導(dǎo)語(yǔ)：如何才能寫(xiě)好一篇醫(yī)療保險(xiǎn)制度，這就需要搜集整理更多的資料和文獻(xiàn)，歡迎閱讀由公務(wù)員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

篇1

[關(guān)鍵詞] 醫(yī)療保險(xiǎn)；制度；改革

[中圖分類(lèi)號(hào)]R197 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B[文章編號(hào)] 1673-7210（2009）03（b）-122-02

隨著我國(guó)改革開(kāi)放30年的深入進(jìn)行、經(jīng)濟(jì)的高速發(fā)展、物質(zhì)和精神文明的不斷提升，尤其是人們對(duì)健康的迫切需求，以及國(guó)家的2020年“健康中國(guó)”計(jì)劃[1-2]的層層推進(jìn)，醫(yī)藥衛(wèi)生體制的改革勢(shì)在必行。按照黨的十七大精神，為建立有中國(guó)特色的醫(yī)藥衛(wèi)生體制、逐步實(shí)現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的目標(biāo)、提高全民健康水平，國(guó)家發(fā)改委、中科院、北京大學(xué)、北京師范大學(xué)、中國(guó)人民大學(xué)和麥肯錫等知名大學(xué)、科研機(jī)構(gòu)和公司先后提供10個(gè)版本的醫(yī)改方案，其各有特色和利弊。縱觀中國(guó)歷史，醫(yī)改沒(méi)有現(xiàn)成的經(jīng)驗(yàn)可以借鑒，只能是邊進(jìn)行邊摸索，但可以通過(guò)橫向比較，從國(guó)外醫(yī)保制度中學(xué)習(xí)成功經(jīng)驗(yàn)，避免失敗之處。

1國(guó)外的醫(yī)療保險(xiǎn)制度

國(guó)外的醫(yī)療保險(xiǎn)制度，其形式各種各樣，無(wú)論哪一種醫(yī)保模式都與其國(guó)家的社會(huì)制度、經(jīng)濟(jì)政策、科學(xué)和文化發(fā)展水平分不開(kāi)，都有一定的政治、經(jīng)濟(jì)和歷史背景。事實(shí)上，正是由于醫(yī)療保障制度所依賴的社會(huì)經(jīng)濟(jì)背景的不斷發(fā)展，醫(yī)療保險(xiǎn)制度本身才會(huì)隨著這些發(fā)展而不斷變化。

1.1 美國(guó)

自費(fèi)醫(yī)療保險(xiǎn)[3]。美國(guó)是沒(méi)有全民保險(xiǎn)制度的國(guó)家，其醫(yī)療制度，無(wú)論是財(cái)源確保方式還是醫(yī)療供給方法都是以私營(yíng)為主。個(gè)人醫(yī)療保險(xiǎn)，除個(gè)人單獨(dú)購(gòu)買(mǎi)的保險(xiǎn)外，主要是雇主自發(fā)地給雇員及其扶養(yǎng)者提供的群體性健康保險(xiǎn)。

1.2 加拿大

全民醫(yī)療保險(xiǎn)[4]。在加拿大，國(guó)民可以參加醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃。保險(xiǎn)計(jì)劃包括各項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)、診金、住院和手術(shù)等費(fèi)用，但不包括藥費(fèi)。如果需要住院，不論手術(shù)大小及一切化驗(yàn)，全部由醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃負(fù)責(zé)。

1.3 英國(guó)

全民免費(fèi)醫(yī)療服務(wù)[5]。政府舉辦和管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)，居民免費(fèi)獲得醫(yī)療服務(wù)。醫(yī)療經(jīng)費(fèi)80%以上來(lái)自政府的稅收，其余來(lái)自私人醫(yī)療保險(xiǎn)。

1.4 德國(guó)

社會(huì)保險(xiǎn)提供平等待遇[6]。醫(yī)療保障和醫(yī)療服務(wù)體系分離，雇主和雇員向作為第三方的醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)繳費(fèi)，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)(公立、私立)簽約以提供服務(wù)，不能參保者才由政府提供醫(yī)療服務(wù)。

1.5 日本

公費(fèi)負(fù)擔(dān)國(guó)民全體保險(xiǎn)[7]。日本通過(guò)社會(huì)保險(xiǎn)制度的醫(yī)療保險(xiǎn)和基于國(guó)家財(cái)政的公費(fèi)負(fù)擔(dān)這兩個(gè)途徑，對(duì)國(guó)民實(shí)施醫(yī)療保險(xiǎn)。

2 對(duì)我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的建議

中國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度與日本的醫(yī)保制度形式比較相似，因此，中國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革可以借鑒日本醫(yī)療保險(xiǎn)制度：

2.1 醫(yī)療費(fèi)應(yīng)由國(guó)家、用人單位和職工個(gè)人共同負(fù)擔(dān)

我國(guó)是吸取日本及其他國(guó)家的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，建立起由國(guó)家、用人單位和職工個(gè)人共同負(fù)擔(dān)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的機(jī)制。長(zhǎng)期以來(lái)，國(guó)家和單位對(duì)職工醫(yī)療費(fèi)用包攬過(guò)多，職工不負(fù)擔(dān)或負(fù)擔(dān)很少的醫(yī)療費(fèi)用，缺乏自我保護(hù)意識(shí)，財(cái)政和企業(yè)不堪重負(fù)。醫(yī)療保險(xiǎn)由用人單位和職工個(gè)人雙方共同繳納，可以解決目前職工醫(yī)療費(fèi)用缺乏合理的籌措機(jī)制和穩(wěn)定來(lái)源的問(wèn)題，使職工基本醫(yī)療待遇更有保障。更重要的是，通過(guò)建立這一機(jī)制，可以增強(qiáng)職工個(gè)人的自我保障和節(jié)約意識(shí)。

2.2 建立醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶

作為發(fā)展中國(guó)家，如果現(xiàn)在不進(jìn)行醫(yī)療保險(xiǎn)基金的預(yù)籌積累，將來(lái)醫(yī)療保險(xiǎn)基金必然會(huì)出現(xiàn)支付困難的狀況。因此，應(yīng)建立起醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶，建立自我約束和儲(chǔ)蓄積累機(jī)制。個(gè)人賬戶歸個(gè)人所有，可促使職工個(gè)人節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用，促進(jìn)職工年輕健康時(shí)為年老多病時(shí)積累醫(yī)療保險(xiǎn)基金。

2.3 控制醫(yī)療費(fèi)用的過(guò)度增長(zhǎng)

我國(guó)面臨著醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)過(guò)快的問(wèn)題。1978年全國(guó)職工醫(yī)療費(fèi)用為27億元，1997年增加到774億元，增長(zhǎng)了28倍，年增長(zhǎng)率為19％；而同期的財(cái)政收入只增長(zhǎng)了6．6倍，年增長(zhǎng)率為11％。據(jù)有關(guān)部門(mén)的調(diào)查分析，不合理的醫(yī)療費(fèi)用開(kāi)支占總開(kāi)支的20％～30％。因此，必須建立有效的費(fèi)用制約機(jī)制，控制醫(yī)療費(fèi)用的過(guò)快增長(zhǎng)，杜絕浪費(fèi)[8]。

2.4 加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革

醫(yī)療機(jī)構(gòu)是醫(yī)療服務(wù)的供方，是控制醫(yī)療費(fèi)用的源頭，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行為直接決定醫(yī)療費(fèi)用的增減。要對(duì)我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度進(jìn)行改革，必須配套改革醫(yī)療機(jī)構(gòu)：①要實(shí)行醫(yī)、藥分開(kāi)核算，分別管理，解決“以藥養(yǎng)醫(yī)”問(wèn)題，控制藥品費(fèi)用；②實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店管理，并制定科學(xué)合理的醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法；③明確醫(yī)療保險(xiǎn)的藥品目錄、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)及相應(yīng)的管理辦法，不符合藥品目錄、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)范圍的醫(yī)療費(fèi)用，不在基本醫(yī)療保險(xiǎn)的支付之列。

2.5 對(duì)“一老一小” 給予適當(dāng)?shù)恼疹?/p>

對(duì)“一老一小” 即老人、兒童的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇給予適當(dāng)?shù)恼疹?。?yīng)借鑒日本的經(jīng)驗(yàn)，在醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革中，充分考慮老人、兒童的特殊情況，給予一些優(yōu)惠。

3 討論

醫(yī)療保障增多，群眾看病的擔(dān)憂就會(huì)減少。建設(shè)覆蓋全民的醫(yī)療保障體系是醫(yī)改最重要的內(nèi)容，抓住了解決群眾當(dāng)前看病就醫(yī)的難題和醫(yī)療費(fèi)用虛高不下的癥結(jié)。目前，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)已達(dá)1.94億人，新農(nóng)合制度已覆蓋全國(guó)農(nóng)村地區(qū)90％以上的人口[1]，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)也已在200多個(gè)城市推行，城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度也基本建立。做好城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度和城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度之間的銜接，有條件的地區(qū)要采取多種方式積極探索、建立城鄉(xiāng)一體化的基本醫(yī)療保障管理體系。隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，逐步提高籌資水平和統(tǒng)籌層次，縮小保障水平差距，最終實(shí)現(xiàn)制度框架的基本統(tǒng)一。

隨著《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》的逐步確定和實(shí)施，受惠的必將是廣大的人們?nèi)罕?。人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，注重預(yù)防、治療、康復(fù)三者的結(jié)合，使居民個(gè)人基本醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用負(fù)擔(dān)明顯減輕，人民群眾健康水平進(jìn)一步提高。

[參考文獻(xiàn)]

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[2]匡莉,任娜,黃奕祥,等.“健康中國(guó)2020”衛(wèi)生籌資總體方案的循證研究[J].中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì),2008,27(5):5-8.

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篇2

一、我國(guó)醫(yī)保的難點(diǎn)

自解放初期的實(shí)行公費(fèi)醫(yī)療到現(xiàn)在國(guó)家出臺(tái)的新醫(yī)保政策，我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)主要有兩大難題：

（一）醫(yī)保費(fèi)用難控制。據(jù)有關(guān)資料顯示：全國(guó)公費(fèi)醫(yī)療支出從53年到95年增長(zhǎng)了106倍，而同期財(cái)政收入僅增長(zhǎng)27倍；全國(guó)勞保醫(yī)療支出78年到96年增長(zhǎng)了20.8倍，而同期職工收入僅增長(zhǎng)8.6倍。后來(lái)我國(guó)許多地方實(shí)行大病統(tǒng)籌，96年費(fèi)用支出是93年的5倍多，僅96年比95年翻了一番強(qiáng)。再?gòu)?5年開(kāi)始的“兩江”（即江西九江市和江蘇鎮(zhèn)江市）試點(diǎn)看：九江市直行政事業(yè)單位的醫(yī)保實(shí)際費(fèi)用支出96、97年分別比上一年增長(zhǎng)65％和30％，97年比95年翻了一番多。97年市直醫(yī)保統(tǒng)籌基金累計(jì)赤字2875萬(wàn)元，98年的情況更加嚴(yán)峻。“兩江”四年醫(yī)改試點(diǎn)，九江共超支3，000多萬(wàn)元，鎮(zhèn)江共超支5，000多萬(wàn)元。全國(guó)40個(gè)擴(kuò)大試點(diǎn)城市的費(fèi)用也未得到有效的控制。國(guó)務(wù)院的(1998)44號(hào)文件出臺(tái)后，對(duì)醫(yī)保費(fèi)用的合理、有效控制仍然是醫(yī)保工作者面臨的最大難題。由于費(fèi)用失控，許多地方財(cái)政和企業(yè)背上了沉重的債務(wù)包袱。

（二）醫(yī)保水平與質(zhì)量難提高。具體表現(xiàn)在：

1、公費(fèi)醫(yī)療、勞保醫(yī)療的醫(yī)保水平不平衡，醫(yī)療效果不佳。有些行業(yè)和單位（如銀行系統(tǒng)等），不僅門(mén)診、住院和大病都是實(shí)報(bào)實(shí)銷(xiāo)，而且另有醫(yī)療補(bǔ)貼，而有些財(cái)政困難的基層行政事業(yè)單位和困難企業(yè)，每月十幾元甚至幾元的醫(yī)保費(fèi)用進(jìn)行包干，包干費(fèi)用完后全由患者個(gè)人負(fù)擔(dān)。尤其是有些小企業(yè)職工如患大病，因企業(yè)無(wú)力支付高額醫(yī)療費(fèi)用，不少職工家破人亡。同時(shí)公費(fèi)醫(yī)療、勞保醫(yī)療的醫(yī)療效果也不理想，許多為了多創(chuàng)收，只要知道患者是公費(fèi)（或勞保）醫(yī)療，本來(lái)只需一次門(mén)診非讓患者跑

二、三次不可，只需住院一個(gè)月非讓患者住兩個(gè)月不可。

2、在九江全國(guó)醫(yī)改試點(diǎn)中，為了爭(zhēng)得更多的醫(yī)?；穑麽t(yī)院的濫開(kāi)藥、濫檢查現(xiàn)象普遍嚴(yán)重，這樣不僅導(dǎo)致醫(yī)保水平和質(zhì)量嚴(yán)重下降，同時(shí)也造成了醫(yī)?；鸬膰?yán)重超支。由于醫(yī)?；鸬膰?yán)重超支，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)長(zhǎng)期大量拖欠醫(yī)院的醫(yī)保費(fèi)用，導(dǎo)致醫(yī)院與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的關(guān)系惡化，醫(yī)院拒絕醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的監(jiān)督檢查，醫(yī)院的濫開(kāi)藥、濫檢查行為也更加嚴(yán)重，這又進(jìn)一步加劇醫(yī)院的醫(yī)保費(fèi)用的拖欠，這種惡性循環(huán)到一定的程度，有的醫(yī)院就可能不得不單方對(duì)部分參保單位甚至所有參保單位職工實(shí)行停保。單位和職工按規(guī)定交了保費(fèi)，卻完全得不到醫(yī)療保障，這種醫(yī)療保險(xiǎn)的水平和質(zhì)量就不言而喻了。

3、按國(guó)務(wù)院（98）44號(hào)文件的要求，建立全國(guó)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度工作從99年初啟動(dòng)，應(yīng)于99年底基本完成。而相關(guān)資料顯示，此項(xiàng)工作進(jìn)展非常緩慢。在今年7月在上海召開(kāi)《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度和醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作會(huì)議》上，國(guó)務(wù)院又不得不把基本建立城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度的時(shí)間推遲到今年年底。但時(shí)至今日，依然困難重重。究其原因，據(jù)有的地方醫(yī)保部門(mén)反映：一是擔(dān)心執(zhí)行新的醫(yī)保政策后，職工看病個(gè)人負(fù)擔(dān)過(guò)重，將有許多職工，尤其是年老體弱和家庭生活困難職工不堪重負(fù)。因?yàn)榘葱乱?guī)定職工看病最多的要付6筆費(fèi)用：①門(mén)診在用完個(gè)人賬戶后的全部費(fèi)用；②住院起付線以內(nèi)的全部費(fèi)用；③住院起付線至大病封頂線以內(nèi)按比例的個(gè)人付費(fèi)（特檢特治和轉(zhuǎn)外地還要增加個(gè)人付費(fèi)比例）；④大病封頂線以上的分部費(fèi)用（繳不起補(bǔ)充保險(xiǎn)費(fèi)的困難企業(yè)職工有可能要付全部費(fèi)用）；⑤基本醫(yī)療保險(xiǎn)病種范圍以外的全部費(fèi)用；⑥基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品、診療、設(shè)施目錄以外的全部費(fèi)用。二是覺(jué)得新的醫(yī)保政策對(duì)控制醫(yī)院濫開(kāi)藥、濫檢查、人證不符等違規(guī)行為沒(méi)有多少行之有效的過(guò)硬措施，因而在對(duì)執(zhí)行新的醫(yī)保政策后，能否提高醫(yī)保質(zhì)量、遏制醫(yī)保費(fèi)用的流失缺泛信心。

