導(dǎo)語(yǔ)：如何才能寫(xiě)好一篇神經(jīng)病學(xué)重點(diǎn)，這就需要搜集整理更多的資料和文獻(xiàn)，歡迎閱讀由公務(wù)員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

篇1

[關(guān)鍵詞] 丹參-冰片藥對(duì)； 丹參-紅花藥對(duì)； 藥對(duì)配伍； 藥動(dòng)學(xué)

[Abstract] Herb pairs are usual clinical compatibility forms and one of compound prescription sources in Chinese medicine. Pharmacokinetic research in vivo is one of the important items in elucidating the mechanism for synergistic and attenuated mechanisms of herb pairs. The paper comprehensively summarized and systemized the pharmacokinetic researches of marker-ingredients about Danshen-Honghua and Danshen-Bingpian in order to elucidate the rationality and scientificity of herb pairs and provide some feasible suggestions on the pharmacokinetics of drugs in the future. In view of complicated system of Traditional Chinese medicines and a chemical system that is not separated from its natural state， comparative pharmacokinetic researches on marker-ingredients from the herb pairs are reasonable to elucidate the synergistic and attenuated mechanisms of monarch-subjects compatible herbs and monarch-guide compatible herbs. Such pharmacokinetic research can better explain the mechanism of drug compatibility， while the pharmacokinetic researches based on the monomer chemical compositions and marker-ingredients that have been separated from complex chemical environment of traditional Chinese Medicine are still unreasonable and should be discussed deeply.

[Key words] Danshen-Bingpian herb pair；Danshen-Honghua herb pair；compatibilities of herb pairs；pharmacokinetics

對(duì)是2個(gè)相對(duì)固定藥物的配伍組合，是中醫(yī)臨床遣藥組方常用的配伍形式，亦是歷代醫(yī)藥學(xué)家長(zhǎng)期臨床實(shí)踐的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)。盡管藥對(duì)組成簡(jiǎn)單，但具備中藥配伍的基本特征，是以“七情和合”為主要配對(duì)原則，強(qiáng)調(diào)兩藥之間的配伍關(guān)系、且療效較單味藥更佳，充分體現(xiàn)了藥對(duì)配伍的功效。有些藥對(duì)本身就是1個(gè)方劑，如丹參-紅花、天麻-川芎藥對(duì)分別是丹紅注射液和大川芎丸[1-2]。所以研究藥對(duì)的配伍特點(diǎn)和臨床應(yīng)用規(guī)律，對(duì)于掌握遣藥組方、提高臨床治療水平、發(fā)展中醫(yī)藥配伍理論和創(chuàng)制現(xiàn)代中藥都具有十分重要的理論意義與實(shí)踐價(jià)值。

經(jīng)口服或注射方式進(jìn)入機(jī)體后，藥對(duì)的藥效成分對(duì)機(jī)體的作用和機(jī)體對(duì)藥效物質(zhì)的處置是十分復(fù)雜的，可能牽涉到多種有效成分對(duì)多個(gè)環(huán)節(jié)或靶點(diǎn)干預(yù)作用的龐大網(wǎng)絡(luò)體系[3-6]。通過(guò)研究藥對(duì)藥效成分的藥動(dòng)學(xué)，探討藥對(duì)配伍對(duì)藥效成分的吸收、分布、代謝等體內(nèi)過(guò)程產(chǎn)生的影響，闡釋藥對(duì)配伍的重要機(jī)制是非常重要的內(nèi)容之一。隨著液質(zhì)聯(lián)用等高靈敏儀器的普及，體內(nèi)微量成分亦可實(shí)現(xiàn)精確定量，這無(wú)疑大大促進(jìn)了中藥藥動(dòng)學(xué)的學(xué)術(shù)進(jìn)步[7-10]。本文僅以經(jīng)典丹參藥對(duì)的藥動(dòng)學(xué)研究為例，從藥動(dòng)學(xué)和生物藥劑學(xué)角度進(jìn)行總結(jié)和分析整理，闡釋基于藥動(dòng)學(xué)研究的藥對(duì)配伍合理性和科學(xué)性。

1 丹參藥對(duì)配伍的概況

丹參被《神農(nóng)本草經(jīng)》列為上品，名其“主心腹邪氣，破散除瘕，止煩滿”，是非常重要的一味活血化瘀藥。丹參酮ⅡA磺酸鈉注射液、丹參多酚酸鹽粉針和丹參多酚酸粉針均從丹參的藥效成分開(kāi)發(fā)，應(yīng)用于冠心病、心絞痛、心梗等疾病的急救治療。以丹參為主藥的中藥注射劑有10種之多，有5個(gè)品種均為2味丹參藥對(duì)組成，如丹紅注射液（丹參-紅花3∶1）、冠心寧注射液（丹參-川芎1∶1）、香丹注射液（丹參-降香1∶10）、丹香冠心注射液（丹參-降香10∶1）等[11]。復(fù)方丹參滴丸也是開(kāi)發(fā)非常成功的臨床心腦血管急救藥品之一，遠(yuǎn)銷歐美等國(guó)家，其組方亦是以丹參為主，由丹參-冰片、丹參-三七2個(gè)著名丹參藥對(duì)組成?！吨袊?guó)藥典》一部收載的雙丹口服液（部頒、局頒標(biāo)準(zhǔn)收載的還有雙丹片、膏、顆粒、膠囊）是由丹參-牡丹皮藥對(duì)按照2∶1組方而成，用于瘀血痹阻所致的胸痹。其他以丹參為主藥的成方制劑有幾百種之多，藥典收載的有精制冠心系列、復(fù)方丹參系列、冠心丹參片、心寧片、樂(lè)脈顆粒等，其處方中均存在重要的丹參藥對(duì)。丹參藥對(duì)的組成原則不外乎君臣（相須配伍）、君使（相使配伍）兩大類，本文就以君臣配伍的丹參-紅花藥對(duì)和君使配伍的丹參-冰片藥對(duì)為例整理總結(jié)相關(guān)文獻(xiàn)資料，探討丹參藥對(duì)配伍的藥動(dòng)學(xué)研究進(jìn)展。

2 丹參的藥效成分

丹參具有活血祛瘀、通經(jīng)止痛、清心除煩、涼血消癰功效，適用于胸痹心痛，脘腹脅痛，Y瘕積聚，熱痹疼痛，心煩不眠，月經(jīng)不調(diào)，痛經(jīng)經(jīng)閉等癥，為治療心血管等疾病的一劑良藥。丹參含有水溶性和脂溶性成分2類藥效成分，其中水溶性成分包括丹酚酸B、丹參素、丹酚酸A、丹酚酸C、咖啡酸、原兒茶酸、迷迭香酸等酚酸，其中丹酚酸B含量最高；丹參素多為丹酚酸B在提取濃縮等加熱過(guò)程中產(chǎn)生的水解產(chǎn)物，在成藥中的含量較高，同丹酚酸B和丹參酮ⅡA一樣，亦作為成方制劑的質(zhì)控指標(biāo)之一[11-12]。丹參酚酸成分具有抗氧化、抗凝血、抗血栓形成、調(diào)血脂及細(xì)胞保護(hù)等作用[13-16]，已開(kāi)發(fā)藥效組分制劑有丹參多酚酸鹽和丹參多酚酸粉針。脂溶性成分包括丹參酮Ⅰ、丹參酮ⅡA、丹參酮ⅡB、隱丹參酮、羥基丹參酮等二萜醌類，其中丹參酮ⅡA和隱丹參酮含量較高，此類成分有保護(hù)心血管、抗氧化等作用[16]，丹參酮ⅡA磺酸鈉注射液是已開(kāi)發(fā)單體成分制劑，按化學(xué)藥管理；同時(shí)丹參酮類成分如丹參酮ⅡA、隱丹參酮具有較好的抗腫瘤作用，其應(yīng)用前景亦被業(yè)界廣泛重視[17-18]。

3 丹參配伍藥對(duì)的藥動(dòng)學(xué)研究進(jìn)展

3.1 丹參2類藥效成分在體內(nèi)藥動(dòng)學(xué)的相互影響

中藥是多成分的集合，盡管藥動(dòng)學(xué)研究同化學(xué)藥一樣，多數(shù)集中在單體化學(xué)成分的研究，通常忽略了其他成分與單體化合物的藥動(dòng)學(xué)相互作用。但這種相互作用引發(fā)的藥效協(xié)同是中藥方劑整合作用的根本，丹參的藥效成分在體內(nèi)的藥動(dòng)學(xué)還是相互影響的，這也就是體現(xiàn)中藥整體性的一個(gè)方面。

3.1.1 水溶性成分間在體內(nèi)藥動(dòng)學(xué)的相互影響 丹參注射液是由丹⑻崛〉奈蘧水溶液，被廣泛用于心絞痛等心腦血管疾病的臨床治療，丹參素是水溶性成分之一，含量最高、活性強(qiáng)，作為該藥質(zhì)量控制的指標(biāo)成分。余丹等以丹參注射液為例，比較丹參注射液復(fù)雜體系存在（即丹參注射液和丹酚酸B注射液2個(gè)注射液組）與不存在（即丹參素和丹酚酸B 2個(gè)單體組）的情況下，丹酚酸B對(duì)丹參素藥動(dòng)學(xué)行為的影響。結(jié)果顯示，2個(gè)單體組中丹參素的藥動(dòng)學(xué)行為并無(wú)顯著差異；而2個(gè)注射液組中丹參素藥動(dòng)學(xué)卻存在較大的差異，提示丹參注射液復(fù)雜體系的存在與否密切關(guān)系到丹酚酸B對(duì)丹參素藥動(dòng)學(xué)行為影響的程度。大鼠靜脈注射丹參注射液加丹酚酸B，與單獨(dú)注射丹參注射液相比，大鼠體內(nèi)丹參素的曲線下面積（AUC）顯著增加39.1%，清除率下降25.9%；丹參素在各組織分布迅速，給藥后5 min，丹參素在各組織中的濃度最高，丹參素在體內(nèi)的分布從高到低依次為：腎>心>肝>肺，丹參素在腎中的分布遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于其他任何組織，丹參素在尿中的排泄明顯減少[19]。進(jìn)一步研究表明：丹參素和丹酚酸B的藥動(dòng)學(xué)最易受其他成分的影響，丹參素、丹酚酸A、丹酚酸B的藥動(dòng)學(xué)均受外加原兒茶醛的顯著影響，相應(yīng)的AUC分別提高78.1%，51.0%，82.9%，而相應(yīng)的CL分別顯著降低42.5%，32.9%，46.8%[20]。采用灌胃給藥，丹參其他水溶性成分亦能使丹酚酸B的吸收增加、消除減慢。丹參水提取物中的共存成分能促進(jìn)藥效成分丹酚酸B、丹參素和丹酚酸A的吸收，能減緩其消除 [21]。

3.1.2 脂溶性成分間在體內(nèi)藥動(dòng)學(xué)的相互影響 宋敏等采用給予大鼠丹參酮提取物和丹參酮單體的方式灌胃給藥，研究結(jié)果表明，丹參酮提取物的其他組分可協(xié)同促進(jìn)丹參酮ⅡA在大鼠體內(nèi)的吸收，同時(shí)也促進(jìn)隱丹參酮向丹參酮ⅡA轉(zhuǎn)化，2種作用的加合致使丹參酮ⅡA的AUC為丹參酮ⅡA單體組的18.5倍、最高達(dá)峰時(shí)間（tmax）也有顯著性差異。同時(shí)大鼠體內(nèi)隱丹參酮的最高血藥濃度（Cmax）和AUC比單獨(dú)給予隱丹參酮單體分別提高5.3，3.8倍。說(shuō)明丹參酮提取物中的其他成分可促進(jìn)藥效成分隱丹參酮的吸收，從而對(duì)其藥代動(dòng)力學(xué)行為產(chǎn)生明顯的影響。說(shuō)明提取物中的其他成分使隱丹參酮在大鼠體內(nèi)的吸收速度加快，同時(shí)使其從中央室向周邊室分布[21]。

3.1.3 脂溶性與水溶性成分間在體內(nèi)藥動(dòng)學(xué)的相互影響 給予大鼠口服脂溶性丹參酮（0.933 mg?kg-1丹參酮ⅡA、1.158 mg?kg-1丹參酮Ⅰ、1.065 mg?kg-1隱丹參酮）和水溶性丹酚酸（5.012 mg?kg-1丹酚酸B、0.516 mg?kg-1原兒茶醛、1.341 mg?kg-1紫草酸、4.410 mg?kg-1丹參素），2類成分同時(shí)服用，各藥效成分的體內(nèi)藥動(dòng)學(xué)參數(shù)均受到顯著影響。其中丹參酮類成分能提高丹參素的生物利用度，加速紫草酸和丹酚酸B的清除速率和體內(nèi)分布，同時(shí)也加快丹酚酸B在體內(nèi)向丹參素的轉(zhuǎn)化。另一方面，丹酚酸類成分亦能影響丹參酮類成分的體內(nèi)藥動(dòng)學(xué)參數(shù)，能顯著提高體內(nèi)隱丹參酮向丹參酮ⅡA的轉(zhuǎn)化率和丹參酮ⅡA的生物利用度[22]。

聯(lián)合靜脈注射丹參酮ⅡA（11 mg?kg-1）和丹酚酸B（23 mg?kg-1）給予大鼠，與單獨(dú)注射相比，丹參酮ⅡA和丹酚酸B二者的藥代動(dòng)力學(xué)參數(shù)均發(fā)生了顯著的變化：丹參酮ⅡA和丹酚酸B的AUC分別提高18.35%，59.31%；MRT和t1/2均顯著延長(zhǎng)，其中丹參酮ⅡA和丹酚酸B的駐留時(shí)間（MRT）分別從9.3，20.2 h延長(zhǎng)為32.8，49.1 h；丹參酮ⅡA和丹酚酸B的分布容積（Vss）分別從（0.094 1±0.020 4），（0.098 1±0.007 0）L?kg-1提升為（2.350 3±0.501 1），（2.521 0±0.520 8）L?kg-1，一個(gè)藥效成分的存在會(huì)顯著影響另一個(gè)藥效成分的藥動(dòng)學(xué)參數(shù)[23]。

3.2 丹參-冰片君使藥對(duì)的藥動(dòng)學(xué)研究進(jìn)展

冰片是常用的佐使藥，《本草綱目》言其能“通諸竅”，即所謂的“芳香走竄，引藥上行”、“獨(dú)行則勢(shì)弱，佐使則有功”，故常作為藥引增加其他藥物的治療效果。丹參-冰片藥對(duì)在復(fù)方丹參類制劑中的配伍比例是56.25∶1，方解以丹參為君藥、冰片為佐使藥。有關(guān)丹參-冰片藥對(duì)配伍的藥動(dòng)學(xué)研究，均基于使藥冰片對(duì)君藥丹參藥效成分的藥動(dòng)學(xué)影響，既有冰片對(duì)丹參單體化學(xué)成分的研究，又有冰片對(duì)丹參藥效組分、提取物的藥動(dòng)學(xué)研究。

3.2.1 冰片對(duì)丹參多酚酸的藥動(dòng)學(xué)研究 丹參多酚酸是丹參非常重要的藥效成分，以丹酚酸B為主的丹參多酚酸已開(kāi)發(fā)成丹參多酚酸鹽和丹參多酚酸粉針。Lai等分別給大鼠口服丹參多酚酸提取物（800 mg?kg-1，紫草酸、丹酚酸B和丹酚酸A含量分別為3.92%，50，60%，5.71%）與丹參多酚酸提取物加冰片（0.06%）的混合物，探討冰片對(duì)紫草酸、丹酚酸B和丹酚酸A的藥動(dòng)學(xué)參數(shù)影響。藥代動(dòng)力學(xué)參數(shù)比較分析，丹參與冰片配伍，冰片使紫草酸與丹酚酸A的Cmax分別從1.45，1.19 mg?L-1升高到2.38，1.55 mg?L-1；亦使紫草酸、丹酚酸B和丹酚酸A的AUC0-∞分別顯著提高21.7%，33.7%，25.9%；冰片還分別顯著提高了3種酚酸的生物利用度21.61%，33.77%，17.90%。除此之外，冰片延長(zhǎng)3種酚酸的t1/2和MRT0-∞，說(shuō)明冰片減緩了3種丹酚酸的分布和排泄，從而可能抑制了CYP3A參與的體內(nèi)代謝和P-gp的蛋白分泌[24]。Yang等通過(guò)給大鼠灌胃丹酚酸（895 mg?kg-1，丹酚酸B含量為56.1%）和冰片（800 mg?kg-1），研究冰片對(duì)丹參酚酸B體內(nèi)藥動(dòng)學(xué)的影響。單用丹酚酸，丹酚酸B的tmax，Cmax，AUC0-∞分別為（3.04±3.84） h，（4.40±1.95），（40.32±17.26） mg?L-1?h；合用冰片，丹酚酸B的tmax，Cmax，AUC0-∞分別為（1.04±0.89） h，（6.02±2.85），（48.16±19.58） mg?L-1?h，可見(jiàn)冰片能加快丹酚酸B的腸吸收、提高丹酚酸B的血藥濃度和生物利用度，這與上述研究趨勢(shì)一致，但此研究冰片的給藥量比Lai等研究的給藥劑量更大[25]，其實(shí)驗(yàn)的合理性有待探討。

