導語：如何才能寫好一篇醫(yī)療保險，這就需要搜集整理更多的資料和文獻，歡迎閱讀由公務員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

篇1

    16-60歲人士均可投

    保險責任:

    在本附加合同保險責任有效期內,本公司承擔下列保險責任:

    被保險人因意外傷害事故或保單生效三十日后(續(xù)保者自續(xù)保生效日后)因疾病,經醫(yī)

    院診斷必須住院治療,本公司就其實際支出的合理醫(yī)療費用按90%給付“住院醫(yī)療保險

    金”。

    被保險人不論一次或多次住院治療,本公司均在本附加合同所附加保險金額表規(guī)定限額

    內分項給付保險金,分項累計給付金額達到該項保險金額時,該項保險責任終止。

篇2

關鍵詞 美國 醫(yī)療保險 問題 啟示

中圖分類號：F840. 684 文獻標識碼：A

美國醫(yī)療保險制度是不同于世界上大多數(shù)工業(yè)化國家的社會保險型和國家保險型，而是以復雜多樣的市場型為主要特征的，即商業(yè)醫(yī)療保險模式。曾在2010年奧巴馬總統(tǒng)上任期間，簽署醫(yī)療保險相關改革法案，旨到2014年，讓所有美國人擁有醫(yī)療保險。

1美國醫(yī)療保險模式現(xiàn)狀

美國是世界上唯一一個沒有實行全民醫(yī)療保險的發(fā)達國家，在美國仍有超過16%人沒有任何醫(yī)療保險。美國醫(yī)療保險是典型的商業(yè)醫(yī)療保險模式，主要是由三個部分組成的。第一部分是社會醫(yī)療保險，這部分主要是由美國聯(lián)邦政府和州、地方政府所舉辦的，是用來幫助弱勢人群（老人、窮人）的強制性的醫(yī)療保險計劃。它包括6個方面的內容：（1）老年醫(yī)療保險制度（medicare），主要是針對美國65歲以上、并向國家繳稅10年以上公民提供的醫(yī)療保險服務；（2）醫(yī)療救助制度（medicaid）的對象是低收入人群；（3）工傷補償制度；（4）少數(shù)民族免費醫(yī)療；（5）軍人醫(yī)療計劃；（6）兒童健康保險計劃。第二部分是私人醫(yī)療保險，私人醫(yī)療保險在美國醫(yī)療保險模式中承擔著重要的角色，美國有50%的醫(yī)療費用是來自私營醫(yī)療保險計劃的。這其中包括非營利性健康保險公司和營利性的商業(yè)保險，非營利性的保險公司最具典型代表的是藍盾和藍十字保險公司，他們不以盈利為目的，在稅收上能夠享受一定的優(yōu)惠，商業(yè)保險公司在美國約有1000多家，是以盈利為目的而提供給個人和團體醫(yī)療保險的公司。第三部分是管理式組織，是由保險人和醫(yī)療服務提供者聯(lián)合提供醫(yī)療保險的組織形式，是一種預付制模式。在美國經過多年的經驗，發(fā)現(xiàn)管理式組織能夠規(guī)范醫(yī)生從節(jié)約的角度實施診療活動，因此，在節(jié)省醫(yī)療費用和提高醫(yī)療質量方面的成效，已逐漸成為美國占主導地位的醫(yī)療保險形式。

2美國醫(yī)療保險模式存在的問題

2.1 醫(yī)療費用支出增長過快

美國醫(yī)療保險費用是全世界增長最快且最昂貴的，2009年，國民衛(wèi)生的支出比1965年人均水平高出近38倍，支出額為2.5萬億美元，人均8046美元。國民衛(wèi)生支出占國內生產總值的17.6%。快速增長的醫(yī)療費用已經遠超美國公民的工資增長幅度，因此，給民眾帶來很多經濟負擔和壓力，與此同時，在經濟持續(xù)低迷的環(huán)境下，醫(yī)療保險費用的不斷增長給企業(yè)帶來不小的經濟壓力，有些企業(yè)甚至為了縮小開支而取消員工的醫(yī)療保險福利。

2.2 衛(wèi)生不公平現(xiàn)象較嚴重

在美國，有錢人可以有多名私人醫(yī)生，在世界任何地方看病的費用全部“實報實銷”，條件是每月支付昂貴的保險費。窮人則只能尋找那些保險費較低的醫(yī)療保險機構，到指定的醫(yī)院就診。入不敷出的人士可能不參加任何醫(yī)療保險，一旦有病不得不看時，可到公立醫(yī)院排長隊，填寫冗長而又繁瑣的申報表格以取得一張免費處方。

2.3 覆蓋面問題

美國作為商業(yè)醫(yī)療保險的典型代表國家，也是世界唯一一個沒有實行全民醫(yī)保的發(fā)達國家，2008年，無醫(yī)療保險的約4630萬人，約占全體國民的1/6，其中少年兒童至少有300萬。當政府的投入不足時，私人機構的介入是自然而然的。從形式多樣的醫(yī)療保險中，美國商業(yè)醫(yī)療保險業(yè)的競爭是最激烈的。

3美國醫(yī)療保險模式對我國醫(yī)療保險的啟示

3.1 建立健全醫(yī)療保險法律制度

建立健全的醫(yī)療保險法律制度，美國于20世紀30年代，頒布了《社會保障法》，成為美國改善民生的一個轉折點，各州也都建立了相關法律以及反欺詐法律。我國社會醫(yī)療保險中的反欺詐案例也時有發(fā)生，但在反欺詐方面的法律卻不很健全，我國應該建立反欺詐法律，健全包括農民工醫(yī)療保險法律法規(guī)等，全面實現(xiàn)我國醫(yī)療保險行業(yè)的有法可依。

