工傷保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)自費(fèi)部分分析
時(shí)間:2022-12-02 10:22:17
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【摘要】本文對(duì)工傷保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)中自費(fèi)部分的承擔(dān)機(jī)制進(jìn)行了探討,簡(jiǎn)要的介紹了兩個(gè)案例,說(shuō)明目前我國(guó)在工傷保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)中自費(fèi)部分的承擔(dān)上存在的爭(zhēng)議,闡述了爭(zhēng)議存在主要原因,并給出了相關(guān)的改進(jìn)策略,提出了合理的建議。
【關(guān)鍵詞】工傷保險(xiǎn);醫(yī)療費(fèi);自費(fèi);承擔(dān)機(jī)制
隨著社會(huì)的發(fā)展和時(shí)代的進(jìn)步,工傷保險(xiǎn)已經(jīng)納入了我國(guó)的保險(xiǎn)體系,隨之引出了工傷保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)中的自費(fèi)部分應(yīng)該由誰(shuí)來(lái)承擔(dān)這一問(wèn)題。因?yàn)闆](méi)有明確的法律規(guī)定,導(dǎo)致人們對(duì)這一問(wèn)題的看法各不相同,在實(shí)際的解決過(guò)程中往往也有著不同的處理方法。
一、案例分析
案例一:小朱今年25歲,安徽人。他在浙江的一家公司工作,公司按照相關(guān)規(guī)定為小朱繳納了工傷保險(xiǎn)。2011年4月,小朱在工作的過(guò)程中不幸受了重傷。通過(guò)相關(guān)部門的鑒定,小朱的屬于因公受傷,且完全喪失勞動(dòng)能力和自理能力,日后的生活需要依靠護(hù)理。2012年8月,經(jīng)當(dāng)?shù)貏趧?dòng)局調(diào)解,公司向小朱支付了5.2萬(wàn)元的工資及相關(guān)賠償費(fèi)用。但是因?yàn)樾≈煲恢倍紱](méi)有從昏迷中醒來(lái),在支付賠償費(fèi)用后又產(chǎn)生了醫(yī)療費(fèi)用。小朱的妻子認(rèn)為丈夫是因公受傷,公司應(yīng)該按照法律的規(guī)定支付相關(guān)費(fèi)用,于是以小朱的名義將該公司告上法庭,要求該公司支付小朱后續(xù)的治療費(fèi)用5.5萬(wàn)元。在案件審理的過(guò)程中,被告公司認(rèn)為這筆費(fèi)用不應(yīng)該由公司出,因?yàn)楣驹谛≈旃ぷ髌陂g為其購(gòu)買了工傷保險(xiǎn),小朱的治療費(fèi)用大部分都由工傷保險(xiǎn)基金支付了,而且之前公司已經(jīng)支付過(guò)5.2萬(wàn)元的費(fèi)用,其中包括工傷保險(xiǎn)待遇,因此,醫(yī)療費(fèi)用送的自費(fèi)部分應(yīng)該由小朱的家屬自己進(jìn)行支付。在本案中,法院在審理后,判決被告支付原告部分后續(xù)治療費(fèi)用總計(jì)3.9萬(wàn)元,駁回原告其他訴訟請(qǐng)求。案例二:小肖是一家建筑公司的員工,該公司并未為小肖繳納工傷保險(xiǎn)。小肖在工作的過(guò)程中遭受了意外傷害,判定為工傷,在治療中花費(fèi)了4.1萬(wàn)元,小肖認(rèn)為自己應(yīng)該獲得相應(yīng)的賠償,于是將公司告上法庭,要求公司全額賠付醫(yī)療費(fèi)。最終,法院判決小肖在工傷治療中產(chǎn)生的費(fèi)用由被告公司全額支付。從上述兩個(gè)案例中我們可以發(fā)現(xiàn):相似的勞動(dòng)糾紛案件,但是法院的判決結(jié)果卻是不同的。這充分說(shuō)明了我國(guó)在工傷保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)中自費(fèi)部分的承擔(dān)上依舊存在著爭(zhēng)議。
二、爭(zhēng)議原因
