商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)為何受青睞(小資料)日前，一項(xiàng)針對(duì)我國(guó)城市居民對(duì)各類商業(yè)保險(xiǎn)需求的調(diào)查報(bào)告顯示，我國(guó)有28.3%的城市居民把商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)作為首選，其比例已經(jīng)超過了養(yǎng)老保險(xiǎn)、人身意外保險(xiǎn)和人壽保險(xiǎn)。

商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)在經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)國(guó)家是最普及的險(xiǎn)種之一，主要內(nèi)容就是個(gè)人在健康的時(shí)候，用很少的錢來購(gòu)買保險(xiǎn)，當(dāng)其生病或受傷時(shí)，保險(xiǎn)公司就會(huì)按比例支付其醫(yī)療費(fèi)用，使個(gè)人減少高額的醫(yī)療費(fèi)用支出。

據(jù)分析，我國(guó)正在進(jìn)行的社會(huì)醫(yī)療制度改革催發(fā)了人們對(duì)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的需要。

我國(guó)由于開展社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí)間短，資金積累有限，個(gè)人需要支付的費(fèi)用多，特別是一些大病和特殊疾病的醫(yī)療費(fèi)用遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過了基本醫(yī)療最高支付限額，使個(gè)人背上沉重的負(fù)擔(dān)，而商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)能承擔(dān)個(gè)人大部分的醫(yī)療費(fèi)用，如平安保險(xiǎn)公司推出的“個(gè)人住院安心保險(xiǎn)”，10到19歲的個(gè)人每年交納保費(fèi)223元，就可以獲得住院日額保險(xiǎn)、癌癥住院日額保險(xiǎn)、器官移植保險(xiǎn)和手術(shù)醫(yī)療全部四項(xiàng)保險(xiǎn)，最高可獲得20．9萬元的醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償。

目前，醫(yī)療費(fèi)用的高速增長(zhǎng)已經(jīng)給社會(huì)、單位和個(gè)人帶來沉重的壓力。統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)表明，自1982年到1996年的14年間，我國(guó)醫(yī)療費(fèi)用支出的年均增長(zhǎng)速度超過了24％，1997年，全國(guó)職工醫(yī)療總費(fèi)用高達(dá)773．7億元，每個(gè)家庭的實(shí)際平均醫(yī)療保健支出718．3元，個(gè)人平均支出375．57元，而且還不包括公費(fèi)醫(yī)療和勞保醫(yī)療的支出，因此隨著我國(guó)醫(yī)療體制的改革，廣大居民需要通過商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)來化解潛在的醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)。公務(wù)員之家版權(quán)所有

有關(guān)專家分析，對(duì)部分經(jīng)濟(jì)收入穩(wěn)定、享受社會(huì)醫(yī)療保障的群體來說，社會(huì)醫(yī)療保障體系僅能提供最“基本”的醫(yī)療保障，保障程度有限，不能滿足他們的需求，而商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)則能適應(yīng)高層次、特殊的醫(yī)療需求。另外，由于我國(guó)經(jīng)濟(jì)體制改革的深入和企業(yè)用工制度的改革，社會(huì)上還存在大量的缺乏醫(yī)療保障的人群，像私營(yíng)企業(yè)員工、自由職業(yè)者、學(xué)生和農(nóng)民都不在保障范圍內(nèi)，這些群體尤其渴望購(gòu)買商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)。

日前，一項(xiàng)針對(duì)我國(guó)城市居民對(duì)各類商業(yè)保險(xiǎn)需求的調(diào)查報(bào)告顯示，我國(guó)有28.3%的城市居民把商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)作為首選，其比例已經(jīng)超過了養(yǎng)老保險(xiǎn)、人身意外保險(xiǎn)和人壽保險(xiǎn)。

商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)在經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)國(guó)家是最普及的險(xiǎn)種之一，主要內(nèi)容就是個(gè)人在健康的時(shí)候，用很少的錢來購(gòu)買保險(xiǎn)，當(dāng)其生病或受傷時(shí)，保險(xiǎn)公司就會(huì)按比例支付其醫(yī)療費(fèi)用，使個(gè)人減少高額的醫(yī)療費(fèi)用支出。

據(jù)分析，我國(guó)正在進(jìn)行的社會(huì)醫(yī)療制度改革催發(fā)了人們對(duì)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的需要。