3.2 關注弱勢群體的醫(yī)療保險

在美國醫(yī)療保險模式中，第一層次社會醫(yī)療保險中專門針對美國65歲以上的老年人提供的老年醫(yī)療保險制度（medicare），還有針對低收入人群的醫(yī)療救助制度（medicaid）。聯(lián)邦政府關注社會弱勢群體的健康和醫(yī)療保險。我國醫(yī)療保險模式應借鑒美國的做法，重視弱勢群體的醫(yī)療保險服務，使老年人、低收入人群等弱勢群體能夠共享醫(yī)療公平性。

3.3 管理式醫(yī)療，控制費用增長

美國的管理式醫(yī)療保險是一種有效的醫(yī)保形式，也是醫(yī)療費用支付方式，付費方式采用的是定額結算與預付制相結合的方式。我國醫(yī)療保險領域仍然存在著道德風險現(xiàn)象。為了遏制道德風險，降低醫(yī)療費用過快上漲，我國也可以借鑒和采用管理式醫(yī)療模式，這種模式是保險人直接參與醫(yī)療服務體系的管理，被保險人按規(guī)定的程序找醫(yī)療服務提供方治病時，可享受優(yōu)惠。

3.4 建立健全醫(yī)療保險信息網絡

在美國，建立的國家衛(wèi)生信息網絡（NHIN），目標是建立跨區(qū)域、跨系統(tǒng)的衛(wèi)生信息通用存取模式，以提高醫(yī)療服務的安全性和醫(yī)療系統(tǒng)的整體效率，最終降低醫(yī)療費用。并且建立了各州的信息交換中心，基本上實現(xiàn)了醫(yī)療信息之間的存儲、整理、采集和使用，操作便捷。

篇3

一、工作成效

自2007年8月份以來，我縣城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作啟動實施，在縣委、縣政府的高度重視和強勢推動下，在相關部門的支持和配合下，縣勞保局、醫(yī)保處扎實有效地開展了這項工作，無論是進展速度、實施效果，還是建章立制、規(guī)范運作等工作都在全市名列前茅，多次受到省醫(yī)療保險中心的表彰。

（一）城?？蚣芑窘?。2007年5月14日，我縣出臺《灌南縣城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險暫行辦法》、《灌南縣城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險實施細則（試行）》，對城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作的籌資、診療、補償、基金管理等作了具體明確規(guī)定，從制度上保障了城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作的平穩(wěn)運行，初步形成了縣、鎮(zhèn)、社區(qū)三級管理網絡。

（二）參保擴面進展較快。從文件出臺到組織發(fā)動，僅半年時間就有3萬名城鎮(zhèn)居民辦理了參保手續(xù)，2007－2008年度已到位基金339萬元，其中省補資金到位70％計99萬元，縣級財政配套資金到位61萬元，城鎮(zhèn)居民個人繳納179萬元，其中劃入個人賬戶122萬元。

（三）保障功能初步凸現(xiàn)。至目前，縣城設定醫(yī)療保險定點醫(yī)療服務單位5家。08年度，參保城鎮(zhèn)居民縣內住院270人次，統(tǒng)籌基金支出65萬元，轉外住院289人次，統(tǒng)籌基金支付136萬元，為70余名大病、重病患者家庭緩解了大額醫(yī)療費用的壓力。

二、存在問題

（一）醫(yī)療保險覆蓋面還不大。參保率不高的原因是多方面的，但居民反映較集中的原因主要有四點：一是參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實惠不大，繳費比新農合高，不如新農村合作醫(yī)療保險優(yōu)惠。二是定點醫(yī)療單位服務差強人意。有的定點醫(yī)療單位的有些醫(yī)務人員從個人利益出發(fā)，開大處方，賣高價藥；同一廠家生產的同品牌藥品，定點醫(yī)療單位的價格是同地區(qū)市場藥店的數(shù)倍。這些現(xiàn)象的出現(xiàn)，使參保患者覺得雖然享受了醫(yī)療補助，但實質上多花了許多冤枉錢，得不償失。三是基本醫(yī)療保險工作尚未建立調控有力的工作機制。一年來，雖然政府花了很大的氣力，但城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作機制還不夠完善，對相關部門工作和醫(yī)療定點單位缺少硬性考核措施。部門、鎮(zhèn)之間合力也不夠強。四是政策宣傳還有盲區(qū)?？h城不少居民對城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險政策還不了解，誤將財政補助的居民醫(yī)療保險與商業(yè)性的人壽保險相混淆。部分從事醫(yī)療保險的基層社區(qū)工作人員對縣政府出臺的《暫行辦法》掌握不夠透徹，也影響了擴面工作的整體推進。

（二）保險基金風險較大。醫(yī)療保險遵循大數(shù)法則，由于參保率不足，加之首批參保對象大多年老體弱、身體有病，保險資金抗風險能力比較脆弱。據(jù)統(tǒng)計，在已參保城鎮(zhèn)居民中，60周歲以上的占32%，高于城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險4個百分點；參保居民住院率高于職工基本醫(yī)療保險。正常年份尚能實現(xiàn)收支平衡，一旦遇有特殊情況，保險基金將難以抵御補償風險。

（三）服務平臺建設滯后。目前，我縣社區(qū)衛(wèi)生服務站建設并沒有隨著全民醫(yī)保體系的建立而同步推進。大多數(shù)社區(qū)門診存在著服務功能不全、人員素質不齊、設備配套不足、技術力量薄弱等狀況，不少軟、硬件建設達不到上級規(guī)定的標準，還不能滿足參保居民“小病進社區(qū)、大病進醫(yī)院”的基本要求。

（四）管理隊伍力量薄弱?？h醫(yī)保處現(xiàn)有管理人員編制8個，在崗20人。而他們面對的服務對象除居民醫(yī)保外還有職工醫(yī)保人員3萬人，醫(yī)保定點醫(yī)療單位、定點藥店30個；人均管理服務對象4000多人。醫(yī)保處每天接待服務對象300多人次，現(xiàn)有人員應付大廳服務每天都要加班，根本沒有人手從事面上的督查監(jiān)管工作。

