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篇1

[關(guān)鍵詞]神經(jīng)病與精神病學(xué)期刊 h指數(shù) 影響因素

[中圖分類號]G236 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1009-5853 （2013） 02-0071-03

學(xué)術(shù)期刊的質(zhì)量評價是編輯出版界的熱點話題，影響因子（IF）是期刊評價公認(rèn)的指標(biāo)。近年來隨著期刊評價研究工作的深入，IF逐漸暴露出不足：（1）IF不能全面及時反映期刊最新狀況；（2）不同學(xué)科之間的IF值可能存在很大差別；（3）綜述性期刊、交叉性學(xué)科期刊的論文較論著性期刊的論文更容易被引用，IF一般很高；（4）期刊中的某些高被引論文、不當(dāng)?shù)淖砸?、否定引用等也干擾IF。因此探討更為完善的期刊學(xué)術(shù)質(zhì)量評價指標(biāo)具有重要意義。

2005年蒂博爾?博朗（Tibor Braun）等[1]首次將h指數(shù)應(yīng)用于學(xué)術(shù)期刊評價，創(chuàng)立了期刊h指數(shù)，并且研究發(fā)現(xiàn)h指數(shù)與IF有較好的相關(guān)性，此后越來越多的研究表明h指數(shù)是學(xué)術(shù)期刊質(zhì)量評價的重要指標(biāo)之一，甚至更符合本學(xué)科同行的判斷，比IF更優(yōu)越[2-3]。國內(nèi)研究認(rèn)為h指數(shù)可與期刊IF互補用于學(xué)術(shù)期刊的評價，在核心期刊評選以及學(xué)術(shù)影響力評價中發(fā)揮一定的輔助作用，尤其是對來源文獻(xiàn)量少、IF偏高的綜述性期刊的排序有修正作用。對大來源文獻(xiàn)量和低影響因子的期刊可以做出更客觀、更適宜的評價[4-7]。為評價神經(jīng)醫(yī)學(xué)期刊h指數(shù)在學(xué)術(shù)期刊質(zhì)量評價中的作用及其影響因素，本研究對2011年版《中國期刊引證報告》（擴刊版）中神經(jīng)病與精神病學(xué)期刊的h指數(shù)及其影響因素進(jìn)行了分析，現(xiàn)報道如下。

1 研究對象

選擇2011年版《中國期刊引證報告》（擴刊版）中神經(jīng)病與精神病學(xué)36種期刊，評價指標(biāo)包括每種期刊的h指數(shù)、即年指數(shù)（Immediacy index）、總被引頻次（Total cites）、影響因子、他引率、來源文獻(xiàn)量（Areides）和基金論文比。

2 統(tǒng)計學(xué)方法

以SPSS13.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理，正態(tài)分布資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，偏態(tài)分布資料以中位數(shù)表示，相關(guān)性分析采用Spearman相關(guān)分析法，h指數(shù)影響因素的分析采用多元線性回歸分析。

3 結(jié)果和分析

3.1 神經(jīng)病與精神病學(xué)期刊h指數(shù)與其他指標(biāo)的基本數(shù)據(jù)

36種神經(jīng)病與精神病學(xué)期刊h指數(shù)的分布范圍為3（《中華腦血管病》）到14（《中華神經(jīng)外科》）之間，均數(shù)為7，說明神經(jīng)病與精神病學(xué)期刊總體質(zhì)量中等；h指數(shù)為3的期刊1種，h指數(shù)為4的期刊2種，h指數(shù)為5的期刊5種，h指數(shù)為6的期刊4種，h指數(shù)為7的期刊6種，h指數(shù)為8的期刊8種，h指數(shù)為9的期刊6種，h指數(shù)為11的期刊3種，h指數(shù)為14的期刊1種。h指數(shù)為8的期刊最多，說明單純h指數(shù)用于期刊的質(zhì)量評價區(qū)分度不夠，需要結(jié)合其他指標(biāo)進(jìn)行綜合判斷。

3.2 h指數(shù)與其他文獻(xiàn)計量學(xué)指標(biāo)的相關(guān)性分析

36種神經(jīng)病與精神病學(xué)期刊h指數(shù)與其他指標(biāo)的相關(guān)性分析顯示：期刊的h指數(shù)與其總被引頻次、IF、即年指數(shù)、來源文獻(xiàn)量之間均存在正相關(guān)關(guān)系，R值越接近1，相關(guān)程度越高，相關(guān)程度最高的為總被引頻次，其次為即年指數(shù)、影響因子和來源文獻(xiàn)量。

