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1醫(yī)療質(zhì)量風(fēng)險的主要形式

醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)療服務(wù)管理的永恒主題，所以醫(yī)療保險付費方式改革，不僅要有效控制醫(yī)療費用，更要切實保障醫(yī)療質(zhì)量。但是，無論是醫(yī)療保險后付費方式，還是醫(yī)療保險預(yù)付費方式，均存在醫(yī)療質(zhì)量風(fēng)險。只不過醫(yī)療保險后付費方式下的醫(yī)療質(zhì)量風(fēng)險，主要是由于過“多”醫(yī)療服務(wù)導(dǎo)致，如醫(yī)師對患者的誘導(dǎo)需求和過度醫(yī)療；而醫(yī)療保險預(yù)付費方式下的醫(yī)療質(zhì)量風(fēng)險，主要是由于太“少”醫(yī)療服務(wù)導(dǎo)致，如醫(yī)師對患者的推諉轉(zhuǎn)診和減少服務(wù)。因此，醫(yī)療質(zhì)量的指標(biāo)應(yīng)該依據(jù)不同付費方式采取相反的側(cè)重點和觀測點：如果采取醫(yī)療保險后付費方式，那么醫(yī)療質(zhì)量的側(cè)重點和觀測點應(yīng)該是防范醫(yī)療機構(gòu)“過多”提供的不必要和不合理醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)；如果采取醫(yī)療保險預(yù)付費方式，那么醫(yī)療質(zhì)量的側(cè)重點和觀測點應(yīng)該是防范醫(yī)療機構(gòu)過少提供的必要性和合理性醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)。我們可以從兩個方面把握上述觀點。一是預(yù)付費方式的情況相對復(fù)雜。預(yù)付費方式主要包括按人頭、病種、總額三種預(yù)付費方式，不同預(yù)付費方式下醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控的觀測點也存在較大差異。采取按人頭付費應(yīng)重點防范醫(yī)療機構(gòu)減少服務(wù)內(nèi)容、無序轉(zhuǎn)診患者等行為；采取按病種付費應(yīng)該重點防范醫(yī)療機構(gòu)診斷升級、分解住院等行為；采取總額預(yù)付應(yīng)重點防范服務(wù)提供不足、推諉重癥患者等行為?？梢姡诎纯傤~、人頭預(yù)付費方式下，“少”提供醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)必然是醫(yī)療機構(gòu)的行為取向；而按病種預(yù)付費方式下，“多”提供醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)或然是醫(yī)療機構(gòu)的行為取向。特別是在按病種預(yù)付費方式局部推行，而醫(yī)療機構(gòu)并存按病種預(yù)付費方式與按項目后付費方式的情況下，尤其要注重醫(yī)療機構(gòu)憑借信息不對稱升級病種，將按病種預(yù)付費方式轉(zhuǎn)變?yōu)榘错椖亢蟾顿M方式的行為。因此，在為預(yù)付費方式建立醫(yī)療質(zhì)量觀察點的時候，不能簡單地以“少”提供醫(yī)療服務(wù)為觀測點，否則按病種付費方式下的醫(yī)療質(zhì)量風(fēng)險就會變成盲區(qū)。二是分清必要和合理兩個概念。不必要的醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)和不合理的醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)是兩個不同的概念。所謂提供不必要的醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)，是指醫(yī)師對患者“無病也治”，所以不必要是指醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)內(nèi)容上的不必要。提供不必要的醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)，是醫(yī)療機構(gòu)在醫(yī)療保險后付費方式下的常態(tài)行為。所謂不提供必要的醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)，是指醫(yī)師對患者“有病不治”。不提供必要的醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)，是醫(yī)療機構(gòu)在醫(yī)療保險預(yù)付費方式下的常態(tài)行為。所謂不合理的醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)，是指醫(yī)師對患者“小病大治”和“大病小治”，所以不合理是指醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)程度上的不合理。當(dāng)前，我國醫(yī)療保險付費方式改革的基本方向，是建構(gòu)以預(yù)付費方式為核心的綜合性付費方式，所以醫(yī)療保險對醫(yī)療機構(gòu)的質(zhì)量監(jiān)控，不僅應(yīng)該防范醫(yī)療機構(gòu)減少必要性醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)，而且應(yīng)該防范醫(yī)療機構(gòu)減少合理性的醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)。

