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篇1

[關(guān)鍵詞] 舒適護(hù)理；脛骨平臺骨折；焦慮；抑郁；功能康復(fù)；生活質(zhì)量

[中圖分類號] R473.6 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2014）28-0081-04

患者生活質(zhì)量逐漸被臨床廣泛重視，并作為促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量升級的重要內(nèi)容。尤其對于老年、慢性病、終末期疾病患者更易受到疾病痛苦、心理狀態(tài)改變、社會關(guān)系變動等影響到其對醫(yī)療診治和護(hù)理的接受和配合程度，放大疼痛和不適感，產(chǎn)生抵觸心理，從而加劇痛苦感受，影響患者康復(fù)，使生活質(zhì)量降低。護(hù)理過程中對患者舒適性的強(qiáng)調(diào)，建立以患者為中心的服務(wù)理念，融入護(hù)理過程的舒適護(hù)理模式在20世紀(jì)90年代由Kolcaba提出[1]，近年逐漸引入國內(nèi)并應(yīng)用于臨床各科室，獲得了較好的護(hù)理效果。脛骨平臺骨折是一種涉及膝關(guān)節(jié)的高能量損傷，患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)是重要的康復(fù)環(huán)節(jié)，直接關(guān)系患者日常生活能力的恢復(fù)，老年患者由于骨質(zhì)疏松及行動遲緩，較易發(fā)生此類骨折，術(shù)后康復(fù)的難度較大[2]。采用舒適護(hù)理對老年脛骨平臺骨折患者實施干預(yù)，對改善患者心理狀態(tài)、膝關(guān)節(jié)功能及生活質(zhì)量具有重要意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2012年2月～2013年1月我院骨科收治的脛骨平臺骨折患者110例，均為傷后2周內(nèi)新鮮骨折，年齡≥60歲，行擇期切開復(fù)位手術(shù)治療，排除神經(jīng)損傷、嚴(yán)重外傷、顱腦損傷、既往肢體運(yùn)動功能障礙、合并嚴(yán)重內(nèi)科疾病、意識障礙、精神疾病史。男58例，女52例，年齡60～89歲，平均（72.19±5.44）歲，開放性骨折39例，閉合性骨折71例，伴腓骨骨折43例；Schatzker分型：Ⅰ型12例，Ⅱ型42例，Ⅲ型32例，Ⅳ型15例，Ⅴ型9例；致傷原因：交通事故52例，墜落傷32例，跌傷21例，其他5例。依據(jù)簡單隨機(jī)法分為干預(yù)組55例和對照組55例，兩組的年齡、性別、骨折類型、合并骨折、骨折分型、致傷原因、手術(shù)方式等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

1.2方法

兩組患者均接受下肢骨折常規(guī)脛骨平臺骨折術(shù)后護(hù)理，包括基礎(chǔ)護(hù)理、心理護(hù)理、健康教育、疼痛護(hù)理、并發(fā)癥預(yù)防及康復(fù)鍛煉護(hù)理等，對照組依日常安排完成以上護(hù)理內(nèi)容；干預(yù)組將舒適護(hù)理概念引入以上護(hù)理內(nèi)容，在實施過程中強(qiáng)調(diào)患者體驗的舒適性。具體實施方案：①同期干預(yù)組患者安排在同一病房，病房實施舒適化管理，調(diào)節(jié)室內(nèi)光線和室溫于人體舒適范圍（20℃～22℃），睡前半小時調(diào)暗燈光，以可視物體為宜，日間可播放舒緩音樂，提高環(huán)境舒適度同時可使患者神經(jīng)放松。②舒適心理護(hù)理分為集體心理關(guān)懷和個體心理疏導(dǎo)，護(hù)士言行即可作為心理護(hù)理的措施，以樂觀、關(guān)心、親切的態(tài)度提供基礎(chǔ)護(hù)理，查房時以輕松的語言問候每位患者，活躍病房氣氛，在侵入性操作時注意保護(hù)患者隱私和自尊，同時親切詢問是否不適，加以改進(jìn)或給予安撫；針對患者具體心理問題和困擾給予疏導(dǎo)或與家屬溝通，讓家屬參與患者的心理撫慰，給予更多的關(guān)懷照顧。③疼痛的舒適護(hù)理以分散注意力、放松調(diào)節(jié)、按摩刺激等方法配合醫(yī)囑藥物干預(yù)；分散注意力可采用電視、音樂、收聽廣播、聊天、閱讀等方式進(jìn)行，根據(jù)患者意愿播放其喜歡的電視或廣播節(jié)目，避免過于刺激或悲傷的節(jié)目，以歡樂、輕松、幽默的內(nèi)容為主，鼓勵陪護(hù)者、家屬與患者進(jìn)行交流，講笑話、說故事等，患者間也可以相互交流；教患者調(diào)節(jié)呼吸，放緩呼吸頻率，深呼吸，放松全身肌肉，每次5～10分鐘，每天3～5次，既可放松身心又有助于提高臥床患者呼吸效率，減少肺部并發(fā)癥的發(fā)生；患者訴輕、重度疼痛時可給予術(shù)口、患處周圍健康皮膚輕柔按摩、冷敷等刺激，轉(zhuǎn)移疼痛的神經(jīng)傳導(dǎo)。④并發(fā)癥預(yù)防舒適護(hù)理，患者臥床期間翻動時做足準(zhǔn)備，預(yù)先告知患者，保護(hù)患者安全及隱私，輕柔平穩(wěn)地翻動，確保臥具平整清潔，在肢體受壓處放軟墊，預(yù)防壓瘡；患者堅持深呼吸訓(xùn)練，并教會患者正確的咳痰方式，及時排除痰液，預(yù)防肺部感染；泌尿道護(hù)理時應(yīng)確實保護(hù)患者隱私，尊重患者習(xí)慣；教會家屬腹部按摩的方式和手法，每日定時按摩下腹部，配合健康飲食預(yù)防便秘。⑤鼓勵患者早期進(jìn)行功能康復(fù)鍛煉，由床上被動肢體活動至主動運(yùn)動，坐起至下床運(yùn)動，初期需護(hù)士在場進(jìn)行協(xié)助并教會家屬，運(yùn)動前充分說明鍛煉要點和目的取得患者理解，運(yùn)動過程可播放舒緩音樂，放松心情，被動活動可采用連續(xù)被動運(yùn)動輔助裝置進(jìn)行有效早期肌肉活動及后期的關(guān)節(jié)功能鍛煉，可負(fù)重后加大鍛煉強(qiáng)度，并嘗試下床，康復(fù)鍛煉過程應(yīng)緩慢漸進(jìn)，護(hù)士、家屬應(yīng)給予及時鼓勵，在患者取得進(jìn)步時可給予物質(zhì)獎勵，如患者喜愛的食物、書籍、電視劇、音樂等。

1.3評價方法

術(shù)后出院前進(jìn)行焦慮和抑郁狀態(tài)評估，焦慮自評量表（Self-Rating Anxiety Scale，SAS）包括20個條目，采用4級評分法，粗分×1.25取整數(shù)部分為標(biāo)準(zhǔn)分，50分為分界值，50～59分為輕度焦慮，60～69分為中度焦慮，70分以上為重度焦慮[3]；抑郁自評量表（Self-Rating Depression Scale，SDS）包括20個條目，采用4級評分法，粗分×1.25取整數(shù)部分為標(biāo)準(zhǔn)分，53分為分界值，53～62分為輕度抑郁，63～72分為中度抑郁，73分以上為重度抑郁[3]。術(shù)后第1天、7天、出院前進(jìn)行疼痛評價，采用疼痛數(shù)字評價量表（Numerical Rating Scale， NRS）評估疼痛程度，以0～10代表疼痛程度由無痛至最劇烈疼痛，由患者根據(jù)疼痛自體感受選擇數(shù)字[4]。出院前采用HSS（hospital for special surgery）評分系統(tǒng)評價膝關(guān)節(jié)功能，包括疼痛、功能、活動度、肌力、屈曲畸形、減分項目，滿分100分，≤59分為差，60～69分為中，70～84分為良，≥85分為優(yōu)[5]。出院前采用SF-36量表進(jìn)行生活質(zhì)量評價患者生活質(zhì)量，包括生理功能、社會功能、生理職能、軀體疼痛、精神健康、情感功能、活力、總體健康，各項總分100分，得分越高越優(yōu)[6]。

1.4統(tǒng)計學(xué)處理

統(tǒng)計學(xué)處理采用SPSS16.0軟件包，計數(shù)資料采用秩和檢驗，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗及方差分析，P

2結(jié)果

2.1兩組出院前焦慮和抑郁狀況比較

干預(yù)組SAS評分為（48.23±5.58）分，SDS評分為（49.93±6.44）分，對照組SAS評分為（54.22±6.34）分，SDS評分為（56.93±7.34）分，干預(yù)組SAS評分顯著低于對照組（t=4.983，P

2.2兩組干預(yù)后疼痛及膝關(guān)節(jié)功能康復(fù)效果比較

干預(yù)組第1天、7天、出院前NRS疼痛評分呈明顯下降趨勢（F=4.337，P

2.3兩組出院前生活質(zhì)量比較

干預(yù)組出院前SF-36量表生理功能、社會功能、生理職能、軀體疼痛、精神健康、情感功能、活力、總體健康等維度評分均顯著高于對照組（P

3討論

舒適護(hù)理是綜合系統(tǒng)化、人性化、創(chuàng)新性、高效率為一體的服務(wù)型護(hù)理模式，并不是常規(guī)護(hù)理的簡單改造，而是將“以人為本”的服務(wù)理念注入到整體的護(hù)理過程中，以理念整合護(hù)理操作、流程、態(tài)度[7]。我科引入舒適護(hù)理的概念，將骨科術(shù)后護(hù)理作為重點改進(jìn)領(lǐng)域，由于骨科是手術(shù)科室，患者在骨折或骨骼疾病痛苦折磨后必須經(jīng)過手術(shù)治療而不可避免地形成二次創(chuàng)傷，患者身體和心理都將經(jīng)歷強(qiáng)烈的應(yīng)激源刺激而處于應(yīng)激狀態(tài)，老年患者由于對疼痛的耐受度降低，心理敏感性增加，對親人及社會關(guān)懷需求高，術(shù)后舒適度明顯低于年輕患者[8，9]。

舒適護(hù)理概念引入后，將老年患者心理關(guān)懷作為最突出的重點，從環(huán)境舒適、語言舒適、態(tài)度舒適、操作舒適、加強(qiáng)關(guān)懷、加強(qiáng)尊重等方面入手，為患者營造被重視、被尊重、被關(guān)愛的康復(fù)環(huán)境，拉近與患者的心理距離。我科圍繞常規(guī)護(hù)理設(shè)定5個基礎(chǔ)措施，環(huán)境營造方面充分利用現(xiàn)有的環(huán)境加以改造，通過經(jīng)驗和體驗調(diào)節(jié)適宜的溫度、適度、光線，創(chuàng)新性地多處應(yīng)用音樂營造適宜的環(huán)境，日常播放舒緩音樂幫助患者放松、調(diào)節(jié)情緒，在患者疼痛或不適時還可根據(jù)患者喜好應(yīng)用音樂轉(zhuǎn)移其注意力，在患者功能鍛煉時音樂既可放松心情又可作為進(jìn)步的獎勵，同時音樂對人情緒具有顯著的改善作用，促使大腦釋放內(nèi)啡肽，患者感到放松和愉悅，減少對不適感的專注[10，11]。

心理護(hù)理是臨床護(hù)理的常規(guī)內(nèi)容，一般在繁忙的工作中并不能完全靠自覺實現(xiàn)而易被忽視或流于形式，因此筆者認(rèn)為舒適的心理護(hù)理無需特殊的手段，關(guān)鍵在于日常接觸中對點滴行為的注意，如日常查房時進(jìn)門后的問候語氣，輕松、親切的語言表達(dá)，通過簡單幾句問候交流就能活躍整個病房的氣氛，讓老年患者感受到溫暖，而對個體患者面對面的交流時注意詢問患者的關(guān)切，并對其反映的問題及時予以處理，能讓老年患者感受到被重視[12]，而對陪護(hù)親屬的交流和鼓勵，則加強(qiáng)其參與感，給予老年患者更多親情關(guān)愛，減少由于自身老年后遠(yuǎn)離社會、親情疏遠(yuǎn)帶來的焦慮和抑郁感。

骨折術(shù)后疼痛是普遍存在的不良應(yīng)激事件，其對患者情緒的影響甚大，會加重患者焦慮或抑郁等不良情緒，并可能產(chǎn)生對術(shù)后康復(fù)運(yùn)動的抗拒，依從性差，不利于肢體功能的恢復(fù)[13]。舒適護(hù)理中對疼痛的處理是非常關(guān)鍵的環(huán)節(jié)，本研究中采用了分散注意力、放松調(diào)節(jié)、按摩刺激等多種方式來緩解患者的疼痛感。利用病房中的電視播放患者喜愛的節(jié)目，并以幽默、喜劇、輕松的節(jié)目作為推薦，讓患者通過情感轉(zhuǎn)移而暫時忽略身體的疼痛[14]，相同的手段包括收聽廣播、電腦、手機(jī)、MP3播放視頻或音樂等，多方利用現(xiàn)代科技產(chǎn)物轉(zhuǎn)移患者痛覺注意力；呼吸訓(xùn)練不僅有助于預(yù)防并發(fā)癥，更有利于患者在安靜時放松情緒，降低神經(jīng)敏感性，而疼痛較為明顯時還可以通過疼痛轉(zhuǎn)移的方式，刺激周圍組織，抑制患處的痛覺傳遞，而疼痛嚴(yán)重時則需經(jīng)鎮(zhèn)痛藥物治療，避免過度忍耐而造成身體及心理的不良影響[15-17]，利于康復(fù)鍛煉的依從。并發(fā)癥護(hù)理和康復(fù)鍛煉過程中都運(yùn)用了以上舒適護(hù)理的理念和措施，讓患者在受重視、受尊重、受鼓勵的條件下接受護(hù)理操作和康復(fù)鍛煉指導(dǎo)。

本研究結(jié)果顯示，通過舒適護(hù)理干預(yù)后干預(yù)組患者焦慮和抑郁發(fā)生率較低，程度也較輕，心理健康狀態(tài)較好，在術(shù)后多個時間段的動態(tài)疼痛感受也均較對照組輕，患者對疼痛的耐受提高，而膝關(guān)節(jié)功能康復(fù)效果明顯優(yōu)于對照組，在心理狀態(tài)和疼痛改善的條件下，患者對康復(fù)的依從性高，鍛煉的效果則更好，生活質(zhì)量評價亦明顯優(yōu)于對照組，干預(yù)組患者整體狀態(tài)能使其在出院后更好地融入社會，盡早恢復(fù)正常的生活。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 王紅梅. 舒適護(hù)理對上肢骨折術(shù)后患者疼痛及滿意度的影響研究[J]. 國際護(hù)理學(xué)雜志，2013，32（4）：764-765.