我國(guó)由于開展社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí)間短，資金積累有限，個(gè)人需要支付的費(fèi)用多，特別是一些大病和特殊疾病的醫(yī)療費(fèi)用遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過了基本醫(yī)療最高支付限額，使個(gè)人背上沉重的負(fù)擔(dān)，而商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)能承擔(dān)個(gè)人大部分的醫(yī)療費(fèi)用，如平安保險(xiǎn)公司推出的“個(gè)人住院安心保險(xiǎn)”，10到19歲的個(gè)人每年交納保費(fèi)223元，就可以獲得住院日額保險(xiǎn)、癌癥住院日額保險(xiǎn)、器官移植保險(xiǎn)和手術(shù)醫(yī)療全部四項(xiàng)保險(xiǎn)，最高可獲得20．9萬元的醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償。

目前，醫(yī)療費(fèi)用的高速增長(zhǎng)已經(jīng)給社會(huì)、單位和個(gè)人帶來沉重的壓力。統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)表明，自1982年到1996年的14年間，我國(guó)醫(yī)療費(fèi)用支出的年均增長(zhǎng)速度超過了24％，1997年，全國(guó)職工醫(yī)療總費(fèi)用高達(dá)773．7億元，每個(gè)家庭的實(shí)際平均醫(yī)療保健支出718．3元，個(gè)人平均支出375．57元，而且還不包括公費(fèi)醫(yī)療和勞保醫(yī)療的支出，因此隨著我國(guó)醫(yī)療體制的改革，廣大居民需要通過商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)來化解潛在的醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)。

有關(guān)專家分析，對(duì)部分經(jīng)濟(jì)收入穩(wěn)定、享受社會(huì)醫(yī)療保障的群體來說，社會(huì)醫(yī)療保障體系僅能提供最“基本”的醫(yī)療保障，保障程度有限，不能滿足他們的需求，而商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)則能適應(yīng)高層次、特殊的醫(yī)療需求。另外，由于我國(guó)經(jīng)濟(jì)體制改革的深入和企業(yè)用工制度的改革，社會(huì)上還存在大量的缺乏醫(yī)療保障的人群，像私營(yíng)企業(yè)員工、自由職業(yè)者、學(xué)生和農(nóng)民都不在保障范圍內(nèi)，這些群體尤其渴望購(gòu)買商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)。

1姓名、年齡、出生日期等一般項(xiàng)目準(zhǔn)確無誤

投保人在購(gòu)買保險(xiǎn)時(shí),保險(xiǎn)公司都要求以被保人的身份證或戶口簿為準(zhǔn)填寫一般項(xiàng)目。在理賠時(shí)這是最基本項(xiàng)目,為避免錯(cuò)誤賠付,保險(xiǎn)公司要求被?；颊卟v的一般項(xiàng)目與保單及身份證一致,如出現(xiàn)一項(xiàng)不符合,都會(huì)拒絕賠付。所以在病歷書寫時(shí)要求絕對(duì)準(zhǔn)確。姓名錯(cuò)誤多是由于書寫時(shí)使用別字,常于入院時(shí)發(fā)生。如姓名由別人,而患者本人由于病痛很少去核對(duì),住院治療期間如仍未發(fā)現(xiàn),出院后病案歸檔就無法更改。因此建議在掛號(hào)時(shí)盡量由患者自己書寫姓名,入院后醫(yī)務(wù)人員在得知其商業(yè)保險(xiǎn)被保人身份后,再次提醒患者核實(shí);年齡錯(cuò)誤通常因?yàn)樘摎q的原故。書寫病歷時(shí)要求詳細(xì)詢問,填寫實(shí)足年齡;與年齡相比,出生日期更為重要,但很多患者,尤其老年人,有時(shí)不能提供準(zhǔn)確出生日期,而由醫(yī)務(wù)人員隨手填寫,造成與身份證不一致。避免上述問題的最好辦法是要求患者在住院期間提供身份證或戶口簿。

2提醒患者及時(shí)報(bào)案

保險(xiǎn)公司規(guī)定被保人在因病住院后的三天內(nèi)要及時(shí)通知保險(xiǎn)公司理賠部門,稱為報(bào)案。理賠部門在收到報(bào)案后核實(shí)情況,并告知被保人注意事項(xiàng)。這樣在患者出院后才能及時(shí)得到賠付。所以醫(yī)務(wù)人員有必要在患者住院時(shí)提醒其及時(shí)與保險(xiǎn)公司聯(lián)系,以保證將來能夠順利理賠。

