導(dǎo)語：如何才能寫好一篇衛(wèi)生經(jīng)濟與醫(yī)療保險，這就需要搜集整理更多的資料和文獻，歡迎閱讀由公務(wù)員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

篇1

    為了進一步加強公費醫(yī)療、大病醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)管理，為實施基本醫(yī)療保險做準備，現(xiàn)就重新認定公費醫(yī)療、大病醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)的有關(guān)問題通知如下：

    一、現(xiàn)承擔本市公費醫(yī)療、大病醫(yī)療保險任務(wù)的醫(yī)療機構(gòu)，遵守公費醫(yī)療、大病醫(yī)療保險各項管理規(guī)定，嚴格執(zhí)行北京市統(tǒng)一醫(yī)療服務(wù)收費標準，符合公費醫(yī)療、大病醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)評審條件（附件1），可提出重新認定公費醫(yī)療、大病醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)申請。

    二、市、區(qū)縣勞動保障部門與同級衛(wèi)生、財政部門成立定點醫(yī)療機構(gòu)評審辦公室，堅持公開、公正、公平的原則，嚴格執(zhí)行評審標準，杜絕各種不正之風。

    三、按照“屬地申報、區(qū)縣初審、市級復(fù)審”原則，申請及審批定點醫(yī)療機構(gòu)需按照以下要求辦理：

    （一）愿意申報的醫(yī)療機構(gòu)需在2000年6月15日前，向所在區(qū)縣勞動保障局提出書面申請（附件2）并遞交有關(guān)材料（附件1）。

    （二）區(qū)縣定點醫(yī)療機構(gòu)評審辦公室在2000年7月15日前，在審查申報材料和核查醫(yī)療機構(gòu)管理情況（附件1）的基礎(chǔ)上，提出公費醫(yī)療、大病醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)的初審意見。

    （三）市定點醫(yī)療機構(gòu)評審辦公室在2000年7月30日后，在復(fù)審區(qū)縣意見基礎(chǔ)上，分期分批公布公費醫(yī)療、大病醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)名單，市醫(yī)療保險事務(wù)管理中心與定點醫(yī)療機構(gòu)簽定醫(yī)療服務(wù)協(xié)議。

    四、有關(guān)具體問題

    （一）審核不合格的醫(yī)療機構(gòu)，三個月后可重新申報，區(qū)縣、市定點醫(yī)療機構(gòu)評審辦公室進行復(fù)檢。對復(fù)檢后仍不合格的，自2001年1月1日起取消其定點資格。

    （二）院外分支機構(gòu)（包括各級各類醫(yī)療機構(gòu)的分院、聯(lián)合體、協(xié)作體、外租病房等）須單獨履行定點資格的申報、審批手續(xù)。

    （三）其它愿意承擔本市公費醫(yī)療、大病醫(yī)療保險任務(wù)的醫(yī)療機構(gòu)，可按照本規(guī)定在7月15日前提出書面申請并遞交有關(guān)材料，審查認定時間另行公布。

    （四）這次定點資格認定工作，不涉及公費醫(yī)療、大病醫(yī)療保險享受人員個人定點醫(yī)療機構(gòu)的調(diào)整。

    五、這次認定的醫(yī)療機構(gòu)定點資格，實施基本醫(yī)療保險后仍繼續(xù)有效。

    六、本通知由北京市勞動和社會保障局負責解釋。

    附件1：公費醫(yī)療、大病醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)評審條件

    一、符合本市區(qū)域醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置規(guī)劃。

    二、符合醫(yī)療機構(gòu)評審標準。

    三、遵守國家及本市有關(guān)醫(yī)療服務(wù)管理的法律、法規(guī)、標準、規(guī)定，有健全和完善的醫(yī)療服務(wù)管理制度。

    1．制訂并執(zhí)行符合市衛(wèi)生局醫(yī)療質(zhì)量管理標準的常見病診療常規(guī)；

    2．有藥品、醫(yī)用設(shè)備、醫(yī)用材料管理制度和醫(yī)療統(tǒng)計、病案管理、財務(wù)管理制度；

    3．準確提供門急診、住院、單病種等有關(guān)資料。

    四、嚴格執(zhí)行國家及本市物價部門規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)和藥品的價格政策，經(jīng)市、區(qū)縣物價部門檢查合格。

    五、嚴格執(zhí)行基本醫(yī)療保險制度的有關(guān)政策規(guī)定，建立與基本醫(yī)療保險管理相適應(yīng)的內(nèi)部管理制度，配備必要的管理人員及設(shè)備。

    1．根據(jù)業(yè)務(wù)量配備合理數(shù)量專（兼）職管理人員，一級（含）以上醫(yī)院要設(shè)置由主管院長負責的醫(yī)療保險辦公室；

    2．根據(jù)需要配置必需的計算機等設(shè)備，滿足醫(yī)療保險信息系統(tǒng)的要求；

    3．使用醫(yī)療保險專用處方、出院結(jié)算單和票據(jù)，及時準確提供參保人員醫(yī)療費用的有關(guān)資料和報表；

    4．執(zhí)行醫(yī)療保險的醫(yī)療費用結(jié)算辦法；

    5．參加醫(yī)療保險藥品管理的監(jiān)測網(wǎng)。

    六、嚴格控制門診人次費用、住院人次費用、日均住院費用、平均住院日等。公費醫(yī)療和大病醫(yī)療保險享受單位、區(qū)縣醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)評議合格的。

    七、駐京軍隊醫(yī)院須符合經(jīng)各總部、軍兵種和軍區(qū)后勤（聯(lián)勤）部批準可以開展對外有償服務(wù)，取得《中國事業(yè)單位有償服務(wù)許可證》和《中國事業(yè)單位有償收費許可證》的醫(yī)院（具體名單由總后衛(wèi)生部提供）。

    申報定點醫(yī)療機構(gòu)須提供的材料

    一、申請報告；

    二、按規(guī)定填寫的《北京市公費醫(yī)療、大病醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)申請書》；

    三、《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》副本及復(fù)印件；

    四、軍隊醫(yī)療機構(gòu)須提供經(jīng)各總部、軍兵種和軍區(qū)后勤（聯(lián)勤）部批準對外有償服務(wù)證明，包括《中國事業(yè)單位有償服務(wù)許可證》和《中國事業(yè)單位有償收費許可證》；

    五、醫(yī)療機構(gòu)評審的合格材料及復(fù)印件；

    六、藥品和物價部門監(jiān)督檢查的合格證明材料；

    七、大型醫(yī)療儀器設(shè)備（單價收費200元以上）清單及價格；

    八、市物價局單獨批準醫(yī)療機構(gòu)（《市物價局、市衛(wèi)生局統(tǒng)一醫(yī)療服務(wù)收費標準》外）收費價格證明材料。

    對申請定點醫(yī)療機構(gòu)核查的主要內(nèi)容

    一、醫(yī)療機構(gòu)公費醫(yī)療、大病醫(yī)療保險管理工作的書面匯報。

    二、公費醫(yī)療、大病醫(yī)療保險管理情況

    1．管理機構(gòu)及人員情況。

    2．各項管理制度。

    （1）就醫(yī)管理制度（專用處方、病歷、結(jié)算單、掛號驗證）；

    （2）轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院管理制度；

    （3）內(nèi)部考核制度（包括病歷、處方核查制度，獎懲制度）；

    （4）使用大型醫(yī)用設(shè)備、貴重藥品及醫(yī)用材料的審批制度。

    3．控制醫(yī)療費用措施

    單病種費用管理，大額醫(yī)療費用核查。

    4．信息網(wǎng)絡(luò)建設(shè)及計算機配置情況。

    （1）醫(yī)療保險辦公室計算機設(shè)備配置；

    （2）醫(yī)療機構(gòu)信息網(wǎng)絡(luò)建設(shè)情況；

    （3）參加醫(yī)療保險藥品管理監(jiān)測網(wǎng)條件。

    5．公費醫(yī)療、大病醫(yī)療保險費用結(jié)算。

    （1）使用醫(yī)療保險專用處方、出院結(jié)算單和票據(jù)管理情況；

    （2）提供患者醫(yī)療費用清單情況；

    （3）實行住院醫(yī)療費用結(jié)算辦法的準備情況；

    （4）醫(yī)療費用單獨建帳管理情況。

    三、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的管理情況

    1．醫(yī)療機構(gòu)藥品、醫(yī)用設(shè)備、醫(yī)用材料、醫(yī)療統(tǒng)計、病案、財務(wù)等管理制度；

    2．常見病診療和護理常規(guī)。

    四、對公費醫(yī)療、大病醫(yī)療保險合同單位的管理情況。

    北京市公費醫(yī)療、大病醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)申請書

                             申請單位：

                       申請時間    年  月  日

                     北京市勞動和社會保障局印制

    填寫說明

    一、本表用鋼筆填寫，要求字跡工整，內(nèi)容真實。

    二、“醫(yī)院等級”一欄由醫(yī)院填寫，其它類別醫(yī)療機構(gòu)（如門診部、醫(yī)務(wù)所等）不填寫。

    三、“申請內(nèi)容”一欄，由醫(yī)療機構(gòu)填寫申請定點資格的意向。

    四、科室設(shè)置及病床數(shù)，要求填寫到專業(yè)科室情況（如神經(jīng)內(nèi)科等）。

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｜單位名稱  ｜                                                      ｜

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｜機構(gòu)代碼  ｜                    ｜法人代表｜                      ｜

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｜所有制形式｜                    ｜機構(gòu)類別｜                      ｜

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｜醫(yī)院等級  ｜                    ｜郵政編碼｜                      ｜

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｜單位地址  ｜              （區(qū)縣）                                ｜

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｜執(zhí)業(yè)許可證號碼    ｜                                              ｜

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｜單位開戶銀行及賬戶｜                                              ｜

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｜公費、大病醫(yī)療保險管理部門  ｜                                    ｜

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｜主  任｜      ｜聯(lián)系電話｜        ｜編制人數(shù)｜      ｜實有人數(shù)｜  ｜

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｜配置計算機數(shù)｜          ｜主管院長｜          ｜聯(lián)系電話｜        ｜

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｜      ｜人員分類｜總?cè)藬?shù)  ｜高級職稱｜中級職稱｜初級職稱          ｜

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｜衛(wèi)生  ｜醫(yī)生    ｜        ｜        ｜        ｜                  ｜

｜技術(shù)  ｜－－－－｜－－－－｜－－－－｜－－－－｜－－－－－－－－－｜

｜人員  ｜護士    ｜        ｜        ｜        ｜                  ｜

｜構(gòu)成  ｜－－－－｜－－－－｜－－－－｜－－－－｜－－－－－－－－－｜

｜情況  ｜醫(yī)技人員｜        ｜        ｜        ｜                  ｜

篇2

【關(guān)鍵詞】醫(yī)療保險 城鄉(xiāng)統(tǒng)籌 新醫(yī)改

前言：吉林省是我國一個農(nóng)業(yè)大省，統(tǒng)計人員數(shù)量大約在2800萬左右，基本醫(yī)療保險參保人數(shù)占據(jù)吉林省總?cè)藬?shù)的98%左右，基本上已經(jīng)將全民醫(yī)保落實。但是吉林省醫(yī)療保險由于歷史及城鄉(xiāng)發(fā)展建設(shè)等原因，吉林省醫(yī)療保險現(xiàn)在主要分為三種，分別是城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險及新農(nóng)合，都分屬于不同機構(gòu)管理。進而造成吉林省醫(yī)療保險統(tǒng)籌性管理水平較低，醫(yī)療保險結(jié)構(gòu)較為零散，主要呈現(xiàn)碎片化及城鄉(xiāng)分割特征。

一、吉林省醫(yī)療保險存在的問題

（一）醫(yī)療保險基金抵御風險能力低下。伴隨著吉林省城市化不斷深入性建設(shè)，城鄉(xiāng)之間人口流動十分頻繁，但是城鄉(xiāng)還是應(yīng)用分割管理模式，對于城鄉(xiāng)之間人口流動造成了嚴重影響，本就有限的醫(yī)療保險基本劃分在不同區(qū)域內(nèi)管理，城鄉(xiāng)醫(yī)療保險管理不貫通，信息資源難以做到共享，造成城鄉(xiāng)人員難以享受到應(yīng)有的待遇，農(nóng)民工在向城市流動中醫(yī)保難以轉(zhuǎn)移。

（二）不同管理部門重復(fù)建設(shè)，造成了大量人力、財力及物力的浪費?，F(xiàn)階段，吉林省所擁有的醫(yī)保統(tǒng)籌機構(gòu)一同有52個，工作人員數(shù)量為1620，醫(yī)療保險及農(nóng)合中有6個部門還沒有進行信息網(wǎng)絡(luò)化建設(shè)，其中的部分都已經(jīng)將信息網(wǎng)絡(luò)化建設(shè)落實到了實處，并且獨立管理。據(jù)統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，吉林省在城鄉(xiāng)醫(yī)療保險部門上面每年需要投入資金數(shù)量大約到7000萬左右，這部分資金還不包括信息網(wǎng)絡(luò)化建設(shè)所需要的維護資金。

二、吉林省醫(yī)療保險城鄉(xiāng)一體化的可行性分析

（一）政策基礎(chǔ)。我國所制定的《社會保險法》就將吉林省現(xiàn)在所擁有的三種基本醫(yī)療保險全部包含在內(nèi)，同時還將新農(nóng)合也歸納在基本醫(yī)療保險范圍之內(nèi)，政府部門需要對于該地區(qū)社會保險管理工作承擔起相對應(yīng)的責任，對于該地區(qū)醫(yī)療保險城鄉(xiāng)一體化建設(shè)統(tǒng)籌性規(guī)劃。在我國的《“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃實施方案》中就明確要求，加快落實城鄉(xiāng)醫(yī)療保險一體化建設(shè)進度，對于城鄉(xiāng)醫(yī)療保險管理制度制定統(tǒng)籌性規(guī)劃，整各城鄉(xiāng)管理職能及資源。中央對于積極探索醫(yī)療保險城鄉(xiāng)一體化建設(shè)的地區(qū)，給與了高度支持。

（二）經(jīng)濟基礎(chǔ)。社會經(jīng)濟水平在發(fā)展到一定程度之后，醫(yī)療保險城鄉(xiāng)一體化建設(shè)是必然趨勢，也是表示城市發(fā)展水平的重要標準。近幾年，吉林省經(jīng)濟取得了顯著提高，經(jīng)濟總量不斷提升，就吉林省2012年所得到的GDP總值就已經(jīng)得到了11937億元，在全國位于 11，城市化建設(shè)在全國范圍內(nèi)處于較發(fā)達水平。正是由于吉林省經(jīng)濟快速發(fā)展，為醫(yī)療保險城鄉(xiāng)一體化建設(shè)奠定了經(jīng)濟方面基礎(chǔ)。

（三）經(jīng)驗借鑒。就世界各國醫(yī)療保險城鄉(xiāng)一體化建設(shè)的發(fā)展流程分析可以發(fā)現(xiàn)，德國在上世紀就已經(jīng)開始落實社會醫(yī)療保險制度，發(fā)達國家在落實社會保險制度都經(jīng)歷了漫長的時間。但是從這個國家社會保險制度制定發(fā)展形勢可以發(fā)現(xiàn)：任何一個國家在落實社會保險制度上面，都是先從城市開始，進而在到農(nóng)村，逐漸將城鄉(xiāng)醫(yī)療保險一體化落實，在城鄉(xiāng)醫(yī)療保險一體化剛開始落實的時候所能夠涉及到的人數(shù)有限，逐漸才能夠根據(jù)人們的實際需求制定各種社會醫(yī)療保險。在中央政策引領(lǐng)下，我國其他地區(qū)已經(jīng)對于醫(yī)療保險城鄉(xiāng)一體化建設(shè)積極試點，例如在2004年的時候廣東省就已經(jīng)到開始對于城鄉(xiāng)醫(yī)療保險統(tǒng)籌性管理，也是我國醫(yī)療保險城鄉(xiāng)一體化建設(shè)最速度的城市。

三、吉林省醫(yī)療保險城鄉(xiāng)一體化建設(shè)的意見

（一）加大對基層醫(yī)療衛(wèi)生的投入力度，改變醫(yī)療資源城鄉(xiāng)分布不均的局面，提升城鄉(xiāng)就醫(yī)的可及性。我國現(xiàn)在所擁有的醫(yī)療衛(wèi)生資源在城鄉(xiāng)上面存在顯著差異，主要衛(wèi)生資源全部集中在城市，農(nóng)村地區(qū)所擁有的醫(yī)療衛(wèi)生資源嚴重短缺，造成農(nóng)村地區(qū)衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)每年就診患者數(shù)量逐漸減少，患者逐漸向城市醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)流動。吉林省應(yīng)該增加對于基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)上的投入，逐漸提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)所擁有的硬件及軟件水平，對于基層醫(yī)療衛(wèi)生人員開展定期性教育工作，提高基層醫(yī)療人員專業(yè)技能，鼓勵大學生參與到基層醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)中，同時對于基層現(xiàn)有醫(yī)療人員所待遇水平應(yīng)該逐漸提高，改變現(xiàn)有就診問題。

（二）加快制定社會保險法細則，完善政策的頂層設(shè)計?！渡鐣ｋU法》現(xiàn)在雖然已經(jīng)開始實施，但是《社會保險法》中與醫(yī)療保險有關(guān)的內(nèi)容闡述還較為模糊，雖然已經(jīng)授予醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)眾多權(quán)益，但是對于醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)實際工作幫助還較為有限。為了能夠推動醫(yī)療保險城鄉(xiāng)一體化建設(shè)，滿足醫(yī)保制度變化，應(yīng)該對于《社會保險法》中與醫(yī)療保險有關(guān)的內(nèi)容細致劃分。在細致劃分醫(yī)療保險內(nèi)容時，應(yīng)該從醫(yī)保制度長期發(fā)展角度分析，逐漸完善頂層設(shè)計，在國家有關(guān)政策的統(tǒng)一指導(dǎo)下，將醫(yī)療保險城鄉(xiāng)一體化建設(shè)整體發(fā)展趨勢等內(nèi)容明確制定，讓這些內(nèi)容成為各地區(qū)落實醫(yī)療保險城鄉(xiāng)一體化的重要憑證。

結(jié)論：吉林省作為我國主要省份之一，城市化建設(shè)不斷深入開展，基本上已經(jīng)落實了醫(yī)療保險，但是吉林省醫(yī)療保險在實際管理中還存在統(tǒng)籌性低等問題，造成農(nóng)民在向城市流動過程中那以享受到應(yīng)有的醫(yī)保待遇。醫(yī)療保險城鄉(xiāng)一體化建設(shè)，能夠有效解決吉林省醫(yī)療保險所存在的問題。

參考文獻：

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[3]韓連貴，李振宇，韓丹，吳慶嵐，楊微，易繼平，王恒，張照利

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規(guī)程的思路[J].經(jīng)濟研究參考，2013，03：3-68.