(一)工傷損害賠償歸責(zé)不明確。工傷損害的賠償在法律上是較為特殊的一個(gè)類型,用人單位是否應(yīng)該承擔(dān)工傷的損害責(zé)任,又應(yīng)該承擔(dān)多少責(zé)任,一直在社會(huì)中存在較大的爭(zhēng)議。但是因?yàn)閯趧?dòng)者與用人單位屬于勞動(dòng)關(guān)系,而勞動(dòng)關(guān)系存在一定的人身依附特性,使得工傷責(zé)任歸咎由過(guò)錯(cuò)責(zé)任向無(wú)過(guò)錯(cuò)責(zé)任轉(zhuǎn)變,即無(wú)論過(guò)錯(cuò)方是用人單位還是員工本身,都應(yīng)由用人單位承擔(dān)責(zé)任。這種無(wú)過(guò)錯(cuò)責(zé)任的原則也已經(jīng)被我國(guó)法學(xué)界所接受。但是,在實(shí)際的執(zhí)行過(guò)程中卻并不是這樣的。我國(guó)現(xiàn)有的法律中并沒(méi)有對(duì)工傷的無(wú)過(guò)錯(cuò)責(zé)任原則進(jìn)行明確的規(guī)定,也沒(méi)有說(shuō)明工傷保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)中的自費(fèi)部分應(yīng)該由誰(shuí)承擔(dān),只是規(guī)范了員工應(yīng)該擁有的待遇,卻并沒(méi)有對(duì)其進(jìn)行嚴(yán)格的說(shuō)明。導(dǎo)致如今的民事訴訟案中,雙方都沒(méi)有明確的法律依據(jù),因此存在較大的爭(zhēng)議。(二)社會(huì)責(zé)任轉(zhuǎn)移支付模式不明確。說(shuō)到工傷的賠償,一定會(huì)涉及到工傷保險(xiǎn)待遇。工傷賠償并不等同于工傷保險(xiǎn),工傷賠償是指勞動(dòng)者在工作中受到傷害后應(yīng)該獲得相應(yīng)的賠償,是一種侵權(quán)責(zé)任;工傷保險(xiǎn)是用人單位為勞動(dòng)者繳納的一種保險(xiǎn),是保險(xiǎn)責(zé)任。二者之間有著密切的聯(lián)系,但也有著本質(zhì)的區(qū)別。二者之間的聯(lián)系主要與社會(huì)責(zé)任的轉(zhuǎn)移支付有關(guān)。工傷損害的賠償是社會(huì)意識(shí)形態(tài)發(fā)展到一定地步必然會(huì)出現(xiàn)的產(chǎn)物,是社會(huì)責(zé)任、社會(huì)思想成熟的一種體現(xiàn)。隨著社會(huì)的發(fā)展和時(shí)代的進(jìn)步,人們明白工作中產(chǎn)生的意外傷害是無(wú)法完全避免的,僅僅依靠用人單位的賠償并不能完全保障勞動(dòng)者的權(quán)益,因此出現(xiàn)了工傷保險(xiǎn)。經(jīng)過(guò)長(zhǎng)時(shí)間的努力,工傷保險(xiǎn)成為了我國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)的一部分,實(shí)現(xiàn)了社會(huì)責(zé)任的轉(zhuǎn)移支付,但是我國(guó)相關(guān)的法律法規(guī)中,并沒(méi)有明確的表明這種轉(zhuǎn)移支付的模式。導(dǎo)致工傷保險(xiǎn)和工傷賠償之間的關(guān)系很難界定,一部分用人單位認(rèn)為:工傷保險(xiǎn)就是工傷賠償,因此其并不需要再另支付賠償,更不用說(shuō)是工傷保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)中的自費(fèi)部分了。在這一方面,我國(guó)相關(guān)法律法規(guī)的說(shuō)明十分曖昧?!豆kU(xiǎn)條例》中指出,工傷保險(xiǎn)的目的在于分散用人單位的工傷風(fēng)險(xiǎn)。僅看這一條規(guī)定,工傷保險(xiǎn)似乎不應(yīng)該完全替代工傷賠償。但是《工傷保險(xiǎn)條例》中的另一項(xiàng)條例指出,用人單位如果沒(méi)有繳納工傷保險(xiǎn),勞動(dòng)者一旦在工作中出現(xiàn)工傷情況,用人單位應(yīng)該向勞動(dòng)者支付工傷保險(xiǎn)待遇。從這一條例來(lái)看,似乎工傷保險(xiǎn)就完全是工傷賠償了。因?yàn)槲覈?guó)現(xiàn)有的法律法規(guī)之間存在這沖突,導(dǎo)致勞動(dòng)者在工作中因意外受傷后,并沒(méi)有一個(gè)統(tǒng)一的賠償制度可以遵循,處理方法也五花八門。(三)社會(huì)責(zé)任體系不完善。