3要求患者提供準(zhǔn)確病史

商業(yè)保險(xiǎn)一般規(guī)定自投保之日起三個(gè)月后生效,這樣就有效地避免了被保人在已獲知病情后的臨時(shí)投保,減少保險(xiǎn)公司的損失。有個(gè)別投?；颊邽榱双@得賠付,在醫(yī)務(wù)人員詢問病史時(shí),部分隱瞞病史、作虛假陳述,故意提前或推遲發(fā)病時(shí)間,這就會(huì)誤導(dǎo)醫(yī)生臨床思維,導(dǎo)致錯(cuò)誤的診治結(jié)果,給醫(yī)療工作帶來安全隱患。因此在實(shí)際工作中,醫(yī)務(wù)人員在得知其保險(xiǎn)背景后,更要仔細(xì)詢問病史,并告知患者隱瞞或虛假陳述病史可能會(huì)嚴(yán)重影響疾病的診治,給自己造成不良后果。避免由此可能產(chǎn)生的不必要的醫(yī)患糾紛或保險(xiǎn)糾紛。

我國(guó)的醫(yī)療保障體系還不完善，從目前的情況看，城鎮(zhèn)職工主要依靠社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)（社保），屬于一種基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，是由政府制定、用人單位和職工共同參加的一種社會(huì)保險(xiǎn)。截至××年月底，全國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)突破億人，達(dá)到萬人。盡管數(shù)目不小，但就全國(guó)而言，占城鎮(zhèn)居民的比率還不到，即使是在億多城鎮(zhèn)勞動(dòng)者中，大多數(shù)亦未能被覆蓋；至于農(nóng)村居民（包含進(jìn)城務(wù)工的農(nóng)民工），大多數(shù)處于醫(yī)療保障機(jī)制缺失狀態(tài)。

社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)是一種“低水平，廣覆蓋”的保障，其最高“賠付金額”是當(dāng)?shù)厣夏晟鐣?huì)平均工資的倍左右，在全國(guó)大多數(shù)地區(qū)為～萬元，而重大疾病醫(yī)療費(fèi)用一般高達(dá)萬元以上，兩者之間存在較大缺口。

商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的空間

建立完善的醫(yī)療保障體系已經(jīng)是當(dāng)務(wù)之急，從目前來看，利用商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)建立一個(gè)沒有漏洞的多層次的醫(yī)療保障體系是一個(gè)合理的選擇。就險(xiǎn)種類別來看，目前上公眾急需的醫(yī)療保險(xiǎn)、老年護(hù)理保險(xiǎn)，屬于健康險(xiǎn)的范疇，而目前我國(guó)還沒有一家專業(yè)的商業(yè)健康保險(xiǎn)公司，健康險(xiǎn)也只是作為壽險(xiǎn)的附屬業(yè)務(wù)。盡管如此，我國(guó)近年來的健康險(xiǎn)增長(zhǎng)依然迅速，年度我國(guó)健康險(xiǎn)保費(fèi)達(dá)到億元，占人身險(xiǎn)總保費(fèi)的；年健康險(xiǎn)保費(fèi)達(dá)到億元，占人身險(xiǎn)總保費(fèi)的。這一成績(jī)較之成熟市場(chǎng)的到有較大距離，但較上年增長(zhǎng)，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于同期的人身險(xiǎn)保費(fèi)增長(zhǎng)率。在七月召開的中國(guó)保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)健康保險(xiǎn)工作部成立大會(huì)暨第一次工作會(huì)議上，專家們認(rèn)為，由于國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面不足，保障程度相對(duì)不高，為商業(yè)保險(xiǎn)公司發(fā)展健康保險(xiǎn)留下了巨大的發(fā)展空間。較為謹(jǐn)慎的預(yù)測(cè)是，到年前后，我國(guó)健康保險(xiǎn)的市場(chǎng)規(guī)模在億元左右，而較為樂觀的估計(jì)是在億元左右。這一切表明中國(guó)健康險(xiǎn)市場(chǎng)充滿巨大的潛力。

商業(yè)保險(xiǎn)公司的“苦水”

市場(chǎng)潛力巨大，老百姓又急需，這種兩全其美的事情，為什么得不到保險(xiǎn)公司的熱烈響應(yīng)呢？實(shí)際上，商業(yè)保險(xiǎn)公司有其商業(yè)上的苦衷，多種因素制約了業(yè)務(wù)的順利開展。

一、數(shù)據(jù)來源和商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)參保因素的相關(guān)分析

