【摘要】探討骨巨細胞瘤復發(fā)的相關因素和各種術(shù)式的選擇與療效，為臨床治療及降低復發(fā)率提供參考依據(jù)。［方法］收集本院1996年～2004年經(jīng)手術(shù)病理證實的骨巨細胞瘤53例，根據(jù)臨床、X線分級程度采用刮除植骨、骨水泥填充、大塊切除、人工關節(jié)置換等不同手術(shù)方式進行治療。通過隨訪觀察療效。［結(jié)果］隨訪最短2年6個月，最長6年，平均3年。刮除植骨骨水泥填充術(shù)14例，復發(fā)6例；腫瘤骨大塊切除，帶血管腓骨髂骨移植術(shù)17例，復發(fā)1例；22例瘤段切除，均無復發(fā)。［結(jié)論］長骨骨巨細胞瘤術(shù)后復發(fā)相關因素復雜多樣，腫瘤復發(fā)與Companicci影像學分級、手術(shù)方案的選擇有著密切關系；單純瘤體刮除術(shù)可致較高比例的腫瘤復發(fā)，故正確估計預后和選擇適當?shù)氖中g(shù)方案有重要的臨床意義。

【關鍵詞】骨巨細胞瘤復發(fā)相關因素

骨巨細胞瘤是最常見骨腫瘤之一。其特點為潛在惡性，侵襲破壞力大，易局部復發(fā)。其復發(fā)率多數(shù)報道為8％~40％〔1、2〕。近幾年許多學者對降低骨巨細胞瘤術(shù)后復發(fā)做了許多嘗試，作了許多報道。作者對本院自1996～2004年以來獲隨訪53例骨巨細胞瘤，采用不同的手術(shù)治療方式，就其術(shù)后復發(fā)原因加以分析探討如下。

1臨床資料與方法

1.1病例資料

本組53例（其中有7例為外院刮除植骨復發(fā)后到本院就診），男36例，女17例；年齡16～46歲。發(fā)病部位為：脛骨上端15例，股骨下端16例，股骨上端7例，橈骨遠端6例，肱骨8例，腓骨上端1例。所有病例均為術(shù)前穿刺取活檢，術(shù)后大體標本再次確診。

【關鍵詞】外耳燒傷

外耳燒傷感染常見于嚴重頭面部燒傷后，常為多重細菌感染且表現(xiàn)為較嚴重的多重耐藥性［1］，治療不當可引起耳廓畸形及外耳道閉鎖。本科自2003年以來共成功治愈此類患者47例，現(xiàn)總結(jié)如下。

1臨床資料

1.1一般資料

47例患者中，15例來自于本院燒傷治療中心，32例來自于院外燒傷患者，收治時間2003年9月至2007年6月。其中男41例，女6例，年齡5歲～69歲(平均29歲)，燒傷時間最長1.5個月，最短1周，均為深II、III度燒傷，合并外耳道燒傷8例。均住耳廓燒傷病房單獨管理。

1.2治療方法

【關鍵詞】甲溝炎

甲溝炎是甲溝及其周圍組織的化膿性感染，是外科門診的一種常見病、多發(fā)病，尤以趾甲溝炎最為多見,多發(fā)于青少年。致病菌多為金黃色葡萄球菌，也可繼發(fā)真菌、霉菌感染，常因治療不徹底而反復復發(fā)。復發(fā)的甲溝炎若處理不當,會使病程更長,并發(fā)膿性指(趾)頭炎、骨髓炎，遷延不愈［1］。本文總結(jié)分析89例青少年甲溝炎患者復發(fā)的原因及防治對策。

1臨床資料

2001年4月至2004年5月，本院診治的青少年甲溝炎患者116例，其中復發(fā)89例,男53例,女36例，年齡12～20歲(平均16.8歲)；病程8個月～9年(平均21.3個月);復發(fā)1～4次(平均2次)。22例為保守治療后復發(fā),67例為單純拔甲、切開排膿后復發(fā)；外傷所致(踢傷、踩傷、跌傷等)58例，修剪不當所致17例，穿鞋不當9例，其他原因如不潔修腳、拔除倒刺5例。單純拔甲67例中，46例拔甲1次,19例拔甲2次,2例拔甲3次。89例患者就診時12例處于炎癥期，32例處于膿腫期，45例處于炎性肉芽期。根據(jù)臨床表現(xiàn)采取不同治療方法，炎癥期一般先采取保守治療，膿腫期、炎性肉芽期及反復復發(fā)者一般均需手術(shù)治療。本組炎癥期中9例先采取保守治療，最終89例都作了手術(shù)。31例行拔甲加甲床部分切除術(shù)，17例行甲床部分切除加趾側(cè)梭形切皮整形術(shù)，29例行拔甲加甲邊切除及1/5甲基質(zhì)切除術(shù)，12例因末節(jié)趾骨粗隆過大而引起嵌甲，采用部分末節(jié)趾骨及趾端軟組織切除術(shù)。所有病例均得到隨訪,最短1年,最長3年,平均2.3年。其中88例術(shù)后換藥7～14d,傷口愈合良好,趾端外形良好，能正常行走；1例復發(fā),經(jīng)再次手術(shù)后治愈。

