導(dǎo)語(yǔ)：如何才能寫好一篇法醫(yī)學(xué)，這就需要搜集整理更多的資料和文獻(xiàn)，歡迎閱讀由公務(wù)員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

篇1

法醫(yī)學(xué)文證檢驗(yàn)是法醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)鑒定的基本手段之一，因有時(shí)也被稱之為“文證審查”，因而極易與法醫(yī)學(xué)文證審查一詞相混淆。但二者確實(shí)是含義不同的兩個(gè)法醫(yī)學(xué)概念。正確區(qū)分這兩個(gè)概念，對(duì)于研究不同法醫(yī)學(xué)工作程序，制定相關(guān)的法醫(yī)學(xué)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)以及正確地實(shí)施相應(yīng)的法醫(yī)學(xué)實(shí)務(wù)，都具有重要的意義。筆者擬就這兩個(gè)法醫(yī)學(xué)概念，作如下辨義，供法醫(yī)學(xué)同行們參考。

為了便于討論這一問(wèn)題，筆者試對(duì)法醫(yī)學(xué)文證檢驗(yàn)與法醫(yī)學(xué)文證審查的概念，權(quán)作如下定義：

法醫(yī)學(xué)文證檢驗(yàn)，是指法醫(yī)學(xué)鑒定人為了解決訴訟機(jī)關(guān)提請(qǐng)鑒定的醫(yī)學(xué)等相關(guān)問(wèn)題，為了取得鑒定所需的檢驗(yàn)結(jié)果，對(duì)與鑒定事項(xiàng)涉及的（文字、圖片）文圖資料及相關(guān)證據(jù)進(jìn)行的技術(shù)檢驗(yàn)活動(dòng)。

法醫(yī)學(xué)文證審查一詞，有廣義和狹義兩種理解。廣義上的法醫(yī)學(xué)文證審查，泛指訴訟機(jī)關(guān)對(duì)案卷中反映法醫(yī)學(xué)內(nèi)容的文圖證據(jù)進(jìn)行審查判斷，以確定其能夠作為定案根據(jù)的訴訟活動(dòng)。狹義上的法醫(yī)學(xué)文證審查，專指法醫(yī)學(xué)專業(yè)人員對(duì)案卷中涉及法醫(yī)學(xué)內(nèi)容的文圖證據(jù)進(jìn)行的技術(shù)性審查活動(dòng)。本文在探討中涉及法醫(yī)學(xué)文證審查一詞時(shí)，是指狹義上的法醫(yī)學(xué)文證審查而言。

法醫(yī)學(xué)文證檢驗(yàn)與法醫(yī)學(xué)文證審查，在許多方面具有相同或相似之處。例如：二者都可以由法醫(yī)學(xué)專業(yè)人員實(shí)施；都需要對(duì)文圖證據(jù)進(jìn)行審查等等。但二者之間的差異也是十分顯見的。

（一）從二者的主體身份看，首先，法醫(yī)學(xué)文證檢驗(yàn)是由獨(dú)立的訴訟參與人（法醫(yī)學(xué)鑒定人）來(lái)完成的一項(xiàng)技術(shù)檢驗(yàn)活動(dòng)；而法醫(yī)學(xué)文證審查則是由法醫(yī)學(xué)專業(yè)人員實(shí)施的一項(xiàng)證據(jù)審查活動(dòng)，根據(jù)我國(guó)訴訟法律規(guī)定，法醫(yī)學(xué)專業(yè)人員在訴訟中無(wú)獨(dú)立訴訟參與人的身份。其次，法醫(yī)學(xué)鑒定人可以由法醫(yī)學(xué)專業(yè)人員擔(dān)任，也可以由醫(yī)學(xué)或醫(yī)藥學(xué)等方面的專家擔(dān)任，而法醫(yī)學(xué)文證審查只能由法醫(yī)學(xué)專業(yè)人員擔(dān)任。

（二）從二者的性質(zhì)與目的看，法醫(yī)學(xué)鑒定是一項(xiàng)相對(duì)獨(dú)立的訴訟活動(dòng)，法醫(yī)學(xué)文證檢驗(yàn)的目的，是為鑒定案件涉及法醫(yī)學(xué)問(wèn)題提出檢驗(yàn)結(jié)果；而法醫(yī)學(xué)文證審查的只是一項(xiàng)技術(shù)協(xié)助活動(dòng)，其目的是協(xié)助具體訴訟部門完成對(duì)文圖證據(jù)審查活動(dòng)。

（三）從二者的對(duì)象看，法醫(yī)學(xué)文證檢驗(yàn)的對(duì)象主要是案發(fā)時(shí)已經(jīng)存在著的文圖資料；而法醫(yī)學(xué)文證審查的對(duì)象則還會(huì)包括案發(fā)后形成的法醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)報(bào)告、法醫(yī)學(xué)鑒定書等證據(jù)資料。

（四）從二者的工作方式看，法醫(yī)學(xué)文證檢驗(yàn)中，在驗(yàn)證文圖資料客觀性和可靠性時(shí)，通常需要借助于尸體檢驗(yàn)、活體檢驗(yàn)、物證檢驗(yàn)等手段；而法醫(yī)學(xué)文證審查則無(wú)須借助其他檢驗(yàn)手段既可獨(dú)立完成。

（五）從二者結(jié)論的內(nèi)容及法律意義看，法醫(yī)學(xué)文證檢驗(yàn)結(jié)果有兩種表達(dá)方式：一是作為法醫(yī)學(xué)鑒定結(jié)論的依據(jù)，被包含與鑒定結(jié)論之中；二是直接作為檢驗(yàn)結(jié)論進(jìn)行報(bào)告。法醫(yī)學(xué)鑒定結(jié)論顯然是法定的訴訟證據(jù)，而法醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)結(jié)論因其會(huì)包括對(duì)案件事實(shí)的確認(rèn)內(nèi)容，通常也會(huì)被作為附帶證據(jù)為法庭所采納。但法醫(yī)學(xué)文證審查意見的內(nèi)容，主要是對(duì)文圖證據(jù)本身的科學(xué)性和可靠性所作的評(píng)價(jià)，所以，審查意見因其不具備證據(jù)屬性，而不能被采用作為訴訟證據(jù)。

篇2

把法醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)知識(shí)學(xué)習(xí)與真實(shí)法醫(yī)情景聯(lián)系起來(lái)，使學(xué)生在解決法醫(yī)鑒定實(shí)際問(wèn)題的實(shí)踐活動(dòng)中探索知識(shí)，創(chuàng)造性的解決問(wèn)題。也就是說(shuō)，PBL教學(xué)法在法醫(yī)學(xué)教學(xué)中應(yīng)用就是一個(gè)解決問(wèn)題的過(guò)程，一個(gè)探索知識(shí)、不斷學(xué)習(xí)的過(guò)程。

1.1對(duì)法醫(yī)學(xué)教學(xué)內(nèi)容進(jìn)行合理的課程設(shè)計(jì)

教師根據(jù)PBL教學(xué)法的特點(diǎn)，對(duì)法醫(yī)學(xué)教學(xué)內(nèi)容進(jìn)行合理的課程設(shè)計(jì)。教師在合理設(shè)計(jì)課程的過(guò)程中應(yīng)以章節(jié)為單位,根據(jù)教學(xué)內(nèi)容合理設(shè)計(jì)出既要符合法醫(yī)學(xué)教學(xué)內(nèi)容,又要近貼法醫(yī)案例實(shí)際問(wèn)題,夠激發(fā)學(xué)生探究問(wèn)題的興趣。法醫(yī)學(xué)教學(xué)內(nèi)容進(jìn)行合理的課程設(shè)計(jì)的關(guān)鍵在于是要以問(wèn)題為基礎(chǔ),突出學(xué)生在教學(xué)中的主體地位,以調(diào)動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性和熱情，培養(yǎng)學(xué)生的綜合能力和素質(zhì)為目標(biāo)的問(wèn)題體系,這是PBL教學(xué)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一。

1.2PBL教學(xué)法在法醫(yī)學(xué)教學(xué)中應(yīng)用的實(shí)施過(guò)程

1.2.1組織學(xué)習(xí)小組，創(chuàng)設(shè)法醫(yī)案例情景，根據(jù)法醫(yī)案例提出問(wèn)題根據(jù)法醫(yī)學(xué)學(xué)生的知識(shí)背景、專業(yè)特點(diǎn)及學(xué)生構(gòu)成特點(diǎn)，將學(xué)生分為5-6人一組，并通過(guò)討論交流每組選出一位組長(zhǎng)。組長(zhǎng)的主要任務(wù)是組織小組成員收集資料、討論問(wèn)題、總結(jié)等。然后根據(jù)法醫(yī)學(xué)教學(xué)大綱的教學(xué)要求，我們精心創(chuàng)設(shè)了法醫(yī)案例并提出了3-4個(gè)問(wèn)題。讓同學(xué)討論分析法醫(yī)案例并迅速融入到法醫(yī)案例情景中。當(dāng)同學(xué)們?nèi)谌肭榫昂蟛⒓皶r(shí)提出問(wèn)題，引起各小組解決問(wèn)題的興趣。1.2.2小組討論，收集資料（1）小組交流討論，探討問(wèn)題。PBL教學(xué)法在法醫(yī)學(xué)教學(xué)中應(yīng)用的特點(diǎn)之一就是小組交流討論，在真實(shí)的法醫(yī)案例情景展示后，提出問(wèn)題。各小組根據(jù)提出的問(wèn)題,尋找解決問(wèn)題的方法，通過(guò)去圖書館查閱資料、上網(wǎng)搜尋資料、查閱文獻(xiàn),緊緊圍繞所選題目認(rèn)真討論并記錄，時(shí)間控制在2-3天內(nèi)完成。在小組交流討論的過(guò)程中，教師要給予一定的指導(dǎo)，避免小組成員討論方向發(fā)生偏離，同時(shí)又保證討論自由有序地進(jìn)行。小組交流討論結(jié)束后，各小組先給出解決問(wèn)題的初稿，然后由小組長(zhǎng)制定出解決問(wèn)題的方案，并對(duì)未解決的問(wèn)題制定下一步解決方案。（2）收集資料,解決問(wèn)題。各小組將未解決的問(wèn)題匯報(bào)給教師。教導(dǎo)教師發(fā)現(xiàn)問(wèn)題后，有針對(duì)性地指導(dǎo)各小組解決問(wèn)題的方案。根據(jù)老師提供的建議，各小組成員合理分工，有針對(duì)性地尋找解決問(wèn)題的材料，小組成員利用網(wǎng)絡(luò)、書籍、期刊等搜集資料、查找答案。（3）討論歸納，得出結(jié)論。各小組成員根據(jù)分工，帶著自己的答案與本小組的其他成員進(jìn)行交流討論。在指導(dǎo)教師的指導(dǎo)下，各小組成員相互交流，相互補(bǔ)充，相互評(píng)論，通過(guò)多次的小組討論，在分析－歸納－再分析－再歸納的基礎(chǔ)上，各小組同學(xué)才可以形成解決問(wèn)題的最后答案。（4）展示成果。各小組形成統(tǒng)一的結(jié)論后，各小組推選出一位組員，通過(guò)PPT課件的形式來(lái)展現(xiàn)本小組的學(xué)習(xí)成果。展示成果的過(guò)程中不僅使學(xué)生能學(xué)到更多的知識(shí),而且能發(fā)現(xiàn)以前沒(méi)有考慮到的問(wèn)題。PBL教學(xué)法在法醫(yī)學(xué)教學(xué)中應(yīng)用是通過(guò)真實(shí)案例情景圍繞問(wèn)題展開，在PBL教學(xué)的整個(gè)過(guò)程不斷強(qiáng)調(diào)的是，讓學(xué)生們學(xué)會(huì)自主學(xué)習(xí)、解決問(wèn)題的能力。

1.3對(duì)各小組學(xué)習(xí)過(guò)程的反思、總結(jié)

首先，各小組反思在解決問(wèn)題過(guò)程中出現(xiàn)的問(wèn)題及解決的方法，同時(shí)根據(jù)其他小組成果展示發(fā)現(xiàn)本小組在收集資料和解決問(wèn)題過(guò)程中出現(xiàn)的問(wèn)題。其次，各小組互相討論、反思，并由小組長(zhǎng)整理成總結(jié)報(bào)告的書面材料。這樣可以讓同學(xué)們學(xué)到更多知識(shí)，豐富了自己的閱歷，提高自己發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、分析問(wèn)題、解決問(wèn)題的能力，為以后的學(xué)習(xí)積累經(jīng)驗(yàn)。同學(xué)們相互之間展示成果，彌補(bǔ)了自己某些知識(shí)的不足，把一些問(wèn)題的重點(diǎn)和難點(diǎn)再一次加深[5]。最后，指導(dǎo)教師進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，鼓勵(lì)在解決問(wèn)題過(guò)程中表現(xiàn)較好的小組和提出解決問(wèn)題的方法，同時(shí)指出各小組出現(xiàn)的問(wèn)題以及給出解決問(wèn)題的建議，讓同學(xué)們真正在學(xué)習(xí)過(guò)程中提高自己的發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、解決問(wèn)題的能力。