(一)數(shù)據(jù)來源筆者研究的數(shù)據(jù)來自于2013年11月至2014年3月由中國(guó)農(nóng)工黨中央?yún)⒄h政部、中國(guó)藥學(xué)會(huì)醫(yī)藥政策研究中心和北京航空航天大學(xué)社會(huì)保障研究所聯(lián)合開展的“中國(guó)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度發(fā)展研究”的問卷調(diào)查。此次調(diào)查采用多階段抽樣方法，對(duì)江蘇、浙江、湖南、山西、四川和甘肅共6個(gè)省份進(jìn)行了問卷調(diào)查，共發(fā)放問卷808份，收回有效調(diào)查問卷764份，問卷回收率為94．6%。調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，在全部有效的被調(diào)查對(duì)象中僅有4．5%的被調(diào)查者參加了商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，95．5%的被調(diào)查者沒有參加商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療醫(yī)療保險(xiǎn)整體參保率低。

(二)商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)參保因素的相關(guān)分析根據(jù)調(diào)查問卷設(shè)計(jì)的問題，筆者共選擇了43個(gè)變量研究其與商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度參保因素的相關(guān)關(guān)系。這43個(gè)變量的具體名稱以及它們與城鄉(xiāng)居民是否參加商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度的相關(guān)性如表1所示。

二、商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)參保因素的二分類Logistic分析

被調(diào)查者是否參加商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)與15個(gè)變量之間存在著單變量相關(guān)性。筆者使用二分類Logistic模型對(duì)被調(diào)查的城鄉(xiāng)居民是否參加商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的影響因素進(jìn)行分析以去除各變量之間的交叉和疊加影響。

(一)變量的定義把相關(guān)分析后與被調(diào)查的城鄉(xiāng)居民是否參加商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)的15個(gè)影響因素定義如下:V1為受教育程度;V2為每月收入情況;V3為基本醫(yī)保保障程度低;V4為基本醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院過度檢查;V5為對(duì)補(bǔ)充醫(yī)保的了解程度;V6為別人參加了所以也跟著參加了;V7為繳費(fèi)和報(bào)銷等組織實(shí)施方式靈活且可以根據(jù)自身需要選擇;V8為沒有參加基本醫(yī)保;V9為為了享有更舒適的醫(yī)療環(huán)境和更高水平的醫(yī)療服務(wù);V10為同等條件下優(yōu)先點(diǎn)名某醫(yī)務(wù)工作者提供如點(diǎn)名手術(shù)和護(hù)理等;V11為補(bǔ)充醫(yī)保支付基本醫(yī)保支付門診費(fèi)用后自付部分的門診費(fèi)用;V12為補(bǔ)充醫(yī)保支付基本醫(yī)保中起付線以下的住院費(fèi)用;V13為補(bǔ)充醫(yī)保支付基本醫(yī)保中起付線以上封頂線以下的費(fèi)用中由個(gè)人負(fù)擔(dān)的住院費(fèi)用;V14為基本醫(yī)保未覆蓋的醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)所發(fā)生的費(fèi)用，按照參加補(bǔ)充醫(yī)保時(shí)的合同約定報(bào)銷;V15為參加補(bǔ)充醫(yī)保后承保人是否提供疾病預(yù)防、健康咨詢、健康評(píng)估、健康教育信息。

商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)為何受青睞(小資料)日前，一項(xiàng)針對(duì)我國(guó)城市居民對(duì)各類商業(yè)保險(xiǎn)需求的調(diào)查報(bào)告顯示，我國(guó)有28.3%的城市居民把商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)作為首選，其比例已經(jīng)超過了養(yǎng)老保險(xiǎn)、人身意外保險(xiǎn)和人壽保險(xiǎn)。

商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)在經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)國(guó)家是最普及的險(xiǎn)種之一，主要內(nèi)容就是個(gè)人在健康的時(shí)候，用很少的錢來購(gòu)買保險(xiǎn)，當(dāng)其生病或受傷時(shí)，保險(xiǎn)公司就會(huì)按比例支付其醫(yī)療費(fèi)用，使個(gè)人減少高額的醫(yī)療費(fèi)用支出。

據(jù)分析，我國(guó)正在進(jìn)行的社會(huì)醫(yī)療制度改革催發(fā)了人們對(duì)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的需要。

