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申請(qǐng)人：姓名、性別、年齡、民族、籍貫、工作單位、住址。如系被害人的法定人提出請(qǐng)求的，還應(yīng)寫(xiě)明申請(qǐng)人與被害人的身份關(guān)系。

因不服人民法院（年號(hào)）刑初字第號(hào)刑事判決書(shū)，特提請(qǐng)貴院提出抗訴，理由如下：

此致

ΧΧ人民檢察院

申請(qǐng)人：

年月日

附：1、物證份

2、書(shū)證份

3、證人證言份

4、證人姓名、工作單位、住址