導語：如何才能寫好一篇生物醫(yī)學工程綜述，這就需要搜集整理更多的資料和文獻，歡迎閱讀由公務員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

篇1

英文名稱：Beijing Biomedical Engineering

主管單位：衛(wèi)生局

主辦單位：北京生物醫(yī)學工程學會;北京心肺血管疾病研究所

出版周期：雙月刊

出版地址：北京市

語

種：中文

開

本：16開

國際刊號：1002-3208

國內(nèi)刊號：11-2261/R

郵發(fā)代號：

發(fā)行范圍：國內(nèi)外統(tǒng)一發(fā)行

創(chuàng)刊時間：1981

期刊收錄：

核心期刊：

中文核心期刊(1992)

期刊榮譽：

聯(lián)系方式

篇2

醫(yī)學成像原理作為生物醫(yī)學工程專業(yè)的一門核心課程，主要介紹典型醫(yī)學成像設(shè)備的基本原理、構(gòu)造、臨床應用、最新技術(shù)動態(tài)。目的是使學生掌握X線、CT、MRI和核醫(yī)學成像的原理和圖像重建方法，熟悉各種類型醫(yī)學圖像特點，[1]同時培養(yǎng)學生一定的科研技能，為今后從事生物醫(yī)學工程技術(shù)領(lǐng)域相關(guān)工作奠定基礎(chǔ)。然而，該課程在理工科院校開展效果一般，主要存在以下問題。

1.多學科交叉、理論性強，課時相對較少

醫(yī)學成像原理是一門多學科交叉課程，涉及物理、機械、醫(yī)學、電子、計算機技術(shù)等，專業(yè)性很強。[2]理工科院校生物醫(yī)學工程專業(yè)學生的醫(yī)學基礎(chǔ)薄弱，使教學難度加大。同時沒有足夠的課時安排，教師在講解過程中很多環(huán)節(jié)無法深入講解，致使學生對課程的認識停留在表面。

2.偏重理論講解，忽略實驗教學

目前工科學校由于缺少醫(yī)學儀器設(shè)備，針對各類成像技術(shù)大多是理論講解，基本不開設(shè)實驗教學，學生很難進行相關(guān)成像技術(shù)的實驗操作。[3]而且對于學生機械結(jié)構(gòu)分析、光路設(shè)計和電子學設(shè)計與調(diào)試、計算機軟件編程能力的培養(yǎng)不夠，針對成像設(shè)備的操作訓練較少，學生缺乏實際動手訓練。

3.教學方法單一、呆板、不夠靈活

課堂教學多采用多媒體授課，比較直觀且信息量豐富。但就課程特點而言，僅僅多媒體教學是不夠的。單純的多媒體教學會使學生產(chǎn)生偷懶情緒，不記筆記，幻燈片不會給學生留下深刻的印象，這在很大程度上影響了教學效果。

二、教學改革的具體策略

1.根據(jù)實際需要調(diào)整教學內(nèi)容

筆者在實際調(diào)研和參考其他院校教學方法基礎(chǔ)上，對課程教學內(nèi)容和教學方法進行了改革。根據(jù)理工科背景下學生對醫(yī)學成像原理的實際需求，重新調(diào)整了教學內(nèi)容，在遵守原有教學大綱基礎(chǔ)上進行了適當刪減。比如在講解DR成像原理時，由于前面章節(jié)已講述了X線機的具體原理，而DR是數(shù)字化的X線機，所以在機械構(gòu)造上講述的內(nèi)容較少，但是對DR探測器的內(nèi)容增加了授課內(nèi)容，其一將原來的4學時教學內(nèi)容減少到2學時，其二有部分學生畢業(yè)進入DR設(shè)備公司從事探測器的電路設(shè)計工作，便于學生與將來的工作接軌。

2.借助現(xiàn)代教育技術(shù)，采用多媒體教學

筆者在多媒體課件中盡量多地采用動畫和圖片，更加直觀、生動、形象，增強內(nèi)容的豐富程度和可觀賞性，激發(fā)學生的學習興趣。[4]同時在缺乏實際設(shè)備學生無法親身感受設(shè)備運行和操作的條件下，筆者盡可能地增加讀片視頻教學環(huán)節(jié)。另外，筆者會布置對每一種成像設(shè)備研究進展的綜述類題目作業(yè)，引導學生利用和整合網(wǎng)絡資源，加深對授課內(nèi)容的理解。

3.充分發(fā)揮實習實踐教學環(huán)節(jié)作用

由于工科院校條件有限，大多院校沒有開設(shè)實驗室，這對教學質(zhì)量造成一定的影響。[5]筆者將長春市前衛(wèi)醫(yī)院作為學生認識實習基地，組織學生到醫(yī)院科室參觀影像設(shè)備，由各科室技術(shù)人員向?qū)W生講解各種設(shè)備的操作方法，個別科室還設(shè)置了實驗環(huán)節(jié)，使學生能夠?qū)︶t(yī)療設(shè)備進行一些基本的實踐操作。

三、教學改革成果

對長春理工大學生物醫(yī)學工程專業(yè)連續(xù)兩屆學生進行了問卷調(diào)查，收到11級學生有效問卷52份，12級學生有效問卷51份，問卷調(diào)查內(nèi)容和結(jié)果如表所示。從調(diào)查表中可看出，11級學生對課堂理論和實踐教學內(nèi)容改革的滿意度較高?？傮w上看，12級學生滿意度較11級高，說明隨著改革的不斷完善與深入，學生對本課程講授方法和內(nèi)容是滿意和認可的。

參考文獻：

[1][3]梁高峰，景愛華，宋衛(wèi)東，等. 現(xiàn)代醫(yī)學成像技術(shù)課程教學的改革和實踐[J].中國醫(yī)學創(chuàng)新，2014，11（24）：76―78.

篇3

查看更多《中國醫(yī)療器械信息》雜志社信息請點擊： 《中國醫(yī)療器械信息》編輯部       

        專題

        (1)ihe框架下區(qū)域醫(yī)療信息的協(xié)同研究 賈冬焱 段鵬

        (5)醫(yī)院信息系統(tǒng)再工程實踐探討 任凱

        (8)混合構(gòu)架下醫(yī)院信息系統(tǒng)的oracle性能優(yōu)化 謝梅源 何耀平

        (12)it服務流程中子流程的設(shè)計和應用 曹彥

        (14)區(qū)域醫(yī)療與pacs網(wǎng)絡系統(tǒng)建設(shè)的決策意義 吳靜炯 羅曉晨 唐蘇紅

        標準檢測

        (17)醫(yī)療器械注冊產(chǎn)品標準在質(zhì)量監(jiān)督抽殮中的應用 李寶林

        (20)確定無菌醫(yī)療器械軟包裝材料最佳熱封參數(shù)的一種試驗方法 吳平 于曉慧 董丹丹

        (23)淺談實驗室現(xiàn)場評審的準備心得 邵玉波 劉艷珍 李佳戈 孟祥峰 李軍 苑富強

        (26)比色法測定膠原蛋白貼敷料中膠原蛋白的含量 張成 楊海燕

        (29)一次性注射器膠管瑕疵在線檢測系統(tǒng) 樊翔

        (34)大型和小型蒸汽滅菌器的溫度參數(shù)測試 張克

        (38)醫(yī)療器械的標簽和使用說明書 呂宏光

        綜述

        (44)醫(yī)療器械的售后監(jiān)督 歐陽黎明 賴玲波 冷德嶸 李寧 陸飛

        (48)醫(yī)療機器人的研究與進展 侯小麗 馬明所

        設(shè)備管理

        (51)淺析醫(yī)院信息系統(tǒng)中醫(yī)保接口的實現(xiàn)方案 張德林

        (55)骨密度測量儀器臨床應用與管理 ?？藗?/p>

        (58)尿沉渣有形成分分析系統(tǒng)sysmexuf-1000i半導體激光系統(tǒng)故障排除 鄭安杰 曾希

        行業(yè)報道

        (61)中國生物醫(yī)學工程學會生物材料分會第十四屆學術(shù)年會將于9月召開 無

        (62)馬來西亞提供世界領(lǐng)先的橡膠醫(yī)用手套 無

        (63)分享專業(yè)醫(yī)用洗滌新理念龍頭企業(yè)相約行業(yè)權(quán)威大展 無

篇4

關(guān)鍵詞：定量生理學 教學手段 教學模式 課程建設(shè)

中圖分類號：G642.0 文獻標識碼：A 文章編號：1674-098X（2017）01（c）-0156-02

定量生理學可簡單理解為“生物學”+“工程學（工程科學及人體應用）”，但作為南京郵電大學生物信息系生物醫(yī)學工程4年制本科專業(yè)的一門新興學科，它有自己的學科構(gòu)架，而非簡單地疊加或堆砌，而是應該具有緊密的聯(lián)系和多學科的交叉融合，從而探索人體生命過程中電信號的每個環(huán)節(jié)，包括微觀（深入到研究單個細胞的電荷轉(zhuǎn)移）和宏觀（結(jié)合宏觀工程學，從大的角度來研究人體生物電的生命過程）生物電問題[1-2]。傳統(tǒng)的課堂上授課教師在講臺前只使用PPT、黑板上板書的授課方式或是課堂演示實驗的授課方式顯然是不足以更好地開展此課程，而單一的廣泛被使用的新型教學手段（如翻轉(zhuǎn)課堂、微課、基于問題的學習等教學手段），也不能滿足該新型交叉課程的特點。因此，探索一種適合該課程特點的教學模式，是十分緊迫的。所以，該文從教學中存在的問題出發(fā)，擬探索綜合多種教學手段為一體的一種新型混合式教學模式，為進一步提高該課程學習效果和建設(shè)完善定量生理學課程提供有益的借鑒。

1 一些廣泛應用的教W手段或方法

1.1 翻轉(zhuǎn)課堂

翻轉(zhuǎn)課堂（Flipped Classroom或Inverted Classroom）的授課方式為在正式的課堂前，學生利用教師在課前分發(fā)的相關(guān)課程資料先自主預學習課程內(nèi)容，正式開課時再參與同學與教師間的互動環(huán)節(jié)（如釋疑、解惑、探究、討論等），增加了學生的個性化學習時間、學生和教師之間的互動時間，并掌握課程教學內(nèi)容學習的一種教學手段。越來越多的學校已接受翻轉(zhuǎn)課堂的教學理念，并逐漸發(fā)展成為當前教學改革的新浪潮[3]。

1.2 微課

微課（Micro-lecture）是一種新型的教學手段，具有“短小精悍、主題突出、交互性好、應用面廣”等特點[4-6]。微課教學理念在我國教育領(lǐng)域不僅傳播迅速，而且相關(guān)實踐和推廣工作也非常迅速，甚至每年都有江蘇省及教育部國家級“微課大賽”評比。具體來說，上課視頻時間濃縮在10 min以內(nèi)，先幾十秒介紹上下課背景，然后羅列教學核心內(nèi)容，內(nèi)容短小精悍，該視頻還可以上傳教務系統(tǒng)或是教師的個人授課主頁。微課是一種微型網(wǎng)絡學科教育課程，符合現(xiàn)代遠程教育、終身學習的發(fā)展規(guī)律，在教育領(lǐng)域必將具有廣闊的發(fā)展前景。

1.3 基于問題的學習

基于問題的學習（Problem-based Learning， PBL）通過學生自主學習/學生分組間的合作來獲取與掌握隱含在問題背后的科學知識[7-9]，成為培育學生科學思維的一種教學方法。這種教育方式其實在西方的教育中是比較常見的，筆者在加州大學伯克利分校訪學期間曾經(jīng)旁聽過該校的大學生及研究生課堂，教授在課堂上講解基礎(chǔ)知識，學生可以隨時舉手提問，教授布置的后續(xù)課堂問題或是課程作業(yè)對于學生的小組協(xié)作能力（學生會自主分成幾個小組，組內(nèi)成員合作完成一個問題）及其解決問題的能力要求頗高，該教學手段有助于培養(yǎng)學生的科學思維、提高學生的思維能力及綜合素質(zhì)。

1.4 混合式教學模式

混合式教學或混合式學習（Blending Learning）是一種把傳統(tǒng)學習方式和數(shù)字化/網(wǎng)絡化學習（E-Learning）方式兩者優(yōu)勢結(jié)合起來，從而獲得更佳學習效果的教學手段。隨著信息時代的到來，大數(shù)據(jù)、云計算的應用，高等教育信息化正以驚人的速度改變著本科生及其研究生們的學習方式[10-11]。網(wǎng)絡線上課程擴展了教學資源，彌補了線下傳統(tǒng)課堂上的形式單一、知識單一的不足，使學生多了課前預習及課后補習的渠道，由此培養(yǎng)學生主動思考和學習的能力。

2 新型混合式教學模式探索

盡管上述目前幾種教學模式已經(jīng)在高校的多種學科教學中引起了重視，并取得了一些較為顯著的教學效果，但目前的定量生理學教學，仍沿用授課教師在課堂上以PPT教學、黑板板書輔助課堂演示實驗的傳統(tǒng)手段，因而圍繞該新興課程教學大綱和主要知識點內(nèi)容，綜合使用當前較廣的多種教學手段，緊密結(jié)合教學大綱及知識模塊，開展了定量生理學課題新型混合式教學模式的研究，就顯得尤為必要。具體地說，筆者建議采取如下的主要措施。

（1）針對授課教師對不同專業(yè)背景的知識板塊不易于深入和系統(tǒng)把握（取決于授課教師的教育背景，目前授課教師的學士、碩士、博士3個專業(yè)一般不同），以及教師可能未能準確把握科學前沿研究問題（尤其是以教學為主的教師或擔任行政職務的老師），使得授課教師需要充分利用網(wǎng)絡學術(shù)資源如Web of Science，EI數(shù)據(jù)庫，可以對某一個知識模塊或者某一個主題搜集最前沿的科研資料（包括相關(guān)的綜述文獻），然后錄制成基于知識模塊或是主題的短小視頻，采用微課教學手段進一步深入討論和學習。

（2）針對傳統(tǒng)教學缺乏對學生科學思維能力的培養(yǎng)：充分利用翻轉(zhuǎn)課堂和PBL等學習模式，增加學生與教師之間的互動和學生主動科學思考、科學學習實踐機會。在正式的課堂前，學生利用教師在課前分發(fā)的相關(guān)課程資料先自主預學習課程內(nèi)容，正式開課時再參與同學與教師間的互動環(huán)節(jié)，由此培養(yǎng)學生主動思考和學習的能力。同時，可以在課程的設(shè)置中，以PBL的課堂方式增加科學思維能力訓練次數(shù)，激發(fā)學生利用定量生理學理論知識解決生物醫(yī)學工程中生物電的工程問題，從而更好地培養(yǎng)學生科學思維能力。

（3）針對不同專業(yè)背景以及就業(yè)去向的學生（筆者所在地理與生物信息學院學生一般在生物信息學或是生物圖像方向就業(yè)），充分利用南京郵電大學大信息化戰(zhàn)略發(fā)展條件下的生物醫(yī)學工程專業(yè)人才培養(yǎng)模式特點，結(jié)合輔導員提供的每位學生培養(yǎng)方案、個人興趣、發(fā)展方向，有針對性地調(diào)整課程內(nèi)容相關(guān)的模塊設(shè)置，并采用對應的教學手段，讓所有的學生都能夠得到個體化的學習與教育。

綜上所述，筆者以授課的定量生理學課程為例，圍繞該新興課程教學大綱和主要知識點內(nèi)容，綜合使用當前較廣的多種教學手段，緊密結(jié)合教學大綱及知識模塊，開展了定量生理學課題新型混合式教學模式的研究，為進一步建立及完善該門課程的教學平臺提供理論基礎(chǔ)及參考。

參考文獻

[1] 晏善成，王俊，陳勁松.科研創(chuàng)新型生物醫(yī)學實驗室的實驗教學實踐[J].實驗科學與技術(shù)，2014，12（6）：158-160.