2、PBL教學(xué)法在法醫(yī)學(xué)教學(xué)中的優(yōu)勢(shì)

2.1PBL教學(xué)法在法醫(yī)學(xué)教學(xué)中應(yīng)用，能夠提高學(xué)生自主學(xué)習(xí)的能力

法醫(yī)學(xué)知識(shí)內(nèi)容較多實(shí)踐性較強(qiáng)，因此法醫(yī)學(xué)教學(xué)要求培養(yǎng)學(xué)生的自學(xué)能力尤為重要。而PBL教學(xué)法在法醫(yī)學(xué)教學(xué)中應(yīng)用能夠很好地培養(yǎng)學(xué)生的學(xué)習(xí)動(dòng)機(jī)和學(xué)習(xí)興趣，從而有利于法醫(yī)學(xué)專業(yè)的學(xué)生在今后的學(xué)習(xí)中主動(dòng)地自愿地學(xué)習(xí)，才會(huì)主動(dòng)的去發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、分析問(wèn)題和解決問(wèn)題。PBL教學(xué)法在法醫(yī)學(xué)教學(xué)應(yīng)用過(guò)程中提出具體法醫(yī)案例情景有利于激發(fā)學(xué)生的好奇心和興趣。當(dāng)學(xué)生的好奇心和興趣被激發(fā)后及時(shí)提出問(wèn)題，有助于促進(jìn)學(xué)生的自主解決問(wèn)題的渴望。PBL教學(xué)法將法醫(yī)學(xué)知識(shí)應(yīng)用到具體的問(wèn)題解決之中，當(dāng)法醫(yī)案例情景中的問(wèn)題被解決后，學(xué)生便自然而然的學(xué)會(huì)了發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、解決問(wèn)題的自主學(xué)習(xí)能力。

2.2PBL教學(xué)法能激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣,培養(yǎng)思考和解決問(wèn)題的能力

法醫(yī)學(xué)本身是一門應(yīng)用性和實(shí)踐性很強(qiáng)的學(xué)科,然而大多數(shù)學(xué)校只是安排了法醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)的教學(xué)任務(wù)，而書面的知識(shí)內(nèi)容很難激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣。PBL教學(xué)法在法醫(yī)學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用過(guò)程中，一開始就提出具體的法醫(yī)案例情景，激發(fā)學(xué)生的興趣，讓學(xué)生融入案例情景中。然后及時(shí)提出問(wèn)題，激發(fā)學(xué)生解決問(wèn)題的興趣與渴望，學(xué)生帶著問(wèn)題去學(xué)習(xí),有興趣解決這些情景中的問(wèn)題,就會(huì)變被動(dòng)學(xué)習(xí)為積極主動(dòng)參與解決問(wèn)題。同時(shí)，各小組內(nèi)的學(xué)生相互討論提出對(duì)知識(shí)的質(zhì)疑、比較、選擇及分析、概括、反思等認(rèn)識(shí)活動(dòng),學(xué)生之間通過(guò)各種思維和認(rèn)識(shí)方式的轉(zhuǎn)換最終才能解決問(wèn)題,在這個(gè)過(guò)程中培養(yǎng)了學(xué)生的獨(dú)立思考和解決問(wèn)題的能力。

2.3PBL教學(xué)法有助于培養(yǎng)學(xué)生團(tuán)隊(duì)協(xié)作的能力

PBL教學(xué)法的特點(diǎn)之一就是小組討論，將5-6人分為一個(gè)學(xué)習(xí)小組，并且有小組長(zhǎng)。在提出問(wèn)題和解決問(wèn)題的過(guò)程中，要求小組內(nèi)的成員分工合作、相互磨合、相互交流，共同分享專業(yè)知識(shí)，小組成員間只有相互配合、相互合作才能更有效的完成任務(wù)。PBL教學(xué)法在法醫(yī)學(xué)教學(xué)中應(yīng)用更有助于培養(yǎng)學(xué)生團(tuán)隊(duì)協(xié)作的能力。而團(tuán)隊(duì)協(xié)作的能力在今后的法醫(yī)工作中是一項(xiàng)重要的能力。通過(guò)學(xué)習(xí)交流的過(guò)程，有利于培養(yǎng)善于合作的人才，有利于培養(yǎng)合格的法醫(yī)工作者。

2.4PBL教學(xué)法有助于提高學(xué)生文獻(xiàn)檢索的能力

PBL教學(xué)法在法醫(yī)學(xué)教學(xué)的應(yīng)用過(guò)程中，要求各小組成員充分利用各種資源來(lái)解決問(wèn)題。其中，很重要的就是利用網(wǎng)絡(luò)資源數(shù)據(jù)庫(kù)查找相關(guān)文獻(xiàn)或搜尋相關(guān)答案，這就有利于提高學(xué)生正確應(yīng)用網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行文獻(xiàn)檢索的能力。另外，到圖書館查找相關(guān)的書籍或參看相應(yīng)的期刊雜志，利用文獻(xiàn)檢索找到問(wèn)題有關(guān)的知識(shí)信息。最后，小組成員根據(jù)搜集到的相關(guān)信息進(jìn)行討論、篩選、總結(jié)，最終得出正常的答案。在這個(gè)尋找答案的過(guò)程中，學(xué)生學(xué)會(huì)正常的運(yùn)用網(wǎng)絡(luò)和圖書館資源進(jìn)行文獻(xiàn)檢索，同時(shí)，也感受到了網(wǎng)絡(luò)資源的強(qiáng)大，為以后工作、學(xué)習(xí)中進(jìn)行檢索文獻(xiàn)奠定基礎(chǔ)。

2.5PBL教學(xué)法促進(jìn)師生溝通交流，有助于教學(xué)相長(zhǎng)

PBL教學(xué)法在法醫(yī)學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用過(guò)程中，引入法醫(yī)情景案例并提出問(wèn)題。并且以學(xué)生為主體、以問(wèn)題為中心，指導(dǎo)教師和學(xué)生一起完成解決問(wèn)題的過(guò)程。在此過(guò)程中教師不再是灌輸知識(shí)的教授者，而更多是和同學(xué)一樣是解決問(wèn)題的參與者，只是在整個(gè)教學(xué)過(guò)程中起到指導(dǎo)作用。教師會(huì)和學(xué)生共同探討問(wèn)題、給出合理的建議，教師和學(xué)生良好的相互溝通。學(xué)生會(huì)在老師的建議下，積極發(fā)揮自己的主動(dòng)性和解決問(wèn)題的能力，進(jìn)而在解決問(wèn)題的過(guò)程中學(xué)到知識(shí)和相應(yīng)的能力。而教師又會(huì)通過(guò)解決學(xué)生提出的問(wèn)題及出現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)對(duì)教學(xué)方法進(jìn)行進(jìn)一步的改進(jìn)，同時(shí)教師又要通過(guò)不斷的學(xué)習(xí)豐富自己的知識(shí)，以便更好地解答學(xué)生的問(wèn)題。所以，PBL教學(xué)法有利于教師自身綜合素質(zhì)和教學(xué)能力的提高，在法醫(yī)學(xué)中實(shí)施PBL教學(xué)法可實(shí)現(xiàn)“教學(xué)相長(zhǎng)”,更有利于法醫(yī)學(xué)教學(xué)任務(wù)的順利進(jìn)行。

3、PBL教學(xué)法在法醫(yī)教學(xué)中存在的問(wèn)題

3.1小組討論學(xué)生的積極性不夠

PBL教學(xué)法在法醫(yī)學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用雖然引入具體的案例情景，能夠調(diào)動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性和主動(dòng)性，但部分學(xué)生習(xí)慣了灌輸式的教學(xué)，對(duì)PBL教學(xué)法有一定的不適應(yīng)，所以出現(xiàn)了部分學(xué)生在小組討論過(guò)程匯總積極性不夠。指導(dǎo)老師在PBL教學(xué)中起到重要的引導(dǎo)作用，保證了PBL教學(xué)的順利進(jìn)行。因此指導(dǎo)教師在PBL教學(xué)開始階段要對(duì)學(xué)生進(jìn)行引導(dǎo)和給出合理的建議，調(diào)動(dòng)學(xué)生的積極性，例如對(duì)表現(xiàn)積極的學(xué)生進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)等。

3.2教學(xué)時(shí)間緊張，教學(xué)資源不充足

法醫(yī)學(xué)本身就是一門實(shí)踐性較強(qiáng)的學(xué)科，并且教學(xué)任務(wù)比較繁重。PBL教學(xué)在法醫(yī)學(xué)教學(xué)過(guò)程中需要花費(fèi)大量的時(shí)間進(jìn)行課堂小組討論和分析總結(jié)，這就使課堂的時(shí)間變得比較緊張、教學(xué)任務(wù)比較繁重。同時(shí)，法醫(yī)學(xué)教學(xué)引入PBL教學(xué)法以后對(duì)教學(xué)資源的要求較高。在法醫(yī)學(xué)教學(xué)資源上明顯短缺，如教師數(shù)量、法醫(yī)學(xué)教學(xué)標(biāo)本、文獻(xiàn)資料等等。PBL教學(xué)在法醫(yī)學(xué)教學(xué)過(guò)程僅靠理論教學(xué)很難使學(xué)生學(xué)懂、學(xué)好,必須與實(shí)踐教學(xué)有機(jī)地結(jié)合起來(lái)才能取得較滿意的教學(xué)效果。

3.3PBL教學(xué)效果的評(píng)價(jià)不完善

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關(guān)鍵詞：公安院校 法醫(yī)學(xué) 教學(xué)方法

隨著我國(guó)法制的健全，人們法律意識(shí)的提高，證據(jù)在案件中所起的作用顯得愈來(lái)愈重要，尤其在刑事案件中，隨著犯罪的智能化，案件的偵破更加依靠證據(jù)，而證據(jù)的獲得，很大程度上依賴于刑事技術(shù)，現(xiàn)代科技的進(jìn)步已使刑事技術(shù)成為案件偵破的“殺手锏”，作為刑事技術(shù)的重要組成部分，法醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)在各類案件中起到了重要作用，辦案民警對(duì)法醫(yī)學(xué)知識(shí)的掌握直接影響到案件的偵辦效率。因此，為培養(yǎng)高素質(zhì)的公安應(yīng)用人才，實(shí)施科技強(qiáng)警，公安院校必須重視法醫(yī)學(xué)教學(xué)。

法醫(yī)學(xué)是應(yīng)用醫(yī)學(xué)、生物學(xué)及其他自然科學(xué)的理論和技術(shù)，研究和解決法律實(shí)踐中的醫(yī)學(xué)問(wèn)題的一門學(xué)科。通俗地說(shuō)，法醫(yī)學(xué)是醫(yī)學(xué)在司法實(shí)踐中的應(yīng)用，但又不單純是醫(yī)學(xué)，它需要運(yùn)用其他自然科學(xué)的知識(shí)，是一門綜合性很高的應(yīng)用醫(yī)學(xué)。隨著學(xué)科的發(fā)展，法醫(yī)學(xué)根據(jù)研究對(duì)象和研究方法的不同，已分支為法醫(yī)病理學(xué)、法醫(yī)毒理學(xué)、法醫(yī)物證學(xué)、法醫(yī)臨床學(xué)、司法精神病學(xué)、法醫(yī)人類學(xué)、法醫(yī)齒科學(xué)、法醫(yī)昆蟲學(xué)等分支學(xué)科，主要解決死亡原因、死亡時(shí)間、死亡方式、致傷物推斷、個(gè)體識(shí)別、親權(quán)鑒定、損傷性質(zhì)、損傷程度、精神狀態(tài)、性別、年齡、身高等問(wèn)題。從其研究范圍而言，可以說(shuō)從人的出生到死亡整個(gè)過(guò)程，只要涉及到法律，就可能與法醫(yī)學(xué)有關(guān)。因此，要學(xué)好法醫(yī)學(xué)知識(shí)，需要有一定的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)，同時(shí)要有寬廣的知識(shí)面。

一、公安院校學(xué)生的特點(diǎn)

1.公安專業(yè)學(xué)生的知識(shí)結(jié)構(gòu)

公安學(xué)生具有較強(qiáng)的專業(yè)意識(shí)，學(xué)習(xí)業(yè)務(wù)課的主動(dòng)性比較強(qiáng)；同時(shí)，法醫(yī)學(xué)作為專業(yè)課，一般安排在基礎(chǔ)課之后，學(xué)生在學(xué)習(xí)了綜合性較強(qiáng)的公安學(xué)基礎(chǔ)課以后，知識(shí)面相對(duì)比較廣，并且部分學(xué)生已經(jīng)參加過(guò)案件見習(xí)，已經(jīng)有一定的感性認(rèn)識(shí)，這些對(duì)學(xué)習(xí)法醫(yī)學(xué)都是有利的條件。但是，我們也要看到，公安學(xué)生缺乏相應(yīng)的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)，這就要求在法醫(yī)學(xué)教學(xué)時(shí)考慮到這一問(wèn)題。

