導(dǎo)語(yǔ)：如何才能寫(xiě)好一篇神經(jīng)修復(fù)恢復(fù)方法，這就需要搜集整理更多的資料和文獻(xiàn)，歡迎閱讀由公務(wù)員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

篇1

【關(guān)鍵詞】 周?chē)?a href="http://www.dias-ktv.com/haowen/275676.html" target="_blank">神經(jīng)；損傷；修復(fù)；顯微外科技術(shù)

Microsurgical reparation of peripheral nerve injury PENG De-fei，LI Zi-li，CHENG Dai-wei，et al.Department of Plastic Surgery，Guizhou Province People’s Hospital,Guiyang 550002，China.

【Abstract】 Objective To analyze the curative effect that microsurgical technique used in peripheral nerve injury. Methods One hundred and seventy-six cases（197 nearal） of peripheral nerve injury were treated with microsurgical technique from 1997 to 2009. The operations used in this group include epineurial repair，fascicular repair，epineurial-fascicular repair，neurolysis and nerve grafting. Results All cases were followed up after 3 months to 60 months. According to the assessment criterion of nerve function issue by the BMRC. The overall excellent and good rate was 81.73%.The treatment outcome was much better in those managed with in 25 h than those managed 3 mouths （93.52%）.The treatment outcome was much better in those managed within 3 months than those managed 6 months later （79.31%）.Conclusion The preceded microsurgical repair of peripheral nerve injury is an effective method for raising the excellent rate of peripheral nerve injuries.

【Key words】 Peripheral nerve; Injury; Repair; Microsurgical technique

周?chē)窠?jīng)損傷臨床十分常見(jiàn)，應(yīng)用傳統(tǒng)的治療方法進(jìn)行治療，臨床療效通常都比較差。而用顯微外科技術(shù)修復(fù)周?chē)窠?jīng)損傷使其療效有了顯著提高。我院自1997～2009年來(lái)應(yīng)用顯微外科技術(shù)修復(fù)周?chē)窠?jīng)損傷176例，共197條。術(shù)后經(jīng)3～60個(gè)月隨訪，療效滿意。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組176例，其中男144例，女32例。年齡5～66歲，平均36歲。損傷原因：切割傷92例，機(jī)械傷和車(chē)禍傷79例， 醫(yī)源性損傷5例。受傷距治療時(shí)間最短1 h，最長(zhǎng)48個(gè)月。損傷神經(jīng)：坐骨神經(jīng)15條，腓總神經(jīng)32條，脛神經(jīng)18條，股神經(jīng)3條，正中神經(jīng)40條，尺神經(jīng)46條，橈神經(jīng)43條。合并骨折、肌肉肌腱其他神經(jīng)損傷128例。修復(fù)方法：束膜縫合48例，外膜縫合100例，自體腓腸神經(jīng)移植15條，神經(jīng)松解34條。

1.2 手術(shù)方法 應(yīng)用顯微外科技術(shù)，按神經(jīng)外膜滋養(yǎng)血管的走向位置或神經(jīng)束的形態(tài)、方位在無(wú)張力情況下用9-0無(wú)損傷縫線作外膜、束膜縫合。對(duì)陳舊性神經(jīng)損傷，由于斷端回縮和切除神經(jīng)瘤所造成2～4 cm以?xún)?nèi)缺損者，采用游離神經(jīng)斷端，屈曲關(guān)節(jié)等處理可克服缺損；若神經(jīng)缺損達(dá)4 cm以上者（本組病例神經(jīng)缺損未超過(guò)9 cm），則行自體腓腸神經(jīng)改良式電纜移植；對(duì)于神經(jīng)修復(fù)后效果不佳或神經(jīng)損傷恢復(fù)不全者行神經(jīng)松解。

2 結(jié)果

根據(jù)1954年英國(guó)醫(yī)學(xué)研究院（BMRC）頒布的感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)分級(jí)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)［1］并結(jié)合臨床評(píng)定療效：優(yōu)：M4S3+以上，無(wú)畸形，功能正常。良：M3S3，無(wú)畸形或輕微畸形，功能好，工作、生活稍有不便。可：M2S2，有中等畸形，部分關(guān)節(jié)僵硬，肢體恢復(fù)保護(hù)性感覺(jué)。差：M1S1，畸形重，關(guān)節(jié)僵硬，功能基本喪失。本組根據(jù)制定的3個(gè)月6個(gè)月12個(gè)月24個(gè)月36個(gè)月48個(gè)月60個(gè)月的隨訪計(jì)劃，要求患者定時(shí)來(lái)院隨訪。按上述標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定結(jié)果為優(yōu)84條，良77條，可25條，差11條，優(yōu)良率81.73%。修復(fù)時(shí)間及修復(fù)方法與療效結(jié)果見(jiàn)表1～2。

表1 受傷距治療時(shí)間與治療效果關(guān)系（例，%）

表2 4種神經(jīng)修復(fù)方法的療效比較（例，%）

3 討論

3.1 早期顯微修復(fù)可明顯提高療效 對(duì)外周神經(jīng)損傷修復(fù)的時(shí)機(jī)存在著不同的看法，但近期研究發(fā)現(xiàn)，損傷6 h后神經(jīng)纖維即開(kāi)始再生，并認(rèn)識(shí)到外周神經(jīng)損傷會(huì)引起相應(yīng)神經(jīng)元胞體死亡［2］。因而對(duì)周?chē)窠?jīng)損傷治療應(yīng)采取積極的態(tài)度，盡早給予手術(shù)治療。早期修復(fù)可避免相應(yīng)神經(jīng)元胞體過(guò)多死亡，為再生的軸索建立通道，有利于神經(jīng)纖維及早再生。此外，神經(jīng)斷裂后，由于彈性回縮及組織損傷部分的瘢痕形成，給二期修復(fù)手術(shù)帶來(lái)困難，療效大為下降，故應(yīng)盡量爭(zhēng)取一期修復(fù)。早期手術(shù)時(shí)神經(jīng)斷端回縮少，術(shù)野清晰、解剖層次分明、神經(jīng)斷面清楚，神經(jīng)周?chē)M織床良好，尋找分離吻合較容易，吻合口無(wú)張力，除非缺損，大多不需要神經(jīng)移植。延遲修復(fù)則由于神經(jīng)的退變、肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬，不僅使神經(jīng)生長(zhǎng)受到障礙，而且運(yùn)動(dòng)器官的功能恢復(fù)也會(huì)受到影響。本組隨訪結(jié)果顯示：急診及傷后3個(gè)月內(nèi)治療者，功能恢復(fù)優(yōu)良率達(dá)93.52%和79.31%，明顯優(yōu)于6個(gè)月后治療者（22.22%）。因此，應(yīng)爭(zhēng)取早期修復(fù)周?chē)窠?jīng)損傷，為神經(jīng)纖維再生創(chuàng)造良好條件，二期修復(fù)的時(shí)間最好不要超過(guò)6個(gè)月。

3.2 神經(jīng)修復(fù)方法的選擇 如何提高周?chē)窠?jīng)的修復(fù)質(zhì)量一直是周?chē)窠?jīng)外科研究的目的和重點(diǎn)。自1964年Smith等［2］將顯微外科技術(shù)成功應(yīng)用于外周神經(jīng)外科，顯微修復(fù)可使神經(jīng)得到準(zhǔn)確對(duì)合，手術(shù)效果明顯提高。神經(jīng)離斷后的顯微修復(fù)方法主要有神經(jīng)外膜縫合法和神經(jīng)束膜縫合法，兩者的療效優(yōu)勢(shì)各異，尚沒(méi)有統(tǒng)一的肯定結(jié)論，因?yàn)橹两駴](méi)有一種簡(jiǎn)便而準(zhǔn)確的方法能在手術(shù)中區(qū)分運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)神經(jīng)束。神經(jīng)束膜縫合法對(duì)位精良，可克服吻合口部位束間偏位、扭曲、重疊等，但操作復(fù)雜、費(fèi)時(shí)，且難鑒別感覺(jué)束和運(yùn)動(dòng)束［3］，只能根據(jù)其位置及粗細(xì)；較多的縫線異物及廣泛的束間剝離易形成纖維化及神經(jīng)內(nèi)瘢痕。神經(jīng)外膜縫合法操作相對(duì)簡(jiǎn)單，對(duì)神經(jīng)干內(nèi)干擾小，創(chuàng)傷反應(yīng)小；但神經(jīng)束之間的重疊、扭曲、偏位現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生。我們體會(huì)：在修復(fù)周?chē)窠?jīng)損傷時(shí)，最重要的是以采用顯微外科無(wú)損傷技術(shù)為前提，其次是應(yīng)用外膜縫合與束膜縫合各自的優(yōu)點(diǎn)，揚(yáng)長(zhǎng)避短。神經(jīng)干近端混合束、結(jié)蒂組織少處宜用外膜縫合。神經(jīng)干遠(yuǎn)端功能束已分開(kāi)、結(jié)蒂組織多處則用束膜縫合。本組選用外膜縫合和束膜縫合功能恢復(fù)優(yōu)良率分別為81%和85.42%，無(wú)明顯差異。

3.3 神經(jīng)缺損的處理 周?chē)窠?jīng)損傷后，斷端受破壞而碎裂，即使是切割傷，雖無(wú)組織缺損，兩神經(jīng)斷端也會(huì)退縮相距1～2 cm，若在早期修復(fù)，仍可將神經(jīng)牽長(zhǎng)一些或?qū)蓴喽诉m當(dāng)游離，給予縫合。一旦延誤手術(shù)時(shí)間，在二期修復(fù)時(shí)切除神經(jīng)瘤，就會(huì)造成更大的缺損。1975年Terzis等［4］的實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明，無(wú)張力的端端縫合所獲的神經(jīng)再生效果最好。吻合口處有張力時(shí)，神經(jīng)斷端間受到牽拉，出現(xiàn)一定的間隙，以致纖維組織長(zhǎng)入，影響神經(jīng)的再生；另外，神經(jīng)有張力時(shí)，其內(nèi)的微血管受到牽張，血供受到影響，導(dǎo)致神經(jīng)干瘢痕化影響神經(jīng)再生。克服神經(jīng)缺損達(dá)到無(wú)張力縫合，臨床上常采用游離神經(jīng)、屈曲關(guān)節(jié)、神經(jīng)改道及縮短骨骼等方法。然而多數(shù)情況下只采用前兩種方法，可克服缺損長(zhǎng)度為2～4 cm的缺損。對(duì)于長(zhǎng)段神經(jīng)缺損進(jìn)行直接縫合，很難取得令人滿意的效果。目前，自體神經(jīng)電纜式移植仍然是克服神經(jīng)缺損的最佳方法。其特點(diǎn)是：①手術(shù)必須應(yīng)用顯微外科技術(shù)。②移植神經(jīng)應(yīng)有足夠的長(zhǎng)度，避免張力縫合。③修復(fù)較粗神經(jīng)干時(shí)，應(yīng)編成電纜式。④移植神經(jīng)應(yīng)順行放置。⑤移植神經(jīng)受床血運(yùn)豐富。本組15例神經(jīng)缺損最短5 cm，最長(zhǎng)9 cm。采用改良的電纜式移植，使神經(jīng)外膜形成管狀，通過(guò)3～4股移植神經(jīng)每股各自對(duì)應(yīng)相對(duì)的束組，避免了神經(jīng)的錯(cuò)亂再生，取得了相對(duì)滿意的效果［5］。

