導(dǎo)語：如何才能寫好一篇中醫(yī)臨床論文，這就需要搜集整理更多的資料和文獻(xiàn)，歡迎閱讀由公務(wù)員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

篇1

1中醫(yī)藥臨床試驗(yàn)的同質(zhì)性

1.1同質(zhì)性較差是中醫(yī)循證評價的核心問題循證醫(yī)學(xué)系統(tǒng)評價的關(guān)鍵在于臨床試驗(yàn)的同質(zhì)性。中醫(yī)藥臨床試驗(yàn)的同質(zhì)性較差是普遍存在的一個問題。現(xiàn)階段的循證系統(tǒng)評價中，一類組方相似的中藥復(fù)方常常被認(rèn)為相似的干預(yù)措施。嚴(yán)格意義上來說，中藥復(fù)方可隨證加減，即使方名是同一個，但某一味藥不同便不是同一個方子，按循證醫(yī)學(xué)的理念不能進(jìn)行嚴(yán)格的系統(tǒng)評價。事實(shí)上，不同中藥復(fù)方的療效差異可能很大，即使藥物組成一樣的方劑，如果劑量有差異，療效亦不盡相同。如何在循證醫(yī)學(xué)的系統(tǒng)評價中體現(xiàn)中藥復(fù)方組方特點(diǎn)值得進(jìn)一步研究。中醫(yī)藥臨床試驗(yàn)中的辨證分型異質(zhì)性問題更為普遍。如納入標(biāo)準(zhǔn)同為氣虛血瘀證，不同的研究者對癥狀、舌、脈等中醫(yī)辨證要素的選擇有所差異，甚至差異很大，將這些研究納入系統(tǒng)評價而得出結(jié)論的普適性有待商榷，這也是定量的系統(tǒng)評價在中醫(yī)研究中爭論不休的原因之一。此外，中藥的療效受諸多因素制約和影響，如中藥產(chǎn)地、種植方式、提取工藝、炮制方法等多方面因素。進(jìn)行循證醫(yī)學(xué)的系統(tǒng)分析之前，納入臨床試驗(yàn)中這些因素的一致性至關(guān)重要。故臨床試驗(yàn)頂層設(shè)計(jì)方案應(yīng)對有關(guān)中藥產(chǎn)地、種植方式、提取工藝、炮制方法等方面作出規(guī)范，使得臨床療效的評價以及系統(tǒng)評價的結(jié)論具有更好的可信度。

1.2從經(jīng)方入手進(jìn)行中醫(yī)臨床試驗(yàn)現(xiàn)階段中醫(yī)臨床試驗(yàn)中所選用的絕大部分為辨證論治的時方，對時方的系統(tǒng)評價勢必存在異質(zhì)性大的問題。經(jīng)方在中醫(yī)臨床中有著不可撼動的地位，張仲景《傷寒雜病論》是在繼承古代醫(yī)家醫(yī)籍精華的前提下，經(jīng)過其本人大量臨證實(shí)踐，將辨證論治與方證理論融為一體，完成當(dāng)時中醫(yī)臨床最佳證據(jù)的生成、實(shí)踐與評價，可以說《傷寒雜病論》成書過程具有循證理念，是古代循證研究的真實(shí)案例。為提高中醫(yī)循證醫(yī)學(xué)系統(tǒng)評價的科學(xué)性與可信性，最大程度減少同一系統(tǒng)評價臨床試驗(yàn)間的異質(zhì)性，中醫(yī)臨床試驗(yàn)的選方用藥，可否從藥味較少的“經(jīng)方”入手，對一組“癥候群”進(jìn)行循證研究？比如《傷寒雜病論》中關(guān)于胸痹心痛的經(jīng)典方瓜蔞薤白白酒湯主“喘息咳唾，胸背痛，短氣，寸口脈沉而遲，關(guān)上小緊數(shù)”。中醫(yī)臨床試驗(yàn)是否可以從這個“癥候群”入手進(jìn)行患者的納入和干預(yù)研究，將瓜蔞薤白白酒湯作為改善癥候群的基本方藥，多個高度相似的臨床試驗(yàn)在同一個系統(tǒng)評價中有著良好的同質(zhì)性，則結(jié)論的證據(jù)級別必然有所提高。

2中醫(yī)藥臨床試驗(yàn)的方法學(xué)問題

隨機(jī)對照試驗(yàn)越來越被流行病學(xué)家和統(tǒng)計(jì)學(xué)家所認(rèn)可，被學(xué)術(shù)界廣泛接受，其設(shè)計(jì)本身的特點(diǎn)決定其有很多優(yōu)勢:內(nèi)在真實(shí)性較高、能夠證明因果關(guān)系以及提供未來研究方向。隨機(jī)臨床試驗(yàn)特別是雙盲、安慰劑對照，是評價臨床療效的“金標(biāo)準(zhǔn)”，是中醫(yī)藥被全球廣泛接受的重要方法學(xué)之一。

2.1隨機(jī)方法以及方案隱藏國內(nèi)大部分中醫(yī)藥臨床試驗(yàn)未對隨機(jī)序列的產(chǎn)生、分配方案的隱藏進(jìn)行描述，如只有“采用隨機(jī)分組”字樣，隨機(jī)方法不明確，大有“隨波逐流”之嫌，一些隨機(jī)方式可能為“隨意”分組?；蛘唠S機(jī)分配方案沒有隱藏或隱藏不完善，使得研究人員為了達(dá)到某種目的破壞隨機(jī)性，導(dǎo)致夸大治療效果，從而導(dǎo)致在循證隨機(jī)風(fēng)險評價時多數(shù)研究所存在的風(fēng)險是不確定的，增加了結(jié)果偏倚風(fēng)險。臨床試驗(yàn)中，研究人員需要全程控制偏倚，隨機(jī)化是重要控制措施。簡單隨機(jī)或區(qū)組隨機(jī)等隨機(jī)方式應(yīng)該十分具體，以便衡量臨床療效的可靠性；隨機(jī)方案的隱藏措施應(yīng)該具體明確；設(shè)立隨機(jī)方案的專屬信封，隨機(jī)系統(tǒng)單獨(dú)管理并設(shè)立權(quán)限等。運(yùn)用這些綜合措施最大程度避免偏倚，以期得到最接近真實(shí)的結(jié)論。

2.2盲法盲法是體現(xiàn)RCT臨床試驗(yàn)科學(xué)性的又一有力依據(jù)，也是循證醫(yī)學(xué)的有力支撐。盲法要求申辦方、臨床監(jiān)查員、醫(yī)生和患者以及數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)人員等臨床試驗(yàn)的各方面人員對臨床試驗(yàn)隨機(jī)分組方案均不知曉。當(dāng)前臨床試驗(yàn)多以臨床醫(yī)生為研究主體，這些醫(yī)生絕大多數(shù)工作在臨床一線。繁重的醫(yī)療工作以外又從事臨床試驗(yàn)研究，很容易造成一名臨床試驗(yàn)研究者身兼數(shù)職，如既是方案設(shè)計(jì)者、主要研究者，又擔(dān)當(dāng)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)人員等。這種做法勢必會造成盲法難以實(shí)施，造成研究者有意無意地選擇性偏倚，如將病情較輕的病人納入試驗(yàn)組，造成試驗(yàn)組的療效優(yōu)于對照組的夸大效應(yīng)。另外，中醫(yī)的很多干預(yù)措施很難做到盲法對照，比如一些關(guān)于針灸的臨床試驗(yàn)的假針灸組較為牽強(qiáng)。盲法的質(zhì)量控制對于臨床試驗(yàn)的質(zhì)量至關(guān)重要，盲法的低使用率，必然導(dǎo)致選擇性偏倚乃至安慰劑效應(yīng)的產(chǎn)生。

2.3對照循證醫(yī)學(xué)的另外一個核心理念是對照。中藥臨床試驗(yàn)和西藥中的化學(xué)藥物臨床試驗(yàn)相比有其特殊性，即大多數(shù)的研究者或申辦方力求得到中藥的非劣效性或與陽性藥物的等效性的結(jié)論。對照試驗(yàn)如果在非劣效性或等效性試驗(yàn)中采用隨機(jī)且盲法的陽性對照藥物，研究者可能將療效處于臨界狀態(tài)的特殊病例歸于有效病例，造成結(jié)果偏倚，使得非劣效性或等效的可能性大大增大。安慰劑是臨床試驗(yàn)成功與否的關(guān)鍵因素[9]。臨床試驗(yàn)的安慰劑對照具有良好的說服力，然而設(shè)立安慰劑的臨床隨機(jī)對照試驗(yàn)的局限性主要在于倫理學(xué)方面：一些疾病具有臨床有效藥物治療，安慰劑對照有可能導(dǎo)致疾病難以治療或危及生命，選用安慰劑對照顯然存在倫理問題。另外，安慰劑的制作工藝有待提高，許多患者得知有可能服用安慰劑后，采用“望、聞、嚼”等手段，試圖分清陽性藥物和安慰劑?；颊呖紤]到安慰劑可能使病情惡化而中途退出臨床試驗(yàn)，導(dǎo)致依從性較差，這對安慰劑的生產(chǎn)提出了更高的要求，因此一些雙盲試驗(yàn)應(yīng)使試驗(yàn)藥物及對照藥在劑型、外觀以及色、香、味等感官指標(biāo)方面盡量一致。