丹參素作為丹參的主要藥效成分之一，鄭曉暉等采用丹參灌胃給藥（10 g?kg-1）與合用冰片合煎液灌胃給藥（丹參10 g?kg-1+冰片0.18 g?kg-1）給予新西蘭兔，測(cè)定血漿和腦脊液中丹參素的質(zhì)量濃度來(lái)研究冰片對(duì)丹參素藥代動(dòng)力學(xué)的影響。與單用丹參相比，配伍冰片后丹參素的分布半衰期（t1/2α）、消除半衰期（t1/2β）、吸收速率常數(shù)（Kα）、AUC0-∞分別由（0.342±0.12），（3.25±0.53） h，（2.93±0.62） h-1，（2.94±0.24） mg?L-1?h升高為（1.659±0.26），（76.680±12.34）h，（12.670±1.36） h-1，（56.981±8.95） mg?L-1?h，4個(gè)藥動(dòng)學(xué)參數(shù)均明顯增大，提示冰片與丹參配伍可影響丹參素的吸收和代謝，冰片能提高丹參素的生物利用度。合用冰片，丹參素的t1/2Ka降低，提示冰片可加快丹參素在體內(nèi)的吸收速率；丹參素的分布容積V/F增加約2倍，提示冰片明顯增加丹參素在體內(nèi)與血漿蛋白等大分子的結(jié)合率。同時(shí)丹參素的腦血比結(jié)果提示冰片提高血腦屏障對(duì)丹參素的通透性、增加丹參素在腦脊液中的分布。使藥冰片可提高君藥丹參中丹參素的生物利用度，減慢代謝，促進(jìn)血腦屏障對(duì)丹參素的通透性。該研究可為君-使對(duì)藥體內(nèi)作用機(jī)制的研究提供思路[26]。按照同樣的藥劑量，考察了冰片對(duì)丹參素在不同組織器官分布的影響。丹參素在家兔組織的濃度分布從高到低依次是腎、心、腦、肝，證實(shí)了中醫(yī)將丹參藥材歸心、肝經(jīng)的論述（排泄方式以腎排泄為主）。合用冰片后，丹參素在心臟濃度低于檢出限，丹參素在腦、肝、腎的濃度均顯著增加，即丹參素的分布特征由腎>心>腦>肝轉(zhuǎn)變?yōu)槟I>腦>肝>心，分布差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P

原兒茶酸作為丹參的水溶性酚之一，具有抗血小板凝集、降低心肌耗氧量、保護(hù)心肌和神經(jīng)細(xì)胞等多方面藥理活性[29-34]，幾十年不斷受到學(xué)者的關(guān)注。楊潔等采用分別灌服原兒茶酸（30 mg?kg-1）以及原兒茶酸+冰片（原兒茶酸30 mg?kg-1+冰片15 mg?kg-1）研究了冰片Φげ我┬С煞衷兒茶酸在兔體內(nèi)藥動(dòng)學(xué)的影響。結(jié)果顯示，原兒茶酸單用和原兒茶酸-冰片合用，體內(nèi)藥動(dòng)學(xué)行為均符合一房室模型。冰片使原兒茶酸的t1/2Ka，tmax，AUC0-∞，CL/F，V/F分別由單用的（54.955±8.13），（90±6.33） min，（22.1±2.04） mg?L-1?min，（0.905±0.309） L?min-1?kg-1，（85.982±16.26） L?kg-1轉(zhuǎn)變?yōu)楹嫌煤蟮模?.638±0.59），（30±2.35） min，（33.966±4.11） mg?L-1?min，（0.589±0.020） L?min-1?kg-1，（58.883±9.01） L?kg-1，原兒茶酸t(yī)1/2Ka和tmax明顯縮短，CL/F和V/F降低，而原兒茶酸的AUC增加，說(shuō)明冰片促進(jìn)了原兒茶酸在兔體內(nèi)的吸收、減緩了排泄，提高其生物利用度[35]。

3.2.2 冰片對(duì)丹參酮的藥動(dòng)學(xué)研究 張[[等[36]研究小、中、大劑量的冰片（15，30，60 mg?kg-1）對(duì)丹參酮ⅡA體內(nèi)藥動(dòng)學(xué)的影響來(lái)闡述二者的配伍增效規(guī)律，為臨床用藥和組方提供實(shí)驗(yàn)依據(jù)。和單獨(dú)口服丹參酮ⅡA相比，在口服小、中、大劑量冰片后丹參酮ⅡA的AUC0-t和Cmax明顯提高，其中丹參酮ⅡA合用冰片的AUC比單用的增加了181%；而合用冰片的CL比單用的降低了65%，說(shuō)明冰片能增加丹參酮ⅡA的口服吸收，顯示了冰片在復(fù)方丹參方配伍增效中扮演重要角色，有助于解釋組方的合理性和科學(xué)性。且小劑量對(duì)丹參酮ⅡA具有明顯的增強(qiáng)其生物利用度的作用，高劑量冰片反而對(duì)丹參酮ⅡA的增效作用沒(méi)有小劑量明顯。Yang等通過(guò)給大鼠灌胃丹參酮提取物（48 mg?kg-1，丹參酮ⅡA含量為42%）和冰片（800 mg?kg-1），研究冰片對(duì)丹參酮ⅡA體內(nèi)藥動(dòng)學(xué)影響，明顯變化的丹參酮ⅡA的tmax，其他藥動(dòng)學(xué)參數(shù)無(wú)顯著影響，結(jié)合上文的研究可能與冰片的劑量過(guò)大有關(guān)[25]。王怡等通過(guò)研究不同劑量天然冰片組成的復(fù)方丹參滴丸抗心肌缺血作用，探討天然冰片在該方中的最佳劑量及量效關(guān)系。結(jié)果顯示，天然冰片在復(fù)方中的作用存在大劑量?jī)?yōu)于低劑量的趨勢(shì)，但幾個(gè)大劑量的作用強(qiáng)度基本相近，說(shuō)明冰片量小作用弱，量大亦無(wú)明顯作用，提示冰片在組方中無(wú)明顯量效關(guān)系，可能發(fā)揮佐使作用，但冰片是否存在最佳劑量，有待進(jìn)一步研究[37]?；诒幸欢ǖ亩拘?，在促進(jìn)丹參的生物利用度的同時(shí)，盡量降低冰片的用量，對(duì)復(fù)方的有效性和安全性更有意義。

君藥丹參是核心，在方劑中起決定性作用；冰片使藥具有引經(jīng)、協(xié)調(diào)諸藥，使復(fù)方藥力成為一個(gè)有機(jī)整體的作用。冰片在許多方劑中起到增加其他藥物的治療效果，已有研究顯示，冰片與其他藥物配伍可以提高藥物的生物利用度、促進(jìn)開(kāi)放血腦屏障和黏膜、增加藥物分布等[38-40]，這些作用展示出其獨(dú)特的價(jià)值理論和實(shí)踐意義，進(jìn)一步深入研究將為發(fā)現(xiàn)使藥引藥直達(dá)病所的體內(nèi)機(jī)制和增效作用，為中藥引經(jīng)理論及配伍理論的研究提供新的思路和方法。

3.3 丹參-紅花君臣藥對(duì)的藥動(dòng)學(xué)研究進(jìn)展

紅花和丹參均為重要的活血化瘀中藥，丹紅注射液是丹紅藥對(duì)按照3∶1比例組方。丹紅方以紅花為臣藥，與君藥丹參相輔，能祛瘀生新，除邪而不傷正，共奏活血通絡(luò)之功，且經(jīng)現(xiàn)代工藝處理后藥理作用突出而不良反應(yīng)明顯減少。羥基紅花黃色素A是紅花的水溶性查爾酮苷類成分；而丹酚酸B、丹參素等丹參多酚酸是丹參的主要水溶性成分。目前，對(duì)于丹參-紅花配伍的藥動(dòng)學(xué)研究較多，但大多數(shù)是檢測(cè)丹參紅花復(fù)方制劑中某些化學(xué)成分在血中的變化情況，僅有少數(shù)對(duì)其配伍前后的主要化學(xué)成分的吸收、分布和代謝進(jìn)行比較研究。

3.3.1 丹參對(duì)羥基紅花黃色素A的藥動(dòng)學(xué)影響 丹參素、羥基紅花黃色素A均對(duì)缺血心肌/再灌注損傷大鼠的各項(xiàng)藥效指標(biāo)均具有改善作用，但兩者合用后在降低心梗面積、抑制cTnI，LDH和CK-MB水平方面作用加強(qiáng)，對(duì)MI/R損傷心肌起到增強(qiáng)保護(hù)的作用[41]。甘美嬋等采用靜脈單獨(dú)注射羥基紅花黃色素A及合用丹參素（丹參素-羥基紅花黃色素A為3∶1，8.2 mg?kg-1）的方式，研究丹參素對(duì)羥基紅花黃色素A在大鼠體內(nèi)藥動(dòng)學(xué)的影響。單用羥基紅花黃色素A與合用丹參素，羥基紅花黃色素A均符合二室開(kāi)放模型。合用丹參素與單用羥基紅花黃色素A相比較，盡管羥基紅花黃色素A在大鼠體內(nèi)的t1/2β，AUC等主要藥動(dòng)學(xué)參數(shù)的差異均不顯著，但羥基紅花黃色素A的清除率和分布速度參數(shù)發(fā)生了顯著變化。一方面，羥基紅花黃色素A單用及合用丹參素的消除率分別為0.002 2，0.001 6 L?min-1，羥基紅花黃色素A合用丹參素較單用，羥基紅花黃色素A的消除率降低了27%，說(shuō)明配伍丹參素，羥基紅花黃色素A的體內(nèi)消除有一定的延緩。另一方面，單用羥基紅花黃色素A，羥基紅花黃色素A的Kα，t1/2α及藥物向中央室分布速率常數(shù)（K10）分別為（0.178±0.028） min-1，（0.053±0.011），（4.8±1.2） min；合用丹參素，羥基紅花黃色素A的Kα，t1/2α及K10分別為（0.42±0.10）min-1，（0.64±0.12），（10.9±2.2） min，與單用相比較，合用丹參素可使羥基紅花黃色素A的分布速度有所減慢?？梢?jiàn)單從丹參紅花的藥效成分聯(lián)合用藥來(lái)看，丹參素對(duì)羥基紅花黃色素A的藥動(dòng)學(xué)參數(shù)還是會(huì)產(chǎn)生顯著影響[42]。

賈璞分別采用寒凝血瘀模型SD大鼠和正常大鼠尾靜脈注射紅花注射液和丹紅注射液，檢測(cè)羥基紅花黃色素A在動(dòng)物體內(nèi)的藥動(dòng)學(xué)特征。單用紅花和紅花配伍丹參，羥基紅花黃色素A在正常大鼠和模型大鼠體內(nèi)的藥動(dòng)學(xué)行為均符合三室模型。在正常大鼠體內(nèi)藥動(dòng)學(xué)，紅花單用與配伍丹參，相應(yīng)羥基紅花黃色素A的分布半衰期t1/2α分別為2.08，14.91 min，羥基紅花黃色素A的t1/2α顯著提高，提示丹參使羥基紅花黃色素A在大鼠體內(nèi)分布減緩；而配伍丹參可使羥基紅花黃色素A的t1/2β從32.35 min延長(zhǎng)到68.39 min，又減緩了羥基紅花黃色素A的體內(nèi)消除；對(duì)應(yīng)的AUC從（2 707.82±47.41） mg?min?L-1升高到（2 876.86±32.95） mg?min?L-1。另由K12，K13，K21，K10的變化可以看出，丹參加快了羥基紅花黃色素A從中央室向周邊室的傳遞，降低了從中央室向其他部分的傳遞。模型大鼠體內(nèi)藥動(dòng)學(xué)結(jié)果顯示，紅花配伍丹參后，羥基紅花黃色素A的t1/2α從2.73 min顯著降低為1.41 min，丹參可使羥基紅花黃色素A在大鼠體內(nèi)快速分布；另一方面，丹參使羥基紅花黃色素A的t1/2β從36.55 min延長(zhǎng)到52.37 min，延緩了羥基紅花黃色素A在體內(nèi)消除；對(duì)應(yīng)的AUC分別從（2 620.43±18.71） mg?min?L-1升高到（2 771.70±25.75） mg?min?L-1，配伍丹參提高了紅花主要藥效成分羥基紅花黃色素A在體內(nèi)的吸收。丹參能減緩羥基紅花黃色素A的消除、加快羥基紅花黃色素A從中央室向周邊室的傳遞 [43]。

3.3.2 紅花對(duì)丹參素、原兒茶酸的藥動(dòng)學(xué)影響 賈璞[43]亦通過(guò)檢測(cè)丹參素、原兒茶酸在動(dòng)物體內(nèi)的藥動(dòng)學(xué)特征，研究了紅花對(duì)丹參藥效成分丹參素、原兒茶酸的藥動(dòng)學(xué)影響。丹參配伍紅花后，丹參素在正常大鼠體內(nèi)藥動(dòng)學(xué)亦符合二室開(kāi)放模型，單用與對(duì)藥配伍的丹參素t1/2α分別為7.92，1.75 min，對(duì)藥的分布半衰期顯著降低，紅花可促進(jìn)丹參素在大鼠體內(nèi)迅速分布；相對(duì)應(yīng)丹參素的t1/2β從17.97 min延長(zhǎng)到20.40 min，紅花可延緩了丹參素的體內(nèi)消除，更利于發(fā)揮藥效；相對(duì)應(yīng)丹參素的tmax和AUC分別從（6 265.86±35.06） mg?min?L-1和（300.85±34.77） mg?L-1提高到（8 802.67±33.13） mg?min?L-1和（395.55±10.31） mg?L-1，分別提高了40%和31%。丹參配伍紅花后，丹參素在模型大鼠體內(nèi)藥動(dòng)學(xué)參數(shù)也有一些發(fā)生顯著變化，單用與對(duì)藥配伍的丹參素AUC和Cmax分別從（5 458.24±33.56） mg?min?L-1和（243.83±4.93） mg?L-1顯著提高到（8 027.36±27.03） mg?min?L-1和（524.04±13.67） mg?L-1，分別提高47%，116%，與正常大鼠的藥動(dòng)學(xué)相似；相丹參素的K12和K21稍有增大，證明紅花可導(dǎo)致丹參素從中央室和周邊室的轉(zhuǎn)移加快。

在正常大鼠體內(nèi)藥動(dòng)學(xué)，丹參單用與配伍紅花的原兒茶酸t(yī)1/2α分別為2.64，5.86 min，配伍紅花可使原兒茶酸的t1/2α顯著提高、分布減緩；相對(duì)應(yīng)的原兒茶酸t(yī)1/2β分別為25.76，17.71 min，紅花加快了原兒茶酸的體內(nèi)消除，不利于發(fā)揮藥效；相對(duì)應(yīng)的原兒茶酸AUC和Cmax分別從（867.56±42.01） mg?min?L-1和（34.59±5.58） mg?L-1降低到（466.76±21.49） mg?min?L-1和（24.78±7.28） mg?L-1，原兒茶酸AUC和Cmax降低46%，28%。另表觀分布濃度增大，提示紅花可加快原兒茶酸的分布。在模型大鼠體內(nèi)藥動(dòng)學(xué)，紅花使原兒茶酸的Cmax和AUC均顯著降低，而其t1/2α和表觀分布容積均增大，同時(shí)室間傳遞速率常數(shù)增大，配伍紅花促使原兒茶酸從中央血流豐富的器官向周邊血管相對(duì)少的組織分布加快。

總之，丹⒑旎ㄅ湮櫸⒒有同作用，能促進(jìn)彼此主要藥效成分在體內(nèi)的分布吸收，使藥效更加突出。一方面，紅花能促進(jìn)丹參素在體內(nèi)迅速分布，并延緩其在體內(nèi)消除，更利于其發(fā)揮藥效；紅花促使原兒茶醛由中央血流豐富的器官向周邊血管相對(duì)較少的組織分布。另一方面，丹參亦能減緩羥基紅花黃色素A的消除，并加快羥基紅花黃色素A從中央室向周邊室的傳遞，該藥動(dòng)學(xué)研究結(jié)果較好地詮釋了丹參-紅花藥對(duì)配伍的“良”關(guān)系[43]。

4 結(jié)語(yǔ)

