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【摘要】隨著我國醫(yī)療體制的改革，廣大人民群的看病難，看病貴的問題一直沒有得到有效地解決，醫(yī)療費用的上漲遠遠大于大多數(shù)家庭收入的增長速度。公立醫(yī)院的改革已經(jīng)勢在必行，對其內(nèi)部運行機制和內(nèi)部管理提出了新的挑戰(zhàn)。我國要提高公立醫(yī)院的管理水平，使之盡快與國際接軌，必須建立具有中國特色的公立醫(yī)院績效評價體系，從而加強公立醫(yī)院的內(nèi)部管理，并有助于上級部門的宏觀管理。而指標體系的建設作為績效考核的核心部分，顯得尤為關(guān)鍵。

【關(guān)鍵詞】公立醫(yī)院；績效考核；指標體系

改革開放以來，我國的經(jīng)濟飛速發(fā)展，與此同時，我國的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)也取得了很大的進步：醫(yī)療保險覆蓋的人群逐漸擴大，人民群眾的健康水平不斷提高。按照世界衛(wèi)生組織確定的標準，衡量一個國家人民健康水平主要有三大指標：一是人均期望壽命，二是嬰兒死亡率，三是孕產(chǎn)婦死亡率。新中國建立初期，全國人均期望壽命為35歲，目前提高到71.8歲；嬰兒死亡率建國初期為20％，目前下降到2.55％；孕產(chǎn)婦死亡率建國初期為1500／10萬，目前下降到50.2/10萬。這三大指標的變化，標志著中國國民的健康水平已經(jīng)達到了發(fā)展中國家的較高水平。隨著人類對疾病認識的不斷深入以及對健康理念的更新，公立醫(yī)院作為我國醫(yī)療市場的主體應該發(fā)揮它獨特的社會功能，中國需要確立適應時展的醫(yī)院發(fā)展方向，建立適合國情的新型醫(yī)療衛(wèi)生保障體系。隨著科學技術(shù)的進步，社會、經(jīng)濟、精神文明達到了前所未有的發(fā)展水平，人們的生活水平不斷提高，健康意識也得到了不斷的增強，對醫(yī)療衛(wèi)生服務的需求不斷增加，在這樣的環(huán)境下，政府不斷加大公共衛(wèi)生投入的力度，滿足人們的需求，公立醫(yī)院作為我國醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)中最主要的組成部分之一，越來越受到人們的關(guān)注。