[2] 晏善成，王俊.大W本科定量生理學課程建設(shè)與教學[J].時代教育，2011（3）：20.

[3] 楊振剛.PBL方法在信息類專業(yè)課雙語教學中的應用研究[J].邏輯學研究，2007（9）：145-147.

[4] Shieh D.These lectures are gone in 60 seconds[J].Chronicle of Higher Education，2009，55（26）：A1-A13.

[5] 關(guān)中客.微課程[J].中國信息技術(shù)教育，2011（17）：14.

[6] 梁樂明，曹悄悄，張寶輝.微課程設(shè)計模式研究-于國內(nèi)外微課程的對比分析[J].開放教育研究，2013（1）：65-73.

[7] Albanese M A，Mitchell S.Problem-based learning：A review of literature on its outcomes and implementation issues[J].Academic Medicine，1993，68（1）：52-81.

[8] Al-Azri H，Ratnapalan S. Problem-based learning in continuing medical education： review of randomized controlled trials[J]. Canadian Family Physician Medecin De Famille Canadien，2014，60（2）：157-165.

[9] 張其亮，王愛春.基于“翻轉(zhuǎn)課堂”的新型混合式教學模式研究[J].現(xiàn)代教育技術(shù)，2014（4）：27-32.

篇5

據(jù)了解，“首屆天津濱海心律失常論壇”的會議內(nèi)容涵蓋了起搏器植入、起搏器術(shù)后的程控和隨訪、復雜心律失常的三維標測和消融、復雜體表心電圖的分析和診斷、疑難心律失常病例分析和討論等諸多學科熱點內(nèi)容。與會專家、代表們普遍認為，通過這次學術(shù)交流，既提高了天津市心律失常的診療水平，又帶動了周邊地區(qū)心律失常診療技術(shù)的發(fā)展。

因此，趁著相隔不久的兩次學術(shù)會議的東風，本刊記者就會議涉及的諸多熱點話題，對林文華教授做了獨家專訪。

搭建高端平臺

在采訪中，林文華教授著重向記者介紹了“首屆天津濱海心律失常論壇”各方面的情況。他說，這個論壇是天津心血管領(lǐng)域首次舉辦的心律失常專科會議，作為本屆大會的執(zhí)行主席和會議的東道主，林文華教授說，自己最大的愿望就是能為與會代表和專家的相互交流構(gòu)建一個良好的學術(shù)平臺，為提高天津市復雜心律失常的診治水平起到積極的推動作用。林文華教授有這樣的想法，記者非常理解，因為他所在的天津泰達國際心血管病醫(yī)院是天津市主要的心律失常診療中心之一，同時也是國家衛(wèi)生計生委心律失常介入診療培訓基地。自2003年開院以來，他們已治愈了大量疑難病癥并填補了多項技術(shù)空白，在天津市和全國心血管領(lǐng)域的地位和聲譽正不斷提高。

“醫(yī)生不應只注重臨床，科研、學術(shù)和臨床是相輔相成的，彼此可以互相促進，共同發(fā)展，我們通過彼此交流，可以互相提高，增進友誼，這也是我作為本屆大會的執(zhí)行主席和會議的東道主舉辦此次心律失常?？茣h的原因之一?！标P(guān)于這個平臺的搭建和前期相關(guān)籌備工作，林文華教授告訴記者：“這次會議是在國家級開發(fā)區(qū)天津濱海新區(qū)第一次、大規(guī)模舉辦的心律失常專科會議。醫(yī)院雖然在海濱新區(qū)，但為了方便專家、學者等參會人員參會，會址仍選在了天津市區(qū)。會議邀請了包括北京朝陽醫(yī)院劉興鵬教授、北京阜外醫(yī)院華偉教授、北京大學人民醫(yī)院李學斌教授、天津醫(yī)科大學總醫(yī)院萬征教授、天津醫(yī)科大學第二醫(yī)院李廣平教授、武警醫(yī)學院附屬醫(yī)院姜鐵民教授等知名專家。會議的內(nèi)容涵蓋起搏器植入、起搏器術(shù)后的程控和隨訪、復雜心律失常的三維標測和消融、復雜體表心電圖的分析和診斷、疑難心律失常病例分析和討論等。所以，無論從哪個角度來說，會議的召開都具有重要意義?！?/p>

據(jù)記者了解，林文華教授所帶團隊總結(jié)自己8年來在起搏器的植入、程控和隨訪工作中的經(jīng)驗，在早些時候已經(jīng)出版了專著《心臟起搏與除顫》。此外，他們在復雜心律失常的分析、診斷、鑒別診斷、標測和消融方面也有自己的經(jīng)驗和體會，并以論文、綜述和專著的形式相繼發(fā)表和出版。不過，當記者問及目前天津心血管界在心律失常研究和臨床方面所取得的主要成就時，林文華教授首先說：“近15年來，天津的心律失常診療水平有了突飛猛進的發(fā)展，天津各大心律失常中心在起搏器植入、ICD植入、CRT-D植入及植入后的隨訪，陣發(fā)性室上速、房撲、房速、室早、室速等復雜心律失常的診斷和診療方面均取得了突飛猛進的發(fā)展，達到了國內(nèi)先進水平。我院作為主要的心律失常診療中心之一，同時也是國家衛(wèi)生計生委心律失常介入診療培訓基地，在這方面也做了很多工作，使很多心律失常達到了根治的效果。此外，我院還積極開展了CARTO3三維標測系統(tǒng)在室早、室速、房速、房顫等復雜心律失常診療中的應用，使復雜心律失常的診斷更明確，診療更徹底，復發(fā)率更低，從而進一步提高了我院心律失常的診療水平?！比缓?，他也談到了在心律失常研究方面天津心血管工作者亟待提高哪些方面的素質(zhì)、需要加大哪些方面的投入，才能適應我國乃至心血管領(lǐng)域的發(fā)展趨勢，“目前在心律失常的臨床、科研、教學等各方面，天津主要的心律失常診療中心都有一批非常優(yōu)秀的專家，同時，我們也會繼續(xù)加強人才的培養(yǎng)，形成出一支由老、中、青年組成的人才梯隊，把天津的心律失常診療工作做得更好?！?/p>

同時，林文華教授還解釋說：“本次會議是天津濱海新區(qū)第一次舉辦的最大規(guī)模的心律失常?？茣h，具有十分重要的意義。本次會議內(nèi)容精彩紛呈，涵蓋起搏器植入，起搏器術(shù)后的程控和隨訪，復雜心律失常的三維標測和消融，復雜體表心電圖的分析和診斷，疑難心律失常病例分析和討論等，既可以提高我市心律失常的診療水平，并可以帶動周邊區(qū)縣心律失常診療技術(shù)的發(fā)展。醫(yī)生不應只注重臨床，科研、學術(shù)和臨床是相輔相成的，彼此可以互相促進，共同發(fā)展。我們通過彼此交流，可以互相提高，增進友誼，這也是我作為本屆大會的執(zhí)行主席和會議的東道主舉辦此次心律失常專科會議的原因之一?！?/p>

觀點異彩紛呈

林文華教授繼續(xù)介紹說，在“首屆天津濱海心律失常論壇”上，各與會專家、學者遵循“注重基礎(chǔ)，追蹤前沿，堅持學術(shù)”的宗旨，以臨床實際應用為主題，對心律失常疑難病例及診療中的熱點和難點問題進行廣泛深入的討論和爭鳴。

林文華教授進一步介紹說，在論壇上，中國醫(yī)學科學院阜外心血管病醫(yī)院華偉教授就“心臟性猝死”話題談到：“猝死在所有心臟死亡中占到50%以上，西方國家研究數(shù)據(jù)表明至少占63%。我國作為一個人口大國，心臟性猝死發(fā)生率是41.8/10萬，也就是說至少有50萬人死于心臟性猝死。心臟性猝死最主要的原因是快速的室性失常，研究顯示大概有80%以上的患者是由于快速室性失常引起，而現(xiàn)在看來，埋在體內(nèi)的除顫器是預防心臟性猝死的最有效的方法，因為它能在最短的時間內(nèi)識別室速、室顫，及時發(fā)放電擊治療，挽救患者的生命。關(guān)于ICD預防心臟性猝死有二級預防和一級預防，國際上很多臨床研究都充分證明了埋藏式心臟轉(zhuǎn)復除顫器能夠挽救患者的生命，降低死亡率。”

天津醫(yī)科大學總醫(yī)院心血管病中心主任、天津市心臟學會會長、博士生導師萬征教授在會上則與大家分享了“起搏器的計時周期”這一精彩內(nèi)容。他在發(fā)言中談到：“計時周期是起搏器專業(yè)里面最古老、最復雜、最煩人的，如果計時周期看不懂的話，心電圖也根本看不懂，即使看懂了也只是皮毛而已；遇到復雜情況，不知道參數(shù)、不請教工程師，你可能也無法解決，所有的醫(yī)生都必須和工程師保持良好溝通關(guān)系。眾所周知，起搏器必須具備3個良好的特性：自律性、傳導性和規(guī)律性。起搏器的心律必須和患者自身的心律相匹配，避免其他的一些信號干擾，造成起搏器的失靈，而這些精準的功能都有賴于計時周期?！?/p>

另外，來自專業(yè)學術(shù)媒體的向晉濤教授在談及專業(yè)的“室性節(jié)律發(fā)生的節(jié)律特征及可能機制”這一學術(shù)課題時，也給與會者帶來了全新的認知。向晉濤介紹說，以時間為橫坐標，以RR間期（R波與其前一個RR波的時間間隔）為縱坐標，在二維坐標系中描繪RR間期隨時間發(fā)生的散點，便構(gòu)成時間-RR間期散點圖（簡稱t-RR散點圖）。由于時間較長，一般將24 h或一段時間壓縮在一個可視的視野中，便成為可供分析的t-RR散點圖。t-RR散點圖中的圖形呈條帶狀。竇性心律時，條帶上下邊緣呈毛刺狀，寬窄不一，有晝夜變化規(guī)律。早搏呈分層現(xiàn)象，有幾種RR間期就表現(xiàn)為幾層條帶。房室傳導阻滯時，初步觀察發(fā)現(xiàn)：條帶狀晝夜變化規(guī)律消失；Ⅰ度房室傳導阻滯時，條幅變窄；Ⅱ度Ⅱ型出現(xiàn)兩層條幅；Ⅲ度房室傳導阻滯時，上緣整齊。心房顫動時，分層現(xiàn)象消失，表現(xiàn)為增寬的條幅狀圖，下緣清晰整齊；起搏散點圖可表現(xiàn)為一直線（固定頻率起搏），或表現(xiàn)為一寬幅條帶，其上緣整齊（起搏的下限頻率）。當散點圖特征不典型或存在散發(fā)的個別點時，診斷或推測心臟節(jié)律困難，可采用散點逆向技術(shù)，選取散點后，通過計算機處理和操作，回歸顯示該點所對應的有其R（QRS）波的一段心電圖，通過分析心電圖，達到診斷心律的目的。24 h或一段時間的t-RR間期散點圖提供了心律變化的整體視野，對于典型的心臟節(jié)律，一眼就能診斷，并能評價機體狀況，以及節(jié)律發(fā)生的時間。對于疑惑的散點，可針對性使用散點逆向技術(shù)，從而作出快速、準確的診斷。

天津醫(yī)科大學第二醫(yī)院副院長，天津心臟病學研究所所長，天津醫(yī)科大學第二醫(yī)院心臟科主任、教授，國家衛(wèi)生計生委全國冠心病介入診療培訓基地天津醫(yī)科大學第二醫(yī)院培訓基地中心主任、國家衛(wèi)生計生委全國心律失常介入診療培訓基地天津醫(yī)科大學第二醫(yī)院中心主任李廣平在講解“心肌病與室性心律失常”時提到，致心律失常性右室發(fā)育不全（arrhythmogenic right ventricular dysplasia/cardiomyopathy，ARVD/ARVC）是由Dalla Volta 1961年首先描述，1976年才正式命名的以心律失常為突出表現(xiàn)的右室心肌病。RVD心律失常的治療包括藥物治療、外科治療和電消融治療等幾個方面。藥物治療仍然是治療的基本方法。ARVD的藥物治療主要是針對發(fā)生的室性心律失常，與心律失常藥物治療的一般原則相同。但有關(guān)ARVD藥物治療方面的研究表明，β-受體阻滯劑和Ⅲ類抗心律失常藥的治療效果優(yōu)于Ⅰ類抗心律失常藥物，聯(lián)合用藥優(yōu)于單獨用藥。索他洛爾兼具Ⅱ類和Ⅲ類抗心律失常藥的效應，對ARVD的治療是比較有益的。ARVD的外科治療是切除造成室性心律失常的基礎(chǔ)，但會因外科治療造成患者巨大創(chuàng)傷，影響心室功能，應該對外科治療的危險性和效果做充分的估價和后才能施行。外科治療的有效率尚不能達到80%以上，復發(fā)者超過50%，嚴格把握指征是十分必要的。消融治療的方法與一般VT的消融方法相似，但成功率較特發(fā)VT低，危險性高，而且復發(fā)的機會也較多，總的根治治療率僅接近50%。近年來在CARTO或EnSite指引下的射頻消融治療提高了總體成功率，降低了復發(fā)率。對于高危患者可以考慮植入式心臟電復律除顫器（ICD）。