本文以經(jīng)典君臣配伍的丹參-紅花藥對(duì)和君使配伍的丹參-冰片藥對(duì)為例整理總結(jié)相關(guān)的文獻(xiàn)資料，探討丹參藥對(duì)配伍的藥動(dòng)學(xué)研究進(jìn)展，從藥動(dòng)學(xué)參數(shù)和生物藥劑學(xué)角度進(jìn)行總結(jié)和分析整理，闡釋基于相關(guān)藥動(dòng)學(xué)研究的藥對(duì)配伍合理性和科學(xué)性。相關(guān)的藥動(dòng)學(xué)研究均是采用藥對(duì)配伍（或組合“標(biāo)識(shí)成分”）給藥與單獨(dú)藥味（或單獨(dú)“標(biāo)識(shí)成分”）給藥相比較的方式。在丹參-冰片藥對(duì)配伍的使藥冰片對(duì)丹參藥效成分的藥動(dòng)學(xué)影響比較研究中，既有冰片對(duì)單體化合物丹參酮ⅡA、原兒茶酸、丹參素藥動(dòng)學(xué)的影響研究，亦有冰片對(duì)丹酚酸（或丹參酮）藥效組分或飲片的丹酚酸B、紫草酸、丹酚酸A、丹參素、丹參酮ⅡA等“標(biāo)識(shí)成分”的藥動(dòng)學(xué)影響研究，從多個(gè)角度來(lái)闡述冰片對(duì)君藥丹參的主要藥動(dòng)學(xué)參數(shù)積極影響，丹參-冰片藥對(duì)的配伍科學(xué)性和實(shí)驗(yàn)理論依據(jù)。闡釋丹紅配伍“良”關(guān)系的藥動(dòng)學(xué)研究與丹參-冰片藥對(duì)類似，既有丹參素和羥基紅花黃色素A 2個(gè)單體活性成分的配伍組合藥動(dòng)學(xué)，又有基于丹參注射液（或紅花注射液）與丹紅注射液兩個(gè)制劑的配伍組合藥動(dòng)學(xué)研究。

本文詳細(xì)總結(jié)整理了“丹參-冰片”和“丹參-紅花”藥對(duì)基于藥效成分的藥動(dòng)學(xué)研究，進(jìn)而闡釋了該藥對(duì)配伍增效的機(jī)制。丹參的經(jīng)典藥對(duì)還有“丹參-三七”、“丹參-川芎”、“丹參-降香”、“丹參-丹皮”、“丹參-山楂”等十幾種之多，也有基于藥效成分的藥動(dòng)學(xué)研究來(lái)探討其藥對(duì)配伍增效的報(bào)道：三七能提高丹參藥效成分丹參素通過(guò)內(nèi)耳入腦、延長(zhǎng)駐留時(shí)間；使藥降香可提高君藥丹參有效成分丹參素體內(nèi)生物利用度、減少消除；丹皮可明顯促進(jìn)丹參素吸收入血、作用時(shí)間延長(zhǎng)、生物利用度提高等[44-48]，在此不再贅述。

綜上所述，基于藥效成分的體內(nèi)藥動(dòng)學(xué)闡釋丹參藥對(duì)配伍的增效機(jī)制，是一個(gè)較為復(fù)雜的過(guò)程，也是一個(gè)不斷探索中藥配伍理論科學(xué)的研究過(guò)程，有合理科學(xué)的一面，亦有待商榷的偏頗一面。一方面，僅僅以1個(gè)或幾個(gè)配伍藥對(duì)的化合物單體在動(dòng)物體內(nèi)的藥動(dòng)學(xué)情況，完全參照西藥體內(nèi)藥動(dòng)學(xué)模式是行不通的，因?yàn)槊课吨兴幒心骋活惢驇最?、幾十或上百種含量不等的化合物單體，本身已經(jīng)是一個(gè)復(fù)雜的成分系統(tǒng)，即使丹參的脂溶性成分、水溶性成分或二者中所謂“標(biāo)識(shí)成分”經(jīng)相同給藥途徑在同一種屬動(dòng)物的藥代動(dòng)力學(xué)過(guò)程常常存在著顯著的差異[19-23]，故任何單一組分的藥代動(dòng)力學(xué)過(guò)程難以代表中藥整體的藥代動(dòng)力學(xué)過(guò)程，其研究闡述中藥配伍的理論可行性有待商榷。另一方面，基于藥對(duì)配伍或單味中藥的藥效組分“標(biāo)識(shí)成分”的藥動(dòng)學(xué)比較研究，基本上考慮了中藥的復(fù)雜體系存在背景、未脫離與其天然共存的化學(xué)體系，可以較好闡述藥對(duì)配伍的君臣、君使增效機(jī)制，佐證了中藥的“藥輔共生”理論，進(jìn)一步認(rèn)識(shí)中醫(yī)藥的物質(zhì)基礎(chǔ)、中藥新藥的開(kāi)發(fā)及臨床配伍用藥均具有實(shí)際指導(dǎo)意義。因此對(duì)于藥對(duì)配伍的研究開(kāi)發(fā)須具有科學(xué)、辯證的態(tài)度，不能一概而論，須在科學(xué)研究的基礎(chǔ)上總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、摸索合理的研究思路，才能不斷取得更大的進(jìn)步。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 周明眉， 楊奎， 王一濤. 從血液流變學(xué)和血流速度評(píng)價(jià)大川芎丸方中川芎天麻治療偏頭痛的協(xié)同作用[J]. 中藥藥理與臨床， 2008， 24（3）：6.

[2] 高麗娜， 崔元璐， 延闊， 等. 丹參紅花配伍研究進(jìn)展[J]. 中草藥， 2016，47（4）：671.

[3] 郝海平， 鄭超， 王廣基. 多組分、多靶點(diǎn)中藥整體藥代動(dòng)力學(xué)研究的思考與探索[J]. 藥學(xué)學(xué)報(bào)， 2009， 44（3）：270.

[4] 李泮霖， 蘇薇薇. 網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)在中藥研究中的最新應(yīng)用進(jìn)展[J]. 中草藥， 2016， 47（16）：2938.

[5] 李碧， 褚福浩， 龔晏， 等.“配伍法則?拼合原理”在中藥新藥研發(fā)中的應(yīng)用[J]. 中國(guó)科學(xué)：生命科學(xué)， 2016， 46（8）：1001.

[6] 王勇， 李春， 仇琪， 等. 中藥復(fù)方多成分多靶點(diǎn)協(xié)同增效藥理藥效評(píng)價(jià)體系[J]. 中國(guó)科學(xué)： 生命科學(xué)， 2016， 46（8）： 1029.

[7] Xu R N， Fan L， Rieser M J， et al. Recent advances in high-throughput quantitative bioanalysis by LC-MS/MS[J]. J Pharm Biomed Anal， 2007， 44（2）：342.

[8] Wu L， Hao H， Wang G. LC/MS based tools and strategies on qualitative and quantitative analysis of herbal components in complex matrixes[J]. Curr Drug Metab， 2012， 13（9）：1251.

[9] 姜艷彬， 單吉浩， 王瑩， 等. LC-MS/MS技術(shù)在藥物代謝研究中的應(yīng)用進(jìn)展[J]. 藥物分析雜志， 2014， 34（3）：385.

[10] 彭汝琴， 原永芳. 液質(zhì)聯(lián)用技術(shù)在中藥血清藥物化學(xué)研究中的應(yīng)用[J]. 醫(yī)學(xué)綜述， 2016， 22（8）：1554.

[11] 張翠英. 丹參類注射劑的研究進(jìn)展和產(chǎn)業(yè)化對(duì)策[J]. 中成藥， 2016， 38（7）：1585.

[12] 中國(guó)藥典. 一部[S]. 2015：1219.

[13] Ho J H， Hong C Y. Salvianolic acids：small compounds with multiple mechanisms for cardiovascular protection[J]. J Biomed Sci， 2011， 18：30.

[14] Xu L， Deng Y， Feng L， et al. Cardio-protection of salvianolic acid B through inhibition of apoptosis network[J]. PLoS ONE， 2011， 6：e24036.

[15] 龔博， 朱彥， 樊官偉. 丹參素心血管藥理作用研究進(jìn)展[J]. 天津中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)， 2015， 34（3）：188.

[16] Zhou L M， Zuo Z， Chow M S S. Danshen：an overview of its chemistry， pharmacology， pharmacokinetics， and clinical use[J]. J Clin Pharmacol， 2005， 45：1345.

[17] Dong Y， Morris-Natschke S L， Lee K H. Biosynthesis， total syntheses， and antitumor activity of tanshinones and their analogs as potential therapeutic agents[J]. Nat Prod Rep， 2011， 28（3）：529.

[18] 張偉偉， 陸茵. 丹參抗腫瘤活性成分研究新進(jìn)展[J]. 中國(guó)中藥雜志， 2010， 35（3）：389.

[19] 余丹， 柴建國(guó)， 曹彥光， 等. 丹參注射液中丹酚酸B對(duì)丹參素藥代動(dòng)力學(xué)影響[J]. 中國(guó)藥科大學(xué)學(xué)報(bào)， 2009， 40（3）：258.

[20] Chang B B， Zhang L， Cao W W， et al. Pharmacokinetic interactions induced by content variation of major water-soluble components of Danshen preparation in rats[J]. Acta Pharmacologica Sinica， 2010， 31： 638.

[21] 宋敏， 杭太俊， 正行. 丹參提取物有效成分在大鼠體內(nèi)的藥代動(dòng)力學(xué)和相互影響研究.藥學(xué)學(xué)報(bào)， 2007， 42（3）：301.

[22] Ren H， Qian D W， Su S L， et al. Simultaneous determination of tanshinones and polyphenolics in rat plasma by UPLC-MS/MS and its application to the pharmacokinetic interaction between them[J]. Drug Test Anal， 2015，doi：10.1002/dta.1840.

[23] Wang X L， Gao W， Sun M. Pharmacokinetic investigation on interaction between hydrophilic lithospermic acid B and lipophilic tanshinone ⅡA in rats： an experimental study[J]. J Tradit Chin Med， 2015， 35（2）：206.

[24] Lai X J， Zhang L， Li J S， et al. Comparative pharmacokinetic and bioavailability studies of three salvianolic acids after the administration of Salviae miltiorrhizae alone or with synthetical borneol in rats[J]. Fitoterapia， 2011， 82：883.

[25] Yang S S， Zhang K R， Lin X， et al. Pharmacokinetic comparisons of single herb extract of Fufang Danshen preparation with different combinations of its constituent herbs in rats[J]. J Pharm Biomed Anal， 2012（67/68）：77.

[26] 鄭曉暉， 趙欣， 房敏峰， 等. 復(fù)方丹參方中使藥冰片對(duì)君藥丹參藥代動(dòng)力學(xué)的影響[J]. 西安交通大學(xué)學(xué)報(bào)：醫(yī)學(xué)版， 2007， 28（2）：170.

[27] 劉潔， 李霞， 胡珊珊， 等. 復(fù)方丹參方中使藥冰片對(duì)君藥中的丹參素在家兔組織分布中的影響[J]. 藥物分析雜志， 2008， 28（10）：1612.

[28] Li Z J， Sun D J， Yang H B， et al. Effect of borneol on the distribution of danshensu to the eye in rabbit via oral administration[J]. Curr Eye Res， 2010， 35（7）：565.

[29] 覃華， 張琰， 杜小燕， 等. 原兒茶酸對(duì)大鼠心肌缺血/再灌注損傷的保護(hù)作用[J]. 西北藥學(xué)雜志， 2015， 30（6）：709.

[30] 李智勇， 夏鷹， 陳曉東， 等. 原兒茶酸對(duì)缺血缺氧腦損傷的保護(hù)作用[J]. 中國(guó)老年學(xué)雜志， 2013， 33（15）：3655.

[31] 尹雪， 蘇新云， 王秀華， 等. 原兒茶酸對(duì)帕金森病模型小鼠中腦和紋狀體D2DR、iNOS 和TH表達(dá)的影響[J]. 中草藥， 2015， 46（6）：866.

[32] Guan S， Bao Y M， Jiang B， et al. Protective effect of protocatechuic acid from Alpinia oxyphylla on hydrogen peroxide-induced oxidative PC12 cell death [J]. Eur J Pharmacol， 2006， 538（1/3）： 73.

[33] Guan S， Jiang B， Bao Y M， et al. Protocatechuic acid suppresses MPP+-induced mitochondrial dysfunction and apoptotic cell death in PC12 cells [J]. Food Chem Toxicol， 2006， 44（10）：1659.

[34] Zhang X L， Shi G F， Liu X Z， et al. Antiaging effects of protocatechuic acid from alpinia on spleen and liver antioxidative system of senescent mice [J]. Cell Biochem Funct， 2011， 29（4）：342.

[35] 罱啵 王世祥， 蘭薇， 等. 冰片對(duì)原兒茶酸在家兔體內(nèi)藥動(dòng)學(xué)的影響[J]. 中國(guó)中藥雜志， 2009， 34（9）：1141.

[36] 張[[， 王宇光， 梁乾德， 等. 基于UPLC-TOF-MS研究冰片對(duì)丹參酮ⅡA在大鼠體內(nèi)藥代動(dòng)力學(xué)的影響[J]. 中國(guó)藥理學(xué)通報(bào)， 2014， 30（6）：862.

[37] 王怡， 高秀梅， 張伯禮. 天然冰片在復(fù)方丹參滴丸中的作用及量效關(guān)系研究[J]. 中草藥， 2004， 35（6）：672.

[38] Cheng C， Liu X W， Du F F， et al. Sensitive assay for measurement of volatile borneol，isoborneol，and the metabolite camphor in rat pharmacokinetic study of borneolum （Bingpian） and borneolum syntheticum （synthetic Bingpian）[J]. Acta Pharmacol Sin， 2013， 34（10）：1337.

[39] Cai Z， Hou S X， Li Y B， et al. Effect of borneol on the distribution of gastrodin to the brain in mice via oral administration[J]. J Drug Target， 2008， 16（2）：178.

[40] 田秀峰， 躍， 王宏潔.冰片對(duì)梔子在小鼠體內(nèi)藥代動(dòng)力學(xué)的影響[J]. 中國(guó)實(shí)驗(yàn)方劑學(xué)雜志，2012，18（14）：135.

[41] 胡天鑫， 東， 朱艷榮， 等. 丹參素、羥基紅花黃色素A 單用及合用對(duì)大鼠心肌缺血/再灌注損傷的保護(hù)作用[J]. 中國(guó)現(xiàn)代中藥， 2015， 17（1）：15.

[42] 甘美嬋， 張長(zhǎng)弓， 魏學(xué)剛， 等. 羥基紅花黃色素A單用和合用丹參素在大鼠體內(nèi)的藥動(dòng)學(xué)比較[J]. 中國(guó)醫(yī)院藥學(xué)雜志， 2009， 29（24）：2078.

[43] 賈璞. 基于“良”關(guān)系的丹參-紅花藥對(duì)效應(yīng)物質(zhì)研究[D]. 西安：西北大學(xué)， 2013.

[44] Long W， Zhang S C， Wen L，et al. In vivo distribution and pharmacokinetics of multiple active components from Danshen and Sanqi and their combination via inner ear administration[J]. J Ethnopharmacol， 2014， 156：199.

[45] 張翠英， 章洪， 董宇， 等. 基于藥效成分阿魏酸和丹酚酸B在大鼠血漿的藥代動(dòng)力學(xué)研究丹參與川芎配伍[J]. 中國(guó)中藥雜志， 2015， 40（8）：1589

[46] Zheng X H， Zhao X F， Wang S X， et al. Co-administration of Dalbergia odorifera increased bioavailability of Salvia miltiorrhizae in rabbits[J]. Am J Chin Med， 2007， 35（5）： 831.