2.4隨機(jī)對照試驗(yàn)存在的其他問題由于中醫(yī)藥自身特點(diǎn)，中醫(yī)藥研究中有很多非隨機(jī)對照試驗(yàn)以及臨床個案。循證醫(yī)學(xué)中隨機(jī)對照試驗(yàn)的研究方法已經(jīng)比較成熟，然而，循證的臨床試驗(yàn)證據(jù)并不只有RCT。國內(nèi)中醫(yī)藥臨床試驗(yàn)存在一些低質(zhì)量隨機(jī)對照研究，甚至假RCT，這些臨床試驗(yàn)可信度低，論證強(qiáng)度弱，此時交叉試驗(yàn)設(shè)計(jì)、Nof1(單病例隨機(jī)對照試驗(yàn)設(shè)計(jì))等臨床試驗(yàn)方案是一個替代選擇，是實(shí)力較弱和資金較少的單位節(jié)約樣本和資金可以考慮的一些設(shè)計(jì)方法。逐步探索和挖掘?qū)Ψ请S機(jī)對照試驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行定量綜合，將為中醫(yī)藥的循證評價提供新的方法和思路。

3中醫(yī)藥臨床試驗(yàn)的統(tǒng)計(jì)學(xué)問題

3.1樣本量問題中醫(yī)藥臨床試驗(yàn)的樣本數(shù)大部分在100例患者以下，這與國際多中心合作的臨床試驗(yàn)的樣本數(shù)有較大差距。循證醫(yī)學(xué)尤其是系統(tǒng)評價的意義在于合并樣本量以提高研究結(jié)論的可靠性。循證評價結(jié)論基于大樣本人群的研究更有說服力，而目前中醫(yī)藥研究除了國家科研經(jīng)費(fèi)所支持的重點(diǎn)和重大項(xiàng)目（如國家自然科學(xué)基金、973計(jì)劃、行業(yè)專項(xiàng)計(jì)劃、科技支撐計(jì)劃等），其他科學(xué)研究的樣本含量均偏少或過少。

3.2結(jié)論統(tǒng)計(jì)分析縱向數(shù)據(jù)模型、Cox比例風(fēng)險模型以及Logistic模型、多層線性模型都是可以用于臨床療效評價的統(tǒng)計(jì)方法。而統(tǒng)計(jì)學(xué)分析的基礎(chǔ)---數(shù)據(jù)集合往往是結(jié)論科學(xué)與否的關(guān)鍵因素。嚴(yán)格意義上RCT試驗(yàn)有全數(shù)據(jù)（FAS數(shù)據(jù)）、意向性治療數(shù)據(jù)（ITT分析數(shù)據(jù)）和“符合方案集”(perprotocol，簡稱PP)數(shù)據(jù)集合。為了提高臨床試驗(yàn)結(jié)論的可靠性，應(yīng)充分利用臨床試驗(yàn)的所有數(shù)據(jù)信息，許多國內(nèi)外學(xué)者主張?jiān)谒信R床試驗(yàn)在統(tǒng)計(jì)分析時應(yīng)采用ITT意向性分析和PP分析兩種方法，最大程度避免偏倚。許多中醫(yī)藥臨床試驗(yàn)未介紹樣本失訪或干擾以及退出病例，僅僅將“有效病例”或“可評價病例”納入統(tǒng)計(jì)結(jié)果，幾乎均未提及全數(shù)據(jù)集。雖然有效病例的受試者對方案更有依從性，但是脫落或失訪的受試對象往往可能是試驗(yàn)效果不理想或存在不良事件的證據(jù)之一。忽略了脫落或失訪病例的信息，不進(jìn)行ITT分析會導(dǎo)致偏倚甚至嚴(yán)重偏倚，破壞原始隨機(jī)性以及由隨機(jī)分配而形成的基線一致性，甚至可能高估試驗(yàn)效應(yīng)，低估不良事件，從而影響研究結(jié)論的準(zhǔn)確性。對臨床試驗(yàn)的目標(biāo)變量進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析時，統(tǒng)計(jì)者應(yīng)同時對ITT數(shù)據(jù)和PP數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。當(dāng)ITT和PP數(shù)據(jù)兩種分析結(jié)論高度一致時，該臨床試驗(yàn)受失訪、退出影響的偏倚較小，其結(jié)論較為可靠；當(dāng)ITT和PP兩種集合結(jié)論不相符時，可認(rèn)為該臨床試驗(yàn)可能存在偏倚。

4臨床試驗(yàn)的其他問題

現(xiàn)階段中醫(yī)藥循證醫(yī)學(xué)研究均局限于短期臨床療效的系統(tǒng)評價，鮮有療效的長期評價，這是因?yàn)檠C系統(tǒng)評價的基礎(chǔ)---中醫(yī)藥臨床試驗(yàn)忽略了長期療效的頂層設(shè)計(jì)，同時安全性評價也成為中醫(yī)藥臨床試驗(yàn)的短板。

4.1臨床試驗(yàn)的周期和長期隨訪中醫(yī)藥在慢性病的干預(yù)治療中占有一席之地，然而大部分臨床試驗(yàn)的觀察時間較短，遠(yuǎn)期療效不得而知。長期隨訪在中醫(yī)藥臨床試驗(yàn)中鮮有設(shè)計(jì)，患者的長期預(yù)后結(jié)論值得商榷，這也是對中醫(yī)臨床療效的質(zhì)疑原因之一。

4.2安全性評價自古以來，中醫(yī)藥以動植物等天然藥物為主，療效肯定且副作用較小。隨著醫(yī)學(xué)研究水平的發(fā)展，近些年中藥的毒副作用引起醫(yī)藥學(xué)家的廣泛重視。中醫(yī)內(nèi)治法或外治法并非無不良反應(yīng)，相反有些中藥的肝毒性、腎毒性日益受到重視，一些中藥長期應(yīng)用可能有嚴(yán)重不良反應(yīng)。因此對中藥的安全性評價應(yīng)作為常規(guī)觀察指標(biāo)。

4.3中醫(yī)循證醫(yī)學(xué)的姓“中”與姓“西”中醫(yī)藥臨床試驗(yàn)的結(jié)局指標(biāo)多數(shù)局限于癥狀、理化指標(biāo)等，而對中醫(yī)辨證論治、證的要素、證的演變等中醫(yī)藥相關(guān)特點(diǎn)的關(guān)鍵問題卻鮮有評價?，F(xiàn)階段應(yīng)該根據(jù)中醫(yī)藥臨床自身的特點(diǎn)，以中醫(yī)藥基本理論為框架，借鑒循證醫(yī)學(xué)的理念和方法來發(fā)展具有中醫(yī)特色的循證醫(yī)學(xué)。

循證醫(yī)學(xué)的最終意義在于：醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)的海洋之中有龐大的醫(yī)學(xué)信息，對同一問題許多研究結(jié)論卻并不一致，甚至相反，以致于研究者不知采信哪種結(jié)論。因此，需將針對同一類問題的研究綜合在一起，進(jìn)行客觀分析得出結(jié)論，并隨新的臨床試驗(yàn)結(jié)果的出現(xiàn)而隨時更新，最終為臨床治療實(shí)踐提供真實(shí)可靠的依據(jù)。目前中醫(yī)循證醫(yī)學(xué)正在面臨多重機(jī)遇和挑戰(zhàn)，無論是理論還是實(shí)踐，中醫(yī)現(xiàn)代化與循證醫(yī)學(xué)仍然處于起步階段。中西醫(yī)思維方式與診療體系不同，中醫(yī)認(rèn)為同病可以異治，異病同樣可以同治，不同疾病可以出現(xiàn)同一證型，同一疾病也可以出現(xiàn)不同證型，這種與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)迥異的思維方式給中醫(yī)循證帶來了諸多的不確定性。中醫(yī)藥臨床試驗(yàn)在試驗(yàn)的同質(zhì)性、隨機(jī)對照方法學(xué)、整體質(zhì)量控制、統(tǒng)計(jì)學(xué)等方面存在諸多問題，解決問題的關(guān)鍵是中醫(yī)藥臨床試驗(yàn)和循證研究應(yīng)該扎根于中醫(yī)藥理論框架。

