導(dǎo)語(yǔ)：社區(qū)精神衛(wèi)生管理新模式一文來(lái)源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點(diǎn)，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

摘要:探討社區(qū)嚴(yán)重精神障礙患者在專職團(tuán)隊(duì)的管理下，以居家康復(fù)服務(wù)模式，調(diào)動(dòng)社區(qū)康復(fù)資源的充分利用，讓精神障礙患者得到積極有效的治療、管理和康復(fù)，讓患者家庭不因精神障礙患者的存在而喪失對(duì)生活的期望。本研究通過(guò)1年半的探索和實(shí)踐，總結(jié)出一些可行性的經(jīng)驗(yàn)：回到社區(qū)的嚴(yán)重精神障礙患者在專職團(tuán)隊(duì)的管理和服務(wù)下，在規(guī)范管理率、面訪率、社區(qū)康復(fù)參與率等方面逐步提升，發(fā)現(xiàn)病情不穩(wěn)定患者及時(shí)調(diào)藥及轉(zhuǎn)診100%，有效控制了肇事、肇禍的發(fā)生。個(gè)案管理成效明顯，精神障礙患者軀體慢性疾病也得到了有效的照顧。

關(guān)鍵詞:嚴(yán)重精神障礙患者；專職團(tuán)隊(duì)服務(wù)+家庭管理；新模式

一、研究背景和意義

嚴(yán)重精神障礙是指精神癥狀嚴(yán)重，導(dǎo)致患者社會(huì)適應(yīng)等功能嚴(yán)重?fù)p害、對(duì)自身健康狀況或者客觀現(xiàn)實(shí)不能完整認(rèn)識(shí)，或者不能處理自身事物的精神障礙，主要包括精神分裂癥、分裂情感性精神障礙、偏執(zhí)型精神病、雙相情感障礙、癲癇所致精神障礙、精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙6種疾病[1]。重性精神疾病由于其疾病的長(zhǎng)期性以及不穩(wěn)定性給家庭、社會(huì)以及患者本身都帶來(lái)了嚴(yán)重的影響，相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，目前我國(guó)精神疾病負(fù)擔(dān)占疾病總負(fù)擔(dān)的首位，大約18%[2]。目前社區(qū)嚴(yán)重精神障礙患者由五位一體小組共同管理，但也存在很多弊病，多部門頻繁介入監(jiān)管，方式相對(duì)粗暴，患者和家屬極為反感，他們覺(jué)得長(zhǎng)期被人監(jiān)視并受到社會(huì)歧視，這些部門又無(wú)法真正幫他們解決問(wèn)題和困難。社康精防醫(yī)生身兼數(shù)職，公衛(wèi)工作繁重，對(duì)精神障礙患者的管理處于應(yīng)付式管理。因此，探索社區(qū)嚴(yán)重精神障礙患者的居家康復(fù)服務(wù)模式，調(diào)動(dòng)社區(qū)康復(fù)資源的充分利用，讓精神障礙患者得到積極有效的治療和康復(fù)，讓患者家庭不因精神障礙患者的存在而喪失對(duì)生活的期望，已成為值得高度關(guān)注的問(wèn)題。

二、目的

綜合借鑒國(guó)內(nèi)外的管理模式，探索社區(qū)嚴(yán)重精神障礙患者的居家康復(fù)服務(wù)模式，調(diào)動(dòng)社區(qū)康復(fù)資源的充分利用，讓精神障礙患者得到積極有效的治療和康復(fù)，探索出具有實(shí)踐意義的社區(qū)精神障礙患者康復(fù)新模式。