篇2

論文關(guān)鍵詞：多媒體教學(xué) 優(yōu)點(diǎn) 不足 解決方法

神經(jīng)病學(xué)是與神經(jīng)解剖學(xué)、病理學(xué)等學(xué)科緊密相聯(lián)的學(xué)科，理論與實(shí)踐之間具有高度的聯(lián)系。由于神經(jīng)病學(xué)教學(xué)內(nèi)容多，專業(yè)性強(qiáng)，涉及癥狀體征較復(fù)雜，在既往教學(xué)過(guò)程中無(wú)論是教師還是學(xué)生都感受到在有限的理論教學(xué)時(shí)限中充分掌握神經(jīng)病學(xué)知識(shí)存在一定的難度。近年來(lái)我們?cè)谥匾晜鹘y(tǒng)教學(xué)的基礎(chǔ)上，將多媒體教學(xué)技術(shù)應(yīng)用于神經(jīng)病學(xué)教學(xué)中，取得了一些經(jīng)驗(yàn)，同時(shí)也發(fā)現(xiàn)了部分不足。

1多媒體教學(xué)方法的優(yōu)點(diǎn)

1．1多媒體教學(xué)能夠?qū)㈧o態(tài)和動(dòng)態(tài)相結(jié)合，使教學(xué)內(nèi)容更加形象化生動(dòng)化

神經(jīng)病學(xué)知識(shí)內(nèi)容涉及到許多的神經(jīng)解剖等方面的知識(shí)，而對(duì)于學(xué)生在學(xué)習(xí)神經(jīng)病學(xué)課程時(shí)以往的解剖學(xué)知識(shí)遺忘較多，所以單純講解神經(jīng)病學(xué)知識(shí)學(xué)生理解起來(lái)感到抽象，不易理解和接收。這就需要在有限的課堂時(shí)間內(nèi)將解剖基礎(chǔ)知識(shí)回顧，為神經(jīng)病學(xué)的理解打下基礎(chǔ)。既往的教學(xué)模式是用掛圖、畫(huà)圖等形式講解，比較單調(diào)，不易被學(xué)生理解和消化。而多媒體教學(xué)能夠?qū)⒇S富的圖像和動(dòng)態(tài)的畫(huà)面結(jié)合起來(lái)，更容易清晰地向?qū)W生展示。例如：神經(jīng)系統(tǒng)定位診斷中運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)系統(tǒng)的定位講解，單純地理論講解運(yùn)動(dòng)或感覺(jué)傳導(dǎo)通路解剖知識(shí)，學(xué)生可能是課堂上理解，課后就遺忘，但應(yīng)用了多媒體教學(xué)后，我們將運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)傳導(dǎo)通路制作成動(dòng)畫(huà)，將靜態(tài)與動(dòng)態(tài)相結(jié)合，將三級(jí)傳導(dǎo)通路逐一顯示，再加之講解，對(duì)于淺、深感覺(jué)的通路，以不同色彩形成鮮明的對(duì)比，可以使學(xué)生一目了然地理解二者的共同與不同傳導(dǎo)之處，從而在損傷不同的傳導(dǎo)部位會(huì)產(chǎn)生相應(yīng)的癥狀與體征，為神經(jīng)病學(xué)的定位診斷打下了牢固的基礎(chǔ)。學(xué)生們反映即使課后有遺忘，但當(dāng)回憶到動(dòng)態(tài)的圖解就能自己逐步推理出每一步的定位診斷，產(chǎn)生了意想不到的效果。

1．2多媒體教學(xué)能夠更好地提高教學(xué)效率

在教學(xué)過(guò)程中，我們深刻地體會(huì)到多媒體教學(xué)能夠?qū)⒇S富的臨床資料信息載入教學(xué)之中，擴(kuò)大了教學(xué)內(nèi)容，并且將生動(dòng)形象的臨床病例帶入課堂。使神經(jīng)病學(xué)知識(shí)內(nèi)容生動(dòng)、形象化，更大的程度上激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣。多媒體教學(xué)在通過(guò)單純文字的表達(dá)的基礎(chǔ)上同時(shí)更多的應(yīng)用了聲音、動(dòng)畫(huà)、圖像等形式，把抽象知識(shí)更加直觀形象化的展現(xiàn)，它能夠分解知識(shí)信息的復(fù)雜性，使要說(shuō)明的問(wèn)題一目了然，使學(xué)生容易理解，同時(shí)提高了學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性和主動(dòng)性。例如在特發(fā)性面神經(jīng)麻痹的講解中，我們使用了自制拍攝的視頻動(dòng)畫(huà)，將典型的面癱患者口角歪斜、閉目不能、額紋消失等體征，在課堂中真實(shí)地展示給學(xué)生。能夠幫助學(xué)生在有限的時(shí)間內(nèi)更有效的掌握，通過(guò)課后的問(wèn)卷調(diào)查與反饋，多媒體教學(xué)在神經(jīng)病學(xué)的課堂教學(xué)中充分體現(xiàn)了現(xiàn)代教學(xué)的優(yōu)勢(shì)，利于學(xué)生的記憶與理解，教師向?qū)W生傳達(dá)更多的信息，有利于解決重點(diǎn)和難點(diǎn)問(wèn)題，提高了教學(xué)效率。

1．3充分利用多媒體教學(xué)在臨床見(jiàn)習(xí)教學(xué)中的作用，對(duì)臨床技能的培養(yǎng)起著一定的強(qiáng)化作用

《隨著醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》的實(shí)施和病人自我保護(hù)意識(shí)的增強(qiáng)，志愿作為教學(xué)資源的患者越來(lái)越少，這給臨床見(jiàn)習(xí)教學(xué)帶來(lái)很多困難…。臨床教學(xué)醫(yī)院帶教義務(wù)與患者享有自主權(quán)之間存在一定矛盾性，在這種不可避免的情況下，多媒體教學(xué)在臨床見(jiàn)習(xí)過(guò)程中有著一定的幫助作用。我們的做法是將典型的病例體征自制拍攝視頻，在見(jiàn)習(xí)過(guò)程中，結(jié)合理論知識(shí)的復(fù)習(xí)，先應(yīng)用多媒體向同學(xué)們演示，如若有典型病例或患者配合的情況下，指引學(xué)生操作，加強(qiáng)實(shí)踐性。例如：神經(jīng)系統(tǒng)查體，讓學(xué)生反復(fù)觀看標(biāo)準(zhǔn)的多媒體視頻片，然后相互之間實(shí)踐操作，最后對(duì)有陽(yáng)性體征的病人進(jìn)行查體。這樣避免了冒然對(duì)病人查體，學(xué)生不知所措，患者也對(duì)學(xué)生表現(xiàn)不滿意繼而不配合的現(xiàn)象發(fā)生。另外在學(xué)生見(jiàn)習(xí)階段，有些同步的見(jiàn)習(xí)內(nèi)容病區(qū)不一定有相應(yīng)的典型病例，這時(shí)也可以采用多媒體視頻演示向?qū)W生展示典型病例，繼而填補(bǔ)了學(xué)生見(jiàn)習(xí)過(guò)程中的不足。

2多媒體教學(xué)方法存在的不足之處

2．1多媒體課件準(zhǔn)備不足

有些教師在多媒體教學(xué)過(guò)程中，由于對(duì)于多媒體的理解把握不足或是過(guò)份依賴多媒體課件，只是將教科書(shū)內(nèi)容過(guò)多的文字形式制作在課件上，文字滿篇，與傳統(tǒng)的板書(shū)無(wú)明顯差異，造成枯燥無(wú)味，不能體現(xiàn)重點(diǎn)與難點(diǎn)。而另外一種極端是過(guò)度使用多媒體技術(shù)，將課件制作很色彩斑斕，無(wú)關(guān)的畫(huà)面、動(dòng)畫(huà)都大量使用，造成喧賓奪主，課堂學(xué)生注意力分散，結(jié)果適得共反。

2．2教師對(duì)于多媒體教學(xué)理解不夠

多媒體課件作為課堂教學(xué)的輔助工具是讓教師能夠更好地講授知識(shí)，學(xué)生更好地接收信息。所以教師的講解才是最重要的。過(guò)份依賴多媒體，避免照本宣科尤其是青年教師很容易忽視的問(wèn)題。部分教師在應(yīng)用多媒體教學(xué)的同時(shí)不能夠與學(xué)生互動(dòng)交流，忽略了學(xué)生的感受，造成了教師在一味的念，而學(xué)生在一味的看，而沒(méi)有達(dá)到實(shí)際真正吸納、消化知識(shí)的目的。

3解決方法

(1)多媒體教學(xué)是銜接理論與臨床實(shí)踐的強(qiáng)有力的手段，所以我們?cè)趹?yīng)用它的過(guò)程中應(yīng)該揚(yáng)長(zhǎng)避短，將現(xiàn)代與傳統(tǒng)的方式相結(jié)合，相輔相成。合理使用多媒體教學(xué)課件，應(yīng)用它的優(yōu)勢(shì)將神經(jīng)病學(xué)的難點(diǎn)重點(diǎn)以直觀的方式展示給學(xué)生，將典型的病例以視頻形式向?qū)W生演示，這樣彌補(bǔ)由于時(shí)間和空間的限制而帶來(lái)的神經(jīng)病學(xué)教學(xué)資料不足現(xiàn)象。同時(shí)應(yīng)該對(duì)于多媒體課件嚴(yán)格把關(guān)，做到有重點(diǎn)，有特色，避免片面追求畫(huà)面的漂亮和動(dòng)畫(huà)效果，分散學(xué)生注意力。

篇3

【關(guān)鍵詞】神經(jīng)病學(xué) 教學(xué)模式

【中圖分類號(hào)】G642.4;R-4 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2095-3089（2015）17-0088-01

醫(yī)學(xué)教育一直是我國(guó)教育研究的熱點(diǎn)。以傳統(tǒng)授課為基礎(chǔ)（LBL）的學(xué)習(xí)模式因缺少互動(dòng)、無(wú)法有效激發(fā)學(xué)習(xí)熱情、與日益先進(jìn)的教學(xué)手段不匹配等問(wèn)題正逐漸被以問(wèn)題為基礎(chǔ)（PBL）的學(xué)習(xí)模式所取代。PBL教學(xué)法是有美國(guó)的神經(jīng)病學(xué)教授Borrow首先提出并試行的一種新的教學(xué)模式[1]。這種教學(xué)方法采用基礎(chǔ)學(xué)科和臨床實(shí)踐相結(jié)合的教學(xué)方法，以問(wèn)題為核心，以學(xué)生為中心，以“提出問(wèn)題、建立假設(shè)、收集資料、論證假設(shè)、總結(jié)”五個(gè)階段代替“組織教學(xué)、復(fù)習(xí)、授新、鞏固、練習(xí)”等傳統(tǒng)教學(xué)法，突出培養(yǎng)學(xué)生解決問(wèn)題的能力，將學(xué)習(xí)知識(shí)從圍繞問(wèn)題的解決展開(kāi)，在臨床醫(yī)學(xué)的學(xué)習(xí)過(guò)程中擁有不可比擬的優(yōu)點(diǎn)，是目前西方先進(jìn)醫(yī)學(xué)教育國(guó)家和學(xué)校的主要教學(xué)模式。然而，在我國(guó)因缺乏經(jīng)驗(yàn)、沒(méi)有成體系的教材、教學(xué)資源不足、缺乏有效的評(píng)價(jià)體系等問(wèn)題制約了PBL教學(xué)模式的全面展開(kāi)，只停留在小規(guī)模的試驗(yàn)階段[2]。從目前研究情況看，單純PBL教學(xué)模式的效果在不同學(xué)習(xí)階段、授課人群及學(xué)科間的的效果不同，對(duì)復(fù)雜的臨床學(xué)科，如神經(jīng)內(nèi)科，需要因地制宜的選擇LBL、PBL或者兩者結(jié)合，否則容易出現(xiàn)重點(diǎn)偏移、難以達(dá)到知識(shí)的有效掌握、學(xué)生滿意度低等問(wèn)題。

神經(jīng)病學(xué)是研究中樞神經(jīng)系統(tǒng)、周圍神經(jīng)系統(tǒng)及骨骼肌疾病的病因、發(fā)病機(jī)制、病理、臨床表現(xiàn)、診斷、治療及預(yù)防的一門(mén)臨床醫(yī)學(xué)學(xué)科。與其他臨床醫(yī)學(xué)學(xué)科相比，神經(jīng)病學(xué)更抽象、對(duì)基礎(chǔ)知識(shí)要求更高（尤其是神經(jīng)解剖學(xué)）、臨床表現(xiàn)更復(fù)雜，既是學(xué)生學(xué)習(xí)的難點(diǎn)也是教學(xué)的難點(diǎn)。神經(jīng)病學(xué)是神經(jīng)科學(xué)的一個(gè)重要組成部分，知識(shí)體系涉及神經(jīng)組織胚胎學(xué)、神經(jīng)解剖學(xué)、神經(jīng)電生理學(xué)、神經(jīng)病理學(xué)、神經(jīng)免疫學(xué)、神經(jīng)影像學(xué)、神經(jīng)心理學(xué)、神經(jīng)眼科學(xué)、神經(jīng)生物學(xué)等多門(mén)科學(xué)，不同的疾病譜、疾病的不同環(huán)節(jié)對(duì)上述基礎(chǔ)科學(xué)知識(shí)的掌握要求不同， 將LBL、PBL選擇性的結(jié)合是提高教學(xué)效果的有效方法。下文結(jié)合LBL及PBL教學(xué)模式的特點(diǎn)，以神經(jīng)系統(tǒng)變性病帕金森病為例探討上述方法在神經(jīng)病學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用，以期充分發(fā)揮多種教學(xué)方法的優(yōu)勢(shì)，幫助學(xué)生更好的理解和掌握。

帕金森病是中老年人常見(jiàn)的運(yùn)動(dòng)障礙性疾病，是臨床中老年人以無(wú)力為主訴就診的常見(jiàn)原因[3]。在發(fā)病機(jī)制、解剖結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)、臨床表現(xiàn)、診斷及鑒別診斷、治療等方面基本上能夠融匯貫通的一個(gè)典型疾病。損害的解剖學(xué)結(jié)構(gòu)直接導(dǎo)致了臨床癥狀，而臨床癥狀和體征是診斷及鑒別診斷的關(guān)鍵，治療也是在解剖學(xué)基礎(chǔ)上衍生而來(lái)的，所以在帕金森病的教學(xué)中，解剖學(xué)是基礎(chǔ)也是關(guān)鍵。在發(fā)病機(jī)制和解剖學(xué)部分，應(yīng)該以LBL教學(xué)為主，在LBL教學(xué)中，以多媒體教學(xué)為主要呈現(xiàn)形式。讓學(xué)生們熟悉掌握基底節(jié)核團(tuán)的組成以及相互之間的結(jié)構(gòu)學(xué)聯(lián)系通路與功能學(xué)聯(lián)系通路，在抽象的二維平面解剖基礎(chǔ)上，以三維動(dòng)畫(huà)形式呈現(xiàn)尾狀核、豆?fàn)詈撕蜕n白球的位置、紋狀體多巴胺能與膽堿能系統(tǒng)的平衡，用生動(dòng)的視頻展現(xiàn)功能失衡所引起的臨床表現(xiàn)，強(qiáng)化學(xué)生的視覺(jué)記憶，幫助復(fù)雜機(jī)制的理解，使錐體外系的概念在腦中抽象形成。正常的結(jié)構(gòu)和功能框架建起來(lái)后，就可以進(jìn)入以典型病例為先導(dǎo)的PBL教學(xué)模式，進(jìn)行診斷和鑒別診斷的教學(xué)。當(dāng)一名老年患者以肢體無(wú)力、震顫、行動(dòng)緩慢等典型表現(xiàn)就診時(shí)，結(jié)合病史及臨床治療分析很容易想到這個(gè)病。但如果表現(xiàn)不典型或者在早期以單獨(dú)癥狀出現(xiàn)時(shí)，就要綜合分析，以問(wèn)題為啟發(fā)，提示學(xué)生們主動(dòng)思考損害可能的部位，也就是定位診斷，如肢體的無(wú)力是錐體系損害還是錐體外系損害？錐體系與錐體外系損害表現(xiàn)出來(lái)的無(wú)力怎樣區(qū)分？錐體外系損害引起的強(qiáng)直少動(dòng)的功能學(xué)和解剖學(xué)基礎(chǔ)是什么？震顫是哪種震顫？意向性震顫和靜止性震顫各自的解剖學(xué)基礎(chǔ)是什么？帕金森病產(chǎn)生震顫的原理是什么？想要控制這種震顫可以想到的干預(yù)方式有什么......。這樣就可以在逐步推導(dǎo)原因和結(jié)果的過(guò)程中將疾病的全貌呈現(xiàn)出來(lái)，既有利于集中學(xué)生的注意力、提高對(duì)學(xué)習(xí)的熱情，也利于知識(shí)的理解和運(yùn)用，易于疾病的掌握。在治療上，目前對(duì)帕金森病的治療主要還是以藥物治療為主，手術(shù)治療為輔，兩者的治療目標(biāo)都是盡量改善患者生存質(zhì)量。這部分可以采用LBL與PBL相結(jié)合的方式進(jìn)行教學(xué)。如前所述，藥物治療也是基于解剖和功能異常提出和進(jìn)行的，可以以問(wèn)題為導(dǎo)向比如多巴胺能的減少可以怎樣改善？膽堿能的亢進(jìn)怎樣抑制？根據(jù)中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)遞質(zhì)的合成與分解規(guī)律，藥物的治療可以有哪些靶點(diǎn)......，在大體上給出治療靶點(diǎn)和方向后，以LBL教學(xué)方式，板書(shū)出具體的治療方案，在過(guò)程中自然分類了目前治療的藥物及藥物作用的機(jī)制，避免了刻板記憶。通過(guò)對(duì)LBL、PBL及兩者的選擇性結(jié)合，實(shí)現(xiàn)了對(duì)帕金森病發(fā)病機(jī)制、解剖學(xué)基礎(chǔ)、臨床表現(xiàn)、診斷和鑒別診斷及治療的有效教學(xué)，重點(diǎn)突出、內(nèi)容生動(dòng)、容易理解，將理論知識(shí)與臨床有效的結(jié)合在一起，實(shí)現(xiàn)了提高教學(xué)質(zhì)量和授課效果的目的。

通過(guò)舉例教學(xué)，我們認(rèn)識(shí)到不同教學(xué)方式各自的特點(diǎn)，即使是同一疾病的教學(xué)也應(yīng)該有主有次，綜合利用。神經(jīng)系統(tǒng)疾病譜龐雜，臨床表現(xiàn)復(fù)雜，同一疾病可以出現(xiàn)不同的臨床表現(xiàn)，相同的臨床表現(xiàn)可以是由不同的原因引起的，其自身的特點(diǎn)導(dǎo)致了神經(jīng)病學(xué)成為臨床教學(xué)的難點(diǎn)，對(duì)教學(xué)提出了更高的要求。授課者本身對(duì)疾病的把握程度決定了教學(xué)方式的選擇和教學(xué)課件的制作，紙上談兵者不能很好的利用兩者的優(yōu)勢(shì)造成適得其反的效果。因此，授課者應(yīng)當(dāng)在精心設(shè)計(jì)課程的基礎(chǔ)上，認(rèn)真選取病例，針對(duì)性的設(shè)計(jì)問(wèn)題，將LBL和PBL緊密結(jié)合，根據(jù)授課內(nèi)容靈活選擇合適的教學(xué)方法，實(shí)現(xiàn)教學(xué)工具為教學(xué)內(nèi)容服務(wù)，達(dá)到最佳效果，為繁復(fù)的神經(jīng)病學(xué)教學(xué)注入新的活力。