我國(guó)由于開展社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí)間短，資金積累有限，個(gè)人需要支付的費(fèi)用多，特別是一些大病和特殊疾病的醫(yī)療費(fèi)用遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過了基本醫(yī)療最高支付限額，使個(gè)人背上沉重的負(fù)擔(dān)，而商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)能承擔(dān)個(gè)人大部分的醫(yī)療費(fèi)用，如平安保險(xiǎn)公司推出的“個(gè)人住院安心保險(xiǎn)”，10到19歲的個(gè)人每年交納保費(fèi)223元，就可以獲得住院日額保險(xiǎn)、癌癥住院日額保險(xiǎn)、器官移植保險(xiǎn)和手術(shù)醫(yī)療全部四項(xiàng)保險(xiǎn)，最高可獲得20．9萬元的醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償。

目前，醫(yī)療費(fèi)用的高速增長(zhǎng)已經(jīng)給社會(huì)、單位和個(gè)人帶來沉重的壓力。統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)表明，自1982年到1996年的14年間，我國(guó)醫(yī)療費(fèi)用支出的年均增長(zhǎng)速度超過了24％，1997年，全國(guó)職工醫(yī)療總費(fèi)用高達(dá)773．7億元，每個(gè)家庭的實(shí)際平均醫(yī)療保健支出718．3元，個(gè)人平均支出375．57元，而且還不包括公費(fèi)醫(yī)療和勞保醫(yī)療的支出，因此隨著我國(guó)醫(yī)療體制的改革，廣大居民需要通過商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)來化解潛在的醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)。公務(wù)員之家版權(quán)所有

有關(guān)專家分析，對(duì)部分經(jīng)濟(jì)收入穩(wěn)定、享受社會(huì)醫(yī)療保障的群體來說，社會(huì)醫(yī)療保障體系僅能提供最“基本”的醫(yī)療保障，保障程度有限，不能滿足他們的需求，而商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)則能適應(yīng)高層次、特殊的醫(yī)療需求。另外，由于我國(guó)經(jīng)濟(jì)體制改革的深入和企業(yè)用工制度的改革，社會(huì)上還存在大量的缺乏醫(yī)療保障的人群，像私營(yíng)企業(yè)員工、自由職業(yè)者、學(xué)生和農(nóng)民都不在保障范圍內(nèi)，這些群體尤其渴望購(gòu)買商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)。

日前，一項(xiàng)針對(duì)我國(guó)城市居民對(duì)各類商業(yè)保險(xiǎn)需求的調(diào)查報(bào)告顯示，我國(guó)有28.3%的城市居民把商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)作為首選，其比例已經(jīng)超過了養(yǎng)老保險(xiǎn)、人身意外保險(xiǎn)和人壽保險(xiǎn)。

商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)在經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)國(guó)家是最普及的險(xiǎn)種之一，主要內(nèi)容就是個(gè)人在健康的時(shí)候，用很少的錢來購(gòu)買保險(xiǎn)，當(dāng)其生病或受傷時(shí)，保險(xiǎn)公司就會(huì)按比例支付其醫(yī)療費(fèi)用，使個(gè)人減少高額的醫(yī)療費(fèi)用支出。

據(jù)分析，我國(guó)正在進(jìn)行的社會(huì)醫(yī)療制度改革催發(fā)了人們對(duì)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的需要。

我國(guó)由于開展社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí)間短，資金積累有限，個(gè)人需要支付的費(fèi)用多，特別是一些大病和特殊疾病的醫(yī)療費(fèi)用遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過了基本醫(yī)療最高支付限額，使個(gè)人背上沉重的負(fù)擔(dān)，而商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)能承擔(dān)個(gè)人大部分的醫(yī)療費(fèi)用，如平安保險(xiǎn)公司推出的“個(gè)人住院安心保險(xiǎn)”，10到19歲的個(gè)人每年交納保費(fèi)223元，就可以獲得住院日額保險(xiǎn)、癌癥住院日額保險(xiǎn)、器官移植保險(xiǎn)和手術(shù)醫(yī)療全部四項(xiàng)保險(xiǎn)，最高可獲得20．9萬元的醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償。

目前，醫(yī)療費(fèi)用的高速增長(zhǎng)已經(jīng)給社會(huì)、單位和個(gè)人帶來沉重的壓力。統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)表明，自1982年到1996年的14年間，我國(guó)醫(yī)療費(fèi)用支出的年均增長(zhǎng)速度超過了24％，1997年，全國(guó)職工醫(yī)療總費(fèi)用高達(dá)773．7億元，每個(gè)家庭的實(shí)際平均醫(yī)療保健支出718．3元，個(gè)人平均支出375．57元，而且還不包括公費(fèi)醫(yī)療和勞保醫(yī)療的支出，因此隨著我國(guó)醫(yī)療體制的改革，廣大居民需要通過商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)來化解潛在的醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)。