3.4 有關(guān)神經(jīng)松解的問(wèn)題 由于創(chuàng)傷所致的擠壓，以及傷后發(fā)生的血腫，瘢痕粘連等壓迫，可發(fā)生周?chē)窠?jīng)的內(nèi)環(huán)境及血液動(dòng)力學(xué)的改變，神經(jīng)內(nèi)壓升高，氧分壓下降，引起神經(jīng)束內(nèi)壓力增加、缺血、束膜通透性升高，發(fā)生脫髓鞘改變。再加上瘢痕壓迫，更進(jìn)一步增加了束內(nèi)壓力，使神經(jīng)束內(nèi)微循環(huán)發(fā)生障礙。神經(jīng)失去部分或全部傳導(dǎo)功能，從而發(fā)生一系列的四肢功能障礙，可行神經(jīng)松解術(shù)。神經(jīng)松解術(shù)的目的是將神經(jīng)從周?chē)鸟：劢M織及神經(jīng)外膜內(nèi)的瘢痕組織中解放出來(lái)，解除神經(jīng)纖維的直接受壓或使受壓局部的微循環(huán)改善，利于神經(jīng)功能的恢復(fù)。我們體會(huì)行神經(jīng)松解術(shù)時(shí)必須在第一次即將神經(jīng)徹底松解，因反復(fù)松解容易損傷神經(jīng)纖維，增加瘢痕形成。探查神經(jīng)時(shí)如發(fā)現(xiàn)神經(jīng)與周?chē)M織粘連或被骨端及瘢痕壓迫時(shí)，則行神經(jīng)外膜松解減壓術(shù)，如神經(jīng)病變處較粗大，觸之較硬或有硬結(jié)，說(shuō)明神經(jīng)內(nèi)亦有瘢痕粘連或壓迫，應(yīng)同時(shí)行神經(jīng)束內(nèi)松解術(shù)。行神經(jīng)束內(nèi)松解時(shí)，不一定要逐束剝離，能夠達(dá)到減壓目的即可，否則束間組織損傷過(guò)多，尤其是束間血管損傷，會(huì)影響神經(jīng)束的血運(yùn)，妨礙神經(jīng)再生。

總之，應(yīng)用顯微外科技術(shù)修復(fù)周?chē)窠?jīng)損傷能清楚顯示神經(jīng)表面結(jié)構(gòu)，準(zhǔn)確分辨神經(jīng)束形態(tài)與分布，使神經(jīng)束準(zhǔn)確對(duì)接；區(qū)別正常神經(jīng)束與神經(jīng)瘤和瘢痕組織，利于神經(jīng)外膜表面的血管走行，對(duì)位準(zhǔn)確，減少旋轉(zhuǎn)對(duì)接的錯(cuò)誤；顯微外科技術(shù)操作精確、輕柔，對(duì)組織損傷小，減少了術(shù)后瘢痕組織的形成，為神經(jīng)纖維再生創(chuàng)造良好的條件。通過(guò)本組病例，我們體會(huì)，無(wú)論早期探查并予以合理的修復(fù)，最重要的是以采用顯微外科技術(shù)為前提，選擇不同的修復(fù)方法，揚(yáng)長(zhǎng)避短，并能精確地對(duì)每一環(huán)節(jié)進(jìn)行合理控制時(shí)，才能提高療效，從而恢復(fù)功能。

參 考 文 獻(xiàn)

［1］ 朱盛修.現(xiàn)代顯微外科學(xué).第1版.長(zhǎng)沙：湖南科學(xué)技術(shù)出版社，1994:751-805.

［2］ Smith JW. Microsurgery of peripheral nerve. Plast Reconstr Surg，1964，33：318-324.

［3］ 朱家愷.周?chē)窠?jīng)損傷的顯微外科治療.中華創(chuàng)傷骨科雜志，2001，3（3）：1-5.

篇2

方法 對(duì)20例拇指軟組織缺損患者利用拇指背橈側(cè)皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)，其中修復(fù)感覺(jué)神經(jīng)4例。缺損面積: 1.8 cm×3.0 cm~2.5 cm×3.0 cm;皮瓣面積:1.8 cm×3.0 cm~2.5 cm×3.0 cm。結(jié)果 20例皮瓣全部成活，皮瓣外觀良好，不臃腫?；颊呔@隨訪3~6個(gè)月，拇指屈伸功能恢復(fù)良好。4例修復(fù)神經(jīng)者感覺(jué)恢復(fù)至S2，兩點(diǎn)辨別覺(jué)達(dá)6~12 mm。結(jié)論 拇指背側(cè)皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)皮瓣修復(fù)拇指軟組織缺損不損傷供區(qū)主干血管，手術(shù)簡(jiǎn)便，創(chuàng)傷表淺，皮瓣質(zhì)地柔軟，厚薄適中，供區(qū)相對(duì)隱蔽，能夠重建指腹感覺(jué)，是一種比較理想的修復(fù)方法，值得在基層醫(yī)院推廣。

【關(guān)鍵詞】 皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)皮瓣；拇指；修復(fù)

文章編號(hào)：1003-1383(2011)05-0578-02 中圖分類(lèi)號(hào)：R 687.2文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2011.05.014

拇指損傷在手外傷中是比較常見(jiàn)的一類(lèi)損傷，由于拇指功能占全手功能的40%，修復(fù)拇指損傷就顯得極其重要。我院在拇指損傷修復(fù)過(guò)程中經(jīng)歷了不同階段。2010年10月以前采用殘端修整，腹部隨意皮瓣轉(zhuǎn)移，以及任其自然生長(zhǎng)等方法，各有利弊。從2010年10月至2011年5月，我院對(duì)收治的20例拇指指腹軟組織缺損，采用拇指背橈側(cè)皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)皮瓣修復(fù)，療效滿意。

資料與方法

1.一般資料 本組患者20例，其中男性14例，女性6例，年齡在25～60歲，平均35.5歲。電鋸鋸傷10例，刨木機(jī)絞傷6例，鍘刀鍘傷4例；拇指末節(jié)橈側(cè)缺損16例，指腹缺損4例。缺損面積在1.8 cm×3 cm～2.5 cm×3.0 cm。

2.手術(shù)方法 ①皮瓣設(shè)計(jì)：皮瓣的旋轉(zhuǎn)點(diǎn)選擇在近節(jié)指骨中段，最遠(yuǎn)不能超過(guò)指間關(guān)節(jié)。皮瓣的軸心線為拇指腕掌關(guān)節(jié)橈側(cè)與拇指指間關(guān)節(jié)橈側(cè)的連線，在伸肌腱和固有動(dòng)脈之間。根據(jù)創(chuàng)面缺損大小，在拇指掌指關(guān)節(jié)背面橈側(cè)及其近心端的皮膚設(shè)計(jì)所需皮瓣的大小及形態(tài)。在皮瓣的遠(yuǎn)側(cè)緣與創(chuàng)面近側(cè)緣之間的皮膚表面，設(shè)計(jì)鋸齒形切口線。②皮瓣的切取：沿鋸齒線切開(kāi)皮膚、皮下組織，并向兩側(cè)分離，達(dá)伸肌腱膜的淺面，顯露拇指橈側(cè)指背神經(jīng)及其營(yíng)養(yǎng)血管走行線，將它們包含在皮瓣的血管蒂內(nèi)，蒂寬約1 cm，不解剖出血管、神經(jīng)。皮瓣切取面積1.8 cm×3 cm～2.5 cm×3.0 cm。將皮瓣掀起，向遠(yuǎn)端游離至拇指指間關(guān)節(jié)處，切開(kāi)皮下隧道，將皮瓣修復(fù)創(chuàng)面。術(shù)中避免蒂部受壓影響皮瓣血運(yùn)，供區(qū)直接縫合。③神經(jīng)吻合：4例指神經(jīng)損傷者用8-0無(wú)損傷縫合線行拇背橈側(cè)皮神經(jīng)遠(yuǎn)端與指神經(jīng)近端縫合，重建受區(qū)感覺(jué)。

結(jié)果

術(shù)后5例皮瓣腫脹明顯，經(jīng)消腫、拆除部分縫線、對(duì)癥治療，腫脹消退，皮瓣成活。20例皮瓣全部成活，外觀良好，不臃腫。患者均獲隨訪3~6個(gè)月，拇指屈伸功能恢復(fù)良好。4例修復(fù)神經(jīng)者感覺(jué)恢復(fù)至S2，兩點(diǎn)辨別覺(jué)達(dá)6~12 mm。典型病例見(jiàn)封四圖1～圖10，其中圖1～圖5為病例1，圖6～圖10為病例2。

討論

1.皮瓣的應(yīng)用解剖 橈神經(jīng)淺支支配手背橈側(cè)半及橈側(cè)兩個(gè)半指的指背近節(jié)皮膚感覺(jué)(拇指可達(dá)甲根)。橈神經(jīng)淺支共發(fā)出5個(gè)分支。每個(gè)神經(jīng)分支周?chē)? mm左右的范圍內(nèi)，均有豐富的皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管叢，并在不同平面接受多個(gè)神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)交通吻合血管（口徑0.4～0.8 mm）的加入［1］，這就構(gòu)成了該皮瓣的血供來(lái)源及感覺(jué)基礎(chǔ)。拇指背面的橈側(cè)靜脈和尺側(cè)靜脈沿拇指背面兩側(cè)緣而行，中途形成靜脈弓，再向近側(cè)形成掌背靜脈［2］，這些靜脈構(gòu)成皮瓣的靜脈回流通道。

