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本文作者：常夢(mèng)妮工作單位：華中科技大學(xué)法學(xué)院

風(fēng)險(xiǎn)管理貫穿醫(yī)療器械從設(shè)計(jì)到專利申請(qǐng)到生產(chǎn)到使用的整個(gè)過(guò)程，在專利申請(qǐng)時(shí)，風(fēng)險(xiǎn)分析是注冊(cè)申報(bào)資料的基礎(chǔ)，注冊(cè)審查所提出的問(wèn)題圍繞醫(yī)療器械的安全和有效進(jìn)行，注冊(cè)申報(bào)也需要說(shuō)明產(chǎn)品是安全和有效的。

一、醫(yī)療器械風(fēng)險(xiǎn)管理制度介紹

醫(yī)療器械的風(fēng)險(xiǎn)管理貫穿于產(chǎn)品上市前、上市后的整個(gè)生命周期，同時(shí)，風(fēng)險(xiǎn)管理是保證醫(yī)療器械安全的重要措施。風(fēng)險(xiǎn)管理是優(yōu)化產(chǎn)品的風(fēng)險(xiǎn)———獲益平衡的過(guò)程。風(fēng)險(xiǎn)管理的過(guò)程內(nèi)容有風(fēng)險(xiǎn)分析、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)、風(fēng)險(xiǎn)控制、綜合剩余風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)、風(fēng)險(xiǎn)管理報(bào)告，生產(chǎn)和生產(chǎn)后信息這六大部分。另外，風(fēng)險(xiǎn)管理所涵蓋的對(duì)象有管理者、企業(yè)（包括生產(chǎn)和經(jīng)營(yíng)企業(yè)）以及使用醫(yī)療器械的單位等。

二、風(fēng)險(xiǎn)管理的基本原則

（一）預(yù)防在先原則

由于醫(yī)療器械的受用對(duì)象和使用方式以及其成本較高的特點(diǎn)，決定了醫(yī)療器械不能夠依靠在發(fā)生故障之后再進(jìn)行修理來(lái)做風(fēng)險(xiǎn)的處理，相反應(yīng)該在風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生之前就風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)期進(jìn)行分析、評(píng)價(jià)以及控制，然后通過(guò)必要的控制手段使風(fēng)險(xiǎn)被控制在一定水平內(nèi)。只有預(yù)防在先，才能保障批準(zhǔn)上市的醫(yī)療器械安全有效。

（二）風(fēng)險(xiǎn)管理完整性原則

這一原則是通過(guò)風(fēng)險(xiǎn)管理標(biāo)準(zhǔn)(ISO14971標(biāo)準(zhǔn)）體現(xiàn)出來(lái)的。風(fēng)險(xiǎn)管理的完整性指的是將已經(jīng)知道的和可以被合理預(yù)見的在器械的生命過(guò)程中的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行系統(tǒng)化的分析，評(píng)價(jià)和監(jiān)控以確保醫(yī)療器械風(fēng)險(xiǎn)被控制在可接受水平。

（三）醫(yī)療器械隨機(jī)失效原則

隨機(jī)失效是可能發(fā)生也可能不發(fā)生的事件產(chǎn)生的失效；而系統(tǒng)性失效是指醫(yī)療器械的壽命周期各個(gè)階段活動(dòng)中的主要實(shí)施醫(yī)療器械正常狀態(tài)下的風(fēng)險(xiǎn)管理，同時(shí)還要故障的狀態(tài)下做出的風(fēng)險(xiǎn)管理的措施。

（四）醫(yī)療器械風(fēng)險(xiǎn)管理的持續(xù)動(dòng)態(tài)性原則

指在風(fēng)險(xiǎn)管理標(biāo)準(zhǔn)的生產(chǎn)和生產(chǎn)后信息過(guò)程之中，需要制造商去建立并維持一個(gè)系統(tǒng)的程序，制造商要收集特定的醫(yī)療器械投入生產(chǎn)以及使用后的各種信息例如顧客市場(chǎng)信息、醫(yī)療機(jī)構(gòu)反饋信息等，尤其是監(jiān)測(cè)醫(yī)療器械不良事件、召回醫(yī)療器械產(chǎn)品等，并且對(duì)這些信息進(jìn)行評(píng)審。另外，關(guān)于制造商的風(fēng)險(xiǎn)管理標(biāo)準(zhǔn)的實(shí)施要求不斷跟蹤與完善，只要醫(yī)療器械還在使用，就要保持一個(gè)持續(xù)動(dòng)態(tài)的狀態(tài)。

