導(dǎo)語(yǔ)：如何才能寫(xiě)好一篇對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的看法，這就需要搜集整理更多的資料和文獻(xiàn)，歡迎閱讀由公務(wù)員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

篇1

關(guān)鍵詞：醫(yī)療；人事薪酬制度；三明醫(yī)改

一、 我國(guó)目前醫(yī)療行業(yè)人事薪酬現(xiàn)狀

1、 以藥養(yǎng)醫(yī)現(xiàn)象嚴(yán)重

由于政府方面的財(cái)政支持力度不夠，導(dǎo)致國(guó)家的財(cái)政投入占醫(yī)院收入的比重逐漸減少。且保障責(zé)任不清，政府應(yīng)該如何保障、涉及哪些方面定位不準(zhǔn)確，界限不明顯，從而導(dǎo)致醫(yī)院逐利，以藥養(yǎng)醫(yī)。此外，政府作為監(jiān)督主體，對(duì)醫(yī)院的財(cái)務(wù)、醫(yī)務(wù)人員的行為監(jiān)督不力。醫(yī)藥費(fèi)用20%的過(guò)快增長(zhǎng)已大于財(cái)政收入的增長(zhǎng)幅度。基本醫(yī)療保障不完善、財(cái)政補(bǔ)助不增加，則會(huì)增加第三方即患者的負(fù)擔(dān)。更嚴(yán)重的是，藥品市場(chǎng)廠家多，監(jiān)管沒(méi)到位，且一藥多名現(xiàn)象時(shí)常發(fā)生。藥品回扣使得醫(yī)生偏向于開(kāi)大處方，如漳州醫(yī)療腐敗案。此外，最好的藥和器材不能自主研發(fā)才是高費(fèi)用的癥結(jié)?，F(xiàn)在藥品回扣在福建省三明市已經(jīng)幾乎沒(méi)有了。但是國(guó)產(chǎn)的研發(fā)能力太差才會(huì)導(dǎo)致藥品回扣問(wèn)題，這是中國(guó)極大的短板。

2、 收入與醫(yī)生級(jí)別掛鉤

目前的公立醫(yī)院人事薪酬制度是一種定編模式。首先根據(jù)醫(yī)院的規(guī)模和隸屬關(guān)系來(lái)確認(rèn)醫(yī)院的行政級(jí)別，而后再由此行政級(jí)別確定醫(yī)院管理干部的職級(jí)和薪酬，主要特征是強(qiáng)調(diào)身份管理、單一化的人事制度。

3、 醫(yī)院的薪酬體系設(shè)計(jì)不合理

醫(yī)務(wù)人員的薪酬不能體現(xiàn)出其醫(yī)務(wù)勞務(wù)價(jià)值，醫(yī)務(wù)人員從業(yè)面臨高壓力、高風(fēng)險(xiǎn)，但其薪酬水平卻與風(fēng)險(xiǎn)不對(duì)稱，不能與一般事業(yè)單位拉開(kāi)一定差距。以職級(jí)、學(xué)歷等為薪酬發(fā)放標(biāo)準(zhǔn)，忽視醫(yī)務(wù)人員的活勞動(dòng)量，且薪酬的差距小，公平性缺失。且一定程度上造成醫(yī)生開(kāi)大處方、增加檢查化驗(yàn)費(fèi)用、亂檢查等謀求利益的行為。

二、 三明醫(yī)改相關(guān)內(nèi)容

1、 改善醫(yī)院的收入結(jié)構(gòu)

尋根究底，醫(yī)生的薪酬來(lái)源于醫(yī)院的收入，而醫(yī)院的收入除去政府財(cái)政補(bǔ)助和其他一些收入，其主要來(lái)源是醫(yī)藥總收入，這其中包括醫(yī)務(wù)性收入和藥品耗材收入（醫(yī)務(wù)性收入包括檢查化驗(yàn)、床位診查護(hù)理、手術(shù)治療等，是應(yīng)該被提高的收入部分）。三明市經(jīng)過(guò)醫(yī)療改革，醫(yī)院的收入增速明顯放緩，2014年三明市22家公立醫(yī)院醫(yī)藥總收入222868萬(wàn)元，藥品耗材收入82314萬(wàn)元，增速放緩，醫(yī)務(wù)性收入140555萬(wàn)元，增速加快。結(jié)構(gòu)趨于合理，醫(yī)務(wù)性收入比重得到提升。

2、 改革醫(yī)保體系，實(shí)現(xiàn)基金統(tǒng)籌

改革醫(yī)保體系，使得醫(yī)院的財(cái)務(wù)狀況保持穩(wěn)定，醫(yī)?；鸬靡云椒€(wěn)運(yùn)行。具體舉措有：首先，將統(tǒng)籌水平提高，全市三類醫(yī)?；鸾y(tǒng)籌管理，統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)保政策。其次，實(shí)行差別化的報(bào)銷補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)，將病人引導(dǎo)流向基層的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。其三，推動(dòng)建立按次均費(fèi)用、按病種付費(fèi)等多種復(fù)合付費(fèi)方式。

3、 建立科學(xué)的考核評(píng)價(jià)體系

三明建立了一套包括6大類40項(xiàng)的院長(zhǎng)考評(píng)體系，采取定性與定量、年度與日?？己讼?a href="http://www.dias-ktv.com/haowen/254580.html" target="_blank">結(jié)合的方式，從醫(yī)院服務(wù)評(píng)價(jià)、醫(yī)院管理、醫(yī)院發(fā)展等方面對(duì)院長(zhǎng)進(jìn)行綜合考核，依據(jù)考核結(jié)果確定院長(zhǎng)年薪。通過(guò)嚴(yán)格的考評(píng)體系，將更多的精力致力于加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院的科學(xué)管理，從而提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、能力。

4、實(shí)行院長(zhǎng)年薪制

由財(cái)政全額支付院長(zhǎng)年薪。由衛(wèi)計(jì)委每月按基礎(chǔ)薪資預(yù)發(fā)工資，之后再到年終進(jìn)行總結(jié)算，即按照績(jī)效發(fā)放的工資。且如果院長(zhǎng)有違法違紀(jì)或者醫(yī)院發(fā)生重大醫(yī)療安全事故等，院長(zhǎng)的年終考核會(huì)直接評(píng)定為不合格，從而取消績(jī)效年薪，只發(fā)放基本薪酬。院長(zhǎng)收入來(lái)源于政府，從而代表政府管理醫(yī)院，從二級(jí)乙等到三級(jí)甲等年薪分別為20萬(wàn)、25萬(wàn)、30萬(wàn)、35萬(wàn)。

5、實(shí)行醫(yī)生年薪制

在公立醫(yī)院實(shí)行醫(yī)生（技師）年薪制。根據(jù)國(guó)際上一般醫(yī)生收入高于一般平均收入3-5倍的慣例，對(duì)三明市縣級(jí)以上公立醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員，按照級(jí)別和崗位，來(lái)發(fā)放不同等級(jí)的薪酬，從而逐步提高醫(yī)生的相關(guān)薪酬和待遇水平，住院醫(yī)生、主治醫(yī)生、副主任醫(yī)生、主任醫(yī)生封頂年薪分別為10萬(wàn)、15萬(wàn)、20萬(wàn)、25萬(wàn)。每月同樣預(yù)發(fā)工資，基本工資占總工資的50%，且績(jī)效考核必須合格，方能領(lǐng)取全額工資。且為遏制醫(yī)生開(kāi)大處方，醫(yī)改中規(guī)定處方中基本藥物所占比重要超過(guò)一半，且每日所開(kāi)處方不得超過(guò)105元，用硬性規(guī)定強(qiáng)制醫(yī)生回歸到看病的本職工作中，醫(yī)務(wù)性（手術(shù)、診療、護(hù)理等）收入顯著提高，從而遏制其開(kāi)大處方的沖動(dòng)，吸引保留住人才。

以三明市第一醫(yī)院和中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院為例，目前醫(yī)院里醫(yī)生的年薪較為可觀。第一醫(yī)院年輕住院醫(yī)生工作前三年年薪就可達(dá)到10萬(wàn)，而中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院全院工作人員平均年薪也能達(dá)到5-6萬(wàn)，當(dāng)然，這要根據(jù)績(jī)效考核系統(tǒng)，由于年薪有上限，若醫(yī)生工作達(dá)不到指標(biāo)便拿不到上限的工資。

6、實(shí)行工資總額考核控制制度

首先，工資只與手術(shù)治療等醫(yī)護(hù)人員的活勞動(dòng)量相關(guān)（與藥品、耗材銷售額、檢查、化驗(yàn)收入無(wú)關(guān)），且嚴(yán)格按照‘不得突破核定的工資總額、不得虧損兌現(xiàn)工資總額’的兩條紅線和‘必須保證檔案工資發(fā)放’的一條底線原則執(zhí)行工資總額政策。由于醫(yī)療配置的不合理不均衡，必須要發(fā)揮財(cái)政兜底的作用。比如，保留基數(shù)工資，當(dāng)然，東部補(bǔ)助的較少；西部有約80%的工資來(lái)源于補(bǔ)助。其次是調(diào)節(jié)系數(shù)為1.25，要求醫(yī)院提高醫(yī)療服務(wù)水平，保證醫(yī)療質(zhì)量。從而使得醫(yī)生回歸看病的角色，形成醫(yī)生薪酬體系運(yùn)行的良性循環(huán)，促使醫(yī)生提高醫(yī)術(shù)和相關(guān)的科研能力，提高醫(yī)生的積極性。其次，工資總額的多少還與院長(zhǎng)的考核得分掛鉤，使對(duì)院長(zhǎng)的考核又成為對(duì)醫(yī)院的考核。其三，調(diào)整工資總額分配結(jié)構(gòu)。醫(yī)生、護(hù)理和行政后勤管理團(tuán)隊(duì)的分配分別占工資總額的50%、40%、10%。其目的是使得工資分配結(jié)構(gòu)趨向合理，調(diào)動(dòng)了一線醫(yī)生、護(hù)士參與改革的積極性。

7、完善社區(qū)服務(wù)，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合

公立醫(yī)院支持養(yǎng)老方面的服務(wù)，建設(shè)完善了養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)的相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。推動(dòng)實(shí)施老年康復(fù)醫(yī)院、老年病醫(yī)院、老年護(hù)理院、臨終關(guān)懷醫(yī)院等老年醫(yī)療機(jī)構(gòu)的實(shí)施建設(shè)，并將相關(guān)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的服務(wù)機(jī)構(gòu)納入醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，減輕老年人負(fù)擔(dān)，保障老年人退休生活。

8、三明醫(yī)改推廣的可行性

就三明醫(yī)改能否在全國(guó)推廣的問(wèn)題。目前，就這個(gè)問(wèn)題的看法，學(xué)術(shù)界還是有一定分歧的。一種聲音認(rèn)為可以推廣，他們認(rèn)為醫(yī)藥采購(gòu)機(jī)制以及三醫(yī)聯(lián)動(dòng)方案具有可行性。另一種聲音認(rèn)為不可以復(fù)制推廣，他們認(rèn)為三明醫(yī)改是政府主導(dǎo)的，長(zhǎng)期下去無(wú)法持續(xù)。個(gè)人認(rèn)為三明醫(yī)改長(zhǎng)期實(shí)施無(wú)法持續(xù)的觀點(diǎn)有待商榷，比如，有觀點(diǎn)認(rèn)為三明醫(yī)改關(guān)鍵在于有強(qiáng)勢(shì)的、且長(zhǎng)期在藥監(jiān)部門(mén)工作，業(yè)務(wù)熟悉、精力旺盛的領(lǐng)導(dǎo)，個(gè)人認(rèn)為，這種領(lǐng)導(dǎo)每個(gè)地方都會(huì)出現(xiàn)。此外，就政府與市場(chǎng)方面，有改革堅(jiān)持政府主導(dǎo)的政府主導(dǎo)派以及市場(chǎng)派，市場(chǎng)派認(rèn)為政府不能過(guò)度干預(yù)，結(jié)果典型的例子有“宿遷模式”，將公立醫(yī)院賣掉，老百姓的看病問(wèn)題更是難上加難，所以，改革保障監(jiān)督管理的責(zé)任、整體改革必須是政府主導(dǎo)。其三，有觀點(diǎn)說(shuō)院長(zhǎng)醫(yī)生年薪制會(huì)導(dǎo)致攀比，但三明實(shí)踐的事實(shí)證明醫(yī)生院長(zhǎng)年薪制沒(méi)有發(fā)生社會(huì)上的攀比現(xiàn)象，醫(yī)生接受教育的時(shí)間長(zhǎng)，且根據(jù)投資回報(bào)理論需終身的繼續(xù)教育，本就應(yīng)該享有比公務(wù)員更高的工資。此外，由于醫(yī)患糾紛、醫(yī)鬧事件等，使得醫(yī)生是一項(xiàng)高風(fēng)險(xiǎn)的職業(yè)，再加上較為惡劣的職業(yè)環(huán)境，更不該產(chǎn)生社會(huì)中的不平衡心理。其四，有人認(rèn)為經(jīng)此番改革，藥廠會(huì)掀起腥風(fēng)血雨，但放眼國(guó)外，英國(guó)醫(yī)務(wù)收入中藥占比僅17% ，擠壓藥品流通領(lǐng)域的水分，防止藥品招標(biāo)壟斷化、行政化和利益集團(tuán)的集中腐敗，才是正確的方法。“三明醫(yī)改”提供的是一個(gè)框架，是一個(gè)新的理念。推廣的實(shí)踐需要國(guó)家財(cái)政的配套政策，如果投入不適當(dāng)增加，則推行很困難。而在醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量改革的發(fā)展建議方面，除了醫(yī)療的精準(zhǔn)需要不斷加強(qiáng)，服務(wù)水平也要大幅度改善。

三、相關(guān)啟示

（一）政府

1、加大政府財(cái)政投入力度。而政府在解決機(jī)制中的投入應(yīng)該是多方面的。相關(guān)的政府配套投入，首先，在基本建設(shè)方面，審計(jì)債務(wù)，債務(wù)本金不還。其次，在社會(huì)采購(gòu)方面，強(qiáng)化財(cái)務(wù)管理，加強(qiáng)對(duì)結(jié)余結(jié)轉(zhuǎn)資金的分配、使用管理。其三，在學(xué)科建設(shè)，建議每年各地政府提供一定充裕數(shù)量的資金給三甲醫(yī)院，用于建立研究平臺(tái)。其四，人才培養(yǎng)的經(jīng)費(fèi)投入，政府與某些醫(yī)科大學(xué)合作，和當(dāng)?shù)氐牟糠挚忌炗喗捣謪f(xié)議，且每個(gè)生源補(bǔ)貼一定數(shù)額的補(bǔ)助，學(xué)成后回當(dāng)?shù)蒯t(yī)院工作，從而培養(yǎng)大量本土醫(yī)學(xué)人才。其五則是離退休方面的投入，參加機(jī)關(guān)事業(yè)單位的養(yǎng)老保險(xiǎn)。其六是基本公共衛(wèi)生服務(wù)，政府向醫(yī)院購(gòu)買(mǎi)服務(wù)?！庇纱丝梢?jiàn)，多樣化多方面的政府投入能夠以新穎的方式為醫(yī)改創(chuàng)造更大的活力。