2.職業(yè)需求

根據(jù)目前的就業(yè)情況，公安部門的法醫(yī)主要來(lái)自醫(yī)學(xué)院校的法醫(yī)專業(yè)畢業(yè)生，因此，公安院校的學(xué)生畢業(yè)后從事專業(yè)法醫(yī)工作的可能性不大，他們不需要對(duì)某一法醫(yī)學(xué)專業(yè)問(wèn)題作出結(jié)論。但是，他們?cè)诟黜?xiàng)公安工作中經(jīng)常會(huì)遇到需要法醫(yī)學(xué)解決的問(wèn)題。這就要求他們必須懂得法醫(yī)學(xué)的基本知識(shí)、基本理論，知道哪些問(wèn)題需要用法醫(yī)學(xué)知識(shí)來(lái)解決，如何為法醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)創(chuàng)造條件。

二、公安院校法醫(yī)學(xué)教學(xué)內(nèi)容的安排

1.醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)教學(xué)

針對(duì)公安學(xué)生缺乏醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)，而法醫(yī)學(xué)又是一門以醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)的學(xué)科，如直接實(shí)施法醫(yī)學(xué)教學(xué)內(nèi)容，學(xué)生在知識(shí)的理解和接受上往往有困難，因而在開設(shè)法醫(yī)學(xué)課程時(shí)，要首先適當(dāng)進(jìn)行醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)教學(xué)，如人體解剖學(xué)、生理學(xué)等知識(shí)。

2.法醫(yī)學(xué)基本知識(shí)、基本理論的教學(xué)

教學(xué)重在能力的提高，公安學(xué)科綜合性強(qiáng)，學(xué)生需要學(xué)習(xí)了解的知識(shí)很多，所以，安排在法醫(yī)學(xué)教學(xué)中的課時(shí)往往很有限，在有限的時(shí)間里學(xué)習(xí)一門課程，這就應(yīng)重點(diǎn)進(jìn)行基本知識(shí)、基本理論的教學(xué)，學(xué)生只有在掌握基本知識(shí)的基礎(chǔ)上，才有可能自己去分析一些實(shí)際工作中的問(wèn)題，舉一反三，事半功倍。針對(duì)公安工作特點(diǎn)，主要應(yīng)使學(xué)生掌握法醫(yī)學(xué)有哪些研究對(duì)象，可以解決哪些問(wèn)題，碰到涉及法醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)的問(wèn)題時(shí)該如何處理。如碰到損傷案件，作為辦案民警應(yīng)詳細(xì)記錄損傷經(jīng)過(guò)及損傷當(dāng)時(shí)的表現(xiàn)，為法醫(yī)檢驗(yàn)提供佐證；如辦案時(shí)碰到當(dāng)事人言行失常，應(yīng)考慮到患有精神病的可能；碰到尸體現(xiàn)場(chǎng)要知道如何保護(hù)，應(yīng)對(duì)一些簡(jiǎn)單的現(xiàn)象能夠解釋，以便于解決糾紛。

3.重視實(shí)際應(yīng)用

為適應(yīng)教學(xué)改革，提高學(xué)生實(shí)際工作能力，培養(yǎng)公安應(yīng)用型人才，在教學(xué)過(guò)程中要注意知識(shí)的實(shí)用性，知識(shí)的傳授不能面面俱到，要與學(xué)生畢業(yè)后的工作相聯(lián)系。比如在介紹暴力性死亡時(shí)，重點(diǎn)講解常見的暴力性死亡；講解法醫(yī)物證檢驗(yàn)時(shí)，重在介紹物證的發(fā)現(xiàn)、提取、保存和送檢。同時(shí)，應(yīng)使學(xué)生掌握哪些在公安工作中碰到的問(wèn)題需要法醫(yī)學(xué)解決，對(duì)各種對(duì)象的檢驗(yàn)可得到什么結(jié)論，使學(xué)生在今后的工作中能充分利用法醫(yī)學(xué)這一刑事技術(shù)手段。

4.引導(dǎo)學(xué)生如何應(yīng)用法醫(yī)學(xué)鑒定結(jié)論

公安院校的學(xué)生學(xué)習(xí)法醫(yī)學(xué)，其目的并不是作專職法醫(yī)，作為辦案民警，重要的是能夠科學(xué)地運(yùn)用法醫(yī)學(xué)鑒定結(jié)論。一方面，法醫(yī)學(xué)鑒定結(jié)論是建立在科學(xué)的檢驗(yàn)基礎(chǔ)上，依據(jù)具體的標(biāo)準(zhǔn)而作出的，具有科學(xué)性，是具有法律效力的證據(jù)，可為偵查提供線索，為審判提供依據(jù)，應(yīng)充分利用。另一方面，法醫(yī)學(xué)鑒定結(jié)論雖然具有科學(xué)性，但也不能迷信，在運(yùn)用時(shí)要注意是否可能有其他的影響因素存在，要跟具體的案情相結(jié)合。

5.重視學(xué)科新進(jìn)展和發(fā)展趨勢(shì)

要充分運(yùn)用法醫(yī)學(xué)這一技術(shù)手段，就應(yīng)了解學(xué)科的新發(fā)展，有哪些以往不能解決的問(wèn)題現(xiàn)在已經(jīng)突破。比如法醫(yī)物證檢驗(yàn)中，因DNA分析技術(shù)的應(yīng)用，實(shí)現(xiàn)了法醫(yī)物證檢驗(yàn)從排除到認(rèn)定的飛躍，為案件的偵查和審判提供重要的線索和證據(jù)。因而，辦案民警如能及時(shí)了解學(xué)科新進(jìn)展、新方法，懂得運(yùn)用新的技術(shù)，將大大提高破案效率。

6.加強(qiáng)學(xué)科間合作

隨著科技的發(fā)展，學(xué)科之間的交叉越來(lái)越明顯，而且，公安工作是綜合性的工作，一個(gè)案子的順利辦理，需要各方的配合。不管是在現(xiàn)場(chǎng)勘查還是案件分析中，各專業(yè)技術(shù)人員應(yīng)在各自檢驗(yàn)分析的基礎(chǔ)上，交流意見，互相印證。

三、公安院校法醫(yī)學(xué)教學(xué)方法的使用

1.理論教學(xué)為主，適當(dāng)輔以實(shí)踐教學(xué)

法醫(yī)學(xué)的基本知識(shí)、基本理論內(nèi)容豐富，而公安院校法醫(yī)學(xué)教學(xué)課時(shí)相對(duì)較少，學(xué)生畢業(yè)后一般不從事具體的法醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)工作，因而在教學(xué)時(shí)不能照搬法醫(yī)專業(yè)的課時(shí)安排，將實(shí)踐教學(xué)與理論教學(xué)課時(shí)等同，而應(yīng)以理論教學(xué)為主。同時(shí)，為使學(xué)生正確利用法醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)技術(shù)，為法醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)創(chuàng)造條件，應(yīng)讓學(xué)生了解法醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)的程序、方法，可適當(dāng)安排實(shí)踐教學(xué)，如物證檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)、參觀尸體解剖等。

2.重視案例教學(xué)

針對(duì)前述理論教學(xué)為法醫(yī)學(xué)的主要教學(xué)形式，在理論教學(xué)時(shí)要注意學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣、知識(shí)的接受情況，在教學(xué)時(shí)應(yīng)針對(duì)一些重點(diǎn)、難點(diǎn)，選擇一些典型的案例進(jìn)行教學(xué)，并可安排適當(dāng)時(shí)間進(jìn)行案例討論，加深對(duì)知識(shí)的掌握和應(yīng)用。

3.充分利用現(xiàn)代教學(xué)手段

法醫(yī)學(xué)中，有大量的內(nèi)容是形態(tài)學(xué)方面的，對(duì)這些知識(shí)，應(yīng)以直觀的教學(xué)為主，充分利用現(xiàn)代教學(xué)手段，如廣泛使用多媒體課件，教學(xué)視頻，使學(xué)生在有限的時(shí)間里形象、直觀地獲取最大量的信息，也可建設(shè)網(wǎng)絡(luò)教學(xué)平臺(tái)，學(xué)生能隨時(shí)學(xué)習(xí)、復(fù)習(xí)，并與老師進(jìn)行交流。

實(shí)踐證明，通過(guò)以上教學(xué)內(nèi)容和方法的實(shí)施，教學(xué)效果令人滿意，在學(xué)生畢業(yè)參加工作后，獲得用人單位的一致好評(píng)。

篇4

鑒定的時(shí)效和期限是否有問(wèn)題

法律有訴訟時(shí)效和期限，法醫(yī)學(xué)鑒定也有鑒定的合理期限。案例:2008年9月28日，犯罪嫌疑人許某用鋼管將受害人張某頭部打傷，2008年9月29日張某因傷申請(qǐng)司法鑒定，某公安局刑警大隊(duì)即委托鑒定。張某2008年9月30日住院治療。2008年11月3日某公安局出具鑒定意見:損傷程度已構(gòu)成輕傷。針對(duì)鑒定結(jié)果許某不服。開庭審理時(shí)，辯護(hù)人提出要當(dāng)庭質(zhì)證鑒定人，鑒定人到庭后，辯護(hù)人提出了與鑒定有關(guān)的問(wèn)題。本案例中受害人張某被打時(shí)間是2008年9月28日，第二天即9月29日某公安局刑警大隊(duì)委托鑒定，9月30日張某住院，2008年11月3日出具鑒定報(bào)告，此鑒定報(bào)告的接受鑒定委托時(shí)間、鑒定時(shí)效有問(wèn)題。法醫(yī)學(xué)鑒定必須遵循的原則是醫(yī)療終結(jié)原則，也就是在外傷或疾病經(jīng)醫(yī)療處置后已穩(wěn)定，并且有委托鑒定事項(xiàng)所需的鑒定材料才能夠接受委托給予鑒定。

當(dāng)然醫(yī)療處置穩(wěn)定是有時(shí)效性的，一般來(lái)說(shuō)是1月到3個(gè)月甚至更長(zhǎng)時(shí)間。涉及肢體關(guān)節(jié)功能或視聽、覺(jué)等功能障礙一般應(yīng)在治療終結(jié)3月后進(jìn)行鑒定，外傷性癲癇的法醫(yī)學(xué)鑒定應(yīng)當(dāng)在損傷半年后進(jìn)行，對(duì)于外傷性顱腦器質(zhì)性精神障礙及其他神經(jīng)性損傷宜在受傷1年后委托鑒定等。司法鑒定機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在與委托人簽訂的司法鑒定協(xié)議書規(guī)定的期限(一般30個(gè)工作日內(nèi))內(nèi)完成委托事項(xiàng)的鑒定。

鑒定報(bào)告有無(wú)其他瑕疵

刑事辯護(hù)中律師還應(yīng)在以下方面對(duì)鑒定進(jìn)行質(zhì)證:鑒定報(bào)告有無(wú)錯(cuò)別字，記錄是否有誤，檢驗(yàn)對(duì)象的名字是否錯(cuò)誤，男的是否寫成女的，年齡、時(shí)間是否打錯(cuò)等，鑒定人有無(wú)鑒定資格，是否簽字、蓋章。

公安部門的法醫(yī)及其他社會(huì)鑒定機(jī)構(gòu)的鑒定人資格、資格范圍、年檢(可通過(guò)網(wǎng)絡(luò)、公告等查詢)等是否符合有關(guān)規(guī)定。鑒定結(jié)論是否由兩名以上具有鑒定資格的鑒定人簽名或蓋章，有無(wú)違反公安部《公安機(jī)關(guān)辦理刑事案件程序規(guī)定》第238條的規(guī)定，對(duì)這些問(wèn)題，也要進(jìn)行質(zhì)證。

鑒定所依據(jù)的材料要全面和客觀。鑒定報(bào)告中依據(jù)的材料有病歷材料、手術(shù)記錄、輔助檢查資料、實(shí)驗(yàn)室報(bào)告、影像學(xué)檢查結(jié)果等。病歷摘抄不完全和檢驗(yàn)不完整是經(jīng)常發(fā)生的。如前面提到的故意傷害案，鑒定人接受委托進(jìn)行鑒定時(shí)沒(méi)有受害人張某的病歷材料，只是在出具鑒定結(jié)論時(shí)才補(bǔ)充病歷材料;病例記載?？茩z查受傷部位是頭頂部，后來(lái)在法醫(yī)鑒定結(jié)論中，傷口部位從頭頂部變成枕頂部，并且創(chuàng)口變成疤痕，長(zhǎng)度由5cm變成6cm。法醫(yī)學(xué)鑒定書所依據(jù)的材料不全面不客觀，做出的鑒定一定有瑕疵。

受害人死亡的，必須進(jìn)行全面尸檢。在交通事故中，死者尸體常不作尸體解剖、不作病理和毒物檢驗(yàn)，但是，若死者未作全面的尸檢和解剖，辯護(hù)人完全可提出意見，說(shuō)死者系原發(fā)性疾病加重而死亡，也可以合理懷疑是醫(yī)療過(guò)錯(cuò)造成的死亡，為交通肇事者進(jìn)行辯護(hù)。故意傷害案件中致人死亡，若死者沒(méi)有全面進(jìn)行尸體檢驗(yàn)，則辯護(hù)人完全可以合理懷疑是其他人傷害致使死亡、其他原因?qū)е率芎θ怂劳觥?/p>

