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篇1

【關(guān)鍵詞】綜合醫(yī)院；醫(yī)保；血透病人；管理；對策

【中圖分類號】R197.32 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】1004-7484（2013）11-0864-02

我院是三級乙等綜合性醫(yī)院，血液透析室至成立以來，透血病人逐年增加。根據(jù)成都市基本醫(yī)療保險門診特殊疾病管理辦法（成勞社辦【2008】467號文件），我院從2010年4月6日開始辦理醫(yī)保血液透血病人的特殊門診工作，現(xiàn)將工作中發(fā)現(xiàn)的管理難點及相應(yīng)對策總結(jié)如下：

1 一般資料

我院從2010年4月6日開始辦理特殊門診工作，城職、城鄉(xiāng)參保的血液透析病人均按門診特殊病人管理。2011年7月城職醫(yī)保特殊門診開始網(wǎng)上直報，次年7月血液透析城職醫(yī)保病人開始掛網(wǎng)審批。通過對血液透析病人醫(yī)保報銷政策的宣傳，以及協(xié)助醫(yī)保局行成都市醫(yī)療保險門診血透治療擬定額付費實名問卷的調(diào)查，特別是城鄉(xiāng)參保的血液透析病人門診血液透析治療費用報銷類別的講解，病人滿意度提高 。

2 管理難點及對策

2.1 管理難點

2.1.1 如何避免醫(yī)保基金不當(dāng)流失，保障參保血透病人享受政策允許的資金幫扶。在醫(yī)?；鸸芾矸矫?，新醫(yī)改方案給出了原則性改革思路，提出了“加強(qiáng)對醫(yī)療保險經(jīng)辦、基金管理和使用等環(huán)節(jié)的監(jiān)管，建立醫(yī)療保險基金有效使用和風(fēng)險防范機(jī)制，和“強(qiáng)化醫(yī)療保障對醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)控作用”等【1】。這些政策導(dǎo)向說明了統(tǒng)籌基金管理的重要性。特殊門診病人的整個管理過程也涉及到統(tǒng)籌基金管理的問題。然而目前特殊門診的辦理流程仍然存在許多不完善的地方，所以醫(yī)療機(jī)構(gòu)尤其是其醫(yī)保管理責(zé)任科室在辦理特殊門診時應(yīng)結(jié)合地方特色，拓寬思路積極尋求便民措施，簡化管理流程，盡量做到讓病人滿意，讓辦理了門診特殊疾病的參保病人能及時享受基本醫(yī)療；同時不斷完善信息化管理系統(tǒng)，加強(qiáng)相應(yīng)專業(yè)人員培訓(xùn)，嚴(yán)把審核質(zhì)量關(guān)，保障社?；鸢踩?。針對需行血透的病人可設(shè)專人進(jìn)行疾病審核，符合條件者進(jìn)行信息登記備案并專卷管理，由有資質(zhì)的醫(yī)師制定具體透析方案，財務(wù)科設(shè)專人進(jìn)行費用報銷結(jié)算，開發(fā)相應(yīng)的信息化管理軟件，保障醫(yī)保專項資金合理合法使用。

2.1.2 如何加強(qiáng)政策宣傳和疾病知識宣教，使此類病員既充分了解國家醫(yī)保政策的優(yōu)越性，同時認(rèn)識到自身疾病的可治性，從而積極參保，使疾病得到及時救治。醫(yī)保病人分為城職、城鄉(xiāng)管理，目前基本全民參保，所涉及人員廣泛且文化程度參差不齊，對國家醫(yī)保政策認(rèn)識程度同樣存在巨大差異。因此加強(qiáng)對病人國家醫(yī)保政策的宣傳很重要。可通過紙張打印宣傳、口頭講解、門診大廳醒目位置展示流程圖等方式進(jìn)行宣傳，其中耐心教育城鄉(xiāng)病人參加大病補(bǔ)充醫(yī)療保險尤為重要和困難。針對需行血液透析的病員應(yīng)詳細(xì)告知其國家相關(guān)政策，幫其初步評估參保后可能從中獲益的金額，使其充分認(rèn)識到通過享受國家政策可很大程度減輕個人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。另外多數(shù)尿毒癥患者及家屬對其疾病多持放任自流的態(tài)度，認(rèn)為治療只是白花錢，所以應(yīng)告知患者維持性血液透析是慢性腎功能衰綜末期替代治療的方法之一，隨著透析治療的廣泛開展，越來越多的尿毒癥患者得以長期存活，并可明顯改善其生存質(zhì)量，幫助其樹立治療疾病的信心，主動參與并享受醫(yī)保政策允許的資金扶持。

2.1.3 如何運作參保病員的費用報銷結(jié)算，盡量簡化流程，使血透參保人員盡快獲益？成都市基本醫(yī)療保險門診特殊疾病認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)和治療范圍很明確。醫(yī)生擬定診療計劃，病人每半月開一次處方，三個月（一個季度）報銷一次，診療計劃外的藥或檢查視為自費。報銷時，病人須提供身份證、醫(yī)?？ê凸ど蹄y行卡的復(fù)印件及處方附方、檢查單發(fā)票。但是鑒于醫(yī)保費用報銷牽涉到醫(yī)?？?、財務(wù)科及部分臨床科室的工作，加之財務(wù)審核工作精細(xì)嚴(yán)謹(jǐn)，所以患者往往來回奔波，繼而怨聲載道。所以醫(yī)院門診辦公室、財務(wù)科、藥劑科、信息科、網(wǎng)絡(luò)科、醫(yī)?？菩柘嗷f(xié)作，建立符合醫(yī)院特點的門診患者報銷流程，成立相應(yīng)的專職管理團(tuán)隊，盡量簡化報銷流程，搭建患者與醫(yī)保局之間的便捷橋梁，使患者最短時間內(nèi)享受到醫(yī)保的資金補(bǔ)貼政策。針對血液透析的參保病員此點尤為關(guān)鍵，因為長期規(guī)范的血液透析將帶來巨大的經(jīng)濟(jì)花銷，而疾病的不可逆性又往往使患者身心俱疲，一旦患者經(jīng)費報銷處處遇阻或報銷經(jīng)費遲遲不到位，則將對其個人和家庭的帶來額外的心理和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。所以醫(yī)院可采取預(yù)存小部分透析費用的方式保障患者進(jìn)行規(guī)范有序的血液透析治療，同時有醫(yī)院派遣專人與醫(yī)保局進(jìn)行資金結(jié)算工作，減少患者及家屬治療以外的后顧之憂，提高其滿意度。

2.2 對策

2.2.1 加強(qiáng)對特殊門診審批、結(jié)算方式的信息化管理 ；透析病人審批資料由透析室設(shè)專柜管理保存，實名字編號備查；設(shè)置專門窗口、安排專人辦理門診特殊疾病的方案審核及費用結(jié)算。

2.2.2 加強(qiáng)醫(yī)保政策優(yōu)越性宣教，同時進(jìn)行疾病相關(guān)知識的講授，提高患者依從性，使其主動參與醫(yī)保特殊門診的辦理。

2.2.3 醫(yī)?？瞥闪ｉT的特殊門診病人檔案管理室，充分利用電腦快速、準(zhǔn)確查找病人資料。動態(tài)反應(yīng)醫(yī)保血透病人在我院就醫(yī)情況。便于醫(yī)保局及上級主管部門隨時督查及抽審血透病人掛網(wǎng)結(jié)算及季度審批。

3 結(jié)果

3.1 目前已完成上報《成都市門診特殊疾病醫(yī)療服務(wù)管理承諾書》，對本醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范管理門診特殊疾病醫(yī)療服務(wù)做出承諾，并取得較好成果，來院的透析病人均增加。

3.2 通過上述對策的實施，醫(yī)保局更是將我院特殊門診服務(wù)推向全市，前后兩年相比血液透析病人參保情況如下表所示：

4 結(jié)論

血液透析是目前挽救和延長尿毒癥等終末期急慢性腎衰竭患者的一種腎臟有效替代療法[2]。隨著透析治療的廣泛開展，越來越多的尿毒癥患者得以長期存活。但是較高的生存質(zhì)量依賴于充分的透析治療，而透析費用則是影響病人正常治療的重要問題，所以透析費用保障體系的建立是醫(yī)改政策的一項重大舉措。新醫(yī)改政策提高了門診血液透析病人的報銷額度，大大緩解了家庭的經(jīng)濟(jì)壓力，由于患者經(jīng)濟(jì)方面的顧慮相對減輕，在病情需要的情況下大多能遵醫(yī)師建議增加透析次數(shù)，從而使透析充分性提高，大大減少并發(fā)癥的發(fā)生，使透析病人遠(yuǎn)期生存率和生存質(zhì)量得以提高。而醫(yī)院方面通過對醫(yī)保政策的深刻理解和嚴(yán)格執(zhí)行，加強(qiáng)對特殊門診審批、結(jié)算方式的信息化管理，加大門診血透病人相關(guān)醫(yī)保知識的宣傳力度，并對血透參保的病員實施小額預(yù)存大額墊付、優(yōu)化報銷流程等方式可進(jìn)一步提高病人滿意度，使參保門診透析病員逐年增加。

參考文獻(xiàn)：

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【關(guān)鍵詞】嗜血細(xì)胞綜合征；淋巴瘤相關(guān)；NK/T細(xì)胞性；成人

【中圖分類號】R-0 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B 【文章編號】1671-8801（2015）03-0284-01

1臨床資料

患者女，44歲，以“發(fā)現(xiàn)右腋下腫物半月”為主訴于2014年8月28日入院，完善相關(guān)檢查，全身淺表淋巴結(jié)彩超示雙頜下、雙頸外側(cè)區(qū)、雙鎖骨上下、雙腋窩、雙腹股溝等多處淋巴結(jié)腫大，于2014年9月2日在全麻下行腋窩淋巴結(jié)切除活檢術(shù)，術(shù)后根據(jù)病理檢查報告確診（左腋窩）NK/T細(xì)胞性非霍奇金氏淋巴瘤。于2014年9月5日轉(zhuǎn)入血液腫瘤科進(jìn)一步治療。入科時，患者一般情況較差，生命體征不平穩(wěn)，低熱多汗，精神萎靡，進(jìn)食水差、乏力、下床困難。?？撇轶w：S：1.46O，kps：60分，左腋窩4cm手術(shù)切口愈合可，雙頸部、雙腋窩多處可捫及多枚淋巴結(jié)腫大，以右腋窩明顯，最大約3.0×3.0cm，質(zhì)地中，活動度尚可，邊界清，無壓痛及潰爛，雙側(cè)扁桃體Ⅰ度腫大，牙齦有出血，雙肺呼吸音粗，未聞及濕羅音，心（-），肝肋下觸及二指，脾肋下觸及三指，肝脾腎區(qū)無壓痛，雙手指關(guān)節(jié)及雙下肢多處見紅斑形成，無關(guān)節(jié)痛及腫大，雙下肢無水腫，病理征陰性。入科后患者反復(fù)發(fā)熱，體溫最高達(dá)39.5℃，降溫等對癥處理效果欠佳，病情進(jìn)展快，于2014年9月8日意識惡化，呈淺昏迷狀態(tài)，鞏膜及皮膚黃染，右肺聞及較多濕羅音?；颊卟∏閮措U，化療能夠逆轉(zhuǎn)病情的可能性小，隨時可能出現(xiàn)重度感染、大出血、休克等危及生命，積極與家屬交代病情，家屬簽字同意給予搶救性化療，患者于2014年9月10日經(jīng)CHOP方案搶救性化療1程及對癥支持治療后，病情明顯好轉(zhuǎn)，意識恢復(fù)，生命體征平穩(wěn)?；颊哂?014年9月18日出院，但預(yù)后差。

