一、我國大學生醫(yī)療保險的歷史沿革和現(xiàn)狀

1.公費醫(yī)療階段。現(xiàn)有高校公費醫(yī)療制度是1953年實施的。大學生公費醫(yī)療制度的特點是：醫(yī)療費用國家全面負責，保障水平較低。50多年過去了，醫(yī)療費用不斷上漲，而政府對大學生醫(yī)療保障的投入?yún)s一直未見增加。每年高校主管部門撥發(fā)包干醫(yī)療費，重點院校一般為60元，而一般院校只有十幾元。我國醫(yī)療消費水平不斷提高，公費醫(yī)療無法滿足大學生的醫(yī)療需要。大學生得一次感冒就要花掉幾十元的醫(yī)療費，更別說患上重大疾病?！安〔黄稹背蔀楦咝Ｖ惺謱擂蔚默F(xiàn)象。大學生公費醫(yī)療制度形同虛設。

2.公費醫(yī)療向商業(yè)保險轉(zhuǎn)變階段。上世紀90年代以來各高校紛紛進行大學生醫(yī)療保險改革，在公費醫(yī)療保險的基礎上，大力引入商業(yè)保險。主要采取“公費醫(yī)療+商業(yè)保險”的模式。學校主管部門撥款給校方醫(yī)院，對于大學生的門診費用采取公費醫(yī)療的方法，對門診費用進行報銷。嚴重疾病住院費用通過商業(yè)保險解決。

3.商業(yè)保險向社會醫(yī)療基金制度的轉(zhuǎn)變。各高等學校自身建立學校自主籌資，分配的醫(yī)療基金，來解決大學生醫(yī)療保障的難題。湖南省多所大學醞釀聯(lián)合建立“大學生大病救助基金”。徐州師范大學在本、?？茖W生中實行學生團體保險與醫(yī)療互助基金相結(jié)合的制度。在大學生中采用社會醫(yī)療保險基金制度，很好得體現(xiàn)了社會保險互助共濟的特點，但在我國這種大學生醫(yī)療保險制度還處在試點階段，各個高校改革措施也不盡相同，缺乏制度的統(tǒng)一性和規(guī)范性。

二、建立統(tǒng)籌基金加個人賬戶模式大學生醫(yī)療保險的制度安排

根據(jù)現(xiàn)階段大學生醫(yī)療保險狀況，以及大學生自身的經(jīng)濟狀況，筆者認為可以借鑒我國城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險實施方法，在大學生中也采取社會統(tǒng)籌基金加個人賬戶模式的醫(yī)療保險制度。社會統(tǒng)籌基金的籌集主要包括兩個方面：一是學校主管部門，如教育部，財政部等各部委的教育財政投入，以及地方政府的教育財政支出。二是學校自身的投資。社會醫(yī)療統(tǒng)籌基金歸學校自主管理，財務模式實行現(xiàn)收現(xiàn)付制，余額轉(zhuǎn)歸下年基金。主要支付學生普通住院費用；嚴重疾病治療費用。個人賬戶方面，學生自主籌資，自我積累。從大學生入學開始就建立個人賬戶，通過三到四年的積累，個人賬戶會達到很可觀的規(guī)模。個人賬戶主要支付個人門診費用以及普通疾病的醫(yī)藥支出，可以采取“醫(yī)保卡”的形式，方便個人賬戶的支出和使用。

一、我國大學生醫(yī)療保險的歷史沿革和現(xiàn)狀

1.公費醫(yī)療階段。現(xiàn)有高校公費醫(yī)療制度是1953年實施的。大學生公費醫(yī)療制度的特點是：醫(yī)療費用國家全面負責，保障水平較低。50多年過去了，醫(yī)療費用不斷上漲，而政府對大學生醫(yī)療保障的投入?yún)s一直未見增加。每年高校主管部門撥發(fā)包干醫(yī)療費，重點院校一般為60元，而一般院校只有十幾元。我國醫(yī)療消費水平不斷提高，公費醫(yī)療無法滿足大學生的醫(yī)療需要。大學生得一次感冒就要花掉幾十元的醫(yī)療費，更別說患上重大疾病?！安〔黄稹背蔀楦咝Ｖ惺謱擂蔚默F(xiàn)象。大學生公費醫(yī)療制度形同虛設。

2.公費醫(yī)療向商業(yè)保險轉(zhuǎn)變階段。上世紀90年代以來各高校紛紛進行大學生醫(yī)療保險改革，在公費醫(yī)療保險的基礎上，大力引入商業(yè)保險。主要采取“公費醫(yī)療+商業(yè)保險”的模式。學校主管部門撥款給校方醫(yī)院，對于大學生的門診費用采取公費醫(yī)療的方法，對門診費用進行報銷。嚴重疾病住院費用通過商業(yè)保險解決。

3.商業(yè)保險向社會醫(yī)療基金制度的轉(zhuǎn)變。各高等學校自身建立學校自主籌資，分配的醫(yī)療基金，來解決大學生醫(yī)療保障的難題。湖南省多所大學醞釀聯(lián)合建立“大學生大病救助基金”。徐州師范大學在本、?？茖W生中實行學生團體保險與醫(yī)療互助基金相結(jié)合的制度。在大學生中采用社會醫(yī)療保險基金制度，很好得體現(xiàn)了社會保險互助共濟的特點，但在我國這種大學生醫(yī)療保險制度還處在試點階段，各個高校改革措施也不盡相同，缺乏制度的統(tǒng)一性和規(guī)范性。