二、醫(yī)保難點(diǎn)的原因

（一）醫(yī)保費(fèi)用控制難的主要原因有三：

1、醫(yī)院用的是別人（醫(yī)保和患者）的錢(qián)，不用白不用，用得越多醫(yī)院的收益越大。過(guò)去公費(fèi)、勞保醫(yī)療是醫(yī)院用病人和財(cái)政或企業(yè)的錢(qián)。實(shí)行醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革后，不論是“兩江”模式，還是國(guó)家出臺(tái)的新醫(yī)改政策，都是醫(yī)院用病人和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的錢(qián)，而且醫(yī)院的收益多少是與病人和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)費(fèi)用支出的多少成正比，用得越多醫(yī)院的收益越大。這就必然導(dǎo)致：

一、醫(yī)生為了多得獎(jiǎng)金和藥品回扣，則積極濫開(kāi)藥、濫檢查甚至濫住院；

二、藥品采購(gòu)人員為了多拿回扣則在選擇藥品價(jià)格時(shí)舍低就高；

三、醫(yī)院管理人員為了醫(yī)院自身的利益則對(duì)上述行為放任甚至縱容。這是導(dǎo)致醫(yī)院濫開(kāi)藥、濫檢查、濫住院以及藥品虛高定價(jià)的主要原因。

2、醫(yī)患利益趨同，導(dǎo)致醫(yī)患合謀，共同侵蝕醫(yī)?；稹２徽摗皟山蓖ǖ滥Ｊ?，還是國(guó)家新出臺(tái)的板塊模式，在許多情況下，病人和醫(yī)院利益是一致的：如當(dāng)病人正在用統(tǒng)籌金時(shí)，當(dāng)病人是費(fèi)用全免對(duì)象時(shí)，當(dāng)“病人”是替親友開(kāi)藥甚至將藥賣(mài)給個(gè)體診所和藥店時(shí)，此時(shí)病人和醫(yī)方都希望多開(kāi)藥、開(kāi)好藥。因?yàn)檫@樣醫(yī)院可多創(chuàng)收，醫(yī)生可多拿獎(jiǎng)金，患者可吃小虧占大便宜（甚至只占便宜毫不吃虧）。這是醫(yī)?；鹆魇У牧硪粋€(gè)重要原因。

3、老子得病，逼兒子喝藥－－既無(wú)理又無(wú)效。在許多上患者是無(wú)辜的，如醫(yī)院的醫(yī)藥亂收費(fèi)、亂定價(jià)，醫(yī)生給病人開(kāi)高價(jià)低效藥、作完全沒(méi)有必要的檢查、私改化驗(yàn)結(jié)果騙取住院費(fèi)用。對(duì)此患者有的是不知道，有的是被迫接受的。如果問(wèn)題不作具體的分析，僅僅把費(fèi)用失控的原因都?xì)w結(jié)在患者身上，因而只是一味地加大患者的自費(fèi)比例，增加職工負(fù)擔(dān)，這種作法既不公平，對(duì)控制醫(yī)保費(fèi)用也是無(wú)效的。今年8月4日《焦點(diǎn)訪談》報(bào)道哈爾濱傳染病醫(yī)院私改病人的肝功能化驗(yàn)單，使一個(gè)健康人在傳染病醫(yī)院無(wú)緣無(wú)故的住了38天的院，還白白的花掉了3900多元。類(lèi)似此類(lèi)現(xiàn)象患者有什么責(zé)任？九江的全國(guó)試點(diǎn)開(kāi)始不久，將患者就診5000元以內(nèi)的個(gè)人付費(fèi)比例由15％提高到20％，特檢特治和轉(zhuǎn)外地治療也作較大幅度的上調(diào)，但醫(yī)保費(fèi)用仍然照漲不誤。

（二）醫(yī)保水平與質(zhì)量提高難的原因主要有二：

1、醫(yī)保費(fèi)用的嚴(yán)重浪費(fèi)和超支，導(dǎo)致一方面真正用在參保患者本人身上的有效費(fèi)用十分有限，另一方面又不得不加大患者個(gè)人的付費(fèi)比例以緩解醫(yī)?；鹗罩У膰?yán)重失衡；

2、現(xiàn)行醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)作機(jī)制上的嚴(yán)重缺陷。因?yàn)楝F(xiàn)在許多醫(yī)保（或公費(fèi)、勞保醫(yī)療）定點(diǎn)醫(yī)院的業(yè)務(wù)收入在一定程度上是靠濫開(kāi)藥、濫檢查等非正當(dāng)業(yè)務(wù)收入。醫(yī)院為了生存和發(fā)展，必然會(huì)放任甚至縱容濫開(kāi)藥、濫檢查等不正當(dāng)?shù)尼t(yī)保行為。如果醫(yī)院嚴(yán)重存在濫開(kāi)藥、濫檢查等浪費(fèi)行為，要想提高醫(yī)保水平和質(zhì)量這是絕對(duì)不可能的。而現(xiàn)行醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)作機(jī)制對(duì)這樣的醫(yī)院基本上沒(méi)有約束力。

三、醫(yī)保難點(diǎn)的主要對(duì)策（即“413”醫(yī)保模式的主要作法）

那么，采取什么措施才能做到既能有效的控制醫(yī)保費(fèi)用又能提高職工的醫(yī)保水平和質(zhì)量呢？主要對(duì)策有三：

1、對(duì)醫(yī)院實(shí)行醫(yī)保費(fèi)用與醫(yī)保責(zé)任包干。要想實(shí)行包干就必須對(duì)醫(yī)院實(shí)行四定：第

一、定就診醫(yī)院。由職工自愿選擇一家自己滿意的醫(yī)院（或醫(yī)院集團(tuán)）作為定點(diǎn)就診醫(yī)院，當(dāng)醫(yī)院條件有限，經(jīng)醫(yī)院同意，患者可以轉(zhuǎn)診，費(fèi)用由定點(diǎn)醫(yī)院結(jié)算。第

二、定醫(yī)保費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)以收定支的原則，參照前幾年全市實(shí)際發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用，扣除不合理因素，確定年輕、年老、退休、離休等不同人群的不同醫(yī)保費(fèi)用包干標(biāo)準(zhǔn)，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照各定點(diǎn)醫(yī)院的實(shí)際定點(diǎn)人數(shù)定期撥付，節(jié)余歸醫(yī)院，超支也由醫(yī)院自己承擔(dān)。第

三、定醫(yī)保水平和質(zhì)量。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要與各定點(diǎn)醫(yī)院簽訂醫(yī)保協(xié)議，協(xié)議中要明確各定點(diǎn)醫(yī)院的醫(yī)保范圍、質(zhì)量要求及獎(jiǎng)罰辦法。第

四、定醫(yī)院定點(diǎn)人數(shù)規(guī)模。為確保定點(diǎn)醫(yī)院抗風(fēng)險(xiǎn)能力，定點(diǎn)醫(yī)院的參保定點(diǎn)人數(shù)必須達(dá)到一定規(guī)模，達(dá)不到一定規(guī)模取消當(dāng)年的定點(diǎn)資格。這條措施的作用主要在于控制醫(yī)保費(fèi)用總量。

2、如職工對(duì)當(dāng)前醫(yī)院的醫(yī)保質(zhì)量不滿意，可以在規(guī)定的間隔期滿后自由退出另選醫(yī)院定點(diǎn)，任何單位和個(gè)人均不得以任何理由進(jìn)行干涉。為便于操作，重新選擇醫(yī)院定點(diǎn)的間隔時(shí)間不得少于半年。實(shí)行包干的頭一年，可由醫(yī)保部門(mén)以單位為整體就近劃定一家定點(diǎn)醫(yī)院，半年后逐漸放開(kāi)，由職工個(gè)人自由選擇醫(yī)院定點(diǎn)。此舉的作用是通過(guò)職工的自由選擇促成醫(yī)院之間競(jìng)爭(zhēng)，進(jìn)而提高職工的醫(yī)保水平和質(zhì)量。

3、職工看病時(shí)必須按一定的方式個(gè)人付費(fèi)。具體作法可以保留“兩江”模式中的“三段自付”（即按0.5萬(wàn)元以下、0.5－1萬(wàn)元、1萬(wàn)元以上三段分不同比例累加個(gè)人付費(fèi)），但實(shí)際操作中不一定非分三段，可根據(jù)當(dāng)?shù)禺?dāng)時(shí)的具體情況而定。但有一點(diǎn)非常明確，除老、離休等特殊人群除外，決不允許跟醫(yī)院包干后就完全免費(fèi)就診（在“兩江”試點(diǎn)中，在職、退休、離休三種不同的個(gè)人付費(fèi)比例，導(dǎo)致退休、離休職工醫(yī)保費(fèi)用分別是在職職工的幾倍、幾十倍不正?，F(xiàn)象，這足以說(shuō)明個(gè)人付費(fèi)的重要）。此條意在制約參保患者向醫(yī)院提出過(guò)分要求，以緩解醫(yī)患矛盾，減輕醫(yī)院的管理難度，避免造成新的醫(yī)療資源浪費(fèi)和流失。

上述三條歸納起來(lái)就是“四定一自由三段自付”（簡(jiǎn)稱(chēng)“413”）醫(yī)保模式。為了與國(guó)務(wù)院的（98）44號(hào)文件接軌，可用“413”醫(yī)保模式的機(jī)制（即“413”醫(yī)保費(fèi)用與質(zhì)量雙控法），先對(duì)住院進(jìn)行控制，如運(yùn)作良好，經(jīng)醫(yī)保主管部門(mén)同意，再延伸到門(mén)診，以減輕年老體弱，尤其是困難職工的大額門(mén)診負(fù)擔(dān)。

四、“413”醫(yī)保模式的優(yōu)勢(shì)

“413”醫(yī)保模式（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“413”）的優(yōu)勢(shì)在于能促進(jìn)“三項(xiàng)改革”：

（一）“413”能有效地促進(jìn)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革。這體現(xiàn)在：

第

一、因“413”的作法是將職工的醫(yī)保費(fèi)用連同醫(yī)保責(zé)任按人頭包干給，這從根本上打破了多年來(lái)醫(yī)院用別人（患者和醫(yī)保）的錢(qián)，不用白不用，甚至用得越多越好的利益格局，改醫(yī)院用別人的錢(qián)為用自己的錢(qián)，大大增強(qiáng)了醫(yī)院的費(fèi)用節(jié)約意識(shí)，促使醫(yī)院自覺(jué)地采取措施對(duì)濫開(kāi)藥、濫檢查、濫住院、人證不符等現(xiàn)象嚴(yán)加控制，從而最大限度地減少醫(yī)保基金的浪費(fèi)和流失，遏制醫(yī)保費(fèi)用的過(guò)快增長(zhǎng)，進(jìn)而為較大幅度減輕職工、和財(cái)政的負(fù)擔(dān)，提高醫(yī)保水平提供條件。

第

二、因“413”規(guī)定職工個(gè)人有選擇醫(yī)院定點(diǎn)的自由，所以雖然醫(yī)院用的是自己的錢(qián)，不該花的錢(qián)醫(yī)院不會(huì)亂花，但為了留住甚至吸引更多的職工到自己醫(yī)院定點(diǎn)，醫(yī)院必須不斷提高醫(yī)保水平和質(zhì)量，那么醫(yī)院該花的錢(qián)也必須得花。這樣，醫(yī)院只有在不斷提高醫(yī)保水平和質(zhì)量的情況下，才能在激烈的競(jìng)爭(zhēng)中求得生存與。也只有通過(guò)醫(yī)院之間的激烈競(jìng)爭(zhēng)，才能讓廣大職工從中得到質(zhì)優(yōu)價(jià)廉的醫(yī)療服務(wù)。

第

三、因企業(yè)、財(cái)政、職工個(gè)人負(fù)擔(dān)減輕了，職工的醫(yī)保水平和質(zhì)量提高了，就可激發(fā)廣大職工和用人單位參保積極性，從而減輕醫(yī)保擴(kuò)面工作的難度。

這里需要說(shuō)明的是，現(xiàn)在國(guó)家和不少地方出臺(tái)了“醫(yī)藥分開(kāi)”和“患者選擇醫(yī)生”的醫(yī)改新舉措，也許有人覺(jué)得現(xiàn)在再用“413”來(lái)控制費(fèi)用完全是多余的。其實(shí)不然，現(xiàn)已出臺(tái)的這些新措施，對(duì)完全自付費(fèi)用的非醫(yī)保人群的作用是明顯的，但對(duì)主要由第三方（醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)）付費(fèi)的醫(yī)保人群的作用卻有明顯的局限性。比如有些地方試行醫(yī)藥分開(kāi)，把藥房從醫(yī)院中分離出來(lái)，同時(shí)全國(guó)也將普遍實(shí)行用醫(yī)生開(kāi)的處方到藥店購(gòu)藥，其目的是為了割斷醫(yī)生開(kāi)處方與從藥品中獲利之間的必然聯(lián)系，這對(duì)于遏制完全自費(fèi)的非醫(yī)保人群的醫(yī)療費(fèi)用是明顯有效的，而對(duì)于醫(yī)保人群的效果則大不一樣：由于醫(yī)保人群的醫(yī)療費(fèi)用主要是由第三方（醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)）支付，醫(yī)、藥、患三方為了大家的共同利益（占用更多的醫(yī)?；穑?，必然會(huì)串通一氣，如“患者”為了替親友開(kāi)藥則用假病情（無(wú)?。?，醫(yī)生為多得診療費(fèi)或有礙于熟人面子則開(kāi)假處方（無(wú)病開(kāi)方），藥店為了自己多創(chuàng)收則售假藥品（指目錄外藥品甚至非醫(yī)藥用品），這樣，醫(yī)?；鸬牧魇б廊皇且宦肪G燈。又如“患者選醫(yī)生”，醫(yī)生為了讓患者滿意必然用低廉的費(fèi)用提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，那么醫(yī)療費(fèi)用也會(huì)得到有效的遏制，這對(duì)完全自費(fèi)的非醫(yī)保人群是完全有效的。但對(duì)主要由第三方（醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)）付費(fèi)醫(yī)保人群并非就是如此：患者會(huì)根據(jù)各自的需要提出種種要求，其中包括一些不合理要求（如開(kāi)大處方，用自己的醫(yī)療證為親友開(kāi)藥、作檢查、甚至住院），而醫(yī)生覺(jué)得這反正又不是用醫(yī)院的錢(qián)，拿別人（醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)）的錢(qián)去討好自己的“上帝”，何樂(lè)而不為呢？這樣醫(yī)生就有可能完全無(wú)條件的滿足患者種種不合理要求。所以本人認(rèn)為，唯有采用“413”，變醫(yī)院用別人的錢(qián)為用醫(yī)院自己的錢(qián)，徹底打破第三方付費(fèi)的利益格局，不論是否實(shí)行“醫(yī)藥分開(kāi)”和“患者選醫(yī)生”，醫(yī)保人群的醫(yī)保費(fèi)用無(wú)法控制這一難題均能迎刃而解。