2.手術(shù)要點(diǎn)及皮瓣優(yōu)點(diǎn) 手術(shù)要點(diǎn)：該皮瓣旋轉(zhuǎn)點(diǎn)不超過(guò)拇指近節(jié)指間關(guān)節(jié)。切取皮瓣時(shí)先找到皮神經(jīng)近端，在伸肌腱淺層掀起皮瓣，沿皮神經(jīng)走向切取筋膜蒂，不需要將拇指背側(cè)皮神經(jīng)和伴行血管與筋膜組織分離，以免影響血供。皮瓣切取時(shí)應(yīng)將拇指背靜脈納入皮瓣，將蒂部周?chē)? cm的軟組織一并游離，這樣既可避免損傷，又可增加皮瓣的靜脈回流。皮瓣切取后松止血帶，見(jiàn)皮瓣邊緣浸血后再通過(guò)隧道轉(zhuǎn)移。蒂長(zhǎng)度要足夠，隧道要寬敞，防止?fàn)坷蚴軌阂鹧┱系K。皮瓣切取時(shí)要比受區(qū)創(chuàng)面大0.5～1.0 cm，以避免皮瓣腫脹期引起供血不足，影響成活。拇指皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)皮瓣的優(yōu)點(diǎn)：該皮瓣不損傷供區(qū)主干血管，手術(shù)操作簡(jiǎn)便，就近取材，手術(shù)創(chuàng)傷較表淺，皮瓣質(zhì)地柔軟，厚薄適中，實(shí)用性好，患指?jìng)谟虾蠹纯蛇M(jìn)行功能訓(xùn)練，避免二次斷蒂，該術(shù)式亦不影響其他手指的活動(dòng)，同時(shí)縮短了治療時(shí)間，治療過(guò)程中患者不會(huì)因?yàn)楦械酵纯?，最大限度保留了傷指的長(zhǎng)度及功能。供區(qū)相對(duì)隱蔽，一般都能直接縫合。將皮瓣內(nèi)的橈神經(jīng)淺支分支與指神經(jīng)斷端吻合重建指腹感覺(jué)，避免了皮瓣的失神經(jīng)效應(yīng);另外，拇指背橈側(cè)皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)皮瓣很好的解決了靜脈回流這一問(wèn)題。筋膜蒂最長(zhǎng)可達(dá)5 cm，可滿足指端缺損修復(fù)需要。因此，筆者認(rèn)為拇指背橈側(cè)皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)皮瓣修復(fù)拇指軟組織缺損是一種比較理想的修復(fù)方法，具有較好的臨床使用價(jià)值，值得在基層醫(yī)院推廣。

參考文獻(xiàn)

［1］侯春林 顧玉東.皮瓣外科學(xué)［M］.上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2006:540.

篇3

目的：探討逆行指動(dòng)脈島狀皮瓣在修復(fù)手指末端皮膚及軟組織缺損的應(yīng)用價(jià)值。方法：利用逆行指動(dòng)脈島狀皮瓣修復(fù)21例（食指6例，中指12例，環(huán)指3例）手指末端皮膚及軟組織缺損，觀察修復(fù)效果。結(jié)果：術(shù)后隨訪3～6個(gè)月，21例皮瓣完全成活，外觀、質(zhì)地滿意，感覺(jué)恢復(fù)至S3～S3+。供皮區(qū)外觀較好，功能無(wú)明顯影響。結(jié)論：帶指掌側(cè)固有神經(jīng)背側(cè)支的逆行指動(dòng)脈島狀皮瓣是修復(fù)手指末端皮膚及軟組織缺損的好方法，值得推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 指動(dòng)脈； 逆行島狀皮瓣 ； 軟組織缺損

［ABSTRACT］ Objective: To discuss the role of reversed digital artery island flap in repairing skin and soft tissue of finger end. Methods: A total of 21 cases were treated with repairment by reversed digital artery island flap， including 6 with index finger defect， 12 with middle finger defect， and 3 with ring finger defect. Results: The 36 monthfollowup showed that all cases had flaps survived completely， with satisfactory appearance and texturewere. The sensation recovered into S3～3+. And donor site had nice appearance and function. Conclusions: The repairment of skin and tissue defects in finger end with reversed digital artery island flap with dorsal branch of proper palmar digital nerves is effective， and is worthy widely application.

［KEY WORDS］ Digital artery; Reversed island flap; Soft tissue defect

手指末端皮膚及軟組織缺損常造成肌腱、指骨的外露，必須用皮瓣進(jìn)行修復(fù)。目前常選用鄰指皮瓣、皮下筋膜瓣、或遠(yuǎn)位帶蒂皮瓣予以修復(fù)。 2003年5月～2009年9月，我們采用帶指掌側(cè)固有神經(jīng)背側(cè)支的逆行指動(dòng)脈島狀皮瓣修復(fù)手指末端皮膚及軟組織缺損21例，均取得良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共21例，男性13例，女性8例，年齡18～38歲，平均28歲。右手14例，左手5例，左、右手均有缺損2例；食指6例，中指12例，環(huán)指3例。末端指腹缺損12例，末端完全缺損9例。缺損面積約1cm×1cm～2cm×2.5cm。

1.2 手術(shù)方法

手術(shù)均在臂叢麻醉下進(jìn)行。徹底清創(chuàng)后對(duì)有指骨骨折和肌腱斷裂者，先予吻合以固定骨折肌腱。根據(jù)遠(yuǎn)端缺損面積在手指近節(jié)設(shè)計(jì)以指動(dòng)脈為軸線的皮瓣，范圍在指掌、指背側(cè)中線以?xún)?nèi)，遠(yuǎn)端一般不超過(guò)近節(jié)指間關(guān)節(jié)線，比缺損面積大20％左右。不驅(qū)血在充氣止血帶下施術(shù)，采用逆行切取，先從遠(yuǎn)端切取皮瓣，沿深筋膜下向指根部游離，在指根部掌側(cè)暴露血管神經(jīng)束時(shí)，要仔細(xì)尋找指固有神經(jīng)背側(cè)支，確認(rèn)其進(jìn)入皮瓣后再切取，并注意保護(hù)進(jìn)入皮瓣的神經(jīng)分支，然后逆行掀起皮瓣向遠(yuǎn)端游離。皮下隧道要寬松，通過(guò)困難時(shí)亦可將隧道作鋸齒狀切開(kāi)，皮瓣轉(zhuǎn)移后再縫合。將皮瓣轉(zhuǎn)移至創(chuàng)面，縫合皮膚。指根部供皮區(qū)用全厚皮片移植，縫合后打包加壓包扎。術(shù)后常規(guī)給予抗炎、抗凝、抗痙攣治療，12d拆線后可進(jìn)行手指功能鍛煉。

2 結(jié)果

隨訪3～6個(gè)月，本組所有皮瓣全部成活。術(shù)后2例出現(xiàn)動(dòng)脈危象，皮瓣呈灰白色。3例出現(xiàn)靜脈危象，皮瓣呈暗紅色，腫脹，給予拆除部分縫線以減少皮瓣張力和血管蒂壓力，結(jié)果皮瓣全部成活。供皮區(qū)皮片均成活，局部凹陷，隨訪3個(gè)月后凹陷處長(zhǎng)平，無(wú)明顯色素沉著，無(wú)壞死或潰瘍。傷指修復(fù)處飽滿圓潤(rùn)，皮瓣質(zhì)地軟，彈性好，耐磨，色澤與受區(qū)無(wú)明顯差別。術(shù)后6個(gè)月時(shí)8例感覺(jué)恢復(fù)至S3，13例感覺(jué)恢復(fù)至S3+。

3 討論

在手掌遠(yuǎn)側(cè)，指掌側(cè)總神經(jīng)和動(dòng)脈位于兩相鄰的指屈肌腱之間，神經(jīng)在靠近掌指關(guān)節(jié)處先于動(dòng)脈分成相鄰手指的指固有神經(jīng)。動(dòng)脈分開(kāi)后也同樣至相鄰手指，形成指固有動(dòng)脈。兩者在指屈肌腱兩側(cè)稍偏掌側(cè)向前走行，神經(jīng)位于動(dòng)脈的腹內(nèi)側(cè)。指掌側(cè)固有神經(jīng)在指根部恒定地發(fā)出一較大的背側(cè)分支，斜行走向近側(cè)指間關(guān)節(jié)的背面，供應(yīng)同側(cè)中及遠(yuǎn)側(cè)指節(jié)背側(cè)皮膚，支配該區(qū)域的皮膚感覺(jué)。兩側(cè)指固有動(dòng)脈有交通支互相吻合，因此，可設(shè)計(jì)成手指近端側(cè)方皮瓣，以遠(yuǎn)側(cè)指固有動(dòng)脈為血管蒂，形成逆行島狀皮瓣，修復(fù)遠(yuǎn)端軟組織缺損［3］。

手指末端軟組織缺損可采用以下修復(fù)方法：（1）鄰指指背皮瓣或筋膜皮瓣，雖然皮瓣質(zhì)地較好，但由于雙指長(zhǎng)期固定在一起，術(shù)后不能早期進(jìn)行功能鍛煉，需要二次手術(shù)，治療時(shí)間較長(zhǎng)。（2）采用遠(yuǎn)位胸壁皮瓣、腹壁皮瓣前臂或上臂皮瓣，具有上述不足外，還具有受區(qū)形狀臃腫不美觀，皮瓣質(zhì)地差無(wú)感覺(jué)，固定過(guò)程中易撕脫等缺點(diǎn)。（3）吻合血管的趾璞皮瓣，具有手術(shù)難度高，易發(fā)生血管危象，同時(shí)造成足部損傷等缺點(diǎn)，因此，不能普遍推廣。特別是針對(duì)指腹部位的缺損均應(yīng)最大限度做到生理性修復(fù)［1］。選用帶指掌側(cè)固有神經(jīng)背側(cè)支的逆行指動(dòng)脈島狀皮瓣是修復(fù)手指末端皮膚及軟組織缺損的較好方法，已常被臨床采用。良好的顯微外科操作是手術(shù)成功的保證：（1）手術(shù)應(yīng)行無(wú)創(chuàng)操作，銳性分離血管神經(jīng)束，并防止血管神經(jīng)束與皮瓣分離。（2）分離指掌側(cè)固有神經(jīng)干時(shí)，要盡量保留動(dòng)脈周?chē)浗M織，以免損傷伴行靜脈。（3）在指根部暴露血管神經(jīng)束時(shí)，要仔細(xì)尋找指固有神經(jīng)背側(cè)支，確認(rèn)其進(jìn)入皮瓣后再切取皮瓣，并注意保護(hù)進(jìn)入皮瓣的神經(jīng)分支。（4）血管蒂要夠長(zhǎng)，防止?fàn)坷⒕砬蚴軌?。?）皮下隧道應(yīng)有足夠大小，能寬松容納整個(gè)移位神經(jīng)血管束，避免神經(jīng)或血管束的扭結(jié)、扭轉(zhuǎn)或牽拉［2］。皮瓣通過(guò)有困難時(shí)亦可將隧道鋸齒狀切開(kāi)，皮瓣轉(zhuǎn)移后再縫合。本組有14例行隧道切開(kāi)后轉(zhuǎn)移。

本皮瓣皮下組織薄，與缺損組織結(jié)構(gòu)相同，皮色相同，供區(qū)隱蔽。修復(fù)指腹缺損具有受區(qū)飽滿耐磨，外形好，符合手指握持的功能需要。由于術(shù)中保留了指掌側(cè)固有神經(jīng)背側(cè)支，使得修復(fù)組織區(qū)域具有感覺(jué)功能，可有效避免意外損傷。指固有動(dòng)脈其血管蒂較長(zhǎng)，皮瓣轉(zhuǎn)移后不易發(fā)生血管危象。因此，在臨床上值得推廣應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)

1 孫友良，李偉鋒，任躍勝，等. 外傷性拇指指腹缺損修復(fù)方法的療效比較［J］. 實(shí)用手外科雜志，2010，24（1）：25.

