導(dǎo)語：如何才能寫好一篇醫(yī)保基金內(nèi)部管理，這就需要搜集整理更多的資料和文獻(xiàn)，歡迎閱讀由公務(wù)員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

篇1

一、進(jìn)行醫(yī)保基金財務(wù)內(nèi)部控制制度的完善具有的實際意義

具體有以下幾點：其一，進(jìn)行醫(yī)?；鸬呢攧?wù)內(nèi)部控制度的完善是保證醫(yī)療保險事業(yè)繼續(xù)發(fā)展的基礎(chǔ)。其二，能夠借用對相關(guān)的醫(yī)保財務(wù)的內(nèi)部控制制度的建設(shè)，有利于提升最高管理層進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化以及制度化水平的提升。其三，對于基金風(fēng)險的防范具有積極的意義。

二、分析醫(yī)?；鹭攧?wù)內(nèi)部管理制度的基本現(xiàn)狀

（一）醫(yī)?；鸹I集方式相對較多，難以統(tǒng)一管理

醫(yī)?；鹗绽U方式多種多樣，醫(yī)?；鹕婕暗墓芾聿块T相對較多，并且需要走的流程也十分復(fù)雜，再加上各個部門信息傳達(dá)不及時，因此可能會出現(xiàn)延遲等問題，導(dǎo)致醫(yī)保基金管理相對困難。

（二）醫(yī)?；鹪鲋的芰ο鄬^低，難以保障基金收支平衡

醫(yī)?；鸬脑鲋的芰κ钟邢?，資金籌集形式主要是采用現(xiàn)收現(xiàn)付制。醫(yī)?；鹗罩е饕怯舍t(yī)保管理機構(gòu)獨自運作，而地方相關(guān)財政也沒有列入補助行列，再加上參保單位經(jīng)濟效益與繳費意識都相對較低，難以保障基金足額到賬。

（三）醫(yī)?；鸹I集成本相對較高

醫(yī)保基金籌資成本相對較高，有些地方區(qū)域可能會存在資金挪用等違法行為，再加上當(dāng)前醫(yī)療機構(gòu)行為不夠規(guī)范，使得基金管理產(chǎn)生較大問題。

（四）管理方式仍然不夠完善

由于醫(yī)?；鹗绽U程序與流程相對復(fù)雜，因此可能會產(chǎn)生數(shù)據(jù)傳遞延遲等狀況，再加上財務(wù)對賬制度仍然不夠完善，會計核算業(yè)務(wù)量十分龐大，會計電算化資金管理模式與方法有待改善，應(yīng)當(dāng)及時對醫(yī)?；疬M(jìn)行調(diào)整與管理，加快會計電算化與網(wǎng)絡(luò)信息化建設(shè)，從而保障醫(yī)?；鸬姆€(wěn)定運行。

三、完善醫(yī)?；鹭攧?wù)內(nèi)部管理制度的應(yīng)對策略

（一）增強對基金籌集的監(jiān)督和管理，確?；鸱€(wěn)定運行

應(yīng)當(dāng)根據(jù)國家相關(guān)法律法規(guī)與基金財務(wù)政策對醫(yī)保基金財務(wù)進(jìn)行嚴(yán)格管理，并使用地稅協(xié)議委托的形式進(jìn)行醫(yī)療基金收繳，地稅協(xié)議委托的主要特點是收繳成本相對較低和資金繳納率相對較高。構(gòu)建完善的監(jiān)督管理機制和體系，確保醫(yī)?；鸬姆€(wěn)定運行，構(gòu)建網(wǎng)絡(luò)監(jiān)管平臺，通過網(wǎng)絡(luò)平臺監(jiān)測醫(yī)療基金的動態(tài)變化。借助于醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)平臺能夠定期監(jiān)測醫(yī)保病人的實際狀況以及用藥效果等，確保病人的基礎(chǔ)權(quán)利不受到侵害。借助于網(wǎng)絡(luò)平臺能夠清楚的了解到基金籌集、使用、存儲以及支出等狀況，使得資金支出和收入明細(xì)更加透明化，保障了醫(yī)保資金的安全，當(dāng)出現(xiàn)基金截留與挪用等違反國家法律法規(guī)行為時，應(yīng)當(dāng)立即進(jìn)行追查，并追究相應(yīng)的法律責(zé)任。

（二）加強對基金使用和分配的管理，維持著基金收支平衡

根據(jù)我國當(dāng)前醫(yī)保發(fā)展的實際狀況，制定相應(yīng)的醫(yī)保基金保護(hù)政策，使得醫(yī)?；鹗褂门c支出更加規(guī)范化，制定處罰標(biāo)準(zhǔn)，若是出現(xiàn)違反法律法規(guī)的行為應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照相關(guān)法律法規(guī)處罰當(dāng)事人。與此同時，還應(yīng)當(dāng)對醫(yī)保組織機構(gòu)進(jìn)行定期或者不定期檢查，當(dāng)發(fā)現(xiàn)問題時應(yīng)當(dāng)立即進(jìn)行處理，避免出現(xiàn)更大的違紀(jì)行為。當(dāng)出現(xiàn)問題時地方相關(guān)財政部門與政府部門應(yīng)當(dāng)和銀行進(jìn)行相互協(xié)調(diào)，并嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)要求做好醫(yī)?；鸸芾順I(yè)務(wù)。對于醫(yī)?；鸬氖褂门c分配都應(yīng)當(dāng)加強管理，減少基金管理出現(xiàn)超支或者結(jié)余等狀況，維持著基金收支平衡。

（三）提高資金投入力度并建立健全財務(wù)審查機制

地方相關(guān)政府部門與財政部門應(yīng)當(dāng)加大醫(yī)保資金投入力度，建立健全地方財政補貼制度，使得財政支出比重逐漸提升。開拓醫(yī)保資金籌集渠道，加大醫(yī)保資金投入，不斷拓展社會保險的覆蓋范圍，并開拓至合資與私營企業(yè)等。建立健全會計管理制度與機制，使得財務(wù)賬簿更加準(zhǔn)確和真實，從而能夠全程記錄著基金的使用狀況。形成財務(wù)內(nèi)審機制，定期審查基金賬目與會計憑證以及賬戶使用等，要求銀行賬戶實際支出與實際收入相符。與此同時，還應(yīng)當(dāng)不定期的核實醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)以及報銷數(shù)據(jù)等基金業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)，保障財務(wù)支出與收入符合真實狀況，從而確保醫(yī)?；鸱€(wěn)定且健康運行。

（四）積極推行會計電算化在財務(wù)管理中的應(yīng)用

積極推動會計電算化在財務(wù)管理上的應(yīng)用，讓財務(wù)管理與核算更加的快捷和準(zhǔn)確。會快電算化管理使得會計核算更加的標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，有助于提升財務(wù)管理的基本水平。由于醫(yī)?；鹳Y金量相對較大，再加上所覆蓋的范圍相對廣，而資金核算任務(wù)量也十分巨大，借助于會計電算化能夠及時并準(zhǔn)確的處理財務(wù)信息，規(guī)范財務(wù)憑證填制。因此，各大區(qū)域應(yīng)當(dāng)積極推行會計電算化，使得財務(wù)管理工作趨向于網(wǎng)絡(luò)信息化。

篇2

[關(guān)鍵詞] 醫(yī)?；?； 預(yù)算； 管理

[中圖分類號] F840.684 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673 - 0194（2013）13- 0077- 02

1 衡水市醫(yī)?；痤A(yù)算管理現(xiàn)狀

2010年年初，國務(wù)院了《關(guān)于試行社會保險基金預(yù)算的意見》（以下簡稱《意見》），標(biāo)志著社?；痤A(yù)算制度的建立?！兑庖姟芬髮χ贫容^為成熟的5項社保基金編制預(yù)算，上報國務(wù)院審議，待成熟時將其余保險基金逐一納入預(yù)算。按照要求，衡水市從2010年開始試編醫(yī)?；痤A(yù)算，至今已完成3年試編預(yù)算工作，新編制的2013年預(yù)算也將提交人大審議。3年來，在政府的正確領(lǐng)導(dǎo)下，我們不斷健全醫(yī)?；痤A(yù)算管理機制、完善制度體系、明確工作程序、細(xì)化編制內(nèi)容，確保醫(yī)?；痤A(yù)算試編工作的順利開展并取得顯著成效。

1.1 醫(yī)?；鹨?guī)模迅速增長

3年來，醫(yī)保基金收支規(guī)模迅速擴大，衡水市包含城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的醫(yī)療保險基金總收入由2009年的34 971萬元增加到2012年的58 125萬元，年均增長18.5%；醫(yī)療保險基金總支出由2009年的17 955萬元增加到2012年的46 845萬元，年均增長37.6%；2012年底醫(yī)療保險基金累計結(jié)余93 548萬元。

1.2 編報時間大幅提前

2010年全市醫(yī)保基金預(yù)算在1月份布置，3月上報政府審定。此后，我市加大工作力度，大幅提前編報時間，2012年醫(yī)?；痤A(yù)算提前在2011年10月布置，2011年12月上報；2013年醫(yī)?；痤A(yù)算提前在2012年9月底布置，2012年11月上報，有效地增強了基金預(yù)算的計劃性和指導(dǎo)性。

1.3 編報質(zhì)量不斷提高

經(jīng)過3年的試編工作，各級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)預(yù)算編制人員逐漸掌握了預(yù)算編制的相關(guān)指標(biāo)體系，認(rèn)真整理基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，按照規(guī)定的編制程序、方法、表式，按時保質(zhì)地完成了基金預(yù)算的編制工作。

1.4 建立了內(nèi)部預(yù)算編制聯(lián)合小組

醫(yī)?；痤A(yù)算編制是一個系統(tǒng)工程，涉及醫(yī)保基金經(jīng)辦管理的諸多環(huán)節(jié)，需要各業(yè)務(wù)部門的通力合作。為此，我們經(jīng)辦機構(gòu)內(nèi)部專門成立了預(yù)算編制聯(lián)合小組，各業(yè)務(wù)部門之間相互協(xié)調(diào)、密切配合，確保了預(yù)算草案編制工作順利進(jìn)行。

1.5 強化了預(yù)算執(zhí)行

初步建立了醫(yī)保基金預(yù)算執(zhí)行分析報告制度，按季度對預(yù)算執(zhí)行情況進(jìn)行分析，對預(yù)算完成不足的情況及時查找原因，改進(jìn)工作，有效促進(jìn)了醫(yī)?；痤A(yù)算編制與執(zhí)行之間的銜接，增強了醫(yī)保基金預(yù)算的約束力，強化了預(yù)算執(zhí)行管理。

2 醫(yī)?；痤A(yù)算管理中存在的問題

2.1 基礎(chǔ)數(shù)據(jù)指標(biāo)不全面、不準(zhǔn)確

醫(yī)保基金預(yù)算的編制離不開大量的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，這些數(shù)據(jù)主要來自于醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)，數(shù)據(jù)質(zhì)量的優(yōu)劣直接影響對基金運行情況及未來趨勢的判斷。但是，在預(yù)算編制過程中發(fā)現(xiàn)，各縣級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)還存在基礎(chǔ)數(shù)據(jù)指標(biāo)不全面和不準(zhǔn)確的情況，有的是因為業(yè)務(wù)經(jīng)辦的基礎(chǔ)管理工作不細(xì)致，無法提供相關(guān)細(xì)化指標(biāo)數(shù)據(jù)，有的是因為信息化系統(tǒng)不完善，平時又缺乏數(shù)據(jù)核對的內(nèi)部管理程序，導(dǎo)致數(shù)據(jù)明顯不合理，數(shù)據(jù)修改又缺乏依據(jù)。如人均繳費基數(shù)與社平工資差異較大、平均費率不在合理范圍內(nèi)、平均支付水平各年之間變化趨勢明顯異常，且沒有合理的理由充分說明。

2.2 編報人員素質(zhì)有待提高

目前，各醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)主要是由財務(wù)人員負(fù)責(zé)醫(yī)療保險基金預(yù)算的編報工作，各醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)本身人員少、任務(wù)重，加上人員素質(zhì)普遍不高，缺乏醫(yī)療保險基金預(yù)算管理的經(jīng)驗和專業(yè)知識，缺乏對基金收支因素的宏觀把握和微觀分析，而且認(rèn)識不清預(yù)算與計劃之間的區(qū)別，預(yù)算收入低估、預(yù)算支出高估的情況普遍存在，必然影響預(yù)算管理的科學(xué)性。

2.3 預(yù)算執(zhí)行約束性不強

預(yù)算編制完成后，醫(yī)療保險基金的收入和支出沒有按照批準(zhǔn)的預(yù)算和規(guī)定程序執(zhí)行，而且隨意性很大，常常出現(xiàn)調(diào)整和變更預(yù)算的現(xiàn)象，損害了預(yù)算的嚴(yán)肅性和法定約束力。如財政負(fù)擔(dān)人員醫(yī)保費遲遲不到位，定點結(jié)算及年底待遇支付不及時，使預(yù)算編制與執(zhí)行脫節(jié)，預(yù)算執(zhí)行約束性不強。

2.4 預(yù)算管理觀念滯后

社會保險基金預(yù)算管理，是指社會保險基金管理主體通過基金預(yù)算編制、匯總、審批、執(zhí)行、調(diào)整、決算等相關(guān)環(huán)節(jié)，對社會保險基金運行的全過程進(jìn)行監(jiān)督和管理。而我市各級機構(gòu)還只是停留在編制、匯總、審批、決算等具體工作環(huán)節(jié)，為了完成具體的工作任務(wù)，缺乏醫(yī)?；痤A(yù)算管理的新觀念，沒有主動通過基金預(yù)算編制的過程和結(jié)果，對自身的醫(yī)?；疬\行情況進(jìn)行指導(dǎo)和監(jiān)督，預(yù)算管理的觀念滯后。

2.5 缺乏預(yù)算績效考核和激勵約束機制

目前，我市還未建立預(yù)算績效考核和激勵約束機制，導(dǎo)致各級部門對預(yù)算管理的重視程度不夠，預(yù)算數(shù)據(jù)審核不過關(guān)，反復(fù)修改，預(yù)算執(zhí)行不到位，不僅影響了預(yù)算編制的準(zhǔn)確性和嚴(yán)肅性，也不利于提升醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)預(yù)算工作的效率。