（二）“413”能促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革。

由于“413”是讓醫(yī)院用自己的錢(qián)，徹底改變了公費(fèi)醫(yī)療、勞保醫(yī)療、“兩江”模式、海南模式第三方付費(fèi)的利益格局，加之允許職工個(gè)人有選擇定點(diǎn)醫(yī)院的自由，這會(huì)在醫(yī)療機(jī)構(gòu)這間建立一種公平、合理的優(yōu)勝劣汰良性競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制。

現(xiàn)在我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院有三種類(lèi)型：第一種是完全沒(méi)有競(jìng)爭(zhēng)的。這種類(lèi)型的定點(diǎn)醫(yī)院是我國(guó)多年來(lái)實(shí)行的公費(fèi)醫(yī)療和勞保醫(yī)療，職工看病由單位或企業(yè)固定在一家醫(yī)院或職工醫(yī)院，不管醫(yī)療質(zhì)量是否滿意，患者別無(wú)選擇。醫(yī)療費(fèi)用則一般都由市財(cái)政或企業(yè)按實(shí)際發(fā)生的金額往定點(diǎn)醫(yī)院如數(shù)撥付。這種定點(diǎn)醫(yī)院無(wú)需與其它醫(yī)院競(jìng)爭(zhēng)，那么這種醫(yī)院的浪費(fèi)行為和醫(yī)保質(zhì)量也就可想而知了。第二種是雖有競(jìng)爭(zhēng)，但存在許多嚴(yán)重的非正當(dāng)競(jìng)爭(zhēng)行為。這種類(lèi)型包括大病統(tǒng)籌、“兩江”模式、海南模式及有些地方的公費(fèi)醫(yī)療、勞保醫(yī)療的定點(diǎn)醫(yī)院。盡管職工可選擇多家定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)，但因這些醫(yī)保模式在許多情況下主要是由第三方（醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)）付費(fèi)，當(dāng)就醫(yī)者為非正當(dāng)醫(yī)保行為時(shí)（如無(wú)病開(kāi)藥、人證不符、開(kāi)大處方、開(kāi)目錄外藥品甚至非醫(yī)藥用品），此時(shí)首選的醫(yī)院并非是醫(yī)療水平高、管理嚴(yán)格、操作規(guī)范的醫(yī)院，而恰恰相反，卻是一些管理混亂，一貫靠濫開(kāi)藥、濫檢查度日，能為非正當(dāng)醫(yī)保行為大開(kāi)方便之門(mén)的醫(yī)院。那么，醫(yī)院為了爭(zhēng)取更多的此類(lèi)就醫(yī)者，以便從醫(yī)保機(jī)構(gòu)哪里獲得更多的醫(yī)?；穑t(yī)院之間必然會(huì)展開(kāi)另外一種競(jìng)爭(zhēng)：看誰(shuí)違規(guī)的膽子大，而且歪點(diǎn)子多，誰(shuí)就可以在競(jìng)爭(zhēng)中立于不敗之地。這種競(jìng)爭(zhēng)，凡可供患者選擇就醫(yī)的定點(diǎn)醫(yī)院越多,造成的不良后果也就越嚴(yán)重。這種不正常的競(jìng)爭(zhēng)行為還沒(méi)有找到一種有效、合理的控制辦法。第三種是建立了公平、合理的優(yōu)勝劣汰競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制。這就是“413”醫(yī)保模式中的定點(diǎn)醫(yī)院。由于醫(yī)保費(fèi)用和責(zé)任是按人頭包干，同時(shí)給予職工對(duì)醫(yī)保質(zhì)量不滿意可定期重新選擇醫(yī)院定點(diǎn)的自由。這樣，促使醫(yī)院之間展開(kāi)激烈的良性競(jìng)爭(zhēng)：醫(yī)院一方面必須加強(qiáng)管理，嚴(yán)格控制醫(yī)保費(fèi)用的浪費(fèi)和向非醫(yī)保對(duì)象流失，以降低醫(yī)療成本，提高醫(yī)院的利潤(rùn)率，降低虧損風(fēng)險(xiǎn)；另一方面必須提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，吸引更多的職工選擇自己醫(yī)院定點(diǎn)，以爭(zhēng)取更多的醫(yī)?；?，不斷增強(qiáng)自己的實(shí)力，避免因選擇定點(diǎn)的職工人數(shù)過(guò)少而被醫(yī)保機(jī)構(gòu)取消醫(yī)院定點(diǎn)資格。這種競(jìng)爭(zhēng)除了能避免第二種類(lèi)型定點(diǎn)醫(yī)院不良競(jìng)爭(zhēng)行為和后果，讓患者實(shí)實(shí)在在得到好處外，還能加速醫(yī)療機(jī)構(gòu)的改革。

“413”能加速醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革，主要體現(xiàn)在能促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)的“優(yōu)化重組”和“減員增效”。因?yàn)椴捎谩?13”，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須一方面要嚴(yán)格控制醫(yī)療資源的浪費(fèi)和流失，另一方面要不斷地提高醫(yī)保質(zhì)量。在這兩方面做得好的醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用低、質(zhì)量好，愿來(lái)定點(diǎn)的人就會(huì)越來(lái)越多，收益也會(huì)越來(lái)越豐厚，醫(yī)療機(jī)構(gòu)也會(huì)越來(lái)越興旺發(fā)達(dá)；而在這兩個(gè)方面做得差的則會(huì)走向反面，甚至最終被淘汰。這種優(yōu)勝劣汰的競(jìng)爭(zhēng)結(jié)果：通過(guò)收購(gòu)、兼并、聯(lián)合等方式在一個(gè)城市和地區(qū)形成幾個(gè)有相當(dāng)競(jìng)爭(zhēng)實(shí)力的醫(yī)院集團(tuán)；許多沒(méi)有競(jìng)爭(zhēng)實(shí)力的弱、小醫(yī)療機(jī)構(gòu)，有的成為醫(yī)院集團(tuán)在當(dāng)?shù)氐呐沙鰴C(jī)構(gòu)，有的成為社區(qū)服務(wù)機(jī)構(gòu)，有的轉(zhuǎn)向市郊和，有的則被關(guān)、停。有些醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了在激烈的競(jìng)爭(zhēng)中求得生存和發(fā)展，必然會(huì)自覺(jué)地對(duì)自身的機(jī)構(gòu)和人員進(jìn)行精簡(jiǎn)，以降低醫(yī)療成本；同時(shí)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員和管理人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)，健全各項(xiàng)管理制度，提高工作效率，增強(qiáng)競(jìng)爭(zhēng)實(shí)力。這種通過(guò)市場(chǎng)優(yōu)勝劣汰的競(jìng)爭(zhēng)行為遠(yuǎn)比政府層層用行政手段“減員增效”要有力、有效得多。

隨著醫(yī)院集團(tuán)的出現(xiàn)和不斷增加，將會(huì)使“413”不能讓參保人同時(shí)選擇多家醫(yī)院定點(diǎn)，可能使患者感到轉(zhuǎn)院看病不如其它模式那么大方便這一唯一缺陷將不復(fù)存在。因?yàn)橐患裔t(yī)院集團(tuán)一般都是由多家不同專(zhuān)業(yè)、不同規(guī)模、不同等級(jí)的、不同區(qū)域的醫(yī)療機(jī)構(gòu)組成，參保人在一家醫(yī)院集團(tuán)定點(diǎn)就等于在若干家普通醫(yī)院定點(diǎn)。

（三）“413”能促進(jìn)藥品生產(chǎn)流通體制改革。

由于“413”是將醫(yī)保費(fèi)用按人頭包干給醫(yī)院，所以患者醫(yī)藥費(fèi)用絕大部分是由醫(yī)院承擔(dān)（除少量應(yīng)由患者個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用外）。這樣，藥品流通中的利益格局在“413”的醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院必然會(huì)發(fā)生根本性的變化：

第

一、會(huì)徹底打破現(xiàn)有的醫(yī)院藥品進(jìn)價(jià)越高醫(yī)院獲利越多的利益格局，醫(yī)院的藥品的高進(jìn)價(jià)就不再是“羊毛出在羊身上”；相反，醫(yī)院藥品的進(jìn)價(jià)越高，醫(yī)院的醫(yī)療成本越大，獲利越小，過(guò)高的藥品進(jìn)價(jià)必然導(dǎo)致醫(yī)院虧損甚至。因此醫(yī)院在采購(gòu)藥品選擇價(jià)格時(shí)必須徹底改變現(xiàn)在舍低就高的作法，只有這樣醫(yī)院才能得以生存和發(fā)展。

第

二、醫(yī)院藥品的虛高定價(jià)對(duì)于醫(yī)保人群沒(méi)有多少實(shí)際價(jià)值，因?yàn)獒t(yī)院的藥價(jià)定得再高，大多數(shù)錢(qián)還是醫(yī)院自己掏。明智的作法應(yīng)該是醫(yī)院根據(jù)藥品的合理進(jìn)價(jià)和實(shí)際質(zhì)量實(shí)實(shí)在在定價(jià)。

第

三、如果醫(yī)院藥品采購(gòu)選擇價(jià)格不再是舍低就高，同時(shí)醫(yī)院不再搞藥品虛高定價(jià)，那么藥品回扣的空間就必然會(huì)大大縮??；再加上因費(fèi)用是跟醫(yī)院包干，醫(yī)院及有關(guān)人員所得的回扣，不再是像現(xiàn)在僅僅是損害患者的利益，而且更主要直接侵害醫(yī)院全體員工的利益，甚至嚴(yán)重威脅著醫(yī)院的生存與發(fā)展，那么，為了自身的利益，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)包括所有員工必然會(huì)明顯加強(qiáng)對(duì)有關(guān)人員回扣行為的監(jiān)督和控制力度。

第四，由于在醫(yī)保費(fèi)用與醫(yī)保責(zé)任包干的同時(shí)讓職工有自由選擇醫(yī)院定點(diǎn)的權(quán)利，這就迫使醫(yī)院在節(jié)約費(fèi)用的同時(shí)必須注重醫(yī)療質(zhì)量，而要做到這一點(diǎn)至關(guān)重要的就是要提高藥品的療效，那么醫(yī)院購(gòu)進(jìn)的藥品就必須是質(zhì)優(yōu)價(jià)廉的，如再購(gòu)進(jìn)的是療效不穩(wěn)、不佳的新藥、洋藥甚至假藥，不再是患者不答應(yīng)，同時(shí)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)包括醫(yī)院的所有員工都不會(huì)答應(yīng)。

只要醫(yī)院這個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)的機(jī)制轉(zhuǎn)變了，藥品生產(chǎn)流通中的其它環(huán)節(jié)（如藥品生產(chǎn)廠家和醫(yī)藥公司）的不正當(dāng)行為也必然會(huì)得到有效的遏制。

篇3

    1988年,中國(guó)政府開(kāi)始對(duì)機(jī)關(guān)事業(yè)單位的公費(fèi)醫(yī)療制度和國(guó)有企業(yè)的勞保醫(yī)療制度進(jìn)行改革。1998年,中國(guó)政府頒布了《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》,開(kāi)始在全國(guó)建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。

    中國(guó)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌與個(gè)人賬戶相結(jié)合的模式?；踞t(yī)療保險(xiǎn)基金原則上實(shí)行地市級(jí)統(tǒng)籌?；踞t(yī)療保險(xiǎn)覆蓋城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工;所有企業(yè)、國(guó)家行政機(jī)關(guān)、事業(yè)單位和其他單位及其職工必須履行繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的義務(wù)。目前,用人單位的繳費(fèi)比例為工資總額的6%左右,個(gè)人繳費(fèi)比例為本人工資的2%。單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)一部分用于建立統(tǒng)籌基金,一部分劃入個(gè)人賬戶;個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)計(jì)入個(gè)人賬戶。統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶分別承擔(dān)不同的醫(yī)療費(fèi)用支付責(zé)任。統(tǒng)籌基金主要用于支付住院和部分慢性病門(mén)診治療的費(fèi)用,統(tǒng)籌基金設(shè)有起付標(biāo)準(zhǔn)、最高支付限額;個(gè)人賬戶主要用于支付一般門(mén)診費(fèi)用。

    為保障參保職工享有基本的醫(yī)療服務(wù)并有效控制醫(yī)療費(fèi)用的過(guò)快增長(zhǎng),中國(guó)政府加強(qiáng)了對(duì)醫(yī)療服務(wù)的管理,制定了基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn),對(duì)提供基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥店進(jìn)行資格認(rèn)定并允許參保職工進(jìn)行選擇。為配合基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革,國(guó)家同時(shí)推動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥品生產(chǎn)流通體制的改革。通過(guò)建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制和藥品生產(chǎn)流通的市場(chǎng)運(yùn)行機(jī)制,努力實(shí)現(xiàn)“用比較低廉的費(fèi)用提供比較優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)”的目標(biāo)。

    在基本醫(yī)療保險(xiǎn)之外,各地還普遍建立了大額醫(yī)療費(fèi)用互助制度,以解決社會(huì)統(tǒng)籌基金最高支付限額之上的醫(yī)療費(fèi)用。國(guó)家為公務(wù)員建立了醫(yī)療補(bǔ)助制度。有條件的企業(yè)可以為職工建立企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。國(guó)家還將逐步建立社會(huì)醫(yī)療救助制度,為貧困人口提供基本醫(yī)療保障。

    中國(guó)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革正穩(wěn)步推進(jìn),基本醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋范圍不斷擴(kuò)大。到2001年底,全國(guó)97%的地市啟動(dòng)了基本醫(yī)療保險(xiǎn)改革,參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的職工達(dá)7629萬(wàn)人。此外,公費(fèi)醫(yī)療和其他形式的醫(yī)療保障制度還覆蓋了一億多的城鎮(zhèn)人口,中國(guó)政府正在將這些人口逐步納入到基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度中。

篇4

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險(xiǎn)制度；醫(yī)院管理體系

隨著計(jì)劃經(jīng)濟(jì)向市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的轉(zhuǎn)變、《勞動(dòng)法》的普遍實(shí)施、國(guó)務(wù)院關(guān)于醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的不斷深入，對(duì)醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)管理提出了嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。病人選擇醫(yī)院、醫(yī)藥分開(kāi)、全新的醫(yī)保政策，都將醫(yī)院推入了市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)。目前城鎮(zhèn)醫(yī)院的就醫(yī)患者仍以公費(fèi)醫(yī)療為主，且私立醫(yī)院的不斷擴(kuò)張，已使醫(yī)療市場(chǎng)面臨供大于求的局面。能否適應(yīng)醫(yī)療市場(chǎng)的變化，加強(qiáng)醫(yī)院管理，提高醫(yī)護(hù)質(zhì)量和服務(wù)質(zhì)量，降低醫(yī)療成本，將決定醫(yī)院的生死存亡，每位醫(yī)院管理者都應(yīng)有清醒的認(rèn)識(shí)。