參考文獻(xiàn)：

[1]張東華，高岳，薄紅，董靖竹。PBL教學(xué)法在我國(guó)臨床教育中的應(yīng)用所存在的問(wèn)題。中國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育。2012年第1期，P99-100頁(yè)。

篇4

腦血管病、帕金森病、老年癡呆、多發(fā)性硬化、癲癇……神經(jīng)內(nèi)科的疾病種類繁多，診治不易，療程多較長(zhǎng)。對(duì)患者而言，能否找到一家合適的醫(yī)院、一位合適的醫(yī)生，直接決定著疾病的療效和預(yù)后。

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科于1963年由著名神經(jīng)病學(xué)家徐德隆教授創(chuàng)建，在現(xiàn)任科主任陳生弟教授領(lǐng)導(dǎo)下，該科已是衛(wèi)生部國(guó)家臨床重點(diǎn)?？啤⒔逃繃?guó)家重點(diǎn)（培育）學(xué)科、教育部十一五“211”三期重點(diǎn)建設(shè)學(xué)科、上海市重點(diǎn)學(xué)科及上海市教委重點(diǎn)學(xué)科。該科在帕金森病及其他運(yùn)動(dòng)障礙病、阿爾茨海默病及其他癡呆、腦血管病、神經(jīng)遺傳病、神經(jīng)免疫病、神經(jīng)肌肉病、癲癇等亞專業(yè)方面具有優(yōu)勢(shì)和特色，還建立了基因檢測(cè)、神經(jīng)病理、神經(jīng)影像、神經(jīng)電生理、神經(jīng)心理等臨床診斷技術(shù)平臺(tái)，為神經(jīng)系統(tǒng)疾病的早期診斷提供了技術(shù)保證。該科還牽頭制定了《帕金森病治療指南》《帕金森病癡呆診斷及治療指南》《原發(fā)性震顫的診斷及治療指南》等多個(gè)指南，在國(guó)內(nèi)神經(jīng)系統(tǒng)疾病的診療領(lǐng)域具有重要地位。與此同時(shí)，該科還開(kāi)設(shè)了多個(gè)專病普通門(mén)診，方便患者針對(duì)性就醫(yī)。

特色專病門(mén)診

帕金森病專病門(mén)診：周二下午

肌張力障礙專病門(mén)診：周一下午

癲癇專病門(mén)診：周五下午

癡呆專病門(mén)診：周三下午

多發(fā)性硬化專?。褐芩南挛?/p>

專家介紹

陳生弟

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院神經(jīng)科主任、神經(jīng)病學(xué)教研室主任、神經(jīng)病學(xué)研究所所長(zhǎng)、教授、主任醫(yī)師、博士生導(dǎo)師，國(guó)際神經(jīng)病學(xué)聯(lián)盟帕金森病及相關(guān)疾病研究委員會(huì)委員，中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)副主任委員兼帕金森病及運(yùn)動(dòng)障礙學(xué)組組長(zhǎng)，中國(guó)神經(jīng)科學(xué)學(xué)會(huì)副理事長(zhǎng)兼神經(jīng)病學(xué)基礎(chǔ)與臨床分會(huì)主任委員，中華醫(yī)學(xué)會(huì)老年醫(yī)學(xué)分會(huì)常委，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師分會(huì)和老年醫(yī)學(xué)分會(huì)副主任委員，上海市領(lǐng)軍人才

醫(yī)療特長(zhǎng)：從事神經(jīng)科醫(yī)療、教學(xué)、科研工作35年，在神經(jīng)系統(tǒng)疑難病，尤其在神經(jīng)退行性疾?。ㄅ两鹕〖捌渌\(yùn)動(dòng)障礙、阿爾茨海默病及其他癡呆）的診治方面有較深造詣。

特約專家門(mén)診：周三上午

劉建榮

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科主任醫(yī)師，上海市中醫(yī)藥學(xué)會(huì)絡(luò)病專業(yè)委員會(huì)副主任委員，上海醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)內(nèi)科專業(yè)委員會(huì)顧問(wèn)，上海中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)神經(jīng)科專業(yè)委員會(huì)常委，上海中醫(yī)藥學(xué)會(huì)神經(jīng)科專業(yè)委員會(huì)常委。

醫(yī)療特長(zhǎng)：長(zhǎng)期從事腦血管疾病的基礎(chǔ)與臨床研究，尤其擅長(zhǎng)腦血管病，以及神經(jīng)系統(tǒng)危重疑難疾病的診治。

專家門(mén)診：周三（瑞金醫(yī)院北院）、周四下午（瑞金醫(yī)院）

特需門(mén)診：周一下午（瑞金醫(yī)院）

肖勤

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院神經(jīng)科副主任、主任醫(yī)師，中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)青年委員、帕金森病及運(yùn)動(dòng)障礙學(xué)組秘書(shū)，上海醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)內(nèi)科專科委員會(huì)委員。

醫(yī)療特長(zhǎng)：擅長(zhǎng)帕金森病及其他運(yùn)動(dòng)障礙疾病、肌萎縮側(cè)索硬化癥等神經(jīng)系統(tǒng)疾病的診治。

專家門(mén)診：周三全天

劉軍

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院神經(jīng)科科副主任，中華醫(yī)學(xué)會(huì)老年醫(yī)學(xué)分會(huì)青年委員、神經(jīng)病學(xué)組委員，中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)神經(jīng)生化學(xué)組委員，上海醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)青年委員、帕金森病學(xué)組委員。

醫(yī)療專長(zhǎng)：擅長(zhǎng)帕金森病、肌張力障礙、睡眠障礙等神經(jīng)系統(tǒng)疾病的診治。

專家門(mén)診：周四下午

問(wèn)：我父親患有帕金森病，一直按時(shí)服藥，癥狀控制尚好。近些日子，父親一直說(shuō)自己晚上睡不好、常做夢(mèng)。聽(tīng)我母親說(shuō)，父親睡著時(shí)會(huì)揮舞胳膊和腿，她被踢到好幾次。不知這是怎么回事？

劉軍：你父親可能患有快速眼動(dòng)期睡眠行為異常。這是帕金森病患者的重要臨床癥狀之一，也可能與服用某些抗帕金森病藥物有關(guān)。你父親應(yīng)去醫(yī)院做一次睡眠監(jiān)測(cè)，以便醫(yī)生通過(guò)分析其在睡眠時(shí)發(fā)生的行為，以及腦電和肌電的表現(xiàn)，作出正確診斷，并盡早采取干預(yù)措施。

問(wèn)：近半年來(lái)，我阿姨出現(xiàn)反復(fù)眨眼睛的癥狀，自己不能控制。她曾去當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，醫(yī)生診斷她患有肌張力障礙。不知肌張力障礙是一種什么?。克呀?jīng)吃了好多藥，但效果都不太好，還有什么辦法可以治療嗎？

吳逸雯：肌張力障礙主要表現(xiàn)為全身或者軀體某一部分出現(xiàn)反復(fù)扭動(dòng)，而呈現(xiàn)異常怪異的姿勢(shì)。雖然“肌張力障礙”這個(gè)名詞很陌生，但這病卻很常見(jiàn)，臨床表現(xiàn)多種多樣：反復(fù)、持續(xù)地眨眼，閉眼后不能睜開(kāi)（眼瞼痙攣）；反復(fù)不自主地扭動(dòng)脖子而導(dǎo)致脖子歪斜（痙攣性斜頸）；肢體或身體不自主地扭轉(zhuǎn)（扭轉(zhuǎn)痙攣）等。你阿姨屬于肌張力障礙中的眼瞼痙攣，可以采取藥物治療、肉毒素注射治療和外科手術(shù)治療。目前認(rèn)為，肉毒素注射治療是治療眼瞼痙攣的首選方法。肉毒素注射治療是我科門(mén)診開(kāi)展的特色項(xiàng)目，該療法還適用于腦卒中后肢體痙攣、慢性頭痛、流涎癥、多汗癥等。

問(wèn)：我的小孩去年被診斷為癲癇，吃了半年藥，由于未再發(fā)作，我們就把藥停了。今年，孩子的病又發(fā)了，而且發(fā)得比去年厲害多了。不知這病有沒(méi)有辦法根治，能不能做手術(shù)？

劉曉英：癲癇有原發(fā)性和繼發(fā)性兩種。如果是繼發(fā)性的，要查明引起癲癇發(fā)作的病因。治療癲癇主要依靠藥物。應(yīng)該說(shuō)，藥物治療的效果是不錯(cuò)的，70%以上的患者通過(guò)服用藥物可以完全控制癲癇發(fā)作。癲癇是一種慢性病，不是一朝一夕就可以完全根治的，需要長(zhǎng)期服藥。國(guó)際上推薦的療程為癲癇發(fā)作完全控制后3～5年，再考慮減藥或停藥。你的孩子僅半年沒(méi)有發(fā)作就停藥，是很容易復(fù)發(fā)的。癲癇的手術(shù)治療，主要針對(duì)耐藥性癲癇患者，即已經(jīng)用了3～4種抗癲癇藥物仍然不能控制癲癇頻繁發(fā)作者，以及已經(jīng)查明導(dǎo)致癲癇的原因是顱內(nèi)腫瘤或大腦皮質(zhì)發(fā)育不良等必須手術(shù)治療者。

問(wèn)：我今年30歲，孩子才4歲，剛被診斷為多發(fā)性硬化，這是一種什么病，能夠治愈嗎？

馬建芳：多發(fā)性硬化是常見(jiàn)于青年人的脫髓鞘疾病，多表現(xiàn)為視力下降、手腳麻木、無(wú)力、行走不穩(wěn)、排尿障礙等，若不得到及時(shí)診治，可造成后遺癥，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。多發(fā)性硬化的治療目標(biāo)是縮短急性期病程，減輕后遺癥，降低復(fù)發(fā)率。急性期的治療主要是應(yīng)用糖皮質(zhì)激素。緩解期的治療則包括干擾素、免疫抑制劑、單克隆抗體等。一般地說(shuō)，只要接受正規(guī)的藥物，50%以上患者的病情都能得到良好控制，關(guān)鍵在于及時(shí)診斷和正規(guī)治療，千萬(wàn)不能拖延。

問(wèn)：我父親患帕金森病多年，以前服用美多巴有效，但現(xiàn)在藥物似乎失效了，雙手抖得很厲害，該怎么辦？

潘靜：左旋多巴是治療帕金森病的“金標(biāo)準(zhǔn)”，可顯著改善帕金森病患者的癥狀，效果一般可以持續(xù)3～5年，即“蜜月期”。在經(jīng)歷了3～5年左旋多巴治療的“蜜月期”后，患者對(duì)左旋多巴的療效會(huì)有所減退，約50%的患者會(huì)產(chǎn)生癥狀波動(dòng)或異動(dòng)癥等運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥。你父親目前需要在醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行必要的藥物調(diào)整，加用多巴胺受體激動(dòng)劑（如森福羅或泰舒達(dá)）、單胺氧化酶B抑制劑（如咪多吡或金思平），或兒茶酚-氧位-甲基轉(zhuǎn)移酶抑制劑（如珂丹）等藥物。

問(wèn)：我母親剛被確診為老年性癡呆，聽(tīng)說(shuō)這病無(wú)藥可治，是這樣嗎？該如何延緩病情進(jìn)展？

任汝靜：很多人認(rèn)為，癡呆無(wú)藥可治，這其實(shí)是一種錯(cuò)誤的觀念。事實(shí)上，許多早期老年性癡呆患者通過(guò)綜合療法（藥物及非藥物）可以改善癥狀，提高或保持一定的生活質(zhì)量，延長(zhǎng)生活自理期和生存期。老年癡呆患者可以選用膽堿酯酶抑制劑（如多萘哌齊、艾斯能、加蘭他敏、雙益平）、美金剛、腦血管擴(kuò)張藥、鈣離子拮抗劑等藥物進(jìn)行治療。合理的藥物治療可以改善患者的記憶和注意力，改善心境和睡眠，減少精神癥狀。非藥物治療主要是語(yǔ)言、記憶、思維、定向能力的訓(xùn)練等，非藥物治療可以增加患者的社會(huì)活動(dòng)和體力勞動(dòng)，減少認(rèn)知問(wèn)題和異常行為問(wèn)題，提高社會(huì)支持度。

篇5

1．1理論聯(lián)系實(shí)踐國(guó)內(nèi)外大量教學(xué)改革嘗試顯示，在理論教學(xué)階段加強(qiáng)基礎(chǔ)理論與臨床的聯(lián)系，比在臨床階段強(qiáng)化基礎(chǔ)理論效果要好，且可行性強(qiáng)［1］。哈佛大學(xué)的“案例教學(xué)法”是最節(jié)約時(shí)間、成本最低的“社會(huì)實(shí)踐”，是通過(guò)理論課模擬社會(huì)實(shí)踐的優(yōu)秀教學(xué)方式［2］。但案例教學(xué)法的成敗，關(guān)鍵在案例分析的數(shù)量和討論的深度，唯有時(shí)間充足的長(zhǎng)學(xué)制、充分深入討論便捷的小班教學(xué)才符合案例教學(xué)法的要求。八年制是實(shí)施案例教學(xué)法的良好對(duì)象，故我們參照哈佛大學(xué)MBA課程的案例教學(xué)法模式，首先創(chuàng)建一個(gè)典型病例庫(kù)(具體參照1．2)，然后依照循序漸進(jìn)的教學(xué)原則，將其整合成一個(gè)個(gè)由易到難的案例，分成以下三類實(shí)施神經(jīng)病學(xué)的案例教學(xué)法:一是評(píng)述型，即對(duì)病例中的醫(yī)生診療過(guò)程加以評(píng)述;二是分析決策型，即假設(shè)自己是接診醫(yī)生，將如何開(kāi)展診療過(guò)程;三是虛擬完善型，即根據(jù)既往其他學(xué)科知識(shí)或疑難病例，對(duì)給出的簡(jiǎn)單病例加以修改，使其變得更加復(fù)雜完整，但修改必須合乎邏輯并給出理由。除此之外，在臨床見(jiàn)習(xí)、實(shí)習(xí)階段，我們也積極鞏固他們的神經(jīng)病學(xué)理論知識(shí)。例如，參加每周一次的影像學(xué)“閱片會(huì)”，由影像學(xué)教師閱讀分析典型和疑難病例的磁共振或CT片，全科醫(yī)生共同學(xué)習(xí)討論;同時(shí)，要求他們參加每周一個(gè)晚上的神經(jīng)疾病專題講座，再一次復(fù)習(xí)強(qiáng)化相關(guān)理論知識(shí)，進(jìn)一步了解神經(jīng)科常見(jiàn)疾病的最新進(jìn)展。對(duì)于周末有時(shí)間的同學(xué)，鼓勵(lì)他們參加本校主辦的各種神經(jīng)科學(xué)學(xué)術(shù)活動(dòng)，聆聽(tīng)國(guó)內(nèi)外專家的學(xué)術(shù)報(bào)告，了解神經(jīng)病學(xué)的發(fā)展前沿和最新動(dòng)態(tài)。

1．2重視見(jiàn)習(xí)、實(shí)習(xí)過(guò)程中臨床基本功訓(xùn)練優(yōu)先選派英語(yǔ)口語(yǔ)較好的副教授以上教師脫產(chǎn)教學(xué)，除了全面準(zhǔn)確采集病史以外，很重要的一個(gè)環(huán)節(jié)就是神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查的標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)［3］，這是見(jiàn)習(xí)階段的重點(diǎn)所在。首先讓學(xué)生觀看教學(xué)資料庫(kù)中錄制的神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查的錄像(包括神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查內(nèi)容、方法、結(jié)果判斷及典型的陽(yáng)性體征)，然后學(xué)生分組(每組二人)互相練習(xí)，老師示范、指導(dǎo)和糾錯(cuò)，最后進(jìn)行總結(jié)、評(píng)價(jià)。未掌握者可借用體格檢查工具課后繼續(xù)練習(xí)，并在神經(jīng)科見(jiàn)習(xí)結(jié)束時(shí)予以考核，力求每個(gè)學(xué)生準(zhǔn)確掌握神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查的方法。