3 完善醫(yī)?；痤A(yù)算的著力點

3.1 提高基礎(chǔ)數(shù)據(jù)質(zhì)量

基礎(chǔ)數(shù)據(jù)質(zhì)量的優(yōu)劣直接影響預(yù)算編制的結(jié)果，各級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)高度重視基礎(chǔ)數(shù)據(jù)的質(zhì)量，科學(xué)采集分析相關(guān)數(shù)據(jù)，加強數(shù)據(jù)整理和數(shù)據(jù)分析，為醫(yī)?；痤A(yù)算編制提供基礎(chǔ)條件。首先，要加強信息系統(tǒng)建設(shè)，充分細(xì)化指標(biāo)數(shù)據(jù)，建立全方位、多角度、多層次的統(tǒng)計數(shù)據(jù)分析系統(tǒng)，能夠全面動態(tài)地掌握醫(yī)保基金的收支情況、參保人員結(jié)構(gòu)、費用組成等，科學(xué)預(yù)測醫(yī)保基金收支發(fā)展變化趨勢，提高預(yù)算編制的準(zhǔn)確性。其次，實現(xiàn)財務(wù)系統(tǒng)與業(yè)務(wù)系統(tǒng)的接軌。目前，我市財務(wù)軟件與業(yè)務(wù)軟件是兩個獨立運行系統(tǒng)，還沒有實現(xiàn)數(shù)據(jù)接軌，導(dǎo)致兩者之間的數(shù)據(jù)缺乏關(guān)聯(lián)和制約關(guān)系。醫(yī)療保險事業(yè)的發(fā)展需要全面準(zhǔn)確的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)作為支撐，而我市也正在初步開展醫(yī)療保險的市級統(tǒng)籌，統(tǒng)一規(guī)范全市的信息系統(tǒng)建設(shè)是其中一項非常關(guān)鍵的基礎(chǔ)工作，建議可以利用這一契機，實現(xiàn)財務(wù)系統(tǒng)與業(yè)務(wù)系統(tǒng)的接軌，兩者之間數(shù)據(jù)相互監(jiān)督，相互制約，不僅提高了數(shù)據(jù)質(zhì)量，還減少了數(shù)據(jù)核對，使工作更加高效快捷。再次，提高認(rèn)識，重視數(shù)據(jù)質(zhì)量。目前我市部分縣級經(jīng)辦機構(gòu)報表邏輯關(guān)系混亂，甚至存在虛報。我們應(yīng)該提高認(rèn)識，嚴(yán)把數(shù)據(jù)質(zhì)量關(guān)，這樣才能保證預(yù)算編制的準(zhǔn)確性。

3.2 加強預(yù)算編制隊伍的培訓(xùn)

有了準(zhǔn)確全面的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)和科學(xué)完善的預(yù)算編制方法還不夠，最主要的還是編制預(yù)算的人員。加強基層預(yù)算編制隊伍的培訓(xùn)，提高預(yù)算編制人員的素質(zhì)已迫在眉睫。雖然前兩年部社保中心在全國范圍內(nèi)組織了市級人員社?；痤A(yù)算的培訓(xùn)，并在2012年下發(fā)了《社會保險基金預(yù)算工作指南》，但也只是針對具體的預(yù)算編制表格的填寫和指標(biāo)釋義等基礎(chǔ)工作方面的講解，各基層預(yù)算編制人員普遍素質(zhì)不高，不能熟練運用專業(yè)判斷來把握基金收支的發(fā)展變化趨勢，也沒有掌握醫(yī)?；痤A(yù)算管理的理念，使預(yù)算管理還停留在報表編制階段。建議省里多組織一些相關(guān)方面的培訓(xùn)和交流，加強新的預(yù)算管理理念的灌輸，探索社會經(jīng)濟發(fā)展、收入分配、消費價格指數(shù)等宏觀經(jīng)濟指標(biāo)因素的影響，并充分借鑒醫(yī)保精算方面的知識，提高預(yù)算編制人員的分析判斷能力，使醫(yī)?；痤A(yù)算的編制更加科學(xué)化和精細(xì)化。

3.3 嚴(yán)格執(zhí)行收支預(yù)算

醫(yī)?；鸬氖杖牒椭С鲆獓?yán)格按照批準(zhǔn)的預(yù)算和規(guī)定的程序執(zhí)行。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)對各項收入應(yīng)做到應(yīng)收盡收，要加強醫(yī)保基金征繳管理，擴大醫(yī)保覆蓋面，加大稽核和清欠力度，并嚴(yán)格按照現(xiàn)行會計制度進(jìn)行會計核算，對預(yù)算超收部分不得人為掛賬、轉(zhuǎn)入下年或不入賬，對預(yù)算不足部分不得虛列收入；對預(yù)算內(nèi)的財政撥款收入、調(diào)劑金收入應(yīng)積極協(xié)調(diào)相關(guān)部門按進(jìn)度及時入賬；對醫(yī)?；鹬С鰬?yīng)規(guī)范待遇項目和計發(fā)標(biāo)準(zhǔn)，合理控制醫(yī)療費用增長，并確保醫(yī)保待遇按時足額發(fā)放，不得虛列支出，不得拖欠待遇支付。

3.4 加強預(yù)算的監(jiān)督管理

要加強對醫(yī)?；鹗罩ьA(yù)算執(zhí)行的監(jiān)督管理，建立和完善財政、醫(yī)保雙方工作協(xié)調(diào)機制，定期對醫(yī)療保險基金的收支執(zhí)行情況進(jìn)行橫向和縱向?qū)Ρ确治觯偨Y(jié)前期醫(yī)保工作，查找醫(yī)?；痤A(yù)算管理中存在的問題，提出下一步工作計劃，確保醫(yī)?；疬\行平穩(wěn)。同時，財政、審計、監(jiān)察等部門要協(xié)調(diào)配合，加強對醫(yī)療保險基金的收繳、發(fā)放、保值增值情況進(jìn)行監(jiān)督；積極創(chuàng)造條件，盡快向人大報告基金預(yù)算，通過人大對醫(yī)療保險基金的預(yù)算編制、執(zhí)行、調(diào)整、決算、收入組織和支出管理等進(jìn)行監(jiān)督；要發(fā)揮社會監(jiān)督的作用，向社會公眾及時公布醫(yī)療保險的政策法規(guī)，定期公布醫(yī)療保險基金的收支情況及個人賬戶情況，自覺接受民眾監(jiān)督。

3.5 建立預(yù)算考核評價和激勵約束機制

建立預(yù)算績效考核機制和激勵約束機制，是衡量預(yù)算編制與執(zhí)行質(zhì)量的制度基礎(chǔ)，也是提高預(yù)算管理水平的重要保障。各級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)積極配合相關(guān)部門，提出建立預(yù)算績效考核機制和激勵約束機制的意見和建議，在系統(tǒng)內(nèi)部加強預(yù)算草案編制的考核工作，研究建立系統(tǒng)內(nèi)部的績效考核辦法，推進(jìn)醫(yī)?；痤A(yù)算制度的發(fā)展，提升醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)預(yù)算工作的效率。

主要參考文獻(xiàn)

篇3

【關(guān)鍵詞】醫(yī)療保險；可持續(xù)發(fā)展；影響因素；綜合評價

醫(yī)療保險作為我國醫(yī)療保障制度的主體，直接關(guān)系到人民的健康維護(hù)與生活質(zhì)量的提升，是實現(xiàn)健康中國建設(shè)的基本支撐力量[1]。目前，我國基本醫(yī)療保險的參保率穩(wěn)定在95%以上，基本實現(xiàn)人員全覆蓋[2]，為保障人們的基本健康權(quán)益做出了巨大貢獻(xiàn)。但是，隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展，人口變遷、城鎮(zhèn)化進(jìn)程、社會老齡化、疾病譜變化等各種復(fù)雜因素影響醫(yī)?；鸬氖罩顩r，基金財務(wù)面臨不可持續(xù)的艱巨挑戰(zhàn)[3]。因此，探討醫(yī)?；鹂沙掷m(xù)發(fā)展的影響因素和綜合評價，為醫(yī)保基金可持續(xù)發(fā)展的研究提供一定的借鑒，對維系醫(yī)保基金的可持續(xù)發(fā)展具有重要意義。

1概念界定

1.1可持續(xù)發(fā)展

1980年國際自然保護(hù)同盟制定《世界自然資源保護(hù)大綱》首次提出了“可持續(xù)發(fā)展”[4]；1987年，《布倫特蘭報告》正式提出了“可持續(xù)發(fā)展”定義，即“既滿足當(dāng)代人需求又不妨礙后代滿足需求的發(fā)展”[5]。1994年，我國將可持續(xù)發(fā)展戰(zhàn)略納入到社會經(jīng)濟發(fā)展的長遠(yuǎn)規(guī)劃中[6]?？沙掷m(xù)發(fā)展包括了生態(tài)、經(jīng)濟和社會3方面?？沙掷m(xù)發(fā)展是本質(zhì)屬性，表明經(jīng)濟發(fā)展與自然資源開發(fā)利用之間的平衡；社會可持續(xù)發(fā)展表明人們生活質(zhì)量的改善與生態(tài)系統(tǒng)承受力之間的平衡；而經(jīng)濟可持續(xù)發(fā)展表明不能以環(huán)境保護(hù)為由阻礙經(jīng)濟的發(fā)展，經(jīng)濟的良性發(fā)展反而是可持續(xù)發(fā)展的目的所在[7-10]。

1.2醫(yī)療保險基金可持續(xù)發(fā)展能力

醫(yī)?；鹂沙掷m(xù)發(fā)展能力是指醫(yī)?；鸬墓┙o滿足參保人員的基本醫(yī)療服務(wù)需求的能力水平[11]，是醫(yī)保制度得以有效運轉(zhuǎn)的基礎(chǔ)和物質(zhì)保障[12]。醫(yī)?；鹂沙掷m(xù)發(fā)展的關(guān)鍵就是既能更好地滿足參保人員的基本醫(yī)療服務(wù)需求，又能較好地控制醫(yī)療費用上漲[13]。醫(yī)保基金可持續(xù)發(fā)展具有經(jīng)濟和社會屬性，其根本目的是滿足人們的醫(yī)療服務(wù)需求，保障人們的健康權(quán)益并提高生活質(zhì)量，在持續(xù)發(fā)展的過程中要同時注意數(shù)量和質(zhì)量的雙向發(fā)展。另外，醫(yī)保基金可持續(xù)發(fā)展的本質(zhì)問題是在發(fā)展過程中保證當(dāng)代人與后代人享有的健康權(quán)益要具備公平性，當(dāng)代人健康權(quán)益的保障不能以損害子孫后輩的健康權(quán)利為基礎(chǔ)。

2醫(yī)?；鹂沙掷m(xù)發(fā)展的影響因素研究

2.1國外影響因素研究現(xiàn)狀

國外對醫(yī)?；鹗罩в绊懙难芯枯^早，特別是基金支出增長方面，眾多學(xué)者對增長原因進(jìn)行了深度挖掘。社會經(jīng)濟發(fā)展和人口結(jié)構(gòu)變遷是主要的影響因素，在各研究中也涉及最多。1973年，國際社會保障協(xié)會在《關(guān)于醫(yī)保費用和疾病保險的報告》中指出，人口的發(fā)展變遷、人口老齡化進(jìn)程、工作或生活環(huán)境的變化、人們受教育程度等都會對醫(yī)保費用的變動帶來影響。有研究對22個經(jīng)合組織成員的樣本進(jìn)行橫斷面分析，分析了衛(wèi)生支出與GDP之間的聯(lián)系[14]。實證研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)療費用上漲是醫(yī)?；鹬С鲈黾拥闹匾绊懸蛩兀丝谀挲g結(jié)構(gòu)的變化、老齡化的發(fā)展程度對基金支出的影響也較為明顯[15-16]。人口老齡化的顯著影響也在相關(guān)研究中有所體現(xiàn)[17]。有研究選擇了固定效應(yīng)模型來分析醫(yī)療保健支出，發(fā)現(xiàn)衛(wèi)生支出確認(rèn)高度依賴于人均國內(nèi)生產(chǎn)總值水平以及供給（每千人口醫(yī)師數(shù)）和需求（每千人口床位數(shù)）及公共籌資[18]。通過2004年西班牙公共衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)醫(yī)療費用的橫截面數(shù)據(jù)分析人口的住院治療和藥品支出，得出老年人、養(yǎng)老金領(lǐng)取者和婦女產(chǎn)生更高水平的醫(yī)療支出，藥物支出在很大程度上取決于開處方的醫(yī)生[19]。研究指出，高齡人群的費用支出明顯更高，人口結(jié)構(gòu)的變化帶來醫(yī)療費用快速上漲[20-21]。疾病譜結(jié)構(gòu)的變化和醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展也是影響因素之一。通過對50名經(jīng)濟學(xué)家進(jìn)行專家咨詢，2/3以上的專家認(rèn)為醫(yī)療技術(shù)的快速發(fā)展、新藥品、新設(shè)備的使用等是費用上漲、基金支出增加的主要因素[22]。有研究也認(rèn)可了醫(yī)療技術(shù)水平提高所帶來的影響，通過研究發(fā)現(xiàn)疾病譜結(jié)構(gòu)的變化和醫(yī)保制度本身管理的漏洞也會影響到基金支出[23]。另外，有研究認(rèn)為基金籌資和支付方式也是導(dǎo)致費用上漲原因所在[24]。

2.2國內(nèi)影響因素研究現(xiàn)狀

國內(nèi)對醫(yī)?；鹩绊懸蛩氐难芯颗c國外相似，也多集中于經(jīng)濟發(fā)展水平人口結(jié)構(gòu)變遷、城鎮(zhèn)化進(jìn)程等方面影響機制的研究。研究認(rèn)為，人口結(jié)構(gòu)的變動、平均壽命的延長和疾病流行病學(xué)模式的改變影響醫(yī)療費用支出和基金支付[25]。有學(xué)者通過建立多元回歸對數(shù)線性模型建立得出社會經(jīng)濟狀況、個人健康狀況、個人收入、醫(yī)保政策等顯著影響因素[26]；通過協(xié)整分析和建立誤差修正模型分析了經(jīng)濟發(fā)展與人口年齡結(jié)構(gòu)的變化與基金支出增長之間的關(guān)系[27]；通過陜西省老齡化進(jìn)程下的醫(yī)?；鹌胶鉁y算，分析老齡化對醫(yī)?；鸬挠绊?，提出通過提高醫(yī)保繳費率、建立退休人員保障制度等緩解醫(yī)?；鸬膲毫28]。有研究將參保人數(shù)、繳費率、工資增長率、門診和住院費用增長率、補償比等納入精算模型，提出通過延長退休年齡、規(guī)范繳費政策、組合多種政策等緩解基金壓力[29]；通過灰色關(guān)聯(lián)分析，發(fā)現(xiàn)參保人數(shù)和居民收入與基金支出的關(guān)聯(lián)性更強[30]。有研究則通過建立醫(yī)?；鹬С雠c人均GDP、職工工資收入或居民可支配收入、城鎮(zhèn)化率、老年撫養(yǎng)比等指標(biāo)之間的多元回歸模型，分析因素的影響作用大小，并提出促進(jìn)基金平穩(wěn)運行的對策和建議[31-33]。有學(xué)者利用系統(tǒng)聚類法進(jìn)行實證研究，將醫(yī)?；鹂沙掷m(xù)發(fā)展影響因素歸為“醫(yī)療服務(wù)提供”影響因素、“人口”影響因素、“經(jīng)濟”影響因素、“政策”影響因素[11]。另有學(xué)者將基金上升的原因分為合理因素和不合理因素，合理因素包括參保人數(shù)的增加、新設(shè)備的投入使用，而過度醫(yī)療行為則屬于不合理因素[34]。

