導(dǎo)語：如何才能寫好一篇醫(yī)保費(fèi)用控制辦法，這就需要搜集整理更多的資料和文獻(xiàn)，歡迎閱讀由公務(wù)員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

篇1

一、醫(yī)院醫(yī)保費(fèi)用管理中的難點(diǎn)分析

（一）醫(yī)?；?a href="http://www.dias-ktv.com/haowen/280727.html" target="_blank">控制與醫(yī)院盈利性存在矛盾

市場經(jīng)濟(jì)體制下，醫(yī)院是一個盈利主體，醫(yī)院行為目標(biāo)不僅是救助患者，也是為了實(shí)現(xiàn)醫(yī)院利益最大化。為此，醫(yī)院必然會誘導(dǎo)就醫(yī)人員多做檢查，想方設(shè)法提供更多的醫(yī)療服務(wù)。而醫(yī)保機(jī)構(gòu)對醫(yī)?；鸬闹Ц侗壤妥罡咧Ц断揞~有嚴(yán)格的規(guī)定。醫(yī)保局根據(jù)同類同級醫(yī)院上一年度醫(yī)保指標(biāo)完成數(shù)據(jù)作參考，制訂標(biāo)準(zhǔn)，但實(shí)際工作中，患者憑社?？梢缘讲煌t(yī)院就診，流動性較大，因此各醫(yī)院圍繞醫(yī)療質(zhì)量、服務(wù)功能、技術(shù)水平、社會聲譽(yù)等方面展開激烈的競爭，得到更多市場份額已成為各醫(yī)院競爭的焦點(diǎn)。而醫(yī)保經(jīng)費(fèi)是有限的，為爭取第2年更多的醫(yī)保經(jīng)費(fèi)，造成醫(yī)保費(fèi)用難以控制。

（二）醫(yī)院均次費(fèi)用容易形成醫(yī)患矛盾

醫(yī)保機(jī)構(gòu)為加強(qiáng)醫(yī)保基金管理，對醫(yī)保費(fèi)用增長速度過快以及超預(yù)算指標(biāo)比例高的醫(yī)院采取嚴(yán)格控制，例如采取緩付、督查等辦法。按醫(yī)保政策，高血壓、糖尿病、惡性腫瘤等常見的慢性病，如果病情穩(wěn)定可開1個月處方量，一般慢性病可開2周用量，按照這個處方量醫(yī)生就很難完成指標(biāo)。因此，部分醫(yī)院會常降低均次費(fèi)用，人為限制藥物品種與用量，分解住院時間以完成指標(biāo)。醫(yī)院這種方法雖然使均次費(fèi)用下降，但是復(fù)診率卻上升，容易形成醫(yī)患矛盾。

（三）冒卡就醫(yī)現(xiàn)象不易控制

一方面，老年職工就醫(yī)時多由家屬排隊(duì)代勞，包括掛號、辦理手續(xù)及付費(fèi)都由家屬完成，因此醫(yī)院很難核對社?？ㄕ掌涣硪环矫?，醫(yī)保進(jìn)入共付階段后，自負(fù)比例固定，容易形成醫(yī)?？ń栌矛F(xiàn)象，包括在職職工借用退休人員社?？ǎ踔寥夜灿蒙绫？ìF(xiàn)象。容易導(dǎo)致醫(yī)保基金費(fèi)用負(fù)擔(dān)過重，醫(yī)療費(fèi)用不合理上升。

（四）醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步加快了醫(yī)療費(fèi)用的上漲

近幾年醫(yī)療衛(wèi)生的科技不斷進(jìn)步，新儀器、新特藥大量應(yīng)用于臨床，在給患者帶來健康的同時，也增加了診療成本。目前醫(yī)院既要維護(hù)社會效益，也要依靠自主經(jīng)營，提高盈利水平，據(jù)統(tǒng)計醫(yī)院藥品收入占業(yè)務(wù)收入的比例高達(dá)60%-70%。醫(yī)院為增強(qiáng)吸引力，熱衷于高尖儀器的引進(jìn)和使用，重視進(jìn)口新特藥、高價藥的使用，會造成醫(yī)療費(fèi)用的上漲，對醫(yī)?；鹪斐刹缓侠淼睦速M(fèi)。

二、加強(qiáng)醫(yī)院醫(yī)保費(fèi)用管理建設(shè)

（一）做好醫(yī)保政策的宣傳培訓(xùn)

醫(yī)保政策的有效宣傳是做好醫(yī)保管理的前提。醫(yī)保工作政策性強(qiáng)，隨著醫(yī)保制度的完善，覆蓋面也越來越廣，新的醫(yī)保政策不斷出臺，醫(yī)保工作涉及醫(yī)院工作的各個環(huán)節(jié)。醫(yī)院應(yīng)醫(yī)保政策培訓(xùn)工作，使醫(yī)務(wù)人員及時準(zhǔn)確地理解醫(yī)保政策。

首先，做好院領(lǐng)導(dǎo)的宣傳培訓(xùn)工作。醫(yī)保辦工作人員及時向院長及管理人員匯報醫(yī)保新出臺的政策和要求，使院領(lǐng)導(dǎo)能夠了解最新的醫(yī)療保險政策，從而進(jìn)行有效管理決策。

其次，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)工作人員醫(yī)保政策的培訓(xùn)。對新入職職工舉行新職工醫(yī)保培訓(xùn)講座。邀請醫(yī)保中心人員為全院醫(yī)生舉行醫(yī)保知識講座。對老專家的進(jìn)行個別輔導(dǎo)，確保醫(yī)保政策的宣傳全面覆蓋。

第三，對參保病人進(jìn)行醫(yī)保政策宣傳。醫(yī)院對參保病人的醫(yī)保政策宣傳，可以使其更好地了解醫(yī)保知識，維護(hù)自己的權(quán)益。具體方式可以結(jié)合醫(yī)院情況，采用發(fā)放宣傳單，制作醫(yī)保知識宣傳欄，以及在醫(yī)院候診大廳顯示屏上滾動播放等方式。

（二）建立醫(yī)保費(fèi)用控制管理機(jī)構(gòu)

醫(yī)院應(yīng)建立由醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)小組和科室負(fù)責(zé)人組成的醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)，對醫(yī)保費(fèi)用進(jìn)行動態(tài)管理。可以采用以下具體措施：

第一，查閱每天全院醫(yī)保病人費(fèi)用明細(xì)，對其中不合理費(fèi)用在了解病情基礎(chǔ)上做出處理，對金額大的費(fèi)用進(jìn)行抽查。制做病人病歷，詳細(xì)記載費(fèi)用發(fā)生明細(xì)，每月抽查病歷，對發(fā)現(xiàn)的問題按情況處理，并按規(guī)定嚴(yán)格扣罰，公布檢查結(jié)果。

第二，開展合理用藥檢查。每月由臨床藥師監(jiān)控門診和住院醫(yī)?；颊呖股赜盟幥闆r是否合理，并向全院的科主任和護(hù)士長公布結(jié)果。將各科醫(yī)保管理與費(fèi)用控制情況直接與各科的目標(biāo)責(zé)任掛鉤。

第三，在醫(yī)院前臺集中辦理醫(yī)保事項(xiàng)。對前臺工作人員進(jìn)行定期培訓(xùn)，在醫(yī)院的前臺窗口集中辦理醫(yī)保審批、咨詢、費(fèi)用追溯的服務(wù)。并制定了醫(yī)保工作的各種操作流程，方便醫(yī)?；颊呔歪t(yī)，節(jié)省了醫(yī)保手續(xù)辦理時間。

第四，以科室為單位實(shí)行定額管理。分科定額管理的關(guān)鍵是科學(xué)制定定額標(biāo)準(zhǔn)，通以前幾個社保數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，結(jié)合各科室業(yè)務(wù)量、發(fā)展計劃、自費(fèi)比例、年度人均醫(yī)保費(fèi)用變化等多項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行各科醫(yī)保定額的測算，制訂基本定額標(biāo)準(zhǔn)。

（三）保證在醫(yī)療質(zhì)量的基礎(chǔ)上控制醫(yī)保費(fèi)用

醫(yī)院是醫(yī)療保險的載體，醫(yī)療保險制度改革的前提是醫(yī)院能提供優(yōu)質(zhì)、費(fèi)用合理的醫(yī)療服務(wù)。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)自覺規(guī)范醫(yī)療行為，深入領(lǐng)會醫(yī)保政策，掌握醫(yī)保用藥范圍和診療項(xiàng)目，為醫(yī)?；颊咛峁┳罴训脑\療方案，針對病癥用藥，無病不開藥、不亂檢查、不多收費(fèi)、不重復(fù)收費(fèi)。

（四）公開藥價和治療費(fèi)用

醫(yī)院應(yīng)將收費(fèi)公開、透明，接受醫(yī)?；颊吆蜕鐣浾摫O(jiān)督。為每位醫(yī)?；颊咛峁┐蛴∽≡翰∪速M(fèi)用一日清單，并在出院時打印總費(fèi)用清單。清單內(nèi)容應(yīng)包括使用的藥品、血液及其制品、醫(yī)用耗材和接受醫(yī)療服務(wù)的名稱、數(shù)量、單價、金額及醫(yī)療總費(fèi)用等情況。每月通過院內(nèi)行政網(wǎng)公布各科醫(yī)保費(fèi)用控制情況。

（五）采取有效措施防止社?？坝?/p>

醫(yī)院可在就醫(yī)記錄冊應(yīng)加印照片，進(jìn)行實(shí)名制掛號，結(jié)賬時同時出示身份證和社保卡等措施防止社?？ū幻坝?。

三、結(jié)論

醫(yī)保費(fèi)用的控制是醫(yī)院管理中的重要內(nèi)容，也是加強(qiáng)醫(yī)療社保基金管理的重要環(huán)節(jié)。各醫(yī)院應(yīng)通過宣傳醫(yī)療保障政策、強(qiáng)化內(nèi)部管理、公開費(fèi)用明細(xì)、加強(qiáng)社?？ê藢Φ却胧岣哚t(yī)保費(fèi)用管理水平。

參考文獻(xiàn)：

[1]李曉燕.以考核促管理――我院醫(yī)療保險費(fèi)用管理工作探討.現(xiàn)代醫(yī)院.2009(12).

篇2

一、我國醫(yī)保的難點(diǎn)

自解放初期的實(shí)行公費(fèi)醫(yī)療到現(xiàn)在國家出臺的新醫(yī)保政策，我國的醫(yī)療保險主要有兩大難題：

（一）醫(yī)保費(fèi)用難控制。據(jù)有關(guān)資料顯示：全國公費(fèi)醫(yī)療支出從53年到95年增長了106倍，而同期財政收入僅增長27倍；全國勞保醫(yī)療支出78年到96年增長了20.8倍，而同期職工收入僅增長8.6倍。后來我國許多地方實(shí)行大病統(tǒng)籌，96年費(fèi)用支出是93年的5倍多，僅96年比95年翻了一番強(qiáng)。再從95年開始的“兩江”（即江西九江市和江蘇鎮(zhèn)江市）試點(diǎn)看：九江市直行政事業(yè)單位的醫(yī)保實(shí)際費(fèi)用支出96、97年分別比上一年增長65％和30％，97年比95年翻了一番多。97年市直企業(yè)醫(yī)保統(tǒng)籌基金累計赤字2875萬元，98年的情況更加嚴(yán)峻?！皟山彼哪赆t(yī)改試點(diǎn)，九江共超支3，000多萬元，鎮(zhèn)江共超支5，000多萬元。全國40個擴(kuò)大試點(diǎn)城市的費(fèi)用也未得到有效的控制。國務(wù)院的(1998)44號文件出臺后，對醫(yī)保費(fèi)用的合理、有效控制仍然是醫(yī)保工作者面臨的最大難題。由于費(fèi)用失控，許多地方財政和企業(yè)背上了沉重的債務(wù)包袱。

（二）醫(yī)保水平與質(zhì)量難提高。具體表現(xiàn)在：

1、公費(fèi)醫(yī)療、勞保醫(yī)療的醫(yī)保水平不平衡，醫(yī)療效果不佳。有些行業(yè)和單位（如銀行系統(tǒng)等），不僅門診、住院和大病都是實(shí)報實(shí)銷，而且另有醫(yī)療補(bǔ)貼，而有些財政困難的基層行政事業(yè)單位和困難企業(yè)，每月十幾元甚至幾元的醫(yī)保費(fèi)用進(jìn)行包干，包干費(fèi)用完后全由患者個人負(fù)擔(dān)。尤其是有些小企業(yè)職工如患大病，因企業(yè)無力支付高額醫(yī)療費(fèi)用，不少職工家破人亡。同時公費(fèi)醫(yī)療、勞保醫(yī)療的醫(yī)療效果也不理想，許多醫(yī)院為了多創(chuàng)收，只要知道患者是公費(fèi)（或勞保）醫(yī)療，本來只需一次門診非讓患者跑二、三次不可，只需住院一個月非讓患者住兩個月不可。

2、在九江全國醫(yī)改試點(diǎn)中，為了爭得更多的醫(yī)?；?，各醫(yī)院的濫開藥、濫檢查現(xiàn)象普遍嚴(yán)重，這樣不僅導(dǎo)致醫(yī)保水平和質(zhì)量嚴(yán)重下降，同時也造成了醫(yī)保基金的嚴(yán)重超支。由于醫(yī)?；鸬膰?yán)重超支，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)長期大量拖欠醫(yī)院的醫(yī)保費(fèi)用，導(dǎo)致醫(yī)院與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的關(guān)系惡化，醫(yī)院拒絕醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的監(jiān)督檢查，醫(yī)院的濫開藥、濫檢查行為也更加嚴(yán)重，這又進(jìn)一步加劇醫(yī)院的醫(yī)保費(fèi)用的拖欠，這種惡性循環(huán)發(fā)展到一定的程度，有的醫(yī)院就可能不得不單方對部分參保單位甚至所有參保單位職工實(shí)行停保。單位和職工按規(guī)定交了保費(fèi)，卻完全得不到醫(yī)療保障，這種醫(yī)療保險的水平和質(zhì)量就不言而喻了。

3、按國務(wù)院（98）44號文件的要求，建立全國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度工作從99年初啟動，應(yīng)于99年底基本完成。而相關(guān)資料顯示，此項(xiàng)工作進(jìn)展非常緩慢。在今年7月在上海召開《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度和醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作會議》上，國務(wù)院又不得不把基本建立城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度的時間推遲到今年年底。但時至今日，依然困難重重。究其原因，據(jù)有的地方醫(yī)保部門反映：一是擔(dān)心執(zhí)行新的醫(yī)保政策后，職工看病個人負(fù)擔(dān)過重，將有許多職工，尤其是年老體弱和家庭生活困難職工不堪重負(fù)。因?yàn)榘葱乱?guī)定職工看病最多的要付6筆費(fèi)用：①門診在用完個人賬戶后的全部費(fèi)用；②住院起付線以內(nèi)的全部費(fèi)用；③住院起付線至大病封頂線以內(nèi)按比例的個人付費(fèi)（特檢特治和轉(zhuǎn)外地治療還要增加個人付費(fèi)比例）；④大病封頂線以上的分部費(fèi)用（繳不起補(bǔ)充保險費(fèi)的困難企業(yè)職工有可能要付全部費(fèi)用）；⑤基本醫(yī)療保險病種范圍以外的全部費(fèi)用；⑥基本醫(yī)療保險藥品、診療、設(shè)施目錄以外的全部費(fèi)用。二是覺得新的醫(yī)保政策對控制醫(yī)院濫開藥、濫檢查、人證不符等違規(guī)行為沒有多少行之有效的過硬措施，因而在對執(zhí)行新的醫(yī)保政策后，能否提高醫(yī)保質(zhì)量、遏制醫(yī)保費(fèi)用的流失缺泛信心。