分享專題研究

目前，帶有除顫功能的心臟再同步起搏器（CRT-D）已較廣泛地被應用于臨床，而多中心臨床隨機評估試驗也肯定了CRT-D的作用，但植入過程中經(jīng)常會遇到左室起搏閾值增高或膈神經(jīng)刺激問題。據(jù)記者了解，林文華教授在CRT-D應用方面進行了專題研究，同時，在“第一屆天津濱海心律失常論壇”上，林文華教授也對此作了系統(tǒng)的介紹。因此，利用采訪之便，記者希望林文華教授能將研究結(jié)論介紹給大家，與讀者分享。

林文華教授就此介紹說：“關(guān)于CRT-D的作用，我所報道的這9例患者都是使用了PROMOTE 3107-36 CRT-D，此型CRT-D具有VectSelect可程控的左室起搏配置功能，與普通的CRT-D不同的是，除了將左室頭端作為陰極，左室環(huán)作為陽極形成傳統(tǒng)的電流回路以外，還可增加另外兩種起搏模式，即可以將左室頭端或者左室環(huán)作為陰極，把右室除顫電極的線圈作為陽極，形成兩套新的電流回路系統(tǒng)。這樣在手術(shù)過程中，當傳統(tǒng)左室頭端至左室環(huán)閾值不滿意時，通過調(diào)整起搏模式，可獲得滿意的起搏閾值并可減少膈神經(jīng)刺激的發(fā)生率，減少更換起搏位置的幾率，縮短手術(shù)時間。我總結(jié)的這9例病例當時治療時均一次成功。CRT-D國內(nèi)外報道成功率可達到百分之八九十，但PROMOTE 3107-36有了可以程控的左心室電極起搏模式和配置后成功率大大提高了，并且縮短了手術(shù)時間。以前普通的CRT-D只要從端極到環(huán)極不合適就需更換位置，使用PROMOTE3107-36 CRT-D后，位置不需調(diào)整，只需改變起搏模式和配置，縮短了手術(shù)的時間。此外，植入PROMOTE3107-36 CRT-D術(shù)后的患者，如果左室電極出現(xiàn)微脫位，可能會出現(xiàn)閾值升高及膈肌刺激問題，也可以通過調(diào)整不同起搏模式和配置來解決此問題，避免通過二次手術(shù)進行電極復位。我希望以后隨著科技的進步，CRT-D植入的成功率會越來越高，希望CRT-D的植入時間越來越短，這也能減少植入后囊袋感染的發(fā)生率?！?/p>

采訪到最后，林文華教授還談及了自己供職的醫(yī)院和科室。他首先告訴記者，泰達國際心血管病醫(yī)院是由天津經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)政府投資興建的公立三級甲等心血管病?？漆t(yī)院，于2003年9月26日開院，是天津醫(yī)科大學心血管病臨床學院，相繼通過了美國國際醫(yī)院標準（JCI）評審、國家藥監(jiān)局心臟內(nèi)科和心臟大血管外科兩個專業(yè)GCP認證、醫(yī)學實驗室ISO15189認證、中心實驗室美國病理學會CAP認證，2011年心臟大血管外科和護理成為國家臨床重點?？平ㄔO(shè)項目，建立博士后科研工作站。2012年7月醫(yī)院通過JCI的復審，同時急性心肌梗死和心力衰竭兩個診療項目通過了JCI的臨床診療項目認證（CCPC），是我國內(nèi)地首家通過心血管領(lǐng)域疾病國際認證、成為唯一獲得三塊JCI金章的醫(yī)院。醫(yī)院是天津市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)院，還開創(chuàng)了我國跨省醫(yī)保的先河，相繼成為河北省唐山、廊坊、張家口、秦皇島等市及遼河油田非轉(zhuǎn)診醫(yī)保定點醫(yī)院。

林文華教授繼續(xù)介紹說，泰達國際心血管病醫(yī)院以“博愛·濟世”為院訓，高舉“人道主義和市場經(jīng)濟”兩面大旗，始終堅持公立醫(yī)院的公益性質(zhì)，努力把以人為本、以病人為中心的服務理念落實到各項改革措施中，把維護人民的健康權(quán)益放在第一位，力求用堅定的信念和務實的行動，細分消費人群，滿足不同層次的需求，在滿足“基本”需求的前提下，也滿足“非基本”需求，努力實現(xiàn)“窮人看得起，富人看得好”的目標。目前，該院已經(jīng)為包括港澳臺在內(nèi)的全國所有省、直轄市、自治區(qū)及美、德、加、俄、黎等國家的七萬多名患者實施了心臟手術(shù)和介入治療，成功完成八例心臟移植和國內(nèi)第二例長期存活的心腎聯(lián)合移植。

林文華教授進一步介紹說：“泰達國際心血管病醫(yī)院內(nèi)一科自2004年組建以來，在任自文教授的帶領(lǐng)下，治愈了大量疑難病癥，并填補了天津市多項技術(shù)空白，得到了業(yè)內(nèi)人士和廣大患者的一致好評。我自2010年底接任內(nèi)一科主任以來，深感責任重大，我將繼續(xù)在任自文教授的基礎(chǔ)上，爭取把內(nèi)一科的科研、教學、臨床等工作做得更好，從而更好地回報社會?！?/p>

林文華教授認為：“相對于那些老牌的醫(yī)院而言，我們醫(yī)院是年輕的，但隨著我院心律失常診療工作的進展，我們將繼續(xù)總結(jié)我們的病例，從而寫出更多的專著、論文等。我院有很優(yōu)秀的病例資源，這些病例資源非常珍貴，來之不易，我們將繼續(xù)利用這些優(yōu)秀的病例資源造福于廣大患者，推動我國心律失常診療工作的發(fā)展。此外，我們將繼續(xù)加強人才培養(yǎng)，把年輕醫(yī)生派往國內(nèi)外重要的心血管病診療中心進行深造，從而為科室將來的發(fā)展打下堅實的人力資源基礎(chǔ)?！?/p>

篇6

【關(guān)鍵詞】 伸指肌腱損傷； 縫合技術(shù)； 防止粘連； 研究進展

Abstract：The extensor tendon rupture is a common disease.Traditional management includes "8" suture and cross suture.But second operation is commonly needed for the reason of postoperative Nodules or adhesion.So a new technique is invented by the author:micro-weave suture combined with sodium hyaluronate.The new technique has improved dynamic intensity of the tendon and avoided postoperative adhesion.In this paper，this technique is reviewed.

Key words：extensor tendon injury;

suture;

adhesion prevent;

study advancement

伸指肌腱無腱鞘，具有腱周組織，位于手背側(cè)的疏松皮下組織中，故伸指肌腱損傷在手外科中極為常見，斷裂后均主張Ⅰ期修復，目的是重建最高強度的連續(xù)性、防止粘連、避免2次手術(shù)松解。目前伸指肌腱損傷斷裂的手術(shù)治療主要采用傳統(tǒng)的8字縫合、十字縫合等，但伸指肌腱外形扁，術(shù)中難以縫合，勉強縫合后難免發(fā)生結(jié)節(jié)樣隆起，影響外觀和肌腱滑動，并且強度不夠、易粘連、需2次手術(shù)松解。隨著顯微外科的迅速發(fā)展，我國學者在肌腱的修復方面，尤其是屈指肌腱的修復上做了大量的工作，發(fā)明和改進了很多肌腱縫合的方法，但關(guān)于伸指肌腱損傷的研究很少。近年來多提倡采用肌腱顯微外科縫合方法，目的是盡量減少對肌腱血供的影響，有利于肌腱愈合。肌腱損傷手術(shù)后的粘連是手外科的難點，為此國內(nèi)外學者進行了一系列的研究，本文就伸指肌腱損傷后的治療進展綜述如下：

1

伸指肌腱損傷后的手術(shù)修復方法

在伸指肌腱損傷修復中，外科的縫合法是十分重要的，通過手術(shù)重建達到伸肌腱平衡、穩(wěn)定的效果。目前常用的外科縫合方法有以下4種［1］:第1種為間斷縫合，與肌腱膠原纖維相平行縫合幾針，方法較為簡單，由于伸指肌腱外形扁平且位于皮下，術(shù)中縫合時容易撕脫，勉強縫合后難免發(fā)生結(jié)節(jié)樣隆起，影響美觀和肌腱滑動。從生物力學方面考慮，肌腱拉伸載荷直接作用于相對的兩端。不能為伸肌腱提供足夠的強度，承受主動活動。第2種縫合，沿肌腱膠原纖維方向作橫向和平行的縫合，其作用肌腱上的拉伸載荷不僅在肌腱末端產(chǎn)生拉伸載荷，同時也產(chǎn)生一些壓縮載荷; 術(shù)后也難免發(fā)生結(jié)節(jié)樣隆起，影響美觀和肌腱滑動。第3種Bunnell縫合，相對于膠原纖維方向作橫向和斜向縫合，其作用在肌腱上的拉伸載荷在肌腱兩端同時產(chǎn)生壓縮和拉伸載荷。能為伸肌腱提供足夠的強度，承受主動活動。第4種為魚嘴或末端編織法，縫合與膠原纖維垂直，其肌腱拉伸載荷在兩個縫合處產(chǎn)生剪切和壓縮載荷，其中壓縮載荷更有利縫合后的肌腱的受力平衡，為伸肌腱提供足夠的強度，符合生物力學原理。Bunnell、Kessler法修復后立即產(chǎn)生的縫合強度僅是末端紡織法的60%，而間斷縫合法提供的縫合強度僅是末端紡織法的25%［1］。權(quán)鐵剛等［2］通過實驗認為臨床肌腱外科修復采用末端紡織法為宜，其修復后具有較好的抗拉伸能力，有利于肌腱的重建。許晨光等［3］應用游離肌筋膜移植包埋肌腱縫接處，修復鞘管區(qū)以外及鞘管區(qū)術(shù)中不能切取完整腱鞘的手部伸肌腱損傷20例(22根肌腱)，均獲成功，并經(jīng)臨床觀察有防止粘連的作用。劉延平［4］采用8字縫合法修復伸指肌腱損傷85例，療效較好。吳海河等［5］采用端側(cè)對合縫合法治療伸指肌腱斷裂120例共337根肌腱，經(jīng)臨床觀察，療效滿意。賈全章等［6］采用交指樣顯微編織縫合術(shù)加玻璃酸鈉防粘連治療手伸指肌腱斷裂、松弛或缺損，經(jīng)116例臨床應用，術(shù)后隨訪2～5年，結(jié)果術(shù)后功能良好，獲滿意效果。羅志強等［7］采用卡鎖環(huán)肌腱縫合法修復伸指肌腱損傷，以改良Kessler法作為參照，證實卡鎖環(huán)法抗拉力作用顯著，適合于伸指肌腱的修復。

2

伸指肌腱損傷修復后的防粘連技術(shù)

臨床上用許多方法來減少肌腱愈合后的粘連：手術(shù)中的無創(chuàng)傷性操作，術(shù)中的嚴格止血、術(shù)后的合理功能鍛煉等，對于防止肌腱修復后的粘連起到了一定作用［8］。肌腱的營養(yǎng)與粘連關(guān)系極為密切，肌腱缺血對粘連的形成是一種刺激因素［9］。時志斌等［10］通過研究中藥舒筋湯對家兔肌腱損傷術(shù)后粘連的防治作用后認為舒筋湯能有效減輕肌腱損傷術(shù)后粘連，且不影響愈合。目前國內(nèi)外學者倍加推崇的材料是高分子生物屏障材料。它一方面通過其屏障作用防止或減輕粘連，另一方面通過藥物的藥理作用影響肌腱愈合的內(nèi)源性和外源性機制(主要加速內(nèi)源性愈合)，達到減輕粘連的目的［11］。目前所用的有：乳酸、透明質(zhì)酸、5-氟尿嘧啶(5-FU)等，已經(jīng)廣泛應用于臨床的是玻璃酸衍生物，如：玻璃酸鈉(sodium hyaluronate，SH)，玻璃酸衍生物形成的大分子網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)可形成一屏障，將細胞排斥在外，使到達傷口部位的細胞明顯減少，由此減少了膠原的成熟和纖維組織的生成［12］。近幾年，實驗研究表明SH有預防肌腱周圍粘連、營養(yǎng)和、促進肌腱愈合的作用，也有持不同觀點，其分歧在于SH的分子量。Tuncay等［13］、Momose等［14］分別用動物實驗證明了應用透明質(zhì)酸進行鞘內(nèi)注射或局部置入，不僅對肌腱有營養(yǎng)作用，也具有作用，其防止肌腱粘連的作用是肯定的，但是透明質(zhì)酸的作用效果與其分子質(zhì)量、濃度、用量等因素密切相關(guān)，分子質(zhì)量越大，其物理阻隔作用和作用就越強。同時術(shù)中應嚴格縫合腱周膜防止透明質(zhì)酸鈉外漏［15］。漏德寶［16］以雞爪為動物模型比較不同分子質(zhì)量透明質(zhì)酸鈉(SHP)防止肌腱粘連的作用，證實分子質(zhì)量>100萬u的SHP具有防止粘連的作用，分子質(zhì)量為50萬u的SHP和生理鹽水作用相似，不具有防止粘連的作用。王希等［17］選用分子量在150～250萬的SH，總體效果更為顯著，且作用持久。其效果可能是HS的高黏彈性、滲透性、生物相容性的理化和流變學特性及生物學活性的特點，產(chǎn)生以下作用：(1)生物屏障作用：增加，減少摩擦力，緩沖應力，降低滑膜的通透性，減輕肌腱的水腫；(2)預防粘連作用：抑制成纖維細胞的生長，減少膠原纖維的合成，預防肌腱的粘連和變性；(3)止痛作用：覆蓋和保護痛覺感受器，與疼痛介質(zhì)相結(jié)合，緩解疼痛［18］。王呈等［19］通過動物實驗證實了酰肼交聯(lián)玻璃酸鈉膜生物相容性好，在體內(nèi)存留時間長，能夠產(chǎn)生比較理想的防粘連作用。程敏等［20］對39例手外傷共46條伸指肌腱損傷患者采用玻璃酸鈉腱周局部注射預防術(shù)后粘連，優(yōu)良率達89. 1%，其療效顯著。朱興仁［21］將玻璃酸鈉用于手外科手術(shù)預防術(shù)后關(guān)節(jié)、肌腱、神經(jīng)粘連，取得滿意效果。Klein等［22］認為乳酸鹽在肌腱損傷時能刺激肌腱細胞增殖和膠原合成，有利于肌腱早期愈合。Cerovac等［23］術(shù)中將5-FU涂于肌腱損傷區(qū)與生理鹽水組對照，結(jié)果前者的肌腱粘連發(fā)生率明顯小于后者。幾丁糖薄膜是一種通透性好、柔軟、易溶解和稀釋，在體內(nèi)可緩慢降解的生物膜，并具有獨特的選擇性抑制成纖維細胞及抑制細菌生長的生物活性，將其作為一種預防肌腱粘連的生物材料具有較好的效果［24］。Df-521(東菱迪芙、巴曲酶)可以促進纖維蛋白溶解酶形成，抑制血液中纖維蛋白凝集在肌腱周圍，局部應用被證明有良好的防肌腱粘連的作用［25］。