社會(huì)保障體系是十分復(fù)雜的、系統(tǒng)性的工程,不僅包括社會(huì)福利保障,同時(shí)還包括社會(huì)醫(yī)療以及社會(huì)保險(xiǎn)等。其中社會(huì)醫(yī)療最為重要,社會(huì)醫(yī)療制度是否完善,直接關(guān)系到其他的社會(huì)保障體系能否實(shí)現(xiàn)。對(duì)于一個(gè)在工作的過(guò)程中受到意外傷害的員工來(lái)說(shuō),獲得醫(yī)療救治是他最基本的權(quán)利,但是想要獲得良好的醫(yī)療救治,涉及到醫(yī)療費(fèi)的支付。在實(shí)際的生活中,發(fā)生工傷事故的勞動(dòng)者大部分都是一線工人,家庭情況較為困難,工資收入有限,很可能無(wú)法承擔(dān)工傷保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)中的自費(fèi)部分,但是如果所有的醫(yī)療費(fèi)用都用工傷保險(xiǎn)來(lái)支付,顯然也是不現(xiàn)實(shí)的。出現(xiàn)這種現(xiàn)象的原因之一是我國(guó)的社會(huì)責(zé)任體系尚且不完善,醫(yī)療部門并沒(méi)有受到很好的規(guī)范。醫(yī)院是一個(gè)盈利的機(jī)構(gòu),這就導(dǎo)致醫(yī)生在治療的過(guò)程中會(huì)盡量使用一些獲利較多的藥品,這些藥品的價(jià)格通常會(huì)較高,因此往往是對(duì)工傷勞動(dòng)者進(jìn)行救治時(shí)的首選,導(dǎo)致工傷產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用普遍較高。
三、完善工傷保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)中自費(fèi)部分的承擔(dān)機(jī)制
工傷保險(xiǎn)是指勞動(dòng)者在工作的過(guò)程中受到了意外傷害或患職業(yè)病,導(dǎo)致勞動(dòng)者暫時(shí)或永久的喪失了勞動(dòng)能力以及死亡,這時(shí)勞動(dòng)者或勞動(dòng)者的親屬能夠從國(guó)家或社會(huì)獲得相應(yīng)的物質(zhì)幫助。工傷保險(xiǎn)的主要目的是保障勞動(dòng)者的權(quán)益,如果勞動(dòng)者在工作中遭受了意外傷害或患職業(yè)病,能夠得到一定程度上的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償,并承擔(dān)一部分醫(yī)療費(fèi)用。同時(shí)可以減少用人單位發(fā)生事故的可能性,并幫助已經(jīng)遭受不幸的勞動(dòng)者獲得醫(yī)療救治。隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和社會(huì)保障制度的健全,我國(guó)對(duì)勞動(dòng)者的生命健康有了進(jìn)一步的保障,并出臺(tái)相應(yīng)的制度幫助勞動(dòng)者獲得應(yīng)有的權(quán)益,但是因?yàn)橄嚓P(guān)制度的不完善,導(dǎo)致在實(shí)際的執(zhí)行過(guò)程中依舊有很大的爭(zhēng)議。在這種情況下,完善工傷保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)中自費(fèi)部分的承擔(dān)機(jī)制是十分有必要的。建議相關(guān)部門在對(duì)承擔(dān)機(jī)制進(jìn)行完善時(shí),仔細(xì)地對(duì)完善工傷保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)中自費(fèi)部分的費(fèi)用進(jìn)行劃分,明確規(guī)定屬于工傷的費(fèi)用應(yīng)由用人單位進(jìn)行支付,不屬于工傷治療過(guò)程中產(chǎn)生的費(fèi)用,需要?jiǎng)趧?dòng)者自行承擔(dān)。并對(duì)工傷治療費(fèi)用的判別進(jìn)行詳細(xì)的規(guī)定,防止員工利用法律的漏洞牟利,同時(shí)避免用人單位逃避責(zé)任。(一)在法律中確立無(wú)過(guò)錯(cuò)責(zé)任歸責(zé)原則。