篇3

[關(guān)鍵詞] 城鎮(zhèn)職工；醫(yī)療保險；覆蓋范圍；體制改革

我國城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度改革，從1994年國務(wù)院確定的兩江(江蘇省鎮(zhèn)江市、江西省九江市)試點開始，到1998年底醫(yī)療保險改革在全國全面推進，至今已有12個年頭，取得了重大進展，但仍存在諸多問題，值得進一步探討。

一、我國城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度改革評估

(一)基本醫(yī)療保障制度體系框架基本形成

目前，我國的基本醫(yī)療保障制度基本上實現(xiàn)了體制轉(zhuǎn)軌和機制轉(zhuǎn)軌。在體制上，完成了從原來公費醫(yī)療和勞保醫(yī)療的福利型向社會醫(yī)療保險型的轉(zhuǎn)軌，同時，在新制度下，實行了社會統(tǒng)籌與個人賬戶相結(jié)合、費用分擔、醫(yī)療服務(wù)競爭、費用控制以及社會化管理等新的運行機制。在制度層面上，初步形成了以基本醫(yī)療保險為主體，以多種形式的補充醫(yī)療保險(如商業(yè)健康保險、公務(wù)員補充醫(yī)療保險等)為補充，以社會醫(yī)療救助為底線的多層次醫(yī)療保障體系的基本框架。

(二)醫(yī)療保險制度覆蓋范圍迅速擴大，基金運行良好

到2005年末，全國參加基本醫(yī)療保險人數(shù)為13 783萬人，其中參保職工10 022萬人，參保退休人員3 761萬人；2005年全年基本醫(yī)療保險基金收入1 405億元，支出 1 079億元，年末基本醫(yī)療保險基金累計結(jié)存1 278億元，其中統(tǒng)籌基金結(jié)存750億元，個人賬戶積累528億元(詳見表1)。

(三)推動了醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的競爭和健康發(fā)展

由于政府鼓勵在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域開展競爭，一些有實力的民間經(jīng)濟力量開始介入，民營醫(yī)療機構(gòu)不斷涌現(xiàn)，衛(wèi)生機構(gòu)從1992年的204787個增加到2003年的291 323個，其中民營機構(gòu)從1992年的8 225個增加到2003年的14932個。醫(yī)生數(shù)量以及床位數(shù)量都比以前有了明顯的增長，使廣大城鎮(zhèn)居民在看病時有了更多的選擇。

(四)初步抑制了醫(yī)療費用的不合理增長

基本醫(yī)療保險用藥范圍、基本醫(yī)療保險診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標準，以及基本醫(yī)療保險費用結(jié)算辦法等管理措施加強了對醫(yī)療服務(wù)供方的約束，促使其提供成本更低，效率更高的服務(wù)。另外，醫(yī)療保險制度改革的不斷完善，也促進了參保人員的就醫(yī)方式和醫(yī)療消費觀的轉(zhuǎn)變。據(jù)統(tǒng)計，1990年—1998年衛(wèi)生系統(tǒng)綜合醫(yī)院人均門診和住院費用年增長率分別為25.0%和23.7%，2001年分別降低為9%和5%。近幾年的門診費用和住院費用的增長平均分別約為13%和11%，說明醫(yī)療保險制度改革的一系列措施初步抑制了醫(yī)療費用不合理的增長。

二、我國城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度改革面臨的挑戰(zhàn)

(一)社會醫(yī)療保險覆蓋人群有限，相當數(shù)量的社會成員沒有社會醫(yī)療保險

目前我國基本醫(yī)療保險制度基本只在城鎮(zhèn)職工中實行，這就意味著城鎮(zhèn)自由職業(yè)者或個體勞動者、城鄉(xiāng)非勞動者和廣大的農(nóng)村勞動者，得不到基本醫(yī)療保險。到2005年末雖然有1.37多億人參保，但主要覆蓋范圍還是過去的公費、勞保醫(yī)療制度享受的對象。統(tǒng)計資料顯示，2005年我國衛(wèi)生總費用已經(jīng)達到7 590億元，其中居民個人支出達到4 071億元(占54%)，說明能夠享受國家基本醫(yī)療保險制度的還是少數(shù)人。表2反映的是目前我國居民醫(yī)療保障方式。

隨著我國市場經(jīng)濟的發(fā)展、國有企業(yè)改革的深入和城市化進程的加快、所有制結(jié)構(gòu)發(fā)生的重大變化，農(nóng)村勞動力進城務(wù)工的人員越來越多，非公有制單位的勞動者已經(jīng)成為主要從業(yè)人群。如果基本醫(yī)療保險制度的覆蓋面仍僅限于城鎮(zhèn)職工的范圍，顯然是不合適的，對絕大多數(shù)公民來說也是不公平的。

(二)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革沒有到位，醫(yī)、保、患三方關(guān)系尚未理順

醫(yī)療衛(wèi)生體制的改革是關(guān)系到基本醫(yī)療保障制度能否順利推進的關(guān)鍵。醫(yī)療衛(wèi)生體制包括醫(yī)療機構(gòu)的補償機制和藥品生產(chǎn)、流通體制。隨著市場經(jīng)濟體制的確立，政府對國有醫(yī)院的補償規(guī)模逐漸降低，醫(yī)院以經(jīng)營收入為主，追求經(jīng)濟效益成為醫(yī)院的經(jīng)營動機。在我國，控制醫(yī)院過度追求利潤一直是個難題。

藥品的生產(chǎn)和流通領(lǐng)域也存在一些問題，普遍的現(xiàn)象是藥品虛高定價，嚴重影響了消費者的利益?；踞t(yī)療保險基金除了要面對人口老齡化和醫(yī)療技術(shù)提高等正常原因帶來的費用壓力外，還要承受由于醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的滯后所帶來的考驗。

(三)政府對衛(wèi)生資源投入少，資源配置不合理

改革以來，政府投入到衛(wèi)生事業(yè)的資金比重從前期的逐年下降后，維持在較低水平上。同時個人衛(wèi)生支出增長迅速， 2002年后稍有降低，但一直維持在較高水平上(詳見表3)。

政府財政對衛(wèi)生資源投入的不足，對醫(yī)療保險制度產(chǎn)生了十分不利的影響，醫(yī)療保險基金始終處于捉襟見肘的狀態(tài)。與此同時，由于醫(yī)療服務(wù)結(jié)構(gòu)不順，沒有合理地分解患者的醫(yī)療需求，使資金流向高成本的大醫(yī)院，使有限的醫(yī)保資金沒有得到有效的利用。

三、我國城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度發(fā)展對策

(一)強化政府在社會醫(yī)療保障中的職責

政府需要通過建立社會醫(yī)療保險來保障國民的基本醫(yī)療需求，提高國民的整體健康水平。社會醫(yī)療保險屬于政府行為，政府是保險計劃的承辦者，政府在社會醫(yī)療保險實施過程中承擔著相應(yīng)的責任以體現(xiàn)醫(yī)療保障制度的公平性和可及性，解決社會弱勢群體的醫(yī)療保障問題是政府應(yīng)該承擔的重要職責。

當前，由于政府責任缺失、醫(yī)療保險制度設(shè)計的局限性和制度之間缺乏配套和銜接，最終使社會弱勢群體游離于醫(yī)療保障制度之外，沒有得到體制上的保護。社會弱勢群體迫切需要基本的醫(yī)療保障，亟需納入社會醫(yī)療保險覆蓋范圍，但是其本身又無力承擔醫(yī)療保險費，從而形成了有醫(yī)療需求卻無法得到保障的矛盾。

我國憲法規(guī)定：“公民在年老、疾病或者喪失勞動能力的情況下，有從國家和社會獲得物質(zhì)幫助的權(quán)利。國家發(fā)展為公民享受這些權(quán)利所需要的社會保險、社會救濟和醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)。”政府要在建立社會醫(yī)療救助機制，保障弱勢群體的基本醫(yī)療需求上發(fā)揮主導(dǎo)作用，主動關(guān)注困難人群、弱勢群體以及一些醫(yī)療費用花費巨大、個人負擔過重人群的生活狀況，加快研究和建立社會醫(yī)療救助制度，加大對弱勢群體扶助資金的投入力度，明確救助范圍、救助方式和救助力度。在籌資機制上，以各級政府投入為主導(dǎo)，社會力量廣泛參與；在醫(yī)療服務(wù)上，通過合理配置醫(yī)療衛(wèi)生資源，發(fā)展初級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，幫助困難群體獲得基本的醫(yī)療保障。

(二)逐步擴大醫(yī)療保險覆蓋范圍

不斷擴大社會醫(yī)療保險覆蓋范圍是確保社會醫(yī)療保險制度可持續(xù)發(fā)展的重要條件，也是實現(xiàn)憲法所賦予的全體公民享有社會保障權(quán)利的需要。為了不斷拓展醫(yī)療保險覆蓋人群，可以考慮按照“三步走”的戰(zhàn)略展開。第一步，做好城鎮(zhèn)職工的參保工作，重點研究解決困難、破產(chǎn)、改制企業(yè)職工及退休人員的醫(yī)療保障問題；第二步，把醫(yī)療保險覆蓋范圍擴大到城鎮(zhèn)所有從業(yè)人員，重點解決非公有制經(jīng)濟組織從業(yè)人員、個體工商戶、民營企業(yè)及社會弱勢群體、靈活就業(yè)人員和進城務(wù)工農(nóng)民的參保問題；第三步，建立與小康社會相適應(yīng)的全民醫(yī)療保險，使城鎮(zhèn)居民均可享受到醫(yī)療保險待遇。

當前，部分地區(qū)社會醫(yī)療保險的覆蓋范圍已走完了第一步，社會醫(yī)療保險已覆蓋到了大部分城鎮(zhèn)職工。順應(yīng)經(jīng)濟社會發(fā)展的需要，當前社會醫(yī)療保險的覆蓋范圍必須做到“三個打破”：一是適應(yīng)所有制結(jié)構(gòu)多元化發(fā)展的趨勢，打破所有制的界限，使醫(yī)療保險從國有、城鎮(zhèn)集體單位職工參保向混合所有制企業(yè)、非公有制企業(yè)及外商投資企業(yè)從業(yè)人員拓展；二是適應(yīng)就業(yè)方式多樣化的特點，打破職工身份界限，使醫(yī)療保險從機關(guān)事業(yè)單位和企業(yè)職工向靈活就業(yè)人員、自由職業(yè)者、職工家屬及各種就業(yè)形式的社會從業(yè)人員拓展；三是適應(yīng)城鄉(xiāng)一體化的戰(zhàn)略要求，打破城鄉(xiāng)戶口界限，使醫(yī)療保險向鄉(xiāng)鎮(zhèn)的民營企業(yè)、民營企業(yè)勞動者和進城務(wù)工農(nóng)民、失地農(nóng)民拓展，逐步構(gòu)建覆蓋社會全體公民的醫(yī)療保障體系。

(三)積極發(fā)展商業(yè)健康保險

商業(yè)健康保險能夠滿足多種醫(yī)療保障的需要，也具備較強的抵御風險能力，是一種較為成熟，也更高級的補充性醫(yī)療保險。構(gòu)建一個完善的、多層次全方位的社會醫(yī)療保障體系，商業(yè)健康保險的作用不可忽視。在經(jīng)濟發(fā)達國家，商業(yè)健康保險十分普及，人們在擁有基本醫(yī)療保障的同時，通過購買商業(yè)健康保險，來滿足超出基本保障的不同層次的醫(yī)療需求。如美國，85%以上的人口擁有各種商業(yè)健康保險。 1996年我國用于醫(yī)療服務(wù)的費用達1 700億元，而商業(yè)健康保險(包括健康保險)保費收入只有13億元，全國人均不到 1元，只占醫(yī)療服務(wù)費用的0.76%，不到gdp的萬分之二。目前商業(yè)健康保險沒有發(fā)揮其在構(gòu)筑城鎮(zhèn)職工多層次醫(yī)療保障體系和提高人民健康水平中的應(yīng)有作用。

基本醫(yī)療保險遵循“低水平、廣覆蓋”的原則，主要提供基本醫(yī)療保險，這為商業(yè)健康保險留下了廣闊的發(fā)展空間。商業(yè)健康保險發(fā)展的方向：一是基本醫(yī)療保險沒有覆蓋的項目和費用，如基本醫(yī)療保險“三個目錄”之外的藥品、診療和服務(wù)費用；二是基本醫(yī)療保險沒有覆蓋的人群，如城鎮(zhèn)失業(yè)人員、沒有醫(yī)療保障的老人和兒童，以及沒有被醫(yī)療保險制度覆蓋的農(nóng)民。商業(yè)保險公司一方面應(yīng)該開辦更多更好的商業(yè)健康保險業(yè)務(wù)，為患者提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)；另一方面要加大宣傳力度，使群眾樹立保險意識，防患于未然。政府也需要從我國建立城鎮(zhèn)職工多層次醫(yī)療保障體系的需求出發(fā)，改善宏觀管理，完善法規(guī)和制度，并在商業(yè)健康保險發(fā)展初期給予相應(yīng)的優(yōu)惠政策，在嚴格審批的條件下，適當放寬國外商業(yè)保險機構(gòu)進入我國醫(yī)療保險市場的限制，借助國際資本和先進管理經(jīng)驗，推動我國商業(yè)健康保險市場的發(fā)展。

[參考文獻]

[1]周綠林，李紹華.醫(yī)療保險學[m].北京：科學出版社，2006.

篇4

1國內(nèi)外的研究經(jīng)驗

1.1國內(nèi)研究經(jīng)驗

我國學者對醫(yī)療消費的影響因素、醫(yī)療保險制度對醫(yī)療消費公平性的影響、醫(yī)療費用增長的影響因素進行了研究。我國學者認為有很多因素都會對城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療消費和健康需求造成影響，例如收入水平、其他商品價格、醫(yī)療保健的工資率和價格等，以及患者的受教育程度、年齡和健康狀況。醫(yī)藥費用控制與醫(yī)療保障制度改革有著密切的關(guān)系，醫(yī)藥費用水平會受到醫(yī)療保障制度的直接影響。在新型醫(yī)療保險模式建立之前，醫(yī)藥費用的攀升速度較快，通過推行醫(yī)療保險制度改革能夠?qū)︶t(yī)藥費用的過快增長進行有效的控制。我國城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療費用負擔增長較快，甚至已經(jīng)超過了居民的消費與收入的增長速度。如果缺乏健全的醫(yī)療保險制度，居民難以獲得相應(yīng)的醫(yī)療保健服務(wù)，由病返貧的現(xiàn)象時有發(fā)生。而通過醫(yī)療保障的介入能夠使城鄉(xiāng)居民對醫(yī)療服務(wù)需求的水平增大，從而也使醫(yī)療衛(wèi)生資源的消費速度加快。醫(yī)療保障制度的改革對于提高醫(yī)療衛(wèi)生資源消費的公平性、控制醫(yī)療費用都有著積極的作用[1]。

1.2國外研究經(jīng)驗

針對以上的問題國外組織和學者也進行了比較深入的研究。職業(yè)、年齡、經(jīng)濟、人口都會對醫(yī)療費用的增長造成影響，其中醫(yī)療保險制度發(fā)揮著非常重要的作用。世界衛(wèi)生組織、國際勞動組織、經(jīng)濟合作與發(fā)展組織、國際社會保障協(xié)會組織對醫(yī)療保險費用增長的原因進行了分析，認為排除各國衛(wèi)生資源狀況、衛(wèi)生服務(wù)和經(jīng)濟發(fā)展方面的差異，非理性的醫(yī)療消費方式和觀念造成的醫(yī)療資源浪費、醫(yī)療服務(wù)組織的機制與結(jié)構(gòu)、醫(yī)療技術(shù)的應(yīng)用和發(fā)展、人口老齡化和人口增加都會對醫(yī)療保險費用增長造成影響，醫(yī)療保險制度的缺陷也是一個重要的原因[2]。

2促進城鄉(xiāng)居民醫(yī)療消費，完善醫(yī)療保險制度的具體對策

甘肅省蘭州市紅古區(qū)所轄人口共15萬，下轄區(qū)域包括1個鄉(xiāng)、3個鎮(zhèn)和3個街道。為了進一步提高紅古區(qū)城鄉(xiāng)居民的生活水平，促進紅古區(qū)醫(yī)療消費的健康有序發(fā)展，使紅古區(qū)內(nèi)的城鄉(xiāng)居民有能力接受更高水平的醫(yī)療服務(wù)，必須積極促進醫(yī)療保險制度的改革。

2.1提高醫(yī)療消費公平性

對基本醫(yī)療保險制度的完善能夠使醫(yī)療消費的公平性得到提高。通過醫(yī)療保險制度的改革能夠縮小城鄉(xiāng)差異，使城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療消費公平性得以提高。在改革之前，我國有80%左右的衛(wèi)生資源集中于城市，截至2000年城市居民與農(nóng)村居民用于醫(yī)療保健費用之間的比為3.63∶1。這也導(dǎo)致一部分農(nóng)村居民，特別是貧困農(nóng)村居民的健康狀況惡化。城鄉(xiāng)之間經(jīng)濟發(fā)展的不平衡是導(dǎo)致這一現(xiàn)象的主要原因，由于農(nóng)村居民的收入水平偏低，導(dǎo)致城鄉(xiāng)居民醫(yī)療消費的公平性偏低。與此同時，城鄉(xiāng)衛(wèi)生資源分配的不公平也是導(dǎo)致這一現(xiàn)象的主要原因。只有井然有序地推進醫(yī)療保險制度的改革，使衛(wèi)生資源更加公平合理的分配，特別是致力于提高農(nóng)村居民的給付標準和參保率，才能逐漸縮小這一差距[3]。由于醫(yī)療消費的不確定性，居民會適當?shù)慕档彤斊谙M來增加儲蓄。通過積極推進醫(yī)療保險制度的改革能夠降低居民的儲蓄動機，從而使居民的當前消費水平提高。因此完善醫(yī)療保險制度有利于提高醫(yī)療消費的可及性和公平性。

2.2增加政府投入，提高給付標準

醫(yī)療保險是一項重要的民生工程，關(guān)系到社會的穩(wěn)定和人民的身體健康，根據(jù)新醫(yī)改的方案內(nèi)容，政府應(yīng)該積極加強資金監(jiān)管、轉(zhuǎn)變投入機制、鼓勵社會投資、加大投資力度。在衛(wèi)生總費用中，政府衛(wèi)生投入的比例應(yīng)該不斷增加，從而使居民個人的負擔不斷減輕。為了積極推進醫(yī)療保險制度的改革，紅古區(qū)政府應(yīng)該不斷提高衛(wèi)生投入，衛(wèi)生投入增長的幅度必須不低于經(jīng)常性財政支出的增長幅度。紅古區(qū)政府不僅要加大對醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的財政支出，還應(yīng)該提高社會保險基金的征繳力度，建立完善的社會保險體系，實現(xiàn)社會保險的功能，并對社?；疬M行有效的監(jiān)管，保障社?；鹗褂玫挠行?、規(guī)范性和安全性，才能進一步提高給付標準，使更多的城鄉(xiāng)居民受惠。

2.3充分發(fā)揮社區(qū)醫(yī)院和多層次保險體系的作用

根據(jù)新醫(yī)改的要求，紅古區(qū)應(yīng)該不斷完善多層次的保險體系并發(fā)揮其積極的作用。所謂多層次的保險體系就是以基本的醫(yī)療保障為主體，結(jié)合多種商業(yè)健康保險和補充醫(yī)療保險，覆蓋全區(qū)內(nèi)的城鄉(xiāng)居民，包括城鄉(xiāng)醫(yī)療救助、新型農(nóng)村合作醫(yī)療、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險等，覆蓋區(qū)內(nèi)的不同層次人群。同時還要積極引導(dǎo)公益組織開展社會慈善醫(yī)療救助。紅古區(qū)政府還要提高對社區(qū)醫(yī)療服務(wù)的重視，建立“大病上醫(yī)院，小病進社區(qū)”的健康就醫(yī)模式，充分發(fā)揮社區(qū)醫(yī)院的積極作用。將社區(qū)醫(yī)院中的基本醫(yī)療服務(wù)納入到醫(yī)療保險的范圍之中，為了鼓勵參保居民能夠積極到基層定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，促進基層定點醫(yī)療機構(gòu)的發(fā)展，還可以適當?shù)恼{(diào)整不同等級定點醫(yī)療機構(gòu)的個人擔負比例。

