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關(guān)鍵詞：健康保險 高端醫(yī)療 風險管控

醫(yī)療保險即我們通常所說的醫(yī)療費用保險，主要是提供醫(yī)療費用保障的保險，屬于健康險的范疇?！搬t(yī)療保險的主要功能是經(jīng)濟補償功能，主要體現(xiàn)在對人由于健康原因（疾病或意外傷害等）導致的醫(yī)療費用支出增加或收入減少而遭受的經(jīng)濟損失（醫(yī)療費用、護理費用或收入損失）給予經(jīng)濟補償”。醫(yī)療費用保險涵蓋的醫(yī)療費用責任一般主要包括門診費用、住院費用、護理費用、手術(shù)費用、牙科醫(yī)療費用、眼科醫(yī)療費用、生育醫(yī)療費用等各種治療和檢查的費用。國際上存在三種具有代表性的商業(yè)健康保險模式：一是基本型，即商業(yè)健康保險是公眾獲得基本健康保障的主要途徑，如美國、德國等。二是重復型，即政府主導下實行全民醫(yī)療，商業(yè)健康保險提供保障內(nèi)容重疊但保障水平更高的保障，如英國。三是補充型，即政府醫(yī)療或者保險為公共提供基本的醫(yī)療保險，商業(yè)健康保險對政府醫(yī)療或社會保險未報銷的項目或費用進行補充，如加拿大。與筆者本人研究的對象是中國醫(yī)療保險模式中商業(yè)醫(yī)療保險尤其是商業(yè)高端醫(yī)療保險的風險管控問題，即以政府為主導的社會基本醫(yī)療保險模式下，作為滿足多樣化需求而存在的高端商業(yè)健康保險如何進行風險管控的問題。本文著重分析商業(yè)健康保險領(lǐng)域的高端醫(yī)療保險的風險管控問題。

一、醫(yī)療保險的風險構(gòu)成

“作為健康保險范疇的醫(yī)療保險經(jīng)營的風險主要指醫(yī)療費用和醫(yī)療成本的不確定性，即實際的醫(yī)療費用和收入損失經(jīng)常偏離預期結(jié)果，從而使得健康保險的經(jīng)營充滿變數(shù)。”從目前主流經(jīng)濟學的研究成果來看，導致商業(yè)健康保險尤其是醫(yī)療保險充滿變數(shù)不確定性的主要原因為信息不對稱導致的商業(yè)健康保險“市場失靈”，具體來說主要包含以下兩種情況：

第一，逆向選擇導致商業(yè)健康保險市場供給不足。在商業(yè)健康保險作為基本醫(yī)療保險補充形式的保險格局下，由于商業(yè)健康保險缺乏基本醫(yī)療保險的廣泛、普遍性、平等性和強制性等特點，逆向選擇問題突出，往往導致了商業(yè)健康險市場的供給不足。當被保險人之間患病的概率不同，而保險人不能區(qū)分低風險和高風險的個體時，保險人為了控制經(jīng)營風險，對于一定水平的保障程度，保險公司需要根據(jù)其預期支出計算平均保費，商業(yè)醫(yī)療保險市場的逆向選擇就會發(fā)生。這樣風險低的被保險人會選擇退出保險市場，而風險高的人則留在現(xiàn)有的保險市場，從而從整體上提高了健康保險市場的風險水平，保險人為規(guī)避風險、追求利潤，又會進一步提高保費，從而導致更多的低風險者退出保險市場，久而久之，形成了惡性循環(huán)，出現(xiàn)了保險人經(jīng)營困難，而很多被保險人卻沒有保障的困境，整個商業(yè)健康保險市場低效率運轉(zhuǎn)。

第二，道德風險導致了醫(yī)療成本的攀升，影響了商業(yè)健康保險市場運作的效率。道德風險指投保人在追求自己利益最大化過程中做出了有損保險人的行為，導致對醫(yī)療服務的使用需求增加，進而導致醫(yī)療成本的增加。一方面，由于邊際私人成本降低，投保人沒有降低醫(yī)療保健需求、降低醫(yī)療風險的動力，甚至通過個人行動故意對醫(yī)療保健的需求施加影響，例如參保后，人們不太注意飲食、吸煙和不太注意鍛煉身體等等。這些個人行為增加了醫(yī)療保健的需求概率，導致資源配置效率低下。另一方面，在商業(yè)健康保險市場“第三方支付”的制度下，“過度消費”的心理傾向很普遍，人民普遍存在著一種“多多益善”的消費動機。同時，醫(yī)療服機構(gòu)在“第三方支付”制度下，醫(yī)療機構(gòu)“過度醫(yī)療”現(xiàn)象盛行，尤其是在中國現(xiàn)行的按照項目付費的支付模式下，服務提供方誘導患者過度消個費的概率就會增大，典型表現(xiàn)為多開藥、開貴藥、多檢查。道德風險所導致的激勵機制的扭曲破壞了商業(yè)健康保險市場的有效運作。

二、產(chǎn)品設計階段風險管控手段

高端醫(yī)療保險在風險管控方面主要可以分為幾個部分，產(chǎn)品設計階段管控、醫(yī)療服務過程中管控、理賠過程中管控。下文首先探討產(chǎn)品設計階段管控的風險管控方式：

（一）免賠額設置

免賠額，顧名思義，是免賠的額度。指由保險人和被保險人事先約定，被保險人自行承擔損失的一定比例、金額，損失額在規(guī)定數(shù)額之內(nèi)，保險人不負責賠償。免賠額能消除許多發(fā)生幾率高的小額費用的索賠，從而可以降低保費，所以免賠額條款在財產(chǎn)、健康和汽車保險中得到廣泛使用。

（二）核保政策區(qū)別對待

核保政策除了基于嚴格的保險風險精算法則，還會很大程度上結(jié)合特殊的產(chǎn)品責任、醫(yī)療環(huán)境、文化背景等因素，因此保險公司在核保實踐中堅持“不同風險不同費率”的宗旨，這這種核保方式在某種程度上有“撇脂”之嫌，但在目前的高端醫(yī)療市場在一定程度上還無法徹底摒棄，目前我國商業(yè)高端醫(yī)療參與者是在強制參加基本醫(yī)療基礎(chǔ)上對高品質(zhì)醫(yī)療需求的自愿選擇。因此，從醫(yī)療保險的格局和個人選擇的自主性方面都不會造成過多的社會成本和個人成本。針對不同風險醫(yī)療保險通過核保管控風險主要體現(xiàn)在對如下風險要素的把握上：

1、被保險人年齡：對于醫(yī)療費用保險和短期殘疾收入保險，在55歲之前風險的增加是不明顯的。2、性別：性別對醫(yī)療保險承保有重要的影響，往往女性的傷殘率高于男性，而且性別與某些疾病的發(fā)病率密切相關(guān)。3、健康狀況：主要評估被保險人現(xiàn)有傷病及既往病史對賠付可能造成的影響，被保險人健康狀況受到很多因素的影響，其中就包括被保險人本人的生活習慣、職業(yè)習慣、生活環(huán)境、社會環(huán)境等。除此之外，還有被保險人的財務狀況等因素也會影響到被保險人的醫(yī)療風險，這也是醫(yī)療保險核保需要考察的方面。

（三）等待期

等待期在醫(yī)療保險中的主要作用是排除既往疾病的風險，保險公司對某些特殊責任如住院、門診、牙科、眼科責任設定一定的期限，在此期限之內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療費用保險公司不予賠付。等待期為控制風險的常規(guī)方式，在實踐中，很多保險公司會根據(jù)參保團體的規(guī)模及健康狀況相機抉擇等待期是否保留。上圖中的MSH公司一般而言會承擔既往癥的責任，而平安健康保險公司產(chǎn)品則將既往癥分為一般既往癥和嚴重既往癥，一般小團體不承擔既往癥責任，中型團體承擔一般既往癥，大型團體才承擔嚴重既往癥，這在很大程度上排除了一些長期的，系統(tǒng)性的風險。

（四）除外責任

高端醫(yī)療保險在除外責任這種常規(guī)風險管控手段的運用方面比其他保險產(chǎn)品要更為突出，醫(yī)療保險除外責任的規(guī)定跟不同的醫(yī)療服務環(huán)境下發(fā)生醫(yī)療費用水平不同有關(guān)，同時也與保險人自身市場地位、實力、經(jīng)驗數(shù)據(jù)有關(guān)，一般來說，醫(yī)療保險成熟市場條件下除外責任較少，較寬泛，新興市場除外責任規(guī)定較多，較細。

除此之外，產(chǎn)品設計層面的管控手段還有共付比例，這種手段原理類似于免賠額，指報銷比例不是100%，給被保險人設定一定的一自付比例，這在直接結(jié)算技術(shù)手段落后的保險環(huán)境中，會給醫(yī)療服務帶來一定的困難，目前國內(nèi)的高端醫(yī)療保險很少采用這種手段。

三、醫(yī)療服務過程中風險控制

（一）指定就診醫(yī)院規(guī)定

國內(nèi)高端醫(yī)療保險是學習國外發(fā)達國家商業(yè)醫(yī)療保險的產(chǎn)物，產(chǎn)品責任和服務模式多為國外產(chǎn)品的模仿之作，由于國外特定醫(yī)療環(huán)境、社會環(huán)境、福利制度無法完全復制，因此，國內(nèi)高端醫(yī)療產(chǎn)品需要結(jié)合國內(nèi)特有的醫(yī)療環(huán)境、文化環(huán)境、社會福利制度背景進行本土化改造。