二、醫(yī)保難點(diǎn)的原因分析

（一）醫(yī)保費(fèi)用控制難的主要原因有三：

1、醫(yī)院用的是別人（醫(yī)保和患者）的錢，不用白不用，用得越多醫(yī)院的收益越大。過去公費(fèi)、勞保醫(yī)療是醫(yī)院用病人和財政或企業(yè)的錢。實(shí)行醫(yī)療保險制度改革后，不論是“兩江”模式，還是國家出臺的新醫(yī)改政策，都是醫(yī)院用病人和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的錢，而且醫(yī)院的收益多少是與病人和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)費(fèi)用支出的多少成正比，用得越多醫(yī)院的收益越大。這就必然導(dǎo)致：一、醫(yī)生為了多得獎金和藥品回扣，則積極濫開藥、濫檢查甚至濫住院；二、藥品采購人員為了多拿回扣則在選擇藥品價格時舍低就高；三、醫(yī)院管理人員為了醫(yī)院自身的利益則對上述行為放任甚至縱容。這是導(dǎo)致醫(yī)院濫開藥、濫檢查、濫住院以及藥品虛高定價的主要原因。

2、醫(yī)患利益趨同，導(dǎo)致醫(yī)患合謀，共同侵蝕醫(yī)?；?。不論“兩江”通道模式，還是國家新出臺的板塊模式，在許多情況下，病人和醫(yī)院利益是一致的：如當(dāng)病人正在用社會統(tǒng)籌金時，當(dāng)病人是費(fèi)用全免對象時，當(dāng)“病人”是替親友開藥甚至將藥賣給個體診所和藥店時，此時病人和醫(yī)方都希望多開藥、開好藥。因?yàn)檫@樣醫(yī)院可多創(chuàng)收，醫(yī)生可多拿獎金，患者可吃小虧占大便宜（甚至只占便宜毫不吃虧）。這是醫(yī)?；鹆魇У牧硪粋€重要原因。

3、老子得病，逼兒子喝藥－－既無理又無效。在許多問題上患者是無辜的，如醫(yī)院的醫(yī)藥亂收費(fèi)、亂定價，醫(yī)生給病人開高價低效藥、作完全沒有必要的檢查、私改化驗(yàn)結(jié)果騙取住院費(fèi)用。對此患者有的是不知道，有的是被迫接受的。如果問題不作具體的分析，僅僅把費(fèi)用失控的原因都?xì)w結(jié)在患者身上，因而只是一味地加大患者的自費(fèi)比例，增加職工負(fù)擔(dān)，這種作法既不公平，對控制醫(yī)保費(fèi)用也是無效的。今年8月4日《焦點(diǎn)訪談》報道哈爾濱傳染病醫(yī)院私改病人的肝功能化驗(yàn)單，使一個健康人在傳染病醫(yī)院無緣無故的住了38天的院，還白白的花掉了3900多元。類似此類現(xiàn)象患者有什么責(zé)任？九江的全國試點(diǎn)開始不久，將患者就診5000元以內(nèi)的個人付費(fèi)比例由15％提高到20％，特檢特治和轉(zhuǎn)外地治療也作較大幅度的上調(diào)，但醫(yī)保費(fèi)用仍然照漲不誤。

（二）醫(yī)保水平與質(zhì)量提高難的原因主要有二：

1、醫(yī)保費(fèi)用的嚴(yán)重浪費(fèi)和超支，導(dǎo)致一方面真正用在參?；颊弑救松砩系挠行зM(fèi)用十分有限，另一方面又不得不加大患者個人的付費(fèi)比例以緩解醫(yī)?；鹗罩У膰?yán)重失衡；

2、現(xiàn)行醫(yī)療保險運(yùn)作機(jī)制上的嚴(yán)重缺陷。因?yàn)楝F(xiàn)在許多醫(yī)保（或公費(fèi)、勞保醫(yī)療）定點(diǎn)醫(yī)院的業(yè)務(wù)收入在一定程度上是靠濫開藥、濫檢查等非正當(dāng)業(yè)務(wù)收入。醫(yī)院為了生存和發(fā)展，必然會放任甚至縱容濫開藥、濫檢查等不正當(dāng)?shù)尼t(yī)保行為。如果醫(yī)院嚴(yán)重存在濫開藥、濫檢查等浪費(fèi)行為，要想提高醫(yī)保水平和質(zhì)量這是絕對不可能的。而現(xiàn)行醫(yī)療保險運(yùn)作機(jī)制對這樣的醫(yī)院基本上沒有約束力。

三、醫(yī)保難點(diǎn)的主要對策（即“413”醫(yī)保模式的主要作法）

那么，采取什么措施才能做到既能有效的控制醫(yī)保費(fèi)用又能提高職工的醫(yī)保水平和質(zhì)量呢？主要對策有三：

1、對醫(yī)院實(shí)行醫(yī)保費(fèi)用與醫(yī)保責(zé)任包干。要想實(shí)行包干就必須對醫(yī)院實(shí)行四定：第一、定就診醫(yī)院。由職工自愿選擇一家自己滿意的醫(yī)院（或醫(yī)院集團(tuán)）作為定點(diǎn)就診醫(yī)院，當(dāng)醫(yī)院條件有限，經(jīng)醫(yī)院同意，患者可以轉(zhuǎn)診，費(fèi)用由定點(diǎn)醫(yī)院結(jié)算。第二、定醫(yī)保費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)以收定支的原則，參照前幾年全市實(shí)際發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用，扣除不合理因素，確定年輕、年老、退休、離休等不同人群的不同醫(yī)保費(fèi)用包干標(biāo)準(zhǔn)，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照各定點(diǎn)醫(yī)院的實(shí)際定點(diǎn)人數(shù)定期撥付，節(jié)余歸醫(yī)院，超支也由醫(yī)院自己承擔(dān)。第三、定醫(yī)保水平和質(zhì)量。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要與各定點(diǎn)醫(yī)院簽訂醫(yī)保協(xié)議，協(xié)議中要明確各定點(diǎn)醫(yī)院的醫(yī)保范圍、質(zhì)量要求及獎罰辦法。第四、定醫(yī)院定點(diǎn)人數(shù)規(guī)模。為確保定點(diǎn)醫(yī)院抗風(fēng)險能力，定點(diǎn)醫(yī)院的參保定點(diǎn)人數(shù)必須達(dá)到一定規(guī)模，達(dá)不到一定規(guī)模取消當(dāng)年的定點(diǎn)資格。這條措施的作用主要在于控制醫(yī)保費(fèi)用總量。

2、如職工對當(dāng)前醫(yī)院的醫(yī)保質(zhì)量不滿意，可以在規(guī)定的間隔期滿后自由退出另選醫(yī)院定點(diǎn)，任何單位和個人均不得以任何理由進(jìn)行干涉。為便于操作，重新選擇醫(yī)院定點(diǎn)的間隔時間不得少于半年。實(shí)行包干的頭一年，可由醫(yī)保部門以單位為整體就近劃定一家定點(diǎn)醫(yī)院，半年后逐漸放開，由職工個人自由選擇醫(yī)院定點(diǎn)。此舉的作用是通過職工的自由選擇促成醫(yī)院之間競爭，進(jìn)而提高職工的醫(yī)保水平和質(zhì)量。

3、職工看病時必須按一定的方式個人付費(fèi)。具體作法可以保留“兩江”模式中的“三段自付”（即按0.5萬元以下、0.5－1萬元、1萬元以上三段分不同比例累加個人付費(fèi)），但實(shí)際操作中不一定非分三段，可根據(jù)當(dāng)?shù)禺?dāng)時的具體情況而定。但有一點(diǎn)非常明確，除老、離休等特殊人群除外，決不允許跟醫(yī)院包干后就完全免費(fèi)就診（在“兩江”試點(diǎn)中，在職、退休、離休三種不同的個人付費(fèi)比例，導(dǎo)致退休、離休職工醫(yī)保費(fèi)用分別是在職職工的幾倍、幾十倍不正?，F(xiàn)象，這足以說明個人付費(fèi)的重要）。此條意在制約參?；颊呦蜥t(yī)院提出過分要求，以緩解醫(yī)患矛盾，減輕醫(yī)院的管理難度，避免造成新的醫(yī)療資源浪費(fèi)和流失。

上述三條歸納起來就是“四定一自由三段自付”（簡稱“413”）醫(yī)保模式。為了與國務(wù)院的（98）44號文件接軌，可用“413”醫(yī)保模式的機(jī)制（即“413”醫(yī)保費(fèi)用與質(zhì)量雙控法），先對住院進(jìn)行控制，如運(yùn)作良好，經(jīng)醫(yī)保主管部門同意，再延伸到門診，以減輕年老體弱，尤其是困難職工的大額門診負(fù)擔(dān)。

四、“413”醫(yī)保模式的優(yōu)勢

“413”醫(yī)保模式（以下簡稱“413”）的優(yōu)勢在于能促進(jìn)“三項(xiàng)改革”：

（一）“413”能有效地促進(jìn)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度改革。這體現(xiàn)在：

第一、因“413”的作法是將職工的醫(yī)保費(fèi)用連同醫(yī)保責(zé)任按人頭包干給醫(yī)院，這從根本上打破了多年來醫(yī)院用別人（患者和醫(yī)保）的錢，不用白不用，甚至用得越多越好的利益格局，改醫(yī)院用別人的錢為用自己的錢，大大增強(qiáng)了醫(yī)院的費(fèi)用節(jié)約意識，促使醫(yī)院自覺地采取措施對濫開藥、濫檢查、濫住院、人證不符等現(xiàn)象嚴(yán)加控制，從而最大限度地減少醫(yī)?；鸬睦速M(fèi)和流失，遏制醫(yī)保費(fèi)用的過快增長，進(jìn)而為較大幅度減輕職工、企業(yè)和財政的負(fù)擔(dān)，提高醫(yī)保水平提供條件。

第二、因“413”規(guī)定職工個人有選擇醫(yī)院定點(diǎn)的自由，所以雖然醫(yī)院用的是自己的錢，不該花的錢醫(yī)院不會亂花，但為了留住甚至吸引更多的職工到自己醫(yī)院定點(diǎn)，醫(yī)院必須不斷提高醫(yī)保水平和質(zhì)量，那么醫(yī)院該花的錢也必須得花。這樣，醫(yī)院只有在不斷提高醫(yī)保水平和質(zhì)量的情況下，才能在激烈的競爭中求得生存與發(fā)展。也只有通過醫(yī)院之間的激烈競爭，才能讓廣大職工從中得到質(zhì)優(yōu)價廉的醫(yī)療服務(wù)。

第三、因企業(yè)、財政、職工個人負(fù)擔(dān)減輕了，職工的醫(yī)保水平和質(zhì)量提高了，就可激發(fā)廣大職工和用人單位參保積極性，從而減輕醫(yī)保擴(kuò)面工作的難度。

這里需要說明的是，現(xiàn)在國家和不少地方出臺了“醫(yī)藥分開”和“患者選擇醫(yī)生”的醫(yī)改新舉措，也許有人覺得現(xiàn)在再用“413”來控制費(fèi)用完全是多余的。其實(shí)不然，現(xiàn)已出臺的這些新措施，對完全自付費(fèi)用的非醫(yī)保人群的作用是明顯的，但對主要由第三方（醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)）付費(fèi)的醫(yī)保人群的作用卻有明顯的局限性。比如有些地方試行醫(yī)藥分開，把藥房從醫(yī)院中分離出來，同時全國也將普遍實(shí)行用醫(yī)生開的處方到藥店購藥，其目的是為了割斷醫(yī)生開處方與從藥品中獲利之間的必然聯(lián)系，這對于遏制完全自費(fèi)的非醫(yī)保人群的醫(yī)療費(fèi)用是明顯有效的，而對于醫(yī)保人群的效果則大不一樣：由于醫(yī)保人群的醫(yī)療費(fèi)用主要是由第三方（醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)）支付，醫(yī)、藥、患三方為了大家的共同利益（占用更多的醫(yī)?；穑厝粫ㄒ粴?，如“患者”為了替親友開藥則用假病情（無病），醫(yī)生為多得診療費(fèi)或有礙于熟人面子則開假處方（無病開方），藥店為了自己多創(chuàng)收則售假藥品（指目錄外藥品甚至非醫(yī)藥用品），這樣，醫(yī)保基金的流失依然是一路綠燈。又如“患者選醫(yī)生”，醫(yī)生為了讓患者滿意必然用低廉的費(fèi)用提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，那么醫(yī)療費(fèi)用也會得到有效的遏制，這對完全自費(fèi)的非醫(yī)保人群是完全有效的。但對主要由第三方（醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)）付費(fèi)醫(yī)保人群并非就是如此：患者會根據(jù)各自的需要提出種種要求，其中包括一些不合理要求（如開大處方，用自己的醫(yī)療證為親友開藥、作檢查、甚至住院），而醫(yī)生覺得這反正又不是用醫(yī)院的錢，拿別人（醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)）的錢去討好自己的“上帝”，何樂而不為呢？這樣醫(yī)生就有可能完全無條件的滿足患者種種不合理要求。所以本人認(rèn)為，唯有采用“413”，變醫(yī)院用別人的錢為用醫(yī)院自己的錢，徹底打破第三方付費(fèi)的利益格局，不論是否實(shí)行“醫(yī)藥分開”和“患者選醫(yī)生”，醫(yī)保人群的醫(yī)保費(fèi)用無法控制這一難題均能迎刃而解。

（二）“413”能促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革。

由于“413”是讓醫(yī)院用自己的錢，徹底改變了公費(fèi)醫(yī)療、勞保醫(yī)療、“兩江”模式、海南模式第三方付費(fèi)的利益格局，加之允許職工個人有選擇定點(diǎn)醫(yī)院的自由，這會在醫(yī)療機(jī)構(gòu)這間建立一種公平、合理的優(yōu)勝劣汰良性競爭機(jī)制。