引用條款是否恰當(dāng)，律師也可以對(duì)此質(zhì)證。法醫(yī)學(xué)鑒定的標(biāo)準(zhǔn)有很多，包括輕重傷標(biāo)準(zhǔn)、工傷標(biāo)準(zhǔn)、道路交通事故標(biāo)準(zhǔn)，還有各省自制的人體損傷致殘程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)。法醫(yī)鑒定時(shí)必須根據(jù)委托書的要求去適用標(biāo)準(zhǔn)。律師辯護(hù)時(shí)可以從網(wǎng)上查詢相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和條款，作比對(duì)，如果不符，要進(jìn)行質(zhì)詢。

律師要質(zhì)證法醫(yī)學(xué)鑒定書的分析說(shuō)明部分理由是否充分。要參考被鑒定人的治療病史，看傷情檢驗(yàn)、分析說(shuō)明、鑒定意見三者之間的聯(lián)系充分與否。法醫(yī)學(xué)鑒定不能將刑事案卷材料所述內(nèi)容作為前提，直接推斷出結(jié)論。

篇5

【中圖分類號(hào)】d919．1

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】b

【文章編號(hào)】1007—9297(20__)04—031 1—03

在法醫(yī)檢案實(shí)踐中，常遇到要求對(duì)腫瘤與外傷間

因果關(guān)系進(jìn)行評(píng)定。有關(guān)外傷直接引起腫瘤的形成及

腫瘤原發(fā)部位損傷與腫瘤轉(zhuǎn)移關(guān)系的報(bào)告較多見(本

文中不予例舉)。[1’2】但是對(duì)于腫瘤患者正常組織器官

損傷后腫瘤轉(zhuǎn)移灶形成的報(bào)道和研究較為少見。隨著

醫(yī)學(xué)技術(shù)水平的進(jìn)步，人類對(duì)腫瘤的診療水平不斷提

高，現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)對(duì)腫瘤病因?qū)W、發(fā)生機(jī)制的認(rèn)識(shí)已

有進(jìn)一步提高，但外傷與腫瘤關(guān)系仍然未引起醫(yī)學(xué)專

家的重視。然而有關(guān)腫瘤與外傷關(guān)系所引發(fā)的相關(guān)法

律問(wèn)題卻在司法界引起廣泛關(guān)注。對(duì)于腫瘤與外傷關(guān)

系的研究，從醫(yī)學(xué)角度與從法學(xué)角度研究有一定的差

異， 在進(jìn)行法醫(yī)學(xué)鑒定時(shí)得以體現(xiàn)。本文復(fù)習(xí)有關(guān)文

獻(xiàn)，結(jié)合案例，對(duì)腫瘤形成與外傷關(guān)系、腫瘤的轉(zhuǎn)移與

外傷關(guān)系、正常骨組織損傷后腫瘤轉(zhuǎn)移灶形成。從醫(yī)

學(xué)、法學(xué)及證據(jù)學(xué)方面進(jìn)行探討，以供同仁參考。

案例

【案例l】某男，32歲。右下肢摔傷致右脛腓骨下

段骨折，予手法復(fù)位、石膏外固定術(shù)治療。傷后1月復(fù)

查x線片示右內(nèi)外踝骨折，內(nèi)踝處輕度分離，未見脫

位；傷后兩個(gè)月拆除石膏；5個(gè)月后復(fù)查：右踝腫脹、活

動(dòng)受限，x線片：右內(nèi)踝骨折，骨折線已模糊，外踝骨折

已愈合。6個(gè)月后x線片示右內(nèi)外踝骨折骨性愈合，對(duì)

位良好。傷后8個(gè)月因“右足跌傷致踝骨折脹痛。功能

障礙8個(gè)月”再次人院。經(jīng)x線片、ct檢查診斷右足

跟骨、距骨轉(zhuǎn)移癌及左上肺占位病變。右踝活檢證實(shí)

為中分化轉(zhuǎn)移腺癌．纖支鏡活檢病理診斷肺腺癌。1個(gè)

月后行“右小腿姑息性截肢術(shù)”。出院診斷為：右踝骨

中分化轉(zhuǎn)移腺癌，右下肢骨折截肢術(shù)．左上肺腺癌。出

院后，受傷者工作單位委托，就截肢與外傷的關(guān)系進(jìn)

行鑒定，并且評(píng)定工傷傷殘等級(jí)。結(jié)論為右脛腓骨下

段骨折系外傷所致，后肺癌細(xì)胞于此的生長(zhǎng)、繁殖。

【案例2】某女，29歲。因車禍?zhǔn)軅瑐笤谀翅t(yī)院

診斷為左股骨大小轉(zhuǎn)子間線性骨折，予牽拉、石膏外

固定處理。后因經(jīng)濟(jì)問(wèn)題主動(dòng)出院，在當(dāng)?shù)劓?zhèn)醫(yī)院治

療(具體不祥)。1年后病情惡化死亡。尸解左肺重

350 g，肺切面下見下葉4 cm x 3 cm大小灰白色腫塊．

質(zhì)硬，顯微鏡下檢查見異型細(xì)胞癌聚集成巢．或呈腺

樣排列，中央凝固性壞死。肺門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。右肺大體

及鏡下未見異常。左股骨頭表面光滑完整，股骨頸及

股骨粗隆表面7 cm x 3 cm區(qū)域內(nèi)骨質(zhì)破壞．表面粗

糙，呈灰黑色、豆渣樣，顯微鏡下見骨小梁間大量異型

細(xì)胞癌巢，巢間纖維組織增生。鑒定認(rèn)為，右股骨骨折

系車禍所致，后肺癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移至此生長(zhǎng)、繁殖。

【案例3】某男，被人用鋤頭擊傷左肩，傷后x線

攝片檢查：左肩胛骨骨折，肱骨頭頸未見異常。住院治

療l周后出院。以后病情逐漸惡化．半年后死亡。尸檢

發(fā)現(xiàn)：營(yíng)養(yǎng)差，左肩關(guān)節(jié)處7 cm x 8 cm包快，切開腫塊

見咖啡色液體流出，腫塊有一包膜，與左鎖骨外側(cè)端

及左肩胛骨外上緣緊密粘連．左肩關(guān)節(jié)包裹于腫塊

內(nèi)，左肱骨頭未探及，殘端呈鋸齒狀缺損，切面見蜂巢

狀骨樣組織。左肺600 g，右肺700 g，雙肺表面及切面

可見散在黃豆至花生米大小結(jié)節(jié)，質(zhì)硬，呈灰白色，肝

7 300 g，左葉可見一4 cm x 5 cm大小包塊，中央壞死，

包塊周邊可見多個(gè)蠶豆大小結(jié)節(jié)。左腋窩淋巴結(jié)腫

大，質(zhì)硬，切面呈灰白色。顯微鏡下檢查：肝細(xì)胞被排

列成腺樣的癌細(xì)胞取代，癌細(xì)胞大，胞漿豐富，呈嗜酸

性，見病理性核分裂，雙肺組織可見轉(zhuǎn)移癌呈巢狀，中

央可見壞死灶，腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌，左肩胛骨及肱骨

頭骨小梁破壞．局部可見呈巢狀生長(zhǎng)的癌細(xì)胞。鑒定

認(rèn)為．左肩胛骨折為外傷所致．后肝癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移至此

生長(zhǎng)、繁殖。

討論

一

、腫瘤發(fā)生與外傷

腫瘤的發(fā)生、發(fā)展與多種因素有關(guān)。目前醫(yī)學(xué)研

究表明腫瘤與自身遺傳、免疫等因素有關(guān)，亦與外界

生物、化學(xué)、物理因素有關(guān)。其中與外傷關(guān)系的研究尚

[作者簡(jiǎn)介】易旭夫(1963一)，男，湖南岳陽(yáng)人，醫(yī)學(xué)所士，副教授，主要從事法醫(yī)病理及臨床研究。tel：+86—028-85578；email：yixufu@tom．corn

· 3l2 ·

不清．從單個(gè)腫瘤的流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，某些腫瘤(如

骨肉瘤、癌、腦膜瘤)的發(fā)生與外傷有一定關(guān)系，

上述腫瘤原發(fā)部位幾乎均有外傷史，且從動(dòng)物模型可

以復(fù)制腫瘤。但其他腫瘤發(fā)生與外傷關(guān)系，醫(yī)學(xué)界普

遍持懷疑態(tài)度，同時(shí)，亦缺乏充分證據(jù)支持。法醫(yī)實(shí)踐

中．除上述腫瘤外，其他類型的腫瘤亦可在外傷后發(fā)

生。外傷刺激腫瘤形成，特別是傷后伴發(fā)慢性病變?nèi)?/p>

慢性潰瘍、慢性炎癥或長(zhǎng)期慢性損傷刺激，有時(shí)幾年

甚至幾十年后才發(fā)生腫瘤，外傷本身可能被忘記，或

者不被認(rèn)為是腫瘤發(fā)生的因素。eisenbud e報(bào)道一例

35歲女性i型糖尿病患者，每天注射胰島素22年，入

院前6月發(fā)現(xiàn)右臀有一2 cm×2 cm腫塊，疑與胰島素

過(guò)敏有關(guān)?；顧z診斷為惡性間葉組織腫瘤，人院后3

個(gè)月廣泛全身轉(zhuǎn)移，9個(gè)月后死亡。[31國(guó)內(nèi)易旭夫等報(bào)

道一例因下肢燒傷，潰瘍經(jīng)久不愈，二十多年后發(fā)展

為鱗癌導(dǎo)致截肢。[41因此根據(jù)組織學(xué)、生理學(xué)及臨床表

現(xiàn)，?？梢猿醪秸J(rèn)定外傷與腫瘤形成的關(guān)系。當(dāng)然受

傷后不可能在幾小時(shí)、幾天、甚至一個(gè)月發(fā)展為腫瘤，

而且外傷引起其他以前未報(bào)告的腫瘤亦值得探討。外

傷與腫瘤關(guān)系在醫(yī)學(xué)與法律界的認(rèn)識(shí)還有一定差異，

醫(yī)學(xué)專家解釋腫瘤的原因是從基本醫(yī)學(xué)原則出發(fā)，用

精確的科學(xué)證據(jù)來(lái)解決腫瘤的發(fā)生原因，但由于腫瘤

的發(fā)生與內(nèi)外因素都有關(guān)，發(fā)生原因及機(jī)理尚還清

楚。法律工作者則運(yùn)用醫(yī)學(xué)知識(shí)做出合理解釋，即用

推測(cè)法則來(lái)確定，從民事訴訟證據(jù)規(guī)則，如英美 法系

國(guó)家“蓋然性證明”。在醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐中確實(shí)有外傷后

慢性潰瘍患者發(fā)生鱗狀細(xì)胞癌的情況，部分腦膜瘤患

者有腦外傷史等。當(dāng)然上述分析均未完全排除外傷直

至腫瘤發(fā)生期間存在其他致瘤因素的可能性，未達(dá)到

確定、充分的程度，但是已達(dá)到民事訴訟證據(jù)最低要

求“蓋然性標(biāo)準(zhǔn)”。此類情況腫瘤發(fā)生的可能性遠(yuǎn)大于

不發(fā)生的可能性。法律工作者關(guān)心的是任何外界因

素，認(rèn)為外傷將影響傷者的健康狀態(tài)，外傷可能成為

腫瘤發(fā)展的因素之一，由此提出外傷引起發(fā)生腫瘤條

件是：

1．腫瘤的發(fā)生部分必須是受傷的部位；

2．損傷的據(jù)證存在，例如血腫、淤斑、挫傷、挫裂

傷甚至骨折；

3．損傷與腫瘤的發(fā)生有一定相關(guān)時(shí)間；

4．受傷前損傷部位組織的完整性(即無(wú)腫瘤)；

5．腫瘤的確診必須經(jīng)過(guò)顯微鏡檢查：

pach后增加兩條：

5．腫瘤的發(fā)生可在受損傷的暴力傳遞線上，如對(duì)

沖傷：

法律與醫(yī)學(xué)雜志20__年第l2卷(第4期)

6．腫瘤應(yīng)是單一組織類型。嘲

二、外傷與腫瘤的轉(zhuǎn)移

除外傷可引起腫瘤的發(fā)生外，法醫(yī)實(shí)踐中最常見

的是外傷誘發(fā)腫瘤的轉(zhuǎn)移。關(guān)于腫瘤的轉(zhuǎn)移機(jī)理及方

式．醫(yī)學(xué)研究已達(dá)到較高水平。醫(yī)學(xué)專家認(rèn)為腫瘤細(xì)

胞基因控制失調(diào)．引起腫瘤細(xì)胞具有快速生長(zhǎng)、繁殖、

分泌多種酶等特點(diǎn)，極易對(duì)腫瘤周圍組織血管、神經(jīng)

