導(dǎo)語：醫(yī)療保險(xiǎn)稽核工作基本思路一文來源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點(diǎn)，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

摘要：在長期的社會(huì)發(fā)展過程中，隨著我國醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的深入發(fā)展，醫(yī)療保險(xiǎn)已逐步覆蓋城鎮(zhèn)大部分職工、城鄉(xiāng)居民。醫(yī)療保險(xiǎn)有服務(wù)職能又有保險(xiǎn)基金的管理職能。醫(yī)療稽核工作仍存在著一些薄弱環(huán)節(jié)，如人手緊張，缺乏對醫(yī)療浪費(fèi)、欺詐現(xiàn)象的核查措施等，致使醫(yī)療保險(xiǎn)基金存在一些問題，因此強(qiáng)化醫(yī)?；斯ぷ鲗ΡＵ下毠めt(yī)療合法權(quán)益，防止基金流失，有十分重要的意義。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險(xiǎn);稽核;思路

從本質(zhì)上來說，作為醫(yī)療保險(xiǎn)基金的一個(gè)重要環(huán)節(jié)，抓好醫(yī)療保險(xiǎn)稽核工作，不僅能夠確保參保人員的基本醫(yī)療權(quán)益，又能有效地控制不合理醫(yī)療費(fèi)用的支出，保證醫(yī)療保險(xiǎn)基金安全、良性運(yùn)行，同時(shí)也能引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范醫(yī)療行為，遏制違規(guī)欺詐行為的發(fā)生，防范醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支付風(fēng)險(xiǎn)。

一、醫(yī)療保險(xiǎn)稽核工作的問題分析

1.定點(diǎn)機(jī)構(gòu)稽核存在難度

就針對于該問題而言，主要還是存在過度治療的現(xiàn)象，其臨床表現(xiàn)為:有的過度檢查、治療、過度用藥、誘導(dǎo)消費(fèi)等現(xiàn)象，雖然臨沂市當(dāng)前公立醫(yī)院已經(jīng)進(jìn)行了改革，實(shí)行了基本目錄用藥，藥品取消了加成，執(zhí)行零差價(jià)，但在參保人員就診時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了增加收入以補(bǔ)貼取消藥品加成減少的利潤，過度檢驗(yàn)、檢查等現(xiàn)象比較普遍。同時(shí)降低入院標(biāo)準(zhǔn)，小病大治，且入院后動(dòng)輒做一些不必要的高、新、精項(xiàng)目檢查，以增加經(jīng)濟(jì)收入。

2.技術(shù)創(chuàng)新導(dǎo)致費(fèi)用上升

隨著醫(yī)學(xué)不斷發(fā)展，新技術(shù)、新儀器、新設(shè)備和新藥品進(jìn)入醫(yī)院，絕大多數(shù)享受醫(yī)保的患者對醫(yī)生開出的檢查單，特別是一些專業(yè)性很強(qiáng)的檢查項(xiàng)目，醫(yī)生推薦的許多治療藥物包括貴重藥品和新特藥，其是否合理與必需，根本無法判斷，一般能用拍片的建議用CT，簡單的頭痛就建議做化驗(yàn)、做CT檢查，一點(diǎn)不舒服就建議核磁共振等現(xiàn)象，提高檢查層次，導(dǎo)致醫(yī)保患者的總住院費(fèi)用不斷上升。

3.醫(yī)療保險(xiǎn)稽核力量相對有限

對醫(yī)院無法實(shí)施全面稽核。由于缺乏更加主動(dòng)有效的監(jiān)管機(jī)制，直接影響著監(jiān)管的效力和運(yùn)作效能。隨著醫(yī)改的不斷深入，監(jiān)管工作面臨的矛盾更加突出，目前，醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行全覆蓋，而醫(yī)療保險(xiǎn)稽核人員配備非常有限；而臨床實(shí)踐中的病種較多，面對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不斷變換的違規(guī)方式，醫(yī)療審核的難度越來越大，對監(jiān)管人員的專業(yè)技術(shù)水平提出了挑戰(zhàn)。醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐行為查處難。隨著醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的深入拓展和科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐行為越加復(fù)雜和隱蔽，管理和查處難度也隨之越來越大。