現(xiàn)在我國的醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)院有三種類型：第一種是完全沒有競爭的。這種類型的定點(diǎn)醫(yī)院是我國多年來實(shí)行的公費(fèi)醫(yī)療和勞保醫(yī)療，職工看病由單位或企業(yè)固定在一家社會醫(yī)院或職工醫(yī)院，不管醫(yī)療質(zhì)量是否滿意，患者別無選擇。醫(yī)療費(fèi)用則一般都由市財政或企業(yè)按實(shí)際發(fā)生的金額往定點(diǎn)醫(yī)院如數(shù)撥付。這種定點(diǎn)醫(yī)院無需與其它醫(yī)院競爭，那么這種醫(yī)院的浪費(fèi)行為和醫(yī)保質(zhì)量也就可想而知了。第二種是雖有競爭，但存在許多嚴(yán)重的非正當(dāng)競爭行為。這種類型包括大病統(tǒng)籌、“兩江”模式、海南模式及有些地方的公費(fèi)醫(yī)療、勞保醫(yī)療的定點(diǎn)醫(yī)院。盡管職工可選擇多家定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)，但因這些醫(yī)保模式在許多情況下主要是由第三方（醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)）付費(fèi)，當(dāng)就醫(yī)者為非正當(dāng)醫(yī)保行為時（如無病開藥、人證不符、開大處方、開目錄外藥品甚至非醫(yī)藥用品），此時首選的醫(yī)院并非是醫(yī)療水平高、管理嚴(yán)格、操作規(guī)范的醫(yī)院，而恰恰相反，卻是一些管理混亂，一貫靠濫開藥、濫檢查度日，能為非正當(dāng)醫(yī)保行為大開方便之門的醫(yī)院。那么，醫(yī)院為了爭取更多的此類就醫(yī)者，以便從醫(yī)保機(jī)構(gòu)哪里獲得更多的醫(yī)保基金，醫(yī)院之間必然會展開另外一種競爭：看誰違規(guī)的膽子大，而且歪點(diǎn)子多，誰就可以在競爭中立于不敗之地。這種競爭，凡可供患者選擇就醫(yī)的定點(diǎn)醫(yī)院越多,造成的不良后果也就越嚴(yán)重。這種不正常的競爭行為目前還沒有找到一種有效、合理的控制辦法。第三種是建立了公平、合理的優(yōu)勝劣汰競爭機(jī)制。這就是“413”醫(yī)保模式中的定點(diǎn)醫(yī)院。由于醫(yī)保費(fèi)用和責(zé)任是按人頭包干，同時給予職工對醫(yī)保質(zhì)量不滿意可定期重新選擇醫(yī)院定點(diǎn)的自由。這樣，促使醫(yī)院之間展開激烈的良性競爭：醫(yī)院一方面必須加強(qiáng)管理，嚴(yán)格控制醫(yī)保費(fèi)用的浪費(fèi)和向非醫(yī)保對象流失，以降低醫(yī)療成本，提高醫(yī)院的利潤率，降低虧損風(fēng)險；另一方面必須提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，吸引更多的職工選擇自己醫(yī)院定點(diǎn)，以爭取更多的醫(yī)保基金，不斷增強(qiáng)自己的實(shí)力，避免因選擇定點(diǎn)的職工人數(shù)過少而被醫(yī)保機(jī)構(gòu)取消醫(yī)院定點(diǎn)資格。這種競爭除了能避免第二種類型定點(diǎn)醫(yī)院不良競爭行為和后果，讓患者實(shí)實(shí)在在得到好處外，還能加速醫(yī)療機(jī)構(gòu)的改革。

“413”能加速醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革，主要體現(xiàn)在能促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)的“優(yōu)化重組”和“減員增效”。因?yàn)椴捎谩?13”，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須一方面要嚴(yán)格控制醫(yī)療資源的浪費(fèi)和流失，另一方面要不斷地提高醫(yī)保質(zhì)量。在這兩方面做得好的醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用低、質(zhì)量好，愿來定點(diǎn)的人就會越來越多，經(jīng)濟(jì)收益也會越來越豐厚，醫(yī)療機(jī)構(gòu)也會越來越興旺發(fā)達(dá)；而在這兩個方面做得差的則會走向反面，甚至最終被淘汰。這種優(yōu)勝劣汰的競爭結(jié)果：通過收購、兼并、聯(lián)合等方式在一個城市和地區(qū)形成幾個有相當(dāng)競爭實(shí)力的醫(yī)院集團(tuán)；許多沒有競爭實(shí)力的弱、小醫(yī)療機(jī)構(gòu)，有的成為醫(yī)院集團(tuán)在當(dāng)?shù)氐呐沙鰴C(jī)構(gòu)，有的成為社區(qū)服務(wù)機(jī)構(gòu)，有的轉(zhuǎn)向市郊和農(nóng)村，有的則被關(guān)、停。有些醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了在激烈的競爭中求得生存和發(fā)展，必然會自覺地對自身的機(jī)構(gòu)和人員進(jìn)行精簡，以降低醫(yī)療成本；同時加強(qiáng)對醫(yī)務(wù)人員和管理人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)，健全各項(xiàng)管理制度，提高工作效率，增強(qiáng)競爭實(shí)力。這種通過市場優(yōu)勝劣汰的競爭行為遠(yuǎn)比政府層層用行政手段“減員增效”要有力、有效得多。版權(quán)所有

隨著醫(yī)院集團(tuán)的出現(xiàn)和不斷增加，將會使“413”不能讓參保人同時選擇多家醫(yī)院定點(diǎn)，可能使患者感到轉(zhuǎn)院看病不如其它模式那么大方便這一唯一缺陷將不復(fù)存在。因?yàn)橐患裔t(yī)院集團(tuán)一般都是由多家不同專業(yè)、不同規(guī)模、不同等級的、不同區(qū)域的醫(yī)療機(jī)構(gòu)組成，參保人在一家醫(yī)院集團(tuán)定點(diǎn)就等于在若干家普通醫(yī)院定點(diǎn)。

（三）“413”能促進(jìn)藥品生產(chǎn)流通體制改革。

由于“413”是將醫(yī)保費(fèi)用按人頭包干給醫(yī)院，所以患者醫(yī)藥費(fèi)用絕大部分是由醫(yī)院承擔(dān)（除少量應(yīng)由患者個人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用外）。這樣，藥品流通中的利益格局在“413”的醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院必然會發(fā)生根本性的變化：

第一、會徹底打破現(xiàn)有的醫(yī)院藥品進(jìn)價越高醫(yī)院獲利越多的利益格局，醫(yī)院的藥品的高進(jìn)價就不再是“羊毛出在羊身上”；相反，醫(yī)院藥品的進(jìn)價越高，醫(yī)院的醫(yī)療成本越大，獲利越小，過高的藥品進(jìn)價必然導(dǎo)致醫(yī)院虧損甚至。因此醫(yī)院在采購藥品選擇價格時必須徹底改變現(xiàn)在舍低就高的作法，只有這樣醫(yī)院才能得以生存和發(fā)展。

第二、醫(yī)院藥品的虛高定價對于醫(yī)保人群沒有多少實(shí)際價值，因?yàn)獒t(yī)院的藥價定得再高，大多數(shù)錢還是醫(yī)院自己掏。明智的作法應(yīng)該是醫(yī)院根據(jù)藥品的合理進(jìn)價和實(shí)際質(zhì)量實(shí)實(shí)在在定價。

第三、如果醫(yī)院藥品采購選擇價格不再是舍低就高，同時醫(yī)院不再搞藥品虛高定價，那么藥品回扣的空間就必然會大大縮小；再加上因費(fèi)用是跟醫(yī)院包干，醫(yī)院及有關(guān)人員所得的回扣，不再是像現(xiàn)在僅僅是損害患者的利益，而且更主要直接侵害醫(yī)院全體員工的利益，甚至嚴(yán)重威脅著醫(yī)院的生存與發(fā)展，那么，為了自身的利益，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)包括所有員工必然會明顯加強(qiáng)對有關(guān)人員回扣行為的監(jiān)督和控制力度。

第四，由于在醫(yī)保費(fèi)用與醫(yī)保責(zé)任包干的同時讓職工有自由選擇醫(yī)院定點(diǎn)的權(quán)利，這就迫使醫(yī)院在節(jié)約費(fèi)用的同時必須注重醫(yī)療質(zhì)量，而要做到這一點(diǎn)至關(guān)重要的就是要提高藥品的療效，那么醫(yī)院購進(jìn)的藥品就必須是質(zhì)優(yōu)價廉的，如再購進(jìn)的是療效不穩(wěn)、不佳的新藥、洋藥甚至假藥，不再是患者不答應(yīng)，同時醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)包括醫(yī)院的所有員工都不會答應(yīng)。

只要醫(yī)院這個關(guān)鍵環(huán)節(jié)的機(jī)制轉(zhuǎn)變了，藥品生產(chǎn)流通中的其它環(huán)節(jié)（如藥品生產(chǎn)廠家和醫(yī)藥公司）的不正當(dāng)行為也必然會得到有效的遏制。

篇3

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險；改革

通過用人單位和個人繳費(fèi)建立醫(yī)療保險基金，參保人員患病就診后發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用有醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)給予一定的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，醫(yī)療保險具有風(fēng)險共擔(dān)和補(bǔ)償損失兩大主要功能，隨著社會的發(fā)展，醫(yī)療保險出現(xiàn)了醫(yī)療費(fèi)用增長迅速和保險基金籌集能力下降的矛盾，本文就這一問題談一些看法。

一、目前醫(yī)保的難點(diǎn)

（一）醫(yī)保費(fèi)用難控制

一是財政和企業(yè)負(fù)擔(dān)比較重，基金征徼困難，二是醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革和藥品生產(chǎn)流動體制改革滯后，醫(yī)療資源配置不合理，醫(yī)療行為不規(guī)范，藥品價格虛高這是造成醫(yī)療服務(wù)成本過高，由于費(fèi)用失控，許多地方財政和企業(yè)背上了沉重的債務(wù)包袱。

（二）醫(yī)保水平與質(zhì)量難提高

1、公費(fèi)醫(yī)療、勞保醫(yī)療的醫(yī)保水平不平衡，醫(yī)療效果不佳。有些行業(yè)和單位（如銀行系統(tǒng)等）不僅門診、住院和大病都是實(shí)報實(shí)銷，而且另有醫(yī)療補(bǔ)貼，而有些財政困難的基層行政事業(yè)單位和困難企業(yè)，每月十幾元甚至幾元的醫(yī)保費(fèi)用都進(jìn)行包干，包干費(fèi)用完后全由患者個人負(fù)擔(dān)。

2、為了爭得更多的醫(yī)保基金，一些醫(yī)院的濫開藥、濫檢查現(xiàn)象普遍嚴(yán)重，這樣不僅導(dǎo)致醫(yī)保水平和質(zhì)量嚴(yán)重下降，同時也造成了醫(yī)?；鸬膰?yán)重超支。

3、時至今日，醫(yī)療保險的建立健全依然困難重重。究其原因，據(jù)有的地方醫(yī)保部門反映：一是擔(dān)心執(zhí)行新的醫(yī)保政策后，職工看病個人負(fù)擔(dān)過重，將有許多職工，尤其是年老體弱和家庭生活困難職工不堪重負(fù)。二是覺得新的醫(yī)保政策對控制醫(yī)院濫開藥、濫檢查、人證不符等違規(guī)行為沒有多少行之有效的過硬措施，因而在對執(zhí)行新的醫(yī)保政策后，能否提高醫(yī)保質(zhì)量、遏制醫(yī)保費(fèi)用的流失缺缺乏信心。

二、醫(yī)保難點(diǎn)的原因分析

（一）醫(yī)保費(fèi)用控制難的主要原因

1、醫(yī)院用的是別人（醫(yī)保和患者）的錢，不用白不用，用得越多醫(yī)院的收益越大。

2、醫(yī)患利益趨同，導(dǎo)致醫(yī)患合謀，共同侵蝕醫(yī)保基金。

（二）醫(yī)保水平與質(zhì)量提高難的原因

1、醫(yī)保費(fèi)用的嚴(yán)重浪費(fèi)和超支，導(dǎo)致一方面真正用在參?；颊弑救松砩系挠行зM(fèi)用十分有限，另一方面又不得不加大患者個人的付費(fèi)比例以緩解醫(yī)?；鹗罩У膰?yán)重失衡，醫(yī)療保險關(guān)系復(fù)雜，患病時每個人的醫(yī)療費(fèi)用無法事先確定，支出多少不僅取決于疾病的實(shí)際情況，也取決于所采用的醫(yī)療處置手段和醫(yī)藥服務(wù)提供者的行為。

2、現(xiàn)行醫(yī)療保險運(yùn)作機(jī)制上的嚴(yán)重缺陷。因?yàn)楝F(xiàn)在許多醫(yī)保（或公費(fèi)、勞保醫(yī)療）定點(diǎn)醫(yī)院的業(yè)務(wù)收入在一定程度上是靠濫開藥、濫檢查等非正當(dāng)業(yè)務(wù)收入。醫(yī)院為了生存和發(fā)展，必然會放任甚至縱容濫開藥、濫檢查等不正當(dāng)?shù)尼t(yī)保行為。如果醫(yī)院嚴(yán)重存在濫開藥、濫檢查等浪費(fèi)行為，要想提高醫(yī)保水平和質(zhì)量是絕對不可能的。而現(xiàn)行醫(yī)療保險運(yùn)作機(jī)制對這樣的醫(yī)院基本上沒有約束力。

三、醫(yī)保難點(diǎn)的主要對策

那么，采取什么措施才能做到既能有效的控制醫(yī)保費(fèi)用又能提高職工的醫(yī)保水平和質(zhì)量呢？主要對策有三：一是對醫(yī)院實(shí)行醫(yī)保費(fèi)用與醫(yī)保責(zé)任包干。要想實(shí)行包干就必須對醫(yī)院實(shí)行四定：定就診醫(yī)院；定醫(yī)保費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)；定醫(yī)保水平和質(zhì)量；定醫(yī)院定點(diǎn)定人數(shù)規(guī)模。二是如職工對當(dāng)前醫(yī)院的醫(yī)保質(zhì)量不滿意，可以在規(guī)定的間隔期滿后自由退出另選醫(yī)院定點(diǎn)，任何單位和個人均不得以任何理由進(jìn)行干涉。三是職工看病時必須按一定的方式個人付費(fèi)。制約參?；颊呦蜥t(yī)院提出過分要求，以緩解醫(yī)患矛盾，減輕醫(yī)院的管理難度，避免造成新的醫(yī)療資源浪費(fèi)和流失。

四、目前醫(yī)療保險制度的體現(xiàn)

第一，一些試點(diǎn)城市將職工的醫(yī)保費(fèi)用連同醫(yī)保責(zé)任按人頭包干給醫(yī)院，這從根本上打破了多年來醫(yī)院用別人（患者和醫(yī)保）的錢，不用白不用，甚至用得越多越好的利益格局，改醫(yī)院用別人的錢為用自己的錢，大大增強(qiáng)了醫(yī)院的費(fèi)用節(jié)約意識，促使醫(yī)院自覺地采取措施對濫開藥、濫檢查、濫住院、人證不符等現(xiàn)象嚴(yán)加控制。

第二，職工個人有選擇醫(yī)院定點(diǎn)的自由，所以雖然醫(yī)院用的是自己的錢，不該花的錢醫(yī)院不會亂花，但為了留住甚至吸引更多的職工到自己醫(yī)院定點(diǎn)，醫(yī)院必須不斷提高醫(yī)保水平和質(zhì)量，也只有通過醫(yī)院之間的激烈競爭，才能讓廣大職工從中得到質(zhì)優(yōu)價廉的醫(yī)療服務(wù)。

第三，因企業(yè)、財政、職工個人負(fù)擔(dān)減輕了，職工的醫(yī)保水平和質(zhì)量提高了，就可激發(fā)廣大職工和用人單位參保積極性，從而減輕醫(yī)保擴(kuò)面工作的難度。