（五）制造商主要責(zé)任原則

風(fēng)險(xiǎn)管理標(biāo)準(zhǔn)指出風(fēng)險(xiǎn)管理標(biāo)準(zhǔn)主要為醫(yī)療器械制造商制訂，同時(shí)，它對(duì)醫(yī)療器械制造商的風(fēng)險(xiǎn)管理的過(guò)程提出了相應(yīng)的一些要求。這一點(diǎn)在此我們不多做論述，將在后面的風(fēng)險(xiǎn)管理主體中詳細(xì)論述。

三、風(fēng)險(xiǎn)管理依據(jù)

（一）國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)：ISO14971標(biāo)準(zhǔn)

ISO14971風(fēng)險(xiǎn)管理標(biāo)準(zhǔn)對(duì)各國(guó)醫(yī)療器械風(fēng)險(xiǎn)管理的經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行了總結(jié)，并對(duì)醫(yī)療器械風(fēng)險(xiǎn)管理各過(guò)程做出了要求，提供了方法和指南，可以看出，該標(biāo)準(zhǔn)是一個(gè)內(nèi)容充實(shí)、要求詳細(xì)、可行性較強(qiáng)，由正文和10個(gè)附錄組成。正文中規(guī)定風(fēng)險(xiǎn)管理須在醫(yī)療器械生命周期的全過(guò)程中被貫穿。ISO14971標(biāo)準(zhǔn)指出，從醫(yī)療器械的開始構(gòu)思到設(shè)計(jì)開發(fā)、生產(chǎn)、服務(wù)、使用直到最后停用或報(bào)廢處置的整個(gè)過(guò)程都有風(fēng)險(xiǎn)。10個(gè)附錄相當(dāng)重要，它給出了風(fēng)險(xiǎn)管理的方法、技術(shù)和實(shí)例，這有利于該標(biāo)準(zhǔn)的使用人對(duì)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行理解與實(shí)施。該風(fēng)險(xiǎn)管理標(biāo)準(zhǔn)與一般標(biāo)準(zhǔn)有很大不同，一些標(biāo)準(zhǔn)，如ISO9001、ISO13485等只是提出要求，并未提出實(shí)施方法。其主要分析方法有以下幾種：預(yù)先危險(xiǎn)分析(PHA)；故障樹分析(FTA)；失效模式和效應(yīng)分析(FMEA)和失效模式、效應(yīng)和危害度分析(FMECA)；危害和可運(yùn)行性研究(HAZOP)；危害分析及關(guān)鍵控制點(diǎn)(HACCP)最后，該標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)調(diào)文件和記錄的保持，要求生產(chǎn)企業(yè)將相關(guān)文檔進(jìn)行建立與保持，該標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定要查看風(fēng)險(xiǎn)管理文檔，以這種方式來(lái)檢查風(fēng)險(xiǎn)管理的符合程度。這是風(fēng)險(xiǎn)管理標(biāo)準(zhǔn)反復(fù)強(qiáng)調(diào)的一點(diǎn)，即對(duì)風(fēng)險(xiǎn)管理的過(guò)程進(jìn)行監(jiān)視與控制，這也是政府進(jìn)行監(jiān)管，第三方進(jìn)行審核的方法之一。

（二）國(guó)內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)與相關(guān)法律法規(guī)

