導語：如何才能寫好一篇定點醫(yī)療機構財務制度，這就需要搜集整理更多的資料和文獻，歡迎閱讀由公務員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

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自xx年我市新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度啟動以來，通過完善組織機構，落實監(jiān)管機制，加大宣傳力度，農(nóng)民參保情況較好。到目前為止，全市農(nóng)醫(yī)保參保人數(shù)為79.10萬人，參保率81.6%。合計共補償456957人次，其中住院補償23981人次，補償總額3110萬元，門診補償432976人次，補償金額443萬元，基金滾存節(jié)余1205萬元。市業(yè)管中心也在市社保局的領導下，狠抓審核、稽查、財務、檔案管理等工作，全市新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作進展總體順利、基金運行安全、平穩(wěn)；信息化方面，今年1月1日，我市開始實行新農(nóng)合信息化系統(tǒng)運作。參保農(nóng)民就診時只要憑卡和本人有效證件就可在定點醫(yī)院刷卡等，出院和門診可當場結算報銷，大大方便了群眾報銷，更能全程監(jiān)管醫(yī)院的用藥和醫(yī)療服務的收費行為，使新農(nóng)合基金的監(jiān)管更有力。

二、新農(nóng)合基金管理制度建立和運行情況

為加強對新農(nóng)合及各項基金的監(jiān)管力度，市社保局認真執(zhí)行《新農(nóng)合基金財務制度》、《新農(nóng)合基金會計制度》，完善基金審計、報銷及現(xiàn)金管理等相關規(guī)章制度，規(guī)范相關業(yè)務流程，依法進行基金財務管理和核算，將新農(nóng)合基金納入單獨的財政專戶實行收支兩條線管理，每月根據(jù)用款計劃向財政提出申請，經(jīng)財政審核后撥款支付。

三、新農(nóng)合基金審計和監(jiān)督情況

我局建立了較完善的信息公開制度。新農(nóng)合相關政策法規(guī)、業(yè)務流程、各定點醫(yī)療機構均次門診費用、均次住院費用和實際補償比等具體信息等通過市社會保障局網(wǎng)站、工作簡報等形式向社會公開。

四、定點醫(yī)療機構監(jiān)管情況

我局根據(jù)《新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構考核標準》、《定點醫(yī)療機構管理辦法》，對各定點醫(yī)療機構進行日常監(jiān)管。我市定點醫(yī)療機構運行總體比較規(guī)范，特別是實行醫(yī)?？ㄐ畔⒒\行以來，對醫(yī)院用藥和醫(yī)療服務收費情況的監(jiān)管更加全面，醫(yī)保基金監(jiān)管更加安全。我局工作小組在本次自查過程中，隨機抽查了8家新農(nóng)合醫(yī)療定點機構，總體情況較好，未出現(xiàn)違規(guī)操作套取基金等現(xiàn)象。

五、監(jiān)管與自查中發(fā)現(xiàn)的問題及處理措施

1、在檢查中發(fā)現(xiàn)，市內(nèi)定點醫(yī)院結算清單一欄表中，有部分醫(yī)院缺少院分管領導和經(jīng)辦機構領導簽字。

2、一些醫(yī)療機構工作人員責任感不強。一些醫(yī)院只要患者出示醫(yī)保卡就可刷卡，沒有認真核對患者身份；一些醫(yī)院未按規(guī)定輸入病人的病情診斷。

對此，我局采取如下處理措施：

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1 鋼城區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點情況

鋼城區(qū)轄5個鎮(zhèn)（處），1個經(jīng)濟開發(fā)區(qū)，1個經(jīng)濟開發(fā)分區(qū)，面積512.34平方公里，29.45萬人口，其中農(nóng)村居民19.17萬人。自2004年3月份開展新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點工作以來，新農(nóng)合行政村覆蓋率一直保持100%，至2007年底，全區(qū)累計籌集基金1 990.31萬元，基金支出1 687.21萬元，基金使用率每年達到85%以上，參合農(nóng)民住院醫(yī)藥費平均報銷比例達30%。開展農(nóng)民健康查體10.76萬人次，全區(qū)50歲以上的老年人全部建立了農(nóng)民健康檔案。2007年度農(nóng)民參合率95.95%，基金使用率達到了95.61%；2008年農(nóng)民參合率95.69%，籌集新農(nóng)合基金1 283.91萬元，其中農(nóng)民個人籌集183.42萬元，省、市、區(qū)財政補助資金分別是495.22萬元、220.1萬元、385.17萬元，目前財政補助資金全部到位。上半年，住院報銷4 948人次，共支出基金496.29萬元，住院費用補償達1萬元以上的33人次，其中住院報銷達3萬元的7人次；開展了門診補償，擴大了參合農(nóng)民受益面。

2 鋼城區(qū)開展新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作的主要做法

2.1 建立暢通的醫(yī)療基金籌資機制, 確?；鸺皶r到位 基金的籌集是做好新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作的前提，財政部門積極做好農(nóng)民繳費的歸集、財政補助資金的落實以及農(nóng)村特殊人群參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療救助資金的籌集工作。鋼城區(qū)在基金籌集過程中，結合本地財力和群眾承受能力，采取了農(nóng)民個人繳費和政府補助相結合的籌資機制。一是對農(nóng)民個人繳費，堅持農(nóng)民自愿的原則，按每人每年10元標準一次籌集，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)一次性收齊，繳入醫(yī)療基金財政專戶。二是全面落實各級財政補助資金。省、市、區(qū)三級對參加合作醫(yī)療的農(nóng)民根據(jù)規(guī)定標準，按照自上而下的順序，按預算年度一次撥付到醫(yī)療基金專戶，區(qū)級財政補助資金不到位的，上級專項資金不予撥付。三是對弱勢群體實行醫(yī)療救助制度。對特困戶、五保戶的個人籌資部分由區(qū)財政承擔；對重點優(yōu)撫對象的個人籌資部分從優(yōu)撫對象自然減員經(jīng)費中支付。被救助的特困戶、五保戶和重點優(yōu)撫對象享受與新型農(nóng)村合作醫(yī)療參保農(nóng)民同等待遇。

2.2 實行基金封閉運行，確保基金安全運行 基金運行安全，是做好新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作的保證。該區(qū)從試點開始就實行基金財政專戶儲存、封閉運行和直接支付的辦法，對農(nóng)村合作醫(yī)療基金運行的全過程實施監(jiān)管，形成了財政部門、合作醫(yī)療經(jīng)辦機構、醫(yī)療機構和銀行四方互相監(jiān)督的基金運行機制，減少了基金管理上的漏洞。一是設立財政基金專戶，及時劃撥資金。由區(qū)財政局在銀行開設新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金專用帳戶，所有新型農(nóng)村合作醫(yī)療資金包括農(nóng)民繳費、各級財政補助資金等全部及時劃轉到該基金專用帳戶，從制度上制約了截留、挪用合作醫(yī)療基金，確保了財政專戶資金安全，杜絕了基金風險。二是規(guī)范基金支付,加強基金支出管理。農(nóng)村合作醫(yī)療嚴格實行區(qū)級統(tǒng)籌、收支分離、管用分離的辦法。參保農(nóng)民的住院費用嚴格按照定點醫(yī)療機構初審、區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理辦公室審核、財政部門審查、銀行辦理結算的資金劃撥程序運行，嚴把了資金支出關，完善了基金支付制度。

2.3 加強財務制度建設，規(guī)范基金管理 制度建設是做好新型農(nóng)村合作醫(yī)療的基礎。從試點開始，該區(qū)就十分注重基金財務管理的制度建設。先后制定了鋼城區(qū)《新型農(nóng)村合作醫(yī)療財務管理辦法》、《新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金管理機構會計核算暫行辦法》、《新型農(nóng)村合作醫(yī)療住院、轉院制度》、《醫(yī)藥費報銷制度》等相關的制度、辦法。通過建立和完善各項管理制度，從制度上規(guī)范了對基金的管理，明確了基金的使用范圍、報銷程序和財務管理辦法，確保了基金核算的真實性、完整性。

2.4 制定科學實用實施方案，提高基金使用效益

合理報銷參合農(nóng)民的醫(yī)藥費用，提高基金使用效益，切實讓農(nóng)民得到實惠，是做好新型農(nóng)村合作醫(yī)療的關鍵環(huán)節(jié)和最終目的。在費用報銷環(huán)節(jié)上，一是明確補助原則。本著以收定支、保障適度的原則，合作醫(yī)療補助實行大病統(tǒng)籌為主，兼顧小額補助的方式，建立大病統(tǒng)籌基金和門診統(tǒng)籌基金。個人繳費的80%建立門診統(tǒng)籌基金，用于支付個人門診醫(yī)療費用；個人繳費的20%和各級財政補助資金建立大病統(tǒng)籌基金，用于參合農(nóng)民住院醫(yī)療費用（或特殊門診大病費用）的報銷。二是合理確定了報銷比例。住院費用的報銷，實行先墊付醫(yī)療費用，后分段累計報銷的辦法。對符合要求的住院醫(yī)療費用規(guī)定了起付線,確定了35％~60％不同的報銷比例，最高報銷金額為3萬元；門診費用分為特殊門診大病費用和一般門診費用，規(guī)定22種特殊門診大病，補償標準參照住院費用報銷比例，從大病統(tǒng)籌基金中支付；一般門診費用按20%比例報銷，從門診統(tǒng)籌基金中支付。三是規(guī)范報銷程序，區(qū)新合辦與市內(nèi)各個定點醫(yī)療機構全部聯(lián)網(wǎng)，實行網(wǎng)上審核，當場報銷。對市外的，由患者或當事人持費用明細表、收據(jù)、住院病歷復印件及個人相關證明到區(qū)新型合作醫(yī)療辦公室審核后報銷。這樣不但提高審核效率，而且杜絕了人工審核造成的誤差和人情報銷。

2.5 加強基金監(jiān)管，努力降低基金風險 強化對新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金的監(jiān)管，是做好新型農(nóng)村合作醫(yī)療的關鍵，也是財政部門的重要職責。試點工作開展以來，該區(qū)一直把基金監(jiān)管作為財政部門工作的重點，建立健全了新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點工作監(jiān)督體系,實行制度監(jiān)督、定期審計和民主監(jiān)督的基金監(jiān)管模式。每年6、12月份由財政、審計等部門組成審計組，對合作醫(yī)療基金的籌集、管理、使用、結余及基金監(jiān)督管理制度的執(zhí)行情況，進行兩次專門審計，有效杜絕了各種違紀違軌行為，確保了基金的安全，促進了新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作的順利開展。

3 存在問題及建議

鋼城區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的建立，完善了農(nóng)村三級醫(yī)療預防保健網(wǎng)絡，在一定程度上提高了農(nóng)民群眾防病治病的能力，有利于實現(xiàn)農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)的健康、可持續(xù)發(fā)展，受到了廣大農(nóng)民群眾的支持與歡迎。但制度運行過程中，也不可避免存在一些問題，突出表現(xiàn)在：一是新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度缺乏有效的法律保障，農(nóng)民心里不牢靠，各級新農(nóng)合工作人員在具體工作中缺乏法律依據(jù)，限制了合作醫(yī)療工作進一步開展。二是新農(nóng)合總體籌資水平偏低，報銷比例偏低，保障能力有限，經(jīng)濟越貧困、病情越嚴重的農(nóng)民越傾向于到條件差、費用低的醫(yī)院就醫(yī)，富裕農(nóng)民則相反，容易出現(xiàn)醫(yī)療費用“貧富倒掛”的現(xiàn)象。三是假藥、劣藥依然存在，藥價偏高的現(xiàn)象依然突出，基層定點醫(yī)療機構醫(yī)療衛(wèi)生條件不均衡，花同樣多的錢得不到同樣的醫(yī)療服務，勢必影響農(nóng)民參合的積極性。四是新農(nóng)合操作的公開性、透明度需進一步加強。針對上述情況，提出以下建議：3.1 加快新型農(nóng)村合作醫(yī)療的立法進程，使合作醫(yī)療工作法制化、規(guī)范化 在積累試點經(jīng)驗、條件成熟的情況下，國家應當盡快制定統(tǒng)一的《新型農(nóng)村合作醫(yī)療法》，并制定相應的規(guī)章制度及配套的政策和實施辦法，明確新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的法定地位、發(fā)展和完善方向，并將之納入到我國農(nóng)村社會保障體系建設之中。

3.2 建立合理的籌資機制，逐步提高籌資水平，增強合作醫(yī)療保障能力 根據(jù)市場準入和“風險共擔、互助共濟”原則，在現(xiàn)行條件下，穩(wěn)定有效的籌資方式應該是由政府、集體、個人三方承擔，建立“政府引導支持、個人投入為主、集體適當扶持”的籌資機制。一是要逐步提高政府財政投入，二是適當提高農(nóng)民的籌資水平，三是應鼓勵集體以適當形式扶持新型農(nóng)村合作醫(yī)療發(fā)展。

3.3 以加強硬件設施建設、藥品藥價管理和提高醫(yī)療人員素質為重點，提高定點醫(yī)療機構醫(yī)療服務水平 各級要加大對定點醫(yī)療機構硬件設施建設的投入，逐步改變基層醫(yī)療機構設施落后、醫(yī)療水平參差不齊的問題；要嚴格藥品批發(fā)零售企業(yè)的經(jīng)營準入，打擊非法經(jīng)營，整頓醫(yī)藥市場，加強藥品購銷監(jiān)管，嚴禁假藥劣藥進入合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構，讓農(nóng)民吃上放心藥、安全藥；要探索藥品集中招標采購等方法，降低藥價，讓農(nóng)民看得起病，吃得起藥；要加強對醫(yī)療人員的培訓管理，著力提高醫(yī)療人員素質。

篇3

第一條 為發(fā)展新型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡稱新農(nóng)合），完善社會保障體系，維護廣大農(nóng)村群眾身體健康，促進農(nóng)村經(jīng)濟持續(xù)發(fā)展和社會穩(wěn)定，根據(jù)《省新型農(nóng)村合作醫(yī)療條例》、《市政府辦公室關于轉發(fā)市衛(wèi)生局等部門制定的新型農(nóng)村合作醫(yī)療補償標準調整方案的通知》（政辦發(fā)〕90號）等有關文件，結合我縣實際，制定本辦法。

第二條新農(nóng)合制度是指由政府組織引導，農(nóng)村居民自愿參加，按照個人繳費、集體扶持、政府補助的方式籌集資金，實行門診統(tǒng)籌與住院統(tǒng)籌相結合的農(nóng)村居民基本醫(yī)療保障制度，遵循公開公正、公平享有、便民惠民、保障基本的原則。

第三條在本縣行政區(qū)域內(nèi)，各級行政組織以及與新農(nóng)合有關的部門、企事業(yè)單位、群眾團體和參加新農(nóng)合的個人等必須遵守本辦法。

第四條鎮(zhèn)政府（園區(qū)管委會）和縣衛(wèi)生、發(fā)改、宣傳、財政、民政、人保、教育、工商、地稅、扶貧等部門以及縣農(nóng)委要將新農(nóng)合列入發(fā)展規(guī)劃和工作計劃，實行年度目標管理，定期檢查考核。

第五條對在新農(nóng)合工作中做出突出貢獻的單位和個人要給予表彰，對在新農(nóng)合工作中造成損失的要給予批評教育或行政處分，對觸犯法律、法規(guī)的要追究責任。

第二章組織機構

第六條縣、鎮(zhèn)政府（園區(qū)管委會）分別成立新農(nóng)合管理委員會（簡稱合管會）和新農(nóng)合監(jiān)督委員會（簡稱監(jiān)委會），負責組織、協(xié)調、宣傳、檢查、監(jiān)督、審計新農(nóng)合工作。

合管會下設辦公室（簡稱合管辦），負責處理日常工作。

第七條合管辦履行以下職責：

一、編制新農(nóng)合發(fā)展規(guī)劃、年度計劃，制定管理辦法、實施細則和工作制度。

二、協(xié)助縣、鎮(zhèn)政府（園區(qū)管委會）開展新農(nóng)合的宣傳發(fā)動工作；做好新農(nóng)合資金籌集、使用、管理工作，定期公布資金收、支、余情況，接受參合對象和有關部門的監(jiān)督和審計，保證資金的安全運行。

三、定期組織工作考核和督查，監(jiān)督、指導新農(nóng)合工作的開展，協(xié)調解決工作中出現(xiàn)的困難與問題。

四、定期向上級有關部門匯報工作，提出建議、意見。

第三章參合對象及其權利和義務

第八條參合對象為本縣行政區(qū)域內(nèi)的農(nóng)村居民及農(nóng)業(yè)戶口的中小學生、居住在鄉(xiāng)鎮(zhèn)的城鎮(zhèn)居民和外來務工人員。參合人員享受相應的財政補助政策。不得強迫農(nóng)村戶口的中小學生或居住在鄉(xiāng)鎮(zhèn)的非農(nóng)戶口居民參加任何形式的醫(yī)療保險。

第九條參合對象以家庭為單位,其成員必須全部參加，不得選擇性參加。

第十條權利和義務

一、權利：

（一）按照規(guī)定享受醫(yī)藥費用補償；

（二）查詢、核對自己繳費以及獲得補償情況；

（三）了解新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金的籌集與使用情況；

（四）參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療監(jiān)督管理；

（五）法律、法規(guī)規(guī)定的其他權利。

二、義務：

（一）以戶為單位按時足額繳納個人費用，不得中途參加或退出；

（二）遵守本辦法和實施細則及有關政策規(guī)定；

（三）在就醫(yī)和獲得醫(yī)藥費用補償時如實提供個人相關資料和信息；

（四）法律、法規(guī)規(guī)定的其他義務。

第四章基金的籌集、管理和使用

第十一條新農(nóng)合制度實行個人繳費、集體資助和政府補助相結合的籌資機制，標準為每人每年230元，其中個人繳費30元，省、市、縣三級財政補助200元。農(nóng)村五保戶、城鄉(xiāng)低保對象的參合費用由縣民政部門從醫(yī)療救助基金中解決，在每年籌資工作結束前按參合人數(shù)、標準劃入縣新農(nóng)合基金財政專戶，并向縣合管辦提供參合人員信息。

農(nóng)村70歲以上老年人參加新農(nóng)合，其個人應繳納費用由市、縣兩級財政按照3:7比例共同負擔。

縣財政應在年初預算中足額安排本級財政負擔的新農(nóng)合補助資金，在每年二季度前將配套資金撥付至縣新農(nóng)合基金財政專戶。

第十二條農(nóng)民個人繳納的資金，由鎮(zhèn)政府（園區(qū)管委會）、村（居）委會負責籌集。個人參合經(jīng)費的收繳工作原則上在上一年12月底前完成，外出務工人員參合經(jīng)費收繳可延長至當年2月底?；I資工作結束后，參合家庭的新生兒、退役軍人、婚嫁人員可以在出生、退伍、結婚后一個月內(nèi)憑出生證、退伍證明、結婚證明補辦當年的參合手續(xù)。

第十三條籌資方式：實行“滾動式預繳費”制度和“兩定籌資”（定時間、定地點）制度相結合。在群眾看病結報過程中以戶為單位扣繳下一年度參合資金。不再扣繳資金，進行現(xiàn)場籌資，對滾動式預繳費階段中尚未扣足繳費資金的，按繳費標準補繳未扣足部分；對新參合人員，以戶為單位繳納個人參合資金。

第十四條積極鼓勵社會各界支持新農(nóng)合工作，對于企事業(yè)單位、社會團體和個人資助新農(nóng)合的資金不得違背資助者意愿，確保用于新農(nóng)合。

第十五條新農(nóng)合基金以縣為單位統(tǒng)籌，實行縣鎮(zhèn)兩級管理。嚴格執(zhí)行《省新農(nóng)合基金財務制度》（財社〔45號）、《省新農(nóng)合基金會計制度》（財會〔13號）的規(guī)定。