2、給予醫(yī)院一定適度的人事和薪酬管理的權(quán)力。放權(quán)給醫(yī)院，使得醫(yī)院擁有較多的自，從而能將績(jī)效考核與醫(yī)生的薪酬緊密結(jié)合在一起，使得績(jī)效考核更加有效的進(jìn)行。

3、加強(qiáng)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合項(xiàng)目的推廣。政府應(yīng)切實(shí)行動(dòng)，使得醫(yī)療服務(wù)范圍擴(kuò)大到社區(qū)、居委會(huì)等機(jī)構(gòu)，使得醫(yī)療服務(wù)更加便捷，提高其可及性。將有關(guān)的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)納入醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，方便老年人退休生活，減輕看病負(fù)擔(dān)。

4、提高基金統(tǒng)籌層次。實(shí)行三類醫(yī)?；鸬慕y(tǒng)籌管理，實(shí)行城鄉(xiāng)醫(yī)保政策的統(tǒng)籌管理。且推動(dòng)實(shí)施差別化的報(bào)銷補(bǔ)償，從而能夠合理分配各級(jí)醫(yī)院間的資源，并將患者引入基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)。同時(shí)，在支付方式上，實(shí)行按次均收費(fèi)、按病種收費(fèi)等多種方式。

5、藥品限價(jià)采購(gòu)，政府監(jiān)督醫(yī)療機(jī)構(gòu)的采購(gòu)藥品的行為和相關(guān)流程、監(jiān)管醫(yī)?；鸬倪\(yùn)營(yíng)。

（二）醫(yī)院

1、建立科學(xué)公正的醫(yī)療績(jī)效考核機(jī)制，對(duì)相關(guān)績(jī)效考核結(jié)果以及績(jī)效行為進(jìn)行分析和進(jìn)一步完善，充分研究、量化分析，保證考核指標(biāo)的科學(xué)性和實(shí)際的落實(shí)水平，考核指標(biāo)制定和考核環(huán)節(jié)要公平公正公開(kāi)，透明化。主要因素一個(gè)是風(fēng)險(xiǎn)，另一個(gè)是勞動(dòng)強(qiáng)度，還有服務(wù)質(zhì)量。政府規(guī)定控制指標(biāo)：教學(xué)、病歷質(zhì)量、科研水平也很重要。因?yàn)樽詈玫尼t(yī)生要做到醫(yī)教研三位一體。以醫(yī)務(wù)性收入作為收入待遇的重要依據(jù)，按此績(jī)效考核體系計(jì)發(fā)員工工資。如診療、手術(shù)等活勞動(dòng)，體現(xiàn)收入分配與貢獻(xiàn)掛鉤的分配原則，按勞取得，多勞多得。

2、改善醫(yī)院的醫(yī)藥收入比例，適度降低藥品收入，壓縮藥品的利潤(rùn)，嚴(yán)格規(guī)定醫(yī)生所開(kāi)處方的金額，增加醫(yī)務(wù)性收入，使收入結(jié)構(gòu)更加合理。

3、重視科研水平的提高，激勵(lì)醫(yī)務(wù)人員的自主研發(fā)，建議將科研成果、科研水平納入績(jī)效考核體系，從而促使醫(yī)務(wù)人員研究相關(guān)醫(yī)療問(wèn)題，不僅能提高醫(yī)院自身的競(jìng)爭(zhēng)力，同時(shí)能推動(dòng)當(dāng)?shù)蒯t(yī)療水平的提升。政府也應(yīng)當(dāng)加大對(duì)科研的財(cái)政支持力度。

4、提升醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量。除了醫(yī)療的精準(zhǔn)需要不斷加強(qiáng)，服務(wù)水平也要大幅度改善。某些大型綜合性三甲醫(yī)院盡管技術(shù)一流，但服務(wù)環(huán)境以及就診流程還有些欠缺，患者需要連跑好幾棟大樓。醫(yī)院要為患者提供方便，比如電子系統(tǒng)中卡一插就能查診療結(jié)果，醫(yī)院中也有免費(fèi)輪椅提供，建議特殊病人需要“差別化服務(wù)”，盡量為每位病人提供最適宜周到的護(hù)理與幫助。

（三）醫(yī)生

1、醫(yī)生需要提高服務(wù)質(zhì)量，不光是操作技術(shù)方面，還有診療、手術(shù)、檢查化驗(yàn)等方面。規(guī)范服務(wù)行為，完善制度職責(zé)，提升業(yè)務(wù)素質(zhì)。開(kāi)展便民服務(wù)。

2、醫(yī)生還需要努力提高自身專業(yè)素質(zhì)、醫(yī)務(wù)水平、科研能力。不斷增強(qiáng)繼續(xù)學(xué)習(xí)能力，并進(jìn)行相關(guān)領(lǐng)域的科研，實(shí)現(xiàn)醫(yī)教研三位一體，不斷提高自身能力。解決醫(yī)療問(wèn)題，使患者受益是醫(yī)學(xué)研究的根本目的所在。醫(yī)生應(yīng)針對(duì)醫(yī)療難點(diǎn)問(wèn)題，在專業(yè)知識(shí)范圍創(chuàng)新探索，開(kāi)展相關(guān)研究。理論與實(shí)踐結(jié)合，實(shí)地研究，進(jìn)行實(shí)驗(yàn)，得出結(jié)論，解決相關(guān)醫(yī)療問(wèn)題。

3、為提高績(jī)效考評(píng)成績(jī)，達(dá)到相關(guān)績(jī)效考評(píng)指標(biāo)，醫(yī)生要嚴(yán)格遵守相關(guān)指標(biāo)任務(wù)的內(nèi)在要求，嚴(yán)格要求自身，完成相關(guān)定性與定量、日常與年度考核指標(biāo)，提高醫(yī)院整體的服務(wù)評(píng)價(jià)，切實(shí)履行醫(yī)生職責(zé)。

[參考文獻(xiàn)]

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篇2

        1  中醫(yī)對(duì)腫瘤的認(rèn)識(shí)

        關(guān)于腫瘤的成因，中醫(yī)認(rèn)為腫瘤的產(chǎn)生是人的機(jī)體處于陰陽(yáng)失衡，氣血、五臟失調(diào)，外來(lái)邪氣乘機(jī)而入，破壞了五臟的正常生理功能，引起了氣滯、血瘀、痰凝、毒聚等病理變化，產(chǎn)生了氣、血、痰、毒等病理產(chǎn)物，日久成為腫瘤。具體而言：可分為以下幾方面：

        1.1 外因

        1.1.1 六之邪：人體若感受風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火六之邪，能使機(jī)體抵抗力降低，易于受邪毒之侵襲。內(nèi)經(jīng)說(shuō)：“八風(fēng)之客于經(jīng)絡(luò)之中，為瘤病者也?！闭f(shuō)明古人從臨床實(shí)踐中已經(jīng)觀察到六可導(dǎo)致腫瘤疾患的發(fā)生。

        1.1.2 飲食不潔：脾胃是氣血之海，生化之源，是后天之本?！夺t(yī)門(mén)法律》說(shuō)：“過(guò)飲濃酒，多成膈癥。”宋《濟(jì)生方》還說(shuō)：“過(guò)餐五味，魚(yú)腥乳酪，強(qiáng)食生冷果菜，停蓄胃……久則結(jié)為瘢?！边@說(shuō)明古人認(rèn)為饑飽不勻，飲食不節(jié)，縱飲熱酒，或粘滑難化之品，過(guò)食肥甘、魚(yú)腥乳酪，強(qiáng)食生冷均易引起食管癌、賁門(mén)癌、胃癌及腹部其他腫瘤。

        1.2 內(nèi)因

        1.2.1 七情郁結(jié)：七情太過(guò)或不及，都會(huì)引起氣血運(yùn)行失常，及臟腑功能失調(diào)。內(nèi)經(jīng)云：“怒則氣上，喜則氣緩，悲則氣消，恐則氣下……驚則氣亂……思則氣結(jié)?！薄半跞]絕，上下不通，則暴憂之病也?！边@說(shuō)明人的精神狀態(tài)在七情郁結(jié)時(shí)，容易影響腫瘤的發(fā)生與發(fā)展。

        1.2.2 臟腑內(nèi)虛：人體內(nèi)在因素對(duì)腫瘤的發(fā)生、發(fā)展具有重要的影響，《靈樞經(jīng)》說(shuō)：“風(fēng)雨寒熱，不得虛，邪不能獨(dú)傷人?！闭f(shuō)明各種外在性致癌因素不論是六之邪，抑或其它的外因，一定是在臟腑內(nèi)虛的情況下，才會(huì)發(fā)生陰陽(yáng)失衡，氣血不調(diào)，經(jīng)絡(luò)阻塞，以致導(dǎo)致氣滯、血瘀、痰凝、毒聚而成癌。

        2  中醫(yī)治療腫瘤的常用法則

        2.1 扶正培本法

        扶正培本法是調(diào)整人體陰陽(yáng)、氣血、臟腑、經(jīng)絡(luò)生理功能，提高人體防御腫瘤能力，從而達(dá)到防止腫瘤進(jìn)展、惡化的一種治療方法，所謂“扶正”就是扶助正氣；所謂“培本”就是培植本元。也就是通過(guò)健脾補(bǔ)腎之法，以濡養(yǎng)五臟六腑，四肢百骸，充實(shí)人體陰陽(yáng)氣血之不足，進(jìn)而來(lái)改善或消除腫瘤引起機(jī)體臟腑虛衰之證候，提高機(jī)體抗病能力，遏制腫瘤的發(fā)展、惡化。主要分為以下幾種治法：

        （1）益氣健脾法：是治療氣虛的基本方法。常用藥物有：黃芪、黨參、太子參、西洋參、白術(shù)、茯苓、甘草、山藥等。當(dāng)氣虛影響到腎出現(xiàn)腎氣虛時(shí)，須用狗脊、仙茅、巴戟天、菟絲子、枸杞子等填精益髓藥物配伍。在大劑量化療時(shí)應(yīng)用益氣健脾和胃藥物，可以減少化療所致的胃腸道反應(yīng)，減輕化療對(duì)造血功能的損害。

        （2）溫腎壯陽(yáng)法：適用于腎陽(yáng)或脾腎不足之證。常用藥有：附子、肉桂、鹿茸、鹿角膠、羊蕾、仙茅、鎖陽(yáng)、肉蓯蓉、巴戟天、菟絲子、補(bǔ)骨脂。根據(jù)“陰陽(yáng)互根”的理論，運(yùn)用補(bǔ)腎陽(yáng)藥物時(shí)，常以熟地、龜板、山萸肉、菟絲子等益精、補(bǔ)腎陰的藥物作為配伍。

        （3）滋陰補(bǔ)血法：適用于血虛證。常用藥物有熟地、當(dāng)歸、阿膠、白芍、龜板、制何首烏、枸杞子、女貞子、龍眼肉、紫河車、紅棗、雞血藤等。這類藥物大多具有補(bǔ)血填精的作用，又常與補(bǔ)氣健腎藥等同用。

        （4）養(yǎng)陰生津法適用于陰虛內(nèi)熱之證。常用藥物有：生地、麥冬、北沙參、天冬、玄參、石斛、龜板、鱉甲、玉竹、黃精、天花粉、知母。這一類藥物具有養(yǎng)陰清肺、養(yǎng)陰增液和滋補(bǔ)肝腎的作用。在放療及化療的過(guò)程中，在化療后出現(xiàn)陰津耗傷時(shí)，應(yīng)用此類藥物可減輕反應(yīng)。

       2.2 清熱解毒法

        清熱解毒法是以寒涼藥物為主治療腫瘤的方法，是惡性腫瘤最常用的治療法則之一。熱毒是惡性腫瘤的主要病因病理之一，清熱解毒藥能控制和消除腫瘤周圍的炎癥和感染。故能減輕癥狀，在惡性腫瘤某一階段起到一定程度的控制腫瘤發(fā)展的作用。目前大量篩選出的有效抗腫瘤中草藥的藥性大多屬于清熱解毒藥的范圍。

        2.3 化痰祛濕法

        化痰祛濕法是指能運(yùn)用具有化痰祛濕藥物治療腫瘤的方法。痰濕是人體內(nèi)病理產(chǎn)物，其形成后又可成為腫瘤致病因素的病理基礎(chǔ)，從而誘發(fā)產(chǎn)生新的腫瘤或產(chǎn)生新的病理產(chǎn)物而導(dǎo)致病情加重，所以運(yùn)用化痰祛濕藥清除痰濕，也是腫瘤治療的一個(gè)方面。

        2.4 軟堅(jiān)散結(jié)法

        軟堅(jiān)散結(jié)法是指運(yùn)用具有消除瘀積，消散結(jié)塊作用藥物來(lái)治療腫瘤的治法。腫瘤細(xì)胞相對(duì)于正常組織能更多、更好的利用各種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，從而使腫瘤細(xì)胞周圍的正常細(xì)胞缺乏營(yíng)養(yǎng)而死亡，形成腫塊、癥積。屬于血瘀、痰濁等病理產(chǎn)物，因此需運(yùn)用軟堅(jiān)散結(jié)藥物，來(lái)消散腫瘤包塊。

        2.5 活血化瘀法

        一般來(lái)說(shuō)，活血化瘀法是指運(yùn)用活血化瘀藥物來(lái)治療腫瘤的治法，活血化瘀藥具有通行血脈，消散瘀血，改善血液循環(huán)和抑制結(jié)締組織增生，抑制腫瘤生長(zhǎng)的作用，活血化瘀法在治療腫瘤中是一個(gè)常用的法則之一。但實(shí)驗(yàn)中有單用活血化瘀藥可以促使動(dòng)物腫瘤轉(zhuǎn)移的例證，因此要使用此類藥物要權(quán)衡利弊。

        3  中醫(yī)藥在腫瘤各期的臨床應(yīng)用

        3.1 惡性腫瘤的早期治療

        腫瘤綜合治療是目前治療惡性腫瘤的最佳方法。如早期腫瘤病人一般皆選用手術(shù)治療，手術(shù)后再化療4～6個(gè)療程，運(yùn)用中醫(yī)藥扶正祛邪的方法，如益氣養(yǎng)血，活血化瘀，滋補(bǔ)肝腎等，使手術(shù)創(chuàng)傷盡快愈合，使免疫力盡早恢復(fù)，從而使病人早日康復(fù)。