三、國(guó)內(nèi)外概況

加拿大的精神衛(wèi)生社區(qū)服務(wù)方式多樣、項(xiàng)目眾多，它們的共同點(diǎn)是將目標(biāo)建立在以患者和家庭為中心、以康復(fù)為目的、以循證為基礎(chǔ)之上，強(qiáng)調(diào)“每位患者都可以恢復(fù)健康”的理念，最大程度減少精神殘疾，提高患者生活質(zhì)量[3]。澳洲精神衛(wèi)生服務(wù)管理模式的寶貴經(jīng)驗(yàn)，為21世紀(jì)的中國(guó)精神衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展提供反思與借鑒，主動(dòng)式社區(qū)個(gè)案管理方式，社區(qū)服務(wù)中心個(gè)案管理者(護(hù)士、社會(huì)工作者、心理治療師)負(fù)責(zé)患者全面、廣泛的精神科評(píng)估和心理社會(huì)康復(fù)，形成和執(zhí)行個(gè)體化服務(wù)計(jì)劃，進(jìn)行適當(dāng)?shù)碾S訪，協(xié)調(diào)各部門服務(wù)，促使病人與社區(qū)整合[4]。我國(guó)自2004年“中央補(bǔ)助地方重性精神疾病管理治療”的實(shí)施推動(dòng)了精神科三級(jí)防治網(wǎng)絡(luò)的建設(shè)，啟動(dòng)了社區(qū)精神疾病患者康復(fù)站、工娛治療站、家庭病床等多種形式的社區(qū)精神康復(fù)服務(wù)。

四、發(fā)展趨勢(shì)

根據(jù)目前的形勢(shì)分析，社區(qū)防治管理和康復(fù)在重性精神病人的防治過(guò)程中起到了重要作用，也是基層精神衛(wèi)生發(fā)展的必然趨勢(shì)。我們根據(jù)大鵬新區(qū)地廣人稀的特點(diǎn)，通過(guò)多學(xué)科專職團(tuán)隊(duì)，對(duì)在新區(qū)居住的嚴(yán)重精神障礙患者提供主動(dòng)式社區(qū)治療服務(wù)，包括對(duì)患者診療、社區(qū)隨訪、社會(huì)功能康復(fù)訓(xùn)練、鏈接社會(huì)康復(fù)資源、申請(qǐng)救助幫扶等的全程跟蹤和服務(wù)，幫助患者在個(gè)人生活料理、學(xué)習(xí)能力、家務(wù)勞動(dòng)、生產(chǎn)勞動(dòng)和工作、就業(yè)等社會(huì)功能各方面恢復(fù)。