三、對策建議

為了進一步將我縣城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作做好，使醫(yī)療保險達到居民全覆蓋，建立健全公平和諧的全民醫(yī)療保障體系，我們建議著力抓好以下三項工作：

（一）減低門檻、提高待遇、擴大范圍。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險參保人數(shù)越多，基金盤子就越大，運行的路子就越寬。為此，推進城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險應當降低門檻、提高待遇，吸引居民持續(xù)參保。一是擴大參保范圍。在力求做到縣城城鎮(zhèn)居民參保全覆蓋的基礎上，將范圍逐步擴大到各鎮(zhèn)區(qū)個體私營企業(yè)工人、中小學校學生以及村組干部。對使用臨工較多的“三產”服務行業(yè)、沒有參加基本醫(yī)療保險的企業(yè)，要依照相關法律法規(guī)，將其納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險，在條件成熟后逐步過渡到職工基本醫(yī)療保險。二是降低政策門檻。要適度調整《暫行辦法》中的有關規(guī)定，參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險人員要求轉入職工基本醫(yī)療保險的，只要其補繳參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險期間職工基本醫(yī)療保險費差額，可以納入職工基本醫(yī)療保險體系，其居民醫(yī)療保險繳費年限，可以合并計入職工基本醫(yī)療保險繳費年限。三是提高補償額度。適當放寬大病范圍，將治療周期長、醫(yī)療費用高的帕金森病、紅斑狼瘡、癲癇病、類風濕關節(jié)炎等部分門診特殊病納入大病補償范疇，其專項門診醫(yī)療費用應視同住院費用報銷，不斷加大對城鎮(zhèn)居民中非住院重病患者的補償力度。對當年未發(fā)生住院費用的參保居民，可組織參加一次專項免費體檢；對外出就醫(yī)人員的醫(yī)療費用，可適當降低自付比例。

篇4

1、居民參加醫(yī)療保險A檔（每人每年80元），基金年度內最高支付限額30萬元，在一級醫(yī)院報銷比例為95%，在二級醫(yī)院報銷比例為75%，在三級醫(yī)院報銷比例為65%；

2、居民參加醫(yī)療保險B檔（每人每年170元），基金年度內最高支付限額40萬元，在一級醫(yī)院報銷比例為95%，在二級醫(yī)院報銷比例為85%，在三級醫(yī)院報銷比例為75%。

（來源：文章屋網 ）

篇5

澳大利亞的多數(shù)大學有醫(yī)療服務中心，小病可以去醫(yī)療服務中心就診，而且這里的醫(yī)生提供的服務一般是免費的。如果喜歡中醫(yī)，還可以去當?shù)氐闹嗅t(yī)診所，接受針灸、按摩等治療，這些治療費要留學生自己全部負擔，不在醫(yī)療保險的范圍內。

澳大利亞有1100余所醫(yī)院，其中60%以上是公立醫(yī)院，平均每千人擁有4.5張病床，醫(yī)療設施和醫(yī)療保障是世界一流的，可是費用也不低。所以在澳大利亞留學，還是要辦理醫(yī)療保險。生病的話，醫(yī)療保險會負擔一些基本的費用。

為了保障留學生在澳大利亞學習期間生病得到有效治療，澳大利亞有專門為留學生設立的醫(yī)療保險制度，即海外學生醫(yī)療保險制度(英文簡稱OSHC)，海外學生醫(yī)療保險能夠向留學生提供與澳大利亞國內的其他醫(yī)療保險制度一樣的醫(yī)療保障。

所有持學生簽證的留學生（如果在澳大利亞的學習時間少于3個月，則不需購買海外學生醫(yī)療保險），在澳大利亞逗留期間都要辦理海外學生醫(yī)療保險。這里需要注意的是，只有與澳大利亞政府簽有協(xié)議的醫(yī)療保險基金組織，才能夠提供此項保險業(yè)務。除了海外學生醫(yī)療保險，留學生還可以選擇購買其他的保險。

此外，保險公司的收費各不相同，留學生可以選擇最適合自己的保險公司。購買海外學生醫(yī)療保險的費用不高，而且依照留學生在澳大利亞學習的時間可以由留學生自行決定。一般情況是每3個月交納78澳元(每年312澳元)，這是最低收費標準。如果留學生有配偶和(或者)子女陪讀，同時需要支付家庭保險金。

新西蘭――買保險好處多

在新西蘭境內，由政府管理的意外事故康復和賠償保險計劃(簡稱ACC)，對公民、居民或臨時來訪的人都適用，為遭受意外事故傷害的人提供保險，因意外事故受傷需要養(yǎng)傷而不能上班的人，該保險還補償每周的收入損失。

篇6

在校學生

適合范圍：希望為自己在校讀書的孩子在基本學平險之外，增加一份保障的人群。

可選險種：學生疾病住院醫(yī)療保險、學生意外傷害醫(yī)療保險。

包含內容：學生在保單有效期間出現(xiàn)的意外傷害身故、殘疾，疾病身故，意外傷害門（急）診醫(yī)療，意外和疾病住院醫(yī)療，校園意外傷害醫(yī)療/殘疾/身故。

WH建議：

一旦發(fā)生保險事故，家長應該立即通知孩子所在學校，由學校老師備檔，治療結束后，應將病歷、發(fā)票、參保憑證和身份證復印件交給學校負責老師管理，便于理賠。

新參加工作人員

適合范圍：剛剛畢

業(yè)參加工作，經濟能力有限，社保賬戶金額較少的年輕人。

可選險種：意外傷害保險、重大疾病保險。

包含內容：意外傷害保險包括意外身故保險金、意外傷殘保險金和交通意外身故或傷殘?zhí)貏e保險金，適合經常出差的人員。重大疾病保險包括在保險公司制定范圍之內的重疾，在罹患重疾后經過確診，可以一次性獲得保險公司的給付，減輕個人醫(yī)療支出負擔。