目前的醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)院有三種類型：第一種是完全沒有競爭的。這種類型的定點(diǎn)醫(yī)院是我國多年來實(shí)行的公費(fèi)醫(yī)療和勞保醫(yī)療，職工看病由單位或企業(yè)固定在一家社會醫(yī)院或職工醫(yī)院，不管醫(yī)療質(zhì)量是否滿意，患者別無選擇。醫(yī)療費(fèi)用則一般都由市財政或企業(yè)按實(shí)際發(fā)生的金額往定點(diǎn)醫(yī)院如數(shù)撥付。這種定點(diǎn)醫(yī)院無需與其他醫(yī)院競爭，那么這種醫(yī)院的浪費(fèi)行為和醫(yī)保質(zhì)量也就可想而知了。第二種是雖有競爭，但存在許多嚴(yán)重的非正當(dāng)競爭行為。這種類型包括大病統(tǒng)籌、及有些地方的公費(fèi)醫(yī)療、勞保醫(yī)療的定點(diǎn)醫(yī)院。盡管職工可選擇多家定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)，但因這些醫(yī)保模式在許多情況下主要是由第三方（醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)）付費(fèi)，當(dāng)就醫(yī)者為非正當(dāng)醫(yī)保行為時（如無病開藥、人證不符、開大處方、開目錄外藥品甚至非醫(yī)藥用品），此時首選的醫(yī)院并非是醫(yī)療水平高、管理嚴(yán)格、操作規(guī)范的醫(yī)院，而恰恰相反，卻是一些管理混亂，一貫靠濫開藥、濫檢查度日，能為非正當(dāng)醫(yī)保行為大開方便之門的醫(yī)院。那么，醫(yī)院為了爭取更多的此類就醫(yī)者，以便從醫(yī)保機(jī)構(gòu)哪里獲得更多的醫(yī)?；穑t(yī)院之間必然會展開另外一種競爭：看誰違規(guī)的膽子大，而且歪點(diǎn)子多，誰就可以在競爭中立于不敗之地。第三種是建立了公平、合理的優(yōu)勝劣汰競爭機(jī)制。由于醫(yī)保費(fèi)用和責(zé)任是按人頭包干，同時給予職工對醫(yī)保質(zhì)量不滿意可定期重新選擇醫(yī)院定點(diǎn)的自由。這樣，促使醫(yī)院之間展開激烈的良性競爭：醫(yī)院一方面必須加強(qiáng)管理，另一方面必須提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，這種競爭除了能避免第二種類型定點(diǎn)醫(yī)院不良競爭行為和后果，讓患者實(shí)實(shí)在在得到好處外，還能加速醫(yī)療機(jī)構(gòu)的改革。

五、大力推廣醫(yī)療保險制度的改革，建立多層次醫(yī)療保障體系

（一）加快啟動實(shí)施和擴(kuò)大覆蓋面的步伐

重點(diǎn)抓好大城市的改革啟動工作，覆蓋更多的參保職工，對繳費(fèi)困難的企業(yè)職工可以先采取建立統(tǒng)籌基金的辦法，解決職工住院和大病醫(yī)療問題。

（二）完善政策配套，強(qiáng)化醫(yī)療服務(wù)管理

加快建立多層次醫(yī)療保障體系，妥善解決職工基本醫(yī)療保險待遇之外的費(fèi)用負(fù)擔(dān)，實(shí)施職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助，做到與基本醫(yī)療保險政策，待遇和管理的銜接，有條件的企業(yè)好可以建立企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險，以滿足不同效益企業(yè)的職工對醫(yī)療保險的不同需要。

（三）強(qiáng)化醫(yī)療保險的基礎(chǔ)管理建設(shè)

基礎(chǔ)管理是實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險社后化管理服務(wù)的必要條件，要在加快改革步伐，擴(kuò)大醫(yī)療保險覆蓋面的同時，進(jìn)一步加快醫(yī)療保險的基礎(chǔ)管理，提高社會化管理服務(wù)能力。

（四）加快醫(yī)療保險等社會保障制度的立法進(jìn)程

通過立法，明確用人單位和職工參加基本醫(yī)療保險的權(quán)利、義務(wù)和責(zé)任；明確強(qiáng)制殘暴和強(qiáng)制繳納保險費(fèi)的措施；明確職工享受醫(yī)療保險的待遇和條件，建立費(fèi)用分擔(dān)機(jī)制；明確社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的責(zé)任和權(quán)限；明確醫(yī)療保險基金監(jiān)督、管理的措施；明確醫(yī)療保險各個環(huán)節(jié)違法責(zé)任的處罰和措施。

（五）建立多層次的醫(yī)療保障制度

除基本醫(yī)療保險之外，根據(jù)不同人群的特點(diǎn)建立多層次醫(yī)療保障。醫(yī)療保險制度改革要和醫(yī)療衛(wèi)生改革、藥品流通體制改革互為條件、相輔相成、相互配套，隨著改革的不斷深入和發(fā)展，相信醫(yī)療保險制度會在實(shí)踐中逐步建立與完善，覆蓋城鎮(zhèn)全體勞動者。

參考文獻(xiàn)：

1、李紹華.醫(yī)療保險學(xué)[M].人民衛(wèi)生出版社,2003.

2、劉秀娟.淺談離保人員就醫(yī)管理[J].實(shí)用醫(yī)技雜志,2003(10).

篇4

    關(guān)鍵詞:農(nóng)民工醫(yī)療保險;農(nóng)民工;醫(yī)療;醫(yī)療服務(wù)

    目前,全國各省先后推出農(nóng)民工醫(yī)療保險暫行辦法,重點(diǎn)解決農(nóng)民工在城市務(wù)工期間的住院醫(yī)療保障問題。本文就北京、深圳、青島、湖南等全國二十多個省(市)正在試行的農(nóng)民工醫(yī)療保險方案進(jìn)行評述,試探求既適應(yīng)農(nóng)民工群體特征及現(xiàn)實(shí)需求,又盡可能與城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度接軌的農(nóng)民工醫(yī)療保險過渡方案。

    一、全國各地農(nóng)民工醫(yī)療保險的方案

    (一)參保對象。目前,陜西、湖南、寧夏、山西等全國大部分省份的農(nóng)民工醫(yī)療保險參保對象皆實(shí)行“全省所有城鎮(zhèn)用人單位,包括各類企業(yè)、機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位和個體經(jīng)營組織等(以下簡稱用人單位),都應(yīng)按規(guī)定為與其形成勞動關(guān)系的農(nóng)民工辦理醫(yī)療保險”的政策規(guī)定。農(nóng)民工無論就業(yè)于何種性質(zhì)單位,都能享受醫(yī)療保險。遼寧省沈陽市鑒于大部分農(nóng)民工已在所在單位參加城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險,因此將參保對象界定為“僅限于在外地注冊在我市從事建筑施工的單位、在本市已參加養(yǎng)老保險而未參加醫(yī)療保險且招用農(nóng)民工占本單位用工人數(shù)70%以上的個體餐飲和娛樂等服務(wù)性行業(yè)及其與之形成勞動關(guān)系的農(nóng)民工”。廣東省深圳市的醫(yī)保方案名為《深圳市勞務(wù)工醫(yī)療保險暫行辦法》,參保對象專指“所有企業(yè)及與其建立勞動關(guān)系的勞務(wù)工”。鑒于其地域的特殊性,將參保對象擴(kuò)大到包括牧民在內(nèi)的“農(nóng)牧民工”。

    (二)繳費(fèi)辦法。天津、陜西等全國大部分地區(qū)對住院醫(yī)療保險或大病醫(yī)療保險采取用人單位繳納的辦法。僅寧夏回族自治區(qū)要求用工期限3個月以上的大病住院保險費(fèi)用“用人單位承擔(dān)90%,個人承擔(dān)10%”,對選擇參加統(tǒng)賬結(jié)合基本醫(yī)療保險,保費(fèi)由用人單位和農(nóng)民工個人共同繳納,只有以個人名義參保的才要求個人承擔(dān)全部費(fèi)用。遼寧省大連市保費(fèi)均由用人單位承擔(dān),農(nóng)民工只享受相關(guān)待遇。天津、大連繳費(fèi)基數(shù)為“全市上年度在崗職工月平均工資的60%”,繳費(fèi)比例分別為3.5%和2%。重慶市要求參保單位按繳費(fèi)基數(shù)的1.4%繳納醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金,按0.1%繳納大額醫(yī)療費(fèi)互助保險資金,農(nóng)民工個人每月繳納5元作為大額醫(yī)療互助保險費(fèi)。山西省的做法是按3%的費(fèi)率繳費(fèi),要求2.5%左右劃入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金,0.5%左右劃入大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助資金。深圳市規(guī)定“每人每月12元,其中用人單位繳8元,勞務(wù)工個人繳4元,6元作為門診基金,用于支付門診醫(yī)療費(fèi)用,5元作為住院統(tǒng)籌基金,用于支付住院醫(yī)療費(fèi)用,1元用于調(diào)劑”。南京市除參加“大病醫(yī)療保險”外,要求同時參加“農(nóng)民工大病醫(yī)療互助保險”,按4元/人的月標(biāo)準(zhǔn)繳納,用于建立大病醫(yī)療互助基金,此費(fèi)用由農(nóng)民工個人承擔(dān)?！坝萌藛挝灰陨夏甓犬?dāng)?shù)卦趰徛毠て骄べY為基數(shù),繳費(fèi)率控制在1%-3%以內(nèi)”辦法最為普遍,湖南、陜西、安徽、寧夏回族自治區(qū)等全國大部分地區(qū)均采取此辦法。

    (三)醫(yī)保待遇。目前,農(nóng)民工大病住院醫(yī)療保險保障范圍基本為“住院和門診特殊病”,起付標(biāo)準(zhǔn)、個人自付比例大多按照當(dāng)?shù)爻擎?zhèn)職工基本醫(yī)療保險規(guī)定執(zhí)行。建有大額醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)助基金的,住院最高支付限額以上部分可通過大病醫(yī)療補(bǔ)助解決。重慶、南京及北京都設(shè)置了農(nóng)民工大病醫(yī)療保險“統(tǒng)籌基金賬戶”及“大額醫(yī)療費(fèi)互助保險資金”專戶,為農(nóng)民工大病醫(yī)療提供可靠的基金保障。依照南京市的規(guī)定,對起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額(暫定為6萬元)以下的門診大病和住院醫(yī)療費(fèi)用,根據(jù)費(fèi)用分段由大病醫(yī)療保險基金按50%~80%比例支付,最高支付限額以上、符合規(guī)定支付范圍的門診大病和住院醫(yī)療費(fèi)用,由農(nóng)民工大病醫(yī)療互助基金按規(guī)定給予定額補(bǔ)助。北京市規(guī)定統(tǒng)籌基金年度支付最高數(shù)額為5萬元,超過此限額時,大額醫(yī)療費(fèi)用互助資金支付70%,年度累計不得超過10萬元,其余30%由個人承擔(dān)。重慶市統(tǒng)籌基金支付限額3萬元,大額醫(yī)療費(fèi)互助保險資金支付限額20萬元。寧夏回族自治區(qū)農(nóng)民工醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍較為狹窄,僅限于住院治療的醫(yī)療費(fèi)用及急診搶救留觀并收轉(zhuǎn)住院前7日內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用,不包括門診特殊病和大額醫(yī)療費(fèi)救助。在醫(yī)保待遇執(zhí)行上,除深圳市使用專用《深圳市勞務(wù)工醫(yī)療保險藥品目錄》、待遇與連續(xù)參加勞務(wù)工醫(yī)療保險時間掛鉤外,其它省份均依照統(tǒng)籌地區(qū)基本醫(yī)療保險的藥品目錄、診療項(xiàng)目及醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行,繳費(fèi)當(dāng)期享受相關(guān)待遇,期間發(fā)生費(fèi)用由社會統(tǒng)籌支付。

    (四)基金管理。農(nóng)民工大病住院醫(yī)療保險基金由用人單位繳納保費(fèi)和統(tǒng)籌基金利息構(gòu)成,根據(jù)“以收定支、收支平衡”原則支付。在基金結(jié)算上,南京、深圳市實(shí)行當(dāng)年核算,基金結(jié)余部分結(jié)轉(zhuǎn)下年度繼續(xù)使用,不足支付時,在下一年度調(diào)整繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)并予以補(bǔ)足。寧夏回族自治區(qū)統(tǒng)籌基金支付標(biāo)準(zhǔn)按保費(fèi)有效期和醫(yī)療費(fèi)用分段累加計算等辦法確定,每年公布一次。針對基金安全問題,各地多采用“單獨(dú)建賬,專款專用,收支兩條線,納入財政專戶”辦法。深圳市將用人單位繳納的醫(yī)療保險費(fèi)列入成本,而南京市則規(guī)定“市、區(qū)兩級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的事業(yè)經(jīng)費(fèi)不得從基金中提取,其經(jīng)費(fèi)列入市、區(qū)兩級財政預(yù)算”。

    (五)政策執(zhí)行方面?！秶鴦?wù)院關(guān)于解決農(nóng)民工問題的若干意見》中指出,“有條件的地方,可直接將穩(wěn)定就業(yè)農(nóng)民工納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險”。從全國二十幾個省份方案執(zhí)行情況看,城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險大多采取直接擴(kuò)面形式,一定時限能穩(wěn)定就業(yè)的農(nóng)民工便可直接進(jìn)入該體系。對于大病住院醫(yī)療保險,要求建立農(nóng)民工醫(yī)療保險基金預(yù)算和決算制度、財務(wù)會計制度以及內(nèi)部審計等制度,實(shí)行統(tǒng)一政策,屬地管理,分級執(zhí)行。具體而言,由統(tǒng)籌地區(qū)勞動保障行政部門負(fù)責(zé)組織實(shí)施,醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)參保、繳費(fèi)、待遇支付,醫(yī)療服務(wù)則由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)國家醫(yī)療保險藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)提供。上海、成都實(shí)行的農(nóng)民工綜合保險較之有較大差異,特別是在醫(yī)保運(yùn)行模式上不再采取政府經(jīng)辦的傳統(tǒng)做法,而是由商業(yè)保險公司委托,這是一種農(nóng)民工、企業(yè)、政府多方受益的醫(yī)保運(yùn)作模式,在減輕政府負(fù)擔(dān)的同時,強(qiáng)化了農(nóng)民工權(quán)益保障的社會責(zé)任。

    二、農(nóng)民工醫(yī)療保險方案存在的問題

    (一)醫(yī)療保障項(xiàng)目與農(nóng)民工實(shí)際需求脫節(jié)。基于農(nóng)民工流動頻繁、帳戶接續(xù)不便的特點(diǎn),目前各地試行農(nóng)民工醫(yī)療保險方案基本遵循“不建個人賬戶、只建統(tǒng)籌基金”原則,保障項(xiàng)目僅限于住院及特殊門診。從推行效果看,農(nóng)民工醫(yī)療保障現(xiàn)狀與政策目標(biāo)存在一定差距,主要原因是保障項(xiàng)目與實(shí)際需求不匹配。依照目前相關(guān)規(guī)定,門診費(fèi)用由個人帳戶開支,必須與個人繳費(fèi)基數(shù)掛鉤,即農(nóng)民工必須個人承擔(dān)保費(fèi),或部分承擔(dān)、或全額承擔(dān),現(xiàn)行方案大多采用“現(xiàn)收現(xiàn)付、以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”進(jìn)行管理,基金積累難以成為個人帳戶資金劃撥來源。若沒有其它資金來源渠道,全部由農(nóng)民工個人承擔(dān),這種個人賬戶等同于個人存款,以大數(shù)法則分?jǐn)傦L(fēng)險的保險意義將不復(fù)存在。即使個人帳戶采用社會共濟(jì)原則籌資,在目前工資水平普遍低下的狀況下,無論全額或部分承擔(dān)保費(fèi)都很難調(diào)動農(nóng)民工的參保熱情?；诖祟惗喾N原因,目前各地多實(shí)行“建社會統(tǒng)籌、用人單位繳費(fèi)、保當(dāng)期大病”辦法,基金支付范圍只涵蓋大病醫(yī)療和特殊門診。有調(diào)查數(shù)據(jù)表明,目前進(jìn)城農(nóng)民工平均年齡為28.6歲,從生命周期規(guī)律來看,這類青壯年農(nóng)民工人群的大病住院概率相當(dāng)?shù)?而常規(guī)疾病則不可避免。因此,農(nóng)民工迫切需要的不是大病住院保障而是常見門診醫(yī)療保障。另外,在農(nóng)民工頻繁流動的環(huán)境下,用人單位繳費(fèi)且只保當(dāng)期大病,意味著農(nóng)民工任何工作異動都可能導(dǎo)致醫(yī)療保險待遇的終止,隨時都可能重新被排除社會保障網(wǎng)之外。

