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中國大陸與臺灣地區(qū)同屬東亞福利體制。雖然大陸醫(yī)療保險改革都已經歷30年。但是目前大陸地區(qū)的基本醫(yī)療保險存在看病難、看病貴、醫(yī)患矛盾激化等問題。而臺灣地區(qū)的全民健康保險在醫(yī)療費用控制、雙向轉診制度等方面較為領先。主要通過文獻分析法來比較兩岸醫(yī)療保障制度的差異，分析造成這種差異的原因，并以此來探討中國大陸在新一輪醫(yī)改和和落實全民醫(yī)保的過程中可以借鑒的臺灣地區(qū)經驗。

關鍵詞：全民健康保險；基本醫(yī)療保險；東亞福利體制

一、兩岸醫(yī)療保險制度的差異分析

（一）制度演進過程。臺灣地區(qū)的全民健康保險從規(guī)劃到實施經歷了十年的時間，組建了專門的行政機構負責健保的規(guī)劃實施事宜，經過不同黨派和利益集團之間的爭奪與權衡，健保草案最終在“立法院”三讀通過。之后的改革均以修改健保法案的方式進行，法律條文給予了全民健保更多的公信力與穩(wěn)定性。而大陸在經歷了漫長的國家-單位保障體制之后，主要以試點的方式進行基本醫(yī)療保險的規(guī)劃籌備工作，缺少必要的法律條文來保證醫(yī)療保險的實施，而主要是以公文的形式來予以確認，法律效力較低且隨意性較大。（二）制度內容。1.保險對象及分類。臺灣地區(qū)民健保被保險對象分為六類，實行家庭保障，覆蓋率高達100%，除服役軍人、受刑人員及受社會救濟者外，其眷屬均受到保障。大陸的基本醫(yī)療保險對象分為城鎮(zhèn)居民、農村居民和城鎮(zhèn)職工，只實現了制度層面的全面覆蓋。2.保險費率及負擔比例。全民健保的一般保險費費率自開辦至2002年均維持在4.25%，后逐漸調整至5.17%。二代健保實施后，因加收補充保險費，費率下調至4.69%。城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險費由雇主和雇員共同繳納，雇主須繳納員工工資總額的6%，雇員須繳納本人工資收入的2%，繳費率可隨著經濟發(fā)展水平的變化而做出相應的調整。城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險和新型農村合作醫(yī)療保險則根據各省情況制定了不同的繳納標準和政府的承擔金額，差異較大。全民健康保險的繳費率總體低于城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險。（三）配套政策。1.長期護理。全民健保除基本的醫(yī)療保障功能之外，還具有居家照顧、預防保健、康復等功能，長期照護工作引入了以公眾健康為導向的“論人計酬”方式，即以某一醫(yī)療機構負責特定區(qū)域內所有公民的健康問題，該機構自負盈虧，健保署只支付一定額度的費用。該機構為了盈利會增加預防保健項目，引導科學、健康的生活方式，以提高居民的健康水平，減少醫(yī)療支出。目前，臺灣地區(qū)正在推動長期照護的立法工作和服務體系的轉型。大陸于2016年出臺了《關于開展長期護理保險制度試點的指導意見》，要求以長期失能的參保人員為保障對象，并在重慶、上海等14個省市開展試點工作。無論是在醫(yī)療體系建構，還是在立法進度上，大陸都相對發(fā)展較晚。2.分級轉診制度。全民健保制度下的醫(yī)療衛(wèi)生服務機構分為四個層級：醫(yī)學中心、區(qū)域醫(yī)院、地區(qū)醫(yī)院和基層院所。民眾可自由選擇醫(yī)院的層級，但就醫(yī)前未經轉診，自付比例會隨醫(yī)院層級的增加而增加，且醫(yī)院需承擔這部分醫(yī)療費用差額。這種補償機制可以引導民眾逐步形成基層首診的習慣，限制大型公立醫(yī)院的接診行為。針對急病和重病，基層院所可根據病情將患者轉診至具備急救能力的醫(yī)院；針對小病和慢性病，建立個案加以管理，將病情穩(wěn)定的慢性病患者留在基層照護，提高醫(yī)療資源的利用率。大陸《“十三五”深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃》提出，地區(qū)的分級轉診制度的建設將以家庭醫(yī)生簽約服務為重點，加強上下級醫(yī)院之間的聯(lián)動。完善醫(yī)療衛(wèi)生服務體系、醫(yī)療服務的價格機制和醫(yī)療保險支付機制，落實雙向轉診制度，逐步形成合理的就醫(yī)格局。但目前基層醫(yī)療機構資源匱乏、群眾缺乏基層就診意愿、轉診之后起付線不同、醫(yī)院之間利益競爭導致分工合作困難等問題尚存，阻礙了雙向轉診制度的建立。（四）辦醫(yī)格局。臺灣地區(qū)全民健康保險的辦醫(yī)格局具有市場化和多元化的特征。醫(yī)療服務機構呈現醫(yī)院數量減少和診所數量增長的趨勢，其中公立機構占比極小，私立醫(yī)療機構擁有絕對的數量優(yōu)勢。競爭促使醫(yī)療服務機構不斷提升服務效率和服務品質以滿足患者的需求，同時也減少了健保支出和資源浪費。近年來，民間資本逐步開始參與公共衛(wèi)生事業(yè)，私立醫(yī)療服務機構蓬勃興起，但私立醫(yī)療服務機構的整體實力始終無法與公立醫(yī)療服務機構相提并論。在基本醫(yī)療保險方面，公立醫(yī)院是唯一的醫(yī)療服務供給者，處于壟斷地位，這在一定程度上降低了醫(yī)療機構提高服務效率和品質的積極性。