1.我國(guó)管理標(biāo)準(zhǔn)國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局（SFDA）了YY/T0316，即《醫(yī)療器械風(fēng)險(xiǎn)管理對(duì)醫(yī)療器械的的應(yīng)用》該法規(guī)對(duì)風(fēng)險(xiǎn)管理過(guò)程提出了詳細(xì)要求，另外，該標(biāo)準(zhǔn)等同采用了ISO14971標(biāo)準(zhǔn)。是對(duì)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)的采納與借鑒。2.我國(guó)的法律法規(guī)，主要有以下這些：（1）國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局的《醫(yī)療器械分類規(guī)則》和《醫(yī)療器械分類目錄》，《醫(yī)療器械監(jiān)督管理?xiàng)l例》；（2）《醫(yī)療器械臨床試驗(yàn)規(guī)定》（局令第5號(hào)，2004年1月17日）第十五條，《醫(yī)療器械注冊(cè)管理辦法》附件3，《醫(yī)療器械生產(chǎn)質(zhì)量管理規(guī)范無(wú)菌醫(yī)療器械實(shí)施細(xì)則》、《醫(yī)療器械生產(chǎn)質(zhì)量管理規(guī)范》、《醫(yī)療器械生產(chǎn)質(zhì)量管理規(guī)范一般醫(yī)療器械實(shí)施細(xì)則》，《醫(yī)療器械生產(chǎn)質(zhì)量管理規(guī)范檢查管理辦法》；（3）《醫(yī)療器械說(shuō)明書、標(biāo)簽和包裝標(biāo)識(shí)管理規(guī)定》第十三條,《醫(yī)療器械經(jīng)營(yíng)企業(yè)許可證管理辦法》第二章申請(qǐng)醫(yī)療器械經(jīng)營(yíng)許可證的條件第六條的5個(gè)規(guī)定；（4）在國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局的《關(guān)于印發(fā)醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測(cè)試點(diǎn)工作總結(jié)和醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測(cè)近期工作安排及技術(shù)要求的通知》《,醫(yī)療器械生產(chǎn)監(jiān)督管理辦法》《,關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測(cè)有關(guān)事宜的公告》。

四、風(fēng)險(xiǎn)管理主體

風(fēng)險(xiǎn)管理的主體有以下三類：

（一）投入市場(chǎng)前

醫(yī)療器械制造商的責(zé)任之一是確保醫(yī)療器械安全、有效，實(shí)施醫(yī)療器械風(fēng)險(xiǎn)管理也很大一部分是制造商的責(zé)任。一般來(lái)說(shuō)，從制造商的頂層設(shè)計(jì)開始，便要求進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分析，從而開始風(fēng)險(xiǎn)管理活動(dòng)。在這一過(guò)程中，需要制造商提供充分的風(fēng)險(xiǎn)管理文件和有關(guān)的一些資料，注冊(cè)評(píng)審時(shí)，制造商要嚴(yán)格遵守這些醫(yī)療器械風(fēng)險(xiǎn)管理標(biāo)準(zhǔn)中與申報(bào)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估有關(guān)的資料，執(zhí)行風(fēng)險(xiǎn)管理人員需要有相應(yīng)的知識(shí)儲(chǔ)備，還要有相關(guān)經(jīng)驗(yàn)和相關(guān)的技術(shù)，同時(shí)，在醫(yī)療器械進(jìn)入市場(chǎng)之后，制造商也擔(dān)負(fù)有定期評(píng)審風(fēng)險(xiǎn)，確保風(fēng)險(xiǎn)管理過(guò)程的連續(xù)性。最后，制造商還需記錄并保存醫(yī)療器械風(fēng)險(xiǎn)管理資料檔案。