破壞．從而導(dǎo)致腫瘤的轉(zhuǎn)移，其轉(zhuǎn)移方式為直接轉(zhuǎn)移、

血道轉(zhuǎn)移、淋巴道轉(zhuǎn)移、種植轉(zhuǎn)移。外傷可引起腫瘤的

轉(zhuǎn)移．因此臨床上腫瘤的病人在活檢或穿刺時(shí)要告之

可能促進(jìn)癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移可能。而法律工作者認(rèn)為外傷可

導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞的轉(zhuǎn)移．其理由是受傷后組織結(jié)構(gòu)破

壞，或直接引起腫瘤組織損傷(如腫瘤包膜破裂等)，

或在非腫瘤部位損傷亦可以間接改變?nèi)砩窠?jīng)系統(tǒng)、

內(nèi)分泌系統(tǒng)加速腫瘤的轉(zhuǎn)移，但后者法醫(yī)學(xué)鑒定時(shí)因

為缺乏足夠的關(guān)聯(lián)性和排他性一般不予考慮。腫瘤部

位受傷時(shí)，出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀體征，若腫瘤破裂，則表現(xiàn)

為急性顱內(nèi)高壓、急性呼吸困難，急腹癥，若腫瘤內(nèi)出

血而未破裂．則表現(xiàn)為腫瘤部位腫脹，疼痛功能障礙，

經(jīng)過(guò)ct、mri可診斷。經(jīng)過(guò)一段時(shí)間，可轉(zhuǎn)移到身體其

他部位，出現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶的相應(yīng)i臨床表現(xiàn)。在腫瘤部位的

損傷輕微，經(jīng)過(guò)較長(zhǎng)時(shí)間后腫瘤轉(zhuǎn)移灶形成，評(píng)定局

部外傷致腫瘤轉(zhuǎn)移的可能很小。法醫(yī)鑒定時(shí)，必須首

先確定腫瘤部位是否受傷，以及損傷程度，其次要決

定外傷是否引起轉(zhuǎn)移，參與度評(píng)估。因此要求確定外

傷是否直接作用于腫瘤上或作用力與腫瘤是否在同

一方向，引起腫瘤包膜或假包膜的破裂，腫瘤實(shí)質(zhì)中

血管破裂出血導(dǎo)致腫瘤完全整性破裂、體積增加，經(jīng)

過(guò)ct、mri可診斷。如死亡，時(shí)間一般較短，不同情況，

解剖時(shí)會(huì)有不同發(fā)現(xiàn)：(1)腫瘤組織破裂出血，腫瘤細(xì)

胞向周圍組織直接浸潤(rùn)，如肝癌；(2)腫瘤的血管破

裂，腫瘤組織可通過(guò)血管轉(zhuǎn)移到全身；(3)囊性破裂致

種植轉(zhuǎn)移，如卵巢腫癌破裂。

確定腫瘤損傷重如破裂，腫瘤轉(zhuǎn)移較易，但腫瘤

損傷致小血管破裂，慢性轉(zhuǎn)移鑒定困難。嘲

三、非腫瘤區(qū)受傷后腫瘤的轉(zhuǎn)移

在臨床上常見腹部腫瘤手術(shù)，經(jīng)過(guò)一般時(shí)間后，

在縫合處再次出現(xiàn)腫瘤生長(zhǎng)現(xiàn)象，是否為殘留的癌細(xì)

胞轉(zhuǎn)移此處生長(zhǎng)、繁殖尚不清楚。因?yàn)樵l(fā)腫瘤部位

與腫瘤切除縫合處的距離較近．可能為腫瘤沒(méi)有完全

被切除，但部分病例無(wú)法用上述表現(xiàn)來(lái)解釋。而在法

醫(yī)實(shí)踐也遇到這種現(xiàn)象，這種關(guān)系相對(duì)容易確定，特

別是正常骨折后腫瘤轉(zhuǎn)移灶形成的情況。由于目前人

的壽命延長(zhǎng)，腫瘤發(fā)生、發(fā)現(xiàn)的比例越多，有關(guān)腫瘤與

法律與醫(yī)學(xué)雜志20__年第12卷(第4期)

外傷關(guān)系的法醫(yī)學(xué)鑒定時(shí)有報(bào)道。在鑒定中，經(jīng)常需

要鑒定局部損傷為病理性(原有腫瘤性病變基礎(chǔ)上發(fā)

生損傷)，抑或損傷為原發(fā)，后繼發(fā)腫瘤轉(zhuǎn)移灶形成．

并進(jìn)一步評(píng)定外傷在腫瘤形成中的參與度

腫瘤l的轉(zhuǎn)移除與組織類型、分化程度、腫瘤發(fā)生

的部位、血液及淋巴轉(zhuǎn)移方向有關(guān)外，還與對(duì)轉(zhuǎn)移的

組織親和性有關(guān)，如乳腺癌易發(fā)生骨組織轉(zhuǎn)移。但腫

瘤轉(zhuǎn)移至損傷的正常組織的報(bào)告較少，曾有人報(bào)告四

肢軟組織、肌肉斷裂后轉(zhuǎn)移癌易在此生長(zhǎng)、繁殖．主要

機(jī)理是此處的血管神經(jīng)破裂，血管進(jìn)行修復(fù)再生、血

流減慢，癌細(xì)胞在此處的停留時(shí)間延長(zhǎng)．易導(dǎo)致癌組

織在此生長(zhǎng)。[句本文3例均為外傷導(dǎo)致骨折，經(jīng)過(guò)x線

片檢查確認(rèn)無(wú)腫瘤轉(zhuǎn)移，后長(zhǎng)時(shí)間骨折不愈，尸檢或

活檢確診腫瘤轉(zhuǎn)移．且原發(fā)灶與轉(zhuǎn)移的部位相距甚

遠(yuǎn)。案例1、2為肺癌轉(zhuǎn)移至骨折部位的骨組織中生

長(zhǎng)、繁殖，案例3為肝癌轉(zhuǎn)移至損傷骨組織生長(zhǎng)、繁

· 313 ·

殖，案例1、2除了肺癌細(xì)胞對(duì)骨組織有親和性外．癌

細(xì)胞更易隨血流到骨折的組織中，反過(guò)來(lái)骨折組織為

癌細(xì)胞生長(zhǎng)、繁殖提供了良好的微環(huán)境。至于其發(fā)生

機(jī)理，經(jīng)過(guò)多長(zhǎng)時(shí)間才能轉(zhuǎn)移，有待進(jìn)一步研究。

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篇6

關(guān)鍵詞：法醫(yī)學(xué)；死因分析；參與度劃分

世界衛(wèi)生組織對(duì)于死亡原因的定義與檢定，主要采用傳統(tǒng)的理念。在該理念中，所有導(dǎo)致死亡的損傷都是死亡原因，其中也包括因疾病或病情加重導(dǎo)致的死亡，幾乎涵蓋了與死亡相關(guān)的所有因素。為了方便理解，可將其分為中介死因、輔助死因、根本死因以及直接死因。然而，多年法醫(yī)病理學(xué)的實(shí)踐研究發(fā)現(xiàn)，就以這四類原因?qū)λ劳鲈蜻M(jìn)行劃分，并不足將導(dǎo)致死亡的全部因素呈現(xiàn)出來(lái)。因此，筆者結(jié)合國(guó)內(nèi)外的相關(guān)資料與文獻(xiàn)，對(duì)此前的四類死亡原因分類進(jìn)行有效的補(bǔ)充。

一、在法醫(yī)學(xué)領(lǐng)域造成死亡的原因及分析

1.死亡誘因。死亡誘因同其他導(dǎo)致死亡的因素有所不停，它并不是導(dǎo)致死亡的直接原因，它的存在也不會(huì)對(duì)人類的生命及身體健康造成嚴(yán)重的威脅。是死者在生前受到了強(qiáng)烈外界刺激或感情變化，從而引起的舊病復(fù)發(fā)或病情惡化，最終導(dǎo)致死亡的情況。例如：患有嚴(yán)重心臟病的病人，遭到無(wú)端的謾罵，情緒激動(dòng)導(dǎo)致的死亡；患有腦動(dòng)脈腫瘤的患者在出行的途中，被行人無(wú)意撞倒，導(dǎo)致動(dòng)脈瘤破裂，從而引發(fā)腦出血所導(dǎo)致的死亡。從上述案例中，我們不難看出，死亡誘因的對(duì)人體造成的損傷程度并不大，應(yīng)屬輕微傷的范疇之內(nèi)。而上文中提到的四大死因中，以輔助死因與中介死因?qū)λ勒咴斐傻膿p傷較小，但也在輕傷以上，而死者在生前感受到的痛苦卻是持續(xù)性的，直至其死亡。從參與度的角度上來(lái)看，死亡誘因與輔助死因、中介死因存在著很大的差異。

2.聯(lián)合死因。死者生前體內(nèi)存在著兩種或兩種以上足以致命的疾病或損傷，最后無(wú)論哪一種導(dǎo)致其死亡，我們都管這種死因叫做聯(lián)合死因。聯(lián)合死因中的各種疾病或損傷在時(shí)間上來(lái)說(shuō)屬于巧合，各種傷病并不存在任何的內(nèi)在聯(lián)系，因此也曾被人稱之為并列死因。例如：心臟刺創(chuàng)和腦干搓裂傷導(dǎo)致的死亡，是損傷與損傷聯(lián)合的死因。腦干搓裂傷和胃潰瘍破裂出血導(dǎo)致的死亡，是損傷與疾病聯(lián)合的死因。

3.協(xié)同死因。協(xié)同死因產(chǎn)生的原理與藥物之間的相互作用較為類似，死者生前體內(nèi)存在兩種或兩種以上的疾病或損傷，但每一種都不足以導(dǎo)致其死亡，而是通過(guò)各種疾病和損傷相互作用，促使病情或傷情無(wú)限加重，最終死亡。在協(xié)同死因中，無(wú)法區(qū)分死者死亡的主要原因與次要原因，但是在死亡發(fā)生的過(guò)程中，這些疾病與損傷都起到了應(yīng)有的作用。在判斷協(xié)同死因的時(shí)候要注意其與聯(lián)合死因的區(qū)別，協(xié)同死因的組合情況也可以分為損傷與損傷協(xié)同、損傷與疾病協(xié)同、疾病與疾病協(xié)同三個(gè)方面，但是協(xié)同死因中的損傷和疾病無(wú)法單獨(dú)使人致命，而聯(lián)合死因中的損傷和疾病無(wú)論哪一個(gè)都可以單獨(dú)導(dǎo)致病人死亡，這也是區(qū)分二者的關(guān)鍵。

4.伴況。所謂的伴況，就是和死者的死因沒(méi)有任何關(guān)系的損傷或疾病。例如：一位患有冠心病的殘疾人與人發(fā)生激烈的爭(zhēng)吵后，情緒十分激動(dòng)，冠心病發(fā)作死亡。從這個(gè)案例中，我們可以發(fā)現(xiàn)，發(fā)生激烈的爭(zhēng)吵后情緒激動(dòng)是導(dǎo)致死者死亡的死亡誘因，而身體殘疾對(duì)其死亡并沒(méi)有造成直接的影響，這種情況就叫做伴況。

二、法醫(yī)學(xué)中各類死因的參與度劃分

對(duì)于各類死因參與度的劃分，不僅對(duì)導(dǎo)致死者死亡的各類死因進(jìn)行了準(zhǔn)確的分析，并且為日后的法律賠償提供了評(píng)定依據(jù)。因此，在法醫(yī)學(xué)的研究發(fā)展的過(guò)程中，關(guān)于死因參與度劃分的討論從來(lái)沒(méi)有斷絕過(guò)?，F(xiàn)行的死因參與度劃分是基于我國(guó)的醫(yī)學(xué)理論，對(duì)導(dǎo)致死者死亡的因素進(jìn)行合理的量化評(píng)估，從而實(shí)現(xiàn)對(duì)各類死因參與度的劃分。具體如下：

第一，根本死因。是指在導(dǎo)致死亡的最初、最原始的因素、也是造成死者死亡的決定性因素。因此，按照現(xiàn)行機(jī)制來(lái)劃分的話，其參與度應(yīng)該在百分之六十到百分之一百之間。

第二，直接死因。是指導(dǎo)致死亡的最終因素或行為，由于是最終行為，所以直接死因的產(chǎn)生必定會(huì)與其他因素進(jìn)行合并，并將其參與度進(jìn)行了分擔(dān)，其參與度始終為零。因此，直接死因不會(huì)加入?yún)⑴c度的劃分。

第三，中介原因。中介原因主要在死亡事件中主要起到承上啟下的作用，因此其參與度應(yīng)該不會(huì)超過(guò)百分之四十以上，一旦存在著兩種以上的中介原因，可以根據(jù)具體的實(shí)際的情況，對(duì)其參與度進(jìn)行分擔(dān)。

第四，輔助死因。是指在死亡實(shí)踐中并無(wú)相關(guān)因果關(guān)系，但卻在死者死亡的過(guò)程中產(chǎn)生了間接作用的因素。根據(jù)有關(guān)規(guī)定，其參與度實(shí)不到百分之三十。