第十六條新農(nóng)合基金使用實行專戶管理。縣財政局設立“新農(nóng)合基金財政專戶”，縣合管辦在同級財政和主管部門共同認定的國有商業(yè)銀行設立“新農(nóng)合基金支出專戶”，所有新農(nóng)合基金必須全部納入財政專戶，實行收支兩條線管理，?？顚Ｓ茫忾]運行。

第十七條縣合管辦按照年度籌資總額10%（分年提取）的比例，設立新農(nóng)合風險基金，增強新農(nóng)合抗風險能力。

第十八條新農(nóng)合補償經(jīng)費結算辦法：縣、鎮(zhèn)、村定點醫(yī)療機構每半月結算一次，市級定點醫(yī)療機構每月結算一次?？h級以上定點醫(yī)療機構支出的補償費用，由定點醫(yī)療機構按規(guī)定報縣合管辦；鎮(zhèn)級定點醫(yī)療機構支出的補償費用，由鎮(zhèn)合管辦按規(guī)定報縣合管辦；村級定點醫(yī)療機構支出的補償費用，由鎮(zhèn)合管辦、衛(wèi)協(xié)會共同審核后按規(guī)定報縣合管辦，縣合管辦在規(guī)定時間審核后報縣財政局。

第十九條基金撥付執(zhí)行“雙印鑒制度”?？h合管辦按月審核匯總各定點醫(yī)療機構支付的醫(yī)療費用，加蓋縣衛(wèi)生部門的財務專用章后送交縣財政部門審核；縣財政部門審核并加蓋財務專用章后，向新農(nóng)合基金財政專戶下達付款通知，由銀行辦理資金結算業(yè)務；銀行根據(jù)支付憑證及縣衛(wèi)生、財政部門的財務專用章（即雙印鑒），直接將資金轉入定點醫(yī)療機構的銀行賬戶。

第五章就診與轉診

第二十條群眾參加新農(nóng)合由所在鎮(zhèn)（園區(qū)）合管辦負責登記注冊，輸入計算機管理，以戶為單位辦理全縣統(tǒng)一制發(fā)的《省新型農(nóng)村合作醫(yī)療證》、《市新型農(nóng)村合作醫(yī)療就診補償卡》（簡稱合作醫(yī)療證、卡）。參合人員持合作醫(yī)療證（卡）到定點醫(yī)療機構就診。門診病人在縣內(nèi)鎮(zhèn)、村級定點醫(yī)療機構擇優(yōu)就診；住院病人在縣內(nèi)縣、鎮(zhèn)級定點醫(yī)療機構擇優(yōu)住院；到市級定點醫(yī)療機構及市外醫(yī)療機構住院治療的，實行逐級轉診制度。

第二十一條轉診審批權在縣合管辦。需轉診到市級醫(yī)療機構的參合人員，應持二級以上定點醫(yī)療機構出具的轉診建議，到鎮(zhèn)（園區(qū)）合管辦辦理轉診申請，經(jīng)縣合管辦審核批準；需轉診到市外醫(yī)療機構的參合人員，應持市級定點醫(yī)療機構出具的轉診建議，到鎮(zhèn)（園區(qū)）合管辦辦理轉診申請，經(jīng)縣合管辦審核批準。轉診有效期為入院前七天至入院后七天（含住院當日）共十四天（節(jié)假日正常辦理），逾期不予辦理。

參合人員因急、危、重癥，未辦理轉診手續(xù)，到市級定點醫(yī)療機構住院治療，床位醫(yī)生應詢問病人是否參合，一經(jīng)核實即按參合人員管理。病人親屬應在病人入院后七天內(nèi)（含住院當日），持接診醫(yī)療機構轉診建議到鎮(zhèn)（園區(qū)）合管辦辦理轉診申請，經(jīng)縣合管辦審核批準，逾期不予辦理。

未辦理轉診手續(xù)的視為非正常轉診，定點醫(yī)療機構不承擔支付義務（下同）。

第二十二條 門診特殊病種審批權在縣合管辦。申報惡性腫瘤、腎功能衰竭、精神病、器官移植等門診特殊病種治療補償?shù)膮⒑先藛T，需憑二級以上定點醫(yī)療機構診斷證明和治療意見，到縣合管辦辦理門診特殊病種審批手續(xù),每次審批要明確有效期，逾期須重新辦理。

第六章補償

第二十三條補償范圍：新農(nóng)合基金用于參合人員門診、住院（含參合孕產(chǎn)婦計劃內(nèi)生育住院分娩、各種病理產(chǎn)）費用補償。

一、《省新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本藥物目錄（版）》范圍內(nèi)的藥品費、一般診療費、普通住院費、手術費、治療費、搶救費、普通化驗費、常規(guī)檢查費（X光攝片、B超、心電圖）、常規(guī)護理費、麻醉費、癌癥化療費、放療費、吸氧費。

二、不可抗拒或難以避免的意外傷害，如跌傷、燙傷、溺水、電擊、生產(chǎn)性農(nóng)藥中毒、無第三者責任外傷等搶救治療費，經(jīng)稽查核實后，納入補償范圍。

三、符合住院條件、可在門診治療、費用較高的疾病稱門診特殊病種，其治療費用納入補償，范圍包括：1.惡性腫瘤患者放療、化療、介入治療；2．腎功能衰竭、尿毒癥患者透析治療；3．器官移植患者的抗排異治療；4.精神病人鞏固治療。以上疾病的治療，僅限于所列病種的特定治療項目，其余輔助治療項目或同時患有其它疾病的各種治療項目，不在范圍之列。

第二十四條補償標準：參合人員門診、住院費用（均指可補償費用，下同）年度補償上限為10萬元/人。

一、門診補償：參合人員在本縣鎮(zhèn)、村兩級定點醫(yī)療機構就診發(fā)生的門診費用補償標準為30％；門診特殊病種的專項治療費用補償標準為70%（不設起付線、不計入門診補償限額）。

參合家庭門診年度補償上限不超過家庭年度籌資總額的2倍；有慢性病人的家庭門診年度補償上限不超過家庭年度籌資總額的3倍。慢性病病種按市合管辦劃定的范圍執(zhí)行，慢性病病人的認定由所在村（社區(qū)）衛(wèi)生室申報，鎮(zhèn)衛(wèi)生院審查，縣合管辦確認。

二、住院補償：

（一）參合人員在市（含轉診到市外、在市外務工居住地鎮(zhèn)以上醫(yī)療機構）、縣、鎮(zhèn)三級定點醫(yī)療機構發(fā)生的住院費用補償設起付線，起付線分別為600元、400元和200元。

（二）參合人員在本縣鎮(zhèn)級定點醫(yī)療機構發(fā)生的住院費用，可補償部分（減起付線200元）按80%比例補償，保底補償標準為75%。

（三）參合人員在本縣縣級定點醫(yī)療機構發(fā)生的住院費用，可補償部分（減起付線400元）按60%比例補償，保底補償標準為55%。

（四）參合人員轉診到市級定點醫(yī)療機構或市外醫(yī)療機構（辦理轉診手續(xù)）和外出務工、居住地（市外）鎮(zhèn)以上醫(yī)療機構發(fā)生的住院費用，可補償部分（減起付線600元）實行分段累計補償：

1.10000元及以下部分，按40%比例補償；

2.10000—50000元（含50000元）部分，按50%比例補償；

3.50000元以上部分，按60%比例補償。

市級定點醫(yī)療機構的保底補償標準為35%，市外醫(yī)療機構住院治療的不實行保底補償。

（五）參合人員未辦理轉診手續(xù)，自行到市級定點醫(yī)療機構或市外醫(yī)療機構就診的視為非正常轉診發(fā)生的住院費用，可補償部分（減起付線600元）按30%比例補償。

（六）參合人員跨年度住院，住院補償計入出院年度。否則，僅補償參合年度發(fā)生的醫(yī)藥費用。

第二十五條 補償辦法：

一、參合人員持本人合作醫(yī)療證（卡），在本縣鎮(zhèn)、村定點醫(yī)療機構發(fā)生的門診費用，在繳費后即時辦理補償手續(xù)，其中村級定點醫(yī)療機構實行扣減收費代替補償。

二、參合人員在縣內(nèi)定點醫(yī)療機構發(fā)生的住院費用，在出院結算時，憑本人合作醫(yī)療證（卡）、身份證、住院稽查單、外傷（中毒）病例稽查單等，在定點醫(yī)療機構直接辦理補償手續(xù)，參合人員或其親屬應在補償單據(jù)上簽字（或按指?。?，相關證件復印件、證明材料留存?zhèn)洳椤?/p>

三、參合人員轉診到市級定點醫(yī)療機構發(fā)生的住院費用，出院結算時，憑本人合作醫(yī)療證（卡）、身份證、轉診證明、住院稽查單、外傷（中毒）病例稽查單等，在市級定點醫(yī)療機構直接辦理補償手續(xù)，參合人員（或其親屬）應在補償單據(jù)上簽字（或按指?。?，相關證件復印件、證明材料留存?zhèn)洳椤?/p>

四、參合人員在市外醫(yī)療機構發(fā)生的住院費用，出院后憑合作醫(yī)療證（卡）、身份證、出院記錄、轉診證明、市外住院病人稽查單、住院費用清單、發(fā)票等到鎮(zhèn)（園區(qū)）合管辦申請補償，經(jīng)鎮(zhèn)（園區(qū)）合管辦初審后，上報縣合管辦審批辦理補償手續(xù)。未辦理轉診手續(xù)的，按非正常轉診處理。

五、參合人員在外出務工居住地鎮(zhèn)以上醫(yī)療機構發(fā)生的住院費用，出院后憑合作醫(yī)療證（卡）、身份證、出院記錄、住院費用清單、發(fā)票、用工單位證明、務工居住地派出所或村（居）委會證明等相關材料到所在鎮(zhèn)（園區(qū)）合管辦申請補償，經(jīng)鎮(zhèn)（園區(qū)）合管辦初審后，上報縣合管辦審批辦理補償手續(xù)。

六、辦理醫(yī)藥費用補償時，經(jīng)辦人員應同時把本次醫(yī)藥費金額、實際補償金額等相關內(nèi)容填入合作醫(yī)療證。

七、參加新農(nóng)合的醫(yī)療救助對象在各級定點醫(yī)療機構就診發(fā)生的醫(yī)藥費用，在辦理新農(nóng)合補償手續(xù)時同時結報醫(yī)療救助費用，實行“一站式服務”和現(xiàn)場刷卡直報。

第二十六條 補償時限：門診票據(jù)原則上在15天內(nèi)補償，次年不再補償上年度門診發(fā)票；住院票據(jù)應在出院后一個月內(nèi)補償；外出務工居住的住院票據(jù)應在出院后6個月內(nèi)補償；門診特殊病種的治療票據(jù)必須先辦理審批手續(xù)后方可補償，補償時限以審批單批準時限為準。

第二十七條醫(yī)藥費不予補償?shù)姆秶?/p>

一、院外會診、自購藥品、健（研）字號藥品、滋補品、血液及血液制品、蛋白類制品、特護、特殊治療、救護車、陪護、包床、伙食、生活用品、空調（取暖、降溫）、電話、非合管辦組織的體檢、一次性材料費以及自用的保健、按摩、檢查和治療設備器械費等。

二、各種美容健美項目以及非功能整容、矯正手術和各種減肥、增胖、增高費用，近視眼矯正、義齒、義眼、義肢、義耳、義頜、驗光配鏡、助聽器等康復性器具費用，各種器官或組織移植的器官源或組織源費用。

三、計劃外生育、計劃生育手術及助孕、保胎項目，司法和勞動鑒定，醫(yī)療事故、糾紛及其后遺癥的費用，氣功療法、音樂療法、保健性的營養(yǎng)療法、磁療等輔治療項目。

四、縣級及以上醫(yī)療機構的門診醫(yī)藥費，自行外出購藥費及使用非規(guī)定范圍內(nèi)的藥品費。

五、打架斗毆、交通事故、工傷、食物中毒等由他人造成的人身傷害和服毒、吸毒、自殺自殘、酗酒及犯罪行為等產(chǎn)生的醫(yī)藥費用。

六、性傳播疾?。ㄏ抵该范尽⒘懿　⒓怃J濕疣、生殖器泡疹、非淋菌性尿道炎、軟下疳、性病、性淋巴肉芽腫）的醫(yī)藥費。

七、參合人員在市內(nèi)非定點醫(yī)療機構就診發(fā)生的醫(yī)療費用。

八、《市新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本藥物目錄之外的藥品和醫(yī)療服務項目費用。

第二十八條嚴格按照衛(wèi)生部《關于規(guī)范新型農(nóng)村合作醫(yī)療健康體檢工作的意見》（衛(wèi)農(nóng)衛(wèi)發(fā)〔〕25號）及省、市要求，對當年參加新農(nóng)合的群眾，組織一次健康體檢，強化體檢質量控制，并為群眾建立和完善健康檔案，切實加強健康管理，發(fā)揮體檢作用。縣合管辦要根據(jù)服務質量、數(shù)量和費用標準，向提供體檢服務的醫(yī)療機構支付費用，不得采取在新農(nóng)合基金中預算安排或直接預撥的方式將健康體檢資金直接劃撥給醫(yī)療機構，對不符合質量要求的健康體檢項目，新農(nóng)合基金不予支付費用。

第二十九條 新農(nóng)合基金只用于參合農(nóng)民的醫(yī)藥費用補償，重大公共衛(wèi)生服務項目、白內(nèi)障復明手術等應先執(zhí)行專項補助，剩余部分中的可補償醫(yī)藥費用再按新農(nóng)合規(guī)定給予補償。

第七章定點醫(yī)療機構管理

第三十條定點醫(yī)療機構的確定，由縣合管會按照《市新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構管理辦法》等文件要求，采用競爭的方法選定，實行動態(tài)管理。經(jīng)批準的定點醫(yī)療機構由縣合管會頒發(fā)銅牌，實行掛牌服務并與縣合管辦簽訂新農(nóng)合服務協(xié)議。

縣內(nèi)經(jīng)批準設置的村級衛(wèi)生室、鎮(zhèn)級衛(wèi)生院、縣級醫(yī)院和市內(nèi)三級醫(yī)院、專科醫(yī)院（均為非營利性醫(yī)療機構），均可申請參加競選。

定點醫(yī)療機構必須安裝“睢寧縣新農(nóng)合信息管理系統(tǒng)”軟件，實行聯(lián)網(wǎng)管理。各級定點醫(yī)療機構使用統(tǒng)一的管理軟件、統(tǒng)一的診療項目目錄、藥品目錄，并配備補償刷卡設備，門診、住院補償均實行刷卡補償，對參合對象實行現(xiàn)場結報，即時補償。

篇4

為了貫徹落實《國務院關于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》（國發(fā)〔1998〕44號），加快推進醫(yī)療保險制度改革，按照系統(tǒng)化、規(guī)范化、科學化的要求開展醫(yī)療保險經(jīng)辦業(yè)務，我部制定了《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險業(yè)務管理規(guī)定》（以下簡稱《管理規(guī)定》）?，F(xiàn)印發(fā)給你們，請認真貫徹執(zhí)行，并就有關問題通知如下：

一、各級勞動保障部門所屬的社會保險經(jīng)辦機構負責統(tǒng)一經(jīng)辦基本醫(yī)療保險事務，特別是要做好基金的征繳、管理和支付工作。省級勞動保障部門和統(tǒng)籌地區(qū)勞動保障部門要組織社會保險經(jīng)辦機構認真執(zhí)行《管理規(guī)定》，并結合本地實際，研究制定具體實施辦法，建立各管理環(huán)節(jié)的崗位職責與工作制度，加強基金管理各操作環(huán)節(jié)的監(jiān)控。省一級的實施辦法要報我部社會保險事業(yè)管理局備案。

二、各級勞動保障部門要指導社會保險經(jīng)辦機構切實加強基本醫(yī)療保險的基礎管理工作，建立健全統(tǒng)計信息、檔案資料的管理制度，并按部的統(tǒng)一規(guī)劃開發(fā)相關的數(shù)據(jù)庫。

三、要注意做好基本醫(yī)療保險管理人員的業(yè)務培訓。我部將有計劃地組織各地及統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦醫(yī)療保險業(yè)務的骨干進行業(yè)務培訓。各地勞動保障部門也要制定培訓計劃，組織對具體經(jīng)辦人員進行專業(yè)培訓。

四、各地在落實《管理規(guī)定》的過程中，要善于發(fā)現(xiàn)、認真研究、及時解決基本醫(yī)療保險管理工作中的新情況、新問題，不斷改進工作、完善管理，涉及全局的問題，請及時向我部社會保險事業(yè)管理局反映。

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險業(yè)務管理規(guī)定

為規(guī)范全國基本醫(yī)療保險業(yè)務管理工作，根據(jù)《國務院關于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》（國發(fā)〔1998〕44號）和其他有關規(guī)定，制定本規(guī)定。

一、登記與繳費核定

（一）受理繳費單位（或個人）填的的社會保險登記表及其所提供的證件和資料，并在自受理之日起10個工作日內(nèi)審核完畢。對符合規(guī)定者予以登記，并發(fā)給社會保險登記證，負責辦理社會保險登記的變更、注銷事宜。

（二）建立和調整統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)繳費單位和個人參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的基礎檔案資料（繳費單位與繳費個人的基礎檔案資料主要項目見附件2與附件3）。

（三）根據(jù)上年度基本醫(yī)療保險繳費情況，以及統(tǒng)籌基金和個人帳戶的支出情況，本著收支平衡的原則，制定本年度的基本醫(yī)療保險費征集計劃。

（四）對繳費單位送達的申報表、代扣代繳明細表及其他有關資料進行審核，認真核定參保人數(shù)和繳費單位與個人的繳費工資基數(shù)、繳費金額等項目。向用人單位發(fā)放繳費核定通知單。

（五）對于按規(guī)定應參加而未參加基本醫(yī)療保險的單位（或個人），要及時發(fā)放《辦理社會保險手續(xù)通知單》，督促其盡快補辦參保手續(xù)。

（六）按規(guī)定為在統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)流動的參保人員核轉基本醫(yī)療保險關系。對跨統(tǒng)籌地區(qū)流動的，除按規(guī)定核轉其基本醫(yī)療保險關系外，還應通知費用記錄處理和待遇支付環(huán)節(jié)，對個人帳戶進行結算，為其轉移個人帳戶余額，并出具轉移情況表。

（七）定期稽核基本醫(yī)療保險繳費單位的職工人數(shù)、工資基數(shù)和財務狀況，以確認其是否依法足額繳納基本醫(yī)療保險費。

（八）由稅務機關征收基本醫(yī)療保險的地區(qū)，社會保險經(jīng)辦機構要逐月向稅務機關提供繳費單位（或個人）的基本醫(yī)療保險登記情況及繳費核定情況。

二、費用征集

（一）根據(jù)基本醫(yī)療保險繳費單位和個人的基礎檔案資料，確認繳費單位（或個人）的開戶銀行、戶名、帳號、基本醫(yī)療保險主管負責人及專管員的姓名、聯(lián)系電話等情況，并與繳費單位建立固定業(yè)務聯(lián)系。

（二）依據(jù)核定的基本醫(yī)療保險費數(shù)額，開具委托收款及其他結算憑證，通過基本醫(yī)療保險基金收入戶征集基本醫(yī)療保險費，或者由社會保險經(jīng)辦機構直接征集。

（三）以支票或現(xiàn)金形式征集基本醫(yī)療保險費時，必須開具“社會保險費收款收據(jù)”。

（四）及時整理匯總基本醫(yī)療保險費收繳情況，對已辦理申報手續(xù)但未及時、足額繳納基本醫(yī)療保險費的單位（或個人），經(jīng)辦機構要及時向其發(fā)出《社會保險費催繳通知書》；對拒不執(zhí)行者，將有關情況及時上報勞動保障行政部門，由其下達《勞動保障限期改正指令書》；逾期不繳納者，除責其補繳欠繳數(shù)額外，從欠繳之日起，按日加收2‰滯納金。