篇2

【關(guān)健詞】仲景；傷寒雜病論；大黃

大黃又名川軍，綿紋、性寒、苦泄，入脾胃，大腸，心包，肝經(jīng)，為臨床常用藥之一。早在《草經(jīng)》就有大黃味苦寒，主下瘀血血閉，寒熱，破癥瘕積聚，留飲，蕩滌腸胃，推陳致新，通利水谷，調(diào)中化食，安和五臟的記載。仲景為善用大黃之鼻祖，在《傷寒雜病論》中應(yīng)用“大黃”共計(jì)有36方。

1其用藥特色

從劑型上據(jù)病情的急緩分別以湯、丸應(yīng)用；用量上因藥量的大小之別，作用部位不同；炮制上的“薰”、“酒洗”、“去皮”制作不同，藥效各異；煎法上的“水煎”、“酒煎”、“后下”、“麻沸湯”浸漬等煎法不同，作用各異；服法上因病情不同，有“頓服”、“得利則止”、“分溫再服”或“日三服”及“少少溫服之”等服法。

2其藥功著效卓

2.1攻下導(dǎo)滯仲景靈活應(yīng)用大黃于攻積導(dǎo)滯，成為下法之源，主要體現(xiàn)在配伍不同，分別有寒下、溫下、潤下等幾法。即：①以大黃配芒硝、枳實(shí)、厚樸、甘草組成著名的治療陽明“胃家實(shí)”之三承氣湯。其分用治熱結(jié)胃腸的痞、滿、燥、濕、堅(jiān)等癥。并根據(jù)其癥不同，即上述癥狀具備、證情急迫者，則以大承氣湯釜底抽薪、急下存陰；若病情較緩，癥見“痞實(shí)而滿”者，則以小承氣湯瀉實(shí)消痞，除滿痛；若病緩僅見“燥實(shí)而堅(jiān)”者，則用調(diào)胃承氣湯潤燥通便，調(diào)和胃氣。②以麻仁丸（小承氣湯加大大黃用量，配合養(yǎng)陰潤燥下瀉熱之麻仁、杏仁、白芍）治胃強(qiáng)脾弱之“脾約”證，成為潤下瀉熱之范例。③以大黃配大辛大熱的附子、細(xì)辛（名大黃附子湯）主治寒濕閉阻證，為溫下之祖方。

可見，古云“大黃乃蕩滌之將軍”很形象的說明了本品是一味難得的攻下導(dǎo)滯、去菀陳莝之要藥。

2.2瀉火解毒涼血仲景據(jù)其大黃性寒、入氣血分、有清熱瀉火、涼血解毒之功，臨床廣泛用于火毒上攻之癥。

以大黃配黃連（名大黃黃連瀉心湯），以麻沸湯浸漬（取其輕揚(yáng)）用治邪熱入胃，壅滯成痞之證。以大黃配芩、連(名瀉心湯)煎服頓服，治療火毒上攻，血熱妄行，吐血、衄血之癥。又大黃配芒硝、丹皮、桃仁、冬瓜仁（名大黃牡丹皮湯），治下焦瘀熱之腸癰。有瀉下逐瘀，涼血解毒之效，為治腸癰之祖方?？傊倬耙源簏S作為瀉火解毒涼血之用，為歷代醫(yī)學(xué)所推崇。

2.3活血逐瘀仲景以大黃配桃仁赤芍、丹皮、水蛭、蟄蟲等治療“瘀熱在里”、“干血內(nèi)著”等引起的譫語如狂，腹?jié)M疼痛、經(jīng)水不利，五勞虛極癥瘕瘧母等證。如將大黃配破瘀逐干血之桃仁、蟄蟲（名下瘀血湯），治療干血內(nèi)著之“產(chǎn)婦腹痛”或“經(jīng)水不利”等，用蜜丸、酒煎、頓服，取其緩攻入血，柔中有剛，逐瘀而不傷正。又以大黃配黃芩、甘草、桃仁、杏仁、芍藥、地黃、干漆、虻蟲、水蛭、蠐螬、蟄蟲（名大黃蟄蟲丸），主治“五勞虛極贏瘦，腹?jié)M不能飲食……，內(nèi)有干血，肌膚甲錯，兩目黯黑”之證，用本方攻補(bǔ)兼施，峻劑丸服，使之扶正不留瘀，祛瘀不傷正，即謂“緩中補(bǔ)虛”?？傊?，仲景以大黃作活血逐瘀之用，為后世活血化瘀學(xué)說形成奠定了基礎(chǔ)。

2.4瀉濕熱、利膽退黃仲景以大黃為主配伍他藥，分別治“谷黃”、“酒黃疸”等陽黃證。如用大黃配伍清熱利濕之茵陳，梔子（名茵陳蒿湯）主治“瘀熱在里，身必發(fā)黃”之“身黃如橘子色，小便不利，腹微滿”證；亦治“寒熱不食，食即頭眩、心胸不安，久久發(fā)黃為谷疸”證。總之，仲景以大黃為主清利濕熱退黃之理論久經(jīng)臨床驗(yàn)證，至今沿于臨床。

3現(xiàn)代醫(yī)藥學(xué)對“大黃”的研究及臨床運(yùn)用

3.1大黃的藥理作用據(jù)現(xiàn)代藥理學(xué)研究，大黃主要成分為具有瀉下作用的蒽醌化合物，其作用部位主要在大腸，能增強(qiáng)腸蠕動，抑制腸內(nèi)水分吸收，促進(jìn)排便，屬接觸性瀉藥；大黃有抗病原微生物（如抗細(xì)菌、抗病毒等）、抗內(nèi)毒素、抗感染、解熱等作用。內(nèi)含鞣質(zhì)有止瀉作用，故在服用較大劑量大黃產(chǎn)生導(dǎo)瀉作用后，能產(chǎn)生便秘的后作用。此外，大黃還有止血、保肝、利膽、健胃、抑制胰消化酶、降血脂、降壓、增加免疫及抗衰老作用。超級秘書網(wǎng)

3.2在給藥途徑上擴(kuò)展到采用針（劑）、粉（劑）、膏（劑）、散（劑）等制劑，以口服、灌腸、注射液、外用等多種途徑給藥。

篇3

1.1一般資料

2008年9月至2009年8月在我院住院治療慢性乙型重型肝炎患者100例，其中男71例，女29例，平均年齡(44.45±2.64)歲。所有病例診斷均符合2000年9月西安全國病毒性肝炎學(xué)術(shù)會議制定的病毒性肝炎防治方案中的診斷及分期標(biāo)準(zhǔn)］，治療前血清總膽紅素（TBil）286.9-521.8μmmol/L,凝血酶原活動度（PTA）40%以下。病例均排除：

（1）其他肝炎病毒（甲，丙，戊，庚等）感染；

（2）合并其他病毒（HIV，CMV，EB等）感染；

（3）合并酒精性肝病或肝癌。全部病例在例數(shù)、性別、年齡等參數(shù)之間比較，差異無顯著性意義（P>0.05）,具有可比性.