2醫(yī)療質(zhì)量風(fēng)險的形成機理

醫(yī)療保險預(yù)付費方式是控制醫(yī)藥衛(wèi)生費用的有效手段，也是降低醫(yī)藥衛(wèi)生質(zhì)量的罪魁禍?zhǔn)住ａt(yī)療保險預(yù)付費方式極易引發(fā)醫(yī)療質(zhì)量風(fēng)險[1]，一是因為醫(yī)療保險預(yù)付費方式下醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)營模式的轉(zhuǎn)變，二是因為醫(yī)療保險預(yù)付費方式下醫(yī)療機構(gòu)激勵機制的轉(zhuǎn)變。

2.1醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)營模式轉(zhuǎn)變對醫(yī)療質(zhì)量的影響

不同的醫(yī)療保險付費方式會促成醫(yī)療機構(gòu)不同的經(jīng)營模式。在醫(yī)療保險后付費方式下，醫(yī)療機構(gòu)必然采取“以收入為中心”的經(jīng)營模式，因為他們只有提供盡量貴的醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)，才能獲得盡量高的醫(yī)藥衛(wèi)生收入。在醫(yī)療保險預(yù)付費方式下，醫(yī)療機構(gòu)必然采取“以成本為中心”的經(jīng)營模式，因為他們只有提供盡量少的醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)，才能獲得盡量高的醫(yī)藥衛(wèi)生收入。由于醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)的數(shù)量是醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量的必要條件，所以如果減少必要性和合理性的醫(yī)療服務(wù)數(shù)量，那么難免導(dǎo)致醫(yī)藥衛(wèi)生質(zhì)量的降低。

2.2醫(yī)療機構(gòu)激勵機制的轉(zhuǎn)變對醫(yī)療質(zhì)量的影響

按照米爾頓•弗里德曼(MiltonFriedman)的自由經(jīng)濟學(xué)理論，拿誰的錢和為誰服務(wù)是決定市場主體激勵機制的兩個關(guān)鍵要素[2]。“為誰服務(wù)”決定著市場主體關(guān)注質(zhì)量的程度。如果市場主體為自己服務(wù)，必然關(guān)注所提供產(chǎn)品或服務(wù)的質(zhì)量；如果市場主體為別人服務(wù)，必然忽視所提供產(chǎn)品或服務(wù)的質(zhì)量?！澳谜l的錢”決定著市場主體關(guān)注成本的程度。如果市場主體拿自己的錢提供產(chǎn)品或服務(wù)，必然關(guān)注提供產(chǎn)品或服務(wù)的成本；如果市場主體拿別人的錢提供產(chǎn)品或服務(wù)，必然忽視提供產(chǎn)品或服務(wù)的成本。不同付費方式對醫(yī)療服務(wù)行為的作用，本質(zhì)上是形成醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員“拿誰的錢為誰服務(wù)”的激勵機制。醫(yī)療保險后付費方式下，公立醫(yī)院的激勵機制是“醫(yī)院拿醫(yī)保的錢為患者服務(wù)”，這種激勵機制的本質(zhì)是醫(yī)院“拿別人的錢為別人服務(wù)”，所以結(jié)果必然是公立醫(yī)院及醫(yī)務(wù)人員，既不關(guān)注醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，也不關(guān)注醫(yī)療服務(wù)成本。醫(yī)療保險預(yù)付費方式下，公立醫(yī)院的激勵機制是醫(yī)院“拿醫(yī)院的錢為患者服務(wù)”。這種激勵機制的本質(zhì)是醫(yī)院“拿自己的錢為別人服務(wù)”，所以結(jié)果必然是公立醫(yī)院及醫(yī)務(wù)人員，雖較多關(guān)注醫(yī)療服務(wù)成本，但較少關(guān)注醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量（圖1）。由此可見，醫(yī)療質(zhì)量風(fēng)險是醫(yī)療保險預(yù)付費方式的必然結(jié)果。為此，預(yù)付費方式的建立與醫(yī)療質(zhì)量的監(jiān)控必須同步進行，否則難以避免陷入顧此失彼的境地。

