導(dǎo)語：醫(yī)療保險(xiǎn)藥品支付規(guī)則與啟示一文來源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點(diǎn)，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

【摘要】國(guó)際上，英國(guó)、澳大利亞、德國(guó)、日本、美國(guó)和中國(guó)臺(tái)灣等國(guó)家和地區(qū)的醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)制定各具特色，且與其各自的醫(yī)療保險(xiǎn)組織類型密切相關(guān)。本文對(duì)這六個(gè)國(guó)家和地區(qū)的醫(yī)療保險(xiǎn)組織類型與其藥品支付標(biāo)準(zhǔn)制定方法的關(guān)聯(lián)進(jìn)行深入分析和總結(jié)發(fā)現(xiàn)：可將這些地區(qū)的醫(yī)保組織類型分為單一型支付者、分散型支付者和過渡型支付者；所有支付者均按藥品分為創(chuàng)新藥品和非創(chuàng)新藥品來制定不同的支付政策。其中，單一型支付者大多根據(jù)證據(jù)制定支付決策，分散型支付者主要依靠市場(chǎng)議價(jià)形成支付價(jià)格，而過渡型支付者兼具兩者的特點(diǎn)。目前已有越來越多的國(guó)家將不同方法相互融合，取長(zhǎng)補(bǔ)短。我國(guó)可考慮明確創(chuàng)新藥品和非創(chuàng)新藥品的界定界限，綜合使用循證決策和市場(chǎng)議價(jià)的方法，建立和完善藥品支付標(biāo)準(zhǔn)的制定和調(diào)整機(jī)制。

【關(guān)鍵詞】醫(yī)療保險(xiǎn)；藥品支付標(biāo)準(zhǔn)；全民醫(yī)保；循證決策；市場(chǎng)議價(jià)

醫(yī)療保險(xiǎn)藥品支付標(biāo)準(zhǔn)是指醫(yī)療保險(xiǎn)參保人在使用醫(yī)保目錄內(nèi)藥品時(shí)，醫(yī)?；鹬Ц端幤焚M(fèi)用的基準(zhǔn)[1]。合理的醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)有利于促進(jìn)合理的藥品價(jià)格水平的形成，規(guī)范藥品市場(chǎng)價(jià)格行為，控制醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出[2]。國(guó)際上，英國(guó)和澳大利亞是政府主導(dǎo)的全民醫(yī)保制度的典型國(guó)家，德國(guó)是社會(huì)醫(yī)保制度的先驅(qū)國(guó)家，而日本和中國(guó)臺(tái)灣與我國(guó)大陸處在相同的區(qū)域和文化背景之中，且在醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)方面的發(fā)展也較為成熟，這些國(guó)家和地區(qū)均可作為我國(guó)制定醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)的參考典范[3-7]。美國(guó)是分散型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的代表，這種醫(yī)保體系下的創(chuàng)新做法也會(huì)對(duì)我國(guó)醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)的制定具有補(bǔ)充借鑒意義。本文特對(duì)上述六國(guó)和地區(qū)的醫(yī)保組織類型與其藥品支付標(biāo)準(zhǔn)制定方法的關(guān)聯(lián)進(jìn)行深入分析和總結(jié)，以資我國(guó)借鑒。