篇2

    隨著人們的壽命延長，老年惡性腫瘤患者逐漸增加，由于老年人往往合并有心、腎、肝等慢性疾病，選擇化療方案十分棘手。吉西他濱由于其較低毒副反應(yīng)更適用于老年患者治療。2004年10月～2006年8月我們對64例老年晚期惡性腫瘤患者采用以吉西他濱聯(lián)合順鉑化療方案治療取得較好的療效且毒副反應(yīng)輕，疾病相關(guān)癥狀改善顯著，生活質(zhì)量得到提高，現(xiàn)報告如下。

    1  資料與方法

    1.1  一般資料

    64例患者,男性,38例,女性,26例,年齡65～87歲,中位年齡71歲。其中非小細(xì)胞肺癌28例，乳腺癌18例，胰腺癌18例，所有病例均為初治病例并經(jīng)病理組織學(xué)和（或）細(xì)胞學(xué)證實，且已失去根治手術(shù)的機(jī)會。全組化療前均行血常規(guī),肝腎功能及腫瘤標(biāo)志物ca153、ca199檢查，都有可測量病灶以評價療效。

    1.2  給藥方法

    吉西他濱800mg/m2靜滴30～60min,d1，8，15，順鉑30mg/m2靜滴d2～4，同時水化利尿，28天為一周期。所有患者給予常規(guī)止吐藥物格拉司瓊3mg，化療前30 min靜滴。本組病例均在化療2周期后評價療效。治療后每周行血常規(guī)﹑肝腎功能檢查。

    1.3  評價標(biāo)準(zhǔn)

    1.3.1  臨床療效  近期客觀療效評價按who1981年統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)分為：完全緩解（cr），部分緩解（pr），穩(wěn)定（sd）和進(jìn)展(pd)。從初治日起計算生存期，從緩解日至腫瘤進(jìn)展或出現(xiàn)新的病灶計算緩解期。

    1.3.2  臨床受益反應(yīng)  對疼痛、體力狀況及體重變化做出評估。止痛藥用量減少≥50%；體力改善情況 :顯效：活動能力改善≥2級差；有效：活動能力改善≥1級差；無效：活動能力＜1級差或減退。ecog評分標(biāo)準(zhǔn)：0級：活動能力完全正常，與發(fā)病前活動能力無任何差異；1級：能自由走動及從事輕體力活動；包括一般家務(wù)或辦公室工作，但是不能從事較重的體力活動；2級：能自由走動及生活自理，但已喪失工作能力，日間不少于一半時間可以起床活動；3級：生活僅能部分自理，日間一半以上時間臥床或坐輪椅；4級：臥床不起，生活不能自理。改善率：顯效+有效病例占全部病例的分?jǐn)?shù)。體重增加≥7%，上述指標(biāo)有1項好轉(zhuǎn)并持續(xù)1個月以上。

    1.3.3  毒副反應(yīng)  按who抗癌藥物毒性反應(yīng)分度標(biāo)準(zhǔn)分為0～ⅳ度。

    2  結(jié)果

    2.1  臨床療效

    本組64例患者中累積完成化療256周期?？傆行?6.9％，見表1。隨訪率為100%，本組最長隨訪期為32個月。中位生存期為11個月，疾病進(jìn)展時間為6.2個月，1年生存率為43.8%（28/64），2年生存率為23.4%（15/64）。表1  吉西他濱聯(lián)合順鉑化療治療老年晚期惡性腫瘤療效

    2.2  體力狀況改善情況

    吉西他濱聯(lián)合順鉑化療方案能明顯改善老年晚期腫瘤患者的生活質(zhì)量。32例疼痛減輕或消失，疼痛緩解率為50.0%?；熀篌w力狀況由4級升至2級為2例，3級升至1級為6例，4級升至3級為10例，3級升至2級為12例，2級升至為1級為10例。改善率為62.5%。體重改善率為37.5%,見表2。表2  吉西它濱聯(lián)合順鉑化療治療老年晚期惡性腫瘤體力狀況改善情況

    2.3  毒副反應(yīng)

    吉西他濱聯(lián)合順鉑化療主要毒副反應(yīng)為血液學(xué)毒性，?！ざ妊“鍦p少發(fā)生率為26.6％，白細(xì)胞減少發(fā)生率25.0％。，其他反應(yīng)均較輕微，見表3。表3  吉西他濱聯(lián)合順鉑化療治療老年晚期 惡性腫瘤骨髓抑制反應(yīng)

    3  討論

    近年來老年癌癥患者被人們關(guān)注，他們生理機(jī)能減退，肝腎功能減低，骨髓再生功能及儲備功能減弱導(dǎo)致機(jī)體對藥物的不良反應(yīng)等的改變明顯不同于中青年，因此，老年腫瘤患者，應(yīng)將以化療不良反應(yīng)最小且有效及生存質(zhì)量放在重要位置。吉西他濱是上世紀(jì)90年代的抗腫瘤新藥，屬細(xì)胞周期特異性抗代謝類藥物。近幾年，實驗室研究顯示，吉西他濱與順鉑聯(lián)合對多種培養(yǎng)的人腫瘤細(xì)胞有高度抗腫瘤協(xié)同作用[1]。治療非小細(xì)胞肺癌有效率為35%～54%，吉西他濱聯(lián)合順鉑兩年生存率最高，粒細(xì)胞減少性發(fā)熱明顯減少[2]。吉西他濱是治療老年晚期非小細(xì)胞肺癌的優(yōu)先選擇[3]。且聯(lián)合化療對胰腺癌比較有效的方案有fam(adm、mmc、5fu),gp(gem、ddp)。吉西他濱對卵巢癌、乳腺癌等有一定的抗癌活性。國外研究吉西他濱與順鉑聯(lián)合治療曾經(jīng)接受化療復(fù)發(fā)的乳腺癌，顯示有效率為26％～50％[4,5]。本組64例患者中，對非小細(xì)胞肺癌治療有效率達(dá)46.4%，與文獻(xiàn)相近，胰腺癌治療有效率為44.4%，乳腺癌的有效率50.0%，提示以吉西他濱為主的聯(lián)合化療有較好的療效。本組化療后可減輕腫瘤相關(guān)癥狀，體力狀況得到明顯改善，體力狀況改善率為62.5%，疼痛減輕，生活質(zhì)量得到明顯提高。中位生存期延長。主要毒性是血液學(xué)毒性，主要表現(xiàn)為血小板和白細(xì)胞降低，其他反應(yīng)較輕，容易耐受。本研究表明，吉西他濱聯(lián)合化療對晚期惡性腫瘤的治療較安全且有較好的療效，并能減輕臨床癥狀，提高生活質(zhì)量，為臨床治療老年惡性腫瘤提供較好選擇。

【參考文獻(xiàn)】

[1]nagourney r a.gemcitabine plus cisplatin in breast cancer [j] oncology（hunting）,2001,15 (2 suppl 3): 2833.

[2] schiller l,sander h,robin g,et al.comparison of four chemotherapy regimens for advanced non–small–cell lung cancer[j].n engl j med,2002,346(23):9298

篇3

【關(guān)鍵詞】老年晚期非小細(xì)胞肺癌;中西醫(yī)結(jié)合治療;中藥;多西他賽;順鉑

Clinical Observation of Chinese Medicine and Docetaxel in Ttreating Senile Terminal Non-small Cell Lung Cancer

WU Xiu-ling.Department of Oncdogy Baoshan Branch of Shanghai first People’s Hospital,Shanghai 200940,China

【Abstract】ObjectiveTo observe the Clinical efficacy of Chinese medicine and Docetaxel in the treatment of senile terminal non-small cell lung cancer.Methods42 subjects were treated by above therapy for.35subjects were treated by Docetaxel and Cisplatin.The size of tumor、median survival time、adverse effect and living quality were observed.ResultsAfter treatment,the effectiverate oftreatmentgroup was similar withthe comtrol group.Median survival time andliving quality were improved.Adverse effects were fewer.ConclusionThis therapy is effective for senile terminal non-small cell lung cancer.,with fewer adwerse effect and improve living quality.

【Key words】

Senile terminal non-small cell lung cancer; Integrative Chine and western medicine;Chinese medicine; Docetaxel;Cisplatin

70歲以上晚期高齡非小細(xì)胞肺癌(NSCLC)患者日漸增多,年齡越大,生存率越低。化療可以延長老年晚期肺癌患者的生存期和提高患者的生活質(zhì)量,但鑒于老年患者各項生理機(jī)能減退的特點,目前公認(rèn)的以鉑類為主的化療方案因鉑類藥物較嚴(yán)重的消化道、肝腎毒性常常引起治療的延遲或中斷,而由化療產(chǎn)生的不良反應(yīng)會降低老年患者治療的順應(yīng)性。為尋求高效低毒治療方案,在2007年1月至2009年06月間。筆者采用中藥聯(lián)合多西他賽治療70歲以上晚期高齡NSCLC,以探索該方案在該類患者中的有效性和安全性?，F(xiàn)總結(jié)筆者采用2種方案治療的77例老年晚期非小細(xì)胞肺癌患者的結(jié)果報告如下。

1資料與方法

1.1診斷標(biāo)準(zhǔn)西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)采用中華人民共和國衛(wèi)生部頒發(fā)的《中國常見惡性腫瘤診治規(guī)范》肺癌診斷標(biāo)準(zhǔn),肺癌TNM分期按UICC第5版1997新的分期系統(tǒng)。中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn) 參照1997年版普通高等中醫(yī)藥類規(guī)劃教材《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》肺癌分證論治并結(jié)合臨床常見癥狀制定。辨證屬氣陰兩虛,痰瘀凝滯為主。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn)①符合以上中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn),所有病例均有病理學(xué)或細(xì)胞學(xué)依據(jù),均為已失去手術(shù)治療機(jī)會的晚期(Ⅲ-Ⅳ期)患者;②Karnofsky評分評分標(biāo)準(zhǔn):60~80分;③有可觀察的客觀療效標(biāo)準(zhǔn),預(yù)計生存期>3 個月;④簽署知情同意書,且能配合研究、隨訪觀察。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn)①肺癌腦轉(zhuǎn)移者、有大量胸腹腔積液者、有嚴(yán)重肺部感染者;②有心、肝、腎等嚴(yán)重疾病者,有精神病史者;③行放療后不足2個月者;④過敏體質(zhì)或?qū)Χ喾N藥物過敏者。

1.4一般資料77例患者均為2006年1月至2009年1月第一人民醫(yī)院寶山分院腫瘤科住院患者,將患者隨機(jī)分成兩組,治療組(中藥+多西他賽)42例,對照組(多西他賽+順鉑)35例。病理類型:鱗癌32例,腺癌38例,腺鱗癌5例,支氣管肺泡癌2例,初治患者 38例,復(fù)治 49例,平均年齡68歲?；熐八谢颊叩母?、腎功能、血常規(guī)、心電圖均大致正常,未見明顯化療禁忌。 均有入組前1周內(nèi)可觀測病灶的影像學(xué)(CT或MRI)檢查結(jié)果及腫瘤標(biāo)志物CEA,C125,CA199,CY21-1的檢查結(jié)果。兩組患者性別、年齡、病理等情況比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)

1.5治療方法治療組中藥以益氣化痰,軟堅散結(jié)、清熱解毒為主要治療原則。中醫(yī)組成:太子參、黃芪、沙參、茯苓、山藥、麥冬、沙參、杏仁、百合、陳皮、川楝子、貝母、瓜蔞;冬花、元胡、生龍牡、鱉甲、黃芩、魚腥草、白花蛇舌草、半枝蓮、蛇莓等。多西他賽 75 mg/m2 ,加入250 ml生理鹽水中靜滴1 h,每3周重復(fù)。中藥連續(xù)口服3個月為1療程;對照組 多西他賽75 mg/m2 ,第1天加入250 ml生理鹽水中靜滴1 h第1天,順鉑 25 mg/m2,第1~3天加入500 ml生理鹽水中靜滴3 h,每4周重復(fù)。順鉑(產(chǎn)品批號 國藥準(zhǔn)字H20023460廠家 齊魯制藥有限公司)。每次用多西他賽前1 d開始給予口服地塞米松8 mg,1次/12 h,連用3 d。法莫替丁20 mg口服2次/d,保護(hù)胃黏膜?；熐昂蠼o予止吐等常規(guī)支持、對癥治療。多西他賽(產(chǎn)品批號 國藥準(zhǔn)字H20020543廠家 江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司)。

1.6觀察指標(biāo)治療期間每周監(jiān)測血常規(guī)1~2次,每周期給藥前后復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能及心電圖并記錄毒副反應(yīng)。如白細(xì)胞≤3.0×109/L或血小板≤80×109/L,推遲化療并給予相應(yīng)集落刺激因子提升血細(xì)胞治療。治療2個周期后給予評判療效。

1.6.1近期療效觀察根據(jù)1999年WHO實體瘤客觀療效評定標(biāo)準(zhǔn),分為完全緩解(CR)、部分緩解(PR)、穩(wěn)定(SD)、病變進(jìn)展(PD),總有效率(RR)=CR+PR率,CR或PR患者均在治療結(jié)束后4周復(fù)核。生存期為化療開始至死亡用中位數(shù)表示。毒性反應(yīng)按抗癌藥物毒性副反應(yīng)的分度標(biāo)準(zhǔn)(1999年WHO標(biāo)準(zhǔn))進(jìn)行評估?；颊咭话銧顩r按Karnofsky評分標(biāo)準(zhǔn)。所有患者采用每3~6個月門診復(fù)查或電話、發(fā)信等方式進(jìn)行隨訪,記錄每位患者生存狀況及生存期。末次隨訪時間為2009年6月,無失訪病例,隨訪率100%。

1.6.2觀察治療前后生活質(zhì)量變化及不良反應(yīng)。生活質(zhì)量依據(jù)Karnofdky 評分標(biāo)準(zhǔn)評估治療前后:凡在治療后較治前增加≥10分時為改善,增加