3結(jié)語

篇5

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險；籌資；政府責任

一、政府在醫(yī)療保險籌資中應(yīng)承擔的責任

我國的醫(yī)療保險行業(yè)是一個兼具公共產(chǎn)品和私人產(chǎn)品性質(zhì)以及信息嚴重不對稱的行業(yè)，需要政府從公共利益出發(fā)進行干預(yù)，承擔起糾正市場失靈、維護社會公平的責任。政府在醫(yī)療保險籌資中的責任主要表現(xiàn)在以下幾方面：一是制度設(shè)計責任。由于需求無限和供給有限，醫(yī)療保險制度必須解決如何籌集更多的資金及如何有效配置醫(yī)療資源的問題。對此，市場機制通過將醫(yī)療保障與繳費掛鉤可以解決籌資激勵問題，但容易將缺乏收入來源的弱勢群體排除在外，效率有余而公平不足。如果由政府統(tǒng)一提供，不僅受政府籌資能力限制，還難以解決效率低下、過度消費等問題。所以，需要政府設(shè)計合理的醫(yī)療保險制度框架，根據(jù)社會經(jīng)濟發(fā)展水平確定保障范圍和保障水平，選擇多元化的醫(yī)療保險籌資模式，建立包括籌資制度、基金管理制度、監(jiān)管制度、弱勢群體救助制度等完善的醫(yī)療保險制度體系。為籌集充足和穩(wěn)定的醫(yī)療基金，提高社會對各種疾病的控制能力，西方發(fā)達國家還通過國家立法的形式增強醫(yī)療保險籌資的強制性。二是資金投入責任。由于醫(yī)療保險具有準公共產(chǎn)品屬性，容易導(dǎo)致需求和供給不足，以政府財政投入彌補市場失靈是政府不可推卸的責任。即使是美國這樣強調(diào)個人責任的國家，三個資金來源(消費者或病人、私人醫(yī)療保險和政府)中，占最大比例的仍然是政府。但政府投入并不是政府舉辦全部醫(yī)療機構(gòu)，使有限的醫(yī)療衛(wèi)生投入獲得盡可能大的國民健康產(chǎn)出是政府選擇干預(yù)目標、干預(yù)重點和干預(yù)方式的唯一標準。三是獨立監(jiān)管責任。由于醫(yī)患間存在嚴重的信息不對稱，消費者無法擺脫對醫(yī)生的依賴，存在供方主導(dǎo)需求的問題。為保證醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量，抑制醫(yī)療費用的上漲趨勢，減少醫(yī)療資源的浪費，必須對醫(yī)療活動進行監(jiān)管，這種監(jiān)管一般通過獨立的監(jiān)管機構(gòu)進行。監(jiān)管機構(gòu)的另一重要任務(wù)是提高醫(yī)療保險基金的治理水平和管理效率，增強人們對醫(yī)療保險制度的信心，提高市場主體繳費的積極性。

二、我國醫(yī)療保險籌資過程中政府責任缺失的表現(xiàn)

1．籌資目標不清，責任不明確。受資金投入限制，現(xiàn)行的基本醫(yī)療保險制度以“低水平”為起點，只能保證城鎮(zhèn)職工最基本的醫(yī)療保障需求，保障層次低。同時，盡管制定了“廣覆蓋”原則，城鎮(zhèn)中的失業(yè)人口、外來農(nóng)民工等人群仍被排斥在基本醫(yī)療保險制度之外。這些弱勢群體抵御疾病風險的能力最弱，但在遭遇疾病時卻得不到醫(yī)療保險的保障。與之形成鮮明對比的是，過度市場化的改革使醫(yī)療資源向大中城市集中，醫(yī)療服務(wù)越來越向富裕階層傾斜，難以實現(xiàn)社會公平。隨著經(jīng)濟體制改革和中國經(jīng)濟的快速增長，醫(yī)療保險的保障范圍和保障水平、相關(guān)的籌資模式和具體制度也應(yīng)隨之做出調(diào)整。但如何調(diào)整，如何變革，以“市場主導(dǎo)”還是以“政府主導(dǎo)”，到目前仍然沒有形成一致的意見，以至于出現(xiàn)了“一年深入調(diào)研、二年出臺政策、三年宣傳成績、四年暴露問題、五年推倒重來”的現(xiàn)象。由于缺乏明確的籌資目標和完善的籌資制度，相關(guān)主體籌資責任不明確，作為籌資主體的政府過分重視經(jīng)濟增長，忽視對醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的投入，并在醫(yī)療機構(gòu)推行市場化改革，醫(yī)療保險缺乏穩(wěn)定可靠的資金來源，供求矛盾突出。

2．政府投入不足，城鄉(xiāng)結(jié)構(gòu)不合理。由于政府在醫(yī)療保險籌資中的責任不明確，沒有建立有效的財政轉(zhuǎn)移支付制度，地方財政承擔了醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的主要責任，卻缺乏相應(yīng)的財力，導(dǎo)致政府投入嚴重不足。從衛(wèi)生總費用結(jié)構(gòu)看，政府預(yù)算衛(wèi)生支出所占比例從1990年的25．0％下降到2002年的15．21％，而居民個人衛(wèi)生支出所占比例卻從1990年的38．0％上升到2002年的58．34％，增幅超過20個百分點?？梢钥闯?，隨著國民經(jīng)濟的發(fā)展，政府對醫(yī)療保險的投入明顯落后于國民經(jīng)濟的發(fā)展速度和國家財政支出增長幅度。在政府投入中，不僅總量偏低，而且城鄉(xiāng)投入結(jié)構(gòu)也不合理，用于農(nóng)村的投入不足總額的20％，城市人均占有的衛(wèi)生費用為農(nóng)村的3倍多。這種資金分配的城市偏向嚴重影響了農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的績效。即使在農(nóng)村地區(qū)內(nèi)部，由于主要是以地方財政投入為主，經(jīng)濟發(fā)展水平不同也決定了各地的經(jīng)費投入存在較大差異。

3．制度設(shè)計不合理，繳費主體積極性不高?，F(xiàn)行醫(yī)療保險制度是在原有的公費醫(yī)療和勞保醫(yī)療的基礎(chǔ)上確定覆蓋范圍的，多數(shù)地區(qū)的醫(yī)療保險機構(gòu)在計費年限、繳費辦法和待遇享受等方面，都依據(jù)正規(guī)就業(yè)水平設(shè)計，不適應(yīng)非正規(guī)就業(yè)的情況。由于非正規(guī)就業(yè)者只有收入，沒有工資，要將其納入到保障體系中存在較大困難。因此，從事非正規(guī)就業(yè)的人員普遍沒有參加醫(yī)療保險。醫(yī)療保險的覆蓋面過于狹小，一方面影響了醫(yī)療保險風險分擔的功能，另一方面也影響了人們對財務(wù)穩(wěn)定性的信心，對籌資非常不利。現(xiàn)行醫(yī)療保險制度以名義工資作為繳費基數(shù)，名義工資水平的高低直接影響醫(yī)療保險基金籌集的總量。自上世紀90年代以來，名義工資外收入逐漸增加，甚至遠遠超過名義工資，名義工資并不能準確反映個人的真實繳費能力，以名義工資作為繳費基數(shù)的籌資公平性受到質(zhì)疑。同時，由于不同地區(qū)、不同性質(zhì)；不同體制單位繳費額度不一，體現(xiàn)不出公平原則，相當多的企業(yè)對醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)隱瞞企業(yè)工資總額，效益好的行業(yè)和企業(yè)不愿意加入，直接造成保費的流失，影響籌資規(guī)模和醫(yī)療保險基金的互助共濟能力。

4．基金管理不規(guī)范，老齡化儲備不足。在現(xiàn)行的統(tǒng)賬結(jié)合模式下，個人帳戶的資金所有者是繳費職工，統(tǒng)籌基金所有者是國家，但具體管理機關(guān)卻是分散的各地政府的醫(yī)療保險機構(gòu)，相關(guān)利益者缺乏對醫(yī)療保險基金管理的參與和監(jiān)督，醫(yī)療保險基金成了一個黑箱，部分地區(qū)基金的收支未納入財政專戶管理，基金的收支情況成了一本糊涂賬，貪污、擠占、挪用情況屢禁不止，直接威脅到所籌集資金的安全，也為未來的支付埋下隱患。與此同時，目前醫(yī)療保險基金的省級統(tǒng)籌很難實現(xiàn)，統(tǒng)籌層次低，縣市級統(tǒng)籌的醫(yī)療保險基金風險集中程度高，風險分散化程度低，穩(wěn)定性差?，F(xiàn)行醫(yī)療保險個人賬戶設(shè)計的目的是激勵個人積累，形成對有限資源的最優(yōu)利用，還可以作為老齡化的儲備。但支付制度的設(shè)計使職工傾向于盡快花完個人賬戶的錢。由于存在歷史欠賬問題，在職人員既要承擔自己的繳費，也要承擔離、退休人員的繳費，現(xiàn)在在職人員未來醫(yī)療費用的來源又要依賴下一代，這也給醫(yī)療保險制度的連續(xù)性埋下隱患。因此，目前醫(yī)療保險形式上是統(tǒng)賬結(jié)合，實 際上仍實行的是現(xiàn)收現(xiàn)付制。隨著老齡化社會的到來，現(xiàn)有的基金結(jié)余將很快被消化掉，基金也會形成比較大的缺口，資金籌集面臨的壓力會越來越大。 　5．宏觀管理未理順，微觀監(jiān)管缺位。從宏觀層面看，雖然在醫(yī)療保險改革中引入了市場化因素，但并來建立與之相適應(yīng)的市場化監(jiān)管體系，醫(yī)療保險宏觀管理涉及國家食品藥品監(jiān)督管理局、勞動和社會保障部、民政部、衛(wèi)生部、國家發(fā)改委、財政部等部門，條塊分割問題仍然存在。多頭管理不僅使醫(yī)療保險改革方向和目標不協(xié)調(diào)、不統(tǒng)一，還使醫(yī)療資金的籌集和管理受到影響。在微觀層面上，由于已下放了藥品經(jīng)營權(quán)和定價權(quán)，醫(yī)院、醫(yī)生收入與藥品銷售收入間的聯(lián)系不斷加強，醫(yī)院、醫(yī)生與藥商以自身利益最大化為目標選擇和使用藥品，藥品價格失控、偽劣藥品泛濫及濫用藥品等問題愈演愈烈。由于主要管理部門與醫(yī)療服務(wù)提供者間有密切的利益關(guān)系，對藥品生產(chǎn)許可、質(zhì)量標準、適用范圍及價格的管制日益放松，很難站在第三方的公平角度對違規(guī)行為進行監(jiān)管，從而使看病難、看病貴、看不起病的問題日益突出，醫(yī)患關(guān)系緊張。

三、完善醫(yī)療保險籌資過程中政府制度供給責任的對策

1．明確籌資目標與責任，提供制度框架。首先，應(yīng)確定醫(yī)療保險制度應(yīng)提供的保障水平和人群范圍，以明確醫(yī)療保險的籌資和籌資強度。其次，應(yīng)合理界定政府、企業(yè)、個人在醫(yī)療保險制度中的責任與義務(wù)，特別是在籌資中的責任。政府供給的邊界應(yīng)限于公共衛(wèi)生和對弱勢群體提供醫(yī)療救助。即使在這個范圍內(nèi)，政府也可通過公共采購的方式，從營利或非營利的私營醫(yī)療機構(gòu)獲取公共衛(wèi)生服務(wù)和普遍服務(wù)。其他醫(yī)療保險的提供和購買應(yīng)主要依靠市場來完成，政府可根據(jù)公共需要提供政策扶持、財政補貼、業(yè)務(wù)指導(dǎo)。在此基礎(chǔ)上，應(yīng)對各方責任予以明確，并提供一個制度框架，以保證醫(yī)療保險資金籌集的穩(wěn)定性，建立良好的籌資秩序，克服目前政策主導(dǎo)型架構(gòu)下的各級政府在制度設(shè)計和政策制定上的前后多變性和上下矛盾性。

2．完善政府投入制度，多方籌集資金。缺乏合理的財政投入體制是政府投入不足的主要原因。為建立穩(wěn)定的政府投入制度，應(yīng)明確中央政府與地方政府在醫(yī)療保險資金籌集中的責任，調(diào)整財政支出結(jié)構(gòu)，調(diào)整中央財政與地方財政的分配比例，完善財政轉(zhuǎn)移支付制度，盡可能做到各級財政的財權(quán)與事權(quán)相統(tǒng)一，解決各地財力差異和醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的補償機制問題。在政府資金投入有限的情況下，政府應(yīng)在稅收、信貸、投融資、土地等方面制訂相應(yīng)政策，鼓勵和引導(dǎo)民營資本和其它社會資本特別是非政府的投資，包括一部分慈善組織的資金投向醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)：一是參與公立醫(yī)院的產(chǎn)權(quán)改革和經(jīng)營方式的改革，對原有的存量資產(chǎn)進行重組。二是直接參與醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的投資、建設(shè)和運營。伴隨政府職能轉(zhuǎn)變和企業(yè)社會職能分離，大量“單位人”將變?yōu)椤吧鐓^(qū)人”。在新增投資中，應(yīng)充分重視對社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的投資。

篇6

社會保障制度作為一種社會經(jīng)濟制度，是公共選擇的結(jié)果，具有準公共產(chǎn)品的特點，即具有社會性、非競爭性和非排他性的特點；是社會經(jīng)濟發(fā)展到一定階段的產(chǎn)物，并隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展和自身實踐活動的發(fā)展而不斷發(fā)展變化。完善的社會保障制度作為現(xiàn)代社會文明的一個重要標志，使它在社會生產(chǎn)和社會生活中起著“減震器”和“安全網(wǎng)”的作用。隨著社會主義市場經(jīng)濟的發(fā)展，社會保障制度的作用也顯得越來越重要。社會醫(yī)療保險是社會保障制度的重要組成部分，對維護社會穩(wěn)定擔負著巨大作用，因而世界上絕大多數(shù)國家都非常重視醫(yī)療保險，政府以各種形式來組建、完善和提供社會醫(yī)療保險。在理想的情況下，醫(yī)療保險的提供不應(yīng)改變被保險事件發(fā)生的概率和醫(yī)療費用的變化，也就是說，保險當事人的行為不應(yīng)該影響保險事件發(fā)生的概率及增加醫(yī)療費用的支出。但是，在現(xiàn)實生活中，這一條件是很難滿足的。在醫(yī)療保險中，醫(yī)療費用并不是完全由個體所患疾病來決定的，它還受個體對醫(yī)生的選擇、就醫(yī)習慣和醫(yī)生提供的醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容等因素的影響。大量的事實表明，由于醫(yī)療保險的提供，它為患者提供了過度利用醫(yī)療服務(wù)的動機和激勵機制，也給醫(yī)療機構(gòu)的過度供給創(chuàng)造了更多機會和條件。即通常會引發(fā)所謂的“道德風險”問題。醫(yī)療保險中的道德風險是醫(yī)療保險機構(gòu)所面臨的一個最重要風險，也是一個世界性的難題。在我國如何減少道德風險，提高對有限資源的利用率，防止對醫(yī)療衛(wèi)生資源的過度消耗，卻值得我們認真去探討與研究。

二、道德風險及表現(xiàn)形式

在保險領(lǐng)域里，道德風險是任何一個保險人都必須面對的一個無法回避的風險。國家實行基本社會醫(yī)療保險制度后，使醫(yī)療機構(gòu)和患者都成為“經(jīng)濟人”，而“經(jīng)濟人”在做決策時就會以自身利益最大化作為其出發(fā)點。我國的基本社會醫(yī)療制度推出時間較晚，醫(yī)療衛(wèi)生體制也存在諸多的缺陷，醫(yī)療保險中的道德風險在我國就更為嚴重。如何對其加以有效的防范與控制顯得極為迫切。

（一）道德風險的概念及其影響道德風險最早源自于保險業(yè)，現(xiàn)在已經(jīng)被廣泛應(yīng)用到經(jīng)濟生活中各個領(lǐng)域的各個方面，成為微觀經(jīng)濟學的一個重要概念。道德風險亦可稱之為“敗德行為”，一般是指一種無形的人為損害或危險，是市場失靈的一種形式。泛指市場交易中一方難以觀測或監(jiān)督另外一方的行為而導(dǎo)致的風險。[1]在醫(yī)療保險領(lǐng)域，道德風險是指一方為追求自身利益的最大化而損害他人利益的行為。在經(jīng)濟活動中，道德風險問題相當普遍。獲2001年度諾貝爾經(jīng)濟學獎的斯蒂格里茨在研究保險市場時，發(fā)現(xiàn)了一個經(jīng)典的例子：美國一所大學學生自行車被盜比率約為10%，有幾個有經(jīng)營頭腦的學生發(fā)起了一個對自行車的保險，保費為保險標的15%。按常理，這幾個有經(jīng)營頭腦的學生應(yīng)獲得5%左右的利潤。但該保險運作一段時間后，這幾個學生發(fā)現(xiàn)自行車被盜比率迅速提高到15%以上。何以如此？這是因為自行車投保后學生們對自行車安全防范措施明顯減少。在這個例子中，投保的學生由于不完全承擔自行車被盜的風險后果，因而采取了對自行車安全防范的不作為行為。而這種不作為的行為，就是道德風險?？梢哉f，只要市場經(jīng)濟存在，道德風險就不可避免。

（二）不同角度下的道德風險

1、從時間的角度分析道德風險。道德風險來自于個人的機會主義傾向，機會主義傾向假設(shè)以有限理性假設(shè)為前提。[2]是指人們借助于不正當?shù)氖侄沃\取自身利益的行為傾向。醫(yī)療保險中的道德風險以發(fā)生時間上的先后為依據(jù)，可以將道德風險分為事前的道德風險和事后的道德風險。事前的道德風險與事后的道德風險相互之間存在一定的聯(lián)系。

（1）事前道德風險。保險可能會影響被保險人的防災(zāi)、防損措施，改變被保險人的行為，個體通過選擇不同預(yù)防措施會影響自身疾病發(fā)生的概率。事前道德風險會對被保險人疾病發(fā)生的概率產(chǎn)生一定的影響，從而增加保險人在醫(yī)療費用方面的支出，給醫(yī)療資源帶來更多的消耗。心理風險是與人的心理狀態(tài)有關(guān)的一種無形的因素，它指由于人的不注意、不關(guān)心、僥幸或存在依賴保險的心理，以致增加風險事故發(fā)生的概率和損失幅度的因素。如企業(yè)或個人投保了財產(chǎn)保險后放松對保險財產(chǎn)的保護措施；投保人身保險后忽視自己的身體健康等。逆向選擇是信息不對稱所造成的現(xiàn)象。逆向選擇是說一個制度的實施非但沒有把好的對象選出來，反而使比較差的入選了，逆向選擇的存在說明此項制度是不合理的或者說是有待改進的。利用制度缺陷而獲得額外利益的行為肯定是非道德的，或者是道德水平下降的。逆向選擇使社會承擔的風險隨著道德水平的下降而提高。心理風險直接影響個體的逆向選擇，也影響事后道德風險發(fā)生的概率。個體的心理活動必須通過其行動來實現(xiàn)其目的，但心理風險是個體的心理活動，法律無法對其加以控制，只能通過制定相應(yīng)的規(guī)章制度對其具體行動進行約束來減少心理風險。事前道德風險的發(fā)生是制度安排不合理所造成市場資源配置效率扭曲的現(xiàn)象。