WH建議：

不少人認為，單位給自己交了社保，就不需要再購買什么保險了。值得注意的是，社保不能對于非工作期間的意外傷害進行賠付，同時由于重大疾病常需使用較多的進口藥和自費藥物，這方面社保是不予支付的，有必要通過商業(yè)保險來補充。

結婚成家后人群

適合范圍：30歲以上，結婚生子的人群。

可選險種：補充住院醫(yī)療保險。

包含內容：對于住院期間產生的包括檢查、用藥、手術、治療、護理、搶救等費用，按照保險條款進行比例賠付。

WH建議：

此類保險需要你保存好住院期間的所有單據(jù)，包括醫(yī)囑、化驗單、檢查報告單、出院小結、病歷首頁和診斷證明復印件等。同時部分保險公司對于醫(yī)院和診斷醫(yī)師級別有特殊要求，建議詳細閱讀保險條款后作出決定。

35歲以上女性

適合范圍：35歲以上女性，平時工作、生活壓力較大者。

可選險種：女性醫(yī)療保險。

包含內容：除了常見重大疾病之外，還包括了婦科原位癌、婦科腫瘤如乳腺癌、卵巢癌、陰道癌、輸卵管癌等。女性常見的系統(tǒng)免疫疾病包括系統(tǒng)性紅斑狼瘡及其導致的狼瘡性腎炎、類風濕性關節(jié)炎和因為意外骨折、燒傷等導致的面部整形術。

WH建議：

購買保險也需“男女有別”，特別需要注意女性常見多發(fā)疾病，在出現(xiàn)意外時獲得保障。

老年人群

適合范圍：希望為父母在城鎮(zhèn)社?；蜣r村合作醫(yī)療基礎上增加一份保障的人群。

可選險種：老年人意外傷害綜合保險。

包含內容：包括因為意外情況住院、旅游意外傷害、食物中毒及一般意外傷害住院或身故的保險賠付。

篇7

社會醫(yī)療保險制度在我國的醫(yī)療保障體系中處于最核心的地位，目前主要有城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險和農村合作醫(yī)療三項制度。

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療險：上班族的后盾

我國現(xiàn)行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度(俗稱“公費醫(yī)療”)，是根據(jù)1998年12月國務院的《關于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》逐步建立起來的。按規(guī)定，城鎮(zhèn)所有用人單位和職工以及退休人員都必須參加。

費用承擔

醫(yī)療保險的費用，由用人單位和職工共同負擔。其中，用人單位按照當?shù)毓べY總額的6％左右確定，個人繳費從本人工資的2％起步。具體的繳費標準各地有所差異。例如，浙江杭州規(guī)定，用人單位以上月職工工資總額為基數(shù)提取9．5％，職工按本人上年度月平均工資的2％繳納，由參保單位按月代扣；河北廊坊規(guī)定，用人單位繳費率為上年度職工工資總額的7％，職工繳費率為本人工資收入的2％；河南商丘規(guī)定，用人單位繳費率為職工工資總額的6％，職工繳費為本人工資收入的2％。

保費管理

保險費的管理，實行社會統(tǒng)籌與個人賬戶相結合的模式。職工個人繳納的保險費，全部計入個人賬戶。用人單位繳納的保險費分為兩部分，一部分用于建立統(tǒng)籌基金；一部分劃入個人賬戶，比例一般為用人單位繳費的30％左右。個人賬戶主要支付小額和門診醫(yī)療費用；統(tǒng)籌基金主要支付大額和住院治療費用，由醫(yī)療保險經辦機構統(tǒng)籌調劑使用，按醫(yī)療費的一定比率支付。

特殊規(guī)定

針對職工的重大疾病，還設有重大疾病補助。職工個人繳費部分基本上為每人每月繳納3元，但各地各單位又有不同，例如陜西省省級機關事業(yè)單位就要求每人每月繳納8元。此外，我國還設置了專門針對女職工生育的生育保險，勞動部專門發(fā)文保障女職工的生育待遇。

城鎮(zhèn)居民醫(yī)療險：無業(yè)者的庇所

城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的保障范圍，是城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保范圍以外的全體城鎮(zhèn)居民，包括老年人、未成年人、喪失勞動能力的殘疾人以及其他城鎮(zhèn)非從業(yè)人員等。該保險主要是為了解決城鎮(zhèn)居民的住院和規(guī)定病種門診醫(yī)療費用，浙江、吉林等地區(qū)正在大力推行這種醫(yī)療保險制度。

資金籌集

在資金籌集方面，以個人(家庭)繳費為主、財政補助為輔。例如，山東省東營市規(guī)定，城鎮(zhèn)居民每人每年繳費不低于20元。參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的，市、縣區(qū)財政按照每人每年10元的標準給予補助；未參加城鎮(zhèn)職工或者農民醫(yī)療保險的農場職工配偶、子女及破產農場職工，可以參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險，市財政按照每人每年20元的標準給予補助。

資金管理

在資金的管理和使用方面，有些地方只建統(tǒng)籌資金，不建個人賬戶；有些地方則把城鎮(zhèn)居民個人繳納的醫(yī)療保險資金劃人家庭賬戶。市、縣、區(qū)財政補助資金劃入統(tǒng)籌賬戶，由縣區(qū)衛(wèi)生行政主管部門統(tǒng)一管理和支付，用于參保者統(tǒng)籌賬戶起付線以上、封頂線以下醫(yī)藥費用的補償。統(tǒng)籌賬戶起付線、封頂線及補償比例由縣、區(qū)按照以收定支、量入為出的原則確定。