保護下的盡早正規(guī)、系統(tǒng)的功能康復訓練有確切的防肌腱粘連的作用。術(shù)后早期功能鍛煉可減輕粘連，可能與在壓應力作用下血管內(nèi)皮生長因子表達下降、肉芽組織形成減少、外源性愈合受到抑制有關(guān)［26］。早期控制下活動，既要使修復肌腱在適當應力下滑動，又要把肌腱縫合口的應力控制在安全范圍內(nèi)，避免肌腱斷裂或間隙形成［27］。賈全章等［28］采用交指樣編織縫合法配合玻璃酸鈉應用治療手伸指肌腱損傷，并于術(shù)后傷口換藥時或者間隔5～7 d被動屈伸活動患指2～4次，可防止肌腱粘連形成。早期活動可機械性阻斷肌腱與周圍組織的接觸，減少外源細胞長入肌腱，而應力作用促進了肌腱本身腱外膜細胞的分化，抑制炎性細胞浸潤，促進膠原纖維平行排列于肌腱縱軸，有利于重建肌腱功能。

綜上所述，筆者認為伸指肌腱損傷后的治療需要一個系統(tǒng)的治療方案，即：手術(shù)采用顯微外科無創(chuàng)技術(shù)、保護腱周組織和滑膜；編織縫合法增強抗拉力，以重建肌腱最高強度的連續(xù)性；玻璃酸鈉防止粘連，避免2次手術(shù)松解；術(shù)后早期保護性的主動和被動活動及中后期功能鍛煉。上述的交指樣顯微編織縫合法不僅能為伸肌腱提供足夠的強度，并且其縫合點分散，基本保持腱扁平外形，術(shù)后外形良好，不影響活動；玻璃酸鈉亦被臨床證明能有效的防止肌腱粘連，所以說采用交指樣顯微編織縫合術(shù)加玻璃酸鈉是目前治療伸指肌腱損傷系統(tǒng)、完整和科學的治療方法。

參考文獻

［1］ Victor H.Frankel MN.骨骼系統(tǒng)的生物力學基礎(chǔ)［M］.戴尅戎，王以進，周健男，等譯.上海:學林出版社，1985，217-218.

［2］ 權(quán)鐵剛，陳 鵬，唐廣智，等.中指伸肌腱損傷縫合修復前后的應力變化特點［J］.中國組織工程研究與臨床康復，2008，2:289-291.

［3］ 許晨光，陳 青，張益民，等.肌筋膜移植包埋法修復伸肌腱損傷［J］.實用手外科雜志，2005，3:184-185.

［4］ 劉延平.8字縫合法修復伸指肌腱損傷85例［J］.哈爾濱醫(yī)藥，1999，3:17.

［5］ 吳海河，呂亮華.端側(cè)對合縫合法治療伸指肌腱斷裂傷120例［J］.中華現(xiàn)代中西醫(yī)雜志，2005，1:36-37.

［6］ 賈全章，高吉昌，吳興杰，等．應用顯微外科技術(shù)行交指樣編織縫合術(shù)治療伸指腱松弛癥［J］．中華顯微外科雜志，2002，4：257.

［7］ 羅志強，黃德山，孫賢德，等.卡鎖環(huán)肌腱縫合法在伸指肌腱修復中的作用［J］.實用骨科雜志，2003，3:208-210.

［8］ 范存義，蔡培華，姜佩珠，等.手指屈肌腱損傷與粘連的治療［J］.中國矯形外科雜志，2003，19-20:1440.

［9］ 沈紅雷，張東印，周君玲.預防肌腱粘連的治療進展［J］.中國矯形外科雜志，2003，14:980-981.

［10］時志斌，汪德芬，張曉峰，等.舒筋湯對肌腱粘連防治的生物力學和生化研究［J］.中國矯形外科雜志，2002，2:161-163.

［11］袁 平，王萬春，孫材江.肌腱粘連防治的研究進展［J］.中國醫(yī)師進修雜志，2006，6:71-72.

［12］凌沛學，張?zhí)烀瘢R艷麗，等.玻璃酸鈉及其在外科應用中的研究進展［J］.生物醫(yī)學工程研究，2006，4:280-284.

［13］Tuncay I，Ozbek H，Atik B，et al.Effects of hyaluronic acid on postoperative adhesion of tendon caicaneus surgery:an experimental study in rats［J］.J Foot Ankle Surg，2002，2:104-108.

［14］Momose T，Amadio PC，Sun YL，et al.Surface modification of extrasynoviai tendon by chemically modified hyalumnic acid coating［J］.J Biomed Mastea Res，2002，2:219-224.

［15］賈全章，李 剛，陳慶賀，等.手伸指肌腱火器性損傷后經(jīng)交指樣顯微編織縫合術(shù)加玻璃酸鈉防粘連治療的效果［J］.第三軍醫(yī)大學學報，2005，11:1178-1183.

［16］漏德寶.不同分子質(zhì)量透明質(zhì)酸鈉防止肌腱粘連作用的比較［J］.中國現(xiàn)代應用藥學雜志，2002，19:334-336.

［17］王 希，袁君君，范 全.玻璃酸鈉治療指屈肌腱腱鞘炎113例(129指)效果觀察［J］.中國矯形外科雜志，2006，13:1029-1030.

［18］Balazs EA.Anagesic effect of elastoviscoas hyaluronan solutions and the treatmemt of arthritic pain［J］.Cells Tissues Organs，2003，1-2：49-62.

［19］王 呈，王韶進，劉文廣，等.交聯(lián)玻璃酸鈉膜應用于肌腱粘連的動物實驗研究［J］.生物醫(yī)學工程研究，2008，1:61-65.

［20］程 敏，矢慶明，馮 瓊.玻璃酸鈉在預防伸指肌腱修復術(shù)后粘連中的應用［J］.實用臨床醫(yī)學，2008，5:77.

［21］朱興仁.玻璃酸鈉在手外科手術(shù)中的臨床應用［J］.中國醫(yī)學理論與實踐，2007，12:1216.

［22］Klein MB，Pham H，Yaiamanchi N，et al.Flexor tendon wound healing in vitro:the effects of lactate on tendon cell proliferation and tendon cell collagen production［J］.J Hand Surg(Am)，2001，5：847-854.

［23］Cerovac S，Afoke A，Almli A，et al.Early breaking strength of repaired flexor tendon treated with 5-fluomuracil［J］.J Hand Surg ［Br］，2001，3:220-223.

［24］楊紹安，尹 烈，肖曉桃.幾丁糖結(jié)合早期控制被動活動對屈指肌腱粘連的預防作用［J］.中國臨床康復，2004，35:7916-7917.

［25］汪玉良，夏亞一，王栓科，等.預防趾屈肌腱粘連的實驗研究［J］.中華顯微外科雜志，2004，4:288-289.

［26］徐紅立，王愛民.肌腱愈合早期血管內(nèi)皮生長因子及其受體的表達［J］.中國矯形外科雜志，2004，11:842-844.

篇7

20世紀30年代,量子力學、量子化學及高分子化學鏈理論的確立,為自然科學和工程技術(shù)的發(fā)展奠定了新的基礎(chǔ)。40年代在各種應用研究領(lǐng)域已呈現(xiàn)出有深遠意義的重大進展。例如半導體器件的發(fā)明,高分子材料的誕生和電子計算機的研制成功等。此后,電子技術(shù)的迅猛發(fā)展,不僅帶動了其它工程技術(shù),而且還以其為先導相繼涌入了醫(yī)學領(lǐng)域,從而出現(xiàn)了一門融理、工、醫(yī)的新型的邊緣學科——生物醫(yī)學工程學,并推動了諸多醫(yī)用高新技術(shù)的發(fā)展。例如20世紀50年代研制出了許多人工臟器(人工肺、人工心臟瓣膜、人工血管)。1957年開展了人工心臟的研究。1959年植入式心臟起搏器應用于臨床。光導纖維的出現(xiàn)使纖維內(nèi)窺鏡得以發(fā)展。

在醫(yī)學影像領(lǐng)域出現(xiàn)了用于動態(tài)觀察的照相機,紅外成像也開始用于臨床。1958年自動生化分析儀研制成功。1960年世界上第一臺激光器問世,不久激光也進入了生物醫(yī)學領(lǐng)域并被廣泛應用[1]。然而,由于技術(shù)的迅速發(fā)展及其在醫(yī)學領(lǐng)域取得的巨大成功,在令人倍感振奮之時,也使人們陷入了對技術(shù)盲目追求的誤區(qū)。在這種思想的影響下,一些新的醫(yī)學技術(shù)迅速而不加任何限制地廣為傳播[2,3]。而另一些人又對醫(yī)學技術(shù)持有懷疑看法。早在1816年聽診器剛剛發(fā)明不久,一些使用它的醫(yī)務人員即對其產(chǎn)生了懷疑和不信任。1827年一位評論家寫道:“聽診器的應用程度遠遠超過了我們對這項技術(shù)本身的了解?！?850年甚至有懷疑者將“新的診斷輔助器械描述成危險儀器”[4]。

雖然絕大多數(shù)人都肯定醫(yī)學技術(shù)給人類健康帶來的好處,然而還存在相當多的不確定因素,包括技術(shù)本身的特性,以及該技術(shù)是否應該使用,使用的程度,使用的成本效益等[5]。在技術(shù)的廣泛應用中,人們還發(fā)現(xiàn)由它帶來的眾多未預料到的消極影響和不良后果,尤其是新的或不成熟的技術(shù)的應用,更是如此。這些不良后果涉及醫(yī)療、經(jīng)濟、社會、倫理、法律及政治等等相關(guān)領(lǐng)域,例如對生命安全和健康的威脅、人口性別比例的失調(diào)、生態(tài)的失衡、環(huán)境的污染、醫(yī)療費用的過度上漲、醫(yī)患關(guān)系的淡漠等等。在此歷史背景下,人們開始意識到有必要對醫(yī)學技術(shù)進行科學地控制和管理,而其基礎(chǔ)即是要對醫(yī)學技術(shù)及其產(chǎn)生的各種影響進行全面性的評估。醫(yī)學技術(shù)評估也就隨之應運而生了。技術(shù)評估(TechnologyAssessment)興起于20世紀60年代中期,是從對技術(shù)的重要作用和未知后果的評價開始的。技術(shù)評估這個術(shù)語是在1965年由美國的EmilioDaddario議員正式提出的。最初技術(shù)評估多集中在工、農(nóng)業(yè)等技術(shù)領(lǐng)域,評估的題目有海底石油鉆探、農(nóng)藥、汽車污染、核電站、超音速飛機等。1972年,美國國會頒布了技術(shù)評估法案,并據(jù)此建立了技術(shù)評估辦公室(OTA)[22]。在正式的醫(yī)學技術(shù)評估出現(xiàn)之前,即曾對醫(yī)學技術(shù)的安全性、有效性、成本和其它的影響開展過評估性研究。在早期的技術(shù)評估中也曾涉及到醫(yī)學技術(shù),如對人工心臟及多階段健康篩查的評估等。

于是,在美國國家科學基金會(NSF)的要求下,美國國家研究委員會(NRC)將技術(shù)評估的概念進一步擴展到生物醫(yī)學技術(shù)領(lǐng)域,實施了體外受精等技術(shù)的評估。1974年,OTA提交了一份有關(guān)藥物生物平衡的報告,1976年OTA衛(wèi)生計劃提交了第一份正式的衛(wèi)生評估報告,這標志著醫(yī)學技術(shù)評估的誕生[7]。目前,技術(shù)創(chuàng)新和醫(yī)療費用問題,從正反兩方面推動了醫(yī)學技術(shù)評估的發(fā)展。首先,在最近的30年中技術(shù)創(chuàng)新層出不窮,生物技術(shù)、生物材料、手術(shù)技能和計算機技術(shù)的突破帶動了醫(yī)學領(lǐng)域的進步。據(jù)報道,每年就有50種新藥推出,新的器械、新的醫(yī)療方法和新的衛(wèi)生保健的提供方式每時每刻都在增加[8]。面對這些眾多的已經(jīng)廣泛使用的技術(shù)和新興的技術(shù),醫(yī)生們、衛(wèi)生系統(tǒng)的管理者們不知如何選擇,才能最大地滿足各方面的需求,而醫(yī)學技術(shù)評估恰恰是為這些選擇提供了科學的依據(jù)。其次,醫(yī)學技術(shù)的迅猛發(fā)展,部分地造成了衛(wèi)生保健費用的過度增長。