（2）事后道德風險。個體在患病后相應(yīng)的治療成本不是固定的，患者可以在從便宜到昂貴的各種治療方案中進行選擇。實際上，對于治療方案的選擇并非越昂貴越好。由于這種形式的道德風險對于醫(yī)療費用的影響更大，因此，在醫(yī)療保險中，事后道德風險的防范就顯得尤為重要。由于道德風險的發(fā)生與疾病費用的價格彈性有關(guān)，價格彈性大的醫(yī)療服務(wù)可能產(chǎn)生更大的道德風險。在這種道德風險的作用下，享受醫(yī)療保險待遇相對較高的個人可以靠玩弄道德風險來解決不能享受醫(yī)療保險或享受待遇較低的家屬及親戚朋友的看病吃藥等問題。[3]因此，在經(jīng)濟學中，將道德風險看作是人們醫(yī)療保健服務(wù)價格的需求彈性造成的經(jīng)濟激勵機制的理性反應(yīng)。

2、從微觀的角度分析。根據(jù)道德風險中不同主體在微觀上的表現(xiàn)，可以將醫(yī)療保險中的道德風險分為患者的過度消費引起的道德風險和醫(yī)療服務(wù)人員的誘導(dǎo)性需求而引起的道德風險。

（1）患者的過度消費心理?；颊咴谕侗Ｖ?，其實際承擔的醫(yī)療費用下降導(dǎo)致其對醫(yī)療服務(wù)需求的上升現(xiàn)象。由于社會醫(yī)療保險的提供減免了個體所需支付的部分或全部醫(yī)療費用，造成個體對醫(yī)療服務(wù)的需求就會比沒有醫(yī)療保險時的需求量大，從而導(dǎo)致對醫(yī)療衛(wèi)生資源的過度利用。

（2）醫(yī)療服務(wù)人員的誘導(dǎo)性需求。醫(yī)療服務(wù)人員利用其信息優(yōu)勢誘導(dǎo)患者接受過度醫(yī)療服務(wù)的現(xiàn)象。在誘導(dǎo)需求中，患者的不合理的醫(yī)療需求并非出于自愿，而是被醫(yī)療服務(wù)人員激發(fā)出來的。醫(yī)生兼具醫(yī)療服務(wù)的指導(dǎo)者和提供者的雙重身份，醫(yī)生與患者之間的信息又存在嚴重不對稱，醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)和醫(yī)生的收入與醫(yī)療費用的高低成正比，促使醫(yī)生對誘導(dǎo)需求產(chǎn)生強烈的愿望和動機。他們就會通過增加服務(wù)量和提高服務(wù)價格來實現(xiàn)自己目的。

三、醫(yī)療保險中道德風險分析醫(yī)療服務(wù)具有準公共性及專業(yè)性的特點，決定了其在提供服務(wù)價格和數(shù)量時，可能偏離市場的實際需求水平，造成醫(yī)療費用的過快增長。經(jīng)濟學對醫(yī)療服務(wù)的觀念，在于強調(diào)醫(yī)療服務(wù)的需求是強調(diào)醫(yī)療服務(wù)是消費者用于生產(chǎn)健康的投入要素。世界衛(wèi)生組織認為，健康不僅是沒有疾病或不受傷害，而且還是生理、心理和社會幸福的完好狀態(tài)。由于疾病風險的不確定性，醫(yī)療服務(wù)又具有高度專業(yè)性，這導(dǎo)致消費者和醫(yī)療服務(wù)的提供者之間的信息嚴重不對稱。信息不對稱使得醫(yī)療服務(wù)的供給方缺少內(nèi)在的成本約束機制和激勵機制，甚至可以造成供給方的誘導(dǎo)性需求，必然使醫(yī)療費用上漲的趨勢得不到有效抑制。確立醫(yī)療保險制度，其初衷在于分散疾病風險，減少因醫(yī)療費用開支過大而造成的家庭收入水平的大幅度下降，從而保障公眾基本生活，維護社會穩(wěn)定。但是，醫(yī)療保險制度的實施，客觀上提高了對醫(yī)療服務(wù)的需求水平，加大了對醫(yī)療衛(wèi)生資源的消耗。我們必須看到，醫(yī)療保險制度在其實施過程中，不可避免的造成了消費者的道德風險意識，使得人們對醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)生過度消費，進而導(dǎo)致全社會醫(yī)療費用開支不合理的過快上漲。醫(yī)療保險領(lǐng)域所涉及的醫(yī)院（醫(yī)生）、患者、醫(yī)療保險機構(gòu)三方都非常清楚自己的利益所在，并且都會盡量維護自己的利益，相互之間就形成了一個微妙的博弈關(guān)系，于是，道德風險也由此而生。在醫(yī)療保險運行過程當中，無論是醫(yī)療機構(gòu)還是患者都不需要自己掏錢，而是由第三方來支付的，因此造成道德風險的概率就大大增強。

四、道德風險產(chǎn)生的途徑探討如何防范醫(yī)療保險中的道德風險，必須首先對道德風險產(chǎn)生的途徑進行分析，才能對如何防范道德風險提出有針對性建議。醫(yī)療保險市場與普通的市場相比有它的特殊性，醫(yī)療保險市場實際上存在三個主體，即：保險人、被保險人和醫(yī)療服務(wù)提供者。醫(yī)療保險中的道德風險也來自這三個方面，即：一是被保險人（患者）；二是醫(yī)療服務(wù)提供者（醫(yī)院）；三是保險人（醫(yī)療保險機構(gòu)），醫(yī)療保險機構(gòu)的職能是直接由法律、法規(guī)規(guī)定的，因而其實質(zhì)上屬于醫(yī)療衛(wèi)生體制范疇。在我國，由于體制原因而給醫(yī)療保險帶來的道德風險更為嚴重。

（一）患者的道德風險作為醫(yī)療保險的需求方，患者就診時醫(yī)藥費不需要自己支付，而由第三方（即醫(yī)療保險機構(gòu)）來支付，患者的醫(yī)療消費需求可能會無限膨脹，出現(xiàn)小病大養(yǎng)、門診改為住院等現(xiàn)象。在參加醫(yī)療保險的情況下，人們將面臨較低的醫(yī)療價格，當消費者只需支付其醫(yī)療費用的一小部分，且他們的消費行為又難以觀察時，過度消費醫(yī)療服務(wù)的需求就不可避免。這種因醫(yī)療服務(wù)的提供使社會邊際成本大于邊際收益而形成的過度使用醫(yī)療服務(wù)資源的道德風險與醫(yī)療保險的目標相沖突，不利于醫(yī)療風險的完全徹底轉(zhuǎn)移。而且會嚴重破壞醫(yī)療保險系統(tǒng)的正常運行，造成醫(yī)療保險機構(gòu)支出增加，甚至虧損，正常運行難以為繼，進而導(dǎo)致醫(yī)療保險市場萎縮?；颊邔︶t(yī)療服務(wù)需求的膨脹主要體現(xiàn)在以下幾個方面：

1、對預(yù)防的忽視從而增加疾病發(fā)生概率。眾所周知，良好的生活習慣、合理的飲食結(jié)構(gòu)、自我保健行為可以預(yù)防疾病的發(fā)生，減輕疾病造成的危害。參加醫(yī)療保險后，被保險人往往認為自己參加了保險，患病時醫(yī)藥費可以報銷，不需要自己掏錢，對如何避免風險的工作可能就會較少去做，如吸煙、不太注意飲食和不太注意鍛煉身體等等；個人減少了健康預(yù)防措施，從而改變疾病發(fā)生的概率，增加了醫(yī)療費用的支出，導(dǎo)致資源配置效率低下。短期內(nèi)雖然無法觀察到，從長期上看卻增加了醫(yī)療衛(wèi)生費用的支出。

2、患者的“過度消費”心理。參加社會基本醫(yī)療保險后，患者就診時不需要自己付費或付費很少，部分患者會提出要求給予過度檢查及選擇昂貴治療方案?！斑^度消費”的心理傾向很普遍，人們普遍存在著一種“多多益善”的消費動機。許多患者會提出一些不合理的要求。在許多情況下，治療方案的選擇可以有多種，使用其中任何一種治療方案都可以使患者恢復(fù)健康，而使用何種方案取決于醫(yī)生的偏好和患者個人的意愿，在提供社會醫(yī)療保險的條件下，患者相互之間存在攀比心理，使用低成本方案治療的患者會覺得自己吃虧，因此往往會放棄“便宜”的治療方案而選擇“昂貴”的治療方案，出現(xiàn)醫(yī)療費用不合理增長的現(xiàn)象，從而影響醫(yī)療保險機構(gòu)的成本控制。

（二）醫(yī)療服務(wù)提供者的道德風險在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)過程中，醫(yī)、患雙方的信息不對稱以及患者對醫(yī)療知識的匱乏，使患者缺乏對醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和數(shù)量進行事先判斷的知識和能力，缺乏對醫(yī)療服務(wù)的提供者所提供服務(wù)的質(zhì)與量是否符合自己病情的準確信息。國家不允許其他資本進入醫(yī)療市場，醫(yī)療行業(yè)具有較高的壟斷性，造成醫(yī)療服務(wù)提供者的道德風險是各類道德風險中最為嚴重的。

1、醫(yī)療機構(gòu)對醫(yī)療服務(wù)的壟斷性。醫(yī)生在其提供醫(yī)療服務(wù)的整個過程中，掌握著主動權(quán)，對醫(yī)療技術(shù)又擁有足夠多的信息，患者在接受治療時不能討價還價，難以控制衛(wèi)生消費的種類與數(shù)量，加上疾病具有突發(fā)性和需求缺乏彈性的特點，患者的被動地位非常明顯。病人在接受醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)時，通常不能像在完全競爭市場上購買一般物品那樣可以通過比較的方式來進行選擇。醫(yī)生則可以通過抬高醫(yī)療費用，或降低收治標準或分解住院套取結(jié)算單元等方式增加醫(yī)療機構(gòu)收入。在醫(yī)療衛(wèi)生市場，病人獲得的信息是相當不充分和不透明的，如醫(yī)療衛(wèi)生的服務(wù)質(zhì)量，醫(yī)生的工作資質(zhì)與技術(shù)水平等幾乎找不到客觀真實的鑒別資料。尤其對要支付的價格具有不可預(yù)測性，病人對醫(yī)療服務(wù)的需求就更沒有選擇余地，一直要到醫(yī)療服務(wù)提供結(jié)束后才能知道。醫(yī)療衛(wèi)生市場存在的這些信息障礙使其不能正常而又有效地運轉(zhuǎn)。

2、醫(yī)療服務(wù)的過度供給創(chuàng)造了需求。較高的專業(yè)性使醫(yī)療服務(wù)常常處于壟斷地位，醫(yī)院具有醫(yī)療服務(wù)供給的排異特權(quán)，不允許外行提供醫(yī)療服務(wù)。在信息不對稱嚴重存在的情況下，醫(yī)生要求病人做什么檢查，吃什么藥，病人只能唯命是從。一方面，醫(yī)生為了保護自己，減少醫(yī)療事故發(fā)生的風險，存在著不適當服務(wù)現(xiàn)象，醫(yī)務(wù)人員從最大限度減少自身利益損失的角度出發(fā)，要求患者做“高、精、尖”醫(yī)療設(shè)備的檢查，甚至在病情已確定的情況下，仍然建議患者做這些檢查。另一方面，來自醫(yī)療服務(wù)提供者的道德風險表現(xiàn)為醫(yī)療服務(wù)提供者的“過度供給”行為，也就是在傳統(tǒng)的按服務(wù)付費制度的情況下，醫(yī)療服務(wù)提供方因為其提供服務(wù)越多，得到的收益就會越大，醫(yī)生的收入與其提供服務(wù)量的多少是成正比的，這種經(jīng)濟利益上的好處往往鼓勵醫(yī)療服務(wù)提供者提供過多的或昂貴的醫(yī)療服務(wù)，從而誘發(fā)了需求。并且醫(yī)院和醫(yī)生的收入與其所提供的醫(yī)療服務(wù)數(shù)量相聯(lián)系時，在利益驅(qū)動下，開大處方、小病大醫(yī)等就成了一種必然出現(xiàn)的現(xiàn)象。由于醫(yī)療行業(yè)的特殊性，通過更換不同劑量的藥品，提高用藥檔次，將過去價廉、療效高、實用的藥品變?yōu)閮r格昂貴的藥品。這就是所謂的醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的“薩伊定律”：醫(yī)療供給創(chuàng)造醫(yī)療需求。[4]

（三）醫(yī)療衛(wèi)生體制造成的道德風險我國長期實行的計劃經(jīng)濟體制以及城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)下的醫(yī)療衛(wèi)生體制，也使我國醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域道德風險更具有復(fù)雜性。實行醫(yī)療衛(wèi)生體制改革后，對基本醫(yī)療保險政府在認識上存在誤區(qū)，認為醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)不創(chuàng)造經(jīng)濟效益，為減少醫(yī)療衛(wèi)生費用的支出而把醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)市場化、產(chǎn)業(yè)化，許多道德風險也由此而生。

1、“第三方支付”制度醫(yī)療服務(wù)提供者的道德風險在很大程度上與“第三方支付”的制度設(shè)計有關(guān)，醫(yī)療服務(wù)的費用不是由被保險人本人直接支付，而是由第三方支付。這種“第三方支付”的特點和結(jié)果是：（1）患者（被保險人）和醫(yī)生（醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)）在“交易”過程中的感覺是“免費的”。在“第三方支付”制度下，盡管醫(yī)療費用在交易過程中金額可能很大，但他們雙方在整個“交易”過程中都面臨著“零”成本；由于醫(yī)療服務(wù)的需求者并沒有受到其支付能力的限制，其結(jié)果必將是私人成本與社會成本的背離。（2）在“第三方支付”制度下，醫(yī)生事實上是被保險人和保險人這兩個委托人共同的人，在這復(fù)雜的委托關(guān)系中，由于信息嚴重不對稱，醫(yī)療機構(gòu)、保險機構(gòu)、患者三方之間信息不通暢，加之健康的標準和治療的效果與其他服務(wù)相比很難界定和度量。所以，“健康”這個標準就難以寫進合同之中，更何況一種疾病存在著多種治療方案，不同個體之間在體質(zhì)上也存在差異，采取哪一種為最佳就更難以明文規(guī)定了。由于醫(yī)、保、患三方權(quán)利義務(wù)的不對等，醫(yī)務(wù)人員和投保人為了各自的利益可能聯(lián)合起來對付保險機構(gòu)。[5]

2、衛(wèi)生資源配置不合理我國對衛(wèi)生資源的配置過多地集中在東部地區(qū)、大城市、大醫(yī)院，集中在醫(yī)療上，而不是公共衛(wèi)生和廣大農(nóng)村基層，造成了衛(wèi)生資源分配的不合理狀況。受市場經(jīng)濟作用的影響，衛(wèi)生資源的重復(fù)配置所形成的閑置和浪費，加上醫(yī)療機構(gòu)基礎(chǔ)設(shè)施的改造、醫(yī)療補償機制不完善所引發(fā)的誘導(dǎo)需求等因素。[6]

表1衛(wèi)生總費用

年份衛(wèi)生總費用(億元)衛(wèi)生總費用構(gòu)成(%)城鄉(xiāng)衛(wèi)生費用(億元)衛(wèi)生總費用占GDP%

合計政府預(yù)算衛(wèi)生支出社會衛(wèi)生支出個人現(xiàn)金衛(wèi)生支出政府預(yù)算衛(wèi)生支出社會衛(wèi)生支出個人現(xiàn)金衛(wèi)生支出城市農(nóng)村

1978110.2135.4452.2522.5232.247.420.43.04

1988488.04145.39189.99152.6629.838.931.33.27

19983678.72590.061071.032017.6316.029.154.81906.921771.84.70

19994047.50640.961145.992260.5515.828.355.92193.121854.384.93

20004586.63709.521171.942705.1715.525.659.02621.691964.945.13

20015025.93800.611211.433013.8915.924.160.02792.952232.985.16

20025790.03908.511539.383342.1415.726.657.73448.242341.795.51

20036584.101116.941788.503678.6617.027.255.84150.322433.785.62

注：①本表系調(diào)整后的測算數(shù)；②按當年價格計算；③2001年起衛(wèi)生總費用不含高等醫(yī)學教育經(jīng)費。數(shù)據(jù)來源：衛(wèi)生部《2005年中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒》數(shù)據(jù)顯示，從1978年到2003年，衛(wèi)生總費用占國內(nèi)生產(chǎn)總值的比重從1978年的3.04%上升到1988年的3.27%，1998年則上升為4.7%，特別是1998年到2003年的短短5年，上升到了5.62%（見表1）。衛(wèi)生總費用的籌資渠道不外乎三種：即政府、社會和家庭。政府財政預(yù)算中用于衛(wèi)生的總費用在全國的衛(wèi)生費用支出中所占比重從1982年最高時38.9%下降到2000年最低時的15.5%。家庭籌資卻從1978年20.4%上升為2001年60.0%，并且城鄉(xiāng)差距越來越大。我國政府在醫(yī)療衛(wèi)生方面的投入不斷地大幅度減少，個人支出自然大幅度增加。最后都表現(xiàn)為個人看不起病、吃不起藥。國家相對減少對衛(wèi)生事業(yè)的投資和撥款，又對集資加以限制，鼓勵衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)廣開財源，提高效益，采取的措施是把醫(yī)藥費收入與醫(yī)院利益掛鉤，把醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)作為一個產(chǎn)業(yè)來經(jīng)營，這一切都具有促使衛(wèi)生保健系統(tǒng)進入市場，或使其逐步適應(yīng)商品化的傾向。醫(yī)療機構(gòu)對資源的利用極不合理，存在極大的浪費。

3、醫(yī)療保險覆蓋范圍太窄。目前，我國基本醫(yī)療保險覆蓋率非常低（見表2），承保范圍和水平也有很大的不足。新實行的基本醫(yī)療保險也沒有為職工家屬和學生提供保障，在實際運作中更沒有覆蓋城鎮(zhèn)非正規(guī)就業(yè)的勞動者。從表2中我們可以發(fā)現(xiàn)，截至2003年底，基本醫(yī)療保險僅覆蓋城鎮(zhèn)職工人口的31.10%，其所占城鎮(zhèn)總?cè)丝诘谋壤齼H為20.81%（不包括全國農(nóng)民）?；踞t(yī)療保險覆蓋面過窄，造成一種普遍的現(xiàn)象就是一人生病，全家吃藥，一卡多用（醫(yī)療保險卡）等中國特有的風險問題。

表2我國城鎮(zhèn)社會醫(yī)療保險發(fā)展概況

年份參保職工人數(shù)(萬人)離退休人員(萬人)基金收入（億元)基金支出（億元）參保人數(shù)占城鎮(zhèn)就業(yè)人口%參保人數(shù)占城鎮(zhèn)總?cè)丝?