1醫(yī)療保險(xiǎn)組織類型

1.1單一型支付者。單一型支付者，是指政府或社會(huì)委托第三方管理機(jī)構(gòu)作為單一的醫(yī)保支付者，通過強(qiáng)制性的政府稅收或社會(huì)繳費(fèi)等途徑籌資，實(shí)現(xiàn)對(duì)全體國(guó)民的基本醫(yī)保覆蓋。有研究顯示，在這種體系的醫(yī)療保險(xiǎn)中，醫(yī)療服務(wù)提供者和患者通常存在更高的道德風(fēng)險(xiǎn)，且控費(fèi)意識(shí)較差，醫(yī)療費(fèi)用管理難度高，而政府對(duì)于醫(yī)保支付方式管理和改革的需求也較高[8]。因此，在實(shí)施全民強(qiáng)制保險(xiǎn)的國(guó)家和地區(qū)，如英國(guó)、澳大利亞、日本和中國(guó)臺(tái)灣等，政府部門為增強(qiáng)對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的管控，均通過嚴(yán)密的立法和執(zhí)法手段，制定和規(guī)范醫(yī)保支付價(jià)格。1.2分散型支付者。在私立醫(yī)療保險(xiǎn)（或商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)）體系下，醫(yī)保的籌資來源為企業(yè)和參保者個(gè)人繳費(fèi)，醫(yī)保市場(chǎng)中存在多個(gè)支付者，且每個(gè)支付者均按照自身需求來制定管理規(guī)則，政府不予過多干涉。在這種保險(xiǎn)體系下，激烈的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)使得各家保險(xiǎn)公司對(duì)資金和支付的管理十分嚴(yán)格，約束了醫(yī)療服務(wù)提供者和患者的行為。美國(guó)為分散型醫(yī)保支付者的典型代表，其醫(yī)保市場(chǎng)上存在許多商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)公司[9]。同時(shí)，政府也建立了一些公立醫(yī)療保險(xiǎn)，如老年人醫(yī)保計(jì)劃（Medicare）和窮人醫(yī)保計(jì)劃（Medicaid）。在高度市場(chǎng)化的環(huán)境中，美國(guó)老人和窮人醫(yī)保服務(wù)中心（CenterofMedicareandMedicaidService，CMS）在藥品定價(jià)和支付中也很大程度上參考了商業(yè)醫(yī)保下每個(gè)藥品市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)的結(jié)果。1.3過渡型支付者。在現(xiàn)實(shí)情況中，單一型支付者和分散型支付者并不完全是相互對(duì)立的兩種組織類型，也有一些國(guó)家處在界限模糊的中間地帶，如德國(guó)。德國(guó)是社會(huì)醫(yī)保的創(chuàng)始國(guó)家，起初僅允許非營(yíng)利性疾病基金參與法定醫(yī)保的經(jīng)辦，參保人也不能隨意轉(zhuǎn)換參加的保險(xiǎn)計(jì)劃。但自20世紀(jì)90年代以來，德國(guó)允許各醫(yī)保機(jī)構(gòu)跨越原先規(guī)定的地區(qū)拓展業(yè)務(wù)，鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)公司參與社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦，允許參保人轉(zhuǎn)換保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)等，這些措施促進(jìn)了保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)之間的競(jìng)爭(zhēng)。2007年后，德國(guó)形成了“管理競(jìng)爭(zhēng)”的過渡型支付體系，即在政府監(jiān)管下，在醫(yī)保藥品支付價(jià)格的形成中引入市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)，而非政府統(tǒng)一定價(jià)。