第五，死亡誘因。死亡誘因在死亡事件中發(fā)揮的作用較小，在死亡事件中起到誘發(fā)的作用。因此，其參與度的劃分大概在百分之十到二十之間。

第六，聯(lián)合死因。由于聯(lián)合死因所涉及到的死亡因素每一種都可以導(dǎo)致死亡，主次關(guān)系也難以區(qū)分。因此，各種死亡因素的參與度應(yīng)為百分之百。

第七，協(xié)同死因。由于協(xié)同死因中，各個(gè)死亡因素起到了相輔相成、缺一不可的作用。因此，其參與度進(jìn)行平均劃分。每種死亡因素的參與度均為百分之百與死亡因素種類的比值。含有兩種死亡因素，那么每種死亡因素的參與度就是百分之五十。

第八，伴況。由于伴況并不直接影響死亡事件的發(fā)生，與死亡事件之間沒(méi)有必要的關(guān)聯(lián)，也不存在著任何的因果關(guān)系。因此，其參與度應(yīng)該為零。

三、結(jié)論

本文通過(guò)對(duì)法醫(yī)學(xué)中死亡原因的理論分析以及參與度劃分規(guī)范的研究，使人們可以更好的理解各類因素之間的因果聯(lián)系及其相互作用，明確其在傷亡發(fā)生機(jī)理中的量化作用及參與程度。同時(shí)，也可以作為司法部門在檢定傷亡因果關(guān)系以及參與程度劃分中的指導(dǎo)性規(guī)則，為司法機(jī)關(guān)的審判工作，提供了參考依據(jù)。這種依據(jù)基本醫(yī)學(xué)理論和法醫(yī)學(xué)基本原理，確定不同類型原因在個(gè)體傷亡機(jī)理中作用程度的量化性標(biāo)準(zhǔn)，就是所謂的“量化性醫(yī)學(xué)”，在未來(lái)的發(fā)展過(guò)程中，前途不可限量。

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篇7

關(guān)鍵詞：公安；法醫(yī)；損傷

Abstract： the perforation of the ear drum is a common fracture in the primary level forensic injury. Tympanic membrane perforation caused by direct trauma or inflammation， often accompanied by earache， hearing loss tinnitus， external auditory meatus bleeding and ear fullness. This paper hopes to play a certain role in the forensic identification of the perforation of the membrane.

Key words： public security； forensic； injury

1 前言

由于鼓膜為一橢圓形半透明狀薄膜，決定了容易受到傷害；在基層常見傷害案件中，鼓膜容易造成穿孔，鼓膜穿孔鑒定在臨床檢驗(yàn)鑒定中占有較高比例。雖然鼓膜穿孔鑒定不難，但由于很多傷者重復(fù)受傷或出現(xiàn)造作傷，因此受傷的鼓膜穿孔鑒定必須通過(guò)細(xì)致全面檢驗(yàn)，才能得到客觀準(zhǔn)確的鑒定結(jié)論。

2 鼓膜的特點(diǎn)

鼓膜又稱耳膜，由上皮層、纖維層和黏膜層構(gòu)成，位于中耳鼓室與外耳道交界處，構(gòu)成鼓室的外側(cè)壁，由其將外耳道和中耳腔進(jìn)行分割，并阻擋保護(hù)外耳道的異物、細(xì)菌進(jìn)入中耳室，在聽覺(jué)傳到過(guò)程中，鼓膜的結(jié)果能使傳入的聲波增益，補(bǔ)償了聲音傳入時(shí)所產(chǎn)生的衰減。

3 鼓膜穿孔的法醫(yī)學(xué)鑒定

傷害案件中，特別是徒手損傷時(shí)，鼓膜穿孔一般由間接外傷作用所致，如掌擊耳部等暴力使外耳道內(nèi)空氣壓力突然改變，形成沖入耳內(nèi)的正壓波，其壓力超過(guò)鼓膜的彈性極限時(shí)便會(huì)使鼓膜破裂。當(dāng)鼓膜破裂的同時(shí)，鼓膜由于張力收縮，從而使鼓膜形成以梭形或長(zhǎng)裂隙狀為主的穿孔。如果穿孔是非常規(guī)則的圓形或類圓形，則需引起注意。鼓膜穿孔后的即刻，在隨之而來(lái)的高的負(fù)壓波的作用下，使鼓膜穿孔邊緣向外翻。如穿孔較大，在正常鼓膜不多見，而在有萎縮性瘢痕的鼓膜則很常見。這是因?yàn)樵谳^小的壓力作用下，就可導(dǎo)致其發(fā)生破裂穿孔。再生鼓膜只有上皮層而無(wú)肌層，因此在較小的壓力即可導(dǎo)致穿孔。外傷性鼓膜穿孔在鼓膜緊張部前部發(fā)生高的原因與鼓膜的超微結(jié)構(gòu)有關(guān)。因?yàn)楣哪に神Y部及緊張部的后上象限的彈力纖維的比例高于緊張部的其它幾個(gè)象限，其抵御外界壓力變化的能力相對(duì)較強(qiáng)，發(fā)生外傷性鼓膜穿孔的機(jī)會(huì)也就相對(duì)較低。

鑒定中發(fā)現(xiàn)被鑒定人頭面部有外傷史，應(yīng)第一時(shí)間用耳鏡檢查鼓膜，判斷鼓膜損傷與否，并做好記錄。如有損傷，則應(yīng)對(duì)損傷的部位、形狀作客觀的描述。大多數(shù)受檢者所表現(xiàn)的受傷情況與實(shí)際情相符，但基層法醫(yī)鑒定人員仍需提醒傷者準(zhǔn)確敘述被打的部位、方式。確定有外傷所致鼓膜穿孔者，大多為被人打后感到耳部不適，如耳鳴、耳悶、耳痛，且應(yīng)在傷后即出現(xiàn)。但也有些傷者以上癥狀并不明顯，而導(dǎo)致漏診。由于鼓膜的血供并不充分，單純鼓膜破裂后出血量小，一般僅在穿孔表面或其周圍附有血跡，很少出現(xiàn)外耳道流血。傷后1-2天初檢時(shí)見鼓膜裂傷而未見穿孔者，宜在其炎癥減輕后復(fù)查，一般在傷后1周左右為宜。此時(shí)，由于檢驗(yàn)與外傷時(shí)間相距不長(zhǎng)，且也正是損傷炎癥反應(yīng)，如水腫，充血最劇烈之時(shí)，故穿孔較小的鼓膜往往不易鑒定。水腫、充血減輕后，原來(lái)看著像裂傷的損傷就可看見穿孔。

法醫(yī)工作者為了保存證據(jù)或更加準(zhǔn)確地診斷并檢驗(yàn)結(jié)果，避免診斷的主觀性和隨意性，對(duì)有鼓膜穿孔者，可以借助于耳鼻喉內(nèi)窺鏡檢查和照相技術(shù)以固定證據(jù)。有的外傷性鼓膜穿孔在發(fā)生外傷后未能及時(shí)接受檢查，往往拖延很長(zhǎng)時(shí)間，這為外傷性鼓膜穿孔的客觀評(píng)價(jià)增加難度。鼓膜穿孔也有可能在鼓膜發(fā)生外傷性穿孔后繼發(fā)感染而致其形態(tài)發(fā)生改變，失去外傷性穿孔的特有變化。在實(shí)際檢案中，對(duì)外傷性鼓膜穿孔和慢性中耳炎鼓膜穿孔的對(duì)照比較，兩者在鼓膜穿孔的形態(tài)，部位等幾方面顯示出顯著差異，如及時(shí)進(jìn)行耳內(nèi)鏡和錄像檢查，根據(jù)外傷性鼓膜穿孔的特有變化，不難作出鑒定別診斷。鑒定時(shí)需要結(jié)合乳突X線片或CT檢查，觀察乳突骨質(zhì)變化等情況而進(jìn)行綜合判斷。

參考文獻(xiàn)：

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作者簡(jiǎn)介：

篇8

除4例活體醫(yī)療糾紛外，32例為死亡案例，死亡時(shí)間與死亡原因見表2。

2醫(yī)療糾紛情況

法醫(yī)學(xué)鑒定的啟動(dòng)：醫(yī)院和家屬共同委托鑒定要求12例，法院8例，家屬7例，衛(wèi)生局3例，醫(yī)療事故鑒定委員會(huì)2例，律師事務(wù)所2例，街道辦事處1例，公安局1例。涉及鑒定的項(xiàng)目：死因鑒定32例（其中鑒定中心尸體解剖29例，當(dāng)?shù)毓矙C(jī)關(guān)尸體解剖后病理組織會(huì)診3例）；醫(yī)療過(guò)錯(cuò)鑒定10例（其中3例先死因鑒定，后又由法院委托進(jìn)行醫(yī)療過(guò)錯(cuò)鑒定）；鑒定結(jié)論認(rèn)為醫(yī)方存在一定程度醫(yī)療過(guò)錯(cuò)5例，主要為術(shù)前準(zhǔn)備不充分、治療方案改變時(shí)未及時(shí)告知、手術(shù)區(qū)域處理不良、術(shù)后并發(fā)癥處理不力、延誤搶救時(shí)期等。

3討論

3.1膽囊手術(shù)相關(guān)醫(yī)療糾紛的法醫(yī)學(xué)特點(diǎn)膽囊結(jié)石及結(jié)石性膽囊炎是普外科常見病，自法國(guó)醫(yī)生Langenbuch于1982年開創(chuàng)開腹膽囊切除術(shù)（opencholecystectomy，OC）、PhilipeMouret1987年引入腹腔鏡膽囊切除術(shù)（laparoscopiccholecystectomy，LC）后［3］，隨著術(shù)式不斷改進(jìn)，二者以其各自優(yōu)勢(shì)發(fā)展成為成熟、安全、有效的膽囊疾病治療方式。但部分患者因合并嚴(yán)重并發(fā)癥，如急性化膿性膽管炎、膽道梗阻、急性胰腺炎、中毒性休克等，即使手術(shù)治療仍可能出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥導(dǎo)致死亡（OC死亡率19％，LC023％［2］）或反復(fù)多次手術(shù)而引發(fā)醫(yī)療糾紛。和臨床研究文獻(xiàn)比較［4－5］，由于納入本次研究的案例?？菩再|(zhì)明顯，引發(fā)的醫(yī)療糾紛具以下法醫(yī)學(xué)特點(diǎn)：（1）醫(yī)療糾紛主要發(fā)生在中老年群體，該群體易同時(shí)罹患其他系統(tǒng)疾病（如冠心?。?；（2）術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后3d內(nèi)死亡者最容易誘發(fā)醫(yī)療糾紛，對(duì)圍手術(shù)期病情的嚴(yán)密檢測(cè)非常重要；（3）單純性結(jié)石性膽囊炎誘發(fā)醫(yī)療糾紛的比率反而更高，需重視術(shù)前對(duì)病情及其它系統(tǒng)功能的評(píng)估；（4）大部分醫(yī)療糾紛發(fā)生在單次手術(shù)后，術(shù)后及時(shí)發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥非常重要；（5）手術(shù)并發(fā)癥是引發(fā)醫(yī)療糾紛的主要原因；（6）二級(jí)醫(yī)院醫(yī)療糾紛發(fā)生率高，未表現(xiàn)出與醫(yī)院級(jí)別呈正相關(guān)、倒三角的關(guān)系［4］，醫(yī)院的綜合醫(yī)療水平直接影響著膽囊疾病的醫(yī)療質(zhì)量及醫(yī)療糾紛發(fā)生率。

3.2膽囊手術(shù)相關(guān)醫(yī)療糾紛的法醫(yī)學(xué)鑒定膽囊手術(shù)相關(guān)醫(yī)療糾紛的法醫(yī)學(xué)鑒定主要包括兩個(gè)方面：一是死因鑒定；二是醫(yī)療過(guò)失司法鑒定。