一、公立醫(yī)院績效考核的發(fā)展

隨著我國衛(wèi)生改革的進一步深入，政府和民眾要求醫(yī)院提高效率降低成本的力度要越來越大，加上醫(yī)療市場的競爭越來越激烈，醫(yī)院必須改進原有的運行模式和管理方法來適應目前形勢的變化，只有這樣才能滿足人民群眾的需要，取得進一步發(fā)展。世界銀行一位經(jīng)濟學家曾指出：公立醫(yī)院出現(xiàn)的效率低下、患者不滿、資源浪費和人才流失等共性問題，往往是因為公立醫(yī)院不能根據(jù)醫(yī)院的績效進行賞罰，缺乏變革醫(yī)院行為的有效措施，結(jié)果造成了醫(yī)院缺乏改善績效的動力和手段的制度環(huán)境?？冃Э己俗鳛閷崿F(xiàn)公立醫(yī)院衛(wèi)生保障目標的重要手段，能引導著醫(yī)院工作人員的行為與公立醫(yī)院目標保持一致，提高公立醫(yī)院的服務效率、提升公立醫(yī)院自身競爭力。因此，從中國公立醫(yī)院衛(wèi)生保障事業(yè)的長遠發(fā)展和適應未來競爭的需要出發(fā)，建立起科學、合理的績效考核體系具有重要的意義。公立醫(yī)院績效考核在我國的發(fā)展有以下幾個階段：（1）中華人民共和國成立初期。新中國成立后，當時的中國政府將部門解放軍野戰(zhàn)醫(yī)院、教會醫(yī)院、慈善機構(gòu)以及舊政府所遺留下來的醫(yī)療機構(gòu)，組成了我國的第一批公立醫(yī)院。在此之后，中國政府開始大量投入資金在全國建設公立醫(yī)院，公立醫(yī)院的醫(yī)療衛(wèi)生服務體系逐步建立了。然而，醫(yī)院績效管理的基本概念并沒有在這一時期成型。（2）計劃經(jīng)濟時期。在這一歷史時期我國的醫(yī)療衛(wèi)生服務主要是以政府為主導力量，沒有成形的標準化的醫(yī)院管理體系。大多數(shù)醫(yī)院只是機械的執(zhí)行上級委派的任務，管理者沒有績效管理意識，醫(yī)院也缺乏相應的激勵機制。（3）改革開發(fā)時期。改革開放開始以后，我們的衛(wèi)生保健系統(tǒng)也跟進建設實施，國家開始有計劃的逐步放開一些醫(yī)院的自主經(jīng)營管理權(quán)。將醫(yī)院機構(gòu)的執(zhí)行資質(zhì)、執(zhí)業(yè)條件及其審批程序、醫(yī)院工作的評審納入到法律法規(guī)之中，使得醫(yī)院的評審工作有法可依。然而，該時期的醫(yī)院尚存在績效評價指標體系不完備，評價方法的不成系統(tǒng)等諸多急需改進的問題。（4）醫(yī)療衛(wèi)生體制改革時期。在這一時期，我國繼續(xù)深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，強調(diào)要繼續(xù)深化醫(yī)療機構(gòu)的干部人事制度改革和分配制度改革，想盡一切合理合法手段充分調(diào)動廣大醫(yī)務人員的積極性。隨著我國醫(yī)療衛(wèi)生改革進程的不斷深入，管理大型醫(yī)療機構(gòu)的中國人開始積極探索符合我國國情的醫(yī)院管理理論與系統(tǒng)模型，并開始逐步將企業(yè)管理的先進理念引入到醫(yī)院績效管理的實踐當中去，從服務質(zhì)量、服務態(tài)度、工作效率、職工工作條件，社會福利和醫(yī)院的整體績效等方面開始不斷開發(fā)和創(chuàng)新醫(yī)院績效管理理念。

