導(dǎo)語：打包收費(fèi)管理模式與策略分析一文來源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點(diǎn)，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

摘要：近年隨著醫(yī)療改革的不斷深入，醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)從傳統(tǒng)的按項(xiàng)目付費(fèi)，轉(zhuǎn)向了復(fù)合制付費(fèi)，大部分的醫(yī)保機(jī)構(gòu)在進(jìn)行單病種管理時(shí)，主要針對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行單病種結(jié)算。由于疾病的發(fā)病基礎(chǔ)，患者的個(gè)體差異等多種影響變量的因素，以及單病種的挑選標(biāo)準(zhǔn)并沒有客觀標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行規(guī)范，單病種付費(fèi)的政策制定及管理策略難以推廣，是否可以在單病種的靜態(tài)管理和DRGs基于ICD編碼動(dòng)態(tài)變化的組合形式下，尋找一個(gè)中間模式對(duì)醫(yī)療費(fèi)用控制進(jìn)行研究，本文對(duì)此進(jìn)行了探討。

關(guān)鍵詞：打包收費(fèi)；按項(xiàng)目付費(fèi)；費(fèi)用控制

隨著醫(yī)療改革的不斷深入，如何評(píng)估患者疾病診療的合理成本，如何判斷一個(gè)醫(yī)療服務(wù)合理的支付價(jià)格，如何判斷公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的醫(yī)療服務(wù)是否屬于過度醫(yī)療，一個(gè)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格在相同等級(jí)的不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)，由于患者的發(fā)病基礎(chǔ)差異以及診療方案的差異導(dǎo)致的診療成本的差異，是否屬于過度醫(yī)療的結(jié)果？還是更為符合醫(yī)療服務(wù)的合理價(jià)格？都是醫(yī)療改革進(jìn)入深水區(qū)后，需要政府對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行判斷和比較后，才能得到的答案。而且隨著中國老齡化社會(huì)步伐的不斷增加，現(xiàn)有醫(yī)療保險(xiǎn)征收與支付兩個(gè)模塊的失衡愈加明顯，越來越多的新技術(shù)、新項(xiàng)目進(jìn)入臨床，群眾對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)承擔(dān)診療成本的高期望值，對(duì)醫(yī)療保障的管理提出了更高的要求。萬眾矚目的國家醫(yī)療保障局成立后，政府購買醫(yī)療服務(wù)的模式，將出現(xiàn)怎樣的轉(zhuǎn)變，是否會(huì)在現(xiàn)有的復(fù)合制購買方案的基礎(chǔ)上，增加基于DRGs分組為主的購買方式，還是繼續(xù)按單病種付費(fèi)為主的購買方式，都需要對(duì)病種診療的支付價(jià)格，進(jìn)行合理測(cè)算與評(píng)估。以此為基礎(chǔ)進(jìn)行支付改革的思考，才有可能達(dá)到政府醫(yī)療改革的管理目標(biāo)。而在此基礎(chǔ)上改良的打包收費(fèi)，也可以作為一種可行的參考方案，列入醫(yī)療保險(xiǎn)購買服務(wù)的一種選擇。由于醫(yī)院對(duì)打包收費(fèi)并不僅僅是醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的規(guī)范與提高，還在于對(duì)打包收費(fèi)的病種篩選、運(yùn)營模式、服務(wù)流程、財(cái)務(wù)管理等跨部門運(yùn)作提出了挑戰(zhàn)，醫(yī)院也希望通過打包收費(fèi)這樣的院級(jí)項(xiàng)目，提高醫(yī)院的管理水平。本文也嘗試對(duì)該模式進(jìn)行分析與改進(jìn)。