1.2治療方法

治療組患者口服恩替卡韋,0.5mg,qd,還原型谷胱甘肽300mgimbid;對照組50例靜滴氧化苦參堿葡萄糖注射液，250mgqd；療程1個月。其他護(hù)肝藥物相同。

1.3觀察指標(biāo)

觀察肝功能及乙型肝炎病毒復(fù)制指標(biāo)：ALT、AST、TBil、PTA、Alb、HBVDNA。

1.4療效評價

臨床基本治愈：癥狀體征基本消失，肝功能各項(xiàng)指標(biāo)基本恢復(fù)正常，HBVDNA載量<4log10。顯效：癥狀體征明顯改善，TBil下降幅度>50%，HBVDNA載量在4-5log10之間。有效：癥狀體征改善，TBil下降幅度<50%，HBVDNA載量在5-8log10之間。無效：癥狀體征無改善，肝功能無改善或惡化，HBVDNA載量無變化。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS10．0版軟件系統(tǒng)，采用t檢驗(yàn)或x2檢驗(yàn)，P<0.05具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者治療后綜合療效比較

2.2兩組患者治療后HBVDNA水平的比較

2.3兩組患者治療后肝功能的比較

2.4不良反應(yīng)

除少數(shù)患者服用恩替卡韋后訴惡心、頭暈、中性粒細(xì)胞輕度下降外，無其他嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生，無一例不能耐受而停藥者。

3討論

慢性乙型重型肝炎是臨床常見的嚴(yán)重肝病之一，病死率極高，可達(dá)到50%以上。其發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，目前認(rèn)為其主要原因之一是HBVDNA在體內(nèi)持續(xù)大量復(fù)制，而致宿主機(jī)體產(chǎn)生過強(qiáng)的細(xì)胞免疫反應(yīng)，造成肝細(xì)胞廣泛病變和大片壞死。選擇適當(dāng)?shù)目共《舅幬锸侵委熤匦透窝椎闹匾胧?。恩替卡韋是一種有效的、選擇性抑制乙型肝炎病毒復(fù)制的脫氧鳥嘌呤核苷類似物。體外實(shí)驗(yàn)表明,恩替卡韋比其他核苷類似物更有效。有研究表明，口服恩替卡韋治療伴有HBV復(fù)制的慢性乙型重型肝炎可以提高成活率。還原型谷胱甘肽（GSH）是人體細(xì)胞內(nèi)的生物活性物質(zhì)，是人類細(xì)胞自然合成的一種三肽，由谷氨酸、半胱氨酸和甘氨酸組成，含有巰基（SH），廣泛分布于機(jī)體各臟器內(nèi)，為維持細(xì)胞生物功能具有重要作用。它是甘油醛磷酸脫氫酶的輔基，又是乙二醛酶及丙糖脫氫酶的輔酶，參與體內(nèi)三羧酸循環(huán)及糖代謝。本品能激活多種酶如巰基（SH）酶等，從而促進(jìn)糖、脂肪及蛋白質(zhì)代謝，并能影響細(xì)胞的代謝過程，它可通過巰基與體內(nèi)的自由基結(jié)合，轉(zhuǎn)化成容易代謝的酸類物質(zhì)，從而加速自由基的排泄，減輕組織損傷及促進(jìn)修復(fù)，還能保護(hù)肝臟的合成，有解毒、滅活激素等功能。促進(jìn)膽酸代謝，有利于消化道吸收脂肪及脂溶性維生素（A、D、E、K）。動物藥理實(shí)驗(yàn)證明，它可有效地防治乙醇和四氯化碳所致的大鼠急慢性肝損傷。補(bǔ)充內(nèi)源性谷胱甘肽的不足，可以糾正低氧血癥，清除氧自由基、保護(hù)肝臟的合成，解毒功能等藥理作用。研究結(jié)果顯示，還原型谷胱甘肽聯(lián)合恩替卡韋治療慢性乙型重型肝炎能有效抑制血清HBVDNA水平，治療第2周呈迅速下降趨勢，治療第4周均值下降4log10Copies/ml。同時，研究結(jié)果顯示，還原型谷胱甘肽聯(lián)合恩替卡韋治療慢性乙型重型肝炎4周后，慢性乙型重型肝炎患者ALT和AST均有不同程度的改善，尤其TBiL下降明顯（P<0.05）,另外，反映肝臟儲備功能的凝血酶原活動度和人體白蛋白等指標(biāo)得到有效緩解，說明通過還原型谷胱甘肽聯(lián)合恩替卡韋治療慢性乙型重型肝炎可抵制病毒復(fù)制，可減輕肝細(xì)胞壞死，促進(jìn)肝細(xì)胞再生，恢復(fù)肝功能。還原型谷胱甘肽聯(lián)合恩替卡韋治療慢性乙型重型肝炎患者總有效率為80%（40/50），病死率16%（8/50），與對照組相比差異有顯著性意義（P<0.05），說明該治療可降低死亡率。除少數(shù)患者服用恩替卡韋后訴惡心、頭暈、中性粒細(xì)胞輕度下降外，無其他嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生。

篇4

因?yàn)檠C醫(yī)學(xué)既重視個人經(jīng)驗(yàn)又強(qiáng)調(diào)現(xiàn)有的研究證據(jù)，這就使得文獻(xiàn)的檢索和閱讀是不可缺少的。因此，我們認(rèn)為學(xué)生掌握文獻(xiàn)檢索技巧、正確閱讀和評價醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)是循證醫(yī)學(xué)教學(xué)順利實(shí)施的保障。我校醫(yī)學(xué)生在臨床實(shí)習(xí)之前都會對文獻(xiàn)檢索課程進(jìn)行選修，其中就有循證醫(yī)方面的內(nèi)容。在臨床實(shí)習(xí)過程中，我們會挑選一名對文獻(xiàn)檢索比較熟練的學(xué)生擔(dān)任小組長，同時負(fù)責(zé)對其他檢索技能不熟練的學(xué)生進(jìn)行輔導(dǎo)。在文獻(xiàn)的選擇運(yùn)用方面，我們鼓勵學(xué)生們使用英文文獻(xiàn)，為了降低難度，一般采用Pubmed數(shù)據(jù)庫即可，中文文獻(xiàn)則我們鼓勵選用核心期刊的文章。此外，文獻(xiàn)檢索也是使醫(yī)學(xué)生成為一名終身學(xué)習(xí)的醫(yī)務(wù)工作者的重要工具，但有研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)學(xué)生掌握的新知識情況和從醫(yī)院畢業(yè)的年限呈顯著負(fù)相關(guān)，因而在學(xué)生時期養(yǎng)成良好的文獻(xiàn)檢索和閱讀習(xí)慣也是十分必要。

2通過典型病例教學(xué)提高學(xué)生的實(shí)踐能力

病例教學(xué)是臨床實(shí)習(xí)中常用的教學(xué)方法，而循證醫(yī)學(xué)的初衷也是為了解決臨床中的實(shí)際問題。對于典型的病例，教師通過引導(dǎo)學(xué)生對臨床病例進(jìn)行分析，查閱文獻(xiàn)，結(jié)合本科室的特點(diǎn)，提出診斷及最佳治療方案。比如因頸椎病就診的患者，教師先帶領(lǐng)學(xué)生對患者查體，閱讀相關(guān)影像學(xué)檢查結(jié)果。由此提出需要解決的問題:患者的頸椎病分型是什么?適宜采取保守治療還是手術(shù)治療?如需手術(shù)治療，前路手術(shù)還是后路手術(shù)?在我們的教學(xué)過程中，學(xué)生的學(xué)習(xí)態(tài)度大都比較積極，通過采用此種教學(xué)方式，取得了良好的教學(xué)效果，部分學(xué)生鉆研的深度遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出我們的想象，比如有學(xué)生竟然將“k-line”理論引入頸椎前路還是后路手術(shù)的討論中。循證醫(yī)學(xué)教學(xué)極大提高了實(shí)習(xí)生對手術(shù)的興趣，本批學(xué)生上手術(shù)的積極性及出科后自愿報考骨科的比例都較之前有明顯升高。

3培養(yǎng)學(xué)生獨(dú)立解決問題和終身學(xué)習(xí)的能力

篇5

1．1臨床資料

本組共患者30例，男19例，女11例；年齡21-62歲?；A(chǔ)疾病為重癥胰腺炎合并多臟器功能障礙、肺炎伴心力衰竭，消化道穿孔合并彌漫性腹膜炎，心臟手術(shù)后，急性化膿性膽管炎。入選患者為轉(zhuǎn)入ICU或ICU患者發(fā)生嚴(yán)重感染，休克發(fā)病時間<24h，所有患者均予以機(jī)械通氣輔助支持，不包括已實(shí)施心肺復(fù)蘇的患者。

1．2方法

1.2.1PICCO操作方法

經(jīng)頸內(nèi)或右鎖骨下靜脈穿刺置入雙腔深靜脈導(dǎo)管監(jiān)測中心靜脈壓(CVP)。經(jīng)右側(cè)股動脈置人PICCO導(dǎo)管(4F，PV2014L16)，將導(dǎo)管連接到PiCCO儀，深靜脈導(dǎo)管監(jiān)測CVP端接PiCCO溫度傳感器。采用脈搏曲線分析及動脈熱稀釋法持續(xù)監(jiān)測心排血量。同時接壓力換能器監(jiān)測有創(chuàng)動脈壓。方法：自深靜脈導(dǎo)管快速(5S內(nèi))注入溫度低于8℃生理鹽10-15ml。