二、建立統(tǒng)籌基金加個人賬戶模式大學生醫(yī)療保險的制度安排

根據(jù)現(xiàn)階段大學生醫(yī)療保險狀況，以及大學生自身的經(jīng)濟狀況，筆者認為可以借鑒我國城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險實施方法，在大學生中也采取社會統(tǒng)籌基金加個人賬戶模式的醫(yī)療保險制度。社會統(tǒng)籌基金的籌集主要包括兩個方面：一是學校主管部門，如教育部，財政部等各部委的教育財政投入，以及地方政府的教育財政支出。二是學校自身的投資。社會醫(yī)療統(tǒng)籌基金歸學校自主管理，財務模式實行現(xiàn)收現(xiàn)付制，余額轉(zhuǎn)歸下年基金。主要支付學生普通住院費用；嚴重疾病治療費用。個人賬戶方面，學生自主籌資，自我積累。從大學生入學開始就建立個人賬戶，通過三到四年的積累，個人賬戶會達到很可觀的規(guī)模。個人賬戶主要支付個人門診費用以及普通疾病的醫(yī)藥支出，可以采取“醫(yī)?？ā钡男问?，方便個人賬戶的支出和使用。

一、我國大學生醫(yī)療保險的歷史沿革和現(xiàn)狀

1.公費醫(yī)療階段。現(xiàn)有高校公費醫(yī)療制度是1953年實施的。大學生公費醫(yī)療制度的特點是：醫(yī)療費用國家全面負責，保障水平較低。50多年過去了，醫(yī)療費用不斷上漲，而政府對大學生醫(yī)療保障的投入?yún)s一直未見增加。每年高校主管部門撥發(fā)包干醫(yī)療費，重點院校一般為60元，而一般院校只有十幾元。我國醫(yī)療消費水平不斷提高，公費醫(yī)療無法滿足大學生的醫(yī)療需要。大學生得一次感冒就要花掉幾十元的醫(yī)療費，更別說患上重大疾病。“病不起”成為高校中十分尷尬的現(xiàn)象。大學生公費醫(yī)療制度形同虛設。

2.公費醫(yī)療向商業(yè)保險轉(zhuǎn)變階段。上世紀90年代以來各高校紛紛進行大學生醫(yī)療保險改革，在公費醫(yī)療保險的基礎上，大力引入商業(yè)保險。主要采取“公費醫(yī)療+商業(yè)保險”的模式。學校主管部門撥款給校方醫(yī)院，對于大學生的門診費用采取公費醫(yī)療的方法，對門診費用進行報銷。嚴重疾病住院費用通過商業(yè)保險解決。

3.商業(yè)保險向社會醫(yī)療基金制度的轉(zhuǎn)變。各高等學校自身建立學校自主籌資，分配的醫(yī)療基金，來解決大學生醫(yī)療保障的難題。湖南省多所大學醞釀聯(lián)合建立“大學生大病救助基金”。徐州師范大學在本、?？茖W生中實行學生團體保險與醫(yī)療互助基金相結(jié)合的制度。在大學生中采用社會醫(yī)療保險基金制度，很好得體現(xiàn)了社會保險互助共濟的特點，但在我國這種大學生醫(yī)療保險制度還處在試點階段，各個高校改革措施也不盡相同，缺乏制度的統(tǒng)一性和規(guī)范性。

二、建立統(tǒng)籌基金加個人賬戶模式大學生醫(yī)療保險的制度安排

根據(jù)現(xiàn)階段大學生醫(yī)療保險狀況，以及大學生自身的經(jīng)濟狀況，筆者認為可以借鑒我國城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險實施方法，在大學生中也采取社會統(tǒng)籌基金加個人賬戶模式的醫(yī)療保險制度。社會統(tǒng)籌基金的籌集主要包括兩個方面：一是學校主管部門，如教育部，財政部等各部委的教育財政投入，以及地方政府的教育財政支出。二是學校自身的投資。社會醫(yī)療統(tǒng)籌基金歸學校自主管理，財務模式實行現(xiàn)收現(xiàn)付制，余額轉(zhuǎn)歸下年基金。主要支付學生普通住院費用；嚴重疾病治療費用。個人賬戶方面，學生自主籌資，自我積累。從大學生入學開始就建立個人賬戶，通過三到四年的積累，個人賬戶會達到很可觀的規(guī)模。個人賬戶主要支付個人門診費用以及普通疾病的醫(yī)藥支出，可以采取“醫(yī)保卡”的形式，方便個人賬戶的支出和使用。

一、我國大學生醫(yī)療保險的歷史沿革和現(xiàn)狀

1.公費醫(yī)療階段?，F(xiàn)有高校公費醫(yī)療制度是1953年實施的。大學生公費醫(yī)療制度的特點是：醫(yī)療費用國家全面負責，保障水平較低。50多年過去了，醫(yī)療費用不斷上漲，而政府對大學生醫(yī)療保障的投入?yún)s一直未見增加。每年高校主管部門撥發(fā)包干醫(yī)療費，重點院校一般為60元，而一般院校只有十幾元。我國醫(yī)療消費水平不斷提高，公費醫(yī)療無法滿足大學生的醫(yī)療需要。大學生得一次感冒就要花掉幾十元的醫(yī)療費，更別說患上重大疾病?！安〔黄稹背蔀楦咝Ｖ惺謱擂蔚默F(xiàn)象。大學生公費醫(yī)療制度形同虛設。

2.公費醫(yī)療向商業(yè)保險轉(zhuǎn)變階段。上世紀90年代以來各高校紛紛進行大學生醫(yī)療保險改革，在公費醫(yī)療保險的基礎上，大力引入商業(yè)保險。主要采取“公費醫(yī)療+商業(yè)保險”的模式。學校主管部門撥款給校方醫(yī)院，對于大學生的門診費用采取公費醫(yī)療的方法，對門診費用進行報銷。嚴重疾病住院費用通過商業(yè)保險解決。