二、造成兩岸醫(yī)療保險制度差異的因素分析

（一）政治因素。東亞福利體制具備四大特點：受儒家思想影響、威權主義維持社會福利、社會精英的高福利、生產主義向發(fā)展主義轉變。臺灣地區(qū)受西方文明的影響較大，對公民權利的概念接受和認同的程度較高，公眾的社會參與程度較高，社會團體和非政府組織發(fā)展較快，民眾可以通過社會運動或社會輿論實際影響政府決策，爭取自己的福利。大陸公民在社會事務和公共政策中參與度低，缺乏表達自身需求的意識和途徑，導致政府對民眾需求的關注程度較低，無法及時通過政策來回應和滿足民眾的需求。另外，英國建成福利國家、美國出臺《社會保險法》，社會福利思潮席卷西方發(fā)達國家，而大陸受到的影響比較小。（二）經濟因素。20世紀60年代，臺灣地區(qū)開始推行出口導向型戰(zhàn)略，在短時間內實現了經濟的騰飛，工業(yè)化進程早于大陸。隨著工業(yè)化進程的推進，人們不得不面對工業(yè)化帶來的社會風險。社會保險的出現是為了分擔社會風險，且社會保險的發(fā)展需與社會經濟發(fā)展水平相適應。所以，臺灣地區(qū)更早一步面對工業(yè)社會的風險，也更早一步提出解決之道，而工業(yè)化的發(fā)展又為社會保險的實施提供了經濟基礎。大陸的工業(yè)化進程相較于國外有些慢，經濟發(fā)展水平低，不具備大面積實施醫(yī)療保險的條件。并且在溫飽都難以滿足的情況下，人們對社會福利的需求在無形中便被忽略或降低了。所以，醫(yī)療保險政策的制定就被延后了。（三）觀念因素。一是臺灣地區(qū)民眾具有較為先進的權利觀，認為健康權是不可剝奪的基本權利，而健康保障是國家應該賦予民眾的，而健康保障是政府應該賦予民眾的基本保障。在這種觀念的引導下，民眾參與健康保險的積極性比較高，這要求政府不斷完善健康保險政策。二是全民健康保險的政策目標在于提高全體民眾的健康水平、提高民眾的福利水平，所以，全民健康保險作為一種社會福利政策，超越了其作為社會穩(wěn)定器的目的，也在一定程度上超脫出東亞福利體制中生產主義的政策取向。大陸的城鎮(zhèn)居民和農村居民都在很長的時間內缺乏享有國家保障和社會福利的經驗，缺乏基本的權利意識。但隨著社會保障、社會福利、社會救助事業(yè)的積極開展，公民的權利意識和公平意識正在形成。目前，大陸社會保障工作的開展仍以廣覆蓋、?；尽⒍鄬哟?、可持續(xù)為基本方針，實現全面提高福利水平的政策目標還需時日。

