導(dǎo)語(yǔ)：醫(yī)療保險(xiǎn)支付標(biāo)準(zhǔn)聯(lián)動(dòng)作用探討一文來(lái)源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點(diǎn)，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

【摘要】本文分析了陜西省自2009年開(kāi)展藥品集中采購(gòu)工作以來(lái)四個(gè)階段的基本情況，評(píng)價(jià)實(shí)施效果，對(duì)藥品集中采購(gòu)和醫(yī)療保險(xiǎn)支付標(biāo)準(zhǔn)兩套體系充分對(duì)照，深入分析。結(jié)合以醫(yī)療保險(xiǎn)支付標(biāo)準(zhǔn)為杠桿的新形勢(shì)下集中采購(gòu)的政策，探討省級(jí)藥品采購(gòu)和醫(yī)療保險(xiǎn)支付標(biāo)準(zhǔn)聯(lián)動(dòng)實(shí)施的方式方法。明確“聯(lián)動(dòng)”是實(shí)現(xiàn)控價(jià)控費(fèi)作用的橋梁，可引導(dǎo)藥價(jià)合理形成、控制醫(yī)藥費(fèi)用支出的不合理增長(zhǎng)，相關(guān)配套措施保障了醫(yī)療保險(xiǎn)支付制度的改革進(jìn)程。

【關(guān)鍵詞】醫(yī)療保險(xiǎn)藥品支付標(biāo)準(zhǔn)；集中采購(gòu)；聯(lián)動(dòng)作用

以衛(wèi)生行政管理部門主導(dǎo)的藥品集中采購(gòu)政策實(shí)施多年，經(jīng)過(guò)多輪的改革和調(diào)整，相繼出臺(tái)了一系列措施與政策規(guī)范，分化出來(lái)的兩套價(jià)格體系彼此獨(dú)立，分別是藥品采購(gòu)價(jià)格體系和醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱“醫(yī)保”）支付價(jià)格體系。我國(guó)衛(wèi)生行政管理部門從四個(gè)方面對(duì)集中采購(gòu)工作進(jìn)行了規(guī)定，即“明確采購(gòu)數(shù)量”，堅(jiān)持“量?jī)r(jià)掛鉤”，做到“帶量采購(gòu)”和“招采合一”，然而歸屬于各省衛(wèi)生健康委員會(huì)的藥品集中采購(gòu)機(jī)構(gòu)，既沒(méi)有藥品的采購(gòu)權(quán)，也沒(méi)有藥品的使用權(quán)，與藥品的采購(gòu)過(guò)程、使用過(guò)程和銷售過(guò)程均無(wú)利益關(guān)系，只負(fù)責(zé)確定藥品進(jìn)入公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資格和價(jià)格。由醫(yī)保部門主導(dǎo)的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)保準(zhǔn)入以及價(jià)格談判等與省級(jí)藥品集中采購(gòu)結(jié)果彼此獨(dú)立、資源分割、無(wú)法共享成果。2018年9月11日“三定”方案正式公布，明確了國(guó)家醫(yī)療保障管理局的職責(zé)范圍和機(jī)構(gòu)組成。其中在招標(biāo)采購(gòu)方面，明確職責(zé)包括制定藥品、醫(yī)用耗材的招標(biāo)采購(gòu)政策并監(jiān)督實(shí)施。這標(biāo)志著由衛(wèi)生行政管理部門主導(dǎo)多年的省級(jí)藥品、醫(yī)用耗材集中采購(gòu)職能將統(tǒng)一納入至國(guó)家醫(yī)療保障管理局，為藥品集中采購(gòu)與醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)彼此聯(lián)動(dòng)、互相作用提供了強(qiáng)有力的行政支撐。基于此，筆者選擇陜西省藥品集中采購(gòu)制度的發(fā)展演變作為案例，對(duì)藥品集中采購(gòu)制度與醫(yī)保支付制度之間的關(guān)系進(jìn)行深入研究，探討兩套體系應(yīng)如何聯(lián)動(dòng)。