3.2.1明確死亡原因?qū)鉀Q醫(yī)療糾紛非常重要本組死亡案例均尸體解剖進(jìn)行死因鑒定，由家屬直接啟動(dòng)高達(dá)5938％，足見隨著法制文明普及和法律素質(zhì)提高，患方對(duì)死因鑒定高度認(rèn)同，蓋因死因鑒定對(duì)解決醫(yī)療糾紛非常重要，是進(jìn)一步醫(yī)方責(zé)任認(rèn)定的基礎(chǔ)和前提。死亡由其他系統(tǒng)疾病、麻醉或手術(shù)操作失誤引起：此類案件多死亡快速，與手術(shù)關(guān)系密切，搶救成功率低。隨著死因確定，部分案例醫(yī)方有無(wú)醫(yī)療過(guò)錯(cuò)就已明確，如術(shù)后因同時(shí)使用兩種批號(hào)造影劑行T管造影導(dǎo)致過(guò)敏性休克死亡、持續(xù)硬膜外麻醉卻將麻醉劑誤注入蛛網(wǎng)膜下腔死亡，醫(yī)方存在醫(yī)療過(guò)錯(cuò)不容置疑，醫(yī)患雙方很快就賠償達(dá)成協(xié)議，醫(yī)療糾紛得以順利解決。但部分案例尚需進(jìn)一步判斷醫(yī)方是否存在其它醫(yī)療過(guò)失，甚至可能啟動(dòng)醫(yī)療過(guò)失司法鑒定。死亡系膽囊手術(shù)并發(fā)癥所致：因手術(shù)并發(fā)癥產(chǎn)生損害后果是引發(fā)醫(yī)療糾紛的主要原因，本組資料手術(shù)并發(fā)癥類型和其它研究結(jié)果類似［6］。但手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生常是醫(yī)方與患方二者因素共同影響而致［6］，除與膽囊疾病自身復(fù)雜程度、解剖異常、出血體質(zhì)等有關(guān)外，術(shù)者手術(shù)經(jīng)驗(yàn)、手術(shù)技能、責(zé)任感等不足也可能導(dǎo)致手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生，此類糾紛如不能協(xié)商解決，后續(xù)常涉及醫(yī)療過(guò)失司法鑒定。死因不明：因患方延誤尸體解剖時(shí)機(jī)致尸體腐敗，尸檢僅能確認(rèn)膽囊結(jié)石，無(wú)法確認(rèn)死因，這種情況對(duì)解決醫(yī)療糾紛相當(dāng)不利，由于直接證據(jù)滅失，僅能根據(jù)病歷進(jìn)行書證審查，推定醫(yī)療行為和死因的因果關(guān)系，醫(yī)患雙方常難以達(dá)成共識(shí)。另一方面，臨床工作者更應(yīng)充分認(rèn)識(shí)到尸體解剖的重要性，尤其像膽囊手術(shù)、闌尾手術(shù)等普通手術(shù)引發(fā)的醫(yī)療糾紛，應(yīng)盡可能規(guī)勸家屬及早同意尸體解剖以明確死因，切忌涂改病歷，特別是自身不存在違反醫(yī)療技術(shù)常規(guī)時(shí)。該鑒定中心曾受理過(guò)一起闌尾炎手術(shù)中死亡的案例，病歷記載闌尾切除并附有病理檢驗(yàn)報(bào)告，但第一次尸體解剖發(fā)現(xiàn)闌尾猶在，第二次尸體解剖明確死因?yàn)槟I上腺嗜鉻細(xì)胞瘤，由于醫(yī)方病歷有偽造行為，按照《中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法》第五十八條規(guī)定，推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在過(guò)錯(cuò)。

3.2.2分析判斷醫(yī)方診治行為是否存在醫(yī)療過(guò)失醫(yī)療過(guò)失又稱醫(yī)療過(guò)錯(cuò)，是指醫(yī)療方不履行或不能很好履行自己的法定或約定義務(wù)，從而給患者造成損害后果的作為和不作為［7］。本組10例醫(yī)療過(guò)錯(cuò)鑒定案例中，8例由法院委托，2例由律師事務(wù)所委托。但隨著對(duì)鑒定程序合法性的認(rèn)識(shí)提高，有學(xué)者主張醫(yī)療過(guò)錯(cuò)鑒定作為法庭處理醫(yī)療糾紛民事案件訴訟活動(dòng)中的環(huán)節(jié)之一，只有法院才能啟動(dòng)醫(yī)療過(guò)失鑒定，以保證鑒定結(jié)論的公正性［8］。北京司法鑒定業(yè)協(xié)會(huì)對(duì)此進(jìn)行了規(guī)范：“醫(yī)療過(guò)失司法鑒定案件特指人民法院委托鑒定的民事案件。偵查機(jī)關(guān)、當(dāng)事人和律師事務(wù)所委托的案件，原則上不屬于此類案件受理范圍，但醫(yī)患雙方共同委托的除外［9］”。該規(guī)范對(duì)醫(yī)患雙方共同委托啟動(dòng)的鑒定也予以認(rèn)同，值得業(yè)內(nèi)借鑒，將有利于第三方調(diào)解機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療糾紛的處理。醫(yī)療過(guò)失司法鑒定主要分析判斷醫(yī)方診治行為是否存在醫(yī)療過(guò)失，和／或該醫(yī)療過(guò)失行為與損害后果有無(wú)因果關(guān)系，必要時(shí)應(yīng)分析其參與程度。筆者著重闡述較易發(fā)生和引發(fā)爭(zhēng)議的膽囊手術(shù)相關(guān)醫(yī)療過(guò)失鑒定。是否侵犯患者及家屬的知情同意權(quán)：我國(guó)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第11條規(guī)定：“在醫(yī)療活動(dòng)中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)將病人的病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等如實(shí)告知患者，及時(shí)解答其咨詢，但是應(yīng)當(dāng)避免對(duì)患者產(chǎn)生不利后果?！弊鹬鼗颊咧橥鈾?quán)、醫(yī)生履行告知義務(wù)應(yīng)貫穿整個(gè)醫(yī)療過(guò)程，但醫(yī)療實(shí)踐中，術(shù)中出現(xiàn)診療變化后醫(yī)方在履行告知義務(wù)時(shí)常存在不足。例如膽囊切除術(shù)后患者因進(jìn)行性黃疸再次剖腹探查時(shí)發(fā)現(xiàn)膽管損傷、膽瘺，在并未告知患者家屬術(shù)中發(fā)現(xiàn)、處理措施以及可能發(fā)生的并發(fā)癥等情況、甚至無(wú)家屬簽署手術(shù)同意書的情況下醫(yī)方行膽腸吻合術(shù)，后患者并發(fā)膽腸吻合口狹窄，由于存在未及時(shí)履行告知義務(wù)的情形，最后認(rèn)定醫(yī)方存在一定醫(yī)療過(guò)失。手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生及其后果的責(zé)任認(rèn)定：手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生與醫(yī)療行為是否存在過(guò)失常是鑒定難點(diǎn)和醫(yī)患雙方爭(zhēng)議焦點(diǎn)。由于膽囊手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生常是多因素的結(jié)果，其醫(yī)療責(zé)任認(rèn)定一定要結(jié)合患者膽囊疾病特征、病情嚴(yán)重程度、自身生理和個(gè)體體質(zhì)、醫(yī)方是否做到術(shù)前預(yù)見及有效防范、術(shù)中是否存在人為操作失誤、術(shù)后是否及時(shí)認(rèn)知及正確處理并發(fā)癥、是否規(guī)范履行告知義務(wù)等［7］來(lái)綜合認(rèn)定。如本組兩例膽囊疾病均較輕，手術(shù)記錄顯示手術(shù)區(qū)無(wú)嚴(yán)重水腫、充血、粘連、膽瘺等影響手術(shù)視野及操作的改變，分別損傷膽管和門靜脈側(cè)枝和主干，這些并發(fā)癥本可在術(shù)中通過(guò)仔細(xì)觀察、嫻熟而精煉的手術(shù)操作技能得以避免，故而認(rèn)定醫(yī)方存在一定醫(yī)療過(guò)失。另一例壞疽性膽囊炎患者，術(shù)中見膽囊周圍部分大網(wǎng)膜粘連緊密，視野不清，分離膽囊時(shí)損傷膽總管，術(shù)中及時(shí)修補(bǔ)裂口并行T管引流術(shù)，術(shù)后并發(fā)膽管狹窄，但由于該患者本身膽囊炎癥嚴(yán)重，術(shù)中分離膽囊過(guò)程中損傷膽管風(fēng)險(xiǎn)性大，醫(yī)方在術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后恪盡職責(zé)，仍可能無(wú)法避免手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生，則不宜認(rèn)定醫(yī)方存在醫(yī)療過(guò)失。

篇9

【關(guān)鍵詞】機(jī)械性窒息;勒死

在機(jī)械性窒息中，勒死的案件雖然沒(méi)有縊死和扼死多見，但因其案件性質(zhì)較復(fù)雜，必須引起高度重視。勒死是以繩索類物纏繞頸項(xiàng)部，在繩索交叉的兩端，由自身的體重以外的其他力量，使繩索類物勒緊并壓迫頸項(xiàng)部而導(dǎo)致窒息死亡。勒死的機(jī)制，包括壓迫呼吸道、壓迫頸部血管和壓迫迷走神經(jīng)以及頸動(dòng)脈竇引起的反射性心跳停止三方面。勒死的法醫(yī)學(xué)鑒定主要根據(jù)頸部勒頸形成的有生活反應(yīng)的索溝，相應(yīng)的皮下組織以及喉頭軟骨的損傷和出血，全身（尤其索溝以上的頸部及頭面部）比較明顯的窒息現(xiàn)象等。根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)勘查分析、系統(tǒng)尸體檢驗(yàn)，結(jié)合案情調(diào)查并同時(shí)排除其他致死原因等，勒死一般不難確定。

1 尸體檢驗(yàn)

1．1 一般情況 死者頭東腳西仰臥于地面上。上身；下身穿紅色內(nèi)褲，襠部織有白花，后部?jī)?nèi)卷至處；赤腳。尸長(zhǎng)163 cm，發(fā)棕黃色，長(zhǎng)25 cm不等，發(fā)根部呈黑色長(zhǎng)4 cm。尸僵存在于全身各大關(guān)節(jié)，已開始緩解；尸斑分布于背部及胸部，背部指壓不褪色，胸部指壓稍褪色。

1．2 尸表檢驗(yàn) 頭皮未見明顯外傷，顱骨未觸及骨擦感。右耳廓外上緣有一1．3×0．5 cm擦挫傷，耳廓可見血跡。顏面部淤血腫脹伴散在出血點(diǎn)，雙眼閉合，角膜中度混濁，雙瞳孔等大，直徑0．5 cm，瞼結(jié)膜點(diǎn)片狀出血?？诒乔簧倭垦砸后w，舌尖抵于兩齒間，口唇及唇黏膜未見損傷。頸前有自甲狀軟骨下緣水平向兩側(cè)延伸的索溝，頸左側(cè)至頸椎脊突左側(cè)3 cm處中斷，其中左乳突正下方處索溝方向可見改變，并有皮下出血；頸右側(cè)至頸椎脊突右側(cè)6 cm處中斷，索溝總長(zhǎng)26 cm，最寬處0．8 cm，深約0．2 cm，索溝處表皮剝脫，呈皮革樣化。索溝內(nèi)可見白色絨毛狀物。左肩峰前有直徑0．2 cm色素痣。左肩胛處有9．6×0．7 cm表皮擦傷，無(wú)生活反應(yīng)，左肩胛內(nèi)側(cè)有1．5×0．6 cm小片狀表皮擦傷，右肩胛內(nèi)側(cè)有3．0×2．4 cm條狀表皮擦傷，右肩胛下有5．5×0．3 cm條狀表皮擦傷，方向自左下向右上。左腕背側(cè)腕紋上3 cm處有兩處等大直徑為0．7×0．8 cm的陳舊疤痕。雙手十指紫紺明顯。胸腹部未見損傷，未見損傷，處女膜5點(diǎn)處陳舊破裂達(dá)基底部。余未見異常。

1．3 解剖檢驗(yàn) 冠狀切開頭皮，見左顳頂部有13．5×10．0 cm頭皮下出血；右顳部有6．3×5．5 cm頭皮下出血，對(duì)應(yīng)部位顳肌有6．0×5．5 cm出血。分離頭皮，未見顱骨骨折。打開顱骨見大腦左顳頂部有14．0×11．0 cm蛛網(wǎng)膜下腔出血，左顳葉有4．0×3．0 cm腦組織挫碎。沿前正中線由頦下至恥骨聯(lián)合上方繞臍左側(cè)依次切開皮膚、皮下組織，暴露頸部肌肉及骨性胸廓。頸部肌肉未見出血，咽后壁可見點(diǎn)狀出血，舌骨未見骨折。胸肋骨未見骨折，心肺表面均有點(diǎn)狀出血。胃內(nèi)容已排空，僅存少量粘液。盆腔內(nèi)有少量淡黃色液體，子宮大小正常，宮頸口呈圓形。

2 毒化檢驗(yàn)未檢出毒物

3 死亡原因

系被人用繩索類物體勒壓頸部致機(jī)械性窒息死亡勒死的死亡方式可分為他勒、自勒和意外勒死三種。其中以他勒最多見，勒死尸體，除有一般的窒息征象外，最主要的特征是在頸項(xiàng)部有勒溝。

本案中根據(jù):第一，尸體檢驗(yàn)，死者頭皮未見損傷，頭皮下有片狀出血，顱骨未見骨折，蛛網(wǎng)膜下出血及腦挫傷,分析系受鈍性暴力作用所致，徒手打擊、磕碰可以形成。第二，死者頸部索溝明顯，除肩背部少許表皮擦傷外，體表余未見機(jī)械性損傷；顏面部淤血伴散在出血點(diǎn)，眼結(jié)膜點(diǎn)片狀出血及口唇、指甲紫紺，解剖見腦無(wú)致命性損傷，心臟未見病理改變，心肺表面點(diǎn)片狀出血。胃內(nèi)容作毒化檢驗(yàn)陰性。