2復發(fā)原因

2.1嵌甲性甲溝炎

骨組織的缺損可由多種原因引起，包括腫瘤、炎癥、外傷等原因，其中以腫瘤性的骨缺損最為常見，腫瘤性骨缺損修復是今后腫瘤外科修復重建的一個方向［1］?？谇粣盒阅[瘤手術(shù)往往導致下頜骨或上頜骨的缺損，常用的修復方法有自體骨、異體骨及人工材料等，但目前的這些修復方法難以滿足臨床的需要。近來，隨著組織工程學這門新興科學技術(shù)的興起，能夠利用這項技術(shù)達到骨再造而滿足臨床需要。本文就口腔癌和下頜骨缺損的關系、組織工程學再造骨的重要內(nèi)容及其修復下頜骨缺損的進展作一綜述。

1口腔腫瘤術(shù)后下頜骨缺損及其并發(fā)癥

1.1口腔腫瘤術(shù)后下頜骨缺損

口腔頜面部具有一個豐富的淋巴系統(tǒng)，口腔癌一般都有下頜骨骨膜的侵犯。Sudhir對22例口腔癌是否侵犯下頜骨進行探究，分別用X線、CT檢查，發(fā)現(xiàn)有21例均有下頜骨的侵犯，并且和術(shù)后組織學相對照，其陽性率是一致的［2］。Tsuchimochi等用99mTcMDP骨掃描顯示腫瘤引起了下頜骨松質(zhì)骨的侵犯［3］。因此從腫瘤外科原則出發(fā)，必須作下頜骨切除，勢必會引起下頜骨的缺損。

1.2下頜骨缺損的并發(fā)癥

下頜骨缺損不僅僅影響面部美容，更重要的是可以引起如言語、吞咽、呼吸等功能的障礙。McConnel等對下頜骨切除后的病人進行口咽吞咽效率(OPSE)的檢測，發(fā)現(xiàn)平均的OPSE值明顯低于正常值，30個病例中有8例不能進食，其余只能進點流質(zhì)［4］。Haribhakti也證實了下頜骨缺損可引起呼吸困難、睡眠質(zhì)量差、下齒槽神經(jīng)損傷的各種并發(fā)癥，使患者的生活質(zhì)量大大降低［5］。

面癱是由多種原因造成的面神經(jīng)損害，是以面部表情功能喪失和組織營養(yǎng)障礙

為主要表現(xiàn)的綜合癥候群［1］。病程超過二年以上的面癱為晚期面癱

［2］，其治療一直是一大難題，至今沒有十分理想的方法［1～4］。



1晚期面癱外科治療的回顧

晚期面癱的治療可分為非動力性和動力性治療二大類。

【摘要】目的觀察下肢深靜脈血栓形成患者術(shù)后使用間歇梯度壓力治療儀對減輕肢體腫脹、疼痛的影響。方法分為照組與治療組，兩組均在術(shù)后固定時間測量患肢大腿周徑并與健肢比較。對照組行術(shù)后常規(guī)護理，治療組在常規(guī)護理的基礎上使用間歇梯度壓力治療儀對患肢進行輔助治療。結(jié)果治療組在術(shù)后第2、4、6天患肢與健肢大腿周徑差值均小于對照組（P＜0.01）。結(jié)論急性下肢深靜脈血栓形成患者術(shù)后應用間歇梯度壓力治療儀輔助治療，配合積極的護理，療效明顯。

【關鍵詞】下肢；深靜脈血栓；間歇梯度壓力治療儀；護理

下肢深靜脈血栓形成（deepvenousthrombosis,DVT)是臥床、腹部、骨科手術(shù)后常見的并發(fā)癥，發(fā)生率為30%～60%，DVT繼發(fā)肺栓塞的發(fā)病率為1.5%～3.0%?；颊吲R床表現(xiàn)主要是患肢高度腫脹、疼痛以及相應的全身癥狀，大腿周徑明顯大于健側(cè)［1］。隨著新技術(shù)血栓消融術(shù)的臨床開展，由于其創(chuàng)傷小、恢復快等優(yōu)點，為患者帶來極大的方便。2003年5月起，我科開始用間歇梯度壓力治療儀對急性下肢DVT患者術(shù)后進行輔助治療，增加DVT術(shù)后溶栓效果。

1臨床資料

1.1一般資料34例均為2003年5月～2005年5月在我科住院患者，男20例，女14例；年齡21～87歲；病程3～15天，臨床診斷為急性下肢DVT，左下肢18例，右下肢16例，34例均在下腔靜脈濾器置入術(shù)后行血栓消融術(shù)，術(shù)后治療方案大致相同（抗感染、抗凝、溶栓、補液治療）。采取隨機原則分為對照組16例，治療組18例，兩組患者性別、年齡、患肢腫脹程度均具統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2方法對照組采用傳統(tǒng)護理方法，術(shù)后患肢梯度抬高15cm（避免膝下墊枕），由護士指導做足部屈伸活動鍛煉。治療組在傳統(tǒng)護理方法的基礎上，術(shù)前1天向患者及家屬講解應用間歇梯度壓力治療儀（美國泰科公司產(chǎn)，6521型）的目的、注意事項，講解并示范床上主動做足跖屈和背屈運動，足的內(nèi)、外翻運動及足踝的屈伸、內(nèi)外翻及環(huán)轉(zhuǎn)運動。不能活動者，由護理人員按摩下肢腿部比目魚肌和腓腸肌及足踝關節(jié)活動［2］。術(shù)后每3～4h活動1次，每次活動10～20min。治療組術(shù)后即開始應用間歇梯度壓力治療儀，每4h1次，壓力為80～10mmHg，連續(xù)應用6天。兩組患者在術(shù)后固定時間測量患肢大腿周徑（以髕骨上20cm為界），并與健側(cè)作對比。