（五）保費征集情況要及時通知待遇審核和費用記錄處理環(huán)節(jié)。對欠繳基本醫(yī)療保險費的單位（或個人），從次月起暫停其享受社會統(tǒng)籌基金支付的待遇；欠繳期內(nèi)暫停記載個人帳戶資金，不計算參保人員繳費年限，等補齊欠費和滯納金后，方可恢復其待遇享受資格，補記個人帳戶。

（六）定期匯總、分析、上報基本醫(yī)療保險費征繳情況，提出加強基本醫(yī)療保險費征集工作的意見和建議。

三、費用記錄處理

（一）根據(jù)繳費單位和個人的基礎檔案資料，及時建立基礎檔案庫及個人帳戶。

（二）根據(jù)費用征集環(huán)節(jié)提供的數(shù)據(jù)，對單位和個人的繳費情況進行記錄，及時建立并記錄個人帳戶（個人帳戶主要記錄項目見附件4）。個人繳納的保險費計入個人帳戶；單位繳納的保險費按規(guī)定分別計入個人帳戶和統(tǒng)籌基金。根據(jù)待遇支付環(huán)節(jié)提供的數(shù)據(jù)，對個人帳戶及統(tǒng)籌基金的支出情況進行記錄，以反映個人帳戶和統(tǒng)籌基金的動態(tài)變更情況。

（三）由稅務機關征收基本醫(yī)療保險費的地區(qū)，社會保險經(jīng)辦機構要根據(jù)稅務機關提供的繳費單位（或個人）的繳費情況對個人帳戶進行記錄，同時將有關情況匯總，報勞動保障行政部門。

（四）按有關規(guī)定計算并登記繳費個人的個人帳戶本息和繳費年限。

（五）負責向繳費單位和個人提供繳費情況及個人帳戶記錄情況的查詢服務。對繳費記錄中出現(xiàn)的差錯，要及時向相關業(yè)務管理環(huán)節(jié)核實后予以糾正。

（六）根據(jù)登記與繳費核定環(huán)節(jié)提供的繳費單位和個人的變動情況，隨時向登記與繳費核定環(huán)節(jié)及待遇支付環(huán)節(jié)提供變動單位和個人的基礎資料及個人帳戶的相關情況。

（七）對繳費單位、定點醫(yī)療機構、定點零售藥店等報送的基本醫(yī)療保險統(tǒng)計報表，定期進行統(tǒng)計匯總與分析，按規(guī)定及時向上級社會保險經(jīng)辦機構報送。

（八）繳費年度初應向社會公布上一年度參保單位的繳費情況；每年至少向繳費單位或個人發(fā)送一次個人帳戶通知單，內(nèi)容包括個人帳戶的劃入、支出及結存等情況；每半年應向社會公布一次保險費征收情況和統(tǒng)籌基金支出情況，以接受社會監(jiān)督。

四、待遇審核

（一）按照有關規(guī)定確定定點醫(yī)療機構和定點零售藥店，并與之簽訂服務協(xié)議，發(fā)放定點標牌。

（二）向繳費單位和個人發(fā)放定點醫(yī)療機構選擇登記表，并組織、指導其填報。根據(jù)參保人員的選擇意向、定點醫(yī)療機構的服務能力及區(qū)域分布，進行統(tǒng)籌規(guī)劃，為參保人員確定定點醫(yī)療機構。

（三）指導繳費單位的基本醫(yī)療保險專管員（或繳費個人）填寫基本醫(yī)療保險待遇審批表，按規(guī)定進行審核，并向參保人員發(fā)放基本醫(yī)療保險證（卡），同時將相關信息及時提供給定點醫(yī)療機構和定點零售藥店。

（四）及時掌握參保人員的繳費情況及醫(yī)療保險費用支出的相關信息。對欠繳基本醫(yī)療保險費的單位（或個人），從次月起暫停由社會統(tǒng)籌基金向參保人員支付待遇。

（五）接受定點醫(yī)療機構、定點零售藥店的費用申報以及參保人員因急診、經(jīng)批準的轉診轉院等特殊情況而發(fā)生的費用申報，按有關規(guī)定進行審核。核準后向待遇支付環(huán)節(jié)傳送核準通知，對未被核準者發(fā)送拒付通知。

（六）負責建立參保人員的基本醫(yī)療保險檔案，主要包括就醫(yī)記錄、個人帳戶及統(tǒng)籌基金的使用情況等。

（七）按照有關政策規(guī)定，負責定期審核、調整參保人員所應享受的保險待遇。

（八）按照有關法規(guī)和協(xié)議，對定點醫(yī)療機構和定點零售藥店進行監(jiān)督檢查，對查出的問題及時處理。

五、待遇支付

（一）確認繳費單位或個人享受基本醫(yī)療保險待遇資料，編制人員名冊與臺帳或數(shù)據(jù)庫。

（二）根據(jù)有關規(guī)定，研究確定基本醫(yī)療保險待遇的支付方式以及與定點醫(yī)療機構、定點零售藥店的結算方式和結算時間。

（三）根據(jù)待遇審核環(huán)節(jié)提供的核準通知及申報資料，按協(xié)議規(guī)定的時間與定點醫(yī)療機構和定點零售藥店進行結算，及時撥付結算款。

根據(jù)有關規(guī)定，核退個人墊付的應由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的款項；為跨統(tǒng)籌地區(qū)流動的參保人員轉移個人帳戶余額；向參保人員繼承人支付個人帳戶結余款。

（四）對個人帳戶和統(tǒng)籌基金的支出情況及時進行登記，并將有關支出數(shù)據(jù)提供給費用記錄處理環(huán)節(jié)。

（五）與銀行、繳費單位、定點醫(yī)療機構和定點零售藥店等建立經(jīng)常性的業(yè)務聯(lián)系，以便于相互協(xié)調配合。

六、基金會計核算與財務管理

（一）根據(jù)國家有關規(guī)定，在國有商業(yè)銀行設立基金收入戶和支出戶，收入戶只能向財政專戶劃轉基金，不得發(fā)生其他支付業(yè)務；支出戶只接受財政專戶撥付的基金及該帳戶的利息收入，不得發(fā)生其他收入業(yè)務。

（二）根據(jù)審核后的原始憑證及時編制基本醫(yī)療保險費收入和支出記帳憑證，同時按規(guī)定對基本醫(yī)療保險費的實際收支進行審核。

（三）根據(jù)原始憑證、匯總憑證或記帳憑證，登記基本醫(yī)療保險明細分類帳或現(xiàn)金日記帳、收入戶存款日記帳、支出戶存款日記帳、財政專戶存款日記帳。定期匯總記帳憑證，填制記帳憑證科目匯總表，試算平衡后登記總帳，并將明細帳金額分別與總帳進行核對，無誤后進行結帳。

（四）每月與開戶銀行對帳，確保帳帳、帳款相符；編制銀行存款余額調節(jié)表，及時調整未達帳項；對因銀行退票等原因造成的保險費欠收，要及時通知費用征集環(huán)節(jié)，查明原因、采取措施，確保保險費收繳到位。按照有關規(guī)定，與財政部門（稅務部門）定期對帳。

（五）按期計算、提取保險費用，并編制憑證，保險基金當年入不敷出時，按《社會保險基金財務制度》有關條款的規(guī)定執(zhí)行。

（六）根據(jù)保險基金的實際結存情況，在滿足周轉需要的前提下，按照有關規(guī)定，及時辦理基金存儲或購買國債的手續(xù)；建立銀行定期存款和各種有價證券備查帳，掌握銀行存款及有價證券的存儲時間與金額，按時辦理銀行存款及有價證券的轉存、兌付及保管工作。

（七）指導和監(jiān)督費用征集、費用記錄和處理和待遇支付等工作，建立應繳未繳、應付未付保險基金備查簿，以及各種業(yè)務臺帳，定期進行核對、清理，加強對各種暫付款、借入款、暫收款等的管理。

（八）按要求定期編報會計報表，正確反映基金的收支結存情況，并提供基金籌集、使用、管理等情況的分析報告。

（九）年度終了前，根據(jù)本年度基金預算執(zhí)行情況和下年度基金收支預測，編制次年的基金預算草案?；痤A算草案由勞動保障部門審核后報財政部門審核，經(jīng)同級人民政府批準后執(zhí)行。在預算執(zhí)行中，遇有特殊情況需調整預算時，應編制預算調整方案，并按上述報批程序執(zhí)行。定期向同級勞動保障行政部門和財政部門報告預算執(zhí)行情況。

（十）年度終了后，編制年度基金財務報告。年度基金財務報告經(jīng)勞動保障部門核準后報同級財政部門審核，經(jīng)同級人民政府批準形成基金決算，并逐級上報。

（十一）制定、完善內(nèi)部的財務管理制度，充分發(fā)揮會計的反映、監(jiān)督職能。

（十二）建立和完善保險基金預警制度，定期組織有關人員對基金收支情況進行分析、預測。計算機管理系統(tǒng)要具備較為完善的基金監(jiān)控、分析、評價、預測功能。

附件：1.城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險業(yè)務管理圖（略）

2.繳費單位基礎檔案資料主要項目（略）

篇5

第一條為規(guī)范新型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡稱新農(nóng)合）基金財務管理，根據(jù)財政部、衛(wèi)生部《新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金財務制度》，制定本辦法（以下簡稱辦法）。

第二條本辦法適用于各區(qū)縣根據(jù)國家和本市有關規(guī)定設立的新農(nóng)合基金。

第三條本辦法所稱新農(nóng)合基金（以下簡稱基金），是指通過農(nóng)民個人繳納、集體扶持、政府資助、社會捐贈籌集的，用于對參合農(nóng)民醫(yī)療費用進行補償?shù)膶ｍ椯Y金。

第四條區(qū)縣財政部門和衛(wèi)生行政部門對基金實行監(jiān)督管理，并由新型農(nóng)村合作醫(yī)療經(jīng)辦機構（以下簡稱經(jīng)辦機構）具體負責基金的日常業(yè)務管理和會計核算工作。

第五條經(jīng)辦機構基金財務管理的任務是：認真貫徹執(zhí)行國家有關法律、法規(guī)和方針、政策，合理籌集和使用基金；建立健全財務管理制度，組織落實基金的計劃、核算、分析和考核工作，如實反映基金收支狀況；嚴格遵守財經(jīng)紀律，加強監(jiān)督和檢查，確?；鸬陌踩?。

第六條各區(qū)縣財政部門應在社會保障基金財政專戶中設立新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金專賬（以下簡稱財政專戶），專門管理和核算基金?；鸺{入財政專戶，實行收支兩條線管理，?？顚Ｓ?。各級政府部門、單位和個人均不得擠占、挪用、借用，不得用于平衡財政預算，不得用于經(jīng)辦機構人員和工作經(jīng)費。

第七條經(jīng)辦機構應配備取得會計從業(yè)資格證書的專職財務會計人員。財務會計人員應按照基金財務會計制度的相關規(guī)定做好財務管理和會計核算工作，準確反映基金運行情況，監(jiān)督基金的安全、有效使用。財務會計人員發(fā)生變更時，應按照有關規(guī)定做好交接工作。

第二章基金預算

第八條基金預算是指經(jīng)辦機構根據(jù)新農(nóng)合制度和管理政策編制的，經(jīng)規(guī)定程序審批的年度基金財務收支計劃。

第九條基金預算的編制。經(jīng)辦機構應按照財政部門統(tǒng)一規(guī)定的表式、時間和編制要求，根據(jù)本年度基金預算執(zhí)行情況和下年度影響基金收支的相關因素，編制下年度基金預算草案。

第十條基金預算的審批。經(jīng)辦機構編制的年度基金預算草案，由衛(wèi)生行政部門審核，經(jīng)同級財政部門審核并報經(jīng)同級政府批準后，財政部門應在15日內(nèi)及時向衛(wèi)生行政部門批復預算。衛(wèi)生行政部門應在財政部門批復預算之日起15日內(nèi)將預算批復經(jīng)辦機構。

第十一條基金預算的執(zhí)行。經(jīng)辦機構要嚴格按批準的預算執(zhí)行，并認真分析基金的收支情況，定期向同級衛(wèi)生行政部門和財政部門報告預算執(zhí)行情況。區(qū)縣財政和衛(wèi)生行政部門應逐級匯總上報基金預算執(zhí)行情況，并加強對基金預算執(zhí)行情況的監(jiān)控，發(fā)現(xiàn)問題應立即采取措施解決。

第十二條基金預算的調整。遇特殊情況需要調整基金預算時，經(jīng)辦機構要及時編制預算調整方案，并按基金預算編制審批程序報批。

第三章基金籌集

第十三條基金按照有關規(guī)定按時、足額籌集。區(qū)縣政府應組織參合農(nóng)民按當?shù)乩U費標準繳納參合費用。各級財政部門應根據(jù)財政補助標準和轄區(qū)內(nèi)參合農(nóng)民人數(shù)安排補助資金，納入同級財政年度預算并按規(guī)定程序及時辦理撥付手續(xù)。任何地方、部門、單位和個人不得截留和擅自減免。

第十四條基金收入包括：農(nóng)民個人繳費收入、農(nóng)村醫(yī)療救助資助收入、集體扶持收入、政府資助收入、利息收入和其他收入。

農(nóng)民個人繳費收入是指參合農(nóng)民以家庭為單位，按照規(guī)定的繳費標準繳納的資金收入。

農(nóng)村醫(yī)療救助資助收入是指農(nóng)村醫(yī)療救助資金代資助對象繳納的參合農(nóng)民個人繳費資金收入。

集體扶持收入是指鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）、村等集體經(jīng)濟組織扶持新農(nóng)合的資金收入。

政府資助收入是指各級政府按照規(guī)定標準和參合農(nóng)民人數(shù)資助新農(nóng)合的資金收入。

利息收入是指基金存入銀行所取得的利息收入。

其他收入是指社會組織和個人對新農(nóng)合的捐贈收入及經(jīng)財政部門核準的其他收入。

第十五條經(jīng)辦機構一般不設立基金收入戶（以下簡稱收入戶），基金收入直接繳入財政專戶。

不具備直接繳入財政專戶條件的區(qū)縣，經(jīng)辦機構可在財政部門和衛(wèi)生行政部門認定的國有或國有控股商業(yè)銀行設立收入戶，并與銀行簽訂協(xié)議，明確收入戶資金月末全部劃入財政專戶。一個區(qū)縣至多開設一個收入戶。

收入戶的主要用途是：暫存尚未繳入財政專戶的各項基金收入。

收入戶除向財政專戶劃轉收入外，不得發(fā)生其他支付業(yè)務。收入戶月末無余額。

第十六條經(jīng)辦機構收取的農(nóng)民個人繳費、集體扶持資金，應于每年1月底前全部繳入?yún)^(qū)縣財政專戶。各區(qū)縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)財政資助資金，應于每年4月20日前撥入財政專戶。

第十七條各區(qū)縣應于每年年初從新農(nóng)合基金中提取風險基金，規(guī)模保持在當年新農(nóng)合基金籌集總額的10%，主要用于彌補基金非正常超支造成的基金臨時周轉困難等。

風險基金納入?yún)^(qū)縣財政專戶管理，實行分賬核算。

第四章基金支出

第十八條基金支出應按照新農(nóng)合制度規(guī)定的項目和標準執(zhí)行，任何部門、單位和個人不得擅自增加支出項目和隨意提高補償標準。

第十九條基金支出包括住院支出和門診支出。

基金支出是指用新農(nóng)合基金支付的對參合農(nóng)民醫(yī)藥費用的補償支出。其中，住院支出是指用新農(nóng)合基金支付的對參合農(nóng)民住院費用的補償支出，門診支出是指用新農(nóng)合基金支付的對參合農(nóng)民門診和健康體檢費用的補償支出。

經(jīng)辦機構的人員經(jīng)費、銀行手續(xù)費等工作經(jīng)費不得在新農(nóng)合基金中列支。

第二十條經(jīng)辦機構可在財政部門、衛(wèi)生行政部門認定的國有或國有控股商業(yè)銀行設立基金支出戶（以下簡稱支出戶），但一個區(qū)縣至多開設一個支出戶。

支出戶的主要用途是：接收財政專戶撥入的基金；支付基金支出款項；暫存該賬戶的利息收入；劃撥該賬戶資金利息收入到財政專戶。

支出戶除接收財政專戶撥付的基金和該賬戶的利息收入外，不得發(fā)生其他收入業(yè)務。

支出戶除向定點醫(yī)療機構結算墊付醫(yī)藥費用、向參合農(nóng)民支付補償費用和向財政專戶劃撥該賬戶資金利息外，不得發(fā)生其他支出業(yè)務。

全部補償支出實行財政專戶與醫(yī)療機構直接結算的地區(qū)，可不設支出戶。

第二十一條衛(wèi)生行政主管部門應根據(jù)財政部門核批的基金年度預算，按月填寫財政部門統(tǒng)一印制的用款申請書、用款申請說明文件，并加蓋本單位公章后，于每月20日前報送同級財政部門。財政部門對用款申請審核無誤后，應在7個工作日內(nèi)將基金從財政專戶撥入支出戶，或由財政專戶與定點醫(yī)療機構直接結算。

各區(qū)縣每月用款申請要與預算執(zhí)行相掛鉤，當月申報支出異常增加或減少時，主管部門要在用款申請說明文件中進行單獨說明。要研究控制支出戶存款余額額度，避免支出戶結余過大，造成實際支出與財政專戶支出偏差過大。

第二十二條衛(wèi)生行政主管部門及經(jīng)辦機構要加強對定點醫(yī)療機構醫(yī)藥費用的監(jiān)管，及時結算定點醫(yī)療機構墊付的醫(yī)藥費用。探索通過采取單病種付費、費用總額預付、預付制與后付制相結合等措施，控制醫(yī)藥費用支出、提高基金使用效益。

第五章基金結余

第二十三條基金結余是指新農(nóng)合基金收支相抵后的期末余額。

第二十四條基金管理應遵循以收定支、收支平衡、略有結余的原則。

新農(nóng)合基金累計結余一般應不超過當年籌集基金總額的25%，其中當年基金結余一般應不超過當年籌集基金總額的15%（含風險基金）。

各級政府部門，單位和個人不得動用基金結余進行其他任何形式的投資。

第二十五條基金當年入不敷出時，按下列順序解決：

（一）動用新農(nóng)合基金歷年結余；

（二）按程序申請動用風險基金；

（三）經(jīng)區(qū)縣人民政府批準的其他資金渠道。

第六章財政專戶

第二十六條本辦法所指的財政專戶是指區(qū)縣財政部門按規(guī)定在社會保障基金財政專戶中設立的新農(nóng)合基金專賬，存款利息實行按季度根據(jù)新農(nóng)合基金占社會保障基金財政專戶資金總額比重分配的辦法。

各區(qū)縣只能在國有或國有控股銀行開設一個財政專戶。

第二十七條財政專戶的主要用途是：接收參合農(nóng)民個人繳費收入、農(nóng)村醫(yī)療救助資助收入、集體扶持收入、政府資助收入、利息收入和其他收入；設立收入戶的區(qū)縣，接收從收入戶轉來的收入；根據(jù)經(jīng)辦機構的用款計劃，向支出戶劃撥基金或直接與定點醫(yī)療機構辦理基金結算。

第二十八條政府資助收入由財政部門從國庫直接劃入財政專戶，農(nóng)村醫(yī)療救助資助收入通過農(nóng)村醫(yī)療救助資金財政專戶直接劃轉到基金財政專戶。

第二十九條財政專戶發(fā)生的利息收入直接計入財政專戶，經(jīng)辦機構支出戶的利息收入從支出戶定期轉入財政專戶，財政部門憑銀行出具的原始憑證記賬。

第三十條未經(jīng)過經(jīng)辦機構收入戶直接劃入財政專戶的收入，財政部門要出具財政專戶繳款憑證，并附加蓋專用印章的原始憑證復印件，交經(jīng)辦機構記賬和備查。