1.7統(tǒng)計學(xué)方法數(shù)據(jù)采用SPSS13.0統(tǒng)計分析軟件處理,所有統(tǒng)計檢驗均采用雙側(cè)檢驗,P

2結(jié)果

2.1近期療效全部患者接受2~6個周期化療。中位時間為3個周期。治療組42例中, CR 2例(4.8%),。PR 19例(45.2 %),SD 18例(42.9%),PD 3例(7.1%),有效率50%;對照組35例中, CR 2例(5.7%),PR 15例(42.9.7%),SD 11例(31.4%),PD 6例(17.1%),有效率48.6%,兩組無顯著性差異(均P>0.05),有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.2生存期 隨訪至2009年6月,治療組中位生存時間為15.1個月,對照中位生存時間為9.7個月,治療組42例中有27個患者生存期達(dá)1年,1年生存率為64.3%,其中對照組35例中有13個患者生存期達(dá)1年,1年生存率為37.1%,兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P

2.3毒副反應(yīng)本方案的主要不良反應(yīng)為骨髓抑制、惡心嘔吐、脫發(fā),以及輕度外周神經(jīng)感覺異常和肝腎功能輕度損害及心電圖異常等。在各項不良反應(yīng)中治療組均明顯少于對照組。特別在治療組III度以上骨髓抑制治療組僅有7.1%(3例),而對照組高達(dá)34.3%(12例),在消化道不良反應(yīng)方面治療組為47.6%(20例),而對照組為85.7%(30例),口腔黏膜炎治療組為14.3%(6例),而對照組為71.4%,(25例),脫發(fā)治療組為31.2%(10例),而對照組為94.3%,(33例),兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P

2.4生活質(zhì)量患者經(jīng)過2~4個周期的化療后,治療組其Karnofsky評分提高和穩(wěn)定,提示患者的生活質(zhì)量有一定的改善。42例對照組患者經(jīng)治療Karnofsky評分提高和穩(wěn)定(≥10分或±10分)共40例,達(dá)95.2%,下降僅2例,為4.7%,平均癥狀改善情況為58.8%。35例治療組經(jīng)治療Karnofsky評分提高和穩(wěn)定(≥10分或±10分)共14例,為46.7%,下降達(dá)16例,為53.3%,平均癥狀改善情況為34.4%。兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P

3討論

入組的大多數(shù)病例為晚期患者,已失去手術(shù)機(jī)會。順鉑與多西他賽聯(lián)合為治療晚期NSCLC的一線標(biāo)準(zhǔn)方案。對于老年患者來說,隨著年齡的增長,機(jī)體的各種生理機(jī)能逐漸衰退,導(dǎo)致老年患者化療的毒副反應(yīng)升高或化療療效降低。筆者在用中藥聯(lián)合多西他賽每3周方案聯(lián)合治療70歲以上老年晚期NSCLC的療效觀察中,與多西他賽聯(lián)合順鉑每4周治療方案進(jìn)行療效比較,綜合近期療效、毒副反應(yīng)、生活質(zhì)量、生存期四因素進(jìn)行總療效評價。結(jié)果顯示,治療組與對照組的有效率相似;治療組的中位生存期明顯長于對照組;在各項不良反應(yīng)中治療組均明顯少于對照組;治療組的平均癥狀改善情況明顯優(yōu)于對照組。在干預(yù)治療后至隨訪的前10個月內(nèi),治療組一直維持著明顯高于對照組的生存率,治療組中位生存時間為15.1個月,而目前臨床報導(dǎo)晚期非小細(xì)胞肺癌經(jīng)一線化療后中位生存期為8~10月,多西他賽單藥化療的中位生存期為7~9月,可見中西醫(yī)聯(lián)合治療的遠(yuǎn)期療效優(yōu)于西醫(yī)治療。中藥集祛邪”、“扶正”于一體,其不僅能抑制和殺傷腫瘤細(xì)胞,提高化療療效,而且能改善NSCLC患者臨床癥狀,減輕化療的毒副反應(yīng)提高生活質(zhì)量,尤其對神疲乏力、少氣懶言、盜汗、形體消瘦、食欲不振、口干、惡心嘔吐等癥狀改善優(yōu)于西藥化療組,提高患者卡氏評分,改善患者身體狀況、功能狀況等生存質(zhì)量狀況,延長患者生存期。

參考文獻(xiàn)

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篇4

聽力損失:困擾半數(shù)以上老年人

近年來,我國老年人聽力損失的數(shù)量迅速增加。我國江蘇省2006年進(jìn)行的一項大規(guī)模流行病學(xué)調(diào)查顯示,全國老年性聽力損失的患病率為59.5%。第二次全國殘疾人抽樣調(diào)查顯示,全國約有老年聽力殘疾者2045.41萬,老年性耳聾患者約1364.49萬(占67%)。

老年性耳聾是老年人中非常普遍的一種癥狀。患者聽力差,特別是在噪聲環(huán)境下,言語聽懂能力差。由于交流困難,患者時常會表現(xiàn)出孤獨、沮喪、焦慮、逃避、多疑、猶豫、缺乏自信、自我封閉等問題。值得注意的是,老年聽力損失除了會影響患者的自身健康外,還容易導(dǎo)致家庭成員之間和鄰里之間的矛盾,嚴(yán)重時,還會影響到家庭的和睦和社區(qū)的穩(wěn)定。然而,由于受到“人老失聰”傳統(tǒng)思想的影響,我國老年人的聽覺康復(fù)的普及程度較低,老年人聽覺康復(fù)的研究尚處于起步階段。

聽覺康復(fù):讓晚年生活更精彩

老年人聽覺康復(fù)的目的是通過各種方法(咨詢、引導(dǎo)和訓(xùn)練)減少聽力損失對聽障者的社會活動和生活品質(zhì)的消極影響,使其重返社會,提高其生活質(zhì)量。老年人聽覺康復(fù)的首要目標(biāo)是最大限度地利用殘余聽覺功能,保留聽、說、交流能力。通過恰當(dāng)使用放大和輔助裝置,并輔以科學(xué)的交流方法,以達(dá)到理想的聽覺康復(fù)效果。當(dāng)然,前提是聽障者有意愿去了解聽力損失造成的生活不便,愿意積極、負(fù)責(zé)地參與聽覺康復(fù)過程。為加速老年人聽覺康復(fù)進(jìn)程,聽障者通常需要專業(yè)工作人員及其他人的幫助,如對聽力損失有所了解的人、有使用助聽裝置經(jīng)驗的人,或康復(fù)效果明顯的人等。

老年人的聽覺康復(fù)是一個診斷和鑒別聽力損失的過程,為聽障者提供各種類型的解決方案,運(yùn)用不同的放大裝置幫助聽障者提高聽覺功能。具體措施包括:

1. 聽力評估。

2. 助聽裝置的干預(yù),包括助聽器(向聽障者及其家屬提供關(guān)于助聽器使用和保養(yǎng)的相關(guān)知識)和人工耳蝸(幫助耳蝸植入者最大程度地從人工耳蝸獲得益處)。

3. 干預(yù)前后的咨詢工作:為聽障者提供有價值的信息,如聽覺系統(tǒng)知識、聽力損失及其對生活質(zhì)量的影響、視覺輔助和看話(唇讀)對聽覺康復(fù)的重要性等,指導(dǎo)聽障者科學(xué)、系統(tǒng)地進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。

4. 聆聽技巧訓(xùn)練:教導(dǎo)聽障者實用的聆聽技巧(無論是否配戴助聽裝置)。

5. 看話(唇讀)技術(shù)訓(xùn)練:教導(dǎo)聽障者通過觀察口形、面部表情和手勢,來理解言語的含義。

6. 聽覺訓(xùn)練:教導(dǎo)并訓(xùn)練聽障者通過聽覺去識別言語、詞匯、語法或者句子。

專家簡介

遲放魯

復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院副院長、耳神經(jīng)顱底外科主任、教授、博士生導(dǎo)師,中華醫(yī)學(xué)會耳鼻喉頭頸外科專業(yè)委員會副主任委員、上海醫(yī)學(xué)會耳鼻喉科專業(yè)委員會主任委員

篇5

【關(guān)鍵詞】 肺腺癌； 培美曲塞； 化療； 老年人

近年來，肺癌的發(fā)病率逐年增加，在我國肺癌已占大城市癌癥發(fā)病率和死亡率的首位。30%發(fā)生于70歲以上的患者，而且大多數(shù)就診時為中晚期?；煶蔀槠渲饕闹委熓侄?。以鉑類為基礎(chǔ)的兩藥聯(lián)合為標(biāo)準(zhǔn)方案，提高劑量強(qiáng)度雖可增加療效，但隨之而來不良反應(yīng)的增大，使大多數(shù)患者難于接受，尤其老年患者往往合并有多臟器的功能受損，鉑類藥物由于其較強(qiáng)的消化道反應(yīng)和一定的腎毒性使老年患者更難以承受。培美曲塞(pemetrexed,Alimta)是基于經(jīng)典的抗代謝類藥物甲氨蝶呤和氟尿嘧啶基礎(chǔ)上研制的新一代抗代謝藥，其作用機(jī)制通過阻斷嘌呤和嘧啶合成所需要的酶使細(xì)胞分裂停止于S期，從而抑制腫瘤細(xì)胞的生長［1］。因其治療效果和較小的副反應(yīng)逐漸運(yùn)用于肺腺癌的臨床治療。從2009年1月起，筆者觀察了培美曲塞單藥治療39例老年中晚期非小細(xì)胞肺癌患者，取得一定療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2009年1月～2011年6月云南省腫瘤醫(yī)院胸外科收治的臨床及隨訪資料完整的老年肺腺癌患者39例，其中男22例，女17例；年齡70～83歲，中位年齡75歲。均經(jīng)病理組織學(xué)或細(xì)胞學(xué)檢查確診，而且均為經(jīng)X線、CT、B超等檢查有明確病灶的ⅢA～Ⅳ期的初治患者，KPS評分：70～90分。臨床分期：39例中，ⅢA期8例，ⅢB期24例，Ⅳ期7例。所有病例在接受藥物治療前，均未接受放射、化療治療。至少完成2個周期以上者進(jìn)行療效及不良反應(yīng)評估。

1.2 治療方案 培美曲塞：500 mg/m2，靜脈滴注，第1天；21 d為1周期。首次培美曲塞給藥前7 d肌注維生素B12 1000 μg/次，口服葉酸400 μg/d。培美曲塞用藥前日、當(dāng)日和次日口服地塞米松8 mg/ d。

1.3 觀察指標(biāo) 客觀療效及不良反應(yīng)按照WHO制定的指標(biāo)評價；療效分為完全緩解(CR)、部分緩解(PR)、穩(wěn)定(SD)及進(jìn)展(PD)。毒副反應(yīng)分為0～Ⅳ度。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效 2個周期11例，3個周期17例，4個周期11例。化療2個周期以上可評價患者39例，CR 6例，PR 11例，總有效率43.6%(17/39)。1年生存率48.72%(19/39)。

2.2 毒副反應(yīng) 39例患者共化療117個周期，主要毒性反應(yīng)為骨髓抑制，其中Ⅲ、Ⅳ度白細(xì)胞、血小板、血紅蛋白減少分別為17例次(14.5%)、10例次(8.5%)、8例次(6.8%)；非血液毒性反應(yīng)較輕，主要表現(xiàn)為胃腸道反應(yīng)、脫發(fā)等。詳見表1。上述毒副反應(yīng)，患者經(jīng)過1～2周休息，對癥處理后均能恢復(fù)正常。

3 討論

老年(≥70歲)晚期NSCLC化療與最好的支持治療(BSC)相比，可以提高生存率，改善生活質(zhì)量［2］。由于老年患者群體的特殊性，化療的毒副反應(yīng)影響了患者的生活質(zhì)量，是造成不愿接受化療的原因之一。近幾年，老年患者多優(yōu)先選擇毒副反應(yīng)溫和的新一代化療藥物，如諾維本或吉西他濱等，如何選擇療效好、副反應(yīng)輕的化療方案一直是各位學(xué)者努力的方向。

培美曲塞(pemetrexed,Alimta)為抗代謝類抗癌藥，其作用機(jī)制通過阻斷嘌呤和嘧啶合成所需要的3種酶-胸苷酸合成酶(thymidylate synthetase,TS)、二氫葉酸還原酶(glycinamide ribonucleotideformyltransferase,DHFR)和甘氨酸核糖核苷甲?；D(zhuǎn)移酶(dihydrofolate reductase,GARFT)，使細(xì)胞分裂停止于S期，從而抑制腫瘤細(xì)胞的生長。因其作用于與葉酸合成有關(guān)的多種酶而被稱為“多靶點抗葉酸制劑”［3］。2004年2月，培美曲塞獲得美國FDA批準(zhǔn)上市，用于無法手術(shù)切除的惡性胸膜間皮瘤的一線治療。同年8月，美國FDA批準(zhǔn)培美曲塞作為局部晚期或轉(zhuǎn)移性非小細(xì)胞肺癌的二線治療藥物。由于其良好的作用效果和較小的毒副反應(yīng)，現(xiàn)在已經(jīng)有部分學(xué)者嘗試用于肺腺癌的一線治療［4］。

本組病例選取39例70歲以上的肺腺癌患者進(jìn)行了共117個周期的培美曲塞單藥化療，其中CR 6例，PR 11例，總有效率43.6%(17/39)，具有較高的近期緩解率，1年生存率48.72%(19/39)，顯示了良好的近期療效。主要毒性反應(yīng)表現(xiàn)為骨髓抑制，其中Ⅲ、Ⅳ度白細(xì)胞、血小板、血紅蛋白減少分別為17例次(14.5%)、10例次(8.5%)、8例次(6.8%)；非血液毒性反應(yīng)較輕，主要表現(xiàn)為輕度胃腸道反應(yīng)，而重度的肝腎功能損害較少，未見嚴(yán)重的毒副反應(yīng)及治療相關(guān)死亡，而且以上毒性大多能在下一周期化療前恢復(fù)。本研究證實培美曲塞單藥在老年肺腺癌患者中具有較好的緩解率和近期療效，并且副作用較小，比較適合高齡患者使用。當(dāng)然由于本組樣本量較小，且沒有嚴(yán)格的加設(shè)對照組等等，可能對觀察結(jié)果有一定的影響。相信隨著大樣本、多中心研究的開展能為臨床提供更加有益的數(shù)據(jù)和材料。

參 考 文 獻(xiàn)