【摘要】目的觀察下肢深靜脈血栓形成患者術(shù)后使用間歇梯度壓力治療儀對減輕肢體腫脹、疼痛的影響。方法分為照組與治療組，兩組均在術(shù)后固定時間測量患肢大腿周徑并與健肢比較。對照組行術(shù)后常規(guī)護理，治療組在常規(guī)護理的基礎上使用間歇梯度壓力治療儀對患肢進行輔助治療。結(jié)果治療組在術(shù)后第2、4、6天患肢與健肢大腿周徑差值均小于對照組（P＜0.01）。結(jié)論急性下肢深靜脈血栓形成患者術(shù)后應用間歇梯度壓力治療儀輔助治療，配合積極的護理，療效明顯。

【關鍵詞】下肢；深靜脈血栓；間歇梯度壓力治療儀；護理

下肢深靜脈血栓形成（deepvenousthrombosis,DVT)是臥床、腹部、骨科手術(shù)后常見的并發(fā)癥，發(fā)生率為30%～60%，DVT繼發(fā)肺栓塞的發(fā)病率為1.5%～3.0%。患者臨床表現(xiàn)主要是患肢高度腫脹、疼痛以及相應的全身癥狀，大腿周徑明顯大于健側(cè)［1］。隨著新技術(shù)血栓消融術(shù)的臨床開展，由于其創(chuàng)傷小、恢復快等優(yōu)點，為患者帶來極大的方便。2003年5月起，我科開始用間歇梯度壓力治療儀對急性下肢DVT患者術(shù)后進行輔助治療，增加DVT術(shù)后溶栓效果。

1臨床資料

1.1一般資料34例均為2003年5月～2005年5月在我科住院患者，男20例，女14例；年齡21～87歲；病程3～15天，臨床診斷為急性下肢DVT，左下肢18例，右下肢16例，34例均在下腔靜脈濾器置入術(shù)后行血栓消融術(shù)，術(shù)后治療方案大致相同（抗感染、抗凝、溶栓、補液治療）。采取隨機原則分為對照組16例，治療組18例，兩組患者性別、年齡、患肢腫脹程度均具統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2方法對照組采用傳統(tǒng)護理方法，術(shù)后患肢梯度抬高15cm（避免膝下墊枕），由護士指導做足部屈伸活動鍛煉。治療組在傳統(tǒng)護理方法的基礎上，術(shù)前1天向患者及家屬講解應用間歇梯度壓力治療儀（美國泰科公司產(chǎn)，6521型）的目的、注意事項，講解并示范床上主動做足跖屈和背屈運動，足的內(nèi)、外翻運動及足踝的屈伸、內(nèi)外翻及環(huán)轉(zhuǎn)運動。不能活動者，由護理人員按摩下肢腿部比目魚肌和腓腸肌及足踝關節(jié)活動［2］。術(shù)后每3～4h活動1次，每次活動10～20min。治療組術(shù)后即開始應用間歇梯度壓力治療儀，每4h1次，壓力為80～10mmHg，連續(xù)應用6天。兩組患者在術(shù)后固定時間測量患肢大腿周徑（以髕骨上20cm為界），并與健側(cè)作對比。

【摘要】探討軟骨組織工程方法修復骨軟骨缺損理想的種子細胞和支架材料。［方法］體外誘導骨髓基質(zhì)干細胞向軟骨細胞定向分化，分別與PLGA支架復合培養(yǎng)，并模仿馬賽克骨軟骨移植術(shù)在犬關節(jié)骨軟骨缺損深層置入MSC－支架復合體，淺層置入誘導培養(yǎng)后的MSC－支架復合體，緊密壓配，體內(nèi)構(gòu)建骨軟骨復合體，觀察其修復的情況。［結(jié)果］16周實驗組缺損區(qū)完全由透明軟骨修復，與周圍正常軟骨完全融合，組織觀察顯示以軟骨細胞修復為主，軟骨下骨形成，潮線基本恢復；陰性對照組缺損區(qū)主要由纖維組織修復，部分由透明軟骨修復，組織觀察顯示以纖維細胞修復為主，混有部分軟骨細胞；空白對照組完全由纖維組織修復。［結(jié)論］MSCs經(jīng)向軟骨細胞定向分化后復合PLGA支架材料，通過緊密壓配方式與MSCs－PLGA支架在體內(nèi)構(gòu)建骨軟骨復合體，可以有效修復骨軟骨缺損。