    (二)城鎮(zhèn)醫(yī)療服務(wù)供給與農(nóng)民工實(shí)際需求不匹配。長期以來,我國醫(yī)療衛(wèi)生資源一直采取以城市居民醫(yī)療需求為中心的戶籍人口管理模式。在跨區(qū)域流動農(nóng)民工已超過1.2億的今天,這種模式表現(xiàn)出明顯的缺陷。正規(guī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的高額醫(yī)療費(fèi)用與農(nóng)民工低收入間的矛盾比較突出。2004年衛(wèi)生部調(diào)研結(jié)果顯示,農(nóng)民工患病后25.4%的人選擇城鎮(zhèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診,73.2%的人采取從藥店買藥或服用自帶存藥的方式。這種事實(shí)證明農(nóng)民工沒有真正享受城鎮(zhèn)醫(yī)療服務(wù)。

    (三)農(nóng)民工老年醫(yī)療保障存在政策缺失。根據(jù)國務(wù)院研究室課題組調(diào)查結(jié)果顯示,目前1.2億城市農(nóng)民工的平均年齡為28.6歲,且流動性頻繁、勞動關(guān)系極不穩(wěn)定。所以目前我國農(nóng)民工醫(yī)療保險方案很少涉及農(nóng)民工老年醫(yī)保的相關(guān)問題。大連、天津、沈陽等很多地區(qū)規(guī)定:“農(nóng)民工達(dá)到法定退休年齡時,用人單位不再為其繳納醫(yī)療保險費(fèi),農(nóng)民工本人也不再享受醫(yī)療保險待遇”。這意味著當(dāng)農(nóng)民工年老后,醫(yī)療保險將隨用人單位繳費(fèi)停止而終止,如果沒有其他相關(guān)政策規(guī)定來延緩其醫(yī)保關(guān)系,農(nóng)民工將重新游離于社會保障網(wǎng)之外。農(nóng)民工長年從事苦、累、臟、險工作,慢性病或其它高危重病的困擾較城鎮(zhèn)職工更為嚴(yán)重,更需要老年醫(yī)療保障,尤其在當(dāng)前農(nóng)民工逐漸成為城市產(chǎn)業(yè)工人主體的形勢下,如不能在農(nóng)民工年老后享有與城鎮(zhèn)職工同等醫(yī)療保險待遇,不僅是政府職能的缺失,同時也分裂了勞動者醫(yī)療保險制度的統(tǒng)一性。

    三、完善農(nóng)民工醫(yī)療保險方案的建議

篇5

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險；基金；管理

醫(yī)療保險制度從建立到不斷完善至今已走過了十多年歷程，我國已經(jīng)基本建立起與現(xiàn)階段經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相適應(yīng)的基本醫(yī)療保險體系，隨著醫(yī)療保險制度改革的不斷深入，醫(yī)療保險基金管理中的問題日益顯現(xiàn)，如何保證醫(yī)保基金安全有效地運(yùn)行，已成為醫(yī)療保險改革與發(fā)展所面臨的一個亟待解決的重要課題。

一、現(xiàn)狀分析

（一）資金籌集不到位

1、參保率偏低，不繳保費(fèi)、拖欠保費(fèi)現(xiàn)象嚴(yán)重

很多人對于醫(yī)療保險繳費(fèi)的重要性存在認(rèn)識不足，用人單位基于自身利益，不對職工投保醫(yī)療保險，按照最低工資標(biāo)準(zhǔn)或者少報職工實(shí)際工資的方式，壓低繳費(fèi)基數(shù)，少繳醫(yī)療保險費(fèi)用；而有些職工也希望通過工資形式增加收入，不要求企業(yè)為自己繳納醫(yī)療保險。

2、社會老齡化趨勢比較突出

自實(shí)行醫(yī)療保險制度改革以來，參保人員已基本覆蓋至廣大企業(yè)職工和靈活從業(yè)人員，但從實(shí)際來看，參保人員老齡化的速度明顯比社會保險覆蓋面的擴(kuò)大和基金總量增長的速度快，基金運(yùn)行風(fēng)險凸現(xiàn)；二是贍養(yǎng)比例失衡。蘇北某縣調(diào)查表明，2007年贍養(yǎng)系數(shù)為4.47比1；2009年已達(dá)2.97比1，已超出了4比1的贍養(yǎng)系數(shù)理論警戒線，基金結(jié)余率僅為4%。

（二）醫(yī)保費(fèi)用運(yùn)作不合理

1、老年人群體醫(yī)保費(fèi)用支出系數(shù)嚴(yán)重倒掛現(xiàn)象嚴(yán)重。有資料表明，60歲以上老年群體的醫(yī)療費(fèi)通常是30歲以下年輕人的2.8倍以上，而且部分老年人還存在多種疾病纏身的情況。

2、就醫(yī)觀念的轉(zhuǎn)變使醫(yī)療費(fèi)用支出增長。隨著現(xiàn)代醫(yī)療水平、醫(yī)療技術(shù)的不斷提高，老年人對自身的保健也從原來單純治療型向消費(fèi)型轉(zhuǎn)變，有的病情用國產(chǎn)藥治療就完全滿足需要，卻要醫(yī)生為其使用進(jìn)口藥，使醫(yī)療費(fèi)用數(shù)十倍的增長。

（三）監(jiān)管系統(tǒng)欠缺，騙取醫(yī)?，F(xiàn)象嚴(yán)重

部分定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)片面追求自身的經(jīng)濟(jì)利益，采取不正當(dāng)手段騙取醫(yī)?；穑斐苫鸫罅苛魇?；更有醫(yī)生與患者合謀，套取醫(yī)?；稹€別醫(yī)務(wù)人員為幫助患者套取藥品，將“目錄外”藥品改為“目錄內(nèi)”藥品套取藥品；以藥易物，騙取基金套現(xiàn)；有的參保職工受物質(zhì)利益等影響，弄虛作假，采取掛床住院形式，惡意透支費(fèi)用；也有的患者故意延長住院時間，重復(fù)檢查治療，造成醫(yī)療基金流失。諸多現(xiàn)象不一而足，已經(jīng)到了亟待解決的時候。

二、原因分析

（一）體制構(gòu)建不完善。制度設(shè)計不完善降低了醫(yī)療保險基金的支付能力。就目前來說，我國醫(yī)療保險還沒國家層面的立法，導(dǎo)致管理部門在監(jiān)管等環(huán)節(jié)缺少一些必要的強(qiáng)制措施。在參保制度設(shè)計上，我國部分地區(qū)未規(guī)定強(qiáng)制參保，參保人有選擇的權(quán)利，導(dǎo)致身體健康狀況好的人不參保，身體健康狀況不好的人積極參保。這樣，一方面造成醫(yī)療保險覆蓋面小，基金收入減少；另一方面，又造成患者多，基金支出多，醫(yī)保基金收支差額逐年加大。

（二）醫(yī)療服務(wù)方面。一方面醫(yī)生與患者雙方作為醫(yī)療保險的參與主體，是理性的經(jīng)濟(jì)利益追逐者，在醫(yī)治和就醫(yī)過程中，會追求自身利益的最大化。二是為了達(dá)到效用最大化的目的，醫(yī)、患雙方會達(dá)成默契，形成利益共同體，公費(fèi)藥品、項(xiàng)目占總醫(yī)療費(fèi)比例過高，甚至以藥易藥，導(dǎo)致與醫(yī)療保險管理部門進(jìn)行博弈，提高了醫(yī)療保險基金監(jiān)管難度，增加了醫(yī)療保險基金支付壓力。

（三）信息管理方面。一些偏遠(yuǎn)地區(qū)還沒有做到業(yè)務(wù)處理完全信息化，資源數(shù)據(jù)庫未能有效建立，醫(yī)療保險費(fèi)用支出的監(jiān)控水平不夠高，完善的防監(jiān)用、反欺詐的預(yù)警系統(tǒng)還沒有建立，對合理控制基本醫(yī)療費(fèi)用增長、減少基金浪費(fèi)難以提供技術(shù)支持。

三、對策探究

我國醫(yī)療保險制度運(yùn)行到現(xiàn)在，通過城鎮(zhèn)職工醫(yī)保多年的實(shí)踐，基礎(chǔ)好，有利因素很多，積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，運(yùn)行、駕馭能力進(jìn)一步增強(qiáng)，新醫(yī)改摒棄過度市場化，回歸公益本性，使群眾看到了新希望。

（一）建立完善的醫(yī)療保險基金管理制度

在面對醫(yī)療保險管理制度不健全，法律體系缺失的難題上，必須要在在堅(jiān)持整體醫(yī)療保障制度體系建設(shè)統(tǒng)一性、規(guī)范性的基礎(chǔ)上，建立保障水平多層次、管理辦法靈活的多種保障方式。一是以法律的形式規(guī)定醫(yī)保機(jī)構(gòu)的職責(zé)與義務(wù)等配套政策，做到與基本醫(yī)療保險政策同步實(shí)施。二是通過政策的完善與措施的調(diào)整來增加基金的有效供應(yīng)，擴(kuò)大總量，平抑基金運(yùn)行風(fēng)險。三是改革醫(yī)療保險基金支付模式，確保醫(yī)療保險基金按照良性軌道運(yùn)行。

（二）擴(kuò)大醫(yī)療保險征繳面

要解決醫(yī)療保險待遇低、基金風(fēng)險問題，必須提高統(tǒng)籌層次，實(shí)行市級統(tǒng)籌。若實(shí)行市級統(tǒng)籌，由若干個統(tǒng)籌地區(qū)變?yōu)?個，勢必擴(kuò)大覆蓋范圍，以“低水平，廣覆蓋”的原則，增加基金可用總量，充分體現(xiàn)大數(shù)法則的特點(diǎn)，保障能力進(jìn)一步增強(qiáng)，基金抗風(fēng)險能力隨之增加，保證統(tǒng)籌基金正常有效運(yùn)行。

（三）完善和健全醫(yī)療監(jiān)督管理機(jī)制

首先，醫(yī)療保險基金的核算要執(zhí)行社會保險財務(wù)、會計制度，并要加強(qiáng)日常的財務(wù)管理和會計核算，尤其要建立健全與財務(wù)部門的對賬制度，通過對賬，發(fā)生問題及時糾正，形成完善的“雙向”監(jiān)督機(jī)制，防止發(fā)生醫(yī)療保險基金的擠占挪用現(xiàn)象。其次，嚴(yán)格基金支出管理，規(guī)范基金支出行為。最后，加強(qiáng)審計監(jiān)督，實(shí)行動態(tài)的強(qiáng)化管理，定期不定期對基金收入、支出情況進(jìn)行監(jiān)督檢查。

（四）加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)管理

1、加強(qiáng)協(xié)議管理，通過細(xì)化協(xié)議內(nèi)容，將管理項(xiàng)目細(xì)化、具體化，操作性強(qiáng)。

2、逐步建立信用等級制度，對協(xié)議執(zhí)行情況好、管理工作不到位的、信用等級差的，要從嚴(yán)進(jìn)行審核監(jiān)督，問題特別嚴(yán)重的取消其定點(diǎn)資格。

篇6

關(guān)鍵詞：大病保險；定價；問題

中圖分類號：F840 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號：1673-291X（2013）16-0165-02

一、大病保險主要經(jīng)營成本

大病保險主要經(jīng)營成本由兩部分組成，一是期望索賠成本，二是管理成本。期望索賠成本是指在大病保險合同期間內(nèi)，大病損失風(fēng)險發(fā)生的平均值?；谧栽竿侗５纳虡I(yè)保險的期望索賠成本是每個投保人的期望索賠成本的平均值。中國大病保險的投保人沒有選擇權(quán)，政府部門要求參加了基本醫(yī)療保險的城鄉(xiāng)居民都必須投保大病保險，期望索賠成本是由政府醫(yī)療保險部門根據(jù)歷年基本醫(yī)療的賠付情況，統(tǒng)計出超出基本醫(yī)療保險賠款部分，解決超過基本醫(yī)療費(fèi)用以上的大病醫(yī)療費(fèi)用問題。從商業(yè)保險機(jī)構(gòu)的角度來看，他沒有承受投保人的逆選擇，即在同等保險費(fèi)水平下，具有高期望損失的投保人與低期望損失的投保人相比，購買大病保險的熱情都是一樣的?？紤]到中國老齡社會的現(xiàn)實(shí)情況，以及世界醫(yī)療科技快速發(fā)展，中國大病保險的期望索賠成本逐年上升，從目前的情況來看，一般占保險費(fèi)的85%左右。

商業(yè)保險機(jī)構(gòu)在經(jīng)營大病保險中會產(chǎn)生管理成本，這些管理成本包括承保定價所需信息收集成本，在銷售中所產(chǎn)生的費(fèi)用成本，單證管理、人員管理所需一般費(fèi)用成本，理賠所產(chǎn)生的理賠費(fèi)用成本。與一般商業(yè)保險業(yè)務(wù)的管理成本不一樣，大病保險的管理成本重點(diǎn)在理賠中的合署辦公費(fèi)用成本。由于醫(yī)生擁有無可比擬的知識優(yōu)勢，患者自身無法確定治療方案的內(nèi)容，也無法知道治療方案何時以何種方式來實(shí)現(xiàn)，醫(yī)生具有絕對的壟斷性，醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量不能由供求雙方之間自由產(chǎn)生，而需要特定的監(jiān)督和規(guī)范。在中國目前的醫(yī)療體制下，政府部門應(yīng)該承擔(dān)起監(jiān)督和調(diào)節(jié)醫(yī)療市場的責(zé)任，負(fù)責(zé)監(jiān)督醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量。為了這個目標(biāo)，政府部門也可以委托商業(yè)保險機(jī)構(gòu)承擔(dān)部分監(jiān)督調(diào)節(jié)權(quán)利，積極整合預(yù)防、康復(fù)和治療過程，提高醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量，使醫(yī)療保險基金得到有效使用。在中國醫(yī)療保險實(shí)踐中，出現(xiàn)的合署辦公制度就是一個比較好的辦法。合署辦公是商業(yè)保險機(jī)構(gòu)在相關(guān)政府部門內(nèi)設(shè)立聯(lián)合辦公室，派遣聯(lián)合辦公人員，利用政府的醫(yī)療信息資源從事大病保險業(yè)務(wù)的運(yùn)作。作為商業(yè)保險機(jī)構(gòu)，商業(yè)保險公司對風(fēng)險的管控更加專業(yè)，尤其體現(xiàn)在對醫(yī)院的審核力度上，商業(yè)保險公司有專業(yè)的審核人員，提供優(yōu)質(zhì)的服務(wù)，通過對住院、門診病歷的抽審，現(xiàn)場核查、專項(xiàng)審核，多種方式對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行有效監(jiān)管，保證醫(yī)?；鹬С霭踩乐贯t(yī)療費(fèi)用虛高，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療收費(fèi)合理化。作為政府部門，可以通過商業(yè)保險機(jī)構(gòu)分擔(dān)基金賠付的風(fēng)險，保障基金的安全運(yùn)轉(zhuǎn)及參保人的切身利益，提高社會性醫(yī)療保險抗風(fēng)險的能力?？梢詡鬟f政府政策，協(xié)助政府實(shí)現(xiàn)公共政策目標(biāo)。