有關(guān)專家分析，對(duì)部分經(jīng)濟(jì)收入穩(wěn)定、享受社會(huì)醫(yī)療保障的群體來說，社會(huì)醫(yī)療保障體系僅能提供最“基本”的醫(yī)療保障，保障程度有限，不能滿足他們的需求，而商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)則能適應(yīng)高層次、特殊的醫(yī)療需求。另外，由于我國(guó)經(jīng)濟(jì)體制改革的深入和企業(yè)用工制度的改革，社會(huì)上還存在大量的缺乏醫(yī)療保障的人群，像私營(yíng)企業(yè)員工、自由職業(yè)者、學(xué)生和農(nóng)民都不在保障范圍內(nèi)，這些群體尤其渴望購(gòu)買商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)。

摘要：隨著社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面的不斷擴(kuò)大，如何提高管理效率的問題迫在眉睫。而在社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理中引入商業(yè)保險(xiǎn)公司這樣一種市場(chǎng)機(jī)制，使提高管理效率的有效辦法。著重從理論角度分析了社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理中存在的問題及商業(yè)保險(xiǎn)公司的管理優(yōu)勢(shì)，提出商業(yè)保險(xiǎn)公司參與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的管理是提高我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)管理效率的必然要求。

關(guān)鍵詞：商業(yè)保險(xiǎn)；社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)；市場(chǎng)機(jī)制；可信承諾；X效率

1引言

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和人民生活水平的提高，人們對(duì)健康和醫(yī)療保險(xiǎn)的需求也逐步增加。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)自建立發(fā)展以來，規(guī)模越來越大，覆蓋面越來越廣。從城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度到新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度試點(diǎn)的啟動(dòng)再到城市醫(yī)療救助制度試點(diǎn)的普遍推開。今年開始，國(guó)家又實(shí)行了旨在解決城鎮(zhèn)非從業(yè)人員，特別是中小學(xué)生、少年兒童、老年人、殘疾人等群體看病就醫(yī)問題的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度試點(diǎn)，計(jì)劃用三年時(shí)間逐步在全國(guó)城鎮(zhèn)全面推開。而隨著社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)模和覆蓋面的擴(kuò)大，管理成本的增加和管理的低效率等問題也往往隨之產(chǎn)生。因此，如何提高管理效率的問題就擺在了我們面前。

2基本概念

在研究這個(gè)問題之前，我們首先要理清幾個(gè)概念。

一、商業(yè)保險(xiǎn)公司參與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理的主要模式分析

自改革開放以來，我國(guó)各地商業(yè)保險(xiǎn)公司快速崛起，使得商業(yè)保險(xiǎn)與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)邁入了新的發(fā)展階段。隨著國(guó)民經(jīng)濟(jì)水平的不斷上升，商業(yè)保險(xiǎn)參與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理的模式也日趨多樣化，“太倉(cāng)模式”、“湛江模式”等各種新的模式相繼涌現(xiàn)。從整體的政保合作現(xiàn)狀來看，這些模式可大致分為以下幾類。（一）委托管理模式。該模式主要指的是由政府主辦，由商業(yè)保險(xiǎn)公司承辦具體業(yè)務(wù)，盈虧風(fēng)險(xiǎn)仍由政府承擔(dān)的一種新農(nóng)合運(yùn)作模式。政府通過與保險(xiǎn)公司簽訂委托管理合同來明確雙方的權(quán)利和義務(wù)，保險(xiǎn)公司按照合同履行方案測(cè)算、籌資咨詢、理賠調(diào)查、理算等義務(wù)，并收取相應(yīng)的勞務(wù)費(fèi)用。該種模式最早是由太平洋人壽無錫分公司江陰支公司創(chuàng)辦的，因此，又被稱為“江陰模式”。“江陰模式”的成功創(chuàng)辦為商業(yè)保險(xiǎn)參與新農(nóng)合經(jīng)辦服務(wù)提供了典范，使得由政府機(jī)構(gòu)引導(dǎo)、職能部門監(jiān)管、保險(xiǎn)公司承辦的這種“委托管理模式”迅速在全國(guó)各地發(fā)展起來。（二）保險(xiǎn)合同模式。該種模式下，政府主要是通過與商業(yè)保險(xiǎn)公司簽訂保險(xiǎn)合同來解決農(nóng)民的基本醫(yī)療保障問題。一方面，政府要承擔(dān)籌集新農(nóng)合的醫(yī)療參保資金，以投保人的身份幫助農(nóng)民購(gòu)買醫(yī)療保險(xiǎn)，另一方面，保險(xiǎn)公司需按照與政府達(dá)成的協(xié)議，承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任、依據(jù)協(xié)議當(dāng)中約定的保險(xiǎn)額與賠付比例履行理賠義務(wù)。此種情況下，新農(nóng)合的基金透支風(fēng)險(xiǎn)將由保險(xiǎn)公司承擔(dān)，這就是典型的“湛江模式”，最早是由湛江政府與當(dāng)?shù)乇ｋU(xiǎn)公司共同創(chuàng)辦的。該模式的主要特征為“政府監(jiān)管指導(dǎo)、政企合作辦公”，如此既能夠降低政府的行政負(fù)擔(dān)，又能夠整合社保機(jī)構(gòu)與商業(yè)公司的醫(yī)療資源，利于實(shí)現(xiàn)二者間的互惠共贏。（三）共保聯(lián)辦模式。該種模式主要是保險(xiǎn)公司在收取政府一定管理費(fèi)用的前提下，與其建立的一種“共保聯(lián)辦”的運(yùn)行模式。二者需要共同承擔(dān)醫(yī)保賠付責(zé)任，相應(yīng)的基金盈余也需按照一定的比例進(jìn)行分擔(dān)，具體的管理及服務(wù)業(yè)務(wù)也需要由二者共同開展。這種模式可以有效平衡政府的保險(xiǎn)成本控制與保險(xiǎn)公司的承保風(fēng)險(xiǎn)。該種模式又被稱為“平谷模式”，是典型的由政府與保險(xiǎn)公司“共?！钡暮献髂Ｊ?，政府與保險(xiǎn)公司在相應(yīng)的保險(xiǎn)責(zé)任內(nèi)自負(fù)盈虧，二者聯(lián)合辦公，提供完善的社會(huì)醫(yī)療經(jīng)辦服務(wù)。