1陜西省藥品集中采購(gòu)發(fā)展及演變過(guò)程

1.1發(fā)展過(guò)程。1.1.1政策背景。陜西省于2007年組建了醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品及耗材集中采購(gòu)領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室（省藥招辦），首批試點(diǎn)基本藥物實(shí)行集中采購(gòu)。而后，相繼出臺(tái)了《陜西省醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品集中招標(biāo)采購(gòu)辦法（試行）》[1]、《陜西省醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品集中網(wǎng)上采購(gòu)工作實(shí)施方案（試行）》[2]。1.1.2總體情況及主要做法。陜西省的藥品集中采購(gòu)工作，自實(shí)施以來(lái)分兩輪四個(gè)階段陸續(xù)開(kāi)展了以省為單位的基本藥物和非基本藥物的集中采購(gòu)工作。第一階段：2009年，采取“暗標(biāo)比較、掛網(wǎng)候選、醫(yī)療機(jī)構(gòu)議價(jià)”的方法開(kāi)展了以省為單位的藥品集中采購(gòu)工作。第二階段：2011年，根據(jù)衛(wèi)生部等七部委的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品集中采購(gòu)工作規(guī)范》（衛(wèi)規(guī)財(cái)發(fā)〔2010〕64號(hào)），采取“資格準(zhǔn)入、分組競(jìng)爭(zhēng)、綜合評(píng)議、價(jià)格研判”的方式開(kāi)展縣級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品集中采購(gòu)。第三階段：2015年，以保障供應(yīng)為重點(diǎn)，在質(zhì)量?jī)?yōu)先、價(jià)格合理的前提下，通過(guò)直接掛網(wǎng)與“雙信封評(píng)審”方法，實(shí)施基本藥物與低價(jià)藥品、婦兒?？品菍＠幤?、急（搶）救藥品的分類采購(gòu)。第四階段：自2017年開(kāi)始的公立醫(yī)院藥品集中采購(gòu)工作。1.2集中采購(gòu)政策的演變過(guò)程。1.2.1第一階段。采取統(tǒng)一采購(gòu)、統(tǒng)一價(jià)格、統(tǒng)一配送的“三統(tǒng)一”方式開(kāi)展基本藥物集中采購(gòu)。統(tǒng)一采購(gòu)：2009年12月和2010年8月，對(duì)國(guó)家基本藥物和陜西省增補(bǔ)基本藥物進(jìn)行了兩次公開(kāi)招標(biāo)；2011年8月，又將經(jīng)過(guò)前兩輪招標(biāo)仍空標(biāo)的基本藥物規(guī)納入了縣級(jí)及以上藥品集中采購(gòu)目錄，取縣級(jí)入圍品種中入圍價(jià)最低的對(duì)接補(bǔ)充進(jìn)入基本藥物采購(gòu)平臺(tái)；2013年5月，再次從縣級(jí)入圍品種中向基本藥物補(bǔ)充2012版國(guó)家基本藥物新增品規(guī)。統(tǒng)一價(jià)格：在“資格準(zhǔn)入”確保藥品質(zhì)量基礎(chǔ)上，不同廠家同一品規(guī)報(bào)價(jià)最低的4個(gè)廠家進(jìn)入評(píng)標(biāo)范圍，中標(biāo)的三家企業(yè)執(zhí)行統(tǒng)一的中標(biāo)價(jià)（專家按報(bào)價(jià)和參考價(jià)評(píng)議的中低價(jià)經(jīng)企業(yè)確認(rèn)形成）；中標(biāo)價(jià)另加5%的配送費(fèi)，作為全省基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的集中采購(gòu)價(jià)和零售價(jià)，實(shí)行零差率銷售。