一、打包收費(fèi)的定義與模式

打包收費(fèi)是一種介于單病種付費(fèi)與DRGs付費(fèi)的過度版，是一個(gè)主診斷疾病（包含常見合并癥）在完成完整的診療方案后，患者只需要按照醫(yī)院提供的一個(gè)固定的診療價(jià)格結(jié)算即可。在模式上更符合單病種付費(fèi)的復(fù)合版，但是其費(fèi)用又沒有DRGs更為靈活的多變性。打包收費(fèi)的做法是，結(jié)合病案首頁對(duì)科室的收治結(jié)構(gòu)進(jìn)行分析，將科室的收治主病種按照ICD-10編碼篩選處理，按照Execl通過方差檢驗(yàn)對(duì)變異度進(jìn)行計(jì)算，結(jié)合臨床路徑的診療方案對(duì)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目價(jià)格進(jìn)行分析，并在此基礎(chǔ)上進(jìn)行成本核算，再參考社保購買能力，同級(jí)醫(yī)院收費(fèi)等多維度進(jìn)行定價(jià)，并按照知情同意書與患者約定入包和出包條件，基于哪些合并癥的情況可以入包，而達(dá)到哪些術(shù)后并發(fā)癥的情況可以出包，即患者即使患有其他的常見合并癥，也可以享受固定的打包收費(fèi)價(jià)格，而這個(gè)價(jià)格患者在入院前已經(jīng)了解，即使在患者術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥的情況下，其診療成本也不會(huì)發(fā)生變化。在患者充分知情的情況下，通過穩(wěn)定的服務(wù)價(jià)格減少患者對(duì)病情變化引起診療成本變化的擔(dān)憂，也希望借助固定的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格規(guī)范臨床診療方案，優(yōu)化臨床路徑，提高服務(wù)效率，降低服務(wù)成本。表1為我院進(jìn)入打包收費(fèi)第一批的10個(gè)病種及定價(jià)。作為一線城市的三級(jí)甲等醫(yī)院，其大部分定價(jià)明顯低于區(qū)域內(nèi)同級(jí)三級(jí)甲等醫(yī)院，也明顯低于二、三線城市的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。

二、打包收費(fèi)的管理策略

1.構(gòu)建科學(xué)完善的內(nèi)部管理制度。打包收費(fèi)在公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)中并不單純涉及臨床醫(yī)療質(zhì)量管理，還需要得到病案室、收費(fèi)處、財(cái)務(wù)、IT等多個(gè)行政部門的支援與配合，為了獲得打包收費(fèi)在管理流程中多個(gè)業(yè)務(wù)部門的有效支持，我院制定了多個(gè)內(nèi)部文件對(duì)打包收費(fèi)的操作流程按照每個(gè)部門所涉職能進(jìn)行了分配與培訓(xùn)，并成立了以醫(yī)療副院長牽頭的打包收費(fèi)管理小組，針對(duì)臨床與行政的工作內(nèi)容，制定了《按打包收費(fèi)出入院流程》《按病種打包收費(fèi)患者知情同意書》《按病種打包收費(fèi)患者告知制度》《按病種打包收費(fèi)進(jìn)入和退出制度》《按病種打包收費(fèi)價(jià)格公示制度》以及涉及打包收費(fèi)病種住院入院預(yù)交金的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，并協(xié)調(diào)IT專門設(shè)置了住院手術(shù)打包收費(fèi)病種統(tǒng)計(jì)系統(tǒng)即費(fèi)用明細(xì)查詢系統(tǒng)，針對(duì)入包患者的費(fèi)用情況進(jìn)行監(jiān)測(cè)與分析，按照打包收費(fèi)的定價(jià)，實(shí)際發(fā)生費(fèi)用，結(jié)余病例及超支病例的比例，醫(yī)保及現(xiàn)金支付模式的比例進(jìn)行多個(gè)維度的監(jiān)控。打包收費(fèi)小組每月定期向院領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)打包收費(fèi)工作進(jìn)度，并針對(duì)超支病例的住院病歷及住院過程進(jìn)行分析，院領(lǐng)導(dǎo)協(xié)調(diào)財(cái)務(wù)部與發(fā)生超支病例的科室一同對(duì)該病歷進(jìn)行討論及改進(jìn)。經(jīng)過一年時(shí)間的管理與改進(jìn)，我院第一批進(jìn)入打包收費(fèi)的病種在平均住院日、次均費(fèi)用等管理指標(biāo)上都出現(xiàn)不同程度的好轉(zhuǎn)。2.基于定額管理基礎(chǔ)，完善醫(yī)院管理。由于打包收費(fèi)的定額管控，并同意接納大部分常見合并癥的患者入包，而對(duì)于常見術(shù)后并發(fā)癥的患者，我院一貫的態(tài)度是繼續(xù)堅(jiān)持打包收費(fèi)，并提出了如患者出院10天后，由于術(shù)后并發(fā)癥的原因再次就診，經(jīng)過接診醫(yī)師診斷判讀該就診原因與手術(shù)并發(fā)癥有關(guān)，香港大學(xué)深圳醫(yī)院將提供免費(fèi)治療，如患者由于醫(yī)療質(zhì)量問題導(dǎo)致二次入院，醫(yī)院幾乎沒有結(jié)余可能。因此，我院從以往粗放管理的“多收多治”，轉(zhuǎn)變?yōu)椤岸嗍站巍?，臨床醫(yī)師必須在初診的整個(gè)診療過程中充分的執(zhí)行“以患者為中心”及“全人照顧”，才能將醫(yī)療質(zhì)量貫穿與患者診療的全過程，并結(jié)合成本控制的分析結(jié)果，針對(duì)性進(jìn)行改進(jìn)，從而從定額管理中獲得技術(shù)性和管理性的合理結(jié)余。3.打包收費(fèi)病種確立。鑒于臨床病種的差異明顯，每個(gè)醫(yī)師針對(duì)臨床診斷的表達(dá)和看法各異，因此在打包收費(fèi)的診斷，術(shù)種名稱的質(zhì)控過程中，需要通過ICD-10、ICD-9編碼提供相對(duì)應(yīng)的費(fèi)用數(shù)據(jù)，對(duì)于入組的病種，必須具備明確清晰可行的臨床路徑進(jìn)行指導(dǎo)，并針對(duì)入組病例的合并癥、并發(fā)癥的變異情況與臨床、財(cái)務(wù)進(jìn)行溝通與分析，在此基礎(chǔ)上完成打包收費(fèi)病種初篩方案及基礎(chǔ)價(jià)格參考，并基于臨床路徑中的標(biāo)準(zhǔn)臨床操作動(dòng)作，進(jìn)行精細(xì)化成本核算，得到初步的標(biāo)準(zhǔn)成本，參照既往術(shù)后情況進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，并在此基礎(chǔ)上進(jìn)行定價(jià)；對(duì)于質(zhì)量的控制，應(yīng)該針對(duì)手術(shù)操作熟練、臨床服務(wù)質(zhì)量高，流程設(shè)計(jì)合理及臨床醫(yī)師具備初步的病案編碼基礎(chǔ)知識(shí)的科室首先開始嘗試，并首先選擇治療終點(diǎn)明確、診療過程標(biāo)準(zhǔn)、患者有較為明確的疾病概念，以便于醫(yī)患溝通的病種進(jìn)行打包付費(fèi)試點(diǎn)。