3.商業(yè)保險向社會醫(yī)療基金制度的轉(zhuǎn)變。各高等學校自身建立學校自主籌資，分配的醫(yī)療基金，來解決大學生醫(yī)療保障的難題。湖南省多所大學醞釀聯(lián)合建立“大學生大病救助基金”。徐州師范大學在本、?？茖W生中實行學生團體保險與醫(yī)療互助基金相結(jié)合的制度。在大學生中采用社會醫(yī)療保險基金制度，很好得體現(xiàn)了社會保險互助共濟的特點，但在我國這種大學生醫(yī)療保險制度還處在試點階段，各個高校改革措施也不盡相同，缺乏制度的統(tǒng)一性和規(guī)范性。

二、建立統(tǒng)籌基金加個人賬戶模式大學生醫(yī)療保險的制度安排

根據(jù)現(xiàn)階段大學生醫(yī)療保險狀況，以及大學生自身的經(jīng)濟狀況，筆者認為可以借鑒我國城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險實施方法，在大學生中也采取社會統(tǒng)籌基金加個人賬戶模式的醫(yī)療保險制度。社會統(tǒng)籌基金的籌集主要包括兩個方面：一是學校主管部門，如教育部，財政部等各部委的教育財政投入，以及地方政府的教育財政支出。二是學校自身的投資。社會醫(yī)療統(tǒng)籌基金歸學校自主管理，財務模式實行現(xiàn)收現(xiàn)付制，余額轉(zhuǎn)歸下年基金。主要支付學生普通住院費用；嚴重疾病治療費用。個人賬戶方面，學生自主籌資，自我積累。從大學生入學開始就建立個人賬戶，通過三到四年的積累，個人賬戶會達到很可觀的規(guī)模。個人賬戶主要支付個人門診費用以及普通疾病的醫(yī)藥支出，可以采取“醫(yī)?？ā钡男问剑奖銈€人賬戶的支出和使用。

內(nèi)容提要：醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革核心是醫(yī)療體制改革，醫(yī)療體制改革的核心是基本醫(yī)療保險。福利制度創(chuàng)新、社會公正目標、衛(wèi)生改革、構建和諧社會和提高生活質(zhì)量“不約而同”聚焦如何擴大基本醫(yī)療保險覆蓋范圍，建立全民基本醫(yī)療保險制度框架，以改善國民的健康狀況。在描述當前四分五裂的醫(yī)療保障狀況，分析基本醫(yī)療保險制度存在諸多結(jié)構性弊端的基礎上，本文首次提出“一個制度、多種標準”的改革思路，探討“一個制度、多種標準”模式的優(yōu)點，指明以“一個制度、多種標準”為醫(yī)保改革的突破口，建立全民性基本醫(yī)療保險制度框架。

關鍵詞：衛(wèi)生改革，基本醫(yī)療保險，保險覆蓋率，一個制度、多種標準，全民醫(yī)療保險制度

一、醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革與基本醫(yī)療保險議題

醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革已進入關鍵時期，醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革核心是醫(yī)療體制改革，醫(yī)療體制改革核心是基本醫(yī)療保險與醫(yī)療保障制度建設。改革開放以來，作為社會經(jīng)濟體制改革重要組成部分的醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革應運而生，而且它與社會福利、社會保障制度改革的關系密切?？傮w來說，醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革分為兩大階段，1998年以前是醫(yī)療體制改革為主的第一階段，醫(yī)院經(jīng)濟管理體制改革、醫(yī)療服務能力擴張和探索醫(yī)療保障制度框架，是改革的主線。1998年國務院實行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度。2000年“同步推進”城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度、醫(yī)療衛(wèi)生體制和藥品流通體制三項改革。2002年實施新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度和醫(yī)療救助制度試點工作，標志真正進入醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革時期，醫(yī)藥衛(wèi)生體制綜合、系統(tǒng)改革、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度建設和整體設計醫(yī)療保障制度框架，成為此時體制改革的主線?？v觀醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革過程，目前已進入整體制度設計、政策實施和模式選擇的關鍵時刻，設計選擇何種醫(yī)療保險、健康照顧、醫(yī)療保障、社會福利制度和社會政策模式，至關重要，其中尤以醫(yī)療保險制度最為重要，因為醫(yī)療保險是醫(yī)藥衛(wèi)生體制和福利制度運作的主要產(chǎn)出，直接關系億萬國民的身心健康狀況、生活質(zhì)量和社會福利水平，關系國民素質(zhì)與社會質(zhì)量。因此，醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革與基本醫(yī)療保險制度建設是公共政策與社會政策議程的核心議題。

醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革核心議題是基本醫(yī)療保險制度與醫(yī)療保障制度建設，如何進一步完善基本醫(yī)療保險制度框架設計與政策模式選擇，實施醫(yī)療保障制度創(chuàng)新是當務之急，刻不容緩。工業(yè)化、城市化和社會現(xiàn)代化以來，預防疾病和公共衛(wèi)生、環(huán)境衛(wèi)生、工廠衛(wèi)生狀況、家庭衛(wèi)生、個人衛(wèi)生議題引起社會各界廣泛關注，政府承擔改善公共、環(huán)境衛(wèi)生的責任。十九世紀中葉以來，在如何利用商業(yè)保險原理和社會互助原則，將人們組織起來，預防疾病和抵御疾病風險，確保有競爭性勞動者的社會需要推動下，英國工會組織首創(chuàng)醫(yī)療保險制度，其后德國俾斯麥政府率先將社會保險制度化，建立完備的工傷、失業(yè)、養(yǎng)老和醫(yī)療保險制度。目前，醫(yī)療保險已成為世界各國醫(yī)療保障制度的主體，成為絕大多數(shù)人預防疾病的主要方法。綜觀當前世界各國都在積極探索改革現(xiàn)有的醫(yī)療保障制度，例如，非洲醫(yī)療保健體系改革創(chuàng)新方向是廣泛實施法定保險計劃；美洲大陸醫(yī)療保險改革動向是擴大醫(yī)療保險體系覆蓋范圍，提高效率；亞洲和太平洋地區(qū)醫(yī)療保險改革方向是擴大保險覆蓋率，多元化籌集保險資金；歐洲醫(yī)療保險改革趨勢是調(diào)整醫(yī)療待遇，將社會市場型競爭機制引入健康照顧領域。顯而易見，醫(yī)療保險制度是世界各國醫(yī)療保障制度建設和健康照顧服務體系的最主要形態(tài)，這意味醫(yī)療保險既是人們享受健康照顧的基本途徑，又是醫(yī)療保障制度安排的“國際慣例”。

二、城鄉(xiāng)醫(yī)療保險現(xiàn)狀與四分五裂的醫(yī)療保障

一、當前農(nóng)民工醫(yī)療保險模式分析

農(nóng)民工，指的是同時擁有農(nóng)民與工人身份的勞動者，其特征是持有農(nóng)村戶口但在城市或鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)工作，同時并沒有放棄農(nóng)村土地承包經(jīng)營權，以務工為主要謀生手段。2006年，國務院了《國務院關于解決農(nóng)民工問題的若干意見》，提出各地采取建立醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金的辦法，重點解決農(nóng)民工進城務工期間的醫(yī)療保障問題?！兑庖姟吠瑫r指出：有條件的地方，可以直接將穩(wěn)定就業(yè)的農(nóng)民工納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險，同時，農(nóng)民工也可以自愿選擇參加原籍的新農(nóng)合醫(yī)療保險。從關于農(nóng)民工的醫(yī)療保險政策性文件中都可以看出，國家對于農(nóng)民工的醫(yī)療問題是鼓勵各地可以根據(jù)實際情況采取不同的、多樣的農(nóng)民工醫(yī)療保障制度。根據(jù)目前各地的實行制度和模式來看，農(nóng)民工的醫(yī)療保險與當?shù)氐钠渌鐣ｋU有著不同的關系，或依附或隸屬，所以從他們的關系角度入手，可以將各地的農(nóng)民工醫(yī)療保險模式主要分為綜合保險模式、單獨保險模式和混合保險模式三類。

（一）綜合模式

該模式是農(nóng)民工在工作地參加醫(yī)療保險、養(yǎng)老保險等社會保險。這一模式的代表性實施地區(qū)有上海、成都。2002年，上海市了《上海市外來從業(yè)人員綜合保險暫行辦法》，2004年該《辦法》在修訂后又重新，涵蓋了工傷、養(yǎng)老和住院保險三類保險。成都市2003年了《非城鎮(zhèn)戶籍從業(yè)人員綜合社會保險暫行辦法》，涵蓋范圍與上海市《辦法》類似。綜合模式的優(yōu)勢在于，它是我國農(nóng)民工醫(yī)療保險改革的一項創(chuàng)新舉措，首度將工傷、養(yǎng)老和醫(yī)療保險等整合在一起，并統(tǒng)一管理、籌款并支付。2008年上海市的農(nóng)民工參保人數(shù)達到383.8萬人，其中76.6%的是非上海戶籍人口?？梢哉f，這種綜合模式的農(nóng)民工醫(yī)療保險制度針對農(nóng)民工群體，單獨創(chuàng)立保險模式，一保三項，對農(nóng)民工的社會保險有比較好的針對性。

（二）單獨模式

單獨模式主要為大病或住院醫(yī)療保險，是一種農(nóng)民工在工作地參加當?shù)氐娜肆Y源和社會保障部門專門為農(nóng)民工設置的醫(yī)療保險的模式。包括北京在內(nèi)的大部分城市地區(qū)都實行這一種農(nóng)民工醫(yī)療保險制度。北京市2004年了《外地農(nóng)民工參加基本醫(yī)療保險暫行辦法》。實行單獨模式的大部分城市的農(nóng)民工醫(yī)療保險政策出臺都是在《國務院關于解決農(nóng)民工問題的若干意見》頒布之后，雖然各地情況不同，但總體差異并不大，政策制度都較為接近。單獨模式主要的特征就是農(nóng)民工不可參加城鎮(zhèn)職工和居民醫(yī)療保險，農(nóng)民工的醫(yī)療保險是單獨的、獨立的醫(yī)療保險制度，繳費由用人單位來承擔。相對于綜合模式，單獨模式操作相對來說比較簡單，相關的政府部門可以為農(nóng)民工醫(yī)療保險獨立設置基金賬戶，以便實現(xiàn)?？顚Ｓ?。

社會保障制度是現(xiàn)代社會的“安全網(wǎng)”，它關系到社會穩(wěn)定與經(jīng)濟社會的協(xié)調(diào)健康發(fā)展。我國從20世紀90年代中后期以來，逐步加快了社會保障制度的改革與建設步伐。作為現(xiàn)代社會保障體系的一個重要組成部分，醫(yī)療保險在促進我國經(jīng)濟發(fā)展、保障人民健康以及維護社會安定中發(fā)揮著越來越重要的作用。因此，研究國外比較成熟的醫(yī)療保險制度發(fā)展模式以便能夠?qū)ξ覈斍罢谶M行的基本醫(yī)療保險制度的改革產(chǎn)生有益的啟示，這也是我國在新世紀推進全國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的工作重點之一。