2相關(guān)檢查

入科時實驗室檢查：血常規(guī)示白細(xì)胞（WBC）79.4×109/L，紅細(xì)胞（RBC）3.3×1012/L，血小板（PLT）72×109/L，血紅蛋白（HGB）97g/L，原始幼稚細(xì)胞16%，淋巴細(xì)胞30%，酸性粒細(xì)胞2%，中性粒細(xì)胞52%。免疫功能示自然殺傷細(xì)胞計數(shù)（NK）49708×106/L。凝血功能示部分凝血酶原時間25s，凝血酶原時間15.4s，凝血酶原活動54.1%，纖維蛋白原（Fbg）0.88g/L。肝腎功能示谷草轉(zhuǎn)氨酶129U/L，乳酸脫氫酶2250U/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶30.7U/L，谷氨酰胺轉(zhuǎn)肽酶85.4U/L，總蛋白59.58g/L，白蛋白39.34g/L，總膽紅素169.5μmol/L，尿素11.41mmol/L，尿酸682.3μmol/L。C反應(yīng)蛋白23.92mg/L。降鈣素原檢測+血清蛋白電泳（自動）+血脂8項：甘油三酯（TG）3.6mmol/L，超敏C反應(yīng)蛋白24.3mg/L。TOBCH檢測弓形蟲-IgM-、風(fēng)疹病毒- IgM-、巨細(xì)胞病毒-IgM-、單純皰疹病毒1- IgM-、單純皰疹病毒2- IgM-。類風(fēng)濕因子-，抗鏈球菌溶血素“O”-。

腹部彩超示肝脾大、腹膜后淋巴結(jié)腫大。心臟彩超示主動脈瓣輕度返流，左心舒張功能減退。鼻咽部、頭顱MR示鼻咽、口咽壁及鼻咽頂后壁增厚，扁桃體增大，雙側(cè)咽旁及頸鞘區(qū)、頜下、腮腺區(qū)多發(fā)淋巴結(jié)腫大，左側(cè)顳頂葉少許缺血灶。胸部正位DR示雙肺內(nèi)散在較多斑片狀影，雙肺門影濃密。骨髓檢查示原始幼稚淋巴細(xì)胞比例增高，占22.5%，見少量吞噬細(xì)胞。

患者入院后血常規(guī)血細(xì)胞計數(shù)進(jìn)行性減少，其他生化指標(biāo)也顯示出患者病情持續(xù)惡化。

3診斷和治療

根據(jù)患者臨床癥狀和檢查結(jié)果，明確診斷為：1.（左腋窩）非霍奇金氏淋巴瘤 NK/T細(xì)胞性 IVEB（骨髓）IPI高危 2.急性淋巴細(xì)胞白血病3.嗜血細(xì)胞綜合征4.肺部感染?；颊叩牟贿m癥狀均與腫瘤及HLH相關(guān)，積極支持對癥后未見明顯好轉(zhuǎn)?；颊咭庾R障礙伴感染、黃染、高熱等，僅僅給予支持治療不能阻止疾病進(jìn)展，隨時可能有生命危險，若化療亦可能損害臟器功能，逆轉(zhuǎn)病情可能性小。充分的醫(yī)患溝通取得家屬簽字同意的前提下，結(jié)合淋巴瘤、ALL、HLH等治療策略，選擇給予基本化療方案CHOP方案搶救性化療1程，加強(qiáng)保肝、止吐、抑酸、水化、營養(yǎng)及維持水鹽電解質(zhì)平衡等支持治療?；煹?天，患者一般情況明顯好轉(zhuǎn)，意識恢復(fù)，臨床癥狀改善。

4討論

HLH是一種少見的綜合征，分為原發(fā)性和繼發(fā)性。繼發(fā)性HLH分為感染相關(guān)、腫瘤相關(guān)、風(fēng)濕病相關(guān)等。在腫瘤中淋巴瘤相關(guān)HLH以T和NK/T細(xì)胞淋巴瘤為多數(shù)[1]。本例即為NK/T細(xì)胞性非霍奇金氏淋巴瘤。該患者長期發(fā)熱、肝脾腫大、高甘油三酯血癥、低纖維蛋白原血癥、≥2系血細(xì)胞計數(shù)進(jìn)行性減少、骨髓見吞噬細(xì)胞、血中NK細(xì)胞明顯增高、皮膚紅斑、意識障礙等臨床癥狀及實驗室檢查，符合國際組織細(xì)胞協(xié)會確定的診斷指南[2]。同時排除其他相關(guān)因素可能性，明確診斷為淋巴瘤相關(guān)的HLH。

淋巴瘤相關(guān)性HLH沒有滿意的治療方案，Shin等[3]報道CHOP方案治療有效。針對本例患者，選擇CHOP化療方案進(jìn)行搶救性治療，短期療效顯著。

該例為中年患者，臨床及實驗室檢驗指標(biāo)變化迅速而典型，病情兇險，淋巴瘤相關(guān)性HLH較為少見，故應(yīng)引起臨床工作者的關(guān)注和研究。

參考文獻(xiàn)

[1]Janka G，Zur Stadt U. Familial and acquired hemophagocytic lymphohistioicytosis [J].Hematology Am Soc Hematol Educ Program，2005：82-88.

篇3

【關(guān)鍵詞】醫(yī)療保險；總額預(yù)算管理；主要成效；問題分析

一、醫(yī)療保險總額預(yù)算管理的主要成效

（一）管理系統(tǒng)的管理范圍擴(kuò)大

在對醫(yī)療保險總額預(yù)算管理進(jìn)行改革之后，管理系統(tǒng)的管理范圍擴(kuò)大。過去我國醫(yī)療保險總額的控制范圍主要為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，在改革之后，我國醫(yī)療保險總額預(yù)算管理系統(tǒng)已經(jīng)逐漸的擴(kuò)大至全國各個定點的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。[1]除此之外，醫(yī)院主動控費意識也逐漸的增強(qiáng)。通過改革之后，我國過去較為單一的約束機(jī)制目前逐漸的發(fā)展為激勵復(fù)合機(jī)制，這一機(jī)制能夠有效的推動醫(yī)院的運行機(jī)制的改變。以此來逐漸的增強(qiáng)醫(yī)院主動的控費意識。

（二）有效的控制醫(yī)院醫(yī)療費的增長

根據(jù)我國醫(yī)療保險研究會全國醫(yī)療服務(wù)調(diào)查顯示，我國的醫(yī)療保險總額預(yù)算管理在改革之后發(fā)現(xiàn)，近年我國醫(yī)療保險的費用增長率為23%，與上一年相比較，這一年的增長率下降了不少。由此可見：自醫(yī)療保險總額預(yù)算管理改革之后，我國醫(yī)院對自身醫(yī)院醫(yī)療費用的增長進(jìn)行了有效的控制。

（三）為醫(yī)院建立一個良好的發(fā)展環(huán)境

在建立了一個有效的醫(yī)療保險總額預(yù)算管理體系之后，我國大部分的醫(yī)院都建立了一個較為公開化的特殊情況處理平臺，以此讓醫(yī)院預(yù)算的分配更加的透明化、公正化以及合理化。除此之外，在醫(yī)院公開、透明的醫(yī)療制度下，醫(yī)院的門診部醫(yī)療于住院部醫(yī)療均得到了很大的發(fā)展。[2]這些措施都有效的推動了醫(yī)院機(jī)制的轉(zhuǎn)型改革，是醫(yī)院的運行效率得到了很大的提高，并且為醫(yī)院建立了一個良好的發(fā)展環(huán)境。

（四）加強(qiáng)了醫(yī)院的監(jiān)管能力

在建立了醫(yī)療保險總額預(yù)算管理系統(tǒng)并對其進(jìn)行改革之后，各個醫(yī)院紛紛建立醫(yī)療保險監(jiān)督檢查部門，這一部門能夠有效的對醫(yī)院的費用的使用進(jìn)行有效的制約，以此來減少醫(yī)院醫(yī)療保險資金的流失，以此來加強(qiáng)了醫(yī)院的監(jiān)管能力。

二、醫(yī)療保險總額預(yù)算管理所存在的問題

（一）管理機(jī)構(gòu)內(nèi)部管理不夠規(guī)范

醫(yī)療保險總額預(yù)算管理系統(tǒng)建立了之后，按照管理系統(tǒng)當(dāng)中的要求來說，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在分配預(yù)算金額的時候，不能夠?qū)㈩A(yù)算基金分配給各個科室和醫(yī)生的。但事實上，醫(yī)療機(jī)構(gòu)依然會將預(yù)算基金分配給各個科室和醫(yī)生手中。[3]如果說在全市層面或者至區(qū)縣層面進(jìn)行分別的話，根據(jù)大數(shù)法則，其具有一定合理性的。但是如果是在醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)中，則就降低了其合理性了，并且還嚴(yán)重的違背了醫(yī)療保險的原則。除此之外，由于管理機(jī)構(gòu)內(nèi)部管理不夠規(guī)范，導(dǎo)致醫(yī)院出現(xiàn)了不少限制醫(yī)療、費用轉(zhuǎn)嫁等一系列不良事件的發(fā)生，以此嚴(yán)重的影響了醫(yī)療保險管理的實施。

（二）費用控制與醫(yī)療需求沖突

我國自實行醫(yī)療保險總額預(yù)算管理以來，大多數(shù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)都是能夠接受醫(yī)保費用總額的控制的，但是在這個能夠接受的范圍內(nèi)，有不少參保人員的不合理醫(yī)療需求沒有得到很好的控制。在加上醫(yī)院對醫(yī)療保險總額預(yù)算管理的宣傳不足，面積不夠廣泛，導(dǎo)致不少的參保人員都不是很了解醫(yī)療保險總額預(yù)算管理的相關(guān)政策，導(dǎo)致依舊有不少的患者在大型醫(yī)院接受治療，這樣的現(xiàn)象嚴(yán)重的增加了醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的成本，導(dǎo)致費用控制與醫(yī)療需求之間出現(xiàn)沖突。