首先，在國內(nèi)公立醫(yī)院體系中，國內(nèi)醫(yī)療體制現(xiàn)狀決定了公立醫(yī)院在醫(yī)療保險體系中的地位無可比擬，保險公司在運作商業(yè)健康保險的實際中必須唯公立醫(yī)療機構(gòu)馬首是瞻，因此，指定醫(yī)院的作用不如商業(yè)健康保險發(fā)達國家的作用明顯。其次，在私立醫(yī)院體系中，保險公司通過指定醫(yī)院合作來降低保險風險的作用逐漸顯現(xiàn)。但是，由于技術(shù)手段的限制，保險公司和醫(yī)院機構(gòu)的合作還處在很低層次的水平，很多環(huán)節(jié)還只能靠人工連接，無法實現(xiàn)制度化、技術(shù)化的風險管控。再次，在被保險人對就診醫(yī)療機構(gòu)沒有特殊偏好的情形下，結(jié)合國內(nèi)醫(yī)療水平，在某些責任上設置指定醫(yī)院規(guī)定，在公立醫(yī)院和私立醫(yī)院、外資醫(yī)院之間，在發(fā)達城市醫(yī)療機構(gòu)和次發(fā)達城市醫(yī)療機構(gòu)之間，醫(yī)療費用有較大差距。具體而言，公立醫(yī)院相較私立醫(yī)院、外資醫(yī)院對醫(yī)療費用控制有較明顯作用。

（二）預授權(quán)規(guī)定

高端醫(yī)療保險一般會設置預授權(quán)規(guī)定，即，由醫(yī)療機構(gòu)/被保險人在提供/接受醫(yī)療服務之前，向保險公司申請醫(yī)療服務的授權(quán)。成熟醫(yī)療保險市場，由于保險公司對醫(yī)療機構(gòu)控制力較強，預授權(quán)申請由醫(yī)療機構(gòu)向保險公司申請，保險公司在給予預授權(quán)的過程中可以加強對保險風險的控制，加強對被保險人治療情況的了解，很大程度上消除了事后理賠過程中可能出現(xiàn)的不確定因素。目前國內(nèi)市場因為保險公司對醫(yī)療機構(gòu)的控制力較弱，預授權(quán)主要由被保險人向保險公司申請，基本上無法實現(xiàn)預授權(quán)對風險控制的作用。

四、引入健康管理以降低醫(yī)療風險

健康管理的實質(zhì)是管理健康風險，它是以不同健康狀態(tài)下人們的健康需求為導向，通過對個體、群體健康狀況和健康危險因素進行全面的檢測、分析、評估和預測，提供健康咨詢和指導，指定相應的健康管理計劃，協(xié)調(diào)個人、組織、社會的行為，針對各種健康危險因素進行系統(tǒng)干預和管理的全過程。

通過健康管理干預被保險人的個人行為，倡導健康的生活方式和行為方式，提升被保險人的健康狀況，從而降低醫(yī)療保健的需求，這是對個人道德風險的矯正，也是目前健康保險領(lǐng)域降低醫(yī)療費用成本，控制風險重要趨勢。

參考文獻：

[1]孫祁祥.《保險學》北京大學出版社，第三版

[2]所有圖表、數(shù)據(jù)均來自平安健康保險及外資股東DISCOVERY公司

[3]《中國保險報》2009年5月5日版

[4]《當代金融家》2011年10月刊

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[關(guān)鍵詞]冷鏈；醫(yī)藥；生物；安全

[中圖分類號]F274[文獻標識碼]A[文章編號]1005-6432（2013）22-0064-02

1前言

隨著國家經(jīng)濟的發(fā)展和人民生活水平的提高，怎樣切實地保證生物制品在倉儲過程和流通過程中的冷鏈安全，已經(jīng)成為整個醫(yī)藥行業(yè)保證生物制品安全的頭等大事，更是保證每一位公民生命安全的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。近年來，隨著《疫苗流通和預防接種管理條例》、新版《藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范（征求意見稿）》等條例的陸續(xù)出臺，通過系統(tǒng)化的最新冷鏈管理理念保障生物制品及對溫度敏感藥品的全程無縫冷鏈安全已經(jīng)成為相關(guān)企事業(yè)單位的重要工作之一。特別是，2011年5月，國家商務部在《全國藥品流通行業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要（2011—2015）》（簡稱“十二五規(guī)劃”）中再次強調(diào)了應用先進冷鏈技術(shù)提高醫(yī)藥行業(yè)現(xiàn)代物流能力的任務要求。藥品經(jīng)營企業(yè)對流通過程中藥品實現(xiàn)冷鏈管理的信息化，是確保人民用藥安全、提供企業(yè)質(zhì)量管理依據(jù)、指導企業(yè)物流管理流程、提高企業(yè)服務水平、增強企業(yè)競爭力的有效手段。

2冷鏈資源管理系統(tǒng)的概念

“冷鏈系統(tǒng)管理”理念是指藥品生產(chǎn)企業(yè)、經(jīng)營企業(yè)、物流企業(yè)和使用單位采用專用設施及設備，使冷藏藥品從生產(chǎn)企業(yè)成品庫到使用單位藥品庫的溫度始終控制在規(guī)定范圍內(nèi)，是以保證對溫度敏感的藥品品質(zhì)為目的，以保持低溫環(huán)境為核心要求的全程冷鏈過程管理。其中，全程冷鏈涉及3種基本類型環(huán)節(jié)，分別為倉儲冷鏈環(huán)節(jié)、車載冷鏈環(huán)節(jié)和小批零冷鏈環(huán)節(jié)。

冷鏈資源管理系統(tǒng)（Cold-chain Resource Planning，簡稱C2RP系統(tǒng)），是指建立在物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)、制冷技術(shù)和供應鏈管理技術(shù)基礎(chǔ)上，基于 “冷鏈系統(tǒng)管理”理念，以保障冷鏈商品在全程無縫流通各環(huán)節(jié)的冷鏈安全為目的，為企業(yè)質(zhì)量管理、倉儲管理和物流管理等部門的決策層和員工，以及終端消費者提供決策、運營和信息追溯的新一代集成化管理信息系統(tǒng)。該系統(tǒng)包括：倉儲冷鏈監(jiān)管系統(tǒng)、車載冷鏈監(jiān)管系統(tǒng)、小批零冷鏈監(jiān)管系統(tǒng)。

3冷鏈資源管理系統(tǒng)的應用及意義

3.1冷鏈資源管理系統(tǒng)的應用目的

冷鏈資源管理系統(tǒng)可以提升企業(yè)冷鏈安全管理的水平；增強企業(yè)冷鏈安全管理的可操作性；彌補企業(yè)冷鏈安全管理的風險點控制；構(gòu)建企業(yè)冷鏈安全管理的目標標準；完善與國內(nèi)外冷鏈體系對接的安全要求；增強對終端客戶冷鏈專業(yè)服務的能力；預備與終端客戶冷鏈網(wǎng)絡無縫對接的前瞻性。

3.2冷鏈資源管理系統(tǒng)的應用內(nèi)容

3.2.1冷鏈環(huán)境溫度場驗證及安全評估

通過應用計算流體力學的三維數(shù)值模擬技術(shù)，全面模擬和反映冷鏈環(huán)境在不同外界環(huán)境和工況下冷鏈環(huán)境（倉儲設施、冷藏車和保溫箱等）溫度場的實際分布狀況，充分了解整個冷鏈系統(tǒng)運行“場效應”的結(jié)果，如掌握庫區(qū)的風險點實際區(qū)域（極高溫度風險點、極低溫度風險點和最大不均勻度風險點），以及安全庫存溫度區(qū)域的位置及范圍，以便于企業(yè)對冷藏設備的評估和溫度場的分析管理?！袄滏湱h(huán)境溫度場驗證及安全評估” 為保障冷鏈在日常安全的狀況下運行提供指導。

3.2.2冷鏈資源管理系統(tǒng)的應用

（1） 倉儲冷鏈監(jiān)管系統(tǒng)。“倉儲冷鏈監(jiān)管系統(tǒng)”適用于醫(yī)藥公司的冷庫、陰涼庫、冰箱等固定式倉儲冷鏈設備的管理。此系統(tǒng)包括：本地數(shù)據(jù)基站、溫濕度監(jiān)管單元、冷設備監(jiān)管單元、倉儲設施監(jiān)管單元、電力監(jiān)管單元、本地和遠程報警系統(tǒng)單元、后備電源系統(tǒng)等單元。

此系統(tǒng)實現(xiàn)如下功能：對現(xiàn)場溫濕度的實時監(jiān)管；對制冷機組故障（包括：高壓保護、低壓保護、排氣溫度保護或油壓等）進行監(jiān)管控制；對冷凝器設備運行狀態(tài)進行預警監(jiān)控管理；對冷風機除霜狀態(tài)進行預警監(jiān)控管理；對并聯(lián)機組監(jiān)控，機組的吸氣壓力保護預警、機組低液位預警、機組缺相預警等監(jiān)控點進行預警；發(fā)電機組故障報警，發(fā)電機組出現(xiàn)故障或不能提供輸出電壓時提供預警信息；現(xiàn)場停電預警，整個倉儲系統(tǒng)現(xiàn)場電力供應情況系統(tǒng)提供停電預警。

（2） 車載冷鏈監(jiān)管系統(tǒng)?！败囕d冷鏈監(jiān)管系統(tǒng)”適用于醫(yī)藥公司移動類冷藏車、物流配送車等移動式冷鏈設備的管理。此系統(tǒng)包括：數(shù)據(jù)監(jiān)控單元、車載數(shù)據(jù)終端、車載顯示終端、車載電源單元等單元。