農村合作醫(yī)療制度：農民的福音

我國的農村合作醫(yī)療制度是從20世紀50年代開始探索，到60年代已惠及95％以上的農民。隨著的推行，農村合作醫(yī)療制度幾近瓦解，農民的醫(yī)療保障問題日益突顯。2002年起，新型農村合作醫(yī)療制度開始出現(xiàn)。

資金籌集

新型農村合作醫(yī)療制度是以大病統(tǒng)籌為主的農民醫(yī)療互助共濟制度。農民以家庭為單位自愿參加，個人繳費與政府資助相結合進行籌資，中央和地方各級財政每年安排一定專項資金予以支持。農民個人每年的繳費標準不低于10元，地方財政每年的資助不低于人均10元。但是對于農村五保戶、低保家庭和特困殘疾人等生活困難人員，其個人繳費部分由當?shù)卣袚?/p>

報銷制度

參保農民看病、住院，可按比例報銷部分醫(yī)療費。例如北京市順義區(qū)規(guī)定，普通門診醫(yī)藥費報銷零起步，報銷10％，實報資金封頂為本人繳費標準的1．5倍――即繳費20元最多可報30元；住院和大病門診醫(yī)藥費用報銷，則是零起步，上封頂，中間按段設比例，分段計算、累加支付。

在實踐過程中，一些試點地區(qū)建立了藥品報銷目錄和嚴格的轉診制度，有的還采取了按病種付費等監(jiān)管措施，一定程度上約束了不規(guī)范的醫(yī)療行為，對控制醫(yī)療費的增長也起到了很大的作用。

我國醫(yī)療保障體系簡介

我國的醫(yī)療保障制度始建于20世紀50年代初，當時是以城鎮(zhèn)居民的公費醫(yī)療、勞保醫(yī)療和農村居民的合作醫(yī)療三種制度為主體。進入80年代，逐步建立了新的醫(yī)療保障體系，除社會醫(yī)療保險制度外，還包括醫(yī)療救助制度、補充性醫(yī)療保險兩個層次。

醫(yī)療救助制度

醫(yī)療救助制度是最基礎的層次，它是指對貧困人口中因疾病而無經濟能力進行治療的人實施專項幫助和支持的一種社會救助。醫(yī)療救助由民政部門來主管，有的衛(wèi)生部門也在經辦，一些慈善機構和社會非政府組織也在積極地參與。鑒于我國目前實現(xiàn)“全民醫(yī)?！鄙行钑r日，建立醫(yī)療救助制度十分必要。

20世紀90年代后期，很多城市陸續(xù)開展了一些醫(yī)療救助的試驗。2005年，中央政府文件，正式在全國范圍內啟動城市醫(yī)療救助試驗。目前，醫(yī)療救助制度還處在實驗和摸索階段，大多采用“大病救助”的模式。

補充醫(yī)療保險

由于社會醫(yī)療保險還處在低水平、廣覆蓋的層次，發(fā)展各種形式的補充醫(yī)療保險成為必要。公務員和事業(yè)單位職工均已實行醫(yī)療補助，但目前多數(shù)企業(yè)職工沒有補充醫(yī)療保險。

篇8

我和老伴早已年逾古稀，而且都患有多種程度不等的慢性病，平時很少涉足公共社交場所。難得外出旅行一次。也常有子女陪同接送。這次去遠洋探親，中途要在東京換乘日航班機。幾乎是日夜兼程，先后飛行十幾個小時，途中全靠自己照顧自己。到達悉尼以后，能否適應那里的生活，會不會碰到什么急癥意外之類的問題，我有點擔心，甚至想到風燭殘年，還這樣意興勃發(fā)，遠渡重洋，豈非不自量力?親友們知道我們這次旅行，也不免在背后為我們捏一把汗。在悉尼的兒子媳婦，其友人中曹有探親老人突發(fā)中風、骨折之類的實例，也覺得有些風險。于是，在我們到達的次日，即為我們去辦了短期的醫(yī)療保險，生怕萬一發(fā)生不測事件，可以獲得資助或其他便利，不至陷入困境。

澳大利亞有個醫(yī)療保險基金會的組織(Medica Benefits Fund of Australia Limited)，簡稱MBF，在悉尼、墨爾本、坎培拉、布里斯班等五六個城市都設有辦事機構，均可為海外探親者服務。兒子去為我們辦了手續(xù)，填了表格，繳了保險費(按月繳費，兩人每月共232澳元)，先后合計付了696元，取回了有關的一些章程說明書及圖片，領到了會員卡。這樣，我們就算是MBF的一個成員了。

看來MBF是一個俱樂部性質的民間保健組織，他們聲稱以增進人群健康為宗旨，使人們生活得更美好，不以盈利為目的，其服務項目頗為廣泛。我們在悉尼的三個月中，曾先后收到郵寄的兩本雜志(18開，32面，季刊，薄型銅版紙彩印)，稱為《Living well(美好生活)》，內容屬于生活衛(wèi)生保健性質，有“深綠色蔬菜巡禮”、“自我檢查乳腺腫塊”、“你的心臟怎么了”、“老年人的心理調適”、“旅游活動好”之類的文章；也有MBF會員交流活動內容介紹，以及怎樣利用電話作健康咨詢的說明。插圖很多，活潑而有情趣。

另外，他們還定期通知我們參加健康講座，告知演講的題目、主講人的姓名，以及講座的日期、時間和地點等。講座也向社會公開，非MBF會員也可參加聽講，但要收費，每次數(shù)10元不等；MBF會員也要收費，但有優(yōu)惠。大概每次也要10元、20元不定。估計另外還有討論、咨詢、看錄像、交流活動等安排?？上н@些活動，我一次也沒有去參加，因為：第一，每次都要另行收費；第二，地點不熟悉，路也太遠，必須由兒子開車接送，聽課同他上班時間往往是沖突的；第三，講的都是英語，我基本聽不懂。