        3.2 惡性腫瘤的中期治療

        腫瘤在中期階段西醫(yī)的主要治療是放療和化療，中醫(yī)目前在這個(gè)階段大多是處于輔助地位。但其作用有兩點(diǎn)：一是放化療配合中藥可提高放化療的效果；二是減少和防止因放化療而引起的毒副作用。就以放療為例，各種適合放射治療的惡性腫瘤病人在放療中和放療后就可以配合活血化瘀、益氣、滋陰生津的中醫(yī)藥治療。而化療是西醫(yī)治療中晚期惡性腫瘤的最重要手段，幾乎所有的惡性腫瘤病人都需要化療。化療的毒副作用主要有二點(diǎn)：一是胃腸道反應(yīng)，二是化療對(duì)骨髓系統(tǒng)的抑制。中醫(yī)藥發(fā)揮作用是在化療間歇期和化療后恢復(fù)期，可采用中醫(yī)益氣養(yǎng)血、滋補(bǔ)肝腎、健脾和胃等法以扶正祛邪，激活被抑制和損傷的骨髓造血系統(tǒng)，均能取得較好療效。

        3.3 惡性腫瘤的晚期治療

        中醫(yī)接治的惡性腫瘤患者80％以上為晚期病人，常由三部分組成：一是經(jīng)治療失敗的，二是復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移或有嚴(yán)重并發(fā)癥的，三是一經(jīng)發(fā)現(xiàn)即是晚期的。在這個(gè)階段中醫(yī)能夠起到減輕痛苦，提高生存質(zhì)量，延長(zhǎng)患者生命的作用。晚期惡性腫瘤患者要達(dá)到減輕痛苦，延長(zhǎng)生命的目的，首先應(yīng)解決以下幾個(gè)問(wèn)題。①疼痛，中晚期腫瘤 70％以上都伴有不同程度的疼痛。②腫瘤并發(fā)癥。而最常見(jiàn)的并發(fā)癥是感染，有人統(tǒng)計(jì)約 70％的惡性腫瘤病人就死于感染。中醫(yī)可在辨證基礎(chǔ)上選用扶正祛邪、活血涼血、通腑瀉熱、滋陰清熱、涼血解毒等法。

篇3

“新農(nóng)合”是由政府組織、引導(dǎo)、支持,農(nóng)民自愿參加,個(gè)人、集體和政府多方籌資,以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟(jì)制度。是解決農(nóng)民基本醫(yī)療的一種農(nóng)村醫(yī)療保障制度。到2010年,新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度已基本覆蓋農(nóng)村居民。重點(diǎn)解決了大量農(nóng)民因患傳染病、地方病等大病而出現(xiàn)的因病致貧、返貧問(wèn)題。

籌集到足夠的資金是任何保險(xiǎn)能夠順利進(jìn)行的重要保證。對(duì)于新農(nóng)合而言，實(shí)行農(nóng)民個(gè)人繳費(fèi)、集體扶持和政府資助相結(jié)合的籌資機(jī)制。

另外，對(duì)我國(guó)農(nóng)村合作醫(yī)療改革，城鎮(zhèn)和農(nóng)村居民一視同仁。在法律上,國(guó)家還應(yīng)該通過(guò)相關(guān)的立法文件,對(duì)農(nóng)民參與社會(huì)保險(xiǎn)予以嚴(yán)格的乃至于是強(qiáng)制性的規(guī)定,從長(zhǎng)遠(yuǎn)上解決農(nóng)民的醫(yī)療保障問(wèn)題。在網(wǎng)絡(luò)建設(shè)上我國(guó)目前的條件下建立健全農(nóng)村醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)。在資金籌措上農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)資金的籌集應(yīng)采取以個(gè)人交納、集體補(bǔ)助、政府支持三結(jié)合的辦法。

“新農(nóng)合”醫(yī)療以“大病統(tǒng)籌”為主，重點(diǎn)解決農(nóng)民因病致貧、因病返貧的問(wèn)題，改變了傳統(tǒng)的合作醫(yī)療主要以解決小傷小病，抗風(fēng)險(xiǎn)能力差的問(wèn)題。

“新農(nóng)合”醫(yī)療制度與醫(yī)療救助制度“有限捆綁”,醫(yī)療救助資助農(nóng)村特困戶參合,除享受新型農(nóng)村合作醫(yī)療保障外,還可繼續(xù)享受醫(yī)療救助。

作為政策的執(zhí)行部門(mén)，我院財(cái)務(wù)科在容許的范圍內(nèi)，做到了充分考慮廣大患者的利益，特別是農(nóng)民父老鄉(xiāng)親的切身利益。在實(shí)踐中，我們發(fā)現(xiàn)一些具體的有待提高的地方。主要是報(bào)銷比例的困惑和報(bào)銷手續(xù)的煩瑣。

一、從財(cái)務(wù)的角度，我們認(rèn)為以下的實(shí)際有待改進(jìn)

1、總體醫(yī)療費(fèi)用較高，新農(nóng)合的風(fēng)險(xiǎn)和農(nóng)民的負(fù)擔(dān)的增加

從總體上看，“以藥養(yǎng)醫(yī)”的體制與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的公益性質(zhì)不相適應(yīng)，開(kāi)源沒(méi)有節(jié)流，出現(xiàn)了醫(yī)療費(fèi)用較高的問(wèn)題。在醫(yī)療服務(wù)中，有的醫(yī)療機(jī)構(gòu)不管大病小病，亂檢查、亂開(kāi)藥。由于過(guò)度醫(yī)療行為，致使醫(yī)療費(fèi)用居高不下。我院堅(jiān)持“慎待病人、善待病人、儉待病人”，總是為患者考慮。但是總體來(lái)說(shuō)，小的醫(yī)療機(jī)構(gòu)出于自身利益的考慮較多，如2007年泰州市海陵區(qū)農(nóng)村人均籌資標(biāo)準(zhǔn)為60元，但當(dāng)年發(fā)生的住院費(fèi)用為人均201元，用每人每年60元的合作醫(yī)療資金來(lái)支付201元醫(yī)療費(fèi)用，名義上農(nóng)民有了保障，但負(fù)擔(dān)仍然較重，真正獲利的是一些醫(yī)療單位。

2、起付線設(shè)置過(guò)高，報(bào)銷比例偏低，個(gè)人負(fù)擔(dān)較重

新農(nóng)合制度的核心是保障農(nóng)民身體健康，減輕農(nóng)民醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。但從目前看，有些地方的農(nóng)民雖然參加了新農(nóng)合，但因起付線這道門(mén)檻過(guò)高，致使一些農(nóng)民患大病也不敢入院治療，尤其是部分貧困農(nóng)民更是望“醫(yī)”生畏，望“院”興嘆！農(nóng)民患大病需要到級(jí)別較高的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，而恰恰是級(jí)別越高的醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線越高。在貧困人口中，一旦有人患了大病，莫說(shuō)是支付不起醫(yī)療費(fèi)用，就是連醫(yī)院門(mén)檻也邁不進(jìn)去。如2007年泰州市海陵區(qū)住院病人4070人，發(fā)生住院醫(yī)藥費(fèi)用2328萬(wàn)元，補(bǔ)償費(fèi)用為520萬(wàn)元，補(bǔ)償率僅為22%，其中在市級(jí)以上的醫(yī)療單位的醫(yī)藥費(fèi)用1716萬(wàn)元，補(bǔ)償費(fèi)用為339萬(wàn)元，補(bǔ)償率僅為19%?？梢?jiàn)遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能解決農(nóng)村居民因病致貧、因病返貧的問(wèn)題，顯然醫(yī)療保障嚴(yán)重不足。

3、只報(bào)銷大病住院醫(yī)療費(fèi)用，而不報(bào)銷門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用，覆蓋面窄

只報(bào)銷大病住院，而不報(bào)銷門(mén)診醫(yī)療。事實(shí)上放棄了大多數(shù)人的基本需求保障。畢竟得大病的人是少數(shù)，而得常見(jiàn)病的人是多數(shù)。許多農(nóng)民認(rèn)為真正需要優(yōu)先關(guān)注的、與廣大農(nóng)民基本健康關(guān)系更為密切的是常見(jiàn)病和多發(fā)病。另外從衛(wèi)生投入績(jī)效看，對(duì)大病的干預(yù)所獲得的健康效果遠(yuǎn)不如對(duì)常見(jiàn)病、多發(fā)病的及時(shí)干預(yù)。

只保生病住院,不保傷殘。農(nóng)村在外務(wù)工人員出現(xiàn)交通事故、工傷事故或意外傷殘較多,醫(yī)藥費(fèi)負(fù)擔(dān)較重,但不在農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)范圍內(nèi)。

農(nóng)村五保戶、重點(diǎn)優(yōu)撫對(duì)象和特困家庭的問(wèn)題這部分人群雖經(jīng)民政部門(mén)撥付?？顓⒓恿诵罗r(nóng)合，但多數(shù)人無(wú)力支付住院醫(yī)療費(fèi)用的個(gè)人負(fù)擔(dān)部分，仍解決不了實(shí)際就醫(yī)的資金困難。

4、報(bào)銷手續(xù)復(fù)雜,看病審批環(huán)節(jié)多

特別是外出打工農(nóng)戶報(bào)銷要到原就診醫(yī)院補(bǔ)開(kāi)用藥清單,往返幾天,既費(fèi)時(shí)又費(fèi)錢(qián)。此外,逐級(jí)轉(zhuǎn)院就醫(yī)也需要經(jīng)過(guò)層層審批,個(gè)別急診病人由于逐級(jí)轉(zhuǎn)診制度延誤了農(nóng)民就醫(yī)的最佳時(shí)期，導(dǎo)致了醫(yī)患矛盾的增加，農(nóng)民意見(jiàn)較多。

政策的制定和執(zhí)行需要多個(gè)反復(fù)，相信我們的政府會(huì)在農(nóng)民的醫(yī)療保障中逐步完善“新農(nóng)合”的醫(yī)療制度。

二、作為財(cái)務(wù)部門(mén)人員，對(duì)于資金的運(yùn)作，我有自己的看法和建議

1、資金問(wèn)題是新農(nóng)村制度成功運(yùn)行的基礎(chǔ)與關(guān)鍵，因此必須在籌資渠道、籌資標(biāo)準(zhǔn)、籌資順序等進(jìn)一步進(jìn)行探索與完善。從我國(guó)現(xiàn)階段的實(shí)際情況出發(fā),由國(guó)家完全負(fù)擔(dān)農(nóng)民的醫(yī)療費(fèi)用是不可能的,靠集體經(jīng)濟(jì)組織負(fù)擔(dān)農(nóng)民的全部醫(yī)療費(fèi)用也不現(xiàn)實(shí),完全由農(nóng)民個(gè)人自理也是困難的。因此,現(xiàn)階段我國(guó)新型農(nóng)村合作醫(yī)療的資金籌集必須堅(jiān)持多元化籌集的原則。

一方面，繼續(xù)推行政府、集體、個(gè)人三結(jié)合的方式。在現(xiàn)階段，應(yīng)仍以政府為主。新型農(nóng)村合作醫(yī)療的大額資金籌集應(yīng)主要由中央政府、省級(jí)和地方政府承擔(dān),特別是中央、省級(jí)政府應(yīng)在貧困地區(qū)合作醫(yī)療籌資中承擔(dān)更多的責(zé)任。

另一方面,應(yīng)積極鼓勵(lì)社會(huì)團(tuán)體和個(gè)人資助新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度。隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展,社會(huì)各界人士有扶持社會(huì)福利事業(yè)的愿望,愿意對(duì)農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)提供無(wú)償?shù)鼐栀?zèng)。為了吸引社會(huì)資金支持農(nóng)村合作醫(yī)療工作,各地政府應(yīng)制定相關(guān)的稅收優(yōu)惠政策,對(duì)捐資支持發(fā)展新型農(nóng)村合作醫(yī)療或捐助農(nóng)村特殊困難戶繳納合作醫(yī)療資金的民營(yíng)企業(yè)或村辦企業(yè),可視他們捐助的金額抵減部分稅款,從而鼓勵(lì)更多的社會(huì)資金支持發(fā)展新型農(nóng)村合作醫(yī)療。

2、在確定合作醫(yī)療籌資標(biāo)準(zhǔn)和補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，必須從我國(guó)各地區(qū)、不同收入和消費(fèi)水平的農(nóng)民實(shí)際出發(fā),吸收和借鑒醫(yī)療保險(xiǎn)的一些原理和管理方式,因地制宜,創(chuàng)造和設(shè)計(jì)出適宜不同類型農(nóng)民的合作醫(yī)療模式,使同一個(gè)縣、同一個(gè)鄉(xiāng)有多層次、多形式的合作醫(yī)療模式并存,讓群眾自由選擇,自愿參加。如在進(jìn)行新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的籌資標(biāo)準(zhǔn)和補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)的設(shè)計(jì)過(guò)程中,可根據(jù)人們的實(shí)際收入水平和對(duì)醫(yī)療服務(wù)的需求,提供高、中、低等多個(gè)等級(jí)的合作醫(yī)療模式。繳納合作醫(yī)療資金多的農(nóng)民不僅可以享受更多的醫(yī)療服務(wù),而且享受的報(bào)銷比例也較高；而繳納合作醫(yī)療資金少的農(nóng)民可以享受到的醫(yī)療服務(wù)較少,報(bào)銷比例也較低。這樣的制度安排,對(duì)每一個(gè)農(nóng)民來(lái)講都是有吸引力的,他們可以根據(jù)自身的年齡特點(diǎn)、工作特點(diǎn)、身體特點(diǎn)、個(gè)人或家庭收入狀況等,自行選擇醫(yī)療保障水平的等級(jí),這就可以大大調(diào)動(dòng)農(nóng)民參合的積極性,提高農(nóng)民的參合率。而且這樣的制度安排也可以在一定程度上避免保險(xiǎn)意義上的逆向選擇和籌資意義上的逆向選擇,使合作醫(yī)療真正體現(xiàn)出“公平性”原則和可持續(xù)性發(fā)展的特點(diǎn)。