1.2.2治療方法

30例患者進(jìn)入ICU后，一經(jīng)診斷立即進(jìn)行液體復(fù)蘇，EGDT目標(biāo)是要求6h內(nèi)達(dá)到：CVP8-12mmHg；平均動脈壓≥65mmHg；尿量≥0.15ml/(kg•h);中心靜脈血氧飽和度≥70%。依據(jù)以上標(biāo)準(zhǔn)，要求PICCO監(jiān)測數(shù)值6h內(nèi)達(dá)到：GEDV>680ml/m2、ITBV>850ml/m2。復(fù)蘇統(tǒng)一為先晶體后膠體。除此之外，所有患者均常規(guī)進(jìn)行病因處理、抗感染、維持電解質(zhì)酸堿平衡、營養(yǎng)支持及對癥治療。本組所選患者均予以呼吸機(jī)支持治療。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法數(shù)據(jù)采用SPSS12．0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，數(shù)據(jù)以x±s表示，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.2復(fù)蘇24h乳酸清除率、ScvO2、堿剩余及急性生理和慢性健康評分APACHEII較復(fù)蘇前有明顯差異（P<0.01）

2.3預(yù)后

本組患者經(jīng)治療25例痊愈出院。死亡5例：3例合并多臟器功能衰竭；1例合并急性左心衰、心源性休克；1例家屬放棄治療。EGDT達(dá)標(biāo)例數(shù)存活25例中24例達(dá)標(biāo)（占96%），死亡5例中1例達(dá)標(biāo)（占20%）。

3討論

有效循環(huán)血量減少是感染性休克突出的病理生理變化之一。早期及時快速的液體復(fù)蘇是治療感染性休克的首要關(guān)鍵，目的是維持心臟前負(fù)荷，增加心臟搏出量，保證組織灌注和氧輸送。據(jù)報道及時的EGDT可減少死亡率16％。因此早期液體復(fù)蘇治療更加強(qiáng)調(diào)有可監(jiān)測、可評估的目標(biāo)指導(dǎo)治療。Swan—Ganz導(dǎo)管通過測定中心靜脈壓(CVP)和肺動脈契壓(PCWP)等反映心臟前負(fù)荷等容量指標(biāo)。近來的多項(xiàng)研究提示應(yīng)用CVP和PCWP反映心臟前負(fù)荷，以壓力間接評價容量狀態(tài)的指標(biāo)并不靈敏和精確，易受胸腔內(nèi)壓力、心臟及血管順應(yīng)性、瓣膜返流等因素的限制，使其對容量負(fù)荷判斷的準(zhǔn)確性受到影響。脈搏輪廓溫度稀釋連續(xù)心排量測量技術(shù)(PICCO)是一項(xiàng)的脈搏輪廓連續(xù)心排血量與經(jīng)肺溫度稀釋心排量聯(lián)合應(yīng)用的新技術(shù)，近年來逐漸廣泛應(yīng)用于重癥患者的血流動力學(xué)監(jiān)測，其容量性指標(biāo)包括靜態(tài)指標(biāo)和動態(tài)指標(biāo)。ITBV由肺血管容量、血管外肺水、GEDV組成，GEDV占75％，與心臟充盈量密切相關(guān)，不受呼吸運(yùn)動和心肌順應(yīng)性影響，可作為獨(dú)立的心臟前負(fù)荷預(yù)測指標(biāo)。本研究中為盡早達(dá)到EGDT標(biāo)準(zhǔn)，立即PICCO監(jiān)測GEDV、ITBV、CI、SVV、ELWV評估是否需要液體復(fù)蘇。將GEDV<680ml/m2、ITBV<850ml/m2、SVV≥10%或血乳酸>4mmol/L作為開始液體復(fù)蘇的指證。同時可利用ELWI監(jiān)測是否存在肺水腫。只要ELWI沒有明顯增高，就可以保證組織灌注。復(fù)蘇時依據(jù)SVV可動態(tài)指導(dǎo)補(bǔ)液速度及補(bǔ)液量，快速補(bǔ)液后SVV迅速達(dá)到<10%，表明機(jī)體對容量反應(yīng)性良好，補(bǔ)液可有效增加SV及CI。本組研究證實(shí)復(fù)蘇6h后，GEDV、ITBV、CVP、CI、MAP明顯增高，SVV則呈下降趨勢，同時并不使ELWVI增高。從對30例患者最終預(yù)后的結(jié)果來看，存活組達(dá)標(biāo)比率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于死亡組。感染性休克由于低灌注導(dǎo)致無氧代謝，造成高乳酸血癥(>2mmol/L)。臨床常將血乳酸清除率、SCVO2、堿剩余，作為評估全身的氧代謝及組織灌注指標(biāo)。本研究中監(jiān)測乳酸清除率、ScvO2、APACHEⅡ及堿剩余幾項(xiàng)指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)復(fù)蘇后24h乳酸清除率明顯提高，ScvO2達(dá)標(biāo)，APACHEⅡ明顯減小，提示依據(jù)PICCO容量指標(biāo)指導(dǎo)下的液體復(fù)蘇，能明顯改善感染性休克的患者的氧代謝。

4結(jié)語

篇6

負(fù)責(zé)核對發(fā)藥的藥劑師責(zé)任是很大的，除一般要查患者的姓名、性別、年齡等項(xiàng)以外，更重要的是要認(rèn)真審核處方和核對藥品，這就必需掌握有關(guān)的藥物、藥理知識，如果處方有疑問或者所開藥品比較劇烈，藥理作用比較復(fù)雜者，必要時還應(yīng)該向患者詢問一下病情或向臨床醫(yī)生核對一下藥物名稱。特殊不良反應(yīng)。有的處方既無不合理配伍，又嚴(yán)格掌握了適應(yīng)證，但仍有可能導(dǎo)致不良反應(yīng)的發(fā)生，嚴(yán)重者甚至造成死亡。據(jù)報道:患者因服撲熱息痛大部分在肝內(nèi)代謝，與乙醇作用產(chǎn)生的代謝物極為敏感，就可能發(fā)生急性肝壞死，是死亡率極高的疾病。

振搖使其溶解，給藥時再用生理鹽水或5%葡萄糖注射液作進(jìn)一步稀釋并在24h內(nèi)使用;表柔比星應(yīng)避光，避免藥物外滲或漏至皮下。用藥后1～2d可出現(xiàn)尿液紅染屬于藥物代謝染色;長春瑞濱給藥時用生理鹽水稀釋后濃度為0.5～2mg/ml，靜脈滴注前先靜脈滴注利多卡因0.1+生理鹽水250ml，要快速滴入，護(hù)士應(yīng)該在床前觀察，囑患者注射時勿活動手臂，以免藥物滲出，造成局部炎癥甚至壞死;紫杉醇用藥前須備有抗過敏的藥物以及相應(yīng)的搶救器械。

在給藥前12h及6h均應(yīng)分別口服地塞米松20mg;給藥前30～60min肌內(nèi)注射苯海拉明50mg、靜脈注射西咪替丁300mg。靜脈滴注本藥的最初1h內(nèi)，應(yīng)每15分鐘測血壓、心率和呼吸一次，并注意觀察有無過敏反應(yīng);環(huán)磷酰胺腎毒性強(qiáng)，患者用藥時需大量飲水，必要時靜脈補(bǔ)液，以保證足夠的液體入量和尿量，也可給予尿路保護(hù)劑(如美司鈉)。

篇7

1 資料與方法

1.1一般資料  收集整理有關(guān)中醫(yī)針灸臨床研究的期刊論文，并以循證醫(yī)學(xué)模式為篩選標(biāo)準(zhǔn)，從中選出具有研究價值的論文30篇，其中18篇隨機(jī)對照試驗(yàn)論文，12篇半隨機(jī)對照試驗(yàn)論文;其次結(jié)合我院進(jìn)行的針灸臨床研究案例，以循證醫(yī)學(xué)為指導(dǎo)，總結(jié)其研究價值與結(jié)果。

1.2方法  將選取的30篇研究論文，進(jìn)行仔細(xì)閱讀與分析，總結(jié)其循證醫(yī)學(xué)研究模式、研究中所使用的評價體系與相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)、分析研究存在的不足之處以及研究結(jié)果對針灸臨床應(yīng)用的影響等[3]。并且根據(jù)我院進(jìn)行的針灸臨床研究，比對臨床研究中出現(xiàn)的共性問題，結(jié)合循證醫(yī)學(xué)的核心思想與具體模式，改進(jìn)針灸臨床研究方法，并在實(shí)踐中檢驗(yàn)研究方法的可行性。