相對商業(yè)保險其他業(yè)務(wù)，大病保險銷售費(fèi)用、一般費(fèi)用所產(chǎn)生的成本較低，但合署辦公是一較大開支項(xiàng)，目前的實(shí)際費(fèi)用占大病保險保費(fèi)的10%左右。

二、大病保險的公平保費(fèi)

大病保險的公平保費(fèi)，就是能夠?yàn)樯虡I(yè)保險機(jī)構(gòu)的期望索賠成本和管理成本提供充分的資金，能夠產(chǎn)生期望的利潤，以彌補(bǔ)銷售保險必須的資本成本。如果保費(fèi)收入能夠?yàn)樯虡I(yè)保險機(jī)構(gòu)的期望成本提供充分的資金，并能夠?yàn)楸ｋU公司的所有者所投入的資本帶來平均利潤，這就是公平保險費(fèi)。因此，公平保費(fèi)除了考慮期望索賠成本和管理成本外，還要考慮社會平均利潤和投資收益兩項(xiàng)內(nèi)容。

在社會化大生產(chǎn)中，任何資本投入都要獲得社會平均利潤，這是資本的本性決定的，保險投資資本也不例外。中國保險法規(guī)定成立保險公司都有最低資本金要求，這些資本同樣要獲得社會平均利潤，否則，就沒有資金進(jìn)入保險行業(yè)，社會平均利潤應(yīng)是公平保費(fèi)的一個有機(jī)組成部分。目前，這個社會平均利潤可依據(jù)中國五年期國債年利率6%來確定。

大病保險保費(fèi)收入和支出之間有一時間差，商業(yè)保險機(jī)構(gòu)能在理賠之前將保險費(fèi)進(jìn)行投資，以獲得投資者收益，這是公平保費(fèi)的一個減項(xiàng)。但是，大病保險屬于“短延遲型”保險，理賠的大部分是在保險期間或者是其后一年內(nèi)支付的，而保費(fèi)收入，特別是有些地方的保費(fèi)收入，是分期支付的，有的按月、按季支付保費(fèi)，在這種情況下，由于保險人獲得的可投資保費(fèi)較少，投資資金的不確定性較大，這給投資決策帶來很大的難度，結(jié)果是這部分投資收益較少，其實(shí)可以忽略不計。

從以上分析來看，若將公平保費(fèi)記為P，期望索賠成本、管理成本、投資收益及平均利潤分別記為E、C、R、M，那么，P=E+C-R+M。

由于E占保費(fèi)85%左右，C占保費(fèi)15%以上，M占保費(fèi)收入1%，R可以忽略不計，如此看來，目前商業(yè)保險機(jī)構(gòu)經(jīng)營大病保險應(yīng)該是虧損的。我們必須對均衡保費(fèi)要有更科學(xué)合理的估算，否則，大病保險遵“循收支平衡、保本微利”的原則將難以實(shí)現(xiàn)，大病保險制度也難以持續(xù)。

三、大病保險經(jīng)營“收支平衡、保本微利”原則的實(shí)現(xiàn)

（一）政府部門科學(xué)合理估算大病保險的理想價值

大病保險的理想價值就是項(xiàng)目的招標(biāo)價格，也是大病保險的公平保費(fèi)，由期望索賠成本、管理成本、投資收益及平均利潤四部分組成。期望索賠成本除了依據(jù)當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險歷年賠付情況外，同時要考慮醫(yī)療費(fèi)用自然上漲因素，通過規(guī)范報銷的范圍及設(shè)立起付線和封頂線來確定。管理成本除了考慮必要投入和所需人力成本外，重點(diǎn)是合署辦公成本，視政府委托事權(quán)、功能的大小來確定。投資收益是一減項(xiàng)，考慮到醫(yī)療保險費(fèi)沉淀時間短，可以忽略不計。資本平均利潤，可根據(jù)《保險公司償付能力報告編報規(guī)則問題解答第14號：城鄉(xiāng)居民大病保險最低資本》來確定所需資本金，并根據(jù)社會平均利潤率來確定。大病保險的理想價值是一個客觀量，是可以科學(xué)計算出來的。

（二）經(jīng)營保險機(jī)構(gòu)與政府約定風(fēng)險共擔(dān)安排，對超額結(jié)余及政策性虧損建立動態(tài)調(diào)整機(jī)制

大病保險理想價值確定后，即招標(biāo)價格形成后，政府部門對商業(yè)保險機(jī)構(gòu)進(jìn)行招標(biāo)，在招標(biāo)過程中，政府部門要健全招標(biāo)機(jī)制，規(guī)范招標(biāo)程序，依法進(jìn)行招標(biāo)，使市場價格在理想價值上下合理波動，通過競爭形成市場價格。

招標(biāo)完成后，政府部門與商業(yè)保險機(jī)構(gòu)依據(jù)競標(biāo)的結(jié)果，雙方簽訂合同，在合同中要約定風(fēng)險共擔(dān)安排，期限可以三至五年，在合同期內(nèi)，對超額結(jié)余及政策性虧損建立動態(tài)調(diào)整機(jī)制。

（三）委托商業(yè)保險經(jīng)營機(jī)構(gòu)適當(dāng)?shù)谋O(jiān)督和調(diào)節(jié)權(quán)利

政府部門根據(jù)需要，可以委托商業(yè)保險機(jī)構(gòu)對醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)監(jiān)督和調(diào)節(jié)權(quán)利。醫(yī)療服務(wù)供給方處于壟斷地位，醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量往往不高，而且為了獲得高收入，具有誘導(dǎo)需求的動機(jī)，商業(yè)保險機(jī)構(gòu)依據(jù)政府委托權(quán)，可以對醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督，對評價好的醫(yī)院進(jìn)行獎勵，對評價差的醫(yī)院進(jìn)行罰款。首先要建立聯(lián)合辦公機(jī)制。商業(yè)保險機(jī)構(gòu)在政府主導(dǎo)下，將政府的行政方式和保險機(jī)構(gòu)市場化的靈活用人、收入分配和激勵機(jī)制及專業(yè)經(jīng)辦能力相結(jié)合，實(shí)行“風(fēng)險共擔(dān)，利益共享”利益機(jī)制，充分調(diào)動社保機(jī)構(gòu)風(fēng)險控制積極性，利用社保平臺進(jìn)行風(fēng)險控制。其次要開展醫(yī)院巡查及醫(yī)療行為監(jiān)控工作。選派專職醫(yī)保審核醫(yī)生，針對醫(yī)療保險費(fèi)用產(chǎn)生的過程進(jìn)行全方面審查、稽核，并聯(lián)合醫(yī)保局相關(guān)人員對各等級國有醫(yī)院、民營醫(yī)院實(shí)地審核病歷等。審核醫(yī)生通過專業(yè)化醫(yī)學(xué)知識，將高收費(fèi)、分解收費(fèi)等不合理醫(yī)療費(fèi)用清單及審核結(jié)果反饋至當(dāng)?shù)蒯t(yī)保局及定點(diǎn)醫(yī)院管理部門，商榷后形成最終扣款結(jié)算數(shù)據(jù)，對于情節(jié)嚴(yán)重的醫(yī)療機(jī)構(gòu)將暫?；蛉∠涠c(diǎn)報銷資格。再次要推行付費(fèi)總額控制。在加強(qiáng)對醫(yī)院監(jiān)督檢查的基礎(chǔ)上，推行付費(fèi)總額控制，利用利益激勵機(jī)制調(diào)動醫(yī)院降低醫(yī)療成本的積極性，減少醫(yī)療供給方的誘導(dǎo)需求。

（四）規(guī)范商業(yè)保險機(jī)構(gòu)服務(wù)行為，提升專業(yè)服務(wù)能力

大病保險是一種服務(wù)，只有保證了服務(wù)的質(zhì)量，才物有所值。政府部門要規(guī)范商業(yè)保險機(jī)構(gòu)服務(wù)行為，不斷提升其專業(yè)化服務(wù)能力。首先，建立大病保險管理信息平臺。大病保險是公共產(chǎn)品，一方面和基本醫(yī)療保險相連接，另一方面和商業(yè)保險機(jī)構(gòu)相連接。有些信息政府不能提供給商業(yè)保險機(jī)構(gòu)，但沒有疾病發(fā)生率等信息，商業(yè)保險機(jī)構(gòu)不能對大病保險精細(xì)化經(jīng)營，因此，政府應(yīng)將兩方面結(jié)合起來，建立信息管理平臺，糾正信息偏差，加強(qiáng)實(shí)時監(jiān)控，規(guī)范商業(yè)保險機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和被保險人行為，使市場成為有效市場；其次，保監(jiān)會應(yīng)對承保大病保險的商業(yè)保險機(jī)構(gòu)實(shí)行動態(tài)監(jiān)控，對服務(wù)質(zhì)量、隊(duì)伍建設(shè)方面作出要求，建立大病醫(yī)保的準(zhǔn)入和退出機(jī)制。對經(jīng)營大病保險商業(yè)保險機(jī)構(gòu)給予減免保險監(jiān)管費(fèi)等政策的支持，對惡性競爭等行為進(jìn)行處罰。再次，要建立部門聯(lián)動機(jī)制，建立以參保人滿意度為核心、同行評議為補(bǔ)充的醫(yī)療服務(wù)行為評價體系，建立以保障水平和參保人滿意度為核心的商業(yè)保險機(jī)構(gòu)考核辦法，加大對違約、違規(guī)行為的查處力度，不斷提高商業(yè)保險機(jī)構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量。

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篇7

［關(guān)鍵詞］基本醫(yī)療保險；管理；提升

在信息化高速發(fā)展的今天，各行各業(yè)都在突飛猛進(jìn)，人們的個人修養(yǎng)和認(rèn)識水平也在不斷提高，關(guān)注健康，減少疾病也成為了人們經(jīng)常關(guān)注的話題，而醫(yī)保的相關(guān)規(guī)定和具體實(shí)施情況更是人們最關(guān)心的問題。而基本醫(yī)療保險的管理是醫(yī)保順利實(shí)施的基礎(chǔ)，所以，本文根據(jù)實(shí)際情況，分析醫(yī)保管理中現(xiàn)存的問題，提出了一些醫(yī)保管理措施。

1異地就醫(yī)

1.1異地就醫(yī)存在的問題

異地就醫(yī)結(jié)算困難，就診困難。異地就醫(yī)一般都是患者先自己現(xiàn)金墊付，再回到當(dāng)?shù)亟Y(jié)算。而結(jié)算要經(jīng)過醫(yī)院、醫(yī)保部門、職工單位等部門，流程繁瑣，且整個過程時間也很漫長，有些地區(qū)最少要幾個月甚至更長。個別地區(qū)職工的醫(yī)?？ê歪t(yī)療保險相關(guān)的待遇并不是可以在不同的地區(qū)都可以使用，除了定點(diǎn)醫(yī)院，其他醫(yī)院都是全費(fèi)醫(yī)療。

1.2規(guī)范省內(nèi)異地就醫(yī)直接結(jié)算

根據(jù)國家有關(guān)規(guī)定，加強(qiáng)省內(nèi)異地就醫(yī)的管理，建立和完善信息化醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)保結(jié)算平臺，根據(jù)省內(nèi)異地就醫(yī)人員的個人信息、病例內(nèi)容和費(fèi)用結(jié)算情況等信息建立信息庫，藥品、醫(yī)療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施等要有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范管理，完善異地就醫(yī)相關(guān)的結(jié)算辦法，簡化結(jié)算流程，提高結(jié)算效率,從而實(shí)現(xiàn)省內(nèi)醫(yī)保的就地結(jié)算，設(shè)立異地就醫(yī)辦理機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)省內(nèi)異地就醫(yī)的經(jīng)辦和監(jiān)管工作。

1.3加強(qiáng)異地就醫(yī)人員的管理服務(wù)

加強(qiáng)對異地就診人員的管理，把患者根據(jù)退休人員、異地轉(zhuǎn)診人員、異地急診人員的不同特點(diǎn)進(jìn)行分類，實(shí)行管理責(zé)任制，切實(shí)做好異地就醫(yī)人員的管理服務(wù)。特別是對于退休人員，其在異地定點(diǎn)醫(yī)院和零售藥店享有和當(dāng)?shù)貐⒓俞t(yī)保人員同樣的醫(yī)療服務(wù)和管理，跨省的異地就醫(yī)退休人員在醫(yī)療過程中產(chǎn)生的醫(yī)保住院醫(yī)療費(fèi)用，基本醫(yī)療保險應(yīng)支付的部分，可以通過各省級異地就醫(yī)結(jié)算平臺實(shí)行跨省直接結(jié)算。

1.4提高異地就醫(yī)信息化管理水平

不斷提升異地就醫(yī)的信息化管理水平，加強(qiáng)醫(yī)保信息系統(tǒng)的省級集中，統(tǒng)一規(guī)范信息系統(tǒng)的接口、操作程序、數(shù)據(jù)庫標(biāo)準(zhǔn)和信息傳輸?shù)挠嘘P(guān)規(guī)則等，通過省級異地就醫(yī)結(jié)算，完善省內(nèi)統(tǒng)籌地區(qū)之間異地就醫(yī)結(jié)算的數(shù)據(jù)傳輸和問題協(xié)調(diào)，逐步通過建立信息平臺實(shí)現(xiàn)跨省異地就醫(yī)數(shù)據(jù)交換等功能。

1.5進(jìn)一步完善跨省異地就醫(yī)人員的政策

規(guī)范醫(yī)療保險異地就醫(yī)管理，財政部門要結(jié)合異地就醫(yī)結(jié)算工作的具體開展情況，不斷完善有關(guān)的會計核算辦法，根據(jù)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的具體用款計劃，依照相關(guān)規(guī)定及時全額劃撥異地就醫(yī)的結(jié)算費(fèi)用。加大醫(yī)療保險費(fèi)用的資金投入，提高相關(guān)部門的支持力度，確保參保人員異地就醫(yī)經(jīng)費(fèi)的有效落實(shí)。

2城鎮(zhèn)職工門診慢性病基本醫(yī)療保險管理

2.1存在的問題

2.1.1醫(yī)療保險信息系統(tǒng)不夠完善一些門診的慢性病網(wǎng)絡(luò)信息系統(tǒng)不完善，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的網(wǎng)絡(luò)管理技術(shù)水平落后，甚至有些規(guī)模較小的醫(yī)療機(jī)構(gòu)根本沒有計算機(jī)，藥品的進(jìn)出庫賬目完全依靠手工操作，門診發(fā)票的打印都是脫機(jī)進(jìn)行，有些數(shù)據(jù)甚至可以通過后臺進(jìn)行人為更改。計算機(jī)的發(fā)票打印系統(tǒng)經(jīng)常與購藥系統(tǒng)脫離，發(fā)票所記錄的內(nèi)容和實(shí)際購藥的情況根本不符。定點(diǎn)單位和醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)沒有進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)連接，缺乏系統(tǒng)的管理，沒有專門的監(jiān)管機(jī)構(gòu)。2.1.2門診慢性病支付方式存在弊端門診慢性病通常采用的結(jié)算方式是先自己付費(fèi)，結(jié)算后再報銷醫(yī)保部分，這種情況下，醫(yī)療所用的費(fèi)用越高，按相應(yīng)的比例報銷回來的金額就會越多。這種支付方式，在某種程度上，鼓勵了醫(yī)院為患者提供更高價的服務(wù)，還有一些人為了牟取私利，甚至?xí)霈F(xiàn)醫(yī)患雙方聯(lián)手合謀套取醫(yī)保費(fèi)用的違規(guī)行為。2.1.3定點(diǎn)單位的違規(guī)行為在一些定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，計算機(jī)的發(fā)票打印系統(tǒng)和藥品進(jìn)、銷、存系統(tǒng)根本沒有連接，發(fā)票上的金額、收款的藥物名稱、收費(fèi)的日期可隨意進(jìn)行更改。通過提供虛假發(fā)票，誘導(dǎo)門診慢性患者購買其銷售的日用品、食品、家用電器等，甚至虛開發(fā)票、倒賣藥品，騙取醫(yī)保費(fèi)用。還有些醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了營業(yè)額等私利，擅自使用門診慢性病的定點(diǎn)資質(zhì)。