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篇6

【關(guān)鍵詞】 癌癥；治療態(tài)度；生存質(zhì)量；姑息治療；倫理思考；人文關(guān)懷

DOI：10.14163/ki.11-5547/r.2017.03.100

世界衛(wèi)生組織（WHO）發(fā)表了《全球癌癥報告2014》， 該研究稱全球癌癥患者及死亡病例都在急劇地增加[1]， 其中肺癌是最普遍和最致命的癌癥：2012年約新增180萬患者并導(dǎo)致159萬人死亡， 其中中國約占此類病例的1/3以上。雖然近年來我國在肺癌的臨床治療方面有較大進(jìn)展， 但由于大多數(shù)患者出現(xiàn)典型癥鉅歡問奔浜蟛爬匆皆壕駝錚 所以80%的肺癌患者在確診時已屬終末期， 遺憾的錯失了早診早治的機(jī)會。另外， 因為肺癌生物學(xué)特性十分復(fù)雜， 惡性程度較高， 預(yù)后較差， 對于中晚期且不適應(yīng)手術(shù)切除者， 采用化療或放射治療， 其療效差于手術(shù)切除， 5年生存率不足15%。所以有些患者或家屬則更傾向于使終末期癌癥患者過早的進(jìn)入臨終關(guān)懷或撤出生命支持， 而沒有意識到這些患者仍然還有選擇積極治療的權(quán)利和意義。

1 終末期肺癌概述

終末期肺癌患者指預(yù)計生存期不超過6個月的患者。對于錯失最佳手術(shù)治療手段的患者， 是應(yīng)該繼續(xù)抗癌治療還是僅僅對癥處理臨床癥狀， WHO專家委員會認(rèn)為， 當(dāng)延長生命不能改變病情， 也不符合患者愿望時， 停止推遲死亡的一些治療措施在倫理上是可接受的。但是， 中國傳統(tǒng)習(xí)俗及情感需求， 使很多患者家屬要求醫(yī)生給這類患者繼續(xù)治療以延長其生命[2]。那些有一定經(jīng)濟(jì)實力的家庭會選擇繼續(xù)治療使腫瘤縮小， 而另外一些家庭則會選擇處理癥狀或者直接將患者拉回家想吃吃， 想喝喝， 想玩玩。但事實上， 這類終末期階段的患者往往是“在家等死”。

2 終末期肺癌的治療

2. 1 確定治療目的 有研究表明， 分期影響肺癌患者的生活質(zhì)量。分期越晚， 患者生活質(zhì)量越差[3]。對于不可治愈的腫瘤患者， 可以給予姑息治療， 在不增加患者痛苦和生命危險的前提下， 減少瘤負(fù)荷， 增進(jìn)機(jī)體功能， 進(jìn)一步提高終末期生活質(zhì)量， 延長生存時間。即使是不能根治也無法延長生存的患者， 也應(yīng)積極控制癌痛等嚴(yán)重影響生活質(zhì)量的相關(guān)癥狀。

2. 2 可選擇的治療策略

2. 2. 1 姑息性放療 終末期肺癌患者常由于腫瘤侵襲、壓迫、壞死等導(dǎo)致局部癥狀嚴(yán)重， 采用低劑量、大分割放療模式， 可有效控制癥狀， 且副反應(yīng)小、患者耐受良好。如放療可減輕骨轉(zhuǎn)移疼痛， 也可有效地減輕上腔靜脈梗阻綜合征、腦轉(zhuǎn)移等引起的各種癥狀。適度的姑息性放射治療在Ⅳ期非小細(xì)胞肺癌治療中不僅能有效地控制病情， 緩解癥狀， 減輕患者痛苦， 還能提高生存質(zhì)量， 延長患者生命[4]。

立體定向放療（SBRT）是對晚期肺癌傳統(tǒng)姑息治療模式的一次突破。它是一種有效的低分割非侵入性消融治療， 通常治療1～5次， 每日1次或隔日1次。對不能手術(shù)切除的部分終末期肺癌患者的腫瘤控制率高、正常組織耐受性好， 有相當(dāng)不錯的臨床效果。應(yīng)用SBRT治療技術(shù)的速鋒刀（EDGE）腫瘤無創(chuàng)放射手術(shù)治療系統(tǒng)， 它具有常規(guī)手術(shù)和放療設(shè)備都難以實現(xiàn)的治療效果。自2014年4月全球第一套EDGE腫瘤無創(chuàng)放射治療系統(tǒng)在美國亨利福特醫(yī)院全系統(tǒng)運(yùn)行以來， 已經(jīng)治療400多例腫瘤患者， 腫瘤控制率>95%， 且均沒有出現(xiàn)不良反應(yīng)。而在這些腫瘤患者當(dāng)中， 肺癌患者就占29%。

2. 2. 2 姑息性化療 化療是晚期肺癌患者的主要治療手段， 但終末期肺癌患者通常難以耐受標(biāo)準(zhǔn)的含鉑雙藥聯(lián)合方案， 培美曲塞或多西他賽等單藥化療?？蛇_(dá)到有效控制率。

姑息化療或挽救性化療是終末期肺癌患者的一種治療手段， 在評估患者一般情況、各臟器功能、既往用藥情況、化療藥物毒副反應(yīng)、患者受益分析等做出全面評估后， 在治療前充分尊重患者的選擇權(quán)和知情權(quán)， 特別強(qiáng)調(diào)醫(yī)患溝通與規(guī)避損傷， 如利大于弊， 可選擇化療。而對病情危重、一般情況極差或惡液質(zhì)患者， 一般不冒然給予化療。

研究顯示[5]， 姑息化療對終末期肺癌患者生活質(zhì)量的影響， 非化療組1年生存率41.8%， 化療組患者1年生存率76.6% （P

2. 2. 3 營養(yǎng)支持治療 腫瘤營養(yǎng)治療是計劃、實施并評價營養(yǎng)干預(yù)， 以治療腫瘤及其并發(fā)癥或身體狀況， 從而改善腫瘤患者預(yù)后的過程， 包括營養(yǎng)篩查或評估、營養(yǎng)干預(yù)、療效評價三個階段。當(dāng)營養(yǎng)支持不僅僅是補(bǔ)充營養(yǎng)素， 而是被賦予調(diào)節(jié)代謝、調(diào)理免疫、治療營養(yǎng)不良等使命時， 營養(yǎng)支持則升華為營養(yǎng)治療以降低腫瘤發(fā)病率、延長生存時間、提高生存質(zhì)量[6]。

但在實際生活中， 人們對營養(yǎng)和代謝不良對腫瘤患者帶來的負(fù)面效應(yīng)認(rèn)識有限， 大部分腫瘤患者確診即為晚期， 營養(yǎng)和代謝不良同時存在?！澳[瘤開始發(fā)生時即應(yīng)對營養(yǎng)狀況做相應(yīng)干預(yù)”這是Prof. Maurizio Muscaritoli在“平行通路”概念中所提到的。

事實上， 絕大多數(shù)住院患者在終末期均接受了靜脈補(bǔ)液等營養(yǎng)支持治療。有研究證明， 實施營養(yǎng)支持療法后， 肺癌患者的軀體功能提高， 疲乏和惡心嘔吐有所緩解；對化療期間情緒、失眠癥狀、呼吸困難、口腔疼痛、脫發(fā)、胸痛等癥狀均有所改善[7]。

2. 2. 4 疼痛治療 軀體疼痛是終末期肺癌患者的主要癥狀之一， 表現(xiàn)為由癌癥直接引起的癌痛或因治療癌癥引起的疼痛或其他疾病引起的疼痛。越來越多的循證證據(jù)證實：癌癥患者生存期與癥狀控制相關(guān)， 并且疼痛管理有助于提高生活質(zhì)量， 因此疼痛治療是腫瘤治療中的重要環(huán)節(jié)。1995年美國疼痛學(xué)會主席James Gampbell提出將疼痛列為第五生命體征， 亦有學(xué)者提出疼痛是一種疾病。評估疼痛癥狀和生活質(zhì)量， 根據(jù)NCCN成人癌痛指南給予恰當(dāng)?shù)闹委煟?提高舒適度和功能， 同時嚴(yán)密觀察不良反應(yīng)并給與相應(yīng)對癥措施。

藥物治療癌痛， 通常使用WHO倡導(dǎo)的三階梯療法， 可使85%～90%的癌痛獲得滿意緩解[8]。研究顯示[9]， 使用藥物治療癌痛后， 患者中度疼痛緩解92.9%， 重度疼痛緩解85.7%， 總緩解率為88.6%；患者社會功能、情緒功能、軀體功能、失眠、整體質(zhì)量均明顯改善， 整體健康狀況提高， 并有效減少了阿片類止痛藥的使用劑量（P

終末期肺癌患者置入自控性止痛泵， 是目前療效確切的治療方法， 達(dá)到相同止痛效果的同時， 攜帶使用方便， 相較皮下或靜脈用嗎啡或芬太尼， 泵入的劑量極低， 成癮性低、副反應(yīng)小。

2. 2. 5 分子靶向治療 分子靶向治療是21世紀(jì)肺癌治療的重大突破， 針對可能導(dǎo)致細(xì)胞癌變的環(huán)節(jié)， 從分子水平遏制惡性生物學(xué)行為， 從而抑制腫瘤生長， 甚至使其完全消退， 達(dá)到與癌共存， 延長生存期。

晚期非小細(xì)胞肺癌的治療， 分子靶向治療已逐步取代化療的一線地位， 顯示出依從性好、副反應(yīng)小、生存期更長等優(yōu)勢。如生長表皮因子受體絡(luò)氨酸激酶抑制劑（EGFR-TKI）吉非替尼、厄洛替尼對EGFR突變的肺腺癌有非常好的療效；而克唑替尼對EML4-ALK 基因重排或ROS-1融合基因型的肺腺癌有良好效果。2017年非小細(xì)胞肺癌NCCN指南將EGFR、EML4-ALK、ROS-1、c-MET、RET、Herb-2等基因列為肺腺癌患者推薦檢測指標(biāo)， 根據(jù)基因檢測指標(biāo)選擇不同靶向藥物治療， 是晚期肺癌患者首選治療方案。而確定分子亞型、篩選靶向治療人群也是非小細(xì)胞肺癌個體化治療的關(guān)鍵[10， 11]。

2. 2. 6 介入治療 研究顯示[12]， 將106例肺癌患者分為介入治療組， 與同期90例行吉西他濱聯(lián)合順鉑（GP）方案進(jìn)行全身化療的患者（GP組）進(jìn)行比較、評價治療后效果時發(fā)現(xiàn)， 介入組患者和完全緩解（CR）、部分緩解（PR）、疾病穩(wěn)定（SD）及疾病進(jìn)展（PD）均明顯優(yōu)于GP組， 介入組和GP組的總有效率分別為80.2%和48.9%， 介入組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于GP組。由此證明血管介入在治療肺癌中的應(yīng)用具有很好的前景， 可作為臨床治療肺癌的有效手段之一。

2. 2. 7 人文關(guān)懷 與其他癌癥的患者相比較， 肺癌患者有軀體癥狀的沉重負(fù)擔(dān)， 而且心理易激惹比例高。其臨床顯著激惹在40%的人群中已經(jīng)被檢查到。由于肺癌患者的易激惹性， 其在軀體癥狀、死亡和生存擔(dān)憂、呼吸困難和焦慮、衰弱和抑郁癥、失眠和疲勞、戒煙以及藥物治療的選擇等方面均應(yīng)給予適當(dāng)?shù)娜宋年P(guān)懷[13]?？蓱?yīng)用傾聽、鼓勵、暗示等心理干預(yù)手段提高患者心理健康水平；也可讓取得改善結(jié)果的患者傳授抗癌經(jīng)驗， 消除其他患者顧慮， 增加信心；同時通過對患者的同情、關(guān)心、安慰等人文關(guān)懷完善患者心智， 提升患者的自我認(rèn)知和尊嚴(yán)[8]。

2. 2. 8 其他 射頻消融：2000年， Dupuy首次報告了射頻消融在肺惡性腫瘤中的應(yīng)用。因其微創(chuàng)、有效、可重復(fù)性， 現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于臨床無手術(shù)指征的肺惡性腫瘤的治療[14]。

熱消融術(shù)：有研究在對56例患者進(jìn)行腫瘤熱消融術(shù)治療后， 臨床評價完全有效8例（14.3%）， 部分有效27例（48.2%）， 輕度有效21例（37.5%）， 即時有效率為100.0%。術(shù)中、術(shù)后患者未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。此結(jié)論證明熱消融術(shù)治療中央型晚期肺癌療效佳， 并發(fā)癥少， 麻醉風(fēng)險低， 患者耐受好， 值得借鑒和臨床推廣[15]。

生物治療：以非特異性免疫刺激為主要手段的生物治療在腫瘤綜合治療中的作用也越來越突出， 比如抗新生血管生成治療、溶瘤病毒治療、干細(xì)胞治療、誘導(dǎo)分化及凋亡、內(nèi)分泌治療等。

免疫治療：腫瘤免疫治療主要包括特異性主動免疫治療、被動免疫治療及過繼免疫療法。在對腫瘤微環(huán)境的深入認(rèn)識基礎(chǔ)上， 腫瘤免疫治療是一個進(jìn)展迅速的研究領(lǐng)域， 是腫瘤治療的重要方法[16]。近三年ASCO會議最熱門的討論話題、最新的研究進(jìn)展正是免疫治療， PD-1 （細(xì)胞程序性死亡-1） 和PD-L1 （程序性死亡配體1）抑制劑的研發(fā)和臨床應(yīng)用， 對多種腫瘤顯示了良好療效。其中對肺癌患者的高敏感性、有效性、高控制率、低毒性， 更是曙光初現(xiàn)， 給肺癌治療領(lǐng)域開辟了一個新天地。未來研究方向如靶向聯(lián)合免疫治療、化療聯(lián)合免疫治療、新輔助或輔助免疫治療均是研究的契合點。

基因治療：以基因沉默治療、抑癌基因治療、免疫基因治療、自殺基因療法、抑制腫瘤血管生成基因治療、腫瘤多藥耐藥基因治療、抗端粒酶療法和多基因聯(lián)合療法等方面的腫瘤基因治療也已經(jīng)成為腫瘤治療的研究熱點之一。

中醫(yī)輔助治療：中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合療法治療非小細(xì)胞肺癌在p輕化療毒副作用， 提高生活質(zhì)量， 提高近期療效及無進(jìn)展生存期， 總生存期， 預(yù)防復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移等方面具有一定的優(yōu)勢[17]。