2 結(jié)果

筆者通過翻閱分析所篩選出的針灸臨床研究論文，發(fā)現(xiàn)多數(shù)研究論文存在以下幾點(diǎn)問題：①隨機(jī)方法的選用。筆者選取的研究論文中，有18篇隨機(jī)對照試驗(yàn)論文，但其中有10篇論文在隨機(jī)方法的選用上存在問題，對所使用的隨機(jī)選取描述不清，有些甚至前后混淆，這則缺乏科學(xué)性，大大降低了針灸臨床研究的可信度。②盲法的使用。針灸臨床研究由于自身的獨(dú)特性，在臨床上無法做到雙盲，但是這并不意味著在研究時可以將其棄之不用，選取的資d的界定。對于臨床研究而言，制定科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)脑\斷、納入、排除以及療效評定標(biāo)準(zhǔn)是研究成敗的關(guān)鍵所在，本組資料中，有7篇論文在標(biāo)準(zhǔn)的界定上存在不足，所使用的標(biāo)準(zhǔn)較為落后，而且也不是被學(xué)界所公認(rèn)的金標(biāo)準(zhǔn)，因此大大降低了試驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確性。④試驗(yàn)中的不足。進(jìn)行針灸研究時，沒有對各組間基線情況進(jìn)行有效描述，而且配置比例存在缺陷，有失研究的科學(xué)性與嚴(yán)謹(jǐn)性;同時選用的統(tǒng)計(jì)學(xué)處理軟件不當(dāng)，無法準(zhǔn)確對相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理與歸納，進(jìn)而對研究質(zhì)量產(chǎn)生影響。而這些問題的存在，就嚴(yán)重阻滯了中醫(yī)針灸晉級主流醫(yī)學(xué)的腳步，使得中醫(yī)針灸的臨床施用步履維艱。

3 討論

中醫(yī)針灸學(xué)是我國中醫(yī)文化的精華所在，而且經(jīng)過五千余年的文化傳承仍然熠熠生輝，其自然具有極高的臨床治療效果。不過就針灸學(xué)的局限性來看，在臨床治療中仍然是過于依賴醫(yī)護(hù)人員的知識積累與個人經(jīng)驗(yàn)，這在一定程度上就加大了針灸臨床研究的困難程度。目前，學(xué)界進(jìn)行臨床研究的主要原則有隨機(jī)原則、對照原則以及雙盲原則，而且同質(zhì)性隨機(jī)對照研究所取得的臨床研究效果可以說是最佳的論證依據(jù)[4]。特別是在循證醫(yī)學(xué)不斷興起的過程中，它為臨床研究提供了有效方法，顯著促進(jìn)了臨床研究進(jìn)程的發(fā)展。基于此，如何在循證醫(yī)學(xué)模式下開展中醫(yī)針灸臨床研究就成為中醫(yī)學(xué)者亟待解決的問題。

就目前循證醫(yī)學(xué)在中醫(yī)針灸臨床研究的現(xiàn)狀來看，雖然存在著一些問題，但大體的走向是正確與有效的。尤其是基于論證證據(jù)理論而建立的Cochrane評價系統(tǒng)，可以說是最為嚴(yán)格的臨床研究評價系統(tǒng)，這對于保證中醫(yī)針灸臨床研究論文的質(zhì)量有很大幫助，而且我國中醫(yī)學(xué)者也逐漸認(rèn)識到針灸臨床研究的重要性，并在實(shí)踐研究中不斷總結(jié)臨床研究的方法，以期提高研究價值與效率[5]。比如有些學(xué)者結(jié)合針灸臨床研究比對了實(shí)用性隨機(jī)對照試驗(yàn)與解釋性隨機(jī)對照試驗(yàn)的研究效率，發(fā)現(xiàn)解釋性隨機(jī)對照試驗(yàn)在藥物研究領(lǐng)域具有較好的效果，而臨床針灸屬于實(shí)踐醫(yī)學(xué)，所以實(shí)用性隨機(jī)對照試驗(yàn)的研究效果更為顯著;再比如有些學(xué)者從循證醫(yī)學(xué)角度分析了針灸臨床研究中的安慰針的設(shè)計(jì)與使用方法，并且建議將評價標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行更改，以此保證針灸療法的長效發(fā)展;而且有些學(xué)者在針灸臨床研究中比對了均勻設(shè)計(jì)的功效，如研究針刺手法量化、穴位選取與配伍等[6]。

篇8

論文的參考文獻(xiàn)要是真實(shí)存在的資料，不能是頁面無法顯示或者已經(jīng)刪除的文獻(xiàn)資料，這樣的參考文獻(xiàn)對論文來說是毫無價值意義的，這些也是論文中論點(diǎn)無法查證的。下面是學(xué)術(shù)參考網(wǎng)小編整理的關(guān)于抗衰老論文參考文獻(xiàn)，供大家閱讀鑒賞。

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篇9

暨世界中聯(lián)風(fēng)濕病專業(yè)委員會第三屆學(xué)術(shù)年會（2013?韓國）會議通知（第一輪）

世界中聯(lián)骨傷風(fēng)濕中韓學(xué)術(shù)研討會暨世界中聯(lián)骨傷專業(yè)委員會第八屆學(xué)術(shù)年會暨世界中聯(lián)風(fēng)濕病專業(yè)委員會第三屆學(xué)術(shù)年會將于2013年10月14日-18日在韓國舉行。此次會議將由世界中聯(lián)骨傷專業(yè)委員會、世界中聯(lián)風(fēng)濕病專業(yè)委員會、韓國韓醫(yī)學(xué)會主辦。期間除了召開學(xué)術(shù)會議外，還將組織學(xué)術(shù)考察調(diào)研活動?，F(xiàn)就有關(guān)事宜通知如下：

一、大會主題：發(fā)展中醫(yī)藥為風(fēng)濕、骨傷學(xué)術(shù)發(fā)展作貢獻(xiàn)

二、大會征文范圍

1.中醫(yī)臨床對風(fēng)濕、骨傷常見病、疑難病、危重病的診治：

風(fēng)濕?。ㄆけ?、肉痹、脈痹、筋痹、骨痹五體痹及心、肝、肺、脾、腎五臟痹；西醫(yī)的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎、紅斑狼瘡、骨關(guān)節(jié)炎、干燥綜合征、肌炎、皮肌炎、痛風(fēng)、骨質(zhì)疏松癥及其他各種原因的關(guān)節(jié)痛、肌肉痛、關(guān)節(jié)炎等）的基礎(chǔ)與臨床研究；風(fēng)濕病針灸療法的基礎(chǔ)與臨床研究；風(fēng)濕病綜合療法（包括內(nèi)服、外治等）的臨床研究；

2.中西醫(yī)結(jié)合風(fēng)濕、骨傷疾病的基礎(chǔ)與臨床研究；

3.韓醫(yī)理論與臨床研究，韓醫(yī)與中醫(yī)學(xué)的比較研究；

4.替代療法、輔助療法，如飲食療法、音樂療法、物理療法等對風(fēng)濕骨傷疾病預(yù)防、治療、康復(fù)的研究；草藥或民間療法對風(fēng)濕、骨傷病預(yù)防、治療、康復(fù)的研究；

5.風(fēng)濕、骨傷中藥新藥開發(fā)研究；

6.風(fēng)濕、骨傷名醫(yī)、名師的臨床經(jīng)驗(yàn)；

7.中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合在脊柱、關(guān)節(jié)、創(chuàng)傷、骨病、軟組織損傷、微創(chuàng)技術(shù)、康復(fù)醫(yī)療和藥物研究及器械研制等方面的新理論、新技術(shù)、新方法和新進(jìn)展；

8.風(fēng)濕、骨傷手法的臨床研究，包括：①手法傳承與臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)總結(jié)與交流；②傳統(tǒng)中醫(yī)骨傷手法的臨床規(guī)范研究與推廣應(yīng)用；③手法作用機(jī)理的基礎(chǔ)研究；④手法的特色優(yōu)勢研究與思考；⑤其他與手法有關(guān)的新技術(shù)、新方法；⑥手法治療內(nèi)科及兒童疾病的研究。

詳情請見：世界中醫(yī)藥學(xué)會聯(lián)合會風(fēng)濕病專業(yè)委員會網(wǎng)站http：///或http：//。

三、論文格式要求

1.論文一律采用word文檔格式，正文（含參考文獻(xiàn)）字?jǐn)?shù)在4000字以內(nèi)，中英文均可，文章均附中英文摘要，字?jǐn)?shù)200字左右。作者姓名要全部依次列出，作者單位需寫全稱，地址要詳細(xì)；

2.論文收集截止時間：2013年8月31日；

3.請?zhí)詈谜撐男畔⒈碛?013年6月30日之前提交至：，表格可從世界中醫(yī)藥學(xué)會風(fēng)濕病專業(yè)委員會網(wǎng)站下載：http：//或http：//。