綜合以上檢驗(yàn)情況分析，死者機(jī)械性窒息征象明顯，認(rèn)為系被人用繩索類物體勒壓頸部致機(jī)械性窒息死亡。

4 成傷機(jī)制

第一，根據(jù)尸檢情況，若死者在清醒狀態(tài)下被勒頸，正常情況下由于掙扎反抗在索溝周圍應(yīng)當(dāng)有擦傷或抵抗傷，而尸檢見索溝表皮剝脫不明顯，上下緣無(wú)擦傷，周圍無(wú)抵抗傷，由此說(shuō)明死者在昏迷狀態(tài)下被勒頸可能性大。左顳頂部頭皮下片狀出血，大腦左顳頂部蛛網(wǎng)膜下腔出血且有挫傷，而顱骨未見骨折，死者頭部左側(cè)磕碰硬物可以形成，向后倒地碰撞地面也可以形成，并且程度足以導(dǎo)致昏迷，以此分析死者可能為向后倒地頭部磕碰地面致昏迷后被勒頸致窒息死亡。第二，根據(jù)索溝情況，索溝呈水平方向由頸前向兩側(cè)延伸且項(xiàng)部有提空，結(jié)合以上分析，分析嫌疑人在死者昏迷后騎跨在死者身上實(shí)施勒頸，結(jié)合頸部左側(cè)索溝有分叉現(xiàn)象，分析死者當(dāng)時(shí)姿勢(shì)可能為身體左側(cè)觸地側(cè)躺在地。第三，根據(jù)尸斑情況，胸背部均有尸斑分布，說(shuō)明死者死后為仰臥位，并且是在保持這種姿勢(shì)6 h以上才移尸的。再結(jié)合死者背部?jī)杉珉翁幘斜砥げ羵⒂幸欢ǚ较蛐?，分析死者被勒死后有呈仰臥位被拖住頭部拖拉的過(guò)程。又由于尸僵的發(fā)生，超過(guò)12 h后尸體不易被放入旅行箱內(nèi)，說(shuō)明死者死后12 h內(nèi)被放入旅行箱內(nèi) 。

綜合分析嫌疑人在死者昏迷后騎跨在其身上將其用繩索類物體勒死，然后呈仰臥位拖拉到一個(gè)隱蔽地方藏尸6~12 h。

5 結(jié)論

死者系被人打擊頭部致昏迷后用繩索類物體勒壓頸部致機(jī)械性窒息死亡

篇10

【中圖分類號(hào)】d919．4

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】b

【文章編號(hào)】1007—9297(20__)00—0298—03

單純性的肺葉裂傷如果救治及時(shí)，其預(yù)后均比較

理想，一般不會(huì)危及生命。本例受傷后即在某縣級(jí)人

民醫(yī)院住院治療，但最終于傷后13天死亡?，F(xiàn)將該案

例報(bào)告如下。

案 例

20__年l1月29日晚8時(shí)許，張某(男，21歲)在

某歌廳被人刺傷全身多處，其中左肩胛下角處的刺傷

進(jìn)入胸腔，刺破左肺下葉形成兩條3cm左右的裂創(chuàng)。

人院后即行剖胸探查、肺裂傷修補(bǔ)及清創(chuàng)縫合術(shù)。術(shù)

后第2天出現(xiàn)肺不張癥狀，第3天出現(xiàn)肺部感染癥

狀，采取多種措施抗感染及促進(jìn)肺復(fù)張，效果均不理

想。術(shù)后第8天x線檢查發(fā)現(xiàn)。左下肺創(chuàng)傷性濕肺，左

側(cè)液氣胸包裹形成。突發(fā)應(yīng)激性潰瘍出血．經(jīng)搶救后

有所好轉(zhuǎn)，但術(shù)后第11天、第l2天反復(fù)多次出現(xiàn)應(yīng)

激性潰瘍大出血，終因搶救無(wú)效于12月12日死亡。

死亡3小時(shí)后尸檢。尸檢見：面色、口唇、瞼球結(jié)

膜均蒼白，四肢、軀干等處損傷創(chuàng)口愈合好。胸前及腋

胸部可見手術(shù)遺留創(chuàng)口及閉式引流孔?？?、鼻腔及肛

[作者簡(jiǎn)介]代陽(yáng)(1973一)，男，漢族，重慶豐都人，大專，主檢法醫(yī)師，主要從事法醫(yī)臨床、病理類檢驗(yàn)鑒定工作。

tel：+86—23-70686260；e-,nail-．fdxj7304@163．corn

法律與醫(yī)學(xué)雜志20__年第l3卷(第4期)

門均有淡紅色液體溢出。行頸胸腹聯(lián)合縱形解剖打開

胸腹腔，見左側(cè)胸腔有淡紅色滲出液體約700 ml，右

肺輕度水腫，左肺明顯萎縮實(shí)變，觸之質(zhì)硬，且與后胸

壁粘連，左肺下葉背外側(cè)分別見1．5 em、3 em創(chuàng)口，愈

合好．創(chuàng)周見大量凝血塊，氣管、支氣管內(nèi)均少量血性

液體。腹腔內(nèi)見大量淡黃色滲出液體，約1 000 ml，各

臟器形態(tài)、位置正常，呈貧血性改變。胃內(nèi)見約300 ml

鮮血及200 g凝血塊，腸管呈深藍(lán)色改變，剪開后見腸

管內(nèi)有鮮血約1 000 m1．胃粘膜、空腸、回腸及結(jié)腸、直

腸粘膜均見大量散在的團(tuán)、片狀淺表潰瘍，面積2 em

x 2 cm、5 cm×5 em不等．末浸及肌層，無(wú)壞死灶。

提取死者胃組織、空腸、直腸段作法醫(yī)病理學(xué)檢

驗(yàn)．胃粘膜上皮呈明顯粘液性水腫，粘膜上皮淺表部

分壞死、脫落．有的粘膜上皮表層部分缺失。粘膜下層

組織水腫，結(jié)構(gòu)疏松，血管空虛，粘膜層及粘膜下層及

肌層未見纖維組織增生。大小腸粘膜上皮明顯呈粘液

性水腫．部分表層粘膜上皮壞死、脫落，有的可見粘膜

上皮表層局灶性}h血。粘膜下層水腫，結(jié)構(gòu)疏松，粘膜

下層血管空虛。未見纖維組織增生及炎性細(xì)胞浸潤(rùn)。

討論

本例死者系因肺損傷、開胸術(shù)后肺不張并發(fā)應(yīng)激

性潰瘍大出血致失血性休克死亡無(wú)疑。但從法醫(yī)學(xué)鑒

定的角度來(lái)看。本例需要解決的問(wèn)題遠(yuǎn)非僅限于此

肺屬于人體的對(duì)稱性器官。左右肺之間、健康的

肺葉之間均具有較強(qiáng)的代償功能。單純的肺葉裂傷尚

不夠重傷標(biāo)準(zhǔn)，然而合并血?dú)庑匕楹粑щy或者諸如

肺膿腫、肺不張等嚴(yán)重的并發(fā)(合并)癥時(shí)就會(huì)危及傷

者生命。本例外傷屬條件性致命傷，l1l此種情況下。醫(yī)

源性損傷是否參與死因，其參與程度大小是法醫(yī)鑒定

中一個(gè)無(wú)法回避的問(wèn)題

通常醫(yī)療糾紛發(fā)生后，先提交專家鑒定組或者經(jīng)

醫(yī)患雙方共同協(xié)商聘請(qǐng)有資質(zhì)的社會(huì)鑒定機(jī)構(gòu)進(jìn)行

檢驗(yàn)鑒定。本例傷者在刑事案件立案?jìng)刹槠陂g死亡。

其處理方式不同于普通的醫(yī)療糾紛。要求法醫(yī)在第一

時(shí)間介入，對(duì)整個(gè)醫(yī)療過(guò)程、醫(yī)療行為給出一個(gè)客觀

正確的評(píng)價(jià)，明確死因，分清責(zé)任。

本例死者發(fā)生肺不張嘲的原因有三：一是肺裂傷

出血致左側(cè)胸腔大量血?dú)庑貕嚎s肺組織；二是血液倒

吸進(jìn)入其他的肺泡、細(xì)支氣管發(fā)生阻塞性肺不張，使

肺不張范圍擴(kuò)大；第三，開胸手術(shù)時(shí)對(duì)肺組織的擠壓

等因素。前兩者與損傷加害行為直接相關(guān)，沒(méi)有爭(zhēng)議，

第三點(diǎn)所涉及的醫(yī)源性損傷問(wèn)題，比較麻煩。

綜觀本例，傷者具備行開胸手術(shù)的指征，且不行

開胸手術(shù)修補(bǔ)肺裂創(chuàng)、止血會(huì)有更嚴(yán)重的后果(如死

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亡)發(fā)生．手術(shù)過(guò)程不存在過(guò)錯(cuò)，治療措施得當(dāng)，并發(fā)

癥的發(fā)生與否無(wú)法人為控制避免，故此類醫(yī)源性介入

損傷．系出于治療的目的而必須為之，可以看做是加

害行為的間接延續(xù)，有別于醫(yī)療行為中的故意、過(guò)失

或意外等形成的損傷，在進(jìn)行死因判定時(shí)不考慮其參

與度。

倘若審查發(fā)現(xiàn)醫(yī)療過(guò)程存在明顯過(guò)錯(cuò)，如延誤治

療時(shí)間．治療措施失當(dāng)，手術(shù)存在問(wèn)題而加重傷情，甚

至使傷者出現(xiàn)與損傷無(wú)關(guān)或完全可避免的并發(fā)癥，最

終導(dǎo)致死亡的情況，則法醫(yī)須慎下結(jié)論。由于此時(shí)已

經(jīng)涉及新的法律問(wèn)題，如是否構(gòu)成醫(yī)療事故，構(gòu)成幾

級(jí)醫(yī)療事故，醫(yī)生是否負(fù)刑事責(zé)任等復(fù)雜問(wèn)題。建議

待醫(yī)療事故專家鑒定組的結(jié)論做出后再綜合分析判

斷．確定具體的死亡原因以及醫(yī)療因素在本次死因中

的參與度，以免帶來(lái)不必要的麻煩。

醫(yī)療行為對(duì)損傷程度或死因的參與度與外傷的

參與度成反比。前者參與度越大．后者的參與度就越

小，反之亦然。是否可據(jù)此規(guī)律參照醫(yī)療事故的不同

等級(jí)大體上劃定一個(gè)相對(duì)合理的參與度參考值范圍，

作為損傷程度評(píng)定或死因分析時(shí)參與度的參考，有待

研究。

創(chuàng)傷性濕肺多見于交通事故、高墜、擠壓或爆震

等容易造成肺組織大面積挫傷或撕裂傷的嚴(yán)重胸部

閉合性損傷。開放性刺創(chuàng)發(fā)生創(chuàng)傷性濕肺的情況并不

多見。本例并發(fā)創(chuàng)傷性濕肺的原因可能系肺部的兩刺

創(chuàng)均較深，對(duì)肺組織的破壞較重、肺不張后復(fù)張差的

緣故。同時(shí)創(chuàng)傷性濕肺的發(fā)生反過(guò)來(lái)又會(huì)加重肺不

張，兩者互為因果，這也是此傷者長(zhǎng)時(shí)間進(jìn)行肺復(fù)張

治療效果差的原因。

通常肺損傷比較嚴(yán)重的后果通常是并發(fā)ards

(呼吸窘迫綜合征)，死亡原因多系呼吸衰竭死亡，這

樣的并發(fā)癥引起的死亡，患者親屬相對(duì)容易接受些。

但肺損傷后發(fā)生應(yīng)急性潰瘍尤其是反復(fù)發(fā)作的應(yīng)急

性潰瘍死亡的情況，不具備醫(yī)學(xué)常識(shí)的死者親屬常常

難以接受并容易導(dǎo)致醫(yī)患糾紛的產(chǎn)生。

事實(shí)上，應(yīng)激性潰瘍本身好發(fā)于嚴(yán)重創(chuàng)傷、大面

積燒傷、慢性肺功能衰竭、多器官衰竭等危重病癥或

損傷，幾乎覆蓋全系統(tǒng)、多臟器的損傷及病變，而且一

旦發(fā)生，死亡率高達(dá)50％。[31它的典型病變是表淺的出

血性粘膜糜爛和潰瘍，擴(kuò)展深度不超 過(guò)粘膜肌層，尸

檢所見為胃腸粘膜上皮淺表層的片狀或塊狀脫落．脫

落面蒼白水腫；本例即屬于此種情況。而原發(fā)性潰瘍

病變多侵及肌層，伴有明顯的出血壞死灶，應(yīng)注意區(qū)

分并做好解釋_f=作。

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總之，法醫(yī)只有全面掌握并仔細(xì)分析損傷(病)發(fā)

生、發(fā)展過(guò)程，才能理清因果，分清主次。既不可貪大

求全，畫虎不成反類犬；也不可對(duì)存在的問(wèn)題視而不

見，使本該明確的檢驗(yàn)結(jié)論模棱兩可。只有保證鑒定

結(jié)論的科學(xué)準(zhǔn)確，才能沉著應(yīng)對(duì)來(lái)自公訴、審判機(jī)關(guān)

· 法醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐·

法律與醫(yī)學(xué)雜志20__年第l3卷(第4期)

以及醫(yī)患雙方的質(zhì)詢。

參考文獻(xiàn)

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