第三十一條從財政專戶直接劃撥到定點醫(yī)療機構的結算支出，應將支付憑證的其中一聯(lián)或將支付憑證復印件加蓋印章后交經(jīng)辦機構記賬和備查。

第七章資產(chǎn)與負債

第三十二條資產(chǎn)包括基金運行過程中形成的現(xiàn)金、銀行存款（含財政專戶存款、收入戶存款、支出戶存款）、暫付款項等。

經(jīng)辦機構應建立健全內(nèi)部控制制度，嚴格按照國務院公布的《現(xiàn)金管理暫行條例》進行現(xiàn)金的收付和管理。

經(jīng)辦機構應及時辦理基金存儲手續(xù)，按月與開戶銀行對賬，同時，經(jīng)辦機構、財政部門要定期對賬，保證賬賬相符、賬款相符。

暫付款項應定期清理，及時結清。

第三十三條負債包括基金運行過程中形成的暫收款項等。暫收款項應定期清理，及時償付。因債權人等特殊原因確實無法償付的，經(jīng)財政部門批準后作為基金的其他收入。

第三十四條新農(nóng)合提高統(tǒng)籌級次及其他特殊情況發(fā)生時，應當對本級基金進行清算。

基金清算前應對基金的財務情況進行清理。基金清算時按照補償參合農(nóng)民醫(yī)藥費、支付定點醫(yī)療機構墊付的參合農(nóng)民醫(yī)藥費、支付其他應付款項和暫存款項的順序進行清償。基金清算后的余額和基金運行中形成的其他資產(chǎn)、未清償?shù)膫鶆占坝嘘P資料一并轉入指定的部門或單位。

第八章基金決算

第三十五條年度終了后，經(jīng)辦機構應根據(jù)新農(nóng)合基金會計制度規(guī)定的表式、時間和要求編制年度基金財務報告。財務報告包括資產(chǎn)負債表、收支表、有關附表以及財務情況說明書。

財務情況說明書主要說明和分析基金的財務收支及管理情況、對本期或下期財務狀況發(fā)生重大影響的事項以及其他需要說明的事項。

編制年度基金財務報告必須做到數(shù)字真實、計算準確、手續(xù)完備、內(nèi)容完整、報送及時。

第三十六條經(jīng)辦機構編制的年度基金財務報告應在每年3月底前經(jīng)衛(wèi)生行政部門審核并匯總，報同級財政部門審核后，由同級政府批準。批準后的年度基金財務報告作為基金決算。

第三十七條衛(wèi)生行政部門、財政部門應逐級匯總上報本級決算和下一級決算。經(jīng)辦機構的年度基金財務報告不符合法律、法規(guī)、制度規(guī)定的，應予以糾正。

第九章專用收據(jù)管理

第三十八條市衛(wèi)生主管部門根據(jù)各區(qū)縣需求，向市財政部門提供印制數(shù)量，由市財政部門負責統(tǒng)一印制“*市新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金繳款專用收據(jù)”（票樣附后），套印*市財政票據(jù)監(jiān)制章。

第三十九條自2009年起，各區(qū)縣新農(nóng)合經(jīng)辦部門在收取農(nóng)民個人繳費、收到集體經(jīng)濟組織和接受社會扶持、捐贈的新農(nóng)合資金后，應向對方開具由市財政部門統(tǒng)一印制的新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金繳款專用收據(jù)，并加蓋本單位收費專用章。

第四十條專用收據(jù)采用統(tǒng)一編號，每50份為一本，每份一式三聯(lián)，第一聯(lián)為存根聯(lián)，由開票方留存?zhèn)洳?；第二?lián)為收據(jù)聯(lián)，由付款方收執(zhí)；第三聯(lián)為記賬聯(lián)，由收款部門作為記賬憑證。

專用收據(jù)實行限量領用制度，各使用單位根據(jù)上報的使用數(shù)量到同級財政部門領購。

第四十一條各區(qū)縣應加強對新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金繳款專用收據(jù)的管理，由專人、專柜保管并建立相應賬目。

收款單位已開具的專用收據(jù)存根，應妥善保管，保管期一般為5年，保管期滿需銷毀的票據(jù)，由有關部門負責登記造冊報同級財政部門核準后銷毀。

區(qū)縣財政、衛(wèi)生部門應建立專用收據(jù)稽查制度，對專用收據(jù)的領購、使用、保管等情況實施監(jiān)管，并定期不定期檢查。財政部門對違反票據(jù)管理規(guī)定的行為依據(jù)有關規(guī)定予以處罰。使用單位應如實反映情況，提供資料，接受監(jiān)督和檢查，不得拒絕核查、隱瞞情況或弄虛作假。

各區(qū)縣衛(wèi)生主管部門要將專用收據(jù)管理工作納入新農(nóng)合基金規(guī)范化管理，并列入市級新農(nóng)合年度考核內(nèi)容。

第四十二條新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金繳款專用收據(jù)工本費用統(tǒng)一納入?yún)^(qū)縣年度財政預算。

第十章監(jiān)督與檢查

第四十三條經(jīng)辦機構要建立健全內(nèi)部管理制度，定期或不定期向社會公告基金收支和結余情況，接受社會監(jiān)督。

第四十四條衛(wèi)生行政部門、財政部門和審計部門等要定期或不定期地對財政專戶、收入戶和支出戶的基金收支和結余情況進行監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正，并向同級政府和基金監(jiān)督組織報告。

第四十五條單位和個人有下列行為之一的，監(jiān)督管理部門將依照《財政違法行為處罰處分條例》以及有關法律、法規(guī)的規(guī)定進行處罰處分：

（一）截留、擠占、挪用、借用、貪污基金；

（二）擅自提高或降低農(nóng)民個人繳費標準，擅自變更支出項目、調整支出標準；

（三）未按時將基金收入存入財政專戶；

（四）未按時足額將基金從財政專戶撥付到支出戶或辦理結算；

（五）未按規(guī)定及時足額補償醫(yī)藥費用；

篇6

一、客觀分析20*年工作，切實增強做好新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作的信心和決心

今年以來，全縣各級各有關部門把新型農(nóng)村合作醫(yī)療作為落實科學發(fā)展觀、構建社會主義和諧社會的重要舉措來抓，強化領導，精心組織，狠抓各項措施的落實，農(nóng)村合作醫(yī)療制度不斷完善，保障能力逐步增強，對加快推進我縣城鄉(xiāng)統(tǒng)籌發(fā)展，緩解農(nóng)民因病返貧等方面取得了一定成效。20*年度全縣共有39.79萬農(nóng)民參加了新型農(nóng)村合作醫(yī)療，參合率達95.74%，籌款總額2189萬元。截止10月份，補償參合農(nóng)民45636人次，基金總支出1323萬元。全縣“新農(nóng)合”工作逐步走上了制度化、規(guī)范化的軌道，醫(yī)療基金運行基本平穩(wěn)，總體發(fā)展態(tài)勢良好，得到了廣大農(nóng)民群眾的擁護，為我縣構建和諧社會發(fā)揮了積極的作用?？偨Y今年的工作，有以下幾個特點：

一是狠抓資金籌集，實現(xiàn)了新農(nóng)合制度的廣泛覆蓋。各級各部門積極開展新農(nóng)合政策宣傳，合作醫(yī)療管理中心印制《新農(nóng)合政策解答》17萬份，發(fā)放到每戶農(nóng)民家庭，縣電視臺制作專題節(jié)目連續(xù)播出，縣衛(wèi)生局針對群眾關注的問題進行電視問答，并專門開通熱線電話解答群眾咨詢。各鎮(zhèn)村也利用廣播、板報等多種形式大力宣傳新農(nóng)合的有關政策，動員引導農(nóng)民主動參合。為讓農(nóng)村特困戶、五保戶、孤寡老人、烈屬、三等甲級以下革命傷殘軍人、帶病復員軍人等特殊人群享受到合作醫(yī)療的保障，縣財政對這六類人員共11164人的個人繳費給予了全額資助，共資助資金16萬元。通過全縣上下的共同努力，14個鄉(xiāng)鎮(zhèn)的參合率都達到了93%以上，全面完成了預期目標，特別是汀流河鎮(zhèn)、*鎮(zhèn)、龐各莊鄉(xiāng)、胡坨鎮(zhèn)的參合率達到了97%以上。

二是堅持科學管理，新農(nóng)合工作規(guī)范有序。狠抓經(jīng)辦機構建設，建立健全了合作醫(yī)療管理中心、各管理站的《工作制度》、《財務制度》、《會計職責》和《審核員職責》等一系列制度，保證了每個環(huán)節(jié)都有章可循。對各定點醫(yī)療機構業(yè)務骨干圍繞財務管理、軟件操作等知識組織新農(nóng)合專題培訓班4期，使經(jīng)辦人員較快地掌握了相關業(yè)務，進一步提高了工作效率。認真落實了基金專戶儲存、專款專用制度，嚴格實行收支分離、管用分開、封閉運行，并通過定期檢查，定期調度對合作醫(yī)療基金使用和管理情況進行了有效監(jiān)督。同時，進一步強化了參合農(nóng)民門診、住院費用報銷情況的“縣、鄉(xiāng)、村、定點醫(yī)療機構四級公示”制度，做到了詳細、真實、及時，保證參合農(nóng)民的知情權和監(jiān)督權。

三是及時調整補償方案，參合農(nóng)民得到了更多實惠。在認真分析評估新農(nóng)合運行情況的基礎上，對《*縣20*年新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度實施方案》進行了適當調整，努力使參合農(nóng)民從中受益最大化。制定了《*縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療特殊慢性病病人家庭病床管理辦法》（試行）和《*縣新型農(nóng)村合作醫(yī)用一次性衛(wèi)生材料基本目錄》(試行)。補償方案的調整使參合農(nóng)民獲得了更多實惠，也使補償方案更加完善。

四是加強定點醫(yī)療機構監(jiān)管，確保了基金運行安全。今年，縣管理中心把對定點醫(yī)療機構的稽查作為新農(nóng)合工作的重中之重，不斷加大住院率控制力度，堅決把好住院病人收治這一關；嚴格控制門診、住院醫(yī)藥費用不合理支出，堅持做到合理檢查、合理用藥、合理收費；進一步規(guī)范醫(yī)務人員醫(yī)療行為，杜絕自立項目收費、分解收費、超標準收費等違規(guī)行為發(fā)生。在各級定點醫(yī)療機構推行了新農(nóng)合住院病人日報告制度，通過開展聯(lián)查和不定期突擊檢查，嚴防定點醫(yī)療機構誘導患者過度醫(yī)療、自立收費項目、虛掛住院等危害基金安全或超標準用藥等損害農(nóng)民利益行為發(fā)生。針對突擊檢查中發(fā)現(xiàn)的不良傾向，先后兩次召開定點機構調度會，嚴格規(guī)范定點醫(yī)療機構行為，控制住院率和次均住院費用。

在前10個月補償?shù)?5636人次中，門診補償28037人次，家庭賬戶基金支出82萬元；住院補償17032人次，補償金額1232萬元；特殊慢性疾病門診補償567人次，補償金額9萬元。預計全年新農(nóng)合基金使用率達到75%左右，大病統(tǒng)籌基金使用率達到85%左右?？傊?，一年來，全縣各級各部門圍繞農(nóng)民得實惠、醫(yī)療機構有發(fā)展、政府增誠信和試點出經(jīng)驗的工作目標，克服困難、開拓創(chuàng)新，做了大量卓有成效的工作?？h衛(wèi)生局和新農(nóng)合管理中心作為新農(nóng)合的主管部門和經(jīng)辦機構，在方案設計、人員培訓、宣傳策劃、合作醫(yī)療補償、運行監(jiān)測等重點工作上謀劃得力、指導及時?？h財政、民政、農(nóng)業(yè)、發(fā)改、審計、藥監(jiān)、廣電、中行等部門，為新農(nóng)合的宣傳、籌資、運行等重點工作起到了積極的推動作用。全縣各醫(yī)療機構顧全大局，積極配合，努力適應農(nóng)村合作醫(yī)療的新機制、高要求，認真做好各項醫(yī)療衛(wèi)生服務工作，立足長遠，讓利于民，在服務中求效益、謀發(fā)展，為新型農(nóng)村合作醫(yī)療的健康穩(wěn)步發(fā)展提供了服務保證。各鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村充分發(fā)揮主體作用，在思想發(fā)動、政策宣傳、資金籌集、工作監(jiān)管方面做了大量卓有成效的工作?？梢哉f，我縣新農(nóng)合制度的推行，得民心，順民意，得到了廣大農(nóng)民群眾的普遍認同，同時，我縣新農(nóng)合工作也得到了省、市相關領導及主管部門的充分肯定，特別是對我縣實施藥品招標、檢查結果互認、門診慢病納入補償范圍、特殊慢性病家庭病床以及鄉(xiāng)村社區(qū)衛(wèi)生服務等特色工作給予高度評價。

客觀總結一年來我縣農(nóng)村合作醫(yī)療試點工作，還存在一些需要解決的問題。主要是：一是個別鄉(xiāng)鎮(zhèn)宣傳發(fā)動不夠到位，基礎工作尚欠扎實，部分村集體代農(nóng)民繳納資金，農(nóng)民群眾對新農(nóng)合政策和規(guī)定了解較少。二是一些地方的工作不夠細致，證件填寫不規(guī)范，出現(xiàn)合作醫(yī)療證與身份證或者戶口簿不一致的問題，給農(nóng)民補償工作帶來不便。三是合作醫(yī)療補償公示制度落實不到位，特別是鄉(xiāng)級、村級公示不及時。四是部分定點醫(yī)療機構的服務行為不規(guī)范，存在違規(guī)現(xiàn)象，損害了參合農(nóng)民的利益，危害了合作醫(yī)療基金安全。五是村衛(wèi)生室基礎設施建設相對滯后，鄉(xiāng)村醫(yī)生業(yè)務素質和服務能力尚不能滿足農(nóng)民群眾就醫(yī)需求。這些盡管是試點初期出現(xiàn)的問題，但它對推行合作醫(yī)療制度的影響是不可低估的，必須引起我們的高度重視，在今后工作中認真加以解決。

二、明確任務，強化措施，扎實做好20*年新型農(nóng)村合作醫(yī)療各項工作

20*年是我縣實施新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的第三年，是這項制度真正取信于民，并長期堅持下去的關鍵一年。按照中央、省、市要求，結合我縣工作實際，當前及今后一個時期我縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點工作的指導思想是：以學習貫徹“十七大”會議精神為指導，認真落實科學發(fā)展觀，以“農(nóng)民得實惠、政府增威信、醫(yī)療機構有發(fā)展”為工作目標，進一步提高認識，加強宣傳，完善政策，不斷提高農(nóng)民參合率；進一步規(guī)范管理，強化監(jiān)督，創(chuàng)優(yōu)服務，不斷提高群眾滿意度，確保我縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度健康持續(xù)發(fā)展。為此，各級各有關部門要認真做好以下四個方面的工作：

（一）切實做好農(nóng)民個人資金的收繳工作，努力擴大新農(nóng)合制度的覆蓋面?，F(xiàn)在離明年1月1日新一年度合作醫(yī)療實行還有1個多月的時間，收繳農(nóng)民個人參合資金是當務之急，經(jīng)縣委縣政府研究決定今年新農(nóng)合的參合率定為96%，籌資工作的截止日期定為12月15日。15日前各鄉(xiāng)鎮(zhèn)收繳的參合基金要全部上繳財政專戶，要完成參合農(nóng)民的信息微機錄入、修訂工作。一要明確任務，搶抓進度。在11月19日縣黨政聯(lián)席會上明確提出：20*年新型農(nóng)村合作醫(yī)療以鎮(zhèn)、村為單位達到100%，農(nóng)民參合率必須達到96%以上。除去參合農(nóng)民信息錄入、整合的時間，實際籌款時間僅有10天左右，收繳個人參合資金時間緊、任務重，各鎮(zhèn)必須進一步提高認識，把新型農(nóng)村合作醫(yī)療資金籌措作為當前工作的重中之重，迅速行動起來，扎實組織好籌資工作，確保任務目標的完成。二要加強宣傳引導。農(nóng)民擁護是新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度持續(xù)發(fā)展的基礎，宣傳教育必須貫穿于新農(nóng)合工作的全過程。各鎮(zhèn)、各部門要充分利用各種媒介、采取進村入戶等方式，廣泛深入地開展新型農(nóng)村合作醫(yī)療宣傳。要重點宣傳新農(nóng)合給農(nóng)民帶來的好處，積極宣傳參合農(nóng)民受益的典型事例，我們每個村都有受益的農(nóng)民，要善于利用身邊的人和事進行宣傳，要使農(nóng)民消除不必要的擔心和疑慮，調動農(nóng)民參合的積極性。要建立宣傳工作的長效機制，努力強化農(nóng)民的自我保健意識和互助共濟意識。三要嚴格把握政策。要將行政推動與群眾自覺自愿兩者有機結合起來，在廣泛宣傳、深入動員的基礎上，一邊深入細致地做好農(nóng)民思想工作，一邊組織資金收繳，引導群眾自愿參合、主動繳費?；I資過程中，要堅持以農(nóng)民個人出資繳費為主的方式，必須使用財政部門印制的統(tǒng)一票據(jù)，籌集到的合作醫(yī)療資金必須及時足額上繳財政專戶，任何單位和個人不得擠占挪用。四要繼續(xù)實行醫(yī)療求助制度。農(nóng)村特困戶、五保戶、孤寡老人、烈屬、傷殘軍人、帶病復員軍人、計劃生育并發(fā)癥等特殊人群的個人出資部分由縣財政全額資助，享受補助的范圍由民政部門和計生部門具體把關，12月15日前報新農(nóng)合管理中心。五要認真做好參合農(nóng)民信息采集錄入工作。準確的數(shù)據(jù)信息是做好各項工作的基礎。各鎮(zhèn)在收取資金的同時，要及時采集核實參合農(nóng)民信息，組織精干力量及時完成微機錄入，確保12月15日前完成數(shù)據(jù)上傳。合作醫(yī)療管理中心要做好指導工作，每日將各鎮(zhèn)收款進展情況向縣委、縣政府報告。

（二）加強合作醫(yī)療基金管理，確保基金安全運行。新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金是政府為農(nóng)民購買健康服務的專項資金，也是農(nóng)民的“保命錢”。管好用好新農(nóng)合基金，充分發(fā)揮基金的效益，是建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的關鍵所在。各相關部門一定要切實負起責任，確保新農(nóng)合基金的安全?？h新農(nóng)合監(jiān)督委員會制定的《*縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療監(jiān)督實施辦法》已經(jīng)在本次會議上印發(fā)，各級各部門都要認真履行職責，搞好監(jiān)督檢查，及時發(fā)現(xiàn)和糾正工作中的問題和偏差?？h財政局要加強對合作醫(yī)療基金的監(jiān)管，按時按進度撥付新農(nóng)合資金，確保報銷正常運轉；縣民政局要認真執(zhí)行醫(yī)療救助制度，及時審核確認五保戶、特困戶等弱勢人群，提前將有關情況提供給新農(nóng)合管理中心和各鄉(xiāng)鎮(zhèn)，對他們參加合作醫(yī)療提供幫助；縣審計局、監(jiān)察局要加強審計監(jiān)督，嚴肅查處違反新農(nóng)合基金管理政策的單位和人員?？h衛(wèi)生局、合作醫(yī)療管理中心要健全制度，完善程序，按照既定政策，公開、公正、公平地做好農(nóng)民住院報銷補償工作，用實際行動取信于民。同時，要善于調查研究，及時發(fā)現(xiàn)問題，完善方案，防止基金透支或大量沉淀；要進一步優(yōu)化工作程序，方便農(nóng)民群眾，降低管理成本，提高辦事效率；要加強稽核工作，嚴處弄虛作假、惡意套取基金等問題；要不斷總結經(jīng)驗教訓，完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金籌集、管理、使用、控制的有關政策，做到合作醫(yī)療基金管理規(guī)范，使用合理。