二、加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)稽核工作的基本思路

1.與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂協(xié)議

要想有效的強(qiáng)化醫(yī)療保險(xiǎn)的稽核工作，首先就要求我們?nèi)ψズ门c定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)門診、定點(diǎn)藥店服務(wù)協(xié)議的簽訂，做到每個(gè)定點(diǎn)單位由主要負(fù)責(zé)人簽字，從行政管理轉(zhuǎn)變?yōu)閰f(xié)議管理，把“兩個(gè)兩定”引入競爭機(jī)制，統(tǒng)一制定明確的醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)要求等各項(xiàng)指標(biāo)的準(zhǔn)入和退出標(biāo)準(zhǔn)，將社會(huì)信譽(yù)好誠實(shí)守信的醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入“定點(diǎn)”范圍，嚴(yán)重違反醫(yī)療保險(xiǎn)政策的取消定點(diǎn)資格。通過制度建設(shè)，讓定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的準(zhǔn)入和退出均接受參保人員的監(jiān)督和社會(huì)監(jiān)督，形成良性的進(jìn)入和退出機(jī)制。

2.建立健全協(xié)作稽核機(jī)制

建立各地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)之間協(xié)查、違規(guī)處理反饋機(jī)制。隨著省內(nèi)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算業(yè)務(wù)的開展，要明確參保地與就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)各自的職責(zé)，要實(shí)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)屬地管理的原則:參保地負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)診手續(xù)的審核備案管理，就醫(yī)地要負(fù)責(zé)住院患者的身份核實(shí)以及醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)管，杜絕醫(yī)療機(jī)構(gòu)對非參保地就醫(yī)患者一樣政策兩樣對待。

3.強(qiáng)力推進(jìn)對服務(wù)協(xié)議的管理

對審定的定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)要全部簽訂協(xié)議，實(shí)行協(xié)議管理，加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的分級管理。協(xié)議要細(xì)化服務(wù)內(nèi)容、質(zhì)量等指標(biāo)，要明確雙方責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)，對不按照協(xié)議提供醫(yī)療服務(wù)的“兩定”機(jī)構(gòu)，實(shí)行退出機(jī)制，取消定點(diǎn)資格。制定“兩定”醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度考核辦法，嚴(yán)格按照考核辦法考核，對考核不合格的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行通報(bào)批評，并責(zé)令限期整改，對服務(wù)優(yōu)秀的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)予以表彰獎(jiǎng)勵(lì)。在審定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)，要嚴(yán)格定點(diǎn)條件，充分考慮備藥率、服務(wù)能力、規(guī)模條件等，按照“方便參保人員就近就醫(yī)、購藥和促進(jìn)充分競爭”的原則，將達(dá)到條件的各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)逐步納入定點(diǎn)范圍，增加參?；颊哌x擇空間。

4.加強(qiáng)醫(yī)保稽查的隊(duì)伍建設(shè)

加強(qiáng)稽核經(jīng)辦人員的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，提高醫(yī)學(xué)專業(yè)素質(zhì)，提高識別醫(yī)保欺詐行為的敏銳度和洞察能力，樹立管理就是提供服務(wù)的思想，不斷增強(qiáng)服務(wù)意識，完善服務(wù)內(nèi)容和手段。通過各種形式的培訓(xùn)，促使工作人員提高整體素質(zhì)，建成一批能勝任醫(yī)療保險(xiǎn)工作，可獨(dú)當(dāng)一面的高素質(zhì)醫(yī)療保險(xiǎn)稽查隊(duì)伍。

總而言之，新醫(yī)改的不斷推進(jìn)以及農(nóng)村合作醫(yī)療的興起，人們充分感受到了國家醫(yī)保政策帶來的好處。因此，醫(yī)療保險(xiǎn)的工作任務(wù)不斷加大，同時(shí)也出現(xiàn)了一些違規(guī)操作的現(xiàn)象，這些違規(guī)現(xiàn)象極大地阻礙了新醫(yī)改政策的健康推行同時(shí)也極大的浪費(fèi)了國家資源。這就要求我們必須建立相應(yīng)的醫(yī)療保險(xiǎn)專項(xiàng)稽核工作以約束各醫(yī)療機(jī)構(gòu)和工作人員，減少違規(guī)現(xiàn)象的產(chǎn)生，確保國家的醫(yī)療保險(xiǎn)基金真正用到參保人的身上，減輕參保人的負(fù)擔(dān)。

作者:陳新躍 單位:郯城縣社會(huì)保險(xiǎn)事務(wù)管理中心

參考文獻(xiàn)

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