在西方發(fā)達國家,其衛(wèi)生保健費用的增長速度超過了國民生產(chǎn)總值(GNP)的增長速度,國家衛(wèi)生總費用已超出了社會經(jīng)濟所能承受的負擔。如美、法等發(fā)達國家,50、60年代國家衛(wèi)生總費用占GNP的3%-5%,90年代初增長到10%-14%[6]。據(jù)有關(guān)報道,美國每年衛(wèi)生保健費用增長的1/2是用于技術(shù)的引入和使用[9]。各國政府都在努力控制衛(wèi)生保健費用的增長,但是與此同時人們對衛(wèi)生保健的需求卻越來越高,通過對醫(yī)療技術(shù)進行評估選擇適宜的技術(shù),可較好地解決這種矛盾[5]。正因為如此,醫(yī)學技術(shù)評估得到了普遍的認可并迅速傳播。世界各地相繼建立了國際性的醫(yī)學技術(shù)評估機構(gòu)。諸如,1985年國際衛(wèi)生保健技術(shù)評估協(xié)會(theInternationalSocietyofTechnologyAs-sessmentinHealthCare,ISTAHC)正式成立,截止1998年,已有來自40多個國家的1200個成員單位[23]。1993年又建立了國際衛(wèi)生技術(shù)評估機構(gòu)網(wǎng)絡(theInter-nationalNetworkofAgenciesforHealthTechnologyAssessment,INAHTA),目前有35個成員機構(gòu)[11],而且還相繼建立了其它的國際組織,包括衛(wèi)生技術(shù)評估加拿大協(xié)調(diào)辦公室(theCanadianCoordi-natingOfficeforHealthTechnologyAs-sessment,CCOHTA),該組織包含10個國家的技術(shù)評估辦事處,還有為加強歐洲各國醫(yī)學技術(shù)評估的交流與合作,建立的歐洲評估計劃(EUR-AssessProject)[12]。在我國醫(yī)學技術(shù)評估起步較晚。80年代引入技術(shù)評估的概念,90年代醫(yī)學技術(shù)評估才日益受到人們的關(guān)注。

1992年4月和9月,衛(wèi)生部先后在上海、杭州召開了“全國醫(yī)藥科技成果推廣研討會”和“醫(yī)學技術(shù)評估高級研討會”[6]。1994年1月,在上海醫(yī)科大學(現(xiàn)復旦大學醫(yī)學院)成立了全國第一家醫(yī)學技術(shù)評估中心,并同時出版了首期《醫(yī)學技術(shù)評估》內(nèi)部?？?。目前我國共有4家相關(guān)的醫(yī)學技術(shù)評估機構(gòu),即醫(yī)學技術(shù)評估中心(復旦大學醫(yī)學院),生物工程技術(shù)評估中心(浙江大學),醫(yī)學倫理學研究中心(北京醫(yī)科大學)和中國循證醫(yī)學中心(華西醫(yī)科大學)[10]。

2醫(yī)學技術(shù)評估的定義

醫(yī)學技術(shù)(國外又稱衛(wèi)生技術(shù),HealthTechnology),是指應用于衛(wèi)生保健領(lǐng)域和醫(yī)療服務系統(tǒng)的特定知識體系,包括用于疾病的預防、篩查、診斷、治療和康復的藥物、器械設(shè)備、醫(yī)療方案、手術(shù)方法、后勤支持系統(tǒng)和行政管理組織[10]。這里的醫(yī)學技術(shù)是廣義的,它不僅涉及到所有衛(wèi)生專職人員應用的全部方法,還包括那些使衛(wèi)生保健服務提供更加有效的后勤支持系統(tǒng)和行政管理組織。技術(shù)的用途也不限于診斷和治療領(lǐng)域,在疾病的預防、篩查和康復中使用的技術(shù)也在其內(nèi)。醫(yī)學技術(shù)評估有多種定義,隨著這個學科的不斷發(fā)展,其定義也在逐步完善。1981年,美國國家醫(yī)學技術(shù)中心將醫(yī)學技術(shù)評估定義為“對醫(yī)學技術(shù)的安全性、有效性、成本、成本-效益、倫理和法律方面的影響進行細致的評估,評估既包括對技術(shù)本身的評估也包含與其它競爭性技術(shù)的比較”[13]。1994年,英國國家衛(wèi)生署(NationalHealthService,NHS)的衛(wèi)生處進一步擴展了醫(yī)學技術(shù)的內(nèi)涵,定義為“醫(yī)學技術(shù)評估是用來描述對各種衛(wèi)生專職人員所應用的全部方法,包括促進健康的,預防、治療疾病的,以及促進康復的和長期保健所涉及的方法的成本、效益和其它廣泛影響的評估”。

同年,美國國會的技術(shù)評估辦公室又提出另外一種定義,主要強調(diào)了技術(shù)評估的目的,即“醫(yī)學技術(shù)評估是對一種醫(yī)學技術(shù)、一組相關(guān)技術(shù)或與技術(shù)相關(guān)問題的結(jié)構(gòu)化分析,為政策制定提供所需的決策依據(jù)”。目前,國際上最通用的定義為:醫(yī)學技術(shù)評估是一個涉及多種學科的決策分析領(lǐng)域,它評估醫(yī)學技術(shù)在開發(fā)、傳播和應用過程中所產(chǎn)生的醫(yī)療、社會、倫理和經(jīng)濟影響[11]。醫(yī)學技術(shù)評估定義的不斷完善,恰恰反映了這一新興學科尚在發(fā)展中。

3醫(yī)學技術(shù)評估的目的

從上述定義可以看出HTA是一個決策分析領(lǐng)域,它通過多種途徑輔助決策。

3.1為協(xié)調(diào)機構(gòu)就藥物、治療方案或手術(shù)方法及其它技術(shù)能否進入市場,提供決策提據(jù)。例如為FDA提供藥品和設(shè)備批準進入市場的證據(jù)。

3.2幫助醫(yī)學技術(shù)的提供者和支付者,決定納入衛(wèi)生福利政策的醫(yī)學技術(shù),并確定合理的費用報銷制度。

3.3協(xié)助臨床醫(yī)務工作者、醫(yī)學技術(shù)提供者和消費者,做出衛(wèi)生保健設(shè)施合理選擇的決策。

3.4為醫(yī)院、衛(wèi)生保健網(wǎng)絡和機構(gòu)的管理人員,獲得和管理醫(yī)學技術(shù)提供幫助。

3.5協(xié)助政府衛(wèi)生部門的官員,制訂公共衛(wèi)生計劃。

3.6支持衛(wèi)生保健產(chǎn)品生產(chǎn)者,進行產(chǎn)品的開發(fā)和市場營銷。

3.7制定醫(yī)學技術(shù)生產(chǎn)、使用、維護和再利用等方面的標準。

3.8為政府官員制定醫(yī)學技術(shù)創(chuàng)新、研究、開發(fā)、調(diào)控、支付和推廣等方面的政策提供依據(jù)[7,10]。

總之,醫(yī)學技術(shù)評估可為不同層次的決策者提供所需的信息,例如為單位、地區(qū)、國家甚至國際間提供決策依據(jù)。通過為各種決策提供信息,達到的最終目的是影響醫(yī)學技術(shù)的研究、開發(fā)、推廣和應用,協(xié)助醫(yī)學技術(shù)的選擇,提高衛(wèi)生保健系統(tǒng)的效率,使有限的衛(wèi)生資源得到合理的配置,達到在最佳成本效益比的情況下提高衛(wèi)生保健質(zhì)量的目的。目前,循證醫(yī)學發(fā)展十分迅猛,實際上循證醫(yī)學也可視為是醫(yī)學技術(shù)評估在臨床領(lǐng)域的應用。

4醫(yī)學技術(shù)評估的內(nèi)容及類型

4.1醫(yī)學技術(shù)評估的內(nèi)容技術(shù)特性;臨床安全性;有效性(效能、效果和生存質(zhì)量);經(jīng)濟學特性(成本-效果、成本-效益、成本-效用和宏觀經(jīng)濟學效應);社會適應性(社會、法律、倫理、政治方面的影響)[7,10]。

4.2醫(yī)學技術(shù)評估的類型

4.2.1按照評估的內(nèi)容范圍可分為:全面評估和部分評估。前者是指一項技術(shù)按以上各方面均進行評估;后者是指對技術(shù)的一個或幾個方面進行評估。最常做的醫(yī)學技術(shù)評估是部分評估。醫(yī)學技術(shù)評估現(xiàn)狀的調(diào)查發(fā)現(xiàn),全世界的HTA組織均進行技術(shù)的安全性、效能、效果和成本的評估,最多的是對技術(shù)效果、效能,其次是成本、安全性的評估。

4.2.2按所評估技術(shù)的物理特性可分為:對藥品,對醫(yī)療器械和設(shè)備,對醫(yī)療方案和手術(shù)方法,對支持系統(tǒng),以及對行政管理機構(gòu)的評估。調(diào)查發(fā)現(xiàn)在美國89%HTA組織評估器械和設(shè)備,85%評估醫(yī)療方案,74%評估藥物。

4.2.3根據(jù)所評估技術(shù)的用途可將評估分為:治療性技術(shù)的評估、診斷性技術(shù)的評估、預防性技術(shù)的評估、康復性技術(shù)的評估和公共衛(wèi)生技術(shù)的評估。調(diào)查顯示,全球89%HTA組織進行治療性技術(shù)的評估,84%評估診斷性技術(shù),63%評估預防性技術(shù),53%評估康復性技術(shù),27%評估公共衛(wèi)生技術(shù)[9,10]。

4.2.4按照所評估技術(shù)的不同階段來分類:新型技術(shù)的評估,已普遍接受的或標準醫(yī)療技術(shù)的評估,陳舊技術(shù)的評估。全世界93%的HTA組織評估新型技術(shù),83%的組織評價已普遍接受的或標準醫(yī)療技術(shù),僅有44%評估陳舊技術(shù)[9,10]。

4.3衡量健康結(jié)局的指標

要對一種技術(shù)的安全性、效能、效果等進行評估,首先要對這項技術(shù)所產(chǎn)生的患者健康結(jié)局進行研究,通過綜合患者健康結(jié)局的改變來得出對技術(shù)的安全性、效能和效果等方面的評價。健康結(jié)局的衡量指標存在一個發(fā)展的過程。首先應用的是患病率和死亡率,是傳統(tǒng)的結(jié)局衡量指標。之后,應用健康相關(guān)的生存質(zhì)量指標(Health-RelatedQualityofLifeMea-sures,HRQL),其特點是反映了技術(shù)對患者及其他相關(guān)人群的多方面影響,常用于••慢性病治療性技術(shù)的評估。最后出現(xiàn)了生存質(zhì)量調(diào)節(jié)年(Quality-AdjustedLifeYears,QALY),它是一種結(jié)合了所獲得(失去)的生存時間和生存質(zhì)量的健康結(jié)局單位,其特點是可直接進行技術(shù)之間的成本-效益比較。以上是評價除診斷性技術(shù)以外的技術(shù)的健康結(jié)局衡量指標。診斷技術(shù)的評價更加復雜,原因是診斷性技術(shù)與患者的健康結(jié)局之間是間接關(guān)系,無法直接應用現(xiàn)有的健康結(jié)局指標來衡量診斷性技術(shù)的效果,其衡量指標包括技術(shù)能力、診斷準確性、對最終診斷的影響、對治療的影響、成本-效益等[7]。健康結(jié)局的衡量指標還在不斷發(fā)展,這也代表了技術(shù)評估的發(fā)展。衡量指標越全面,越能更好地對多種競爭性技術(shù)進行比較,從而挑選出最為適宜的技術(shù)。

5醫(yī)學技術(shù)評估的步驟醫(yī)學技術(shù)評估的基本步驟包括:

5.1確定評估的題目

5.1.1確定備選題目

備選題目的確定在較大程度上是由機構(gòu)的任務或目的決定的。不過也有機構(gòu)通過對機構(gòu)成員進行調(diào)查來獲取題目,還有的公司或組織通過對各種技術(shù)信息資源(新藥和新設(shè)備數(shù)據(jù)庫、醫(yī)學/技術(shù)期刊以及其它出版物)的廣泛查找確定備選題目。

5.1.2設(shè)定評估優(yōu)先級這一步是對評估的備選題目進行挑選的過程,以定出最終評估題目。在設(shè)定優(yōu)先級時需要遵循一定的原則,要對技術(shù)及其針對的健康問題、項目本身的一些限制因素進行全面的考慮。最常用的是定性的方法,目前也有應用定量的方法來確定優(yōu)先級的。

5.2明確評估問題

明確要評估的問題是技術(shù)評估過程中十分重要的一步,它對以后的一系列步驟都有影響。開展一項評估要清楚地理解評估的目的和評估服務的對象,這需要評估小組不斷地論證、討論和澄清。明確評估問題要對所評估的健康問題、技術(shù)、評估所涉及的患者人群、醫(yī)務工作者和衛(wèi)生保健環(huán)境和評估內(nèi)容進行說明。

5.3確定評估的機構(gòu)

這一步主要是決定評估項目實施的機構(gòu)。有3種情況:第1種完全由發(fā)起評估的機構(gòu)本身來實施,這主要見于大型醫(yī)院、主要的保險公司等。第2種情況是完全依賴專業(yè)醫(yī)學技術(shù)評估機構(gòu),可免費或交納一定費用獲得評估結(jié)果。第3種情況是本身實施一部分,從其它專業(yè)機構(gòu)購買另外一部分的評估結(jié)果。在決策時,要考慮所評估的問題、可支配的資金、可獲得的專家資源、時間的限制以及其它因素,權(quán)衡本身實施和購買的比例。

5.4搜集可獲得的證據(jù)

證據(jù)的收集是進行醫(yī)學技術(shù)評估的重大挑戰(zhàn)之一。證據(jù)包括涉及特殊評估問題的數(shù)據(jù)、文獻和其它信息。文獻的檢索和相關(guān)信息的搜集,是一項成功的醫(yī)學技術(shù)評估所不可或缺的。對HTA有價值的信息資源種類繁多,包括期刊數(shù)據(jù)庫、臨床和管理數(shù)據(jù)的數(shù)據(jù)庫、印刷版的索引和目錄、政府報告和專題研究、專業(yè)目錄/登記報告、公司報告和信息、研究/綜述/Meta分析的參考文獻、有關(guān)的國際互聯(lián)網(wǎng)網(wǎng)站以及同事和其他專家。要做到對一項技術(shù)的客觀評價就必須獲得廣泛全面的資料,而許多有價值的信息不能從經(jīng)典的信息資源中獲得,我們稱其為灰色文獻。有關(guān)文章介紹,灰色文獻可以通過查找行業(yè)和政府專題研究、專業(yè)機構(gòu)報告和指南、市場研究報告、政策研究機構(gòu)研究報告、專業(yè)委員會的即時出版物、會議記錄等等來獲取。在利用灰色文獻時,一定要仔細地閱讀、篩選,注意其權(quán)威性和準確性。資料證據(jù)收集的越全面,就越能避免出現(xiàn)片面性,這樣評估的結(jié)果才能越客觀、越全面、越有價值。