3醫(yī)?；鹂沙掷m(xù)發(fā)展能力評價研究

3.1國外醫(yī)?；鹂沙掷m(xù)發(fā)展評價研究現(xiàn)狀

國外一些發(fā)達(dá)國家醫(yī)保制度起步早，對制度可持續(xù)發(fā)展的研究也相對早一些，包括可持續(xù)發(fā)展能力的評價、如何實現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展等。在制度運行過程中也采取了多種改革措施控制醫(yī)療費用增長，實現(xiàn)基金平穩(wěn)運行和可持續(xù)發(fā)展。學(xué)者主要從控制醫(yī)療費用和改善醫(yī)療效果等方面分析醫(yī)療保險的可持續(xù)發(fā)展。美國學(xué)者提出醫(yī)療服務(wù)的測量是對醫(yī)保持續(xù)發(fā)展評價的關(guān)鍵所在，可以從醫(yī)療服務(wù)設(shè)備、人員的投入，疾病治療時使用的醫(yī)療技術(shù)和患者健康狀況和滿意度等方面對醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行評估[35]。1996年美國醫(yī)療保險和醫(yī)療補助服務(wù)中心曾通過對所有收集到的參保人員健康狀況方面的信息進(jìn)行統(tǒng)計分析，來整體評估醫(yī)療保險計劃。英國采取全民醫(yī)療保險模式，曾運用成本效果分析評估治療藥品和醫(yī)療技術(shù)的健康效率；在加拿大、荷蘭等國家也常采用成本效果分析進(jìn)行醫(yī)療活動領(lǐng)域各方面的評估[12]。

3.2國內(nèi)醫(yī)?；鹂沙掷m(xù)發(fā)展評價研究現(xiàn)狀

我國基本醫(yī)保制度雖然起步稍晚，但對各醫(yī)保制度的可持續(xù)發(fā)展也進(jìn)行了熱烈探討，不同醫(yī)保制度中對新農(nóng)合制度可持續(xù)發(fā)展進(jìn)行了較多研究。謝冬明等[36]運用多因子加權(quán)模型評價江西省新農(nóng)合的可持續(xù)發(fā)展?fàn)顟B(tài)；王偉等[37]利用我國西部某省三縣新農(nóng)合制度實施資料，探索新農(nóng)合可持續(xù)發(fā)展中存在的問題以及實現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展的因素；鄭麗等[38]在對安徽省鳳陽縣基金運行情況分析的基礎(chǔ)上，用可持續(xù)發(fā)展理念四項基本原則構(gòu)建新農(nóng)合持續(xù)發(fā)展框架；郝潔等[39]在介紹經(jīng)濟發(fā)達(dá)程度不同的國家醫(yī)療保障制度的基礎(chǔ)上，總結(jié)我國新農(nóng)合可持續(xù)發(fā)展的經(jīng)驗；王洪春等[40]通過問卷調(diào)查和PSR評價模型分析新農(nóng)合在參保率較高的情況是否還具有可持續(xù)性；劉文俊等[41]通過數(shù)據(jù)包絡(luò)分析對新農(nóng)合基金使用效率與效果進(jìn)行評價。在居民醫(yī)?？沙掷m(xù)發(fā)展研究方面，部分學(xué)者進(jìn)行了探討。代寶珍等[42]以農(nóng)民工基本醫(yī)療保障現(xiàn)狀與問題為切入點，闡明農(nóng)民工與城居民可持續(xù)發(fā)展的辯證關(guān)系；曹俊山等[43]遵循“結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果”邏輯評價框架，對居民醫(yī)保運行效果進(jìn)行分析，提出促進(jìn)上海居民醫(yī)?？沙掷m(xù)發(fā)展的籌資方案和補償方案；趙梅玲等[44]對居民醫(yī)保首批試點城市-南寧市進(jìn)行研究，通過問卷調(diào)查和個人訪談評價其試點成效，提出可持續(xù)發(fā)展的可行性建議和對策；孫東華等[45]以濱州市為例，通過實證研究分析其居民醫(yī)?？沙掷m(xù)發(fā)展的關(guān)鍵問題和環(huán)節(jié)，并對保障效果進(jìn)行統(tǒng)計分析。在職工醫(yī)?？沙掷m(xù)發(fā)展研究方面，部分學(xué)者進(jìn)行了探討。張磊等[12]通過PSR模型對江蘇省職工醫(yī)?；鸬目沙掷m(xù)發(fā)展能力進(jìn)行縱橫向評價，發(fā)現(xiàn)江蘇省基金發(fā)展能力處于全國中上游水平。付曉等[11]利用DPSIR模型，對湖北省居民醫(yī)?；疬M(jìn)行橫向和縱向的比較分析；尤薷彬等[46]通過比較研究和焦點訪談法分析泉州市職工醫(yī)?；鹗罩胶獾默F(xiàn)狀及存在的共性問題。國內(nèi)還有部分研究分析了醫(yī)保制度的可持續(xù)發(fā)展問題。夏斌等[47]運用模糊綜合評價法對西安醫(yī)保風(fēng)險進(jìn)行評估，發(fā)現(xiàn)西安已經(jīng)處于比較危險的狀態(tài)；高銀莉等[48]通過德國、美國和英國醫(yī)療保險基金可持續(xù)發(fā)展模式的比較研究，為我國醫(yī)?；鸬目沙掷m(xù)發(fā)展提供參考。

4評述與展望

雖然各個國家和地區(qū)醫(yī)療保險的發(fā)展模式不同，但都面臨著醫(yī)療費用上漲、基金支付壓力增大等問題，促使人們對醫(yī)保制度、醫(yī)?；鸬目沙掷m(xù)發(fā)展進(jìn)行研究。筆者通過對目前國內(nèi)外對醫(yī)?；鹂沙掷m(xù)發(fā)展影響因素和綜合評價相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行梳理，將醫(yī)保基金可持續(xù)發(fā)展影響因素和綜合評價的研究現(xiàn)狀和特點概括為以下幾點。

4.1研究成果

醫(yī)保基金可持續(xù)發(fā)展的影響因素呈多角度、多層次，具有一定的復(fù)雜性和動態(tài)性，主要包括醫(yī)保參保情況、經(jīng)濟發(fā)展?fàn)顩r、收入水平、人口老齡化、城鎮(zhèn)化進(jìn)程、醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展等，并且各因素的影響程度大小也具有差異性。國內(nèi)外對醫(yī)?？沙掷m(xù)發(fā)展評價的研究中，既有定性研究也有定量研究，很多文獻(xiàn)通過問卷調(diào)查、個人訪談、比較研究法對制度運行現(xiàn)狀進(jìn)行分析，從理論上推理分析基金可持續(xù)運行可能存在的問題。定量研究中，醫(yī)保持續(xù)發(fā)展能力評價的方法多樣，包括成本效果分析、數(shù)據(jù)包絡(luò)分析、模糊綜合評價法、PSR評級模型、DPSIR評級模型等。

4.2局限與不足

在影響因素研究方面，目前大部分研究主要分析外部環(huán)境的發(fā)展變化對醫(yī)保基金所帶來的影響，而忽略醫(yī)保制度本身相關(guān)政策的制定，如繳費基數(shù)、繳費比例、基金支付方式、補償標(biāo)準(zhǔn)等，以及醫(yī)保機構(gòu)內(nèi)部管理機制等內(nèi)部主觀因素帶來的影響；而且大部分研究主要關(guān)注影響基金支出的因素，對基金籌資影響因素的研究較少。可持續(xù)發(fā)展能力評價研究方面，目前以定性研究居多，實證研究較少；以評價單一省份為主，對全國的評價研究較少。此外，對我國不同醫(yī)保制度的可持續(xù)研究中，對新農(nóng)合制度的研究居多，城鎮(zhèn)職工制度相對較少。

4.3研究啟示

篇4

一、案例概述

2006年9月9日，審計署在審計寧夏回族自治區(qū)石嘴山市醫(yī)療保險事務(wù)管理中心醫(yī)保資金使用情況時，發(fā)現(xiàn)該中心資金使用存在問題。審計人員到醫(yī)保中心調(diào)取有關(guān)賬目時，該中心財務(wù)科科長李斌在提供了財務(wù)賬冊后不知去向。審計人員在隨后的查賬過程中發(fā)現(xiàn)，醫(yī)保中心有3張承兌匯票（金額為605萬元）沒有入賬，且去向不明。這引起了審計署和寧夏回族自治區(qū)黨委的高度重視。于是，寧夏回族自治區(qū)檢察院、公安廳、審計廳組成專門調(diào)查組調(diào)查其中的問題，并由自治區(qū)檢察院具體負(fù)責(zé)立案偵查此案。

檢察機關(guān)經(jīng)過初步調(diào)查，發(fā)現(xiàn)該中心主任徐福新等人有職務(wù)犯罪嫌疑，但此時徐福新等人已相繼潛逃。在公安機關(guān)的配合支持下，沒過多久，檢察機關(guān)就將李斌、徐福新等人抓捕歸案。

隨著偵查工作的深入，該案犯罪事實逐漸浮出水面。2006年9月13日，審計署向檢察機關(guān)移送7筆未入賬的承兌匯票，金額為2 165萬元。隨后，審計部門又向檢察機關(guān)移送未入賬的承兌匯票14筆。后經(jīng)調(diào)查，在這總金額為3 383萬元的21筆承兌匯票中，只有兩筆共150萬元與本案無關(guān)，其余的19筆3 233萬元全被李斌、徐福新及其弟（原石嘴山瑞祥達(dá)房地產(chǎn)開發(fā)公司董事長徐福寧）等人截留貼現(xiàn)。

2007年4月，案件偵查終結(jié)，寧夏回族自治區(qū)檢察院指定由吳忠市檢察院審查。同年12月，李斌、徐福新、徐福寧等人挪用醫(yī)保金案，由吳忠市檢察院提起公訴。2008年2月，吳忠市中級法院對此案作出一審判決：以挪用公款罪判處李斌無期徒刑；以挪用公款罪、判處徐福新無期徒刑；以挪用公款罪、非法拘禁罪(涉及其他案件)判處徐福寧無期徒刑；其他涉案人員也分別被判處有期徒刑。

二、基于醫(yī)保基金內(nèi)部控制的分析

3 233萬元醫(yī)保金是職工們的救命錢，其重要性可想而知，而從此案引發(fā)的這筆資金“蒸發(fā)”的前后過程看，有許多教訓(xùn)值得總結(jié)和吸取。是什么原因?qū)е逻@一結(jié)果發(fā)生呢？

1.內(nèi)部控制環(huán)境的分析。

僅僅因親情血緣關(guān)系，主要管理者就將法律法規(guī)和管理職責(zé)拋到了九霄云外。2005年4月底，李斌將給徐福寧銀行承兌匯票的事告訴了徐福新，在得知李斌與弟弟徐福寧貼現(xiàn)匯票的事后，徐福新嚇得出了一身冷汗。自知闖了禍的徐福寧哭著跪在徐福新面前說：“我的生意做得不錯，經(jīng)營都挺好的，只要再給我點時間，錢就能拿回來。”看著弟弟的哀求，徐福新心軟了。

“我不想讓弟弟去坐牢，我告訴過李斌，讓他擬一份投資協(xié)議，意思是將給徐福寧的銀行承兌匯票變成投資，再簽一個還款計劃。”徐福新在知道銀行承兌匯票出事的一兩個月后，向李斌作了這番吩咐。為了讓徐福寧把生意做大，盡快把錢還上，徐福新想了許多辦法，并特意了解《票據(jù)法》中有關(guān)銀行承兌匯票的一些規(guī)定。在得知李斌想去自首時，徐福新極力阻止，并讓他做假賬進(jìn)行遮掩。

為了掩蓋徐福寧從石嘴山市醫(yī)保中心拿走3 233多萬元醫(yī)保金用于個人投資，致使醫(yī)保中心掛賬太大的事實。2005年底，徐福新多次到寧夏煤業(yè)集團(tuán)協(xié)商繳付醫(yī)保金的問題，以欠賬太多急需平賬為由多次催款。款到后，徐福新又要李斌用寧夏煤業(yè)集團(tuán)交付的8 483萬元醫(yī)?？钪械? 450萬元用來給徐福寧的銀行承兌匯票沖平。

2.風(fēng)險評估――利益趨動，相互勾結(jié)，各取所需。

徐福寧手里有了銀行承兌匯票，物色了多名一起“合作”的朋友。經(jīng)人介紹，徐福寧首先認(rèn)識了在銀行工作的劉飛，提出只要劉飛幫忙質(zhì)押銀行承兌匯票，就會得到好處。劉飛隨后將他的朋友艾斌介紹給了徐福寧，艾斌對此又有高見，認(rèn)為質(zhì)押還得麻煩找人，貼現(xiàn)好辦，當(dāng)然也提出了好處費的要求。接觸幾次，幾個人都覺得互相比較可信，“業(yè)務(wù)”就這樣一筆一筆地搞了起來。

徐福寧認(rèn)為只要李斌能拿出銀行承兌匯票，其他事就好辦了。李斌也不是白給徐福寧效力的，他認(rèn)為有徐福新遮掩著，而且賺了錢后再把錢還回去，大家照舊相安無事，而且自己也有利可圖。

記者了解到，在李斌拿出的19張銀行承兌匯票中，除了最后一張500萬元的銀行承兌匯票是直接找人貼現(xiàn)外，其余18張面值2 700多萬元的銀行承兌匯票在貼現(xiàn)過程中，銀行及各中介人獲利61萬多元，其中艾斌得18萬元、劉飛得43萬元。

3.內(nèi)控活動――對醫(yī)保中心的銀行承兌匯票管理缺乏必要的內(nèi)部和外部監(jiān)督機制。

自2002年起，寧夏煤業(yè)集團(tuán)就以銀行承兌匯票的方式給石嘴山市醫(yī)保中心支付醫(yī)?？?，這些銀行承兌匯票基本都是由醫(yī)保中心專人領(lǐng)取，以交接單方式交財務(wù)科科長李斌保管、做賬。至于李斌保管銀行承兌匯票的情況，除了徐福新過問外，從沒有單位和個人詢問過這些匯票的管理運行情況。從2004年8月李斌拿出第一張銀行承兌匯票給徐福寧起，在整整一年的時間里，他陸續(xù)從單位明目張膽地拿走了19張匯票。如果單位稍有檢查或留意，他也不會次次得逞?？墒聦崊s是，竟然沒有一個相關(guān)監(jiān)管單位和個人發(fā)現(xiàn)，相關(guān)監(jiān)管單位的職責(zé)落實到哪里去了？