2.2提升城鎮(zhèn)職工門診慢性病基本醫(yī)療保險管理的措施

2.2.1建立健全醫(yī)療保險監(jiān)管機(jī)構(gòu)建立健全獨(dú)立的醫(yī)療保險監(jiān)督管理機(jī)構(gòu)，專門負(fù)責(zé)醫(yī)療保險的基金管理、使用和運(yùn)營的監(jiān)管工作，不斷提高醫(yī)療保險基金核查的專業(yè)性和自主性，這樣不僅可以提高工作效率，而且還能比較客觀的處理監(jiān)管中存在的各種問題，找出產(chǎn)生問題的原因和政策缺陷，隨時發(fā)現(xiàn)監(jiān)管漏洞，督促定點(diǎn)醫(yī)療單位或經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及時進(jìn)行修正，確保基本醫(yī)療保險的有效實(shí)施。2.2.2完善支付方式規(guī)定門診慢性病不同病種的用藥和診療項(xiàng)目范圍，做到用藥合理，有效控制門診慢性病患者存在的有病亂投醫(yī)，亂用藥現(xiàn)象，為醫(yī)保費(fèi)用審核提供費(fèi)用支付的可靠依據(jù)。門診慢性病付費(fèi)的結(jié)算方式可采取按病種付費(fèi)，通過科學(xué)、合理的數(shù)據(jù)測算，確定門診慢性病不同種類疾病患者的醫(yī)保統(tǒng)籌基金全年應(yīng)付費(fèi)用的支付標(biāo)準(zhǔn)，超過標(biāo)準(zhǔn)的部分可以通過參?；颊叩那闆r說明和專家會診結(jié)果，確定是否給予相應(yīng)的補(bǔ)助和具體的補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)。2.2.3加強(qiáng)監(jiān)管力度完善慢性病醫(yī)保管理體制，加強(qiáng)對醫(yī)療保險基金的監(jiān)管力度，使相關(guān)部門通力協(xié)作，確保醫(yī)保基金安全、有效的使用，對于各種違規(guī)行為要根據(jù)規(guī)定給予相應(yīng)的處分，從而充分發(fā)揮醫(yī)保資金的使用效益。

3三甲醫(yī)院的基本醫(yī)療保險管理

3.1存在的問題

隨著社會經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展，物價水平的不斷提高，人們對健康水平的要求也越來越高，個別患者為了套取醫(yī)保資金，通過關(guān)系住進(jìn)醫(yī)院，占著床位，不顧及真正需要住院的患者需求，嚴(yán)重影響醫(yī)院的正常秩序，且無形中增加了三甲醫(yī)院患者的數(shù)量，同時，由于三甲醫(yī)院是地方最先進(jìn)的醫(yī)院，信譽(yù)和知名度也導(dǎo)致前來看病的患者增多，而醫(yī)保管理部門撥付給醫(yī)院的經(jīng)費(fèi)達(dá)不到患者需求增加的水平，且由于醫(yī)保費(fèi)用的控制比較嚴(yán)格，致使三甲級醫(yī)院在醫(yī)療服務(wù)過程中，既要面對參保患者健康需求的高要求，又要考慮到本單位醫(yī)保費(fèi)的具體支付能力，同時還要顧及醫(yī)院的增收問題，因此，經(jīng)濟(jì)壓力大，管理困難重重。

3.2提升三甲醫(yī)院基本醫(yī)療保險管理的措施

成立專門的監(jiān)管機(jī)構(gòu)，建立與完善新農(nóng)合、基本醫(yī)療保險制度，并做好相關(guān)病例的審核工作，不定期對自付比例和次均費(fèi)用增長較快的科室進(jìn)行抽查，抽查病例為當(dāng)月出院的市醫(yī)保和新農(nóng)合患者。隨時監(jiān)督過度使用抗菌素藥物、輔助藥物、中藥注射劑等不合理用藥行為、對患者進(jìn)行過度檢查或?yàn)E檢查等違規(guī)行為，一旦發(fā)現(xiàn)問題，按規(guī)定做必要的處分和懲罰。嚴(yán)格執(zhí)行自費(fèi)藥品患者家屬簽字制度，降低個人自付比和次均住院費(fèi)用。嚴(yán)格掌握自費(fèi)藥品和自付比例較高藥品的使用指征，當(dāng)病情確實(shí)需要使用時，必須經(jīng)患者及其家屬簽字同意。在診療和服務(wù)過程中，大力加強(qiáng)和規(guī)范收費(fèi)行為，嚴(yán)禁亂收費(fèi)現(xiàn)象，不得分解收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)，不得私自巧設(shè)項(xiàng)目擅自收費(fèi)，隨意更改收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，對各種違章行為嚴(yán)懲不貸。

4結(jié)語

隨著社會經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，人們生活水平的不斷提高，人們對健康的要求也越來越高，而基本醫(yī)療保險是健康的前提保障和有力后盾，因此，加強(qiáng)和提升基本醫(yī)療保險的管理是極為重要的。在新醫(yī)改背景下，只有緊跟時展的步伐，提升基本醫(yī)療保險的管理水平，為患者解決后顧之憂，才能促進(jìn)經(jīng)濟(jì)發(fā)展和社會的進(jìn)步。

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篇8

[關(guān)鍵詞]醫(yī)療保險 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) 監(jiān)督管理

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)是醫(yī)療保險政策執(zhí)行和費(fèi)用控制的中心。對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)事前、事中、事后管理以及費(fèi)用控制各環(huán)節(jié)中，存在的諸多困難，應(yīng)努力探索加強(qiáng)管理的措施。

一、我國定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理的歷史與現(xiàn)狀

醫(yī)療保險工作中的對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理是指醫(yī)療保險管理部門對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)療管理、醫(yī)療消費(fèi)行為實(shí)行政策監(jiān)督、協(xié)議監(jiān)督和法律監(jiān)督，以保證醫(yī)療保險費(fèi)用合理支出，保障參保人員合法權(quán)益。

目前，各省市一般由醫(yī)療保險辦公室和醫(yī)療保險事務(wù)中心負(fù)責(zé)醫(yī)療保險業(yè)務(wù)，對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理工作主要涉及對所在范圍內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保費(fèi)用的調(diào)控、審核、上報結(jié)算和醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)督管理工作。在醫(yī)療費(fèi)用監(jiān)督審核方面，采取常規(guī)檢查和專項(xiàng)檢查相結(jié)合；平時檢查和重點(diǎn)檢查相結(jié)合；實(shí)地檢查和利用計算機(jī)網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)檢查相結(jié)合的方法，由專職人員與聘請的醫(yī)療專家組成監(jiān)督檢查小組，每月抽查，常規(guī)進(jìn)行檢查。對檢查中發(fā)現(xiàn)的不合理醫(yī)療費(fèi)用予以全額追回，對情節(jié)嚴(yán)重者予以行政罰款，甚至停止醫(yī)療保險結(jié)算。在醫(yī)保費(fèi)用支付方式上采用的是總量控制、按月預(yù)付、季度考核、風(fēng)險分擔(dān)的辦法。

二、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理中面臨的問題

如何完善和加強(qiáng)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理，提高醫(yī)療保險管理服務(wù)水平，是醫(yī)療保險管理機(jī)構(gòu)必須認(rèn)真分析思考、及時研究解決的問題。下面從醫(yī)療制度涉及的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)療保險管理機(jī)構(gòu)和參保人員三者之間來進(jìn)行分析：

（一）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)方面

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)因經(jīng)濟(jì)利益的驅(qū)使，采取鼓勵或默認(rèn)醫(yī)療費(fèi)收入與科室、醫(yī)務(wù)人員的經(jīng)濟(jì)利益直接掛鉤。主要形成原因和表現(xiàn)在于：

1、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)傳統(tǒng)機(jī)制未能根本扭轉(zhuǎn)。由于追求利潤最大化.定點(diǎn)醫(yī)療結(jié)構(gòu)普遍養(yǎng)成了“以藥養(yǎng)醫(yī)”，“以檢查養(yǎng)醫(yī)”的習(xí)慣，靠藥品收入來補(bǔ)貼經(jīng)費(fèi)不足的運(yùn)行機(jī)制依然沒有從根本上得到解決。財政對公立非營利醫(yī)療機(jī)構(gòu)的補(bǔ)償機(jī)制還不完善，一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了增加收人，采取分解處方，分解住院；增加不必要的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目等辦法，避開了醫(yī)療保險的管理，成為對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理的難題。在醫(yī)療消費(fèi)中，醫(yī)療服務(wù)的提供者處于相對壟斷地位，在參保人員就診時，核驗(yàn)人、證、卡時不嚴(yán)格、濫開藥、大處方、過度檢查、不合理收費(fèi)等現(xiàn)象比較普遍。這些問題，不僅增加了不合理的醫(yī)療費(fèi)用支出及個人負(fù)擔(dān)，而且容易加劇醫(yī)、患、保之間的矛盾。

2、醫(yī)患利益不同，致使醫(yī)藥價格虛高。醫(yī)院的收益多少是與病人和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)費(fèi)用支出的多少成正比，用得越多醫(yī)院的收益越大。主要表現(xiàn)在：一是醫(yī)生為了多得獎金和藥品回扣，則積極濫開藥、濫檢查甚至濫住院；二是醫(yī)院管理人員為了醫(yī)院自身的利益則對上述行為放任甚至縱容。這是導(dǎo)致住院以及藥品虛高定價的主要原因。

3、區(qū)域資源配置不合理?；踞t(yī)療保險實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理，是加強(qiáng)基金支出管理，強(qiáng)化醫(yī)療服務(wù)管理，控制醫(yī)療費(fèi)用增長的重要手段。目前，由于缺乏統(tǒng)一的宏觀區(qū)域衛(wèi)生管理，我國醫(yī)療衛(wèi)生資源的配置很不合理，許多地方尤其是在大城市的本地醫(yī)療機(jī)構(gòu)供大于求，醫(yī)療資源浪費(fèi)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)效率低下等現(xiàn)象嚴(yán)重；而在另外一些偏遠(yuǎn)地區(qū)則醫(yī)療資源極其匱乏。

（二）醫(yī)療保險管理機(jī)構(gòu)方面

醫(yī)療保障體系在實(shí)際工作中遇到的問題和矛盾較多，特別是醫(yī)療保險定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的選擇、審定、監(jiān)管都是當(dāng)前制度運(yùn)行中的薄弱環(huán)節(jié)，醫(yī)療保險管理機(jī)構(gòu)人員來自不同的工作崗位，部分工作人員的素質(zhì)與監(jiān)督管理存在不相適應(yīng)的現(xiàn)象。具體表現(xiàn)在：

1、對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的審定不統(tǒng)一。由于在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理上缺乏全國統(tǒng)一的規(guī)定，各地在實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理的實(shí)際中對定點(diǎn)資格審定的標(biāo)準(zhǔn)掌握不一，在選定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上，不能真正引入競爭機(jī)制，使定點(diǎn)管理措施難以落實(shí)。

2、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇不合理。基本醫(yī)療保險實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理，根本目的是為了引入競爭機(jī)制。目前部分地區(qū)在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇上不盡合理，從而易造成醫(yī)療機(jī)構(gòu)的區(qū)域性行業(yè)壟斷，不利于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的長期良性發(fā)展。

3、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險管理不完善。管理人員也還存在經(jīng)辦業(yè)務(wù)不熟的狀況，因此較容易造成執(zhí)行政策的偏差和管理上的漏洞。

（三）參保人員方面

在市場經(jīng)濟(jì)體制下，參保人員能夠引導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)調(diào)整服務(wù)性質(zhì)及方式，滿足參保人員的需求能夠獲得較好的經(jīng)濟(jì)效益。但部分參保人員不合理醫(yī)療需求，對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)行為的取向有著不可忽視的影響，主要表現(xiàn)在：

1、醫(yī)患利益趨同，導(dǎo)致了醫(yī)患共同侵蝕醫(yī)?；稹Ｔ谠S多情況下，病人和醫(yī)院利益是一致的：如當(dāng)病人在住院時，病人和醫(yī)方都希望多開藥、開好藥。這樣醫(yī)院可多創(chuàng)收，醫(yī)生可多拿獎金，最終導(dǎo)致了醫(yī)?；鹆魇А?/p>

2、小病大治，造成資源浪費(fèi)。由于各地適用的報銷辦法中，門診費(fèi)用由個人醫(yī)療賬戶負(fù)擔(dān)，住院費(fèi)用按比例由統(tǒng)籌賬負(fù)擔(dān)，使部分參保人員不應(yīng)住院治療的千方百計住院治療，增加了費(fèi)用支出。

三、加強(qiáng)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理的對策

通過以上分析可以看出，加強(qiáng)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理是醫(yī)療保險監(jiān)督管理的重點(diǎn)和難點(diǎn)。醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)必須根據(jù)醫(yī)療保險運(yùn)行的實(shí)際情況，適時地采取多種監(jiān)督管理形式并用，形成醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理的立體監(jiān)督網(wǎng)絡(luò)。要通過有效的監(jiān)督管理促使定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)醫(yī)療保險工作的自我管理，增強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)做到合理收治病人、合理檢查、合理用藥、合理收費(fèi)的自覺性。

（一）規(guī)范醫(yī)療行為，嚴(yán)格協(xié)議內(nèi)容

醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂的醫(yī)保服務(wù)協(xié)議是規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保服務(wù)行為，落實(shí)“321”管理措施（即基本醫(yī)療保險藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)3個目錄，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店2個定點(diǎn)和醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算1個辦法），開展醫(yī)療保險管理工作的依據(jù)，必須嚴(yán)把協(xié)議關(guān)。

首先要細(xì)化管理項(xiàng)目。協(xié)議應(yīng)明確定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對醫(yī)?；颊呔歪t(yī)的每一個環(huán)節(jié)要求，如門診就醫(yī)時，要有人證核對和資料管理的要求；對慢性病特殊門診的治療和用藥的管理應(yīng)與普通門診相區(qū)別；住院醫(yī)療管理除明確不合理費(fèi)用拒付外，對分解住院、延長住院時間及掛床等違規(guī)行為都應(yīng)有明確的界線規(guī)定和處罰措施。其次要量化管理指標(biāo)。對可以量化的管理項(xiàng)目，應(yīng)在協(xié)議中明確具體指標(biāo)，如基本醫(yī)療保險藥品目錄內(nèi)藥品的備藥率、用藥率、個人自付藥品負(fù)擔(dān)率、人均住院費(fèi)、床日費(fèi)和人均住院天數(shù)、轉(zhuǎn)院率及費(fèi)用的具體指標(biāo)都應(yīng)列入?yún)f(xié)議，這有利于醫(yī)保辦的考核。最后要增加監(jiān)督內(nèi)容，群眾監(jiān)督和社會監(jiān)督是促使醫(yī)保政策落到實(shí)處的必要手段之一，在協(xié)議中應(yīng)增加定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自覺、主動接受監(jiān)督，積極配合督查的條款。