（三）缺乏有效的配套措施

由于醫(yī)保支付制度改革是一個較為系統(tǒng)的工程，因此這一改革的過程所需要一個較為全套的改革措施，但是目前我國依舊缺乏了一個配套措施。配套措施主要包括了：藥品、診療項目、醫(yī)用耗材以及疾病規(guī)范等方面。除此之外，目前我國醫(yī)療服務(wù)價格不能夠有效的反映我國醫(yī)療服務(wù)的真實成本于價值，這對于我國醫(yī)療保險總額預(yù)算管理的實施是非常不利的。

三、解決醫(yī)療保險總額預(yù)算管理中問題的措施

（一）加強(qiáng)內(nèi)部管理

針對目前我國醫(yī)療保險總額預(yù)算管理中內(nèi)部管理多出現(xiàn)的問題，醫(yī)院必須對此建立一個多維度的分類預(yù)算，對內(nèi)部保險總額預(yù)算進(jìn)行細(xì)化，由此來強(qiáng)化對醫(yī)院醫(yī)療保險預(yù)算總額的內(nèi)部管理。[4]以此來控管我國醫(yī)院當(dāng)中所出現(xiàn)的限制醫(yī)療、費用轉(zhuǎn)嫁等一系列不良事件的發(fā)生，為醫(yī)院建立一個良好的發(fā)展環(huán)境。

（二）加強(qiáng)對醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)管

由于我國醫(yī)院的費用控制與醫(yī)療需求沖突，因此醫(yī)院必須加強(qiáng)對醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)管，根據(jù)臨床路徑來將醫(yī)院的病種付費標(biāo)準(zhǔn)和支付標(biāo)準(zhǔn)確定好，并且對醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行嚴(yán)格的監(jiān)督，以此來有效提高醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量，由此來有效的抑制醫(yī)院醫(yī)療費用的增長。此外，醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)還應(yīng)該大力支持社會力量參與進(jìn)醫(yī)療保險總額預(yù)算管理當(dāng)中去，這樣管理不再是單方面的，也能夠加強(qiáng)對醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)管，由此來促進(jìn)醫(yī)院的發(fā)展。

（三）建立多元化的付費方式

建立多元化的付費方式，是因為醫(yī)療保險預(yù)算總額控制并不是一種付費方式，其只是一種對醫(yī)院醫(yī)療保險預(yù)算資金的管理方法。因此，我們必須在總額控制框架下建立一個多元化的付費方式，這種多元化付費方式必須與醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員薪酬機(jī)制相一致，這樣才能夠有效的彌補(bǔ)我國醫(yī)療保險支付制度缺乏配套措施的缺陷。

四、結(jié)束語

綜上所述，目前醫(yī)療保險總額預(yù)算管理系統(tǒng)的改革能夠有效的擴(kuò)大醫(yī)院管理的范圍，增強(qiáng)醫(yī)院主動控費的意識，強(qiáng)化醫(yī)院的監(jiān)管機(jī)制以及有效控制醫(yī)療費用的增長。但是即使在改革之后我國醫(yī)療保險總額預(yù)算管理依舊還存在不少問題，例如：內(nèi)部管理控制不嚴(yán)，醫(yī)療需求于醫(yī)療管理之間存在沖突以及醫(yī)療支付系統(tǒng)改革缺乏配套的改革措施。因此，醫(yī)院依舊需要不斷的對醫(yī)療保險總額預(yù)算管理系統(tǒng)進(jìn)行不斷的改革，這樣才能夠有效的推動醫(yī)院的發(fā)展。

【參考文獻(xiàn)】

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[2]楊虹宇.醫(yī)療保險總額預(yù)付效應(yīng)理論與實證研究[D].復(fù)旦大學(xué),2014.

[3]鄒曉旭.基于社會分工論的我國分級醫(yī)療服務(wù)體系構(gòu)建及其策略研究[D].華中科技大學(xué),2014.

篇4

1 資料與方法

11 資料來源 資料來源于我院保健科每月自查傳染病的漏報例數(shù)和“中國疾病預(yù)防疾控信息系統(tǒng)”統(tǒng)計數(shù)據(jù)。

12 方法 對患者在門診、入院后檢驗科、放射科、各臨床科室、信息科等相關(guān)系統(tǒng)電腦中及時提供的信息，進(jìn)行層層把關(guān)，利用其中的“病案編目”這一模塊，根據(jù)ICD9(疾病代碼)作為查詢條件，我們只要把相應(yīng)的需報卡的疾病代碼設(shè)置進(jìn)去，此程序便會很快對全院各病例進(jìn)行檢索，得出相應(yīng)的結(jié)論。分別將監(jiān)控系統(tǒng)實施前和實施后的遲報率、漏報率、發(fā)現(xiàn)率用檢驗比較兩者的差異性。

2 結(jié)果

21 2008年~2009年和2010年~2011年傳染病的遲報率、漏報率及發(fā)現(xiàn)率：2008年~2009年傳染病遲報率、漏報率及發(fā)現(xiàn)率分別為362%、254%、016%，2010年~2011年傳染病遲報率、漏報率及發(fā)現(xiàn)率分別為063%、014%、035%。結(jié)果見表1。經(jīng)χ2檢驗，遲報率χ2=306584，漏報率χ2=202685，發(fā)現(xiàn)率χ2=521371，(P值都=0000)P

22 工作效率的結(jié)果比較 信息系統(tǒng)管理將專職人員從大量繁瑣的病歷資料查閱、審核、儲存、分析等工作中解脫出來，信息化前2周的工作量，信息化后1 h就能完成，傳染病管理工作效率較信息系統(tǒng)實施前顯著提高。

3 討論

31 醫(yī)院傳染病的遲報率、漏報率及發(fā)現(xiàn)率 信息化實施后，傳染病專職人員對患者在門診、入院后檢驗科、放射科、各臨床科室、信息科等各相關(guān)系統(tǒng)電腦中及時提供信息，利用EXCEL表格的篩選功能就能快速查出漏報［2］。隨時查看全院傳染病漏報、遲報現(xiàn)象，能及時督促醫(yī)生補(bǔ)報疫情卡，增加了疫情報卡工作的時效性。2008~2009年、2010~2011年傳染病遲報率、漏報率及發(fā)現(xiàn)率統(tǒng)計結(jié)果顯示2010~2011年的遲報率比2008年~2009年降低了299個百分點，而漏報率降低了240個百分點，這也從源頭上減少了遲報、漏報；而門診傳染病的發(fā)現(xiàn)率高出了019個百分點。因為傳染病監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)的建立促使傳染病發(fā)現(xiàn)率提高，也使綜合醫(yī)院在防控傳染病中發(fā)揮了更重要的前哨作用。

32 提升了管理水平 信息化實施前，專職人員每月定期下到科室檢查，從手工登記的門診日志和病案室中查出的需要報告的傳染病與保健科的傳染病登記本進(jìn)行核對。查出的幾百例傳染病需要10 d左右，不僅工作量大，且常受時間和環(huán)境限制，易造成管理上的疏漏。信息化實施后，更加全面監(jiān)測全院患者傳染病報告情況，暢通的信息渠道，便捷的工作方式，既省時省力，又比人工查找方法準(zhǔn)確性高，有利于提高服務(wù)水平，提升管理水平［3］。

總之，監(jiān)控管理自動化實現(xiàn)了傳染病信息的實時收集、審核、儲存和維護(hù)。利用監(jiān)測信息完善防治措施，以提高傳染病疫情報告的及時性和質(zhì)量，節(jié)省了人力、物力與時間，徹底解決了遲報、漏報現(xiàn)象，為制定疫情防控對策起到了極其重要的作用。

參 考 文 獻(xiàn)

［1］ 王雙明綜合性醫(yī)院傳染病的防治控制設(shè)施中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2005,15(4):401.

篇5

1 病例報告

患兒李某，男，10歲，于2007年6月出現(xiàn)發(fā)熱、頭痛、昏迷，并有抽搐，診斷為“乙腦”。經(jīng)予抗感染、護(hù)腦等治療后，患兒病情平穩(wěn)，但反應(yīng)遲鈍，四肢活動障礙。為進(jìn)一步行促醒及康復(fù)治療，于2007年7月入住我科。入院時患兒為持續(xù)性植物狀態(tài)（PVS），PVS評分為7分(左側(cè)肢體無目的隨意運動為2分，偶有眼球追蹤為1分，能進(jìn)食液體為1分，可哼哼為1分，能哭笑為2分，對指令無反應(yīng)為0分)。四肢肌張力（MAS）高，左側(cè)MAS約1級，肌力Ⅲ級；右側(cè)肢體MAS 1＋級，肌力Ⅱ級。四肢肌容積差，膝腱反射、跟腱反射、橈骨膜反射活躍。左踝陣攣（＋），右踝陣攣（－）。痛覺、觸覺及溫度覺遲鈍。腹壁反射、提睪反射正常引出。

2 綜合治療方法

2.1 針灸治療

2.1.1 頭針

智九針、運動1區(qū)（＋雙上肢區(qū)）、感覺區(qū)、足運感區(qū)、平衡1區(qū)、語言1區(qū)（主要參照山西運城焦順發(fā)頭針定位系統(tǒng)）。隔日1次。

2.1.2 體針

以醒腦開竅針法為主，選穴：人中、素髎、百會、內(nèi)關(guān)、足三里、三陰交、啞門、廉泉、語門、金津玉液、勞宮、陽陵泉、涌泉、十宣、十二井穴等。各穴交替運用。隔日1次。

2.1.3 穴位注射

藥物選用維生素B1注射液、維生素B12注射液、香丹注射液、麝香注射液。選穴：足三里、三陰交、合谷、太沖等。隔日1次。

2.2 中醫(yī)辨證施治

治療初期以三甲復(fù)脈湯（生地黃15 g、白芍10 g、麥冬15 g、阿膠10 g、牡蠣30 g、龍骨30 g、鱉甲15 g、龜板15 g、炙甘草30 g、膽南星10 g、石菖蒲15 g）為主方，并酌加清熱解毒藥物（紫花地丁、玳瑁等）及醒腦開竅、熄風(fēng)解痙藥物（石菖蒲、熊膽等）。后期從“痰”“瘀”論治，予桃仁、紅花、半夏、石菖蒲等活血通絡(luò)、豁痰開竅。