4.信息溝通――財務(wù)報表監(jiān)督乏力。

李斌拿出了3 000多萬元銀行承兌匯票，均在單位財務(wù)的暫付款明細(xì)賬中掛賬，到了2005年12月30日，寧夏煤業(yè)集團(tuán)一次性向石嘴山市醫(yī)保中心支付了8 483余萬元的醫(yī)?？睿畋蠹窗葱旄Ｐ轮?，將其中3 450萬元用來沖平給徐福寧的銀行承兌匯票，剩余的5 000多萬元做了一張匯總憑證，按比例在總賬中做了收入，依據(jù)虛假的總賬做了2005年度財務(wù)報表上報自治區(qū)社保局。這樣一份虛假財務(wù)報表，為何一直到9個月后的審計署審計中才暴露出來？財務(wù)報表的真假又由誰來甄別？

三、啟示

3 233萬元的“養(yǎng)命錢”被挪用，令人觸目驚心，而更令人擔(dān)心的是，這個案例在全國范圍內(nèi)不是孤立的個案。這類案件頻繁發(fā)生，凸顯出社保資金運行、管理方面的“軟肋”。

1.完善社?；鸨O(jiān)管機制。

監(jiān)督體系不完善，社保資金運作本身不公開、不透明，道德自律又極易失效，社保資金難免不“岌岌可危”。這恐怕就是這類案件屢次發(fā)生的幾個主要原因。

實行行政管理、經(jīng)辦機構(gòu)、監(jiān)督部門檢查相結(jié)合，對基金進(jìn)行經(jīng)常性的監(jiān)督。特別是勞動保障、財政、審計等部門和社保經(jīng)辦機構(gòu)，按照各自的職責(zé)，協(xié)同配合，形成行政監(jiān)管、專業(yè)監(jiān)管、內(nèi)部監(jiān)管和社會監(jiān)管四位一體的監(jiān)管機制，對基金的運行實現(xiàn)全過程的監(jiān)管，提高基金管理的透明度，定期向社會公布基金征繳、支付、管理和運行情況，接受社會監(jiān)督。

2.加強社?；鸬膬?nèi)部控制制度。

醫(yī)保中心作為一個應(yīng)運而生的部門，應(yīng)盡快建立和完善社?；饍?nèi)部控制制度。通過采取各種內(nèi)部控制程序和流程，加強對基金實施全面、動態(tài)、實時的監(jiān)管，防范化解基金管理風(fēng)險，確保社?；鸬陌踩暾?，加強基金的監(jiān)管。

監(jiān)管的主要方式可以采取措施完善社保經(jīng)辦機構(gòu)內(nèi)部管理制度，全面實現(xiàn)基金征繳、支付、運行過程的科學(xué)化、規(guī)范化、制度化管理。成立專門的基金監(jiān)管小組，落實專人責(zé)任，實行事前、事中、事后實時監(jiān)管。

3.要充分發(fā)揮計算機信息網(wǎng)絡(luò)的管理作用。

篇5

【關(guān)鍵詞】新農(nóng)合；城鎮(zhèn)醫(yī)保；整合

一、概述

建立城鄉(xiāng)一體的居民基本醫(yī)療保險制度，實現(xiàn)“人人享有基本醫(yī)療保障”的目標(biāo)，是醫(yī)療保險制度改革的重要出發(fā)點和落腳點。山東省從2014年起，在全國率先起動城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度整合，建立全省統(tǒng)一、城鄉(xiāng)一體的居民基本醫(yī)療保險制度。臨沂市沂水縣認(rèn)真按照省市部署要求，及時完成了經(jīng)辦機構(gòu)合并、人員劃轉(zhuǎn)和業(yè)務(wù)移交，將全縣居民醫(yī)保整合到了人社部門，完成了制度并軌，實現(xiàn)了統(tǒng)一的居民醫(yī)保制度。本文嘗試以沂水縣的經(jīng)驗做法和取得的成效，系統(tǒng)地闡述了城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險整合過程中存在的一些問題及解決思路探討。

二、沂水縣的主要做法和成效

（一）主要做法

新型農(nóng)村合醫(yī)療制度，很大程度上是依托醫(yī)療衛(wèi)生體系，結(jié)合農(nóng)村居民特點建立起來的一套合作醫(yī)療制度，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度基本沿用了職工醫(yī)保模式。由于原新農(nóng)合參保人群占比較大，新農(nóng)合與城居保的整合在該縣來說，任務(wù)重、情況復(fù)雜。沂水縣創(chuàng)新思路、多措并舉，推動了整合工作平穩(wěn)有序進(jìn)行。首先，注重協(xié)調(diào)配合，在縣政府的正確領(lǐng)導(dǎo)下，人社部門與衛(wèi)生、財政、編制、審計等有關(guān)部門主動加強溝通聯(lián)系，互通有無，信息共享，確保了人員移交、基金移交、財務(wù)移交、審計移交、數(shù)據(jù)信息移交、檔案資料移交等整合工作的順利進(jìn)行；其次，注重平穩(wěn)過渡，為確保整合期間參保人員的醫(yī)療報銷不受影響，基金運行穩(wěn)定，改線規(guī)定過渡期內(nèi)新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度仍執(zhí)行各自的待遇標(biāo)準(zhǔn)、三大目錄、結(jié)算模式和信息系統(tǒng)實行雙軌運行；第三，注重整合創(chuàng)新，堅持繼承與發(fā)揚并舉，新制度既延續(xù)了原有制度中群眾認(rèn)可的好做法，又按照制度整合要求進(jìn)行了政策融合和改革創(chuàng)新，基本實現(xiàn)了參保范圍、繳費標(biāo)準(zhǔn)、待遇保障、目錄范圍、經(jīng)辦流程、信息系統(tǒng)和基金管理的“七統(tǒng)一”。

（二）主要成效

1.管理體制理順，服務(wù)效能提升。整合后，由縣人社局統(tǒng)一管理，有效打破了過去城鎮(zhèn)居民醫(yī)保與新農(nóng)合政策銜接難、工作協(xié)調(diào)難、并網(wǎng)聯(lián)接難、服務(wù)不均衡等管理體制的弊端。一是重復(fù)參保和財政重復(fù)補貼現(xiàn)象得到根治。整合前該縣城鄉(xiāng)居民參保100.8萬人，整合后清理重復(fù)參保人員3.2萬人，2015年實際參保繳費97.6萬人，節(jié)約各級財政補貼1200多萬元。二是參保繳費政策規(guī)定更加人性化。該縣規(guī)定每年10月1日至12月31日為集中參保繳費時間，外出務(wù)工人員可延長至下年度3月底前，明確新生兒出生后6個月內(nèi)，其父母憑戶口簿到戶籍地辦理參保繳費手續(xù)，從出生之日起即可享受當(dāng)年度醫(yī)保待遇。三是定點醫(yī)療機構(gòu)費用申報結(jié)算更加方便。2.就醫(yī)負(fù)擔(dān)減輕，待遇水平增長。新的居民醫(yī)療保險制度打破了戶籍界限，城鄉(xiāng)居民在就醫(yī)范圍、報銷比例、醫(yī)保目錄等方面享有同等醫(yī)療待遇，待遇水平顯著增長。一是住院報銷比例適度提高。政策范圍內(nèi)住院費用報銷比例分別為一級80%（基層的基本藥物為90%）、二級65%、三級55%。二是門診特慢病病種增加，待遇提高。慢性病種增加到30個，門診報銷比例為60%，尿毒癥等9個門診特殊病種的報銷比例為70%，鼓勵特殊疾病患者首選門診治療。三是醫(yī)保目錄擴大。藥品目錄由原來新農(nóng)合的1100種統(tǒng)一擴大到2400種，基本藥物全部納入醫(yī)保藥品目錄。3.工作機制完善，監(jiān)管合力增強。居民醫(yī)保整合后，一是對全縣醫(yī)保經(jīng)辦內(nèi)設(shè)機構(gòu)進(jìn)行整合。在縣級層面，醫(yī)保經(jīng)辦設(shè)置了綜合科、征繳科、居民一科、居民二科、職工科、支付統(tǒng)計科、醫(yī)?；齑箨牴财邆€科室，制定出臺了《沂水縣醫(yī)療保險處內(nèi)部管理規(guī)范》，對科室職責(zé)、重點崗位設(shè)置及相關(guān)工作要求進(jìn)行了詳細(xì)規(guī)定，對職工醫(yī)保、居民醫(yī)保的相近業(yè)務(wù)進(jìn)行了適度融合，人員職責(zé)更加明確，工作效率得到提高。二是制定和完善監(jiān)審規(guī)則。制定了包括住院發(fā)票、住院手續(xù)、病歷完整、醫(yī)囑與上傳信息、用藥、檢查和其它情況等六個方面的抽查審核規(guī)則，加強對定點醫(yī)療機構(gòu)和參保人員醫(yī)療費用的真實性、合法性、合理性的審核監(jiān)管。三是成立醫(yī)?；齑箨?，加大醫(yī)保違規(guī)案件的查處力度。

三、問題及思考

（一）老制度的慣性給新制度的運行帶來一定的影響

新農(nóng)合制度在已運行十多年，已為基層群眾熟悉和認(rèn)可，其政策設(shè)計與社會保險的基本要求不盡相同，很大程度上傾向于醫(yī)療機構(gòu)業(yè)務(wù)發(fā)展，帶有一定的衛(wèi)生行業(yè)管理色彩。整合后按照《社會保險法》的要求對居民醫(yī)保制度進(jìn)行了較大程度的調(diào)整，其管理模式、經(jīng)辦體制、統(tǒng)籌層次、信息系統(tǒng)等發(fā)生了諸多變化，給新制度的運行帶來了一定的影響。因此，整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，既要著力促進(jìn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的公平、均等，又要妥善處理好政府、人社、衛(wèi)生、醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)、定點醫(yī)療機構(gòu)等之間的利益關(guān)系，更要適應(yīng)人口流動、醫(yī)療服務(wù)均等化需求。

（二）整合的廣度、深度還有待進(jìn)一步加強

在制度整合上，目前只整合了城鎮(zhèn)居民醫(yī)保與新農(nóng)合。在基金整合上，盡管在縣級層面將原新農(nóng)合、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保兩個基金合并，盡可能充分發(fā)揮大數(shù)法則，提高其保障能力和抗風(fēng)險能力，但在市級層面只是實行“調(diào)劑金”制度，而沒有實行“統(tǒng)收統(tǒng)支”，基金本質(zhì)上仍是各縣區(qū)分散使用，基金的抗風(fēng)險能力依然不夠強大。在信息系統(tǒng)整合上，整體性、系統(tǒng)性不強。只著眼于醫(yī)保結(jié)算，既沒有實現(xiàn)醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥的資源整合、信息共享，也沒有方便社會查詢就診費用報銷等信息服務(wù)，更沒有開發(fā)醫(yī)保的智能管理系統(tǒng)，衛(wèi)生信息、醫(yī)保信息、醫(yī)療機構(gòu)信息相互隔離。

（三）經(jīng)辦機構(gòu)的能力和水平有待進(jìn)一步提高

整合后，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)服務(wù)對象驟然增多、工作量大幅增加，雖然原新農(nóng)合辦公室人員劃轉(zhuǎn)到人社部門的醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)，但普遍缺乏懂醫(yī)療知識的專業(yè)人才，醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管的專業(yè)性不強，導(dǎo)致工作存在一定的盲區(qū)和漏洞。鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）人社所工作人員少、任務(wù)重，又缺醫(yī)保審核專業(yè)人員，目前尚未有效地承擔(dān)起醫(yī)療保險的經(jīng)辦管理職責(zé)。因此，要適應(yīng)全民醫(yī)保的新形勢，必須大力加強醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)專業(yè)化、規(guī)范化建設(shè)，建議要進(jìn)一步明確鄉(xiāng)鎮(zhèn)人社所服務(wù)平臺的功能定位和職責(zé)要求，切實增加機構(gòu)人員編制，有效解決好“工作有人干”的問題。

（四）參保關(guān)系的穩(wěn)定需要從法律層面進(jìn)行規(guī)范

篇6

1、醫(yī)療保險基金保值增值措施有待多元化

負(fù)債經(jīng)營一直都是基本醫(yī)療保險基金經(jīng)營的特點之一。隨著我國經(jīng)濟的迅速發(fā)展，醫(yī)療保險基金面臨著巨大的經(jīng)濟壓力。目前，我國一些醫(yī)療保險基金管理單位的保值增值意識不強，在執(zhí)行相關(guān)法律法規(guī)政策時積極性不高。根據(jù)社?；鸸芾淼南嚓P(guān)規(guī)定：社?；饘嵭惺罩蓷l線管理，其每天收納的保險基金必須全部上繳財政專戶儲存賬戶。然而，在目前的醫(yī)療保險基金管理中，專戶儲存賬戶活期資金較多，定期資金較少。我國社?；鹭攧?wù)制度還規(guī)定：存儲在財政專戶的社?；鸪祟A(yù)留相當(dāng)于兩個月的周轉(zhuǎn)金外，應(yīng)全部購買國家債券和存入定期。在實際執(zhí)行中，醫(yī)療保險基金購買國債的較少，多數(shù)轉(zhuǎn)存為定期，這種單一化的保值增值方式嚴(yán)重影響了醫(yī)療保險基金的使用效率。此外，政府給與醫(yī)療保險基金許多優(yōu)惠的利率政策，但是這些優(yōu)惠政策的具體落實情況并不樂觀。

2、醫(yī)療保險基金的監(jiān)管力度有待提高

2014年末，蘇州某公司收購五家醫(yī)保定點藥店，通過雇傭群眾演員空刷醫(yī)?？ǖ姆绞?，利用五個月的時間騙取醫(yī)療保險基金近20萬元。這類現(xiàn)象在現(xiàn)實生活中屢見不鮮，也反映出我國在醫(yī)療保險基金監(jiān)管上存在的漏洞。定點醫(yī)療單位作為醫(yī)療保險的載體，受到利益的驅(qū)使，通過各種不正當(dāng)?shù)氖侄危ㄈ缣摷傺娱L住院時間、醫(yī)保定點藥店偷賣各種不符合報銷規(guī)定的生活用品等）來謀得自身的經(jīng)濟效益。相關(guān)單位在這些問題的處理和監(jiān)管上缺乏強有力的措施，沒有起到一定的威懾作用。此外，從醫(yī)療保險基金內(nèi)部管理來說，欠缺有效的內(nèi)部控制體系。一份近期的調(diào)查報告顯示，65.7%的基層醫(yī)療保險基金管理單位的內(nèi)部控制流于形式。比如，有些單位存在著一人多崗的現(xiàn)象，有些單位則沒有具體的量化考核措施等。從對醫(yī)療保險基金的外部監(jiān)管來看，目前對于醫(yī)療保險基金的監(jiān)管呈現(xiàn)出“輕外部監(jiān)督以及社會監(jiān)督”的現(xiàn)象，醫(yī)療保險基金運作的透明度問題正是這一現(xiàn)象的具體體現(xiàn)。