3、在新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的試點(diǎn)過(guò)程中,由于中央和地方政府提供補(bǔ)貼,農(nóng)民在醫(yī)療保障方面的投資成本下降到原來(lái)的1/3。但在籌資順序上過(guò)去是自下而上的籌資順序，即農(nóng)民先行出資到位，政府核實(shí)后配套的方法。但是,由于過(guò)去某些政府部門(mén)亂收費(fèi)或違背承諾的記憶使農(nóng)民對(duì)政府的出資承諾缺乏信心,所以農(nóng)民采取了“只有政府先出錢(qián)我才能出錢(qián)”的策略。而政府政策規(guī)定的籌資程序與農(nóng)民的想法恰恰相反,地方政府的出資是以農(nóng)民的出資為前提的,中央政府為了控制地方政府的道德風(fēng)險(xiǎn)行為,又采取了“只有地方政府先出資我才出資”的辦法。這種自下而上的籌資順序,使新型農(nóng)村合作醫(yī)療籌資很容易陷入農(nóng)民與政府之間以及各級(jí)政府內(nèi)部的重復(fù)博弈之中,制度建設(shè)進(jìn)程容易受阻。而且,這種自下而上的籌資順序還容易引發(fā)地方政府弄虛作假,套取國(guó)家資金的現(xiàn)象。為改變這種狀況,就應(yīng)將這種自下而上的籌資順序調(diào)整為自上而下的籌資順序,即由國(guó)家財(cái)政先按農(nóng)民人頭撥付新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金,然后由地方財(cái)政(主要是省級(jí)財(cái)政)按照中央撥付的資金額加以配套,最后憑著已經(jīng)到位的各級(jí)財(cái)政補(bǔ)助資金收繳個(gè)人負(fù)擔(dān)部分。這樣做,既可以消除農(nóng)民心中的疑慮, 又調(diào)動(dòng)農(nóng)民繳納合作醫(yī)療基金的積極性,提高農(nóng)民參合率。

4、籌資方式選擇得合理與否關(guān)系到籌資效率和籌資成本的大小。農(nóng)民個(gè)人籌資既是新型農(nóng)村合作醫(yī)療建立與可持續(xù)發(fā)展的關(guān)鍵,同時(shí)也是新型農(nóng)村合作醫(yī)療資金籌集中最為困難的環(huán)節(jié)。過(guò)去多采取上門(mén)籌資方式，經(jīng)過(guò)實(shí)踐可采用協(xié)議委托籌資、滾動(dòng)籌資等多種高效、快捷的籌資方式。協(xié)議委托籌資方式是指在農(nóng)民自愿的前提下,由鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府、信用社和農(nóng)戶3方簽訂協(xié)議,委托各鄉(xiāng)鎮(zhèn)信用社定期從農(nóng)民的個(gè)人賬戶中統(tǒng)一代扣農(nóng)民參合資金。這種做法的好處是突破了政府逐戶上門(mén)收取農(nóng)民參合資金的繁瑣工作流程,籌集農(nóng)民參合資金更為便捷和低成本,而且也更有利于對(duì)合作醫(yī)療基金的管理。所謂滾動(dòng)式籌資方式是指參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的農(nóng)民在定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)就診或住院減免補(bǔ)償醫(yī)藥費(fèi)用時(shí),本著自愿的原則,用減免或補(bǔ)償所得的費(fèi)用預(yù)繳該戶次年參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療資金的方法。該方法利用農(nóng)民獲得新型農(nóng)村合作醫(yī)療補(bǔ)償時(shí)的喜悅心情,降低了農(nóng)民對(duì)參合繳費(fèi)的抵觸情緒,是一種不違背自愿原則的交費(fèi)方式。在實(shí)踐中還可進(jìn)一步探索其它籌資方式進(jìn)行交流推廣。

5、為了克服農(nóng)民由于各種因素，參保意愿不足，缺乏保障,患病后可能給個(gè)人及社會(huì)帶來(lái)的傷害。保證籌資機(jī)制的穩(wěn)定和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的可持續(xù)發(fā)展,新型農(nóng)村合作醫(yī)療在強(qiáng)調(diào)農(nóng)民自愿參與的同時(shí),還必須輔之以一定的強(qiáng)制性參加措施。因?yàn)橹挥型ㄟ^(guò)一定的強(qiáng)制性參加措施,才能保證新型農(nóng)村合作醫(yī)療這一惠民制度的廣覆蓋,達(dá)到在較大的投保人群中實(shí)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)的目的,從而增強(qiáng)農(nóng)民群眾抵御疾病風(fēng)險(xiǎn)的能力。而且,強(qiáng)制參加也能有效地避免自愿參加原則下的“逆向選擇”,增強(qiáng)基金的收支平衡能力,確保該制度的可持續(xù)發(fā)展。從世界各個(gè)國(guó)家和地區(qū)的經(jīng)驗(yàn)看,政府強(qiáng)制性的衛(wèi)生政策也是任何健康保障制度得以順利完成的最重要和直接的因素。因此,在新型農(nóng)村合作醫(yī)療試行幾年后,在大多數(shù)農(nóng)民對(duì)合作醫(yī)療的認(rèn)識(shí)程度已經(jīng)有所提高的基礎(chǔ)上,可借鑒社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的管理思路,在籌資的某些環(huán)節(jié)上實(shí)施“準(zhǔn)強(qiáng)制”措施。比如,可結(jié)合中央政府對(duì)農(nóng)村逐年加大的轉(zhuǎn)移支付力度,把對(duì)農(nóng)民進(jìn)行農(nóng)業(yè)生產(chǎn)的直接補(bǔ)貼的一部分,強(qiáng)制性地轉(zhuǎn)為仍然與農(nóng)業(yè)生產(chǎn)相聯(lián)系的醫(yī)療補(bǔ)貼,成為農(nóng)民參加合作醫(yī)療的資金。這樣做,不但可以提高農(nóng)民參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的覆蓋率,而且有利于新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的可持續(xù)發(fā)展。

6、對(duì)有些慢性病、住院病分娩，特殊病種、人身事故以及部分弱勢(shì)群體實(shí)行門(mén)診住院等應(yīng)納入補(bǔ)償范圍。同時(shí)合理提高分段比例，實(shí)行二次補(bǔ)償，盡可能大病大計(jì)，小病小計(jì)，提高農(nóng)民參合積極性，讓農(nóng)民享受更多實(shí)惠。這樣，可以擴(kuò)大受益面，能增強(qiáng)新農(nóng)合的凝聚力，有利于新農(nóng)合的鞏固與發(fā)展。

7、起付線高、報(bào)銷比例低是農(nóng)民對(duì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療不滿意的主要原因之一。新型農(nóng)村合作醫(yī)療補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)確定的以收定支、量入為出、逐步調(diào)整、保障適度基本原則?？茖W(xué)評(píng)估、及時(shí)調(diào)整補(bǔ)償方案,確定合理的補(bǔ)償比例、起報(bào)線和封頂線,確?；鹗褂眉炔怀?又能有效遏制統(tǒng)籌基金的沉淀,擴(kuò)大農(nóng)民的受益面和提高對(duì)農(nóng)民的補(bǔ)償程度,保證參合農(nóng)民真正能得到實(shí)惠。

8、對(duì)農(nóng)村五保戶、特困家庭和高額醫(yī)療費(fèi)用病人的救助辦法,可通過(guò)政府投入和社會(huì)捐助等渠道籌集并建立獨(dú)立的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)救助基金,加大對(duì)他們的救助力度。對(duì)參加新農(nóng)合，但并未發(fā)生住院費(fèi)用的人群，可以采取一定的獎(jiǎng)勵(lì)政策，如提供免費(fèi)體檢、建立健康檔案等。

9、充分發(fā)揮區(qū)新型合作醫(yī)療管理委員會(huì)和監(jiān)督委員會(huì)的管理職責(zé)，保證政府補(bǔ)助資金按時(shí)到位和合作醫(yī)療資金?？顚Ｓ?、封閉管理。完善范資金管理、使用、撥付等制度。堅(jiān)持報(bào)銷公示制度，縣(市、區(qū))、鄉(xiāng)、村定期公布資金使用情況，公開(kāi)接受社會(huì)和群眾監(jiān)督。加強(qiáng)財(cái)政、審計(jì)監(jiān)督力度，定期向社會(huì)公布資金使用情況，接受社會(huì)監(jiān)督，真正取信于民。財(cái)政、審計(jì)部門(mén)定期抽查資金運(yùn)行情況，保證資金安全。醫(yī)療機(jī)構(gòu)自身也要有監(jiān)管的機(jī)制，確?！靶罗r(nóng)合”的各項(xiàng)政策能落到實(shí)處。

10、應(yīng)把“如何用最低的行政管理成本，最有效的費(fèi)用控制手段，管好、用好參保農(nóng)民的救命錢(qián)，最大限度地解決農(nóng)民看病難、看病貴”的問(wèn)題當(dāng)做當(dāng)前新農(nóng)合工作的重中之重。建立以“總額控制下項(xiàng)目付費(fèi)制”為核心的醫(yī)藥費(fèi)用綜合控制體系，采取行政、規(guī)章、經(jīng)濟(jì)等多種手段強(qiáng)化定點(diǎn)監(jiān)管，控制醫(yī)藥費(fèi)用不合理增長(zhǎng)。

篇4

關(guān)鍵詞：老齡化、養(yǎng)老模式、養(yǎng)老設(shè)施、城市規(guī)劃

中圖分類號(hào)：TU984文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼： A

1研究背景

當(dāng)前國(guó)家提倡“居家養(yǎng)老為基礎(chǔ)，社區(qū)服務(wù)為依托，機(jī)構(gòu)養(yǎng)老為補(bǔ)充”的養(yǎng)老模式。但是，隨著“421”家庭的普遍化，獨(dú)生子女工作生活壓力加重，越來(lái)越多的老年人逐步轉(zhuǎn)變了“進(jìn)養(yǎng)老院丟人，孤寡老人才進(jìn)養(yǎng)老院”的觀念，迫切需要“能豐富其老年生活，保障自身安全，不給兒女添麻煩”的安養(yǎng)處所，自費(fèi)進(jìn)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)成為新的趨勢(shì)。養(yǎng)老設(shè)施面臨從有限的福利性質(zhì)服務(wù)向社會(huì)化和產(chǎn)業(yè)化方向拓展的需求。

面臨高速增長(zhǎng)的龐大的老年人群，現(xiàn)有的各種養(yǎng)老模式存在一些問(wèn)題和缺陷，無(wú)論在數(shù)量上還是在質(zhì)量上都迫切需要改善，提供與需求相對(duì)應(yīng)的養(yǎng)老配套和服務(wù)。和諧社會(huì)的建設(shè)離不開(kāi)老年人“老有所養(yǎng)，老有所醫(yī)，老有所為，老有所樂(lè)”的需求滿足。

2重慶人口老齡化現(xiàn)狀、發(fā)展趨勢(shì)和老齡化特點(diǎn)

重慶市人口轉(zhuǎn)變完成的時(shí)間超前于全國(guó)平均水平，目前的生育率已經(jīng)接近超低生育率水平，未來(lái)人口將在低生育水平軌道上繼續(xù)發(fā)展。

2.1重慶市人口老齡化現(xiàn)狀

關(guān)于人口老齡化，國(guó)際上通常的看法是，當(dāng)一個(gè)國(guó)家或地區(qū)60歲以上的老年人口占總?cè)丝跀?shù)的10%，或者65歲以上的老年人口占總?cè)丝跀?shù)的7%，即意味著這個(gè)國(guó)家或地區(qū)的人口處于老齡化社會(huì)。重慶市截止2011年底，常住人口中60歲以上老人總?cè)丝诒戎?9.28%。人口老齡化程度已位列全國(guó)第六位。

2.2重慶市人口老齡化發(fā)展趨勢(shì)

重慶市60歲以上的老年人口在2014年超過(guò)20%，2031年將達(dá)到30%以上并趨于穩(wěn)定，65歲以上的老年人口的老齡化水平到2020年將超過(guò)20%。

伴隨老年人口負(fù)擔(dān)持續(xù)加重，如果以60歲以上為老年，人口機(jī)會(huì)窗口將在2020年關(guān)閉。2005年勞動(dòng)年齡人口和老年人口的比例關(guān)系為6.2：1，2020年下降為4.0：1，2050年只有2.0：1。（當(dāng)人口負(fù)擔(dān)系數(shù)小于或等于50%，此時(shí)稱為人口機(jī)會(huì)窗口期，在這段時(shí)間內(nèi)，勞動(dòng)人口對(duì)少兒撫養(yǎng)與對(duì)老年的撫養(yǎng)都比較低，有利于社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展。）

伴隨城鎮(zhèn)化水平提高的必然結(jié)果， 2050年城鎮(zhèn)老年人口是農(nóng)村的4.4倍。老年人口向城鎮(zhèn)聚集，老齡問(wèn)題也在向城鎮(zhèn)集中，但城鄉(xiāng)面臨的老齡問(wèn)題的性質(zhì)可能有所不同。

2.3重慶市人口老齡化特點(diǎn)

重慶市是人口遷出和流出的大市，遷移流動(dòng)人口加重了常住人口的老齡化程度和老齡化速度。人口的外移，一是提高了總?cè)丝诘睦淆g化水平，使得常住人口的老齡化水平比戶籍人口普遍高出2―4個(gè)百分點(diǎn)；二是加速了老齡化的進(jìn)程，達(dá)到相同老齡化水平的時(shí)間，常住人口比戶籍人口至少提早3年以上；三是外移人口中的老年人口非常有限，對(duì)常住老年人口規(guī)模的影響相對(duì)較小。

3 養(yǎng)老模式與設(shè)施的發(fā)展趨勢(shì)

3.1以經(jīng)濟(jì)來(lái)源為標(biāo)準(zhǔn)的養(yǎng)老模式

對(duì)于養(yǎng)老模式的界定，目前大家比較認(rèn)同的劃分方法是以養(yǎng)老的經(jīng)濟(jì)來(lái)源為標(biāo)準(zhǔn)，將養(yǎng)老方式分為家庭養(yǎng)老、社會(huì)養(yǎng)老和個(gè)人儲(chǔ)養(yǎng)老。所謂家庭養(yǎng)老是由子女或親屬提供養(yǎng)老經(jīng)濟(jì)保障；社會(huì)養(yǎng)老是以國(guó)家建立的養(yǎng)老保險(xiǎn)為核心，也包括社會(huì)保險(xiǎn)、社會(huì)福利、社會(huì)救助等方面的社會(huì)保障制度；個(gè)人儲(chǔ)蓄養(yǎng)老是個(gè)人以年輕時(shí)進(jìn)行的專項(xiàng)儲(chǔ)蓄或者依靠租金、股票等經(jīng)濟(jì)收入自我養(yǎng)老。

養(yǎng)老模式受制于一個(gè)社會(huì)的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和文化傳統(tǒng)。工業(yè)社會(huì)以來(lái)，家庭養(yǎng)老功能萎，國(guó)家建立了社會(huì)保障制度，很多老年人依靠退休生活，即社會(huì)養(yǎng)老。隨著社會(huì)發(fā)展，部分老年人以年輕時(shí)進(jìn)行的專項(xiàng)儲(chǔ)蓄或者依靠租金、股票等經(jīng)濟(jì)收入進(jìn)行生活，即個(gè)人儲(chǔ)蓄養(yǎng)老。