1994374.6025.703.202.902.011.17

1995702.6043.309.707.303.692.12

1996791.2064.5019.0016.203.972.29

19971588.90173.1022.9017.107.654.47

19981508.70369.0019.5015.606.984.51

19991509.40555.9024.5016.506.734.72

20002862.80924.20170.00124.5012.378.25

20015470.701815.20393.60244.1022.8515.16

20026925.802475.40607.80409.4027.9518.72

20037975.002927.00890.00654.0031.1020.81

數(shù)據(jù)來源：根據(jù)各年度“勞動和社會保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報”和《中國勞動統(tǒng)計年鑒》有關(guān)資料匯總

4、醫(yī)療制度不完善具體表現(xiàn)為政府制定的“以藥養(yǎng)醫(yī)”政策，使醫(yī)療服務(wù)的提供者（醫(yī)院）必須依靠銷售藥品實現(xiàn)自己的生存，并且還要從藥品的銷售中獲利，醫(yī)務(wù)人員的收入也與開出藥品價值的多少相聯(lián)系。醫(yī)生的工資獎金與醫(yī)院的經(jīng)濟收入掛鉤，想方設(shè)法從病人身上創(chuàng)收就成了醫(yī)生的本能選擇。部分地區(qū)出現(xiàn)平時不參加社會醫(yī)療保險，身體出現(xiàn)不適需要住院，就以自由職業(yè)者身份去參加醫(yī)療保險，出院后就停止繳費。也是制度上的缺陷。常寧市中醫(yī)院的“經(jīng)濟管理方案”，就是一種“以藥養(yǎng)醫(yī)”政策的具體體現(xiàn)。這種制度的存在更促使醫(yī)療機構(gòu)想方設(shè)法從患者身上創(chuàng)收，并且這種制度并未觸犯現(xiàn)有的法律和政策。院方聲稱，經(jīng)濟管理方案符合《勞動法》第47條和國家三部委2000年31號文件，具有明確的政策法律依據(jù)。[7]這種“不給錢給政策”的方式已經(jīng)成為主管部門縱容醫(yī)院亂收費的通行方式。政府一味鼓勵衛(wèi)生行業(yè)去講究經(jīng)濟效益，財政自給，這就相對地轉(zhuǎn)移開了對“預(yù)防為主”政策的關(guān)注，因為預(yù)防和保健在經(jīng)濟上是不盈利的，因此出現(xiàn)了整個社會對預(yù)防保健和公共衛(wèi)生事業(yè)越來越不重視的傾向，從而給未來的健康和醫(yī)療埋下了巨大的隱患。湖南等地幾乎滅絕的血吸蟲病又有復(fù)發(fā)抬頭的跡象，就是忽視預(yù)防和公共衛(wèi)生事業(yè)的惡果之一。之所以出現(xiàn)這種情況，就是國家體制和政策造成的。

五、道德風險的防范以上分析了道德風險產(chǎn)生的原因及其根源，道德風險給多方的利益帶來了損失，是各方主體為追求自身利益最大化以及制度約束軟化而導(dǎo)致的一些不符合社會道德和法規(guī)的社會現(xiàn)象。加強對道德風險的防范也是勢在必行。如何防范道德風險自然應(yīng)從其產(chǎn)生的根源著手。

（一）對被保險人的防范措施

1、適當提高醫(yī)療保險自負的比例。提高醫(yī)療費用的個人支付比例，可以鼓勵參加保險的患者參與成本管理，監(jiān)督醫(yī)療供方道德風險并防止其與醫(yī)生合謀。但是，患者在醫(yī)療服務(wù)市場上處于劣勢，醫(yī)生對醫(yī)療費用的影響力遠遠強于患者，且患者的過度消費也必須通過醫(yī)生的配合才能實現(xiàn)[8]。由此可見，這種作用是非常有限的。所以，此種方法必須與其它方法配合使用。

2、基本醫(yī)療保險實行全民覆蓋。當前，我國應(yīng)取消二元社會，不應(yīng)該像現(xiàn)在這樣搞城鄉(xiāng)二元化的社會管治，通過戶籍管理制度強化社會等級身份等歧視性的制度，擴大醫(yī)療保險的覆蓋范圍，真正實現(xiàn)廣覆蓋。如果全社會中每個公民都享有基本的衛(wèi)生醫(yī)療保健，根本就不可能也不會出現(xiàn)中國特有的一人生病，全家吃藥，用別人的醫(yī)療保險卡來冒名頂替的現(xiàn)象。國家應(yīng)強制無論從事何種職業(yè)均應(yīng)參加基本醫(yī)療保險，不允許“想保就保，不想保就不?！钡默F(xiàn)象。

3、提高全民的衛(wèi)生保健意識。參加醫(yī)療保險后，參保人認為自己擁有保險，患病不需自己付醫(yī)藥費或只需支付其中很少的一部分，往往會放松對自己的衛(wèi)生保健工作。針對此種情況，可以采取經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)診斷，因患者吸煙、酗酒等不良衛(wèi)生習慣等原因而直接引起的疾病提高自付比例或者拒保。而對很少患病的參保者則可采取降低自付比例、提供免費體檢等方法作為一種獎勵。鼓勵大家加強自我保健，增強體質(zhì)，減少疾病的發(fā)生。城市以社區(qū)、農(nóng)村以村莊為單位，定期舉辦衛(wèi)生保健知識講座，提高人民的衛(wèi)生保健意識。

（二）醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)道德風險的防范與控制醫(yī)療機構(gòu)是醫(yī)療服務(wù)的提供者，醫(yī)、患雙方的信息存在嚴重不對稱，現(xiàn)行的“以藥養(yǎng)醫(yī)”的醫(yī)療服務(wù)價格補償機制，醫(yī)務(wù)人員的個人收入與醫(yī)務(wù)人員為醫(yī)院創(chuàng)造的經(jīng)濟效益掛鉤，也推動了醫(yī)療機構(gòu)道德風險的滋生和蔓延。

1、改革醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)的管理部門。當前我國醫(yī)療機構(gòu)的管理機關(guān)是各級衛(wèi)生部門，而保險機構(gòu)作為“第三方支付”者，沒有對醫(yī)療機構(gòu)的管理權(quán)，起不到監(jiān)督作用。應(yīng)對衛(wèi)生醫(yī)療體制進行改革，將醫(yī)療機構(gòu)的管理權(quán)交給保險機構(gòu)，衛(wèi)生部門則監(jiān)督醫(yī)療機構(gòu)和保險機構(gòu)相互之間業(yè)務(wù)往來關(guān)系，對醫(yī)療機構(gòu)提供技術(shù)上的指導(dǎo)。

2、行使對醫(yī)療機構(gòu)的檢查權(quán)。醫(yī)療保險機構(gòu)要定期對病人的付費單據(jù)對照病歷、處方等進行核對檢查。要建立和加強醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的評審和鑒定制度。社會醫(yī)療保險機構(gòu)、企業(yè)和病人對醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量、費用等有權(quán)進行監(jiān)督，包括對不合理的醫(yī)療服務(wù)拒絕支付醫(yī)藥費，索取賠償直至解除醫(yī)療保險合同。[9]也可以參照商業(yè)保險的做法，即在病人住院后的規(guī)定時間內(nèi)，必須向醫(yī)療保險機構(gòu)報案，否則，醫(yī)療費用將要被保險機構(gòu)扣除一定的比例，醫(yī)療保險機構(gòu)則應(yīng)及時派人員到醫(yī)院進行實地檢查，予以核實。在患者治療過程還應(yīng)不定期進行巡查。

3、切斷“以藥養(yǎng)醫(yī)”的渠道。政府及有關(guān)管理機構(gòu)應(yīng)該加大藥品市場改革力度，一方面，加大醫(yī)藥產(chǎn)品生產(chǎn)結(jié)構(gòu)的改革，規(guī)定醫(yī)療機構(gòu)采取招標采購，提高采購的透明度避免眾廠家競相向醫(yī)療機構(gòu)推銷藥品，暗地給付醫(yī)生回扣，導(dǎo)致醫(yī)藥價格嚴重偏離成本；另一方面，可以借鑒國外經(jīng)驗，實行醫(yī)藥分離，即醫(yī)生只擁有處方權(quán)，醫(yī)院只提供診療服務(wù)，除備有急救所需藥品外，不能直接向患者出售藥品，患者憑醫(yī)生的處方在定點藥店購買藥品。在這樣的情況下，由于醫(yī)院和醫(yī)生不直接涉及藥品利益，可以有效地遏制醫(yī)藥費用的大量增加。

（三）改革現(xiàn)行的醫(yī)療衛(wèi)生體制現(xiàn)存的許多醫(yī)療道德風險從表面上看是醫(yī)院和患者兩方造成的。筆者卻認為，其實許多問題都是政府在體制上沒有理順，各職能部門沒有負起應(yīng)承擔的責任而引起的。必須對現(xiàn)行的醫(yī)療衛(wèi)生體制進行改革。

1、改革藥品生產(chǎn)和流通模式。藥品由藥品生產(chǎn)企業(yè)流通到消費者身上時，是通過層層加價的方式進行的。我國生產(chǎn)藥品的企業(yè)有5千多家，存在藥品生產(chǎn)企業(yè)重復(fù)建設(shè)多、規(guī)模小、水平低，競爭激烈，藥品超額利潤多數(shù)被藥品經(jīng)銷商所賺取，企業(yè)在銷售領(lǐng)域投入的經(jīng)費過大，銷售成本過高，不利于企業(yè)的長遠發(fā)展。對現(xiàn)有的藥品生產(chǎn)企業(yè)進行兼并，減少企業(yè)數(shù)量，提高規(guī)模生產(chǎn)能力。藥品營銷企業(yè)更有1萬7千多家，同樣存在小而多的現(xiàn)象，相互之間為生存，不斷進行著惡性的競爭，經(jīng)銷商為了使自己的藥品及醫(yī)療器械能推銷出去，采取給醫(yī)生藥品回扣、對招標方或醫(yī)療機構(gòu)的人員進行商業(yè)賄賂等方式，成為醫(yī)療界的一個毒瘤?？梢詫嵭杏伤幤飞a(chǎn)企業(yè)直接參與投標，減少中間環(huán)節(jié)。也可以采取藥店直接由醫(yī)療保險機構(gòu)經(jīng)營，藥品生產(chǎn)企業(yè)只需要通過競標的方式與社會醫(yī)療保險定點藥店之間產(chǎn)生業(yè)務(wù)往來，有利于企業(yè)的長遠發(fā)展。

2、將事后按服務(wù)項目后付制改為按病種預(yù)付制。按病種預(yù)付制，就是根據(jù)病人的年齡、性別、住院天數(shù)、臨床診斷、病癥、手術(shù)、疾病嚴懲程度等因素，將病人歸入不同組，每個分組都代表具有相似病癥和適用相似治療方案的病例。再根據(jù)疾病輕重程度及有無合并癥、并發(fā)癥等將每組分為若干級，對每一組及其不同級別都制定相應(yīng)的支付標準。[10]借鑒國外一些國家的成功經(jīng)驗，按病種預(yù)付制強化了醫(yī)院降低成本的動機，使醫(yī)療服務(wù)提供者承擔了部分醫(yī)療成本風險，同時考慮不同病種和不同醫(yī)院的級別，議定各項服務(wù)的合理收費標準。美國和其他發(fā)達國家實施按病種定額預(yù)付制后，在促進醫(yī)院努力提高醫(yī)療服務(wù)的有效性、避免不必要的支出方面取得了顯著成效。按病種預(yù)付制成為世界衛(wèi)生組織竭力推薦的一種支付方式。

3、提高國家在衛(wèi)生費用方面的投入。盡管衛(wèi)生費用的總額增長較快，但衛(wèi)生事業(yè)本身的發(fā)展卻趕不上國民經(jīng)濟的發(fā)展速度。且這種增長是在國家投入不斷減少，個人支出不斷增長，個人在衛(wèi)生費用支出所占的比重不斷擴大的情況下實現(xiàn)的。只要多數(shù)百姓自費就醫(yī)，看病貴就永遠是制度難解之痛；只要多數(shù)醫(yī)院還要直接向病人賺取維持運轉(zhuǎn)的費用，看病貴就是社會揮之不去的陰霾。不從根本上改革現(xiàn)行的醫(yī)療衛(wèi)生籌資機制，不從分配制度上兌現(xiàn)憲法的承諾，看病難、看病貴的問題就會一直持續(xù)下去。因此，提高國家對衛(wèi)生事業(yè)的投入是根本。

4、加強疾病的預(yù)防和保健工作。國家對預(yù)防和公共衛(wèi)生事業(yè)的忽視，也體現(xiàn)了這種重眼前而忽視長遠的社會哲學。今天忽視了對慢性病發(fā)生和擴散的主要危險因素的預(yù)防，如吸煙、高血壓、食物構(gòu)成、環(huán)境污染等，今后將要為此付出高昂的代價，更何況健康方面的損失具有不可逆性。世界銀行1992年的一個研究報告預(yù)測，按照中國目前的人口、健康及政策狀況發(fā)展下去，衛(wèi)生健康費用在國民生產(chǎn)總值中的比例將由今天的3.4%增長到2030年的24%。如果是加強預(yù)防，提高現(xiàn)有的醫(yī)學水平和服務(wù)效率，這個比例到2030年則可以保持在10%左右；而僅僅是預(yù)防本身就可以把這個比例降低15%?？梢婎A(yù)防對整個國民經(jīng)濟是一種效益極高的投資，它對中國未來的健康衛(wèi)生狀況、人民生活水平和社會經(jīng)濟發(fā)展具有特殊的意義。建議將基層的衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)改為保健康復(fù)機構(gòu)，為本社區(qū)的居民提供醫(yī)療保健及預(yù)防知識。

六、結(jié)語本世紀上半葉我國人口進一步老齡化，對現(xiàn)有的醫(yī)療保險制度的可持續(xù)性構(gòu)成雙重的壓力。目前我國醫(yī)療保險制度仍然存在成本高、效率低與公平性差等問題，不深化改革就難以應(yīng)對經(jīng)濟轉(zhuǎn)型和人口老齡化的挑戰(zhàn)。我國醫(yī)療保險制度進一步改革的關(guān)鍵是更加有效和充分地提高醫(yī)療服務(wù)資源利用的效率，同時強化政府在保護消費者利益和為弱勢群體提供最后醫(yī)療保障等方面所肩負的職責。表面上看，患者、醫(yī)療機構(gòu)存在的道德風險是信息不對稱造成的。根本的原因是國家對醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的管理與政策體制不符合醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)。只有國家改變認識，改革目前的醫(yī)療制度，才能改變目前的狀況。不管是從社會效益還是從經(jīng)濟發(fā)展的角度，國家都應(yīng)該更加重視醫(yī)療保健事業(yè)，應(yīng)該把預(yù)防疾病和公共衛(wèi)生事業(yè)建設(shè)用法律的形式變成國家行政和財政支出固定的一部分。預(yù)防為主，免除后患。曾被聯(lián)合國稱贊的初級衛(wèi)生保健網(wǎng)和公共衛(wèi)生網(wǎng)是中國的長處，是中國能在短期內(nèi)提高人民健康水平的法寶，應(yīng)該保持和發(fā)揚。應(yīng)該使公共衛(wèi)生事業(yè)制度化、規(guī)范化、群眾化。當前，我國醫(yī)療保健的重點已不再是流行病和急性病，而是預(yù)防和治療慢性病；不再僅僅是婦幼保健問題，而是越來越多的中老年人的健康問題；不再僅僅是飲食和水的衛(wèi)生問題，而是綜合的環(huán)境污染和生活方式變遷所帶來的健康問題。健康是人類共同美好的追求，每一名患者都應(yīng)該享有平等的受治療的權(quán)利，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)不論從經(jīng)濟，還是從醫(yī)療的角度，均應(yīng)體現(xiàn)“以人為本”的原則。國家理應(yīng)實現(xiàn)全民醫(yī)保，不要再讓“人人享有衛(wèi)生保健”只是一句口號。

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篇7

隨著社會不斷地發(fā)展與進步，關(guān)于居民健康醫(yī)療保障問題更加受到關(guān)注。美國在醫(yī)療衛(wèi)生支出費用總額不斷上漲的趨勢下，將面臨醫(yī)療衛(wèi)生體制改革中最大的問題：醫(yī)療保險費用的控制。據(jù)此，對美國醫(yī)療保險費用控制機制的實施路徑以及實施效果兩個方面進行了詳細的分析，總結(jié)美國在醫(yī)療保險費用控制道路中的經(jīng)驗及教訓(xùn)，得出完善我國醫(yī)療保險費用控制機制的意見和建議。

關(guān)鍵詞：

美國；醫(yī)療保險費用；控制機制；啟示

中圖分類號：D9

文獻標識碼：A

doi：10.19311/ki.16723198.2016.10.059

1 美國醫(yī)療保險費用控制機制的實施路徑

1.1 政府的控制機制

美國聯(lián)邦政府在上世紀七十年代就開始將工作重心從提高居民醫(yī)療保障的水平轉(zhuǎn)移到對醫(yī)療保險費用采取控制上。美國政府在此問題上，采取的是以管理監(jiān)督為主，以市場競爭為輔的雙管齊下的控制機制。管理監(jiān)督方面主要有需求證明（CON）計劃、專業(yè)標準評估組織（PSRO）計劃以及預(yù)期支付制度（PPS），市場競爭機制方面則有健康維持組織（HMOs）的建立。

1.1.1 需求證明（CON）計劃

聯(lián)邦政府在二十世紀六十年代末期認為造成醫(yī)療衛(wèi)生費用虛高最主要的原因在于醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)的產(chǎn)能過剩使得醫(yī)療資源的浪費。因此，美國國會在1972年通過了《需求證明法》的法案，從而限制醫(yī)療服務(wù)中的不必要的投資并且規(guī)定了嚴格的市場準入制度，證明某種需求為必需時，才允許新的醫(yī)療服務(wù)人員進入醫(yī)療服務(wù)市場。

1.1.2 專業(yè)標準評估組織（PSRO）計劃

美國在1972年的《社會保障法》修正案中批準成立專業(yè)標準評估組織，建立了同行評議機制，從而提升了美國醫(yī)療服務(wù)的效率，進一步有效的控制公共醫(yī)療保險項目的費用。這個計劃主要是由醫(yī)生成立的組織，專門對Medicare和Medicaid中的患者所接受的醫(yī)療服務(wù)進行評議和監(jiān)督，決定醫(yī)療服務(wù)的專業(yè)質(zhì)量和必要性，從而減少聯(lián)邦政府的公共醫(yī)療衛(wèi)生費用支出。

1.1.3 預(yù)期支付計劃（PPS）

1965年美國聯(lián)邦政府開始在Medicare中研究與診斷相關(guān)的病人分組，但是此時還沒有將其作為醫(yī)療衛(wèi)生費用的結(jié)算方式。1983年才開始正式采用按病種付費（Diagnosis Related Groups，DRG）的支付方式來解決控制醫(yī)療保險費用的問題。它最大的特點就是引入了控制醫(yī)療保險費用的激勵機制。這個計劃所實施的基礎(chǔ)是將疾病先分為23種主要的診斷類別，再根據(jù)疾病的類型分成470類，最后是依據(jù)美國不同地區(qū)的工資指數(shù)等指標，制定合理的醫(yī)療保險支付標準的流程來運行的。其中所包含的預(yù)付標準的制定主要是從疾病的診斷類型、手術(shù)需求度、患者健康狀況四個方面進行綜合平衡，最終確定每種不同疾病的需要的住院日并且相對科學的計算出各不同病種所需的醫(yī)療衛(wèi)生費用的支付標準，最終通過定額預(yù)付制的方式將醫(yī)療服務(wù)的費用支付給醫(yī)療方。