三、大陸在醫(yī)改中可借鑒的臺灣地區(qū)經驗

（一）加快基本醫(yī)療保險的法制化進程。臺灣地區(qū)早在1994年就在“立法院”三讀通過了《全民健康保險法》，先后經歷了四次修正，1995年正式施行，到“二代健?！笔┬校溟g又經歷了多次修法。而大陸的《社會保險法》在2011年7月才正式實施，且這部《社會保險法》略顯粗糙，其中關于三項基本醫(yī)療保險的規(guī)定操作性很差，只是一個大致的框架，急需行政主管部門起草相關的實施性法規(guī)。因此，探索突破現有各險種間的相關規(guī)定的局限與障礙，著眼于全局統(tǒng)籌和長遠規(guī)劃，以更加具體和專業(yè)化的法律規(guī)范引導制度運行，成為加快基本醫(yī)療保險法制化進程的重要內容。（二）制度設計應更加注重公平。全民健保制度中的待遇給付與參保人的職業(yè)無關，強調的是對弱勢群體的幫扶和照顧?；踞t(yī)療保險依據戶籍和職位的不同劃分為三類，并且受到統(tǒng)籌層次低和地區(qū)經濟發(fā)展水平限制，不同群體之間和不同地區(qū)之間差別顯著，越是弱勢群體，待遇水平越低，有悖于社會保障的公平性原則。在醫(yī)療保險體系改革中，應該致力于建立統(tǒng)一的醫(yī)療保險體系，通過全國性的立法予以保障，增強其權威性，并加大政策執(zhí)行力度。在城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險的整合中，管理權和決策權的整合是最重要的突破口，應制定有關“城鄉(xiāng)居民初級醫(yī)保向基本醫(yī)保升級”的規(guī)章制度。（三）完善醫(yī)療保險長期護理功能。臺灣地區(qū)的長期照顧服務可提供多種照顧服務類型，將需要特別照顧的對象都列入各類服務項目之中。大陸在長期照顧制度規(guī)劃設計時應參考借鑒臺灣地區(qū)的經驗，在居家照顧的基礎上，因地制宜地發(fā)展出多種照顧模式，擴大服務項目的范圍，以滿足民眾多樣化的需求。除此之外，在長期照顧服務體系的構建與完善過程中，還應重視發(fā)揮社會組織的作用，采用PPP模式擴大服務供給，在激發(fā)社會治理熱情的同時抑制費用的增長。（四）加強對弱勢群體的照顧。第一，擴大醫(yī)療救助范圍，不但要把本地的經濟弱勢和疾病弱勢群體納入救助范圍，還要納入符合條件的外來務工人員，解決農民工的醫(yī)療保障問題。第二，取消封頂線的限制，既可以使經濟弱勢群體在突發(fā)急病時得到救助，也可以使疾病弱勢群體獲得長期救助。第三，拓寬籌資渠道，一方面要加大政府投入，為醫(yī)療救助提供資金支持；另一方面要積極調動民間力量，結合福利彩票與社會組織，逐步實現社會化。（五）鼓勵民間資本參與公共衛(wèi)生事業(yè)。緩解供需矛盾、提高服務質量、調整服務價格需要更大程度地利用市場機制，給私立醫(yī)療服務機構一個公平競爭的市場環(huán)境，允許它們參與基本醫(yī)療保險。應制定統(tǒng)一的準入制度和評級制度，只要符合要求，即可申請成為基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構。雖然民營醫(yī)院數量增長非?？欤駹I醫(yī)院普遍規(guī)模小、管理混亂。國家不僅要對民營醫(yī)院參與醫(yī)療保險事業(yè)給予政策優(yōu)惠，還要通過公立醫(yī)院人事制度改革和分配制度改革，逐步縮小公立醫(yī)院醫(yī)生與民營醫(yī)院醫(yī)生之間的待遇差別，并對民營醫(yī)院加強管理，規(guī)范民營醫(yī)院的運營。

參考文獻：

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[3]孫淑云.頂層設計城鄉(xiāng)醫(yī)保制度：上而下有效實施整合[J].中國農村觀察，2015，（3）：16-24.

作者:王媛 單位:上海工程技術大學