隨著重慶市社保制度的逐漸完善，由子女或親屬提供養(yǎng)老經(jīng)濟(jì)保障的家庭養(yǎng)老正在逐步弱化，而由國(guó)家社會(huì)保障制度提供的社會(huì)養(yǎng)老以及個(gè)人儲(chǔ)蓄養(yǎng)老正在不斷加強(qiáng)，老齡人群的經(jīng)濟(jì)支撐逐步由家庭轉(zhuǎn)向社會(huì)。

3.2以生活照顧方式和地域?yàn)闃?biāo)準(zhǔn)的養(yǎng)老模式

以生活照顧方式和地域?yàn)闃?biāo)準(zhǔn)，養(yǎng)老模式有可分為居家養(yǎng)老、機(jī)構(gòu)養(yǎng)老和社區(qū)服務(wù)養(yǎng)老。

居住在家里由家人或雇傭他人提供生活照顧的為居家養(yǎng)老；居住在固定社區(qū)由社區(qū)提供護(hù)理服務(wù)的為社區(qū)服務(wù)養(yǎng)老，這種養(yǎng)老模式是居家養(yǎng)老模式的重要支撐，其服務(wù)對(duì)象主要包括能夠自理或半自理的老人；由社會(huì)福利機(jī)構(gòu)提供居所和生活照顧的為機(jī)構(gòu)養(yǎng)老，機(jī)構(gòu)養(yǎng)老的載體是敬老院、老年公寓、托老所、老年護(hù)理院等，這些養(yǎng)老機(jī)構(gòu)服務(wù)對(duì)象包括完全能夠自理的老人、半自理和完全不能自理的老人。

隨著當(dāng)前社會(huì)的發(fā)展，完全能夠自理的老人越來(lái)越傾向于機(jī)構(gòu)養(yǎng)老，半自理和完全不能自理的老人在心理上傾向于居家養(yǎng)老，但往往因?yàn)闊o(wú)法完善其生活照顧，需要專業(yè)的機(jī)構(gòu)養(yǎng)老?？偟膩?lái)說(shuō)，其養(yǎng)老需求逐步向社區(qū)養(yǎng)老和機(jī)構(gòu)養(yǎng)老傾斜，所以未來(lái)需要更多的養(yǎng)老設(shè)施來(lái)滿足需求。

3.3養(yǎng)老模式發(fā)展趨勢(shì)

養(yǎng)老模式的發(fā)展趨勢(shì)取決于人們對(duì)各種養(yǎng)老模式的需求，而與這些需求相對(duì)應(yīng)的養(yǎng)老設(shè)施選擇又取決于各種各樣的因素。隨著現(xiàn)代生活方式導(dǎo)致家庭特征的變化，我們認(rèn)為影響?zhàn)B老模式發(fā)展趨勢(shì)主要來(lái)自于養(yǎng)老資源的可獲得性和老年人群的心理狀況。

從養(yǎng)老資源的可獲得性上來(lái)說(shuō)，一方面人們對(duì)于養(yǎng)老設(shè)施的需求變化是基于社會(huì)結(jié)構(gòu)變遷的結(jié)果。例如，隨著人們對(duì)于社會(huì)變革的意識(shí)越來(lái)越強(qiáng)，越來(lái)越多的人認(rèn)為子女有他們的家庭和生活，未來(lái)負(fù)擔(dān)很沉重，不應(yīng)讓自己成為他們的負(fù)擔(dān)；另一方面大部分人對(duì)養(yǎng)老設(shè)施的認(rèn)知還局限在養(yǎng)老院、老年公寓，缺乏全面系統(tǒng)的了解，一般只能直接從養(yǎng)老設(shè)施的功能、規(guī)模、可達(dá)性等方面進(jìn)行權(quán)衡和選擇。

概括的說(shuō)，人們一般對(duì)于養(yǎng)老設(shè)施的選擇會(huì)根據(jù)各種養(yǎng)老資源的可獲得性做出判斷。老人的子女越多則獲得家庭養(yǎng)老資源的可能性就越大，老人就更傾向于居家養(yǎng)老，而隨著“421” 家庭的普遍化，居家養(yǎng)老的養(yǎng)老模式正在逐步減弱；

而老人的收入越高則可用于未來(lái)養(yǎng)老的經(jīng)濟(jì)資源越多，就可能越偏向于獨(dú)立養(yǎng)老；而政府提供的養(yǎng)老資源越多，則人們對(duì)政府支持下的養(yǎng)老設(shè)施會(huì)更有信心。

從老年人心理特征分析來(lái)說(shuō)，隨著老年人感覺(jué)器官的衰老，老年人對(duì)家庭生活的依存心理加強(qiáng)，希望有親人照顧，就醫(yī)有親人陪伴，需要家人的尊重和理解，人際交往的孤獨(dú)感和寂寞感需要親朋好友排解，需要獲取社會(huì)信息和周圍環(huán)境，這種心理狀態(tài)下，拋開(kāi)其他因素的干擾，老年人均希望居家養(yǎng)老或獲得最便捷的養(yǎng)老資源。

總的來(lái)說(shuō)。重慶市主城區(qū)養(yǎng)老設(shè)施的發(fā)展趨勢(shì)有以下幾個(gè)方面。

1）老年人口基數(shù)猛增，養(yǎng)老設(shè)施缺口巨大。

根據(jù)《重慶市人口老齡化發(fā)展趨勢(shì)預(yù)測(cè)研究報(bào)告》，2020年前，重慶市將經(jīng)歷老年人口數(shù)量增長(zhǎng)高峰期，在2005-2018年，老年人口數(shù)量將從421萬(wàn)增加到676萬(wàn)人，年均增長(zhǎng)速度為3.65%。老年人口基數(shù)猛增，養(yǎng)老設(shè)施缺口巨大。未來(lái)需要更多的養(yǎng)老設(shè)施，更多的床位。

2）養(yǎng)老設(shè)施需要發(fā)展更多高質(zhì)量的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)

盡管養(yǎng)老設(shè)施存在缺乏的狀況，但需要排隊(duì)才能入住的情況并不發(fā)生在所有的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)。村鎮(zhèn)養(yǎng)老院需要排隊(duì)入住的情況并不普遍。需要排隊(duì)的情況基本發(fā)生在政府投入多，服務(wù)質(zhì)量、養(yǎng)老環(huán)境都好的養(yǎng)老院。未來(lái)需要更多高質(zhì)量的養(yǎng)老設(shè)施。

3）養(yǎng)老設(shè)施需要發(fā)展更細(xì)化、更專業(yè)的社區(qū)服務(wù)。

再多的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)也無(wú)法完全滿足所有老人的需求，居家養(yǎng)老所占比重依然較大，而社區(qū)養(yǎng)老的相關(guān)服務(wù)和水平尚未成熟。未來(lái)養(yǎng)老設(shè)施需要發(fā)展更細(xì)化、更專業(yè)的社區(qū)服務(wù)。

4 加強(qiáng)完善養(yǎng)老設(shè)施規(guī)劃建設(shè)的思考與建議

4.1加強(qiáng)規(guī)劃法制的保障

隨著經(jīng)濟(jì)的增長(zhǎng)，在這大規(guī)模開(kāi)發(fā)建設(shè)的同時(shí)，老年設(shè)施缺乏的問(wèn)題也日益突出。其中很重要的一點(diǎn)就是短期利益壓倒了居民和住區(qū)長(zhǎng)期穩(wěn)定發(fā)展的利益， 因?yàn)樵诤芏喑鞘幸恍┥鐣?huì)福利性設(shè)施因無(wú)利可圖或收益較微而遲遲得不到修建和改善。恰恰這些社會(huì)福利設(shè)施對(duì)于老年人生活而言十分重要?？墒巧鲜兰o(jì)80年代才開(kāi)始的城市規(guī)劃法制建設(shè)在這一方面相應(yīng)的規(guī)范也很薄弱。目前我們的規(guī)劃法制還僅停留于在規(guī)劃編制、審批、實(shí)施過(guò)程中的規(guī)范，缺乏對(duì)于居住區(qū)持續(xù)發(fā)展的發(fā)揮保障，需對(duì)社會(huì)福利性設(shè)施的建設(shè)規(guī)劃進(jìn)一步全面系統(tǒng)的法制保障。

4.2規(guī)劃管理與民政管理相協(xié)調(diào)

目前，民政部門(mén)主管的養(yǎng)老設(shè)施管理體系缺乏空間管理的導(dǎo)向性，需要規(guī)劃管理和民政管理相協(xié)調(diào)。

4.3完善養(yǎng)老設(shè)施導(dǎo)則

國(guó)家現(xiàn)行的相關(guān)規(guī)范，在完善居住區(qū)的服務(wù)功能，方便居民日常生活方面起到了一定的規(guī)范和保障的作用。但是在養(yǎng)老設(shè)施方面難以適應(yīng)我國(guó)老齡化快速發(fā)展的要求。

目前隨著新的城市用地分類標(biāo)準(zhǔn)的出臺(tái)，養(yǎng)老設(shè)施作為社會(huì)福利設(shè)施的重要組成部分，已成為規(guī)劃編制中必須考慮的部分，在原有標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上，建議制定合理的地方養(yǎng)老設(shè)施導(dǎo)則與現(xiàn)行城市用地分類標(biāo)準(zhǔn)相銜接，作為強(qiáng)制性的配套設(shè)施納入規(guī)劃編制和管理中，這將有利于養(yǎng)老設(shè)施在規(guī)劃中落實(shí)。

4.4完善社區(qū)服務(wù)為主的養(yǎng)老設(shè)施

近年來(lái)，在“就地老化”和“居家老化”理念的影響下，國(guó)家一方面在鼓勵(lì)民間投資興辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)；另一方面引導(dǎo)社會(huì)辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)朝著“社區(qū)化”、“居家化”的方向調(diào)整結(jié)構(gòu)，盡力為老人提供結(jié)合住宅和護(hù)理服務(wù)為一體的服務(wù)，盡可能的貼近老人熟識(shí)的社區(qū)，實(shí)行開(kāi)放式管理。

通過(guò)前面的分析我們也可以發(fā)現(xiàn)從養(yǎng)老資源的可獲得性和老年人群的心理需求的因素來(lái)說(shuō)，老年人養(yǎng)老需求也傾向于需要居住在熟悉的環(huán)境中獲得家庭和親友的照顧，若以“持續(xù)照顧”的理念為導(dǎo)向，強(qiáng)化家庭及親友在供養(yǎng)老年人方面的責(zé)任，那么在養(yǎng)老設(shè)施選址和規(guī)劃布局上就需要向居家養(yǎng)老和社區(qū)服務(wù)養(yǎng)老傾斜，以居住區(qū)、居住小區(qū)為重點(diǎn)發(fā)散單元，增加千人床位數(shù)的配置比重。

完善社區(qū)服務(wù)為主的養(yǎng)老設(shè)施就是將完善居住區(qū)、居住小區(qū)級(jí)的養(yǎng)老設(shè)施和社區(qū)醫(yī)療、社區(qū)活動(dòng)、社區(qū)服務(wù)結(jié)合起來(lái)，形成機(jī)構(gòu)養(yǎng)老和居家養(yǎng)老結(jié)合的載體，拉近父母與子女在空間上的可靠性和可依賴性，真正實(shí)現(xiàn)對(duì)老人的經(jīng)濟(jì)供養(yǎng)，生活照料、精神慰藉。

4.5結(jié)合實(shí)際規(guī)劃發(fā)展市、區(qū)級(jí)的養(yǎng)老設(shè)施

通過(guò)對(duì)老齡化發(fā)展趨勢(shì)、養(yǎng)老模式發(fā)展趨勢(shì)、養(yǎng)老設(shè)施供需發(fā)展趨勢(shì)的分析，再結(jié)合世界發(fā)達(dá)國(guó)家的經(jīng)驗(yàn)，我們認(rèn)為養(yǎng)老設(shè)施規(guī)劃的導(dǎo)向應(yīng)強(qiáng)化和完善居住區(qū)、居住小區(qū)層次的養(yǎng)老設(shè)施服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，以社區(qū)服務(wù)為主，形成規(guī)?；?yīng)。但是在調(diào)研分析過(guò)程中，我們發(fā)現(xiàn)規(guī)模較大、設(shè)施齊備的養(yǎng)老設(shè)施往往人滿為患，而規(guī)模較小的社區(qū)級(jí)養(yǎng)老設(shè)施缺乏政策扶持且經(jīng)濟(jì)成本較高往往得不到發(fā)展。結(jié)合目前重慶的經(jīng)濟(jì)發(fā)展?fàn)顩r，政府不可能象歐美國(guó)家一樣在養(yǎng)老設(shè)施的社區(qū)服務(wù)發(fā)展上投入大量的資金，相反，在政策上向建設(shè)規(guī)模較大的養(yǎng)老設(shè)施傾斜，例如在重慶市人民政府辦公廳關(guān)于扶持發(fā)展社會(huì)辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的意見(jiàn)中明確“新建和擴(kuò)建社會(huì)辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)增加床位100張以上，市財(cái)政對(duì)其新增床位給予每張4000元的補(bǔ)貼；新建和擴(kuò)建社會(huì)辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)增加床位50張以上，市財(cái)政對(duì)其新增床位給予每張1000元的補(bǔ)貼” ；另一方面隨著城市建設(shè)用地的開(kāi)發(fā)，因?yàn)闅v史原因，舊城區(qū)大部分區(qū)域?qū)o(wú)法再?gòu)囊?guī)劃導(dǎo)向上按配置標(biāo)準(zhǔn)布局養(yǎng)老設(shè)施，市場(chǎng)的需求因?yàn)榻?jīng)濟(jì)成本的制約將不真實(shí)的一面呈現(xiàn)給我們，高額的土地成本將嚴(yán)重制約養(yǎng)老設(shè)施在舊城區(qū)的布局和實(shí)施，而在城市中心區(qū)的舊城更新過(guò)程中，土地利用又更傾向于能帶來(lái)經(jīng)濟(jì)利益的居住和商業(yè)開(kāi)發(fā)，社區(qū)級(jí)的養(yǎng)老設(shè)施的發(fā)展訴求難以實(shí)現(xiàn)，養(yǎng)老設(shè)施的發(fā)展和需求滿足必須建立在舊城區(qū)風(fēng)景較好、交通便利的區(qū)域。

因此在養(yǎng)老的需求導(dǎo)向上，需考慮到財(cái)政、土地、就業(yè)等方面的因素，建議目前主要完善市、區(qū)級(jí)養(yǎng)老設(shè)施，扶持發(fā)展社區(qū)服務(wù)養(yǎng)老設(shè)施體系。