1當(dāng)前醫(yī)院管理與醫(yī)療保險(xiǎn)之間的關(guān)系

舊的公費(fèi)醫(yī)療制度已不能適應(yīng)市場(chǎng)發(fā)展的規(guī)律，以前是賣(mài)方市場(chǎng)，醫(yī)療費(fèi)用由國(guó)家承擔(dān)，醫(yī)院可以通過(guò)擴(kuò)大規(guī)模來(lái)滿足自身的發(fā)展要求。患者與醫(yī)院間的關(guān)系是“求醫(yī)”與“被求”的關(guān)系，醫(yī)院始終有種衣食無(wú)憂的感覺(jué)。隨著國(guó)務(wù)院出臺(tái)了一系列新的醫(yī)保政策，并且新的《社會(huì)保險(xiǎn)法》亦在制定之中，隨著法制的完善，醫(yī)患間的關(guān)系亦隨之改變，患者作為消費(fèi)者有了很大的選擇空間，并且中間多了醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的監(jiān)督，對(duì)醫(yī)院的限制也越來(lái)越嚴(yán)格，這就要求醫(yī)院必須轉(zhuǎn)變立場(chǎng)，重新定論，加強(qiáng)自身管理以適應(yīng)市場(chǎng)。加強(qiáng)醫(yī)院管理，主要在于管理好人才、服務(wù)質(zhì)量、降低管理成本3個(gè)方面，培養(yǎng)和吸引高級(jí)人才是醫(yī)院在市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中獲勝的前提，也是決定醫(yī)院能否提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)的保障，而物美價(jià)廉則是吸引客戶的不敗策略。絕大多數(shù)的醫(yī)院提供的是普通醫(yī)療服務(wù)，同樣是闌尾炎，很難區(qū)分出不同醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量，而在此時(shí)價(jià)格則成為病人的首選。在降低成本方面，以前醫(yī)院做的遠(yuǎn)不如企業(yè)，這也是由行業(yè)特性決定的，而隨著醫(yī)改的普遍推行就迫使醫(yī)院進(jìn)行改革，以適應(yīng)市場(chǎng)，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)在通過(guò)提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)吸引病人的基礎(chǔ)上，還應(yīng)該提供不同層次的醫(yī)療保障服務(wù)。根據(jù)國(guó)務(wù)院的精神，各省紛紛出臺(tái)了不同的醫(yī)保政策和實(shí)施細(xì)則。在城市享受醫(yī)保政策的職工人數(shù)在不斷地增加，這就成了一塊巨大的奶油蛋糕，誰(shuí)能把這塊大蛋糕的主體弄到手，誰(shuí)在醫(yī)療市場(chǎng)上就占有了主導(dǎo)地位。于是醫(yī)保定點(diǎn)就診醫(yī)院的確定及適宜于醫(yī)保政策的管理模式就成了各醫(yī)院的競(jìng)爭(zhēng)與改革的方向。

2醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)醫(yī)院管理體系

提出了新的要求醫(yī)保對(duì)醫(yī)院的信息系統(tǒng)（HIS）建設(shè)提出了很高的要求，醫(yī)保實(shí)施中，給付和匯總核查工作需要醫(yī)院的配合，做大量的工作。對(duì)于門(mén)診病人來(lái)說(shuō)，各地就診基本都采用了IC卡，這就要求醫(yī)院門(mén)診起碼要擁有IC卡讀寫(xiě)設(shè)備。比較理想的方案應(yīng)該包括醫(yī)院給醫(yī)保部門(mén)上報(bào)就診病人的費(fèi)用細(xì)目，以供審查和匯總分析使用。這樣，醫(yī)院就需要建設(shè)功能比較完整的門(mén)診收費(fèi)系統(tǒng)和培養(yǎng)一批熟練使用計(jì)算機(jī)收費(fèi)的操作人員。目前，全國(guó)很多省市建設(shè)了醫(yī)院與醫(yī)保中心實(shí)時(shí)聯(lián)網(wǎng)的收費(fèi)系統(tǒng)，起到了實(shí)時(shí)反饋參?；颊哔M(fèi)用的作用。因?yàn)槊摍C(jī)處理不能及時(shí)了解患者保險(xiǎn)費(fèi)交納情況、就診資格、費(fèi)用超支情況，可能還有假冒用戶就診。但是，我國(guó)城市通訊公網(wǎng)的質(zhì)量、服務(wù)、價(jià)格普遍不能令人滿意，價(jià)格高、速度慢、服務(wù)質(zhì)量差，安全和可靠性不高，在此基礎(chǔ)上建設(shè)大型實(shí)時(shí)網(wǎng)絡(luò)風(fēng)險(xiǎn)度極高，尤其是大型城市。IC卡付費(fèi)系統(tǒng)與醫(yī)院門(mén)診收費(fèi)系統(tǒng)互聯(lián)有一個(gè)十分突出的技術(shù)問(wèn)題，就是IC卡寫(xiě)卡權(quán)利是否可以向醫(yī)院計(jì)算機(jī)部門(mén)開(kāi)放。如果不開(kāi)放，醫(yī)院很難將門(mén)診收費(fèi)系統(tǒng)和IC卡讀卡機(jī)互連，造成門(mén)診收費(fèi)雙重操作；如果開(kāi)放，眾多人員擁有寫(xiě)卡權(quán)利，很難保證密碼不被泄露，不能保證系統(tǒng)安全。如果由醫(yī)保部門(mén)統(tǒng)一配備門(mén)診系統(tǒng)，很難滿足不同醫(yī)院的不同需求，與門(mén)診和醫(yī)院信息系統(tǒng)其他模塊互連又成為難題。因此，需要很好地研究解決的方法。對(duì)于住院病人，醫(yī)院需要分別計(jì)算自費(fèi)部分和醫(yī)保費(fèi)用，向醫(yī)保部門(mén)上報(bào)病人費(fèi)用細(xì)目。病人在住院處建立計(jì)算機(jī)病案首頁(yè)，病房護(hù)士每天將病人的全部醫(yī)囑輸入計(jì)算機(jī)，由計(jì)算機(jī)系統(tǒng)自動(dòng)劃價(jià)收費(fèi)，病人出院時(shí)由計(jì)算機(jī)結(jié)算并打印費(fèi)用細(xì)目?；颊叱仲M(fèi)用清單到相應(yīng)的醫(yī)保管理部門(mén)報(bào)審。這種模式的優(yōu)點(diǎn)是費(fèi)用計(jì)算準(zhǔn)確及時(shí)，同時(shí)強(qiáng)化了住院病人費(fèi)用管理，堵塞了大量因管理不善造成的藥品丟失和浪費(fèi)、檢驗(yàn)檢查的漏費(fèi)和搭車(chē)開(kāi)藥等問(wèn)題。這種模式可以很容易地與醫(yī)保部門(mén)連機(jī)，通過(guò)網(wǎng)絡(luò)直接報(bào)審，滿足當(dāng)前醫(yī)保細(xì)目審查的要求。

篇5

【摘要】醫(yī)療保險(xiǎn)制度的推行，對(duì)于醫(yī)院的發(fā)展來(lái)說(shuō)既是機(jī)遇又是挑戰(zhàn)。新的社會(huì)條件要求醫(yī)院管理者對(duì)醫(yī)院的發(fā)展要有新的認(rèn)識(shí)，采取新的策略才能讓醫(yī)院在醫(yī)療保險(xiǎn)制度下實(shí)現(xiàn)良性發(fā)展。本文將從醫(yī)務(wù)人員培養(yǎng)、服務(wù)意識(shí)的增強(qiáng)、把握醫(yī)療需求等方面探索在醫(yī)療保險(xiǎn)制度下的醫(yī)院發(fā)展策略。

【關(guān)鍵詞】醫(yī)院；醫(yī)療保險(xiǎn)制度；醫(yī)院發(fā)展；策略

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)水平的進(jìn)一步提高，國(guó)家在改善醫(yī)療方面的投入越來(lái)越大，這種投入不僅僅是資金的投資，還有相關(guān)政策的推行，醫(yī)療保險(xiǎn)制度就是國(guó)家改善社會(huì)醫(yī)療水平的一大舉措。這項(xiàng)政策的施行在一定程度上可以保證基本醫(yī)療服務(wù)能夠得到充足的供應(yīng)，也可以改善醫(yī)療質(zhì)量，對(duì)于整個(gè)社會(huì)來(lái)說(shuō)，是一項(xiàng)利民事業(yè)。但是作為醫(yī)療服務(wù)者的醫(yī)院卻在新的政策環(huán)境下面臨著新的挑戰(zhàn)［1］，在醫(yī)療保險(xiǎn)制度下的醫(yī)院必須積極地進(jìn)行改革，以適應(yīng)新環(huán)境，并在新環(huán)境下取得長(zhǎng)足的發(fā)展。

一 醫(yī)療保險(xiǎn)制度對(duì)醫(yī)院發(fā)展的影響分析

（一）積極影響：醫(yī)療保險(xiǎn)制度有利于醫(yī)院的發(fā)展：首先，醫(yī)療保險(xiǎn)制度能夠強(qiáng)化醫(yī)院內(nèi)部的管理，因?yàn)椴∪丝梢宰赃x醫(yī)院看病，這實(shí)際上就是將醫(yī)院直接推入到市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中。外部環(huán)境的惡化將會(huì)促使醫(yī)院管理者加強(qiáng)醫(yī)院的管理，以實(shí)現(xiàn)更好的競(jìng)爭(zhēng)效率。同時(shí)，醫(yī)院的工作人員都將會(huì)主動(dòng)地遵守醫(yī)保的相關(guān)規(guī)定，盡量為醫(yī)院降低費(fèi)用。

其次，醫(yī)保的實(shí)行將會(huì)規(guī)范醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)行為，從而強(qiáng)化醫(yī)院整體的質(zhì)量管理水平。中國(guó)的醫(yī)療一直問(wèn)題多多，突出表現(xiàn)在醫(yī)患之間的關(guān)系，而醫(yī)療保險(xiǎn)制度能從外部對(duì)醫(yī)院實(shí)行壓力［2］，促使他們提高服務(wù)質(zhì)量，處理好“保、醫(yī)、患”之間的關(guān)系。

第三，醫(yī)療保險(xiǎn)制度要求加快服務(wù)網(wǎng)絡(luò)建設(shè)， 這有利于提高醫(yī)院的工作效率。醫(yī)保要求各個(gè)醫(yī)院都需要建設(shè)信息網(wǎng)絡(luò)以便加強(qiáng)與國(guó)家醫(yī)保中心的網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行連接，因此，一般醫(yī)院都會(huì)加大對(duì)醫(yī)院信息化建設(shè)的投入，客觀上就加強(qiáng)了醫(yī)院各部門(mén)之間的聯(lián)系和溝通，提升了醫(yī)療效率。

（二）消極影響：可能降低醫(yī)院的收入，令醫(yī)院的正常運(yùn)行出現(xiàn)問(wèn)題：醫(yī)療保險(xiǎn)制度歸根結(jié)底是一項(xiàng)民生事業(yè)，因此，在實(shí)行的初期將不可避免地各醫(yī)院發(fā)展產(chǎn)生不利影響，其中突出的表現(xiàn)就在于醫(yī)院的收入將會(huì)有所下降。與醫(yī)療保險(xiǎn)制度相配套的還有各種政策［3］，比如慢性病門(mén)診補(bǔ)助、放療門(mén)診納入到統(tǒng)籌基金內(nèi)等等，這些都會(huì)讓患者的醫(yī)療消費(fèi)行為變少，住院人數(shù)也會(huì)減少，醫(yī)院的收入自然會(huì)降低。同時(shí)，醫(yī)保定點(diǎn)藥房的普及也會(huì)讓“小病”患者減少去醫(yī)院的次數(shù)，類(lèi)似于感冒發(fā)燒這種小病去買(mǎi)藥即可；同時(shí)醫(yī)保中心也會(huì)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院的監(jiān)控，在藥價(jià)、手術(shù)費(fèi)等進(jìn)行嚴(yán)格的控制，一旦發(fā)現(xiàn)不合理的收費(fèi)情況甚至?xí)?duì)醫(yī)院進(jìn)行經(jīng)濟(jì)罰款，因此，醫(yī)院以往的“灰色創(chuàng)收”途徑也會(huì)在一定程度上得以遏制。總而言之，醫(yī)保制度及其配套政策的施行將會(huì)對(duì)醫(yī)院的收入產(chǎn)生不可避免的影響，醫(yī)院處于不利地位。

二 醫(yī)療保險(xiǎn)制度下的醫(yī)院發(fā)展策略探析

上文分析了醫(yī)療保險(xiǎn)制度下的醫(yī)院發(fā)展既面臨著巨大的挑戰(zhàn)，同時(shí)也暗含著機(jī)遇，對(duì)于醫(yī)院管理者來(lái)說(shuō)，必須具有改革意識(shí)，找到適合醫(yī)院發(fā)展的“新路子”，從各個(gè)角度來(lái)提升醫(yī)院的發(fā)展水平。筆者認(rèn)為，醫(yī)院可以從以下幾個(gè)方面努力：

從改善服務(wù)態(tài)度著手，著力提高醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。醫(yī)療保險(xiǎn)制度下患者自主選擇就診醫(yī)院的空間更大，這就使得醫(yī)院作為市場(chǎng)主體需要參與激烈的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)［4］。在競(jìng)爭(zhēng)中，服務(wù)質(zhì)量將是醫(yī)院的最大競(jìng)爭(zhēng)力。服務(wù)質(zhì)量不僅僅體現(xiàn)在醫(yī)院提供的醫(yī)療技能服務(wù)上，還表現(xiàn)在情緒服務(wù)上，病人一般情緒不佳，因而其對(duì)情緒服務(wù)的質(zhì)量的要求也很高。通過(guò)督促各級(jí)人員嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)的職業(yè)守則、行醫(yī)規(guī)范，杜絕收“紅包”現(xiàn)象將會(huì)有利于提升醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量，從而提高病人的滿意度，提升醫(yī)院形象的同時(shí)也能增強(qiáng)醫(yī)院的競(jìng)爭(zhēng)力。

加強(qiáng)優(yōu)秀人才的培養(yǎng)，提升醫(yī)院的整體技術(shù)水平。醫(yī)院要取得長(zhǎng)遠(yuǎn)的發(fā)展，最為關(guān)鍵的還是醫(yī)療人才。醫(yī)院要盡力地創(chuàng)造出以利于醫(yī)療人才發(fā)展的環(huán)境和氛圍，這樣才能吸引和留住人才。具體來(lái)說(shuō)，醫(yī)院需要制定出實(shí)實(shí)在在的人才考核辦法，應(yīng)該按照全面提高與個(gè)別突出培養(yǎng)相結(jié)合的原則，將本院的醫(yī)務(wù)人員打造成技術(shù)精湛、作風(fēng)扎實(shí)的優(yōu)秀人員，這才是新時(shí)代背景下的醫(yī)院應(yīng)該走的發(fā)展之路。如果像一些民營(yíng)醫(yī)院一樣單純地依靠廣告轟炸，只能贏得一時(shí)的風(fēng)光，沒(méi)有過(guò)硬的人才支撐，這無(wú)異于自取滅亡。

（3）及時(shí)地把握醫(yī)療服務(wù)需求，開(kāi)展特色服務(wù)，培養(yǎng)醫(yī)院的突出優(yōu)勢(shì)。要對(duì)大眾的醫(yī)療服務(wù)需求進(jìn)行及時(shí)的把握，需要時(shí)刻注意與衛(wèi)生服務(wù)相關(guān)的各種信息，并能對(duì)未來(lái)的需求走向有明確的預(yù)測(cè)。這就要求醫(yī)院平時(shí)要注意進(jìn)行相關(guān)的調(diào)查研究，收集相關(guān)的市場(chǎng)數(shù)據(jù)，并在此基礎(chǔ)上適時(shí)地調(diào)整醫(yī)院的資源分配，確定人、財(cái)、物資的投入重點(diǎn)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院資源的優(yōu)化配置。同時(shí)，隨著醫(yī)院的數(shù)量越來(lái)越多，其提供的服務(wù)呈現(xiàn)出同質(zhì)化的趨勢(shì)，在這種背景下，開(kāi)展特色服務(wù)在某種程度上來(lái)說(shuō)可以取得競(jìng)爭(zhēng)先機(jī)。尤其是現(xiàn)代社會(huì)，隨著人們健康觀、生命觀等各種相關(guān)觀念的不斷更新，醫(yī)療服務(wù)的概念也有所擴(kuò)展，大眾對(duì)相關(guān)的衛(wèi)生服務(wù)的需求也在不斷更新和提高。比如，隨著女性對(duì)容貌越來(lái)越重視，醫(yī)療美容瞬間紅火起來(lái)，如果醫(yī)院能夠在其普及初期就大力投入，無(wú)疑將走在別人的前面。開(kāi)展特色服務(wù)其實(shí)是在競(jìng)爭(zhēng)中取得優(yōu)勢(shì)的重要渠道之一，所謂“人無(wú)我有，人有我優(yōu)”，做到這一點(diǎn)，那么醫(yī)院的發(fā)展前景將會(huì)很樂(lè)觀。