各級(jí)財(cái)政按照基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)承擔(dān)的工作任務(wù)進(jìn)行定額補(bǔ)貼，藥品收入與醫(yī)務(wù)人員個(gè)人收入無(wú)關(guān)聯(lián)關(guān)系。統(tǒng)一配送：制定《陜西省基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品“三統(tǒng)一”配送企業(yè)遴選辦法（試行）》，由市三統(tǒng)一辦遴選2～3家統(tǒng)一配送企業(yè)并以縣為單位，劃定配送區(qū)域。11個(gè)市共選出16家配送企業(yè)。2010年全省政府辦城市社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，聯(lián)合村衛(wèi)生室，達(dá)成了“三統(tǒng)一”采購(gòu)模式，于2012年10月開(kāi)始向縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)延伸。1.2.2第二階段。采取“綜合評(píng)議、研判價(jià)格”方式開(kāi)展非基本藥物集中采購(gòu)。2011年8月開(kāi)展了第二輪非基本藥物集中采購(gòu)，采取百分制評(píng)分方法進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，按得分高低依次選取入圍品種（質(zhì)量分50分，市場(chǎng)信譽(yù)分15分，價(jià)格分35分）。再以本廠10省平均價(jià)與陜西省歷史采購(gòu)價(jià)的平均價(jià)格作為入圍價(jià)的控制上限，進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)價(jià)格談判，最后對(duì)入圍品種同組之間、不同規(guī)格之間的價(jià)格進(jìn)行審核研判，挑選出因分組面議造成入圍價(jià)偏離的品種，再次議價(jià)后形成網(wǎng)上采購(gòu)價(jià)。1.2.3第三階段。2015年，以保障供應(yīng)為重點(diǎn)，在質(zhì)量?jī)?yōu)先、價(jià)格合理的前提下，通過(guò)直接掛網(wǎng)與“雙信封評(píng)審”方式，實(shí)行基本藥物與低價(jià)藥品、婦兒專科非專利藥品、急（搶）救藥品分類采購(gòu)。所有通過(guò)資格審核的申報(bào)藥品（無(wú)論是基本藥物還是非基本藥物）按“低價(jià)藥品”和“競(jìng)價(jià)議價(jià)品種”分為兩類，分別按不同規(guī)則進(jìn)行評(píng)審。低價(jià)藥品直接掛網(wǎng)，自主協(xié)商。申報(bào)企業(yè)定期申報(bào)（原則上半年審核1次），符合資格準(zhǔn)入條件的，即可公示入圍品種。入圍后，采購(gòu)平臺(tái)向醫(yī)療機(jī)構(gòu)公布入圍企業(yè)資質(zhì)及價(jià)格信息，由醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)按照“招采合一、量?jī)r(jià)掛勾”原則，遴選確定具體采購(gòu)品種和采購(gòu)數(shù)量，以市或縣為單位組成聯(lián)合體，與入圍企業(yè)自主協(xié)商議定成交價(jià)格，進(jìn)行網(wǎng)上采購(gòu)。通過(guò)資格審核的競(jìng)價(jià)議價(jià)品種按“雙信封評(píng)審”方式進(jìn)行。雙信封評(píng)審是指通過(guò)量化評(píng)分對(duì)經(jīng)濟(jì)技術(shù)標(biāo)進(jìn)行評(píng)審，篩選進(jìn)入商務(wù)標(biāo)評(píng)審的產(chǎn)品；通過(guò)二次報(bào)價(jià)篩選入圍品種?；A(chǔ)大輸液與其他競(jìng)價(jià)品種按各自評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)和入圍規(guī)則分別評(píng)審。