2不同組織類型下醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)的制定

在制定醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，以上三種組織類型均首先根據(jù)藥品的創(chuàng)新程度進(jìn)行劃分，然后對(duì)創(chuàng)新藥品和非創(chuàng)新藥品實(shí)施不同的支付政策。而在創(chuàng)新藥品或非創(chuàng)新藥品的支付標(biāo)準(zhǔn)的制定上，單一型支付者更加重視循證決策，分散型支付者主要依靠市場(chǎng)議價(jià)。過渡型支付者兼具這兩種特征，其主要的定價(jià)方法在本質(zhì)上與單一型及分散型支付者相同，只是將不同類型的方法混合使用，故下面未對(duì)過渡型支付者的定價(jià)方法單獨(dú)討論。2.1創(chuàng)新藥品支付標(biāo)準(zhǔn)的制定。創(chuàng)新藥品一般指具有全新的物質(zhì)基礎(chǔ)的新化學(xué)實(shí)體或新分子實(shí)體[10]。由于創(chuàng)新藥品可能可以解決未滿足的醫(yī)療需求，在相應(yīng)的治療領(lǐng)域有著重大突破或改善，同時(shí)市場(chǎng)上同類產(chǎn)品較少，其支付標(biāo)準(zhǔn)的制定一般是按照創(chuàng)新藥品本身的附加價(jià)值來確定的。2.1.1單一型支付者的價(jià)格制定在單一支付者體系下，醫(yī)保藥品的支付標(biāo)準(zhǔn)是一種公共決策，其科學(xué)性和合理性是政府和社會(huì)關(guān)注的重點(diǎn)問題。因此，政府制定藥品支付標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，需要企業(yè)提交藥品安全性、有效性和經(jīng)濟(jì)性等方面的證據(jù)來支持決策的制定。而政府也會(huì)向企業(yè)及公眾清楚地披露所需證據(jù)的內(nèi)容和要求。證據(jù)支持下的價(jià)格制定方法主要包括以下四種：（1）衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估。這是指對(duì)衛(wèi)生技術(shù)的技術(shù)特性、安全性、有效性、經(jīng)濟(jì)性和社會(huì)適應(yīng)性進(jìn)行系統(tǒng)全面的評(píng)價(jià)，對(duì)衛(wèi)生技術(shù)的開發(fā)、應(yīng)用、推廣與淘汰實(shí)行政策干預(yù)[11]。英國(guó)、澳大利亞等均采用這種方式進(jìn)行創(chuàng)新藥品醫(yī)保支付的決策。在各種證據(jù)透明化的情況下，企業(yè)為使藥品進(jìn)入醫(yī)保報(bào)銷范圍，必須遵循“價(jià)值導(dǎo)向定價(jià)”（Value-BasedPricing，VBP）的原則進(jìn)行定價(jià)，使藥品價(jià)格接近其“價(jià)值”。但這種方法需要建立特定的評(píng)價(jià)機(jī)構(gòu)來對(duì)藥品進(jìn)行評(píng)估，對(duì)人力、資本的投入要求較高。評(píng)價(jià)機(jī)構(gòu)能否科學(xué)、客觀、公證地做出評(píng)估，也是影響衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估定價(jià)的重要因素。（2）國(guó)際參考定價(jià)。這是指采用藥品在一個(gè)或多個(gè)國(guó)家的價(jià)格作為基準(zhǔn)或參照來進(jìn)行定價(jià)[12]。國(guó)際參考定價(jià)由歐洲興起，目前已被較多國(guó)家和地區(qū)用來規(guī)制創(chuàng)新藥品的價(jià)格。日本將國(guó)際參考定價(jià)應(yīng)用于有“類似藥”收載的創(chuàng)新性新藥的價(jià)格調(diào)整中[13]。國(guó)際參考定價(jià)是一種較為可靠且經(jīng)濟(jì)的方式，尤其適合于已在他國(guó)上市，但未在本國(guó)上市的創(chuàng)新藥品。在進(jìn)行國(guó)際參考定價(jià)時(shí)，需要注意選擇與擬上市國(guó)家經(jīng)濟(jì)發(fā)展情況、人文環(huán)境較為類似的國(guó)家和地區(qū)。全球范圍內(nèi)首次上市的新藥定價(jià)無參考國(guó)可選，不能使用國(guó)際參考定價(jià)。（3）基于證據(jù)的談判定價(jià)。這是指買、賣雙方在明確有效性、經(jīng)濟(jì)性等證據(jù)的基礎(chǔ)上，在議價(jià)區(qū)間內(nèi)尋求一致性協(xié)議并為自己爭(zhēng)取最大利益的過程[14]。在創(chuàng)新藥品支付標(biāo)準(zhǔn)的談判過程中，醫(yī)保和企業(yè)會(huì)根據(jù)藥品的創(chuàng)新程度、臨床價(jià)值、經(jīng)濟(jì)價(jià)值和競(jìng)爭(zhēng)藥品的價(jià)格等情況，綜合考慮政府預(yù)算和產(chǎn)業(yè)條件等因素進(jìn)行協(xié)商談判。德國(guó)即基于對(duì)創(chuàng)新藥品效果和成本的評(píng)估結(jié)果進(jìn)行談判定價(jià)。對(duì)于創(chuàng)新程度高、類似物較少的藥品來說，談判定價(jià)是一種科學(xué)且實(shí)際的方法，能在保證行業(yè)合理利潤(rùn)與消費(fèi)者剩余最大化之間進(jìn)行公正的權(quán)衡。需要注意的是，談判需要建立在一定的證據(jù)基礎(chǔ)上進(jìn)行，特別是藥品有效性和經(jīng)濟(jì)性方面的證據(jù)。（4）成本加成定價(jià)。這是指定價(jià)時(shí)充分考慮藥品的成本（包括研發(fā)成本、生產(chǎn)成本和管理費(fèi)用）和適當(dāng)?shù)睦麧?rùn)加成來制定藥品價(jià)格的方法[15]。