二、商業(yè)保險(xiǎn)公司參與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理的幾種模式比較

基于運(yùn)作方式及雙方權(quán)責(zé)的不同，以上幾種模式也都具有不同的優(yōu)缺點(diǎn)，這種差異性決定了其可以各自存在，并共同發(fā)展。下面就其各自的優(yōu)缺點(diǎn)進(jìn)行分析。（一）委托管理模式的優(yōu)缺點(diǎn)。對(duì)于政府而言，該種模式能夠在很大程度上降低業(yè)務(wù)工作量，轉(zhuǎn)而將更多的精力放在政策制定與資金使用方面，從而發(fā)揮監(jiān)督引導(dǎo)職能。對(duì)于參保居民及醫(yī)療機(jī)構(gòu)而言，農(nóng)民的醫(yī)保待遇顯著提高，參保積極性增強(qiáng)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)收入也大大上升。對(duì)于保險(xiǎn)公司而言，公司無須承擔(dān)基金保值增值責(zé)任與透支風(fēng)險(xiǎn)，財(cái)務(wù)壓力相對(duì)降低，還能夠額外獲得管理費(fèi)用來開展其他業(yè)務(wù)。但由于該模式下，保險(xiǎn)公司無須承擔(dān)基金透支風(fēng)險(xiǎn)，相應(yīng)的利潤(rùn)也較為微薄，且倘若政府資金投入產(chǎn)生不足，公司極有可能面臨資金運(yùn)轉(zhuǎn)困難的問題。（二）保險(xiǎn)合同模式優(yōu)缺點(diǎn)。該種模式下，參保居民的醫(yī)保報(bào)銷額度大大提升，在政府不增加資金投入的情況下，超過住院統(tǒng)籌資金的費(fèi)用，由商業(yè)保險(xiǎn)公司承擔(dān)理賠，因此，參保人員的保障水平能夠提高。同時(shí)，保險(xiǎn)年度后的基金結(jié)余一律轉(zhuǎn)換為保險(xiǎn)公司的營(yíng)業(yè)利潤(rùn)，利于調(diào)動(dòng)保險(xiǎn)公司在風(fēng)險(xiǎn)管控方面的積極性。該模式的缺點(diǎn)在于，個(gè)人繳費(fèi)的測(cè)算標(biāo)準(zhǔn)難以界定，若該部分費(fèi)用在新農(nóng)合醫(yī)?；鹬兴嫉谋戎剡^大，可能會(huì)增加政府的經(jīng)濟(jì)壓力，而過小勢(shì)必會(huì)降低居民的參保積極性，同時(shí)，保險(xiǎn)公司還需承擔(dān)國(guó)家政策變更的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)。（三）共保聯(lián)辦模式的優(yōu)缺點(diǎn)。該模式在優(yōu)勢(shì)在于可以實(shí)現(xiàn)政府、醫(yī)療機(jī)構(gòu)與商業(yè)保險(xiǎn)公司的資源互補(bǔ)，利于完善我國(guó)社會(huì)保障體制；同時(shí)，利于政府優(yōu)化管理成本，提高基金運(yùn)轉(zhuǎn)效率。但由于該種模式下，政府與保險(xiǎn)公司需共同承擔(dān)基金風(fēng)險(xiǎn)與收益，這就意味著相對(duì)于以上兩種模式而言，商業(yè)保險(xiǎn)公司對(duì)于政府的依賴度會(huì)更高，地位較為被動(dòng)。