3醫(yī)療質(zhì)量風(fēng)險的治理機制

目前，學(xué)界和部門傾向于從“管制”角度探討醫(yī)療質(zhì)量風(fēng)險防范策略，這種思路和辦法實際上是治標(biāo)不治本。所以，我們從“治理”角度探討醫(yī)療質(zhì)量風(fēng)險防范策略。治理（governance）優(yōu)于管制（surveillance）的根本原因，是管制產(chǎn)生的是外生壓力，即“要我防范醫(yī)療質(zhì)量風(fēng)險”；治理產(chǎn)生的是內(nèi)生動力，即“我要防范醫(yī)療質(zhì)量風(fēng)險”。

3.1責(zé)權(quán)利均衡是醫(yī)療質(zhì)量風(fēng)險治理的基本原則

從管理學(xué)角度看，確保管理對象完成管理主體交代的任務(wù)，必須具備3個條件。第一個條件是賦予管理對象責(zé)任，因為只有賦予管理對象以辦事的責(zé)任，管理對象才“必”承擔(dān)管理主體所交代的任務(wù)；第二個條件是賦予管理對象權(quán)利，因為只有賦予管理對象以辦事的權(quán)利，管理對象才“能”承擔(dān)管理主體所交代的任務(wù)；第三個條件是賦予管理對象利益，因為只有讓管理對象享受辦事的利益，管理對象才“愿”承擔(dān)管理主體所交代的任務(wù)?？傊?，管理對象只有承擔(dān)“必”完成任務(wù)的責(zé)任，具備“能”完成任務(wù)的權(quán)利，享受“愿”承擔(dān)任務(wù)的利益[3]，才能確保管理對象按時、按量、按質(zhì)完成管理主體托付的任務(wù)（圖1）。那么，在管理過程中，責(zé)、權(quán)、利是什么邏輯關(guān)系？（1）授予醫(yī)療機構(gòu)權(quán)利是保障醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的邏輯“起”點。賦予權(quán)利的全稱是政府賦予醫(yī)療機構(gòu)自主經(jīng)營的權(quán)利，所以賦予醫(yī)療機構(gòu)權(quán)利的關(guān)鍵在于政府與醫(yī)療機構(gòu)政事分開（而非管辦分開）。（2）給予醫(yī)療機構(gòu)利益是保障醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的邏輯“承”點。權(quán)利只是確保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的必要條件，但不是充分條件，所以光賦予醫(yī)療機構(gòu)權(quán)利是不夠的。實際上，政府賦予醫(yī)療機構(gòu)的權(quán)利，醫(yī)療機構(gòu)有可能用其保障醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，也可能用其制造醫(yī)療質(zhì)量風(fēng)險。所以，必須建構(gòu)一套系統(tǒng)的制度安排，確保醫(yī)療機構(gòu)的權(quán)利完全用作保障醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。這個制度包括兩個方面：利益和責(zé)任。何謂利益?論功行賞也。何謂責(zé)任?論過行罰也。從功能上看，利益是推動醫(yī)療機構(gòu)保障醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的動力機制，而責(zé)任是推動醫(yī)療機構(gòu)保障醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的壓力機制。（3）賦予醫(yī)療機構(gòu)責(zé)任是保障醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的邏輯“合”點。責(zé)任制度本質(zhì)上是以懲戒手段防范醫(yī)療管理的權(quán)利負(fù)面功能的制度安排，具體體現(xiàn)為如果醫(yī)療機構(gòu)不能有效防范醫(yī)療質(zhì)量風(fēng)險，那么必然受到相關(guān)部門（如監(jiān)管主體）的對稱性懲罰；利益制度本質(zhì)上是以獎勵手段保障醫(yī)療管理權(quán)利的正向功能的制度安排，具體體現(xiàn)為如果醫(yī)療機構(gòu)有效提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，那么必然受到相關(guān)部門（如醫(yī)療保險）的對稱性獎勵?？梢姡婪夺t(yī)療風(fēng)險，提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，授予醫(yī)療機構(gòu)權(quán)利是“體”，賦予醫(yī)療機構(gòu)責(zé)任和利益是“翼”。“一體兩翼”的道理啟示我們，要防范醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療質(zhì)量風(fēng)險，建構(gòu)嚴(yán)格的監(jiān)控體制是重要的，但也是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的。如果說質(zhì)量監(jiān)控體系是防范醫(yī)療質(zhì)量風(fēng)險的治標(biāo)制度，那么責(zé)權(quán)利對稱是防范醫(yī)療質(zhì)量風(fēng)險的治本制度。