三 結(jié)語(yǔ)

醫(yī)療保險(xiǎn)制度的推行對(duì)于醫(yī)院的短期的發(fā)展是一項(xiàng)巨大的挑戰(zhàn)，但面對(duì)著這樣一種不可抗拒的外部變革因素，醫(yī)院應(yīng)該采取積極的態(tài)度應(yīng)對(duì)，主動(dòng)地深化內(nèi)部改革，強(qiáng)化醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)意識(shí)以及服務(wù)意識(shí)，樹(shù)立“以病人為一切中心”的服務(wù)理念，提升醫(yī)院的滿意度。而且必須意識(shí)到的是，從長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)看，醫(yī)療保險(xiǎn)制度對(duì)于醫(yī)院的發(fā)展是起著積極作用的，他有利于醫(yī)院內(nèi)部的機(jī)制改革，有利于改善“醫(yī)患關(guān)系”。同時(shí)，從宏觀方面看，醫(yī)保制度也能夠推動(dòng)國(guó)家醫(yī)療改革的進(jìn)程，給醫(yī)院的長(zhǎng)期發(fā)展創(chuàng)造良好的氛圍。

參考文獻(xiàn)

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［3］ 唐麗萍.定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理的探討［J］. 中國(guó)醫(yī)院管理,2006, (10): 65

篇6

【關(guān)鍵詞】 醫(yī)療保險(xiǎn)制度； 醫(yī)院； 利弊分析

醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革是我國(guó)社會(huì)保障制度改革中最為艱難的部分。前不久，國(guó)務(wù)院發(fā)展研究中心和世界衛(wèi)生組織“中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革”合作課題組正式公布了課題研究報(bào)告，報(bào)告顯示中國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革煮成了“夾生飯”，即患者不滿意，醫(yī)院不滿意，政府不滿意；看病難、看病貴成為十分嚴(yán)重的社會(huì)問(wèn)題，報(bào)告對(duì)中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的基本評(píng)價(jià)是：“從總體上講，改革是不成功的”［1］。距“用比較低廉的費(fèi)用提供比較優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)”的改革目標(biāo)還有一定差距，存在的問(wèn)題亟待解決。

1 公費(fèi)醫(yī)療藥品報(bào)銷(xiāo)范圍不夠合理

現(xiàn)行的《廣西壯族自治區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《藥品目錄》）是醫(yī)保用藥報(bào)銷(xiāo)的依據(jù)，很大程度上影響著個(gè)人參保后自負(fù)金額的多寡。

1.1 個(gè)人自付比例較低的甲類(lèi)藥品范圍較窄。報(bào)銷(xiāo)范圍將藥品劃分為不同報(bào)銷(xiāo)比例的甲、乙類(lèi)，看門(mén)診，甲類(lèi)、乙類(lèi)藥品都是劃卡內(nèi)的金額，實(shí)際上也還是用參保人員自己賬戶的錢(qián)。列入《藥品目錄》的甲、乙類(lèi)藥共1395個(gè)品種，其中甲類(lèi)藥349個(gè)，乙類(lèi)藥1046個(gè)，甲類(lèi)藥品比例僅占25%。如果把非常用藥和滋補(bǔ)保健藥剔除后，甲類(lèi)藥所占比例還不到25%。

1.2 甲、乙類(lèi)藥品劃分不盡合理。比如安乃近、乙酰螺旋霉素等是醫(yī)生最常用的常規(guī)退熱、消炎藥，卻都劃為乙類(lèi)藥品。

1.3 《藥品目錄》中少數(shù)品種偏離實(shí)際。如青霉素甲類(lèi)藥中的凱蘭欣、優(yōu)普林并不是大多數(shù)醫(yī)生的常規(guī)用藥，有的醫(yī)生對(duì)此藥還聞所未聞。相反，醫(yī)生對(duì)劃入乙類(lèi)的芐星青霉素、羧芐青霉素情有獨(dú)鐘，患者也樂(lè)用這類(lèi)常規(guī)藥。價(jià)格便宜、純屬國(guó)產(chǎn)的也分出了甲、乙類(lèi)，不利于醫(yī)生因人施藥，及時(shí)治療。

改革開(kāi)放以來(lái)，我國(guó)的綜合國(guó)力有了很大的增強(qiáng)，但人口多、人均經(jīng)濟(jì)水平低、社會(huì)保障能力差的基本國(guó)情并沒(méi)有改變，中國(guó)還將長(zhǎng)期處于社會(huì)主義初級(jí)階段。醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展水平與中國(guó)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相適應(yīng)，基本醫(yī)療保障水平與生活水平相適應(yīng)［2］。因此，在基本醫(yī)療保障方面，要以政府投入為主，針對(duì)絕大部分的常見(jiàn)病、多發(fā)病，為全民提供所需藥品和診療手段的基本醫(yī)療服務(wù)，以滿足全體公民的基本健康需要。

2 具體操作有諸多不便

2.1 結(jié)賬程序不便于快捷操作?，F(xiàn)有的醫(yī)保出院費(fèi)結(jié)算程序讓操作人員無(wú)法做到快捷方便。據(jù)調(diào)查，每個(gè)患者結(jié)賬最快的要40 min，復(fù)雜點(diǎn)的要半天時(shí)間。

2.2 對(duì)特殊病種患者的處理缺乏靈活性。一是要求申請(qǐng)者到醫(yī)保中心見(jiàn)面；二是要求提供近期切片檢查報(bào)告。第一點(diǎn)尚可理解。第二點(diǎn)對(duì)癌癥恢復(fù)期患者來(lái)說(shuō)，則很難做到。因?yàn)椴豢赡転樘峁┮粋€(gè)報(bào)告又去開(kāi)一刀，因此，有的患者只好作罷。

為全體社會(huì)成員的基本醫(yī)療保障提供制度安排，需要調(diào)整醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)保、醫(yī)患四個(gè)方面利益主體的關(guān)系，鑒于醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)保、醫(yī)患四個(gè)方面利益主體價(jià)值目標(biāo)的差異，通過(guò)調(diào)整利益關(guān)系來(lái)整合主體價(jià)值目標(biāo)，是醫(yī)療保障制度設(shè)計(jì)的一個(gè)重要原則。醫(yī)療機(jī)構(gòu)是提供醫(yī)療服務(wù)的機(jī)構(gòu)，即使在適度市場(chǎng)化條件下，追求利潤(rùn)也是無(wú)可非議的。醫(yī)患也就是患者，必然追求高質(zhì)量的、充分的醫(yī)療保障，而不是“基本醫(yī)療保障”，更不會(huì)主動(dòng)考慮醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支平衡問(wèn)題。醫(yī)療保障管理機(jī)構(gòu)，其目的是最大限度地提供基本的醫(yī)療保障，并確保收支平衡。醫(yī)療保障制度設(shè)計(jì)就是要在以上四個(gè)利益主體的不同價(jià)值目標(biāo)之間尋找利益的平衡點(diǎn)。

3 醫(yī)療單位、醫(yī)保機(jī)構(gòu)、患者之間產(chǎn)生摩擦

3.1 醫(yī)保機(jī)構(gòu)下達(dá)的費(fèi)用控制定額，醫(yī)療單位（醫(yī)院）執(zhí)行起來(lái)有難度。醫(yī)保機(jī)構(gòu)以收定支，對(duì)參保醫(yī)院分別下達(dá)了床位周轉(zhuǎn)率和住院人均費(fèi)用金額兩個(gè)指標(biāo)。為確保完成任務(wù)，醫(yī)院將指標(biāo)分解到各科室，但從執(zhí)行情況看，難以達(dá)標(biāo)。其原因主要是近幾年住院的危重患者比例呈上升趨勢(shì)，費(fèi)用飚升，難以控制。僅以費(fèi)用中等的乙肝治療為例，如用效果比較好的干擾素，一個(gè)月就需4800元左右。

3.2 醫(yī)院對(duì)醫(yī)保機(jī)構(gòu)扣結(jié)算預(yù)留金意見(jiàn)較大。醫(yī)院與醫(yī)保中心結(jié)賬，需扣10%的結(jié)算預(yù)留金，視該單位醫(yī)保工作業(yè)績(jī)好壞、年終評(píng)比結(jié)果再考慮返還。醫(yī)院普遍認(rèn)為，此種做法嚴(yán)重影響其流動(dòng)資金周轉(zhuǎn)和正常業(yè)務(wù)工作的開(kāi)展。

3.3 醫(yī)護(hù)人員與患者矛盾增加。由于醫(yī)保宣傳力度不夠，一些患者對(duì)醫(yī)保政策、醫(yī)保用藥不甚了解，醫(yī)務(wù)人員的解釋工作不到位，醫(yī)護(hù)人員與患者之間的糾紛時(shí)有發(fā)生。

從各個(gè)利益主體之間的關(guān)系來(lái)看，醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)患之間的關(guān)系是一種供需關(guān)系、服務(wù)與被服務(wù)的關(guān)系［3］。在醫(yī)療保險(xiǎn)制度設(shè)計(jì)中，“提供基本醫(yī)療保障”的目標(biāo)需要通過(guò)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有效的工作來(lái)實(shí)現(xiàn)。這就是說(shuō)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為醫(yī)療保障體系中的一個(gè)主體要素與醫(yī)患之間基本目標(biāo)是一致的，即一方的工作是為了實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療保障，另一方的目標(biāo)是得到基本醫(yī)療保障。

我國(guó)改革的市場(chǎng)化取向，不可避免地會(huì)誘導(dǎo)逐利行為，醫(yī)患想獲得良好的醫(yī)療服務(wù)，醫(yī)療服務(wù)行業(yè)想獲得更大的效益，醫(yī)療保障管理機(jī)構(gòu)想投入經(jīng)濟(jì)。在信息不對(duì)稱(chēng)的前提下，供方誘導(dǎo)需求成為一個(gè)普遍現(xiàn)象。誘導(dǎo)需求是指醫(yī)療服務(wù)提供者為了自身利益，利用掌握的知識(shí)和信息影響（誘導(dǎo)，甚至強(qiáng)制）患者進(jìn)行不必要的消費(fèi)。供方過(guò)度服務(wù)的表現(xiàn)形式有大處方、抗生素濫用、大檢查和手術(shù)濫用等。因此，要優(yōu)先保證基本的醫(yī)療保障的投入，同時(shí)采用低成本的醫(yī)療技術(shù)，從而使我國(guó)在經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平不高的條件下大體滿足全體社會(huì)成員的基本醫(yī)療需求。

參 考 文 獻(xiàn)

［1］ 國(guó)務(wù)院發(fā)展研究中心.中國(guó)醫(yī)療體制改革總體上不成功［J］.醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)決策參考，2005,（14）：4-8.

篇7

中國(guó)雖然初步形成覆蓋城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度體系，但城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度差異較大[2]。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)三種醫(yī)療保險(xiǎn)制度的差異主要體現(xiàn)在籌資機(jī)制、管理制度等方面。就籌資機(jī)制而言，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)明確規(guī)定繳費(fèi)主體是用人單位和職工，單位負(fù)擔(dān)工資的8%，個(gè)人負(fù)擔(dān)工資的2%，而城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療都是以政府財(cái)政補(bǔ)助為輔以個(gè)人繳費(fèi)為主。其中，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)根據(jù)不同的人群政府有不同的補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)，新農(nóng)合的政府補(bǔ)助在不斷上升，各地區(qū)的標(biāo)準(zhǔn)也不一，2013年要求各級(jí)政府補(bǔ)助不得低于280元。從醫(yī)療保險(xiǎn)的基金賬戶來(lái)看，城鎮(zhèn)職工采取“統(tǒng)賬結(jié)合”，個(gè)人賬戶主要支付門(mén)診或小病醫(yī)療費(fèi)，統(tǒng)籌賬戶基金支付住院或大病醫(yī)療費(fèi)，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新農(nóng)合則不設(shè)立個(gè)人賬戶。就管理機(jī)制而言，三種醫(yī)療保險(xiǎn)的基金管理機(jī)構(gòu)、統(tǒng)籌層次均不相同。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基本為地市級(jí)以上，并納入單獨(dú)的社會(huì)保障基金財(cái)政專(zhuān)戶，而新型農(nóng)村合作醫(yī)療一般實(shí)行縣(市)統(tǒng)籌，基金在國(guó)有商業(yè)銀行設(shè)立專(zhuān)用賬戶，農(nóng)村合作醫(yī)療經(jīng)辦機(jī)構(gòu)定期向農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會(huì)匯報(bào)合作醫(yī)療基金收支、使用情況，保證參加合作醫(yī)療農(nóng)民的參與、知情和監(jiān)督權(quán)力。顯然，與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)相比就存在一定的基金風(fēng)險(xiǎn)。城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)由勞動(dòng)和社會(huì)保障部管理，而新型農(nóng)村合作醫(yī)療主要是由衛(wèi)生部管理。由于上述制度安排的差異，三種醫(yī)療保險(xiǎn)保障水平也相差很大。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的住院報(bào)銷(xiāo)比例約在70%，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的住院報(bào)銷(xiāo)比例約50%，新農(nóng)合的報(bào)銷(xiāo)比例約75%。報(bào)銷(xiāo)比例還只是名義保障水平，而實(shí)際補(bǔ)償比例則更能體現(xiàn)真實(shí)保障水平[3]。根據(jù)國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查結(jié)果顯示，2011年城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)際補(bǔ)償比例52.28%，新農(nóng)合實(shí)際補(bǔ)償比例49.20%，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)際報(bào)銷(xiāo)比例僅44.87%。與此相關(guān)的醫(yī)療救濟(jì)社會(huì)福利水平也存在較大差異（表2）。雖然醫(yī)療救濟(jì)金額在不斷上升且農(nóng)村的醫(yī)療救濟(jì)支出始終大于城市地區(qū)，但人均醫(yī)療救濟(jì)金額農(nóng)村地區(qū)遠(yuǎn)低于城鎮(zhèn)地區(qū)。顯然，雖然按照人群分別設(shè)計(jì)的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度有其歷史原因，但如果長(zhǎng)期并行，既違背社會(huì)公平原則，也必然導(dǎo)致待遇攀比與群體矛盾，給醫(yī)療管理工作增加難度，造成醫(yī)療衛(wèi)生資源浪費(fèi)。整合城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度勢(shì)在必行。那么，城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度整合的內(nèi)涵和目標(biāo)是什么？筆者認(rèn)為，所謂城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度整合，就是要將城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度“合三為一”：建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。具體包括參保原則、保障范圍、繳費(fèi)主體、籌資機(jī)制、醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理、繳費(fèi)時(shí)效、統(tǒng)籌層次、管理部門(mén)等方面趨同和統(tǒng)一。城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度整合的總目標(biāo)應(yīng)當(dāng)是：中國(guó)城鄉(xiāng)居民平等享有醫(yī)療保險(xiǎn)參保權(quán)利、公共醫(yī)療衛(wèi)生資源、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。也就是要從城鄉(xiāng)分割的三元制度變成城鄉(xiāng)融合的二元制度基礎(chǔ)上，逐步建立由區(qū)域性統(tǒng)一而全國(guó)統(tǒng)一的國(guó)民醫(yī)療保險(xiǎn)制度，確保人人享有比較充分的基本醫(yī)療保障。