【關鍵詞】骨髓基質(zhì)干細胞馬賽克移植術(shù)骨軟骨復合體骨軟骨缺損

Abstract：［Objective］Toevaluatetheeffectoftreatingtheosteochondraldefectswithimplantedcellscaffoldcomposites,culturedMSCsasseedcellsandPLGAasscaffolds,andtoacquiredesirableseedcellsandscaffoldmaterials.［Method］BMSCswereinducedtodifferenciatiatedintochondrocytes,coculturedwithPLGAscaffoldrespectivelyinvitro,thenimplantedintoosteochondraldefectsoncaninemodelsbyusingtechniquesofmosaicplasty,inducedBMSCPLGAscaffoldcompositesinthetopofthedefectandBMSCPLGAscaffoldcompositesinthebottomofthedefect,osteochondralcompositeswereconstructedinvivo,andrepairwasobservedwithnakedeyesandhistology.［Result］At16weeksaftertransplantationthedefectsofexpeirmentalgroupwerecoveredwithsemitransparentsmoothwhitetissueandthemarginsbetweentherepairtissueandthesurroundingcartilagewerenotrecognized.Histologically,mostoftherepairtissuewasconsistedwithchondrocytes,maintainedtheirthicknesstothefulldepthoftheoriginaldefects.Thesubchondralbonewaswellremodeled.Thetidemarkwasobserved.Thedefectsofpositivecontrolgroupwerecoveredwithrepairtissues,andpartialwereconformedwithoriginalcartilage.Therepairtissuewaspartlyfilledwithchondrocytes.However,thedefectsofnegativecontrolgroupwererepairedwithsoftfibroustissueswithoutluster,andanobviousboundarybetweenreparativeandoriginalcartilagewasseen.［Conclusion］MSCsPLGAscaffoldcomposites,constructedintoosteochondralcompositesbysuppressingcloselyinvivo,aretheidealmaterialsforrepairingcartilagedefects.

Keywords：bonemesenchymalstemcells(MSCs);mosaicplasty;osteochondralcomposites;osteochondraldefect

關節(jié)軟骨損傷是骨科臨床的常見疾病，以往臨床使用的治療方法均難以達到理想的要求。組織工程技術(shù)的迅速發(fā)展，為這一難題的解決提供了前所未有的機遇。本實驗研究的目的是采用軟骨組織工程技術(shù)，體外分離骨髓間充質(zhì)干細胞（MSCs）為種子細胞，經(jīng)軟骨細胞誘導生長因子的誘導培養(yǎng)后，與聚羥基乙酸（polyglycolicacid，PLA）－聚乳酸（polylacticacid，PGA）共聚物(PLGA)支架材料復合培養(yǎng)，并模仿馬賽克骨軟骨移植術(shù)在犬膝關節(jié)骨軟骨缺損深層置入MSC－支架復合體，淺層置入誘導培養(yǎng)后的軟骨細胞－支架復合體，緊密壓配，體內(nèi)構(gòu)建骨軟骨復合體，觀察其修復的情況。期望能夠找到軟骨組織工程理想的種子細胞和支架材料。

1材料和方法

1瀏陽市人民醫(yī)院基本情況

瀏陽市人民醫(yī)院始建于1952年，前身為1916年的天主教教會醫(yī)院。發(fā)展至今，已是一所集醫(yī)療、急救、教學、科研、康復為一體的三級綜合醫(yī)院。瀏陽作為公立醫(yī)院綜合改革國家級示范縣（市），瀏陽市人民醫(yī)院作為湖南省首批改革試點醫(yī)院之一，于2012年底全面啟動縣級公立醫(yī)院綜合改革，依據(jù)自身地理位置優(yōu)勢和優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源，通過以建設湘贛邊區(qū)領先的綜合性三級甲等醫(yī)院為目標，多年來逐步完善學科設置，打造優(yōu)勢專科，擴大學科影響面，已基本實現(xiàn)本縣域97%的患者“看病不出縣”，有效解決了周邊地區(qū)疑難重癥患者的救治問題，其改革成效顯著。醫(yī)院現(xiàn)開設病床1200張，在職工作人員1720名，擁有各專業(yè)中高級專業(yè)技術(shù)人員653名，有37個臨床科室和5個醫(yī)技科室，各專業(yè)醫(yī)療技術(shù)一直處于湖南省同級醫(yī)院前列，其中燒傷整形重建外科是省副主委單位，燒傷整形外科、內(nèi)分泌科為長沙市重點學科，心血管內(nèi)科、婦科、普外科、感染科、兒科、呼吸內(nèi)科、急診科、骨科8個科室為湖南省臨床醫(yī)學重點專科建設項目單位。2017年，醫(yī)院全年實現(xiàn)門急診約90萬人次，住院6.5萬人次，患者平均住院天數(shù)7.7天，出院患者藥占比27.8%，百元醫(yī)療收入消耗的衛(wèi)生材料為19.6元，完成住院患者手術(shù)38377臺次，其中有10%的患者來自周邊12個縣市，成為輻射湘贛邊區(qū)的三級綜合醫(yī)院，目前，醫(yī)院已全面啟動整體搬遷項目，打造輻射周邊300～400萬人的湘贛邊區(qū)的醫(yī)療技術(shù)、科研、教學指導中心。