1.1.4 美國管理式醫(yī)療中的健康維護組織（HMOs）

1973年美國引入了競爭性的預(yù)付式醫(yī)療照顧。通過引入市場競爭想要達到醫(yī)療保險費用控制的目的，因此在聯(lián)邦政府的強烈要求下美國國會通過了HMO法案。HMOs是一個通過鼓勵各種醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)之間的相互競爭，激勵并刺激各種醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)融為一體，并且運用市場機制在HMOs之間選取最優(yōu)的醫(yī)療價格的方式控制醫(yī)療保險費用的增長的手段。

1.2 私人機構(gòu)的控制機制

在美國私人機構(gòu)作為醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的最主要的購買者，對醫(yī)療保險費用的增長趨勢也越來越敏感。醫(yī)療保險費用居高不下使自身獲取利潤降低。因此，私人機構(gòu)不得不采取例如費用分擔、直接干預(yù)、鼓勵員工加入HMO和PPO以及其他控制機制對醫(yī)療保險費用進行制約。

（1）費用分擔。費用分擔是指讓患者直接承擔部分的醫(yī)療服務(wù)費用，通過規(guī)避患者方的“道德風險”，減少醫(yī)療服務(wù)資源的浪費。從而對醫(yī)療保險費用進行適當?shù)目刂?。具體的措施包括：起付線標準的制定、按比例與金額共付費用的機制等。

（2）直接干預(yù)。直接干預(yù)是由私人機構(gòu)采取一些直接的措施控制并減少醫(yī)療服務(wù)資源的使用與浪費，尤其以通過對醫(yī)療服務(wù)的效用進行評估以及要求雇員對外科手術(shù)聽取第二意見等手段最為常見，鼓勵門診治療減少昂貴的住院治療。

（3）優(yōu)先提供者組織（PPO）。PPO是由醫(yī)療方與保險公司主辦的通過節(jié)約醫(yī)療成本從而實現(xiàn)醫(yī)療保險費用控制的健康保險計劃。它是最典型的有管理的照顧組織之一同時也是私人機構(gòu)采取的醫(yī)療保險費用控制機制中雇員接受率最高的機制。

2 美國醫(yī)療保險費用控制機制的實施效果及影響

美國從采取醫(yī)療保險費用控制機制至今已經(jīng)有近50年左右，但如今美國醫(yī)療衛(wèi)生費用依舊持續(xù)增長，可見醫(yī)療保險費用控制機制仍然是美國醫(yī)療保障體系改革的主要任務(wù)。在前文的介紹中可以看出在美國多種醫(yī)療保險費用控制機制的實施路徑中，還存在著很多不完善。下文對美國醫(yī)療保險費用控制機制的實施效果進行分析。

2.1 美國醫(yī)療保險費用控制機制的實施效果

2.1.1 減少醫(yī)療服務(wù)資源的浪費，提高醫(yī)療服務(wù)的效率

（1）二十世紀八十年代初所采取的需求證明（COM）計劃由于嚴格的市場準入的實施困難以及在美國醫(yī)療保險中實施的第三方付費的制度，使得它不僅對醫(yī)療機構(gòu)的費用沒有起到控制作用，并且對整個美國的醫(yī)療衛(wèi)生費用也沒有控制的作為。公眾對其的不認可導(dǎo)致其以失敗告終。

（2）1972年的美國《社會保障法》修正案中提出的專業(yè)標準評估組織計劃則是由各地醫(yī)生進行評估工作，在此不得不考慮到醫(yī)生的職業(yè)特殊性。由于醫(yī)生們是按勞付酬，所以從他們的角度考慮并沒有實實在在的動力可以激勵他們減少醫(yī)療保險費用，同時在評議的過程中也考慮到醫(yī)療服務(wù)供給者的壟斷性。因此，PSRO計劃以失敗告終，但1982年，它正式更名為同行評議組織（PRO），至今都負責對Medicare項目的質(zhì)量與合理性等方面進行評議。

（3）健康維持組織（HMOs）和優(yōu)先提供者組織（PPO），在實施的過程中HMOs有效的減少醫(yī)院不必要的醫(yī)療治療手段以及醫(yī)療衛(wèi)生資源。在未來發(fā)展前景中，依舊有許多專業(yè)人士認為HMOs是控制美國醫(yī)療保險費用的很有前途的機制。PPO則由于它的醫(yī)療供給方無任何財政的風險，同時醫(yī)療機構(gòu)可以得到經(jīng)濟激勵，因此PPO對私人機構(gòu)和醫(yī)療供給方都有很強的吸引力，并且在能保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的基礎(chǔ)上降低保險費用。

2.1.2 醫(yī)療保險費用支付方式的改革

（1）美國不僅采用預(yù)付制、按人頭付費等制度對醫(yī)療保險費用進行控制，1983年美國開始逐步實施按病種付費（DRG-pps）方式。醫(yī)院因此失去對其所提供的醫(yī)療服務(wù)收費和定價的主導(dǎo)權(quán)，開始主動控制醫(yī)療成本。這也說明了按病種付費這種機制有效的激勵了醫(yī)院對醫(yī)療保險費用的控制。此外，DRG支付方式所制定的標準相對更加科學，不僅對于醫(yī)療衛(wèi)生費用上漲的趨勢有著非常出眾的抑制效果，同時還可以讓患者的利益得以保障。但是在實際操作中又不免出現(xiàn)由于對價格和醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)的限定導(dǎo)致對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的影響，以及由于DRG制定的支付標準所依據(jù)的是每年的經(jīng)驗數(shù)據(jù)，再平衡各個醫(yī)療服務(wù)單位的利益關(guān)系這種方式，使得美國醫(yī)療保險機構(gòu)的審查工作量增大，同時管理的成本也隨之升高。

（2）美國私人機構(gòu)所采用的專門針對患者的費用分擔機制在實施的過程中由于醫(yī)療保險的需求方?jīng)]有費用壓力，從而出現(xiàn)了費用分擔“變味”為費用轉(zhuǎn)移，使得私人機構(gòu)對醫(yī)療保險的支付費用得到節(jié)約，但同時加重了雇員的經(jīng)濟壓力，這也是導(dǎo)致美國成為患者費用分擔水平較高的主要原因。從效果來看這種方式只能降低患者的就診幾率，當患者一旦就診該機制的作用就變得極其微弱。同時，該機制使得費用的節(jié)約與提高醫(yī)療服務(wù)的效率相背離。

2.2 美國醫(yī)療保險費用控制機制的影響

美國醫(yī)療保險費用控制機制直接影響到美國社會與經(jīng)濟的發(fā)展。美國醫(yī)療保障發(fā)展至今依舊沒有全民醫(yī)療保險計劃。金融危機、人口老齡化以及失業(yè)率逐漸上升等諸多因素使得美國醫(yī)療保險費用控制機制的問題的解決迫在眉睫。其中受影響最深的就是醫(yī)療照顧和醫(yī)療保障的實施。隨著政府的預(yù)算逐漸削減以及嚴格化的支付政策的實施，使得弱勢群體的醫(yī)療服務(wù)被推遲，無醫(yī)療保險的人數(shù)擴大化增長，讓美國醫(yī)療保障的公平性大打折扣。

其次，美國在花費如此高額的醫(yī)療衛(wèi)生費用的同時，并沒有得到對等的健康產(chǎn)出。最大的原因在于美國消費價值觀念，政府不斷為發(fā)展的醫(yī)療技術(shù)買單，使減少了的醫(yī)療保險費用變成了轉(zhuǎn)移了的醫(yī)療保險費用。

3 美國醫(yī)療保險費用控制機制對我國的啟示

3.1 適當引入市場機制

造成我國醫(yī)療保險費用上漲的原因，主要是由于道德風險驅(qū)使的醫(yī)療服務(wù)的供給方對醫(yī)療資源的過度使用以及醫(yī)療服務(wù)低下的效率。而造成美國醫(yī)療保險費用不斷上漲的原因則較為復(fù)雜，但美國早已從醫(yī)療服務(wù)效率低下以及醫(yī)療資源的浪費所造成的醫(yī)療費用上漲的危機中走出來了。從美國的經(jīng)驗來看，由于其在醫(yī)療服務(wù)市場中控制醫(yī)療成本效果比較好，以及從醫(yī)療服務(wù)效率高的供給者在醫(yī)藥服務(wù)中具有絕對的競爭優(yōu)勢來看，加強各個類別醫(yī)療機構(gòu)的競爭力對醫(yī)院有著一定的激勵促進作用等方面，都值得我們參考。

3.2 采用復(fù)合式支付方式

任何支付方式的組合都必須符合醫(yī)療保障制度的內(nèi)在運行進行要求，選擇采取任何一種支付方式都要結(jié)合當?shù)氐慕?jīng)濟發(fā)展水平、文化背景、制度設(shè)計和社會承受能力。根據(jù)美國的經(jīng)驗來看，采用以總額預(yù)付制為主的多種支付方式形成的復(fù)合式支付方式，不僅能較好地控制醫(yī)療費用增長趨勢，又能相對的滿足居民對醫(yī)療服務(wù)的需求。

3.3 推行符合我國國情的按病種付費制度（DRGs）

目前DRGs在我國還處于試點發(fā)展階段。應(yīng)該盡快采取以我國國情為前提的基礎(chǔ)上實施按病種付費的支付方式，加快疾病種類的編碼分類，統(tǒng)一臨床路徑，加快醫(yī)院信息化系統(tǒng)建設(shè)。不僅如此，美國為了評估DRG支付方式對醫(yī)院財務(wù)的影響，國會成立了前瞻性支付評估委員會，定期報告Medicare政策的執(zhí)行情況，來幫助國會確定合理的支付標準。在這一方面，我國也要同步建立相應(yīng)的監(jiān)督檢查系統(tǒng)。

3.4 政府應(yīng)該注重醫(yī)療保險的效率

我國在改革開放后，政府越來越重視國家的醫(yī)療保障水平。在此過程中，醫(yī)療保險費用控制已然成為了醫(yī)改中的重點難點，并且在我國醫(yī)療衛(wèi)生總費用呈上升趨勢的背景下，我們必須以美國衛(wèi)生費用居高不下并表現(xiàn)出強增長性為鑒，使我國政府重視起醫(yī)保費用控制機制的制定。當前，我國急需把握好醫(yī)保費用控制和提升醫(yī)療保險效率之間的平衡，避免政策制定走極端。

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篇8

【關(guān)鍵詞】 醫(yī)療保險制度; 基金繳費; 作用

社會醫(yī)療保險是指由國家負責建立的為解決勞動者因醫(yī)療、負傷和生育暫時喪失勞動能力后因治療和生活問題,而給予經(jīng)濟幫助的一種社會保障制度。

加快醫(yī)療保險制度改革,保障職工基本醫(yī)療,是建立社會主義市場經(jīng)濟體制的客觀要求和重要保障。在認真總結(jié)近年來各地醫(yī)療保險制度改革試點經(jīng)驗的基礎(chǔ)上,國務(wù)院決定,在全國范圍內(nèi)進行城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度改革。

縱觀20世紀90年代以來,我國各地方對城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的一系列重大改革,主要采取了以下幾項措施。

一是在保險體系上,將原來單一的醫(yī)療保險制度改為多層次的醫(yī)療保險體系:基本醫(yī)療保險、企業(yè)補充醫(yī)療保險、公務(wù)員醫(yī)療補助、大額醫(yī)療互助及社會醫(yī)療救助。

二是在基本保險的覆蓋面上,將原來主要限于城鎮(zhèn)國有企業(yè)和集體企業(yè)職工及退休人員改為城鎮(zhèn)所有企業(yè)職工及退休人員,以至城鎮(zhèn)個體工商戶及其幫工和自由職業(yè)者。

三是在基本保險費用的承擔上,將原來全部由企業(yè)負擔改為個人也要負擔一部分。

四是在基本保險基金的構(gòu)成上,將原來的勞動保險基金、勞動保險調(diào)劑金、勞動保險總基金相結(jié)合改為社會統(tǒng)籌與個人賬戶相結(jié)合。

我國對城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的這些改革,有利于相對減輕企業(yè)和政府的負擔,分散個人和企業(yè)在醫(yī)療方面的風險,更好地保障城鎮(zhèn)職工在基本醫(yī)療方面的需求,促進經(jīng)濟發(fā)展和社會穩(wěn)定。

為了維護企業(yè)職工醫(yī)療的基本權(quán)益,使職工看病有去處、費用有保障,實行醫(yī)療費用由企業(yè)和個人共同負擔的醫(yī)療保障機制,根據(jù)財政部《職工醫(yī)療保險基金財務(wù)制度》、《職工醫(yī)療保險基金會計核算辦法》,地方醫(yī)療改革制度以及集團公司職工醫(yī)療保險實施辦法,本單位特制定《汾西礦業(yè)集團公司職工醫(yī)療保險基金財務(wù)管理制度與會計核算辦法》。醫(yī)療保險基金實行獨立核算,專戶存儲,?？顚Ｓ?。醫(yī)療保險基金按照“以收定支,收支平衡,略有節(jié)余”的原則進行籌集和使用。

一、財務(wù)管理制度

第一,職工醫(yī)療保險基金是指依照國家法律、法規(guī)和企業(yè)制度的規(guī)定向用人單位和職工個人收取的,以及通過其他合法方式形成的用于保障職工基本醫(yī)療的專項基金。

第二,在集團公司醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)組的領(lǐng)導(dǎo)下,設(shè)立醫(yī)療保險統(tǒng)籌中心,具體負責組織醫(yī)療保險實施辦法及其配套管理辦法等的起草、制定和組織實施,醫(yī)保中心內(nèi)部若干業(yè)務(wù)科室,以便有效開展工作。醫(yī)保中心在各定點醫(yī)療機構(gòu)設(shè)立辦事處,負責對各定點醫(yī)療機構(gòu)轄區(qū)內(nèi)參保人員的服務(wù)和監(jiān)督管理。

第三,醫(yī)保中心的職工醫(yī)療保險基金要納入醫(yī)保中心在銀行開設(shè)的專戶管理,?？顚Ｓ?任何單位和個人不得擠占和挪用。醫(yī)療保險基金存款按規(guī)定的利率計息。

第四,醫(yī)療保險實行定點醫(yī)療制度,醫(yī)保中心和各定點醫(yī)療機構(gòu)要簽定醫(yī)療服務(wù)協(xié)議合同,明確雙方權(quán)利和義務(wù),定期辦理費用結(jié)算。

第五,為方便職工報銷,便于同定點醫(yī)院結(jié)算,醫(yī)保中心(辦事處、代辦處)可在當?shù)劂y行開設(shè)專戶,委托各用人單位財務(wù)部門代辦結(jié)算報銷業(yè)務(wù)。

第六,職工醫(yī)療保險基金由用人單位和職工個人共同繳納。職工醫(yī)療保險基金包括基本醫(yī)療保險基金、補充醫(yī)療保險基金和大病醫(yī)療保險基金。

第七,基本醫(yī)療保險基金繳納標準:

用人單位繳納比例:在冊職工按照用人單位上年度工資總額的6.5%按月提取繳納。

個人繳費比例:在冊職工按本人上年工資總額的2%繳納,由用人單位從本人工資中按月代扣代繳。

退休人員參加基本醫(yī)療保險,個人不繳納基本醫(yī)療保險費。

二、建立科學的醫(yī)療費用支付方式

醫(yī)療保險難搞,難就難在醫(yī)療費用的支出控制。醫(yī)療消費具有即時性、難預(yù)測性、道德風險大的特點。實踐證明,建立科學的醫(yī)療費用支付方式是醫(yī)療保險健康發(fā)展的重要環(huán)節(jié)。

第一,制定基本醫(yī)療保險的用藥、診療和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標準?；踞t(yī)療保險只能根據(jù)保證基本醫(yī)療需求和與醫(yī)療保險基金籌措水平相適應(yīng)來確定用藥、診療和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施的范圍和給付標準。在選擇基本醫(yī)療保險藥品和診療項目的具體方法上,國際上最近流行用經(jīng)濟學的評估方法,綜合考慮和比較藥品或治療技術(shù)的成本效果。例如,甲藥單價貴,但見效快,病人很快可以康復(fù)上班;乙藥單價便宜,但見效慢,病人需要休養(yǎng),影響工作。如僅看單價成本,乙藥看起來屬“基本醫(yī)療”,但對兩種藥物進行成本效果比較后,甲藥就可能進入基本醫(yī)療保險的報銷范圍了。所以,基本醫(yī)療保險的界定是醫(yī)療技術(shù)問題,更是經(jīng)濟學上的問題,可以預(yù)計,成本效果的評價方法和思想理念將影響未來基本醫(yī)療的界定和選擇。

第二,實行基本醫(yī)療保險“板塊式”的統(tǒng)賬結(jié)合方式。即個人賬戶和統(tǒng)籌基金之間割斷聯(lián)系,實行獨立分別運作、分別核算、風險各自負責。個人賬戶管小病,主要用于門診醫(yī)療服務(wù)和統(tǒng)籌基金起付標準以下的住院和門診大病醫(yī)療服務(wù),個人賬戶用完后全部自負。統(tǒng)籌基金管大病,主要用于起付標準與最高支付限額之間的住院和門診大病醫(yī)療服務(wù),個人也要負擔一定比例?！鞍鍓K式”賬戶運作方式首先在小病上設(shè)立個人賬戶,加強個人對小病的自我保障責任;其次,由于次數(shù)頻、難控制的小病費用進不了統(tǒng)籌基金,減少了統(tǒng)籌基金透支的可能性,統(tǒng)籌基金集中解決大病,加強了抵抗大病風險的能力;最后,大病的醫(yī)療服務(wù)、藥品消費具有較強的“資產(chǎn)專用性”,醫(yī)療保險管理機構(gòu)把管理重點放在費用高又較容易監(jiān)控的大病部分,集中力量抓主要問題,有利于提高統(tǒng)籌基金的管理效果。

第三,改變基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金只能支付醫(yī)療費用的規(guī)定,劃出一小部分預(yù)防疾病。按國務(wù)院文件規(guī)定,基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金只能支付起付標準與最高支付限額之間的醫(yī)療費用,不能用于包括健康檢查在內(nèi)的預(yù)防開支?，F(xiàn)代醫(yī)學主張對疾病“早發(fā)現(xiàn)、早預(yù)防、早治療”,建議公民從35周歲起每年進行一次健康檢查,主要檢查一些與年老后發(fā)病率高的疾病相關(guān)的項目。經(jīng)費擬采用各級地方財政撥一點,醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付一點,企業(yè)與個人出一點的方式來籌集。這樣做雖然會增加基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金的部分開支,但從長遠來講可降低慢性病的發(fā)病率或減輕慢性病的發(fā)病程度,大大節(jié)省醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金用于醫(yī)療費用的開支。同時,也有利于提高公民的生命質(zhì)量,減輕個人及其家庭的醫(yī)療費用負擔和親屬照顧的壓力。

三、建立健全醫(yī)療保險制度的作用

第一,醫(yī)療保險制度的建立和實施,集聚了企業(yè)單位和個人的經(jīng)濟力量,加上政府的資助,對患病的勞動者給予物質(zhì)上的幫助,提供基本醫(yī)療保障,其社會化程度高,有利于勞動力流動,減輕企業(yè)社會負擔,促進企業(yè)體制改革,建立現(xiàn)代企業(yè)制度,適應(yīng)市場經(jīng)濟體制要求。與此同時,還可以解除勞動者的后顧之憂,激勵勞動者積極工作,有助于消除社會不安定因素,穩(wěn)定社會秩序,從而對經(jīng)濟體制改革的進行和社會主義市場經(jīng)濟體制的建立,起到保證作用。