此系統(tǒng)實現(xiàn)如下功能：車廂中不同位置安裝溫濕度探頭，當溫濕度超預警限或報警限時，發(fā)生預警和報警管理；可根據(jù)運輸藥品的需求選擇預報警檔位；實時報警和遠程自動撥號報警；實時數(shù)據(jù)顯示；歷史數(shù)據(jù)記錄（含監(jiān)測數(shù)據(jù)和報警數(shù)據(jù)）；系統(tǒng)中所有監(jiān)測項目均可以根據(jù)需要設置參數(shù)（通過軟件平臺）；可以用通過網(wǎng)頁查看形式實現(xiàn)遠程監(jiān)控。

（3） 小批零冷鏈監(jiān)管系統(tǒng)。“小批零冷鏈監(jiān)管系統(tǒng)”適用于醫(yī)藥公司采用冷藏箱包裝配送疫苗的冷鏈管理。此系統(tǒng)包括：每個冷藏箱、冷藏包和保溫箱中根據(jù)驗證結(jié)果放置相應數(shù)量的溫度記錄儀，監(jiān)控溫度變化并上傳溫度數(shù)據(jù)。冷鏈遠程監(jiān)管中心用于提供24小時遠程專人值守的在線診斷管理，確保整個冷鏈系統(tǒng)的安全運行。

此系統(tǒng)實現(xiàn)如下功能：免驅(qū)動網(wǎng)絡數(shù)據(jù)上傳及下載功能；在途溫度追溯記錄；遠程網(wǎng)絡版查詢，上傳和打印相關(guān)數(shù)據(jù)，供雙方確認疫苗安全；可有效進行溫度數(shù)據(jù)備案，方便醫(yī)藥企業(yè)對數(shù)據(jù)追溯、分析，以提高疫苗冷鏈管理水平，保證患者用藥安全。

4結(jié)論

冷鏈風險管控技術(shù)是對醫(yī)藥生物制品安全保障的重要手段，“冷鏈資源管理系統(tǒng)” 在醫(yī)藥行業(yè)的應用，使醫(yī)藥公司建立起覆蓋所有業(yè)務網(wǎng)絡冷鏈安全管理體系，完善了科學的醫(yī)藥冷鏈管理，確保人民用藥安全，構(gòu)建了新型的冷鏈服務平臺，為實現(xiàn)客戶、政府和社會的透明服務奠定了基礎(chǔ)。

參考文獻：

[1]鐘秀英.我國藥品冷鏈物流現(xiàn)狀、成因與發(fā)展策略分析[J].中國市場，2012（2）。

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【關(guān)鍵詞】商業(yè)保險 大病保險 廈門模式

一、機制創(chuàng)新：全覆蓋、高保障

在面臨治療大病需要高額醫(yī)療費時，居民擁有的基本醫(yī)療保險補償對少數(shù)患大病的人群只能是“杯水車薪”。廈門市人力資源和社會保障局借鑒運行多年的城鎮(zhèn)職工大病保險的經(jīng)驗，拓展延伸居民基本醫(yī)保功能，于2010年7月啟動了城鄉(xiāng)居民大病保險制度，建立起解決參保居民封頂線（從2012年7月起，基本醫(yī)保封頂線由7萬元調(diào)高至10萬元）以上的大額醫(yī)療費用風險的長效機制。

具體而言，以市社會保險管理中心為投保人，以居民基本醫(yī)療保險全體參保人員為被保險人，集體參加商業(yè)保險公司承辦的大病保險。在一個社會保險年度，城鄉(xiāng)居民大病保險每人10元/年，全部由居民基本醫(yī)療保險基金承擔，參保居民個人不需繳費，不增加個人負擔；參保居民發(fā)生封頂線以上的醫(yī)療費用，由大病保險賠付75%，個人自付25%，賠付的限額為21萬元。再加上居民基本醫(yī)療保險報銷限額的10萬元，實際城鄉(xiāng)居民的保障限額達到31萬元，為城鎮(zhèn)居民上年度可支配收入的9.2倍、農(nóng)村居民上年度人均純收入的26倍。至2012年7月，已有116位廈門居民（未包括城鎮(zhèn)職工）獲得了約近2000萬元的大病醫(yī)療保險賠付，有效降低了參保人大病醫(yī)療負擔，基本解決了因病致貧、因病返貧問題。

二、模式創(chuàng)新：結(jié)算快、服務好

作為城鄉(xiāng)居民大病保險的承辦方，廈門平安養(yǎng)老突破傳統(tǒng)繁冗的費用報銷模式，由事后理賠改為即時結(jié)算。通過把在農(nóng)村合作醫(yī)療項目中運行多年的醫(yī)療信息管理系統(tǒng)移植到城鄉(xiāng)居民大病保險項目，廈門平安養(yǎng)老開創(chuàng)了廈門大病保險獨特的經(jīng)營模式，實現(xiàn)了廈門本地就醫(yī)直接刷卡結(jié)算，大大減輕了患者就醫(yī)的資金壓力。大病保險項目實施以來，醫(yī)院的住院量明顯上升，大病保險使最沒有承受能力的城鄉(xiāng)居民成為最大的受益群體。

具體而言，參保人員進入大病補充醫(yī)療保險后，無需提前墊付大額醫(yī)療費，而是直接在醫(yī)院刷卡結(jié)算，由醫(yī)療機構(gòu)先行代墊賠付資金，之后由保險公司同墊付的醫(yī)療機構(gòu)進行結(jié)算，整個理賠服務完全實現(xiàn)了“零墊付”“零資料”和“零等待”。此外，通過在社保中心辦公大廳設立大病補充醫(yī)療的報銷窗口，廈門平安養(yǎng)老接受參保人的咨詢、報案、單據(jù)初審及醫(yī)療費用理賠，并為異地就醫(yī)者提供面對面、零距離的現(xiàn)場服務，免去患者為了報銷來回奔波的時間。

三、破解保本微利的實踐難題

面對人身健康險諸多不確定的因素以及缺乏對醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)療費用有效的管控手段，商業(yè)保險公司想要在大病保險上實現(xiàn)“保本微利”，實現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展仍是一個待解難題。廈門保險業(yè)承辦大病醫(yī)療保險的模式經(jīng)過十多年的實踐摸索，幾經(jīng)變更調(diào)整。2010年7月，廈門大病保險項目主動調(diào)整了之前社保中心與商業(yè)保險公司按比例分擔風險模式，創(chuàng)造性地采用以合同約定盈利和虧損區(qū)間的經(jīng)營模式，統(tǒng)籌兼顧業(yè)務的政策性和商業(yè)性，成功破解了“保本微利”原則的實際操作難題。

平安養(yǎng)老良好的風險管控措施也為大病保險順暢的運行增加了砝碼，確保公司能夠?qū)崿F(xiàn)保本微利、平穩(wěn)運作。首先，建立了社保管理中心、定點醫(yī)院和商業(yè)保險機構(gòu)三方定期溝通聯(lián)席會議機制，反饋并解決審核過程中發(fā)現(xiàn)的不合理醫(yī)療行為。其次，根據(jù)醫(yī)保政策的變動調(diào)整，加強與政府和相關(guān)部門溝通，不斷完善公司風險管控的規(guī)則和流程。最后，專門成立了一支由專業(yè)的健康管理和醫(yī)療管理人員構(gòu)成的風險管控和巡查隊伍，在部分大型定點醫(yī)院派駐駐院代表，加強醫(yī)療費用審核，嚴格剔除非醫(yī)保費用，對大額理賠客戶進行醫(yī)療全程管理等，減少了醫(yī)?；鹄速M。

四、廈門范本的成功經(jīng)驗

作為先試先行的地區(qū)，廈門的大病保險制度經(jīng)過15年的摸索，形成了商業(yè)保險公司專業(yè)化經(jīng)營、憑社?？磿r結(jié)算理賠、“保本微利”實現(xiàn)制度化等一系列的經(jīng)驗與做法，真正實現(xiàn)了“參保居民得實惠、商業(yè)保險得發(fā)展、人民政府得人心”的共贏局面。仔細梳理廈門大病保險制度15年的改革發(fā)展歷程，有以下幾點值得借鑒與參考。

一是地方政府需要高度認識建立大病保障制度的必要性，并給予財力上的大力支持。對于財力不足的地方政府，應從調(diào)整籌資標準上想辦法，按照《指導意見》的精神，小步起步，逐步提高，只有保費得到保證，居民的醫(yī)療保障才有穩(wěn)定的資金支持。

二是堅持政府主導、市場化運作的原則，由商業(yè)保險公司向社保部門購買大額醫(yī)療保障服務的方式來建立長效機制。憑借信息系統(tǒng)建設、風險控制、服務創(chuàng)新等多方面的比較優(yōu)勢，商業(yè)保險經(jīng)辦機構(gòu)精細化、專業(yè)化的管理不僅能從根本上降低政府運行成本，提高管理效率，而且能規(guī)范醫(yī)療行為，管控不合理的醫(yī)療費用，真正能保障老百姓的利益。

三是保險監(jiān)管部門的監(jiān)管引導是有效保證。一方面，為防止大病保險招投標過程中的惡性價格競爭問題，廈門保監(jiān)局對保險公司投標行為進行了制度規(guī)范，要求提供精算負責人 “不以低于成本價或通過貼費方式承接業(yè)務”的聲明，并在招標前與廈門市財政、社保等部門溝通一致，不以價格作為招標的決定性因素，以及在招標過程中對投標公司進行了風險提示談話等。另一方面，引導保險公司提升服務水平，將理賠糾紛處理、積壓賠案等作為重要監(jiān)管指標，每年要求經(jīng)辦機構(gòu)開展排查，并積極整改，其目前尚未出現(xiàn)與大病保險有關(guān)的理賠糾紛。

參考文獻：

[1]李俊.商業(yè)保險公司參與社會醫(yī)療保險管理的模式研究，西南財經(jīng)大學，2012.