四、咨詢、報名及其它事宜

1.風(fēng)濕病專業(yè)委員會聯(lián)系人：馬桂琴、黃雪琪

電話：010-63329516，51937888；傳真：010-51937888；E-mail：

2.骨傷科專業(yè)委員會聯(lián)系人：張軍

電話：010-84042327；傳真：010-51937888；E-mail：

篇10

目的用循證醫(yī)學(xué)的方法評價中藥治療絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥（pmo）的臨床療效。方法通過對檢索到的100篇有關(guān)中藥治療pmo的臨床研究論文，按照偱證醫(yī)學(xué)對臨床試驗(yàn)的設(shè)計(jì)原則，從診斷、納入和排除標(biāo)準(zhǔn)、隨機(jī)、對照、雙盲、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法等多個方面進(jìn)行分析評價。結(jié)果100篇相關(guān)文獻(xiàn)中，隨機(jī)對照試驗(yàn)文獻(xiàn)占44％；臨床對照試驗(yàn)文獻(xiàn)占4％；采用隨機(jī)雙盲者占9.1％，隨機(jī)單盲者占18.2％，說明組間基線可比的占31.8％，有診斷標(biāo)準(zhǔn)的占90.9％，有納入和排除標(biāo)準(zhǔn)的占86.4％，說明統(tǒng)計(jì)方法的占52.4％，有客觀療效評價指標(biāo)的占90.9％，說明藥物不良反應(yīng)的占9.1％。結(jié)論中藥治療pmo的療效證據(jù)有限,尚需更多高質(zhì)量研究以增加證據(jù)的強(qiáng)度。該方面的臨床研究論文日益增多，但隨機(jī)對照試驗(yàn)比例偏低，研究設(shè)計(jì)等方面有待進(jìn)一步提高。

【關(guān)鍵詞】  中藥； 絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥； 循證醫(yī)學(xué)

骨質(zhì)疏松癥是以骨量減少、骨組織微觀結(jié)構(gòu)退化為特征，導(dǎo)致骨脆性增高、骨折危險性增加的一種全身性骨?。?］。依據(jù)who標(biāo)準(zhǔn)［2，3］西方國家有7 500萬患者，包括絕大多數(shù)老年人及1/3 絕經(jīng)后婦女［4］。絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥(postmenopausal osteoporosis,pmo)是中老年婦女的常見病。目前治療pmo的主要藥物是雌激素，而雌激素替代療法引起的副作用和并發(fā)癥一直是研究者和患者面臨的一大難題。中醫(yī)藥治療pmo近年來相關(guān)臨床研究和報道日益增多， 但目前尚無結(jié)論。因此有必要采用隨機(jī)對照試驗(yàn)（rct)設(shè)計(jì)質(zhì)量的評價為中藥治療pmo的系統(tǒng)評價提供線索和信息，為規(guī)范中藥治療pmo提供科學(xué)的依據(jù)。本文對近年來有關(guān)中醫(yī)藥治療pmo的臨床試驗(yàn)文獻(xiàn)進(jìn)行評價，為臨床提供有力的證據(jù)。

1   材料與方法

1.1  材料來源研究材料主要來自計(jì)算機(jī)檢索中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫，重慶維普vip中文科技期刊全文數(shù)據(jù)庫等。關(guān)鍵詞為中藥、絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥。共檢索出文獻(xiàn)資料兩百余篇，精心篩選，凡符合標(biāo)準(zhǔn)，質(zhì)量較好的文獻(xiàn)均被納入，約100篇。

1.2  納入標(biāo)準(zhǔn)研究對象為經(jīng)確診的所有pmo病人，真正隨機(jī)分配，并且用有效（臨床治愈、顯效、好轉(zhuǎn)）和無效等級資料的人數(shù)作為判斷指標(biāo)。含有“隨機(jī)”“半隨機(jī)”“對照”“安慰劑”“單盲／雙盲”字樣的臨床治療試驗(yàn)。

1.3   排除標(biāo)準(zhǔn)凡沒有經(jīng)過隨機(jī)分配的，采用中西醫(yī)結(jié)合治療和非單純西藥對照的，有嚴(yán)重肝腎和心臟疾病，合并有糖尿病、甲狀腺囊腫、甲亢、風(fēng)濕病、卵巢摘除等影響骨代謝的骨質(zhì)疏松癥患者均被排除。

1.4   評價內(nèi)容按照臨床治療試驗(yàn)循證醫(yī)學(xué)設(shè)計(jì)的原則對檢索到的臨床治療試驗(yàn)文獻(xiàn)從研究對象的選擇、樣本含量、隨機(jī)化方法、盲法、對照、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法、療效評價標(biāo)準(zhǔn)等多個方面進(jìn)行評價。

2   結(jié)果

   

本次研究共檢索到100篇相關(guān)的臨床治療文獻(xiàn)。其中rct文獻(xiàn)44篇，占44％，刊登在21種中西醫(yī)學(xué)雜志上，其中登載文獻(xiàn)量最多的是《中國骨質(zhì)疏松雜志》和《中醫(yī)正骨》占40％；cct文獻(xiàn)4篇，占4％；非對照性試驗(yàn)文獻(xiàn)52篇，占52％。rct文獻(xiàn)有逐年增加的趨勢。對這些臨床研究文獻(xiàn)進(jìn)行分析與評價，發(fā)現(xiàn)文獻(xiàn)的質(zhì)量和類型都存在較大問題，sr文獻(xiàn)極少，cct文獻(xiàn)偏少，質(zhì)量也不滿意，rct文獻(xiàn)、敘述性研究文獻(xiàn)偏多。這些文章的質(zhì)量和設(shè)計(jì)方法有待進(jìn)一步的改進(jìn)。

3   討論

   

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展要求臨床醫(yī)學(xué)從“經(jīng)驗(yàn)型”向“科學(xué)型”轉(zhuǎn)變，從以經(jīng)驗(yàn)為基礎(chǔ)的臨床醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變?yōu)橐宰C據(jù)為基礎(chǔ)的醫(yī)學(xué)模式，即循證醫(yī)學(xué)，其核心思想是任何醫(yī)療決策的確定應(yīng)盡量以客觀的臨床科學(xué)研究為依據(jù)。臨床試驗(yàn)是在病人中進(jìn)行的，是通過比較治療組與對照組的結(jié)果而確定某項(xiàng)治療或預(yù)防措施的效果與價值的一種前瞻性研究。從科研設(shè)計(jì)論證強(qiáng)度來看，rct論文屬于一級論證方案，其結(jié)果是指導(dǎo)臨床治療的可靠依據(jù)。本次研究表明，中藥治療pmo的rct研究論文呈逐年上升趨勢，反映了rct論文越來越受到中醫(yī)藥臨床科研工作者的重視，也為推動臨床醫(yī)學(xué)的發(fā)展提供了可靠的臨床試驗(yàn)研究依據(jù)。但rct論文在所有研究論文中的比例不高，只有44篇，占44％，研究論文的質(zhì)量有待進(jìn)一步提高。

3.1  臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)的基本原則為隨機(jī)、對照、盲法

3.1.1   隨機(jī) 隨機(jī)化分組是使每個研究對象均有同等的機(jī)會被分配到試驗(yàn)組或?qū)φ战M，以平衡試驗(yàn)組和對照組間已知和未知混雜因素，從而提高兩組的可比性，避免造成偏倚，使研究結(jié)論更加可靠。因此在總結(jié)實(shí)驗(yàn)結(jié)果時，隨機(jī)法要交代清楚，不能僅憑簡單的采用隨機(jī)對照一句話或幾個字為依據(jù)，而要說明采用的是什么種類的方法，例如是隨機(jī)數(shù)字表法、隨機(jī)密封抽簽法、密封信封法、拋幣法或中心計(jì)算機(jī)數(shù)據(jù)控制法的隨機(jī)統(tǒng)一分組法等：檢查組間的主要臨床特點(diǎn)和基線是否可比。在本次納入研究的相關(guān)文獻(xiàn)中，有44篇說明了按隨機(jī)化分組，占44％，但只有2篇文獻(xiàn)說明了具體的隨機(jī)化方法，對隨機(jī)分組后各研究組間基線可比性作統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)并報告相應(yīng)p值的文獻(xiàn)則較少(表明基線具有可比性的14篇，占31.8％，報告相應(yīng)p值的12篇，占27.3％)，使試驗(yàn)結(jié)果的可信性受到一定的限制。