（三）進一步規(guī)范醫(yī)療服務行為，不斷提高醫(yī)療服務質量。優(yōu)質、高效、便捷、安全、價格公道的醫(yī)療衛(wèi)生服務，不僅是新型農(nóng)村合作醫(yī)療的重要內(nèi)容，也是新農(nóng)合制度持續(xù)、健康發(fā)展的基本保證。因此，要進一步加大對各定點醫(yī)療機構的監(jiān)管力度，切實從制度上規(guī)范醫(yī)務人員使用藥品的行為，嚴格控制藥品的使用范圍，嚴格執(zhí)行國家物價政策。通過規(guī)范醫(yī)療行為、控制目錄外用藥、落實檢驗檢查結果互認、單病種最高限價制度等措施，逐步降低醫(yī)療費用，切實讓農(nóng)民群眾從新型農(nóng)村合作醫(yī)療中得到好處。目前我縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院改造已經(jīng)完成，各衛(wèi)生院配備了許多先進醫(yī)療設備，要充分利用現(xiàn)代化醫(yī)療技術為參合農(nóng)民服務，提高診療設備的利用率，引導參合農(nóng)民就近就醫(yī)。要探索建立穩(wěn)定的人才培養(yǎng)機制和適應農(nóng)村合作醫(yī)療的新機制，進一步完善雙向轉診和三級診療制度，使農(nóng)民群眾方便就醫(yī)。要繼續(xù)開展創(chuàng)建標準化鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作，加強各種診療設備等硬件的建設，進一步改善住院條件，加強基層醫(yī)務人員的在職培訓和進修學習，提高醫(yī)護人員素質，提升醫(yī)療服務水平，使農(nóng)民群眾安全就醫(yī)。要認真謀劃，抓緊研究，督促各村做好村衛(wèi)生室基礎建設，每個鄉(xiāng)鎮(zhèn)每年至少建成2個以上高標準衛(wèi)生室，村醫(yī)療機構要基本達到《河北省村衛(wèi)生室規(guī)范化建設與管理標準》的要求，使農(nóng)民群眾能夠就近就醫(yī)?？h監(jiān)察局、衛(wèi)生局、藥監(jiān)局要加強對醫(yī)療機構藥品和醫(yī)用衛(wèi)生材料的監(jiān)管，對違反農(nóng)村合作醫(yī)療政策的事件，要嚴肅查處，決不姑息。

篇7

民營醫(yī)院多呈現(xiàn)大?？菩【C合的特點

據(jù)權威資料顯示，到目前為止，我國已有民營醫(yī)院1477所，雖然營利性醫(yī)療機構的數(shù)量已經(jīng)占全部醫(yī)療機構的44.2%，但其中營利性醫(yī)院卻占醫(yī)院總數(shù)不到1%，營利性醫(yī)療機構床位數(shù)、醫(yī)師數(shù)和護理人員只占總量的1.4%、9.4%和0.8%，門診量只占全部的7.7%，年入院人次只占總量的2.9%，可見，營利性醫(yī)療機構無論從規(guī)模和服務上都無法與公立醫(yī)院相比，也就是說，我國的主流醫(yī)療體系仍然是7萬家國立醫(yī)院，他們本身就是國家福利制度的一部分，享受國家財政補貼、稅收優(yōu)惠，以前還可以得到15%的藥費零售差價，醫(yī)藥分開核算后也會得到一部分返還金額，最重要的是他們控制了最基礎的醫(yī)療資源―――病人。全國3億城鎮(zhèn)職工建立了個人賬戶享受醫(yī)療保險，但他們的就醫(yī)范圍被限定在國家福利醫(yī)院，可以說，留給商業(yè)醫(yī)院的生存空間是很小的。

北京市衛(wèi)生局副局長梁萬年告訴記者，目前在鼓勵社會辦醫(yī)的政策下，民營醫(yī)院出現(xiàn)迅速發(fā)展的勢頭，表現(xiàn)在數(shù)量增多，規(guī)模擴大，條件漸好。有的民營醫(yī)院規(guī)模較大，不亞于公立醫(yī)院。民營醫(yī)院的特點是大?？菩【C合者多;聘用大批離退休專家者多，以中醫(yī)中藥為主者多。民營醫(yī)院設置的?？茖２∈枪⑨t(yī)院很少設置的，這說明它們還處在公立醫(yī)院的夾縫當中。一般來說，民營醫(yī)院多以門診為主，規(guī)模適中，經(jīng)營靈活，在辦院模式和市場競爭方面很值得公立醫(yī)院學習，目前有30多個地區(qū)的衛(wèi)生部門和500多家國有大醫(yī)院到民營醫(yī)院取經(jīng)。就目前的市場環(huán)境來說，國家對于民營醫(yī)院的發(fā)展在政策上還是不明朗的，因此，民營醫(yī)院的發(fā)展過程中存在不少問題。

什么困擾民營醫(yī)院的發(fā)展

當然，在民營醫(yī)院的發(fā)展過程中，還是存在不少問題的。這些問題在民營醫(yī)院的發(fā)展過程中一直都非常突出，這將不斷地困擾民營醫(yī)院的發(fā)展。

梁萬年認為，第一是醫(yī)療市場政策不明朗，醫(yī)療市場的政策的不明朗主要表現(xiàn)在稅收政策和醫(yī)療保險定點單位的政策上。目前稅收政策的不配套不統(tǒng)一，對民營醫(yī)院的生存發(fā)展產(chǎn)生了比較大的影響。比如從去年開始，四川省開始實施醫(yī)療機構分類管理，醫(yī)院分為營利和非營利后，衛(wèi)生部門明確民營醫(yī)院全部為營利性醫(yī)院，稅務部門開始對民營醫(yī)院征稅。由于民營醫(yī)院基本屬于新生事物，因此，到底應當按什么性質收稅，衛(wèi)生部門和稅務部門的政策不統(tǒng)一。如果按企業(yè)收稅，那么醫(yī)院將要上繳毛收入的5.5%，此外還有16種稅，醫(yī)院實在難以承擔。

關于營利性醫(yī)院的免稅問題，各地政策也是五花八門。根據(jù)財政部、衛(wèi)生部有關文件規(guī)定，營利性醫(yī)院在分類管理登記以后前3年是免稅的，但地方稅務部門卻認為應當從分類登記之日起就要交稅;還有的地方要從醫(yī)院成立之日開始交稅，一家辦了10年的醫(yī)院依照此政策，免去3年的稅收，還要補交7年的稅。幾百萬甚至上千萬的稅款使醫(yī)院收不抵稅。此外，目前營利與非營利醫(yī)院執(zhí)行的是同一個收費標準，民營醫(yī)院不可能在收費上有高利潤，加上一些衛(wèi)生部門將民營醫(yī)院全部逼進營利的“死角”，各地出臺形形的土政策“包圍”，使民營醫(yī)院發(fā)展舉步維艱。 在醫(yī)保定點政策上，除了少數(shù)民營醫(yī)院比較幸運，大多數(shù)民營醫(yī)院都被排除在醫(yī)保定點單位之外。醫(yī)療機構分類管理后，一些地區(qū)不允許政策規(guī)定的非政府主辦的非營利醫(yī)院存在，民營醫(yī)院“一律”成為營利性醫(yī)院，而營利性醫(yī)院“一律”不得成為定點醫(yī)院。

所有制上的歧視依然存在，雖然目前不少患者沖著民營醫(yī)院的特色和服務而來，可因為國家政策規(guī)定民營醫(yī)院都不能成為定點醫(yī)院，所以還是影響了民營醫(yī)院的病源。這樣一刀切是不合理的。從多次民營醫(yī)院經(jīng)驗交流會上得知，有95%的民營醫(yī)院都認為國家對待公立醫(yī)院和民營醫(yī)院政策上不一視同仁，對民營醫(yī)院缺乏必要的支持，主要集中在醫(yī)療保險、職稱評定、貸款、用地審批等方面。有的省公布的基本醫(yī)療保險定點醫(yī)院選擇名單中，沒有一家民營醫(yī)院，這樣無形中減少了群眾就醫(yī)的范圍，不利于公平競爭，同樣也不利于公立醫(yī)院的改革。

目前，我國的一些民營醫(yī)院已經(jīng)具備了與公立醫(yī)院競爭的條件，一些進入定點醫(yī)院的民營醫(yī)院表現(xiàn)不俗。但就總體而言，我國營利性醫(yī)療機構從床位、手術量、門診量上都處于絕對的弱勢，稱得上醫(yī)院的不到醫(yī)療機構總數(shù)的1%。雖然進“定點”不是民營醫(yī)院的惟一出路，但民營醫(yī)院應該擁有一個能夠公平競爭的大環(huán)境。

第二民營醫(yī)院自身存在的問題 除去外環(huán)境因素，民營醫(yī)院自身的缺陷不容忽視。雖然目前已經(jīng)出現(xiàn)了像東莞東華醫(yī)院、成都恒博醫(yī)院、溫州康寧醫(yī)院、沈陽何氏眼科、新疆佳音集團等一批優(yōu)秀的民營醫(yī)院，但從整體來看，目前中國民 營醫(yī)院的品牌還沒有形成。民營醫(yī)院的問題比較多，突出表現(xiàn)在急功近利的行為，這一點從全國各地鋪天蓋地的醫(yī)療廣告就可以看出來。

民營醫(yī)院的優(yōu)勢不在于是否能做高、精、尖的手術，也沒有高、精、尖的專家，而是社區(qū)醫(yī)療服務，是以服務為特點的基礎性醫(yī)療工作。這就造成了民營醫(yī)院和國有大醫(yī)院在很多方面形成一定的差距，主要體現(xiàn)在人才、技術和規(guī)模上。在人才方面，民營醫(yī)院的醫(yī)生通常是由一些國有醫(yī)院退休的醫(yī)護人員組成，對于渴望發(fā)展的年輕的醫(yī)護人員來說，他們通常會選擇國有大醫(yī)院，這就造成了民營醫(yī)院的人才斷檔，不能培養(yǎng)自己的人才，而只能通過引進外來發(fā)展持續(xù)發(fā)展，這對于民營醫(yī)院的長期發(fā)展并不是很有利。而在技術上，雖然民營醫(yī)院通常是由一些具有豐富經(jīng)驗的醫(yī)護人員組成，但是，民營醫(yī)院的設備和發(fā)展方向顯然同國有醫(yī)院還存在一定的差距，因此，就自身的競爭優(yōu)勢而言，兩者也不是在同一水平線上。

這些問題也會在醫(yī)院的經(jīng)營過程中體現(xiàn)出來，比如，目前醫(yī)療廣告市場是如火如荼，而做廣告的大多數(shù)都是民營醫(yī)院。市場調查發(fā)現(xiàn)，民營醫(yī)院醫(yī)院大都患有“廣告病”。民營醫(yī)院確實幾乎囊括了所有的醫(yī)療廣告的。據(jù)了解，上海朝暉醫(yī)院僅在某報的廣告投放量平均每月就達5個整版以上，其廣告同時還投放在電臺和電視臺等各大媒體上。醫(yī)療廣告顯然是把雙刃劍，廣告的目的，本身是為了打響品牌和吸引病人到醫(yī)院來就醫(yī)，但大量廣告又極大地增加了中小醫(yī)院成本，加大了它們的經(jīng)營風險。

傳統(tǒng)大醫(yī)院掀起的增設分院的熱潮，無疑給了中小醫(yī)院當頭一棒。在“技術戰(zhàn)”上打不過大醫(yī)院的情況下，“價格戰(zhàn)”和“服務戰(zhàn)”很容易進一步把中小醫(yī)院拖下水。溫州市衛(wèi)生經(jīng)濟學會的一項調查顯示，溫州19家民營醫(yī)院中有15家收費已經(jīng)低于當?shù)氐膰嗅t(yī)院。

民營醫(yī)院應當怎樣發(fā)展呢

諸如以上這些問題，對民營醫(yī)院的發(fā)展都會產(chǎn)生很大的影響，都會對民營醫(yī)院的發(fā)展造成客觀上的障礙，但這是不可避免的，民營醫(yī)院的發(fā)展從內(nèi)部來說，需要有戰(zhàn)略性的管理、規(guī)范化的機制、健全的財務機制、人才資源開發(fā)和科技創(chuàng)新體系以及獨特的企業(yè)文化建設，從外部來說，則需要國家政策的鼓勵和扶持。那么民營醫(yī)院應當怎樣發(fā)展呢？

梁萬年認為，第一要發(fā)揮自身優(yōu)勢 與國有大醫(yī)院相比，民營醫(yī)院由于受規(guī)模、人才、醫(yī)療設備和醫(yī)療水平等不足的制約。因此，應該揚長避短，發(fā)揮自己的優(yōu)勢，采取錯位的方法，不與非營利性醫(yī)院爭奪主流病人，而是不斷發(fā)展那自己的特色專科。應該向大專科小綜合方向發(fā)展。而不要走入“小而全”的誤區(qū)。沒有特色就缺乏競爭力，民營醫(yī)院應該緊密結各市場需求和自身優(yōu)勢確定重點科室和特色?？?，并以一貫之地加以扶持，最終形成優(yōu)勢學科群體和特色效應，在抓重點科室的同時，要不斷扶持新的特色科室。突出特色，不斷進行鞏固和發(fā)展，循序漸進，持續(xù)發(fā)展，這才是民營醫(yī)院發(fā)展的良性之道。

第二要連鎖經(jīng)營，形成規(guī)模效應 在未來的幾年內(nèi)，民營醫(yī)院面對的不僅僅是國有大醫(yī)院的競爭，還要警惕國外醫(yī)療機構，這就要實現(xiàn)醫(yī)院的規(guī)?；?jīng)營。但是民營醫(yī)院是在夾縫中產(chǎn)生和發(fā)展起來的，多數(shù)醫(yī)院都處于初創(chuàng)階段，投資規(guī)模偏小，而且分散，抗風險能力較弱，既不能形成規(guī)模經(jīng)濟效應，也不能產(chǎn)生資源經(jīng)濟效應。從長遠發(fā)展考慮，民營醫(yī)院應以資金為紐帶，擴大投資，在可能的前提下實現(xiàn)規(guī)模化經(jīng)營，辦成有規(guī)模、有水平、有特色的醫(yī)院。連鎖經(jīng)營是民營醫(yī)院在短時間內(nèi)提高自身實力和水平的有效途徑。連鎖經(jīng)營在給民營醫(yī)院帶來管理和財務制度上的統(tǒng)一的同時，也提供了民營醫(yī)院參與市場競爭時抗風險能力，規(guī)模和特色將成為民營醫(yī)院生存的關鍵因素。

第三要拓寬融資渠道 國家財力對民營醫(yī)院投入的有限性，造成民營醫(yī)院貸款較難，所以拓寬融資渠道對民營醫(yī)院的發(fā)展也是舉足輕重的。今年是中國入世承諾允許外資綜合性醫(yī)院進入我國內(nèi)地醫(yī)療服務市場的第一年。在中國很快將成為全球第五大醫(yī)藥市場的預期下，早就覬覦中國內(nèi)地醫(yī)療市場的海外醫(yī)療機構很可能蜂擁而入。本來就活得很累的民營醫(yī)院，面臨著更為嚴峻的生存考驗。就是因為看準了這種形勢，海內(nèi)外醫(yī)療資本紛紛以連鎖加盟的形式吸納中國內(nèi)地的民營醫(yī)院。而引入外資則向民營醫(yī)院提供了一條嶄新的融資渠道，如山東萬杰醫(yī)院獲得了世界銀行提供的1500萬美元的貸款。當然利用民間、社會資本投資醫(yī)療服務領域，對于大多數(shù)民營醫(yī)院來說，顯得更為實際可行。盡力彌補醫(yī)療資源和服務能力上的欠缺。

篇8

一、基本情況根據(jù)山東省委、省政府《關于進一步加強農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》（魯發(fā)[2009]3號）建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的要求，在縣委、縣政府的領導下，2009年9月開始在全縣推行了新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，截止到今年6月底，共籌集合作醫(yī)療資金1678.2*元，其中農(nóng)民交納881.3*元，各級政府補助769.8*元，為群眾報銷40.2*人次，報銷金額合計為1444.0*元，其中住院病人4.2*名，報銷金額1105.7*元。2009年9月開始，是我縣成為省級試點縣的第二運轉周期年，全縣共有36.3*人參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療，覆蓋率為9*，共籌集合作醫(yī)療基金800.7*，其中農(nóng)民交納363.8*元，縣、鄉(xiāng)財政補助109.1*元，省財政補助254.7*元，市財政補助7*元。截止到今年6月底，共報銷醫(yī)藥費566.9*元，其中住院病人2126*，報銷醫(yī)藥費420.4*元，門診病人5290*次，報銷醫(yī)藥費146.*元，住院病人中報銷達到最高額400*的有1*。報銷比例是：參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的群眾在定點中心衛(wèi)生所（室）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就診，門診醫(yī)藥費報銷1*，各項檢查費用報銷4*?？h級及以上醫(yī)院的門診費用不予報銷。住院醫(yī)藥費報銷比例是：在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院報銷總費用的4*，最高報銷400*。在縣級醫(yī)院及縣級以上級醫(yī)院住院的住院費用100*至300*，按2*比例報銷；住院費用300*至500*，按3*比例報銷；住院費用500*至700*，按3*比例報銷；住院費用700*至1000*，按4*比例報銷；每人每年最高報銷支付額400*。2009年與2009年管理辦法相比，有三個方面的改進：一是為群眾設立了家庭帳戶，群眾交納的1*參加合作醫(yī)療資金，*記入家庭帳戶，用于門診看病，用完為止。二是取消了縣內(nèi)轉診制度，同時增加了縣級醫(yī)院作為定點醫(yī)療機構，群眾在任何定點醫(yī)療機構看病都可以直接報銷，方便了群眾就醫(yī)。三是資金籌集實行鄉(xiāng)籌縣管，統(tǒng)一使用，以充分體現(xiàn)互助共濟。

二、主要做法

（一）、領導重視，組織到位。*縣委、縣政府按照上級黨委、政府的要求，結合某實際，在學習借鑒外地經(jīng)驗和深入基層實地調研的基礎上，決定把突出抓好新型農(nóng)村合作醫(yī)療做為為全縣人民辦的實事之一，列入了政府的重要日程。先后多次召開縣長辦公會和縣委常委會，聽取衛(wèi)生部門的匯報，進行專題研究。為加強對新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作的領導，縣成立了由縣政府主要負責同志為主任，分管衛(wèi)生的副職為副主任，吸收衛(wèi)生、財政、審計、物價、農(nóng)業(yè)等部門主要負責同志參加的新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會和監(jiān)督委員會會，委員會下設合作醫(yī)療辦公室，具體負責新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作的組織、協(xié)調和實施，從而為推行新型農(nóng)村合作醫(yī)療提供了有力的組織保證。

（二）、全面發(fā)動，宣傳到位。推行新型農(nóng)村合作醫(yī)療，關鍵是讓群眾認識到加入合作醫(yī)療的好處，了解參加合作醫(yī)療各項政策，變成群眾的自覺行動。在推行合作醫(yī)療的過程中，我們采取多種宣傳措施：一是層層召開專題會議進行宣傳發(fā)動。每年7月初，縣政府次召開由縣直有關部門主要負責人和各鄉(xiāng)鎮(zhèn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)長、分管衛(wèi)生的副鄉(xiāng)鎮(zhèn)長、衛(wèi)生院長等有關人員參加的新型農(nóng)村合作醫(yī)療動員大會，進行宣傳發(fā)動，會后各鄉(xiāng)鎮(zhèn)、各村也都分別召開會議層層進行傳達貫徹。二是縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療辦公室每年統(tǒng)一印制1*張明白紙，發(fā)放到戶。錄制宣傳磁帶，出動宣傳車輛，深入鄉(xiāng)鎮(zhèn)集市和村莊，大力宣傳推行新型農(nóng)村合作醫(yī)療的意義。三是充分利用廣播電視這一新聞媒體，制作專題節(jié)目，在黃金時段每日連續(xù)播出。四是利用參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的受益人，向周圍群眾訴說參加合作醫(yī)療的受益事。通過采取以上措施，真正使參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的好處達到了家喻戶曉，人人皆知。