同一競(jìng)價(jià)組只保留1個(gè)產(chǎn)品直接進(jìn)入商務(wù)標(biāo)評(píng)審，條件是報(bào)價(jià)最低，其他產(chǎn)品以經(jīng)濟(jì)技術(shù)標(biāo)進(jìn)行評(píng)審，得出評(píng)分結(jié)果，選擇得分較高的品種進(jìn)入商務(wù)標(biāo)評(píng)審。進(jìn)入商務(wù)標(biāo)進(jìn)行評(píng)審的品種可以有二次報(bào)價(jià)機(jī)會(huì)，價(jià)格應(yīng)低于第一次報(bào)價(jià)價(jià)格。以二次報(bào)價(jià)的價(jià)格重新排序，由低到高，按順序確定即將入圍的品種，若出現(xiàn)并列情況，優(yōu)先入圍的是經(jīng)濟(jì)技術(shù)標(biāo)評(píng)審得分較高的品種，進(jìn)入價(jià)格評(píng)審程序。1.2.4第四階段。分類目錄內(nèi)的非基本藥物、國(guó)家談判藥品、血液制品、麻醉精神藥品等進(jìn)行分類采購(gòu)。1）采購(gòu)目錄分類招標(biāo)采購(gòu)藥品目錄：主要以公立醫(yī)院使用的非基本藥物為基礎(chǔ)，根據(jù)省采購(gòu)平臺(tái)網(wǎng)上交易統(tǒng)計(jì)結(jié)果，網(wǎng)上采購(gòu)金額百分比進(jìn)行排序，將占比排序累計(jì)不低于80%的品規(guī)列入招標(biāo)采購(gòu)藥品目錄。直接掛網(wǎng)藥品目錄：網(wǎng)上采購(gòu)金額百分比排序占比80%以下的藥品；國(guó)家和陜西省有關(guān)部門公布的常用低價(jià)藥品、婦兒?？品菍＠幤?、急（搶）救藥品等；特定生產(chǎn)企業(yè)生產(chǎn)的藥品：主要是指與低價(jià)藥品通用名、劑型相同，但日均費(fèi)用高于低價(jià)藥品標(biāo)準(zhǔn)的原單獨(dú)定價(jià)和優(yōu)質(zhì)優(yōu)價(jià)中成藥。談判采購(gòu)藥品目錄和國(guó)家定點(diǎn)生產(chǎn)藥品目錄：以國(guó)家相關(guān)部門公布的談判結(jié)果為準(zhǔn)。麻醉藥品和精神藥品目錄：以國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局公布的2013版目錄為準(zhǔn)。2）分類掛網(wǎng)規(guī)則招標(biāo)采購(gòu)藥品掛網(wǎng)規(guī)則：通過(guò)質(zhì)量評(píng)審分組和經(jīng)濟(jì)技術(shù)標(biāo)打分評(píng)審，確定入圍產(chǎn)品。同一藥品分為3個(gè)質(zhì)量評(píng)審分組，同一評(píng)審組分組藥品，申報(bào)企業(yè)數(shù)量大于或等于4家的進(jìn)行經(jīng)濟(jì)技術(shù)標(biāo)評(píng)審，經(jīng)濟(jì)技術(shù)標(biāo)主要是針對(duì)藥品質(zhì)量、供應(yīng)保障能力、企業(yè)信譽(yù)、社會(huì)責(zé)任等方面進(jìn)行評(píng)估，根據(jù)得分以評(píng)審組產(chǎn)品個(gè)數(shù)按比例篩選入圍產(chǎn)品，最多不超過(guò)6個(gè)。直接掛網(wǎng)藥品掛網(wǎng)規(guī)則：直接掛網(wǎng)藥品不劃分評(píng)審組，對(duì)掛網(wǎng)廠家數(shù)量無(wú)限制，資質(zhì)審核合格后按類別直接掛網(wǎng)。談判采購(gòu)藥品和國(guó)家定點(diǎn)生產(chǎn)藥品以國(guó)家公布的結(jié)果為準(zhǔn)掛網(wǎng)采購(gòu)。以2016年以來(lái)，血液制品、麻醉藥品、精神藥品以省為單位開(kāi)展集中采購(gòu)，以中標(biāo)（入圍或掛網(wǎng)）價(jià)格和企業(yè)自報(bào)價(jià)作為參考價(jià)掛網(wǎng)采購(gòu)。招標(biāo)采購(gòu)藥品目錄中的入圍產(chǎn)品，按照限價(jià)計(jì)算規(guī)則（主要為全國(guó)最低三省平均價(jià)和陜西省掛網(wǎng)價(jià)的低值）計(jì)算得出限價(jià)，確認(rèn)限價(jià)納入的“限價(jià)掛網(wǎng)藥品目錄”，不確認(rèn)的納入備選藥品目錄[3]。