3 家屬的治療態(tài)度

痛苦地活著， 還是有尊嚴(yán)地死去， 這是個問題。醫(yī)院的患者離開這個世界時， 通常是兩種情況， 一種周身插滿管道， 一種身上沒有任何管道。當(dāng)生命依賴無數(shù)管道來支撐時， 生命的意義是什么， 從容走向死亡似乎是更為解脫的抉擇。醫(yī)生是決策者和執(zhí)行者， 但醫(yī)療決策不該只是醫(yī)生。拋開復(fù)雜的文化、宗教、社會資源等因素， 醫(yī)患雙方應(yīng)達(dá)成共識：注重生命質(zhì)量。維系沒有質(zhì)量的生命是種無謂的治療， 不僅增加了患者的痛苦、親人的痛苦， 加重家庭負(fù)擔(dān)， 更是對人道主義精神的違背， 對社會醫(yī)療衛(wèi)生資源的浪費(fèi)。

醫(yī)生不僅僅需要用自己的專業(yè)知識、精湛技術(shù)來延長患者的生存時間， 更需要用自己的哲學(xué)學(xué)識、人文關(guān)懷讓患者從容面對死亡。患者家屬應(yīng)當(dāng)配合醫(yī)護(hù)人員制定合理的治療方案， 有效延長親人生命， 使親人無痛苦、舒適、有質(zhì)量地生活， 最終達(dá)到讓親人與癌共存甚至消滅癌癥， 或者平靜、安詳?shù)亟邮馨┌Y或是死亡。從而使癌癥患者得到真正有意義、有質(zhì)量的生命。

4 討論

終末期肺癌患者的積極治療是有一定價值的。針對這樣一個有高流失率和高癥狀負(fù)荷的惡性腫瘤患者群體來說， 其最佳治療不僅是疾病本身的治療， 還要對癥處理， 給予以緩解癥狀、改善生活質(zhì)量為目標(biāo)的 “個體化治療”， 為患者“量體裁衣”。這樣不僅能緩解患者的痛苦， 也避免了因過度治療所致的痛苦， 能合理利用有限的醫(yī)療資源的同時也符合現(xiàn)在醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的要求。

在對肺癌治療的研究進(jìn)展中發(fā)現(xiàn)， 不斷有新的突破， 針對肺癌的基因突變或重排、分子受體、代謝調(diào)控、分子通路阻斷、免疫抑制點的抑制治療， 從基因、分子、受體、信號傳導(dǎo)等方面的基礎(chǔ)研究到臨床應(yīng)用， 把病因、預(yù)防和治療很好地連貫了起來。同時應(yīng)早期引入姑息治療， 提高生活質(zhì)量， 緩解侵略性臨終治療， 合理促進(jìn)生存期的延長[18]。

隨著國內(nèi)首家“肺癌精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)研究中心”項目在全國多家醫(yī)院的啟動， “精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)”理念在終末期肺癌領(lǐng)域的實踐應(yīng)用將成為人們討論與研究的焦點。而上述這些都將是醫(yī)務(wù)人員面對的機(jī)遇和挑戰(zhàn)。

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篇7

伴隨中國步入老齡化社會，老年人的服務(wù)需求與生活質(zhì)量狀況等問題受到人們越來越多的關(guān)注與研究。上海作為大都市，其老年人口數(shù)逐年增加，老人群體成為了城市中重要的組成部分。根據(jù)上海市老年人口和老齡事業(yè)監(jiān)測統(tǒng)計調(diào)查，截至2009年末，全市戶籍總?cè)丝? 40070萬人，其中60歲及以上老年人口31570萬人，占總?cè)丝诘?25％，80歲及以上高齡老年人口5665萬人，占60歲及以上老年人口的179％，占總?cè)丝诘?0％。而“純老家庭”(本文所界定的“純老家庭”，是指僅有老年人獨自生活或老年人與其他年輕家庭成員分開居住生活的家庭)老年人數(shù)量也在加速增加，截至2009年末，上海市“純老家庭”老年人總數(shù)達(dá)9221萬人，比上年增加583萬人，比2004年首次統(tǒng)計增加了2125萬人?！凹兝霞彝ァ敝?0歲及以上老年人2730萬人，占全市80歲以上老年人口的482％；單身獨居老年人1887萬人，約占老年人口的6％。［1］

隨著上海市人口老齡化過程的進(jìn)一步發(fā)展，上海市老年人口繼續(xù)呈上升態(tài)勢，華涇鎮(zhèn)也不例外。據(jù)相關(guān)調(diào)查數(shù)據(jù)表明，截至2009年末，上海市徐匯區(qū)華涇鎮(zhèn)常住人口51 096人，其中戶籍人口30 506人，外來流動人口20 590人。60歲及以上戶籍老年人口6 598人，占總?cè)丝诘?163％； 80歲及以上高齡老年人口1 545人，占60歲及以上老年人口的2342％，占總?cè)丝诘?06％。［2］從兩組數(shù)據(jù)來看，華涇鎮(zhèn)的老年人口所占比例與上海市整體水平相近，只是80歲及以上高齡老年人口比重略高于上海市整體水平。華涇鎮(zhèn)的老年人口群體對大都市上海的老年人群體具有較好的代表性。為了解大都市上海老年人的生活質(zhì)量和社區(qū)服務(wù)需求狀況，本調(diào)查組于2010年9月選取華涇鎮(zhèn)的老年人群體進(jìn)行有關(guān)的生活現(xiàn)狀和社區(qū)服務(wù)需求調(diào)查，旨在為提高老年人的生活質(zhì)量和更好地提供老年人所需的各種社區(qū)服務(wù)提供參考與依據(jù)。

二、調(diào)查方法與人口特征(一)抽樣方法與測量工具本調(diào)查抽樣采用多階段分層隨機(jī)抽樣，具體方案為：第一步，從華涇鎮(zhèn)全部18個居（村）委中隨機(jī)抽取10個居（村）委；第二步，在抽取出的10個居（村）委中，將每個居（村）委會的全部老年人口名單編號，再依照隨機(jī)數(shù)表隨機(jī)抽取80位調(diào)查對象。按照此方案，本調(diào)查共抽取了800名調(diào)查對象，發(fā)放問卷800份，回收800份，有效問卷798份，回收率100％，有效率9975％。問卷填寫大部分由經(jīng)過簡單培訓(xùn)的調(diào)查員面對面問答方式進(jìn)行，同時，也有少量問卷由文化程度較高的老年人自行填寫。調(diào)查數(shù)據(jù)使用spss170統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。

本調(diào)查主要采用自行設(shè)計的“老年人生活質(zhì)量與服務(wù)需求調(diào)查問卷”，內(nèi)容主要包括社會人口變量、生活質(zhì)量綜合評定問卷、社區(qū)服務(wù)需求量表三方面。社會人口變量主要涉及性別、年齡、文化程度、離退休前的職業(yè)、婚姻狀況、居住形式、養(yǎng)老經(jīng)費(fèi)來源等。“生活質(zhì)量綜合評定問卷（gqoli-74）”廣泛被應(yīng)用于社區(qū)人群生活質(zhì)量的評估，也常常用于特定人群（如老年人，慢性病人等）生活質(zhì)量的綜合評定。本調(diào)查采用了其心理功能維度與社會功能維度兩部分內(nèi)容來評定社區(qū)老年人口這方面的生活狀況。 “社區(qū)服務(wù)需求量表”是根據(jù)本研究前期對老年人口一些情況的了解而設(shè)計的，以了解老年人的社區(qū)服務(wù)需求。這是一個四分位量表，詢問老年人對社區(qū)服務(wù)需求程度，從“沒有需要”（0）到“極其需要”（3）。通過探索性因子分析，此部分的20個項目聚類成三個因子：日常生活需求(8項)、文體活動需求 (6項)、心理健康需求 (5項)，且得分越高，對社區(qū)服務(wù)需求的程度就越大。(二)調(diào)查對象的人口特征據(jù)表1的調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，本次調(diào)查對象中老年人口的女性比例較高，比例達(dá)到614%，大大高于男性的比例。從年齡構(gòu)成來看，平均年齡為70歲，60～75歲的老年人口比例占到了658%。而老年人的文化程度以初高中為主，比例合計有549%，大專及以上的老年人口比例也不在少數(shù)，比例達(dá)到125%。老年人口大部分婚姻狀況為已婚夫婦，比例高達(dá)67%，但單身老年人口也占有一定比例，如離異、喪偶等，其中喪偶比例較高，為277%，這一類老人尤為需要更多的關(guān)注。老年人多數(shù)選擇與子女分開居住，要么與配偶合住，要么獨居，比例分別為515%、229%。獨居老人的比例不低，而選擇與子女一起居住的僅占到四分之一。老年人的養(yǎng)老費(fèi)用絕大多數(shù)來源于離退休工資與養(yǎng)老保險，比例分別為916%、56%，可見老年人的養(yǎng)老費(fèi)用

制度保障為主。此外，老年人口的離退休前職業(yè)以工人與干部為主，比例分別為559%、206%。三、大都市老人的生活質(zhì)量狀況(一)心理功能維度狀況老年人的心理功能維度狀況從5個因子來進(jìn)行分析，分別為精神緊張度、負(fù)性情感、正性情感、認(rèn)知功能、自尊。每個因子滿分為100分，被調(diào)查者的得分值越高，功能性越好。1.老年人在心理功能維度上的生活質(zhì)量概況老年人負(fù)性情感程度較重，自信與思維能力較低。從表2的數(shù)據(jù)可以發(fā)現(xiàn)，老年人的總體心理功能較好，均值得分達(dá)到726。從具體因子來看，老年人的負(fù)性情感因子得分相對最高，均值得分達(dá)到8326，遠(yuǎn)高于其它因子得分，可見老年人的負(fù)性情感程度較高。老年人精神緊張度的因子得分值也相對較高，達(dá)到7511，表明老年人遇到的緊張性生活事件的數(shù)量較多。而老年人的自尊和認(rèn)知功能因子的相對均值得分較低，分別為658、667。這表明老年人在自信與思維能力方面略有下降，呈現(xiàn)出相對較低的水平。

2.老年人心理功能方面生活質(zhì)量的單因素方差分析依據(jù)表3中關(guān)于老年人心理功能方面生活質(zhì)量的單因素方差分析數(shù)據(jù)可得五點認(rèn)知。

第一，老年人文化程度越高，心理功能越強(qiáng)。從文化程度來看，大專及以上學(xué)歷老人組在總體心理功能以及各因子心理功能方面的均值得分都相對最高。老人的學(xué)歷越高，他們的心理功能水平越好。

第二，低齡老年人的心理功能較強(qiáng)。在年齡分組比較方面，60~75歲老年組的總體心理功能，以及各因子的心理功能程度都要高于75歲及以上的老人組，并且兩組都在負(fù)性情感因子方面的得分相對最高。 離退休前為技術(shù)人員的老年人的心理功能較強(qiáng)。在離退休前的職業(yè)方面，離退休前職業(yè)是技術(shù)人員的老人組在精神緊張度、正性情感、認(rèn)知功能以及總體心理功能方面的均值得分相對最高，而離退休前職業(yè)是干部的老人組在負(fù)性情感、自尊兩個因子上的均值得分相對最高。

第四，獨身老年人的心理功能較低。從婚姻狀況來看，單身老人組在總體心理功能以及各因子心理功能方面的均值得分都要略低于已婚夫婦老人組。

第五，獨居老年人的心理功能較低。從居住形式來看，個人獨居的老人組在總體心理功能以及各因子方面的均值得分都相對最低，尤其在認(rèn)知功能與正性情感兩因子方面的心理功能水平頗低。獨居老人的心理功能水平的偏低，表明這一老人群體急需更多心理方面的支持與服務(wù)。

(二)社會功能維度狀況老年人的社會功能維度狀況也是從5個因子來進(jìn)行分析的，分別為社會支持、人際交往能力、學(xué)習(xí)、業(yè)余娛樂、婚姻與家庭。每個因子滿分為100分，被調(diào)查者的得分值越高，此方面的功能性越好。1.老年人在社會功能維度上的生活質(zhì)量概況老年人社會功能較強(qiáng)，其中人際交往能力功能尤為突出。從表4的數(shù)據(jù)可以發(fā)現(xiàn)，老年人的總體社會功能顯得較好，均值得分達(dá)到698。從具體因子來看，老年人的學(xué)習(xí)因子得分相對最高，均值得分達(dá)到7639，高于其他因子得分，可見老年人的學(xué)習(xí)能力較強(qiáng)。老年人的社會支持因子得分值相對最低，僅為5432，表明老年人缺乏有效的社會支持。但是老人的人際交往能力均值得分較高，達(dá)到7568，這表明他們與家人、朋友等人際關(guān)系較佳。此外，老人的業(yè)余娛樂生活因子均值得分也偏低，表明老人們?nèi)狈I(yè)余娛樂生活。

2.老年人社會功能方面生活質(zhì)量的單因素方差分析依據(jù)表3中關(guān)于老年人社會功能方面生活質(zhì)量的單因素方差分析數(shù)據(jù)可得五項認(rèn)知。

第一，低齡老年人的社會功能較好。在年齡分組比較方面，75歲及以上老年組的總體社會功能以及各因子方面的均值得分都要遠(yuǎn)低于60~75歲老人組，并且均值得分差距較大。而兩組都在人際交往能力因子方面的得分差異明顯。這可能與75歲及以上的老人不便出行以及其他諸多不便因素有關(guān)，也可能與他們的人際關(guān)系圈萎縮相關(guān)。

第二，已婚老年人的社會功能較好，社會支持因子功能尤為明顯。從婚姻狀況來看， 單身老人組在總體社會功能以及各因子社會功能方面的均值得分都要低于已婚夫婦老人組。已婚夫婦老人組的社會支持因子均值得分遠(yuǎn)高于單身老人組，分別為636、3544?？梢?，單身老人們在社會支持方面的功能嚴(yán)重缺損。

第三，學(xué)歷越高，老人們的社會功能越好。從文化程度來看，大專及以上學(xué)歷老人組在總體社會功能以及各因子社會功能方面的均值得分都相對最高。

第四，離退休前職業(yè)為干部的老年人的

社會功能較強(qiáng)。在離退休前的職業(yè)方面，除了在業(yè)余娛樂生活因子方面，離退休前職業(yè)是干部的老人組在社會支持、人際交往能力、學(xué)習(xí)、婚姻與家庭以及總體社會功能方面的均值得分相對最高，而離退休前職業(yè)是專業(yè)技術(shù)人員的老人組在業(yè)余娛樂生活因子上的均值得分相對最高。離退休前職業(yè)是干部的老人有著很好的社會地位與人際關(guān)系，這有利于老人老年生活中的社會功能的表現(xiàn)，尤其是社會支持與人際交往能力兩個因子方面的功能體現(xiàn)。