二、城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度整合的主要約束

將城鄉(xiāng)三種醫(yī)療保險(xiǎn)制度整合為統(tǒng)一的城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度，實(shí)現(xiàn)全民社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)均等化是一個(gè)巨大的系統(tǒng)工程。由于中國(guó)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展不平衡，三種醫(yī)療保險(xiǎn)制度整合無(wú)疑存在一系列制約因素。筆者現(xiàn)進(jìn)行可能存在的主要制約因素予以分析，以有助于制定有針對(duì)性的政策措施。

（1）經(jīng)濟(jì)貧困地方政府的財(cái)政約束。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，根據(jù)不同人群，不同地區(qū)地方政府給予不同比例補(bǔ)助，新農(nóng)合中地方政府也給予不同比例的補(bǔ)助。當(dāng)前，各地區(qū)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)所需的經(jīng)費(fèi)主要來(lái)源于地方財(cái)政，上級(jí)政府的撥款金額相對(duì)較少。這導(dǎo)致各地區(qū)的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和財(cái)政收入狀況決定了當(dāng)?shù)氐幕踞t(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的實(shí)際供給水平，尤其給經(jīng)濟(jì)貧困地區(qū)地方財(cái)政帶來(lái)嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。財(cái)政轉(zhuǎn)移支付制度的不完善使得城鄉(xiāng)之間、地區(qū)之間的經(jīng)濟(jì)實(shí)力存在著顯著差距，經(jīng)濟(jì)實(shí)力強(qiáng)的省份和地區(qū)能夠有更多的財(cái)力投入到醫(yī)保領(lǐng)域中，而經(jīng)濟(jì)相對(duì)貧困的西部地區(qū)、民族貧困地區(qū)和農(nóng)村地區(qū)，沒(méi)有足夠的財(cái)政資金投入醫(yī)療衛(wèi)生建設(shè)。所以，城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度整合過(guò)程在一定程度上受經(jīng)濟(jì)貧困地方政府的財(cái)政約束。

（2）經(jīng)濟(jì)困難群體個(gè)人保險(xiǎn)費(fèi)問(wèn)題。中國(guó)現(xiàn)有的三種城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度都需要個(gè)人繳納一定比例的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用。個(gè)別地方根據(jù)參保人所繳納的不同繳費(fèi)檔次，實(shí)行不同的財(cái)政補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)，并且個(gè)人繳費(fèi)檔次越高，政府財(cái)政補(bǔ)貼越多。這在一定程度上忽視了經(jīng)濟(jì)困難群體的個(gè)人醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)能力，甚至有些家庭經(jīng)濟(jì)條件特別困難的人，他們甚至連基本的溫飽問(wèn)題都不能得以解決，更談及不到繳納醫(yī)療保險(xiǎn)。經(jīng)濟(jì)困難的群體由于營(yíng)養(yǎng)狀況差，生活條件惡劣，衛(wèi)生醫(yī)療知識(shí)缺乏，所以患病的可能性增大。這些人一旦生病，由于負(fù)擔(dān)不起醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用，不能得到及時(shí)治療，容易將小病拖大病，最后花費(fèi)高額的醫(yī)療費(fèi)用，從而導(dǎo)致在困難群眾中因病致貧、因病返貧的現(xiàn)象不斷發(fā)生。所以，在城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)整合中如何根據(jù)經(jīng)濟(jì)困難群體的貧困程度制定個(gè)人保險(xiǎn)費(fèi)用的繳納比例，財(cái)政補(bǔ)貼的標(biāo)準(zhǔn)如何界定都是必須面對(duì)的現(xiàn)實(shí)問(wèn)題。

（3）戶籍制度的阻礙。由于歷史原因，長(zhǎng)期以來(lái)形成的城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)，一元是由市民構(gòu)成的城市社會(huì)，另一元是由農(nóng)民構(gòu)成的農(nóng)村社會(huì)[4]。這種二元社會(huì)結(jié)構(gòu)是以二元戶籍制度為核心，包括就業(yè)制度、二元福利保障制度、二元醫(yī)療衛(wèi)生制度和二元公共事業(yè)投入制度等在內(nèi)的一系列社會(huì)制度體系。醫(yī)療保險(xiǎn)制度的城鄉(xiāng)分割不利于公民基本健康權(quán)利的實(shí)現(xiàn)，由于戶籍制度引起的身份差異，在城市打工的農(nóng)民由于戶籍制度問(wèn)題不能享受和城市居民同等的醫(yī)保待遇。目前以戶口性質(zhì)和就業(yè)來(lái)最終確定居民參加城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)還是新農(nóng)合的做法，容易造成許多矛盾，促成制度的不公平。隨著城鄉(xiāng)一體化進(jìn)程的不斷加快及就業(yè)結(jié)構(gòu)的優(yōu)化升級(jí)，使得城鄉(xiāng)居民的身份界定日漸模糊，但如何真正打破城鄉(xiāng)二元戶籍制度對(duì)城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度整合的阻礙，真正實(shí)現(xiàn)全民社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度，也成為城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度整合的重要問(wèn)題。

三、城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度整合路徑與策略

鄭功成認(rèn)為應(yīng)從整合城鄉(xiāng)制度入手建立公平普惠的全民醫(yī)療保險(xiǎn)[5]；申曙光認(rèn)為城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度和城職醫(yī)療保險(xiǎn)制度整合應(yīng)走一條漸進(jìn)式的改革與發(fā)展之路，應(yīng)根據(jù)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度和城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度差異所導(dǎo)致問(wèn)題的影響程度以及問(wèn)題的輕重緩急，優(yōu)先解決眼前急需解決的問(wèn)題，再逐步實(shí)現(xiàn)制度的完全統(tǒng)一[6]；王紅漫認(rèn)為在經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平不同地區(qū)，應(yīng)將三種醫(yī)療保險(xiǎn)制度轉(zhuǎn)化為統(tǒng)一制度下的三種醫(yī)療保障水平，允許居民自由選擇，建立開(kāi)放型醫(yī)療保險(xiǎn)可提高百姓滿意度[7]；秦立建、蔣中一認(rèn)為將新型農(nóng)村合作醫(yī)療與城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)行合并是實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)醫(yī)療保障統(tǒng)籌的基礎(chǔ)[8]?！吨袊?guó)新型農(nóng)村合作醫(yī)療發(fā)展報(bào)告》一書(shū)中對(duì)如何整合三大醫(yī)療保險(xiǎn)制度提出了兩大思路。一是先將新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)整合為城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)，再與職工醫(yī)療保險(xiǎn)整合為全民醫(yī)療保險(xiǎn)制度；二是先將城鎮(zhèn)地區(qū)的職工醫(yī)療保險(xiǎn)和居民醫(yī)療保險(xiǎn)以家庭為單位整合為城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，隨著城鎮(zhèn)化的推進(jìn)，城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)參加人口增加，新農(nóng)合參加人口減少，待城鎮(zhèn)化完成之時(shí)再考慮建立統(tǒng)一的全民醫(yī)療保險(xiǎn)制度。報(bào)告也指出，這種整合路徑必須正視城鄉(xiāng)之間的差距，“整合進(jìn)度不能操之過(guò)急”，采用“分步走”的戰(zhàn)略整合醫(yī)療保險(xiǎn)管理體制，是現(xiàn)實(shí)和有效的途徑。因此，城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的整合將是一個(gè)循序漸進(jìn)的過(guò)程。

1.建立貧困地區(qū)城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)財(cái)政資金轉(zhuǎn)移

支付和經(jīng)濟(jì)困難群體醫(yī)療保險(xiǎn)資助機(jī)制短時(shí)間要改變受地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平程度的影響而產(chǎn)生的各地區(qū)基本醫(yī)療服務(wù)供給不均衡現(xiàn)狀，不能單存依靠貧困地區(qū)自身經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的緩慢提升，必須加大中央政府對(duì)貧困地區(qū)政府財(cái)政轉(zhuǎn)移支付力度，逐漸增強(qiáng)貧困地區(qū)政府財(cái)力與事權(quán)的匹配度。根據(jù)中央與地方政府財(cái)政收入水平確定貧困地區(qū)城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)財(cái)政轉(zhuǎn)移支付資金的負(fù)擔(dān)比例。合理劃分貧困地區(qū)地方政府在基本醫(yī)療保障方面的財(cái)政職責(zé)。同時(shí)，對(duì)貧困地區(qū)城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)財(cái)政轉(zhuǎn)移支付必須依靠制度化的程序才能得以規(guī)范實(shí)現(xiàn)，透明、高效的財(cái)政轉(zhuǎn)移支付程序是防范財(cái)政轉(zhuǎn)移支付過(guò)程中權(quán)力濫用和資源浪費(fèi)的重要保障。此外，對(duì)于經(jīng)濟(jì)困難群眾來(lái)說(shuō)，建立困難群體醫(yī)療保險(xiǎn)資助機(jī)制，保障困難群眾能夠享受到基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。政府應(yīng)安排專(zhuān)項(xiàng)救助資金，對(duì)城鄉(xiāng)困難群眾的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用給予補(bǔ)助。各地區(qū)充分動(dòng)員和發(fā)動(dòng)社會(huì)各界力量，通過(guò)慈善和社會(huì)捐助等多渠道籌集醫(yī)療救助資金。財(cái)政部門(mén)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療救助資金管理和使用情況的監(jiān)督與檢查，落實(shí)安排救助資金，確保救助資金的利用效率。

2．成立城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度整合專(zhuān)門(mén)機(jī)構(gòu)

城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)在參保政策、籌資政策、保障水平等方面都與其他兩種醫(yī)療保險(xiǎn)制度存在很大差異，所以很少有地區(qū)將三種醫(yī)療保險(xiǎn)制度完全并軌，必須正視城鄉(xiāng)之間客觀存在的差距，采取循序漸進(jìn)的方式進(jìn)行整合，整合醫(yī)療保險(xiǎn)管理體制是現(xiàn)實(shí)和有效的途徑。城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)和城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)都是由勞動(dòng)和社會(huì)保障部進(jìn)行管理，而新型農(nóng)村合作醫(yī)療主要是由衛(wèi)生部管理，在制度的并軌中必然會(huì)遇到誰(shuí)來(lái)管理的問(wèn)題，因此為使三種制度順利合并，需要成立一個(gè)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)三種醫(yī)療保障制度的并軌工作，這個(gè)工作可以由勞動(dòng)與社會(huì)保障部專(zhuān)門(mén)成立一個(gè)專(zhuān)門(mén)部門(mén)來(lái)管理，主要負(fù)責(zé)制定三種醫(yī)療保險(xiǎn)制度的整體并軌規(guī)劃，解決在并軌過(guò)程中遇到的各種問(wèn)題，監(jiān)督并軌工作的順利進(jìn)行[9]。在并軌規(guī)劃中，主要任務(wù)是要計(jì)劃出具體的時(shí)間段需要完成的工作，如第1～3年之內(nèi)，完成城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)與新農(nóng)合的合并工作，在第1～4年內(nèi)，完成城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)與其他兩種醫(yī)療保險(xiǎn)的的合并工作，逐漸實(shí)現(xiàn)縣級(jí)、市級(jí)、省級(jí)的醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌，最終實(shí)現(xiàn)全國(guó)統(tǒng)籌，建立全民社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。

3．整合城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度信息系統(tǒng)

現(xiàn)存三種醫(yī)療保險(xiǎn)制度是按城鄉(xiāng)、就業(yè)與非就業(yè)劃分的，因此在并軌后要一視同仁即不分身份差異，例如近幾年熱議的取消戶籍制度，取消城鄉(xiāng)間的身份差異，雖然在一些大城市開(kāi)始試點(diǎn)，但在全國(guó)實(shí)施還需要一定的過(guò)程。因此，可以借鑒美國(guó)社會(huì)保障改革的經(jīng)驗(yàn)，建立完善統(tǒng)一的醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)，采用社會(huì)保障號(hào)，參保人可以根據(jù)自己的參保號(hào)及有身份信息在全國(guó)任何地區(qū)都可以使用，每個(gè)參保人都擁有一張參?？?，作用相當(dāng)于身份證一樣，看病就醫(yī)時(shí)可以刷卡。所以城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)信息制度整合主要從兩個(gè)方面著手：一方面，為實(shí)現(xiàn)社會(huì)保障卡的通用，必須運(yùn)用互聯(lián)網(wǎng)，借助現(xiàn)代信息化技術(shù)的優(yōu)勢(shì)，將并軌后的各級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)全部聯(lián)網(wǎng)，這樣才能使參保人走到任何地方，只要采取刷社會(huì)保障卡或輸入社會(huì)保障號(hào)就可以查到就醫(yī)、報(bào)銷(xiāo)等個(gè)人全部醫(yī)療保險(xiǎn)信息；另一方面，加快醫(yī)療保險(xiǎn)信息化建設(shè)步伐，逐漸建立覆蓋全國(guó)的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)信息管理系統(tǒng)，加強(qiáng)網(wǎng)絡(luò)監(jiān)管，逐步實(shí)現(xiàn)與電子病歷系統(tǒng)、居民健康檔案等對(duì)接，實(shí)行醫(yī)療救助和商業(yè)保險(xiǎn)經(jīng)辦一站式服務(wù)，逐步推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)異地結(jié)算制度，方便群眾就近就醫(yī)。

4．合理分配醫(yī)療衛(wèi)生資源

中國(guó)現(xiàn)存看病難、大醫(yī)院掛號(hào)難、排隊(duì)難等現(xiàn)象不是因?yàn)槿狈︶t(yī)療資源的匱乏引起的，而是醫(yī)療資源分配的不合理、不平等造成的。受政府投入及體制等因素的制約，城鄉(xiāng)衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展不均衡，醫(yī)療衛(wèi)生資源分配不公平，尤其是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院數(shù)量少、醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)水平低、醫(yī)療設(shè)備陳舊使得農(nóng)民的基本醫(yī)療服務(wù)得不到滿足，而縣級(jí)以上的醫(yī)院醫(yī)療衛(wèi)生資源則相對(duì)集中。因此，必須合理分配城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生資源，促進(jìn)城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生資源的合理流動(dòng)。首先，政府應(yīng)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療公共衛(wèi)生資源的宏觀調(diào)控和監(jiān)管職能，不斷加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)建設(shè)，改變城鄉(xiāng)衛(wèi)生資源配置不均衡狀態(tài)。其次，完善城鄉(xiāng)衛(wèi)生人員資源配置機(jī)制，促進(jìn)城鄉(xiāng)衛(wèi)生人員數(shù)量的均衡，鼓勵(lì)一些業(yè)務(wù)水平拔尖的醫(yī)生和優(yōu)秀大學(xué)生到基層醫(yī)院、小醫(yī)院工作[10]。此外，城市醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)充分發(fā)揮其擁有的優(yōu)質(zhì)資源的作用，建立城鄉(xiāng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療衛(wèi)生資源整合、技術(shù)逐漸指導(dǎo)的城鄉(xiāng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)口關(guān)系。最后，加大對(duì)農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生資源的分配力度，加強(qiáng)對(duì)農(nóng)村醫(yī)護(hù)人員的培訓(xùn)，提高農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生人員的待遇水平，提升基層醫(yī)院、小醫(yī)院的醫(yī)療水平。城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生資源的合理分配，有利于促進(jìn)城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度整理，建立全國(guó)統(tǒng)一醫(yī)療保險(xiǎn)制度。