三、不足與建議

由于病種打包收費(fèi)與單病種付費(fèi)具有明顯的差異，因此在試驗(yàn)早期，還需要對(duì)臨床路徑、病種價(jià)格及醫(yī)患溝通進(jìn)行不斷觀察與改進(jìn)，并結(jié)合成本核算，績效考核等運(yùn)營管理方法，不斷提高打包收費(fèi)的入包病例，并通過不斷增加入包病種人數(shù)，提高醫(yī)生的手術(shù)數(shù)量程度，在提高醫(yī)療質(zhì)量的前提下，縮短住院時(shí)間，并直接減少患者診療成本，間接減少社保支付壓力。由于打包收費(fèi)的特殊結(jié)算模式，按照醫(yī)囑發(fā)生的清單費(fèi)用，與按病種打包收費(fèi)的價(jià)格之間必定存在著數(shù)據(jù)上的差異。自從國家去年開始主推異地報(bào)銷平臺(tái)之后，各地由于收費(fèi)價(jià)格的差異，打包收費(fèi)價(jià)格受到治療地醫(yī)療水平及經(jīng)濟(jì)水平、社保支付能力等多因素的影響，打包收費(fèi)的異地報(bào)銷在材料和報(bào)銷金額上存在矛盾，因此導(dǎo)致異地患者的入包比例不高，跨地區(qū)溝通難度較大，并間接導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的平賬效率低，影響兩地社保與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的合作，希望國家在推動(dòng)異地醫(yī)保報(bào)銷的同時(shí)，也能在異地報(bào)銷平臺(tái)中改進(jìn)“打包收費(fèi)”的結(jié)算口徑，嘗試對(duì)執(zhí)行打包收費(fèi)的改革試點(diǎn)醫(yī)院執(zhí)行“打包直報(bào)”的按比例報(bào)銷政策，可以讓更多的患者享受到醫(yī)療支付方式改革帶來的紅利。

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作者:勞穎謙 朱愷瑩 莫廣豐 單位:香港大學(xué)深圳醫(yī)院