5.5新的原始數(shù)據(jù)的獲取

通常情況下,收集的現(xiàn)存的各種信息可能對于評價一項技術(shù)還不夠充分,需要一些新的數(shù)據(jù)來補充不足的證據(jù),這時就需要進行新的原始數(shù)據(jù)的收集。但是目前大多數(shù)的HTA并不涉及原始數(shù)據(jù)的收集。新的原始數(shù)據(jù)可通過臨床試驗、流行病研究等方法獲取。通過在評估中將新的原始數(shù)據(jù)和搜集的現(xiàn)有的證據(jù)結(jié)合,來更全面、有效地評價醫(yī)學技術(shù)。

5.6證據(jù)解析

從不同質(zhì)量、類型各異的科學證據(jù)中演繹出實質(zhì)性的結(jié)論,這對于任何的HTA都是一種挑戰(zhàn)。評估人員需要一種系統(tǒng)的方法,來慎重地評價每一條搜集到的證據(jù)的質(zhì)量?？傮w上說,證據(jù)的解析需要3步。

5.6.1研究分類

原始數(shù)據(jù)的收集方法種類繁多,但是用不同方法收集的證據(jù)其價值也不同,例如前瞻性研究優(yōu)于回顧性研究,對照性研究優(yōu)于非對照性研究等。根據(jù)研究的基本類型和特征,將所收集的原始資料整理成一個表明證據(jù)的表格,表格的項目涉及研究的設(shè)計(是否隨機、是否是盲法、有無對照等)、患者健康結(jié)局衡量指標(患病率、死亡率、健康相關(guān)生存質(zhì)量等)和推論的統(tǒng)計學指標(P值、可信區(qū)間等)。評估者通過它可以了解所搜集的不同研究的類型分布。

5.6.2證據(jù)評分

對證據(jù)的評分已經(jīng)成為目前HTA的標準步驟之一了,但是不同的專業(yè)評估機構(gòu)所用的證據(jù)評分體系不同。例如,美國的AHCPR認為對設(shè)計較好的隨機對照試驗的Meta分析中獲取的證據(jù)最可信,證據(jù)的可信度最低的是病例報告和臨床實例。評估成員可通過這些層次來對不同的研究分類,且對所得的證據(jù)進行分級。例如,AHCRP規(guī)定存在從Meta分析中得出的數(shù)據(jù),定為一級(最強);而缺乏證據(jù)和只有病例報告、臨床實例匯報的數(shù)據(jù),定為四級(最弱)。通過對證據(jù)的評分可以使評估成員對證據(jù)有一個整體的認識。

5.6.3選擇證據(jù)

在證據(jù)評分之后,評估成員可以選擇證據(jù)來應用于評估。在證據(jù)的選擇上評估專家們尚未達成一致,有的專家認為除隨機試驗以外的證據(jù)都不可取,有些專家卻認為那些可靠性較差的試驗可以使用,可以通過給不同的權(quán)重來體現(xiàn)證據(jù)的級別。

5.7綜合證據(jù)

由于證據(jù)收集的研究類型各異,而且每項研究的目的不同,所以就要求評估人員綜合有價值的信息。綜合證據(jù)的方法有:非定量的文獻評述、Meta分析及其它定量的文獻分析方法、決策分析、小組決策或?qū)＜易稍?consensusdevelopment)。傳統(tǒng)定性的文獻評述存在許多片面性,目前評估人員更加青睞應用結(jié)構(gòu)化強、定量的、經(jīng)充分證實的方法。

5.8形成結(jié)論和建議

結(jié)論是評估的結(jié)果,建議是在評估以后得出的意見、觀點。建議比結(jié)論的操作性更強,它可直接用于臨床和政策制定。由于證據(jù)的價值不同,結(jié)論的可靠性也就有相應的差異存在。目前,評估的用戶對于明確結(jié)論強弱有確切的要求,所以評估人員可以利用以前對證據(jù)的評分來確定結(jié)論的強弱。結(jié)論的強弱也分為一定的層次,但是它是雙向的,支持的結(jié)論由強到弱,反對的結(jié)論由弱到強。

5.9傳播結(jié)論和建議

評估的目的是為決策服務的,如何將評估的結(jié)論和建議傳播給需要的各種決策者,對于HTA的成功也是至關(guān)重要的。傳播的計劃主要涉及3個層面:目標人群、采用的中介和實施的策略。例如,AHCRP采用小冊子向患者傳播評估結(jié)論,用快速的參考指南、臨床相關(guān)手冊的形式向醫(yī)生宣傳結(jié)論,通過全面的報告?zhèn)鞑ソY(jié)論給研究者和政策分析者。據(jù)1995年調(diào)查,全球95%的HTA組織通過在公開出版的雜志上發(fā)表文獻傳播結(jié)果,美國還通過研究所和計算機網(wǎng)絡系統(tǒng)如In-ternet傳播[9,10]。

5.10監(jiān)督HTA的影響

HTA的影響存在許多不確定性,正像它評估的技術(shù)一樣,技術(shù)評估也會產(chǎn)生預期的影響和未預料的結(jié)果。它受許多因素制約,包括評估的目標組織及該組織的法律性、契約性或行政性的義務,環(huán)境因素,評估結(jié)論、建議本身,評估結(jié)果的傳播等。例如,AHCPR進行的絕大多數(shù)HTA,其結(jié)果直接應用于HCFA的衛(wèi)生保險覆蓋的決策。而有些設(shè)計良好或有權(quán)威性的隨機臨床試驗的結(jié)論和建議卻沒有被采納[7]。以上介紹了HTA的10項基本步驟,但是這并不意味著每一次HTA都要進行所有步驟,它們可以實施其中的部分內(nèi)容,且進行的順序也無嚴格的要求,美國和中國都有一些評估實例可以證明這一點。[18,23]

6醫(yī)學技術(shù)評估的方法

HTA方法可根據(jù)評估的內(nèi)容來分類:

6.1功效與安全性的常用評估方法有,臨床前期評價法、非正規(guī)的臨床評價法、流行病學與統(tǒng)計學評價法、臨床對照試驗法與正規(guī)綜合法等。

6.2生存質(zhì)量的評估方法有,心理測試的健康指標測量和健康效用評價的方法。

6.3經(jīng)濟學評價方法有:成本分析、最小成本分析、成本效果分析(cost-benefitanalysis)、成本效用分析(cost-utilityanalysis)、成本效益分析(cost-effective-nessanalysis)、敏感性分析。

6.4社會適應性的評價方法有,無結(jié)構(gòu)、半結(jié)構(gòu)和全結(jié)構(gòu)訪問法、小組訪談法以及觀察法等[14]。目前,評估的方法學是一個重要的研究領(lǐng)域。原因是評估的用戶要求基于證據(jù)的評價、所得的結(jié)論要盡量減少片面性、要求盡量使用正規(guī)的定性和定量方法。同時還要求盡量縮短評估的時間、提高評估自身的成本效益,這些要求對評估研究者提出了新的挑戰(zhàn)。最近,由于技術(shù)評估國際化的發(fā)展,各國需要交流評估經(jīng)驗和結(jié)果。在這種背景下,由EUR-ASSESS的方法學項目分組(ProjectSubgrouponmethodology),于1997年提出要建立一種為產(chǎn)生透明的、有力和有效的HTA所需的各種邏輯方法的經(jīng)典結(jié)構(gòu)。INAH-TA在2000年提出要統(tǒng)一和規(guī)范評估方法的議題?？梢妵H上的組織機構(gòu)正在積極進行這方面的嘗試[11]。

7醫(yī)學技術(shù)評估的實施

7.1實施機構(gòu)

醫(yī)學技術(shù)評估的實施或發(fā)起機構(gòu)種類很多,包括:調(diào)控機構(gòu),政府和私人支付機構(gòu),衛(wèi)生職業(yè)組織,標準制定機構(gòu),醫(yī)院、管理保健組織和其它衛(wèi)生保健提供者,患者和消費者組織,政府政策研究機構(gòu),私人評估/政策研究結(jié)構(gòu),學術(shù)中心,生物醫(yī)學研究機構(gòu),衛(wèi)生產(chǎn)品公司,風險投資商和其它投資者。這些機構(gòu)所進行的評估的目的、內(nèi)容、方法各不相同。政府的政策研究機構(gòu)進行的評價,是與國家層次上的技術(shù)政策的制定息息相關(guān)的;而衛(wèi)生產(chǎn)品公司的評估可能是為公司的產(chǎn)品營銷、公司的經(jīng)濟利益而進行的。

7.2實施所需的人力資源

在定義別強調(diào)醫(yī)學技術(shù)評估是一個涉及多種學科的政策分析領(lǐng)域,而且在評估中使用的方法也涉及許多學科,所以就需要各種類型的專家來共同合作實施HTA。所需的專家有:包括放射、化驗等在內(nèi)的臨床各科醫(yī)生,醫(yī)院、衛(wèi)生組織的管理者,生物醫(yī)學和臨床工程師,藥理學專家,患者,流行病學家,生物統(tǒng)計學家,經(jīng)濟學家,律師,社會學家,倫理學家,決策科學專家,計算機專家/程序號,圖書/信息專業(yè)人員。對于一項確定的HTA,專家的選擇要考慮到評估的目的、所評估的內(nèi)容、可利用的資源等因素。

7.3實施的時機

實施HTA的時機很難把握,對于一項新技術(shù)越早發(fā)現(xiàn)它的不利影響,越早控制其傳播和誤用是評估人員所希望的,但是由于技術(shù)本身在發(fā)展、臨床使用者的技術(shù)使用熟練程度在改變,使技術(shù)使用早期的評估結(jié)論可能產(chǎn)生偏差或錯誤。要避免這一點,就要對技術(shù)進行多次的HTA,不能只靠進行一次的HTA就蓋棺定論[7]。

8醫(yī)學技術(shù)評估的意義

HTA開展以來,是否促進了醫(yī)學技術(shù)的合理使用和衛(wèi)生資源的合理分配呢?答案是肯定的。在臨床方面,1995年加拿大魁北克的醫(yī)學技術(shù)評估委員會就21份HTA報告對衛(wèi)生政策和醫(yī)療費用的影響進行了調(diào)查。結(jié)果表明,除3份報告外,其它的均產(chǎn)生了巨大的影響。1990年建議使用高滲造影劑來替代低滲造影劑,使醫(yī)療費用明顯降低,凈節(jié)約近1200萬美元。對心導管再利用的建議節(jié)約醫(yī)療費用約600萬美元,而取消術(shù)前常規(guī)胸片則節(jié)約了700萬美元,并且,有關(guān)高檔技術(shù)如器官移植、MRI等的HTA報告,對制定衛(wèi)生政策和臨床指南,以及合理配置資源均產(chǎn)生了顯著的影響[16]。哈佛大學公共衛(wèi)生學院分析了4種醫(yī)療方案,10年中:內(nèi)皮細胞顯影檢查節(jié)約為1.3億美元,精神分裂癥的隔離節(jié)約為2.46億美元,癌癥病人的熱療節(jié)約為2.72億美元,近視眼的角膜手術(shù)節(jié)約為4.77億美元。加州大學洛杉磯分校公共衛(wèi)生學院對另外3種治療方法進行的評估表明,10年節(jié)省為:家用氧氣600-2000萬美元,心臟起搏器的電化監(jiān)測為0.87-0.97億美元,風濕性關(guān)節(jié)炎的血漿提取療法為100-150億美元[6]。而且,有些HTA本身就可以產(chǎn)生直接的臨床作用,即通過參與評估所進行的臨床試驗,直接使患者受益[17]。例如某些癌癥和艾滋病患者,通過參與HTA的臨床試驗嘗試先進的治療方法,即可能會直接受益。在預防醫(yī)學領(lǐng)域,HTA也起著明顯的作用。例如加拿大一項有關(guān)乳腺癌普查的HTA結(jié)果顯示,對于50-70歲的婦女進行普查其成本-效果最佳,這使政府改變了過去對所有育齡婦女進行普查的政策,節(jié)約了相當?shù)男l(wèi)生保健經(jīng)費,優(yōu)化了衛(wèi)生保健系統(tǒng)[10]。1978年美國對肺炎球菌疫苗的成本-效果評價,發(fā)現(xiàn)成本-效果比最佳的是65歲以上的老年人。國會據(jù)此修改了老年保健法,規(guī)定從1981年開始給老年人接種肺炎球菌疫苗。1988年OTA發(fā)表關(guān)于在老年人口中進行青光眼篩查的報告。報告中指出,這種篩查成本高,效益不確定。分析結(jié)果表明,識別和證實1例青光眼患者的成本在2000-1600美元。通過對技術(shù)評估結(jié)果的應用,減少一些沒有效果的或不必要的醫(yī)學技術(shù)的支出。據(jù)報道,美國國家衛(wèi)生保健技術(shù)中心對老人保健項目覆蓋政策的咨詢工作,使項目開支每年節(jié)省幾億美元[6]?？傊?在選擇適宜衛(wèi)生技術(shù)、合理利用衛(wèi)生資源和優(yōu)化資源配置上醫(yī)學技術(shù)評估做出了相當大的貢獻。

9醫(yī)學技術(shù)評估的障礙

雖然總的趨勢是鼓勵廣泛開展HTA,但是仍然有一些因素和情況不利于HTA,其中包括:

1)技術(shù)方面:存在對技術(shù)的盲目崇拜,尤其在美國一些人認為“技術(shù)是迫切的”,只要是新的就是好的,不管技術(shù)是否有效。還有一些技術(shù)權(quán)威人士在沒有可信的證據(jù)情況下控制技術(shù)的使用。更有些人認為,技術(shù)評估的目的是阻止技術(shù)的創(chuàng)新和傳播[7]。