5．引入多元化補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)體系

篇8

【關(guān)鍵詞】社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度；市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制；城鎮(zhèn)職工

社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度與諸多因素有關(guān)，如文化、歷史、政治等，制度本身的變遷，也與國(guó)企改革有一定的關(guān)系。經(jīng)過(guò)數(shù)十年的發(fā)展，我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度從最初的社會(huì)保險(xiǎn)發(fā)展到企業(yè)保險(xiǎn)，隨后又歷經(jīng)了一系列變遷，形成與市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制相符合的新社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度。但是在人口老齡化與醫(yī)療費(fèi)用激增等問(wèn)題的影響下，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度還需要進(jìn)一步完善，這是目前非常重要的工作。

一、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的變遷過(guò)程

第一階段：1952年至1981年。我國(guó)在1951年正式頒布了《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)保險(xiǎn)條例》，其中包括醫(yī)療、工傷、養(yǎng)老與生育待遇等內(nèi)容。1957年我國(guó)全面實(shí)施《勞動(dòng)保險(xiǎn)條例》，在這一前提下企業(yè)職工人數(shù)顯著增加，并且擴(kuò)大了社會(huì)保險(xiǎn)制度的覆蓋范圍[1]。第二階段，1981年至1998年。到了八十年代，社會(huì)中的一些企業(yè)與單位逐漸開(kāi)始控制醫(yī)療費(fèi)用改革，從1985年開(kāi)始地方政府部門(mén)發(fā)揮帶頭作用開(kāi)展醫(yī)療制度改革。以費(fèi)用控制為基礎(chǔ)，利用社會(huì)統(tǒng)籌提高制度應(yīng)用效率。1998年國(guó)務(wù)院頒發(fā)《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》，開(kāi)始全面實(shí)施針對(duì)城鎮(zhèn)職工群體的醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革，使醫(yī)療制度更加完善。第三階段，2003年至現(xiàn)在。從2003年開(kāi)始我國(guó)大部分城市都已經(jīng)實(shí)施了醫(yī)療保險(xiǎn)制度，參保人數(shù)急劇增加，截止到2018年我國(guó)參保人數(shù)超過(guò)13億，參保覆蓋范圍達(dá)到95%。

二、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度優(yōu)化建議

（一）健全分級(jí)診療制度。在全面實(shí)施醫(yī)療保險(xiǎn)制度的前提下，基層醫(yī)院首診制度得到重視，其作用在于節(jié)約醫(yī)療資源與節(jié)約醫(yī)療成本。為了進(jìn)一步擴(kuò)大醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面，我國(guó)擬在2020年達(dá)到構(gòu)建完善基層首診機(jī)制，并且在此基礎(chǔ)上提出以雙向轉(zhuǎn)診、急慢分診、上下聯(lián)動(dòng)為核心的分級(jí)診療模式。要想獲得更加理想的實(shí)施效果，需要加強(qiáng)群眾對(duì)于基層醫(yī)務(wù)人員的信任度，優(yōu)化薪資待遇制度，將更多優(yōu)質(zhì)資源在基層中予以應(yīng)用，做好基層醫(yī)療設(shè)施的建設(shè)工作，從而有效提高工作人員的業(yè)務(wù)水平。（二）通過(guò)醫(yī)藥分離制度節(jié)省成本。通過(guò)分析總結(jié)發(fā)現(xiàn)，一直以來(lái)我國(guó)醫(yī)療體系中，群眾最為關(guān)注的便是藥價(jià)與藥費(fèi)支出。住院患者人均藥費(fèi)在總費(fèi)用中占比超過(guò)40%，檢查費(fèi)占比只有10%左右，可見(jiàn)藥費(fèi)支出是群眾的壓力來(lái)源之一[2]。實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保目標(biāo)，難免會(huì)面臨一定的道德風(fēng)險(xiǎn)，建議進(jìn)一步實(shí)施醫(yī)藥分離。因?yàn)獒t(yī)院同時(shí)負(fù)責(zé)開(kāi)具處方、銷(xiāo)售藥品，這就可能會(huì)形成“以藥養(yǎng)醫(yī)”的現(xiàn)象，是患者醫(yī)療壓力的主要來(lái)源，并且浪費(fèi)政府部門(mén)的財(cái)政補(bǔ)貼。為了規(guī)避供方誘致需求，建議發(fā)揮醫(yī)藥分離制度優(yōu)勢(shì)，降低患者就醫(yī)方面的壓力，期間也可以利用商業(yè)保險(xiǎn)規(guī)避疾病風(fēng)險(xiǎn)，優(yōu)化社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度。（三）給予財(cái)政資源支持。推進(jìn)全民免費(fèi)醫(yī)療的過(guò)程中，會(huì)引發(fā)醫(yī)療資源浪費(fèi)、收支失衡等問(wèn)題，由于我國(guó)在實(shí)現(xiàn)全民免費(fèi)醫(yī)療這一方面與世界平均水平還存在一些差距，醫(yī)療資源補(bǔ)給方面需要進(jìn)一步優(yōu)化，所以直接加重了群眾就診經(jīng)濟(jì)壓力。為了解決這一問(wèn)題，給予足夠的財(cái)政支持非常必要，通過(guò)財(cái)政支持加強(qiáng)衛(wèi)生設(shè)施、醫(yī)療資源建設(shè)，提高城鄉(xiāng)現(xiàn)有醫(yī)療資源配置均衡性。另外，建議在原有基礎(chǔ)上拓展醫(yī)保目錄，以免出現(xiàn)基金過(guò)度支出的現(xiàn)象。因?yàn)榧膊∨c就診人群發(fā)病特征存在差異，所以在確定醫(yī)保目錄時(shí)，要以保險(xiǎn)精算、臨床醫(yī)學(xué)實(shí)際情況為依據(jù)，保證醫(yī)保目錄內(nèi)容的完善性。

三、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度發(fā)展趨勢(shì)

篇9

關(guān)鍵詞：大學(xué)生；城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)；對(duì)策研究

中圖分類(lèi)號(hào)：F840.684 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

收錄日期：2014年9月22日

一、大學(xué)生城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)概述

大學(xué)生城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)是個(gè)人和國(guó)家公共事業(yè)共同籌資的項(xiàng)目，它不同于商業(yè)保險(xiǎn)和公費(fèi)醫(yī)療。它主要是指由被保險(xiǎn)人繳納保險(xiǎn)費(fèi)形成保險(xiǎn)基金，當(dāng)被保險(xiǎn)人遇到法定的需要幫助的情形時(shí)，即可用此保險(xiǎn)基金進(jìn)行補(bǔ)償?shù)纳鐣?huì)保障制度。

根據(jù)《國(guó)務(wù)院關(guān)于開(kāi)展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》（國(guó)發(fā)[2007]20號(hào)）有關(guān)精神，按照國(guó)務(wù)院關(guān)于加快建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的社會(huì)保障體系和開(kāi)展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)工作的總體要求，堅(jiān)持自愿原則，將大學(xué)生納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)范圍，并繼續(xù)做好日常醫(yī)療工作；大學(xué)生住院和門(mén)診大病醫(yī)療，按照屬地原則通過(guò)參加學(xué)校所在地城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)解決，大學(xué)生按照當(dāng)?shù)匾?guī)定繳費(fèi)并享受相應(yīng)待遇，待遇水平不低于當(dāng)?shù)爻擎?zhèn)居民。鼓勵(lì)大學(xué)生在參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，按自愿原則，通過(guò)參加商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)等多種途徑，提高醫(yī)療保障水平。

湖北省根據(jù)國(guó)家的要求制定了相關(guān)規(guī)定：為方便各地大學(xué)生參保，簡(jiǎn)化參保繳費(fèi)辦法，將湖北省大學(xué)生參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)（個(gè)人繳費(fèi)部分）納入學(xué)校代收費(fèi)管理。從2010年秋季開(kāi)學(xué)起，由各高校負(fù)責(zé)組織代收代繳參保學(xué)生醫(yī)保費(fèi)。醫(yī)保費(fèi)按年收取，每年在秋季入學(xué)時(shí)，高校按照學(xué)校所在地政府規(guī)定的程序和標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)參保大學(xué)生進(jìn)行參保、登記、核定，并代收基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。十堰市在具體實(shí)施此項(xiàng)制度時(shí)依據(jù)湖北省規(guī)定為指南，結(jié)合十堰市市情做出相關(guān)實(shí)施措施。大學(xué)生參加居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行住院及特殊慢性病門(mén)診統(tǒng)籌和普通門(mén)診統(tǒng)籌相結(jié)合的“雙統(tǒng)籌”保障方式。大學(xué)生參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌集的資金，納入十堰市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)政專(zhuān)戶管理，統(tǒng)一運(yùn)作，單獨(dú)核算。各高校于每年學(xué)生秋季入學(xué)時(shí)，在開(kāi)學(xué)一個(gè)月內(nèi)集體組織本校學(xué)生進(jìn)行參保、登記，代收基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，報(bào)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核定，辦理醫(yī)療保險(xiǎn)證卡，向地方稅務(wù)機(jī)關(guān)繳費(fèi)等參保事宜。大學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)年度為當(dāng)年9月1日至次年8月31日。

二、調(diào)查問(wèn)卷分析

（一）調(diào)查問(wèn)卷的對(duì)象及方法。本次調(diào)查共發(fā)放問(wèn)卷500份，回收問(wèn)卷447份，其中有效問(wèn)卷447份。調(diào)查問(wèn)卷的發(fā)放涉及到十堰市四所高校，分別是湖北汽車(chē)工業(yè)學(xué)院、湖北醫(yī)藥學(xué)院、十堰職業(yè)技術(shù)學(xué)院、鄖陽(yáng)師范專(zhuān)科學(xué)校，其中各年級(jí)人數(shù)構(gòu)成情況為：大一年級(jí)74人，占16.56%；大二年級(jí)150人，占33.56%；大三年級(jí)175人，占39.15%；大四年級(jí)48人，占10.73%。調(diào)查的對(duì)象具有一定的普遍性、典型性。

（二）調(diào)查問(wèn)卷的結(jié)果及分析

1、大學(xué)生每學(xué)期在醫(yī)療方面的消費(fèi)額。每學(xué)期花銷(xiāo)達(dá)到40元的有44人，占總?cè)藬?shù)的9.84%；40～100元的有169人，占37.81%；100～300元的有153人，占34.23%；300元以上的有81人，占18.12%。

2、大學(xué)生對(duì)于城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度了解程度。有44%的同學(xué)對(duì)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度還只是停留在略有了解的階段，有45%的人只是聽(tīng)說(shuō)過(guò)，更有10%的同學(xué)是完全不知道。

3、大學(xué)生認(rèn)為加入城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度的必要性。69.57%的同學(xué)認(rèn)為有必要參加保險(xiǎn)，僅有7.60%的同學(xué)認(rèn)為不必要。保險(xiǎn)市場(chǎng)是復(fù)雜的，根據(jù)節(jié)約決策成本理論，并基于大學(xué)生健康狀況基本相同的情況，由政府統(tǒng)一制定出合適的保險(xiǎn)計(jì)劃就會(huì)節(jié)省相當(dāng)大的一筆決策成本。

4、大學(xué)生參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度的原因。66.83%的同學(xué)是因?yàn)閷W(xué)校響應(yīng)政府的號(hào)召統(tǒng)一購(gòu)買(mǎi)，13.31%是因?yàn)閰⒈ＹM(fèi)用低而購(gòu)買(mǎi)的，17.09%是因?yàn)榧彝サ脑?。在校生家長(zhǎng)在經(jīng)濟(jì)條件允許的情況下考慮得比較長(zhǎng)遠(yuǎn)，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)是一項(xiàng)預(yù)防風(fēng)險(xiǎn)的投資。只有2.77%的同學(xué)看到其他同學(xué)購(gòu)買(mǎi)自己也就隨大流購(gòu)買(mǎi)了。

5、大學(xué)生不參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度的原因。對(duì)于那些沒(méi)有購(gòu)買(mǎi)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的同學(xué)，已經(jīng)參加其他保險(xiǎn)是造成他們不購(gòu)買(mǎi)的最大原因達(dá)到33%；而有11%的同學(xué)認(rèn)為城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷(xiāo)流程復(fù)雜，所以不愿購(gòu)買(mǎi)。

6、大學(xué)生對(duì)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)范圍和報(bào)銷(xiāo)比例了解程度。僅有126名同學(xué)對(duì)保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)范圍和報(bào)銷(xiāo)比例非常了解，有147名同學(xué)只是聽(tīng)說(shuō)過(guò)，還有43人表示完全不知道。

7、大學(xué)生對(duì)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度的滿意度。對(duì)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度比較滿意的僅有66人，一般滿意的有149人，發(fā)生時(shí)才會(huì)想到有163人，不滿意的有70人。

8、大學(xué)生對(duì)改進(jìn)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建議。其中，位居首位的建議是加大宣傳，占30%，其次是簡(jiǎn)化流程占23%，再次是提高重視度，占18%，拓寬保險(xiǎn)范圍和完善制度則分別占到17%和12%。

（三）調(diào)研結(jié)論。根據(jù)上述調(diào)查問(wèn)卷，得出大學(xué)生加入城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的現(xiàn)狀及問(wèn)題結(jié)論有以下六點(diǎn)：

第一，大學(xué)生城鎮(zhèn)居民保險(xiǎn)制度具有很強(qiáng)的普遍性，但是在試行階段該項(xiàng)制度的滲透力不盡如人意。通過(guò)十堰市四所高校大學(xué)生對(duì)于城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度的了解程度來(lái)看，也反映出職能部門(mén)應(yīng)及時(shí)調(diào)整相關(guān)政策確保滲透力。

第二，大學(xué)生對(duì)該項(xiàng)制度的參與率較高，被調(diào)查的447名大學(xué)生參與率高達(dá)89%，這說(shuō)明大學(xué)生對(duì)于為自己的健康投保比較重視。

第三，大學(xué)生積極參加該項(xiàng)制度的原因多樣化。從大學(xué)生個(gè)體來(lái)說(shuō)是為了保證自身的身體健康，從社會(huì)角度來(lái)說(shuō)則是國(guó)家和社會(huì)對(duì)大學(xué)生的關(guān)懷，為此政府部門(mén)應(yīng)該通過(guò)努力轉(zhuǎn)變工作方式，將大學(xué)生參保由被動(dòng)參與變?yōu)橹鲃?dòng)參與。

第四，該項(xiàng)制度初步實(shí)行中存在較多問(wèn)題。最突出問(wèn)題是宣傳工作不到位和醫(yī)療報(bào)銷(xiāo)手續(xù)繁瑣。這兩項(xiàng)原因成為大學(xué)生不購(gòu)買(mǎi)或者是不信任該項(xiàng)保險(xiǎn)的致命原因。

第五，該項(xiàng)制度的優(yōu)惠力度不夠徹底。該制度在制定時(shí)雖提及分層補(bǔ)助，對(duì)特殊人群予以優(yōu)待，但是在具體的實(shí)施操作中卻未深入開(kāi)展，更重要的是政府學(xué)校各職能部門(mén)之間缺乏溝通，信息不能有效暢通。