4.6規(guī)劃與建設(shè)實(shí)施

根據(jù)《重慶市城鄉(xiāng)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)服務(wù)管理辦法》和《重慶市人民政府辦公廳關(guān)于扶持發(fā)展社會(huì)辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的意見(jiàn)》，需將養(yǎng)老設(shè)施建設(shè)同步納入經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展規(guī)劃、城鄉(xiāng)建設(shè)規(guī)劃和土地利用規(guī)劃，根據(jù)當(dāng)?shù)氐娜丝诶淆g化程度、養(yǎng)老服務(wù)需求和設(shè)施服務(wù)半徑等因素，合理規(guī)劃設(shè)置養(yǎng)老設(shè)施，落實(shí)養(yǎng)老設(shè)施建設(shè)年度土地利用計(jì)劃。新建和擴(kuò)建非營(yíng)利性養(yǎng)老設(shè)施建設(shè)項(xiàng)目用地，采用劃撥方式優(yōu)先供地；新建和擴(kuò)建營(yíng)利性養(yǎng)老設(shè)施建設(shè)項(xiàng)目用地，采用“招拍掛”出讓方式供地，其國(guó)有土地使用權(quán)出讓金收取標(biāo)準(zhǔn)按照有關(guān)規(guī)定依法收取。加強(qiáng)養(yǎng)老設(shè)施建設(shè)用地保障，并拓展完善醫(yī)療服務(wù)功能，為養(yǎng)護(hù)老人提供必要的醫(yī)療、康復(fù)服務(wù)，不具備自辦醫(yī)療條件的，可結(jié)合周邊附近醫(yī)療設(shè)施提供醫(yī)療服務(wù)。

5結(jié)語(yǔ)

人口老齡化是全球性的人口發(fā)展趨勢(shì)，老年作為一般人生的最終階段,是一個(gè)有著特殊需要“要求有針對(duì)性照料與護(hù)理”的階段。對(duì)于為社會(huì)和家庭作出了貢獻(xiàn)的老年人而言,保障他們的生活使他們安度晚年，是國(guó)家、社會(huì)和家庭無(wú)可推卸的責(zé)任。在分析重慶市目前的老齡化人口結(jié)構(gòu)，及其養(yǎng)老模式的基礎(chǔ)上對(duì)養(yǎng)老設(shè)施的規(guī)劃策略進(jìn)行探索，是對(duì)重慶市養(yǎng)老設(shè)施進(jìn)行系統(tǒng)梳理和分析的有益嘗試。

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作者簡(jiǎn)介：

篇5

Abstract： Based on practical investigation， some problems with the aged care of rural disabled elderly exist in the following aspects； mainly focusing on financial security and family care； faced with lack of public systematic； lack of public resources； Moreover， family caregivers are suffering great physical and mental pressure. It is essential to form the public service concept， establish a care insurance policy； improve the welfare policy； adjust the function of fundamental health care services； and play the role of the village organization and social organization. By building the rural disabled elderly care service， it will help to ease the pressure of family and improve the quality of life for the rural disabled elderly.

Key words： the rural disabled elderly； the aged care； safeguarding system and policy； public service

一、研究背景

隨著我國(guó)老齡化程度提高、失能老人規(guī)模不斷擴(kuò)大以及城鎮(zhèn)化發(fā)展、農(nóng)村勞動(dòng)力的大量轉(zhuǎn)移，農(nóng)村失能老人養(yǎng)老照護(hù)服務(wù)需求不斷增強(qiáng)與傳統(tǒng)家庭照護(hù)資源逐漸萎縮的矛盾逐漸日益突顯出來(lái)，已上升為影響家庭和諧、人民生活質(zhì)量和福祉的社會(huì)問(wèn)題。

據(jù)中國(guó)老齡科學(xué)研究中心《全國(guó)城鄉(xiāng)失能老年人狀況研究》資料顯示：2010年底，全國(guó)城鄉(xiāng)部分失能與完全失能老人約3300萬(wàn)人，占老年人口的19.0%，其中完全失能老人1084萬(wàn)人左右，占老年人口的6.25%。在城鄉(xiāng)分布上，城市完全失能老年人為345.6萬(wàn)，占城市老年人口的4.76%；農(nóng)村為738.7萬(wàn)，占農(nóng)村老年人口的6.83%，農(nóng)村失能老人規(guī)模與比例高于城市。在地區(qū)分布上，東部完全失能老人比例為4.8%，中部6.7%，西部7.4%。[1]13西部地區(qū)失能老人比例高于東、中部地區(qū)。而且這一老齡人口比例呈現(xiàn)逐年上升趨勢(shì)。在失能老人照護(hù)服務(wù)上，西部地區(qū)尤其是西部農(nóng)村相對(duì)于中東部地區(qū)與城市面臨著更為突出問(wèn)題和迫切需求。

筆者對(duì)前期研究成果梳理發(fā)現(xiàn)：國(guó)外學(xué)術(shù)界關(guān)于失能老人照料問(wèn)題的研究較為成熟，已形成了體系化的理論研究成果。到本世紀(jì)初，西方國(guó)家已經(jīng)普遍建立起多元化的失能老人長(zhǎng)期照護(hù)公共服務(wù)體系、長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)與社會(huì)救助制度體系。[2][3] 國(guó)內(nèi)學(xué)術(shù)界，近幾年來(lái)對(duì)失能老人照護(hù)問(wèn)題的研究也在不斷深入，主要涉及失能老人人數(shù)、規(guī)模、比重的測(cè)算，老人失能的影響因素，失能老人的照護(hù)需求與供給，照護(hù)者的需求與支持，長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)體系建設(shè)路徑、長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)保險(xiǎn)的必要性與可行性研究等內(nèi)容，[4][5][6][7][8] 為我國(guó)失能老人照護(hù)服務(wù)保障與實(shí)踐提供了多維度的理論視角。前期研究成果的不足主要在于：國(guó)外已有的研究成果對(duì)我國(guó)失能老人養(yǎng)老照護(hù)問(wèn)題的理論解釋力面臨國(guó)情與本土化的挑戰(zhàn)。國(guó)內(nèi)已有的研究成果，利用二手資料的論述性研究成果較多，占有第一手資料的實(shí)證研究成果較少；在為數(shù)不多的實(shí)證性研究中，以城市失能老人及照護(hù)者為研究對(duì)象的較多，涉及農(nóng)村失能老人及照護(hù)研究的成果較少；關(guān)于西部農(nóng)村失能老人照護(hù)方面的實(shí)證研究與養(yǎng)老照護(hù)公共服務(wù)方面的研究幾乎是空白。①

為了彌補(bǔ)西部農(nóng)村失能老人照護(hù)與公共服務(wù)實(shí)證研究方面的空白，反映西部地區(qū)農(nóng)村失能老人的特殊需求與家庭照護(hù)狀況，探索建立西部農(nóng)村失能老人照護(hù)公共服務(wù)方式，豐富和完善我國(guó)失能老人研究理論，為西部地區(qū)各級(jí)政府制定養(yǎng)老公共服務(wù)政策提供決策依據(jù)，筆者協(xié)同西安市老齡辦、老年學(xué)會(huì)及市社院相關(guān)人員，于2014年5-6月，在西安市6個(gè)涉農(nóng)區(qū)縣（長(zhǎng)安區(qū)、臨潼區(qū)、周至縣、戶縣、藍(lán)田縣、高陵縣）開(kāi)展了農(nóng)村失能老人養(yǎng)老照護(hù)服務(wù)狀況田野調(diào)研。

二、研究設(shè)計(jì)與方法

（一）概念界定

失能老人是指因年老、疾病、傷殘等原因?qū)е赂鞣N機(jī)體功能出現(xiàn)障礙，從而影響個(gè)體生活自理能力的一種生理狀況，可分為部分自理（即半失能）和不能自理（即完全失能）兩種類型。在完全失能老人中又分為輕度失能、中度失能和重度失能三種程度。根據(jù)日常生活自理能力測(cè)定ADLs量表中確定的吃飯、穿衣、上下床、上廁所、室內(nèi)走動(dòng)和洗澡6項(xiàng)指標(biāo)，只要有一項(xiàng)做起來(lái)“有些困難”，就判定為半失能；只要有一項(xiàng) “做不了”，則判定為完全失能。對(duì)于完全失能老人，有1-2項(xiàng)“做不了”視為輕度失能，有3-4項(xiàng)“做不了”為中度失能，有5項(xiàng)以上“做不了”為重度失能。[1]

社會(huì)公共服務(wù)是指通過(guò)國(guó)家權(quán)力介入或公共資源投入為滿足公民的生存、生活、發(fā)展等社會(huì)性直接需求所提供的服務(wù)。

（二）調(diào)研方法

本次調(diào)研以長(zhǎng)期居住生活在農(nóng)村的完全失能老人、家庭照料者、鎮(zhèn)村干部、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人為對(duì)象，采取失能老人家庭照料者問(wèn)卷調(diào)查、失能老人個(gè)案訪談、召開(kāi)村干部座談會(huì)、農(nóng)村養(yǎng)老機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人座談會(huì)相結(jié)合的調(diào)研方法。

問(wèn)卷調(diào)查采取分層整群隨機(jī)抽樣的方法。在西安市6個(gè)涉農(nóng)區(qū)縣依據(jù)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平（高、低），每個(gè)區(qū)縣抽取2個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)/街辦、每個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)/街辦抽取3個(gè)行政村，然后對(duì)全村所有完全失能老人家庭（整群）主要承擔(dān)失能老人照顧責(zé)任的家庭成員進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查。共抽取了36個(gè)行政村312份調(diào)查樣本。采取調(diào)查員入戶代填問(wèn)卷的調(diào)查方式?；厥沼行颖?10份，回收率為99.3%。在接受問(wèn)卷調(diào)查的照料者中，男性146人占47%，女性164人占53%；其中失能老人主要照料者占90.3%，協(xié)助照料者占9.7%。

個(gè)案訪談：在每個(gè)村選擇一部分思維清晰、有語(yǔ)言表達(dá)能力的失能老人進(jìn)行半結(jié)構(gòu)訪談。共訪談失能老人81人，其中男性33人，女性48人。

召開(kāi)座談會(huì)：在每個(gè)區(qū)縣選取一個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)，召開(kāi)所轄行政村干部/老年人協(xié)會(huì)負(fù)責(zé)人座談會(huì)，共召開(kāi)了5場(chǎng)，有60多個(gè)村子干部和老協(xié)負(fù)責(zé)人（約100多人）參加；另外，還召開(kāi)了2場(chǎng)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人座談會(huì)，回收了3個(gè)區(qū)縣24家養(yǎng)老機(jī)構(gòu)調(diào)查表。

我們利用SPSS19.0對(duì)問(wèn)卷樣本進(jìn)行錄入統(tǒng)計(jì)分析，對(duì)訪談的資料進(jìn)行質(zhì)性分析。通過(guò)對(duì)問(wèn)卷數(shù)據(jù)與訪談資料的分析研究，獲得了西安市農(nóng)村失能老人養(yǎng)老照護(hù)服務(wù)的真實(shí)狀況。

三、農(nóng)村失能老人人口、養(yǎng)老與照護(hù)服務(wù)的基本特征

調(diào)查發(fā)現(xiàn)，西安市農(nóng)村失能老年人口、養(yǎng)老與照護(hù)服務(wù)呈現(xiàn)以下顯著特征：

（一）老齡人口與高齡人口呈現(xiàn)快速增長(zhǎng)之勢(shì)

據(jù)西安市統(tǒng)計(jì)，截至2012年底西安市60歲以上老齡人口120.68萬(wàn)人，占總?cè)丝诘?4.11%；80歲以上高齡人口占老年人口的11.3%。老齡人口比2010年增加15萬(wàn)，老齡人口與高齡人口比重分別提高1.6和1.77個(gè)百分點(diǎn)。[9]

（二）城鄉(xiāng)老齡化倒置現(xiàn)象已明顯顯現(xiàn)出來(lái)，農(nóng)村人口的養(yǎng)老負(fù)擔(dān)不斷加重

據(jù)六普統(tǒng)計(jì)，2010年，西安市60歲及以上人口101.2萬(wàn)，其中城鎮(zhèn)64.61萬(wàn)，農(nóng)村36.62萬(wàn)，分別占到城鄉(xiāng)人口的11.06%和13.95%，農(nóng)村高出城鎮(zhèn)2.89個(gè)百分點(diǎn)，農(nóng)村人口的養(yǎng)老負(fù)擔(dān)大于城市。[9]

（三）農(nóng)村完全失能老人占農(nóng)村老年人口的4.87%；中、重度失能老人占農(nóng)村老年人口的2.83%，高出全國(guó)平均水平

本次問(wèn)卷調(diào)查共涉及36個(gè)行政村310名完全失能老人，完全失能老人占被調(diào)查村老年人口總數(shù)的4.87%，其中，中重度失能老人181人，占被調(diào)查村老年人口總數(shù)的2.83%。西安市農(nóng)村中、重度失能老人比例高出全國(guó)農(nóng)村0.9%的平均水平。② 由于我們采取的是對(duì)村子所有失能老人家庭整群抽樣的調(diào)查方法，調(diào)查樣本比較接近村子實(shí)際失能老人人數(shù)，調(diào)查樣本基本可以反映失能老人的分布狀況。

（四）農(nóng)村女性老人的失能人數(shù)與失能率高于男性； 80歲以上高齡老人的失能率高于低年齡段老人

在被調(diào)查的失能老人中，男性129人，占41.6%，女性181人，占58.4%；男性老年人口的失能率為4.2%，女性老年人口的失能率為5.6%，① 女性均高于男性；從年齡分段上看，60-69歲84人，占27%，70-79歲110人，占35.4%，80歲以上116人，占37.6%，三個(gè)年齡段失能老人的人數(shù)及占失能老人的比例分布大致均衡；而三個(gè)年齡段老人的失能率差別較大，60-69歲老年人口的失能率為1.17%，70-79歲失能率為5.13%，80歲以上失能率為15.93%，80歲以上年齡段老人的失能率最高（見(jiàn)圖1） 。

（五）農(nóng)村失能老人的平均失能時(shí)間為6.63年，約1/3的人失能時(shí)間為3年

在農(nóng)村失能老人中，失能1年以下者占4%，1-2年占23.6%，3-5年占32.6%，6-10年占24.6%，10年以上占15.3%。平均失能時(shí)間為6.63年，失能時(shí)間在3年左右的人數(shù)最多，占到失能人數(shù)的1/3以上（見(jiàn)圖2）。

（六）農(nóng)村失能老人基本經(jīng)濟(jì)生活得到了一定程度保障

近年來(lái)，西安市已逐步建立起了由城鄉(xiāng)居民社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)金、農(nóng)村“五保”老人國(guó)家供養(yǎng)、農(nóng)村貧困家庭低保、高齡老人保健補(bǔ)貼、失獨(dú)老人生活補(bǔ)助、農(nóng)村計(jì)生家庭養(yǎng)老扶助金以及特困失能老人生活護(hù)理補(bǔ)貼等社會(huì)保障制度與福利政策體系，使農(nóng)村老人尤其是貧困老人的基本經(jīng)濟(jì)生活得到了一定程度的保障。此次調(diào)查顯示：農(nóng)村失能老人不同程度地享受到了國(guó)家與政府發(fā)放的養(yǎng)老保險(xiǎn)金與福利救助金，各類社會(huì)保障金加在一起，農(nóng)村戶籍的普通失能老人每月可領(lǐng)到130-330元；低保貧困老人每月可領(lǐng)到285-510元；同時(shí)一些老人還享受到了其他一些福利政策。老年人的日常經(jīng)濟(jì)生活得到了基本保障。