第五，獨居老年人的社會功能較差。從居住形式來看，個人獨居的老人組在總體社會功能以及各因子方面的均值得分都相對最低，尤其在社會支持因子方面的社會功能水平頗低。而與配偶合住的老人組在總體社會功能以及各因子方面的均值得分都略高于與子女合住的老人組?？梢姡m然老人們與其子女們分開居住，但是這并未影響到老人們的人際交往能力以及社會支持的獲得，反而老人們在這些方面的社會功能得以更好地展現(xiàn)出來。

四、大都市老人的社區(qū)服務(wù)需求

及其影響因素(一)大都市老人的社區(qū)服務(wù)需求狀況1.老年人社區(qū)服務(wù)需求概況根據(jù)表5的數(shù)據(jù)可知，老年人社區(qū)服務(wù)需求程度較高，其中文體活動服務(wù)需求較為突出。老年人的社區(qū)服務(wù)需求情況是基于自行設(shè)計的“社區(qū)服務(wù)需求量表”來測定的，包括日常生活需求(8項)、文體活動需求 (6項)、心理健康需求 (5項)。采用四級計分，得分越高，對社區(qū)服務(wù)需求的程度就越大。從表5的數(shù)據(jù)來看，老年人的整體社區(qū)需求程度較大，均值達(dá)到0.34。具體來看，老年人對于日常生活服務(wù)需求程度相對最低，即大多數(shù)老年人對于日常生活沒有太大的服務(wù)需求。相對而言，需求程度最高的是老年人對文體活動服務(wù)的需求。其中，老年人對于心理健康服務(wù)需求的程度也較高，這一方面的服務(wù)需求不容忽視，這與上述老年人的負(fù)性情感等心理功能水平強(qiáng)正好對應(yīng)起來。表5老年人的社區(qū)服務(wù)需求項目日常生活

服務(wù)需求文體活動

服務(wù)需求心理健康

服務(wù)需求整體社區(qū)

服務(wù)需求樣本n798798798798均值0.11 0.60 0.43 0.34標(biāo)準(zhǔn)差0.28 0.55 0.45 0.27

2.老年人社區(qū)服務(wù)需求單因素方差分析根據(jù)有關(guān)老年人社區(qū)服務(wù)需求的單因素方差分析數(shù)據(jù)（見表6）可得三點認(rèn)知。

第一，高齡老年人的日常生活服務(wù)需求較高，低齡老年人的文體活動與心理健康服務(wù)需求較高。在年齡分組比較方面，75歲及以上老年組的日常生活服務(wù)需求程度遠(yuǎn)大于60~75歲的老年人組。而在文體活動服務(wù)需求和心理健康服務(wù)需求方面，75歲及以上老年組的日常生活服務(wù)需求程度遠(yuǎn)低于60~75歲的老人組。

第二，獨身老年人的日常生活服務(wù)需求較高，非獨身老年人的文體活動與心理健康服務(wù)需求較高。從婚姻狀況來看，單身老人組在日常生活服務(wù)需求方面的均值得分都要遠(yuǎn)高于已婚夫婦老人組。已婚夫婦老人組的文體活動服務(wù)需求和心理健康服務(wù)需求均值得分遠(yuǎn)高于單身老人組。可見，單身老人們更希望獲得較多的日常生活照顧服務(wù)。

第三，獨居老年人的日常生活服務(wù)需求較高。從居住形式來看，個人獨居的老人組在日常生活服務(wù)需求方面的均值得分相對最高，而在文體活動服務(wù)需求方面的均值得分又相對最低。可見，獨居老人相對更多地期望獲得日常生活方面的服務(wù)，這與他們獨自生活有關(guān)。相對而言，老人獨自生活更困難一些。而與子女合住的老人們生活能獲得子女的照料，他們就期望獲得更多的文體活動服務(wù)。 都市老人社區(qū)服務(wù)需求的影響因素分析老年人的社區(qū)服務(wù)需求與他們的生活質(zhì)量狀況息息相關(guān)，老年人的社區(qū)服務(wù)需求與其心理功能與社會功能維度上的生活質(zhì)量狀況的相關(guān)系數(shù)分別為0161、0298，且在001的顯著性水平關(guān)系顯著?？梢?，老年人的社區(qū)服務(wù)需求與他們的心理功能和社會功能是正相關(guān)關(guān)系，即老年人的心理功能、社會功能水平越高，他們的社區(qū)服務(wù)需求越強(qiáng)，反之亦然。

為進(jìn)一步了解老年人的心理功能、社會功能對其社區(qū)服務(wù)需求的影響狀況，本研究將采取分層回歸分析。第一步自變量為老年人的心理功能及其五個因子，以考察老年人的心理功能對他們社區(qū)服務(wù)需求的影響。第二步加入社會功能變量，以考察在控制了心理功能后，社會功能對他們社區(qū)服務(wù)需求的影響。第三步加入了一些社會人口特征變量，以考察在控制了老年人的心理功能和社會功能后，社會人口特征因素對他們社區(qū)服務(wù)需求的影響。

根據(jù)表7數(shù)據(jù)所

，線性分層回歸的第一步以老年人的社區(qū)服務(wù)需求為因變量，他們的心理功能為自變量進(jìn)行回歸，r平方為004，f值為716，f檢驗在001水平上顯著，模型擬合度非常好。分層回歸第二步加入了老年人的社會功能為自變量，r平方變?yōu)?12，f值為1294，f檢驗在001水平上顯著，與第一步相比，誤差消減比例得到提高，模型擬合度進(jìn)一步得到提高。第三步加入了社會人口特征為自變量，r平方為015，f值為442，f檢驗在001水平上顯著。與第一步、第二步相比，誤差消減比例有一定程度的削減。因而，模型三相對于模型一、二而言，擬合度有所下降，但是模型二與模型一相比，其擬合度有所提高。因而，三個模型均有統(tǒng)計學(xué)意義。但是模型有統(tǒng)計學(xué)意義不等于模型內(nèi)所有的變量就有統(tǒng)計學(xué)意義，還需進(jìn)一步對各自變量進(jìn)行檢驗。從上述數(shù)據(jù)來看，在001顯著性水平上，老年人的社區(qū)服務(wù)需求受到他們的負(fù)性情感狀況、人際交往能力狀況、婚姻與家庭狀況、年齡四個因素的影響顯著；在005顯著性水平上，老年人的社區(qū)服務(wù)需求受到他們的自尊狀況、居住形式兩個因素的影響顯著；在01顯著性水平上，老年人的社區(qū)服務(wù)需求受到他們的學(xué)習(xí)、業(yè)余娛樂生活兩個社會功能因素的影響顯著。

基于上述的數(shù)據(jù)分析，可以得出的結(jié)論是：老年人的社區(qū)服務(wù)需求受到他們的負(fù)性情感狀況、人際交往能力狀況、婚姻與家庭狀況、年齡、自尊狀況、居住形式、學(xué)習(xí)、業(yè)余娛樂生活方面因素的影響。具體而言，老年人的年齡越大，他們的社區(qū)服務(wù)需求越??；老年人的自尊水平越高，他們的社區(qū)服務(wù)需求越??；老年人的負(fù)性情感越多，他們的社區(qū)服務(wù)需求越??；老年人的婚姻與家庭越幸福，他們的社區(qū)服務(wù)需求越?。焕夏耆说娜穗H交往能力越強(qiáng)，他們的社區(qū)服務(wù)需求越大；老年人的學(xué)習(xí)功能水平越高，他們的社區(qū)服務(wù)需求越大；老年人的業(yè)余娛樂生活越豐富，他們的社區(qū)服務(wù)需求越大；老年人與子女合住或者老年人獨居，他們的社區(qū)服務(wù)需求越大。

五、討論與建議

老年人的生活質(zhì)量狀況是用來考察老年人健康程度的綜合指標(biāo)，涉及生理、心理和社會各方面的良好生活適應(yīng)狀況的綜合測量，而本調(diào)點聚焦于老年人的心理與社會方面的生活適應(yīng)狀況的考察。研究發(fā)現(xiàn)，老年人的社區(qū)服務(wù)需求與其生活質(zhì)量有著密切關(guān)系，受到他們的年齡、自尊水平、婚姻家庭幸福度、人際交往能力、業(yè)余生活豐富程度、居住形式等因素的影響。在老年人的生活質(zhì)量狀況方面，部分國內(nèi)學(xué)者相關(guān)研究與本調(diào)查結(jié)果有著一些類似的發(fā)現(xiàn)。占建華通過對浙江省1 085名60歲以上社區(qū)老人的調(diào)查表明，影響老年人心理健康的因素有經(jīng)濟(jì)狀況、軀體健康、社會支持、婚姻家庭等。［3］徐慧蘭的調(diào)查表明軀體疾病、興趣愛好以及不良生活事件(喪偶、離婚、家庭不和)等因素對老年人的生活質(zhì)量有重要影響。［4］姜維調(diào)查發(fā)現(xiàn)，對生活質(zhì)量影響較大的因素是社會交往、健康狀況及生活滿意度，與子女居住在一起的老年人生活質(zhì)量反而低，還發(fā)現(xiàn)多數(shù)老年人有負(fù)性情緒，主要有孤獨感、衰老感和自卑感。［5］

在老年人的社區(qū)服務(wù)研究方面，多數(shù)研究聚焦于老年人的社區(qū)助老服務(wù)，［6］老年群體照料體系［7］及照料意愿［8］等方面。基于本調(diào)查的研究發(fā)現(xiàn)，老年人的社區(qū)服務(wù)需求強(qiáng)烈，而如今社區(qū)的為老服務(wù)水平或模式未能有效地滿足老年人的服務(wù)需求。在實踐層面上，上海市政府完善了全市的為老服務(wù)體系以應(yīng)對率先于全國而至的老齡化社會。在醫(yī)療方面，為老服務(wù)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)不斷得以完善，如建立老年人健康檔案、家庭病床服務(wù)，開展老年人社區(qū)健康干預(yù)；在養(yǎng)老服務(wù)方面，進(jìn)一步加快了養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施建設(shè)，如2010年新增養(yǎng)老病床約1萬張，新建老年人日間照料中心20家，新設(shè)社區(qū)老年人助餐服務(wù)點65個，同時，進(jìn)一步提升養(yǎng)老機(jī)構(gòu)管理服務(wù)水平并推進(jìn)社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)，以及加大養(yǎng)老服務(wù)的業(yè)務(wù)培訓(xùn)力度。［9］可見，當(dāng)前上海市的為老服務(wù)雖然整體水平有所提升，但仍未重點關(guān)注老年人的個性化服務(wù)需求等特性，尤其是從生活質(zhì)量層面上切入并提供相應(yīng)的服務(wù)內(nèi)容。從老年人的生活質(zhì)量狀況切入關(guān)注老年人的社區(qū)服務(wù)需求，也許能利于構(gòu)建適合于老年人服務(wù)需求的、完善的社區(qū)服務(wù)體系或服務(wù)模式，以滿足老年人多元化的服務(wù)需求內(nèi)容。如從老年人的心理健康水平、居住方式、人際交往傾向等方面，老年人的社區(qū)服務(wù)的供給應(yīng)該趨于個別化、專業(yè)化，這樣才能真正意義上有效地回應(yīng)

老年人的服務(wù)需求。

因而，結(jié)合本次調(diào)查數(shù)據(jù)結(jié)論與當(dāng)前上海市為老服務(wù)的現(xiàn)狀，為更完善地對上海老年人提供切實有效的社區(qū)服務(wù)，本文提出兩個建議。

一方面，需要整合社區(qū)內(nèi)為老服務(wù)資源，完善為老社區(qū)服務(wù)的平臺建設(shè)。首先，重構(gòu)社區(qū)內(nèi)的家庭養(yǎng)老資源。家庭作為社區(qū)中最基本、最有效的養(yǎng)老資源，應(yīng)重構(gòu)它的地位和角色。社區(qū)服務(wù)應(yīng)該依托于老年人的家庭而非僅僅是個人的支持，以滿足老人的照顧需求，而居家養(yǎng)老的社區(qū)服務(wù)模式也是城市養(yǎng)老社區(qū)服務(wù)事業(yè)未來的發(fā)展趨勢。因此，政府應(yīng)積極挖掘及發(fā)揮社區(qū)內(nèi)的家庭養(yǎng)老資源。例如，一方面政府構(gòu)建培訓(xùn)平臺以加大對老年人的家庭成員進(jìn)行簡單培訓(xùn)，從而有助于家庭內(nèi)部提升為老服務(wù)的質(zhì)量；另一方面，有針對性地培育適合社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)的專業(yè)人員，以使老人得到較專業(yè)的服務(wù)，從而讓老人生活和身體、心理更健康。其次，利用與盤活社區(qū)現(xiàn)有資源。加強(qiáng)社區(qū)或共同居住區(qū)域的為老服務(wù)資源的整合，提高為老服務(wù)資源利用率是發(fā)展老年人社區(qū)服務(wù)的有效途徑。據(jù)調(diào)查，老年人對于政府現(xiàn)有提供的服務(wù)及一些服務(wù)平臺并不是非常了解，也并未積極參與其中，這與他們不了解社區(qū)有哪些服務(wù)，能提供哪些服務(wù)等因素有關(guān)。建議對現(xiàn)有服務(wù)資源進(jìn)行全面了解與整合，通過社區(qū)傳播平臺，廣泛宣傳現(xiàn)有針對老年人的服務(wù)內(nèi)容與服務(wù)平臺。面，要建構(gòu)以需求為本的老年人社區(qū)服務(wù)體系、加強(qiáng)專業(yè)化為老服務(wù)。針對目前老年人多樣化的服務(wù)需求，政府應(yīng)該不斷改進(jìn)服務(wù)方式，探索采取多種形式滿足老年人對社區(qū)服務(wù)的需求。首先，實行按需服務(wù)，合理配置社區(qū)養(yǎng)老資源。不同類型的老年群體有著不同的養(yǎng)老需求，為老社區(qū)服務(wù)應(yīng)根據(jù)老年人的不同需求，提供不同層次的服務(wù)。例如，對于低齡自理的老年人而言，實現(xiàn)“老有所樂”是他們最大的需求，社區(qū)可以依托老年活動室等開展文體娛樂活動，以豐富老年人的文化生活；對仍有工作意愿的老年人應(yīng)鼓勵他們開辟第二職業(yè)，實現(xiàn)自我價值。此外，對于特殊的老年群體，如殘疾老人、患病老人等，要及時關(guān)注他們的服務(wù)需求，動員各方力量，使他們能夠安度晚年。其次，提升心理服務(wù)水平，應(yīng)對老年人的心理健康需求。本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，老年人的部分心理功能水平缺失，對于心理健康服務(wù)需求較高。目前社區(qū)中所能提供有關(guān)心理健康的服務(wù)仍然較少，老年人普遍存在焦慮感、孤獨感、無用感等，尤其是獨居老人以及缺乏自理能力老人的心理健康問題要重視，上述數(shù)據(jù)也反映出獨居老人的心理健康服務(wù)需求相對最大。此外，一個完整、充實的老年人社區(qū)服務(wù)體系，人員配置應(yīng)由專業(yè)照顧人員為主，以提升老年人接受專業(yè)化服務(wù)的水平。政府應(yīng)將專業(yè)社會工作者納入為老社區(qū)服務(wù)隊伍，并對專業(yè)社會工作者進(jìn)行專業(yè)化能力的提升與管理，以專業(yè)化為發(fā)展方向來提高他們的同質(zhì)性水平，促進(jìn)相互間的溝通交流，并滿足老年人社區(qū)服務(wù)的需求。

［1］上海市老齡科研中心.2010年上海市老年人口和老齡事業(yè)監(jiān)測統(tǒng)計信息［eb/ol］.［20110419］. http:∥shanghaigss.org.cn/news_view.asp?newsid=7892.