第六，各種保險(xiǎn)制度相互交織，形成較為混亂的報(bào)銷(xiāo)局面。在調(diào)查中發(fā)現(xiàn)有個(gè)別大學(xué)生可能會(huì)同時(shí)參加商業(yè)保險(xiǎn)、農(nóng)村信用合作醫(yī)療保險(xiǎn)、大學(xué)生城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)等各種保險(xiǎn)，或參保其中的一兩項(xiàng)，一旦出險(xiǎn)需要報(bào)銷(xiāo)時(shí)，各種報(bào)銷(xiāo)手續(xù)交雜，這種行為看似為自己增加了更多保障，但是在后期的報(bào)銷(xiāo)中增加了麻煩。

三、提升大學(xué)生城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)水平的對(duì)策

（一）重視制度融通，加大公共財(cái)政投入。做好各類(lèi)醫(yī)保制度之間的政策銜接，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療三項(xiàng)制度都是按各自的人群為覆蓋對(duì)象，但制度和政策之間需要必要的融合和銜接，避免運(yùn)行中出現(xiàn)“空檔”和“交叉”，防止制度間的交叉帶來(lái)的損失。合理的公共財(cái)政安排，適當(dāng)?shù)呢?cái)政投入，不僅反映出各級(jí)政府對(duì)民生的關(guān)注度，也決定了制度的生命力和吸引力。隨著經(jīng)濟(jì)和社會(huì)的發(fā)展，大學(xué)生對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的需求也逐漸增加，加上醫(yī)療技術(shù)水平的提高，醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)成為必然。因此，切實(shí)加大公共財(cái)政對(duì)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的投入，建立與當(dāng)?shù)刎?cái)政承受能力相適應(yīng)、與群眾需求相配套、與個(gè)人繳費(fèi)相掛鉤的財(cái)政投入機(jī)制刻不容緩。

（二）加大宣傳力度，簡(jiǎn)化醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)流程。相關(guān)部門(mén)要結(jié)合實(shí)際，制定切實(shí)可行的宣傳方案，組織開(kāi)展相對(duì)集中的大型政策宣傳解讀活動(dòng)，并利用廣播、電視、網(wǎng)站、大屏幕等形式，廣泛宣傳城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的目的、意義、扶持政策、保障水平等相關(guān)內(nèi)容，讓廣大學(xué)生充分了解中央政策，知曉參保好處。由于醫(yī)療保險(xiǎn)是一個(gè)涉及多部門(mén)、多層次的復(fù)雜系統(tǒng)，這就需要大學(xué)生了解門(mén)診、住院（本地、外地）等多種類(lèi)型的報(bào)銷(xiāo)程序，其運(yùn)作需要產(chǎn)生大量信息，只有做到簡(jiǎn)化醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷(xiāo)流程才能使醫(yī)療保險(xiǎn)工作正常運(yùn)行，實(shí)現(xiàn)科學(xué)管理。在具體的辦理過(guò)程中，使用流程圖標(biāo)注報(bào)銷(xiāo)全過(guò)程，專(zhuān)人引導(dǎo)提示如何辦理等方式可以提高辦事效率。

（三）強(qiáng)化管理，完善醫(yī)療保險(xiǎn)給付機(jī)制。為了強(qiáng)化管理，各職能部門(mén)需要做到“五個(gè)強(qiáng)化”，即：強(qiáng)化思想，強(qiáng)化宣傳，強(qiáng)化責(zé)任，強(qiáng)化督辦，強(qiáng)化獎(jiǎng)懲。在今后的工作中要把醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)經(jīng)辦管理規(guī)范化、制度化，全面提高醫(yī)療保險(xiǎn)管理水平，保證醫(yī)療保險(xiǎn)制度運(yùn)行的質(zhì)量。在業(yè)務(wù)經(jīng)辦的各個(gè)環(huán)節(jié)，為參保者著想，提供簡(jiǎn)捷、方便、高效的服務(wù)。政府應(yīng)適當(dāng)提高城鎮(zhèn)醫(yī)療保障基金給付水平，擴(kuò)大醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)比例和范圍，將一些在門(mén)診就醫(yī)的大病納入保險(xiǎn)范疇，降低各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院門(mén)檻費(fèi)用。對(duì)于家庭確實(shí)貧困者，除了在費(fèi)用上減少或者免除，也可與醫(yī)療救助部門(mén)協(xié)作給予更多的物質(zhì)幫助。

四、結(jié)束語(yǔ)

通過(guò)對(duì)湖北汽車(chē)工業(yè)學(xué)院、湖北醫(yī)藥學(xué)院、十堰職業(yè)技術(shù)學(xué)院、鄖陽(yáng)師范專(zhuān)科學(xué)校收回的447份有效調(diào)查問(wèn)卷的相關(guān)分析論證，以及在查閱資料相關(guān)信息探索中，我們可以清晰地認(rèn)識(shí)到大學(xué)生加入城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度的優(yōu)越性以及該制度的發(fā)展空間。由于大學(xué)生城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度還存在執(zhí)行力弱、宣傳力度低等問(wèn)題，該項(xiàng)制度需要不斷完善加強(qiáng)。這需要各職能部門(mén)特別是醫(yī)保部門(mén)做好各項(xiàng)服務(wù)工作，強(qiáng)化管理，政府部門(mén)也需要加大公共財(cái)政投入，進(jìn)而提高大學(xué)生參保意識(shí)，達(dá)到完善制度的目的。

主要參考文獻(xiàn)：

[1]黃麗媛.我國(guó)現(xiàn)行大學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)制度存在的問(wèn)題與完善建議[J].學(xué)術(shù)論叢，2009.2.

篇10

企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)是指企業(yè)根據(jù)自身效益和實(shí)力自主舉辦的一種補(bǔ)充性醫(yī)療保險(xiǎn)形式。主要通過(guò)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、大型企業(yè)集團(tuán)自主經(jīng)辦等形式進(jìn)行保障。1998年國(guó)務(wù)院《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定(國(guó)發(fā)【1998】44號(hào))》，之后相繼出臺(tái)了《關(guān)于企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)問(wèn)題的通知（財(cái)社【2002】18號(hào)）》、《財(cái)政部國(guó)家稅務(wù)總局關(guān)于補(bǔ)充養(yǎng)老保險(xiǎn)費(fèi)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)有關(guān)企業(yè)所得稅政策問(wèn)題的通知（財(cái)稅【2009】27號(hào)）》，目前，對(duì)企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)政策的主要依據(jù)是上述三大文件。海南省1995年頒布《海南經(jīng)濟(jì)特區(qū)城鎮(zhèn)從業(yè)人員醫(yī)療保險(xiǎn)條例》，2001年頒布《海南省城鎮(zhèn)從業(yè)人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)條例》。《條例》分總則、基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)征繳、基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理、基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇、基本醫(yī)療保險(xiǎn)的管理和監(jiān)督、法律責(zé)任、附則7章60條。2001年7月1日并施行《海南省社會(huì)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》，主要明確了社會(huì)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍、費(fèi)用征收金額、征收方式、所享受的待遇、管理辦法及其它特殊行業(yè)交費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、執(zhí)行時(shí)間等。2007年7月，海南省政府《海南省人民政府關(guān)于調(diào)整省本級(jí)社會(huì)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)征收標(biāo)準(zhǔn)的通知（瓊府〔2007〕51號(hào)）》。

二、海南省國(guó)有企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施現(xiàn)狀及問(wèn)題分析

（一）海南企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施現(xiàn)狀

海南省目前主要采取的是政府強(qiáng)制性基本醫(yī)療保險(xiǎn)，其它社會(huì)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)作為輔助醫(yī)療保險(xiǎn)制度。各公司在實(shí)施時(shí)有自己不同的詮釋和操作方式：投保自愿、選擇自由、形式多樣；基金籌集來(lái)源為單位、個(gè)人或共同投保；服務(wù)項(xiàng)目和承保范圍可以是基本醫(yī)療，也可以是特殊醫(yī)療，個(gè)別病種等；投保對(duì)象是未參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的或已參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人；經(jīng)營(yíng)目的和管理形式為商業(yè)保險(xiǎn)形式、職工福利保障形式、與關(guān)聯(lián)單位采取相互合作、儲(chǔ)蓄積累等；費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)給付補(bǔ)償方式可以一次性支付，也可以其它形式給付。

（二）海南D公司企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)

的實(shí)施情況1．公司基本情況海南D公司是一家國(guó)有電網(wǎng)資產(chǎn)公司。公司業(yè)務(wù)涉及全海南島各個(gè)市縣，總部位于海口市，目前全公司員工約為12000人，資產(chǎn)總額約人民幣150億元。自2009年12月公司通過(guò)《海南D公司企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法（試行）》后，2010年1月1日開(kāi)始為已在公司社保部參加海南省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的職工和退休人員建立了企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，并將有償解除勞動(dòng)合同人員也納入享受企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)待遇范圍。2．基金籌集使用方式海南D公司在參照國(guó)家關(guān)于企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理相關(guān)規(guī)定以及我國(guó)電力行業(yè)對(duì)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌集做法后，規(guī)定補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金于每月由公司財(cái)務(wù)部門(mén)在參保人員的工資總額中按2%提取。3．醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)對(duì)年度內(nèi)超過(guò)基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌的于最高限額內(nèi)的個(gè)人支付部分補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)為退休人員補(bǔ)助90%，在職人員補(bǔ)助80%；對(duì)年度內(nèi)超過(guò)大額醫(yī)療救助保險(xiǎn)最高支付限額以上部分，由企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)按照80%給予補(bǔ)助。對(duì)于部分重大或特殊疾病，其門(mén)診及住院在起付線以內(nèi)的個(gè)人自付部分按90%給予補(bǔ)助。參保人員一次住院使用的一次性醫(yī)用材料在基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付限額以上個(gè)人負(fù)擔(dān)部分，由企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)按70%給予補(bǔ)助4．管理監(jiān)督與制度運(yùn)行現(xiàn)狀分析（1）管理監(jiān)督方面：D公司成立了由公司社保部帶頭、其它各部門(mén)負(fù)責(zé)人及職工代表組成的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)管理委員會(huì)。委員會(huì)主要職責(zé)是制定企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)各政策及實(shí)施管理辦法、審核監(jiān)督各制度執(zhí)行及保險(xiǎn)資金使用情況、協(xié)調(diào)各部門(mén)對(duì)保險(xiǎn)運(yùn)行及各特殊重大事項(xiàng)的研究決定工作等。（2）制度運(yùn)行情況：海南D公司從2010年起開(kāi)始建立企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，所有參保人員費(fèi)用從工資總額的2%進(jìn)行扣繳。截止2012年12月31日，公司企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金共收繳了5218.34萬(wàn)元，其中補(bǔ)助支出2348.25萬(wàn)元，結(jié)余2870.09萬(wàn)元。海南D公司2010年至2012年基金收支情況表見(jiàn)表1：從表1可以看出：企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支出不高，資金余額高，2010年度（此為保險(xiǎn)實(shí)施第一年）的結(jié)余比例達(dá)62.5%，這說(shuō)明公司的保障待遇水平可能不高；其它兩年結(jié)余比例在50%左右，這說(shuō)明D公司的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)適合大多數(shù)基金保險(xiǎn)管理?xiàng)l例，在企業(yè)內(nèi)部實(shí)行有效。海南D公司2012年醫(yī)療補(bǔ)助費(fèi)用情況如表2：如上表2可以看出海南D公司參保人員的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)待遇保障水平不足，個(gè)人承擔(dān)費(fèi)用仍然很高，平均支付費(fèi)率為30%以上，也就是說(shuō)個(gè)人最終負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用的壓力仍然很大。

（三）海南國(guó)有企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度的問(wèn)題分析

以海南D公司實(shí)施現(xiàn)狀分析，海南國(guó)有企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度在實(shí)施中主要存在以下幾個(gè)方面的問(wèn)題。1．國(guó)家或地方對(duì)國(guó)有企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的相關(guān)法律、法規(guī)和政策尚不健全，實(shí)施參保人員對(duì)象、范圍不合理。2．目前的經(jīng)濟(jì)發(fā)展?fàn)顩r與企業(yè)職工收入水平不協(xié)調(diào)，嚴(yán)重影響了補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展與普及，全國(guó)各地國(guó)有企業(yè)對(duì)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用征繳辦法、交費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定均不統(tǒng)一，完全由企業(yè)自己制訂，因此各企業(yè)操作各不相同。3．企業(yè)社會(huì)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施限制條件太多，補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)范圍有限。隨著物價(jià)、醫(yī)療費(fèi)用的不斷上漲，公司承保范圍小，醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)低，員工就醫(yī)仍然困難。4．由于相關(guān)衛(wèi)生醫(yī)療、醫(yī)藥體制不太配套，企業(yè)在實(shí)施補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí)增加了風(fēng)險(xiǎn)和難度；另外，各省、市縣地區(qū)的制度不統(tǒng)一，出現(xiàn)異動(dòng)就醫(yī)難、補(bǔ)助爭(zhēng)議等情況。5．政府權(quán)力機(jī)構(gòu)在實(shí)施發(fā)展過(guò)程中所扮演的角色不夠清晰，國(guó)有企業(yè)內(nèi)部管理機(jī)制不夠完善，企業(yè)對(duì)基金費(fèi)用的合理使用性缺乏有效的管理監(jiān)督。

（四）完善海南省國(guó)有企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度的對(duì)策建議

1．完善海南省國(guó)有企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建議（1）必須符合國(guó)家法律法規(guī)政策。嚴(yán)格遵守國(guó)家、地方政府法律法規(guī)及其政策規(guī)定。制度所配套的資金需集中的使用和管理，不能隨意進(jìn)行調(diào)整。（2）必須切合企業(yè)實(shí)際情況。企業(yè)在實(shí)施過(guò)程中可以結(jié)合自身經(jīng)營(yíng)情況確定比例，以不超過(guò)工資總額5%為上限。（3）堅(jiān)持員工福利的基本原則。國(guó)有企業(yè)在制定補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度時(shí)，應(yīng)當(dāng)考慮全局，公平與效率有效地結(jié)合。（4）保證資金使用效益最大化。要科學(xué)利用好基金，就應(yīng)反復(fù)測(cè)算，還要進(jìn)行充分論證，才能使基金盡可能發(fā)揮作用，提高資金使用效益。

2．完善海南省國(guó)有企業(yè)實(shí)施補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度的主要措施（1）規(guī)范保險(xiǎn)人員實(shí)施范圍。企業(yè)在具體執(zhí)行時(shí)，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格規(guī)定人員適用范圍，避免出現(xiàn)人情關(guān)系，影響公司員工的心態(tài)及情緒穩(wěn)定。（2）確定保險(xiǎn)基金籌集。按照上一個(gè)年度工資總額的適當(dāng)比例或當(dāng)年執(zhí)行的社會(huì)保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)來(lái)計(jì)算和提取。（3）調(diào)整保障范圍標(biāo)準(zhǔn)水平。完善及擴(kuò)大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)范圍；相關(guān)補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)與參數(shù)需結(jié)合自身和同行水平等因素，經(jīng)過(guò)調(diào)研、論證及測(cè)算之后確定。（4）提高特殊人員補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)。在完善補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度時(shí)，重點(diǎn)應(yīng)考慮一些特殊群體，如家庭困難的、有特殊貢獻(xiàn)的退離休老干部、老工人等，需要加大力度核實(shí)討論，盡可能加大對(duì)其補(bǔ)助力度。（5）加強(qiáng)管理監(jiān)督、健全相關(guān)制度。制定相關(guān)配套的管理制度與人員責(zé)任約束機(jī)制，對(duì)經(jīng)辦的相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)、監(jiān)督及審核。

三、結(jié)論