2陜西省實(shí)施藥品集中采購(gòu)政策的總體評(píng)價(jià)

從陜西省實(shí)施藥品集中采購(gòu)四個(gè)階段的政策調(diào)整中可以明顯發(fā)現(xiàn)，早期的雙信封評(píng)審、低價(jià)中標(biāo)已逐漸被限價(jià)采購(gòu)、醫(yī)院自主議價(jià)、醫(yī)聯(lián)體聯(lián)合采購(gòu)所取代，已明顯弱化政府行政干預(yù)權(quán)，給市場(chǎng)更大的空間。2.1存在的問(wèn)題和弊端。前期，以“雙信封”綜合評(píng)審開(kāi)展的藥品集中采購(gòu)為入圍品種確定中標(biāo)價(jià)，醫(yī)院采購(gòu)藥品采用中間價(jià)格，鎖定價(jià)格。從經(jīng)濟(jì)學(xué)理論來(lái)看，多個(gè)銷售方和多個(gè)購(gòu)買方多次的交易結(jié)果才能形成理想的交易價(jià)格。從一定意義上來(lái)說(shuō)，集中采購(gòu)制度破壞了價(jià)格形成的條件，藥品采購(gòu)中心為轄區(qū)內(nèi)唯一的藥品采購(gòu)方。陜西省非基本藥物集中采購(gòu)自2011年啟動(dòng)后，新一輪采購(gòu)直至2017年才再次啟動(dòng)，目前尚未公布結(jié)果。5年內(nèi)中標(biāo)價(jià)未隨市場(chǎng)、供需變化做出調(diào)整，缺乏動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。同時(shí)在加成管制下（尤其在零差率影響下），醫(yī)院不再主動(dòng)搜尋低價(jià)藥品，于是價(jià)格機(jī)制不再發(fā)揮作用，相關(guān)部門無(wú)法獲得真實(shí)的、及時(shí)的市場(chǎng)價(jià)格信息，其增加了政府部門制定藥品價(jià)格的難度。2.2政策調(diào)整后的影響。后期，隨著“三明”醫(yī)改模式推廣，全國(guó)各省份從觀望轉(zhuǎn)為效仿，陜西省也在2015年實(shí)施低價(jià)藥集中采購(gòu)、2017年非基本藥物集中采購(gòu)中對(duì)采購(gòu)金額占20%的藥品采取限價(jià)掛網(wǎng)、醫(yī)院自主議價(jià)模式進(jìn)行集中采購(gòu)。從目前統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)可以看出，限價(jià)掛網(wǎng)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)自主采購(gòu)、地市醫(yī)聯(lián)體聯(lián)合議價(jià)組合后，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)可在限定價(jià)格范圍內(nèi)自行采購(gòu)，掙脫了藥品中標(biāo)價(jià)的捆綁，避免藥品價(jià)格虛高。這種情況下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)和制藥企業(yè)的招標(biāo)和投標(biāo)，表現(xiàn)出兩大特點(diǎn)：1）部分地區(qū)對(duì)醫(yī)院藥品價(jià)格降低幅度有一定限定，而醫(yī)院為了自身利益，更傾向于采購(gòu)價(jià)格偏高的藥品；2）不同質(zhì)量層次的藥品受議價(jià)、降價(jià)、價(jià)格聯(lián)動(dòng)的影響。專利藥品和獨(dú)家藥品有統(tǒng)一的市場(chǎng)，幾乎不受影響；高價(jià)格的原研藥品價(jià)格略微下降；優(yōu)質(zhì)仿制藥品價(jià)格的下降，遭到了有降幅要求地區(qū)的拋棄；一直處于競(jìng)爭(zhēng)狀態(tài)的藥品則必須面對(duì)殘酷的價(jià)格戰(zhàn)。從長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)看，制藥企業(yè)受限于大部分處方藥品的落標(biāo)或中標(biāo)價(jià)格偏低的情況，無(wú)法承受增加的運(yùn)營(yíng)成本，很可能會(huì)青睞院外市場(chǎng)，臨床醫(yī)師會(huì)在相關(guān)策略引導(dǎo)下進(jìn)行院外開(kāi)方。綜合分析，藥品價(jià)格仍然存在虛高問(wèn)題，主要是由于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的用藥補(bǔ)醫(yī)行為和不同質(zhì)量層次的藥品受集中招標(biāo)采購(gòu)的降價(jià)作用所致。