（二）投入市場(chǎng)后

1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員是風(fēng)險(xiǎn)管理不可缺少的部分，需要了解相關(guān)的監(jiān)管法規(guī)，知悉自身責(zé)任，對(duì)醫(yī)療器械的不良事件進(jìn)行監(jiān)測(cè)。同時(shí)，在醫(yī)療器械的使用上，應(yīng)該如實(shí)報(bào)告使用狀況和器械的風(fēng)險(xiǎn)危害和對(duì)病人造成的傷害狀況。最后，需要保存醫(yī)療器械的風(fēng)險(xiǎn)信息。需要對(duì)醫(yī)療設(shè)備的使用環(huán)境、使用程序、使用方法進(jìn)行掌握，并了解熟悉醫(yī)療設(shè)備的使用事項(xiàng)，這些都是對(duì)使用醫(yī)療設(shè)備和使用人員的基本要求。2.政府監(jiān)管部門政府監(jiān)管部門對(duì)與醫(yī)療器械風(fēng)險(xiǎn)管理有關(guān)的制度以及風(fēng)險(xiǎn)管理的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行指定與頒布，同時(shí)，會(huì)對(duì)醫(yī)療器械風(fēng)險(xiǎn)管理的執(zhí)行狀況進(jìn)行監(jiān)督管理，對(duì)醫(yī)療器械上市前以及在市場(chǎng)上的狀況進(jìn)行評(píng)價(jià)與再評(píng)價(jià)，并對(duì)醫(yī)療器械風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行制度控制和信息工作。醫(yī)療器械上市前的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估進(jìn)行系統(tǒng)的評(píng)價(jià)和市場(chǎng)后的再評(píng)價(jià)主要由醫(yī)療器械技術(shù)審評(píng)中心負(fù)責(zé)，醫(yī)療器械不良事件的監(jiān)督測(cè)評(píng)和再評(píng)價(jià)工作主要由藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)中心負(fù)責(zé)，醫(yī)療器械風(fēng)險(xiǎn)的制度控制和信息主要由行政管理部門進(jìn)行。在這里，要強(qiáng)調(diào)一下食品藥物監(jiān)督管理部門，這一部門是政府監(jiān)管的一部分，食品藥品監(jiān)督管理部門作為監(jiān)督管理著，對(duì)醫(yī)療器械制造商風(fēng)險(xiǎn)管理活動(dòng)進(jìn)行監(jiān)管，并對(duì)相關(guān)的過(guò)程和結(jié)果進(jìn)行檢查和監(jiān)督，一旦出現(xiàn)有不適當(dāng)?shù)娘L(fēng)險(xiǎn)的時(shí)候，如果出現(xiàn)制造商的干預(yù)不充分及時(shí)的情況，食品藥物監(jiān)督管理部門將依法實(shí)施有關(guān)措施來(lái)干預(yù)。因此，食品藥品監(jiān)督管理部門不僅是政府監(jiān)管部門是，可以說(shuō)，也是另一種層面上的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理者。

五、我國(guó)風(fēng)險(xiǎn)管理的現(xiàn)狀和法律法規(guī)上的改善建議

（一）現(xiàn)狀分析

1.對(duì)風(fēng)險(xiǎn)管理的必要性及主體不明。風(fēng)險(xiǎn)分析作為風(fēng)險(xiǎn)管理極其重要的一部分，主要是因?yàn)榉煞ㄒ?guī)和整個(gè)社會(huì)利益和人類利益的需要，政策只能作為導(dǎo)向，且我國(guó)在醫(yī)療器械方面的政策還不完善，相關(guān)人員對(duì)于風(fēng)險(xiǎn)管理的主體尚不夠明確。2.風(fēng)險(xiǎn)管理的監(jiān)督能力較弱。現(xiàn)實(shí)中有少量雖然風(fēng)險(xiǎn)分析不合格，但依然能夠得到專利的狀況。相關(guān)的監(jiān)管制度有很大疏忽與漏洞，這一點(diǎn)會(huì)造成的結(jié)果會(huì)非常嚴(yán)重，一旦不合格的醫(yī)療器械在進(jìn)入市場(chǎng)后出現(xiàn)問(wèn)題，不僅會(huì)給制造商，銷售商和醫(yī)院帶來(lái)巨大損失，也會(huì)給病人的身體帶來(lái)?yè)p傷。3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)在管理中存在購(gòu)進(jìn)醫(yī)療器械資質(zhì)審查不嚴(yán)，進(jìn)貨渠道混亂的現(xiàn)象。醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用淘汰二手醫(yī)療設(shè)備問(wèn)題十分明顯，很多醫(yī)療機(jī)構(gòu)不同程度在使用二手醫(yī)療設(shè)備，大多二手設(shè)備使用時(shí)間較長(zhǎng)，同時(shí)，不少醫(yī)療機(jī)構(gòu)在購(gòu)進(jìn)醫(yī)療器械時(shí)沒(méi)有索要的相關(guān)資質(zhì)、證件(證件不全)，醫(yī)院機(jī)構(gòu)在購(gòu)進(jìn)醫(yī)療器械時(shí)資質(zhì)審查很不嚴(yán)格。很多二手醫(yī)療設(shè)備質(zhì)量無(wú)法保證，存在嚴(yán)重的安全隱患，其中，有些設(shè)備是以支援、捐贈(zèng)等方法配備，這就給監(jiān)督檢查帶來(lái)了困難。4.執(zhí)法不嚴(yán)密。在執(zhí)法中，存在監(jiān)管執(zhí)法人員對(duì)實(shí)體法理解和執(zhí)行有偏差，藥械檢查、行政處罰等執(zhí)法行為程序上的不規(guī)范，藥械執(zhí)法機(jī)關(guān)或藥械執(zhí)法人員未按相關(guān)規(guī)定，在法律法規(guī)的期限內(nèi)不履行行政許可事項(xiàng)，或變更事宜，致使行政相對(duì)人利益受損和執(zhí)法人員在執(zhí)法過(guò)程中，未按照相關(guān)規(guī)定進(jìn)行回避，或?yàn)榕e報(bào)人保密等現(xiàn)象，這些執(zhí)法的漏洞也給我國(guó)醫(yī)療器械的制造及使用帶來(lái)風(fēng)險(xiǎn)。