1．3重視臨床思維的培養(yǎng)例如每單元選擇幾個(gè)神經(jīng)科常見(jiàn)疾病的典型病例，首先由學(xué)生詢問(wèn)病史、進(jìn)行體格檢查、收集輔助檢查結(jié)果，然后提出問(wèn)題，共同對(duì)患者進(jìn)行診治。在此過(guò)程中，教師從旁引導(dǎo)、適當(dāng)解惑答疑，并做最后總結(jié)，同事重視和相關(guān)疾病的診斷、鑒別診斷和診治方案的橫向?qū)Ρ?。?duì)于討論過(guò)程中有爭(zhēng)議的問(wèn)題或疑難問(wèn)題，讓學(xué)生課后查閱相關(guān)書(shū)籍或文獻(xiàn)，在隨后的見(jiàn)習(xí)課中再討論。這樣，不僅保證見(jiàn)習(xí)效果，而且可以激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)的主動(dòng)性和積極性，鍛煉其臨床思維，拓寬學(xué)生的醫(yī)學(xué)理論視野。再比如，在實(shí)習(xí)階段，我們一般由教學(xué)經(jīng)驗(yàn)豐富的教授擔(dān)任其臨床導(dǎo)師，除了上述教學(xué)方法外，積極組織他們參加每周一次的“疑難病例討論”，由學(xué)生提前熟悉病史，查閱相關(guān)文獻(xiàn)后，整理并匯報(bào)病史，分析病情，提出診療措施，然后由臨床導(dǎo)師補(bǔ)充、討論并做最后總結(jié)。

1．4培養(yǎng)神經(jīng)科基本臨床操作能力臨床操作能力的培養(yǎng)也是見(jiàn)習(xí)和實(shí)習(xí)階段的重要內(nèi)容之一。對(duì)于神經(jīng)科常用的腰椎穿刺術(shù)，一般由見(jiàn)習(xí)老師帶領(lǐng)學(xué)生到學(xué)校臨床技能中心，使用腰椎穿刺教學(xué)模型，進(jìn)行模擬穿刺。穿刺前首先由學(xué)生匯報(bào)腰椎穿刺的適應(yīng)證、禁忌癥、操作方法、注意事項(xiàng)，出現(xiàn)意外情況的處理措施等，老師正確示教后，學(xué)生逐個(gè)操作，直至完全掌握。實(shí)習(xí)階段，則由高年資的主治醫(yī)生帶領(lǐng)操作實(shí)習(xí)。而對(duì)于肌肉活檢、神經(jīng)活檢、血管造影等操作，見(jiàn)習(xí)時(shí)由老師講解操作要領(lǐng)和示教，實(shí)習(xí)階段學(xué)生充當(dāng)助手參與操作過(guò)程。這樣，我們通過(guò)理論學(xué)習(xí)到模擬訓(xùn)練，再到臨床見(jiàn)習(xí)，直至最后參與操作，循序漸進(jìn)，不僅鍛煉了學(xué)生的臨床操作能力，而且也激發(fā)了他們的學(xué)習(xí)興趣。

2專業(yè)英語(yǔ)應(yīng)用水平的培養(yǎng)

在神經(jīng)病學(xué)的理論教學(xué)階段，我們構(gòu)建神經(jīng)病學(xué)詞匯庫(kù)，包括重要概念的英文單詞、簡(jiǎn)寫(xiě)等，要求學(xué)生有目的的記憶;在理論大課教學(xué)過(guò)程中，授課老師的英文版課件，不僅要講解各個(gè)章節(jié)的重點(diǎn)和難點(diǎn)，還要求融合神經(jīng)病學(xué)的英文經(jīng)典教材和前沿信息，由教研室課前組織統(tǒng)一試講并審閱;視頻錄制、課堂授課都盡量用英語(yǔ)講解和板書(shū)，對(duì)于重點(diǎn)和難點(diǎn)，穿插少量漢語(yǔ)解釋。課后推薦學(xué)生閱讀神經(jīng)系統(tǒng)疾病相關(guān)的英文綜述。學(xué)期結(jié)束考試時(shí)也要求用英文答題。在見(jiàn)習(xí)和實(shí)習(xí)過(guò)程中，盡量安排他們和外國(guó)留學(xué)生為一組，有英語(yǔ)口語(yǔ)好的老師擔(dān)任指導(dǎo)教師。每周至少進(jìn)行一次英語(yǔ)教學(xué)查房，匯報(bào)病史、分析病例，鼓勵(lì)學(xué)生用英語(yǔ)回答。在遇到外籍患者時(shí)，首先讓他們自己用英語(yǔ)采集病史、體格檢查和診斷處理，老師進(jìn)行輔導(dǎo)和把關(guān)。在文獻(xiàn)匯報(bào)、疑難病例討論中，鼓勵(lì)學(xué)生用英語(yǔ)交流。臨床實(shí)習(xí)結(jié)束后還要求書(shū)寫(xiě)一份神經(jīng)科常見(jiàn)疾病的英語(yǔ)病歷。對(duì)于英語(yǔ)口語(yǔ)很好的同學(xué)，鼓勵(lì)他們擔(dān)任來(lái)校講學(xué)外籍專家的大會(huì)翻譯。

3臨床科研思維和能力的訓(xùn)練

在案例教學(xué)法過(guò)程中，針對(duì)臨床問(wèn)題，教師有意識(shí)地引導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行科學(xué)思考，講述該問(wèn)題的最新研究成果和發(fā)展動(dòng)態(tài)，鼓勵(lì)有興趣的學(xué)生系統(tǒng)查閱文獻(xiàn)，進(jìn)行回顧分析;組織參加各種神經(jīng)病學(xué)講座，并撰寫(xiě)總結(jié)報(bào)告;課堂上適當(dāng)介紹本學(xué)科各個(gè)研究方向的最新進(jìn)展，組織學(xué)生參觀實(shí)驗(yàn)室。在見(jiàn)習(xí)和實(shí)習(xí)階段，重點(diǎn)是結(jié)合臨床實(shí)踐，提高臨床試驗(yàn)的研究水平，例如特殊病例或罕見(jiàn)疾病的歸納、分析和總結(jié)，要求他們進(jìn)行病案檢索和文獻(xiàn)回顧分析，結(jié)合病例特點(diǎn)，完成病例個(gè)案報(bào)告或病案系列報(bào)告;同時(shí)，引導(dǎo)他們?cè)谂R床工作中發(fā)現(xiàn)臨床問(wèn)題，通過(guò)閱讀相關(guān)文獻(xiàn)后，對(duì)大型臨床試驗(yàn)的設(shè)計(jì)、研究目的、研究?jī)?nèi)容、研究方法和技術(shù)路線、預(yù)期的實(shí)驗(yàn)結(jié)果及其研究的意義作認(rèn)真分析，了解臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)的技巧和組織實(shí)施過(guò)程，并介紹本學(xué)科正在開(kāi)展的臨床試驗(yàn)研究項(xiàng)目。通過(guò)這一系列的方式，培養(yǎng)他們的臨床科研思維。在此基礎(chǔ)上，我們還鼓勵(lì)他們到實(shí)驗(yàn)室掌握常用的實(shí)驗(yàn)技術(shù)，如病理切片及其染色、細(xì)胞培養(yǎng)、分子生物學(xué)相關(guān)技術(shù)、動(dòng)物的飼養(yǎng)和繁殖等;要求他們掌握如何規(guī)范地收集和保存臨床標(biāo)本(血液、肌肉活檢標(biāo)本、腦脊液等);有條件者，在科研型博士的帶領(lǐng)下，針對(duì)相關(guān)臨床問(wèn)題設(shè)計(jì)實(shí)驗(yàn)，并親自完成實(shí)驗(yàn)操作，讓他們?cè)诮窈笥龅讲煌瑔?wèn)題時(shí)，知道應(yīng)該使用哪些實(shí)驗(yàn)手段解決問(wèn)題，并熟悉具體的實(shí)驗(yàn)技術(shù)。最后，在導(dǎo)師的指導(dǎo)下，撰寫(xiě)中英文的臨床總結(jié)論文或?qū)嶒?yàn)研究論文。

4存在的問(wèn)題和展望

臨床醫(yī)學(xué)八年制是目前醫(yī)學(xué)教育的最高層次，是一種精英教學(xué)模式。其中臨床能力是基礎(chǔ)，科研是緊跟醫(yī)學(xué)前沿的國(guó)際化需求，英語(yǔ)水平是兩者結(jié)合的橋梁和手段。在幾年的神經(jīng)病學(xué)教學(xué)實(shí)踐中，我們運(yùn)用案例教學(xué)法結(jié)合其他多種教學(xué)方式，有效地提高了八年制學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣［4］，而且把一些復(fù)雜枯燥的疾病概念，通過(guò)一個(gè)個(gè)具體的病例形式生動(dòng)地展現(xiàn)出來(lái)，減輕了他們記憶的難度，教學(xué)效果明顯得到提高。雙語(yǔ)教學(xué)在神經(jīng)病學(xué)課程中順利開(kāi)展，學(xué)生的英語(yǔ)聽(tīng)說(shuō)讀寫(xiě)能力，尤其是專業(yè)英語(yǔ)的應(yīng)用能力明顯增強(qiáng)，并在一定程度上鍛煉了他們的科研能力。由于八年制醫(yī)學(xué)教育培養(yǎng)模式開(kāi)展時(shí)間不長(zhǎng)，培訓(xùn)制度尚不完善，教學(xué)資源相對(duì)有限，而且八年制學(xué)生時(shí)間緊、課程重、需要學(xué)習(xí)的內(nèi)容多。盡管我們?nèi)〉昧艘欢ǖ某煽?jī)，卻也存在一些問(wèn)題，譬如，帶教老師英語(yǔ)水平參差不齊，學(xué)生在見(jiàn)習(xí)、實(shí)習(xí)階段缺乏有效拓展，沒(méi)能充分發(fā)揮雙語(yǔ)教學(xué)的優(yōu)勢(shì)，大多數(shù)學(xué)生英文閱讀能力尚可，病例寫(xiě)作、口語(yǔ)交流能力卻不足;其次，由于沒(méi)有嚴(yán)格的科研考核壓力，科研能力的培養(yǎng)大部分也只是停留在理論層面，許多學(xué)生疲于應(yīng)付繁忙的臨床學(xué)習(xí)和實(shí)踐，無(wú)暇顧及科研能力的培養(yǎng)。針對(duì)上述問(wèn)題，我們今后嘗試增加英文寫(xiě)作訓(xùn)練，例如參考USMLE(美國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師規(guī)范化考試)病例庫(kù)，規(guī)范八年制醫(yī)學(xué)生的英文寫(xiě)作;同時(shí)，強(qiáng)化英語(yǔ)聽(tīng)說(shuō)技能訓(xùn)練，如增加英語(yǔ)病例討論的次數(shù)、開(kāi)展英語(yǔ)讀書(shū)報(bào)告會(huì)、組織留學(xué)生及國(guó)外交換生相互交流學(xué)習(xí)，為聽(tīng)說(shuō)訓(xùn)練提供更多的平臺(tái);另外，建立更加系統(tǒng)、對(duì)口的科研培養(yǎng)體系，把科研也作為八年制神經(jīng)病學(xué)教學(xué)考核內(nèi)容之一。

篇6

1 前言

隨著社會(huì)老齡化的到來(lái)，神經(jīng)系統(tǒng)疾病已成為導(dǎo)致人類死亡和致殘的主要原因之一。神經(jīng)系統(tǒng)疾病具有癥狀的復(fù)雜性，疾病的難治性等特點(diǎn)。學(xué)生在神經(jīng)病學(xué)臨床實(shí)習(xí)中需結(jié)合神經(jīng)系統(tǒng)主要解剖生理和病理知識(shí)，聯(lián)系臨床實(shí)際，逐步提高臨床技能，提高對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)水平。如何培養(yǎng)正確的臨床思維方法，提高分析問(wèn)題、解決問(wèn)題的能力，是我們臨床教學(xué)中需解決的問(wèn)題。

案例教學(xué)法(case teaching methods)是實(shí)踐活動(dòng)的真實(shí)模擬，指在學(xué)生掌握了有關(guān)基本知識(shí)和分析技術(shù)的基礎(chǔ)下，教師運(yùn)用典型案例，將學(xué)生引入一個(gè)特定的真實(shí)情境，通過(guò)學(xué)生的獨(dú)立思考或集體協(xié)作，讓學(xué)生了解分析實(shí)際問(wèn)題的思路，要解決什么問(wèn)題、如何解決、應(yīng)用什么理論和方法、并提出有針對(duì)性的對(duì)策和措施，提高分析、解決某一具體問(wèn)題能力的一種教學(xué)方法[1]。我科自2009年開(kāi)始把案例教學(xué)法用于神經(jīng)病學(xué)臨床實(shí)習(xí)教學(xué)中，較好地培養(yǎng)了學(xué)生獨(dú)立分析、解決問(wèn)題的能力，提高了學(xué)生的實(shí)踐技能，提高了臨床實(shí)習(xí)效果。現(xiàn)將體會(huì)報(bào)告如下。

2 研究過(guò)程

2.1 教學(xué)對(duì)象。自2009年以來(lái)在我院實(shí)習(xí)的長(zhǎng)治醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科實(shí)習(xí)生為教學(xué)對(duì)象，教材采用人民軍醫(yī)出版社的《神經(jīng)病學(xué)》。每組實(shí)習(xí)時(shí)間21天。

2.2 案例教學(xué)法的實(shí)施。①選擇典型案例設(shè)置問(wèn)題，鼓勵(lì)學(xué)生獨(dú)立思考。神經(jīng)病學(xué)?？菩詮?qiáng)，學(xué)生常感到內(nèi)容復(fù)雜，難記，難懂，難于掌握。我們?cè)谶x擇案例時(shí)應(yīng)遵循針對(duì)性，典型性的原則，選擇神經(jīng)系統(tǒng)各疾病相關(guān)的典型案例，按照實(shí)綱要求，提出要求解決的問(wèn)題，并提供所需的參考書(shū)，指導(dǎo)學(xué)生床邊采集病史、體格檢查，根據(jù)案例的描述明確疾病的病因、誘因、臨床表現(xiàn)、診斷及治療原則。要求學(xué)生在獨(dú)立思考后，做好發(fā)言筆記。②小組討論，培養(yǎng)學(xué)生創(chuàng)新意識(shí)。通過(guò)討論，可以加深學(xué)生對(duì)基礎(chǔ)理論知識(shí)的掌握，也可看促進(jìn)學(xué)生自覺(jué)的去查閱資料，博覽群書(shū)，同時(shí)可促進(jìn)學(xué)生提高表達(dá)能力，增強(qiáng)自信心。學(xué)生通過(guò)發(fā)表意見(jiàn)，可以展示自己的思維方法和分析解決問(wèn)題的能力，從而鼓勵(lì)學(xué)生從“被動(dòng)”轉(zhuǎn)變?yōu)椤爸鲃?dòng)”。在討論過(guò)程中，教師可以更有針對(duì)性地結(jié)合教材進(jìn)行理論講授。并可以隨時(shí)誘導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行思考，鼓勵(lì)學(xué)生大膽提問(wèn)，表達(dá)自己的觀點(diǎn)，甚至是提出質(zhì)疑。通過(guò)課堂討論這種方式，師生之間建立起合作、開(kāi)放、真誠(chéng)、平等的密切關(guān)系。③講評(píng)案例。在討論結(jié)束后，教師要對(duì)案例進(jìn)行小結(jié)，指出本次討論中運(yùn)用的理論知識(shí)、難點(diǎn)和重點(diǎn)，指明正確的分析方法及思路，引導(dǎo)學(xué)生對(duì)案例有全面深入的認(rèn)識(shí)，使學(xué)生對(duì)某一疾病的診治形成統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)。教師針對(duì)性的講解，可拓寬學(xué)生解決問(wèn)題的思路，起到指點(diǎn)迷津的作用。④課后復(fù)習(xí)。教師在案例討論結(jié)束后提出討論的優(yōu)缺點(diǎn)，進(jìn)行補(bǔ)充講解和釋疑，要求學(xué)生寫(xiě)出案例學(xué)習(xí)報(bào)告，對(duì)自己在案例閱讀分析討論過(guò)程中得到了哪些收獲，解決了哪些問(wèn)題，還有哪些問(wèn)題沒(méi)有解決等進(jìn)行反思，總結(jié)在案例閱讀、材料準(zhǔn)備和討論中存在的問(wèn)題[2]。

2.3 案例教學(xué)法的應(yīng)用效果。每組實(shí)習(xí)結(jié)束后，采用閉卷出科考試的形式進(jìn)行理論考核，考核范圍與授課所涉及的病例基本一致，試題偏重于檢測(cè)學(xué)生的臨床實(shí)踐和應(yīng)用能力，考試成績(jī)作為出科成績(jī)的一部分。并組織學(xué)生進(jìn)行座談，收集學(xué)生對(duì)這種教學(xué)方法的意見(jiàn)。學(xué)生普遍認(rèn)為案例教學(xué)這種新的臨床實(shí)習(xí)模式教學(xué)氣氛活躍，增加了師生之間的交流，激發(fā)了學(xué)習(xí)興趣，加深了對(duì)專科知識(shí)的理解和掌握，培養(yǎng)了科學(xué)的臨床思維方式，提高了自學(xué)及分析問(wèn)題、解決問(wèn)題的能力。

3 應(yīng)用案例教學(xué)法的體會(huì)