3藥品集中采購(gòu)與醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)之間的邏輯關(guān)系

3.1醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)概況。醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)全稱為基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品支付標(biāo)準(zhǔn)，是指醫(yī)?；鹬Ц夺t(yī)保目錄內(nèi)藥品費(fèi)用所設(shè)定的標(biāo)準(zhǔn)。簡(jiǎn)單來(lái)看，似乎并不會(huì)影響市場(chǎng)價(jià)格，事實(shí)上，我國(guó)已初步建立了全民醫(yī)保制度，市場(chǎng)上大部分的藥品已被醫(yī)保機(jī)構(gòu)直接購(gòu)買，在這樣情況下，醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)也會(huì)對(duì)藥品的市場(chǎng)價(jià)格造成影響。其影響主要表現(xiàn)在以下方面：一是在形成基礎(chǔ)上，醫(yī)保方受全民醫(yī)保制度影響，會(huì)對(duì)需方市場(chǎng)進(jìn)行整合，控制藥品和服務(wù)在購(gòu)買方的話語(yǔ)權(quán)，從而干預(yù)市場(chǎng)價(jià)格；二是從供需方面產(chǎn)生影響，因?yàn)獒t(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)是對(duì)目錄內(nèi)藥品設(shè)定的價(jià)格進(jìn)行報(bào)銷，對(duì)于超出部分將由患者承擔(dān)，可降低患者對(duì)高價(jià)藥品的需求，進(jìn)而影響市場(chǎng)供求關(guān)系；三是在產(chǎn)品質(zhì)量、創(chuàng)新方面，通過(guò)對(duì)不同品質(zhì)的藥品設(shè)置不同的支付價(jià)格，并根據(jù)創(chuàng)新程度設(shè)計(jì)支付價(jià)格，可鼓勵(lì)創(chuàng)新、提高藥品品質(zhì)。總體而言，由于醫(yī)保、醫(yī)藥、醫(yī)療三者的內(nèi)在聯(lián)系，醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)在醫(yī)療衛(wèi)生改革中發(fā)揮著重要的杠桿作用[4]。3.2藥品集中采購(gòu)與醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)的邏輯關(guān)系。藥品市場(chǎng)上，采購(gòu)方一般是受醫(yī)療機(jī)構(gòu)委托在藥品批發(fā)市場(chǎng)進(jìn)行采購(gòu)，而醫(yī)保方則是幫助患者在藥品零售市場(chǎng)中購(gòu)入藥品，連接這兩個(gè)藥品市場(chǎng)的節(jié)點(diǎn)是藥品的批發(fā)零售價(jià)格。通過(guò)集中采購(gòu)能夠?qū)崿F(xiàn)規(guī)模效應(yīng)，降低采購(gòu)成本[5]。醫(yī)保方的職責(zé)是在患者需求基礎(chǔ)上，降低購(gòu)買藥品的價(jià)格，從而減輕患者的經(jīng)濟(jì)壓力；還需要規(guī)范醫(yī)師的診療行為，促使其開(kāi)具合理處方。實(shí)行藥品集中采購(gòu)可以增強(qiáng)制藥企業(yè)在市場(chǎng)中的良性競(jìng)爭(zhēng)，提高患者的福利，有效降低藥品價(jià)格。政府可以通過(guò)藥品集中采購(gòu)和醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)這兩個(gè)途徑改善我國(guó)的藥品價(jià)格，降低患者的資金負(fù)擔(dān)；但是，在保證中標(biāo)價(jià)和醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)二者之間不產(chǎn)生價(jià)格矛盾，相互之間有機(jī)融合的同時(shí)，仍然需要政府方面的精心設(shè)計(jì)。