2醫(yī)療管理改革的成功探索

2.1發(fā)揮區(qū)域性醫(yī)療中心功能全面提升服務能力2.1.1以打造湘贛邊區(qū)域性醫(yī)療中心為目標，構(gòu)建區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體，全面落實分級診療制度專門成立分級診療辦公室，積極開展雙向轉(zhuǎn)診、分級診療、醫(yī)療聯(lián)合體幫扶等各項工作。一是在區(qū)域內(nèi)初步建立起“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動”醫(yī)療模式。與六大中心衛(wèi)生院及淮川社區(qū)衛(wèi)生服務中心、官橋、普跡衛(wèi)生院10家單位成立了醫(yī)療聯(lián)合體，與33家基層衛(wèi)生院簽訂了雙向轉(zhuǎn)診協(xié)議；幫助24家基層衛(wèi)生院安裝了醫(yī)療影像學遠程會診系統(tǒng)，已開展遠程會診300余例；二是湘贛邊區(qū)域性醫(yī)療衛(wèi)生交流不斷深化，由院領導帶隊，定期組織重點學科負責人到湘贛邊區(qū)11個縣（區(qū)）人民醫(yī)院進行走訪、交流學習，成立湘贛邊區(qū)醫(yī)師交流微信群，將醫(yī)院重點學科新技術(shù)、新項目推廣到湘贛邊區(qū)醫(yī)院，并擴大了醫(yī)院影響力；舉辦湘贛邊首屆縣級公立綜合性醫(yī)院院長論壇暨湘贛邊燒傷整形外科?？坡?lián)盟成立大會，成立湖南省首家跨省?？坡?lián)盟，同年相繼成立湘贛邊脊柱外科、呼吸內(nèi)科、泌尿外科等跨省?？坡?lián)盟，極大地帶動區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生水平提升；三是加強了與基層的互動，每兩個月請專家對六大中心衛(wèi)生院的院長和醫(yī)務人員進行了行政管理和業(yè)務技術(shù)的培訓，不斷提高基層管理和服務能力；四是積極參與社會健康管理，努力建立防病和治病相結(jié)合的辦醫(yī)理念，全院大部分臨床科室都與有關單位開展了健康管理活動；醫(yī)院在市民之家開設健康管理服務窗口，為前來辦理業(yè)務的廣大市民提供便民服務，并組織相關義診活動。2.1.2優(yōu)化配置醫(yī)療資源，創(chuàng)新學科發(fā)展模式2012年2月，兒科實現(xiàn)門急診、住院、PICU、康復一體化運行，成為湘贛邊兒科發(fā)展的里程碑。隨后，骨科實現(xiàn)住院、康復一體化；腫瘤患者實現(xiàn)規(guī)范化治療；普外專業(yè)肝膽外科、胃腸外科、乳甲外科均獨立成科。成立長沙市醫(yī)學會燒傷整形委員會，醫(yī)院成為主委單位，燒傷整形外科主任擔任主任委員；2013年3月，健康管理中心成立，將治病向防病服務延伸，健康體檢人次居全市之首；2015年建立了以縣級綜合性醫(yī)院為主體、中心衛(wèi)生院為成員的醫(yī)療聯(lián)合體區(qū)域急救體系；2017年，作為湖南省縣（市）級醫(yī)院中最早開展心腦血管介入的醫(yī)院之一，成立了瀏陽市胸痛中心和腦卒中中心，打造湘贛邊區(qū)急性心腦血管疾病1小時救治圈，極大地提升了區(qū)域內(nèi)心腦血管危急重癥患者的救治成功率。2.1.3通過等級評審促進醫(yī)院內(nèi)涵建設，以三級醫(yī)院創(chuàng)建為著力點提升縣級醫(yī)院能力水平自2015年在全省率先通過二級甲等醫(yī)院復審，按照上級部門區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃將醫(yī)院建設成為綜合性三級甲等醫(yī)院的總體要求，以打造湘贛邊區(qū)域性醫(yī)療中心為目標，對全院所有制度進行重新修訂整理，結(jié)合新的評審創(chuàng)建要求，按照PDCA持續(xù)改進循環(huán)管理和實際流程以及相關配套政策的需要，全面梳理并付諸實踐操作，建立全面可持續(xù)改進的醫(yī)療質(zhì)量管理體系，實施三級綜合醫(yī)院能力標準建設。2.1.4注重臨床重點?？平ㄔO，提升?？品漳芰εc湘雅醫(yī)院、湘雅二院、湖南省人民醫(yī)院等委管委屬、省級醫(yī)院合作，以學科共建及?？坡?lián)盟等方式加強?？平ㄔO，相繼出臺《學科評價標準》和《學科建設發(fā)展三年規(guī)劃》，圍繞長沙市重點?？茝驮u審、湖南省縣級重點專科、長沙市名醫(yī)工作室建設等，帶動全院科教研工作開展，通過湖南省助理全科醫(yī)師培訓基地及醫(yī)學院附屬醫(yī)院建設等，促進教學能力不斷提高；通過舉辦省級繼續(xù)教育培訓班和學術(shù)論壇，進一步提升醫(yī)務人員整體素質(zhì)，擴大區(qū)域內(nèi)學科影響力。與此同時布局新領域，開展新技術(shù)、新項目，提升核心競爭力。