（三）、完善政策，規(guī)范操作。為加強對新型合作醫(yī)療工作的規(guī)范化管理，我們在學習借鑒外地經(jīng)驗的基礎上，縣政府制定出臺了《*縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理辦法》；在資金籌集方面，規(guī)定合作醫(yī)療基金由個人投入為主，集體扶持，政府適當支持，對農(nóng)民個人堅持自愿適度但不放任自流的原則，每人每年交納1*，縣鄉(xiāng)政府補助*；在資金管理方面，在縣財政局設立專門賬戶，并做到專戶儲存，專人管理，專款專用；在就診、轉診、費用報銷方面，也制定了專門的政策，并鑲掛上墻，交群眾監(jiān)督。特別是在藥費報銷方面，堅持隨看病，隨交款，隨報銷，在“一交一報”中，使農(nóng)民現(xiàn)場體會到參加合作醫(yī)療的好處。在資金管理上,繼續(xù)實行由鄉(xiāng)鎮(zhèn)統(tǒng)一籌集合作醫(yī)療資金，匯入縣財政專用帳戶，由縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療辦公室向縣政府呈報計劃，經(jīng)縣長批準將全年基金總額平均到十二個月，由縣財政局每月25日撥給縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療辦公室專戶，實行專戶儲存，專帳管理?？h合作醫(yī)療辦公室根據(jù)每月26到28日由各鄉(xiāng)鎮(zhèn)合作醫(yī)療辦公室上報的有關數(shù)據(jù)資料，進行嚴格核查，準確無誤后于下月5日前撥付給鄉(xiāng)鎮(zhèn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療辦公室。另外，合作醫(yī)療監(jiān)督委員會，定期對合作醫(yī)療資金的使用情況進行審計和監(jiān)督，要求各鄉(xiāng)鎮(zhèn)每月公布一次資金使用情況，賬目上墻，定期公示，取信于民。2009年4月底至5月上旬，縣人大常委會組織了專門的調查組，開展了對全縣農(nóng)村合作醫(yī)療制度改革落實情況的專項調查，對我縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作的開展、取得的成績給予了充分肯定，同時也指出了工作中存在的問題，并對下步工作的開展提出了很好的建議。

（四）、典型帶動，穩(wěn)妥推進。在推行新型農(nóng)村合作醫(yī)療的過程中，我們本著既積極又穩(wěn)妥的原則，采取了先試點后推廣的辦法。自去2009年6月開始在某鎮(zhèn)、相衙鎮(zhèn)進行了試點，取得初步經(jīng)驗后，2009年8月在全縣推廣，經(jīng)過一年的試行，取得了較好效果，2009年3月被省政府批準為省級試點縣，2009年9月開始，德州市政府和省政府對我縣參加合作醫(yī)療的農(nóng)民每人每年分別補助*和*，2009年省政府的補助增加至*。從下年度開始，中央財政和省財政對我縣參加合作醫(yī)療農(nóng)民每人每年的補助將增加至2*，市財政補助由*增加至*，如果加上縣鄉(xiāng)補助，我縣下年度參加合作醫(yī)療的農(nóng)民每人每年的籌資額將達到4*，報銷比例也將從2*提高到5*，封頂線從200*提高到800*。

三、存在問題

1、資金籌集

我們目前的籌資還是由政府組織引導，通過宣傳發(fā)動，一次性籌集完下年度的專項基金。一般情況下，從籌集完資金，到下年度運轉，時間很短，多則一個月，少則幾天。問題是：籌上來的這么多的錢到底是哪村、哪戶、哪一個人的？在考核驗收時，很多鄉(xiāng)鎮(zhèn)參合率達到了8*以上或更多，資金也都到位了，可有很多群眾卻不知道自己是否加入了新型農(nóng)村合作醫(yī)療，這是其一；第二，鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府作為籌資主體，在較短時間內(nèi)籌集幾十萬元資金，通過農(nóng)民自愿交納實現(xiàn)，是不現(xiàn)實的。有的鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府對這項工作雖然很認真，采取先墊付、后籌集的辦法，但卻付出相當大的工作量，到最后也不可能完全籌齊。也有的鄉(xiāng)鎮(zhèn)難免存在“拆東墻補西墻”，反過來說，拆了的“東墻”，早晚還得補，至于什么時候、采用什么方式補，那是另一個問題。第三，籌資結束、運轉開始后，參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的群眾患病后，報了銷，受了益，沒參加的明白了是真事、是好事，想?yún)⒓拥珱]處去交錢，新型農(nóng)村合作醫(yī)療的大門不是每天都開著的。總之，在資金籌集上的問題一是政府統(tǒng)一組織籌資，時間短，籌資快，但很難落實是誰參加的；二是存在先墊付，后籌集，或者先墊付后撤資；三是群眾不能隨時參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療。

2、基金管理

在基金管理方面，客觀上各項財務制度基本上是健全的，各個部門和單位如果都遵守這些制度，應該是出不了大問題的。從目前情況看，新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金從鄉(xiāng)鎮(zhèn)籌集開始，到入縣財政專戶這條“入”的線，沒有問題，“出”這條線，從縣財政專戶到縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療辦公室專戶，再到鄉(xiāng)鎮(zhèn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療辦公室專戶，也沒有問題，因為專項基金還處在封閉運行之中。從醫(yī)療機構到病人，這個區(qū)間最容易出問題，也是新型農(nóng)村合作醫(yī)療監(jiān)管的重點和難點。定點醫(yī)療機構在合作醫(yī)療基金管理方面總體上是：縣級醫(yī)院好于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院好于村衛(wèi)生室。難管的根源是合作醫(yī)療基金存在“大鍋飯”和“憎多粥少”的現(xiàn)實。在市場經(jīng)濟條件下，不論是個人或是單位負責人，總是把經(jīng)濟效益放在第一位的，醫(yī)療機構追求的也是經(jīng)濟效益，他們幾乎沒人考慮合作醫(yī)療基金超支的問題，有覺悟看大局的負責人能夠按制度辦事，一是一，二是二，覺悟低只看局部或個人利益的，問題就多了。其表現(xiàn)一是醫(yī)療機構對病人身份核查不嚴，或睜一只眼、閉一只眼，不該報銷的也報，只要增加單位收入就行；二是“搭車”收費，對該享受合作醫(yī)療報銷的病人，開大處方，用貴重藥，做重復檢查，還有的吃“提成”、拿“回扣”，導致病人醫(yī)藥費用增加；三是故意造假，虛報冒領。

三、下步打算

根據(jù)下年度提高后的籌資標準，我們進一步提高了對農(nóng)民的報銷比例，并以寧政發(fā)[2009]25號文實施，主要內(nèi)容有以下幾個方面：

1、繼續(xù)實行家庭帳戶制度。2009年參加合作醫(yī)療的農(nóng)民爭取達到9*以上，繼續(xù)為農(nóng)民設立家庭帳戶，農(nóng)民每人交納的1*記入個人帳戶，用于門診看病，用完為止，用不完轉下年度使用。同時繼續(xù)實行縣內(nèi)無轉診制度，群眾看病在全縣范圍內(nèi)的任何定點醫(yī)療機構都可報銷。經(jīng)縣級醫(yī)院會診同意轉市級以上醫(yī)院治療的，回縣級醫(yī)院報銷。

2、建立長效籌資機制，實行滾動籌資辦法。2009年由政府組織，按全縣農(nóng)村人口的10*籌集新型農(nóng)村合作醫(yī)療專項基金，9月1日后（即省級試點縣第三年度開始運轉后），農(nóng)民群眾在任何定點醫(yī)療機構看病時，從報銷的醫(yī)藥費用中預交全家下年度參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的資金，同時簽發(fā)下年度《就醫(yī)證》，2007年以后，不再由政府組織籌集新型農(nóng)村合作醫(yī)療資金。

篇9

一、總體要求

（一）指導思想

以新時代中國特色社會主義思想為指導，全面貫徹黨的和二中、三中全會精神，牢固樹立以人民為中心的新發(fā)展理念，持續(xù)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，落實政府責任，健全制度體系，創(chuàng)新體制機制，統(tǒng)籌推進醫(yī)療服務、醫(yī)療保障、公共衛(wèi)生監(jiān)管體制等綜合改革，著力打好基礎，提升質量，鞏固成果。在鞏固完善改革成果的基礎上，統(tǒng)籌推進分級診療、醫(yī)保支付方式、藥品（耗材）保障供應、醫(yī)療服務能力提升等方面實現(xiàn)新突破，取得新成就，使人民群眾的滿意度和獲得感全面提升。

（二）總體目標

2020年，全面持續(xù)深化城市公立醫(yī)院綜合改革，建立符合衛(wèi)生行業(yè)特點和體現(xiàn)城市公立醫(yī)院用人自的人事薪酬制度和現(xiàn)代醫(yī)院管理制度，推進全區(qū)藥品供應保障機制進一步健全。分級診療制度全面推開，基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯(lián)動的分級診療就醫(yī)秩序基本建立?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生服務能力和水平進一步提升，慢性病綜合防治更加有效。到2020年，建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，形成健全高效的基本醫(yī)療服務體系，公共衛(wèi)生服務均等化水平顯著提高。

（三）改革原則

1.政府主導，社會參與。堅持把基本醫(yī)療衛(wèi)生制度作為公共產(chǎn)品向全民提供，強化政府責任，加大投入力度，不斷滿足人民群眾多層次、多樣化的醫(yī)療衛(wèi)生服務需求。

2.立足區(qū)情，先行先試。堅持一切從實際出發(fā)，因地制宜，對已明確的改革任務，加大推進力度，提升改革成效；對指明方向，需要探索的改革要求，先行先試、勇于突破，探索建立符合轄區(qū)實際的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度。

3.統(tǒng)籌兼顧，突出重點。堅持“?；?、強基層、建機制”的總體要求，創(chuàng)新醫(yī)療、規(guī)范醫(yī)藥、健全醫(yī)保，實行“三醫(yī)聯(lián)動”，增強改革的系統(tǒng)性、整體性和協(xié)同性，使各項改革措施相互銜接、相互促進。

4.創(chuàng)新體制，完善機制。堅持問題導向，注重體制機制創(chuàng)新，把著力解決深層次的問題與完善制度體系相結合，不斷健全長效、充滿活力、規(guī)范有序的改革運行新機制。

二、實施范圍

區(qū)屬各醫(yī)療衛(wèi)生單位。

三、重點任務

（一）推進落實分級診療制度。

1.完善分級診療病種管理。完善區(qū)級醫(yī)院負責250+N種常見病、多發(fā)病，鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務中心）負責50+N種普通病的診治機制，推動醫(yī)療機構功能精準定位，合理分工。在落實省、市、區(qū)、鎮(zhèn)級（社區(qū)衛(wèi)生服務中心）醫(yī)療機構500種疾病診治的同時，市、區(qū)、鎮(zhèn)醫(yī)療機構每年分別新增5個及以上分級診療病種。所有病種實行臨床路徑管理,實施臨床路徑管理的病例數(shù)占出院病例數(shù)≥50%。

責任單位:區(qū)醫(yī)保局、區(qū)衛(wèi)健局

2.進一步完善醫(yī)保支付方式改革，拉開醫(yī)療機構報銷比例，推進分級診療制度全面落實。按照區(qū)醫(yī)保局《關于轉發(fā)<市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌實施辦法>的通知》精神，全面落實市、區(qū)醫(yī)保部門制定的醫(yī)保支付方式改革措施，堅持總額預付制度，全面推行按病種付費為主，符合市各級醫(yī)療機構分級診療病種，參?；颊咦≡翰辉O起付標準，按照評估確定的病種定額標準，統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)三級、二級、一級醫(yī)療機構分別按60%、70%、80%的比例進行報銷，參?；颊叱袚~標準內(nèi)個人自付費用，超出定額的費用由定點醫(yī)療機構承擔。遵循“超支不補、結余留用”的原則，鼓勵醫(yī)療機構規(guī)范診療行為，降低醫(yī)療費用，減輕患者經(jīng)濟負擔。根據(jù)《市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌實施辦法》的精神，統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)一級（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）、二級（縣區(qū)）、三級（市）定點醫(yī)療機構住院起付線分別為300元、600元、1000元，政策范圍內(nèi)費用報銷比例分別為80%、75%、65%。轉市域外（省級）定點醫(yī)療機構起付線3000元，政策范圍內(nèi)費用報銷比例為50%。引導患者合理選擇醫(yī)療機構，有序就醫(yī)。推動基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯(lián)動的分級診療。確保醫(yī)?；饏^(qū)域內(nèi)支出率同比增加5%以內(nèi)。

責任單位:區(qū)醫(yī)保局、區(qū)衛(wèi)健局、區(qū)財政局

3.動態(tài)調整分級診療病種支付標準。區(qū)衛(wèi)健局組織專家對區(qū)屬醫(yī)療機構診治能力進行評估。區(qū)醫(yī)保局根據(jù)《市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌實施辦法》規(guī)定及區(qū)社會發(fā)展和基金收支狀況，確定新增加的分級診療病種，并適時調整起付線和支付比例，其中，起付線調整幅度在統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)一級（含未定級）、二級、三級、統(tǒng)籌區(qū)外定點醫(yī)療機構住院50、150、400、1000元以內(nèi)、支付比例調整幅度5%以內(nèi)，由區(qū)醫(yī)保局會同財政部門予以調整。

責任單位:區(qū)醫(yī)保局、區(qū)財政局、區(qū)衛(wèi)健局

（二）推進醫(yī)療衛(wèi)生服務機制創(chuàng)新。

4.加快建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度。進一步轉變政府職能，積極探索政事分開、管辦分開的現(xiàn)代醫(yī)院管理模式。強化區(qū)“醫(yī)管委”和“醫(yī)管辦”監(jiān)管職能，對2所公立醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃、章程制定、重大項目實施、財政投入、績效考核等重大事項進行有效監(jiān)管。落實公立醫(yī)院經(jīng)營管理、用人自，健全公立醫(yī)院法人治理結構，形成決策、執(zhí)行、監(jiān)督相互分工、相互制衡的運行機制。提高醫(yī)院內(nèi)部科學化、規(guī)范化、精細化管理水平，優(yōu)化醫(yī)院收入支出結構，嚴格控制公立醫(yī)院醫(yī)療費用不合理增長，醫(yī)院、區(qū)中西醫(yī)結合醫(yī)院醫(yī)療費用不合理增長控制在10%以內(nèi)，全面提升醫(yī)院決策管理水平和醫(yī)療服務質量。

責任單位:區(qū)衛(wèi)健局、區(qū)人社局

5.加強對公立醫(yī)院監(jiān)管和績效評估。建立以服務質量、服務效率、服務數(shù)量和群眾滿意度為核心的績效考核機制。單位考核結果與院長任免、薪酬掛鉤。對服務效率高、技術能力強，服務質量好、社會評價高的醫(yī)療機構適當提高補償總額和績效工資總量；個人考核結果與獎勵性績效工資分配掛鉤。建立健全群眾滿意度測評機制，對社會和群眾反映的問題及時進行整改，建立醫(yī)療衛(wèi)生服務持續(xù)改進機制。

責任單位:區(qū)衛(wèi)健局、區(qū)人社局

6.優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)生資源配置。根據(jù)省、市醫(yī)療衛(wèi)生服務體系規(guī)劃綱要，制定完善轄區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務體系規(guī)劃，確定各級各類醫(yī)療機構功能定位及規(guī)模，為社會辦醫(yī)留足空間。進一步完善區(qū)、鎮(zhèn)、村三級醫(yī)療衛(wèi)生服務設施。堅持在每個建制鎮(zhèn)辦好1所衛(wèi)生院，每個行政村設置1所村衛(wèi)生室。加強基層“中醫(yī)館、國醫(yī)館”建設，鼓勵發(fā)展上規(guī)模、有特色的非公立醫(yī)院。

責任單位:區(qū)衛(wèi)健局、區(qū)醫(yī)保局、區(qū)人社局、區(qū)財政局

7.完善區(qū)域醫(yī)共體建設。以醫(yī)院為龍頭，聯(lián)合區(qū)中西醫(yī)結合醫(yī)院、鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心、村衛(wèi)生室及民營醫(yī)院，組建區(qū)域性醫(yī)療共同體。以建設信息系統(tǒng)為抓手，推進醫(yī)共體工作，實現(xiàn)“基層首診、上下聯(lián)動、急慢分治、雙向轉診”的目標。醫(yī)共體內(nèi)實施逐級轉診，通過醫(yī)保杠桿重點推動向下轉診，確保區(qū)級醫(yī)療機構向下轉診率達到5%以上，向上轉診率逐步下降，引導醫(yī)共體主動開展疾病預防、健康等管理，規(guī)范、合理使用醫(yī)保費用。

責任單位:區(qū)衛(wèi)健局、區(qū)醫(yī)保局、區(qū)人社局

8.完善鄉(xiāng)村醫(yī)療機構一體化管理。將村衛(wèi)生室納入衛(wèi)生院統(tǒng)一管理，實行鄉(xiāng)村衛(wèi)生機構行政、業(yè)務、人員、藥械、財務、績效考核“六統(tǒng)一”管理。鎮(zhèn)衛(wèi)生院每月對村衛(wèi)生室開展1次綜合或專項督導，每月或每季度進行1次綜合或專項考核，將村衛(wèi)生室從業(yè)人員的收入與服務質量、數(shù)量和群眾滿意度等績效考核結果掛鉤。加快推進基層醫(yī)療衛(wèi)生機構標準化建設，完善設施設備，改善鄉(xiāng)村醫(yī)療條件和就醫(yī)環(huán)境。

責任單位:區(qū)衛(wèi)健局、區(qū)發(fā)改局、區(qū)人社局、區(qū)醫(yī)保局、區(qū)財政局

9.開展遠程醫(yī)療服務。按照“誰審批、誰監(jiān)管”的原則，對醫(yī)療機構遠程醫(yī)療服務進行監(jiān)督管理，將遠程醫(yī)療服務納入當?shù)蒯t(yī)療質量控制體系。醫(yī)療機構之間直接或通過第三方平臺開展遠程醫(yī)療服務的，要簽訂遠程醫(yī)療合作協(xié)議，約定各方責任、權利和義務。遠程醫(yī)療邀請方開展醫(yī)學影像、病理、心電、超聲等檢查，受邀方進行診斷，收費標準按照醫(yī)療服務項目價格執(zhí)行。邀請方留取部分診斷費用后，將其余部分撥付受邀方。

責任單位:區(qū)衛(wèi)健局、區(qū)工信局、區(qū)醫(yī)保局、區(qū)人社局

10.開展日間手術試點。由醫(yī)院牽頭組建日間手術聯(lián)盟，積極開展日間手術。根據(jù)省、市衛(wèi)健主管部門確定的日間手術病種范圍遴選符合區(qū)實際的日間手術病種，區(qū)醫(yī)保局確定病種支付標準，不得將單病種包含的費用轉移至門診。醫(yī)院三、四級手術占全年手術總量比例≥50%。

責任單位:區(qū)衛(wèi)健局、區(qū)醫(yī)保局

（三）完善藥品供應保障機制。

11．進一步完善基本藥物制度。嚴格執(zhí)行國家基本藥物制度，健全基本藥物使用激勵機制，提高基本藥物使用占比。推進基本藥物分級保障，基本藥物分級使用品規(guī)比例或金額比例應當逐年提高，三級醫(yī)院、二級醫(yī)院和基層醫(yī)療機構基本藥物使用品規(guī)比例分別不低于30%、50%、70%或金額比例分別不低于20%、45%、50%。完善二、三級綜合醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構可銜接的用藥機制，實行簽約慢性病患者“長期處方”政策，將醫(yī)保目錄內(nèi)部分非基本藥物下沉到基層醫(yī)療衛(wèi)生機構使用，引導慢性病等疾病患者到基層就診，減少其往返醫(yī)療機構的次數(shù)。

責任單位:區(qū)醫(yī)保局、區(qū)衛(wèi)健局、區(qū)市場監(jiān)管局

12.全面落實藥品醫(yī)用耗材陽光采購。區(qū)屬公立醫(yī)院所用藥品、醫(yī)用耗材均通過省藥品集中采購平臺進行陽光采購，強化監(jiān)督制約，完善配送管理，利用藥品信息網(wǎng)絡平臺，建立供需信息雙向反饋機制，確保采購信息共享，保障臨床用藥，有效降低藥品和醫(yī)用耗材采購價格，確保采購工作陽光、透明、公平、公正。