3、醫(yī)療保險基金預(yù)算管理有待進(jìn)一步實施

至2010年，我國基本醫(yī)療保險制度取得了階段性的成果，基金管理也逐漸向綜合性管理發(fā)展，預(yù)算管理的重要性也就凸現(xiàn)出來。在整體管理過程中，醫(yī)療保險單位的預(yù)算管理缺乏明確、詳細(xì)的管理細(xì)則，使得預(yù)算管理的具體工作缺乏方向性。在具體工作中，預(yù)算編制往往缺乏一定的政策性和預(yù)見性，對于我國公民收入分配等各方面數(shù)據(jù)的考慮較少，因此呈現(xiàn)出粗放式的編制思路。在執(zhí)行過程中，隨意性較大。有的單位隨意變更預(yù)算科目或者資金用途；有的管理單位違反財會相關(guān)規(guī)定，延緩收入或支出的確認(rèn)等。由于不重視醫(yī)療保險基金預(yù)算管理的考核與激勵機制，其管理效果更是大打折扣。

4、醫(yī)療保險基金基礎(chǔ)性管理工作有待完善

醫(yī)療保險基金的基礎(chǔ)性管理工作主要從兩個方面來講：一個是內(nèi)在的員工專業(yè)素養(yǎng)的提升，一個是外在的管理制度的完善。醫(yī)療保險制度以及基金運作的不斷改革都需要參與基金日常管理的員工能夠及時接受新的思想以及操作知識。但是，由于醫(yī)療保險基金管理單位的工作性質(zhì)較為穩(wěn)定，一些員工忽視了自身專業(yè)素質(zhì)的提高，一些單位也缺乏對相關(guān)方面素質(zhì)的針對性培養(yǎng)，無法為基金管理提供全面的人才。在日常管理中，一些基層單位缺乏嚴(yán)格的管理制度，無法為日?；鸸芾硇畔⒐_、來訪人員咨詢、辦理報銷手續(xù)等各項工作提供良好的社會服務(wù)，導(dǎo)致一些社會人員對醫(yī)療保險基金的管理制度產(chǎn)生誤解，同時也降低了基金管理工作的效率。

二、加強醫(yī)療保險基金管理的思考

1、組合醫(yī)療保險基金保值增值渠道，充分利用國家優(yōu)惠政策

醫(yī)療保險基金保值增值對于提高基金本身的抗風(fēng)險能力以及保證醫(yī)保體系的正常運作有著重要的作用。醫(yī)療保險基金管理單位應(yīng)當(dāng)在解讀國家相關(guān)政策的基礎(chǔ)上，不斷探索穩(wěn)妥的保值增值渠道。首先，遵循安全性，進(jìn)行多元化的投資。根據(jù)現(xiàn)資組合的相關(guān)理論來看，多元化的投資組合可以達(dá)到“既定收益水平下承擔(dān)風(fēng)險最小”的狀態(tài)。醫(yī)療保險基金的投資要大膽實現(xiàn)低風(fēng)險低收益（國債、銀行存款等）以及高風(fēng)險高收益（股票、證券投資基金、企業(yè)債、金融債等）的投資方式的組合。同時，不斷拓展基金投資渠道。有的單位提出可將基金投資于地方基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)或者購買地方政府發(fā)行的基建債券等。其次，遵循流動性，合理控制各投資方式之間的比例。以某基層醫(yī)療保險基金管理單位為例，該單位以居民消費價格指數(shù)增長率、城鎮(zhèn)居民人均可支配收入增長率、國內(nèi)生產(chǎn)總值增長率等各種數(shù)據(jù)為基數(shù)，通過方差模型等經(jīng)濟分析方式來計算出各種投資之間的比例。結(jié)合單位的具體運轉(zhuǎn)需求，合理分配投資比例，以獲取股息、利息為收入，而不是以買賣差價為投機收入。最后，要充分利用國家對于醫(yī)療保險基金各種投資方式的優(yōu)惠利率計息政策，在計算收益或者進(jìn)行投資組合時，不能忽略該因素在其中的影響。

2、從定點醫(yī)療單位、單位內(nèi)部監(jiān)督及外部監(jiān)督三個方面加強醫(yī)療保險基金的監(jiān)管

首先，要加強對定點醫(yī)療單位的監(jiān)督。政府應(yīng)當(dāng)加大社會保險法律法規(guī)的宣傳力度，完善對違規(guī)操作行為的處理程序，并加大處罰力度，不能僅僅停留在經(jīng)濟處罰上。此外，還要加強日常的監(jiān)督管理。以河南省某縣級市為例，為了治理醫(yī)保定點藥店違規(guī)刷卡的行為，構(gòu)建“大眾監(jiān)督員監(jiān)督管理體系”，不定期對其工作場所進(jìn)行突擊檢查，并通過暗訪買藥人員了解藥店是否存在違規(guī)刷卡現(xiàn)象。在近一年的檢查過程中，發(fā)現(xiàn)11.5%的藥店違規(guī)操作，對其進(jìn)行了嚴(yán)厲的處罰。為了調(diào)查醫(yī)療單位收費情況，組建了“專家審核監(jiān)督管理體系”，定期審核病人病例以及相應(yīng)費用，并將結(jié)果在醫(yī)療單位之間進(jìn)行公示，起到相互監(jiān)督的作用。其次，醫(yī)療保險基金管理單位要不斷完善基金監(jiān)管制度，規(guī)范醫(yī)療保險基金支付以及使用的制度化、規(guī)范化。通過嚴(yán)格構(gòu)建支付、使用等程序的內(nèi)部控制制度（如嚴(yán)格行政審批、合理進(jìn)行崗位安排等）來做好單位內(nèi)部的基金監(jiān)管活動，并就可能發(fā)生違規(guī)現(xiàn)象的工作環(huán)節(jié)設(shè)置風(fēng)險評估環(huán)節(jié)，將違規(guī)支付、使用或者挪用基金的行為扼殺在行為開始之前。最后，實行醫(yī)療保險基金使用情況信息公開制度。歐美一些國家在醫(yī)療保險基金使用情況的公開方面做的相當(dāng)完善，它們有完善的信息化管理系統(tǒng)，也有完善的信息公開平臺。我國可以借鑒這些國家的信息公開體系，從信息系統(tǒng)、公開平臺、舉報反饋等方面構(gòu)建醫(yī)療保險基金信息公開體系，保證社會監(jiān)督的威懾性。

3、規(guī)范化、精細(xì)化的開展醫(yī)療保險基金預(yù)算管理工作

健全的醫(yī)療保險基金預(yù)算管理可以合理的反映出一定時期基本醫(yī)療保險基金計劃的規(guī)模，也是控制醫(yī)療保險基金收支以及考核基金日常運營業(yè)績的具體依據(jù)。從規(guī)范化的角度來看，醫(yī)療保險基金的預(yù)算管理涉及的部門較多、程序復(fù)雜，管理部門應(yīng)當(dāng)將預(yù)算管理的具體執(zhí)行程序進(jìn)行規(guī)范化，通過文件形式來呈現(xiàn)，給員工的具體工作形成指引，避免出現(xiàn)執(zhí)行過于隨意的現(xiàn)象。從精細(xì)化的角度來看，醫(yī)療保險基金的預(yù)算管理應(yīng)當(dāng)涉及到每一個基金管理環(huán)節(jié)。有的基層單位在具體開展預(yù)算管理工作中，按照單位內(nèi)部各管理部門的工作來劃分，針對每個部門不同的工作來設(shè)置預(yù)算編制、監(jiān)督和控制預(yù)算執(zhí)行、制定預(yù)算考核與激勵機制，并進(jìn)行事后的預(yù)算差異分析，逐漸自成體系，形成良性循環(huán)。值得注意的是，醫(yī)療保險基金的預(yù)算管理涉及到國民的基本醫(yī)療質(zhì)量，因此精細(xì)化工作開展的前提是要有科學(xué)、準(zhǔn)確的預(yù)算數(shù)據(jù)。單位要充分收集和細(xì)化指標(biāo)數(shù)據(jù)，進(jìn)行多角度的數(shù)據(jù)統(tǒng)計（如可以以不同的分析指標(biāo)作為角度；也可以從宏觀經(jīng)濟發(fā)展、社會發(fā)展、參保結(jié)構(gòu)以及微觀預(yù)算編制科目的需求、費用組合等作為統(tǒng)計角度），為預(yù)算管理后期精細(xì)化工作開展奠定科學(xué)的基礎(chǔ)。

4、加強基礎(chǔ)性管理工作，為醫(yī)療保險基金管理提供堅實的保障

醫(yī)療保險基金管理單位應(yīng)當(dāng)重視員工專業(yè)素養(yǎng)的提升，為員工知識更新和技術(shù)更新提供良好的氛圍，為單位管理提供全面發(fā)展的人才。某市為了提高醫(yī)療保險基金管理單位的工作效率，全面開展員工培訓(xùn)工作，使員工對基金籌集、使用、支付等各個流程有一個綜合的把握，并對醫(yī)療保險基金的預(yù)算管理、投資分析、內(nèi)部控制制度建設(shè)等配套管理制度進(jìn)行相應(yīng)的剖析，旨在使得員工打破工作的局限性，對整體工作進(jìn)行綜合把握，提高管理工作效率。一些基層管理單位則通過與專家、學(xué)者進(jìn)行溝通來解決管理過程中遇到的疑難問題，構(gòu)建管理人才庫。在單位的日常管理工作中，應(yīng)當(dāng)秉著“提供優(yōu)質(zhì)”服務(wù)的理念進(jìn)行嚴(yán)格管理，對一些常見的咨詢問題或者新的政策法規(guī)要及時進(jìn)行整理和公示，將服務(wù)反饋以及投訴工作切實付諸實施，使其真正發(fā)揮作用。

三、結(jié)論

篇7

【關(guān)鍵詞】醫(yī)院醫(yī)療保險；管理現(xiàn)狀；應(yīng)對措施

隨著我國經(jīng)濟社會的快速發(fā)展，醫(yī)療機構(gòu)的管理和服務(wù)水平穩(wěn)步提升，但和參?；颊叩男枨筮€有不同程度的差距。參保患者住院治療所需的醫(yī)療費用由醫(yī)療保險基金按照規(guī)定的比例統(tǒng)籌支付，這就需要醫(yī)院醫(yī)療保險管理部門一方面向來院看病就醫(yī)的參?；颊邷?zhǔn)確宣傳國家的醫(yī)療保險制度和政策；另一方面督導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動中嚴(yán)格執(zhí)行各項醫(yī)療保險制度和政策。二級醫(yī)院是以常見病和多發(fā)病為診療的主體，醫(yī)療保險統(tǒng)籌支付比例高于三級醫(yī)院，隨著國家分級診療和雙向轉(zhuǎn)診制度的全面推進(jìn)，二級醫(yī)院的診療人次持續(xù)遞增。當(dāng)前，一些地區(qū)社保經(jīng)辦機構(gòu)醫(yī)療保險支付方式由原來的“總額預(yù)付、定額控制、超支分擔(dān)”逐步過渡到后來的“總額控制、超支不補”，這給醫(yī)院醫(yī)療保險管理工作帶來了更大的挑戰(zhàn)。本文就二級醫(yī)院醫(yī)療保險管理工作的現(xiàn)狀進(jìn)行調(diào)查，進(jìn)一步提出新常態(tài)下二級醫(yī)院醫(yī)療保險管理工作的完善措施。

1對象與方法

1．1調(diào)查對象

采用隨機抽樣的方法，于2015年8月對新疆維吾爾自治區(qū)二級醫(yī)院從事醫(yī)療保險管理和經(jīng)辦工作的人員進(jìn)行調(diào)查，資料收集方法采用自填式問卷調(diào)查及訪談，此次調(diào)查共收集有效問卷350份，問卷有效率100％。

1．2研究方法

本次調(diào)查采用自制的調(diào)查問卷，遵循問卷保密和自愿的原則，在獲得調(diào)查對象知情同意的基礎(chǔ)上，采取匿名的方式開展自填式問卷調(diào)查。調(diào)查內(nèi)容包括被調(diào)查人員的基本信息、醫(yī)療保險政策宣傳普及、各類醫(yī)療保險報銷比例、各類醫(yī)療保險患者的次均住院費、醫(yī)療保險信息系統(tǒng)、醫(yī)療保險工作人員業(yè)務(wù)知識以及在醫(yī)療保險實際工作中遇到的問題等內(nèi)容。

1．3統(tǒng)計學(xué)方法

根據(jù)調(diào)查問卷結(jié)果匯總，其有5種共性問題，運用描述性統(tǒng)計方法對5種共性問題進(jìn)行描述，分析當(dāng)前二級醫(yī)院醫(yī)療保險管理工作的現(xiàn)狀和存在的問題。

2結(jié)果

本研究分析顯示，有97．1％的人認(rèn)為醫(yī)療保險政策宣傳普及不夠，在共性問題中，除了醫(yī)療保險報銷比例差異大這個政策因素導(dǎo)致二級醫(yī)院醫(yī)療保險管理工作遇到較多問題之外，還有住院費用過高、醫(yī)院信息系統(tǒng)因素和醫(yī)療保險工作人員專業(yè)知識欠缺等這些醫(yī)院自身存在的問題。

3討論

3．1二級醫(yī)院醫(yī)療保險管理行業(yè)現(xiàn)存的問題

根據(jù)本次自填式問卷調(diào)查及訪談，結(jié)合醫(yī)院醫(yī)療保險管理工作過程中實際存在的問題，既有醫(yī)療保險政策層面制定和執(zhí)行中存在的問題，也有醫(yī)院醫(yī)療保險管理滯后存在的問題，還有醫(yī)院醫(yī)療保險從業(yè)人員自身專業(yè)技能和業(yè)務(wù)素質(zhì)嚴(yán)重缺陷造成的問題。

3．1．1部分醫(yī)保醫(yī)師對醫(yī)療保險規(guī)章制度執(zhí)行錯位

雖然醫(yī)院醫(yī)療保險管理部門會按時以大、小講課，院內(nèi)通知，到相關(guān)科室實地發(fā)放紙質(zhì)文件的形式進(jìn)行醫(yī)療保險基金拒付常見案例分析、相關(guān)制度、新增政策進(jìn)行培訓(xùn)，但仍有部分醫(yī)保醫(yī)師在遇到實際問題時執(zhí)行錯位，在醫(yī)療工作中遇到不清楚的醫(yī)療保險問題時不能及時與醫(yī)院醫(yī)療保險管理部門聯(lián)系解決。