篇4

2015年，安徽、江蘇、福建、青海等省份一并被確定為國家綜合醫(yī)改試點??；2月6日，安徽省人民政府印發(fā)《安徽省深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制綜合改革試點方案》；4月23日，政府辦公廳發(fā)出《關(guān)于推進商業(yè)保險機構(gòu)經(jīng)辦城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險業(yè)務試點的指導意見》，要求從2015年7月1日起，在全省25個已經(jīng)實現(xiàn)“居民醫(yī)?！焙汀靶罗r(nóng)合”兩項制度并軌運行的地區(qū)（含4個市、21個縣區(qū)），要啟動商業(yè)保險機構(gòu)經(jīng)辦城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保業(yè)務的試點。

破冰基本醫(yī)保管辦分開

此次試點首先在安徽省政府設立“城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險管理中心”。該中心的主要職責是歸集和管理城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金，并負責安全運行；經(jīng)主管部門授權(quán)，與經(jīng)辦的商業(yè)保險機構(gòu)簽訂委托經(jīng)辦服務合同；參與制定基本醫(yī)保、大病保險管理規(guī)則，以及對經(jīng)辦機構(gòu)的激勵約束辦法；參與藥品、耗材、設備集中采購和醫(yī)療服務收費監(jiān)管。

目前，已有國元農(nóng)保、中國人壽、太平洋人壽、人保財險、人保健康、平安養(yǎng)老保險六家商業(yè)保險機構(gòu)，經(jīng)招標獲得經(jīng)辦基本醫(yī)保的資格。據(jù)悉，中標的六家公司還需在安徽全省實行居民醫(yī)保和新農(nóng)合并軌運行的地區(qū)，取得2015年下半年基本醫(yī)療保險的經(jīng)辦資格――各試點統(tǒng)籌地區(qū)通過競爭性談判等方式，自主選擇一家參與經(jīng)辦本地基本醫(yī)保業(yè)務。

由商業(yè)保險機構(gòu)經(jīng)辦的目的何在？真實意圖在于實現(xiàn)基本醫(yī)療保險“管辦分開、政事分開”，加強對醫(yī)療機構(gòu)診療行為、醫(yī)療費用的監(jiān)督控制和評價，降低不合理的醫(yī)療費用支出，提高服務水平和參保群眾的滿意度。

商業(yè)保險公司該如何經(jīng)辦？“與大病醫(yī)保經(jīng)由商業(yè)保險經(jīng)辦不同，經(jīng)辦基本醫(yī)保的商業(yè)保險公司只負責把關(guān)和審核，目前還無需介入基金運作風險當中，這實際上只相當于把醫(yī)保辦的營業(yè)大廳搬到了保險公司?！背踢M軍如是解釋。

此前，已有業(yè)界專家表示，現(xiàn)在放開基本醫(yī)保經(jīng)由商業(yè)保險經(jīng)辦的時機不成熟。對此，程進軍表示，商業(yè)保險公司的經(jīng)辦費用納入同級財政預算，不會動用基本醫(yī)保的資金池。目前商業(yè)保險經(jīng)辦剝離的業(yè)務仍在，并不涉及實際的基金運作，因此不存在時機的問題。

“保險公司繼續(xù)按照原有的報銷原則運行醫(yī)?；?，政府在不高于原經(jīng)辦成本原則下支付運行費用。商業(yè)保險公司雖不承擔賠付風險，但必須要在審核醫(yī)療保險和核算經(jīng)費方面充分發(fā)揮自己的專業(yè)優(yōu)勢。如果商業(yè)保險公司通過科學精算、嚴格審核、精細管理節(jié)約了醫(yī)?；穑€可以得到一定比例的獎勵?！背踢M軍進一步闡釋，“保險公司是市場化運營，而醫(yī)院也有一定逐利機制，實際運行的效果就是醫(yī)院想盡可能多報銷，保險公司想盡辦法多審細審，從而形成相互制約?！?/p>

作為此番的試點城市之一，合肥市人社局醫(yī)保管理中心主任程光勝認為，商業(yè)保險介入經(jīng)辦后，也能在一定程度上彌補原經(jīng)辦部門人力物力的不足?！?008年合肥全市城區(qū)參保人員130萬人，2015年已經(jīng)達到270萬，可幾年來經(jīng)辦人手基本上沒有增加。商業(yè)保險公司的介入在一定程度上能有效緩解人員壓力?！?/p>

商保搶食或致未來隱患

“這次競標異常激烈，我覺得原因也是多方面的?！蹦持袠说纳虡I(yè)保險公司負責人分析了個中原因：首先，經(jīng)辦基本醫(yī)保后，商業(yè)保險公司有可能拿到居民的健康數(shù)據(jù)，這對于商業(yè)健康險產(chǎn)品的開發(fā)和管理大有裨益。其次，在經(jīng)辦發(fā)展的后期，繳費業(yè)務、核查業(yè)務，甚至基金的運作都可能放在商業(yè)保險公司，這對保險公司來說誘惑是巨大的。此外，獲得經(jīng)辦資格本身也是對商業(yè)保險公司品牌的一種肯定。

這位負責人也認為，將基本醫(yī)保交給商業(yè)保險機構(gòu)經(jīng)辦，可以讓政府把工作的重點放在制定政策、考核經(jīng)辦機構(gòu)、督促商業(yè)保險機構(gòu)提高服務質(zhì)量等方面，“商業(yè)保險機構(gòu)經(jīng)辦的服務質(zhì)量肯定要大大優(yōu)于原來政府‘管辦不分’的體制”。但他對有些大的保險機構(gòu)“為了搶占市場，把經(jīng)辦成本故意壓低”也表達了疑慮?！岸唐趤砜?，政府可以降低成本支出，但是這會構(gòu)成未來的隱患。例如保險公司片面壓低價格，進入市場之后會導致服務質(zhì)量的不可持續(xù)?！彼ㄗh，政府不該太短視，而應從維系模式可持續(xù)運轉(zhuǎn)的角度，準確核算保險公司的成本，加強對保險公司服務質(zhì)量的考核。在選擇商業(yè)保險公司之時，政府應該把考量的重點放在專業(yè)服務是否到位、對不合理醫(yī)療費用的管控是否到位、專業(yè)化信息系統(tǒng)是否完備等方面，而不是單純考量公司的經(jīng)辦成本以及資產(chǎn)規(guī)模?！爸挥姓亩ㄎ磺逦耍拍馨呀?jīng)辦機構(gòu)管好。”

篇5

【關(guān)鍵詞】大病保險：商業(yè)保險：發(fā)展對策

一、我國大病保險的發(fā)展現(xiàn)狀

（一）大病保險的發(fā)展現(xiàn)狀

大病保險是社保、衛(wèi)生機構(gòu)在國家規(guī)定的基本醫(yī)療保險之外為參保職工和城鄉(xiāng)居民在商業(yè)保險公司進行投保的補充醫(yī)療保險，其險類包括城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民和新農(nóng)合三種大病醫(yī)療保險。截至2011年，中國城鄉(xiāng)參保人數(shù)達12.95億，人口覆蓋率95%。但是，在醫(yī)療費用不斷上升的情形之下，我國基本醫(yī)療保障制度保障水平有限，基本醫(yī)保還難以解決群眾因大病承擔的重負，從而影響著普通民眾的身體健康和社會穩(wěn)定。這樣，大病保險就成為了減輕大病患者醫(yī)療負擔的重要制度安排。2012年8月24日，國家發(fā)改委、衛(wèi)生部、財政部、人社部、民政部、保監(jiān)會等六部委共同頒布《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導意見》，標志著我國開始采用市場化的手段完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障制度。

（二）大病保險發(fā)展中存在的問題

1.保單設計不規(guī)范、理賠標準不合理

由于缺少對重大疾病發(fā)生率的精確測算，尚沒有形成自己的重大疾病險費率厘定依據(jù)，所以我國目前大部分保險公司的大病保險都是全盤引用國外相關(guān)險種及條款。而重大疾病定義混亂，沒有一個固定的標準可以衡量也是我國大病保險的一個嚴重問題。此外，由于我國大部分賠付標準和給付原則采用國外的數(shù)據(jù)，從而造成大病保險產(chǎn)品賠付標準不符合我國臨床醫(yī)學標準等問題，并由此引發(fā)了一系列質(zhì)疑。

2.市場化運作模式存在弊端

大病保險實行市場化運作模式，保險公司必須兼顧公益事業(yè)和服務產(chǎn)業(yè)的利益，大病保險要持續(xù)健康運行，需要“益”和“利”兼顧，由此就會產(chǎn)生不少問題。首先，保險機構(gòu)之間可能會產(chǎn)生過度競爭，最終因經(jīng)營效益差而影響大病保險的運行持續(xù)性。此外，各地保險機構(gòu)和醫(yī)療管理機構(gòu)管理水平參差不齊，可能影響大病保險運行成效，進而影響公眾對于大病保險的信任度和參與積極性。