篇4

關(guān)鍵詞：復(fù)方丹參注射液、腦蛋白水解物、新生兒缺氧缺血性腦病

【中圖分類(lèi)號(hào)】R722.19 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1672-8602（2015）06-0261-02

新生兒缺氧缺血性腦病是由于圍產(chǎn)期窒息缺氧而導(dǎo)致腦組織缺氧缺血性損傷。臨床出現(xiàn)一系列中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常的表現(xiàn)，其發(fā)生率在7.5%-57.5%，病死率6%-13.5%。中、重度缺氧缺血性腦病患兒神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥發(fā)生率4.7%-37.1%，因此早期有效治療可以避免減輕后遺癥的發(fā)生，提高全民族人口素質(zhì)有重要意義。我們?cè)趥鹘y(tǒng)治療基礎(chǔ)上加用復(fù)方丹參注射液及腦蛋白水解物治療，取得了顯著效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1.資料及方法

1.1一般資料

我在2008年1月-2009年1月收治的新生兒缺氧缺血性腦病診斷依據(jù)及臨床分度的新生兒缺氧缺血性腦病患兒106例，所有病例排除先天畸形，溶血、嚴(yán)重感染，隨機(jī)分為治療組69例及對(duì)照組37例。兩組在出生體重，性別、生后Apgar評(píng)分等方面比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見(jiàn)表1.

1.2方法

兩組均于生后24小時(shí)內(nèi)嚴(yán)格按照三次支持三次對(duì)癥處理進(jìn)行早期治療.治療組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用復(fù)方丹參注射液（上海第一生化藥業(yè)有效公司250ml/支）加用10%葡萄糖注射液靜脈滴注，1次/日，并聯(lián)用腦蛋白水解物（哈藥集團(tuán)制藥有限公司60mg/支），療程7-15天.采用鮑秀蘭制劑的新生兒行為神經(jīng)系統(tǒng)（NBNA）于生后12-14天進(jìn)行評(píng)估.并且對(duì)兩組間主要臨床癥狀及體征消失時(shí)間進(jìn)行比較.

2 結(jié)論

復(fù)方丹參是由丹參和降香制成，實(shí)驗(yàn)證明此藥能增強(qiáng)小鼠耐氧能力，提高其存活率能增加冠脈流量，改善心臟功能，可促進(jìn)組織修復(fù)，降低血脂。腦活素為

腦蛋白水解物，可直接通過(guò)血腦屏障進(jìn)入腦神經(jīng)細(xì)胞，促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞蛋白質(zhì)合成，使已損傷但未變性的神經(jīng)細(xì)胞恢復(fù)功能，同時(shí)可加速葡萄糖通過(guò)血腦屏障的運(yùn)轉(zhuǎn)速度，改善腦能量供應(yīng)。增加苷酸環(huán)化酶的活性，有利于腦細(xì)胞記憶功能的恢復(fù)。通過(guò)筆者的臨床分析：復(fù)方丹參注射液和腦蛋白水解物聯(lián)合對(duì)新生兒缺氧缺血性腦病有明顯療效，也對(duì)患兒的生存質(zhì)量大大提高。臨床表明此方式療效顯著、安全。

篇5

【關(guān)鍵詞】膝關(guān)節(jié)；脫位骨折；合并；動(dòng)脈損傷

【中圖分類(lèi)號(hào)】 R683 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1004-4949（2014）04-0462-01

動(dòng)脈損傷是膝關(guān)節(jié)脫位最嚴(yán)重的并發(fā)癥，如能早期診斷，及時(shí)妥善處理，則可使受傷肢體獲得挽救。2005年12月至2013年12月，我院收治19例膝關(guān)節(jié)脫位合并動(dòng)脈動(dòng)損傷的患者，效果良好，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組19例，男11例，女8例；年齡24-62歲，平均38.3歲。車(chē)禍12例，墜落傷7例。其中右膝10例，左膝9例，本組病例都是矢狀面上的脫位，后脫位11例，前脫位8例。伴有股骨髁、脛骨平臺(tái)骨折2例。肢體嚴(yán)重缺血11例，部分缺血8例。所有肢體都在傷后1h復(fù)位。受傷至通血時(shí)間：3h4例，4-6h10例，6-8h3例，9-12h2例。

1.2 治療方法 沒(méi)有復(fù)位的關(guān)節(jié)，立即給予手法復(fù)位，關(guān)節(jié)復(fù)位后，持續(xù)硬膜外麻醉，氣囊止血帶下手術(shù)，分別于股骨中下1/3平行于膝關(guān)節(jié)平面擰入2枚Schanze針，脛骨中上段擰入2枚Schanze針，連接外支架，使膝關(guān)節(jié)保持穩(wěn)定。以窩為中心作“S”形切口，逐層分離筋膜及肌肉組織、充分暴露動(dòng)脈，觀察肌肉組織、神經(jīng)、血管的損傷情況。修復(fù)關(guān)節(jié)囊，將損傷切除取出血栓，在肉眼或者顯微鏡下修復(fù)挫傷及斷裂的血管，對(duì)血管缺損在2cm以下直接吻合，缺損2cm以上以自體對(duì)側(cè)大隱靜脈移植修補(bǔ)。12例行深筋膜切開(kāi)減壓。4例血管缺損較長(zhǎng)，行靜脈移植方法修復(fù)。血管修復(fù)后，以肌肉及軟組織覆蓋保護(hù)。皮膚拉攏不要做勉強(qiáng)縫合，遺留減張切口。1周左右行減張縫合。對(duì)4例脛后神經(jīng)挫傷者，Ⅰ期行神經(jīng)外膜松解，術(shù)后常規(guī)應(yīng)用神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥。2例伴有股骨髁、脛骨平臺(tái)骨折，因骨折塊無(wú)移位，未給予處理。16例術(shù)后2-4個(gè)月，膝關(guān)節(jié)自主彎曲90°后行后交叉韌帶重建術(shù)。

2 結(jié)果

本組19例患者中，16例血管修復(fù)后能夠觸摸到肢體遠(yuǎn)端的動(dòng)脈搏動(dòng)，肢體遠(yuǎn)端的血氧飽和度正常；3例動(dòng)脈吻合后，吻合口通暢，吻合口以遠(yuǎn)有搏動(dòng)、無(wú)痙攣，但不能夠觸摸到肢體遠(yuǎn)端的動(dòng)脈搏動(dòng)，經(jīng)過(guò)補(bǔ)充血容量、擴(kuò)血管、活血、改善微循環(huán)等治療，48h足背動(dòng)脈搏動(dòng)恢復(fù)。本組患者無(wú)感染出現(xiàn)，二期減張傷口均能縫合，無(wú)需植皮。17例患者在血管修復(fù)術(shù)后2-4個(gè)月，在關(guān)節(jié)鏡下行韌帶修復(fù)。膝關(guān)節(jié)功能基本正常。2例女性患者，脛后神經(jīng)挫傷患者在6個(gè)月后神經(jīng)功能恢復(fù)正常。

3討論

3.1 膝關(guān)節(jié)脫位血管損傷特點(diǎn) 動(dòng)脈是股動(dòng)脈的直接延續(xù)，穿行于窩之中。當(dāng)膝關(guān)節(jié)脫位時(shí)很容易使部血管受到擠壓損傷，以致完全或部分?jǐn)嗔?、挫傷，痙攣，造成肢體缺血。

3.2 膝關(guān)節(jié)脫位骨折合并動(dòng)脈損傷的早期診斷 早期診斷的重要性已經(jīng)得到公認(rèn)，動(dòng)脈造影是血管損傷診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但不能作為常規(guī)檢查。如肢體遠(yuǎn)端有缺血現(xiàn)象或合并神經(jīng)損傷，目前多數(shù)學(xué)者不主張動(dòng)脈造影，而應(yīng)立即手術(shù)探查。Hollis[1]等曾報(bào)道四肢主要?jiǎng)用}傷患者中約22%遠(yuǎn)端動(dòng)脈仍存在較正常弱的搏動(dòng)。本組2例患者傷后2h仍觸及微弱的足背動(dòng)脈搏動(dòng)，通過(guò)動(dòng)態(tài)觀察，雙側(cè)對(duì)比，并給予血管多普勒檢查，手術(shù)探查證實(shí)血管壁破裂。

3.3 血管修復(fù)的方法 動(dòng)脈具有良好的彈性，并允許較大范圍的牽伸，血管缺損小可游離血管斷端，屈曲膝關(guān)節(jié)在無(wú)張力情況下做斷端吻合。頡強(qiáng)等[2]對(duì)缺損長(zhǎng)度在直接行斷端吻合和大隱靜脈移植做對(duì)比后指出，動(dòng)脈斷端缺損長(zhǎng)度小于等于2.4cm行斷端直接吻合效果較好，大于2.4cm者建議行自體靜脈移植。本組4例患膝關(guān)節(jié)屈曲60°位，仍有3cm血管缺損，移植對(duì)側(cè)大隱靜脈。在膝關(guān)節(jié)屈曲30°-60°下行血管吻合，術(shù)后逐漸練習(xí)伸膝至正常，未見(jiàn)血管吻合口斷裂、吻合口出血以及血管痙攣現(xiàn)象。

3.4 深筋膜切開(kāi)術(shù) 動(dòng)脈斷裂后易形成小腿筋膜室間隔綜合癥，切開(kāi)減壓可以預(yù)防小腿筋膜室綜合癥的發(fā)生。術(shù)中血管修復(fù)后立即行預(yù)防性筋膜切開(kāi)可以降低截肢率[3]。本組除2例傷后3h通血患者外，其余在術(shù)中均于血管修復(fù)后常規(guī)預(yù)防性深筋膜切開(kāi)減壓。

3.5 外支架的運(yùn)用 膝關(guān)節(jié)復(fù)位后，用組合式關(guān)節(jié)可調(diào)性外支架固定膝關(guān)節(jié)于屈曲位，再根據(jù)損傷血管的張力，調(diào)整外支架，使膝關(guān)節(jié)屈曲于30°-60°左右。于術(shù)后2-4周分3次逐漸調(diào)整外支架，使膝關(guān)節(jié)于伸直位后，拆除外支架。

參考文獻(xiàn)

[1] Hollis JD，Daley BJ.10-year review of knee dislocations：is arteriography always necessary.[J].J Trauma ，2005，59（3）：672-675.