日本對(duì)無“類似藥”的創(chuàng)新藥品（即最具創(chuàng)新性的一類藥品，市場(chǎng)上無類似的藥品）采用成本加成定價(jià)法來制定醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。中國(guó)臺(tái)灣對(duì)于全球范圍內(nèi)率先在臺(tái)灣上市、能明顯改善臨床療效的新成份新藥或治療特定疾病的第一個(gè)新成份新藥，也可選擇成本加成法來定價(jià)?？傮w來說，成本加成定價(jià)簡(jiǎn)單易行，對(duì)于一些在全球范圍內(nèi)第一次上市的，沒有可參照藥品的創(chuàng)新藥品定價(jià)比較可行。但是，如何界定創(chuàng)新藥的“成本”是一個(gè)較為困難的過程。2.1.2分散型支付者的價(jià)格制定在分散型支付者的環(huán)境下，藥品的支付價(jià)格是在市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中形成的。而支付標(biāo)準(zhǔn)的形成過程和結(jié)果，則通常是各家醫(yī)療保險(xiǎn)公司的商業(yè)機(jī)密，不對(duì)外公布。即使是在政府建立的一些公立醫(yī)療保險(xiǎn)中，披露的相關(guān)信息也十分有限，大多是參考市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)的結(jié)果后根據(jù)非公開的規(guī)則來制定。對(duì)于創(chuàng)新藥品，分散型支付者通常依靠市場(chǎng)議價(jià)和談判來制定支付標(biāo)準(zhǔn)。美國(guó)商業(yè)醫(yī)保公司通常使用藥品的平均批發(fā)價(jià)格（AverageWholesalersPrice，AWP）或批發(fā)商采購(gòu)價(jià)格（WholesaleAcquisitionCost，WAC）作為支付基礎(chǔ)，并通過與生產(chǎn)企業(yè)或批發(fā)企業(yè)的談判結(jié)果設(shè)定折扣率，最終形成該藥品的支付標(biāo)準(zhǔn)。由政府設(shè)立的公立醫(yī)療保險(xiǎn)，大多數(shù)也都以AWP或WAC為基礎(chǔ)，根據(jù)談判結(jié)果設(shè)定一定比例（3%-25%不等）的折扣率作為醫(yī)保的支付標(biāo)準(zhǔn)。選用何種價(jià)格作為支付標(biāo)準(zhǔn)，主要取決于該價(jià)格能否真實(shí)地反映出藥品的實(shí)際交易價(jià)格。2.2非創(chuàng)新藥品支付標(biāo)準(zhǔn)的制定。非創(chuàng)新藥品包括無創(chuàng)新性的新藥、無療效改善的專利藥以及通用名藥。非創(chuàng)新藥品的生產(chǎn)企業(yè)多，同類產(chǎn)品多，藥品的價(jià)格是經(jīng)過充分競(jìng)爭(zhēng)后確定的市場(chǎng)價(jià)格。2.2.1單一型支付者的價(jià)格制定與創(chuàng)新藥品定價(jià)一樣，單一型支付者在制定非創(chuàng)新藥品的支付標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，也同樣需要根據(jù)證據(jù)做出決策，這種證據(jù)主要為現(xiàn)有同類藥品的質(zhì)量和價(jià)格情況。在非創(chuàng)新藥醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的制定方法中，國(guó)際上采用最為廣泛的是參考定價(jià)。其主要思路是根據(jù)一定的標(biāo)準(zhǔn)對(duì)藥品進(jìn)行分組，對(duì)每組藥品規(guī)定固定的可由政府或保險(xiǎn)公司報(bào)銷的價(jià)格[16]。例如，德國(guó)根據(jù)組內(nèi)藥品的“同質(zhì)”程度分為三個(gè)級(jí)別的參考價(jià)格組，然后對(duì)每個(gè)參考組內(nèi)的藥品進(jìn)行統(tǒng)一定價(jià)。但是這種方法的使用前提是同一類藥品的質(zhì)量和效果相似，對(duì)于質(zhì)量差別很大或者治療效果相差很大的藥品并不適合參考定價(jià)。對(duì)于存在質(zhì)量或療效差異的同類藥品，可采用優(yōu)質(zhì)優(yōu)價(jià)的定價(jià)方法。如中國(guó)臺(tái)灣曾根據(jù)原料藥有無藥品管理檔案（DrugMasterFile，DMF）、制劑是否符合國(guó)際藥品認(rèn)證合作組織藥品生產(chǎn)質(zhì)量管理規(guī)范（PIC/SGMP）認(rèn)證，及是否使用便民包裝這些指標(biāo)將通用名藥劃分為A級(jí)-D級(jí)4個(gè)檔次，等級(jí)越高，定價(jià)越高[17]。目前，健保部門配合藥政品質(zhì)管理所推動(dòng)的關(guān)于藥品品質(zhì)的階段性任務(wù)已經(jīng)完成，現(xiàn)已刪去優(yōu)質(zhì)優(yōu)價(jià)的定價(jià)策略。2.2.2分散型支付者的價(jià)格制定在分散型支付者的醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)中，非創(chuàng)新藥品的支付標(biāo)準(zhǔn)同樣是依靠市場(chǎng)議價(jià)來確定。在市場(chǎng)充分競(jìng)爭(zhēng)的情況下，非創(chuàng)新藥品的市場(chǎng)價(jià)格將隨著上市時(shí)間的推移和替代藥品數(shù)量的增加不斷逼近其真實(shí)的市場(chǎng)價(jià)格（邊際成本）。美國(guó)CMS每季度都會(huì)重新計(jì)算市場(chǎng)銷售價(jià)格，根據(jù)市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)結(jié)果，確定支付價(jià)格。