在悉尼的這三個月中，我和老伴的健康狀況竟意外地良好。說句笑話，幾乎連噴嚏也沒打過，所以根本沒有想到去麻煩MBF。有的朋友嘲笑我們：你們花這696元是冤枉錢!我一時語塞，也說不出個道理來，反正是仁者見仁，智者見智吧。

篇9

關鍵詞：個人賬戶；醫(yī)療保險；激勵型賬戶

1個人賬戶的基本知識

(1)個人賬戶設計的初衷。我國實行個人醫(yī)療賬戶的目的是通過對勞動者在職期間的強制性儲蓄達到部分醫(yī)療自我保障，抑制醫(yī)療費用的過快增長和醫(yī)療資源的浪費。展開來講，建立個人賬戶主要出于兩個目的：一是明確個人在醫(yī)療保障中的責任。即個人要為自己的賬戶繳一部分費用，個人賬戶用于支付門診或小病費用，用完賬戶里的錢后由個人自付；二是通過明確個人賬戶屬于個人所有，促使個人主動約束不合理的醫(yī)療消費。從功能上講，支付現(xiàn)時醫(yī)療費用是個人賬戶的直接功能，約束醫(yī)療行為和積累醫(yī)療基金是間接功能。

(2)個人賬戶的優(yōu)點。第一，個人賬戶的選擇和建立對平穩(wěn)地解決公費勞保醫(yī)療向社會醫(yī)療保險過渡發(fā)揮了積極作用，極大地緩解了經濟改革特別是國企改革給職工帶來的震動。第二，個人賬戶的建立彌補了共濟型醫(yī)療保險的缺陷，使我國的社會醫(yī)療保險制度更有可持續(xù)性。

(3)個人賬戶的資金來源。個人賬戶資金來源于兩部分：一是職工個人繳納的醫(yī)療保險費全部記人個人賬戶；二是用人單位檄納的基本醫(yī)療保險費按30％左右劃人個人賬戶，具體比例由統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)個人賬戶的支付范圍和職工年齡等因素確定。個人賬戶的本金和利息歸個人所有，可以結轉和繼承。

2個人賬戶推行中存在的問題

2.1設計違背了社會醫(yī)療保險的基本原則

國務院發(fā)展研究中心課題組在報告中指出個人賬戶的設立降低了醫(yī)療保險的互濟功能。個人賬戶屬于個人所有，沒有互助互濟，不能在群體之間分散醫(yī)療風險。現(xiàn)行個人賬戶制度規(guī)定的支付范圍很不合理，這不僅會導致當期基金供給減少，統(tǒng)籌壓力加大，也不能讓個人賬戶在參保人醫(yī)療風險出現(xiàn)時發(fā)揮更有效作用。

另外，個人的醫(yī)療衛(wèi)生服務需求是隨機性的，不可能先積累后消費；引人積累制并不符合醫(yī)療需求規(guī)律。“大病統(tǒng)籌，小病自費”的制度設計，違背了“預防為主”的醫(yī)學規(guī)律。另外個人賬戶支付的只是門診費用，是小額的醫(yī)療費用，這都不是個人醫(yī)療費用風險所在。而醫(yī)療保險基金主要是用來防御疾病風險，所以作為基金之一的個人賬戶是不符合保險原理的。

2.2主管部門監(jiān)督不力

(1)監(jiān)督人員不足，手段困難。醫(yī)保部門的編制，多是在醫(yī)療保險制度建立之初確定的，隨著參保覆蓋面的擴大和參保人數(shù)的不斷增加，醫(yī)保部門的工作量在不斷加大。而人員卻沒有增加，因此人手不足是醫(yī)保部門面對的普遍難

(2)沒有專門的監(jiān)督機構。目前，除了作為主管部門的勞動和社會保障局，還沒有一個機構和部門對醫(yī)保中心的業(yè)務進行直接監(jiān)督。就醫(yī)保中心而言，醫(yī)保定點機構的選擇、日?？己伺c監(jiān)管，還有醫(yī)保定點機構的報銷，都是醫(yī)保中心說了算。這種“自我監(jiān)督”的運作模式，也使得監(jiān)督相對缺乏。

2.3個人賬戶管理成本高，收益小

個人賬戶的建立需支付很大的管理成本。醫(yī)療保險經辦機構要建計算機網絡系統(tǒng)、向參保人發(fā)放個人賬戶卡。參保人持卡就醫(yī)、購藥后，醫(yī)保經辦機構還要通過網絡系統(tǒng)向醫(yī)療機構結算費用，并在結算過程中對是否合理診治和用藥進行監(jiān)督和審核。加之小額醫(yī)療費用面廣量大。更增加了管理的難度，個人賬戶的管理成本大，收效小也就成了必然。

2.4個人賬戶的約束功能沒有實現(xiàn)

制度設計的初衷是通過個人賬戶控制醫(yī)療消費，但運行中不僅沒有達到目的，甚至起到了反向刺激作用。參保人員對個人賬戶認識有誤區(qū)，認為個人賬戶的基金歸自己所有，是自己的錢，可以隨便花，加之個人賬戶資金中有一部分來自單位繳費，人們對賬戶資金的珍惜程度便遠遠不如對個人手中的現(xiàn)金的珍惜程度了。

2.5個人賬戶的積累功能沒有得到體現(xiàn)

在積累方面，一些地方的管理松弛也使積累功能得不到體現(xiàn)。由于個人賬戶管理的工作量大，參保人又希望使用個人賬戶更方便，相當一部分地區(qū)醫(yī)保經辦機構對個人賬戶的管理十分寬松，不僅沒有相應的監(jiān)督、審核，有的甚至完全放開不管，“只管建賬、不問去向”。加之部分參保人員對醫(yī)療保險卡的作用認識有誤，認為卡不是錢，隨意借用給他人刷卡購藥，或者一人參保全家持卡購藥這便加快了個人賬戶基金的流失。使得個人賬戶積累的功能受到限制。