第二,在我國社會主義制度下,個人消費品的分配實行“按勞分配”原則,勞動者及其家庭的生活,主要依靠勞動報酬維持,而健康的體魄又是勞動者獲取勞動報酬的前提條件。勞動者一旦患病,不能從事勞動,正常收入中斷或減少,勢必會影響勞動者本人及其家庭的經(jīng)濟生活。醫(yī)療保險制度的實施,可使患病的勞動者從社會保險獲得必要的物質(zhì)幫助,盡快恢復(fù)身體健康,重新從事勞動,取得經(jīng)濟收入,從而可以有效地幫助患病的勞動者從“因病致貧”或“因貧致病”的“貧病交加”困境中解脫出來,并能在社會生產(chǎn)發(fā)展的基礎(chǔ)上不斷改善和提高其物質(zhì)文化生活。

第三,醫(yī)療保險制度的建立,可以有效地依靠國家、單位和個人的經(jīng)濟力量,籌集衛(wèi)生費用,積極發(fā)展各類衛(wèi)生保健事業(yè),加強重大疾病的防治,改善農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生條件,實現(xiàn)“人人享有衛(wèi)生保健”的全球衛(wèi)生發(fā)展戰(zhàn)略目標,從而對提高全民健康水平,乃至民族昌盛、國家富強發(fā)揮重要作用。

第四,醫(yī)療保險制度的實施,可以有效地保障勞動者身體健康,提高勞動者素質(zhì),從而對于提高勞動生產(chǎn)率,促進生產(chǎn)的發(fā)展發(fā)揮重要作用。勞動力是社會生產(chǎn)力中最活躍的因素,是首要的生產(chǎn)力。因之,疾病的醫(yī)療是勞動力再生產(chǎn)的必要條件,醫(yī)療費用是勞動力再生產(chǎn)的必要費用。醫(yī)療保險制度的實施,為勞動者減少疾病,生病得到及時治療,恢復(fù)身體健康,并以健康的體魄投入生產(chǎn)勞動提供了重要保證。

第五,在我國社會主義市場經(jīng)濟條件下,要堅持以按勞分配為主體、多種分配方式并存的制度,體現(xiàn)效率優(yōu)先、兼顧公平的原則。醫(yī)療保險,對于勞動者來說,雖然在考慮其勞動狀況,如工齡的長短、勞動條件的差異和貢獻大小等時有所差別,但它并不與勞動者的勞動數(shù)量、勞動質(zhì)量直接掛鉤,而是保障勞動者在患病后有均等的就醫(yī)機會,依據(jù)其病情提供基本醫(yī)療服務(wù)、給予必要的醫(yī)療保障。因而有助于合理調(diào)節(jié)社會分配關(guān)系,實現(xiàn)效率與公平的結(jié)合和統(tǒng)一。

第六,醫(yī)療保險制度的建立和實施,對于培育全民自我保障意識,實行自我積累,增強自我醫(yī)療保障能力,控制醫(yī)療費用,有效利用衛(wèi)生資源,以及提倡適度醫(yī)療消費,發(fā)揚互助共濟精神,乃至社會主義精神文明建設(shè),都有著重要作用。

篇9

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險；醫(yī)療服務(wù)；制衡；監(jiān)管

作者簡介：申曙光，中山大學嶺南學院、中山大學政治與公共事務(wù)管理學院雙騁教授，博士生導(dǎo)師（廣東 廣州 510275）

魏珍，中山大學政治與公共事務(wù)管理學院博士研究生，中國人民軍事經(jīng)濟學院軍隊財務(wù)系講師（廣東 廣州 510275）

一、引言

醫(yī)療服務(wù)市場同時具有不確定性、信息不對稱、外部性、政府干預(yù)及非營利性五個特征。①為克服這些天然缺陷，在醫(yī)療服務(wù)市場中引入醫(yī)療保險作為第三方購買者，是世界上很多國家采取的做法。社會醫(yī)療保險作為第三者，不僅內(nèi)在地具有對醫(yī)療服務(wù)供方和需方的制衡作用，而且可以對醫(yī)療服務(wù)行為與就醫(yī)行為主動地進行監(jiān)管。與普惠制的福利型醫(yī)療保障服務(wù)模式相比較，社會保險模式具有更強的適應(yīng)性，因此不管是在發(fā)達國家還是在發(fā)展中國家都有實踐。

在1998年之前，中國長期實行的是公費醫(yī)療和勞保醫(yī)療為主體的醫(yī)療保障模式。隨著經(jīng)濟體制的轉(zhuǎn)型，醫(yī)療保障體制也由國家承擔主要責任的公費醫(yī)療與勞保醫(yī)療轉(zhuǎn)向了國家、企業(yè)和個人共同承擔責任的社會醫(yī)療保險模式。1998 年中國建立起統(tǒng)一的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度以覆蓋城鎮(zhèn)就業(yè)人員；2003 年開始建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險制度，以覆蓋廣大農(nóng)村居民；2007 年建立起城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險，以覆蓋城鎮(zhèn)非從業(yè)人員。再加之醫(yī)療救助制度，中國用三大社會醫(yī)療保險制度以及醫(yī)療救助制度實現(xiàn)了全國絕大多數(shù)人口的制度全覆蓋?？梢?，我國醫(yī)療保障的發(fā)展之道在于“全民醫(yī)療保障”②。

全民醫(yī)保大大拓展了國民醫(yī)療保障的覆蓋面，且醫(yī)保支付水平不斷提升。但是，一個突出的問題是：隨著全民醫(yī)保的發(fā)展，醫(yī)藥費用快速增長；并且在醫(yī)療衛(wèi)生費用快速增長的同時，醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量卻并未因此而得到同步提升。長此以往，社會醫(yī)療保險基金會入不敷出，全民醫(yī)保體系將遭遇嚴峻挑戰(zhàn)。因此，在全民醫(yī)保制度框架基本建成的今天，我國醫(yī)療保障與醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展的一個重要的問題就是如何協(xié)調(diào)好醫(yī)療保障之需求方、供應(yīng)方和支付方三者之間的關(guān)系，③使醫(yī)療保險作為支付方起到制衡和監(jiān)管醫(yī)療服務(wù)行為并控制醫(yī)療費用的快速增長的作用，以促使醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)生作為供應(yīng)方為作為需求方的參保者提供性價比更高的醫(yī)療服務(wù)。換言之，從醫(yī)療保險的發(fā)展階段來看，我國醫(yī)療保險建設(shè)的重點應(yīng)發(fā)生改變，將從以制度推進與擴大覆蓋面為建設(shè)重點，轉(zhuǎn)向以強化管理、提升服務(wù)為重點，以加強醫(yī)療保險對醫(yī)療服務(wù)供給方的制衡與監(jiān)管。由于理論上缺乏對醫(yī)療保險制衡作用機理與機制的系統(tǒng)研究和探討，難以對實踐形成指導(dǎo)意義，使得醫(yī)療保險管理機構(gòu)盡管采取了一些監(jiān)管醫(yī)療服務(wù)的措施，但效果有限，且缺乏持續(xù)性。因此，探討醫(yī)療保險如何通過完善第三方制衡與監(jiān)管機制、以達到控制醫(yī)療費用的快速增長并同時保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的目的，具有重要理論與實踐意義。

二、醫(yī)療費用支付方與醫(yī)療服務(wù)提供方之間的關(guān)系

一個國家醫(yī)療衛(wèi)生體系的模式?jīng)Q定著醫(yī)療衛(wèi)生體系功能的發(fā)揮。從世界范圍來看，根據(jù)政府和市場在醫(yī)療衛(wèi)生體系中的作用范圍及其具體實現(xiàn)形式，各國醫(yī)療衛(wèi)生體系模式主要可以分為壟斷整合型（英國為代表）、市場主導(dǎo)型（美國為代表）、公共合同型（即社會保險型，德國為代表）、公私互補均衡型（新加坡為代表）等，各種模式都有自己的優(yōu)勢，也有自己的缺陷。④由于醫(yī)療市場的特殊性，無論實行那種模式，都面臨著一個共同的問題：如何控制“供方誘導(dǎo)需求”或“過度醫(yī)療”。世界各國都在進行這方面的實踐和嘗試。如英國在其全民免費醫(yī)療體系中將醫(yī)療付費者與醫(yī)療提供者分開，然后讓政府專門設(shè)立的付費者模仿商業(yè)醫(yī)療保險公司的運作方式，采用多種新的方式為醫(yī)療服務(wù)提供者（包括家庭醫(yī)生和醫(yī)院）付費。⑤而德國作為典型的社會保險型國家，其措施主要有：一是醫(yī)療保險機構(gòu)和醫(yī)療服務(wù)提供者分離得比較清晰，兩者是合同關(guān)系。二是從服務(wù)提供方來看，醫(yī)院所有權(quán)清晰，分為公立醫(yī)院、私立非營利性醫(yī)院、私立營利性醫(yī)院。且其醫(yī)院補償機制主要采用“雙重補償”的方法，即醫(yī)院的投入成本和運營成本各有其補償來源。⑥三是從費用支付方來看，德國醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)是公益法人，實行社會化的專業(yè)管理，在堅持政府主導(dǎo)之下引入市場競爭機制，加強醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)之間的競爭。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)為了爭取更多的參保人，進而獲得更多醫(yī)療保險資金，就會為參保人選擇優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)供方，有動力加強成本的控制，降低衛(wèi)生費用的支出。德國的醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)已經(jīng)達到專業(yè)化、競爭化和法人化的標準。⑦可見，無論采取什么樣的衛(wèi)生體系模式，厘清費用支付方和服務(wù)提供方的關(guān)系，通過內(nèi)在機制加強兩者之間的制衡，以達到費用控制和質(zhì)量保證的雙重目標，是國際上醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的核心。

反觀我國，2009 年的新醫(yī)改明確規(guī)定我國將采取社會保險的衛(wèi)生體系模式。而當前，國內(nèi)無論是公共政策部門，還是理論界，對社會醫(yī)療保險的認識多偏好將其作為資金籌集及風險分擔機制，強調(diào)其醫(yī)療費用支付功能。然而，從比較衛(wèi)生體系的角度來看，社會醫(yī)療保險是一種代表性的衛(wèi)生體系模式，其制度設(shè)計不只是包括資金籌集，還有服務(wù)提供與管制方面。并且，更為關(guān)鍵的是，社會醫(yī)療保險實際上對服務(wù)提供與管制有著自己的要求與特色。⑧我國全民醫(yī)保時代已經(jīng)到來，并形成了基金管理人、醫(yī)療服務(wù)提供者和患者之間相互依賴、相互制衡的新格局?；踞t(yī)療保險作為衛(wèi)生體系中的重要一極，其行政與市場方式相互滲透的規(guī)制特點，為其在信息不對稱的醫(yī)療市場發(fā)揮獨特作用提供了基礎(chǔ)。⑨而要發(fā)揮醫(yī)療保險的這種作用，實現(xiàn)醫(yī)療保險對醫(yī)療服務(wù)的制衡與監(jiān)管，必須建立起長效機制。2010 年5 月，同志在全國深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作會議上強調(diào)，“建機制是保障醫(yī)藥衛(wèi)生體系有效規(guī)范運轉(zhuǎn)的關(guān)鍵。必須建立有激勵、有約束的內(nèi)部運行機制，推動提高服務(wù)效率和運轉(zhuǎn)效能?！雹?012年5 月，同志在醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組第九次全體會議上再次強調(diào)，醫(yī)改的核心就是轉(zhuǎn)換機制、建立機制。也正因為如此，新醫(yī)改方案從談判機制、支付機制等方面規(guī)定了如何加強醫(yī)療保障對醫(yī)療服務(wù)的制衡作用。如第十一條：積極探索建立醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)、藥品供應(yīng)商的談判機制，發(fā)揮醫(yī)療保障對醫(yī)療服務(wù)和藥品費用的制約作用。第十二條：強化醫(yī)療保障對醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)控作用，完善支付制度，積極探索實行按人頭付費、按病種付費、總額預(yù)付等方式，建立激勵與懲戒并重的有效約束機制。11

醫(yī)療保險對醫(yī)療服務(wù)的制衡與監(jiān)管貫穿于兩者互動過程的始終。好的制衡機制通常具有激勵功能、約束功能和協(xié)調(diào)功能。要具備這些功能，有效發(fā)揮醫(yī)療保險內(nèi)生的制衡與監(jiān)管作用，應(yīng)該構(gòu)建包括事前的談判機制、事中的支付機制、以及事后的考核評價機制的系統(tǒng)、全面的機制體系，以平衡各方利益關(guān)系，達到有效控制醫(yī)療費用和保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的目的。12

三、談判機制的構(gòu)建

如前所述，醫(yī)療保險談判機制的建立被納入新醫(yī)改方案之中。這為醫(yī)療保險和醫(yī)療服務(wù)提供方建立制度化的談判機制，開展醫(yī)療服務(wù)談判提供了良好的政策環(huán)境和重要契機。13可見，談判機制的構(gòu)建是必要的，今后的醫(yī)保改革要探索建立醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)、藥品供應(yīng)商的談判機制，在綜合考量各個利益相關(guān)者的立場、利益、改革的空間和手段，以及自身的制約因素的前提下，搭建一個平臺，導(dǎo)入?yún)⑴c者相協(xié)商、平衡和討價還價的過程。14同時，談判機制的構(gòu)建也是可行的。當前，醫(yī)療費用的補償者（提供者）主要由醫(yī)保機構(gòu)來承擔，這為買方主導(dǎo)奠定了“資本”及“話語權(quán)”優(yōu)勢。此外，經(jīng)辦能力的提高為買方主導(dǎo)提供了人力基礎(chǔ)，醫(yī)保信息優(yōu)勢為買方主導(dǎo)提供了較多的知情權(quán)。因此，為了實現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)適度讓利的經(jīng)濟效應(yīng)，從而在一定程度上降低醫(yī)療費用，讓參保者得到更多的實惠，醫(yī)療保險有必要也有可能與醫(yī)療服務(wù)及藥品提供方進行服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)價格等方面的談判。實質(zhì)上，醫(yī)療保險的醫(yī)療服務(wù)購買過程是一個市場交易過程。市場性質(zhì)的平等協(xié)商談判應(yīng)該成為處理他們之間利益協(xié)調(diào)的主要手段。但是，由于受到管理體制層面因素的制約，談判機制的建立并非輕而易舉。

一是部門權(quán)力的鉗制。目前醫(yī)療保險的管理體制還沒有理順，有些地區(qū)醫(yī)療保險有人社部門和衛(wèi)生部門兩個行政部門管理。建立完善的談判機制，前提是出資方和提供方都是獨立的市場法人主體，政府管理部門與它們實現(xiàn)了管辦分開。15而我國的醫(yī)療服務(wù)提供機構(gòu)和醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)都未成為獨立的法人，仍然是行政主導(dǎo)。他們還不能適應(yīng)角色和管理理念的雙重轉(zhuǎn)換，開展醫(yī)療保險談判的動力不足。推進醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)和醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)法人化是改革的方向，但這在短期內(nèi)難以實現(xiàn)。目前我們只能做到政府職能相對分離，不集中在一個政府實體。16由一個部門組織出資方，另一個部門組織服務(wù)提供方進行談判，以抵消政府部門權(quán)力干預(yù)導(dǎo)致的利益偏向。因此，在衛(wèi)生體制改革中，要實現(xiàn)醫(yī)療保險管理職能與醫(yī)療服務(wù)管理職能分別由人社部和衛(wèi)生部兩個部門分管，形成部門間權(quán)力制衡機制。

二是部門利益的協(xié)調(diào)。談判機制的建立涉及多個部門，包括發(fā)改委、物價部門、衛(wèi)生部門和社會保障部門。醫(yī)療保險談判定價是一種類似于市場議價的定價方式，與我國現(xiàn)行的醫(yī)療服務(wù)（包括藥品）實行政府定價相矛盾。當前，我國主管醫(yī)療服務(wù)（包括藥品）價格的制定的行政部門是發(fā)改委與物價部門，如果全面開展醫(yī)療保險談判，勢必會弱化物價部門醫(yī)療服務(wù)價格制定權(quán)力。另外，醫(yī)療機構(gòu)的藥品采購實行由衛(wèi)生部門主導(dǎo)的藥品集中招標采購辦法，組織和管理藥品招標采購是衛(wèi)生部門的一項權(quán)力。而如果通過醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)、藥品供應(yīng)商的談判議價來進行藥名采購，勢必會弱化衛(wèi)生部門的權(quán)力。因此，要加快醫(yī)療保險談判機制構(gòu)建的進程，必須適當改變現(xiàn)有的政府組織結(jié)構(gòu)，以協(xié)調(diào)好相關(guān)部門的利益關(guān)系。

在談判機制構(gòu)建過程中，一方面首先要明確談判主體的角色定位。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)和醫(yī)療服務(wù)提供者應(yīng)以平等的購買方和提供方的身份進行談判。而由于醫(yī)療保險的談判機制主要涉及的是價格問題，鑒于目前的價格管制機制，有必要讓各地政府的物價管理部門參與談判。物價部門可以做為中立的中介者參與到談判的整個過程中來。不僅可以扮演協(xié)調(diào)者，而且還可以積極主動地推動價格管理體制的改革。17另一方面是要明確談判的主要內(nèi)容。談判一是圍繞醫(yī)療服務(wù)支付方式、價格以及服務(wù)質(zhì)量來進行。既包括單項支付價格，也包括醫(yī)療服務(wù)整體的支付方式與價格，更重要的還包括醫(yī)療服務(wù)范圍和質(zhì)量，以及對醫(yī)療服務(wù)的評價標準；二是具體的分擔機制，醫(yī)保機構(gòu)的拒付標準以及拒付依據(jù)的監(jiān)測方法，均是醫(yī)保機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)談判的內(nèi)容，而且都應(yīng)該載入?yún)f(xié)議。

四、支付機制的改革

在基本醫(yī)療保險制度走向全民覆蓋之后，醫(yī)療保險將成為參保者醫(yī)藥費用的主要支付者。正因為醫(yī)保付費是醫(yī)院的主要補償資金來源，醫(yī)保付費機制事實上就成為了醫(yī)療服務(wù)和藥物的定價機制。醫(yī)保支付方式改革的重要性日益顯現(xiàn)，被賦予合理使用醫(yī)保資金，甚至監(jiān)管醫(yī)療機構(gòu)行為的重任。2011年6月，國家人力資源和社會保障部了《關(guān)于進一步推進醫(yī)療保險付費方式改革的意見》，其中明確提出醫(yī)保付費方式改革的方向，并強調(diào)改革的原則：在不增加參保人員負擔的情況下，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，控制醫(yī)療費用增長。182012 年的醫(yī)改政策，將醫(yī)保付費方式改革放在了相當重要的位置。國務(wù)院的《關(guān)于縣級公立醫(yī)院綜合改革試點的意見》，提出把改革補償機制作為此次公立醫(yī)院改革的切入點，同時明確把“發(fā)揮醫(yī)療保險補償和控費作用”作為改革公立醫(yī)院補償機制的首要措施。19