二、商業(yè)保險參與大病保險的必要性

（一）商業(yè)保險參與大病保險的理論分析

大病保險是一種具有效用的、不可分割的、消費的非競爭性以及受益的非排他性的公共物品。傳統(tǒng)經(jīng)濟理論認為市場在供給公共物品時存在市場失靈的問題，所以諸如大病保險此類公共物品應當由政府來提供。隨著經(jīng)濟社會的發(fā)展，政府和市場都不可能依靠單一的力量保證公共產(chǎn)品的有效供給，而應該通過相互合作、相互補充來彌補“市場失靈”和“政府失靈”的缺陷。所以針對大病保險這種公共產(chǎn)品，引入商業(yè)保險參與到大病醫(yī)療保險中將有助于促進社會醫(yī)療保險公平性與效率性的提高。

（二）商業(yè)保險參與大病保險的優(yōu)勢

第一，在專業(yè)性方面，商業(yè)保險機構(gòu)在經(jīng)營管理方面都普遍優(yōu)于大多數(shù)政府醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)，同時還可以節(jié)省相應管理費用，增強機構(gòu)管理效率。第二，在積極性方面，商業(yè)保險機構(gòu)擁有強烈的降低運行成本、控制醫(yī)療費用以增加收益的欲望，醫(yī)保商辦模式更能加強對于過度醫(yī)療、騙保等行為的制約，從而確保保險資金的高效運行。第三，在長效性方面，商業(yè)保險機構(gòu)參與大病保險能夠規(guī)范醫(yī)療行為，真正保障民眾的利益，同時也將帶動其他商業(yè)醫(yī)療保險的發(fā)展。

三、商業(yè)保險參與大病保險的發(fā)展對策

（一）明確大病保險領(lǐng)域各主體的角色分工，合理發(fā)揮政府與市場作用，完善政府管理監(jiān)督機制

首先，在引入商業(yè)保險機構(gòu)參與到大病保險體系中時，要保證政府的主導地位不動搖。其次，科學合理定位大病保險各主體其角色分工，因地制宜，發(fā)展最適合本地區(qū)經(jīng)濟、人口、發(fā)展水平的保險模式，這對于降低風險、優(yōu)化資源配置、提高醫(yī)保水平等具有重要的現(xiàn)實意義。最后，政府一方面要完善頂層設計，制定更完備的大病保險政策，對其中籌資水平、保障范圍、支付方式等關(guān)鍵問題加以明確界定：另一方面，要對大病保險體系中的商業(yè)保險公司的運作過程加以有效監(jiān)督約束，切實保障基金安全和參保人利益。

（二）堅持經(jīng)營的可持續(xù)性，有效管控醫(yī)療風險

商業(yè)保險機構(gòu)的經(jīng)營要體現(xiàn)穩(wěn)定性、可持續(xù)性，這集中體現(xiàn)在產(chǎn)品的定價方面。政府要根據(jù)服務的內(nèi)容，在合理確定產(chǎn)品價值的基礎(chǔ)上，使市場價格在價值上下合理波動。讓商業(yè)保險機構(gòu)在補償經(jīng)營成本后，除了能獲得社會平均利潤外，還能提高保障水平，降低大病患者負擔，實現(xiàn)互助共濟，可持續(xù)發(fā)展。

經(jīng)營大病保險業(yè)務主要風險是被保險人的道德風險和醫(yī)療供給方的誘導需求，后者是矛盾的主要方面。對于醫(yī)療風險管控，要建立聯(lián)合辦公機制，實行“風險共擔，利益共享”的利益機制，充分調(diào)動社保機構(gòu)風險控制積極性，利用社保平臺進行風險控制。

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商業(yè)保險醫(yī)管會是加強自身管理、加強與醫(yī)院合作的自發(fā)性行業(yè)組織。醫(yī)管會不代表某一家公司,代表的是整個保險行業(yè),是聯(lián)系患者、醫(yī)院和保險公司的重要橋梁與紐帶,也是保險行業(yè)內(nèi)部加強風險管控的必要手段[1]。

一、醫(yī)管會成立的背景和職能

(一)背景

1.商業(yè)保險公司方面(1)商業(yè)保險公司健康險業(yè)務賠付率高,虧損嚴重,多家壽險公司對這塊業(yè)務采取了限制措施,有的甚至全面取消。(2)在理賠時保險公司一般都會到醫(yī)院調(diào)查住院的原始記錄,有的還要到多個科室調(diào)記錄。醫(yī)院為此耗費人力接待,加上各家保險公司采取的標準不一,導致醫(yī)院在實際操作中缺乏統(tǒng)一的準則,往往感覺千頭萬緒,在合作中產(chǎn)生抵觸情緒。(3)醫(yī)管會可以為商業(yè)保險行業(yè)建立醫(yī)務管理數(shù)據(jù)庫,包括客戶信息庫、疾病信息庫、醫(yī)療機構(gòu)信息庫甚至是醫(yī)療專家信息庫等,這些數(shù)據(jù)庫對各家公司經(jīng)營健康險、交強險、商業(yè)車險都有好處。

2.醫(yī)院方面“看病難、看病貴”使醫(yī)院形象受損,面臨很大的競爭壓力和服務壓力,希望能夠?qū)崿F(xiàn)社會效益和經(jīng)濟效益的最大化。同時,紅包、回扣、商業(yè)賄賂使醫(yī)院被廣泛指責,出現(xiàn)社會對醫(yī)院的信任危機。這些因素可能會導致醫(yī)院盈利水平的下降。醫(yī)管會的宗旨是營造公平、公正、公開的發(fā)展環(huán)境,將自發(fā)的、分散的聯(lián)系整合為系統(tǒng)的合作,實現(xiàn)醫(yī)、保、患三贏。短期目的是減少成本支出,扭轉(zhuǎn)保險公司經(jīng)營虧損,提高理賠質(zhì)量,提升行業(yè)形象;中期目標是給醫(yī)院提供更多病源,給客戶提供質(zhì)優(yōu)價廉的醫(yī)療服務,監(jiān)督保險主體誠實守信地理賠,協(xié)助醫(yī)院及醫(yī)院管理部門加強對醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療服務的管理;從長遠看,順應了構(gòu)建和諧社會的發(fā)展需要,是實現(xiàn)保險社會管理職能的重要途徑。

(二)職能

1.為有效化解投保患者、醫(yī)院、保險公司三方的矛盾,醫(yī)管會從各級醫(yī)院中評定出商業(yè)保險定點醫(yī)院,由成員公司根據(jù)自身業(yè)務發(fā)展需要從中選擇簽約。同時,醫(yī)管會對醫(yī)保雙方合作情況定期進行評估,每年調(diào)整商業(yè)保險定點醫(yī)院名單。

2.制定和維護商業(yè)醫(yī)療保險合作醫(yī)院考評標準,公布合作醫(yī)院考核情況,指導會員單位選擇合作醫(yī)療機構(gòu);研究和協(xié)調(diào)會員單位與醫(yī)療合作機構(gòu)協(xié)作事宜;交流和傳遞保險業(yè)醫(yī)務管理信息。

3.建立商業(yè)保險醫(yī)療數(shù)據(jù)庫模型,為會員單位提供相關(guān)數(shù)據(jù),提供醫(yī)務管理咨詢和相關(guān)知識培訓;研究和探索商業(yè)保險公司與醫(yī)療衛(wèi)生部門的合作模式,促進健康險業(yè)務健康發(fā)展。醫(yī)管會的成立,搭建了保險行業(yè)與醫(yī)院溝通平臺,定期與定點醫(yī)院針對醫(yī)保合作當中取得的成績和問題進行交流,避免因缺乏溝通而對工作造成不良影響。各家保險公司雖是競爭對手,在專業(yè)上卻是共同成長的伙伴,利用定期溝通的契機,不但提高了專業(yè)技能,而且最大限度地保證了被保險人的應得利益,提升了服務水平,提高了保險公司信譽。另外,醫(yī)管會統(tǒng)一了與醫(yī)院的合作協(xié)議,經(jīng)過與醫(yī)院大量的接觸、溝通和談判,采取請進來、走出去的方式,讓醫(yī)院認可這些標準,并按這些要求申請加入醫(yī)管會,共同促進商業(yè)保險事業(yè)的發(fā)展。

二、醫(yī)管會組織架構(gòu)及模式

(一)組織架構(gòu)

醫(yī)管會由行業(yè)協(xié)會牽頭,各家保險公司各派一名代表組成,設主任委員一名,常務委員五名,委員若干名。常務委員及委員由各家公司核保核賠部門經(jīng)理擔任,主任委員由民主選舉產(chǎn)生。委員會下設秘書處,負責處理醫(yī)管會日常事務。醫(yī)管會制作專員工作證,在協(xié)調(diào)醫(yī)務工作時出示。各家保險公司醫(yī)務專員協(xié)調(diào)解決不了的,由醫(yī)管會出面解決。

(二)運作方式

1.以定期會議和重大事項專題會議制度運作日常事務。定期召開的內(nèi)部會議有年初的全年工作計劃會、年中工作小結(jié)、年底工作總結(jié)及每季度一次的聯(lián)席會議;外部會議有年初的醫(yī)保合作情況評估、表彰會,年中的工作交流會。

2.協(xié)調(diào)各家保險公司共同簽署《保險行業(yè)關(guān)于處理與定點醫(yī)院關(guān)系的自律公約》,編寫《商業(yè)保險與商保合作》的培訓輔導教材,便于醫(yī)院了解商保醫(yī)務工作[2]。