4藥品集中采購(gòu)與醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)聯(lián)動(dòng)作用

4.1藥品集中采購(gòu)為醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)形成提供數(shù)據(jù)來(lái)源。我國(guó)設(shè)立醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)是“結(jié)算基準(zhǔn)、發(fā)現(xiàn)價(jià)格、引導(dǎo)價(jià)格”，制定醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)主要是“發(fā)現(xiàn)價(jià)格”，構(gòu)成醫(yī)保支付制度的理論基礎(chǔ)，還需要醫(yī)保部門收集實(shí)際數(shù)據(jù)，了解醫(yī)院的采購(gòu)價(jià)格，基于這些數(shù)據(jù)設(shè)立合適的支付標(biāo)準(zhǔn)[6]。我國(guó)藥品集中采購(gòu)數(shù)據(jù)類型主要有招標(biāo)采購(gòu)數(shù)據(jù)和實(shí)際采購(gòu)數(shù)據(jù)兩種。招標(biāo)采購(gòu)數(shù)據(jù)可以從各省份的藥品集中采購(gòu)中心的采購(gòu)平臺(tái)獲取，該平臺(tái)包括省內(nèi)所有醫(yī)院的藥品采購(gòu)數(shù)據(jù)，其數(shù)據(jù)來(lái)源可靠且獲取十分方便；而實(shí)際采購(gòu)數(shù)據(jù)則是需要企業(yè)上報(bào)相關(guān)藥品數(shù)據(jù)后才能獲知。醫(yī)保平臺(tái)和采購(gòu)平臺(tái)共享數(shù)據(jù)信息，采購(gòu)平臺(tái)提供采購(gòu)價(jià)格等一些價(jià)格數(shù)據(jù)，利用專門的計(jì)算方法測(cè)算出醫(yī)保支付藥品的價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)，是目前我國(guó)設(shè)定醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的主要途徑。4.2醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)與藥品集中采購(gòu)相互作用影響價(jià)格。對(duì)藥品實(shí)行集中采購(gòu)后，公立醫(yī)院參與藥品市場(chǎng)的積極性有所降低，也失去了交易權(quán)利，導(dǎo)致市場(chǎng)機(jī)制失效，可導(dǎo)致醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)無(wú)法根據(jù)具體的參照標(biāo)準(zhǔn)來(lái)制定，所以兩種政策需共同實(shí)施。醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)可以參照中標(biāo)價(jià)制定，醫(yī)院可獲取采購(gòu)價(jià)和醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)二者的價(jià)格差，積極引導(dǎo)醫(yī)院進(jìn)行集中采購(gòu)；醫(yī)保部門可以實(shí)時(shí)了解醫(yī)院的采購(gòu)價(jià)格，并以此為依據(jù)調(diào)整醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)[7]。在具體實(shí)施過(guò)程中可以將藥品集中采購(gòu)作為杠桿，結(jié)合醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行聯(lián)合采購(gòu)。這一模式的最大特點(diǎn)是在集中采購(gòu)環(huán)節(jié)就給出醫(yī)保支付最高限價(jià)，可促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)以低價(jià)采購(gòu)產(chǎn)品，控費(fèi)后將費(fèi)用調(diào)整到醫(yī)療服務(wù)中進(jìn)行醫(yī)院收入的補(bǔ)償。同時(shí)，為了規(guī)避福建模式中同藥同價(jià)的現(xiàn)象，應(yīng)根據(jù)藥品屬性（原研藥品、仿制藥品等）引入分類管理方法，實(shí)現(xiàn)支付標(biāo)準(zhǔn)的精細(xì)化管理，確保同一支付標(biāo)準(zhǔn)下藥品質(zhì)量和療效相同。管理部門還需要建立完善的醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)的動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，包括調(diào)整原則、調(diào)整周期、調(diào)整依據(jù)、調(diào)整方法和公示等方面內(nèi)容。4.3藥品集中采購(gòu)與醫(yī)保支付系統(tǒng)互聯(lián)互通實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)共享。藥械集中采購(gòu)平臺(tái)和醫(yī)保支付系統(tǒng)應(yīng)盡快實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一、數(shù)據(jù)交換、信息共享。首先，數(shù)據(jù)的獲取必須依靠省級(jí)采購(gòu)平臺(tái)的中標(biāo)數(shù)據(jù)、交易數(shù)據(jù)，用于醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的測(cè)算和調(diào)整。藥品集中采購(gòu)的招投標(biāo)過(guò)程、采購(gòu)主體下達(dá)訂單、支付結(jié)算等流程一律在省級(jí)集中采購(gòu)平臺(tái)上完成。因此，采購(gòu)平臺(tái)可及時(shí)收集藥品中標(biāo)數(shù)據(jù)。其次，建立省級(jí)醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)管理平臺(tái)，通過(guò)平臺(tái)間互聯(lián)互通接口獲取采購(gòu)平臺(tái)的中標(biāo)數(shù)據(jù)，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)交換和共享。