2.3按摩治療

①醒腦開竅點穴按摩：選用心經(jīng)、心包經(jīng)、肝經(jīng)及頭面部穴位為主。②對四肢大肌群及背部肌群進(jìn)行按、揉、拿等手法以控制肌肉萎縮及緩解痙攣。③健脾益氣按摩采用推脾土、揉板門等傳統(tǒng)兒科推拿手法。每日進(jìn)行2次，每次20 min。并結(jié)合運動療法、吞咽功能訓(xùn)練等。

2.4西藥治療

每日靜點麝香注射液（10 mL/d）及東莨菪堿，東莨菪堿由0.05 mg/d開始，逐漸加量至0.06 mg/(kg·d)。

2.5 營養(yǎng)支持療法

予高熱量高蛋白勻漿飲食，每日鼻飼3～4次，并根據(jù)患兒消化情況及體質(zhì)量增長情況調(diào)整進(jìn)食量。靜點脂肪乳及小兒氨基酸補(bǔ)充營養(yǎng)。

3 結(jié)果

經(jīng)治療1月，患兒雙眼能有意識追視物體，有咀嚼動作出現(xiàn)，但吞咽功能差。四肢肌張力較前降低，能獨坐片刻，能扶欄桿站1～2 min。經(jīng)治40余天，患兒反應(yīng)較前好，PVS評分為14分(肢體有目的隨意活動為3分，能有意識注視3分，能咀嚼及吞咽為3分，可哼哼為1分，能哭為2分，能執(zhí)行簡單指令為2分)，已脫離植物狀態(tài)，能獨站、獨行。經(jīng)治50余天，患兒反應(yīng)較靈敏，情感反應(yīng)較好，能哭笑，能進(jìn)普食?？瑟氉陨蠘翘?，雙手能抓握物體。經(jīng)治療80余天，患兒能與人進(jìn)行簡單日常交流，能主動回答問題，可背誦唐詩及唱歌，發(fā)音清晰。大運動功能基本恢復(fù)。經(jīng)治療3月余，患兒與人交流良好，能入讀小學(xué)。粗大運動功能及手部精細(xì)動作恢復(fù)正常。

4 討論

據(jù)1998年的統(tǒng)計，我國PVS患者約7～10萬［1］，并且呈現(xiàn)逐年遞增趨勢，此類患者死亡率高，致殘嚴(yán)重，而且目前還缺乏有效的治療方法，給社會及家庭帶來巨大的負(fù)擔(dān)，因此PVS已成為國內(nèi)外密切關(guān)注的社會問題之一。

我科本次收治病者為乙型腦炎后遺癥患兒，診斷符合1996年中國急救醫(yī)學(xué)會制訂的PVS診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］。本次成功促醒持續(xù)性植物狀態(tài)患兒證明，以中西醫(yī)相結(jié)合、中醫(yī)為主的康復(fù)技術(shù)治療PVS是行之有效的方法。本例患兒的治療特色體現(xiàn)在早期運用針灸、推拿、中藥辨證施治及長期運用東莨菪堿等改善腦微循環(huán)藥物上。

4.1 針灸治療

對持續(xù)性植物狀態(tài)患兒，及早應(yīng)用針刺治療，可以及時地改善腦缺血、缺氧，促使其恢復(fù)正常的生理功能，可縮短腦缺血的時間，防止因腦缺血時間過長、腦血流量減少過快而導(dǎo)致神經(jīng)細(xì)胞膜的離子泵受損，引起細(xì)胞水腫、壞死等一系列不可逆損傷［3］。

本患兒的針灸治療以醒神開竅為法。人中為督脈和手足陽明經(jīng)的交會穴，為急救首穴，《圖翼·千金》云：“此穴為鬼穴，治百邪癲狂，此當(dāng)在第一次下針?！卑贂嵌矫}與足太陽、手足少陽、足厥陰經(jīng)會穴，素髎為督脈開竅要穴。三穴均是臨床常用急救穴，補(bǔ)之，醒腦開竅、振奮陽氣；瀉之，可通陽泄熱，醒腦開竅。內(nèi)關(guān)是手厥陰心包經(jīng)絡(luò)穴，有養(yǎng)心安神、疏通氣血之效?！夺樉募滓医?jīng)》云：“心澹澹而善驚恐，心悲，內(nèi)關(guān)主之?！薄肚Ы鸱健吩疲骸笆е?，內(nèi)關(guān)主之。”現(xiàn)代研究證實針刺內(nèi)關(guān)可及時保護(hù)心臟功能，使心肌供氧增加，耗氧降低，泵血能力加強(qiáng)，增加腦灌注量，改善腦循環(huán)［4］。三陰交系肝、脾、腎三經(jīng)交會穴，有補(bǔ)腎滋陰、生髓益腦的功能。涌泉穴屬足少陰腎經(jīng)，有調(diào)陰潛陽、除煩開竅之效。合谷、足三里均為陽明經(jīng)穴，可調(diào)節(jié)氣血。廉泉是啟閉開竅、利咽開音要穴?！鹅`樞·根結(jié)》篇記載：“少陰根于涌泉，結(jié)于廉泉?！薄夺樉拇蟪伞酚涊d，廉泉穴主治咳嗽上氣、喘息、嘔沫、舌下腫、難言、舌根縮急等［5］。兼之十宣、十二井穴可泄熱醒腦。諸穴配伍運用，可達(dá)醒腦開竅、通絡(luò)滋陰、扶正祛邪、改善元神之府大腦的功能。

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4.2 中藥治療

中醫(yī)學(xué)中關(guān)于持續(xù)性植物狀態(tài)的相關(guān)論述散見在中醫(yī)文獻(xiàn)“神昏”“昏憒”“昏迷”及“外感熱病”“痰證”“脫證”等論述中，將其歸屬于“神昏”范疇，認(rèn)為是繼發(fā)于中風(fēng)、癡呆、腦外傷、外感熱病、毒邪犯腦等疾病后的一種特殊昏迷［6］。

本例患兒有乙型腦炎病史，急性熱病，邪入營血，傷及清竅，腦髓受損，神明被擾。高熱久而不解，邪熱傷陰，絡(luò)脈閉阻、氣滯血瘀，故引起神志昏迷、靈機(jī)不運。毒邪犯腦，內(nèi)傷神明，蒙蔽清竅，故腦髓受損，神明失用，經(jīng)久不愈?；純撼踉\時一派肝腎陰虛、筋脈失養(yǎng)之象，故以滋養(yǎng)肝腎、養(yǎng)血熄風(fēng)為法，予三甲復(fù)脈湯加減運用，方中龜板、鱉甲、龍骨、牡蠣潛陽熄風(fēng)，生地黃、麥冬、白芍、阿膠養(yǎng)血滋陰；并酌加清熱解毒藥物如紫花地丁、玳瑁等，并予熊膽沖服以清熱解毒熄風(fēng)。待患兒陰液復(fù)原，再加強(qiáng)活血通絡(luò)、豁痰開竅之法，重用石菖蒲、郁金、當(dāng)歸之品。

4.3 西藥治療

目前普遍認(rèn)為，乙型腦炎所引起持續(xù)性植物狀態(tài)，病變部位可以是大腦皮質(zhì)及白質(zhì)的廣泛損害，也可為間腦、下丘腦或腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的不完全性損害。諸多研究表明，各種因素引起的腦組織缺血缺氧也是導(dǎo)致持續(xù)性植物狀態(tài)的重要因素之一，尤其病灶區(qū)下降更為明顯，PVS患兒腦血流量較正常兒童可減少三分之一以上，因此改善腦微循環(huán)已成為PVS康復(fù)治療中重要的環(huán)節(jié)［7］。我科在改善腦微循環(huán)的藥物治療方面選用東莨菪堿為主。東莨菪堿在改善和疏通腦微循環(huán)方面有較獨特的作用：東莨菪堿為抗膽堿藥物，具有中樞抗膽堿作用；可以改善大腦微循環(huán)，清除氧自由基，維持細(xì)胞膜的穩(wěn)定性，抑制細(xì)胞內(nèi)鈣超載的作用；改善腦微循環(huán)，穩(wěn)定腦細(xì)胞膜的通透性，并能對大腦皮質(zhì)產(chǎn)生鎮(zhèn)靜作用，同時興奮呼吸中樞，改善大腦缺氧狀況［8］。各界的研究［9］及我科多年的臨床實踐已表明，東莨菪堿應(yīng)用于各種類型腦病均能取得良好效果。

4.4 其他治療

本患兒入院時為重度營養(yǎng)不良，體質(zhì)量較發(fā)病前減輕5 kg，入院后予靜點脂肪乳及小兒氨基酸行靜脈補(bǔ)充營養(yǎng)1月余，并鼻飼高熱量勻漿飲食以改善患兒營養(yǎng)狀況。待患兒恢復(fù)吞咽功能后，拔除胃管，改變患兒飲食中各種營養(yǎng)物質(zhì)的配伍，保證患兒能量供給。營養(yǎng)支持能夠幫助患兒恢復(fù)肌力和智力。在運動治療方面，我們重點選用中醫(yī)傳統(tǒng)按摩手法，如按法、揉法、拿法等，防止四肢肌肉萎縮，緩解痙攣，并改善肌肉血液循環(huán)，增加肌肉營養(yǎng)；予健脾益氣的推脾土、揉板門等方法以健運脾胃、補(bǔ)益正氣。

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篇6

為了深入貫徹落實北京市安委辦關(guān)于扎實做好安全生產(chǎn)大檢查“回頭看”工作文件要求，全面深入排查治理安全生產(chǎn)隱患，強(qiáng)化安全生產(chǎn)管理主體責(zé)任落實，強(qiáng)化安全生產(chǎn)規(guī)章制度落實，有效防范和堅決遏制重大安全事故，確保水務(wù)安全生產(chǎn)，按照水務(wù)局總體工作要求，琉璃河水務(wù)中心站結(jié)合轄區(qū)內(nèi)在施工項目，開展了“回頭看”打非治違專項工作，現(xiàn)將有關(guān)工作開展情況總結(jié)如下：

一、 加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，落實責(zé)任

按照“誰審批，誰負(fù)責(zé)。誰許可，誰負(fù)責(zé)”的原則和“管行業(yè)必須管安全，管業(yè)務(wù)必須管安全，管生產(chǎn)必須管安全”的要求，我中心站成立了專項領(lǐng)導(dǎo)小組，確保了專項整治工作有計劃，有組織，有步驟的開展，組織人員機(jī)構(gòu)如下：

組 長：

組 員：

職 責(zé)：結(jié)合實際工作要求，研究制定本單位專項整治行動方案，對本系統(tǒng)所管轄的在建工程、單位用電燃?xì)獍踩?。安全生產(chǎn)、管理運行中存在的隱患漏洞進(jìn)行排查治理。通過專項整治行動，徹底排查治理隱患，嚴(yán)格落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任和監(jiān)管責(zé)任，確保水務(wù)平安。