二、國內(nèi)外績效考核指標體系研究

醫(yī)院績效評價是醫(yī)院管理的重要手段，一套科學、實用的醫(yī)院績效評價體系，對于促進醫(yī)院形成良性發(fā)展的管理模式與監(jiān)督制度，保持醫(yī)院持續(xù)健康發(fā)展具有重要意義。由于醫(yī)院績效評價指標體系對于公正客觀地評價一所醫(yī)院的整體績效水平、促進醫(yī)院健康穩(wěn)定地發(fā)展至關(guān)重要的。為此，我國許多學者對其進行了大量的研究，其中比較有代表性的有：1983年，西安第四軍醫(yī)大學胡琳、于爽等制訂了“醫(yī)院綜合效益評價體系”，指標按投入、產(chǎn)出分成兩大類，包括人員、設備、物資、經(jīng)費、社會效益和經(jīng)濟效益六個方面，共包括20個指標。2002年周良榮在《醫(yī)院績效評價指標體系設計思路的探討》一文中指出醫(yī)院績效評價主要指標從1O個方面進行了解釋，改革性指標5個：醫(yī)藥收支兩條線及醫(yī)藥分業(yè)改革、醫(yī)院后勤服務社會化改革、醫(yī)院的人事分配及干部任免制度革、三項改革的經(jīng)濟成本與效益、三項改革的社會成本與效益；目標、功能及任務性指標3個；非醫(yī)護管理性指標5個；醫(yī)護管理性指標5個；人力資源性指標3個；業(yè)務能力及技術(shù)性指標3個；效益和效率性指標5個；衛(wèi)生籌資公平性指標3個；比較性指標2個；思想政治工作、醫(yī)德醫(yī)風及患者和居民滿意度指標等。2003年，周文貞從6個維度構(gòu)建績效評價指標體系。工作效率指標：人均門診業(yè)務量、人均出院業(yè)務量、病床使用率等；醫(yī)療質(zhì)量指標：診斷符合率、治愈率、死亡率、院內(nèi)感染率等；財務狀況指標：凈資產(chǎn)收益率、總資產(chǎn)報酬率、總資產(chǎn)周轉(zhuǎn)率、流動資產(chǎn)周轉(zhuǎn)率、資產(chǎn)負債率、收入成本率等；發(fā)展能力指標：資產(chǎn)保值增值率、固定資產(chǎn)更新率、固定資產(chǎn)收益率、人員培訓費用率、科研成果及水平等；信譽指標：服務滿意率、醫(yī)療糾紛發(fā)生率、表揚批評信件及人次數(shù)量等；病人負擔指標：診次(床日)收費水平、單病種收費水平、人均病人出院費用等。2004年金新政提出的指標分為8類14項，考慮了規(guī)模、人力結(jié)構(gòu)、資源配置和綜合評價四個維度來構(gòu)建評價體系。翁永才提出的指標分為工作效率(含規(guī)模、工作量和效益)、工作質(zhì)量、科研與人力資源、醫(yī)德醫(yī)風四項2O個指標。同年，劉莉提出的指標含經(jīng)濟效益、發(fā)展能力、醫(yī)療費用、勞動效率四方面11個評價指標17個分析指標5個評議指標。2005年管惠娟選取了病床使用率、平均門急診人次醫(yī)療費、平均每出院者醫(yī)療費、出院者平均住院日、出院者平均每天醫(yī)療費、平均每職工每天擔負的診療人次、平均每職工每天擔負的住院人數(shù)、平均每職工年業(yè)務收入、平均每醫(yī)生每天擔負的診療人次、平均每醫(yī)生每天擔負的住院人數(shù)、平均每醫(yī)生年業(yè)務收入11個指標來評價醫(yī)院社會效益和經(jīng)濟效益。2005年劉宗提出了醫(yī)院績效考核的外部指標，即醫(yī)院績效的外部指標包括財務狀況，市場份額，患者感知的醫(yī)療質(zhì)量及其滿意度等。從以上的所列出的指標體系中，我們可以看出醫(yī)院績效評價的視角由醫(yī)院的視角逐漸轉(zhuǎn)向為政府和社會的視角，逐漸由關(guān)注醫(yī)院的資源利用和醫(yī)療質(zhì)量轉(zhuǎn)向為關(guān)注病人需求和服務結(jié)果，逐漸由關(guān)注醫(yī)院經(jīng)濟效益轉(zhuǎn)向為重視醫(yī)院的社會效益和病人滿意。鑒于我國醫(yī)院的管理體制特點，實際上我國缺乏由國家衛(wèi)生行政部門建立的統(tǒng)一的醫(yī)院績效評價標準體系。為加強醫(yī)院管理，科學、客觀、準確地評價醫(yī)院，指導醫(yī)院堅持“以病人為中心”，端正辦院方向，牢固樹立為人民服務的宗旨，把社會效益放在首位，遵循社會主義市場經(jīng)濟和醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的內(nèi)在規(guī)律，提高醫(yī)院管理水平，把持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量和保障醫(yī)療安全作為醫(yī)院管理的核心內(nèi)容，為人民群眾提供優(yōu)質(zhì)、高效、安全、便捷和經(jīng)濟的醫(yī)療服務，不斷滿足人民群眾日益增長的醫(yī)療衛(wèi)生需求，根據(jù)衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章等有關(guān)規(guī)定，衛(wèi)生部在總結(jié)過去醫(yī)院評審工作成功經(jīng)驗和存在問題的基礎上，于2005年3月17日頒發(fā)了《醫(yī)院管理評價指南（試行）》，要求各級醫(yī)院據(jù)此加強內(nèi)涵建設，衛(wèi)生行政部門據(jù)此對醫(yī)院管理進行指導、評價、檢查和監(jiān)督。其評價指標如下：一是醫(yī)院管理。主要包括依法執(zhí)業(yè)，組織機構(gòu)和管理，人力資源管理，醫(yī)療、醫(yī)技、藥事、輸血和護理管理，應急管理，信息系統(tǒng)，財務管理，建設、設備和后勤保障管理八個方面58項考核內(nèi)容。