3．1．2醫(yī)保醫(yī)師及患者對醫(yī)療保險政策了解不夠

二級醫(yī)院對于各類醫(yī)療保險的政策、標(biāo)準(zhǔn)和具體的實施內(nèi)容了解不夠，業(yè)務(wù)人員和經(jīng)辦人員為各類醫(yī)療保險患者提供更滿意的服務(wù)普遍存在不到位現(xiàn)象?？紤]到醫(yī)療保險工作的政策性很強，涉及醫(yī)療過程的多個環(huán)節(jié)，醫(yī)務(wù)人員對國家醫(yī)療保險政策正確認(rèn)識、理解和掌握，是向醫(yī)?；颊咛峁﹥?yōu)質(zhì)醫(yī)療保險服務(wù)的基礎(chǔ)［1］。每年社保行政和經(jīng)辦機構(gòu)舉辦的醫(yī)療保險培訓(xùn)及相關(guān)政策解讀班，只對大部分的制度進(jìn)行解讀，在具體實施操作的過程中，二級醫(yī)院仍有很多具體問題出現(xiàn)，當(dāng)遇到問題咨詢上級部門時，卻不能及時得到回復(fù)或有效解決方法。

3．1．3醫(yī)院信息系統(tǒng)不能給醫(yī)療保險提供智能審核

例如醫(yī)保限制性藥品種類繁多。臨床醫(yī)保醫(yī)師在為醫(yī)保患者開具醫(yī)囑時選擇使用了限制性藥品時，如果醫(yī)療機構(gòu)的信息系統(tǒng)維護(hù)到位，住院醫(yī)生工作站中就會自動彈出一段紅色字體描述相應(yīng)醫(yī)保限制性藥品的限制內(nèi)容并閃爍，提示醫(yī)生考慮該患者是否符合用藥適應(yīng)癥和限制條件，只有符合限定條件時才能開具處方。在信息系統(tǒng)維護(hù)上也可以在醫(yī)生工作站中增加一些醫(yī)保審批程序，通過方便快捷的信息化審批流程，防止醫(yī)保醫(yī)師違規(guī)使用限定性藥品而受到社保經(jīng)辦機構(gòu)醫(yī)療保險基金拒付和處罰。

3．1．4醫(yī)療費用中手術(shù)使用醫(yī)用高值耗材比例過高

本研究在對住院醫(yī)療費用的合理使用方面進(jìn)行醫(yī)保質(zhì)控時發(fā)現(xiàn)，手術(shù)科室的患者一次住院產(chǎn)生9萬元的醫(yī)療費用，植入性耗材及特殊耗材的費用占到6萬元，耗材比例在住院費用中的占比高達(dá)66．67％，體現(xiàn)出醫(yī)務(wù)人員真正的診療技術(shù)含量產(chǎn)生的項目比例較低，未能充分體現(xiàn)出醫(yī)務(wù)工作者因技術(shù)含量產(chǎn)生的業(yè)務(wù)價值。這就需要優(yōu)化醫(yī)務(wù)人員績效薪酬分配機制，調(diào)整和控制住院費用結(jié)構(gòu)比例，按照每個月的實際工作量和診療技術(shù)難度系數(shù)等方面改革醫(yī)務(wù)工作者的收入分配體系。

3．1．5不同醫(yī)療保險類別患者的統(tǒng)籌支付存在差異

因新疆的人文地理原因和傳統(tǒng)體制，呈現(xiàn)多種醫(yī)療保險類別共存現(xiàn)象。包含自治區(qū)醫(yī)保、烏魯木齊市醫(yī)保（城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民）、兵團(tuán)醫(yī)保（兵團(tuán)直屬、兵團(tuán)各師職工醫(yī)保）、烏魯木齊鐵路醫(yī)保、新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險、異地醫(yī)保、烏魯木齊石化職工醫(yī)保等。各類醫(yī)療保險之間又有許多政策上的區(qū)別，導(dǎo)致同種疾病在統(tǒng)籌基金支付比例上有高有低，使醫(yī)院在醫(yī)療保險政策執(zhí)行過程中無形中增加了很大的難度。

3．1．6部分醫(yī)療保險類別患者的次均住院費用超標(biāo)

2015年部分社會保險經(jīng)辦機構(gòu)制定了關(guān)于對醫(yī)療機構(gòu)控制次均住院費用的指標(biāo)，如果醫(yī)療機構(gòu)次均住院費用連續(xù)超標(biāo)，社保經(jīng)辦機構(gòu)將會暫停醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療保險結(jié)算，這一控費新舉措的出現(xiàn)給醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保管理提出了更高的要求。醫(yī)療保險政策及支付措施與醫(yī)療機構(gòu)對高新技術(shù)的發(fā)展應(yīng)用、寬泛和高價的醫(yī)保用藥范圍形成突出的供給側(cè)矛盾，醫(yī)療機構(gòu)為此要承擔(dān)因客觀因素造成的費用超支風(fēng)險［2］。但各家醫(yī)療機構(gòu)還得紛紛采取措施嚴(yán)控次均住院費用，按照社保經(jīng)辦機構(gòu)對定點醫(yī)院考核的“指揮棒”來收治患者。

3．1．7醫(yī)療保險從業(yè)人員和稽核人員專業(yè)素質(zhì)不夠

各醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保險管理部門的業(yè)務(wù)人員常規(guī)稽核醫(yī)保病歷，在質(zhì)控各種醫(yī)療文書和日常醫(yī)療保險政策咨詢過程中，由于缺乏專業(yè)的培訓(xùn)和指導(dǎo)，常存在稽核出的問題不符合社保經(jīng)辦機構(gòu)的標(biāo)準(zhǔn)，質(zhì)控不到病歷存在的真正違規(guī)問題，對實際工作中撰寫的各類醫(yī)療保險報告、總結(jié)和通知內(nèi)容缺乏專業(yè)內(nèi)涵。另外，醫(yī)療保險結(jié)算人員由于對醫(yī)療知識不了解，導(dǎo)致個別醫(yī)院出現(xiàn)了錯將應(yīng)該由生育保險基金支付的住院費用卻按照醫(yī)療保險基金統(tǒng)籌支付結(jié)算，或者應(yīng)該由醫(yī)療保險基金統(tǒng)籌支付卻按照生育保險基金支付結(jié)算的錯位情況。

3．2完善措施

3．2．1醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)重視對醫(yī)保政策的解讀和學(xué)習(xí)

醫(yī)保醫(yī)師完全決定著醫(yī)療保險基金是否合理使用，部分臨床醫(yī)師對醫(yī)院醫(yī)療保險工作有少許抵觸情緒或事不關(guān)已的態(tài)度，甚至不能認(rèn)真學(xué)習(xí)并落實醫(yī)療保險的法規(guī)和制度。這就需要加強對院領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)院中層干部的培訓(xùn)，提高領(lǐng)導(dǎo)層面對醫(yī)療保險工作的認(rèn)知率和執(zhí)行力度［3］，利用院周會和臨床科室晨間交班會的形式，多做醫(yī)療保險政策的講解，在醫(yī)院上下形成學(xué)習(xí)醫(yī)保、熱愛醫(yī)保、運用醫(yī)保和執(zhí)行醫(yī)保的氛圍，最終讓廣大醫(yī)生主動掌握和執(zhí)行醫(yī)保政策，遇到新的問題及時與醫(yī)院醫(yī)保管理部門取得聯(lián)系，攜手解決問題，為醫(yī)療保險患者提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)。

3．2．2加大醫(yī)療保險政策宣傳力度

制作醫(yī)保應(yīng)知應(yīng)會宣傳手冊放在醫(yī)療機構(gòu)門診大廳及各住院部，在門診大廳設(shè)立醫(yī)保政策咨詢室，為醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員和來院看病就醫(yī)的各類患者進(jìn)行相關(guān)醫(yī)療保險知識、政策和制度講解，制作醫(yī)療保險政策宣傳欄［4］，也可將醫(yī)療保險政策以多媒體形式在顯示屏滾動播放。同時社會層面也應(yīng)加大宣傳力度，讓廣大群眾根據(jù)自己的實際情況，在參加國家社會保險的同時為自己選擇增加一份商業(yè)保險，多一份保障。

3．2．3引入信息系統(tǒng)智能審核監(jiān)控

在互聯(lián)網(wǎng)、大數(shù)據(jù)和云計算的今天，信息時代飛速發(fā)展，科學(xué)高效的醫(yī)院信息系統(tǒng)給醫(yī)務(wù)人員帶來醫(yī)療工作中的便捷、高效，從而提高了工作質(zhì)量、減少了工作差錯。醫(yī)院醫(yī)療保險管理工作一方面需要通過在醫(yī)院HIS系統(tǒng)通知、政策告知、醫(yī)保審批和醫(yī)療保險數(shù)據(jù)的統(tǒng)計公布；另一方面還要引入醫(yī)保智能監(jiān)控軟件，時時監(jiān)管醫(yī)保醫(yī)師的臨時和長期醫(yī)囑，在事前和事中過程監(jiān)管醫(yī)院各科室醫(yī)療保險政策的執(zhí)行情況和醫(yī)療保險基金的合理使用情況。

3．2．4做好高值耗材的準(zhǔn)入與監(jiān)管

醫(yī)療耗材品種繁多，價格不一，醫(yī)療機構(gòu)的相關(guān)科室應(yīng)精準(zhǔn)做好高值耗材的出入庫醫(yī)療保險對接，臨床科室要做好使用各類植入性材料的條形碼黏貼和審核工作。醫(yī)院醫(yī)保管理部門要加強對高值耗材的事前和事中監(jiān)管，每月統(tǒng)計并公布各臨床科室的住院費用結(jié)構(gòu)比例，并對各臨床科室的耗材比例進(jìn)行排序。醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)需要不斷培養(yǎng)和樹立醫(yī)務(wù)人員良好的醫(yī)德情操，要正確引導(dǎo)醫(yī)療保險患者選擇合理、合適、價廉的高值耗材，而不是一味奉行“貴的就是好的”的意識

3．2．5控制各類醫(yī)保次均住院費用

醫(yī)療保險患者的醫(yī)療費用增長過快已成為不爭的事實，這給醫(yī)療保險基金管理造成了巨大的壓力［5］。社保經(jīng)辦機構(gòu)為了管好醫(yī)療保險基金以防止基金崩盤，給各家醫(yī)療機構(gòu)核定了次均住院費用這一指標(biāo)，使醫(yī)?；鸬氖褂酶雍侠砘?，這也是對醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員專業(yè)水平的考驗，對于合理檢查、治療、用藥的情況提出更高要求［6］，避免套餐式檢查及直接開具大型檢查的情況，引導(dǎo)醫(yī)保醫(yī)師多選用基礎(chǔ)藥物并因病檢查、合理施治，杜絕“出院帶藥”等醫(yī)保違規(guī)情況的發(fā)生。嚴(yán)格控制藥品和材料比例，采取強有力的舉措加強對醫(yī)師因利益驅(qū)動而過多用藥和使用高昂費用材料的監(jiān)管，最終實現(xiàn)控制住院費用不合理增長的目的［7］。

3．2．6提升醫(yī)療保險人員的勝任力

醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療保險工作人員應(yīng)努力提高自己的專業(yè)知識，結(jié)合臨床實際為醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)?；颊咛峁┽t(yī)療保險服務(wù)，尤其是在醫(yī)?？茖W(xué)管理、醫(yī)保病歷稽核方面需要接受正規(guī)的培訓(xùn)，也需要醫(yī)保工作者在日常管理工作中不斷積累經(jīng)驗和優(yōu)化工作流程，征求和接受院內(nèi)醫(yī)療和管理專家對醫(yī)療保險工作的意見和建議，逐步提高業(yè)務(wù)水平。同時，醫(yī)院也有必要組織人員參加全國醫(yī)院醫(yī)療保險從業(yè)人員勝任力培訓(xùn)班，不斷提升本單位醫(yī)療保險從業(yè)人員的業(yè)務(wù)能力和工作技能。

3．2．7用足用好醫(yī)院各類醫(yī)保定額醫(yī)療保險

改革以來，醫(yī)療機構(gòu)要逐步改變方式，用足、用好各類醫(yī)保定額。以降低醫(yī)療成本和提高服務(wù)質(zhì)量為抓手，凡是一般檢查能解決問題的不用高檔大型檢查，普通藥物起效的不用高檔和進(jìn)口藥物。醫(yī)院應(yīng)將每年的住院醫(yī)保定額通過科學(xué)測算，二次分配到各臨床科室，分內(nèi)外系兩個片區(qū)向科主任和醫(yī)保醫(yī)師解讀定額拆分、定額左右區(qū)間控制等管理政策，指導(dǎo)各臨床科室醫(yī)保醫(yī)師合理使用醫(yī)院二次分配的醫(yī)保份額，對不同類別醫(yī)?；颊叩氖罩胃鶕?jù)情況采取不同的方式，對每月或是每季度超出定額或是核定次均住院費用的科室提出院內(nèi)醫(yī)保預(yù)警，由責(zé)任科室主任主持召開科內(nèi)專題會議提出相應(yīng)的控費措施和整改計劃，對執(zhí)行控費政策不力的科室通過建立醫(yī)保預(yù)留金的方式經(jīng)考核合格后在年底方予返還。

3．2．8優(yōu)化績效而提高醫(yī)療純收入

在醫(yī)院醫(yī)療保險工作中，及時通過每月的醫(yī)保數(shù)據(jù)統(tǒng)計，可對醫(yī)保定額完成較好的科室、次均住院費用未超標(biāo)的臨床科室予以獎勵，對部分臨床科室因出現(xiàn)了醫(yī)保定額超區(qū)間和次均住院費用超標(biāo)，應(yīng)及時通過醫(yī)保預(yù)留金的形式按季度予以考核并在績效中體現(xiàn)。調(diào)整收入分配結(jié)構(gòu)，優(yōu)化績效分配，對藥品和耗材比例較低的臨床科室及時獎勵，通過統(tǒng)一的“績效指揮棒”調(diào)控，不斷提高醫(yī)院的醫(yī)療純收入，讓醫(yī)療保險工作為醫(yī)院的經(jīng)濟運行帶來正效應(yīng)。當(dāng)前，我國醫(yī)療保險事業(yè)快速發(fā)展，各類醫(yī)療保險制度將不斷完善和改進(jìn)［8］，醫(yī)院作為醫(yī)療保險基金的使用機構(gòu)，要不斷適應(yīng)醫(yī)療保險基金監(jiān)督管理過程中的變革與考驗，及時更新內(nèi)部管理制度，優(yōu)化結(jié)構(gòu)［9］。加強自身醫(yī)療保險精益化管理，持續(xù)提高管理效能，合理使用醫(yī)?；穑瑸閲胰嫱七M(jìn)醫(yī)療、醫(yī)保和醫(yī)藥“三醫(yī)聯(lián)動”作出應(yīng)有的努力。