二、專項整治重點、檢查治理內(nèi)容

在全面檢查的基礎(chǔ)上，重點檢查安全責(zé)任制度是否建立健全，是否落實到位等情況，以及施工、防火措施的準(zhǔn)備落實情況和施工現(xiàn)場存在的安全隱患。

1．執(zhí)行國家工程建設(shè)安全生產(chǎn)法律法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范執(zhí)行情況。

2．供排水管線管理，供水水質(zhì)情況和水務(wù)有限空間作業(yè)中的安全隱患排查治理工作。

3．民工宿舍工棚違章搭建臨時用房及冬季防火、防氣體中毒預(yù)防措施落實情況。

4．施工現(xiàn)場腳手架、起重機(jī)械、施工用電、施工機(jī)具、模板支撐、安全防護(hù)、基坑支護(hù)等自檢和規(guī)范管理情況。

5．施工現(xiàn)場有毒有害揚塵等危害防治。

6．現(xiàn)場突發(fā)事故或應(yīng)急救援預(yù)案是否完善，應(yīng)急演練情況。

7．對重大危險源普查建檔、風(fēng)險識別和監(jiān)控預(yù)警制度建設(shè)及措施落實情況。

8．三類人員和特種作業(yè)人員持證上崗及施工人員的全員教育培訓(xùn)等情況。

9．所有在建項目安全隱患排查治理情況。

10.人員密集場所的消防安全及火災(zāi)隱患排查工作。

11.河道.水庫的巡查工作。

三、 下步工作重點

1、繼續(xù)加強(qiáng)安全生產(chǎn)整治排查力度。

2、加大對特種作業(yè)人員，施工機(jī)械檢查力度，杜絕機(jī)械傷害事故發(fā)生。

3、加大對消防器材、乙炔、氧氣瓶使用存放保管工作的檢查。

篇7

2020年區(qū)醫(yī)保局將繼續(xù)聚焦脫貧、強(qiáng)化管理、優(yōu)化服務(wù)，緊扣問題導(dǎo)向，打贏醫(yī)保脫貧攻堅戰(zhàn)，全面推進(jìn)醫(yī)保工作。

一、做細(xì)政策宣傳。1、舉辦四次大規(guī)模培訓(xùn)。以會代訓(xùn)，組織各級定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、村衛(wèi)生室、醫(yī)務(wù)人員、幫扶單位開展扶貧實務(wù)、法律法規(guī)解讀、案例警示培訓(xùn)。2、通過網(wǎng)站、微信微博、報刊、電視、展板、折頁、橫幅等多渠道提升社會關(guān)注度。突出重難點，做好180補(bǔ)充醫(yī)保報銷、慢性病辦證與服務(wù)管理、“雙十條”負(fù)面清單和貧困人口轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院專題宣傳。3、深化“千戶走訪行動”送政策上門，深度解讀“三保障一兜底一補(bǔ)充”綜合醫(yī)保政策，引導(dǎo)分級診療、逐級轉(zhuǎn)診、規(guī)范就醫(yī)、合理用藥。

二、做嚴(yán)基金監(jiān)管。1、加強(qiáng)對商業(yè)保險公司大病保險業(yè)務(wù)指導(dǎo)，對大額意外傷害費用聯(lián)合調(diào)查，確保業(yè)務(wù)受理和賠付規(guī)范、準(zhǔn)確，確保合理支出。2、組織專業(yè)監(jiān)管人員培訓(xùn)，持續(xù)加大打擊欺詐騙保力度。重點加大對掛床住院、小病大治、門診轉(zhuǎn)住院、“三費”增長過快、免起付線人群過度醫(yī)療等違規(guī)行為處罰。3、定期專項檢查各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)扶貧領(lǐng)域工作，發(fā)現(xiàn)問題及時依規(guī)糾正、處罰。4、加強(qiáng)對兩定機(jī)構(gòu)的實時監(jiān)管和日常督查，提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動控費意識。制定定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核辦法和費用控制管理辦法，對貧困人口實施過度醫(yī)療導(dǎo)致費用不合理增長的行為進(jìn)行處理。

三、做深健康扶貧。完善“基本醫(yī)保+大病保險+醫(yī)療救助”的醫(yī)療保障體系，做好貧困人口慢性病摸底篩查及慢病證辦理工作。落實農(nóng)村貧困人口“三保障一兜底一補(bǔ)充”綜合醫(yī)療保障工作，完善貧困人口綜合醫(yī)保新農(nóng)合信息系統(tǒng)，及時、規(guī)范、準(zhǔn)確兌付各類醫(yī)療補(bǔ)償。管好錢、算好賬，規(guī)范支出，實現(xiàn)精準(zhǔn)脫貧。

四、做好部門聯(lián)動。1、落實代繳政策全覆蓋。醫(yī)保、衛(wèi)健、扶貧、財政、稅務(wù)等部門聯(lián)合排查、比對貧困人口參保繳費信息，為特殊群體辦理全額代繳。2、建立醫(yī)保、衛(wèi)健、扶貧日常工作聯(lián)席會議制度。通報、對接各自領(lǐng)域存在問題。3、密切與民政、殘聯(lián)、紅十字的聯(lián)系。對省外就醫(yī)、有責(zé)任方意外傷害、邊緣戶、退役軍人、殘疾人問題，分類指導(dǎo)、統(tǒng)籌解決。

篇8

1 加大學(xué)習(xí)宣傳力度，增強(qiáng)執(zhí)行醫(yī)保政策的意識

醫(yī)保工作政策性強(qiáng)，涉及面廣，關(guān)系到每個參保人員的切身利益，要讓參?；颊叱浞窒硎茚t(yī)保政策的惠利，醫(yī)保管理人員必須進(jìn)行廣泛宣傳和教育，使醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)?；颊吖餐私馐煜めt(yī)保政策、法規(guī)，努力做到讓全院上下達(dá)成共識。

1.1醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的重視和支持是關(guān)鍵

醫(yī)保工作涉及醫(yī)院醫(yī)療行為的全過程，涉及到諸多部門和環(huán)節(jié)，需要全院各部門的協(xié)調(diào)和配合，因此必須使全院的工作人員了解、認(rèn)可和共同努力，推動醫(yī)保政策的正確實施。我院領(lǐng)導(dǎo)高度重視醫(yī)保工作，切實把醫(yī)保工作列入黨委的重要議事日程，由醫(yī)療副院長負(fù)責(zé)醫(yī)保工作的組織領(lǐng)導(dǎo)，定期例會，研究政策，分析形勢。作為醫(yī)保辦的管理人員，要經(jīng)常主動向領(lǐng)導(dǎo)匯報，特別是充分利用院辦公會的時機(jī)，讓院領(lǐng)導(dǎo)及時了解掌握醫(yī)保工作。并在各類會議上經(jīng)常強(qiáng)調(diào)醫(yī)保工作的重要性，做到逢會必講、逢事必講、逢人必講，形成人人重視醫(yī)保，人人參與醫(yī)保的良好氛圍，醫(yī)保辦每年將上級下發(fā)的醫(yī)保文件匯編成冊，發(fā)給院領(lǐng)導(dǎo)和機(jī)關(guān)各部門，便于領(lǐng)導(dǎo)和機(jī)關(guān)掌握醫(yī)保政策，確保了醫(yī)保政策的順暢執(zhí)行。

1.2 強(qiáng)化醫(yī)保管理人員的素質(zhì)和政策水平

醫(yī)保辦肩負(fù)著“一手托三家”的特殊重任，即醫(yī)保辦的工作面對著參?；颊?、醫(yī)院、醫(yī)保管理經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，醫(yī)保管理工作關(guān)系到醫(yī)改制度的可持續(xù)發(fā)展，關(guān)系到醫(yī)、患、保三方的和諧構(gòu)建，醫(yī)保管理人員是連接醫(yī)保管理經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及醫(yī)院的紐帶和橋梁，所以醫(yī)保辦工作難度大，要求管理人員自身要有較高的專業(yè)素質(zhì)和政策水平，必須認(rèn)真系統(tǒng)學(xué)習(xí)和全面掌握國家醫(yī)療保險政策、規(guī)定，認(rèn)真解析，逐條梳理，把握好政策的變化，協(xié)助醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)正確實施醫(yī)保政策，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，做到政策宣傳到位，制度落實到位，指導(dǎo)協(xié)調(diào)到位，結(jié)算質(zhì)量把關(guān)到位，善于發(fā)現(xiàn)問題，及時溝通及時解決。

除了管理者自身加強(qiáng)對政策的學(xué)習(xí)外，醫(yī)院每年還組織醫(yī)保收費、信息等相關(guān)人員外出參加勞動保障部門、醫(yī)保管理中心舉辦的各類培訓(xùn)班以及積極參加學(xué)術(shù)研討會，全面學(xué)習(xí)掌握醫(yī)保政策[2]。同時在政策落實過程中，有疑問能及時與醫(yī)保管理經(jīng)辦機(jī)構(gòu)等部門協(xié)調(diào)溝通，達(dá)到正確實施醫(yī)保政策的目的。

1.3 提高醫(yī)務(wù)人員醫(yī)保政策意識

加強(qiáng)對醫(yī)護(hù)人員的培訓(xùn)，使之在醫(yī)療服務(wù)過程中，準(zhǔn)確和自覺貫徹執(zhí)行醫(yī)保政策。醫(yī)院每年均按要求定出年度學(xué)習(xí)計劃，定期舉辦醫(yī)保知識講座，每個科室都建立了“醫(yī)保學(xué)習(xí)筆記本”，醫(yī)保辦深入各科室組織醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)，并督促檢查學(xué)習(xí)記錄本。針對新出臺的醫(yī)保政策，及時邀請市醫(yī)保管理中心的領(lǐng)導(dǎo)來院授課；對新招的特聘專家教授，醫(yī)保辦上門幫助解讀醫(yī)保制度和相關(guān)規(guī)定；利用科室早交班時間，下科進(jìn)行醫(yī)保政策及具體操作方法等方面的講解。并將醫(yī)保相關(guān)政策、規(guī)定和標(biāo)準(zhǔn)編印成問答形式的小冊子，人手一冊，隨身攜帶，方便醫(yī)務(wù)人員查閱，目前已出版了第三冊。有效提高了醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)保政策的知曉力和執(zhí)行力。