（二）健全監(jiān)管機(jī)制，嚴(yán)格考核制度

對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)管，既要靠醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和社會的監(jiān)督管理，也要靠定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立自身的約束機(jī)制，使之自覺地進(jìn)行自我管理。醫(yī)保監(jiān)管包括日常檢查、特殊項(xiàng)目審批、醫(yī)療費(fèi)審核和就醫(yī)實(shí)時監(jiān)控。實(shí)施醫(yī)保監(jiān)管要做到制度化、規(guī)范化，如門診方面可以確定處方抽查率、人證核對抽查率和費(fèi)用審核抽查率；慢性病特殊門診可以將檢點(diǎn)放在病種與治療、用藥的相符率以及檢查、治療的合理性和用藥劑量的大小；住院醫(yī)療管理應(yīng)做到“兩核對、一跟蹤”，兩核對是指病人入院時的人證核對和出院時的費(fèi)用核對，一跟蹤是指病人治療過程的跟蹤監(jiān)督，對醫(yī)生治療和用藥合理性進(jìn)行全過程分析。社會監(jiān)督機(jī)制可采取行政監(jiān)督機(jī)制和社會監(jiān)督機(jī)制相結(jié)合的措施。要將醫(yī)保政策、管理規(guī)程、處罰措施、醫(yī)保病人的醫(yī)療開支和監(jiān)督渠道等管理事務(wù)公開，發(fā)揮群眾監(jiān)管的作用，也可聘請參保人作義務(wù)監(jiān)督員。

同時，健全考核獎勵制度，建立進(jìn)出機(jī)制。在細(xì)化協(xié)議的基礎(chǔ)上，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要將考核結(jié)果與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入和退出機(jī)制掛鉤；建立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保工作信譽(yù)等級。

（三）完善結(jié)算辦法，嚴(yán)格費(fèi)用支出

醫(yī)療費(fèi)結(jié)算辦法是醫(yī)療保險管理的重要手段之一。合理的結(jié)算辦法可以調(diào)動醫(yī)療機(jī)構(gòu)的積極性，使醫(yī)?；鸢l(fā)揮最大的效益。合理有效的結(jié)算辦法，應(yīng)由醫(yī)保管理的實(shí)踐來檢驗(yàn)，應(yīng)滿足以下基本的評價標(biāo)準(zhǔn)：有利于定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)形成自我約束機(jī)制，促進(jìn)醫(yī)院合理利用衛(wèi)生資源，健全成本核算體系，防止小病大治、濫用藥、濫檢查，提高診治療效，縮短住院周期，降低醫(yī)院成本支出和個人費(fèi)用負(fù)擔(dān)；有利于提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量水平，維護(hù)醫(yī)患雙方的利益，促進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)因病施治，維護(hù)參?；颊叩尼t(yī)療權(quán)益；有利于促進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化管理；有利于處理好控制社會統(tǒng)籌費(fèi)用與醫(yī)療資源發(fā)展的關(guān)系。

篇9

一、強(qiáng)化醫(yī)保管理機(jī)制，提高管理服務(wù)水平

（一）穩(wěn)步推進(jìn)我市職工、城鄉(xiāng)居民和普通門診統(tǒng)籌醫(yī)保三項(xiàng)制度實(shí)施。

落實(shí)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌和城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險一體化經(jīng)辦管理工作的銜接，全面開展普通門診統(tǒng)籌實(shí)施工作，確保三項(xiàng)制度改革平穩(wěn)有序進(jìn)行。

（二）不斷完善醫(yī)療保險費(fèi)用結(jié)算辦法。

從源頭上控制不合理的費(fèi)用支出，要根據(jù)不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)和疾病發(fā)生的特點(diǎn)，細(xì)化和完善醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法，目前我市普遍使用定額結(jié)算辦法。我們可積極探索實(shí)行總額預(yù)付、按病種付費(fèi)、按人頭付費(fèi)等鼓勵醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動降低成本的費(fèi)用結(jié)算辦法。

（三）完善和深化定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議的管理。

1、根據(jù)新社保年度的發(fā)展和要求，不斷完善協(xié)議內(nèi)容，將醫(yī)保政策和醫(yī)保管理標(biāo)準(zhǔn)充實(shí)到協(xié)議條款中，提高協(xié)議內(nèi)容的可操作性。

2、加強(qiáng)就醫(yī)管理。要積極探索與市級統(tǒng)籌適應(yīng)的就醫(yī)管理辦法，建立完善對定點(diǎn)機(jī)構(gòu)參保病人住院登記和探訪機(jī)制，處理好方便參保人員就醫(yī)與合理控制醫(yī)療費(fèi)用的關(guān)系，防止醫(yī)療機(jī)構(gòu)掛床住院、冒名住院、過度治療以及騙取醫(yī)保費(fèi)用等違規(guī)行為發(fā)生。

（四）全面落實(shí)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)考評制度。

社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要積極配合做好定點(diǎn)機(jī)構(gòu)定點(diǎn)服務(wù)質(zhì)量考評工作，建立對定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的服務(wù)態(tài)度、執(zhí)行醫(yī)保規(guī)定情況和服務(wù)質(zhì)量等進(jìn)行綜合考核、考核結(jié)果與醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償掛鉤的管理機(jī)制。

（五）做好醫(yī)保運(yùn)行情況分析工作。

開展醫(yī)療保險運(yùn)行情況分析，使之成為經(jīng)辦機(jī)構(gòu)基金結(jié)算決策、提高醫(yī)療保險經(jīng)辦管理服務(wù)水平和成為經(jīng)辦系統(tǒng)提高執(zhí)行力的一個有力抓手。通過數(shù)據(jù)整理并進(jìn)行分析，以數(shù)字化、定量化評估醫(yī)療保險運(yùn)行效果，推動經(jīng)辦管理優(yōu)化。

（六）積極探索研究解決異地就醫(yī)實(shí)時結(jié)算難題。

我們必須加大力度，建立和完善定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用實(shí)時結(jié)算管理制度，一是建立全市定點(diǎn)機(jī)構(gòu)協(xié)議管理一體化，做到市、區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)互通；二是研究探索建立定點(diǎn)機(jī)構(gòu)實(shí)時結(jié)算系統(tǒng)，盡快實(shí)現(xiàn)參保人在異地看病醫(yī)療費(fèi)用由統(tǒng)籌基金和個人帳戶資金實(shí)時結(jié)算。

二、完善工傷、生育、失業(yè)保險市級統(tǒng)籌

要全面貫徹落實(shí)《江門市失業(yè)、工傷、生育保險市級統(tǒng)籌實(shí)施方案》，為下一階段最終實(shí)現(xiàn)社會保障市級統(tǒng)籌打下了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

（一）完善工傷、生育和失業(yè)保險基金統(tǒng)一調(diào)劑制度。解決地區(qū)內(nèi)市、區(qū)之間基金統(tǒng)一調(diào)劑結(jié)算、數(shù)據(jù)資料資源共享、以及待遇發(fā)放統(tǒng)一流程的問題。

（二）建立和完善工傷保險服務(wù)協(xié)議管理制度。

要完善工傷保險醫(yī)療服務(wù)協(xié)議管理。對未建立工傷保險醫(yī)療服務(wù)協(xié)議管理的市、區(qū)，應(yīng)盡快簽定工傷保險醫(yī)療服務(wù)協(xié)議機(jī)構(gòu)。通過協(xié)議管理進(jìn)一步確保工傷職工救治的合理需要，以及工傷保險基金的合理使用，遏止浪費(fèi)，規(guī)范工傷保險管理服務(wù)。

（三）積極探索建立醫(yī)療、工傷保險定期待遇的異地人員資格實(shí)時認(rèn)證機(jī)制。

實(shí)地對一次性繳納醫(yī)療保險費(fèi)參保人和享受工傷保險待遇情況進(jìn)行認(rèn)證，防止冒領(lǐng)和騙保現(xiàn)象發(fā)生，確?；鸬陌踩?。

篇10

【關(guān)鍵詞】城鎮(zhèn)職工 醫(yī)療保險 完善

城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險是我國社會保障制度的重要組成部分，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療也是我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的重要組成部分，也是構(gòu)建社會主義和諧社會的重要任務(wù)之一。近年來，我國城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險改革取得了較大的成績，醫(yī)療保險覆蓋人群迅速增加，醫(yī)療保障水平明顯增強(qiáng)。但是，我們也要看到在醫(yī)療保險制度不斷完善的過程中，我國城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險依然存在著一些問題，尤其是在經(jīng)濟(jì)下行期，一些困難、破產(chǎn)、改制企業(yè)職工及退休人員的醫(yī)療保障問題更加突出，城鎮(zhèn)老百姓“看病難，看病貴”的問題依然沒有得到切實(shí)解決。

一、我國城鎮(zhèn)醫(yī)療保險制度中存在的主要問題

1、醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次的問題。目前除了京津滬等大城市外，大多數(shù)地方的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險仍以縣區(qū)級統(tǒng)籌為主，統(tǒng)籌層次較低。這種低級別的統(tǒng)籌安排，一方面異地就醫(yī)受到嚴(yán)格限制，也給醫(yī)療保險的結(jié)算帶來不便，另一方面造成保險基金抗風(fēng)險能力差。同時，由于統(tǒng)籌層次低，封閉運(yùn)行的基金數(shù)目繁多，雖然醫(yī)療保險基金結(jié)余總數(shù)較多，累計2000億元，但分散到各統(tǒng)籌地區(qū)的基金中，平均每個基金結(jié)余不足1億元，結(jié)余的規(guī)模實(shí)際上非常有限，造成基金使用效率低下，不符合醫(yī)療保險現(xiàn)收現(xiàn)付的原則。

2、擴(kuò)大參保范圍中存在的主要問題?；踞t(yī)療保險制度理論上應(yīng)當(dāng)覆蓋全體公民，而目前實(shí)際覆蓋率還很低，主要覆蓋人群是城鎮(zhèn)職工；而城鎮(zhèn)非從業(yè)居民大部分都未被納入城鎮(zhèn)醫(yī)保范圍；雖然近幾年新農(nóng)合制度逐步完善，但新農(nóng)合制度的參保范圍和標(biāo)準(zhǔn)根本無法比。在擴(kuò)大參保范圍工作中存在以下問題：一是目前效益好的企業(yè)和機(jī)關(guān)事業(yè)單位中，仍有大量非正式員工未參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險；二是在企業(yè)改制過程中的退休人員的保險問題還未得到妥善解決；三是還需研究建立適合靈活就業(yè)人員和農(nóng)民工特點(diǎn)的醫(yī)療保險政策。

3、其他問題。從目前的情況來看，如城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險以及新農(nóng)村合作醫(yī)療之間制度以及人員的銜接問題；異地就醫(yī)的問題，關(guān)鍵是城鎮(zhèn)職工異地退休后的就醫(yī)、醫(yī)療保險管理問題；對老年人、門診慢病醫(yī)療費(fèi)用的解決辦法等，都是迫切需要解決的，這些問題直接關(guān)系到城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的實(shí)施效果和保障水平。

二、完善我國城鎮(zhèn)醫(yī)療保險制度的主要措施

1、擴(kuò)大醫(yī)療保險基金的籌資渠道

目前我國醫(yī)療保險制度的籌資主要靠企業(yè)和職工的繳費(fèi)，繳費(fèi)渠道比較單一。從目前的經(jīng)濟(jì)形勢來看，企業(yè)負(fù)擔(dān)較重，通過提高工資繳費(fèi)比例的辦法來擴(kuò)大資金量的可能性不是很大，因?yàn)槟壳捌髽I(yè)和職工個人的總體繳費(fèi)比例（除醫(yī)療保險費(fèi)外，還包括養(yǎng)老保險、失業(yè)保險、住房公積金等繳費(fèi)）已經(jīng)很高了，因此難以承受更大的繳費(fèi)壓力。在這種情況下，可以考慮借鑒國外開征專門稅種的辦法，多方面籌集資金。如要求一些國有企業(yè)將利潤劃撥至醫(yī)療保險賬戶，或者提高國有企業(yè)繳納社保的比例。

2、將疾病治療與健康保健兩者相結(jié)合，加強(qiáng)社區(qū)醫(yī)院建設(shè)。

社區(qū)醫(yī)療是城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的第一站，應(yīng)不斷加強(qiáng)社區(qū)醫(yī)院的建設(shè)，提高社區(qū)醫(yī)院的醫(yī)療和保障能力。加強(qiáng)健康教育和倡導(dǎo)健康的生活方式，盡量通過提高國民的自我保健意識來減少危險疾病的發(fā)病率，著眼于基本保健和疾病預(yù)防，大力發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，利用社區(qū)資源進(jìn)行包括基本醫(yī)療、健康教育、健康促進(jìn)、預(yù)防保健、康復(fù)和必要的社會服務(wù)在內(nèi)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)。通過社區(qū)醫(yī)療的發(fā)展，提高居民身體素質(zhì)，降低患大病的概率，降低醫(yī)療支出。

3、提高對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理水平，控制醫(yī)療費(fèi)用的無序增長，建立科學(xué)的醫(yī)療費(fèi)用審查和評估體系。

改革開放二十多年來，我國衛(wèi)生事業(yè)不斷發(fā)展，醫(yī)藥費(fèi)用支出也不斷上漲，醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用的增長速度遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過GDP的增長幅度，之所以出現(xiàn)這種情況，于城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的成功實(shí)施有較大關(guān)系。而為了控制醫(yī)療服務(wù)提供方（醫(yī)院）盲目增加醫(yī)療費(fèi)用，我國政府已經(jīng)頒布了《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理暫行辦法的通知》、《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療用藥范圍管理暫行辦法的通知》、《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療項(xiàng)目管理、服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)意見的通知》等文件，這些管理辦法從目前的情況看是有效的。但是，醫(yī)療機(jī)構(gòu)隨意或者故意提高居民醫(yī)療費(fèi)用，增加醫(yī)保支出的問題依然十分嚴(yán)峻，因此必須建立有效的費(fèi)用制約機(jī)制和科學(xué)的醫(yī)療費(fèi)用審查和評估體系，控制醫(yī)療費(fèi)用的過快增長，杜絕在醫(yī)保費(fèi)用支出方面的浪費(fèi)。

4、提高醫(yī)保的保障水平，擴(kuò)大基本醫(yī)療保險的覆蓋范圍。

截至目前，全國參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的職工和退休人員已超過2億人。但是困難、破產(chǎn)、改制企業(yè)職工及退休人員的醫(yī)療保障并未完全解決，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險不能夠有效全面的解決城鎮(zhèn)職工看病問題的原因有：首先，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的投保單位是國有企業(yè)，而大批非國有單位的職工卻不能與同在一個城鎮(zhèn)的國有企業(yè)職工一樣享受基本醫(yī)療保險；其次，面臨醫(yī)療保險費(fèi)收繳困難的問題。城鎮(zhèn)國有企業(yè)改革使許多大中型國有企業(yè)力圖降低生產(chǎn)成本求得企業(yè)的發(fā)展，醫(yī)療保險保費(fèi)列為生產(chǎn)成本之一。盡管繳費(fèi)比例已經(jīng)很低，但企業(yè)拖欠醫(yī)療保險費(fèi)的情況仍然非常嚴(yán)重。特別是在經(jīng)濟(jì)下行周期，企業(yè)的經(jīng)營環(huán)境惡化，盈利能力不足，使許多企業(yè)的在職職工、下崗、離退休人員基本醫(yī)療保險難以保障。

參考文獻(xiàn)

[1] 呂學(xué)靜：日本社會保障制度[M]，北京：經(jīng)濟(jì)管理出版社，2002.