積極開展如腹腔鏡微創(chuàng)、乳腺纖維瘤微創(chuàng)、膽囊癌的根治術(shù)、椎間孔鏡等高精尖手術(shù)項目；在原有優(yōu)勢學科的基礎上，新開設如整形美容外科、男性科、生殖遺傳科、兒童康復保健科等新興學科，開展如人工肝、膠囊內(nèi)鏡、ERCP、輸尿管軟鏡等新技術(shù)，一方面做到“大病不出縣”，另一方面讓患者就診費用負擔不增加，努力緩解區(qū)域內(nèi)老百姓“看病難”的問題。近年來，醫(yī)院派往省內(nèi)外進修人員達180多人次；有400余人分別加入了省、市各類醫(yī)學會，有27人擔任委員以上職務。共撰寫醫(yī)學論文300余篇，發(fā)表100余篇，其中，國家級40多篇，省級220余篇。選送部分論文參加長沙市自然科學優(yōu)秀成果獎選拔，獲一等獎1名，二等獎1名，三等獎4名，申報省級科研課題一項、長沙市醫(yī)學院院級科研課題5項。申請國家級專利2項，引進新技術(shù)46項，自主研發(fā)8項，參與國家級科研課題4項，選派兒科、心內(nèi)科、燒傷科等青年骨干赴美國斯坦福大學、新加坡國立大學等進修學習，人才培養(yǎng)走出國門成為常態(tài)。陸續(xù)派遣技術(shù)骨干，作為湖南省援非醫(yī)療隊專家，赴津巴布韋、塞拉利昂執(zhí)行援非醫(yī)療任務。2.1.5以患者為中心，推廣多學科診療模式（MDT）針對腫瘤、疑難復雜疾病、多系統(tǒng)器官疾病等，逐步開設多學科診療門診，為患者提供“一站式”診療服務；針對住院患者，探索以循證醫(yī)學為依據(jù)，制定單病種多學科診療規(guī)范，建立單病種多學科病例討論和聯(lián)合查房制度，為住院患者提供多學科診療服務。2.1.6以醫(yī)療聯(lián)合體為載體，提供連續(xù)醫(yī)療服務推進醫(yī)聯(lián)體建設，建成協(xié)作型醫(yī)療聯(lián)合體，切實做好分級診療和雙向轉(zhuǎn)診。以醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)中心衛(wèi)生院為樞紐，逐步完善和建設新湘雅遠程會診、區(qū)域內(nèi)影像、心電、病理、檢驗等平臺，將醫(yī)療服務縱向延伸。同時，加強湘贛邊區(qū)域內(nèi)醫(yī)院之間協(xié)作，建立以燒傷整形專業(yè)為代表的專科聯(lián)盟，逐步推廣至其他學科。2.1.7以“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”為手段，提升患者就醫(yī)滿意度利用互聯(lián)網(wǎng)信息技術(shù)擴展醫(yī)療服務空間和內(nèi)容；利用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)不斷優(yōu)化醫(yī)療服務流程，提高診療效率，保障患者安全。2.1.8以推廣標準化優(yōu)質(zhì)服務為切入點，改善患者就醫(yī)體驗通過優(yōu)質(zhì)服務觀摩活動開展，在全院掀起“學標準，比服務，促提升”的熱潮；加強后勤服務管理，不斷改善設施環(huán)境，全面提升患者滿意度。2017年，醫(yī)院獲評湖南省改善醫(yī)療服務行動示范醫(yī)院。2.2加強內(nèi)涵建設，創(chuàng)新機制，優(yōu)化流程，逐步建立現(xiàn)代化醫(yī)院管理模式2.2.1破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”，讓醫(yī)療服務回歸公益性本質(zhì)自2012年1月起，瀏陽市人民醫(yī)院按新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革要求，全面實行藥品零差率銷售，調(diào)價后的藥品差價損失按8︰1︰1的比例，通過調(diào)整醫(yī)療技術(shù)服務價格、建立財政補償機制、加強醫(yī)院內(nèi)部管理自行消化解決，在總費用控制的前提下，實現(xiàn)零利潤銷售，標志以藥補醫(yī)的時代一去不復返。醫(yī)院以嚴控各臨床科室藥占比和制裁藥品銷量連續(xù)排名前列藥商為主要抓手，從源頭上治理藥品“回扣”等問題，具體做法：一是嚴格控制醫(yī)師處方權(quán)限，明確普通門診一次處方的限量，防止醫(yī)生為拿回扣而開“大處方”，降低人均次門診費用；二是嚴格控制抗菌藥物使用，執(zhí)行抗菌藥物分級管理制度，每月對抗菌藥物用藥品規(guī)及其開具醫(yī)生進行排名，對連續(xù)排名靠前的抗菌藥物給予暫停使用處理，對責任醫(yī)生進行誡勉談話；三是調(diào)整醫(yī)療服務價格，深化收入分配制度改革，根據(jù)改革精神和物價部門的政策，掛號費、診療費、護理費、手術(shù)費等技術(shù)服務性收費相應提升，醫(yī)務人員績效獎金考核與崗位工作量、醫(yī)德醫(yī)風和患者滿意度相掛鉤，使醫(yī)務人員收入走向陽光化、合法化，以技術(shù)和服務為主導的執(zhí)業(yè)路徑清晰可見。2.2.2推行崗位目標管理責任制完善崗位管理制度，堅持實行按需設崗，競聘上崗，以職能部門精細化管理制和中層干部末位淘汰制為抓手，建立“能進能出，能上能下”的靈活用人機制。