1.4 對參保就診人員進(jìn)行廣泛宣傳教育

為了切實讓參?；颊吡私飧黝愥t(yī)療保險相關(guān)政策知識，樹立因病施治，合理醫(yī)療的保障意識[3]，筆者在院內(nèi)營造一個醫(yī)保政策宣傳學(xué)習(xí)環(huán)境，在門診導(dǎo)醫(yī)咨詢臺上放置醫(yī)保政策宣傳卡片、醫(yī)保知識宣傳小冊子，免費發(fā)放給來院就診人員；門診大廳電子顯示屏上滾動播放醫(yī)保政策相關(guān)知識；在醫(yī)院宣傳櫥窗內(nèi)設(shè)置“醫(yī)保和工傷保險政策宣傳欄”，讓參保人員隨時了解最新的醫(yī)保政策信息。同時醫(yī)保辦積極做好科室與參保人員之間的咨詢、協(xié)調(diào)、宣傳工作，為了方便患者，筆者把醫(yī)保辦的辦公場所從機(jī)關(guān)樓搬到門診樓，有了問題能在最短時間內(nèi)為醫(yī)保就診人員答疑解惑、排憂解難。不斷增進(jìn)醫(yī)務(wù)人員和患者對醫(yī)保知識的了解，便于醫(yī)患之間的溝通與交流，促進(jìn)醫(yī)患和諧。

2 強(qiáng)化醫(yī)保管理檢查監(jiān)督機(jī)制，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為

醫(yī)療行為的規(guī)范、合理，是醫(yī)?；鹬Ц兜那疤釛l件，醫(yī)院的管理是一個重要的關(guān)口[4]，要用規(guī)章制度作保障，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，確保醫(yī)?；鸢踩侠碛行褂?。

2.1 建立健全醫(yī)保管理制度，量化考核指標(biāo)

按照省、市醫(yī)保部門的政策規(guī)定及醫(yī)保服務(wù)協(xié)議相關(guān)要求，結(jié)合醫(yī)院具體情況，逐步建立“醫(yī)療保險質(zhì)量監(jiān)控制度、數(shù)質(zhì)量分析月講評制度、處方審核制度、抗菌藥物臨床應(yīng)用管理制度、醫(yī)保住院費用預(yù)警通報制度”等，各項制度隨著醫(yī)保政策的變化，不斷補(bǔ)充、修改、完善。同時針對不同類型的醫(yī)保對象細(xì)化了“醫(yī)保有關(guān)具體操作與管理規(guī)定”、“醫(yī)保大額病歷及處方監(jiān)督管理規(guī)定”、“使用非醫(yī)保藥品及項目告知規(guī)定”、“住院患者身份變更審批規(guī)定”等，并根據(jù)各科室專業(yè)特點、不同病種、收治患者的輕重，對全院各科醫(yī)保住院患者擬訂了人均費用、藥品比例、住院天數(shù)等考核量化指標(biāo)，每月進(jìn)行統(tǒng)計分析并及時反饋到科室，找出存在問題，制定整改措施，保證醫(yī)保制度的平穩(wěn)運行。

2.2 加強(qiáng)動態(tài)監(jiān)測和重點監(jiān)控

一是從2004年開始設(shè)立科室醫(yī)保聯(lián)絡(luò)員，指定科室醫(yī)保專項聯(lián)絡(luò)員由護(hù)士長或總務(wù)護(hù)士擔(dān)任，負(fù)責(zé)收集整理醫(yī)保辦下發(fā)的文件及做好每月醫(yī)保學(xué)習(xí)記錄；負(fù)責(zé)處理科室醫(yī)保患者出現(xiàn)的各類糾紛等問題；經(jīng)常和院醫(yī)保辦進(jìn)行匯報和溝通，相關(guān)問題及時向科主任匯報等。二是對大額出院病歷（費用超過15 000元）進(jìn)行重點審核。抽調(diào)各科室副主任醫(yī)師以上人員組成專家組，每月抽查大額住院費用病歷，主要審核治療、用藥、檢查是否合理，是否符合“因病施治”原則，是否符合醫(yī)保規(guī)定，有無變相違規(guī)等。三是圍繞重點指標(biāo)實行動態(tài)管理，對住院時間較長、費用較高的患者進(jìn)行重點監(jiān)控；對用藥量較大，超范圍用藥的科室及醫(yī)生及時溝通提示；對超定額費用較多的科室進(jìn)行動態(tài)監(jiān)測，并予以“黃牌”警告，同時結(jié)合醫(yī)保政策講解和指導(dǎo)，促使科室主任采取相應(yīng)措施，控制不合理費用增長。四是控制不合理用藥，加強(qiáng)對“大處方”的查處。開展處方點評和藥品使用排名公布，加強(qiáng)醫(yī)保病人門診和出院帶藥的管理，嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生行政部門的處方管理規(guī)定，杜絕“人情方、大處方”。

2.3 形成檢查-反饋-落實-整改的良性循環(huán)模式

醫(yī)保辦每月對全院各科室執(zhí)行醫(yī)保的情況進(jìn)行檢查及匯總后，向科室提供相關(guān)數(shù)據(jù)，同時將檢查過程中發(fā)現(xiàn)的問題通報全院，并與相關(guān)科室主任溝通，協(xié)助科室整改。在每季度的全院醫(yī)療質(zhì)量分析講評中，把醫(yī)保管理質(zhì)量納入其中，及時進(jìn)行分析講評，提出下一步改進(jìn)措施。把醫(yī)保工作質(zhì)量與醫(yī)院綜合目標(biāo)管理相結(jié)合，與科室及個人醫(yī)療千分質(zhì)量考核相結(jié)合，考核結(jié)果與獎懲掛鉤，對管理成績顯著的科室年終一次性專項獎勵，達(dá)到持續(xù)改進(jìn)的目的。

3 開發(fā)醫(yī)?；疬\行監(jiān)管系統(tǒng)，實時監(jiān)控各類信息

隨著電子科技的發(fā)展和醫(yī)療改革的深入，醫(yī)院信息系統(tǒng)在醫(yī)保實施過程中發(fā)揮著更加重要的作用，是保障醫(yī)保制度改革順利進(jìn)行的技術(shù)支持，也是醫(yī)院適應(yīng)市場經(jīng)濟(jì)客觀要求的體現(xiàn)。

3.1 開發(fā)建立醫(yī)保基金管理指標(biāo)體系

廈門市市民健康信息系統(tǒng)的建立，實現(xiàn)了衛(wèi)生信息資源共享，形成了各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診無障礙對接的模式，同時形成了科學(xué)、系統(tǒng)、及時、有效的政府監(jiān)管體系模式[5]。信息平臺的開通，對醫(yī)院醫(yī)保管理提出了更高要求。對此，醫(yī)院高度重視，加大了對信息系統(tǒng)的投入和醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)管的研究，通過對廈門市醫(yī)保政策的分析，應(yīng)用粗糙集理論建立了廈門市醫(yī)?；鸸芾碇笜?biāo)體系，并針對建立的指標(biāo)體系開發(fā)了醫(yī)?；疬\行監(jiān)管系統(tǒng)，該系統(tǒng)不僅僅是一個軟件，既有獨立的軟件，如為醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)務(wù)部門和醫(yī)院醫(yī)保管理部門提供的監(jiān)管工具；也有分布于不同應(yīng)用管理環(huán)節(jié)的各子系統(tǒng)，如掛號、門診醫(yī)生站、住院登記及住院醫(yī)生站等系統(tǒng)內(nèi)的動態(tài)庫或函數(shù)，在各個應(yīng)用環(huán)節(jié)對醫(yī)?；疬\行狀況進(jìn)行監(jiān)管[6]，利于及時發(fā)現(xiàn)和糾正不規(guī)范的醫(yī)療服務(wù)行為。

3.2 實施醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)化管理，規(guī)范醫(yī)療行為

醫(yī)保辦可在網(wǎng)上經(jīng)辦日常業(yè)務(wù)，對醫(yī)?；颊邚膾焯枴㈤T診就診、用藥、檢查以及出入院等綜合信息隨時監(jiān)控；可在網(wǎng)上查閱各科室醫(yī)保住院患者的病程記錄、治療方案、醫(yī)囑、收費等；統(tǒng)計分析醫(yī)保各類數(shù)據(jù)，對醫(yī)療費用進(jìn)行及時有效的細(xì)化管理，準(zhǔn)確制定相關(guān)考核指標(biāo)，使管理規(guī)范化、透明化、靈敏化，也大大提高了工作質(zhì)量和效率。

4 更新觀念，倡導(dǎo)誠信服務(wù)

由于醫(yī)保政策不斷調(diào)整、不斷完善，而醫(yī)保就診患者涵蓋了各類人群，所享受的待遇各不相同，所以醫(yī)保管理人員必須從細(xì)微之處著手，設(shè)身處地為醫(yī)保患者著想，在醫(yī)、保、患之間架起一座健康的橋梁，為他們提供便捷、高效、規(guī)范的醫(yī)療服務(wù)。

4.1 尊重患者知情權(quán)，讓參?；颊摺懊靼紫M”

按照“知情同意”的原則，讓參?；颊叱浞至私饣踞t(yī)療保險包括的內(nèi)容，費用支付范圍，明白患病時能夠得到基本醫(yī)療服務(wù)所享有的權(quán)利。在門診大廳和住院大樓的電子屏幕上滾動公布收費項目、收費價格；病區(qū)內(nèi)設(shè)置電子觸摸屏，方便患者隨時查詢就診和費用信息；向患者提供“一日清單、出院費用清單和醫(yī)保費用結(jié)算單”等，使患者隨時了解費用發(fā)生情況和醫(yī)保待遇支付情況，感受到醫(yī)院信息和數(shù)據(jù)真實、公開、透明，保障了患者監(jiān)控的權(quán)利。在使用自費藥品、檢查、治療時，履行告知義務(wù)，告訴患者自費項目使用的原因、用量和金額，征得患者或家屬同意并簽字后方可使用，切實維護(hù)了醫(yī)保患者的利益。

4.2 以人為本，提升服務(wù)保障水平

實現(xiàn)人性化服務(wù)是現(xiàn)代醫(yī)院的服務(wù)方向，醫(yī)院在醫(yī)療服務(wù)過程中，要把患者的需求放在第一位，把患者滿意與否作為醫(yī)保管理的出發(fā)點和落腳點，不斷改善就醫(yī)環(huán)境，優(yōu)化服務(wù)流程。在門診大廳懸掛參?；颊呔驮\流程圖；各窗口張貼社?？ㄊ褂庙氈?；開展門診掛號、就診、劃價、取藥、刷卡收費“一站式”服務(wù)，減少排隊次數(shù)，縮短等候時間。實行出院患者清單打印、病歷復(fù)印、證明蓋章等的“一條龍”服務(wù)，減少患者來回跑、到處找的現(xiàn)象。筆者將患者的滿意度作為重要的考核指標(biāo)，定期進(jìn)行患者滿意度調(diào)查，通過設(shè)立舉報投訴信箱、舉報電話、委托醫(yī)療服務(wù)辦公室發(fā)放出院患者跟蹤調(diào)查表、住院患者滿意度測評等，收集患者對醫(yī)保服務(wù)中的意見，切實改進(jìn)醫(yī)保工作。