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篇8

關(guān)健詞：醫(yī)院經(jīng)濟管理改革 衛(wèi)生資源利用效率 服務(wù)模式

中圖分類號：F243

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

文章編號：1004-4914（2012）09-117-02

醫(yī)療服務(wù)市場在我國是客觀存在的，醫(yī)療服務(wù)作為一種特殊的商品，勞務(wù)服務(wù)的性質(zhì)決定了它必須具備在商品流通中應(yīng)有的要素。醫(yī)院的經(jīng)濟管理面對的是各個醫(yī)療機構(gòu)之間激烈的競爭，要在市場經(jīng)濟的大環(huán)境中謀求生存和發(fā)展，則需要大膽地借鑒、吸收和運用企業(yè)經(jīng)營管理的一些理念，將其轉(zhuǎn)化為適合醫(yī)院發(fā)展的醫(yī)院經(jīng)營管理模式，不僅要注重內(nèi)部管理，更要轉(zhuǎn)向為市場的經(jīng)濟管理。

一、醫(yī)院經(jīng)濟管理的涵義

醫(yī)院經(jīng)濟管理是指醫(yī)院按照醫(yī)療科學(xué)和現(xiàn)代經(jīng)濟規(guī)律的要求，運用貨幣價值形式和經(jīng)濟經(jīng)營手段，對醫(yī)院全部的業(yè)務(wù)活動，即醫(yī)療服務(wù)中所有的生產(chǎn)、交換、分配和消費的全過程，進(jìn)行有計劃、有組織、有指揮的調(diào)節(jié)和監(jiān)督，合理地籌措和使用醫(yī)院人力、物力、財力等資源，力求盡可能減少經(jīng)營活動中的耗費，取得更大的社會效益和經(jīng)濟效益。醫(yī)院經(jīng)濟管理涵蓋的學(xué)科也非常廣泛，對醫(yī)院的管理者也提出了更高的要求，更為重要的是：能否靈活地運用市場經(jīng)營的理念來經(jīng)營醫(yī)院、經(jīng)營科室。醫(yī)院經(jīng)濟管理是以市場為平臺的，經(jīng)營也必然是要遵循市場的規(guī)律運作。隨著醫(yī)療體制改革的逐漸深入，對于醫(yī)院的經(jīng)濟管理工作也賦予了新的涵義。

二、推行醫(yī)院管理者職業(yè)化

面對21世紀(jì)知識經(jīng)濟的挑戰(zhàn)，醫(yī)院面臨越來越多的內(nèi)部和外部環(huán)境壓力，醫(yī)療市場的競爭日益激烈，醫(yī)院管理者職業(yè)化已成為一種勢在必行的趨勢。時展對管理者在概念、技術(shù)、協(xié)作、政策、商業(yè)、控制等科學(xué)管理的綜合能力提出了越來越高的特殊要求。國外醫(yī)院院長是職業(yè)化的管理者，在國外稱為CEO。他們應(yīng)具備衛(wèi)生管理碩士(MHA)或工商管理碩士(MBA)學(xué)位，其中只有10%的人有醫(yī)學(xué)背景。當(dāng)他們走上管理工作崗位，就開始從事專職管理工作，不再參與臨床醫(yī)療工作，他們的全部精力均放在醫(yī)院的戰(zhàn)略管理和發(fā)展上面了。而中國醫(yī)院絕大部分的院長都是醫(yī)學(xué)方面的專家，他們的選拔來源主要是集中在臨床醫(yī)療方面的專業(yè)人士，且在學(xué)術(shù)上具有很高的權(quán)威性和影響力。我國大多數(shù)的院長都需要管理、業(yè)務(wù)一把抓，既得負(fù)責(zé)醫(yī)院的管理工作，又要領(lǐng)導(dǎo)醫(yī)療業(yè)務(wù)工作，在從事醫(yī)院管理工作的同時，還要拿出一部分的時間(有的是大部分時間)從事臨床專業(yè)發(fā)展，不能全身心投入管理工作。他們有豐富的臨床實踐經(jīng)驗和高深的醫(yī)學(xué)知識，但大多數(shù)沒有經(jīng)過系統(tǒng)的醫(yī)院管理培訓(xùn)，缺乏醫(yī)院管理的專業(yè)理論知識和技能。主要是憑借著經(jīng)驗和后期的零星學(xué)習(xí)進(jìn)行管理，很難從醫(yī)院管理經(jīng)營的宏觀角度考慮，決策上有很大程度上取決于自身的經(jīng)驗，日常管理工作中很少運用確切的實際數(shù)據(jù)支持和先進(jìn)的管理理論進(jìn)行指導(dǎo)，這顯然已經(jīng)不能適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)院管理要求。

三、應(yīng)對醫(yī)保給醫(yī)院帶來的機遇性挑戰(zhàn)的策略

隨著現(xiàn)代經(jīng)濟的改革和發(fā)展，醫(yī)療保障制度也在逐步深入，從2000年全國實行的醫(yī)療保障制度開始，經(jīng)過十幾年的發(fā)展，醫(yī)保的覆蓋面越來越廣，參保人數(shù)越來越多，醫(yī)?；颊唛_始越來越多地占據(jù)醫(yī)院收入來源的份額。醫(yī)院作為醫(yī)療保障制度的主要載體，與醫(yī)保機構(gòu)、患者處于同一個醫(yī)療保險與服務(wù)運行系統(tǒng)之中，三者是互相依賴互相制約的對立統(tǒng)一關(guān)系。如何在有限的醫(yī)保基金與患者無限的醫(yī)療需求之間尋求平衡的支點，這是醫(yī)院改革成敗的關(guān)鍵。充分履行醫(yī)院監(jiān)管職能，積極維護(hù)醫(yī)保政策和社保基金的正常運轉(zhuǎn)。中國現(xiàn)行的基本醫(yī)療保險政策是“低水平，廣覆蓋”的特點，因此醫(yī)療費用的快速攀升已成為中國醫(yī)療所面臨的嚴(yán)重問題。提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的同時降低醫(yī)療成本和控制醫(yī)療費用，防止醫(yī)療行為的過度消費導(dǎo)致的醫(yī)?；鸬氖罩Р黄胶?。確立培訓(xùn)機制，落實醫(yī)保政策。對臨床醫(yī)、護(hù)人員進(jìn)行醫(yī)保政策的培訓(xùn)，使他們在臨床實際工作中能客觀掌握政策、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保規(guī)定、合理控制費用，從而杜絕或減少違反醫(yī)保政策的現(xiàn)象發(fā)生。借助信息化管理，實行實時監(jiān)控。利用信息資源對醫(yī)保患者發(fā)生費用、用藥情況進(jìn)行實時監(jiān)控做到實時提醒。確立新的獎懲機制，完善規(guī)章制度。結(jié)合醫(yī)院具體情況，制定一系列配套規(guī)定和獎懲條例。要使醫(yī)保制度有效發(fā)揮其應(yīng)有的經(jīng)濟效益，必須將醫(yī)保制度作為一項系統(tǒng)的工程來管理。應(yīng)遵循其客觀規(guī)律的要求，循序漸進(jìn)、統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、合理規(guī)劃，力求達(dá)到完善和體現(xiàn)社會穩(wěn)定、社會和諧的宏觀目標(biāo)。

篇9

醫(yī)療欠費，始終是困擾著醫(yī)院管理者的一個老大難問題，而且呈逐漸上升趨勢，在很大程度上影響醫(yī)院建設(shè)和醫(yī)療技術(shù)的提高，制約了患者就醫(yī)條件的改善，如何控制醫(yī)療欠費已成為目前及待解決的問題。

1 欠費原因分析

1.1 綠色通道欠款

為了簡便、快捷的救治危重病人，近年來各醫(yī)院先后建立綠色通道， 使許多危重病人重獲生命，受到了社會的贊揚。但與此同時，各醫(yī)院也遺留下許多醫(yī)療欠款現(xiàn)象。其原因是這些被搶救的病人中，有一部分是外來農(nóng)民工、精神病人、老年癡呆癥和交通事故的患者，他們中絕大部分無力支付或根本不付醫(yī)療費用。

1.2 “三無”病人欠費

“三無”病人是指無姓名、親屬、單位或地址的病人。這些病人多屬于交通事故、打架斗毆、意外事故，由“110”、“120”、“999”或其他社會群眾直接送到醫(yī)院。病人救治后往往是不辭而別，即使這些病人留下地址、單位和姓名也都是假的；病人死亡又很難追查到其家人。醫(yī)院只能承擔(dān)病人所欠醫(yī)藥費。

1.3 突發(fā)性事件欠費

突發(fā)事件指民事糾紛、交通事故、食物中毒、地震、水火災(zāi)、瘟疫等。由于上述事件社會震動較大，影響廣泛，搶救活動容易引起政府及各方面關(guān)注，患者多數(shù)為索然無辜受害者，尤其是見義勇為者，醫(yī)院必須全身心地投入搶救、診治。但巨額的搶救費用造成的欠費，有些需要很長時間才能催繳上來，有些卻成為呆賬。

1.4 患者惡意欠費

病人認(rèn)為醫(yī)院救治中存在技術(shù)或責(zé)任缺陷或病人認(rèn)為醫(yī)院收費不合理，或認(rèn)為使用了不必要檢查、治療和藥品等而拒絕支付醫(yī)療費用造成欠費。有些患者借機尋事，其目的就是想減免醫(yī)療費用，甚至以賠償相威脅。動輒上訴法院，或披露于報端。醫(yī)院礙于聲譽，只好妥協(xié)忍讓，減收醫(yī)療費。

1.5 經(jīng)濟困難欠費

患者在接受醫(yī)療服務(wù)過程中，由于醫(yī)療費用超過患者的經(jīng)濟承受能力而造成的醫(yī)療欠費。這類欠費是下崗工人、失業(yè)者、孤寡傷殘、低收入者、無業(yè)游民、農(nóng)民工和農(nóng)民。由于經(jīng)濟拮據(jù)，無力支付因病、因傷住院治療的醫(yī)療費用。

1.6 醫(yī)療糾紛欠費

醫(yī)療程序不嚴(yán)格，引起醫(yī)療差錯而造成欠費。有的醫(yī)護(hù)人員技術(shù)不過關(guān)，不嚴(yán)格按醫(yī)療程序進(jìn)行，造成醫(yī)療糾紛，使患者拒付費用。患者在治療期間，需要進(jìn)行檢查、化驗、用藥、治療等診療項目，由于不能及時與病人溝通或解釋不清楚，使患者產(chǎn)生疑慮，態(tài)度生硬，作風(fēng)拖拉，對病人缺乏同情心，合理服務(wù)需求的不到滿足，或因費用結(jié)算出現(xiàn)差錯，結(jié)算手續(xù)煩雜而病人對醫(yī)療過程缺乏足夠的了解，從而導(dǎo)致欠費的產(chǎn)生。這類病人的醫(yī)療欠費約占總額的1.80% ［1］。

1.7 內(nèi)部管理欠費

這類原因是屬于管理不到位，制度不完善，沒有把 “責(zé)、權(quán)、力”落實到院、科、任三級，造成責(zé)任心不強，收與不收與己無關(guān)的意識，任其發(fā)展，致使欠費收繳工作滯后，催款力度不大。最終會直接影響到醫(yī)院的醫(yī)療發(fā)展與建設(shè)。

1.8 醫(yī)保拒付欠費

由于醫(yī)院及相關(guān)醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)保政策把握不準(zhǔn)，理解不透徹，對參保病人不合理的要求不制止，造成給病人盲目檢查和開藥等；另外一些醫(yī)生在診療過程中不重視基礎(chǔ)做起，不注重病種與檢查、治療、用藥的關(guān)系，而是注重大型檢查、高精尖設(shè)備和使用貴重的藥品，造成了衛(wèi)生資源的浪費和資金的大量支出，致使醫(yī)保拒付［2］。

2 避免欠費策略

2.1 加強醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育，提高服務(wù)質(zhì)量

加強醫(yī)療行業(yè)管理，規(guī)范行醫(yī)行為，改善服務(wù)態(tài)度，提高服務(wù)質(zhì)量，減少醫(yī)療糾紛、醫(yī)療差錯事故，做到依法行醫(yī)，依法收費。醫(yī)療費用實行“總量控制，結(jié)構(gòu)調(diào)整”，做到科學(xué)實施、合理用藥，嚴(yán)格控制醫(yī)療總費用的增長，以降低患者的醫(yī)療費用支出，提高醫(yī)療治療效果，縮短患者的住院天數(shù)，減少醫(yī)療糾紛，既有利于減輕患者的負(fù)擔(dān)，又有利于控制醫(yī)療欠費。

2.2 完善醫(yī)療保障體系，建立健全醫(yī)療救濟基金

2005年3月在北京召開的兩會上，與會代表已提出實行全民醫(yī)療保險，實行農(nóng)民工保險制度加快農(nóng)村醫(yī)療制度的改革。只有加速建立和完善醫(yī)療保障體系，才能使人民看病就醫(yī)的費用問題得到根本解決，欠費問題才能迎刃而解［3］。考慮目前國家在財政上的困難，可以通過多種形式、多種渠道籌集資金，設(shè)立社會醫(yī)療救濟基金，如“衛(wèi)生發(fā)展基金”、“醫(yī)療救濟基金”、“醫(yī)療商業(yè)保險”等，籌資渠道可以采用國家、社會、醫(yī)院各出一點的辦法。如果國家按病床數(shù)補貼一點，社會捐贈一點，醫(yī)院按住院收入比例拿出一點，由衛(wèi)生管理部門統(tǒng)一掌握，統(tǒng)籌安排，用于經(jīng)濟確實困難而無力支付醫(yī)療費用人員的救治和醫(yī)療，這樣對國家及醫(yī)院都能減輕些負(fù)擔(dān)。

2.3 完善醫(yī)院內(nèi)部管理制度

完善住院、出院財務(wù)制度，經(jīng)常查詢分析住院患者醫(yī)療費用支出情況，并及時給醫(yī)療科室和患者下達(dá)欠費通知單，做好催繳工作。樹立經(jīng)濟管理觀念，健全主管醫(yī)生、護(hù)士、財務(wù)三位一體的住院費用管理機制，將反映當(dāng)日患者醫(yī)藥費用的開支情況及預(yù)交金情況和相應(yīng)的余額（一日清單），發(fā)放到患者手中。欠費一旦發(fā)生，除由特批造成的欠費外，原則上要由科室負(fù)責(zé)追回［4］。設(shè)立專門的催款小組負(fù)責(zé)催索應(yīng)收賬款，做好應(yīng)收賬款的收、欠記錄，及時反映催款情況。只有加強管理，完善各個收費環(huán)節(jié)，明確每一個環(huán)節(jié)的責(zé)任，才能堵塞漏洞，防止醫(yī)療欠費的發(fā)生。

2.4 提高電腦收費聯(lián)網(wǎng)管理，減少醫(yī)療費用欠費的發(fā)生。在收費系統(tǒng)內(nèi)設(shè)置非正常情況報告窗口實施程序自動監(jiān)控，以便對非正常操作引起的差錯現(xiàn)象自動顯示，以備及時檢查糾正和監(jiān)督。

參考文獻(xiàn)

［1］甄忠利.住院病人醫(yī)療欠費形成的原因及對策［J］.中國衛(wèi)生經(jīng)濟雜志，2004，5(23):46.