篇6

1 材料和方法

1.1臨床資料：本組共10例，男性6例，女性4例，年齡20～40歲，平均29.3歲。致傷原因：6例為機(jī)器絞傷，2例為電鋸傷，2例為壓面機(jī)傷，均急診修復(fù)。損傷部位：末節(jié)橈側(cè)半或者尺側(cè)半皮膚軟組織缺損并骨缺損6例，末節(jié)指背皮膚軟組織及骨質(zhì)缺損4例。足部供區(qū)：均為第二足趾，根據(jù)缺損范圍及缺損情況設(shè)計(jì)皮瓣。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 受區(qū)清創(chuàng)：徹底清創(chuàng)，切除壞死組織及無(wú)血運(yùn)的指骨，保護(hù)傷指殘留指腹的供血?jiǎng)用}及神經(jīng)，于手指近節(jié)掌側(cè)及掌骨頭間做切口，顯露指固有動(dòng)脈及掌骨頭間靜脈以備吻合血管用。依手指缺損的大小設(shè)計(jì)布樣。對(duì)于有甲床缺損且有末節(jié)指骨骨折、需要移植甲床的，可保留指間關(guān)節(jié)去除骨折遠(yuǎn)端指骨，設(shè)計(jì)皮瓣時(shí)可攜帶末節(jié)趾骨以減少剝離甲床造成的損傷。

1.2.2 手術(shù)設(shè)計(jì)：傷指殘留指腹的供血?jiǎng)用}若為單條，則擬縫合另一側(cè)指固有動(dòng)脈，若殘留指腹的供血?jiǎng)用}為雙條，則擬吻合優(yōu)勢(shì)側(cè)動(dòng)脈。根據(jù)布樣及擬吻合的動(dòng)脈選擇足趾及設(shè)計(jì)皮瓣。若合并有肌腱缺損的，需帶足趾肌腱。

1.2.3 切取足趾復(fù)合組織瓣：常規(guī)切取皮瓣，在切取的過(guò)程中注意保護(hù)趾動(dòng)脈（第一跖背動(dòng)脈）、趾背靜脈，對(duì)于末節(jié)缺損，所需的皮瓣面積多較小，所帶的靜脈往往較細(xì)小，切取皮瓣時(shí)首先要找到趾背靜脈且務(wù)必做好保護(hù)。

1.2.4 缺損修復(fù)：將足趾復(fù)合組織瓣移植到手指，首先處理骨及關(guān)節(jié)，手指的關(guān)節(jié)若完好，要盡量保留以期最大限度的恢復(fù)手指的功能及外形，根據(jù)指骨與趾骨的粗細(xì)用咬骨鉗及骨銼適當(dāng)修整使二者匹配，用克氏針固定。修復(fù)肌腱，有肌腱損傷的應(yīng)予以修復(fù)。然后，將復(fù)合組織瓣與創(chuàng)緣固定。血管神經(jīng)吻合：趾動(dòng)脈-指動(dòng)脈，趾背靜脈-掌骨頭間靜脈，趾神經(jīng)-指神經(jīng)，重建血循環(huán)后無(wú)菌紗布包扎，術(shù)后予以抗凝、抗血栓及預(yù)防感染治療。

2 結(jié)果

10例患者均Ⅰ期存活，供、受區(qū)傷口均Ⅰ期愈合，隨訪時(shí)間為6個(gè)月～1年。手指外形基本恢復(fù)，指甲生長(zhǎng)較好，指腹無(wú)明顯瘢痕、外觀飽滿，感覺(jué)好?；颊邔?duì)外形較滿意，供區(qū)創(chuàng)面愈合好，無(wú)痛性瘢痕形成，行走功能完全正常。

3 典型病例

某男，32歲，機(jī)器絞傷致右示指末節(jié)皮膚、軟組織及骨部分缺損，殘留尺側(cè)半指腹（見(jiàn)圖1），尺側(cè)指固有動(dòng)脈及神經(jīng)延續(xù)性存在，末節(jié)指骨基底骨折。采用同側(cè)第二足趾復(fù)合組織瓣修復(fù)（皮瓣設(shè)計(jì)見(jiàn)圖2、3），術(shù)中去除末節(jié)骨折遠(yuǎn)端的指骨，保留遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)，吻合橈側(cè)指固有動(dòng)脈及神經(jīng)，重建血循環(huán)（見(jiàn)圖4），供足外形影響不大（見(jiàn)圖5），術(shù)后6個(gè)月時(shí)隨訪，外形及功能恢復(fù)滿意（見(jiàn)圖6、7）。

4 討論

手指末節(jié)的損傷在手外傷中較為常見(jiàn)，幾乎占手外科的1/3，包括切割、擠壓、挫裂、離斷等[1]。手指末節(jié)的主要功能是與拇指相對(duì)，完成捏持這一精細(xì)動(dòng)作，同時(shí)具有豐富的神經(jīng)分布，是一個(gè)高度分化的感覺(jué)器官，末節(jié)的功能能否充分發(fā)揮取決于末節(jié)的兩個(gè)重要組織-指腹和甲床，修復(fù)末節(jié)損傷的主要目的也正在于此。手指末節(jié)指腹層內(nèi)存在十分豐富的神經(jīng)末梢與多種神經(jīng)感受器，因此，觸覺(jué)十分靈敏并有良好的實(shí)體感，對(duì)于完成精細(xì)動(dòng)作是不可缺少的。指神經(jīng)一旦損傷，即使修復(fù)非常理想，術(shù)后恢復(fù)也很滿意，感覺(jué)功能也很難恢復(fù)到原來(lái)的正常水平[2-3]。因此，對(duì)于指腹完好或部分完好的病例，應(yīng)盡可能的保留殘留的指腹，以保留手指末節(jié)的感覺(jué)功能。

手指末節(jié)的修復(fù)方式多種多樣，包括皮瓣移植、游離植皮、縮短縫合、足趾復(fù)合組織移植等[4]，這些修復(fù)方式各有各的優(yōu)缺點(diǎn)，修復(fù)的基本要求是耐摩擦，盡可能的恢復(fù)感覺(jué)。修復(fù)末節(jié)的皮瓣以手局部的皮瓣質(zhì)量為好，盡量不用腹部皮瓣，后者在耐寒、耐磨等方面還不如直接縮短縫合的效果好，對(duì)于體力勞動(dòng)者且經(jīng)濟(jì)比較困難，縮短縫合不失為一種簡(jiǎn)單有效的方式。游離植皮僅適用于沒(méi)有骨外露的創(chuàng)面。采用足趾復(fù)合組織瓣游離移植能最大限度的恢復(fù)患者的外形及功能[5]。顯微外科的發(fā)展，使手指再造技術(shù)日臻成熟，吻合血管、神經(jīng)在技術(shù)上已不是難題，由于足趾與手指皮膚質(zhì)地、組織結(jié)構(gòu)相似，應(yīng)用游離足趾復(fù)合組織移植修復(fù)手指的部分缺損，能使手指外形功能幾乎相同，幾乎可做到“缺什么補(bǔ)什么，缺多少補(bǔ)多少”的程度[6-7]。本文中報(bào)道的病例，術(shù)后半年復(fù)查時(shí)，外形及屈曲輻度與正常手指相近，痛溫覺(jué)恢復(fù)好，但皮瓣部分的兩點(diǎn)分辨覺(jué)與正常手指有差異，殘留指腹感覺(jué)正常。

對(duì)于末節(jié)缺損，我們主張急診修復(fù)，既減輕患者手術(shù)的痛苦，也節(jié)省經(jīng)濟(jì)費(fèi)用，同時(shí)能充分利用受區(qū)殘存的組織，設(shè)計(jì)皮瓣時(shí)要根據(jù)缺損大小和組織精確測(cè)量，使其縫合后能相互嵌插，粗細(xì)逐漸移行，使再造指外形均勻、美觀。足趾的選擇是根據(jù)受區(qū)擬縫合血管來(lái)定，若殘存指腹兩側(cè)指動(dòng)脈均完好，則縫合優(yōu)勢(shì)側(cè)動(dòng)脈，若只有一側(cè)動(dòng)脈供血，則縫合另一側(cè)動(dòng)脈。本手術(shù)成功的關(guān)鍵在于血管吻合，在縫合血管前，要使受區(qū)血管有噴射性出血。靜脈的皮下隧道要夠?qū)捤?，防止卡壓。?duì)于每一例末節(jié)缺損，必須充分考慮損傷的具體手指、手指不同缺損程度、患者對(duì)手術(shù)的要求、功能恢復(fù)與外形改善的可能性、患者的職業(yè)背景，以盡量恢復(fù)患指的外形、功能、感覺(jué)且不影響足部功能為原則，制定合理的手術(shù)方案，進(jìn)行縝密的手術(shù)設(shè)計(jì)、精心的手術(shù)操作，可以獲得一個(gè)外形美觀、功能滿意的手指。

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篇7

[關(guān)鍵詞]股前外側(cè)穿支皮瓣；前足損傷；軟組織缺損；修復(fù)

前足為跖跗關(guān)節(jié)以遠(yuǎn)部分。由于其解剖位置較為突出，受傷的發(fā)生率遠(yuǎn)較中足及后足要高。該部位解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜和運(yùn)動(dòng)功能特殊要求，損傷后常通常需要采用皮瓣技術(shù)加以修復(fù)，以盡可能的減少前足功能的喪失。對(duì)于前足軟組織缺損的修復(fù)方式，國(guó)內(nèi)外學(xué)者均有較多的報(bào)道。但涉及前足大面積撕脫性損傷并累及負(fù)重區(qū)域的修復(fù)，相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道甚少。自2012年09月至2013年12月，我們應(yīng)用游離股前外側(cè)穿支皮瓣移植修復(fù)前足脫套性損傷12例，獲得了較為滿意的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