2.2.3推進醫(yī)院信息化建設，打造“智慧醫(yī)院”整合了集HIS、LIS、PACS、EMR、臨床路徑、傳染病/院感管理系統(tǒng)、合理用藥監(jiān)測、靜脈配置系統(tǒng)、體檢系統(tǒng)、病案統(tǒng)計、醫(yī)保農(nóng)合、財務、辦公自動化等臨床信息管理系統(tǒng)和運營管理系統(tǒng)，實施容災備份系統(tǒng)，心電會診中心及遠程影像會診中心的建設，配置區(qū)域優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，保障信息安全；完成醫(yī)院信息系統(tǒng)兼容“一證三卡”的建設（身份證、社保卡、健康卡、醫(yī)院臨時就診卡）,患者持“一證三卡”可以在醫(yī)院任意窗口、自助設備、診室掛號、繳費、就診，完成社?？ā⒕用窠】悼ń涌诟脑?。大力推廣自助掛號繳費系統(tǒng)與移動互聯(lián)+醫(yī)療應用，為新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革各項制度和措施的落實提供信息化支撐。2.2.4逐步健全評價考核體系，推動公立醫(yī)院人事薪酬制度改革一是每季度在全院開展“比質(zhì)量、比技術(shù)、比服務”的“三比”活動，以核心制度落實、患者滿意度調(diào)查等作為考評參數(shù)。2017年，為適應公立醫(yī)院改革要求，醫(yī)院將藥占比、百元醫(yī)療收入耗材比、醫(yī)保參數(shù)、就醫(yī)環(huán)境等指標納入，調(diào)整為“比質(zhì)量、比效益、比環(huán)境”的新“三比”活動。全方位多角度分析評估醫(yī)院科室發(fā)展情況，及時提出建設性和風險防范建議。二是建立行政職能綜合評估考核制度。每月根據(jù)各行政職能科室工作小結(jié)，下階段工作思路，以及院長辦公會綜合考評意見，針對行政后勤職能科室工作任務完成情況給予優(yōu)秀科室提名，以提高一定績效比例為獎勵，推動科室加強促進工作開展，強化工作效率和質(zhì)量相結(jié)合的行政后勤新的薪酬評估分配特點。三是實行年度綜合目標責任狀考評制。按照年初簽定的院科目標責任狀指標要求，每季組織對預定指標評估測算，監(jiān)控指導科室運行狀況，及時指出偏差數(shù)據(jù)，作出相應管理調(diào)整，保證年責任目標有效完成。通過不斷完善的評價考核制度，通過內(nèi)部競爭和平衡驅(qū)動改進，建立人事薪酬制度。以戰(zhàn)略目標為導向，以工作量、勞動復雜程度、工作質(zhì)量標準為基礎，統(tǒng)籌效率的全面評估核算體系，不斷推進醫(yī)療服務行業(yè)人事薪酬改革。2.2.5借力醫(yī)保體系改革，助力結(jié)構(gòu)調(diào)整，保障醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展自2014年開始推動單病種付費改革和臨床路徑管理，加大區(qū)域內(nèi)危急重癥患者收治力度（醫(yī)保5倍以上次均費用患者），發(fā)揮醫(yī)療保險補償與控費的監(jiān)管和杠桿作用，引導醫(yī)務人員合理檢查、合理治療、合理用藥，將均次費用和總費用增長率、平均住院日和藥占比等納入控制管理目標和績效考核范圍，及時遏制不合理行為，控制醫(yī)療費用不合理增長，保障運行新機制的縣級公立醫(yī)院綜合改革措施的可持續(xù)推進。2.2.6優(yōu)化實行大部制扁平化管理，推動醫(yī)院管理和業(yè)務流程升級建立起院長負總責、科室抓落實、多部門聯(lián)合協(xié)調(diào)、全面可持續(xù)改進的管理體系，推行行政扁平化管理、醫(yī)療單元化管理、護理垂直化管理、科主任考核評價的多維度管理體系。在大部制改革中，整合醫(yī)務部，將醫(yī)政、質(zhì)控、院感、科教、安全、基層等管理納入醫(yī)務部大部制統(tǒng)一管理。通過規(guī)范晨交班、周查房、月考核、季評比、年總結(jié)，統(tǒng)一協(xié)調(diào)監(jiān)管等具體操作手法為一體的現(xiàn)代組織管理模式，配合醫(yī)療核心制度落實執(zhí)行，使職能控制和績效激勵等監(jiān)管結(jié)果綜合得以有效運用；新設優(yōu)質(zhì)服務辦，負責全院醫(yī)療服務考核與評價，力爭客觀、真實，促進醫(yī)院服務水平提升，患者滿意度提高。2.2.7建立統(tǒng)一、集中的流程化耗材和試劑配送體系和科學、高效的院內(nèi)物流體系為進一步規(guī)范采購渠道、降低采購價格，醫(yī)院開展了醫(yī)用耗材及檢驗試劑集中配送服務招標(議價)工作，建立醫(yī)用耗材和檢驗試劑目錄，通過院內(nèi)和政府公開招標形式分別對醫(yī)用試劑、膠片和普通醫(yī)用耗材的集中配送服務進行公開招標采購。建立衛(wèi)生耗材監(jiān)管委員會，從科室提出申請，上會專家論證意見，招標采購程序，價格確定到臨床使用完善一系列制度，內(nèi)部控制保證監(jiān)督、采購、決策、使用等職能部門互相牽制，監(jiān)督制約，院紀委全程參與流程，實現(xiàn)對醫(yī)院消耗性支出全面精細化控制。