（七）社會(huì)保障金已成為農(nóng)村老年人經(jīng)濟(jì)生活的最主要經(jīng)濟(jì)來(lái)源

調(diào)查顯示，農(nóng)村失能老人的日常經(jīng)濟(jì)消費(fèi)主要是食品和醫(yī)療花銷，約2/3以上的老人每個(gè)月平均消費(fèi)支出在700元下。國(guó)家和政府發(fā)放的社會(huì)保障福利金已占到老人日常消費(fèi)支出的1/3到1/2。在被調(diào)查的老人中，有一半以上的人認(rèn)為社會(huì)保障金是他們的第一位經(jīng)濟(jì)生活來(lái)源，有1/3的人將兒女經(jīng)濟(jì)資助作為第一位經(jīng)濟(jì)生活來(lái)源。這反映出，社會(huì)保障金對(duì)農(nóng)村失能老人的經(jīng)濟(jì)供養(yǎng)作用，在總體上已經(jīng)超過(guò)了子女的經(jīng)濟(jì)供養(yǎng)作用，上升為農(nóng)村失能老人最重要的經(jīng)濟(jì)來(lái)源，成為家庭養(yǎng)老的重要經(jīng)濟(jì)支撐（見(jiàn)圖3）。

（八）農(nóng)村失能老人看病就醫(yī)能夠得到一定程度的保障

在制度機(jī)制上，西安市已建立了全民醫(yī)療保險(xiǎn)、大病救助和慢性病補(bǔ)貼制度，農(nóng)村失能老人的住院醫(yī)療費(fèi)用中大部分能夠報(bào)銷，日常慢性病醫(yī)藥費(fèi)也能報(bào)銷一部分（800元/年），這在很大程度上緩解了老年人吃藥、住院看病貴的問(wèn)題；西安市建立健全了農(nóng)村基層三級(jí)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)體系，極大方便了老年人就醫(yī)，基本解決了老年人看病難的問(wèn)題。在家庭照料上，多數(shù)失能老人家庭比較關(guān)心老人的健康狀況，基本能做到有病醫(yī)治。調(diào)查顯示，有74%的家庭照料者在老人生病后能及時(shí)給予醫(yī)治。

（九）失能老人文化精神生活以聊天、看電視、聽(tīng)廣播為主，較為單一

失能老人日常文化娛樂(lè)活動(dòng)主要是與他人聊天、看電視、聽(tīng)廣播，除此之外，普遍沒(méi)有能力和條件從事其他活動(dòng)。失能老人經(jīng)常或有時(shí)與家人聊天的占61.8%，與村民聊天的占50.4%，看電視占37.8%，聽(tīng)廣播占34.9%，看書(shū)看報(bào)的占2.6%。

（十）農(nóng)村失能老人以家庭照料為主，老伴和兒子/兒媳是失能老人的主要照料者

家庭照料是當(dāng)前農(nóng)村失能老人生活照料的普遍方式。在失能老人中，一直由家庭成員照顧的占96.5%，最近兩年內(nèi)曾為老人請(qǐng)過(guò)保姆僅占3.5%，所有被調(diào)查老人幾乎沒(méi)有被送養(yǎng)老院的經(jīng)歷。失能老人主要由老伴照顧的占47.7%，主要由兒子/媳婦照顧的占43.8%，由女兒/女婿照顧的占4.3%，由其他親戚照顧的占3.9%，請(qǐng)保姆照顧的僅占0.3%。

（十一）絕大多數(shù)失能老人的基本日常生活照料都能得到低水平的保障

據(jù)對(duì)81名失能老人的訪談了解，在一日三餐、清潔衛(wèi)生、看病、精神慰藉、對(duì)待老人態(tài)度等方面，8成以上的失能老人能得到基本保障。9成的老人對(duì)家庭照料表示出“很滿意”（40.5%）和“基本滿意”（51.4%）。在農(nóng)村，老人失能意味著勞動(dòng)力的喪失，意味著從財(cái)富的創(chuàng)造者變?yōu)榧依锏摹鞍ぁ?，失能老人敏感的意識(shí)到這一點(diǎn)。因此，他們對(duì)家庭照料的要求普遍較低，即便照料得不好，受家丑不外揚(yáng)意識(shí)的支配和繼續(xù)生活的壓力，他們?cè)谕馊嗣媲皩?duì)家庭照料表現(xiàn)出了較高的滿意度。但從調(diào)查者的觀察和深度訪談看，多數(shù)農(nóng)村失能老人的實(shí)際生活境況并不像他們反映的那樣好，處在一種維持生存的、低質(zhì)量、低水平的基本生活照料之中。

（十二）當(dāng)前農(nóng)村失能老人家庭照料有著相對(duì)豐富的人力資源優(yōu)勢(shì)，未來(lái)這一優(yōu)勢(shì)將逐步衰減

本次調(diào)查的失能老人基本上都是計(jì)劃生育政策實(shí)施前的生育人群，多子女是家庭結(jié)構(gòu)的典型特征。在被調(diào)查失能老人中，配偶健在的占57.2%；擁有2個(gè)以上子女的占95.8%；至少有一個(gè)子女在外有正式工作的占28.7%。從訪談中了解到，有子女在外工作的老人，生活經(jīng)濟(jì)條件與照料情況總體要好于子女全是農(nóng)民的老人。多數(shù)在外工作的子女會(huì)經(jīng)常給老人或家庭照料者一些經(jīng)濟(jì)資助，用于改善失能老人家庭的生活境況、安撫和補(bǔ)償長(zhǎng)期照料者，形成了有錢(qián)出錢(qián)、有力出力的子女間合理分工的失能老人照料模式。另外，農(nóng)村失能老人子女比城市老人子女的職業(yè)限制少，工作自由度與彈性較大，在照料與勞作、照料與事業(yè)上的矛盾困擾較少，便于承擔(dān)失能老人的照料工作。我們覺(jué)得當(dāng)前農(nóng)村失能老人擁有多子女分工照料的優(yōu)勢(shì)特征會(huì)隨著農(nóng)村家庭子女?dāng)?shù)量不斷減少以及第二代農(nóng)民工在城市定居工作意愿的增強(qiáng)而逐步弱化、消失，未來(lái)農(nóng)村失能老人生活照料將會(huì)面臨更嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)，應(yīng)未雨綢繆。

（十三）絕大多數(shù)農(nóng)村家庭照料者秉持“養(yǎng)兒防老”的傳統(tǒng)觀念，將失能老人照料視為家庭不可推卸的責(zé)任和義務(wù)

家庭養(yǎng)老在農(nóng)村仍有著深厚的傳統(tǒng)文化根基，養(yǎng)兒防老、孝敬老人仍是現(xiàn)階段農(nóng)村人普遍尊崇的倫理道德觀念和行為方式。調(diào)查顯示，有99.4%的照料者認(rèn)為照顧老人是每個(gè)子女應(yīng)盡的責(zé)任和義務(wù)，有93.3%的人認(rèn)為老人在家里才能得到最好的照顧。正是在傳統(tǒng)家庭養(yǎng)老觀念的約束下，絕大多數(shù)農(nóng)村失能老人在家庭獲得了基本生活照料服務(wù)。

四、農(nóng)村失能老人養(yǎng)老與照護(hù)服務(wù)面臨的問(wèn)題與困境

目前農(nóng)村失能老人在經(jīng)濟(jì)生活、醫(yī)療、日常照料方面雖然能在家庭得到基本保障，但社會(huì)養(yǎng)老照護(hù)制度與公共照護(hù)服務(wù)嚴(yán)重缺失，保障水平普遍低下，家庭照料者能獲得的社會(huì)支持性資源和公共服務(wù)資源非常少，承受著巨大的身心壓力。具體表現(xiàn)在以下五個(gè)方面。

（一）社會(huì)保障制度層面

農(nóng)村失能老人照護(hù)服務(wù)社會(huì)保障水平低，購(gòu)買(mǎi)力嚴(yán)重不足。

1. 國(guó)家針對(duì)農(nóng)村失能老人照護(hù)服務(wù)的社會(huì)保障覆蓋面窄、標(biāo)準(zhǔn)低。目前國(guó)家針對(duì)農(nóng)村老人的社會(huì)保障主要集中在經(jīng)濟(jì)保障方面，照護(hù)服務(wù)保障水平非常低下。西安市近期出臺(tái)的失能老人服務(wù)補(bǔ)貼政策僅限于農(nóng)村五保、低保、優(yōu)撫等80歲以上的高齡特困失能老人，補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)除五保失能老人300元/月外，其余為100元/月，相對(duì)于市場(chǎng)照護(hù)服務(wù)費(fèi)用可以說(shuō)是杯水車薪。而且政策受益對(duì)象僅局限于高齡特困老人，農(nóng)村普通失能老人的照護(hù)服務(wù)還沒(méi)有納入到基本公共服務(wù)和社會(huì)保障的范疇。

2. 缺乏經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)和購(gòu)買(mǎi)力是制約農(nóng)村各類養(yǎng)老服務(wù)業(yè)興起與可持續(xù)發(fā)展的主要瓶頸。失能老人照護(hù)服務(wù)的客觀需求只有在具備一定的購(gòu)買(mǎi)能力后，才能轉(zhuǎn)化為市場(chǎng)（社會(huì)）照護(hù)服務(wù)需求，進(jìn)而催生市場(chǎng)照護(hù)服務(wù)（社會(huì)化服務(wù)）的供給。老百姓沒(méi)有購(gòu)買(mǎi)力，即使在政府財(cái)政支持下建立起了養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施和機(jī)構(gòu)，在“無(wú)內(nèi)生消費(fèi)動(dòng)力”的情況下，除非政府不斷注入資金維持運(yùn)行，否則便無(wú)法持續(xù)運(yùn)營(yíng)。如政府在農(nóng)村投資建設(shè)的老年餐桌，不收費(fèi)去吃飯的老人非常多，收費(fèi)后吃飯人數(shù)銳減。如果農(nóng)村老年餐桌要持續(xù)下去，就需要政府不斷注入營(yíng)運(yùn)資金。解決農(nóng)村老人養(yǎng)老服務(wù)購(gòu)買(mǎi)力的問(wèn)題是關(guān)鍵性、根本性問(wèn)題。

（二）失能老人群體層面

誘發(fā)農(nóng)村老人失能的風(fēng)險(xiǎn)因素、失能老人被虐待、忽視、遺棄以及失能老人心理健康問(wèn)題還沒(méi)有引起政府與社會(huì)足夠重視與干預(yù)。

1. 對(duì)引起老人失能風(fēng)險(xiǎn)因素的預(yù)防干預(yù)不到位。調(diào)查顯示：心腦血管疾病與意外傷害是老人失能的主要風(fēng)險(xiǎn)因素。有不少老人是在家里蓋房子、兒女婚嫁、夏收秋種等過(guò)程中，因過(guò)度勞累得病而失能的，有一些老人則是在危險(xiǎn)作業(yè)時(shí)遭遇不測(cè)而失能的，目前針對(duì)農(nóng)村老人失能風(fēng)險(xiǎn)的源頭預(yù)防干預(yù)舉措還不到位。

2.農(nóng)村存在著個(gè)別失能老人子女不履行贍養(yǎng)義務(wù)、嫌棄老人的現(xiàn)象。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，不少村子都不同程度地存在著子女不好好照料失能老人，遺棄、嫌棄、冷落、忽視失能老人的現(xiàn)象。

3. 農(nóng)村一些失能老人存在厭世情緒和心理健康問(wèn)題。調(diào)查顯示，約有10%左右的老人由于身體長(zhǎng)期遭受病痛折磨或家人嫌棄等原因，表現(xiàn)出不同程度的厭世情緒，覺(jué)得“活著沒(méi)意思”、“活著沒(méi)用”、“活著受罪”，有“死了算了”、“早死早解脫”的想法，并伴有抑郁、煩躁、情緒失控等心理方面的問(wèn)題。

4. 多數(shù)農(nóng)村失能老人缺乏輔工具，制約了其自理能力和活動(dòng)范圍，加大了照料者的工作量。一些重度失能老人由于沒(méi)有康復(fù)活動(dòng)床，常年躺在炕上，不能移動(dòng)身體，身上長(zhǎng)出褥瘡，肌肉不斷萎縮；有些老人大小便失禁，家里沒(méi)有錢(qián)買(mǎi)紙尿褲，照料者要天天給他們拆洗被褥，勞動(dòng)量較大；有些行動(dòng)不便的老人，由于缺乏代步輪椅，無(wú)法外出散心，常年憋屈在家里，心情郁悶。

（三）家庭層面

失能老人的醫(yī)療花費(fèi)與專人照料使家庭經(jīng)濟(jì)不堪重負(fù)。

1. 失能老人的醫(yī)療費(fèi)用支出較大，對(duì)家庭經(jīng)濟(jì)帶來(lái)了沉重壓力。調(diào)查顯示，近兩年生病住過(guò)醫(yī)院的失能老人占56.6%。有7成以上的照料者感到失能老人的醫(yī)療費(fèi)用對(duì)家庭經(jīng)濟(jì)帶來(lái)了較大的壓力。

2. 因照顧失能老人，家庭照料者不得不放棄外出打工掙錢(qián)的機(jī)會(huì)，家庭經(jīng)濟(jì)收入普遍下降。調(diào)查顯示，在老人失能后，一些家庭主要照料者被迫改變了勞動(dòng)生產(chǎn)方式，有8.2%的人放棄在外面打工經(jīng)商，回家專職照顧老人；有10.2%的人擇選在家附近打工經(jīng)商，兼職照顧老人。與老人失能前比較，家庭成員從事種植、養(yǎng)殖、打工、經(jīng)商的比例普遍呈下降趨勢(shì)，其中種植下降了18.6個(gè)百分點(diǎn)，養(yǎng)殖下降了1.6個(gè)百分點(diǎn)，打工下降了12.2個(gè)百分點(diǎn)，經(jīng)商下降了1個(gè)百分點(diǎn)（見(jiàn)圖4）。有2/3的被訪者反映老人失能后自己家庭經(jīng)濟(jì)收入明顯減少；有1/3家庭在老人失能期間欠了外債，由于失能老人的拖累，家庭成員債務(wù)償還能力普遍減弱?！笆苤仑殹迸c“因病致貧”、“教育致貧”已成為農(nóng)民奔小康的三大制約因素。