責任單位:區(qū)醫(yī)保局、區(qū)衛(wèi)健局、區(qū)市場監(jiān)管局

13.強化醫(yī)療機構合理用藥管理。加強區(qū)屬醫(yī)療機構臨床藥師隊伍建設，全面開展臨床用藥一線監(jiān)督，重點監(jiān)控臨床輔藥品、營養(yǎng)性藥品和高價格藥品的使用，對各級醫(yī)療機構使用金額排序靠前的藥品和醫(yī)用耗材實行動態(tài)監(jiān)測，定期分析通報，促進合理診療，保障合理用藥。

責任單位:區(qū)醫(yī)保局、區(qū)衛(wèi)健局、區(qū)市場監(jiān)管局

14.保障藥品使用安全。全面執(zhí)行藥品網(wǎng)上集中采購政策，進一步落實藥品采購“兩票制”規(guī)定，統(tǒng)一采購配送。嚴格執(zhí)行省上制定的高值耗材采購辦法，加強重點監(jiān)控藥品、超常使用藥品、高值醫(yī)用耗材跟蹤監(jiān)測，及時預警干預，嚴格執(zhí)行短缺藥品監(jiān)測和報告制度。醫(yī)院、區(qū)中西醫(yī)結合醫(yī)院均設立總藥劑師，發(fā)揮用藥指導作用，保障群眾用藥安全。

責任單位:區(qū)醫(yī)保局、區(qū)衛(wèi)健局、區(qū)市場監(jiān)管局

（四）改革完善綜合監(jiān)管制度。

15.建立健全區(qū)屬醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)綜合監(jiān)管機制。落實政府職能部門對醫(yī)院的監(jiān)管職責，建立綜合監(jiān)管制度，強化會計和審計監(jiān)督。建立完善醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)綜合監(jiān)管的協(xié)調機制和督察機制，建立醫(yī)?；鸨O(jiān)管長效機制，制定改革完善醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)綜合監(jiān)管制度的實施方案，完善醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)綜合監(jiān)管機制。

責任單位:區(qū)衛(wèi)健局、區(qū)財政局、區(qū)醫(yī)保局

16.建立健全區(qū)屬醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)信用機制。將醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)行政許可、行政處罰等信用信息納入信用信息共享平臺。建立醫(yī)療衛(wèi)生機構(醫(yī)務人員)不良執(zhí)業(yè)行為記分、醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)黑名單等制度。完善醫(yī)保協(xié)議管理，對發(fā)生欺詐騙保實行一票否決制。

責任單位:區(qū)衛(wèi)健局、區(qū)工信局、區(qū)醫(yī)保局、區(qū)市場監(jiān)管局

17.建立健全區(qū)屬醫(yī)療衛(wèi)生機構管理制度。指導各醫(yī)療衛(wèi)生機構建立內(nèi)部管理制度，健全依法執(zhí)業(yè)管理組織，在區(qū)衛(wèi)健局設立綜合監(jiān)督股，落實崗位職責和專門人員，規(guī)范各項醫(yī)療衛(wèi)生服務行為，開展法律知識培訓，提升依法執(zhí)業(yè)水平。

責任單位:區(qū)衛(wèi)健局、區(qū)市場監(jiān)管局

（五）建立靈活開放的選人用人機制。

18.落實經(jīng)營管理自。按照“管好放活”的要求，充分落實醫(yī)療衛(wèi)生機構在人員招聘使用管理、內(nèi)設機構、崗位設置、中層干部聘任、內(nèi)部績效考核和收入分配、醫(yī)務人員職稱評聘、醫(yī)療業(yè)務發(fā)展等方面的自，優(yōu)先保證基層用人需要，在薪酬、職稱聘任和職業(yè)發(fā)展等方面，優(yōu)先向基層傾斜。區(qū)屬公立醫(yī)院補充事業(yè)編制人員以急需緊缺的高層次人才為主，按照政府事業(yè)單位公開招聘相關規(guī)定和程序辦理，自主設置崗位條件，自主公開招聘。招聘的備案人員經(jīng)區(qū)政府核準后依法依規(guī)簽訂聘用合同，報編制、人社部門備案。

責任單位:區(qū)委組織部、區(qū)委編辦、區(qū)人社局、區(qū)衛(wèi)健局

19.完善基層人才招聘編制管理制度。在現(xiàn)有編制總量內(nèi)，合理核定公立醫(yī)院編制總量，創(chuàng)新公立醫(yī)院機構編制管理方式，逐步實行編制備案制，建立動態(tài)調整機制，在崗位設置、收入分配、職稱評定、管理使用等方面，對編制內(nèi)外人員待遇統(tǒng)籌考慮，按照國家規(guī)定推進養(yǎng)老保險制度改革。實行聘用制度和崗位管理制度，人員由身份管理向崗位管理轉變，定編定崗不固定人員，形成能上能下的靈活用人機制。落實公立醫(yī)院用人自，對醫(yī)院緊缺、高層次人才，可按照區(qū)人才引進的相關規(guī)定予以招聘，結果公開。

責任單位：區(qū)委組織部、區(qū)人社局、區(qū)委編辦、區(qū)財政局、區(qū)衛(wèi)健局

20.健全完善績效管理制度。鼓勵基層醫(yī)療機構提升服務能力，按照財務制度規(guī)定在核定的收支結余資金中提取一定比例用于職工績效獎勵。落實鎮(zhèn)衛(wèi)生院專業(yè)技術人員崗位補貼和工作津貼，提高鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)務人員收入，激發(fā)活力和動力。公立醫(yī)院實行內(nèi)部考核與獎懲，突出崗位工作量、服務質量、行為規(guī)范、技術能力、醫(yī)德醫(yī)風和患者滿意度，將考核結果與醫(yī)務人員的崗位聘用、職稱晉升、個人薪酬掛鉤。完善公立醫(yī)院用藥管理，嚴格控制高值醫(yī)用耗材的不合理使用。嚴禁給醫(yī)務人員設定創(chuàng)收指標，醫(yī)務人員個人薪酬不得與醫(yī)院的藥品、耗材、大型醫(yī)學檢查等業(yè)務收入掛鉤。

責任單位:區(qū)衛(wèi)健局、區(qū)人社局、區(qū)醫(yī)保局、區(qū)財政局

21.積極推動人事薪酬制度改革。建立符合醫(yī)療行業(yè)特點的人事薪酬制度，因崗定薪，同崗同酬，崗變薪變，優(yōu)績優(yōu)酬，允許衛(wèi)生技術人員薪酬高于當?shù)厥聵I(yè)單位工資調控水平。制訂薪酬標準時應向臨床一線、業(yè)務骨干、關鍵崗位以及支援基層和突出貢獻人員傾斜，充分調動積極性。健全以崗位醫(yī)療質量、工作量、醫(yī)療費用控制、患者滿意度、醫(yī)德醫(yī)風等為重要指標的績效考核體系，考核結果與薪酬兌現(xiàn)掛鉤，逐步建立醫(yī)務人員薪酬動態(tài)調整機制。將醫(yī)療機構通過執(zhí)行省上藥品和耗材招標采購、流通、使用等方面改革政策降低的費用，主要用于提高醫(yī)務人員薪酬待遇。公立醫(yī)院人員支出占業(yè)務支出比例≥40%，公立醫(yī)院通過科學的績效考核自主進行收入分配，做到多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬，重點向臨床一線、業(yè)務骨干、關鍵崗位以及支援基層和貢獻突出人員傾斜，合理拉開收入差距。

責任單位:區(qū)人社局、區(qū)財政局、區(qū)衛(wèi)健局、區(qū)醫(yī)保局

22.加強基層人才隊伍建設。建立適應行業(yè)特點的人才培養(yǎng)制度，加強醫(yī)教協(xié)同，加快學科帶頭人培養(yǎng)，對所有新進醫(yī)療崗位的本科以上學歷臨床醫(yī)師，按照規(guī)定接受規(guī)范化培訓。實施全科醫(yī)生轉崗培訓和農(nóng)村訂單定向醫(yī)學生免費培養(yǎng)項目，開展基層醫(yī)療衛(wèi)生機構全科醫(yī)生特崗試點。嚴格落實鄉(xiāng)村醫(yī)生準入、退出和績效管理制度，繼續(xù)安排培養(yǎng)大專村醫(yī)，試點推行鄉(xiāng)村醫(yī)生全科執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格考試，穩(wěn)定推進鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍職業(yè)化建設。到2020年，力爭使每個社區(qū)衛(wèi)生服務中心和鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院每萬服務人口都有2名全科執(zhí)業(yè)醫(yī)師。

責任單位:區(qū)衛(wèi)健局、區(qū)人社局、區(qū)委編辦

23.創(chuàng)新醫(yī)療衛(wèi)生人才發(fā)展。制定醫(yī)療衛(wèi)生高層次人才發(fā)展規(guī)劃，進一步調整、優(yōu)化衛(wèi)生人才隊伍結構。認真落實國家重點學科發(fā)展、人才培養(yǎng)納入財政專項資金支持范圍的各項規(guī)定和優(yōu)惠政策。加大基層人員激勵力度，完善基層醫(yī)療機構績效工資制度，穩(wěn)定骨干人才隊伍。

責任單位:區(qū)衛(wèi)健局、區(qū)人社局、區(qū)財政局

（六）強化政府主體責任。

24.落實政府投入責任。全面落實政府對公立醫(yī)院符合規(guī)劃的基本建設、設備購置、重點學科發(fā)展、人才培養(yǎng)、離退休人員費用、政策性虧損，以及承擔公共衛(wèi)生任務和緊急救治、支農(nóng)、支邊公共服務等投入政策。全面掌握醫(yī)院、區(qū)中西醫(yī)結合醫(yī)院負債總量，采取多種渠道，逐步償還和化解符合條件的公立醫(yī)院歷史債務，逐步降低醫(yī)院資產(chǎn)負債率。

責任單位:區(qū)財政局、區(qū)人社局、區(qū)衛(wèi)健局、區(qū)醫(yī)保局

（七）切實加強衛(wèi)生健康信息化建設。

25.加強衛(wèi)生健康信息化建設。依托區(qū)居民健康信息管理平臺，搭建區(qū)域衛(wèi)生健康信息虛擬專用平臺。完善醫(yī)療機構信息化系統(tǒng)，優(yōu)化服務流程，推進電子健康檔案、電子病歷系統(tǒng)應用，規(guī)范遠程診療、檢查檢驗、用藥等服務行為。實施健康醫(yī)療信息惠民行動計劃，推進智慧醫(yī)療建設。

責任單位:區(qū)衛(wèi)健局、區(qū)工信局、區(qū)醫(yī)保局

四、時間安排

（一）啟動實施階段（8-9月）。依據(jù)《省政府辦公廳關于開展區(qū)域綜合醫(yī)改試點工作的指導意見》及省、市《區(qū)域綜合醫(yī)改試點工作方案》，結合區(qū)實際，制定切實可行的落實《省政府辦公廳關于開展區(qū)域綜合醫(yī)改試點工作的指導意見》的實施方案，明確任務目標，工作路徑，完成時限、考核指標，按照方案進行安排部署。

（二）深化推進階段（9—10月）。按照總體要求，全面實施各項改革措施。

（三）完善提升階段（10月以后）。按照2020年、2020年兩個時間節(jié)點，認真總結區(qū)域綜合醫(yī)改試點工作，完善各項政策措施，提升改革水平，基本實現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務的目標。

五、保障措施

（一）加強組織領導，落實政府責任。加強醫(yī)改工作領導，層層落實責任，嚴格實行主要領導親自抓、分管領導具體抓的工作格局。加大工作推進力度，根據(jù)綜合醫(yī)改試點方案和年度重點改革任務，區(qū)醫(yī)改領導小組各成員單位分管領導要切實把醫(yī)改工作擺上重要位置，統(tǒng)籌協(xié)調醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)保工作，研究制定具體政策措施，明確年度目標和時間進度，確保各項工作落到實處。

（二）強化財政投入，完善補償機制。認真貫徹落實各項改革措施，強化政府推進綜合醫(yī)改的主體責任，進一步加大投入力度，優(yōu)化調整財政支出結構，建立各級財政主導的多元化衛(wèi)生投入機制。轉變投入方式，完善補償機制，切實保障綜合醫(yī)改試點工作落到實處。

篇10

一、基本情況：

1、主要模式。我縣基本醫(yī)療保險險種共有二種模式，一是基本醫(yī)療保險結合大病醫(yī)療救助基金(統(tǒng)賬結合模式,參保人員有個人賬戶)，二是住院醫(yī)療保險結合大病醫(yī)療救助基金(單建統(tǒng)籌模式，參保人員無個人賬戶)。

2、參保人數(shù)。截止*年3月，全縣醫(yī)療保險參保單位達286家，參保人數(shù)達20753人，其中基本醫(yī)療統(tǒng)賬結合13039人，單建統(tǒng)籌7714人。

3、收支情況。截止*年3月，醫(yī)療保險基金歷年收入4454萬元，其中基本醫(yī)療基金收入3636萬元，單建統(tǒng)籌基金歷年收入818萬元。醫(yī)療保險基金歷年支出2656萬元，其中基本醫(yī)療基金支出2474萬元，單建統(tǒng)籌支出182萬元。

二、主要做法。

1、不斷提高征繳審計力度，使醫(yī)保基金做到應收盡收。一是嚴格申報基數(shù)制度。每年的3月份調整一次繳費基數(shù)，此繳費基數(shù)一經(jīng)確定，在一個年度內(nèi)不再予以調整。月繳費基數(shù)嚴格按國家統(tǒng)計局的工資總額統(tǒng)計口徑申報。各單位在申報的同時，需附上報統(tǒng)計部門的年度工資總額年報表（復印件）作為審核依據(jù)之一。二是嚴格審計繳費基數(shù)。個別單位為減輕單位負擔，少繳醫(yī)保費用，采取少報瞞報漏報工資基數(shù)的辦法，以較低的繳費標準，換取較高的醫(yī)療待遇，造成基金滴漏欠收。為防止少報瞞報和漏報，我們組織專人，深入各單位，嚴格審計工資基數(shù)，對存在問題的單位上門宣傳教育，收到了明顯效果，縣工商局在原工資基礎上平均每人增加繳費200元，建設銀行增加300元。三是及時上門催繳。對欠費單位，及時上門了解情況，催繳費用，情況特殊的，可簽訂緩繳協(xié)議，暫不收取滯納金，不停止醫(yī)保待遇。對未簽訂緩繳協(xié)議的單位，下發(fā)《催繳醫(yī)療保險費通知書》，對未按規(guī)定時間繳費的單位，從次月起，按日加收滯納金，對拒不繳納的，申請人民法院強制執(zhí)行。四是加強宣傳教育。個別單位領導繳費意識淡漠，單位無人生病時，認為繳費上當吃虧，對醫(yī)保費用采取故意拖延不繳的態(tài)度，為此，我們加強宣傳教育，重申制度規(guī)定，打消糊涂念頭。凡欠費單位職工欠費期間所發(fā)生的醫(yī)療費用，全部由欠費單位和個人自負，醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金與醫(yī)療救助基金不予支付，從而促進單位和職工的繳費意識，使醫(yī)?；鸺皶r征收到帳，提高征繳率，增強基金抗御風險的能力。五是積極配合地稅征收。從*年起，醫(yī)療、工傷、生育三項保險費轉交地稅征收，經(jīng)協(xié)商，地稅部門委托我處代為收繳，所以雖然交由地稅征收，但我處的工作量并沒有減少。對未按規(guī)定時間主動繳費的單位，我們及時下發(fā)《催繳醫(yī)療保險費通知書》，通過電話催繳、發(fā)送征繳通知單、協(xié)同勞動監(jiān)察大隊上門催繳等手段，對不能及時繳費的單位進行催繳，取得了良好的效果。

2、不斷加大醫(yī)療費用支出的監(jiān)管，使基金支出閥門得到有效控制。在兩個定點的管理中，我們具體做到五點：一是完善"兩個定點"協(xié)議。我們在協(xié)議中明確要求各定點醫(yī)院，一定要確?？刂坪靡韵铝椫笜恕Ｒ皇轻t(yī)保藥品備藥率和使用率應分別達到：西藥80、中成藥50；二是門診處方均值不得大于50元以上，單張?zhí)幏讲怀^80元；三是大處方量應控制在20以內(nèi)；四是大型檢查陽性率要大于65；五是自費藥品費用不得占總醫(yī)療費用的10以上；六是所有住院費用個人負擔占總費用的比例不得超過30。二是建立競爭退出機制。加強市場競爭，引進各類醫(yī)療機構，對符合醫(yī)療保險規(guī)定的各類醫(yī)療機構，一視同仁，不分民營私營，只要符合定點要求，一律準入，從而達到加強競爭，降低費用的目的。為確保定點機構出口暢通，對嚴重違規(guī)和屢次違規(guī)的定點機構，嚴格處罰，直至撤銷定點資格。三是大力治理門診"三亂"現(xiàn)象。認真檢查門診病人病歷管理是否規(guī)范，記錄是否完整，處方量是否符合要求，是否以藥換藥、以藥換物等，使亂開大處方、亂開搭車藥、亂換藥物等違規(guī)現(xiàn)象得到有效遏制。四是嚴格住院"兩核對"制度。"兩核對"是病人入院時的人證核對和出院時的費用核對。對定點醫(yī)院存在的冒名住院、掛床住院、亂收費用等違規(guī)行為，組織專人，定期不定期調閱聯(lián)網(wǎng)微機、走訪住院病人、核對費用清單等，杜絕各項不合理的收費，達到減輕個人負擔、減少醫(yī)?；鹬С龅哪繕恕Ｎ迨菑膰缹徍烁黜椯M用。嚴格把好審核關，從源頭上減少和避免醫(yī)?；鸬睦速M與流失。做到堅持原則，不徇私情，對親朋好友和普通病人，做到一視同仁，凡不符合醫(yī)保規(guī)定的待遇，堅決不予審批，凡不符合醫(yī)保規(guī)定的費用，堅決不予報銷。六是獎懲考核緊密掛鉤。我們聯(lián)合縣勞動保障局、財政局、衛(wèi)生局、物價局、藥監(jiān)局，對全縣定點醫(yī)院、定點零售藥店進行全面的醫(yī)保年度考核。圍我縣醫(yī)療保險運行以來，醫(yī)保模式不斷增加，參保單位逐漸增多，醫(yī)?；鹗罩胶?，個人賬戶、統(tǒng)籌基金均有不同程度的積累，廣大參保人員的醫(yī)療待遇得到保障，醫(yī)保制度逐步得到社會認同，大家對醫(yī)保的滿意度不斷攀升。現(xiàn)按照市處要求，對全縣醫(yī)療保險稽核工作總結如下：

一、基本情況：

1、主要模

式。我縣基本醫(yī)療保險險種共有二種模式，一是基本醫(yī)療保險結合大病醫(yī)療救助基金(統(tǒng)賬結合模式,參保人員有個人賬戶)，二是住院醫(yī)療保險結合大病醫(yī)療救助基金(單建統(tǒng)籌模式，參保人員無個人賬戶)。

2、參保人數(shù)。截止*年3月，全縣醫(yī)療保險參保單位達286家，參保人數(shù)達20753人，其中基本醫(yī)療統(tǒng)賬結合13039人，單建統(tǒng)籌7714人。

3、收支情況。截止*年3月，醫(yī)療保險基金歷年收入4454萬元，其中基本醫(yī)療基金收入3636萬元，單建統(tǒng)籌基金歷年收入818萬元。醫(yī)療保險基金歷年支出2656萬元，其中基本醫(yī)療基金支出2474萬元，單建統(tǒng)籌支出182萬元。