五、主要實(shí)施方案

三級(jí)聯(lián)動(dòng)，上下貫通：充分發(fā)揮市康寧醫(yī)院?？漆t(yī)院的優(yōu)勢(shì)，形成“市級(jí)醫(yī)院——集團(tuán)精衛(wèi)中心——社區(qū)精衛(wèi)小組”上下貫通、三級(jí)聯(lián)動(dòng)的體系。①上轉(zhuǎn)：發(fā)現(xiàn)疑似患者或病情不穩(wěn)定患者，精衛(wèi)中心組織精神科醫(yī)生進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估，必要時(shí)聯(lián)合五位一體小組轉(zhuǎn)診至康寧醫(yī)院治療；②下轉(zhuǎn)：康寧醫(yī)院下轉(zhuǎn)到新區(qū)內(nèi)的患者，由精衛(wèi)中心安排轉(zhuǎn)至社區(qū)進(jìn)行居家管理，由專職團(tuán)隊(duì)開展追蹤隨訪服務(wù)，及時(shí)掌握患者信息，進(jìn)行持續(xù)跟蹤管理。實(shí)現(xiàn)對(duì)全轄區(qū)經(jīng)確診的重性精神障礙患者無(wú)縫對(duì)接的“閉環(huán)式”的管理。多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，協(xié)同共管：以精神科和全科醫(yī)生為主導(dǎo)，社工為主體，通過(guò)專業(yè)規(guī)范化的培訓(xùn)，形成一支穩(wěn)定的多學(xué)科專業(yè)服務(wù)團(tuán)隊(duì)。團(tuán)隊(duì)進(jìn)入患者的家庭，以關(guān)愛(ài)為核心，提供力所能及的幫助，協(xié)助監(jiān)管患者規(guī)律服藥，發(fā)現(xiàn)病情不穩(wěn)定患者，及時(shí)調(diào)藥、穩(wěn)定病情，督促體檢，及時(shí)發(fā)現(xiàn)軀體上的疾病，并協(xié)助聯(lián)系?？漆t(yī)生及時(shí)診治，從軀體疾病到精神疾病都能使患者得到真正有效的照護(hù)。以家庭為單位的照護(hù)：團(tuán)隊(duì)充分利用家庭支持，幫助患者盡早康復(fù)，為患者和家屬提供心理疏導(dǎo)等服務(wù)，盡力協(xié)助解決家庭中出現(xiàn)的困難，并對(duì)家庭成員的軀體慢性病進(jìn)行管理。聯(lián)系家庭醫(yī)生，建立慢性病專案，提供持續(xù)性的跟蹤服務(wù)。社區(qū)康復(fù)，減負(fù)利民：利用有限的家庭資源和社會(huì)資源，開展服藥訓(xùn)練、生活技能訓(xùn)練、人際溝通訓(xùn)練等，對(duì)于恢復(fù)社會(huì)功能的患者為他們提供工作資源鏈接，協(xié)助他們找到合適的工作。社區(qū)康復(fù)既減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，又可以讓患者不脫離家庭，不脫離社會(huì)，不脫離社區(qū)，能得到方便、經(jīng)濟(jì)、有效的綜合治療，讓患者早日回歸社會(huì)，同時(shí)也能減輕政府和社會(huì)的負(fù)擔(dān)，利于構(gòu)建和諧社區(qū)。個(gè)案管理提供持續(xù)性的照顧：個(gè)案管理提倡以社區(qū)和家庭為基礎(chǔ)的長(zhǎng)期照顧，是一個(gè)有多重服務(wù)項(xiàng)目的、能夠進(jìn)行持續(xù)照顧的服務(wù)體系，目的在于通過(guò)整合、協(xié)調(diào)社會(huì)服務(wù)資源，確保有一個(gè)整體性的服務(wù)方案，對(duì)高危人群提供專業(yè)化、持續(xù)化和個(gè)別化的照顧：⑴全面評(píng)估，分級(jí)管理：根據(jù)《深圳市社區(qū)精神疾病患者分級(jí)管理標(biāo)準(zhǔn)》對(duì)精神疾病患者進(jìn)行一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)劃分，全面評(píng)估，并嚴(yán)格按照流程執(zhí)行。①一級(jí)管理要求：每2周1次面訪+必要時(shí)電話訪的隨訪，服務(wù)對(duì)象情況符合以下任意一條者：a.病情不穩(wěn)定者，危險(xiǎn)性評(píng)估一級(jí)及以上，社會(huì)功能受損者；b.病情基本穩(wěn)定，危險(xiǎn)性評(píng)估0級(jí)，但無(wú)自知力，服藥治療不規(guī)律者；c.出院3個(gè)月以內(nèi)的患者；d.服務(wù)對(duì)象或其家屬有較嚴(yán)重的慢性軀體疾病的。②二級(jí)管理要求：每月1次面訪+必要時(shí)電話訪的隨訪。服務(wù)對(duì)象病情穩(wěn)定，且康復(fù)需求較大者。③三級(jí)管理要求：至少每季度1次面訪(居住在大鵬新區(qū))+必要時(shí)電話隨訪，服務(wù)對(duì)象情況符合以下任意一條：a.病情穩(wěn)定，基本能正常工作、學(xué)習(xí)者；b.服務(wù)對(duì)象暫時(shí)離深或住院的，時(shí)間在3個(gè)月以內(nèi)。以上分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)可根據(jù)服務(wù)對(duì)象的情況做出適當(dāng)?shù)恼{(diào)整。主要服務(wù)內(nèi)容：為患者提供治療(定期藥物發(fā)放、根據(jù)病情及時(shí)調(diào)整藥物劑量)、管理患者服藥、聯(lián)系專科醫(yī)生診治、定期訪視了解病情、軀體健康監(jiān)測(cè)、制定康復(fù)計(jì)劃、鏈接工作資源、提供必要的心理輔導(dǎo)等。協(xié)助患者和家屬申請(qǐng)監(jiān)護(hù)補(bǔ)貼和服藥補(bǔ)貼，對(duì)患者合并慢性疾病或者家屬患有慢性疾病，協(xié)助簽約家庭醫(yī)生，建立慢病專案管理等。⑵全周期隨訪，階段性總結(jié)：采用隨訪觀察法，團(tuán)隊(duì)工作人員對(duì)患者病情及社會(huì)功能恢復(fù)情況進(jìn)行全周期跟蹤，每季度進(jìn)行工作總結(jié)，包括患者軀體慢性疾病管理情況、調(diào)藥效果、康復(fù)方案的成效等。⑶效果評(píng)估(采用比較分析法)：①工作人員定期針對(duì)所有患者以《簡(jiǎn)明精神病評(píng)估量表》、《日常生活能力量表》病情控制率、服藥率、規(guī)范管理率等評(píng)定其各方面恢復(fù)情況進(jìn)行數(shù)據(jù)收集。與患者接受服務(wù)之前進(jìn)行比較分析。②對(duì)累計(jì)軀體疾病發(fā)病率、多發(fā)病種，能否及時(shí)得到治療等方面進(jìn)行總結(jié)。社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)管理工作開展以來(lái)，轄區(qū)內(nèi)精衛(wèi)工作呈現(xiàn)出新局面，不僅有效防止肇事肇禍的發(fā)生，而且進(jìn)一步促進(jìn)精神障礙患者穩(wěn)定病情、恢復(fù)社會(huì)功能和提高生活質(zhì)量。新區(qū)精神障礙患者自從專職團(tuán)隊(duì)管理后，與管理前同期比各指標(biāo)均明顯上升，面訪率上升了23.07%，體檢率提高了26.58%，社區(qū)康復(fù)參與率提高了33%，其中不穩(wěn)定患者轉(zhuǎn)診率上升了71.43%，高風(fēng)險(xiǎn)規(guī)范管理率上升了27.5%，這兩項(xiàng)指標(biāo)均達(dá)到了100%，早期發(fā)現(xiàn)問(wèn)題提前進(jìn)行干預(yù)，這也是新區(qū)近兩年肇事肇禍為零的主要原因。同時(shí)多方努力查找，將失訪率下降了2.06%。有了專職專業(yè)團(tuán)隊(duì)的管理，五位一體聯(lián)合管理精防工作的繁瑣程序也更加簡(jiǎn)潔有效。