3.1.2  對照  在實(shí)驗(yàn)研究中，要正確評價干預(yù)措施的效應(yīng)，必須采用嚴(yán)密的、合理的對照設(shè)計(jì)來控制抽樣誤差和消除人為的偏倚，使研究者有可能做出正確的評價，并檢查試驗(yàn)組與對照組的研究對象例數(shù)是否相等或相近，彼此間差異有沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在本次研究的rct文獻(xiàn)中，有40篇(占90．9％)采用有效對照，4篇(占9．1％)采用安慰劑對照，但均沒有說明安慰劑的外形、顏色、大小、味道等是否與試驗(yàn)藥物一致。

3.1.3   盲法臨床試驗(yàn)的目的是為了正確評價一項(xiàng)治療措施的療效，用以指導(dǎo)臨床實(shí)踐。在試驗(yàn)中，若研究對象知道自己的治療情況，或研究者知道研究對象的分組情況。則會由于主觀因素的作用而產(chǎn)生信息偏倚，采用盲法可有效地避免這種偏倚。在本次研究的rct文獻(xiàn)中，采用盲法的研究比較少，采用單盲的有8篇(占18．2％)，采用雙盲的只有4篇(9.1％)，12篇采用盲法的文獻(xiàn)都沒有具體交待盲法的執(zhí)行情況。

3.2   樣本含量為保證實(shí)驗(yàn)質(zhì)量，在設(shè)計(jì)時就應(yīng)對研究所需樣本含量進(jìn)行適當(dāng)?shù)墓烙?jì)，因?yàn)闃颖玖窟^小會降低實(shí)驗(yàn)研究的把握度，影響到實(shí)驗(yàn)結(jié)果向總體推斷的精度；樣本量過大，不僅導(dǎo)致人力、物力、財(cái)力和時間的浪費(fèi)，而且給實(shí)驗(yàn)的質(zhì)量控制帶來更多的困難。在本次研究中，90％文獻(xiàn)均沒有對研究所需樣本含量進(jìn)行具體的計(jì)算。

3.3   研究對象的確定和評定指標(biāo)的標(biāo)準(zhǔn)化研究對象的明確限定是防治性臨床研究結(jié)果能否被正確推廣應(yīng)用的重要環(huán)節(jié)。診斷標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)力求準(zhǔn)確無誤，最好有客觀指標(biāo)。通常是根據(jù)who或全國統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)。療效的評價除了盡可能地采用客觀數(shù)據(jù)或?qū)嶒?yàn)室方法外，對臨床的檢查和詢問也應(yīng)盡量采用定量或半定量的方法，應(yīng)有客觀的標(biāo)準(zhǔn)。在本研究的rct文獻(xiàn)中，38篇(占90.9％)規(guī)定了研究對象的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，但只有2篇文獻(xiàn)(占4.6％)對研究對象進(jìn)行了中醫(yī)辨證分型；有40篇文獻(xiàn)(占90.9％)使用了評價pmo療效的客觀指標(biāo)骨密度作為研究指標(biāo)。但仍有20篇文獻(xiàn)(45.5％)采用了尚未統(tǒng)一的療效和腎虛證積分作為評定指標(biāo)，使臨床研究結(jié)果在向外推廣和橫向比較時受到一定的限制。

3.4  防治結(jié)果及研究結(jié)果的報告對于藥物治療試驗(yàn)，應(yīng)清楚描述給藥途徑、劑型、療程、藥量的增減條件，相關(guān)的配套治療，可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)及其對策以及中止試驗(yàn)的條件等，以便重復(fù)驗(yàn)證。在本次研究中，44篇rct文獻(xiàn)均交待了給藥途徑、劑型、療程等資料，但只有4篇文獻(xiàn)(占9．1％)描述了藥物的不良反應(yīng)，大部分文獻(xiàn)療程結(jié)束后立即進(jìn)行療效評價，以后未再隨訪，只有2篇文獻(xiàn)(占4．6％)報道了1～5年追蹤隨訪的遠(yuǎn)期效應(yīng)。

3.5  統(tǒng)計(jì)學(xué)方法臨床治療試驗(yàn)結(jié)果的統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性檢驗(yàn)是用以幫助判斷具有臨床意義的可靠程度，即觀察到的組間差異是否來自防治措施本身的作用，有多大的可能性是來自單純機(jī)遇的影響。本次研究的rct文獻(xiàn)中，只有24篇(占54.6％)交待了所使用的具體統(tǒng)計(jì)學(xué)方法，從而影響了試驗(yàn)論文的質(zhì)量。

3.6  本評價的局限性由于很多研究的隨機(jī)方法均不充分或不正確、未使用分配隱藏，不實(shí)施盲法,因此,均存在選擇性偏倚、實(shí)施偏倚和測量性偏倚的高度可能性,可能導(dǎo)致夸大研究結(jié)果,且有的研究未采用統(tǒng)一的計(jì)量單位。

   

另外所納入的研究僅為中文文獻(xiàn)、未發(fā)現(xiàn)其他國家和其他語種的研究、各治療方案和各測量指標(biāo)中所納入研究的數(shù)量太少,多數(shù)方劑僅納入1個研究，未收集到陰性結(jié)果由此可能造成發(fā)表性偏倚。

4   結(jié)論

   

循證醫(yī)學(xué)(evidence-based medicine，ebm)是指遵循科學(xué)依據(jù)的醫(yī)學(xué)。其核心思想是：醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該認(rèn)真地、明智地、深思熟慮地運(yùn)用在臨床研究中得到的最新、最有力的科學(xué)研究信息來診治病人。ebm是最好證據(jù)與醫(yī)師的臨床實(shí)踐和病人價值三者之間的最佳結(jié)合。最好的證據(jù)來自醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)學(xué)科和以病人為中心的臨床研究。循證醫(yī)學(xué)促進(jìn)臨床醫(yī)務(wù)工作者在制定醫(yī)療決策時遵循科學(xué)的研究依據(jù)，規(guī)范其臨床實(shí)踐行為,從而在更高層次上滿足社會對醫(yī)學(xué)發(fā)展的需要。

   

從本次研究的結(jié)果可以看出，目前有關(guān)中藥治療pmo的rct臨床研究論文日益增多，但規(guī)范的臨床研究離要求的標(biāo)準(zhǔn)尚存在一定的差距，主要是臨床試驗(yàn)未能嚴(yán)格按照隨機(jī)、對照、盲法的原則來進(jìn)行設(shè)計(jì)。由于中醫(yī)學(xué)過去的臨床決策很大程度上依靠于經(jīng)驗(yàn)或有限的信息，在臨床研究領(lǐng)域仍以非隨機(jī)化研究為主，在方法學(xué)上有其不足之處。因此，今后在臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)時，應(yīng)通過采用真正的隨機(jī)分組方法來避免人為的選擇性偏倚，建議在臨床試驗(yàn)中小樣本量的情況下，采用分層隨機(jī)法。即選擇對影響療效的某些重要因素如年齡、病情的程度等作為分層因素。然后將分層以后的研究對象作隨機(jī)分組，從而維持這些重要的影響療效的因素在組間的平衡，以增強(qiáng)基線的可比性，并盡量使試驗(yàn)組與對照組的研究對象例數(shù)相等或相近，分配隱藏、雙盲的研究設(shè)計(jì),制定并采用統(tǒng)一的療效判定標(biāo)準(zhǔn)和計(jì)量單位；陰性結(jié)果的研究也應(yīng)進(jìn)行總結(jié)發(fā)表。從而使研究成為真正的rct，提高論文的質(zhì)量及證據(jù)的水平。

   

近年來中醫(yī)藥防治骨質(zhì)疏松的基礎(chǔ)研究不斷深入，臨床研究也有較大進(jìn)展，縱觀臨床研究資料發(fā)現(xiàn)：非常缺少具有統(tǒng)一納入標(biāo)準(zhǔn)、排除標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一觀察指標(biāo)、隨訪時間，大樣本、隨機(jī)雙盲和進(jìn)行多中心、前瞻性、隨機(jī)研究試驗(yàn)的臨床研究。沒有這樣的一種研究就沒有充分有力的證據(jù)提供臨床決策。如何提高骨質(zhì)疏松的診療水平使我國開展骨質(zhì)疏松的循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐得以有效實(shí)現(xiàn)中醫(yī)藥防治骨質(zhì)疏松有其獨(dú)特的優(yōu)勢，進(jìn)一步加強(qiáng)基礎(chǔ)學(xué)科的研究和完善臨床科研設(shè)計(jì)和觀察，相信中醫(yī)藥防治骨質(zhì)疏松的前景將非常廣闊。

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