1醫(yī)療保險及醫(yī)療保險制度

醫(yī)療保險是指當人們生病或受到傷害后，由國家或社會給予的一種物質(zhì)幫助，即提供醫(yī)療服務或經(jīng)濟補償?shù)囊环N社會保障制度。其含義包括兩個方面：其一，它是一種全部或部分增加醫(yī)療保健費用的手段；其二，它解決和保障了提供醫(yī)療服務的途徑。

醫(yī)療保險制度是指一個國家或地區(qū)按照保險原則為解決居民防病治病問題而籌集、分配和使用醫(yī)療保險基金的制度。它是居民醫(yī)療保健事業(yè)的有效籌資機制，是構成社會保險制度的一種比較進步的制度，也是目前世界上應用得相當普遍的一種衛(wèi)生費用管理模式。醫(yī)療保險制度大致分為兩種：一種為自愿保險(voluntaryinsurance)，又稱私人保險。保險業(yè)務為私人承辦，被保險者自愿登記，定期交納保險費作為醫(yī)療保險基金，以享受約定范圍的免費醫(yī)療服務。開業(yè)醫(yī)生從保險公司領取報酬。另一種為社會醫(yī)療保險(socialinsurance)，又稱義務保險(compulsoryinsurance)。它一般由政府承辦，或由政府委托某些公司承辦。發(fā)達國家的醫(yī)療保險體制由于有周密的行政管理程序，已足以提供強有力的經(jīng)濟支撐，保險覆蓋率占其人口的90％以上。

2國外醫(yī)療保險制度發(fā)展模式

國外醫(yī)療保險制度歷經(jīng)百余年的發(fā)展與演變，已經(jīng)形成了與各自經(jīng)濟發(fā)展和衛(wèi)生事業(yè)相適應的特有模式。根據(jù)各國醫(yī)療服務提供方式和醫(yī)療保險費用渠道等因素，國外醫(yī)療保險制度主要有以下幾種模式：

一、國外醫(yī)療保險模式概述

（一）國家醫(yī)療保險——以英國為例。國家醫(yī)療保險是指中央政府通過稅收籌集醫(yī)療衛(wèi)生經(jīng)費，醫(yī)療費用由政府控制預算分配到醫(yī)療衛(wèi)生機構和全科醫(yī)生，免費向全體國民提供醫(yī)療衛(wèi)生服務。通過該模式，醫(yī)療資源得以公平分配并使用，以確保公民享有醫(yī)療服務的普遍性和公平性。英國是國家醫(yī)療保險模式的代表國家之一，它實行的醫(yī)療保險制度分為兩部分：國家保健服務和私人醫(yī)療保險。國家保健服務制中，每個英國公民都有各自的家庭醫(yī)生或全科醫(yī)生，公民到政府規(guī)定所在地全科醫(yī)生診所登記注冊，患病時到該診所診治；同樣公民患病，也可以到英國醫(yī)院。目前，英國95%以上的醫(yī)院都是國立醫(yī)院，主要承擔住院服務和急診，但居民必須通過家庭醫(yī)生的推薦轉(zhuǎn)診才可入院治療，但凡英國公民，都可以在醫(yī)院接受免費的治療；當然，英國也存在私人醫(yī)療保險，絕大部分是私營企業(yè)將其作為職工福利為雇員繳納部分或全部保險金，這種保險是對于國家保險服務的補充，而且規(guī)模較小。優(yōu)點：政府把籌措的經(jīng)費直接撥給醫(yī)療衛(wèi)生機構，向全民提供免費或價格低廉的醫(yī)療保健服務，體現(xiàn)了資源的公平分配，強調(diào)了居民享有看病的全民性和平等性特點；缺點：過于強調(diào)公平，造成效率低下，醫(yī)療需求膨脹，醫(yī)療費用急劇上升，使國家財政負擔加重。（二）商業(yè)醫(yī)療保險——以美國為例。商業(yè)醫(yī)療保險是保險公司以自由企業(yè)為主，保險公司根據(jù)醫(yī)療保險品種和類型進行市場化定價，投保人繳納一定費用來確保受保人患病時，保險公司按照保險合約支付醫(yī)療費用的制度。美國的醫(yī)療保險制度主要以商業(yè)醫(yī)療保險為主，商業(yè)醫(yī)療保險由于為自由企業(yè)主辦，如果想得到商業(yè)醫(yī)療保險的保障必須繳納高昂的保費，到目前為止，約2/3的美國公民或同雇主簽訂的勞動合同協(xié)議參加了商業(yè)醫(yī)療保險，或個體經(jīng)營戶通過自行繳費參加商業(yè)醫(yī)療保險。對于那些無業(yè)者、低收入者、退休老人因為難以接受高昂的保費，所以很難得到醫(yī)療保障，此時美國的社會醫(yī)療保險就有存在的價值。某種性質(zhì)上，社會醫(yī)療保險是商業(yè)醫(yī)療保險的補充。優(yōu)點：強調(diào)個人的自由選擇權，投保人可以根據(jù)自己的需要而進行投保；由于醫(yī)療保險機構的市場化，通過競爭可以促進保險公司爭先恐后的提供水平較高、質(zhì)量更好的醫(yī)療服務。缺點：因為過于強調(diào)權利與義務的對等，缺乏公平性，只有繳納高昂的保險費才能享受醫(yī)療待遇，以至于低收入或無業(yè)者難以參保，享受不到相應醫(yī)療服務。（三）社會醫(yī)療保險——以德國為例。社會醫(yī)療保險制度，是通過立法形式強制規(guī)定雇主和雇員按照一定的比例繳納保險費，建立社會保險基金，通過大數(shù)法則分擔風險的機制，把少數(shù)社會成員患有疾病的風險分攤到全部參保人員的一種醫(yī)療保險模式。德國醫(yī)療保險自立法以來，經(jīng)過一個多世紀，醫(yī)療保險體系中最為重要的是法定的社會醫(yī)療保險，在德國大約有7762萬人（約90%的德國居民）參加該種醫(yī)療保險。參保人群為失業(yè)者、低收入者或殘疾人等，參加法定保險的雇員只需繳納醫(yī)療保險所規(guī)定費用的一半，另一半由雇主承擔。無工作的家屬，可以隨有工作的家庭成員進行參保。工人和雇員月工資在3600歐元下的都必須參加，超過這個限度可以自行選擇除法定社會醫(yī)療保險以外的兩種模式——社會醫(yī)療保險和私人醫(yī)療保險。優(yōu)點：資金籌集多元化，覆蓋范圍比較廣泛，保障基金在成員之間統(tǒng)籌使用，符合大數(shù)法則原理，體現(xiàn)了該模式的風險共擔，互惠互濟的宗旨。缺點：這種模式籌集基金采用現(xiàn)收現(xiàn)付方式，費率受人口年齡結(jié)構與人口就業(yè)比例影響很大，在人口老齡化、就業(yè)率下降時，費率過高而難以接受。（四）儲蓄醫(yī)療保險——以新加坡為例。儲蓄醫(yī)療保險是指法律強制性規(guī)定雇員單方或雇員、雇主雙方繳費，建立醫(yī)療保險儲蓄賬戶以雇員以及家庭的名義，用于支付本人或其他家庭成員的醫(yī)療費用，有政府予以補貼的一種醫(yī)療保險制度。新加坡在1984年制定了“保險儲蓄計劃”，立法要求工作者都要參加，每月按照工資比例存入個人賬戶中，用于支付住院費和門診治療項目。會員退休領取存款時，保健個人賬戶必須有最低存款值——115000新元。在新加坡還有兩種醫(yī)療保險措施——保健雙全與保健基金。這兩種措施，主要是對保健儲蓄計劃在患有重大疾病、低收入人群和老年人等弱勢群體的補充。優(yōu)點：資金供給穩(wěn)定，強調(diào)個人責任，鼓勵居民合理利用醫(yī)療服務，浪費相對減少，無形中控制了傳統(tǒng)第三方付費引起醫(yī)療費用不合理上漲的現(xiàn)象。缺點：由于充分強調(diào)權利與義務的統(tǒng)一，缺乏社會統(tǒng)籌，不能實現(xiàn)基金的調(diào)劑使用，缺少互濟互惠功能。