3.與社保部門、傷殘鑒定中心等機構(gòu)進行初步的聯(lián)系接觸,爭取與之聯(lián)網(wǎng),分享其信息資源。

4.設立“醫(yī)保醫(yī)療費用評議小組”,檢查保險住院患者有無違規(guī)行為,如偽造病歷、虛開證明、掛床治療、小病大養(yǎng)、搭車開藥、不合理用藥、違規(guī)收費、超標準收費等。

5.利用司法鑒定幫助解決保險業(yè)無法解決的專業(yè)技術(shù)問題,為理賠提供科學依據(jù)。

三、醫(yī)管會工作成效

醫(yī)管會最早在湖北省實行,現(xiàn)已向地市延伸,解決了省醫(yī)管會遠程管理的困難。湖北省醫(yī)管會對各家定點醫(yī)院實行“醫(yī)療市場壽險部主任”駐院檢查醫(yī)方的治療及開具處方行為是否合理;組建了“醫(yī)療醫(yī)保費用評議小組”對合作醫(yī)院費用進行評估,同時建立了“醫(yī)務管理數(shù)據(jù)庫”,為各家保險公司的健康險管理提供數(shù)據(jù)支撐。隨后,福建、江西、河北、鄭州、西安等地的保險行業(yè)協(xié)會也逐漸開始組建醫(yī)管會;天津、山東等地的醫(yī)管會已初具規(guī)模;青島的醫(yī)管會選出了合作定點醫(yī)院,各個壽險公司同合作醫(yī)院之間簽署了《定點醫(yī)院合作合同》及《醫(yī)保合作自律公約》。醫(yī)管會的有效運作,促進了醫(yī)療觀念和醫(yī)療行為的轉(zhuǎn)變,改善了投保人員的就醫(yī)環(huán)境,縮短了平均住院時間,提高了理賠客戶服務滿意度,同時降低了成員單位的經(jīng)營成本,在與醫(yī)療機構(gòu)的交流與合作中闖出了一條新路子。

1.醫(yī)管會的建立提升了當?shù)乇ｋU行業(yè)的形象,為保險業(yè)的發(fā)展創(chuàng)造了良好的經(jīng)營環(huán)境。

2.成員單位的健康險經(jīng)營風險得到控制,參保客戶得到了更好的醫(yī)療服務。

3.通過對定點醫(yī)院實行百分制考核,要求定點醫(yī)院從各個方面規(guī)范醫(yī)療行為,醫(yī)護人員的不合理用藥情況有所減少。

4.吸引了一批產(chǎn)險公司加入醫(yī)管會,業(yè)務范圍幾乎涵蓋產(chǎn)險、壽險的所有醫(yī)務工作。

5.提高了保險公司對醫(yī)院的管控能力,病人一入院就介入專線管理,醫(yī)療過程得到全程監(jiān)控,由此解決了健康險風險難控的問題,探索出一套控制醫(yī)療服務供方風險的管理模式。

四、存在問題和發(fā)展建議

1.由于產(chǎn)險與壽險經(jīng)營特點不同,隨著產(chǎn)險公司逐步加入,如何更好地為產(chǎn)險公司服務,是醫(yī)管會面臨的重要課題。對此,可以成立各家保險公司班子成員組成的領(lǐng)導小組,加大對醫(yī)管會的投入,加強各項工作的執(zhí)行力度;建立隨訪客戶名單庫,實現(xiàn)行業(yè)資源共享,預防核保核賠風險;研究產(chǎn)險工作的特點,為產(chǎn)險公司提供更好的服務。#p#分頁標題#e#

篇7

醫(yī)改方案的不斷完善，促進了醫(yī)保制度框架的建立，而在新制度影響下，醫(yī)院財務管理工作也與前些年有了明顯的差異。以當前新制度背景下醫(yī)院財務管理職能情況為基礎(chǔ)，結(jié)合近年來的工作經(jīng)驗以及相關(guān)文獻資料，對如何優(yōu)化職能拓展、創(chuàng)新財務管理思路進行分析。

關(guān)鍵詞:

新制度；財務管理；職能拓展

醫(yī)院財務管理關(guān)乎醫(yī)院發(fā)展，同時也是醫(yī)院結(jié)構(gòu)體系中十分重要的一個環(huán)節(jié)。在政策不斷發(fā)生變動的當下，只有通過不斷完善財務管理、提升財務運行科學性，才能使醫(yī)院財務管理符合時展要求，提升醫(yī)院的社會效益，減少不必要的運行成本，下文將首先闡述新制度背景下的醫(yī)院財務管理工作職能拓展情況，之后詳細的分析如何對財務管理職能進行優(yōu)化，提升醫(yī)院財務管理工作質(zhì)量。

一、新制度影響下的醫(yī)院財務管理職能拓展

(一)政策研究

衛(wèi)生部門以及醫(yī)保部門需要對醫(yī)院的日常運營進行監(jiān)管，不斷的維護醫(yī)療行業(yè)發(fā)展秩序，為公立醫(yī)院的未來發(fā)展指引方向。在改革背景的不斷發(fā)展下，醫(yī)院的投資方是國家，而國家對醫(yī)院各個環(huán)節(jié)的監(jiān)督管理政策都在隨著時代的發(fā)展而轉(zhuǎn)變。財務管理是醫(yī)院主要構(gòu)成部分，所以財務管理必須要跟隨政策的變動而不斷更新。

(二)優(yōu)化管理手段

公立醫(yī)院屬于國有型事業(yè)單位，所以公立醫(yī)院內(nèi)部的所有與經(jīng)濟相關(guān)的行為都必須要在國家法律以及相關(guān)法規(guī)的要求下才能夠正常進行。雖然屬于國有，但是依然有各種事業(yè)發(fā)展目標需要其完成。由于受到傳統(tǒng)思想觀念的影響，大部分的財務工作人員日常工作都比較謹慎，通過傳統(tǒng)的財務政策來解決審核問題。要滿足時展的要求，就需要對政策進行深入化的分析和研討，了解政策當中沒有被禁止的行為，并針對不同醫(yī)院的實際情況擬定切實可行的管理方式，增加新的經(jīng)濟業(yè)務類型，提升醫(yī)院財務管理的科學性。

二、新制度影響下醫(yī)院財務管理工作職能拓展路徑

(一)成本管控方式

新制度的實行，對醫(yī)院各個方面的成本管理目標進行了較為嚴格的規(guī)定，而且詳細劃分了醫(yī)療成本，使醫(yī)療成本分攤、醫(yī)療成本核算提供了數(shù)據(jù)支撐。強調(diào)了財務部門于成本管理中職能定位以及監(jiān)督方面的制度化要求，全面提升財務管理水平。醫(yī)院財務管理部門想要從根本上優(yōu)化管控職能，就需要設立專業(yè)化成本管理工作部門，并為相關(guān)部門配置工作人員，構(gòu)建完善的成本核算工作體系。大力開展成本分析，讓所有核算工作人員都掌握本醫(yī)院核算單元以及成本收入的真實狀況。之前部分醫(yī)院都將各個科室的收支結(jié)余當成獎金進行分發(fā)，而新制度下應當將醫(yī)院所有經(jīng)濟活動組建成較為完整的合集，以圖像的方式呈現(xiàn)在各個決策者面前，使其可以更加準確的進行決策。

(二)預算管理方式

新制度中有明確的規(guī)定，醫(yī)院方面要通過全面預算管理的方式來提升預算結(jié)果分析的準確性，將預算的最終執(zhí)行結(jié)果以及預算成本控制工作目標作為業(yè)務考核的關(guān)鍵內(nèi)容來看待，構(gòu)建年終評比以及內(nèi)部收入分配機制。醫(yī)院的主管部門可以與醫(yī)院的財政部門共同擬定績效考核管理辦法，全面掌控醫(yī)院預算執(zhí)行以及醫(yī)院成本控制等方面的評價內(nèi)容，將最終的評價結(jié)果當成醫(yī)院決策層考核的指標，直接影響獎懲措施的實施。為了保證新制度在預算管理方面的要求，醫(yī)院在進行預算編制以及各方面考評時，要保證管理更加精細化。醫(yī)院的年度預算需要與中央部門的收支口徑保持統(tǒng)一，每年上報到中央部門的預算收支規(guī)模會作為來年的基礎(chǔ)來使用，所以需要不斷優(yōu)化醫(yī)院年度編制預算。醫(yī)院的年度預算不僅要考慮到醫(yī)院收支平衡問題，同時也要了解其余項目的收支規(guī)模。預算編制通常除了要滿足上層主管部門的要求以外，還要融入資本主義支出現(xiàn)金預算。為了保證預算編制工作的科學性，醫(yī)院工作人員不僅要按照會計科目對預算的收支情況進行編制，同時還要按照其中的內(nèi)容詳細的編制經(jīng)濟事項編制。在預算執(zhí)行以及預算考核評價方面，需要不斷拓展績效考核經(jīng)濟指標，綜合成本核算以及成本預算執(zhí)行工作狀況，提出可以更便于服務病人的考核指標體系。