（二）法律上的改善建議

根據(jù)上面第三部分所論述我國(guó)在醫(yī)療器械風(fēng)險(xiǎn)管理方面的法律法規(guī)和對(duì)于現(xiàn)狀的分析，可以看到，我國(guó)這些年借鑒國(guó)際的通行做法在醫(yī)療器械的分類、臨床試驗(yàn)、申請(qǐng)與注冊(cè)、生產(chǎn)與經(jīng)營(yíng)、廣告等環(huán)節(jié)做出了法律層面的規(guī)范與管理，同時(shí)也借鑒了國(guó)際風(fēng)險(xiǎn)管理標(biāo)準(zhǔn)，盡管如此，從細(xì)節(jié)方面來(lái)說(shuō)，它們的可操作性尚且不夠，具體有以下幾點(diǎn)體現(xiàn)：1.將法律上關(guān)于醫(yī)療器械的分類詳細(xì)化在我國(guó)《醫(yī)療器械監(jiān)督管理?xiàng)l例》中，對(duì)于醫(yī)療器械的分類過(guò)于抽象，同醫(yī)療器械在學(xué)理上具體的分類，僅僅將所有醫(yī)療器械分為“常規(guī)管理”，“對(duì)其安全性、有效性應(yīng)當(dāng)加以控制”和“必須嚴(yán)格控制”這三類在現(xiàn)實(shí)操作中是可行性不大的，很大程度上將分類的裁量權(quán)給予使用醫(yī)療器械和進(jìn)行管理的人員身上。因此應(yīng)該詳細(xì)化地分析醫(yī)療器械，以方便管理和監(jiān)督的進(jìn)行。2.明確注冊(cè)登記制度，并明確監(jiān)管主體間責(zé)任，完善醫(yī)療器械產(chǎn)品質(zhì)量的責(zé)任追究和訴訟機(jī)制我國(guó)的醫(yī)療器械監(jiān)管機(jī)構(gòu)是多個(gè)層次的結(jié)構(gòu)，既有國(guó)家級(jí)的醫(yī)療器械監(jiān)管機(jī)構(gòu)同時(shí)也還有省和省以下的機(jī)構(gòu)，在省、市、縣均設(shè)有藥監(jiān)部門，分別負(fù)責(zé)各縣行政區(qū)域中醫(yī)療器械的監(jiān)管。不同地區(qū)和層次的監(jiān)管機(jī)構(gòu)的審批類別，尺度和要求存在較大的差異。正是因?yàn)檫@種情況，目前我國(guó)醫(yī)療器械統(tǒng)一管理的標(biāo)準(zhǔn)不夠統(tǒng)一，這樣一來(lái)，監(jiān)管工作的開展難度就相對(duì)較大。我們需要進(jìn)一步明確等級(jí)制度，明確法律責(zé)任。另外，我國(guó)對(duì)醫(yī)療事故的追究已采取了舉證倒置的機(jī)制，在一定程度上為實(shí)施醫(yī)療器械監(jiān)管公益訴訟準(zhǔn)備了舉證責(zé)任的條件。