二、我國醫(yī)療體制現(xiàn)狀

我國醫(yī)療保險制度建立于20世紀50年代初期。該制度實施半個多世紀以來，經(jīng)過多次改革，在保障職工的身體健康、減輕職工的個人以及家庭負擔、提高全民族的健康水平等起到了積極作用，促進了經(jīng)濟發(fā)展以及社會的穩(wěn)定。但我國的醫(yī)療保險制度也存在一些漏洞，主要體現(xiàn)如下：（一）醫(yī)療保險費用拖欠、少繳、漏繳的現(xiàn)象嚴重對企業(yè)而言：隨著經(jīng)濟發(fā)展水平提高，社保繳費基數(shù)逐年增加，尤其醫(yī)療保險現(xiàn)行政策規(guī)定單位繳費比例為6%-8%，企業(yè)感到每年繳費壓力比較大，繳費負擔較重，企業(yè)選擇虛報降低的繳費基數(shù)，造成醫(yī)療保險費用少繳的現(xiàn)象；某些企業(yè)責任意識較弱，企業(yè)把工作的重點放在創(chuàng)造企業(yè)經(jīng)濟效益上，不愿為職工參保，形成醫(yī)療保險漏繳的現(xiàn)象。對于個人而言：一些在職員工流動性比較大，勞動關系難轉(zhuǎn)移，所以出現(xiàn)了現(xiàn)公司無法繳費的狀況，造成醫(yī)療保險費拖欠的情況；個人經(jīng)營者的醫(yī)療保險繳費比例達10%左右，個人壓力比較大，以至于虛報繳費基數(shù)，造成個人少繳現(xiàn)象。（二）醫(yī)療保險基金使用不合理部分醫(yī)療機構因經(jīng)濟利益提供不合理的醫(yī)療服務，會造成醫(yī)療保險基金的浪費。為了得到更多的經(jīng)濟收入，醫(yī)療機構需要擴大服務人群，甚至有些醫(yī)護人員可以從服務、藥品中得到不正當經(jīng)濟利益，患者的費用意識較弱。所以醫(yī)生可能要求看病者做一些不必要的檢查，開出病人不需要的藥品。而對于這一現(xiàn)象，需要相應的控制機制來制約，進而體現(xiàn)了我國的醫(yī)療保險控制機制的缺失。