3啟示

自2015年我國(guó)取消對(duì)藥品的政府定價(jià)后，醫(yī)保機(jī)構(gòu)成為藥品價(jià)格的主要影響者之一，但我國(guó)在制定醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)方面還處在探索階段。為此，上述國(guó)家和地區(qū)的做法對(duì)我國(guó)建立和完善藥品支付標(biāo)準(zhǔn)的制定制度和調(diào)整機(jī)制具有借鑒意義：3.1根據(jù)藥品創(chuàng)新程度分類制定支付標(biāo)準(zhǔn)。在制定醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，應(yīng)當(dāng)首先明確創(chuàng)新藥與非創(chuàng)新藥的界定標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)則，區(qū)分出“真正的創(chuàng)新藥品”，進(jìn)而制定差異化的支付政策。創(chuàng)新藥品的界定規(guī)則，可以根據(jù)我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)實(shí)際和需求來制定，無需照搬他國(guó)標(biāo)準(zhǔn)，也不必與國(guó)家藥監(jiān)、衛(wèi)生等其他部門的標(biāo)準(zhǔn)一致。如在重大疾病標(biāo)準(zhǔn)的界定上，衛(wèi)生部門往往主要依據(jù)發(fā)病率、患病率和疾病譜情況來制定重大疾病的標(biāo)準(zhǔn)；而醫(yī)保部門則會(huì)在疾病嚴(yán)重程度基礎(chǔ)上，結(jié)合經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)來確定重大疾病的范圍和界限。在藥品支付標(biāo)準(zhǔn)的具體制定中，針對(duì)創(chuàng)新藥品，可以使用衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)評(píng)估對(duì)其臨床有效性、安全性和經(jīng)濟(jì)性進(jìn)行評(píng)價(jià)，在此基礎(chǔ)上參考和借鑒國(guó)際上相似藥品的價(jià)格情況，對(duì)支付標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行調(diào)整。而對(duì)于非創(chuàng)新藥，可以使用國(guó)內(nèi)藥品參考定價(jià)方法，根據(jù)市場(chǎng)實(shí)際交易價(jià)格設(shè)定參考價(jià)格，構(gòu)建規(guī)范的、適合我國(guó)藥品定價(jià)實(shí)踐的參考定價(jià)測(cè)算思路和步驟，同時(shí)可與已上市或已在醫(yī)保目錄中的藥品進(jìn)行效果及劑量規(guī)格的對(duì)比，優(yōu)質(zhì)優(yōu)價(jià)。3.2綜合使用循證決策和市場(chǎng)議價(jià)的手段。從上述介紹中可以看出，單一型支付者通常根據(jù)清晰明確的臨床和經(jīng)濟(jì)學(xué)證據(jù)來制定醫(yī)保藥品的支付標(biāo)準(zhǔn)，而分散型支付者大多依靠市場(chǎng)議價(jià)及談判來進(jìn)行定價(jià)和支付。但是，現(xiàn)在越來越多的國(guó)家已經(jīng)出現(xiàn)了循證決策與市場(chǎng)議價(jià)相結(jié)合的支付標(biāo)準(zhǔn)制定趨勢(shì)。例如，英國(guó)和澳大利亞在進(jìn)行衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估后，還會(huì)進(jìn)一步與制藥企業(yè)進(jìn)行協(xié)商談判，給予買賣雙方平等議價(jià)的權(quán)利，在保障企業(yè)合理利益的同時(shí)，提高醫(yī)?；鸬氖褂眯剩坏聡?guó)在2007年以后允許多家疾病基金參與社會(huì)醫(yī)保的競(jìng)爭(zhēng)，政府制定的參考價(jià)格逐步從醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)演化成醫(yī)保支付上限，實(shí)際支付標(biāo)準(zhǔn)由各家疾病基金自行確定。因此，在我國(guó)醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)的制定過程中，應(yīng)當(dāng)注重證據(jù)決策和市場(chǎng)調(diào)控的綜合作用。一方面，要提高證據(jù)的科學(xué)性與規(guī)范性，另一方面，也要加強(qiáng)談判的公平性和透明性，保障藥品價(jià)格制定的科學(xué)性和靈活性，讓更多患者享受高質(zhì)量的藥品服務(wù)。

作者:朱玄 董朝暉 徐睿鴻 吳晶 單位:1.天津大學(xué)藥物科學(xué)與技術(shù)學(xué)院 2.中國(guó)勞動(dòng)和社會(huì)保障科學(xué)研究院 3.佳木斯市第一中學(xué)