(三)財務風險管理方式

醫(yī)療改革的不斷深入開發(fā)了醫(yī)療服務市場，各種民營醫(yī)院、外資合辦醫(yī)院逐漸興起，所以競爭風險也在不斷變化，導致醫(yī)療市場環(huán)境不確定因素增加，也在一定程度上提升了醫(yī)療市場在財務管理方面存在的風險。與此同時，國家財政在醫(yī)院方面的投入量不足，醫(yī)療服務的定價也不夠合理，這些問題都會嚴重影響公立醫(yī)院經(jīng)濟運行效率，產(chǎn)生財務風險。新會計制度當中有明確的規(guī)定，如果醫(yī)院方面因為違反規(guī)定治療或者管理不善等原因?qū)е箩t(yī)療保險機構(gòu)拒絕支付相應費用，則這部分資金將視為壞賬。在醫(yī)院使用資金來購置藥品或者衛(wèi)生材料時，應付款帳結(jié)算周期調(diào)整不當，也會導致出現(xiàn)財務風險。近年來我國的醫(yī)患關(guān)系比較微妙，矛盾沖突升級也比較明顯，醫(yī)療服務財務風險經(jīng)常產(chǎn)生。為了從根本上控制這些風險，醫(yī)院財務工作人員應當從各個角度來提升財務分析精確度，在最短的時間內(nèi)了解醫(yī)院資金的實際情況，并對醫(yī)院負債狀態(tài)進行監(jiān)控。從醫(yī)院特點以及醫(yī)院財務信息特點的角度出發(fā)，構(gòu)建專業(yè)化風險預警體系，通過財務狀況來分析償債能力和醫(yī)院未來一段時間內(nèi)的獲利能力，提升經(jīng)濟相關(guān)事件在各個時間段的管理強度，盡量在風險產(chǎn)生之前就發(fā)出預警信號。為了降低醫(yī)保結(jié)算工作存在的風險，醫(yī)院的財務工作人員要隨時隨地調(diào)查和記錄醫(yī)?；颊呷朐嘿M用使用情況，并在保證病人可以受到正常治療的基礎(chǔ)上，盡量減少醫(yī)保結(jié)算費用，配合醫(yī)療服務項目成本以及病種成本進行最終核算，對核算的結(jié)果進行整理和匯總，歸納最終資料。

三、結(jié)束語

上文首先闡述了新制度影響下的醫(yī)院財務管理職能的拓展，之后分別從財務風險管理、預算管理方式、成本管控方式三方面，詳細的闡述了新制度影響下的醫(yī)院財務管理職能拓展方式以及拓展路徑，旨在優(yōu)化醫(yī)院財務管理工作模式，使其更加符合當今時展的要求。

作者：陳香紅 單位：鄭州大學附屬鄭州中心醫(yī)院

參考文獻：

[1]馬麗莉.新形勢下醫(yī)院財務管理職能拓展與思路創(chuàng)新分析[J].行政事業(yè)資產(chǎn)與財務,2014,36:86-87

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公立醫(yī)院運營管理是以全面預算管理和業(yè)務流程管理為核心，以全成本管理和績效管理為工具，對醫(yī)院內(nèi)部運營各環(huán)節(jié)的設計、計劃、組織、實施、控制和評價等管理活動的總稱，是對醫(yī)院人、財、物、技術(shù)等核心資源進行科學配置、精細管理和有效使用的一系列管理手段和方法。大力推動公立醫(yī)院核心業(yè)務工作與運營管理工作深度結(jié)合，將現(xiàn)代管理理念、方法和技術(shù)融入運行管理的各個領(lǐng)域、層級和環(huán)節(jié)，提升運營管理精細化水平；堅持高質(zhì)量發(fā)展和內(nèi)涵建設，通過完善管理制度、再造業(yè)務流程、優(yōu)化資源配置、強化分析評價等管理手段，將運營管理轉(zhuǎn)化為價值創(chuàng)造，有效提升運營管理效益和投入產(chǎn)出效率。建立健全內(nèi)控管理和風險監(jiān)控制度措施，使之既符合業(yè)務管理規(guī)范化要求，又滿足風險防控精準化需要。

一、背景

（一）2021年國家衛(wèi)生健康委

中醫(yī)藥管理局關(guān)于《加強公立醫(yī)院運營管理的指導意見》要求結(jié)合工做實際，進一步研究適合提高本單位運營管理水平的具體措施和方法。

（二）2021年醫(yī)保支付改革，保定市被確定為區(qū)域點數(shù)法總額預算和按病種分值付費（DIP）試點城市。

二、組織架構(gòu)

公立醫(yī)院運營管理采取運營管理委員會，下設運營管理小組，各小組各司其職的管理模式。

（一）醫(yī)院運營管理委員會，下設五個醫(yī)院運營管理小組

主

任：

副主任：

秘

書：

成

員：財務、審計、人事、醫(yī)療、護理、物價、醫(yī)保、信息、運營助理員

職

責：

1.研究政策，找到政策邊界，規(guī)避相關(guān)風險，為院領(lǐng)導班子提供政策依據(jù)，更好的制定好符合國家政策、有利于醫(yī)院發(fā)展的戰(zhàn)略方向。

2.研究起草部門運營管理工作制度，完善各項規(guī)章制度。

3.研究并制定醫(yī)院運營管理年度工作目標、指標和計劃，審議醫(yī)院運營管理分析評價報告

4.梳理和完善運營管理流程，以精細化管理和提質(zhì)增效為目標，綜合運用系統(tǒng)思維統(tǒng)籌優(yōu)化管理流程。

5.定期對臨床各科室運營情況進行專題分析匯報和反饋，對臨床科室人力資源、設備、材料、藥品、空間、床位、工作量、工作效率等專項進行橫向和縱向績效分析評估，為院科兩級精細化運營提供決策參考依據(jù)。

6.加強成本控制，降低運營消耗，節(jié)約醫(yī)院運行成本，提高經(jīng)濟效率，追求利潤最大化。

7.持續(xù)優(yōu)化醫(yī)院績效薪酬體系，建立高效的激勵機制。

8.組織開展運營效果分析評價，撰寫運營效果分析報告等。對醫(yī)院運營管理工作提出意見和改進措施。

運營管理一組：醫(yī)療質(zhì)量安全

運營管理二組：人力資源管理組

運營管理三組：經(jīng)濟運營管理組

運營管理四組：物資采購供應組

運營管理五組：信息組

工作計劃：

1.建設管理領(lǐng)導小組運營管理委員會，明確各部門在運營管理方面的工作職責和具體分工。

2.確定運營管理戰(zhàn)略，并逐級分解運營管理任務目標。

3.學科定位與建設，理清科室人員配備，職稱等情況，對人力資源進行科學配置和規(guī)劃。

4.梳理固定資產(chǎn)，無形資產(chǎn)等，進行資產(chǎn)及醫(yī)療設備運營效益分析。

5.進行醫(yī)院成本管控及效益分析，確定可控成本范疇，重點管控可控成本。

6.對醫(yī)療收費項目進行分析，提高醫(yī)療收入的同時，降低非醫(yī)療收入占比。

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【關(guān)鍵詞】精細化管理；醫(yī)院財務；財務管理；資產(chǎn)管理；財務風險

2015年1月1日在全國施行的《醫(yī)院財務管理制度》把醫(yī)院的財務管理水平提升到了一個新高度，再次指出精細化的財務管理是醫(yī)院醫(yī)療體制改革的重要法寶。如今，醫(yī)院財務的精細化管理使醫(yī)療資源及醫(yī)療經(jīng)費的劃撥更趨合理化、有序化。因此，在精細化管理獲得一定成效的同時，也要對精細化管理制度的完善以及構(gòu)建相應的長效機制展開新一輪思考，以便繼續(xù)提高醫(yī)療管理服務水平。

一、加快醫(yī)療信息化建設進程

首先，醫(yī)院要以財務信息建設為依托科學分析市場規(guī)律，探尋財務管理全過程中的薄弱環(huán)節(jié)，以充分調(diào)動各項醫(yī)療資源，推動醫(yī)院持續(xù)、穩(wěn)健發(fā)展。其次，醫(yī)療衛(wèi)生體制的建立要以各種醫(yī)療信息的交換為重要前提。事實上，醫(yī)院各部門之間的信息交換均與財務核算密切關(guān)聯(lián)，大力推動醫(yī)療信息化進程、逐步健全財務管理信息系統(tǒng)，不但能在最短時間內(nèi)搜集和匯總所需的精確財務數(shù)據(jù)，還能加快不同科室之間的信息交流進度，這對醫(yī)院的市場戰(zhàn)略定位及分析具有重大作用。再次，醫(yī)院要加大研發(fā)力度，以最大限度地節(jié)約人力、物力及財力資源，顯著削減醫(yī)院成本，使財務以更高水平、更低成本、更快速度傳遞所需的財務數(shù)據(jù)。

二、加大基礎(chǔ)財務管理工作的落實力度

相較于傳統(tǒng)角度的財務管理模式，精細化財務管理旨在把日常的財務管理活動細化并分解到每一環(huán)節(jié)中，使財管的重要性更加凸顯。所以，強化基礎(chǔ)性財務管理工作是順利達成精細化財務管理目標的重要一環(huán)。為此，首要任務是大力增強財務從業(yè)人員的精細化財管意識，使精細化管理不僅僅停留于口頭，更要落實到一點一滴的實踐中去。例如，各職能科室的主管要熟記和理解精細化財管的定義、內(nèi)涵和要求；一線財管人員更要提高對精細化管理的認識，定期對基礎(chǔ)性財管工作進行科學梳理。其次，要建立健全權(quán)責明晰的財管制度，把財務管理的每一項責任細分到科室及人員身上，以此督促科室的全體工作人員從思想上高度重視精細化管理，以努力保障財管目標的實現(xiàn)。再次，必須進一步優(yōu)化當前的資產(chǎn)管理方式和財務核算方式。例如，在進行財務核算時，要善于從細微處入手，把財務核算劃分為若干實際的工作內(nèi)容，以切實提高財務核算的可靠性和精確度。