三、國外醫(yī)療保險模式對我國醫(yī)療保險改革的啟示

通過分析國外醫(yī)療保險模式，可以了解每個國家的醫(yī)療保險制度是受該國的經(jīng)濟、政治、社會因素諸多影響的，但都是有共性的，結(jié)合本國的醫(yī)療現(xiàn)狀和國外醫(yī)療保險模式的共性，可獲得以下醫(yī)療保險改革啟示：（一）加快醫(yī)療保險立法。在德國，醫(yī)療衛(wèi)生方面的立法是較為全面的。法定醫(yī)療保險法律有《社會法典》、《法定醫(yī)療保險組織結(jié)構發(fā)展法》、《社會健康保險法》等，關于醫(yī)院運營成本以及補償?shù)姆捎小度珖t(yī)院價格條例》等，規(guī)范醫(yī)院投入成本及補償?shù)姆捎小夺t(yī)院籌資法》、《住院醫(yī)療服務費用補償法》等，還有一些機構授權和職責規(guī)定的法律?？梢钥闯觯聡卺t(yī)療衛(wèi)生方面法律較多，而且立法很有成效。我國黨的十八屆四中全會曾提出，加快基本醫(yī)療衛(wèi)生法的立法，修改并完善重要的專項性法律發(fā)揮，提高依法行政水平，彰顯依法治國成效。國家已經(jīng)意識到立法的重要性，但至今醫(yī)療衛(wèi)生法律仍有缺失。目前醫(yī)療保險費用拖欠、少繳、漏繳的問題十分嚴重，可以通過嚴格的法律規(guī)范并懲戒，以此來減少該現(xiàn)象的發(fā)生。（二）實施醫(yī)療保險層次的多元化。美國的醫(yī)療保險是以商業(yè)醫(yī)療保險著稱，商業(yè)醫(yī)療保險是將醫(yī)療保險進行市場化提供，保險公司多為以盈利為目的的企業(yè)，這些企業(yè)在市場中競爭，想贏得利益，需要提供高質(zhì)量，多樣化的服務來滿足人們需求。對于無業(yè)者由社會醫(yī)療保險提供保障。因此，商業(yè)醫(yī)療保險和社會醫(yī)療保險共同形成美國的醫(yī)療保險多元化的層級。目前，我國的基本醫(yī)療保險水平較低，只能?；?。雖然有商業(yè)醫(yī)療保險作為基本醫(yī)療保險的補充，但是商業(yè)醫(yī)療保險的保費過于昂貴，使得低收入人群還是無法享受高質(zhì)量的醫(yī)療服務。甚至無業(yè)者因為無收入，可能連基本醫(yī)療保險待遇都無法享受，所以我們在加以完善原有兩種醫(yī)療保險制度的同時，還要建立補充醫(yī)療保險和社會醫(yī)療救助來確保低收入、無收入居民也得到基本醫(yī)療保障，形成基本醫(yī)療保險、補充醫(yī)療保險、商業(yè)醫(yī)療保險、社會救助等多層次的保障體系，為全國居民提供完善的醫(yī)療保障。（三）堅持醫(yī)療保險水平的適度性和范圍的合理性。英國是福利國家的代表之一，英國的醫(yī)療保險，政府和企業(yè)幾乎負擔所有的醫(yī)療費用，只要是英國的公民，都有權利到醫(yī)院接受價格低廉或完全免費的醫(yī)療服務。由于提供的醫(yī)療保險水平過高，范圍過廣，目前英國財政出現(xiàn)危機，赤字難以彌補。要制定一個完備的醫(yī)療保險制度，必須要根據(jù)本國的國情，英國已經(jīng)是發(fā)達國家，但在提供廣泛而公平的醫(yī)療保險服務都如此困難，而對于處在發(fā)展中國家的本國更是不易之事。我們要從實際出發(fā)，制定合理的醫(yī)療保障水平，必須遵守“低水平、廣覆蓋”原則，想要完成廣泛的覆蓋全民范圍，需要一個漸進發(fā)展的過程，只有經(jīng)濟得到進一步的發(fā)展，才能得以實現(xiàn)。（四）建立有效的醫(yī)療費用控制機制。新加坡的醫(yī)療保險制度要求職工每個月按照工資一定比例存入個人賬戶，而個人賬戶是用于支付醫(yī)療費用的。在這種制度下，強調(diào)個人責任，公民患病到醫(yī)療機構診治，由于賬戶內(nèi)的錢財用于支付醫(yī)療費用是有限的，促進了公民合理利用醫(yī)療服務，如有醫(yī)生開設出不必要的檢查和藥物，公民自身會抵制甚至拒絕，這樣減少了浪費，也形成了自我控制機制。目前，我國醫(yī)療保險最令人堪憂的現(xiàn)象就是基金使用不合理。醫(yī)院為了獲取更多的醫(yī)療費用，讓受保者做一些不必要的檢查，開出不對癥的藥品；受保者的醫(yī)療費用意識不夠，過度使用醫(yī)療基金等。這一系列現(xiàn)象，需要建立有效的控制機制。對于醫(yī)療服務的供給方，我們可以實行“定額支付、總量控制、超支不補、結(jié)余歸院”的措施，還可以引入競爭機制，通過競爭盡可能的降低成本，提供高質(zhì)量的醫(yī)療服務；對于受保者一方，實行費用分攤，通過分攤費用來增強患者的醫(yī)療費用意識。還可以縮小醫(yī)療保險報銷范圍與報銷比例以控制患者過度使用醫(yī)療基金現(xiàn)象。

摘要：社會醫(yī)療保險已經(jīng)成為我國醫(yī)療服務中重要的一部分，隨著我國對社會醫(yī)療保險體系的不斷推進與完善，我國的醫(yī)療服務也深受其影響。本文主要通過評價社會醫(yī)療保險政策對醫(yī)療服務影響的效果，研究我國應如何更好地提高醫(yī)療服務水平。

關鍵詞：社會醫(yī)療保險政策；醫(yī)療服務

我國的醫(yī)療服務主要體現(xiàn)在三個方面：一是為居民提供基本的醫(yī)療保障；二是有效平衡醫(yī)療保險基金的收支，增加醫(yī)療和保險基金的使用效率；三是強化醫(yī)療服務管理。完善社會醫(yī)療保險政策，是為了更好地進行醫(yī)療服務，從而有效地提升我國的醫(yī)療服務質(zhì)量和醫(yī)療資源的使用效率。