［2］文光慧.對醫(yī)?！熬芨丁眴栴}的分析及思考［J］.中國衛(wèi)生事業(yè)管理雜志，2003，10(184):603.

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【關(guān)鍵詞】 新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院 報銷 醫(yī)療行為

我國是個農(nóng)業(yè)大國，農(nóng)村居民人數(shù)占全國人數(shù)的70%左右，所以“三農(nóng)”問題一直是我國經(jīng)濟穩(wěn)定、社會穩(wěn)定的根基。而醫(yī)療保障問題更是解決農(nóng)民后顧之憂的關(guān)鍵。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的產(chǎn)生，是解決農(nóng)民看病難、看病貴的一個重大舉措，也是讓廣大農(nóng)民直接受益的一項偉大的民生工程。而鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院作為直接面對廣大農(nóng)民的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，并且是建立縣、鄉(xiāng)、村三級醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的中間力量，在新農(nóng)合制度的實施中起著舉足輕重的作用。

一、寶豐縣實施新農(nóng)合制度的基本情況

寶豐縣2006年新農(nóng)合參保人數(shù)為240728，參保率58.14%，籌集基金總規(guī)模為1335.54萬元，2012年參保人數(shù)425610，參保率為99.3%，籌集基金總規(guī)模12342.69萬元。隨著籌集資金總規(guī)模的迅速大幅度增長，農(nóng)民的住院補償費用也得到大幅提高。表1是自新農(nóng)合實施以來寶豐縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的住院費用報銷比例的情況。

隨著新農(nóng)合報銷比例的逐年提高，基本解決了農(nóng)民看不起病，不敢生病的現(xiàn)狀，而隨著住院人次的增加，也盤活了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。新農(nóng)合制度的實施無疑讓農(nóng)民、醫(yī)療機構(gòu)和藥商都獲得了豐厚的收益。表2是寶豐縣鄉(xiāng)級醫(yī)院近幾年的醫(yī)療數(shù)據(jù)。

二、存在問題

1、隨著住院補償比例的提高，病人向上分流的現(xiàn)象凸顯。從以上數(shù)據(jù)可以看出，隨著新農(nóng)合報銷比例的逐年提高，農(nóng)民住院人次得到大幅提升，農(nóng)民看病難、看病貴的現(xiàn)象得以有效緩解，但是就醫(yī)流向比例和基金流向比例卻在逐年下降。雖然在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院的報銷比例要高于縣級及省市醫(yī)院，病人在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的住院人次比例卻隨著報銷比例的提高呈下降趨勢，病人向縣級及以上醫(yī)院分流的現(xiàn)象在逐年凸顯，同時新農(nóng)合基金也在向縣級及縣以上醫(yī)院分流。也就是說住院的人越來越多，卻有更多的人愿意到條件比較好的縣級醫(yī)院或省、市級醫(yī)院就醫(yī)。從2008年到2011年，在鄉(xiāng)級住院的人次變化不是很大，但在縣外就醫(yī)的人數(shù)卻已由2008年的4206人增加到2011年的7912人，用于縣外的基金支出占總支出的40%。

2、報銷比例的提高催生過度醫(yī)療行為，醫(yī)患雙方互利于此。在調(diào)研中我們發(fā)現(xiàn)，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院的病人，五保戶居多，因五保戶住院可享受費用全部報銷，所以難免出現(xiàn)他們以衛(wèi)生院為家，小病大養(yǎng)的情況。還有些病人，本來門診治療就可以治好的小病，卻辦理住院手續(xù)，因為門診治療報銷比例很低，還不如辦理住院個人負(fù)擔(dān)的少。還有些病人，本來5天就可以出院的，卻愿意再住上兩天，為了“使治療更徹底”，因為多住幾天院對個人來說負(fù)擔(dān)的費用很少，而醫(yī)院又不能催著病人出院，也不愿催著病人出院。這些現(xiàn)象都屬于過度醫(yī)療行為，對醫(yī)療資源和基金都是一種極大浪費。由上表數(shù)據(jù)可以看出，隨著逐年報銷比例的提高，人均住院費用在逐年增加。從2007年的人均1108元增加到2012年的1630元。2010年實行基本藥物制度后，所有鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院必須使用基本藥物目錄內(nèi)用藥，并且全部零差價銷售。在這樣的背景下人均住院費用的較大幅度增加，不能不說有過度醫(yī)療行為引發(fā)的因素?？h級醫(yī)院人均費用的提高更是明顯，從2007年的人均2170元增加到2012年的人均3150元。

2012年，由于提高政府資助標(biāo)準(zhǔn)，從2011年的人均200元，提高到2012年的人均240元，基金籌資總規(guī)模有較大幅度增長，所以河南省把鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的報銷比例從80%提高到90%，同時縣級及省市醫(yī)院的報銷比例也分別提高20%。2012年第一季度的基金支出大大超出了預(yù)算，寶豐全縣第一季度住院人次由去年同期的8185人增長到13449人，同比增長64%，住院總費用比去年同期增長78%，基金支出比去年增長135%，其中鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的住院人次比去年同期增長57%，住院總費用增長54%?？梢?，補償比例的提高對農(nóng)民的住院消費產(chǎn)生了極強的剌激作用，過度醫(yī)療現(xiàn)象更為突出。2012年前四個月的基金支出占全年預(yù)計總支出的46.5%，全年預(yù)計超支3297萬元。

3、基本公共衛(wèi)生服務(wù)職能得不到有效發(fā)揮。醫(yī)改的初衷是建立縣、鄉(xiāng)、村三級醫(yī)療服務(wù)體系，實現(xiàn)“小病不出村，中病不出鄉(xiāng)，大病不出縣”，以方便農(nóng)民看病，緩解城市醫(yī)院的住院壓力。而目前的情況卻使基金在發(fā)揮它本來的效用的同時，也造成基金的極大浪費。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的基本公共衛(wèi)生服務(wù)職能旨在提高全民健康水平，把以治為主改變?yōu)橐灶A(yù)防為主。但現(xiàn)在的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院卻因各種原因都在忙于住院病人的管理，根本抽不出人力來開展基本公共衛(wèi)生工作，對基本公共衛(wèi)生服務(wù)的工作難免會越來越表面化，最終流于形式。

4、總額預(yù)付制度帶來新的難題。2012年5月，按照全省統(tǒng)一布署，河南省的新農(nóng)合支付制度又進(jìn)行了一次質(zhì)變性的改革。即實行總額預(yù)付制，即結(jié)合當(dāng)年新農(nóng)合統(tǒng)籌基金總量，測算年度統(tǒng)籌基金預(yù)付總額，以收定支。實行“每月預(yù)撥、年終結(jié)算”，即每月按預(yù)付額的90%預(yù)撥給醫(yī)療機構(gòu)。若實際發(fā)生費用超支，超支部分的70%由醫(yī)院自行負(fù)擔(dān)?？傤~預(yù)付制度可以對醫(yī)?；鹪诳傤~上實行控制，使基金的透支風(fēng)險得到控制。并且給所有的醫(yī)療機構(gòu)戴上了一個枷鎖，醫(yī)院要時刻關(guān)注自己的醫(yī)療總費用情況，從而達(dá)到對患者過度用藥、過度檢查起到一定的遏制作用，大大約束各種過度醫(yī)療行為。尤其在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，為了有效使用醫(yī)保機構(gòu)給自己定的總額醫(yī)療費，對過去因為報銷比例高而小病大養(yǎng)的病人，得到了醫(yī)院的主動性控制，規(guī)范了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的管理行為。但同時帶來了新的問題：各級醫(yī)院都擔(dān)心超支自負(fù)，不敢隨便接收病人，市里往縣里推，鄉(xiāng)里也往縣里推，縣級醫(yī)院超支現(xiàn)象嚴(yán)重，叫苦不迭。

醫(yī)療體制改革作為世界性難題，每一步的改革本就如履薄冰，而我國新農(nóng)合制度的推行因涉及人員之廣，涉及范圍之廣前所未有，所以出現(xiàn)種種不盡人意，在所難免。

三、解決問題的對策

1、提高基層醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療水平是解決就醫(yī)分流的關(guān)鍵所在。雖然鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的報銷比例遠(yuǎn)高于縣外，但病人分流現(xiàn)象仍如此嚴(yán)重的根本原因在于城鄉(xiāng)巨大的醫(yī)療服務(wù)能力差異。早在2008年，國務(wù)院就提出提高鄉(xiāng)村衛(wèi)生隊伍水平的意見，并提出三年規(guī)劃方案，由市級到縣里，從縣里到鄉(xiāng)里，實行下派專業(yè)醫(yī)生進(jìn)行幫扶，但效果不一。有的醫(yī)院派出的是技術(shù)骨干，對基層醫(yī)療機構(gòu)可以起到很大的支持，并可帶動基層醫(yī)療服務(wù)能力的顯著提高，有的醫(yī)院派出的是醫(yī)院比較清閑的人員，自然醫(yī)務(wù)能力不佳，不能起到相應(yīng)的效果。建議讓縣級醫(yī)院的所有?？漆t(yī)生實行輪崗制，每月定期到鄉(xiāng)里上班一周，并舉辦培訓(xùn)講座，對基層醫(yī)務(wù)人員言傳身教，并將這種形式予以體制化，最終達(dá)到縣鄉(xiāng)人才一體化。并提高基層醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員的待遇水平，使基層醫(yī)療機構(gòu)可以留往人才，切實提升鄉(xiāng)村醫(yī)療服務(wù)能力。讓農(nóng)民愿意在基層就診，解決農(nóng)民看病難之根本，緩解大醫(yī)院的就醫(yī)壓力。

2、新農(nóng)合補償比例的適度與醫(yī)院墊付醫(yī)保補償資金相結(jié)合，對農(nóng)民來說更為實惠。筆者認(rèn)為，一度地提高報銷比例并不是解決農(nóng)民看病難、看病貴的唯一途徑。誠然，提高報銷比例，減輕農(nóng)民個人負(fù)擔(dān)，可以在很大程度上解決農(nóng)民因病返貧、因病致貧的現(xiàn)象。但農(nóng)民因病返貧大都因患大病或疑難雜病，被高昂的醫(yī)療費拖累，這些醫(yī)療費大都產(chǎn)生于大醫(yī)院。因此在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院實行全額報銷對農(nóng)民來說并不是雪中送炭之舉，90%的補償比例與100%的補償比例相差無幾。而因患大病需要墊付的大額資金也是農(nóng)民看不起病的一個主要原因。在農(nóng)村，有些人就是因為不能夠一次性拿出幾萬甚至數(shù)十萬的醫(yī)療費用而得不到有效治療。如果農(nóng)民到醫(yī)院只交付自己應(yīng)該負(fù)擔(dān)的一部分，無疑會讓農(nóng)民的負(fù)擔(dān)大大減輕，從而使疾病可以得到及時地治療。在我國部分地區(qū)，已經(jīng)實行醫(yī)院墊付補償資金的做法，得到病人的充分認(rèn)可。所以，報銷比例的適度加上醫(yī)院墊付醫(yī)保補償資金，對農(nóng)民來說應(yīng)該來得更為實惠。

3、政府加強監(jiān)管，引導(dǎo)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的工作重心。隨著醫(yī)改的深入，政府投入也在逐年加大，衛(wèi)生主管部門每年對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的考核監(jiān)督至關(guān)重要，通過行政干預(yù)手段指引鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的工作重心，監(jiān)督鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的工作重心，通過考核醫(yī)藥比、門診轉(zhuǎn)住院的比例、住院人次、住院天數(shù)、日均住院費用、人均住院費用等指標(biāo)可以約束醫(yī)院的“小病大養(yǎng)”。通過每年兩次的基本公共衛(wèi)生服務(wù)考核，對服務(wù)質(zhì)量、群眾滿意度、健康檔案的更新率、百姓對醫(yī)療知識的認(rèn)知度等指標(biāo)可以督促鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院認(rèn)真做好基本公共衛(wèi)生服務(wù)工作。通過不斷宣傳醫(yī)改政策，提高健康教育水平，讓老百姓逐漸理解政府購買服務(wù)的真正目的，使醫(yī)改逐步進(jìn)入正常軌道。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院做為直接面對廣大農(nóng)民的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，并且是建立縣、鄉(xiāng)、村三級醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的中間力量，所肩負(fù)的職能非常重要，在提高醫(yī)療服務(wù)能力的同時積極開展基本公共衛(wèi)生服務(wù)，做到雙管齊下，充分發(fā)揮承接縣級帶動村級的中樞作用，為廣大農(nóng)民的切身健康保駕護(hù)航。

4、提高基礎(chǔ)管理，積極應(yīng)對制度改革。新農(nóng)合實施總額預(yù)付制度，其最終目的是為了使醫(yī)?；鸩焕速M，發(fā)揮其最大的效益。所以如何使基金得到最有效的使用，不但是政府部門要考慮的問題，也是醫(yī)療機構(gòu)在日常做好總額控制首先要考慮的前提，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的公益性要求醫(yī)院不能靠推諉病人來控制醫(yī)療費用。這對醫(yī)院的內(nèi)部管理提出了更高的要求。首先要對醫(yī)療費用由事后監(jiān)管變?yōu)槭虑翱刂?，變被動管理為自我約束，在內(nèi)容控制方面下功夫，把醫(yī)院的壓力分解到內(nèi)部各部門，細(xì)化管理制度，規(guī)范內(nèi)部考核指標(biāo)。在保障醫(yī)療質(zhì)量的前提下把人均統(tǒng)籌費用作為首要考核指標(biāo)，而不能片面地用住院人次進(jìn)行考核。其次要對病種結(jié)構(gòu)進(jìn)行及時、有效地把握，規(guī)范診療措施，滿足病人合理的治療需求，擠掉一切不合理的醫(yī)療費用，強化核算，加強分析和控制，減少醫(yī)院的財務(wù)風(fēng)險。

【參考文獻(xiàn)】

[1] 李永坤：新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度下鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的發(fā)展思路[J]. 中國醫(yī)院管理，2004（7）.