3.2預(yù)付費方式下醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控的現(xiàn)實困境

目前，預(yù)付費方式下的醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控體系存在3大問題，一是重醫(yī)療質(zhì)量風(fēng)險的防范機制，而輕醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的提升機制。這反應(yīng)了部分醫(yī)改主政者“避害而不趨利”的觀念，也反應(yīng)了部分醫(yī)改主政者“不求有功但求無過”的心理。在這種心理和觀念下，醫(yī)療保險付費方式改革，必然不利于醫(yī)療服務(wù)能力的提升和醫(yī)療技術(shù)水平的改善。二是重防范醫(yī)療質(zhì)量風(fēng)險的技術(shù)指標(biāo)，而輕防范醫(yī)療質(zhì)量風(fēng)險的治理機制。在防范醫(yī)療質(zhì)量風(fēng)險的問題上，改革者必須在有為而治和無為而治的兩條路徑中做出抉擇。“有為而治”本質(zhì)上是指以管理主體為醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量責(zé)任人的制度安排，例如讓衛(wèi)生行政部門作為公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的責(zé)任人，不僅享有保障醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的權(quán)利，而且享受保障醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的利益?！盁o為而治”本質(zhì)上是指以管理對象為醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量責(zé)任人的制度安排，例如讓公立醫(yī)院在醫(yī)保部門和衛(wèi)生部門監(jiān)管下成為醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的責(zé)任人，既具備提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的權(quán)利，又享受保障醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的利益。前文已述，醫(yī)療保險付費方式改革的本質(zhì)是將醫(yī)療服務(wù)納入“治理型市場化機制”[4]，所以保障醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量理應(yīng)選擇無為而治的路徑而不是有為而治的路徑。三是重視醫(yī)療質(zhì)量風(fēng)險的責(zé)任機制建設(shè)，而輕視醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量風(fēng)險的利益機制建設(shè)，忽視醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量風(fēng)險的權(quán)利機制建設(shè)。這一點在2011年人力資源與社會保障部頒布《關(guān)于進一步推進醫(yī)療保險付費方式改革的意見》體現(xiàn)得尤為明顯?！兑庖姟返谖妩c規(guī)定“要加強對定點醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)督檢查。通過引入?yún)⒈Ｈ藵M意度調(diào)查、同行評議等評價方式，完善考核評價辦法。要充分利用信息管理系統(tǒng)，通過完善數(shù)據(jù)采集和加強數(shù)據(jù)分析，查找不同付費方式的風(fēng)險點并設(shè)置閾值，強化對醫(yī)療行為和醫(yī)療費用的監(jiān)控，并總結(jié)風(fēng)險規(guī)律，建立誠信檔案。要將監(jiān)測、考評和監(jiān)督檢查的結(jié)果與醫(yī)保實際付費掛鉤?！睂嶋H上，在醫(yī)療機構(gòu)不能具備完整權(quán)利并享受充分利益的情況下，僅僅依賴外部力量難以防范醫(yī)療機構(gòu)在預(yù)付費方式下產(chǎn)生的醫(yī)療質(zhì)量風(fēng)險。

3.3放權(quán)讓利給責(zé)是保障醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的根本路徑