5小結(jié)

為了有效降低藥品價(jià)格和減輕人民用藥的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，國(guó)家對(duì)藥品實(shí)行集中采購(gòu)，同時(shí)采用醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)來(lái)抵扣一部分的藥品費(fèi)用。根據(jù)政策實(shí)施的效果來(lái)看，集中采購(gòu)在很長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)都極大地影響著藥品價(jià)格，這是一個(gè)十分有效的政策。國(guó)家醫(yī)療保障局成立后，理順了醫(yī)保管理體制，其行政一體化更有利于在藥品實(shí)現(xiàn)集中采購(gòu)后降低價(jià)格的同時(shí)，提高人民的用藥福利。

參考文獻(xiàn)

[1]陜西省藥品及醫(yī)用耗材招標(biāo)采購(gòu)工作辦公室.陜西省醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品集中招標(biāo)采購(gòu)辦法(試行)[S].西安,2007.

[2]陜西省藥品及醫(yī)用耗材招標(biāo)采購(gòu)工作領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室.陜西省醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品集中網(wǎng)上采購(gòu)工作實(shí)施方案(試行).[S].西安,2007.

[3]陜西省醫(yī)改辦,陜西省省衛(wèi)生計(jì)生委.關(guān)于深化藥品耗材供應(yīng)保障體系改革的通知(陜醫(yī)改辦發(fā)〔2016〕8號(hào))[S].西安,2016.

[4]丁錦希,潘越,李偉,等.三醫(yī)聯(lián)動(dòng)政策框架下醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)控費(fèi)機(jī)制實(shí)證分析[J].中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn),2017(9):20-24.

[5]朱恒鵬.管制的內(nèi)生性及其后果:以醫(yī)藥價(jià)格管制為例[J].世界經(jīng)濟(jì),2011,34(7):64-90.

[6]丁錦希,薛云霞,李偉,等.藥品醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)分類形成機(jī)制探究[J].中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn),2016(7):9-13.

[7]常峰,崔鵬磊,夏強(qiáng),等.德國(guó)藥品參考價(jià)格體系對(duì)構(gòu)建我國(guó)醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的啟示[J].中國(guó)衛(wèi)生政策研究,2015,8(7):55-60.

作者:孟琳 單位:陜西省公共資源交易中心