篇9

為確保市本級城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險制度平穩(wěn)運行，提高醫(yī)?；鹗褂眯?，促進(jìn)醫(yī)患保三方和諧發(fā)展。根據(jù)《市市區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險醫(yī)療費用結(jié)算管理暫行辦法》（勞社【】75號），結(jié)合近年來我市醫(yī)?；鸸芾磉\行實際，現(xiàn)就進(jìn)一步完善市本級城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險住院醫(yī)療費結(jié)算管理有關(guān)內(nèi)容通知如下：

一、按照“總量控制、定額管理、費用審核、定期考核、年終結(jié)算”的方法結(jié)算住院醫(yī)療費。

（一）結(jié)算原則

堅持“以收定支、收支平衡、略有節(jié)余”和保障參保人員的基本醫(yī)療需求，減輕個人負(fù)擔(dān)；堅持積極引導(dǎo)定點醫(yī)院建立自我管理，自我約束的良性機(jī)制，因病施治，合理有效的利用衛(wèi)生資源；堅持激勵定點醫(yī)院開展公平有序競爭，提高醫(yī)院綜合效益，促進(jìn)衛(wèi)生事業(yè)可持續(xù)健康協(xié)調(diào)發(fā)展。

（二）定點醫(yī)院人次均住院統(tǒng)籌基金支付定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)的確定

1、首先根據(jù)當(dāng)年統(tǒng)籌基金籌集的預(yù)算額，按規(guī)定預(yù)留15％左右風(fēng)險調(diào)劑金,扣除下列費用后計算出市內(nèi)定點醫(yī)院統(tǒng)籌基金可用總量：

①門診慢性病、重癥費用；②轉(zhuǎn)外地發(fā)生的醫(yī)療費用；③異地居住人員發(fā)生的醫(yī)療費用；④出差探親等特殊情況發(fā)生的醫(yī)療費用；⑤未實行定額結(jié)算管理的定點醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)療費用；⑥其他醫(yī)療費用。

2、結(jié)合定點醫(yī)院級別、醫(yī)療水平、綜合與專科、收治病種特點、醫(yī)療業(yè)務(wù)擴(kuò)增及前兩年實際發(fā)生醫(yī)療費用和履行協(xié)議情況等因素綜合確定各定點醫(yī)院當(dāng)年住院定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)。市醫(yī)保中心可根據(jù)當(dāng)年醫(yī)?；鸹I集額、國民經(jīng)濟(jì)增長及醫(yī)保政策調(diào)整等因素，對定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行調(diào)整。

3、定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)實行按月結(jié)算、年終決算。

①定點醫(yī)院每月發(fā)生的參保人員住院醫(yī)療費用，未超出定額標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的按實際發(fā)生的住院人次乘以定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)的90％結(jié)算，其余10％留作質(zhì)量保證金，根據(jù)年終考核結(jié)果兌現(xiàn)。每月超出定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定部分，當(dāng)月扣留，全年綜合平衡，不超過5％范圍內(nèi)據(jù)實結(jié)算，超過5％-20％之間的醫(yī)療費用，定點醫(yī)院和市醫(yī)保中心各負(fù)擔(dān)50％，超過20％以上部分，全部由定點醫(yī)院承擔(dān)。

②定點醫(yī)院在年度內(nèi)能夠嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保政策，合理收治病人，無過度診療等違規(guī)現(xiàn)象，但由于當(dāng)年開展新診療技術(shù)多，收治危重病人多，醫(yī)保政策的大幅度調(diào)整等原因，雖采取了積極的控費措施，仍超定額標(biāo)準(zhǔn)較多的，可從當(dāng)年醫(yī)保節(jié)余基金或風(fēng)險調(diào)劑金中按適當(dāng)比例給予補(bǔ)償。

二、對全年收治參保人員較少的定點醫(yī)院，可不按“定額”結(jié)算管理，暫按服務(wù)項目結(jié)算。市醫(yī)保中心要加強(qiáng)對其發(fā)生醫(yī)療費用的審核與管理。

三、對定點醫(yī)院住院醫(yī)療費用在實施“總量控制，定額結(jié)算”管理的同時，積極探索醫(yī)療保險支付方式的改革，大力推行按人頭付費、按病種付費、總額預(yù)付等結(jié)算辦法。

四、加強(qiáng)住院醫(yī)療服務(wù)管理

各定點醫(yī)院要嚴(yán)格掌握參保人員入出院標(biāo)準(zhǔn)，不斷強(qiáng)化對住院醫(yī)療費用的監(jiān)控管理，做到因病施治、合理檢查、合理用藥、合理收費，嚴(yán)禁誘導(dǎo)住院、掛床住院、分解住院、弄虛作假、推諉拒收醫(yī)保重病人等違規(guī)行為的發(fā)生，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，將按照服務(wù)協(xié)議有關(guān)條款予以嚴(yán)肅處理。

篇10

【摘要】通過地震災(zāi)區(qū)綿陽市行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保管理狀況分析顯示:已實現(xiàn)全民醫(yī)保制度全覆蓋,但大多數(shù)醫(yī)院醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)不健全,人員不足,素質(zhì)參差不齊,服務(wù)流程不完善,制度不規(guī)范,信息化水平低,管理效能不高;政府醫(yī)保機(jī)構(gòu)管理人員非醫(yī)務(wù)化問題突出。因此相關(guān)部門應(yīng)規(guī)范醫(yī)保管理制度,建立醫(yī)保專業(yè)管理培訓(xùn)考核機(jī)制;進(jìn)一步建立和完善城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度體系,提高醫(yī)保管理效能,落實新醫(yī)改精神。

【關(guān)鍵詞】醫(yī)院;醫(yī)療保險;管理;現(xiàn)狀

doi:10.3969/j.issn.1006-1959.2010.09.355文章編號:1006-1959(2010)-09-2591-02

醫(yī)院醫(yī)療保險管理是我國醫(yī)療保險制度改革的新生物,隨著全民醫(yī)療制度的實施,各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立了醫(yī)療保險辦公室(簡稱醫(yī)保辦),醫(yī)院醫(yī)保辦是醫(yī)療保險管理經(jīng)辦的最基層機(jī)構(gòu),對內(nèi)直接面向患者,對外面對政府醫(yī)保機(jī)構(gòu),在醫(yī)、患、保三方中具有“核心”地位。但由于是十年醫(yī)改的新生物,在管理機(jī)構(gòu)及制度建設(shè)、管理經(jīng)驗等方面均有不完善之處,并面臨著許多困難,現(xiàn)將地震災(zāi)區(qū)醫(yī)院醫(yī)保管理現(xiàn)狀分析如下。

1.人員不足素質(zhì)參差不齊,管理機(jī)構(gòu)不健全

綿陽市城鄉(xiāng)居民560萬人口,市級醫(yī)療機(jī)構(gòu)5個(其中綜合三甲1個,?？迫?個),縣級醫(yī)療機(jī)構(gòu)40個,鄉(xiāng)鎮(zhèn)及社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)270個,現(xiàn)設(shè)置有醫(yī)保辦的醫(yī)療機(jī)構(gòu)僅5個,專職醫(yī)保管理人員40人,其中副主任醫(yī)師1人,主管護(hù)師30人,財務(wù)類人員9人,大部分縣級醫(yī)療機(jī)構(gòu)及所有鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)均無專職醫(yī)保人員,其業(yè)務(wù)由財務(wù)部門經(jīng)辦。

分析原因:一是“5.12”大地震北川、平武等地醫(yī)療機(jī)構(gòu)遭受了嚴(yán)重的人員傷亡和財產(chǎn)損失,甚至毀滅,災(zāi)后重建任重而道遠(yuǎn);二是醫(yī)院醫(yī)保意識有待提高,醫(yī)保費用質(zhì)量意識不到位,把費用質(zhì)量與醫(yī)療質(zhì)量分割;三是國家對醫(yī)院醫(yī)保管理無規(guī)范性制度要求,客觀上造成了醫(yī)療機(jī)構(gòu)憑各自管理;四是醫(yī)保按項目付費的支付方式未給醫(yī)療機(jī)構(gòu)費用管理形成拒付壓力;五是醫(yī)保管理歸屬行政職能,管理人員必須有臨床經(jīng)歷,但其待遇偏低,臨床醫(yī)師不愿意離開專業(yè),因此醫(yī)保辦非醫(yī)療類人員為主。

2.醫(yī)院醫(yī)保服務(wù)流程不完善,管理制度不規(guī)范

由于醫(yī)保管理無可循的標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范,若醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)不健全,自然導(dǎo)致醫(yī)保服務(wù)流程不完善、管理方式各異,制度不規(guī)范。綿陽市除5個大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)外,其余醫(yī)療機(jī)構(gòu)還沒有建立規(guī)范性管理制度。因此醫(yī)療機(jī)構(gòu)面對醫(yī)保機(jī)構(gòu)常常處于被動局面,話語權(quán)不足,被動簽定點服務(wù)協(xié)議,被動執(zhí)行醫(yī)保管理規(guī)定,甚至導(dǎo)致醫(yī)?；鸢踩L(fēng)險。如我市一家醫(yī)療機(jī)構(gòu)因內(nèi)部管理混亂導(dǎo)致醫(yī)患合謀的案例,騙取醫(yī)?；饠?shù)萬元。

3.信息化水平低,管理效能不高

隨著醫(yī)保管理服務(wù)的深化,醫(yī)保管理的信息化建設(shè)也得到了進(jìn)一步的發(fā)展。我院開放床位1000張,經(jīng)過多年努力基本建立了醫(yī)保費用管理、審核、監(jiān)控、分析信息軟件,可將復(fù)雜的醫(yī)療保險管理程序簡單化,降低醫(yī)療成本,提高效能,但綿陽市縣及縣以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)由于經(jīng)濟(jì)水平等原因的限制,特別是“5.12”地震的嚴(yán)重影響,未建立信息化管理,仍然采用傳統(tǒng)的手工操作,病人醫(yī)療費用按照政策人工審核結(jié)算,既不能實施醫(yī)療費用在院實時結(jié)算、數(shù)據(jù)傳輸,也不能搜索、整理醫(yī)保管理數(shù)據(jù)指標(biāo),管理效能不高。