3.1 傳統(tǒng)的教學(xué)模式主要是教師講、學(xué)生聽(tīng)，信息由教師傳向?qū)W生，學(xué)生只是單純的接受信息。案例教學(xué)是以自學(xué)為主體的教學(xué)方法，具有較強(qiáng)的吸引力和感染力，激發(fā)了學(xué)習(xí)興趣，調(diào)動(dòng)了學(xué)習(xí)積極性。在案例教學(xué)中，教師把案例及問(wèn)題交給學(xué)生，在分析案例和討論環(huán)節(jié)中，讓其獨(dú)立學(xué)習(xí)，獨(dú)立分析，充分發(fā)揮主體作用，個(gè)人創(chuàng)造能力，增強(qiáng)了學(xué)生的主動(dòng)參與能力。在案例討論中不存在唯一的正確答案，這有助于培養(yǎng)學(xué)生的獨(dú)立思考能力及批判性思維能力，逐步提高溝通交流能力、獨(dú)立獲取信息和自學(xué)的能力以及分析和解決問(wèn)題的能力[3]。而且通過(guò)典型案例的討論，加深了學(xué)生對(duì)理論知識(shí)的理解，使學(xué)生了解患者發(fā)病、診斷、治療的全過(guò)程，是學(xué)生學(xué)習(xí)診斷思路的重要途徑。同時(shí)，案例教學(xué)法的考核方法使學(xué)生在學(xué)習(xí)中既有壓力又有動(dòng)力。

3.2 案例教學(xué)法增加了師生的互動(dòng)。教師在整個(gè)過(guò)程中既是組織者、引導(dǎo)者，又是參與者，教師既要選擇好的教學(xué)案例，又要在課堂討論中審時(shí)度勢(shì)、因勢(shì)利導(dǎo)，讓每一個(gè)學(xué)生得到充分的發(fā)揮。案例教學(xué)對(duì)教師提出了更高的要求，教師應(yīng)當(dāng)具備較強(qiáng)的應(yīng)變和判斷能力，既能及時(shí)分析和解決教學(xué)過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的新問(wèn)題，也能夠?qū)W(xué)生的分析方法和結(jié)論加以客觀科學(xué)地評(píng)判和引導(dǎo)。案例教學(xué)法是一種民主式教學(xué)，它能充分顯示教師的主導(dǎo)地位和學(xué)生的主體地位，兩者在教學(xué)活動(dòng)中的地位是平等的，雙方可自由辯論，有利于建立師生間良好的互動(dòng)交流平臺(tái)，融洽了師生關(guān)系。

4 結(jié)束語(yǔ)

神經(jīng)病學(xué)是一門(mén)實(shí)踐性、操作性很強(qiáng)的學(xué)科，醫(yī)學(xué)教學(xué)不能只著眼于知識(shí)的積累，還必須注重能力的開(kāi)發(fā)。案例是現(xiàn)實(shí)問(wèn)題的縮影，它讓學(xué)生進(jìn)入案例情景，分析、處理各式各樣的問(wèn)題；讓學(xué)生加深了對(duì)理論知識(shí)的理解和掌握，它縮短了理論與實(shí)踐之間的距離；培養(yǎng)了正確的臨床思維方法，提高了學(xué)生處理、解決臨床問(wèn)題的能力。在神經(jīng)病學(xué)臨床教學(xué)中運(yùn)用案例教學(xué)法是提高實(shí)習(xí)效果的一項(xiàng)有益嘗試，但在實(shí)踐中還存在一些問(wèn)題。部分學(xué)生局限于教學(xué)書(shū)，查閱資料不夠廣泛，暴露出自學(xué)能力方面的問(wèn)題；部分學(xué)生仍習(xí)慣于傳統(tǒng)教學(xué)法，不會(huì)去主動(dòng)學(xué)習(xí)；少數(shù)學(xué)生理論知識(shí)掌握不扎實(shí)，很難將理論與實(shí)踐相結(jié)合。因此，在今后的實(shí)習(xí)教學(xué)中，還要不斷對(duì)案例教學(xué)法加以改進(jìn)和完善。

參考文獻(xiàn)

[1] 杜鵑，陳玲，徐愛(ài)榮．在案例教學(xué)法中要重視案例庫(kù)的建設(shè)[J]．上海金融學(xué)院學(xué)報(bào)，2005，(3)：61-63，71

篇7

神經(jīng)病學(xué)是臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)性較強(qiáng)的學(xué)科，不同于其他醫(yī)學(xué)學(xué)科，內(nèi)容相對(duì)抽象復(fù)雜，要求醫(yī)學(xué)生抓住臨床實(shí)踐機(jī)會(huì)，培養(yǎng)和提高運(yùn)用所學(xué)理論進(jìn)行邏輯思維與臨床實(shí)踐的水平。

臨床見(jiàn)習(xí)是醫(yī)學(xué)生在完成理論課程學(xué)習(xí)后銜接基礎(chǔ)理論與臨床實(shí)習(xí)的橋梁，對(duì)培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生臨床思維能力、醫(yī)患交流能力、臨床技能、臨床意識(shí)等具有重要的作用［1］。

神經(jīng)內(nèi)科臨床見(jiàn)習(xí)在神經(jīng)內(nèi)科教學(xué)中起著承前啟后的作用，是臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科生向醫(yī)生角色轉(zhuǎn)變的必經(jīng)歷程。我圍繞臨床見(jiàn)習(xí)教學(xué)課程體系的構(gòu)建和教學(xué)模式的改革，結(jié)合近幾年神經(jīng)內(nèi)科臨床見(jiàn)習(xí)教學(xué)實(shí)踐，談?wù)勛约旱乃伎己腕w會(huì)。臨床見(jiàn)習(xí)教學(xué)是醫(yī)學(xué)教育的重要環(huán)節(jié)，是綜合培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)踐技能與創(chuàng)新能力的一個(gè)重要階段。

傳統(tǒng)的臨床技能培養(yǎng)模式以帶教老師為中心，在查房時(shí)帶教老師針對(duì)患者進(jìn)行講解，一般多無(wú)精心準(zhǔn)備，講解不系統(tǒng)；學(xué)生一味接受，不懂得融會(huì)貫通，傳統(tǒng)的填鴨式教學(xué)模式使其學(xué)習(xí)熱情削弱。

1.理論聯(lián)系實(shí)際，注重培養(yǎng)臨床思維能力學(xué)生經(jīng)過(guò)課堂學(xué)習(xí)，可能對(duì)神經(jīng)病學(xué)理論知識(shí)了解清晰，但面對(duì)具體病人時(shí)，由于缺乏臨床經(jīng)驗(yàn)，不能全面系統(tǒng)地收集病史材料，遇到病情復(fù)雜的病人更無(wú)所適從。

因此，培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的臨床思維能力應(yīng)當(dāng)注意引導(dǎo)學(xué)生實(shí)現(xiàn)從課堂思維方法向臨床思維方法的轉(zhuǎn)變，完成一個(gè)科學(xué)的臨床思維過(guò)程。

我主要采取以下方法：（1）注重教學(xué)查房。在教學(xué)中，以患者主訴作為臨床思維的切入點(diǎn)，教會(huì)他們?nèi)绾畏治?，如何鑒別。

不能只停留在檢查患者和更改醫(yī)囑的層面上，而應(yīng)針對(duì)具體病人，從主訴、現(xiàn)病史講起，結(jié)合?？茩z查結(jié)果綜合分析，最后給出合理的診斷及治療意見(jiàn)；（2）積極參與病例討論。

鼓勵(lì)學(xué)生參與病例討論，引導(dǎo)學(xué)生運(yùn)用神經(jīng)病學(xué)理論知識(shí)解釋并解決臨床問(wèn)題，這樣有助于訓(xùn)練學(xué)生的臨床思維能力、表達(dá)能力和綜合分析能力［3］。

2.改革教學(xué)模式，更新教學(xué)手段臨床醫(yī)學(xué)是一門(mén)實(shí)踐性很強(qiáng)的學(xué)科，脫離醫(yī)院、脫離病人，則很難掌握診斷、治療與預(yù)防的知識(shí)和技能。神經(jīng)內(nèi)科臨床見(jiàn)習(xí)與其他課程相比，最大特點(diǎn)是直觀性與復(fù)雜性并存。

現(xiàn)代臨床實(shí)踐教學(xué)需要運(yùn)用多樣的教學(xué)形式和手段來(lái)豐富教學(xué)內(nèi)容，活躍課堂氣氛，調(diào)動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性。

先復(fù)習(xí)該堂臨床見(jiàn)習(xí)課中要求的理論知識(shí)，帶著理論知識(shí)觀察相關(guān)疾病的臨床表現(xiàn)，做到有的放矢。圍繞常見(jiàn)病的典型病例，從問(wèn)診開(kāi)始，由教師指導(dǎo)書(shū)寫(xiě)病例，組織討論，啟發(fā)學(xué)生進(jìn)行診斷和鑒別診斷，提出教學(xué)意見(jiàn)［2］。

在實(shí)習(xí)教學(xué)中采用以提問(wèn)題為主的教學(xué)方法，提高學(xué)生分析問(wèn)題及解決問(wèn)題的能力，既調(diào)動(dòng)了學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性，又增強(qiáng)了對(duì)疾病的感性認(rèn)識(shí)，在感性認(rèn)識(shí)中加強(qiáng)了對(duì)該疾病相關(guān)知識(shí)的理解和記憶。

還要充分利用現(xiàn)有的直觀教具、電化教學(xué)和模擬臨床實(shí)踐教學(xué)手段，增強(qiáng)教學(xué)效果，培養(yǎng)和發(fā)展了自我學(xué)習(xí)的意識(shí)及能力，使學(xué)生的知識(shí)橫向、縱向地聯(lián)系起來(lái)［4］。

3.突出臨床基本功訓(xùn)練

3.1神經(jīng)系統(tǒng)查體。

神經(jīng)系統(tǒng)查體是神經(jīng)內(nèi)科臨床見(jiàn)習(xí)的較重要內(nèi)容之一，內(nèi)容較為復(fù)雜繁多。實(shí)習(xí)生需要嚴(yán)格訓(xùn)練，使醫(yī)學(xué)生熟練掌握臨床各項(xiàng)基本技能。神經(jīng)系統(tǒng)疾病總是先定位后定性，而定位的第一步就是規(guī)范正確的神經(jīng)系統(tǒng)查體，這有時(shí)甚至能直接幫助醫(yī)生確定診斷。教師手把手糾正錯(cuò)誤，使實(shí)習(xí)生完全掌握后再獨(dú)立操作，使學(xué)生樹(shù)立信心，防止因過(guò)于緊張而造成操作失誤。

3.2增強(qiáng)病歷書(shū)寫(xiě)能力。

病歷書(shū)寫(xiě)是臨床醫(yī)師必須掌握的基本功，病例書(shū)寫(xiě)過(guò)程是以往所學(xué)疾病理論知識(shí)的回放，也是臨床搜集資料的歸納。每個(gè)患者都有特殊性，病例分析就是一份病例的精華，是病歷書(shū)寫(xiě)的重中之重，是一個(gè)優(yōu)秀醫(yī)師的基本功，在對(duì)醫(yī)學(xué)生臨床思維培養(yǎng)中應(yīng)加以重視。

4.教學(xué)總結(jié)和評(píng)估

篇8

在實(shí)習(xí)過(guò)程中,本人嚴(yán)格遵守醫(yī)院規(guī)章制度,認(rèn)真履行實(shí)習(xí)護(hù)士職責(zé),嚴(yán)格要求自己,尊敬師長(zhǎng),團(tuán)結(jié)同學(xué),關(guān)心病人,不遲到,不早退,踏實(shí)工作,努力做到護(hù)理工作規(guī)范化,技能服務(wù)優(yōu)質(zhì)化,基礎(chǔ)護(hù)理靈活化,愛(ài)心活動(dòng)經(jīng)?；?將理論與實(shí)踐相結(jié)合,并做到理論學(xué)習(xí)有計(jì)劃,有重點(diǎn),護(hù)理工作有措施,有記錄,實(shí)習(xí)期間,始終以”愛(ài)心,細(xì)心,耐心”為基本,努力做到”眼勤,手勤,腳勤,嘴勤”,想病人之所想,急病人之所急,全心全意為患都提供優(yōu)質(zhì)服務(wù),樹(shù)立了良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng).

在各科室的實(shí)習(xí)工作中，能規(guī)范書(shū)寫(xiě)各類護(hù)理文書(shū)，及時(shí)完成交接班記錄，并做好病人出入院評(píng)估護(hù)理和健康宣教，能做好各科常見(jiàn)病，多發(fā)病的護(hù)理工作，認(rèn)真執(zhí)行無(wú)菌操作規(guī)程，能做好術(shù)前準(zhǔn)備指導(dǎo)，并完成術(shù)中，術(shù)后護(hù)理及觀察，在工作中，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題能認(rèn)真分析，及時(shí)解決，能熟練進(jìn)行…………內(nèi)，外，婦兒及重癥監(jiān)護(hù)等各項(xiàng)護(hù)理操作(記上具操作)，嚴(yán)格執(zhí)行三查七對(duì)，同時(shí)，本人積極參加各類病例討論和學(xué)術(shù)講座，不斷豐富自己的業(yè)務(wù)知識(shí)。

通過(guò)學(xué)習(xí)，對(duì)整體護(hù)理技術(shù)與病房管理知識(shí)有了更全面的認(rèn)識(shí)和了解.通過(guò)半年多的實(shí)習(xí)，本人理論水平和實(shí)踐水平都有所提高，在今后的工作中，本人將繼續(xù)努力，牢記護(hù)士職責(zé)，不斷加強(qiáng)思想學(xué)習(xí)與業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，全面提高自身綜合水平，為患者提供優(yōu)質(zhì)服務(wù).

學(xué)過(guò)神經(jīng)病學(xué)的同學(xué)也許會(huì)發(fā)現(xiàn)，同一種病因損害神經(jīng)系統(tǒng)不同的部位，其臨床表現(xiàn)可迥然不同，相反，盡管不同的病因，如果損害的是神經(jīng)系統(tǒng)的同一部位，其臨床表現(xiàn)幾乎完全相同，這也決定了認(rèn)識(shí)神經(jīng)系統(tǒng)疾病的診斷思維的方式的不同。在對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)疾病的認(rèn)識(shí)過(guò)程中，特別強(qiáng)調(diào)首先是對(duì)疾病的“定位”，然后才是“定性”。學(xué)會(huì)和掌握這一思維方式，對(duì)于正確認(rèn)識(shí)神經(jīng)系統(tǒng)疾病，有十分重要的意義。

神經(jīng)病學(xué)，被人們譽(yù)為具有高度邏輯性和理論性的一門(mén)臨床學(xué)科。我們說(shuō)神經(jīng)系統(tǒng)復(fù)雜，這是針對(duì)人類對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)的認(rèn)識(shí)能力而言的，事實(shí)上，神經(jīng)系統(tǒng)猶如一個(gè)龐大而又十分有序的信息交通網(wǎng)，通過(guò)這個(gè)網(wǎng)絡(luò)將周圍器官和中樞有機(jī)地結(jié)合起來(lái)，形成復(fù)雜的生命體，在這個(gè)網(wǎng)絡(luò)或中樞的任何部位出現(xiàn)問(wèn)題或遭到破壞，就會(huì)通過(guò)各種形式表現(xiàn)出來(lái)，面對(duì)這復(fù)雜而又有序的網(wǎng)絡(luò)和中樞，如果沒(méi)有嚴(yán)密的邏輯思維和對(duì)其結(jié)構(gòu)的認(rèn)識(shí)，是不可能判斷出來(lái)的，因此，思維的嚴(yán)密邏輯性也是神經(jīng)病學(xué)的特征之一。

無(wú)論是學(xué)習(xí)神經(jīng)系統(tǒng)的解剖、生理、病理生理，還是學(xué)習(xí)神經(jīng)系統(tǒng)疾病，同學(xué)們都覺(jué)得“難”，它之所以“難”，是因?yàn)槠浣馄屎蜕頇C(jī)能復(fù)雜，內(nèi)容抽象，而學(xué)習(xí)時(shí)間相對(duì)較短，很顯然，要求同學(xué)在短短的幾周的實(shí)習(xí)時(shí)間內(nèi)，全面地認(rèn)識(shí)神經(jīng)系統(tǒng)疾病是不現(xiàn)實(shí)的，關(guān)鍵是學(xué)會(huì)認(rèn)識(shí)神經(jīng)系統(tǒng)疾病的方法。掌握了認(rèn)識(shí)神經(jīng)系統(tǒng)疾病的方法，然后再去認(rèn)識(shí)具體的每一疾病就會(huì)顯得十分容易了，那么，什么是認(rèn)識(shí)神經(jīng)系統(tǒng)疾病的方法呢?