二是醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進。主要包括建立健全院、科二級質(zhì)量管理組織，實施全程醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進，醫(yī)療技術(shù)管理，主要專業(yè)部門質(zhì)量管理與持續(xù)改進，護理質(zhì)量管理與持續(xù)改進五個方面127項考核內(nèi)容。三是醫(yī)療安全。主要包括醫(yī)療服務安全，建筑、設備、設施安全，危險物品及要害部門安全三個方面14項考核內(nèi)容。四是醫(yī)院服務。主要包括維護患者合法權(quán)益，服務行為和醫(yī)德醫(yī)風，服務環(huán)境和服務流程，嚴格價格管理、杜絕不合理收費四個方面27項考核內(nèi)容。五是醫(yī)院績效。主要包括社會效益，工作效率，經(jīng)濟運行狀態(tài)三個方面15項考核內(nèi)容。六是統(tǒng)計指標。包括法定傳染病報告率，重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告率、完成政府指令性任務比例，普通門診具有主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務任職資格的本院醫(yī)師比例、患者、醫(yī)師與護理人員對服務滿意度，社會對醫(yī)療服務滿意度等46項評價指標?！夺t(yī)院管理評價指標》現(xiàn)已成為我國醫(yī)院管理的試行標準，但具體執(zhí)行過程中如何有效實施仍需要認真探索。為了使本國的醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)達到所設定的目標和質(zhì)量標準，歐美等發(fā)達國家先后啟動了醫(yī)院績效評價。20世紀90年代中期以來，美國、加拿大、英國、澳大利亞以及亞洲的一些國家和地區(qū)，相繼建立了覆蓋多個管理層級的績效評價系統(tǒng);不同性質(zhì)醫(yī)療機構(gòu)普遍建立了績效基準數(shù)據(jù)庫，能夠及時準確地獲取各醫(yī)療機構(gòu)相關(guān)最新原始資料，并對各醫(yī)院的績效進行統(tǒng)一衡量，評價醫(yī)療服務的可及性、有效性、技術(shù)效率和配置效率、服務的適宜性、患者滿意度、保健的連續(xù)性等內(nèi)容。從各國的具體情況來看，由于醫(yī)療衛(wèi)生體制的差異，各國醫(yī)院績效評價的模式和內(nèi)容也有一定差異。美國是開展醫(yī)院評價最早的國家之一。目前，美國的醫(yī)療體系絕大部分市場化，醫(yī)療體系構(gòu)成十分復雜，醫(yī)療保險形式種類繁雜?；卺t(yī)療市場的壓力和醫(yī)療保險的制約，醫(yī)院的顧客導向非常明確，因此，眾多醫(yī)院都自愿接受績效評價。基于資產(chǎn)所有權(quán)和經(jīng)營權(quán)的分離，美國醫(yī)院的績效評價更側(cè)重于醫(yī)療機構(gòu)的管理要素而非技術(shù)和設備要素，旨在通過管理環(huán)節(jié)的評價保證醫(yī)療機構(gòu)具備提供醫(yī)療服務的基本質(zhì)量，衡量醫(yī)院績效的指標一般包括財務、運作和臨床三大類。如美國醫(yī)療機構(gòu)聯(lián)合績效評價委員會的《2004年醫(yī)院綜合績效評價手冊》中，績效評價的標準及要素包括以患者為導向的功能、組織功能和功能結(jié)構(gòu)等三方面內(nèi)容。美國還鼓勵各個醫(yī)院或評價組織開發(fā)和使用適合自身特點的績效評價系統(tǒng)，但必須通過績效評價顧問委員會(ACPM)根據(jù)特定標準對其潛在用途的鑒定并在聯(lián)合委員會(JC)備案。英國是實行國家衛(wèi)生服務的典型國家，國家衛(wèi)生服務系統(tǒng)提倡以需要為導向、以患者為中心的預付總額預算制度和單一籌資途徑(國家稅收)，特別注意控制服務提供者誘導的費用膨脹。但是，效率低下以及由此引起的排隊現(xiàn)象一直困擾著國家衛(wèi)生服務系統(tǒng)?；谏鲜霈F(xiàn)狀，英國對于醫(yī)院的績效評價主要側(cè)重于醫(yī)療質(zhì)量和服務效率兩大方面。衛(wèi)生審計和檢查委員會負責對醫(yī)院進行星級評審。具體的評價指標共21個，其中9個為關(guān)鍵指標，全部達標被視為三星級醫(yī)院，有1項或2項未達標視為二星級醫(yī)院，再有1項顯著未達標視為一星級醫(yī)院或最差醫(yī)院。星級醫(yī)院評審不考慮醫(yī)院規(guī)模大小與技術(shù)高低，主要看服務水平。其他經(jīng)濟發(fā)達國家也大多建立了具有本國特色的醫(yī)院績效評價體系。日本國內(nèi)對醫(yī)療機構(gòu)的評審工作由20世紀80年代中期成立的第三方評審組織醫(yī)院質(zhì)量評審研究會負責。其著重于醫(yī)院診療能力、居民體驗的評價，評審方式采用訪問調(diào)查與書面調(diào)查相結(jié)合的方式進行。書面調(diào)查內(nèi)容包括:醫(yī)院現(xiàn)狀及醫(yī)院自我評估。由于日本國內(nèi)有一套較為完善的醫(yī)院自我評審體系，因此醫(yī)院自我評估既尊重了醫(yī)院的自主權(quán)，使醫(yī)院積極參與其中，另外又有章可循，使自評結(jié)果科學可信。整個評審內(nèi)容主要包括以下幾個維度:醫(yī)院的宗旨及組織結(jié)構(gòu)、地區(qū)居民對保健需要的滿足程度、診療質(zhì)量的保證、護理服務的適宜性、有效性、患者的滿意度及信任度、醫(yī)院經(jīng)營管理的合理性。