2012年9月～2013年12月，我院共收治前足脫套傷患者共12例，其中男10例，女2例；年齡25～43歲，平均33歲。左足5例，右足7例。致傷因素包括：車(chē)禍傷5例，機(jī)器傷3例，重物砸傷4例。致傷部位包括：跖跗關(guān)節(jié)以遠(yuǎn)7例，跖骨中段以遠(yuǎn)5例，其中9例合并有跖骨和/或趾骨骨折。所有患者均為急診入院，患足在清除壞死皮膚軟組織后均出現(xiàn)不同程度的肌腱、骨外露，軟組織缺損區(qū)域包括前足負(fù)重區(qū)，軟組織缺損面積范圍10cm×5cm～25cm×10cm。所有創(chuàng)面均使用股前外側(cè)穿支游離皮瓣修復(fù)，切取皮瓣大小為12cm×7cm～27cm×12cm。

1.2手術(shù)方法

本組患者均延期行游離皮瓣移植手術(shù)。手術(shù)分期進(jìn)行，急診對(duì)創(chuàng)面行徹底清創(chuàng)、骨折復(fù)位克氏針固定及撕脫皮膚修薄回植：反復(fù)雙氧水、稀碘伏、生理鹽水沖洗創(chuàng)面，清除污染及一切失活、壞死組織，骨折復(fù)位后克氏針固定；將足背部撕脫皮膚的皮下組織去除，制成篩網(wǎng)狀全厚皮片，回植至創(chuàng)面；足底部皮膚不去除皮下組織，僅“打孔”后回植；采用負(fù)壓封閉吸引技術(shù)（vaccum sealing drainage，VSD）封閉創(chuàng)面5～7d左右。待組織水腫消退、創(chuàng)面內(nèi)壞死組織界限清晰后，再行二次手術(shù)清除壞死組織，并根據(jù)組織缺損情況切取游離股前外側(cè)穿支皮瓣移植修復(fù)創(chuàng)面。

1.2.1股前外側(cè)游離穿支皮瓣的設(shè)計(jì)術(shù)前使用彩色多普勒超聲定位股前外側(cè)動(dòng)脈穿支血管的位置。皮瓣的血管蒂體表投影為髕骨外上角和髂前上嵴連線的中點(diǎn)與腹股溝韌帶中點(diǎn)的連線，皮瓣的2/3設(shè)計(jì)在髕骨外上角和髂前上嵴連線的軸線外側(cè)，1/3在軸線內(nèi)側(cè)和軸心平面以上；自髂前上棘至髕骨外緣中點(diǎn)連線將股前外側(cè)區(qū)域分為上、中、下三等分，皮瓣近端1/2部分設(shè)計(jì)在股前外側(cè)中1/3區(qū)域，遠(yuǎn)端1/2部分設(shè)計(jì)在下1/3區(qū)域。結(jié)合血管蒂部、穿支血管的位置及皮瓣的內(nèi)、外側(cè)切口尋找皮瓣的肌皮動(dòng)脈穿支并在闊筋膜深面游離皮瓣，一并切取支配股前外側(cè)部的股外側(cè)皮神經(jīng)。皮瓣供區(qū)采用直接縫合閉合創(chuàng)面或是全厚皮片移植修復(fù)創(chuàng)面。

1.2.2手術(shù)方式手術(shù)分二組同時(shí)進(jìn)行：一組清創(chuàng)，清除創(chuàng)面內(nèi)壞死的組織，并游離出足背動(dòng)靜脈、大隱靜脈及足背內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)；另一組切取游離皮瓣。皮瓣的直徑較創(chuàng)面大1～2cm.根據(jù)所設(shè)計(jì)的皮瓣，盡可能多的保留穿支動(dòng)脈。切取足夠長(zhǎng)度的皮瓣皮神經(jīng)和血管蒂供吻合用。本組患者采用足背動(dòng)靜脈-大隱靜脈系統(tǒng)作為受區(qū)吻合血管，并以足背內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)重建皮瓣感覺(jué)。皮瓣切取后，在創(chuàng)面內(nèi)臨時(shí)固定。后在顯微鏡下分別端端吻合股前外側(cè)動(dòng)脈一足背動(dòng)脈，兩根伴行靜脈分別與足背動(dòng)脈伴行靜脈及大隱靜脈吻合，股前外側(cè)皮神經(jīng)與足背內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)行端端吻合。再調(diào)整好皮瓣的位置，確保前足負(fù)重區(qū)被皮瓣所覆蓋，先縫合足外側(cè)皮瓣，再縫合足內(nèi)側(cè)皮瓣。在部分病例中，足內(nèi)側(cè)非負(fù)重區(qū)創(chuàng)面可能無(wú)法被皮瓣所覆蓋，則可行全厚皮片移植以修復(fù)殘余創(chuàng)面。

1.3術(shù)后處理

術(shù)后放置皮片引流2～3d，患肢制動(dòng)，常規(guī)抗炎、抗凝、抗痙攣治療5d，密切觀察皮瓣色澤、皮溫、毛細(xì)血管充盈反應(yīng)等。臥床7d后加強(qiáng)雙下肢各肌主動(dòng)功能鍛煉，預(yù)防廢用性肌萎縮。

2結(jié)果

本組12例皮瓣絕大部分成活，2例皮瓣邊緣部分壞死，經(jīng)換藥、清除壞死組織、再次縫合后愈合。供區(qū)直接縫合創(chuàng)面均I期愈合，游離植皮均成活，愈合良好，無(wú)潰瘍形成。術(shù)后10例患者獲得隨訪，隨訪6～12個(gè)月，皮瓣生長(zhǎng)良好，前足功能恢復(fù)理想，可負(fù)重行走，足底無(wú)潰瘍形成。5例皮瓣稍顯臃腫，經(jīng)一次整形后可穿原號(hào)碼鞋。末次隨訪時(shí)，采用英國(guó)醫(yī)學(xué)研究會(huì)（British Medical Research Council，BMRC）提出的感覺(jué)功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)定：本組10例皮瓣中，8例皮瓣感覺(jué)恢復(fù)至S2，4例皮瓣恢復(fù)到S3。見(jiàn)圖1。

3討論

3.1前足皮膚特點(diǎn)及重建要求

前足背皮膚較薄，彈性好，皮下脂肪較少，滑動(dòng)度大，損傷后常易出現(xiàn)跖骨、伸趾肌腱的外露。足底皮膚厚而致密，感覺(jué)較為豐富，皮膚角質(zhì)層厚，皮下組織結(jié)實(shí)并含有較厚的脂肪墊，可緩沖足底壓力。足底脂肪墊內(nèi)充滿了散在的細(xì)小而強(qiáng)韌的結(jié)締組織纖維束，可限制脂肪的移位。垂直走形的纖維結(jié)構(gòu)與足底肌肉的腱膜相連，形成“皮膚連接”，亦可有效地減少皮膚的滑動(dòng)，利于行走。因此，足底皮膚具有感覺(jué)豐富、耐磨、耐壓的特點(diǎn)，并且滑動(dòng)度有限，有利于行走和負(fù)重時(shí)的穩(wěn)定。

對(duì)于前足撕脫性損傷，在清創(chuàng)時(shí)既要徹底清除污染、壞死組織，又要盡可能的保留住有活力的組織，可能存活的組織也應(yīng)積極的保留、回植。若經(jīng)過(guò)清創(chuàng)后殘余組織能夠回植成活，其效果一般優(yōu)于其他替代組織。若清創(chuàng)后殘余較大的創(chuàng)面，尤其是位于負(fù)重區(qū)域的創(chuàng)面，常常需要使用組織瓣來(lái)修復(fù)。此時(shí)應(yīng)選用質(zhì)地相近、血供豐富、厚度相似，并能逐步恢復(fù)感覺(jué)（至少是保護(hù)性感覺(jué)）的組織瓣。

3.2前足環(huán)形軟組織缺損的修復(fù)方式探討

經(jīng)文獻(xiàn)報(bào)道的前足軟組織缺損的修復(fù)方式多種多樣。楊慶達(dá)等根據(jù)創(chuàng)面特點(diǎn)應(yīng)用多種足部帶蒂皮瓣修復(fù)67例前足皮膚缺損，取得了良好的效果?？紤]到前足創(chuàng)面距離較遠(yuǎn)，若采用常規(guī)踝上皮瓣，則無(wú)法修復(fù)前足創(chuàng)面。陳玉兵等選擇低旋轉(zhuǎn)點(diǎn)的隱神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管遠(yuǎn)端蒂皮瓣，沈強(qiáng)等低旋轉(zhuǎn)點(diǎn)外踝上皮瓣修復(fù)前足軟組織缺損創(chuàng)面，術(shù)后患足功能恢復(fù)良好，可正常負(fù)重行走，皮瓣無(wú)皮膚破潰。鑒于足部負(fù)重區(qū)特殊的解剖結(jié)構(gòu)及修復(fù)要求，Lykoudis等嘗試使用游離健側(cè)跖內(nèi)側(cè)皮瓣移植修復(fù)對(duì)側(cè)前足底負(fù)重區(qū)創(chuàng)面，通過(guò)端側(cè)吻合皮瓣神經(jīng)與受區(qū)皮神經(jīng)來(lái)重建皮瓣感覺(jué)，臨床治療效果顯著。雖然已有眾多文獻(xiàn)的報(bào)道，但是目前所報(bào)道的前足損傷，損傷創(chuàng)面或是面積較小，或是僅位于前足的一側(cè)，創(chuàng)面修復(fù)的難度不大。本組中的12例前足損傷均為包含足背、足底負(fù)重區(qū)的環(huán)形組織缺損，單一的局部皮瓣或帶蒂皮瓣均無(wú)法完成此類(lèi)創(chuàng)面的修復(fù)。踝上或足部的組合皮瓣對(duì)患肢的創(chuàng)傷較大，且前足底位置較遠(yuǎn)，踝上皮瓣轉(zhuǎn)移覆蓋較為困難。健側(cè)踝上皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)足底創(chuàng)面不失為一種選擇，然而交腿皮瓣所帶來(lái)的除皮瓣以外的全身并發(fā)癥又卻是令人難以接受的。因此游離皮瓣應(yīng)作為此類(lèi)創(chuàng)面修復(fù)的首選。