六、總結(jié)

目前社區(qū)在重性精神障礙患者的防治和管理上，存在諸多弊端。五位一體小組多部門頻繁介入監(jiān)管，“重監(jiān)管，輕服務(wù)”，患者和家屬也極為反感。部分患者仍存在因服藥不規(guī)律，監(jiān)管不到位，導(dǎo)致病情反復(fù)，康復(fù)治療更是無(wú)人關(guān)注。因認(rèn)知功能受損，慢性軀體疾病也常常被忽略?；谝陨弦蛩?，大鵬新區(qū)醫(yī)療健康集團(tuán)精衛(wèi)中心經(jīng)過(guò)1年半的探索與實(shí)踐，創(chuàng)新出一種新的模式——“專職團(tuán)隊(duì)服務(wù)+家庭管理”。實(shí)踐證明了這種服務(wù)管理模式的必要性和可行性，也為嚴(yán)重精神障礙患者在社區(qū)的管理和康復(fù)提供了參考。

參考文獻(xiàn)

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[4]曾廣基,澳大利亞精神衛(wèi)生服務(wù)體系[J].現(xiàn)代醫(yī)院,2009,9(10).

作者:趙林麗羅元淑劉蓉段雅之朱志鳳 單位:深圳市第二人民醫(yī)院大鵬新區(qū)醫(yī)療健康集團(tuán)精衛(wèi)中心