三、加強資產(chǎn)管理，搞好成本控制

必須嚴格規(guī)范成本控制，嚴格遵守財務管理的規(guī)范，把財務中的預算、核算統(tǒng)一納入到成本控制的范疇中，使成本控制與固定資產(chǎn)管理得以密切結(jié)合。其次，對各醫(yī)療固定資產(chǎn)設備的精細化管理是維護醫(yī)療設備安全的重要手段，其中，對資產(chǎn)的精細化管理包含固定資產(chǎn)的精細化以及應收賬款的精細化。一方面，在核對應收賬款時，要嚴加控制本賬款的額度，以維持現(xiàn)金流的健康運轉(zhuǎn)。公立醫(yī)院要加強應收賬款收回情況的監(jiān)督，避免資金鏈斷裂；另一方面，對資產(chǎn)的精細化管理必須要嚴格落實資產(chǎn)采購、保存及出庫等諸多環(huán)節(jié)的章程和要求，對資產(chǎn)實施信息化登記及日常管理，并運用當代前沿的信息交換手段經(jīng)常性地盤點資產(chǎn)，以防固定資產(chǎn)的耗損及流失。

四、增強財務風險意識，做好內(nèi)部審計

如今，為數(shù)不少的醫(yī)院在財務風險方面的意識不夠，常盲目地投入資金，而不是依據(jù)醫(yī)院的財務能力來科學規(guī)劃醫(yī)院今后的發(fā)展。長此以往，對醫(yī)院的長遠規(guī)劃是沒有絲毫幫助的。所以，醫(yī)院必須牢固樹立財務風險管理意識，尤其在投入資金時切忌盲目，而是要提前進行系統(tǒng)分析和科學預算，使投入的資金真正發(fā)揮應有的作用，進而最大限度地減小和防范財務管理的風險。與此同時，為提高醫(yī)院財務管理的綜合效率，必須堅決搞好內(nèi)部審計工作，主要對社?；乜罨鸺搬t(yī)療保險墊付基金的比例進行有效審計，同時要聯(lián)系成本、產(chǎn)出及投入狀況重點核查醫(yī)院的各項賬戶往來，對財務報表的編制及對外披露實施嚴格控制與公正評估，以保障內(nèi)部審計的嚴肅性、責任性和準確性。

五、結(jié)束語

就當前而言，醫(yī)院財務的精細化管理還有較為廣闊的發(fā)展空間，這就需要廣大醫(yī)院自覺站在新醫(yī)改的前沿，從信息化建設、制度完善、資產(chǎn)管理以及財務風險管控等方面入手，通過及時總結(jié)精細化管理的優(yōu)良經(jīng)驗，謀求更大的進步。

參考文獻：

篇10

關(guān)鍵詞：商業(yè)保險公司；大病保險；利弊；建議

健康是人類共同的追求，疾病是卻是人類不可避免的風險。為了減輕疾病帶來的費用負擔，增強抵御重大疾病風險的能力，必須建立健全多層次的醫(yī)療保障體系。為此，國家發(fā)展和改革委、衛(wèi)生部、財政部、人社部、民政部、保險監(jiān)督管理委員會等六部委共同了《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導意見》，明確針對城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合參保（合）人大病負擔重的情況，引入市場機制，建立大病保險制度，減輕城鄉(xiāng)居民的大病負擔。

一、 城鄉(xiāng)居民大病保險采取商業(yè)保險機構(gòu)承辦有利有弊

商業(yè)保險公司經(jīng)辦大病保險的利主要有四個方面：第一，大病保險的保費來源于社保資金的直接劃轉(zhuǎn)，保險公司不需要展業(yè)成本，即可以得到大量的保費來分散風險，符合商業(yè)保險公司經(jīng)營的大數(shù)法則，有利于商業(yè)保險公司降低風險、穩(wěn)健經(jīng)營。第二，經(jīng)辦大病保險可以使商業(yè)保險機構(gòu)得到居民、職工的信息，有利于商業(yè)保險公司在經(jīng)營大病保險之外拓展健康險業(yè)務，加大健康保險產(chǎn)品和服務的提供力度。

第三，經(jīng)辦社保的商保公司可以通過保費、人員的增加來擴大公司規(guī)模，擴大商業(yè)健康險公司的市場空間。社會保險由政府主導、強制參保，具有廣覆蓋的特點，眾多的參保者會給商業(yè)保險帶來巨大的市場空間。第四，大病保險是大勢所趨，國家和政府大力支持，因此經(jīng)辦大病保險的商業(yè)保險機構(gòu)可以獲得制度支持，也有利于保險的觀念更加深入人心。政府的公信力、行政的推動力會促進商業(yè)保險公司的發(fā)展壯大，并使商業(yè)保險公司獲得政策優(yōu)勢。

但是，大病保險的經(jīng)營對于商業(yè)保險公司來說是一把“雙刃劍”，給商保機構(gòu)帶來利的同時也帶來了不利的方面。主要表現(xiàn)在以下幾個方面：第一、社保部門選擇合作的經(jīng)營機構(gòu)時采取的方式是招標，為了中標，保險機構(gòu)必須壓低投標價格。這樣，就必然會給商業(yè)保險機構(gòu)帶來一種風險――巨額的賠付大于保費收入，即賠付率可能大于100%。商保公司中標后，會形成一種壟斷，阻斷了其他市場主體的進入路徑，不利于競爭機制作用的發(fā)揮，也并不能為參保者提供更多的選擇。第二、商業(yè)保險機構(gòu)中標后，必須為經(jīng)營大病保險投入大量的前期成本。前期投入的成本也使得商業(yè)保險公司面臨巨大的經(jīng)營壓力。

第三、大病保險奉行的是非盈利性的“保本微利”的原則，這與商業(yè)保險公司以盈利為主要目的的經(jīng)營原則存在出入。利潤最大化是企業(yè)生存發(fā)展的動力，長期而言，大病保險利潤空間不足，商保機構(gòu)缺乏持續(xù)經(jīng)營的動力。第四、集中精力經(jīng)營大病保險業(yè)務會扭曲商保公司的經(jīng)營模式，擠壓其他權(quán)利義務對等的健康險產(chǎn)品的生存空間，若不加以控制，可能商保公司會成為專營社會保險的機構(gòu)，扮演著“人”的角色，對商保公司的發(fā)展不利，限制商業(yè)保險公司的競爭和自主性。第五、利用有限的基本醫(yī)療保險基金結(jié)余購買大病保險難以長久。利用城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合基金中的結(jié)余向商業(yè)保險公司購買大病保險，基金不足之地可在城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合年度提高籌資時統(tǒng)籌解決資金來源。但基本醫(yī)保結(jié)余部分隨著社會需求的提高和老齡化的加劇，醫(yī)療費用支出每年也在快速的增長之中，僅依靠現(xiàn)有基金結(jié)余，難以支撐大病保險所需。一旦保費基金失去了來源，對保險公司是滅頂之災。

二、對策與建議

有鑒于此，筆者認為，要想在現(xiàn)有的資源下實現(xiàn)更好的社會效益，商保機構(gòu)必須進行制度創(chuàng)新，商業(yè)保險機構(gòu)應該充分發(fā)揮自身優(yōu)勢，克服相關(guān)弊端，做到以下幾點：

第一，加強與社保部門、醫(yī)療機構(gòu)等多方面的合作，正確處理好政府與市場的關(guān)系，建立聯(lián)合辦公機制。根據(jù)大病保險的風險特點，保險公司應通過與政府醫(yī)保部門建立聯(lián)合辦公平臺，借助政府的力量，搭建全流程的醫(yī)療風險控制機制。在做好傳統(tǒng)的事后報銷審核服務的基礎(chǔ)上，將風險控制節(jié)點前移，通過加大對不合理醫(yī)療行為和不合理醫(yī)療費用的監(jiān)控力度，保障參保群眾得到合理治療。

第二，加強醫(yī)療風險管控，實施病前健康管理。全流程的醫(yī)療風險控制機制包括“病前健康管理、病中診療監(jiān)控、病后賠付核恕比個部分。其中，病前健康管理是很重要的一步。病前健康管理是將健康保險的風險控制延伸到包括事前預防在內(nèi)的全過程健康管理，從而達到降低疾病風險，提高被保險人健康水平的目的。病前健康管理服務不僅可以有效化解大病保險業(yè)務的經(jīng)營風險，還可以提高全民的保健意識，充分發(fā)揮健康保險的社會管理職能。保險公司可以從管理服務角度出發(fā)，形成專屬的增值服務工作的人員隊伍，幫助被保險人群提升健康水平、加強引導預防疾病、注重飲食健康等，改變?nèi)藗児逃械闹刂委熭p保健的觀念，從根源發(fā)揮公司的服務作用，樹立保險公司的多元化服務理念。從而，從源頭上降低醫(yī)療風險，從而使商業(yè)保險公司經(jīng)營更加穩(wěn)健。

第三，利用自身雄厚的資本、靈活的投資方式、覆蓋全國的經(jīng)營網(wǎng)點等優(yōu)勢，提供更加豐富的健康險產(chǎn)品，發(fā)揮商業(yè)保險公司在健康險產(chǎn)品開發(fā)、健康管理服務、保險市場的開拓和經(jīng)營方面的優(yōu)勢，提供大病保險尚未涵蓋的護理保險、疾病保險等保險保障。同時，保險公司在與政府部門合作合作的過程中，逐步轉(zhuǎn)變政府的想法，使其了解保險公司的經(jīng)營規(guī)律，適當放寬對保險公司的限制，使保險公司擁有更多的自。力爭在政府力爭在政府政策的扶持下，使商業(yè)健康保險開辟出自身獨立的市場。（作者單位：中央財經(jīng)大學保險學院）

參考文獻：

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