那么，在預(yù)付費方式下，我們應(yīng)該如何設(shè)計保障醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的制度安排呢？依據(jù)責(zé)權(quán)利均衡的基本原理，我們可以架設(shè)防范醫(yī)療質(zhì)量風(fēng)險和提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的制度安排。由于醫(yī)療保險預(yù)付費方式存在誘發(fā)醫(yī)療質(zhì)量風(fēng)險的缺陷，所以必須配備相應(yīng)的制度安排予以防范。防范醫(yī)療質(zhì)量風(fēng)險的當(dāng)務(wù)之急，是讓醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)防范醫(yī)療質(zhì)量風(fēng)險的責(zé)任。而要讓醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)保障醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的責(zé)任，必須讓醫(yī)療機構(gòu)享有對等的權(quán)利，以確保醫(yī)療機構(gòu)“能”承擔(dān)保障醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的責(zé)任；并讓醫(yī)療機構(gòu)享受對稱的利益，以確保醫(yī)療機構(gòu)“愿”承擔(dān)保障醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的責(zé)任。那么，在醫(yī)療保險預(yù)付費方式下，醫(yī)療機構(gòu)要具備哪些主要權(quán)利并享受哪些利益，才能夠和愿意提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和防范醫(yī)療質(zhì)量風(fēng)險？在醫(yī)療保險預(yù)付費方式下，醫(yī)療機構(gòu)要利和一項利益[5]?！皟身棛?quán)利”是指醫(yī)療服務(wù)的定價權(quán)和人力資源的管理權(quán)，“一項利益”是指醫(yī)療收支結(jié)余的分配權(quán)。（1）醫(yī)療服務(wù)的定價權(quán)是保障醫(yī)療質(zhì)量的前提條件。因為只有賦予醫(yī)療機構(gòu)定價權(quán)，將醫(yī)療服務(wù)的價格與醫(yī)療風(fēng)險的高低和疾病復(fù)雜的程度關(guān)聯(lián)，醫(yī)務(wù)人員才敢于冒醫(yī)療風(fēng)險診治疑難雜癥和急危重癥，從而達到改善醫(yī)療服務(wù)技術(shù)和提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的目的。這是價值規(guī)律在醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控中的具體應(yīng)用。目前，由于受到政府的價格管制，高風(fēng)險和高難度的醫(yī)療服務(wù)未必高價格，而低風(fēng)險和低難度的醫(yī)療服務(wù)未必低價格，這導(dǎo)致醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員形成誘導(dǎo)輕病患者和推諉重癥患者的行為模式。當(dāng)然，破除政府對醫(yī)療服務(wù)的價格管制，必須配備醫(yī)療保險的預(yù)付費方式。如果缺乏醫(yī)療保險的預(yù)付費方式，政府下放醫(yī)療服務(wù)的定價權(quán)，必然導(dǎo)致醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員憑借信息優(yōu)勢并利用需求剛性肆意抬高醫(yī)療服務(wù)價格，傷害醫(yī)療服務(wù)需方的切實利益。（2）醫(yī)療收支結(jié)余的分配權(quán)是保障醫(yī)療質(zhì)量的關(guān)鍵條件。醫(yī)療服務(wù)的定價權(quán)和醫(yī)療收支結(jié)余的分配權(quán)是一對“孿生兄弟”，只有醫(yī)療服務(wù)的定價權(quán)而沒有醫(yī)療收支結(jié)余的分配權(quán)，那么醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員就無法從醫(yī)療服務(wù)的定價權(quán)中獲得收益，醫(yī)療機構(gòu)具有醫(yī)療服務(wù)的定價權(quán)又有什么意義？所以，政府必須在下放醫(yī)療服務(wù)的定價權(quán)的基礎(chǔ)上賦予醫(yī)療收支結(jié)余的分配權(quán)。目前，我國許多地方對基層醫(yī)療機構(gòu)，采取調(diào)整價格結(jié)構(gòu)的辦法和收支兩條線的體制，以破除公立醫(yī)療機構(gòu)的以藥養(yǎng)醫(yī)體制。調(diào)整價格結(jié)構(gòu)，包括“降”藥物價格、“提”醫(yī)療價格、“增”服務(wù)價格，本質(zhì)上是政府對醫(yī)療服務(wù)的價格管制，只不過這種價格管制不是傳統(tǒng)版的價格管制，而是優(yōu)化版的價格管制。由于理性的有限和利益的制約，醫(yī)療服務(wù)的價格管制難免違背醫(yī)療服務(wù)的價值規(guī)律，必然阻滯醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的有效提升。收支兩條線制度，包括全部收入上繳和合理支出下?lián)?，本質(zhì)上是剝奪醫(yī)療機構(gòu)對醫(yī)療收支結(jié)余的分配權(quán)。收支兩條線制度，實際上是醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與醫(yī)療服務(wù)價格脫鉤機制，必然會稀釋醫(yī)方冒險提供高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)的積極性、主動性和創(chuàng)造性。（3）人力資源管理權(quán)是提高醫(yī)療質(zhì)量的保障條件。醫(yī)務(wù)人員是提供醫(yī)療服務(wù)的主體，所以醫(yī)務(wù)人員的能力和狀態(tài)是決定醫(yī)療質(zhì)量的關(guān)鍵。要提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，必須具備高素質(zhì)的醫(yī)務(wù)人員并施以績效管理制度，即人力資源管理制度。人力資源管理制度的本質(zhì)是優(yōu)者進、劣者出；能者上、庸者下。而要實現(xiàn)“優(yōu)者進、劣者出”，醫(yī)療機構(gòu)必須具備人員招錄權(quán)和辭退權(quán)；要實現(xiàn)“能者上、庸者下”，醫(yī)療機構(gòu)必須具備人員獎懲權(quán)和升遷權(quán)?？傊t(yī)療保險預(yù)付費方式促成醫(yī)療機構(gòu)形成以成本為中心的經(jīng)營模式，以成本為中心的經(jīng)營模式要求醫(yī)療機構(gòu)防范醫(yī)療質(zhì)量風(fēng)險，醫(yī)療機構(gòu)防范醫(yī)療質(zhì)量風(fēng)險又必須具備醫(yī)療服務(wù)的定價權(quán)、收支結(jié)余的分配權(quán)和人力資源的管理權(quán)，而定價權(quán)、分配權(quán)和人事權(quán)又必須以破除政府對醫(yī)療機構(gòu)的價格管制、收支管制和人事管制為前提。