［2］華涇鎮(zhèn)老齡工作委員會辦公室.華涇鎮(zhèn)老齡工作簡報：第2期［eb/ol］.［20120201］.http:∥huajing.gov.cn/webfront_jumin/view_0.aspx?cid=2&id=5087&navindex=0.

［3］占建華,梁勝林.老年人生活質(zhì)量與心理健康的相關(guān)性研究［j］.健康心理雜志，2003，11(2):145—147.

［4］徐慧蘭.老年人生活滿意度及影響因素研究［j］.中國心理衛(wèi)生雜志,1994,8(4):160—162.

［5］姜維,林天海,李敏,等.廣州市海珠區(qū)老年人生活質(zhì)量調(diào)查［j］.廣東醫(yī)學(xué),2007,28(7):141—142.

［6］賈云竹.北京市城市老年人對社區(qū)助老服務(wù)的需求研究［j］.人口研究,2002,26(2）:44—48.

［7］桂世勛.構(gòu)建廣義的老年人照料體系——以上海為例［j］.人口與發(fā)展,2008,14(3）:78—83.

篇8

關(guān)鍵詞 胃癌 根治性手術(shù) 生存率

Abstract Objective：To investigate the clinical effect of treatment of patients with gastric cancer operation.Methods：We selected 78 cases of gastric cancer patients from 2003 May to 2009 March.These patients adopted radical resection operation in 46 cases（58.9%） and the non radical operation in 32 cases（41.1%）.These operation included laparotomy in 3 cases，simple jejunostomy in 5 cases，8 cases of gastrojejunostomy and palliative gastrectomy in 16 cases.Results：We followed up 78 patients.Results showed that 77 patients survive 1 years later and the 1 year survival rate was 98.7%.71 patients survive 3 years later and the 3 year survival rate was 91.0%.66 patients survive 5 years later and the 5 year survival rate was 84.6%.11 cases of lymph node metastasis patients have died.Conclusion：Operation in treating gastric cancer is effective with high 5 years survival rate and it is worth spreading.

Key words Gastric cancer；Radical resection operation；Survival rate

胃癌是我國發(fā)病率較高的一種惡性腫瘤[1]，特別是中老年人，手術(shù)治療是首選的治療方法[2]，為進(jìn)一步探討手術(shù)治療胃癌患者的臨床效果，2003年5月-2009年3月收治胃癌患者78例，進(jìn)行回歸線分析，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

2003年5月-2009年3月收治胃癌患者78例，男57例（73.1%），女21例（26.9%），男女之比2.7：1；年齡56～81歲，平均72.6歲，患者主要表現(xiàn)為上腹部不適、腹脹、噯氣、嘔吐等。病程2～10個月。伴有其他系統(tǒng)疾病者60例，其中31例伴有2種以上疾病。腫瘤部位：胃竇部10例（12.8%），胃角部25例（32.1%），胃體部24例（30.8%），胃底賁門部19例（24.4%）。病理分型：低分化腺癌6例（7.7%），中分化腺癌28例（35.9%），高分化腺癌38例（48.7%），印戒細(xì)胞癌2例（2.6%），未分化癌4例（5.1%）。

手術(shù)方法：本組采用根治性手術(shù)切除術(shù)46例（58.9%），采用非根治性手術(shù)32例（41.1%），其中剖腹探查3例，單純空腸造瘺術(shù)5例，胃空腸吻合術(shù)8例，姑息性胃大部切除術(shù)16例。

結(jié) 果

78例患者經(jīng)過隨訪，1年生存77例，1年的生存率98.7%；3年生存71例，3年生存率91.0%；5年生存66例，5年生存率84.6%；死亡11例，均經(jīng)過淋巴轉(zhuǎn)移。

討 論

通過對78例胃癌患者手術(shù)治療，我們的體會：①心血管系統(tǒng)疾病是高齡患者最常見的疾病，故對高齡患者應(yīng)在術(shù)前常規(guī)進(jìn)行心功能狀態(tài)和手術(shù)耐受能力的評估[3]。心功能Ⅲ級以上的心衰患者必須在心衰糾正、心功能穩(wěn)定后再行手術(shù)；伴有高血壓者，應(yīng)明確其降壓用藥和血壓控制情況，術(shù)前血壓不應(yīng)超過140/90mmHg，降壓藥應(yīng)持續(xù)用至手術(shù)當(dāng)日，小劑量鎮(zhèn)靜劑有助于術(shù)前控制血壓，可酌情使用；心肌缺血嚴(yán)重者，應(yīng)在?？浦笇?dǎo)下糾正之；嚴(yán)重心律失常特別是頻發(fā)室性早搏者應(yīng)注意糾正，合并房顫者應(yīng)將靜息態(tài)心室率控制在100次/分以下[4]。②老年人慢性肺部疾患主要是慢性支氣管炎和支氣管哮喘，我們對有肺部慢性疾患和吸煙的老年患者，術(shù)前1周就力勸其戒煙，術(shù)前3天給予霧化吸入，以稀釋痰液，利于排出，對高齡患者術(shù)前應(yīng)常規(guī)進(jìn)行肺功能檢查，發(fā)現(xiàn)異常者應(yīng)積極對癥改善。③糖尿病也是高齡患者常見疾病，糖尿病增加術(shù)后感染機(jī)會，影響傷口愈合，術(shù)前應(yīng)重視血糖控制，必要時可將口服降糖藥改為胰島素治療，并持續(xù)至術(shù)后；術(shù)前0.5～1小時可靜脈給予廣譜抗生素預(yù)防感染[5]，術(shù)后重視血糖監(jiān)測并及時調(diào)整胰島素用量。④老年胃癌由于自身原因及消化道受累，營養(yǎng)攝入減少，加之腫瘤負(fù)荷代謝增加，術(shù)前多存在貧血、低蛋白血癥，因此通過術(shù)前胃腸內(nèi)和外周靜脈營養(yǎng)的給予，使血紅蛋白升至9g/L以上[6]，提高其手術(shù)耐受能力。⑤手術(shù)方式的選擇：根據(jù)患者情況個體化確定手術(shù)方案。術(shù)前準(zhǔn)備充分、一般狀況良好者，多可耐受手術(shù)。應(yīng)盡可能選擇根治術(shù)，但對高齡患者仍應(yīng)遵循創(chuàng)傷小、時間短的原則，以確保手術(shù)安全。對無法行根治手術(shù)者，應(yīng)爭取行姑息性切除原發(fā)病灶，解除患者痛苦，提高生存質(zhì)量及對抗癌藥物的反應(yīng)性。對于無法切除腫瘤的患者，術(shù)中可放置動脈或靜脈化療泵，術(shù)后通過介入栓塞化療聯(lián)合泵內(nèi)化療，最大限度地改善生活質(zhì)量，延長生命。

本組78例患者經(jīng)過隨訪，1年生存77例，1年生存率98.7%；3年生存71例，3年生存率91.0%；5年生存66例，5年生存率84.6%；死亡11例，均經(jīng)過淋巴轉(zhuǎn)移。由此可見，手術(shù)治療胃癌療效確切，5年生存率高，值得臨床推廣。

參考文獻(xiàn)

1 張廣平，馮笑山，陳登庭.高齡胃癌患者臨床治療分析[J].中國腫瘤臨床與康復(fù)，2011，13（3）：250-251.

2 Cocconi G，Carlini P，Gamboni A，et al.Cisplatin，epirubicin，leucovorin and 5-fluorouracil （PELF） is more active than 5-fluorouracil，doxorubicin and methotrexate（FAMTX） in advanced gastric carcinoma[J].Ann Oncol，2012，14（8）：1258-1263.

3 唐毓林，葉海洪，李振洪，等.胃大部分切除術(shù)后殘胃癌原因分析[J].廣西醫(yī)學(xué)，2011，29（5）：669.

4 Fukuhara K，Osugi H，Takad An，et al.Reconstructive procedure after distal gastrectomy for gastric cancer that best prevents duodenogastroesop hageal reflux[J].World J Surg，2012，26（6）：1452.

篇9

關(guān)鍵詞：基層醫(yī)院 骨質(zhì)疏松發(fā)展 對策

【中圖分類號】R-1 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B 【文章編號】1008-1879（2012）12-0454-02

隨著人類平均壽命的不斷提高，人類已經(jīng)進(jìn)入老年化社會，骨質(zhì)疏松癥的發(fā)病率顯著增加。骨質(zhì)疏松癥是以骨量減少和骨組織微結(jié)構(gòu)破壞為特征的全身性代謝性疾病，是一種中老年人的常見病、多發(fā)病。發(fā)病率居各種常見病的第7位，因為骨質(zhì)疏松導(dǎo)致的腰椎骨折、髖部骨折、橈骨遠(yuǎn)端骨折發(fā)病率也明顯上升。

1 存在問題

1.1 受經(jīng)濟(jì)、社會條件的制約和認(rèn)識水平的影響，據(jù)報道，老年人權(quán)益保障還存在許多問題和薄弱環(huán)節(jié)，突出表現(xiàn)在6個方面：城鎮(zhèn)部分老年人的養(yǎng)老和醫(yī)療保障不落實；農(nóng)村老年人生活保障制度不健全；老年貧困問題比較突出；老年人的社會照料與服務(wù)明顯滯后；歧視老年人，侵犯老年人人身、財產(chǎn)、住房和婚姻等合法權(quán)益的現(xiàn)象時有發(fā)生；少數(shù)地方和部門對老年人權(quán)益保障重視不夠，工作缺乏力度。本地區(qū)經(jīng)濟(jì)水平滯后，農(nóng)村多數(shù)老年人無經(jīng)濟(jì)來源，靠子女養(yǎng)老度過晚年生活，文化程度低。

1.2 四是城鄉(xiāng)倒置顯著。據(jù)報道，發(fā)達(dá)國家人口老齡化的歷程表明，城市人口老齡化水平一般高于農(nóng)村，中國的情況則不同。目前，農(nóng)村的老齡化水平高于城鎮(zhèn)1.24個百分點，這種城鄉(xiāng)倒置的狀況將一直持續(xù)到2040年。到21世紀(jì)后半葉，城鎮(zhèn)的老齡化水平才將超過農(nóng)村，并逐漸拉開差距。這是中國人口老齡化不同于發(fā)達(dá)國家的重要特征之一。

1.3 醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)對骨質(zhì)疏松不重視，無相關(guān)專科，無?？漆t(yī)生，缺乏對骨質(zhì)疏松相關(guān)人員、知識的培訓(xùn)、學(xué)習(xí)，只是把儀器買回來，儀器銷售公司負(fù)責(zé)培訓(xùn)操作人員，很多臨床醫(yī)生對骨質(zhì)疏松的診療也不是很規(guī)范，骨密度儀檢測結(jié)果出來，一些嚴(yán)重骨質(zhì)疏松、骨質(zhì)疏松的老年患者，也只開鈣片，止痛藥，知識的老化、沒有相關(guān)學(xué)習(xí)、培訓(xùn)，現(xiàn)實中中老年人患骨質(zhì)疏松的患者比較普遍，在本地區(qū)曾做相關(guān)流行病學(xué)調(diào)查，患病率高，就診率低，復(fù)診率低，診療中不能給患者一個滿意的治療方法方案，如何談開展業(yè)務(wù)。

1.4 骨質(zhì)疏松治療存在問題，藥物種類少、藥物的副作用、用藥時間長，藥物治療只是緩解疼痛、提高骨密度，沒有達(dá)到根治效果，無治療跟蹤隨訪，多數(shù)老年人無退休金，靠子女撫養(yǎng)，經(jīng)濟(jì)貧困，導(dǎo)致多數(shù)患者治療的依從性差，復(fù)診復(fù)查率低。

1.5 一些老年人對自己的身體不重視，認(rèn)為老年人骨質(zhì)疏松是一種自然現(xiàn)象也是必然趨勢，對于骨質(zhì)疏松癥引起的慢性腰背部等疼痛，能忍則忍，不能忍的就在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院對癥治療，患者及多數(shù)醫(yī)務(wù)人員則以腰肌勞損或風(fēng)濕診治，多數(shù)用止痛藥或激素。一些中年人也認(rèn)為骨質(zhì)疏松癥還與自己無關(guān)，是老年人的專利，檢查無多大意義，單位在職人員大多數(shù)是中年人，體檢也就忽視骨密度的檢測。無不適癥狀，也就認(rèn)為是身體健康，防病意識比較淡薄。

1.6 有部分人盲目的添加鈣片，自認(rèn)為到了中年或者老年階段，身體就會缺鈣，街上藥店的鈣片品種繁多，容易購買，所以部分人自行的補(bǔ)充鈣片。

2 對策

從預(yù)防醫(yī)學(xué)的角度來看，影響健康的四大因素中，環(huán)境因素對健康作用最重要，最需要政府的干預(yù)，行為和生活方式雖然掌握在個人手中，但是只有通過健康教育和健康促進(jìn)，提供更多的健康知識和信息，才會使每個公眾克服自己形成的不良習(xí)慣和行為，才能抑制疾病在萌芽階段，才能減少各種疾病的發(fā)病率、致殘率和致死率。因此，骨質(zhì)疏松癥的健康教育必須做到政府支持、醫(yī)務(wù)界重視、老百姓有共識，只有這樣，才能夠促進(jìn)居民接觸并獲得更多健康教育知識和信息，才能使預(yù)防措施變得卓有成效。