2)醫(yī)學方面:醫(yī)生對于醫(yī)學實踐的慣性,他們習慣了長期形成的實踐常規(guī),其醫(yī)學知識也已過時,且接受科學咨詢的機會甚少,同時也缺乏對臨床知識的批判態(tài)度,故產(chǎn)生了他們對舊的作法的慣性,這對于HTA結(jié)論的傳播和利用是一種障礙[7]。再者,一些醫(yī)生希望自己有選擇技術(shù)的自由,不希望HTA來干涉他們的自由[19]。

3)商業(yè)方面:一些生物醫(yī)學領(lǐng)域的企業(yè)認為,HTA限制了他們的醫(yī)學創(chuàng)新獲得最大經(jīng)濟利益的自由。他們一般通過法律程序來限制HTA。1997年加拿大的BMS(BristolMyers-SquibbCanadaInc.)藥品公司CCOHTA來阻止其對該公司藥品的技術(shù)評估報告的發(fā)表。類似的事情也發(fā)生在美國的Merck公司。目前國際的經(jīng)濟條例也對HTA是一種威脅,在經(jīng)濟條例中給予商業(yè)機構(gòu)過多的權(quán)利。1998年WHO表示要關(guān)注與貿(mào)易相關(guān)的知識產(chǎn)權(quán)協(xié)定(theAgreementonTrade-RelatedAspectsofIntellectualPropertyRights,TRIPs)的有關(guān)問題。這些由商業(yè)目的引發(fā)的法律威脅,對HTA造成了嚴重的影響,包括評估人員在評估中將會過多考慮技術(shù)以外的社會因素,研究者、研究機構(gòu)、出版商和基金組織不愿進行可能引起法律糾紛的評估等不利影響[20]。

4)資金方面:HTA的資金不足。一些醫(yī)學研究人員不愿意將資金從基礎(chǔ)研究轉(zhuǎn)向HTA,還有一方面HTA要花費一定的經(jīng)費用于應付技術(shù)生產(chǎn)商的[19,20]?？傊?HTA的發(fā)展過程中確實存在一些困難和障礙,并且這些困難正在擴大且還會出現(xiàn)新的障礙,HTA能否在未來順利地發(fā)展,將需要政府給予更多的關(guān)注和支持。

10醫(yī)學技術(shù)評估的展望

篇8

【關(guān)鍵詞】脊柱；轉(zhuǎn)移性腫瘤；外科治療

【中圖分類號】R738.1 【文獻標識碼】B【文章編號】1004-4949（2014）04-0186-02

脊柱轉(zhuǎn)移性腫瘤不僅是脊柱腫瘤中一種非常常見的腫瘤，還是脊柱性腫瘤外科治療的一個重要方面。對于脊柱轉(zhuǎn)移性腫瘤患者來講，脊柱一旦發(fā)生轉(zhuǎn)移，其在生存的時間上非常有限，為此，脊柱轉(zhuǎn)移性腫瘤患者在何種情況下需要實施外科手術(shù)治療成為了臨床工作中一直所在研究的重點。基于此，文獻選取醫(yī)院的32例脊柱轉(zhuǎn)移性腫瘤患者，對他們在臨床治療中所采取的外科治療效果進行了分析和總結(jié)，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1臨床資料

在醫(yī)院與2010年3月-2011年3月所收治的32例脊柱轉(zhuǎn)移性腫瘤患者中，男性15例，女性17例，年齡35-74歲，平均年齡為54.5歲。32例患者經(jīng)病理檢查均證實為脊柱轉(zhuǎn)移性腫瘤，原發(fā)性病灶主要為乳腺癌、前列腺癌、食管癌、肺癌等，病癥的臨床表現(xiàn)主要為背部疼痛或上下肢、雙上肢麻木、無力，胸腰椎病理性骨折。

1.2方法

手術(shù)前對32例患者進行常規(guī)性的檢查，對于原發(fā)性病灶未知的患者，仔細檢查他們?nèi)菀装l(fā)生骨轉(zhuǎn)移的部位。然后，根據(jù)患者在X片、CT等檢查結(jié)果，對生存時間預計超過半年以上的患者實施外科治療。經(jīng)檢查，本次32例患者均能實施外科治療。

本次脊柱轉(zhuǎn)移性腫瘤患者的外科治療針對患者的病情予以實施，針對單發(fā)椎體轉(zhuǎn)移灶患者采取前路或后外側(cè)入路切除腫瘤，重建脊柱穩(wěn)定性或單純的PVP手術(shù)方法進行治療[1]。針對多發(fā)脊柱轉(zhuǎn)移灶患者，對伴有脊柱失穩(wěn)或有神經(jīng)壓迫的節(jié)段實施后側(cè)入路椎體病灶切除、椎弓根螺釘內(nèi)固定、骨水泥充填、后路內(nèi)固定、單純后路椎板切除減壓的方法進行治療，同時，對于多發(fā)脊柱轉(zhuǎn)移灶不不伴有結(jié)構(gòu)性失穩(wěn)或神經(jīng)壓迫的節(jié)段也可采取PVP手術(shù)[2]。手術(shù)結(jié)束后，根據(jù)患者的不同身體狀況給予抗生素治療，以預防感染的發(fā)生，行開發(fā)性手術(shù)的患者，傷口留置負壓引流，并在術(shù)后的一到兩天內(nèi)將引流管拔除，根據(jù)患者的病理結(jié)果，可給予一定的化療或放療治療[3]。

1.3觀察項目與方法

根據(jù)疼痛強度視覺模擬評分VAS和Frankel分級對脊柱轉(zhuǎn)移性腫瘤患者治療前后的疼痛感和脊柱神經(jīng)系統(tǒng)功能的恢復情況進行評估，并分別記錄好治療前后的隨訪結(jié)果[4]。

2結(jié)果

3討論

臨床研究表明，任何形式的惡性腫瘤均能夠想骨骼方向轉(zhuǎn)移，而脊柱是其中最為常見的一個轉(zhuǎn)移部位。在轉(zhuǎn)移性腫瘤中，從轉(zhuǎn)移發(fā)生的概率分析，腫瘤骨轉(zhuǎn)移具有“親骨性”和“厭骨性”兩種。親骨性轉(zhuǎn)移中，前列腺癌是最為明顯的，轉(zhuǎn)移率高達80%以上，其次為乳腺癌、肺癌，厭骨性轉(zhuǎn)移中，隨著當前此類腫瘤患者發(fā)病率的不斷上升，轉(zhuǎn)移發(fā)生的概率也是隨之不斷的增加著，而對其治療方案的選擇也一直成為著當前醫(yī)學界所非常關(guān)注的話題[5]。

隨著現(xiàn)代外科手術(shù)和影像學技術(shù)水平的不斷提高，臨床治療脊柱轉(zhuǎn)移性腫瘤中將外科手術(shù)應用到了其中。從提高脊柱轉(zhuǎn)移性腫瘤患者的生存時間上考慮，外科手術(shù)的實施需要多采用盡量控制患者疼痛癥狀、改善和維持患者的脊柱功能、神經(jīng)等方面，因此，外科手術(shù)實施中，首先需要在手術(shù)前對患者進行全身性的檢查，以便對患者手術(shù)實施策略的制定，而在外科手術(shù)的進行中更是需要從患者的全身狀況和脊柱的不同轉(zhuǎn)移情況出發(fā)。在本文此次對32例脊柱轉(zhuǎn)移性腫瘤患者采取外科治療的結(jié)果分析上，32例脊柱轉(zhuǎn)移性腫瘤患者在實施外科手術(shù)中，從患者脊柱轉(zhuǎn)移的單發(fā)或多發(fā)轉(zhuǎn)移、全身的不同狀況出發(fā)選擇不同的手術(shù)方案，治療后一個月，與術(shù)前相比，術(shù)后的疼痛感逐漸有重度疼痛向輕度疼痛轉(zhuǎn)移；術(shù)后3個月對患者的脊椎神經(jīng)系統(tǒng)功能進行評估，和手術(shù)前相比較，脊柱神經(jīng)功能逐漸的由A級向E級轉(zhuǎn)移，脊柱功能逐漸好轉(zhuǎn)。

綜上所述，脊柱轉(zhuǎn)移性腫瘤患者采取外科治療的方法，不僅能減輕患者治療中的疼痛感，還能對患者的神經(jīng)功能進行維護，對患者生存質(zhì)量和生存率的提高非常重要，值得在臨床中廣泛的推廣與應用。

參考文獻

[1]李熙雷，恩董健.脊柱轉(zhuǎn)移性腫瘤的外科治療[J].中華臨床醫(yī)師雜志（電子版）.2011，05（16）：4618-4620.

[2]李愛民（綜述），曹旭晨（審校）.脊柱轉(zhuǎn)移性腫瘤的評分和局部治療[J].中國腫瘤臨床 .2013，10（14）：869-872.

[3]李浩淼，Alessandro Gasbarrini，Michele Cappuccio等.脊柱轉(zhuǎn)移性腫瘤外科治療新策略的療效[J].中國腫瘤臨床.2010，37（21）：1249-1251.

篇9

【關(guān)鍵詞】 惡性胸腔積液；胸腔鏡胸膜固定術(shù)；閉式引流術(shù)；療效

【Abstract】 Objective To analyze clinical effect and safety by thoracoscopic pleurodesis in the treatment of massive malignant pleural effusion （MPE）. Methods A total of 98 patients with massive malignant pleural effusion were divided by random number table into control group and observation group， with 49 cases in the each group. The control group received thoracic closed drainage， and the observation group received thoracoscopic pleurodesis. Follow-up lasted for 12 weeks. Comparison was made on curative effects and complications between the two groups. Results The observation group had obviously higher total effective rate s 95.92% than 73.74% in the control group， and the difference had statistical significance （P

【Key words】 Malignant pleural effusion； Thoracoscopic pleurodesis； Closed drainage； Curative effect

惡性胸腔積液是淋巴癌、肺癌、乳腺癌等多種惡性腫瘤晚期主要并發(fā)癥之一， 可引發(fā)低蛋白血癥、肺不張及反復性感染， 導致進行性呼吸及循環(huán)障礙[1-3]。我國癌癥患者基數(shù)大， 每年新增惡性胸腔積液患者多， 而相關(guān)研究表明惡性胸腔積液患者預后普遍較差[4-6]。目前臨床尚無惡性胸腔積液有效根治性手段， 本研究給予49例大量惡性胸腔積液患者胸腔鏡胸膜固定術(shù)， 旨在分析其臨床療效及安全性， 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選擇本院2013年11月～2015年11月收治的98例大量惡性胸腔積液患者作為研究對象， 使用隨機數(shù)表法分為對照組與觀察組， 各49例。對照組男26例， 女23例；平均年齡（62.95±11.36）歲；腫瘤類型：淋巴癌19例， 肺癌21例， 乳腺癌9例。觀察組男24例， 女25例；平均年齡（62.34±11.67）歲；腫瘤類型：淋巴癌19例， 肺癌18例， 乳腺癌12例。兩組性別、年齡、腫瘤類型等一般資料比較， 差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 方法 給予對照組胸腔閉式引流術(shù)：X線或B超下使用多孔胸腔引流管行胸腔閉式引流術(shù)， 如可觀察到肺基本復張則注入10～20 ml含2%的利多卡因及滑石粉膠漿， 夾閉引流管后幫助患者變換， 2～4 h后松開引流管， 于肺復張情況好轉(zhuǎn)后拔除。給予觀察組胸腔鏡胸膜固定術(shù)：開胸準備完畢后取患者健側(cè)臥位， 行雙腔管插管全身麻醉（全麻）。麻醉效果測試滿意則于患側(cè)腋中線第7肋于取手術(shù)切口， 鈍性分離皮下組織至胸膜處， 探查粘連情況并分離。使用套管吸盡胸腔積液后置入胸腔R， 另2只套管插入部位常選擇腋前線第4肋間及腋后線第6肋間， 首先各取一切口， 分離膜狀粘連， 最大程度剝脫包裹于胸膜上的纖維素膜， 取胸膜上可疑病灶3～4塊。完成后患側(cè)肺通氣以觀察肺復張情況， 電凝切斷妨礙復張的粘連；隨即健側(cè)單肺通氣， 紗布墊摩擦壁層胸膜以使其充血。橡皮管結(jié)扎前段， 制作管壁小側(cè)孔4～6個， 經(jīng)套管將前段插入胸腔， 尾端則連接滑石粉吹入器， 均勻噴灑滑石粉至胸膜腔。最后檢查胸腔內(nèi)有無漏氣或出血情況， 如未見異常則于切口處放置引流管并膨肺關(guān)胸。術(shù)后連續(xù)2 d引流液

1. 3 觀察指標及療效判定標準 定期行CT及胸片復查， 依據(jù)第12周觀察結(jié)果判定胸水控制情況：以胸腔積液完全消失， 維持時間≥4周為完全緩解；胸腔積液減少量≥50%且維持時間≥4周為部分緩解；胸腔積液減少25%為進展?？傆行?（完全緩解+部分緩解）/總例數(shù)×100%[7， 8]。同時統(tǒng)計兩組并發(fā)癥發(fā)生情況。

1. 4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS22.0統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P

2 結(jié)果

2. 1 兩組患者臨床療效比較 觀察組總有效率為95.92%， 明顯高于對照組的73.47%， 差異具有統(tǒng)計學意義（P

2. 2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 治療期間， 對照組發(fā)生并發(fā)癥11例（22.45%）， 其中胸痛4例， 發(fā)熱7例；觀察組發(fā)生并發(fā)癥3例（6.12%）， 其中胸痛1例， 發(fā)熱2例。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較， 觀察組低于對照組， 差異具有統(tǒng)計學意義（χ2=5.333， P

3 討論

臨床以中、大量惡性胸腔積液較為常見， 多數(shù)患者積液量增長速度較快， 持續(xù)性加重患者縱膈及肺部所受壓力， 導致嚴重血液血環(huán)障礙及通氣功能障礙的發(fā)生[9-12]。胸痛、胸悶、呼吸困難、心慌是惡性胸腔積液患者常見臨床癥狀， 可隨積液量增加呈加重態(tài)勢， 嚴重影響其生活質(zhì)量， 如不及時采取干預措施將影響患者生存期[13， 14]。