三、結(jié)語

社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)直接關(guān)乎我國(guó)居民的切身利益，國(guó)家政府要加強(qiáng)完善社會(huì)醫(yī)療保障制度，充分發(fā)揮監(jiān)督引導(dǎo)職責(zé)，與商業(yè)保險(xiǎn)公司實(shí)現(xiàn)優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，建立全新的醫(yī)保管理模式，為社會(huì)大眾提高更加全面的醫(yī)療保障服務(wù)。

醫(yī)療保障體系存在嚴(yán)峻的問題

自二十世紀(jì)五十年代以來，我國(guó)長(zhǎng)期實(shí)行的是由國(guó)家、企業(yè)包攬職工醫(yī)療費(fèi)用的公費(fèi)和勞保醫(yī)療制度，該制度對(duì)保障干部、職工的健康確實(shí)發(fā)揮了積極的作用，但隨著經(jīng)濟(jì)和社會(huì)的發(fā)展，這一制度的弊端也日益顯現(xiàn)。

其中最突出的問題是醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用的快速增長(zhǎng)對(duì)政府財(cái)政產(chǎn)生了巨大的壓力。據(jù)歷年來中國(guó)衛(wèi)生部公布的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，20世紀(jì)90年代以前，我國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用年平均增長(zhǎng)率為17%，90年代后為24%，而同期國(guó)內(nèi)生產(chǎn)總值年平均增長(zhǎng)率則分別為14%和21%，衛(wèi)生總費(fèi)用的年平均增長(zhǎng)率明顯高于國(guó)內(nèi)生產(chǎn)總值的年平均增長(zhǎng)率。隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)體制改革的深化，有些地區(qū)的公費(fèi)、勞保醫(yī)療制度使得國(guó)家財(cái)政和企業(yè)的負(fù)擔(dān)過重，實(shí)際上已經(jīng)難以維持，大批干部職工得不到基本醫(yī)療保障，已成為影響社會(huì)穩(wěn)定的重大隱患。

在中國(guó)農(nóng)村，合作醫(yī)療是中國(guó)農(nóng)村衛(wèi)生工作的基本制度之一，但事實(shí)證明，除部分試點(diǎn)地區(qū)和城市郊區(qū)，農(nóng)村合作醫(yī)療并沒有像預(yù)期的那樣恢復(fù)和重建，1998年衛(wèi)生部進(jìn)行“第二次國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查”顯示，全國(guó)農(nóng)村居民中得到某種程度醫(yī)療保障的人口只有12.56%，其中合作醫(yī)療的比重僅為6.5%.1997年之后由于農(nóng)村經(jīng)濟(jì)發(fā)展遲緩，農(nóng)村收入增長(zhǎng)緩慢，依靠“自愿”參加的合作醫(yī)療又陷于停頓甚至有所下降的低迷階段。

至于有的地方的工會(huì)組織和醫(yī)院以互助共濟(jì)的形式開展的醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，總體保障水平不高，規(guī)模也不大，風(fēng)險(xiǎn)分散性較弱。目前此種形式還未得到完全的肯定，有人質(zhì)疑其增加了企業(yè)負(fù)擔(dān)和風(fēng)險(xiǎn)，從而有悖于國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)體制改革的原則。

顯然，僅靠政府的力量不能完全解決全民的醫(yī)療保障問題，而且其暴露的問題也日益嚴(yán)峻。那么我國(guó)的醫(yī)療保障問題應(yīng)該如何解決？答案就是大力發(fā)展商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，讓商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)作為必要的一部分，在我國(guó)醫(yī)療保障體系改革的大潮中肩負(fù)起自己的歷史使命。