3改革成效

瀏陽市人民醫(yī)院醫(yī)療管理改革取得了顯著成效。一是醫(yī)院服務能力增強。2017年全年實現(xiàn)門急診約90萬人次，住院6.5萬人次，患者平均住院天數(shù)7.7天，出院患者藥占比27.8%，百元醫(yī)療收入消耗的衛(wèi)生材料為19.6元，完成住院患者手術(shù)38377臺次，病床使用率達112.2%。二是醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)優(yōu)化，其中藥品收入占醫(yī)療收入比例由46.4%大幅度降低到27.8%，平均住院日由8.98天縮短到7.8天；業(yè)務總收入翻了一番。瀏陽市人民醫(yī)院的改革經(jīng)驗精髓在于：利用地緣優(yōu)勢，通過打造以湘贛邊區(qū)域性醫(yī)療中心，構(gòu)建區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體，全面落實分級診療制度，實現(xiàn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務資源的整合，實現(xiàn)整合效益最大化；通過創(chuàng)新管理、內(nèi)涵建設提升醫(yī)療服務品質(zhì)，提升醫(yī)院品牌效應，從而實現(xiàn)大病不出縣；通過互聯(lián)網(wǎng)加信息化手段，提升醫(yī)療技術(shù)對基層醫(yī)療機構(gòu)的輻射作用，從而實現(xiàn)醫(yī)療聯(lián)合體的一體化建設和服務能力的提升。

1堅持教育者先受教育，發(fā)揮教師隊伍“主力軍”作用

教師是課程思政建設的“主力軍”。研究顯示，高校教師的80%是專業(yè)教師，課程的80%是專業(yè)課程，學生學習時間的80%是專業(yè)學習，80%的大學生認為，對自己成長影響最深的是專業(yè)課和專業(yè)課教師［3］?？梢妼I(yè)課教師在高校教育以及學生成長中的重要作用。首先，我校依托課程思政教學研究中心、高等教育研究室、教學院系部、教研室/虛擬教研室等，采用新教師入職崗前培訓、教研活動、專題講座、集體備課以及線上課程思政培訓工作坊等手段，深入開展課程思政建設的相關培訓、觀摩學習、交流研討，推進“四貫通思結(jié)合”大思政育人體系建設。其次，高舉中國社會主義偉大旗幟，邀請社會科學部資深教師參與教研室集體備課并做指導，使教研室教師能夠準確地把握思政教育的內(nèi)涵與精髓。通過以上措施，做到教育者先受教育，樹牢人人講育人的意識，要讓教師明確所從事的不僅是傳播知識、傳播思想、傳播真理的工作，還是塑造靈魂、塑造生命、塑造人的工作，提高教師進行課程思政的意識和能力。

2完善課程目標，抓好課程建設“主戰(zhàn)場”

課程是學校教育的核心，課程目標則是對課程的日常教學工作和管理工作進行導向。教學則是實施課程目標的主要途徑，教學目標是對課程目標的細化，是教學的出發(fā)點和歸宿［4］。以往的教學目標主要包括知識目標和能力目標。新課程改革提出了“知識與技能，過程與方法，情感、態(tài)度和價值觀”的三維目標，這不僅是課程總體的目標框架，也是課堂教學的具體目標的要求［5］。培養(yǎng)什么樣的人、怎樣培養(yǎng)人，不同學科、不同專業(yè)的教師有著各自不同的方法［6］。同時學生對自己要成長為什么樣的人，伴隨著知識的累積和自我意識的發(fā)展以及經(jīng)歷的事情，也會有越來越明確的目標和追求，這是人的發(fā)展的必然性。誠然，教育的終極目標就是為了促進人的發(fā)展。在系統(tǒng)解剖學的教學設計中，教師專注教學內(nèi)容和呈現(xiàn)形式，將課程體系進行篩選、鋪排，深入課程肌理，將一個個知識點抽絲剝繭，深挖課程中所蘊含的思政育人元素，將價值塑造、知識傳授與能力提升相結(jié)合，重新賦予課程的質(zhì)感和重量。首先，我們依據(jù)布魯姆教育目標將系統(tǒng)解剖學的知識進行重組和重構(gòu)，進而將其分為3類：Ⅰ類知識包括骨學、關節(jié)學、部分內(nèi)臟學以及全部的實習課；Ⅱ類知識包括肌學、部分內(nèi)臟學、循環(huán)系統(tǒng)和感覺器；Ⅲ類知識主要是神經(jīng)系統(tǒng)。其次，依據(jù)“兩性一度”金課建設標準，設計教學內(nèi)容要體現(xiàn)前沿性和時代性；教學形式呈現(xiàn)先進性和互動性；在傳授基礎知識的同時，對知識的廣度和深度進行拓展，要讓學生有“跳一跳”才能夠得到的體驗。最后，深入挖掘課程中所蘊含的思政育人元素，將其融入教學目標、課程目標、融入教學設計中，使之成為課程的靈魂和支點。

3抓好課堂教學“主陣地”，打造“有溫度”的課堂

教育部高等教育司吳巖司長表示，課程思政建設要在所有高校、所有專業(yè)全面推進，讓每一位教師承擔好育人責任，讓每一門課程發(fā)揮好育人作用，將專業(yè)課程與弘揚真善美結(jié)合，讓“干巴巴的說教”向“熱乎乎的教學”轉(zhuǎn)變。我校人體解剖學教研室充分發(fā)揮課堂教學“主陣地”作用，讓課堂教學有情有義、有溫度、更有愛。