上面談到，神經(jīng)系統(tǒng)猶如一個(gè)龐大的網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，它的基本單位就是神經(jīng)傳導(dǎo)通路，通常由感受器——傳入神經(jīng)——中樞——傳出神經(jīng)——效應(yīng)器構(gòu)成，一條條傳導(dǎo)通路有機(jī)地結(jié)合就構(gòu)成了神經(jīng)系統(tǒng)網(wǎng)絡(luò)。有了網(wǎng)絡(luò)的概念，我們就能較好地掌握實(shí)習(xí)的方法和重點(diǎn)，從而達(dá)到認(rèn)識(shí)神經(jīng)系統(tǒng)疾病的目的。下面就談?wù)勅绾卫镁W(wǎng)絡(luò)的觀點(diǎn)來(lái)掌握實(shí)習(xí)方法，從而搞好神既然神經(jīng)系統(tǒng)是一個(gè)龐大的網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，我們要認(rèn)識(shí)它首先就必須要對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)這個(gè)網(wǎng)絡(luò)的組成及功能有一定的了解，網(wǎng)絡(luò)的組成和功能就是我們說(shuō)的神經(jīng)系統(tǒng)的解剖和生理。因此要搞好實(shí)習(xí)首先要復(fù)習(xí)和掌握有關(guān)的神經(jīng)系統(tǒng)的解剖和生理，這是了解和認(rèn)識(shí)神經(jīng)系統(tǒng)疾病的前提和基礎(chǔ)。

我們知道組成神經(jīng)系統(tǒng)網(wǎng)絡(luò)的基本單位是傳導(dǎo)通路，因此我們的復(fù)習(xí)和學(xué)習(xí)首先應(yīng)該從這些基本的單位開(kāi)始，以傳導(dǎo)通路為主要線索，來(lái)復(fù)習(xí)有關(guān)的解剖和生理功能。由于同學(xué)們學(xué)習(xí)時(shí)間的限制，在校學(xué)習(xí)和實(shí)習(xí)期間不可能做到對(duì)這個(gè)網(wǎng)絡(luò)全面了解，因而，同學(xué)們?cè)趶?fù)習(xí)時(shí)應(yīng)該抓住重點(diǎn)，也就是說(shuō)抓住構(gòu)成網(wǎng)絡(luò)的主要干道，如各對(duì)顱神經(jīng)的分布及功能，進(jìn)出顱的部位;腦干的內(nèi)部結(jié)構(gòu)和功能;脊髓主要傳導(dǎo)束的位置、起止和機(jī)能;常用的各種深、淺反射弧的組成和意義;脊髓神經(jīng)各皮節(jié)分布區(qū)域等等。

這些內(nèi)容，在教科書(shū)及有關(guān)的參考資料中都用表格形式做了簡(jiǎn)明扼要的描述，復(fù)習(xí)時(shí)可參考這些書(shū)籍。掌握了網(wǎng)絡(luò)的“主干道”，就能較好地把握網(wǎng)絡(luò)的主體，這對(duì)認(rèn)識(shí)神經(jīng)系統(tǒng)疾病十分重要。可以說(shuō)對(duì)該網(wǎng)絡(luò)的組成和功能了解越全面，對(duì)認(rèn)識(shí)神經(jīng)系統(tǒng)疾病的幫助就越大，因此，同學(xué)們應(yīng)該盡可能多地掌握有關(guān)解剖和生理知識(shí)。神經(jīng)系統(tǒng)疾病的發(fā)生實(shí)質(zhì)上就是網(wǎng)絡(luò)上的某個(gè)環(huán)節(jié)、部位發(fā)生了故障。要發(fā)現(xiàn)這些故障的部位及原因，就必須采取相應(yīng)的方法來(lái)獲取有關(guān)資料，這就是問(wèn)病史、查體及輔助檢查。

在問(wèn)病史方面，除了需要掌握一般的問(wèn)病史的方法外，還要特別注意：

篇9

【關(guān)鍵詞】尼莫地平；腦出血；腦損傷

【中圖分類號(hào)】R972【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B文章編號(hào)：1004-7484（2012）-05-0843-02隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)水平的提高，人們生活節(jié)奏的加快，腦出血已成為臨床常見(jiàn)病癥，且有年輕化趨勢(shì)。由于腦出血后，患者神經(jīng)機(jī)能常受損失，如不及時(shí)正確處理將嚴(yán)重影響患者預(yù)后的生活和身體健康，所以現(xiàn)在腦出血后對(duì)腦損傷的治療已成為社會(huì)廣泛關(guān)注的重點(diǎn)。以下是對(duì)2009年5月-2010年7月在我院治療的51例診斷有腦出血后腦損傷的患者進(jìn)行治療，希望能為今后的腦出血后腦損傷治療提供臨床依據(jù)。1.資料與方法

1.1一般資料：本觀察選擇2009、5-2010、7在我院治療的51例診斷有腦出血后腦損傷的患者?；颊呔先珖?guó)腦血管病會(huì)議修訂標(biāo)準(zhǔn)［3］，并經(jīng)CT和MRI確診，且發(fā)病在24h內(nèi)，意識(shí)無(wú)昏迷，并排除由于腦外傷，腫瘤，腦血管畸形繼發(fā)腦出血者，或合并心、肝、腎、造血系統(tǒng)及內(nèi)分泌系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病的。51例患者資料如下：男性27例，女性24例；平均年齡（58.1±1.6）歲［男（58.0±1.4）歲；女（58.1±1.7）歲］。根據(jù)全國(guó)腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的腦卒中神經(jīng)機(jī)能損傷評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)計(jì)，患者中輕型21例，中型26例，重型4例。

1.2方法：將51例患者按隨機(jī)原則分為2組：對(duì)照組（25例）：進(jìn)行腦出血常規(guī)治療；尼莫地平組：在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上與發(fā)病24h內(nèi)用尼莫地平片，口服或鼻飼，40mg/d，分3次服用。在治療20d后進(jìn)行神經(jīng)機(jī)能損傷評(píng)分，臨床療效評(píng)價(jià)，統(tǒng)計(jì)血腫體積，病死率，及尼莫地平不良反應(yīng)。兩組在年齡，性別，病程等背景資料比較上無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（p>0.05），說(shuō)明2組無(wú)背景差異，有可比性。

1.3臨床療效標(biāo)準(zhǔn)。①痊愈：生活能自理，神經(jīng)機(jī)能損傷評(píng)分為0；②顯著：生活能部分自理，神經(jīng)機(jī)能損傷評(píng)分為減少80%以上；③有效：生活能部分自理，神經(jīng)機(jī)能損傷評(píng)分為減少60%以上；④無(wú)效：治療前后無(wú)任何變化。總有效率=痊愈率+顯著率。

1.4數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)：本次觀察中所有數(shù)據(jù)均采用SPSS10.0統(tǒng)計(jì)分析軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。療效用卡方檢驗(yàn)。2組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義時(shí)(p

2.1檢測(cè)指標(biāo)：（表1）為2組患者治療前后血腫體積大小變化，顯示患者經(jīng)治療，血腫體積比治療前都有減少，尼莫地平組更明顯且2組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p

表1患者治療前后血腫體積大小

組別例數(shù)項(xiàng)目血腫體積（ml）對(duì)照組25治療前15.11±1.23治療后11.59±1.09#尼莫地平組26治療前14.97±0.93治療后7.96±1.12#*注：#p

2.2臨床療效比較：（表2）為兩組患者治療臨床療效，顯示尼莫地平組的臨床療效更好且2組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p

表2兩組患者治療臨床療效

組別例數(shù)痊愈顯著有效無(wú)效總有效率（%）對(duì)照組253（12）10（40）8（32）4（16）50尼莫地平組267（26.9）12（46.2）5（19.2）2（7.7）73.1*注：*p

2.3病死率情況：（表3）為2組患者病死率統(tǒng)計(jì)情況，顯示治療后尼莫地平組的死亡率更低且2組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p

表3患者病死率情況

組別例數(shù)死亡（例）病死率（%）對(duì)照組25624尼莫地平組26311.5*注：*p

2.4不良反應(yīng)：（表4）為2組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較，尼莫地平組比對(duì)照組不良反應(yīng)發(fā)生次數(shù)少，且癥狀輕，且2組療效比較有顯著性差異（p

表4不良反應(yīng)發(fā)生情況

組別例數(shù)不良反

應(yīng)例數(shù)嗜睡胃腸道

不適皮疹其他不良反應(yīng)

發(fā)生率（%）對(duì)照組254210016尼莫地平組26211107.7*注：*p

由于腦出血后，患者神經(jīng)機(jī)能常受損失，如不及時(shí)正確處理將嚴(yán)重影響患者預(yù)后的生活和身體健康［1-2］，所以現(xiàn)在腦出血后對(duì)腦損傷的治療已成為社會(huì)廣泛關(guān)注的重點(diǎn)。一旦出現(xiàn)腦出血，因進(jìn)行以下處理［4］：嚴(yán)密觀察病情。24h內(nèi)應(yīng)密切注意患者意識(shí)狀態(tài)、瞳孔、血壓、脈搏、呼吸的變化。當(dāng)發(fā)現(xiàn)患者昏迷加深，瞳孔有變化，呼吸不規(guī)則，脈搏微弱、快速，血壓不穩(wěn)定應(yīng)采取相應(yīng)的緊急護(hù)理措施。保持呼吸道通暢?；颊邞?yīng)絕對(duì)臥床休息，隨時(shí)保持患者呼吸道通暢，避免發(fā)生肺炎和窒息。防止患者發(fā)生褥瘡?；杳园c瘓者，大小便失禁情況 ，所以需要定時(shí) 換，經(jīng)常保持床單清潔、干燥、平整。對(duì)小便失禁的男患者我們采取塑料袋接取或用接乳膠管引出尿液，女性患者采用留置導(dǎo)尿管法，并需注意保持局部皮膚清潔。氧療護(hù)理。氧療可以降低腦組織的基礎(chǔ)代謝，減少耗氧量，對(duì)保護(hù)腦細(xì)胞功能以及防止腦細(xì)胞變性、水腫、壞死起著重大的作用。防治并發(fā)癥，如感染，褥瘡等并發(fā)癥。參考文獻(xiàn)

［1］張一凡，表丹，張忠香.尼莫地平對(duì)高血壓腦出血患者腦血管動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的影響［J］.臨床神經(jīng)病學(xué)雜志，2007，20(1)：61-63.

［2］張春銀，李作孝，譚華，等.尼莫地平對(duì)腦出血繼發(fā)性腦損害保護(hù)作用臨床研究［J］.卒中與神經(jīng)疾病，2007，14(1)：16-18.

篇10

【摘要】目的 分析影響前、中顱底腦膜瘤患者術(shù)后遠(yuǎn)期療效的因素。方法 分析同一術(shù)者的122例前、中顱底腦膜瘤患者的臨床病例資料，影像資料以及術(shù)后隨訪資料。結(jié)果 單因素分析顯示與術(shù)后遠(yuǎn)期療效相關(guān)的因素有：患者的病程、腫瘤的病理性質(zhì)、術(shù)中切除程度、腫瘤內(nèi)頸內(nèi)動(dòng)脈或主要分支、腫瘤術(shù)后是否復(fù)發(fā)及術(shù)前患者的KPS評(píng)分。經(jīng)二分類Logistic回歸多因素分析，具有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的影響因素是：術(shù)中切除程度、腫瘤內(nèi)頸內(nèi)動(dòng)脈或主要分支、腫瘤術(shù)后是否復(fù)發(fā)及術(shù)前患者的KPS評(píng)分。結(jié)論 腫瘤術(shù)中切除程度、腫瘤內(nèi)頸內(nèi)動(dòng)脈或主要分支、腫瘤術(shù)后是否復(fù)發(fā)及術(shù)前患者的KPS評(píng)分是影響前、中顱底腦膜瘤患者術(shù)后遠(yuǎn)期療效的重要因素。

【關(guān)鍵詞】 前、中顱底；腦膜瘤；術(shù)后；遠(yuǎn)期療效

腦膜瘤是分存在顱內(nèi)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的普通腫瘤，大多數(shù)屬于良性，臨床上首先的治療方法為手術(shù)切除［1,2］。筆者收集本院采用同一術(shù)者進(jìn)行的122例前、中顱底腦膜瘤手術(shù)病例的完整臨床病例資料，影像資料以及術(shù)后隨訪資料，研究分析影響前、中顱底腦膜瘤術(shù)后患者遠(yuǎn)期療效的因素，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:122例病例均為我院同一教授2000年7月～2011年7月住主刀手術(shù)治療的有完整臨床病例資料，影像資料以及術(shù)后隨訪資料的患者。其中男42例，女80例，年齡17～69歲，病程≤12個(gè)月的病例53例，＞12個(gè)月的病例69例。

1.2 術(shù)后隨訪: 所有患者都有完整詳細(xì)的術(shù)后隨訪資料，包括：目前的生活狀況、術(shù)后恢復(fù)過(guò)程、定期復(fù)診和復(fù)查情況、影像學(xué)資料、腫瘤復(fù)況等。隨訪重點(diǎn)在于患者生活自理能力的評(píng)估。全部患者隨訪時(shí)間6個(gè)月～13年，平均68.7個(gè)月。

1.3 術(shù)后遠(yuǎn)期療效評(píng)價(jià)指標(biāo):Kamofsky提出的KPS評(píng)分［3］是評(píng)估腦腫瘤患者術(shù)后功能狀況的常用方法。本組究以患者術(shù)后隨訪時(shí)的KPS評(píng)分作為評(píng)價(jià)患者遠(yuǎn)期療效的指標(biāo)，將患者隨訪時(shí)的KPS評(píng)分分為"KPS≤70"及"KPS＞70"。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:采用SPSS17.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)與分析，數(shù)據(jù)資料進(jìn)行X2檢驗(yàn)及二分類Logistic回歸多因素分析。

2 結(jié)果

2.1 各影響因素及患者術(shù)前KPS評(píng)分的X2檢驗(yàn)結(jié)果: 影響因素及患者術(shù)前的X2檢驗(yàn)結(jié)果顯示，與前、中顱底腦膜瘤遠(yuǎn)期療效相關(guān)的因素包括：患者的病程、腫瘤的病理性質(zhì)、術(shù)中切除程度、腫瘤內(nèi)頸內(nèi)動(dòng)脈或主要分支、腫瘤術(shù)后是否復(fù)發(fā)及術(shù)前患者的KPS評(píng)分（P＜0.05，見(jiàn)表1）。

2.2 各影響因素的二分類Logistic回歸多因素分析:經(jīng)過(guò)X2檢驗(yàn)，具有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的影響因素是：術(shù)中切除程度、腫瘤內(nèi)頸內(nèi)動(dòng)脈或主要分支、腫瘤術(shù)后是否復(fù)發(fā)及術(shù)前患者的KPS評(píng)分。其中術(shù)中切除程度、腫瘤術(shù)后是否復(fù)發(fā)的優(yōu)勢(shì)比值較大，提示為主要的影響因素（見(jiàn)表2）。

3 討論

腦膜瘤中比較常見(jiàn)的發(fā)病位置為前、中顱底部［4］。對(duì)于腦腫瘤患者術(shù)后療效的評(píng)價(jià)主要通過(guò)Kamofsky提出的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)患者大腦的功能狀況。目前國(guó)內(nèi)外對(duì)影響前、中顱底腦膜瘤患者術(shù)后遠(yuǎn)期療效的因素進(jìn)行了大量的研究，但得出的結(jié)論并不一致。

大多數(shù)報(bào)道腫瘤的大小與位置會(huì)對(duì)患者的術(shù)后療效產(chǎn)生影響，當(dāng)腫瘤較大且位于鞍區(qū)時(shí)手術(shù)難度較大，主要是因?yàn)槠渲邪搜?，手術(shù)的死亡率及并發(fā)癥率都較高［5］。本文研究結(jié)果顯示，患者術(shù)后遠(yuǎn)期療效受腫瘤內(nèi)是否包含血管影響，但與腫瘤的大小與位置無(wú)關(guān)。目前普遍認(rèn)為腫瘤的病理性質(zhì)、病程長(zhǎng)短與患者術(shù)后遠(yuǎn)期療效有關(guān)，但本文研究顯示結(jié)果都為無(wú)相關(guān)性。

綜上所述，筆者認(rèn)為腫瘤術(shù)中切除程度、腫瘤內(nèi)頸內(nèi)動(dòng)脈或主要分支、腫瘤術(shù)后是否復(fù)發(fā)及術(shù)前患者的KPS評(píng)分是影響前、中顱底腦膜瘤患者術(shù)后遠(yuǎn)期療效的重要因素。

參考文獻(xiàn)

［1］ 陳健彤. 2種手術(shù)方法切除小腦幕跨幕巨大腦膜瘤的臨床對(duì)比分析［J］. 中外醫(yī)療, 2011, 30(15): 99.

［2］ 楊仕光. 顯微手術(shù)切除巨大矢狀竇及大腦鐮旁腦膜瘤探討［J］. 中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志, 2011, 14(13): 79-80.

［3］ . 中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則［M］. 北京：中國(guó)醫(yī)藥科技出版社，2002：216-225．

［4］ 葉友忠, 袁賢瑞, 姜維喜, 等. 影響前、中顱底腦膜瘤術(shù)后患者遠(yuǎn)期療效的多因素分析［J］. 國(guó)際神經(jīng)病學(xué)神經(jīng)外科學(xué)雜志, 2008, 35(1): 18-20.