所謂社會醫(yī)療保險費用支付方式，是指作為付款方的社會醫(yī)療保險機構(gòu)，代替被保險人支付因接受醫(yī)療服務(wù)所花去的醫(yī)療費用，并對醫(yī)療機構(gòu)因提供醫(yī)療服務(wù)所消耗的經(jīng)濟資源進行一定補償?shù)闹Ц斗绞健?0當前國際通行的醫(yī)保支付方式主要有：項目付費、總額預(yù)付、按人頭付費、按病種付費以及按服務(wù)單元付費等。由于各支付方式利弊不同，國內(nèi)外均表現(xiàn)出單一支付方式向多元化混合支付發(fā)展的趨勢。而究竟選擇哪些方式、并如何加以組合，才能有效地調(diào)動醫(yī)療機構(gòu)的積極性，引導(dǎo)醫(yī)生的診療行為，促進其合理診療，使之一方面控制成本，減少不必要的服務(wù)或遏制過度醫(yī)療，另一方面確保醫(yī)療服務(wù)的基本品質(zhì)，這正是醫(yī)保機構(gòu)的專業(yè)服務(wù)內(nèi)容。具體到哪種類型的醫(yī)藥服務(wù)應(yīng)該選擇哪些付費模式的組合，則需要醫(yī)療機構(gòu)與醫(yī)保機構(gòu)的反復(fù)博弈并談判才能最終確定。

支付方式改革的核心是在協(xié)商談判、科學測定的基礎(chǔ)上，通過經(jīng)濟杠桿的調(diào)節(jié)功能，達到促進醫(yī)院加強內(nèi)部管理并合理配置資源的目的。其順利推進可以引導(dǎo)轉(zhuǎn)變醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的不正當趨利行為。實際上每一種付費方式都有其利弊，必須因地制宜，綜合采用。如實踐已證明，如果醫(yī)保機構(gòu)采用“按項目付費”方式主導(dǎo)，必然會導(dǎo)致供方誘導(dǎo)過度消費的概率大增。但項目付費也有其優(yōu)勢，對于一些費用較高的特殊醫(yī)療服務(wù)，醫(yī)保機構(gòu)可以依照其開支項目逐項進行審查。而如果采取單一的總額預(yù)付制，雖然管理成本低、控費效果明顯，但由于總額預(yù)付在實現(xiàn)控費的基礎(chǔ)上，并沒有進一步形成其對醫(yī)療機構(gòu)長效的激勵機制，醫(yī)療機構(gòu)迫于控費壓力，在其醫(yī)?；鹗Ｓ嗖蛔愕那闆r下，容易出現(xiàn)推諉醫(yī)?；颊叩默F(xiàn)象。當前，國際上公立醫(yī)院醫(yī)療保險支付制度改革，主要將預(yù)期付費支付方式尤其是總額預(yù)算制結(jié)合按病種分組付費（DRGs）作為改革取向。21我國各地也在探索改變單一的按項目付費的模式，擬嘗試采用總額預(yù)付制、按人頭付費、按病種付費、按服務(wù)單元付費等多種支付方式并存的全新付費模式來支付醫(yī)藥費用。其中最主要的是：一是采取 “預(yù)付制”（prospective payment system）；二是采取集團購買、打包付費的機制，打包的標準可以如按人頭付費、按病種付費等。這兩種付費方式各有不同的優(yōu)劣，其正常運行也需要不同的支撐條件，適用于不同類型的醫(yī)療服務(wù)。兩者的共同點在于均是針對某一類人群，為醫(yī)療機構(gòu)提供一筆協(xié)商好的費用，醫(yī)療機構(gòu)超支自理，結(jié)余歸己?？偟膩碚f，當前支付機制改革的方向是通過不同支付方式的科學組合，建立激勵與制約機制，引導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)向參保者提供高成本效益比的醫(yī)療服務(wù)。

五、評價機制的建立

由于缺乏專業(yè)知識，參保人員很難對醫(yī)療服務(wù)提供方提供的醫(yī)療服務(wù)進行評價，醫(yī)療服務(wù)提供方也不會對自身進行客觀評價。而醫(yī)療保險機構(gòu)則可以憑借其信息、規(guī)模、專業(yè)優(yōu)勢建立對醫(yī)療服務(wù)提供方的考核評價機制，發(fā)揮醫(yī)療保險制度的監(jiān)督功能，引導(dǎo)醫(yī)療服務(wù)供給方提供合理診療，從而達到控制醫(yī)療保險費用，并保證服務(wù)質(zhì)量的目的。22評價機制的建立可從以下幾個方面著手：首先是建立考核評價指標及標準。具體可包括控制醫(yī)療費用的評價指標、醫(yī)療質(zhì)量的評價指標以及參保人員滿意度評價指標等。評價機制的建立可從以下幾個方面著手：一是建立考核評價指標及標準。具體可包括醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的評價指標、控制醫(yī)療費用的評價指標及參保人滿意度評價指標等。二是建立定點機構(gòu)醫(yī)療保險信用等級制度。定點機構(gòu)醫(yī)療保險信用等級制度的核心在于通過長效激勵約束機制賦予醫(yī)院自我管理的空間，促進醫(yī)院間的良性競爭，以達到促進醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量提高，控制醫(yī)療費用不合理增長的目標。它依據(jù)考核指標標準，對定點機構(gòu)遵守基本醫(yī)療保險政策和執(zhí)行談判協(xié)議的情況進行考核與評估，再將定點機構(gòu)劃分為不同等級進行分類管理。相關(guān)研究證明，醫(yī)療保險信用等級制度的實施對于不同信用等級醫(yī)院的經(jīng)濟收益和社會聲望均具有顯著影響，并能達到費用控制的目的。23三是建立定點機構(gòu)的獎懲機制。對于合格的定點機構(gòu)，可采取提高其信用等級，延長合同期限、經(jīng)濟獎勵等措施進行鼓勵；而對不合格的定點機構(gòu)，可降低其信用等級，甚至取消其定點資格。

其次，醫(yī)療保險對醫(yī)療服務(wù)的制衡監(jiān)管不能僅僅停留在醫(yī)療機構(gòu)，還應(yīng)該延伸到醫(yī)療服務(wù)人員。醫(yī)保不能決定醫(yī)生的行醫(yī)資格和行為，但醫(yī)?？梢詮摹笆欠窦叭绾胃顿M”的角度對醫(yī)生的服務(wù)行為和質(zhì)量進行監(jiān)管，由此，醫(yī)療保險應(yīng)該能做到引導(dǎo)醫(yī)生的醫(yī)療行為，促進其合理檢查、合理用藥、以及合理治療。2012 年4 月，國務(wù)院印發(fā)《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2012 年主要工作安排》，已正式提出要“逐步將醫(yī)保對醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)的監(jiān)管延伸到對醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)管”24。目前已有8個省、57個統(tǒng)籌地區(qū)探索建立“醫(yī)保醫(yī)生”管理制度，許多地方采取實名制、實時監(jiān)控醫(yī)生醫(yī)療行為，這樣就不會因為個別醫(yī)生行為而處罰整個科室乃至醫(yī)院，一定程度上緩解了醫(yī)療保險機構(gòu)和醫(yī)院的關(guān)系緊張態(tài)勢。25這說明醫(yī)保管理部門不僅有將監(jiān)管延伸到醫(yī)保醫(yī)師的理念，更要有監(jiān)管醫(yī)療行為的能力和經(jīng)驗。26而要真正達到對醫(yī)保醫(yī)生行為的有效監(jiān)管，實現(xiàn)費用和質(zhì)量的雙重控制，必須明確各管理部門的職責分工，使衛(wèi)生部門、社保部門以及物價部門協(xié)同工作；對醫(yī)生行為評估體系建立起具體考核標準，落實醫(yī)生信用管理的有效性；建立信息化監(jiān)測手段，引入社會力量參與監(jiān)管，全方位監(jiān)測醫(yī)生的醫(yī)療行為等。

再次，加快完善醫(yī)保信息系統(tǒng)建設(shè)，以實現(xiàn)醫(yī)療保險精細化管理是實現(xiàn)醫(yī)療保險對醫(yī)療服務(wù)的制衡與監(jiān)管的技術(shù)支撐。必須有一個能夠支持全天候?qū)歪t(yī)和記帳數(shù)據(jù)進行大規(guī)模和全面處理并能夠進行醫(yī)療費用控制和財務(wù)管理等的信息系統(tǒng)為依托，才能使醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)在保費結(jié)算、支付監(jiān)控等方面發(fā)揮重要作用。

六、結(jié)語

在我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革過程當中，如何處理好醫(yī)療保險與醫(yī)療服務(wù)的關(guān)系，是必須面對的核心問題。在目前實行的社會保險型衛(wèi)生體系模式下，醫(yī)療保險內(nèi)生地具有制衡與監(jiān)管醫(yī)療服務(wù)的職能，而全民醫(yī)保的推進，更對這一職能的實現(xiàn)提出了戰(zhàn)略要求。它要求醫(yī)保的制衡與監(jiān)管能達到合理控制醫(yī)療費用、保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量以及確保參保人就醫(yī)滿意度的目標。在其中，更要處理好費用控制與醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量控制的關(guān)系，不能顧此失彼，有所偏失。而要有效發(fā)揮醫(yī)療保險的這種職能，必須加強長效機制建設(shè)，以確保制衡與監(jiān)管的科學性與高效性。如構(gòu)建合理的談判機制、支付機制、評價機制、醫(yī)保醫(yī)生的管理機制以及精細化的信息系統(tǒng)管理等，使醫(yī)療保險對醫(yī)療服務(wù)的制衡與監(jiān)管貫穿于醫(yī)療行為的全過程。此外，這些機制的建立并不是孤立的，需要宏觀體制的調(diào)整與之配合；其發(fā)展也并非一蹴而就的，需要在醫(yī)療保險與醫(yī)療服務(wù)提供方之間的不斷互動與博弈中日益完善。

注釋：

①Pauly，Mark V：“Economics of Moral Hazard：Comment”，American Economic Review，Vol.58，1968， pp.531-536.

②申曙光：《中國醫(yī)療保障體制的選擇、探索與完善》，《學?！?012年第5期。

③何佳馨：《法、美健康保險法之模式及中國的借鑒》，《政治與法律》2009年第12期。

④⑥張錄法：《醫(yī)療衛(wèi)生體系改革的四種模式》，《經(jīng)濟社會體制比較》2005年第1期。

⑤顧昕：《走向公共契約模式――中國新醫(yī)改中的醫(yī)保付費改革》，《經(jīng)濟社會體制比較》2012年第7期。

⑦顧昕：《走向有管理的競爭――醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)全球性改革對中國的啟示》，《學習與探索》2010年第1期。

⑧彭宅文：《衛(wèi)生體系模式之社會醫(yī)療保險》，《中國社會保障制度》2013年第4期。

⑨傅鴻翔、陳文：《行政管制抑或市場規(guī)則――探索合理化醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)管之路》，《中國醫(yī)療保險》2013年第7期。

⑩見，2013-08-05。

19資料來源：《關(guān)于縣級公立醫(yī)院綜合改革試點的意見》，，2013-08-06。

篇10

命定位，具有重要現(xiàn)實意義。 二、社會醫(yī)療保險面臨時代背景變遷帶來的新挑戰(zhàn)。衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)的模式變化和自身改革使得包括醫(yī)療保險在內(nèi)的衛(wèi)生醫(yī)療領(lǐng)域面臨重大調(diào)整，而這些變革是社會發(fā)展的必然，是經(jīng)濟體制改革深入到一定程度的必由之路。社會醫(yī)療保險的改革和發(fā)展要與這個大背景相適應(yīng)，重新考慮功能使命定位，在社會發(fā)展和衛(wèi)生醫(yī)療體制改革中，發(fā)揮越來越重要的作用。以下三個方面的時代背景變遷將關(guān)系到未來社會醫(yī)療保險的發(fā)展，值得重視。

（一）現(xiàn)代健康觀和醫(yī)學模式的變化，對于傳統(tǒng)的醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)生了巨大的影響，將深刻影響到衛(wèi)生服務(wù)和醫(yī)療保障的服務(wù)模式。第一，醫(yī)療服務(wù)從治療服務(wù)擴大到預(yù)防服務(wù)，預(yù)防保健的思想貫穿在生命的全過程，重視三級預(yù)防。第二，醫(yī)療服務(wù)從技術(shù)服務(wù)擴大到社會服務(wù)。醫(yī)生除診治疾病外，還應(yīng)當通過社會醫(yī)學診斷，發(fā)現(xiàn)居民的健康問題，進行健康指導(dǎo)和健康促進，指導(dǎo)人們形成健康的生活習慣和行為方式。第三，從生理服務(wù)擴大到心理服務(wù)。現(xiàn)代醫(yī)學模式要求衛(wèi)生服務(wù)的整體性，在進行軀體照顧的同時，也要對普通人群和病人進行心理服務(wù)，了解影響病人的心理因素，加強心理護理和心理康復(fù)工作，不斷豐富心理服務(wù)的內(nèi)容和措施。這些影響的結(jié)果是，各國越來越重視預(yù)防和早期治療，越來越重視健康宣傳和咨詢服務(wù)。 （三）社會發(fā)展客觀上要求提高國民健康素質(zhì)和健康指標，而不再滿足于患病后在經(jīng)濟上減輕一些負擔。1997年初，我國做出關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定，提出了到2000年基本實現(xiàn)人人享有初級衛(wèi)生保健的目標，到2012年在全國建立起比較完善的衛(wèi)生體系，國民健康的主要指標在經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)達到或接近世界中等發(fā)達國家的平均水平，在欠發(fā)達地區(qū)達到發(fā)展中國家的先進水平的目標。同時，我國提出的建設(shè)小康社會的目標，也內(nèi)在地包涵了提高居民健康水平的要求，按照小康社會的內(nèi)涵，國家有關(guān)部門曾對小康社會下的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的標準提出了16個基本監(jiān)測指標和臨界值，其中嬰兒死亡率和人均預(yù)期壽命等指標與健康水平有直接的關(guān)系。由此可見，這些發(fā)展目標不僅對治病，更重要的是對防病、對維護居民健康提出了更高的要求。

三、國際經(jīng)驗為不斷提升社會醫(yī)療保險功能提供了有力證明。全球醫(yī)療（健康）保障制度多種多樣，但是從保障項目的內(nèi)容來看，所有類型都可以分為醫(yī)療保障模式和健康保障模式兩種。一般來說，醫(yī)療保障模式的基本特征是保障項目僅包括疾病診治和藥品費用，也有一些國家包括疾病津貼，但不包括預(yù)防保健項目的支出。健康保障模式的特征是保障項目一般包括預(yù)防、保健、醫(yī)療和護

理康復(fù)以及各種醫(yī)療保健補貼在內(nèi)的“一攬子”衛(wèi)生健康服務(wù)項目。如英國、加拿大、西班牙、以及一些原英殖民地國家，南非，澳大利亞、新西蘭等。醫(yī)療保障模式多見于不發(fā)達國家和實行社會保險的國家；健康保障模式多見于發(fā)達國家和實行國家衛(wèi)生健康服務(wù)制度的國家。但是這些已經(jīng)發(fā)生變化，一些實行社會醫(yī)療保險制度和采取醫(yī)療保障模式的國家，也紛紛向健康保障轉(zhuǎn)型，將預(yù)防內(nèi)容納入醫(yī)療保險的項目。德國早在1883年實行了疾病保險，至今一直堅持社會醫(yī)療保險的模式，但醫(yī)療保險內(nèi)容已發(fā)生了很大變化。醫(yī)療保險的功能使命定位是增進健康、防止疾病，早期發(fā)現(xiàn)疾病、治療疾病、醫(yī)療康復(fù)及病人護理等。根據(jù)有關(guān)規(guī)定，依據(jù)個案情況，符合醫(yī)學必需的預(yù)防性健康檢查項

目由保險公司提供；同時法律規(guī)定醫(yī)療保險公司必須向國民進行健康教育，所有醫(yī)療保險公司用于衛(wèi)生宣傳的經(jīng)費每人每年不能少于5馬克，包括國家醫(yī)療保險公司在內(nèi)的相關(guān)機構(gòu)，都要開展健康教育，提供健康咨詢。這些措施已經(jīng)取得了顯著的成績。韓國的國家健康保險公司也將預(yù)防作為使命之一，非常重視健康檢查,尤其是督促自雇職業(yè)者進行健康檢查。免費對40歲以上者提供兩年一次的健康檢查。符合健康保險目錄要求的被保險人,可以申請每年一次的胃癌、結(jié)腸癌、直腸癌檢查,女性可以申請乳腺癌檢查,已診斷有肝臟相關(guān)疾病的人可以申請肝癌檢查。國家健康保險公司支付常規(guī)健康檢查的全部費用,但癌癥檢查費用被保險人需承擔50%。日本在應(yīng)對老齡化方面取得了經(jīng)驗，把工作重點放在提高老人的健康水平以及預(yù)防特殊的生活習慣病。日本制定了“特定身體檢查”與“特定保健指導(dǎo)”兩大基本方針。各醫(yī)療系統(tǒng)將使用保險金開展“身體檢查”和“保健指導(dǎo)”。這就意味著，以前僅作為治療疾病使用的保險金，今后可用于疾病預(yù)防，這是一項根本性的制度改革。該法案已通過，將于2008年開始實施。我國臺灣省的全民健保定位為向全體居民提供適時、適度的包括疾病預(yù)防、診斷治療、健康教育等廣泛性的醫(yī)療服務(wù)。以上國家和地區(qū)是公認的典型社會醫(yī)療保險模式，它們已經(jīng)由單純的疾病保障向健康保障轉(zhuǎn)型，這種現(xiàn)象不是孤立的，在一定程度上應(yīng)該看作是一種發(fā)展趨勢。

四、我國社會醫(yī)療保險功能使命定位和未來發(fā)展目標。醫(yī)療保障模式和健康保障模式的根本區(qū)別在于保障項目不同，而不在于制度類型和保障水平的高低。提倡健康保障的概念，并不是提倡醫(yī)療高消費，也不意味著增加更多的投入，而是更加科學合理地進行醫(yī)療消費，更加有效地提高健康水平，同時，由于老齡化社會的到來，老年人需要得到越來越多的預(yù)防、保健、護理和康復(fù)等服務(wù)。這些都要求醫(yī)療保障模式向健康保障模式轉(zhuǎn)變。

（一）應(yīng)該實行積極的疾病干預(yù)政策。“小病”和“大病”不能截然分開，更不能用費用高低來劃分，干預(yù)“多發(fā)病和常見病”從健康角度和經(jīng)濟角度看是最有效率的，因此，在社會保險領(lǐng)域應(yīng)該重新審視對衛(wèi)生醫(yī)療的干預(yù)政策，按照社會醫(yī)學所證明的規(guī)律，既要干預(yù)“大病”，更要干預(yù)“小病”，這樣才能提高健康水平。

（二）探索在社會醫(yī)療保險中引入預(yù)防和健康教育的工作機制。社會醫(yī)療保險不能只管去醫(yī)院看病的人、只管得病的人，否則就是對健康群體的一種不公平待遇，是一種消極的干預(yù)。現(xiàn)在有了成熟的經(jīng)驗和醫(yī)學科學證明，一些腫瘤的早期發(fā)現(xiàn)、早期治療是完全可能的，一些簡便易行的預(yù)防和自檢或體檢能夠起到很好的作用，而晚期發(fā)現(xiàn)則意味著巨額醫(yī)療費用和預(yù)后不良。針對性的預(yù)防最有效率，也最可取。