3個人賬戶的出路

個人賬戶出現(xiàn)了太多的問題，從其設計到其運行操作，都顯得象個爛柿子，所以有專家提出要廢除個人賬戶，如中國社科院社會所研究所社保專家鄭秉文所認為，取消個人賬戶是大勢所趨。有報道還透露，國家勞動和社會保障部正在研究“個人賬戶的存廢”問題。

那么個人賬戶應不應該取消呢?筆者認為醫(yī)療保險個人賬戶雖然問題很多，但是它的存在是有必要的，當前中國老百姓已把個人賬戶視為國家給予的一種福利，在這種情況下，如果取消個人賬戶，容易引起強烈反應。所以對于個人賬戶應當采取改進的態(tài)度，逐漸淡化其功能和作用。

最先在療保險制度中引入個人賬戶的國家是新加坡。新加坡于1984年建立了強制儲蓄型個人賬戶，用于支付職工本人和家庭(配偶、子女、父母)的住院醫(yī)療費用和一些昂貴的門診費用。它強調家庭的責任，不注重社會共濟。根據(jù)對新加坡的個人賬戶的了解和中國的實際國情，筆者認為中國的個人賬戶應當從以下幾個方面努力：

3.1引入互濟功能

個人賬戶的設計沒有體現(xiàn)社會保障的互濟性，這也是它不能夠健康發(fā)展的一個重要的原因。個人賬戶設計之初就是歸定由個人支配的，所以既便在最早使用醫(yī)療保險個人賬戶的新加坡，互濟的問題也很難解決，但是新加坡政府作出了一定的措施——調整了個人賬戶的功能，允許個人自愿從賬戶中拿出一定額度參加大病統(tǒng)籌或互助醫(yī)療保險；同時對醫(yī)療保險個人賬戶積累規(guī)定了最高限度。

根據(jù)我國個人賬戶的運行情況，調整個人賬戶的功能是十分必要的。重新定位個人賬戶功能，調整個人賬戶管理方式。是解決問題的必然選擇。在個人賬戶上，政府應控制其規(guī)模，適當放松對個人賬戶管制，允許并鼓勵參保單位將個人賬戶定向用于基層醫(yī)療機構的門診保障，將互濟引入個人賬戶使用。

3.2推廣健康保險

從數(shù)據(jù)統(tǒng)計中可以看出，目前個人賬戶變“購物卡”的現(xiàn)象主要在健康人群中存在，針對這種情況，應該認真研究的是健康人群的個人賬戶使用問題，使其更有效地發(fā)揮作用。

有專家提出，可以在健康人群中通過推廣健康保險來完善個人賬戶制度。我國的醫(yī)療保險制度主要是針對參保人員中患有疾病的人通過保險的方式給予事后經濟補償，是疾病保險，不是兼有預防保健功能的健康保險。而許多國家的醫(yī)療保險已經從疾

病保險向健康保險過渡。相比之下。這是一種更為積極的保障方式，因為只有預防抓得好，患病的人才少。如果基本醫(yī)療保險與預防保健能夠結合起來，使得那些還沒有得病的健康人和亞健康人能夠用自己個人賬戶內積累的資金用于健康保健和疾病預防上，既有利于減輕醫(yī)療保險基金的負擔。也有利于實現(xiàn)健康的最終目標。而基本醫(yī)療保險與預防保健結合的途徑，也使得個人賬戶找到了發(fā)展出路。

3.3建立激勵型個人賬戶

我國，既沒有政府保證的基本利率，也沒有考慮對患者使用個人賬戶資金的額度做出限定。因此，賬戶持有人存在著提前支取和使用不斷貶值的個人積累的強烈動力和充分自由。

所以，要實現(xiàn)個人賬戶的積累目的，都不是解決問題的根本辦法，更重要的是引導。政府在監(jiān)督其?？顚Ｓ玫耐瑫r，要限制提前過度消費和鼓勵儲蓄動機。

這就要求建立激勵型賬戶?，F(xiàn)在有很多職工雖然參保了，但仍對有病時多不愿支付現(xiàn)金，如有可觀的個人賬戶來支付，則能解決很大的問題。所以應當提高個人賬戶的利率，以吸引更多的職工自覺地積累個人賬戶里的基金。如此反復則使個人賬戶的基金越積越多，產生“滾雪球”效應。職工的富足感和安全感也隨之建立。為鼓勵積累，在計息方面，應高于同期的銀行定期利率。

如果能對激勵型賬戶合理的操作，那么便能增強參保職工對個人賬戶的合理使用的意識，使醫(yī)療保險工作進入良性運行軌道。

3.4放寬個人賬戶使用范圍，宣傳個人賬戶的用途

個人賬戶的使用范圍被規(guī)定的過死，應當有管理地放寬個人賬戶使用范圍，由個人支配，定向用于與醫(yī)療相關的用途。也就是說允許個人賬戶支付門診醫(yī)療費用或其他醫(yī)療費用外，也可以為自己購買保險，用于預防、體檢等。另外，許多人雖然建立了個人賬戶，但是對個人賬戶的了解還很不足，所以有關部門應當宣傳個人賬戶對參保人的益處。使其主動參加，積極有效的使用個人賬戶，使其發(fā)揮出更有效的作用。

3.5加強對醫(yī)保定點醫(yī)院、藥店的管理。改進管理措施

針對醫(yī)院藥店出現(xiàn)的違規(guī)現(xiàn)象，許多地方出臺了相應的措施，其中鎮(zhèn)江的一些做法是比較成功的，可借鑒性很強。具體做法是：

①加強醫(yī)保行為管理，大力推進社會監(jiān)督機制成立醫(yī)保行為督查小組，專門負責醫(yī)保行為的督查工作。讓社會直接參與醫(yī)療保險行為的監(jiān)督，使醫(yī)療機構和參保人員的醫(yī)保行為得到進一步規(guī)范。