一、我國現(xiàn)階段社會醫(yī)療保險制度分析

1、社會醫(yī)療保險籌資和待遇標準不統(tǒng)一

雖然我國正處在逐步完善社會醫(yī)療保險制度的階段，各地也紛紛出臺了相關政策，但基于地區(qū)之間的差異性從而導致了每個地區(qū)的社會醫(yī)療保險的籌資標準及待遇不統(tǒng)一，致使城市務工人員或者城郊結(jié)合的居民出現(xiàn)重復參?；蛴羞x擇地參保等現(xiàn)象出現(xiàn)。目前，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的待遇與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的待遇的距離正在逐漸縮小，而城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的籌資遠遠低于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險，使得許多外來務工人員紛紛選擇參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險，這對于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金的穩(wěn)定運行是非常不利的。

一、農(nóng)民工醫(yī)療保險的現(xiàn)狀

（一）基于問卷調(diào)查的分析

通過對安徽阜陽市部分外出務工人員進行走訪和問卷調(diào)查，從不同的年齡階段、不同的學歷層次、以及對相關社會保障的法律法規(guī)了解程度、是否知道有哪些社會保險險種和參加那些險種等方面進行對比分析。從表1中得出在所調(diào)查的農(nóng)民工主要參加的醫(yī)療保險為新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險并且其中以建筑業(yè)和工業(yè)為主，而參加城鎮(zhèn)醫(yī)療保險的以商業(yè)和服務業(yè)以及餐飲業(yè)為主；從表2可以看出，對于社會保險相關政策以及法律法規(guī)的了解以僅僅聽說或者根本沒聽說過為主，其中對于基本醫(yī)療保險沒聽說過的人占33.3%，聽說過的占26.1%，可見農(nóng)民工們對于相關法律法規(guī)及政策了解甚少；從表3和表4可以看出隨著學歷的增長，參加醫(yī)療保險的可能性增加，與用人單位簽訂勞動合同的可能性也會增加，但是小學及以下沒參加過醫(yī)療保險占76.9%，簽訂過合同的比例占23.3%。由此可見農(nóng)民工自身的文化素質(zhì)水平對于醫(yī)療保險的參保率有著重要影響。

（二）基于問卷分析得出的農(nóng)民工醫(yī)保存在的問題

1.農(nóng)民工醫(yī)療保險制度建設不完善，農(nóng)民工社會保障沒有一個完備的制度規(guī)范。隨著農(nóng)民工數(shù)量的猛增以及國家對于農(nóng)民工問題的重視，各地紛紛制定解決方案和措施，但這些方案實施畢竟只是探索性的，實際執(zhí)行過程中都是相互獨立的，當農(nóng)民工從一個地區(qū)轉(zhuǎn)移到另一個地區(qū)時，原先參加的醫(yī)療保險制度不適用于遷入地的醫(yī)療保險制度，如果要繼續(xù)參加醫(yī)療保險，必須重新繳費，這對于本身收入就不高的農(nóng)民工來說，參保反而加重他們的負擔。2.保障水平低，依然存在看病難，看病貴的問題。盡管各地對于農(nóng)民工的醫(yī)療保險都有相關的保障政策，但是就目前的保障水平來看，農(nóng)民工本身勞動力素質(zhì)低下，收入水平低。此外，由于其從事的工作危險性高，時常會發(fā)生工傷事故，平時生病也是不可避免的，據(jù)調(diào)查顯示，有36.4%的農(nóng)民工生過病，甚至多次生病，但其中有59.3%的人不愿去看病而是靠自己的體質(zhì)硬挺過去。然而其他40.7%的人不得不花錢去看病，但看病支出的大部分費用都是自費，用工單位為他們支付的不足實際看病費用的1/12。3.流動性大，參保繳費的延續(xù)性差。農(nóng)民工其本身就具有很強的流動性，但對于不同工種，不懂行業(yè)的農(nóng)民工來說，其流動性又有所差別，其中以手工技術型的農(nóng)民工流動性比較大，特別是建筑行業(yè)的農(nóng)民工。他們在一個地方進行一定工期的工程一般是2至3年的時間，工程完成后將會轉(zhuǎn)移到下一個地方，可以說農(nóng)民工沒有固定的長期居所，這對于他們參加醫(yī)療保險的繳費來說是不利的，即使是參保了，轉(zhuǎn)移到下一個地方后可能就會中斷繳費，如果再重新繳費的話，農(nóng)民工就會損失已經(jīng)繳過的醫(yī)保費用。4.文化水平低，法律知識淡薄，維權難。由于城鄉(xiāng)教育水平的差距，農(nóng)村勞動力的素質(zhì)普遍低下，加之自身文化水平的限制，農(nóng)民工對社保制度的相關規(guī)定和政策不了解，甚至可以說是空白，對于醫(yī)療保險的繳費待遇等不能夠自主獨立去解讀理解，多數(shù)情況下都是用人單位或者說是政策出臺者怎么說就怎么辦，這會給農(nóng)民工一種政策無知，農(nóng)民工的參保積極性低。由于用工單位處于成本和經(jīng)濟效益的考慮，對于醫(yī)療保險的繳費工作存在一定的抵觸情緒，加之農(nóng)民工自身的對于醫(yī)療保險繳費和待遇的不了解，不愿意參保，用工單位也會利用這點不繳納保險費用。但出現(xiàn)傷病后，農(nóng)民工沒有參加醫(yī)療保險，損失全部由自己承擔。

二、我國當前存在的幾種農(nóng)民工醫(yī)療保險模式的評析