4.醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保辦協(xié)作不力,各自為政

2009年初,中國醫(yī)院協(xié)會醫(yī)保管理專業(yè)分會正式成立,對區(qū)域性醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保協(xié)作,加強(qiáng)醫(yī)院醫(yī)保管理,具有積極作用。但由于是協(xié)會性的組織,又無強(qiáng)制性規(guī)范作用,各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保意識水平差異,目前在全國范圍內(nèi)還沒有廣泛建立醫(yī)院醫(yī)保協(xié)會,面對醫(yī)保政策的強(qiáng)制性和醫(yī)保費用的拒付制形成了政府醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)的“優(yōu)越性”和“權(quán)威性”,醫(yī)、保雙方?jīng)]有真正的建立起平等協(xié)作關(guān)系和有效的溝通、談判機(jī)制。

5.醫(yī)保政策的多元化,醫(yī)保機(jī)構(gòu)人員的非醫(yī)務(wù)化給醫(yī)院醫(yī)保管理帶來了壓力

1997年,綿陽市首批試行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險改革,截至到2008年底基本實現(xiàn)了城鎮(zhèn)職工、居民、新農(nóng)合三大保險的全覆蓋,但以縣級屬地為統(tǒng)籌級別,統(tǒng)籌水平低,醫(yī)保政策各異,同時新農(nóng)合又歸屬于衛(wèi)生行政部門管理,形成了“制度全覆蓋,橫向又隔離,縱向協(xié)調(diào)不力”的局面。因此醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須面對不同的參保對象,不同的保險管理經(jīng)辦部門以及不同的保險政策,特別是我院作為區(qū)域性的三級甲等綜合醫(yī)院,不同類別的參保病員特別多,給醫(yī)院醫(yī)保管理帶來巨大的困難和挑戰(zhàn)。

綿陽市、縣醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)12個,新農(nóng)合管理機(jī)構(gòu)10個人員分布情況(見下表)。

從數(shù)據(jù)表明,一是醫(yī)保機(jī)構(gòu)管理人員中非醫(yī)務(wù)人員占85%以上,有學(xué)歷者僅占25%,他們有豐富的醫(yī)保政策水平和管理水平,但醫(yī)療知識不足,因此在醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)保機(jī)構(gòu)進(jìn)行溝通談判時常常出現(xiàn)認(rèn)識不統(tǒng)一,甚至矛盾,這也是全國范圍內(nèi)普遍存在的問題;二是醫(yī)保、新農(nóng)合管理人員嚴(yán)重不足,任務(wù)繁重,勢必會影響醫(yī)療保險的精細(xì)管理力度,甚至?xí)霈F(xiàn)醫(yī)療保險基金安全隱患,多年來相關(guān)部門在研討醫(yī)保付費方式,但無統(tǒng)一模式,醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)費用定額考核指標(biāo)科學(xué)論證不足,有時憑歷年數(shù)據(jù)、經(jīng)驗為參考依據(jù),甚至有些規(guī)定與醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床診療規(guī)范相矛盾,而醫(yī)療機(jī)構(gòu)話語權(quán)不足,常常導(dǎo)致不合理的醫(yī)保拒付費用。

6.順應(yīng)全民醫(yī)保制度,加強(qiáng)醫(yī)院醫(yī)保管理

6.1健全醫(yī)院醫(yī)保管理體系,規(guī)范醫(yī)保管理制度。隨著全民醫(yī)保制度實施,醫(yī)院不僅是醫(yī)療服務(wù)的載體,也是醫(yī)療保險運行的載體,在醫(yī)、患、保三方中屬于核心地位,也是社會矛盾的匯聚點,因此建立健全一支高效的醫(yī)保管理團(tuán)隊,完善和規(guī)范醫(yī)保管理制度對落實新醫(yī)改精神、實施政府惠民政策,保障優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù),促進(jìn)醫(yī)院良性發(fā)展,建立和諧的醫(yī)患關(guān)系具有重要的現(xiàn)實意義。我院經(jīng)過多年努力探索,建立了一系列醫(yī)保管理制度和服務(wù)流程,形成“動態(tài)監(jiān)控,目標(biāo)考核,績效掛勾”的管理機(jī)制,醫(yī)院醫(yī)保管理工作連續(xù)多年被各級醫(yī)保機(jī)構(gòu)評為“定點醫(yī)療先進(jìn)單位”。

6.2提升醫(yī)保管理人員素質(zhì),保障醫(yī)保基金安全。醫(yī)療保險參保者成為公立醫(yī)院主體患者,醫(yī)療保險的管理質(zhì)量對醫(yī)院生存發(fā)展的權(quán)重逐漸增加,而管理人員的素質(zhì)尤為重要,我院作為國家三級甲等綜合醫(yī)院,醫(yī)院高度重視醫(yī)保管理,自1997年成立醫(yī)保辦以來,其管理人員都是具有多年臨床經(jīng)驗的中、高級醫(yī)護(hù)人員,人員結(jié)構(gòu)合理,責(zé)任心強(qiáng),具有內(nèi)外勾通協(xié)調(diào)能力,對于加強(qiáng)內(nèi)部管理,醫(yī)保費用有效談判起到了積極的作用。既保證了醫(yī)保管理績效。又保證了醫(yī)?；鸬陌踩?

6.3樹立醫(yī)保費用質(zhì)量意識,以費用質(zhì)量助推醫(yī)療質(zhì)量。醫(yī)院醫(yī)保管理就是依照醫(yī)療保險相關(guān)政策制定和落實醫(yī)院內(nèi)部醫(yī)療保險實施制度和措施,管理參保者醫(yī)療費用提供醫(yī)療保險服務(wù),其核心就是醫(yī)療保險費用管理。新醫(yī)改明確提出以病人為中心,推行醫(yī)療保險付費方式的改革,合理控制醫(yī)療費用,為病人提供“安全、有效、方便、價廉”的醫(yī)療服務(wù)。優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)必須有醫(yī)療費用作為保障支撐,而在全民基本醫(yī)療保險制度下,醫(yī)療行為又必須受到醫(yī)保政策約束,只有規(guī)范的醫(yī)療行為、合理的醫(yī)療費用才能構(gòu)建和諧的醫(yī)、患、保關(guān)系,減少醫(yī)保拒付費用,提高醫(yī)保收益率。在實際工作中,醫(yī)保拒付費用主要有以下幾方面:一是病歷記錄不全,有診療服務(wù)項目收費,無可查的病歷記錄依據(jù),視為不合理收費;二是超診斷范圍的檢查、用藥或超醫(yī)保藥品目錄限制藥品適應(yīng)癥范圍用藥,多品種重復(fù)用藥特別是中成藥制;三是執(zhí)行醫(yī)患溝通制度不到位、全自費等特殊診療項目不實行告知制,導(dǎo)致病人拒付;四是執(zhí)行物價政策缺陷,收費不規(guī)范;五是不合理控制醫(yī)療費用,醫(yī)保定額指標(biāo)超標(biāo)。

因此醫(yī)院在堅持以“病人為中心,醫(yī)療質(zhì)量為核心”,同時還應(yīng)樹立“醫(yī)保費用質(zhì)量意識”,以費用質(zhì)量促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量提高,我院堅持“因病施治”,四個合理(合理檢查、治療、用藥、收費),建立了醫(yī)務(wù)、財務(wù)聯(lián)動的醫(yī)保管理機(jī)制,形成個人、科室、職能層層把關(guān),審核在先的動態(tài)監(jiān)控機(jī)制,出院結(jié)算時提取住院病歷,照物價、醫(yī)保政策審查每醫(yī)療費用;月末考核、缺陷整改、績效掛鉤的考核獎懲機(jī)制。近年來醫(yī)院醫(yī)保拒付費用逐年減少,醫(yī)療質(zhì)量特別是病歷質(zhì)量得到了提高,促進(jìn)了醫(yī)院的良性發(fā)展。

6.4加強(qiáng)醫(yī)保信息化建設(shè),精細(xì)管理,提高效率。政府和相關(guān)部門應(yīng)該加強(qiáng)醫(yī)療保險信息化建設(shè)投入,特別是應(yīng)加大對地震災(zāi)區(qū)的建設(shè)投入,四川省已啟動了“金保工程”,成都等地已基本建立了城鄉(xiāng)居民一體化醫(yī)保制度,在一定區(qū)域內(nèi)建立統(tǒng)一的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)保軟件,可實現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間、醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)之間醫(yī)保信息資源共享,優(yōu)化服務(wù)流程,節(jié)約人力成本資源,提高管理效率,既可為參保者實現(xiàn)醫(yī)保一卡通奠定基礎(chǔ),病人持卡在區(qū)域內(nèi)各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)自由選擇就醫(yī),同時可使醫(yī)院向外延伸,利用醫(yī)院現(xiàn)有的醫(yī)保管理平臺為各類參保病人服務(wù),提高醫(yī)保病人市場占用份額,我院醫(yī)保部門、信息部門自行開發(fā)了三大保險費用管理軟件,做到了政策公開,保險報銷有標(biāo)識,醫(yī)保費用可查詢,醫(yī)療費用網(wǎng)絡(luò)結(jié)算,并用網(wǎng)絡(luò)手段對異地來院參保病人費用實行在院實時結(jié)算。既便于醫(yī)院職工學(xué)習(xí)掌握相關(guān)政策,又為參保病人提供了實時、快捷準(zhǔn)確的費用結(jié)算服務(wù),讓病人滿意。

6.5培養(yǎng)專業(yè)醫(yī)保管理人員。不管是醫(yī)療機(jī)構(gòu)還是政府醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)的經(jīng)辦部門都共同面臨著人員不足素質(zhì)參差不齊的問題,政府及相關(guān)部門應(yīng)建立醫(yī)保管理規(guī)范,形成一套標(biāo)準(zhǔn)的人才培訓(xùn)、考核機(jī)制,以順應(yīng)全民醫(yī)保制度,推動我國醫(yī)療保險改革。

6.6制度與機(jī)構(gòu)并軌,建立和完善城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保體系。整合醫(yī)療保險經(jīng)辦管理資源:將原由衛(wèi)生行政部門主管的新農(nóng)合機(jī)構(gòu)整合到社保部門,成立市級醫(yī)療保險管理機(jī)構(gòu)(局),承擔(dān)各地市城鎮(zhèn)職工、居民、新農(nóng)合、工傷生育保險等管理職能,將社保機(jī)構(gòu)有豐富醫(yī)保管理經(jīng)驗人才與新農(nóng)合機(jī)構(gòu)有醫(yī)學(xué)專業(yè)知識人才緊密結(jié)合,建立“一套體系、多個層次、全面覆蓋”的醫(yī)療保險制度及高效的管理體制,既整合了醫(yī)保管理資源,優(yōu)化了服務(wù)環(huán)節(jié),節(jié)約人力資源成本,更有利于推進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革,全面落實全民醫(yī)保制度。