4主要結(jié)論

4.1醫(yī)療質(zhì)量風(fēng)險是醫(yī)保預(yù)付費方式的必然結(jié)果

正如醫(yī)療保險的后付費方式必然伴生醫(yī)療費用上漲一樣，醫(yī)療保險的預(yù)付費方式必然伴生醫(yī)療質(zhì)量風(fēng)險。醫(yī)療保險預(yù)付費方式極易引發(fā)醫(yī)療質(zhì)量風(fēng)險，一是因為醫(yī)療保險預(yù)付費方式下醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)營模式的轉(zhuǎn)變，二是因為醫(yī)療保險預(yù)付費方式下醫(yī)療機構(gòu)激勵機制的轉(zhuǎn)變。醫(yī)療服務(wù)費用的控制關(guān)切到群眾看病貴的解決，而醫(yī)療質(zhì)量關(guān)切到群眾看病難的解決，所以醫(yī)療保險付費方式改革，不僅是控制醫(yī)療服務(wù)費用的過程，也是防范醫(yī)療質(zhì)量風(fēng)險的過程。

4.2責(zé)權(quán)利均衡是防范醫(yī)療質(zhì)量風(fēng)險的根本原則

由于醫(yī)療保險預(yù)付費方式本質(zhì)上是醫(yī)保機構(gòu)向醫(yī)療機構(gòu)購買醫(yī)療服務(wù)的機制，而不是衛(wèi)生部門辦醫(yī)療機構(gòu)提供醫(yī)療服務(wù)的體制，所以醫(yī)療保險付費方式下控制醫(yī)療質(zhì)量風(fēng)險，不宜采取行政化的制度安排，而宜采取治理化的制度安排。否則，醫(yī)療服務(wù)的行政化供給制度和市場化籌資制度的錯配和矛盾必然導(dǎo)致醫(yī)療質(zhì)量風(fēng)險不控反濫。管理主體的責(zé)權(quán)利均衡模式是控制醫(yī)療質(zhì)量風(fēng)險的有效形式，管理對象的責(zé)權(quán)利均衡模式是治理醫(yī)療質(zhì)量風(fēng)險的有效形式。醫(yī)療質(zhì)量風(fēng)險的治本路徑，是讓醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)保障醫(yī)療質(zhì)量的責(zé)任，并讓其具備保障醫(yī)療質(zhì)量的權(quán)利和享受保障醫(yī)療質(zhì)量的利益。

作者：趙云工作單位：右江民族醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生與管理學(xué)院