3. 因照顧失能老人，家庭矛盾和不和諧現(xiàn)象增多。調(diào)查顯示，在照顧老人問(wèn)題上，家庭成員間曾發(fā)生過(guò)矛盾的占23.1%，兄弟姐妹間發(fā)生矛盾的占19.2%。失能老人家庭矛盾和不和諧現(xiàn)象要比一般家庭多發(fā)。有些家庭成員因矛盾無(wú)法調(diào)和，心生怨氣，放棄了對(duì)老人的照顧責(zé)任，直接影響到老人的生存問(wèn)題。

（四）照料者層面

長(zhǎng)期照料失能老人對(duì)家庭照料者的身心健康帶來(lái)了不良影響。

1.長(zhǎng)期照顧失能老人使照料者的健康水平下降。在長(zhǎng)期照顧失能老人的過(guò)程中，由于過(guò)度勞累，容易導(dǎo)致身體出現(xiàn)各種病癥。調(diào)查顯示，在家庭照料者中，身患疾病者占到57%（其中，長(zhǎng)期身患疾病的占45.6%，近期患病的占11.4%）。在失能老人照料者中有一半是60歲以上的老人，老年照料者中身患疾病者占到69%（其中長(zhǎng)期患病的高達(dá)59.0%，近期患病的占10.0% ）。在農(nóng)村，這種由患病老人照顧失能老人是一種較普遍的現(xiàn)象，此種無(wú)奈，令人傷感。

2. 家庭照料者家務(wù)勞動(dòng)負(fù)擔(dān)重，心理壓力大，長(zhǎng)期陷于負(fù)面情緒之中。被調(diào)查者認(rèn)為，照顧失能老人對(duì)他們影響最大的前三項(xiàng)依次是：家務(wù)勞動(dòng)負(fù)擔(dān)加重占77.3%，無(wú)法外出打工掙錢(qián)43.3%，心理情緒不良35.3%。長(zhǎng)期照顧失能老人，感到比較勞累和非常勞累的照料者合計(jì)占84.2%；感到心理比較煩躁和非常煩躁的照料者占71.4%。

（五）社會(huì)支持層面

家庭之外的社會(huì)性支持資源十分匱乏。

1. 失能老人的康復(fù)治療資源匱乏。調(diào)查顯示，在需要做康復(fù)治療的失能老人中，有64.5%的老人沒(méi)有做過(guò)康復(fù)治療，有19.1%的老人在家由照料者做，去醫(yī)療機(jī)構(gòu)做康復(fù)治療的比例較低。農(nóng)村可及性康復(fù)治療資源匱乏致使失能老人康復(fù)治療不能有效實(shí)施。

2. 失能老人照護(hù)技能培訓(xùn)資源匱乏。失能老人照護(hù)是一項(xiàng)專業(yè)性較強(qiáng)的工作，不僅僅是洗衣、做飯、打掃衛(wèi)生的簡(jiǎn)單性勞動(dòng)。目前，承擔(dān)失能老人主要照料任務(wù)的家庭成員，他們絕大多數(shù)不具備專業(yè)護(hù)理知識(shí)和技能，以簡(jiǎn)單生活照顧為主，這種照料方式不利于失能老人的身體康復(fù)、心理保健與減輕病痛。

3. 農(nóng)村社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)業(yè)發(fā)展滯后，針對(duì)失能老人的社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)幾乎是空白，市場(chǎng)服務(wù)更無(wú)從談起。失能老人照料者平時(shí)除了家庭成員外，能得到來(lái)自家庭外部（包括鄰里、村民、村干部等）的幫助和支持非常少，農(nóng)村失能老人照料者沒(méi)有可供利用的社會(huì)服務(wù)資源。在調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，一些村干部不重視失能老人的幫扶與服務(wù)工作，對(duì)本村失能老人及家庭的基本情況不太了解，對(duì)因家庭矛盾使失能老人遭忽視的現(xiàn)象不去干預(yù)，在關(guān)愛(ài)老人服務(wù)方面基本沒(méi)有作為。

4. 農(nóng)村失能老人住不起養(yǎng)老院，社會(huì)機(jī)構(gòu)養(yǎng)老資源與農(nóng)村老人無(wú)緣。調(diào)查顯示，有16.7%的失能老人有去養(yǎng)老院養(yǎng)老的意愿，但因費(fèi)用高昂，讓他們及家庭望而卻步。據(jù)對(duì)被調(diào)查區(qū)縣24個(gè)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)調(diào)查顯示：15個(gè)民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的平均入住率為50.71%，收住的失能老人占入住老人的42.94%。9個(gè)公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的平均入住率為45.85%；收住的失能老人占入住老人的43.28%。在公、民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中，收住的自理老人普遍比失能老人多；自費(fèi)入住的城市老人比農(nóng)村老人多（農(nóng)村多為國(guó)家供養(yǎng)的五保老人），農(nóng)村普通老人入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的非常少，僅屬個(gè)別現(xiàn)象。目前西安各區(qū)縣養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的入住率普遍不高，大量床位空置，床位資源緊缺已不是農(nóng)村失能老人入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的主要障礙因素。影響農(nóng)村失能老人利用社會(huì)機(jī)構(gòu)養(yǎng)老資源除了觀念因素外，主要是費(fèi)用問(wèn)題，高昂的費(fèi)用把一些普通的、有意愿入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的農(nóng)村失能老人拒之門(mén)外。

六、結(jié)論及對(duì)策建議

（一）基本結(jié)論

通過(guò)調(diào)查分析，筆者對(duì)當(dāng)前西安市農(nóng)村失能老人養(yǎng)老與照護(hù)服務(wù)狀況的基本看法是：西安市老齡人口、高齡人口與失能老人規(guī)模與比例呈現(xiàn)不斷增加之勢(shì)，農(nóng)村人口養(yǎng)老負(fù)擔(dān)將會(huì)不斷增大；國(guó)家政府多年來(lái)大力發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)事業(yè)，不斷建立完善養(yǎng)老保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)與社會(huì)福利救助制度體系，農(nóng)村失能老人的經(jīng)濟(jì)生活與吃藥、住院醫(yī)療得到了一定程度的制度性保障，農(nóng)村家庭養(yǎng)老的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)普遍有所減輕；農(nóng)村失能老人在多子女、親情與傳統(tǒng)養(yǎng)老觀念支撐下，其基本生活照料普遍能得到基本保障。與此同時(shí)，由于農(nóng)村老年人社會(huì)保障水平偏低，公共養(yǎng)老服務(wù)水平低下，失能老人長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)保障制度的缺失、農(nóng)村社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展不足與養(yǎng)老服務(wù)體系不健全等因素的制約，失能老人能獲得的社會(huì)養(yǎng)老照護(hù)經(jīng)濟(jì)資源與公共服務(wù)資源十分有限，失能老人家庭面臨著比較其他普通家庭更大的經(jīng)濟(jì)壓力，存在明顯的 “失能致貧”現(xiàn)象；家庭照料者普遍承受著沉重的勞動(dòng)負(fù)擔(dān)、身心壓力和人際關(guān)系沖突，長(zhǎng)期被社會(huì)忽視，缺乏外部支持資源和減壓通道；失能老人因得不到專業(yè)化的、高質(zhì)量的照護(hù)服務(wù)，無(wú)法擁有體面的、有尊嚴(yán)的晚年生活，導(dǎo)致相當(dāng)一部分失能老人滋生出厭世情緒。筆者認(rèn)為，農(nóng)村現(xiàn)行的失能老人純粹由家庭照料的模式已無(wú)法應(yīng)對(duì)老齡化發(fā)展趨勢(shì)、滿足老人高質(zhì)量的生存養(yǎng)老需求，公共服務(wù)應(yīng)盡快進(jìn)入該領(lǐng)域。

（二）對(duì)策建議

基于以上調(diào)查分析，筆者將從社會(huì)公共服務(wù)視角切入，提出以下具體建議：

1. 將失能老人長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)納入到基本公共養(yǎng)老服務(wù)的范疇，強(qiáng)化失能老人照護(hù)服務(wù)保障的政府與社會(huì)責(zé)任。

失能是人類生命歷程中的普遍性風(fēng)險(xiǎn)，屬于一種“社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)”，但我國(guó)失能風(fēng)險(xiǎn)長(zhǎng)期以來(lái)一直由個(gè)人和家庭來(lái)承擔(dān)。隨著家庭結(jié)構(gòu)變遷以及計(jì)劃生育政策效果的顯現(xiàn)，個(gè)體或家庭越來(lái)越無(wú)力抗拒和負(fù)擔(dān)這種風(fēng)險(xiǎn)。失能風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)該盡快由個(gè)人風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)變?yōu)樯鐣?huì)風(fēng)險(xiǎn)，從個(gè)體承擔(dān)轉(zhuǎn)變?yōu)樯鐣?huì)分擔(dān)。[10] 國(guó)家應(yīng)將老人失能風(fēng)險(xiǎn)防控與照護(hù)服務(wù)納入到公共政策干預(yù)范疇，提升到基本養(yǎng)老公共服務(wù)的高度來(lái)對(duì)待。各級(jí)政府應(yīng)在農(nóng)村失能老人照護(hù)服務(wù)保障方面發(fā)揮主導(dǎo)性作用。

2. 建立失能老人長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度，從根本上解決農(nóng)村失能老人照護(hù)服務(wù)費(fèi)用問(wèn)題。

西方發(fā)達(dá)國(guó)家基本上都是通過(guò)建立長(zhǎng)期照護(hù)社會(huì)保險(xiǎn)制度來(lái)應(yīng)對(duì)失能老人的照護(hù)服務(wù)費(fèi)用問(wèn)題的。我國(guó)應(yīng)盡快將失能老人長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度建設(shè)提上重要議程，借鑒德國(guó)、日本等發(fā)達(dá)國(guó)家的長(zhǎng)期失能照護(hù)服務(wù)保險(xiǎn)制度模式，實(shí)行個(gè)人、單位和政府財(cái)政三方承擔(dān)的方式，為失能老人提供社會(huì)照護(hù)服務(wù)資金保障，提升照護(hù)服務(wù)水平。只有建立長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)保險(xiǎn)制度，才能彌補(bǔ)當(dāng)前家庭照護(hù)能力的不足、政府福利救助的局限性以及財(cái)政壓力，從根本上破解失能老人長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)項(xiàng)目單一、專業(yè)護(hù)理服務(wù)水平低下的困局，推動(dòng)養(yǎng)老服務(wù)業(yè)健康可持續(xù)發(fā)展。

3.完善農(nóng)村失能老人長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)福利政策，提高對(duì)農(nóng)村失能老人家庭照護(hù)者的關(guān)注度。

（1）為失能老人及家庭落實(shí)低保救助政策。最大限度地落實(shí)好低保救助政策，合理調(diào)整低保指標(biāo)或擴(kuò)大低保指標(biāo)，將農(nóng)村低保邊緣戶或子女都是農(nóng)業(yè)戶口的失能老人戶納入到低保救助范圍，幫助他們解決一些經(jīng)濟(jì)生活困難。（2）擴(kuò)大失能老人福利救助政策的覆蓋面，將農(nóng)村中、重度失能老人家庭納入到福利救助范圍，并提高補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)。（3）在“普惠性”救助的基礎(chǔ)上，對(duì)農(nóng)村特殊困境失能老人家庭，再進(jìn)行二次福利救助。既可以是經(jīng)濟(jì)救助，實(shí)物救助，也可以是服務(wù)救助，幫助他們走出困境。

4. 積極探索養(yǎng)老機(jī)構(gòu)服務(wù)福利救助政策，促進(jìn)農(nóng)村失能老人共享養(yǎng)老機(jī)構(gòu)服務(wù)資源。

在當(dāng)前“農(nóng)村五保老人國(guó)家全部供養(yǎng)”、“普通老人自費(fèi)”兩種機(jī)構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)模式的基礎(chǔ)上，再開(kāi)辟出一種介乎于中間帶的“半自費(fèi)、半福利”的機(jī)構(gòu)服務(wù)模式，通過(guò)政府購(gòu)買(mǎi)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)服務(wù)的方式，幫助有意愿入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的農(nóng)村失能老人支付一部分費(fèi)用，讓更多的農(nóng)村失能老人能共享機(jī)構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)資源。同時(shí)，還要加強(qiáng)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的管理，提高服務(wù)水平與質(zhì)量，樹(shù)立良好的社會(huì)信譽(yù)度，吸引農(nóng)村老人入住。

5. 提高失能老人醫(yī)療保障水平，發(fā)揮基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的作用，建立農(nóng)村老年人失能風(fēng)險(xiǎn)源頭預(yù)防與事中干預(yù)服務(wù)機(jī)制。

（1）提高失能老人慢性病醫(yī)藥費(fèi)報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)，減輕失能老人醫(yī)療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)?，F(xiàn)行慢性病補(bǔ)貼政策規(guī)定的每年800元的報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)太低，應(yīng)根據(jù)農(nóng)村老人的實(shí)際需求合理提高，滿足失能老人慢性病吃藥的需求。（2）拓展基層衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)的職能，將失能老人康復(fù)服務(wù)納入鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村兩級(jí)衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)的職能范圍。合理調(diào)整鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)職能，將鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)確立為農(nóng)村健康保健知識(shí)宣傳、老年人體檢、失能老人康復(fù)治療、心理疏導(dǎo)、家庭照護(hù)者專業(yè)照護(hù)知識(shí)與技能培訓(xùn)的責(zé)任主體，充分發(fā)揮其服務(wù)失能老人與家庭照護(hù)者技術(shù)培訓(xùn)的作用；村衛(wèi)生室應(yīng)從建立失能老人健康檔案、為家庭照護(hù)者提供照護(hù)咨詢等方面做好鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的協(xié)助工作。（3）采取積極的醫(yī)學(xué)干預(yù)措施，降低老年人失能風(fēng)險(xiǎn)。各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生部門(mén)要高度重視農(nóng)村老人心腦血管疾病的防治工作，在農(nóng)村大力宣傳失能風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防保健知識(shí)和急救知識(shí)。

6. 發(fā)揮村級(jí)組織的積極作用，為農(nóng)村失能老人及家庭提供服務(wù)。

明確村級(jí)組織養(yǎng)老服務(wù)職能，建立村級(jí)組織養(yǎng)老服務(wù)工作獎(jiǎng)懲機(jī)制，將履職情況納入村干部的工作考核內(nèi)容，盡快改變目前村組織在服務(wù)失能老人及其家庭方面的不作為現(xiàn)象；村級(jí)組織肩負(fù)起本村失能老人的維權(quán)責(zé)任，建立本村失能老人檔案，定期走訪，督促照料者履行責(zé)任和義務(wù)；村委會(huì)應(yīng)積極配合政府相關(guān)部門(mén)做好養(yǎng)老工作，將黨和政府的利民政策落到實(shí)處。

7. 發(fā)揮慈善組織的作用，為農(nóng)村失能老人提供必要的物質(zhì)、資金支持。