從法律角度進(jìn)行嚴(yán)格的規(guī)定:我國(guó)工傷保險(xiǎn)的機(jī)制不探究發(fā)生事故的主要責(zé)任方,無(wú)論發(fā)生事故的原因是用人單位的安全防護(hù)不到位還是勞動(dòng)者個(gè)人的操作不規(guī)范,只要在工作的過(guò)程中發(fā)生了意外事故,且判斷為工傷,那么保險(xiǎn)責(zé)任就應(yīng)該由用戶人單位來(lái)承擔(dān)。(二)確立社會(huì)轉(zhuǎn)移支付模式。用人單位為勞動(dòng)者繳納工傷保險(xiǎn)的主要目的是分擔(dān)用人單位承擔(dān)的風(fēng)險(xiǎn),并不能完全的將用人單位的風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)移出去,因此,哪怕是用人單位已經(jīng)依法繳納了保險(xiǎn),一旦發(fā)生工傷事故,其還是需要承擔(dān)相關(guān)的責(zé)任。我國(guó)《工傷保險(xiǎn)條例》中有規(guī)定:未參保員工出現(xiàn)工傷事故后,醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)由用人單位承擔(dān)。既然如此,那么參保的員工在出現(xiàn)意外事故后,醫(yī)療費(fèi)用也應(yīng)該由用人單位來(lái)支付,唯一的區(qū)別在于,參保員工因?yàn)橐呀?jīng)繳納了保險(xiǎn),所以用人單位承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用會(huì)相對(duì)較少。這樣才能夠達(dá)到建立工傷保險(xiǎn)制度的目的,同時(shí)也能夠?yàn)橄嚓P(guān)的民事訴訟案件提供法律依據(jù)。(三)完善社會(huì)責(zé)任體系。相關(guān)部門應(yīng)該對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行為進(jìn)行規(guī)范,在醫(yī)療行為中產(chǎn)生的非正常性費(fèi)用由醫(yī)療機(jī)構(gòu)自行承擔(dān)。例如:在對(duì)工傷費(fèi)用進(jìn)行保險(xiǎn)報(bào)銷時(shí),保險(xiǎn)部門可以對(duì)醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行核實(shí),確保其中不存在非正常性的費(fèi)用,如果存在,則勞動(dòng)者有權(quán)要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)自行承擔(dān)該費(fèi)用。同時(shí),也應(yīng)該對(duì)工傷的勞動(dòng)者進(jìn)行一定的規(guī)范,有的勞動(dòng)者因?yàn)槭枪?,可以獲得相應(yīng)的賠付,所以會(huì)在治療的過(guò)程中主動(dòng)要求增加治療費(fèi)用,導(dǎo)致在治療過(guò)程中產(chǎn)生不必要的費(fèi)用。工傷保險(xiǎn)部門在進(jìn)行報(bào)銷時(shí),應(yīng)該對(duì)此進(jìn)行核查,如果發(fā)現(xiàn)有此類情況,超出報(bào)銷范圍的醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)該由勞動(dòng)者自行支付。
四、結(jié)論
綜上所述,我國(guó)工傷保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)中自費(fèi)部分的承擔(dān)機(jī)制尚不完善,主要的問(wèn)題在于相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定不夠明確,沒(méi)有在法律條文中對(duì)工傷保險(xiǎn)和工傷賠償進(jìn)行詳細(xì)的區(qū)分,導(dǎo)致工傷保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)中的自費(fèi)部分無(wú)人愿意承擔(dān)。相關(guān)部門應(yīng)該對(duì)這個(gè)問(wèn)題予以重視,并及時(shí)進(jìn)行調(diào)整。
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作者:王棟棟 單位:山東省煙臺(tái)市社會(huì)保險(xiǎn)服務(wù)中心