本組12例前足環(huán)形皮膚脫套傷均使用游離股前外側(cè)穿支皮瓣來(lái)修復(fù)，均取自股前外側(cè)中、下段。其原因就在于股前外側(cè)中、下段皮瓣厚度與足底軟組織厚度相近，闊筋膜堅(jiān)韌而致密，類(lèi)似足底組織結(jié)構(gòu)，可很好的恢復(fù)足底耐磨、耐壓、緩沖震蕩的功能。另外皮瓣血管恒定，穿支血管豐富，切取面積大，可設(shè)計(jì)成適合形狀以匹配受區(qū)創(chuàng)面。同時(shí)，股前外側(cè)皮神經(jīng)的帶入，有利于皮瓣感覺(jué)功能的重建。皮瓣移植至足底后可恢復(fù)部分足底感覺(jué)功能，可有效的避免愈合后足底出現(xiàn)破潰，或被燙傷、凍傷的可能。本組患者皮瓣生長(zhǎng)良好，恢復(fù)部分感覺(jué)，可耐受行走。最長(zhǎng)隨訪12個(gè)月，除稍顯臃腫外，無(wú)皮膚破潰出現(xiàn)。但是除健側(cè)足外，身體其余部位組織都沒(méi)有類(lèi)似于足底皮膚這種擁有較厚的角質(zhì)層以及皮下特有的“皮膚連接”結(jié)構(gòu)，因此皮瓣移植能夠重建足底的厚度、感覺(jué)，但仍不能解決在行走時(shí)的“打滑現(xiàn)象”。雖然目前已有學(xué)者在嘗試通過(guò)利用組織工程技術(shù)來(lái)培育及構(gòu)建足底皮膚及皮下組織，但目前仍處于實(shí)驗(yàn)研究階段，距離臨床應(yīng)用階段還有很大一段距離，還需要更多的學(xué)者地不懈努力。

篇8

【摘 要】 目的 觀察血塞通聯(lián)合腦復(fù)康對(duì)急性腦梗死患者的臨床療效及安全性。方法 把68例急性腦梗死患者隨機(jī)分為治療組與對(duì)照組，治療組給予血塞通針800mg、腦復(fù)康針8.0g,每日1次，對(duì)照組給予胞二磷膽堿針0.75g、復(fù)方丹參針20ml，15d一療程。結(jié)果 臨床神經(jīng)功能缺損評(píng)分提示，治療一個(gè)療程后，治療組神經(jīng)功能改善明顯。治療組總有效率、顯效率、神經(jīng)功能缺損減少差值均優(yōu)于對(duì)照組；兩組總有效率相比有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，且未見(jiàn)明顯副作用。結(jié)論 血塞通聯(lián)合腦復(fù)康是治療急性腦梗死有效安全藥物。

【關(guān)鍵詞】 血塞通；腦復(fù)康；急性腦梗死；療效觀察

我國(guó)腦梗死發(fā)病率高，致殘率高，我院自2004年6月至2006年7月采用血塞通聯(lián)合腦復(fù)康治療腦梗死患者38例，并與同期采用胞二磷膽堿聯(lián)合復(fù)方丹參治療腦梗死患者30例進(jìn)行對(duì)比觀察，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院自2004年6月至2006年7月收治68例腦梗死住院患者。全部病例均有局限性神經(jīng)功能缺失癥狀并持續(xù)24小時(shí)以上，且經(jīng)顱腦CT確診為腦梗死，全部病例均系首次發(fā)病，均參照1995年全國(guó)第4屆腦血管會(huì)議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。入院后隨機(jī)分為兩組：治療組38例腦梗死患者，男20例，女18例，年齡40～79歲，平均年齡65歲，病程最短1天，最長(zhǎng)10天；其中合并高血壓病6例，高脂血癥8例，冠心病4例，糖尿病2例，初次發(fā)病25例，再次發(fā)病13例。對(duì)照組30例腦梗死患者，男16例，女14例，年齡42～76歲，平均年齡66歲，病程最短1天，最長(zhǎng)7天；其中合并高血壓病7例，高脂血癥6例，冠心病2例，糖尿病2例，初次發(fā)病19例，再次發(fā)病11例。兩組癥狀、體征、既往史、并發(fā)史、病程、臨床表現(xiàn)及CT結(jié)果與治療組比較差異均無(wú)顯著性意義，具有可比性。

1.2 治療方法 兩組均予適當(dāng)降血壓和控制血糖，并酌情用甘露醇脫水降顱壓，預(yù)防應(yīng)激性潰瘍、控制感染、擴(kuò)容等綜合對(duì)癥治療。治療組在此基礎(chǔ)上予血塞通800mg加入5％葡萄糖注射液250ml中靜滴，腦復(fù)康8g，加入5％葡萄糖250ml靜脈點(diǎn)滴，每日1次。對(duì)照組在此基礎(chǔ)上予復(fù)方丹參針20ml加入5％葡萄糖注射液250ml中靜滴，胞二磷膽堿針0.75g加入5％葡萄糖注射液250ml中靜滴，每日1次（糖尿病人用生理鹽水250ml）。連用15d一療程。治療前后查血常規(guī)、肝腎功能、觀察用藥不良反應(yīng)。

2療效比較（表1） 治療組與對(duì)照組對(duì)比顯效率、總有效率有顯著提高，按照1995年全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議通過(guò)的臨床療效評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：功能缺損程度評(píng)分減少91％以上為基本痊愈，功能缺損程度評(píng)分減少46％～90％為顯著進(jìn)步，功能缺損程度評(píng)分減少18％～45％為進(jìn)步；功能缺損程度評(píng)分減少17％以上為無(wú)效或惡化。治療15d后，治療組顯效率（基本痊愈及顯著進(jìn)步27例）71.1％，有效率為89.5％。對(duì)照組顯效率46.7％，有效率70％。治療組明顯優(yōu)于對(duì)照組（χ2＝15.07，P

2.1 兩組治療后神經(jīng)功能缺損評(píng)分較治療前有顯著下降，治療組明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有顯著性意義（表2）。

表2 治療前后神經(jīng)功能缺損評(píng)分比較

2.2不良反應(yīng) 本研究中試驗(yàn)前后的實(shí)驗(yàn)室檢查包括血尿常規(guī)，肝腎功能未顯示有意義的改變，無(wú)藥物過(guò)敏。

3 討論

現(xiàn)代觀點(diǎn)認(rèn)為，腦梗死發(fā)生后，梗死灶周?chē)嬖谝蝗毖氚祹^(qū)，缺血半暗帶和再灌注損傷概念的提出，更新了急性腦梗死的臨床治療觀念，搶救缺血半暗帶的關(guān)鍵是超早期溶栓治療，減輕再灌注損傷的關(guān)鍵是積極采取腦保護(hù)措施。而大部分病人就診時(shí)已錯(cuò)過(guò)了溶栓時(shí)間窗，實(shí)際進(jìn)行溶栓治療的患者僅占急性腦梗死住院患者的8％左右[2]。人腦組織一旦缺血缺氧，則能量代謝障礙，破壞機(jī)制立刻啟動(dòng)，即所謂“缺血瀑布”，包括細(xì)胞內(nèi)Ca2+超載、興奮性氨基酸、自由基堆積、炎癥因子，如：腫瘤壞死因子、血栓素、血小板活化因子白細(xì)胞介素異常表達(dá)，而最終導(dǎo)致壞死和軟化。對(duì)大部分非溶栓的急性腦梗死患者，應(yīng)用血塞通和腦復(fù)康通過(guò)恢復(fù)腦灌流，阻斷鈣離子進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，減輕自由基對(duì)神經(jīng)細(xì)胞的損害，增強(qiáng)腦細(xì)胞對(duì)神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子的反應(yīng)，使“缺血半暗帶區(qū)”的血流灌注得以改善，限制了腦梗死面積，則能使神經(jīng)細(xì)胞恢復(fù)正常功能，血塞通系中藥三七的根提取活性總皂苷，能增加腦血管流量，擴(kuò)張腦血管[3]。改善血液流量等，降低腦缺血再灌注損傷、減輕腦水腫、降低缺血腦組織Ca2+含量，是一種非特異性鈣通道阻斷劑[4]，抑制各種來(lái)源激動(dòng)鈣離子所致的平滑肌收縮；保護(hù)腦細(xì)胞、能抑制血栓形成、提高t-PA活性、抑制血小板聚集[5]、延長(zhǎng)凝血時(shí)間，而保護(hù)缺氧腦細(xì)胞，進(jìn)而恢復(fù)梗死區(qū)的血流，搶救半暗帶區(qū)腦組織，使受損腦功能有不同程度的恢復(fù)。

腦復(fù)康屬于γ-氨咯酸的環(huán)化衍生物。為腦細(xì)胞復(fù)活劑，可直接作用于大腦皮質(zhì)，降低腦血管阻力，而增加腦血流量?？纱龠M(jìn)乙酰膽堿合成并增強(qiáng)神經(jīng)興奮的傳導(dǎo)，具有激活、保護(hù)和修復(fù)神經(jīng)細(xì)胞的作用?？商岣叽竽X中ATP/ADP比值，促進(jìn)氨基酸和磷脂的吸收、蛋白質(zhì)合成以及葡萄糖的利用，提高腦組織對(duì)葡萄糖的利用率和能量?jī)?chǔ)存，保持腦缺氧所致的腦損傷，有利于缺血缺氧腦組織的修復(fù)，并能防止遲發(fā)性腦細(xì)胞壞死[6]。

篇9

【關(guān)鍵詞】姆趾；手指；皮瓣

作者單位：471000河南省洛陽(yáng)正骨研究所

手部皮膚缺損為手外科最常見(jiàn)的損傷，手外傷病例的1／3需行皮膚移植術(shù)。對(duì)骨關(guān)節(jié)、肌腱外露者，單純植皮不能成活，需要皮瓣覆蓋。而包括推進(jìn)皮瓣在內(nèi)的局部皮瓣、魚(yú)際皮瓣、鄰指皮瓣及鄰指反轉(zhuǎn)皮瓣在內(nèi)的鄰位皮瓣和交臂皮瓣、胸部皮瓣、腹部皮瓣在內(nèi)的遠(yuǎn)位帶蒂皮瓣，都分別因?yàn)樾迯?fù)范圍有限、不適、需再次手術(shù)斷蒂、感覺(jué)差等缺點(diǎn)，應(yīng)用很少。本組患者使用姆趾C形皮瓣修復(fù)手指環(huán)形缺損，取得了較好效果。

1 臨床資料

本組共4例，男性患者3人，女性1人，年齡15~38歲，平均32歲，致傷因素：均為壓砸傷，均在拇指近節(jié),皮膚環(huán)形缺損、肌腱外露，1人并近節(jié)指骨骨折

1.1 皮瓣設(shè)計(jì) 根據(jù)手指皮膚缺損形狀設(shè)計(jì)皮瓣。以缺損寬度較大的一側(cè)為血管蒂側(cè)。血管蒂在尺側(cè)，在同側(cè)姆趾設(shè)計(jì)皮瓣，血管蒂在橈側(cè)，在對(duì)側(cè)設(shè)計(jì)皮瓣。皮瓣以姆趾腓側(cè)趾底固有動(dòng)脈為軸心動(dòng)脈設(shè)計(jì)，姆趾C形皮瓣橫斷面呈C形，矢狀面呈C形或S形。皮瓣長(zhǎng)度與寬度應(yīng)分別比實(shí)際缺損大10~15 mm和4~8 mm。根據(jù)手指組織缺損程度，皮瓣內(nèi)可含有姆趾腓側(cè)趾底動(dòng)脈神經(jīng)、趾背靜脈。