二、主要做法。

1、不斷提高征繳審計力度，使醫(yī)保基金做到應收盡收。一是嚴格申報基數(shù)制度。每年的3月份調整一次繳費基數(shù)，此繳費基數(shù)一經(jīng)確定，在一個年度內(nèi)不再予以調整。月繳費基數(shù)嚴格按國家統(tǒng)計局的工資總額統(tǒng)計口徑申報。各單位在申報的同時，需附上報統(tǒng)計部門的年度工資總額年報表（復印件）作為審核依據(jù)之一。二是嚴格審計繳費基數(shù)。個別單位為減輕單位負擔，少繳醫(yī)保費用，采取少報瞞報漏報工資基數(shù)的辦法，以較低的繳費標準，換取較高的醫(yī)療待遇，造成基金滴漏欠收。為防止少報瞞報和漏報，我們組織專人，深入各單位，嚴格審計工資基數(shù)，對存在問題的單位上門宣傳教育，收到了明顯效果，縣工商局在原工資基礎上平均每人增加繳費200元，建設銀行增加300元。三是及時上門催繳。對欠費單位，及時上門了解情況，催繳費用，情況特殊的，可簽訂緩繳協(xié)議，暫不收取滯納金，不停止醫(yī)保待遇。對未簽訂緩繳協(xié)議的單位，下發(fā)《催繳醫(yī)療保險費通知書》，對未按規(guī)定時間繳費的單位，從次月起，按日加收滯納金，對拒不繳納的，申請人民法院強制執(zhí)行。四是加強宣傳教育。個別單位領導繳費意識淡漠，單位無人生病時，認為繳費上當吃虧，對醫(yī)保費用采取故意拖延不繳的態(tài)度，為此，我們加強宣傳教育，重申制度規(guī)定，打消糊涂念頭。凡欠費單位職工欠費期間所發(fā)生的醫(yī)療費用，全部由欠費單位和個人自負，醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金與醫(yī)療救助基金不予支付，從而促進單位和職工的繳費意識，使醫(yī)保基金及時征收到帳，提高征繳率，增強基金抗御風險的能力。五是積極配合地稅征收。從*年起，醫(yī)療、工傷、生育三項保險費轉交地稅征收，經(jīng)協(xié)商，地稅部門委托我處代為收繳，所以雖然交由地稅征收，但我處的工作量并沒有減少。對未按規(guī)定時間主動繳費的單位，我們及時下發(fā)《催繳醫(yī)療保險費通知書》，通過電話催繳、發(fā)送征繳通知單、協(xié)同勞動監(jiān)察大隊上門催繳等手段，對不能及時繳費的單位進行催繳，取得了良好的效果。

2、不斷加大醫(yī)療費用支出的監(jiān)管，使基金支出閥門得到有效控制。在兩個定點的管理中，我們具體做到五點：一是完善"兩個定點"協(xié)議。我們在協(xié)議中明確要求各定點醫(yī)院，一定要確?？刂坪靡韵铝椫笜恕Ｒ皇轻t(yī)保藥品備藥率和使用率應分別達到：西藥80、中成藥50；二是門診處方均值不得大于50元以上，單張?zhí)幏讲怀^80元；三是大處方量應控制在20以內(nèi)；四是大型檢查陽性率要大于65；五是自費藥品費用不得占總醫(yī)療費用的10以上；六是所有住院費用個人負擔占總費用的比例不得超過30。二是建立競爭退出機制。加強市場競爭，引進各類醫(yī)療機構，對符合醫(yī)療保險規(guī)定的各類醫(yī)療機構，一視同仁，不分民營私營，只要符合定點要求，一律準入，從而達到加強競爭，降低費用的目的。為確保定點機構出口暢通，對嚴重違規(guī)和屢次違規(guī)的定點機構，嚴格處罰，直至撤銷定點資格。三是大力治理門診"三亂"現(xiàn)象。認真檢查門診病人病歷管理是否規(guī)范，記錄是否完整，處方量是否符合要求，是否以藥換藥、以藥換物等，使亂開大處方、亂開搭車藥、亂換藥物等違規(guī)現(xiàn)象得到有效遏制。四是嚴格住院"兩核對"制度。"兩核對"是病人入院時的人證核對和出院時的費用核對。對定點醫(yī)院存在的冒名住院、掛床住院、亂收費用等違規(guī)行為，組織專人，定期不定期調閱聯(lián)網(wǎng)微機、走訪住院病人、核對費用清單等，杜絕各項不合理的收費，達到減輕個人負擔、減少醫(yī)保基金支出的目標。五是從嚴審核各項費用。嚴格把好審核關，從源頭上減少和避免醫(yī)?；鸬睦速M與流失。做到堅持原則，不徇私情，對親朋好友和普通病人，做到一視同仁，凡不符合醫(yī)保規(guī)定的待遇，堅決不予審批，凡不符合醫(yī)保規(guī)定的費用，堅決不予報銷。六是獎懲考核緊密掛鉤。我們聯(lián)合縣勞動保障局、財政局、衛(wèi)生局、物價局、藥監(jiān)局，對全縣定點醫(yī)院、定點零售藥店進行全面的醫(yī)保年度考核。圍我縣醫(yī)療保險運行以來，醫(yī)保模式不斷增加，參保單位逐漸增多，醫(yī)?；鹗罩胶猓瑐€人賬戶、統(tǒng)籌基金均有不同程度的積累，廣大參保人員的醫(yī)療待遇得到保障，醫(yī)保制度逐步得到社會認同，大家對醫(yī)保的滿意度不斷攀升?，F(xiàn)按照市處要求，對全縣醫(yī)療保險稽核工作總結如下：

一、基本情況：

1、主要模

式。我縣基本醫(yī)療保險險種共有二種模式，一是基本醫(yī)療保險結合大病醫(yī)療救助基金(統(tǒng)賬結合模式,參保人員有個人賬戶)，二是住院醫(yī)療保險結合大病醫(yī)療救助基金(單建統(tǒng)籌模式，參保人員無個人賬戶)。

2、參保人數(shù)。截止*年3月，全縣醫(yī)療保險參保單位達286家，參保人數(shù)達20753人，其中基本醫(yī)療統(tǒng)賬結合13039人，單建統(tǒng)籌7714人。

3、收支情況。截止*年3月，醫(yī)療保險基金歷年收入4454萬元，其中基本醫(yī)療基金收入3636萬元，單建統(tǒng)籌基金歷年收入818萬元。醫(yī)療保險基金歷年支出2656萬元，其中基本醫(yī)療基金支出2474萬元，單建統(tǒng)籌支出182萬元。

二、主要做法。

1、不斷提高征繳審計力度，使醫(yī)保基金做到應收盡收。一是嚴格申報基數(shù)制度。每年的3月份調整一次繳費基數(shù)，此繳費基數(shù)一經(jīng)確定，在一個年度內(nèi)不再予以調整。月繳費基數(shù)嚴格按國家統(tǒng)計局的工資總額統(tǒng)計口徑申報。各單位在申報的同時，需附上報統(tǒng)計部門的年度工資總額年報表（復印件）作為審核依據(jù)之一。二是嚴格審計繳費基數(shù)。個別單位為減輕單位負擔，少繳醫(yī)保費用，采取少報瞞報漏報工資基數(shù)的辦法，以較低的繳費標準，換取較高的醫(yī)療待遇，造成基金滴漏欠收。為防止少報瞞報和漏報，我們組織專人，深入各單位，嚴格審計工資基數(shù)，對存在問題的單位上門宣傳教育，收到了明顯效果，縣工商局在原工資基礎上平均每人增加繳費200元，建設銀行增加300元。三是及時上門催繳。對欠費單位，及時上門了解情況，催繳費用，情況特殊的，可簽訂緩繳協(xié)議，暫不收取滯納金，不停止醫(yī)保待遇。對未簽訂緩繳協(xié)議的單位，下發(fā)《催繳醫(yī)療保險費通知書》，對未按規(guī)定時間繳費的單位，從次月起，按日加收滯納金，對拒不繳納的，申請人民法院強制執(zhí)行。四是加強宣傳教育。個別單位領導繳費意識淡漠，單位無人生病時，認為繳費上當吃虧，對醫(yī)保費用采取故意拖延不繳的態(tài)度，為此，我們加強宣傳教育，重申制度規(guī)定，打消糊涂念頭。凡欠費單位職工欠費期間所發(fā)生的醫(yī)療費用，全部由欠費單位和個人自負，醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金與醫(yī)療救助基金不予支付，從而促進單位和職工的繳費意識，使醫(yī)?；鸺皶r征收到帳，提高征繳率，增強基金抗御風險的能力。五是積極配合地稅征收。從*年起，醫(yī)療、工傷、生育三項保險費轉交地稅征收，經(jīng)協(xié)商，地稅部門委托我處代為收繳，所以雖然交由地稅征收，但我處的工作量并沒有減少。對未按規(guī)定時間主動繳費的單位，我們及時下發(fā)《催繳醫(yī)療保險費通知書》，通過電話催繳、發(fā)送征繳通知單、協(xié)同勞動監(jiān)察大隊上門催繳等手段，對不能及時繳費的單位進行催繳，取得了良好的效果。

2、不斷加大醫(yī)療費用支出的監(jiān)管，使基金支出閥門得到有效控制。在兩個定點的管理中，我們具體做到五點：一是完善"兩個定點"協(xié)議。我們在協(xié)議中明確要求各定點醫(yī)院，一定要確?？刂坪靡韵铝椫笜?。一是醫(yī)保藥品備藥率和使用率應分別達到：西藥80、中成藥50；二是門診處方均值不得大于50元以上，單張?zhí)幏讲怀^80元；三是大處方量應控制在20以內(nèi)；四是大型檢查陽性率要大于65；五是自費藥品費用不得占總醫(yī)療費用的10以上；六是所有住院費用個人負擔占總費用的比例不得超過30。二是建立競爭退出機制。加強市場競爭，引進各類醫(yī)療機構，對符合醫(yī)療保險規(guī)定的各類醫(yī)療機構，一視同仁，不分民營私營，只要符合定點要求，一律準入，從而達到加強競爭，降低費用的目的。為確保定點機構出口暢通，對嚴重違規(guī)和屢次違規(guī)的定點機構，嚴格處罰，直至撤銷定點資格。三是大力治理門診"三亂"現(xiàn)象。認真檢查門診病人病歷管理是否規(guī)范，記錄是否完整，處方量是否符合要求，是否以藥換藥、以藥換物等，使亂開大處方、亂開搭車藥、亂換藥物等違規(guī)現(xiàn)象得到有效遏制。四是嚴格住院"兩核對"制度。"兩核對"是病人入院時的人證核對和出院時的費用核對。對定點醫(yī)院存在的冒名住院、掛床住院、亂收費用等違規(guī)行為，組織專人，定期不定期調閱聯(lián)網(wǎng)微機、走訪住院病人、核對費用清單等，杜絕各項不合理的收費，達到減輕個人負擔、減少醫(yī)?；鹬С龅哪繕?。五是從嚴審核各項費用。嚴格把好審核關，從源頭上減少和避免醫(yī)?；鸬睦速M與流失。做到堅持原則，不徇私情，對親朋好友和普通病人，做到一視同仁，凡不符合醫(yī)保規(guī)定的待遇，堅決不予審批，凡不符合醫(yī)保規(guī)定的費用，堅決不予報銷。六是獎懲考核緊密掛鉤。我們聯(lián)合縣勞動保障局、財政局、衛(wèi)生局、物價局、藥監(jiān)局，對全縣定點醫(yī)院、定點零售藥店進行全面的醫(yī)保年度考核。圍繞組織管理、門診處方量、住院收費、藥品價格、大處方比例、計算機管理、病人投訴等十個項目，通過聽匯報、看資料、訪病人、答問卷等方式，結合平時檢查，對定點醫(yī)院、定點零售藥店的醫(yī)療服務行為分別進行了評比打分。對不按醫(yī)保制度因病施治，提前讓病人出院的，發(fā)現(xiàn)一例處以5000元罰款；分解住院、掛床住院的，發(fā)現(xiàn)一例處以5000元至10000元罰

款；以藥換藥的，發(fā)現(xiàn)一例罰款500元；以藥換保健品的，發(fā)現(xiàn)一例罰款1000元；對違反就醫(yī)程序，未嚴格核對證、歷、卡，使病人冒名就診，造成基金流失的，發(fā)現(xiàn)一例視情節(jié)輕重，處以1000元以上至10000元以下的罰款。對年終考評得分較少的醫(yī)療機構，我們還扣除10的風險金，對得分較高的，我們視基金情況予以獎勵。七是發(fā)現(xiàn)違規(guī)問題及時進行處理。在*年3月份的日常檢查中，我們發(fā)現(xiàn)康云藥店存在嚴重的違規(guī)行為，3月16日，康云藥店營業(yè)人員在沒有進行人證核對的情況下，采取分解處方的方法，為一購藥人分解處方15張，總額達3036元，嚴重違反了我縣的醫(yī)保規(guī)定。我處根據(jù)有關文件和協(xié)議精神，及時作出決定，月結算時拒付康云藥店該筆不合理費用，并通報全縣。

3、不斷健全醫(yī)保制度，使各種投機騙保者無空可鉆。一是及時設置統(tǒng)籌基金享受門檻。我縣醫(yī)保啟動之時，未設置首次參保者享受醫(yī)保待遇的時間，即何時參保，何時享受醫(yī)保待遇，致使有的單位、職工心存僥幸，年輕時、無病時，不參加醫(yī)療保險，患病時，突擊參加醫(yī)療保險，以騙取醫(yī)療保險待遇。為封堵這一漏洞，防止基金流失，我們對首次參保單位，及時設置了統(tǒng)籌基金享受門檻，即繳費6個月后，方可享受醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付待遇，參保單位和職工中斷繳費期間，停止享受由統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)保待遇，以后續(xù)保時，應補齊中斷期間的醫(yī)療保險費，繳費3個月后，方可享受醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付待遇，中斷繳費期間發(fā)生的醫(yī)療費用由單位和個人自負，中斷期間不補繳的，續(xù)保后的醫(yī)療保險待遇視同首次參保。二是制定完善的就醫(yī)制度。對門診慢性病人員、大病人員、轉外人員、居外人員、特檢特療人員我們及時制度了就醫(yī)制度，指導他們求醫(yī)問藥，規(guī)范了參保人員的就醫(yī)行為，節(jié)約了有限的基金。如對慢性病人員規(guī)定，憑證、歷、卡、審批表到定點醫(yī)療機構就診。就診時必須使用ic卡進入微機處理,以醫(yī)保專用發(fā)票為準,其他形式發(fā)票不予報銷。經(jīng)批準的慢性病人在門診就診時，其用藥應與相關病種藥品相對應，超出范圍部分，費用自理，不予報銷。對轉外人員規(guī)定，凡未經(jīng)醫(yī)保處審批同意前擅自轉外的醫(yī)療費用一律不予報銷。轉外住院期間所發(fā)生的門診費用、藥店購藥費用一律不予報銷。對居外人員，規(guī)定未在居住地指定的二所醫(yī)院就診購藥的醫(yī)療費用一律不予報銷。

4、不斷規(guī)范財務制度，使醫(yī)?；鸶油暾桶踩?。一是認真執(zhí)行財務和會計制度。每月月末及時與開戶行對帳，檢查各項存款與銀行對帳單是否一致，并作出銀行余額調節(jié)表，在銀行設立收入戶存款作為過渡戶，每月上旬上解財政專戶存款，每個月及時審核原始憑證，填制記帳憑證，登記各類明細帳、總帳，定期和財政部門對帳，每月5日前上報財政局基本醫(yī)療保險收支情況月報表，確保會計數(shù)據(jù)的及時性和正確性。二是堅持收支兩條線管理。按時上解醫(yī)?；?，對征收的各項基金納入財政專戶，實行收支兩條線管理，保證統(tǒng)賬分開，?？顚Ｓ?，分別核算，分別管理。三是建立醫(yī)?；痤A警制度。超前規(guī)劃，科學預測，每月按時分析收支數(shù)據(jù)、門診人次、住院人數(shù)、大病概率，及時發(fā)現(xiàn)問題，把風險化解在萌芽階段，確保醫(yī)?；鹗罩胶?，留有結余，基金運行安全平穩(wěn)，不出風險。

三、存在的主要問題：

1、擴面工作壓力很大，三項保險覆蓋面較窄。一是衛(wèi)生、水利、廣電、國土等系統(tǒng)下屬事業(yè)單位沒有參加醫(yī)療保險。二是縣屬企業(yè)參保困難。目前，我縣縣屬企業(yè)200多家，參保不到20家，還有近三萬人沒有參保，其中退休人員7000多人?？h屬企業(yè)因經(jīng)濟效益差，工資發(fā)放不正常，養(yǎng)老保險費連年拖欠，因此再參加醫(yī)療保險十分困難，改制、破產(chǎn)企業(yè)的退休及不足五年退休人員，因企業(yè)資不抵債，雖我縣的參保費用很低，但也無錢參加醫(yī)療保險，因此我縣面臨的擴面壓力將加大。

2、縣財政負擔的單位工資基數(shù)偏低，造成參保人員待遇較低。目前，我縣財政負擔的機關、事業(yè)單位已全部參加醫(yī)療保險，但因為縣財政緊張，每年調資部分，沒有相應調整，實際繳費基數(shù)較低。同時公務員補助政策也沒有實行。鄉(xiāng)鎮(zhèn)財政負擔的住院醫(yī)療保險費每年撥給一次，年底前往往不到位，造成當期征繳率偏低，12月前單建統(tǒng)籌征繳率僅達60。

3、保障水平層次不高，較高醫(yī)療需求難以滿足。由于受財政承擔能力的影響，單位經(jīng)濟效益的影響，我縣公務員醫(yī)療補助政策難以實行，單位補充醫(yī)療保險還沒有普遍開展，目前我縣醫(yī)療保險水平還很低，還不能滿足人們較高層次的醫(yī)療需求。

4、醫(yī)療機構違規(guī)現(xiàn)象時有發(fā)生，難以根治。部分醫(yī)生未嚴格核對醫(yī)療保險證。未在病歷上認真填寫病人病史，存在著掛床住院、搭車開藥、冒名開藥等現(xiàn)象。特別是住院亂收費情況比較嚴重，抽查發(fā)現(xiàn)，定點醫(yī)院存在多收搶救費用、吸氧費用、褥瘡護理費用、靜脈注射、肌肉注射費用、一次性注射器費用、換藥費用等現(xiàn)象，在我們指出后，雖有所好轉，但也不盡如人意，人均住院費用仍然偏高，個人負擔加重，引起病人不滿。定點藥店普遍存在以藥換藥、分解處方等違規(guī)現(xiàn)象。

5、轉外住院病人醫(yī)療費用增長過快，監(jiān)管力度較弱。由于一些醫(yī)療機構醫(yī)務人員受經(jīng)濟利益趨動，違規(guī)操作，致使醫(yī)療費用增長過快，居高不下。分析發(fā)現(xiàn)，除人口老齡化、大病年輕化、新特藥、高新診療手段的使用等造成醫(yī)療費用的自然增長外，轉外醫(yī)療機構還普遍存在著許多大處方、濫用新特藥、過度使用高新科技手段等現(xiàn)象，既加重了病人的個人負擔，又造成了醫(yī)?；鸬拇罅坷速M和流失。對于我們縣級醫(yī)保經(jīng)辦單位來說，管理難度確實很大。對縣內(nèi)定點醫(yī)院我們可以加大監(jiān)督管理力度，把不合理費用盡快降下來，但對轉外醫(yī)院的監(jiān)管就顯得力不從心，無從下手。

四、下一步打算：

1、加大擴面稽核工作力度。一要加大擴面工作力度。研究制定擴面計劃，不斷擴大覆蓋面，確保三項保險穩(wěn)中有進，不斷發(fā)展。今年要出臺個體私營業(yè)主參加醫(yī)療保險的具體操作辦法，要出臺工傷、生育保險的具體操作方法。二要加大繳費基數(shù)的審核力度。深入各單位，嚴格審計工資基數(shù)，確保三項保險基金應收盡收。三要協(xié)調有關部門關系。做好財政、地稅等有關部門的協(xié)調工作，保證基金及時到帳，基金征繳率達95以上。