②不斷完善結算辦法，加大人頭人次比指標的考核力度。

篇10

根據(jù)《國務院關于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點的指導意見》（國發(fā)〔2007〕20號）精神，為做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點工作，現(xiàn)就城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務管理的有關問題提出如下意見：

一、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務管理的基本要求

（一）建立以大病統(tǒng)籌為主的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險，是落實以人為本的科學發(fā)展觀和構建社會主義和諧社會的重要舉措。加強和完善醫(yī)療服務管理，對保障參保居民合理的醫(yī)療權益，規(guī)范醫(yī)療服務行為，控制醫(yī)療費用支出，提高醫(yī)療保險基金的使用效率，保證制度的平穩(wěn)運行，具有重要意義。各級各相關部門要密切配合，在城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點工作中，強化城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務管理，切實保障廣大參保居民的基本醫(yī)療需求。

（二）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務管理包括醫(yī)療服務的范圍管理、醫(yī)療服務的定點管理和醫(yī)藥費用的結算管理。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險堅持從低水平起步。要根據(jù)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險籌資水平和基金保障能力，考慮城鎮(zhèn)居民的經濟承受能力，按照重點保障住院和門診大病、有條件的地區(qū)兼顧一般門診醫(yī)療費用的原則，合理確定城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金支付的醫(yī)療服務范圍、水平，以及醫(yī)療費用的結算辦法及標準。

（三）參照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務管理的有關規(guī)定，結合城鎮(zhèn)居民的特點，完善基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務管理的相關政策。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險與新型農村合作醫(yī)療實行一體化管理的，也可以參照新型農村合作醫(yī)療有關醫(yī)療服務管理的規(guī)定執(zhí)行。各地應按照國家有關規(guī)定和本意見精神，因地制宜，積極探索加強城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務管理的具體措施。

二、合理確定醫(yī)療服務范圍

（四）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務范圍包括用藥、診療項目和醫(yī)療服務設施范圍。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務范圍，由相關部門按照有關程序和權限，在城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務范圍的基礎上進行適當調整。具體范圍由勞動保障部門會同有關部門按照相關規(guī)定，在認真組織專家評審、充分聽取有關方面意見的基礎上研究確定。

（五）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險用藥范圍在國家和?。▍^(qū)、市）《基本醫(yī)療保險和工傷保險藥品目錄》的基礎上，進行適當調整、合理確定。要把國家《基本醫(yī)療保險和工傷保險藥品目錄》甲類目錄藥品全部納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金的支付范圍。國家根據(jù)兒童用藥的特點，按照"臨床必需、安全有效、價格合理、使用方便、兼顧中西藥"的原則，適當增加兒童用藥的品種及劑型。

（六）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險診療項目范圍、醫(yī)療服務設施范圍，原則上執(zhí)行當?shù)爻擎?zhèn)職工基本醫(yī)療保險的診療項目、醫(yī)療服務設施范圍。各地也可根據(jù)本地實際適當增加孕產婦、嬰幼兒必需的診療項目和醫(yī)療服務設施及中醫(yī)藥診療項目和醫(yī)療服務設施。新增診療項目和醫(yī)療服務設施暫由各?。▍^(qū)、市）負責制定。

（七）各地要完善基本醫(yī)療保險用藥、診療項目和醫(yī)療服務設施管理，加強對高價藥品、新增診療項目、大型醫(yī)用設備檢查及高值醫(yī)用耗材的準入和使用管理，控制醫(yī)療費用支出，提高城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金的使用效率，減輕城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金和參保人員的費用負擔。

三、加強定點管理

（八）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實行定點醫(yī)療機構和定點零售藥店管理。具體管理辦法按照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構和定點零售藥店管理的有關規(guī)定執(zhí)行。要根據(jù)城鎮(zhèn)居民的就醫(yī)特點和需要，進一步細化和完善定點醫(yī)療服務協(xié)議管理，充分發(fā)揮基本醫(yī)療保險對醫(yī)療服務的約束作用。要根據(jù)各項醫(yī)療保障制度協(xié)調發(fā)展的需要，統(tǒng)籌確定各類醫(yī)療保障人群醫(yī)療服務定點管理的辦法和措施。

（九）合理確定定點醫(yī)療機構和零售藥店的范圍和數(shù)量，具體由各地勞動保障部門商衛(wèi)生、中醫(yī)藥行政部門和食品藥品監(jiān)管部門確定。參保居民在定點醫(yī)療機構和零售藥店就醫(yī)購藥所發(fā)生的費用，由醫(yī)療保險基金按規(guī)定予以支付。各地要根據(jù)參保居民的醫(yī)療需求，將符合條件的婦產醫(yī)院、婦幼保健院、兒童醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務機構等納入定點范圍。

（十）要探索促進參保居民合理利用醫(yī)療服務資源的管理機制，引導參保居民充分利用社區(qū)衛(wèi)生服務機構、基層醫(yī)療機構提供的醫(yī)療服務及中醫(yī)藥服務，探索建立雙向轉診機制。對納入基金支付的門診大病和實行醫(yī)療費用統(tǒng)籌的普通門診醫(yī)療服務項目，要制定有效利用社區(qū)和基層醫(yī)療服務的就醫(yī)管理辦法和醫(yī)療費用結算辦法。對參保居民在定點社區(qū)衛(wèi)生服務機構和基層醫(yī)療機構就醫(yī)的費用，可適當提高基金的支付比例。

四、完善費用結算管理

（十一）要根據(jù)醫(yī)療服務范圍和籌資水平，建立和完善基本醫(yī)療保險費用結算方式，合理確定醫(yī)療費用結算標準，并納入協(xié)議管理。對符合規(guī)定的醫(yī)療費用，要按協(xié)議及時結算并足額支付，不符合規(guī)定的醫(yī)療費用不予支付。