1.2 皮瓣切取 先切開(kāi)背側(cè)皮膚，保護(hù)姆趾趾背皮下靜脈，向近、遠(yuǎn)側(cè)游離，根據(jù)受指靜脈缺損程度選取姆趾趾背靜脈2條。再在第一趾蹼處切開(kāi)皮瓣并向近端延長(zhǎng)切口，顯露跖背、跖底及姆趾腓側(cè)趾底動(dòng)脈、神經(jīng)。然后從趾背、趾底兩側(cè)向姆趾腓側(cè)趾底血管神經(jīng)處游離皮瓣。

1.3 修復(fù)方法 C形皮瓣環(huán)繞包裹受指環(huán)形創(chuàng)面，在受指的側(cè)方用5-0絲線將皮瓣邊緣與手指創(chuàng)緣縫合，以固定皮瓣。為使修復(fù)后的手指外形更好，縫合時(shí)還應(yīng)注意皮瓣上的趾背、趾掌側(cè)皮膚交界處與手指的相應(yīng)位置對(duì)齊。皮瓣兩側(cè)的趾背靜脈斷端與受指指背靜脈的兩個(gè)斷端分別吻合以橋接缺損的靜脈。皮瓣中的姆趾腓側(cè)趾底動(dòng)脈、神經(jīng)的近端與受指動(dòng)脈近側(cè)斷端吻(縫)合，以恢復(fù)皮瓣的感覺(jué)與血供，皮瓣的動(dòng)脈、神經(jīng)的遠(yuǎn)斷端與受指動(dòng)脈、神經(jīng)的遠(yuǎn)斷端吻(縫)合以恢復(fù)受指遠(yuǎn)側(cè)部分的血供與感覺(jué)。最后縫合皮膚閉合傷口。

2 結(jié)果

本組手術(shù)順利，受區(qū)皮瓣僅1例出現(xiàn)動(dòng)脈危象，經(jīng)探查后皮瓣成活，外觀滿意，供區(qū)給予植皮，受區(qū)及供區(qū)的瘢痕不明顯。

3 討論

手指組織結(jié)構(gòu)精細(xì)，皮下組織薄，即使小面積的皮膚軟組織損傷，也常伴有肌腱、骨骼等深部組織外露，直接植皮修復(fù)創(chuàng)面困難，通常采用皮瓣移位修復(fù)術(shù)。隨著人們對(duì)生活要求的提高，對(duì)手的功能亦越來(lái)越重視，一個(gè)畸形或滿布瘢痕的手會(huì)給患者造成直接的心理影響。故很多手外傷患者拒絕手的局部皮瓣修復(fù)，這種情況下，游離皮瓣移植就成為必要。范啟申亦主張?jiān)谠S可情況下，對(duì)手部創(chuàng)面修復(fù),首選吻合血管皮瓣［1］。與其他供區(qū)相比較，足背皮膚具有色澤質(zhì)地相同、皮下脂肪少、活動(dòng)度大，足底部皮膚具有皮紋，有皮系韌帶，不易滑動(dòng)，易于持物等特點(diǎn)，分別與手背、手掌皮膚最為相似，因而足部皮瓣成為手部皮膚修復(fù)的最理想供區(qū)［2］。姆趾C形皮瓣的特點(diǎn)。①血供的廣泛性：對(duì)于足趾而言，趾底動(dòng)脈不但營(yíng)養(yǎng)一定面積的皮膚，而且其分支營(yíng)養(yǎng)一定范圍的肌腱、骨與關(guān)節(jié)。②與手指組織的相近性：足部與手部無(wú)論從形態(tài)、質(zhì)感，還是組織結(jié)構(gòu)組成上均與手部極其相似。③皮瓣移植的安全性：趾底動(dòng)脈恒定，在同一平面比趾背動(dòng)脈口徑粗大，利于吻合。④微創(chuàng)性：手除了是重要的勞動(dòng)器官外，美觀也是非常重要的。游離姆趾C形皮瓣在恢復(fù)手的結(jié)構(gòu)和外觀的同時(shí)，最大限度地減少了手部的創(chuàng)傷。

參考文獻(xiàn)

篇10

關(guān)鍵詞：手部皮膚逆行撕脫傷；顯微；修復(fù)；

手外傷依據(jù)不同的標(biāo)準(zhǔn)可有很多分型[1]，其中手部皮膚逆行撕脫傷最為常見(jiàn)，也是最嚴(yán)重的一種。臨床對(duì)其的治療主要以修復(fù)手術(shù)為主，但因解剖結(jié)構(gòu)的原因，修復(fù)術(shù)較為棘手。我們對(duì)32例患者采用顯微技術(shù)進(jìn)行修復(fù)，有關(guān)情況如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 搜集2009年1月-2012年12月的60例手部皮膚逆行撕脫傷患者的病例資料，將其中應(yīng)用顯微技術(shù)修復(fù)的32例作為研究組，另使用傳統(tǒng)方法進(jìn)行修補(bǔ)的28例作為對(duì)照組。研究組中男17例，女15例，年齡19-53歲，平均（41.25±5.96）歲；受傷部位：腕橫紋至近側(cè)指關(guān)節(jié)平面皮膚撕脫14例，掌腱膜深層平面撕脫4例，腕橫紋至掌指關(guān)節(jié)平面皮膚撕脫10例，掌腱膜淺層平面撕脫4例。對(duì)照組中男15例，女13例，年齡20-54歲，平均（41.32±6.07）歲；受傷部位：腕橫紋至近側(cè)指關(guān)節(jié)平面皮膚撕脫12例，掌腱膜深層平面撕脫3例，腕橫紋至掌指關(guān)節(jié)平面皮膚撕脫8例，掌腱膜淺層平面撕脫5例。

1.2 方法 研究組為顯微技術(shù)修復(fù)：先對(duì)患者實(shí)施臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，后徹底清洗創(chuàng)面，去除污物，在10倍手術(shù)顯微鏡下仔細(xì)辨認(rèn)血管、神經(jīng)等重要組織，將壞死的部分去掉，常規(guī)修復(fù)皮瓣，11-0顯微縫合線對(duì)端吻合血管、神經(jīng)，吻合的靜脈通常在4條以上，術(shù)后皮下放置引流條。對(duì)照組使用傳統(tǒng)方法進(jìn)行修補(bǔ)：麻醉方式仍為臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，后清洗創(chuàng)面 ，去除污物，從近端開(kāi)始逐步探查，了解血管、神經(jīng)的損傷情況，對(duì)有損傷的患者行逐段式進(jìn)行修復(fù)，并重建遠(yuǎn)端指體血運(yùn)，根根據(jù)情況繼續(xù)擰縫合，打包加壓包扎，并置引流條。兩組術(shù)后都行常規(guī)的抗感染治療。對(duì)比兩組存活率、存活面積，并對(duì)患者進(jìn)行半年的隨訪，比較兩組皮膚的色澤、質(zhì)地、外形、血供、排汗五指標(biāo)的恢復(fù)情況。

1.3 療效判定 由主治醫(yī)師對(duì)患者進(jìn)行觀察，結(jié)果以良好和較差進(jìn)行區(qū)分。存活面積的計(jì)算：以手掌撕脫面積為100%，用無(wú)菌手套標(biāo)記存活皮膚的范圍，后計(jì)算面積。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 本研究里所有數(shù)據(jù)均由 SPSS13.0 數(shù)據(jù)分析軟件處理而得，計(jì)量資料用±s表示，差異性比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較用χ2檢驗(yàn)，以P

2 結(jié)果

2.1存活面積 研究組的存活面積大于對(duì)照組，見(jiàn)表1。

表1 兩組存活面積比較 （%）

2.2存活率及隨訪情況 研究組的存活率比對(duì)照組高，且半年后無(wú)指標(biāo)恢復(fù)的良好率均高于對(duì)照組，見(jiàn)表2。

表2 兩組存活及隨訪情況比較 （例%）

1

3 討論

在解剖結(jié)構(gòu)方面，手是一個(gè)特殊的部位，發(fā)生撕脫傷后皮膚組織還較完整，基床、深弓、淺弓等部位被連累的程度不嚴(yán)重[2]，動(dòng)脈由于供血量大、血管較粗，故被損傷的程度往往較小。逆行撕脫傷是其中較常見(jiàn)的一種，主要是由于手掌側(cè)邊有筋膜相連，皮膚的移動(dòng)性較小，伸縮性較強(qiáng)，當(dāng)受到侵襲時(shí)，人會(huì)出于本能的將手回抽。手部靜脈循環(huán)由深靜脈向前靜脈開(kāi)放，再由深靜脈向淺靜脈回流。撕脫傷后早期，皮動(dòng)脈受暴力撕斷，而淺筋膜層內(nèi)的淺靜脈及真皮下血管網(wǎng)仍是處于完整狀態(tài)，皮蒂仍有少量供血。若此時(shí)進(jìn)行修復(fù)在原位上進(jìn)行修復(fù)，可阻斷皮動(dòng)脈的血供，使靜脈回流受阻，組織壓增高，皮蒂部供血減少，皮膚缺氧壞死。故手部皮膚逆行撕脫后應(yīng)吻合近端靜脈，使血液循環(huán)建立，以提高皮膚的存活率。傳統(tǒng)的修復(fù)方法在肉眼下操作，不利于對(duì)血流、神經(jīng)的保護(hù)。利用顯微技術(shù)進(jìn)行修復(fù)，能觀察到直徑0.2mm以上的微小靜脈[3]，能更好的建立靜脈回流。本組資料內(nèi)32例經(jīng)顯微技術(shù)修復(fù)，另28例經(jīng)傳統(tǒng)方式修補(bǔ)，經(jīng)比較，利用顯微技術(shù)行修復(fù)的一組皮膚完全存活率大96.88%，存活面積達(dá)（94.07±9.65）%，都明顯高于行傳統(tǒng)方式的一組的78.57%和（83.97±9.92）%。經(jīng)半年隨訪后，顯微修復(fù)的一組色澤、質(zhì)地、外形、血供、排汗恢復(fù)的良好率都明顯高于行傳統(tǒng)方式修復(fù)的一組。因此，我們認(rèn)為顯微技術(shù)更有利于對(duì)手部皮膚逆行撕脫傷的修復(fù)，對(duì)患者的治療和預(yù)后都具有積極的影響，值得在臨床的開(kāi)展。

參考文獻(xiàn)：

[1] 夏曉明，張春龍.手外傷顯微外科修復(fù)的臨床研究[J].健康必讀（中旬刊），2013，12（6）：152.