既往臨床以全身化療聯(lián)合胸腔內(nèi)局部治療為惡性胸腔積液主要治療手段， 其中全身化療以原發(fā)腫瘤病理類型確定具體化療方案， 但受胸膜屏障作用影響， 所給化療藥物無法在胸腔局部達到預期濃度， 因而常輔以胸腔注射藥物硬化劑、抗腫瘤藥物及其他相關(guān)生物制劑等， 以加強局部治療效果[15]。胸腔閉式引流術(shù)聯(lián)合胸腔膜內(nèi)抗腫瘤藥物注射曾是惡性胸腔積液局部治療的金標準， 但臨床實踐發(fā)現(xiàn)， 患者腔內(nèi)易因穿刺及胸腔藥物注射次數(shù)增加而發(fā)生多發(fā)性粘連、積液包裹， 影響藥物作用的發(fā)揮及肺復張， 增加醫(yī)源性氣胸及拔管后積液復發(fā)幾率。與傳統(tǒng)胸腔閉式引流術(shù)對比， 胸腔鏡胸膜固定術(shù)具有如下優(yōu)點：①胸腔鏡引導下可將滑石粉均勻噴灑至臟壁層胸膜， 于胸腔閉式引流術(shù)中藥物受重力作用下沉積于胸腔內(nèi)某一低洼部位不同， 從而迅速緩解胸痛、呼吸窘迫等臨床癥狀， 降低復發(fā)幾率；②胸腔鏡直視下可更好的清除各種包裹性積液及粘連， 徹底吸凈積液， 改善肺復張程度；③術(shù)中胸悶病理活檢及基因突變檢測更為便捷， 有助于優(yōu)化后續(xù)治療方案[16]。本研究結(jié)果顯示， 觀察組總有效率為95.92%， 明顯高于對照組的73.47%， 差異具有統(tǒng)計學意義（P

綜上所述， 胸腔鏡胸膜固定術(shù)對大量惡性胸腔積液臨床療效顯著， 優(yōu)于傳統(tǒng)閉式胸腔引流術(shù)， 兼具較高安全性， 值得臨床推廣應用。

參考文獻

[1] 苗欣， 韓一平. 肺癌引起的惡性胸腔積液的研究和治療進展. 國際呼吸雜志， 2016， 36（15）：1170-1174.

[2] 陳佶. 惡性胸腔積液的局部治療進展及藥物選擇. 中外醫(yī)療， 2014， 33（2）：112-113.

[3] 許文景， 黃冬云， 徐興祥， 等. 不同藥物胸腔灌注治療惡性胸腔積液的臨床體會. 臨床肺科雜志， 2014， 19（3）：497-498.

[4] 鄒華， 單錦露， 李夢俠， 等. 438例肺癌惡性胸腔積液的診治及預后因素分析. 重慶醫(yī)學， 2015（27）：3794-3797.

[5] 張磊. 惡性胸腔積液治療的研究進展. 醫(yī)學綜述， 2013， 19（22）：4145-4148.

[6] 時紅萍， 張秋寧， 劉國慶， 等. 熱療聯(lián)合胸腔灌注化療治療惡性胸腔積液的系統(tǒng)評價. 實用腫瘤雜志， 2014， 29（2）：136-143.

[7] 羅炳清， 薛克營， 吳雪梅， 等. 胸腔鏡下胸膜固定術(shù)治療惡性胸腔積液的療效分析. 臨床肺科雜志， 2013， 18（4）：690-692.

[8] 張明燦， 游凱， 黃一， 等. 電視胸腔鏡胸膜固定術(shù)治療惡性胸腔積液的療效觀察. 臨床肺科雜志， 2013， 18（12）：2164-2165.

[9] 周承志， 秦茵茵， 歐陽銘， 等. 貝伐單抗胸腔內(nèi)注射治療難治性雙側(cè)惡性胸腔積液12例療效觀察并文獻回顧. 中華生物醫(yī)學工程雜志， 2015， 21（2）：158-164.

[10] 黃莉. 恩度聯(lián)合順鉑治療非小細胞肺癌惡性胸腔積液的臨床觀察. 吉林醫(yī)學， 2014（19）：4308-4309.

[11] 劉粉霞. 中心靜脈導管在惡性胸腔積液治療中的應用. 現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學， 2014， 22（1）：92-94.

[12] 吳鉅凌， 顧亮. 龍葵葶藶湯治療肺癌大量惡性胸腔積液及對患者細胞免疫功能的影響. 中國中醫(yī)急癥， 2014， 23（2）：242-243.

[13] 周蕾， 徐繼平， 楊衛(wèi)兵. VEGF在肺癌惡性胸腔積液中表達的研究進展. 貴州醫(yī)藥， 2015（4）：368-370.

[14] 酪搴歟 鄧敏. 乳腺癌合并惡性胸腔積液患者生存狀況分析. 實用癌癥雜志， 2014， 29（12）：1664-1666.

[15] 高云， 閆新欣， 張然， 等. 洛鉑對比白介素-2治療惡性胸腔積液的臨床觀察及安全性研究. 中國臨床醫(yī)生雜志， 2016， 44（7）：60-62.

篇10

【關(guān)鍵詞】 脾動脈栓塞術(shù)；肝硬化；脾功能亢進

DOI：10.14163/ki.11-5547/r.2017.05.071

肝硬化是當前臨床上比較常見的慢性進行性肝臟疾病， 它可以合并多種并發(fā)癥， 比如：脾功能亢進、肝腎綜合征、門靜脈高壓、上消化道出血、各種感染等[1-6]， 其中脾功能亢進可以引起患者血常規(guī)中的白細胞、紅細胞、血小板減低， 從而導致患者抵抗力低下、貧血、凝血時間延長、出血等嚴重并發(fā)證。目前， 對于肝硬化合并脾功能亢進的治療方法主要為手術(shù)治療， 包括脾切除術(shù)和脾動脈栓塞術(shù)[7-10]。其中， 脾切除術(shù)為該病的最主要的治療方法， 但對于嚴重肝病致低蛋白血癥、黃疸、凝血功能障礙及合并心肺疾病患者， 就使得該手術(shù)難以進行， 風險較大， 并發(fā)癥也較多， 而脾動脈栓塞術(shù)創(chuàng)傷小， 減少患者痛苦， 縮短住院時間， 并可重復進行， 從而脾切除術(shù)優(yōu)勢不如脾動脈栓塞術(shù)[11]。因此， 對于2013年5月～2016年1月入住本院的肝硬化合并脾功能亢進的48例患者， 作者采用脾動脈栓塞術(shù)進行治療， 結(jié)果取得了較好的治療效果， 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 收治的患者為2013年5月～2016年1月進入本院治療的肝硬化合并脾功能亢進患者48例。其中， 男37例， 女11例。年齡35～62歲， 平均年齡（49.4±5.7）歲。病程2～26年， 平均病程（6.3±6.6）年。術(shù)前檢驗：WBC為（1.2～3.5）×109/L， 中位WBC 2.3×109/L；PLT為（25～80）×109/L，

中位PLT 56×109/L。納入標準：同時滿足肝硬化和脾功能亢進的診斷標準[12]。排除標準：①肝硬化頑固性腹水伴原發(fā)性腹膜炎的患者；②肝功能極差者， 如嚴重黃疸；③對造影劑過敏者。

1. 2 治療方法 在完善術(shù)前準備后， 按Seldinger技術(shù)， 首先經(jīng)皮股動脈穿刺， 進行脾動脈造影， 在X線透視下明確脾動脈主干及分支的分布情況。然后， 將導管超選擇插入脾動脈中下級分支處固定， 使充分混合浸潤后的1 mm×1 mm×1 mm明膠海綿顆粒、25 ml造影劑以及160000 U慶大霉素， 經(jīng)導管緩慢推入。隨血液循環(huán)流至脾動脈遠端小分支， 在栓塞過程中進行造影檢查， 至脾動脈血流量顯著減慢為止。栓塞脾臟 2/3左右；最多不超過80%[13-15]。栓塞完成后， 拔出導管， 加壓包扎， 沙袋壓迫4 h， 平臥24 h。術(shù)后抗菌、止痛治療1～2周。

1. 3 觀察指標 術(shù)后住院觀察2周， 進行血常規(guī)（WBC、RBC、Hb、HCT、PLT）檢查。觀察患者發(fā)熱情況及腹痛持續(xù)時間、并發(fā)癥的發(fā)生。出院后每2周門診復診1次， 觀察復況以及進行彩超檢查， 隨訪6個月。

1. 4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±俗疾睿 x-±s）表示， 采用t檢驗。P

2 結(jié)果

2. 1 術(shù)后一般情況 48例進行脾動脈栓塞術(shù)的患者， 其術(shù)后的脾臟均有不同程度的縮小， 最終46例有效， 2例無效， 有效率為95.8%（46/48）。所有患者隨訪6個月， 其中1例患者復發(fā)， 復發(fā)率為2.1%（1/48）。彩超結(jié)果顯示， 48例患者均無明顯異常情況。另外， 術(shù)后出現(xiàn)左上腹疼痛48例（100.0%）；發(fā)熱40例（83.3%）， 其中有2例為高熱（4.2%）；右側(cè)腹膜炎3例（6.3%）；脾周膿腫1例（2.1%）。

2. 2 手術(shù)前后血常規(guī)指標水平 手術(shù)2周后， 患者WBC、RBC、Hb、HCT、PLT水平均顯著高于手術(shù)前， 差異具有統(tǒng)計學意義（P

3 討論

本研究中， 48例進行脾動脈栓塞術(shù)的患者， 其術(shù)后的脾臟均有不同程度的縮小， 最終46例有效， 2例無效， 有效率為95.8%（46/48）。所有患者隨訪6個月， 其中1例患者復發(fā)， 復發(fā)率為2.1%（1/48）。彩超結(jié)果顯示， 48例患者均無明顯異常情況。另外， 術(shù)后出現(xiàn)左上腹疼痛48例（100.0%）；發(fā)熱40例（83.3%）， 其中有2例為高熱（4.2%）；右側(cè)腹膜炎3例

（6.3%）；脾周膿腫1例（2.1%）。另外， 手術(shù)2周后， 患者WBC、RBC、Hb、HCT、PLT水平均顯著高于手術(shù)前， 差異具有統(tǒng)計學意義（P

綜述所述， 脾動脈栓塞術(shù)能夠有效的改善肝硬化合并脾功能亢進引起的血常規(guī)三系減少， 并且該手術(shù)具有操作簡單、創(chuàng)傷小、減少患者痛苦， 縮短住院時間， 減輕患者醫(yī)療費用負擔等優(yōu)點， 為預防及減少脾動脈栓塞術(shù)后出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥， 如胸膜炎、腹膜炎、脾周膿腫等， 要求術(shù)前嚴格做好病例的選擇（對于合并肝硬化腹水、腹膜炎、中至重度黃疸患者應作為禁忌證）， 術(shù)中掌握好個體栓塞面積、術(shù)后密切觀察患者病情變化， 盡早發(fā)現(xiàn)及處理可能出現(xiàn)的并發(fā)癥， 減輕患者痛苦， 提高脾動脈栓塞術(shù)治療肝硬化合并脾功能亢進的療效。脾動脈栓塞術(shù)可以作為肝硬化合并脾功能亢進理想的治療方法， 值得臨床應用及推廣。

參考文獻

[1] 趙紅欣， 周鴻鯤， 張浩， 等.腹腔鏡與開腹脾切除術(shù)治療血吸蟲性肝硬化至脾功能亢進的比較.全科醫(yī)學臨床與教育， 2014（3）：253-255.

[2] 陳妤， 田虹， 黃曉麗， 等. 肝硬化合并非靜脈曲張性上消化道出血臨床分析. 中山大學學報（醫(yī)學科學版）， 2014， 35（2）：278-283.

[3] 徐小元， 丁惠國， 賈繼東， 等. 肝硬化門靜脈高壓食管胃靜脈曲張出血的防治指南. 中華內(nèi)科雜志， 2016， 55（1）：203-219.

[4] 周培， 陳輝， 王魯文， 等. 恩替卡韋治療慢性乙型肝炎肝硬化失代償期患者的近期療效及安全性. 中西醫(yī)結(jié)合肝病雜志， 2014， 24（1）：27-30.

[5] 吳秀繼， 唐愛國， 鄧碧蘭， 等. 凝血四項及AT-Ⅲ、D-二聚體在肝硬化患者中的變化及臨床意義. 國際檢醫(yī)學雜志， 2014（6）：755-756.

[6] 王曉霞， 鄒正升， 李保森， 等. 2002至2011年中國“北方”地區(qū)住院肝硬化患者病因構(gòu)成及變化趨勢分析. 實用肝臟病雜志， 2014（2）：154-158.

[7] 于常輝， 黃純熾， 毛華， 等.部分脾動脈栓塞術(shù)治療肝硬化脾功能亢進患者的112例臨床觀察.生物醫(yī)學工程與臨床， 2013（2）：

137-142.

[8] 趙雄， 李文靜， 江鷹， 等. 傳統(tǒng)脾切除術(shù)與脾動脈栓塞術(shù)治療肝硬化合并脾亢的療效對比. 醫(yī)藥前沿， 2014（23）：230.

[9] 林樹春. 部分脾動脈栓塞治療肝硬化脾功能亢進的療效觀察. 醫(yī)學信息， 2013（22）：225.

[10] 葛永濤. 脾切除術(shù)與脾動脈栓塞術(shù)治療肝硬化合并脾亢的療效比較. 中國衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)， 2014（5）：140-141.

[11] 關(guān)素安， 趙軍.脾動脈栓塞術(shù)在肝硬化脾功能亢進治療中的應用.中國現(xiàn)代醫(yī)生， 2008， 46（4）：156-157.

[12] 陸濤， 韋邦寧， 浦澗， 等. 脾動脈栓塞術(shù)在無法手術(shù)的肝硬化脾功能亢進治療中的應用. 右江民族醫(yī)學院學報， 2012， 34（3）：308-309.

[13] 王鵬.脾切除術(shù)合并脾動脈栓塞術(shù)治療肝硬化合并脾功能亢進的療效對比.中國實用醫(yī)藥， 2012， 7（25）：92-93.

[14] Yoshida H， Mamada Y， Taniai N， et al.Partial splenic embolization. Hepatol Res， 2008， 38（6）：225-233.