2.1 骨質(zhì)疏松癥的發(fā)生將嚴(yán)重影響中老年人的生活質(zhì)量，同時給家庭和社會帶來巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和社會負(fù)面效應(yīng)。我國人口基數(shù)大，老齡人口多，文化程度相對低，而骨質(zhì)疏松癥的發(fā)生重點在于預(yù)防。因此，開展有計劃、有組織、有系統(tǒng)的健康教育活動，促使人們自愿采取有利于健康的行為，以消除和降低危險因素，降低發(fā)病率、傷殘率和病死率，提高生活質(zhì)量。同時可以使有限的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源擴(kuò)大，為構(gòu)建和諧社會做出貢獻(xiàn)。

2.2 對醫(yī)護(hù)人員的培訓(xùn)學(xué)習(xí)，組織相關(guān)醫(yī)生、護(hù)士外出進(jìn)修培訓(xùn)，了解相關(guān)的診療和護(hù)理，在本院開設(shè)專科門診、?？浦笇?dǎo)康復(fù)等業(yè)務(wù)，提高本地區(qū)對骨質(zhì)疏松的預(yù)防和治療水平，利于患者的就診和康復(fù)，以使患者治療依從性的提高。

2.3 加強(qiáng)健康教育，選擇有一定臨床經(jīng)驗，并且掌握骨質(zhì)疏松癥相關(guān)醫(yī)學(xué)知識及健康教育方法的護(hù)理人員擔(dān)當(dāng)健康教育的骨干，在醫(yī)院門診、病房對相關(guān)病人及家屬進(jìn)行進(jìn)行骨質(zhì)疏松癥知識的評估，在治療過程進(jìn)行隨訪并記錄病人的病情變化、心里變化、知識掌握情況、生活習(xí)慣、運(yùn)動情況、飲食情況和疼痛改善情況等，在社區(qū)進(jìn)一步宣傳知識教育、飲食教育、運(yùn)動教育、用藥教育、并發(fā)癥的預(yù)防等[1]。使病人自覺采取有利于健康的行為，以改善、維護(hù)和促進(jìn)身體健康。

2.4 加強(qiáng)生活飲食指導(dǎo)，飲食習(xí)慣和飲食營養(yǎng)對骨質(zhì)疏松癥有著不可忽視的作用。人體99%的鈣存在于骨骼，人體鈣的丟失肯定伴有骨鈣的丟失，鈣平衡對維持骨量是很重要的。鈣質(zhì)是骨礦物中最主要的成分、高鈣飲食可以提高骨量、減少骨質(zhì)丟失。一般兒童需鈣400～700mg/d，青少年1300mg/d，一般成人1000～1500mg/d以維持正鈣平衡，如不能滿足，則需動用骨鈣以維持血漿游離鈣濃度，這就會引起骨鈣的丟失[2]。

3 小結(jié)

隨著人口老齡化，骨質(zhì)疏松患者逐漸增多，由此導(dǎo)致的骨痛（如腰背痛、腿痛、胸痛等）、骨骼畸形（如駝背、身高變矮等）、功能障礙（如行走困難、起臥困難、轉(zhuǎn)折身體困難等），骨質(zhì)疏松會大大增加骨折的幾率。“木陳變朽，人老骨脆”，古人積千百年的經(jīng)驗，已認(rèn)識了骨質(zhì)疏松。但這個“變”非常潛隱，使人早期毫不知曉。因為人無法感覺到骨質(zhì)的慢慢流失，毫無癥狀，骨骼越來越脆弱，直到骨骼斷裂，因此骨質(zhì)疏松被稱為“無聲殺手”。據(jù)調(diào)查顯示，骨質(zhì)疏松已不再是中老年人的專利，越來越多的年輕人骨質(zhì)健康已亮起了紅燈。骨質(zhì)疏松可發(fā)生在任何人群和任何年齡，其發(fā)病率受遺傳、年齡、性別、地理環(huán)境、氣候、飲食、生活方式等因素影響。因此，針對骨質(zhì)疏松癥的易患人群進(jìn)行健康教育，讓其注意調(diào)整生活方式，定期檢查骨密度，合理用藥，以從根本上減少、減緩骨質(zhì)疏松癥的發(fā)生。

實現(xiàn)健康老齡化，對基層醫(yī)院骨質(zhì)疏松事業(yè)提出了更新的挑戰(zhàn)和更高水準(zhǔn)的要求，從而使得骨質(zhì)疏松防治顯得更為重要。人口老齡化已成為全球面臨的重要公共問題和重大的社會問題。從研究老年人的身心健康問題出發(fā)，探討用何種手段或措施解決老年人的健康問題，滿足老年人的健康需求，提供優(yōu)質(zhì)的老年醫(yī)療服務(wù)，提高老年人的生活質(zhì)量，實現(xiàn)健康老齡化的戰(zhàn)略目標(biāo)，已成為醫(yī)學(xué)領(lǐng)域關(guān)注的重要課題和研究方向。隨著新世紀(jì)我國醫(yī)療保健體系的不斷完善，骨質(zhì)疏松事業(yè)必將得到更快的發(fā)展，應(yīng)充分發(fā)揮其應(yīng)有的作用，提高老年人的生活質(zhì)量，讓老年人幸福、健康地安度晚年，并促進(jìn)社會的和諧發(fā)展。

參考文獻(xiàn)

篇10

[中文分類號]R735.1　[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A　[文章編號]1671－7562(2007)04－0336－04

食管癌為常見、難治性惡性腫瘤，病死率高達(dá)90％。盡管目前新化療策略的臨床試驗已顯示出可喜的活力和效能，但食管癌的預(yù)后還是很差。醫(yī)學(xué)界對于早、中期食管癌患者普遍采用以手術(shù)或放療為主、化療為輔的綜合治療模式；對于晚期食管癌患者則是以化療、放療為主，結(jié)合手術(shù)的綜合治療?；⒎暖熉?lián)合應(yīng)用，可能相互增敏而產(chǎn)生療效相加或協(xié)同作用，且化療對遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的治療作用可能彌補(bǔ)放療只能產(chǎn)生局部治療作用的局限，由此便產(chǎn)生了化放療聯(lián)合治療食管癌的策略。現(xiàn)綜述同步化放療在食管癌的臨床研究新進(jìn)展。

化放療聯(lián)合是局部治療和全身治療的結(jié)合，化療藥物在治療全身性腫瘤的同時，還能起到放射增敏、增加局部療效的作用。放療后的纖維化會降低化療藥物的局部療效，所以化療藥物一般在放療之前或同時給予，常用方案為氟尿嘧啶聯(lián)合順鉑另加外放射(30－65Gy)。

1　化放療的價值

對不適合手術(shù)患者，Wong等系統(tǒng)研究了13個隨機(jī)分組，其中同步化放療研究8組(796例)，序貫化放療研究5組(453例)。結(jié)論為同步化放療優(yōu)于單純放療，同步化放療優(yōu)于序貫化放療，但毒性反應(yīng)明顯增加，對一般狀況好的患者，可選擇同步化放療。一項對111例非手術(shù)適應(yīng)證的食管鱗癌患者隨機(jī)接受后程加速超分割放療(LCAF)或同步后程加速超分割放療聯(lián)合化療(CT)的研究表明，所有患者接受常規(guī)放療劑量：每天1.8 Gy，總量(4－5周)達(dá)41.1 Gy?(23f)-1，隨后縮野加速超分割放療1.5 Gy?f-1，每天2次，18d總量達(dá)27Gy。54例LCAF聯(lián)合CT治療的患者接受4周期同步化療(順鉑25mg?m-2?d-1加5－FU 600mg?m-2，第1－3天，4周為1周期)。兩組中位生存期分別為23.9個月和30.8個月，1、3、5年生存率LCAF組為77％、39％和28％，而LCAF聯(lián)合CT組為67％、44％和40％?？梢姡蟪碳铀俪指罘暖煂植窟M(jìn)展食管鱗癌患者是有效的，而接受同步化放療患者具有更高的生存率。

對可手術(shù)者，Urschel等Meta分析9個術(shù)前化放療加手術(shù)組與單純放療加手術(shù)組比較的隨機(jī)對照研究共1116例的資料，1年、2年死亡率無統(tǒng)計學(xué)差異，3年死亡率有統(tǒng)計學(xué)差異(OR:0.66；P＝0.016，OR小于1表明術(shù)前化放療較單純放療有優(yōu)勢)，其中以化放療同步進(jìn)行較序貫顯著(OR:0.45；P＝0.005)。Fiorica等報道6個隨機(jī)對照實驗的Meta分析共768例的資料，結(jié)果顯示術(shù)前化放療組與單一手術(shù)組相比3年生存率(OR:0.53；P＜0.03)提高了，術(shù)后病理顯示明顯改善(OR:0.43；P＝0.001)。以上結(jié)果說明，術(shù)前化放療顯著提高了3年生存率，而且同步化放療比序貫化放療預(yù)后要好。手術(shù)前化放療對患者生活質(zhì)量產(chǎn)生了一定的負(fù)面影響，可能有人會產(chǎn)生顧慮。Reynolds等調(diào)查202例可手術(shù)食管癌患者(87例術(shù)前同步化放療，115例單純手術(shù)治療)，研究表明手術(shù)后患者生活質(zhì)量無明顯差別。甚至老年病人(72－75歲)接受術(shù)前新輔助化放療，也沒有增加術(shù)中死亡率和主要的術(shù)后并發(fā)癥，只是更可能誘發(fā)房性心律失常和需要增加術(shù)中輸血。

2　化放療的方法

化放療聯(lián)合的具體方法不盡相同，東西方國家在化療方案、劑量方面存在較大差異。日本文獻(xiàn)中采用3個周期化療(順鉑50mg?m-2?d-1加5－FU 250mg?m-2?d-1，第1－5天)，同時給予12次放療計30 Gy；韓國為2個周期的化療(順鉑60mg?m-2，第1天，5－FU1000 mg?m-2，第2－6天)，同時給予放療(4周，40次，共48 Gy)；我國常用方案為2個周期的順鉑和5－FU聯(lián)合化療加放療(17d，12次，共36Gy)，新輔助治療結(jié)束后3周手術(shù)。而美國多用2個周期的聯(lián)合化療(順鉑75mg?m-2加泰素175mg?m-2)，同時給予放療(1.8 Gy?d-1，總量達(dá)50.4 Gy)，放療結(jié)束后4周手術(shù)。

3　化放療的敏感性

對于不同的病理分型，食管鱗癌和腺癌兩種組織學(xué)類型對同步化放療臨床生物學(xué)反應(yīng)是不同的。Rohatgi等研究235例食管癌患者，42例(18％)為鱗癌，193例(82％)為腺癌。腺癌中56例(29％)獲得病理完全反應(yīng)(pCR)，鱗癌中13例(31％)獲得病理完全反應(yīng)。腺癌中病理完全緩解的患者比病理部分反應(yīng)的患者整體生存期更長，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移減少，無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移生存期延長。而鱗癌無明顯區(qū)別?？梢娡交暖熀?，完全病理緩解的腺癌患者具有更好的預(yù)后。

對于不同的病理分期，同步化放療療效評估也不同。Yamada等對63例T1N0M0的食管癌患者，放療59.4 Gy加同步化療(順鉑加5－FU)1－3個周期，隨后高劑量管腔內(nèi)近距離放療10－12Gy?(2－3f)-1。5年生存率、病因特異性及無病生存率分別為66.4％、76.3％和63.7％。T1a和T1b期患者病因特異性生存率分別為85.2％和70.0％，5年無病生存率分別為84.4％和50.5％。89.2％的患者食管得到保護(hù)，其生存率與單純手術(shù)是相等的。Fujiwara等評價30例T3、T4食管鱗癌患者同步化放療后接受手術(shù)治療，化療方案為：5－FU(500mg?m-224h持續(xù)靜滴5d)，順鉑(15mg?m-2，第1－5天)，同步放療(總量40Gy，每天2Gy，每周5次)，4－6周后接受手術(shù)。臨床反應(yīng)率為82.8％，58.6％(17例)接受根治術(shù)，34.5％(10例)切緣陰性，達(dá)到完全緩解(CR)。1、2、3年生存率分別為80.6％、62.7％和53.8％，比單純手術(shù)具有明顯優(yōu)勢。而Fujita等研究表明T4期食管癌患者中，首選同步放化療聯(lián)合手術(shù)治療者5年生存率比手術(shù)聯(lián)合同步化放療者明顯提高(26％vs 0％)。

4　化放療聯(lián)合手術(shù)治療

Cooper等研究治療組134例食管癌，每次放療

2Gy共25次，5次?周-1，同時使用順鉑在第1、5、8周的第1天，5－FU 1000 mg?m-2在第1、5、8周的前4天持續(xù)靜脈滴入。對照組62例，單純放療每次2Gy共32次?；暖熃M的5年生存率為26％，而單放組為0％，明顯提高了生存率。對此，我們產(chǎn)生這樣的疑問：是否化放療長期效果好的患者就不需要手術(shù)治療呢?Bidoli等對101例食管癌患者，先給予順鉑100mg?m-2，第1天；5－FU 1000mg?m-2，第1－4天，連用2個周期，同步放療2Gy共15次，治療結(jié)束后對可手術(shù)的行手術(shù)切除，其他的繼續(xù)行2個周期化放療，放療2Gy共10次。40例手術(shù)患者中，24例完全切除，其中8例在標(biāo)本中無腫瘤殘留，12例患者僅有鏡下殘留。未行手術(shù)61例，37例(6l％)完全緩解，14例(23％)部分緩解。全組中位生存期為15個月(1－136個月)，5年和10年的生存率分別為22％和12％。兩組的10年無病生存率相似(24％)，但未行手術(shù)組與手術(shù)組比較，中位生存時間(22個月vs 12個月)和10年生存率(17％vs 9％)都較高，提示同步化放療后再接受手術(shù)的價值不大。但是，也有研究報道128例單純手術(shù)和128例接受同步化放療[順鉑80mg?m-2，第1天，5－FU 800mg?m-2，第1－4天，同步放療35Gy?(15f)-1]后再手術(shù)的患者，后者并沒有顯著改善無進(jìn)展期和整體生存率。Wong等報道56例食管鱗癌患者，同步化放療后再手術(shù)治療17例中位生存期27.8個月，最早復(fù)發(fā)時間為23.9個月，而其余39例只接受同步化放療的中位生存期為9.8個月，最早復(fù)發(fā)時間為12.1個月?？梢娡砥谑彻馨┗颊咄交暖熀笤偈中g(shù)治療與單獨同步化放療相比是否獲益仍然有爭議，對于轉(zhuǎn)移廣泛的患者還是首選單獨同步化放療。