三、醫(yī)院績效考核指標篩選和權(quán)重確定

醫(yī)院績效考核指標篩選原則和標準要遵從以下原則：（1）重點突出，正確導向的原則。醫(yī)院績效評價體系要以國家的衛(wèi)生政策、法律、法規(guī)為依據(jù)，體現(xiàn)國家醫(yī)療衛(wèi)生方針政策和人民群眾對醫(yī)療服務的需求，突出公立醫(yī)院的社會效益。（2）客觀、通用、易于獲取的原則。盡量選取衛(wèi)生界通用的指標。公立醫(yī)院績效評價成為日常性管理工作的內(nèi)容，就必須考慮數(shù)據(jù)收集的成本。（3）代表性、可行性的原則?？冃Э己嗽u價指標體系建立的目的主要是在醫(yī)院監(jiān)管工作中得到應用，這就要求所建立的指標體系及其考核方法具有可行性和可操作性。（4）科學性原則。每一項指標的設立都應該建立在充分論證和調(diào)研的基礎上，并對數(shù)據(jù)進行周密、細致的統(tǒng)計分析。（5）靈敏性原則。靈敏性原則是指指標能夠快速反映公立醫(yī)院的績效狀況，指標數(shù)據(jù)的微小變化都能夠反映總體績效狀況的變化。指標的靈敏性能夠保障不同醫(yī)院的績效考核結(jié)果有區(qū)分度。指標權(quán)重的確定。權(quán)重系數(shù)的確定在醫(yī)院績效評價中具有重要意義，權(quán)重系數(shù)值的變動會導致被評估對象優(yōu)劣順序的改變，直接影響評價效果。目前．關(guān)于綜合評價中確定權(quán)數(shù)的方法很多，較常見的是用頭腦風暴法或德爾菲法，通過征求專家意見來制定，但存在一定的主觀性。本方案根據(jù)權(quán)數(shù)的產(chǎn)生方法，從主觀和客觀兩方面出發(fā)進行了綜合研究。主觀賦權(quán)法中，采用了較為流行的層次分析法(AHP法)。該方法是用系統(tǒng)論的方法確定各層次權(quán)重，可對各層權(quán)重是否合乎邏輯進行檢驗?？梢哉fAHP法是目前主觀賦權(quán)法中較好的一種方法，它的不足之處主要表現(xiàn)在各層次區(qū)分等級帶有專家的主觀性?？陀^賦權(quán)法中，采用了CRITIC法，它的好處是不僅考慮了指標變異大小對權(quán)重的影響，還考慮了各指標之間的沖突性即指標間的相關(guān)性。由于在績效評價中只需要一組權(quán)重系數(shù)參與組成評價指標體系，為避免各自的偏性，本方案綜合權(quán)重采用了取主觀權(quán)重和客觀權(quán)重的算術(shù)平均法，使評價誤差達到最小化，以確保達到科學評價的目的。

作者:張曉飛 單位:青島科技大學經(jīng)濟與管理學院

【參考文獻】

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