3.3 h指數(shù)與其他文獻(xiàn)計量學(xué)指標(biāo)的多元線性回歸分析

將h指數(shù)作為因變量，可能與h指數(shù)相關(guān)的指標(biāo)總被引頻次、影響因子、即年指數(shù)、他引率、來源文獻(xiàn)量、基金論文比作為自變量，采用逐步回歸法進(jìn)行多元線性回歸分析，最后只剩一個變量總被引頻次可以納入，得到直線回歸方程為Y=0.001X+5.946，具體見表3、表4。

4 討 論

期刊影響因子、即年指數(shù)、被引用頻次等數(shù)據(jù)是目前對學(xué)術(shù)期刊學(xué)術(shù)質(zhì)量評價時，應(yīng)用比較普遍的、可計量的績效指標(biāo)，可以從不同側(cè)面反映期刊的顯示度和被引用情況。

4.1 h指數(shù)和總被引頻次呈正相關(guān)關(guān)系（R=0.726）

h指數(shù)和總被引頻次呈正相關(guān)關(guān)系，而且多元線性回歸分析顯示其是h指數(shù)的獨立影響因素。總被引頻次是指該刊自創(chuàng)刊以來刊載的所有論文在統(tǒng)計當(dāng)年被引用的總次數(shù)。它可以測度自創(chuàng)刊以來的學(xué)術(shù)影響力，從歷史的角度測度期刊被引用和受重視的程度，反映其在學(xué)術(shù)界的顯示水平以及在科學(xué)交流中的地位和作用。一種期刊所登論文被引用的次數(shù)越多，影響力就越大，期刊的質(zhì)量就越高。因此期刊可以通過提高被引頻次提高自身的影響力，總被引頻次包括自引頻次和他引頻次，國外學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，排除自引后h指數(shù)會降低，而恩奎斯特（Engqvist）等[8]研究顯示自引對科研人員的h指數(shù)影響較少，本研究并未區(qū)分出自引和他引對h指數(shù)的影響，是局限性之一，應(yīng)對其進(jìn)行進(jìn)一步研究。綜述型期刊因其所登論文的特殊性，總被引頻次較高，但并不能說明其質(zhì)量較高，因此相對于總被引頻次來說，h指數(shù)可以對綜述型期刊的評價起修正作用。

4.2 h指數(shù)和即年指數(shù)呈正相關(guān)關(guān)系（K=0.418）

即年指數(shù)為期刊除IF、總被引頻次外另一個重要的質(zhì)效指標(biāo)，是期刊當(dāng)年在統(tǒng)計當(dāng)年被引頻次占當(dāng)年總量的比例。該指標(biāo)反映文章發(fā)表當(dāng)年平均被引用的頻率，衡量期刊被引用的迅速程度，即被引速率是反映期刊當(dāng)年質(zhì)量水平和學(xué)術(shù)影響力的一個綜合指標(biāo)。可以衡量期刊對本學(xué)科熱點問題的關(guān)注程度，是否被學(xué)術(shù)界和讀者及時關(guān)注。較高的即年指數(shù)表明期刊處于學(xué)術(shù)前沿，及時關(guān)注本學(xué)科熱點問題，被學(xué)術(shù)界和讀者的利用率較高。

4.3 h指數(shù)和影響因子呈正相關(guān)關(guān)系（R=0.402）

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)期刊的h指數(shù)和影響因子呈正相關(guān)關(guān)系，影響因子越高，h指數(shù)越大。影響因子指的是期刊前兩年所的被引用情況，即該期刊前兩年刊載的論文在統(tǒng)計當(dāng)年的被引用次數(shù)除以該期刊前兩年刊載論文總數(shù)；而h指數(shù)描述的是一個時段內(nèi)的論文在期刊發(fā)表后的被引用情況，針對的是某個確定的年限，確定方法為將某刊某年刊載的所有論文按總被引頻次由高到低排列，當(dāng)某篇論文的序號大于其被引頻次時，用這個序號減去1就是該刊該年的h指數(shù)。影響因子、h指數(shù)都是單一的文獻(xiàn)計量指標(biāo)，可以在不同條件下用于生物醫(yī)學(xué)期刊學(xué)術(shù)影響力的評價，如果評估期刊質(zhì)量與影響在近年的動態(tài)變化或其近期在科學(xué)發(fā)展和文獻(xiàn)交流中所起的作用，則宜選用影響因子，若評估期刊某年的整體水平與真實影響時，則宜選用h指數(shù)。

4.4 h指數(shù)和來源文獻(xiàn)量呈正相關(guān)關(guān)系（R=0.332）

來源文獻(xiàn)量指來源期刊在統(tǒng)計當(dāng)年發(fā)表的全部論文數(shù)。h指數(shù)與來源文獻(xiàn)量呈相關(guān)關(guān)系，但相關(guān)系數(shù)低于上述指標(biāo)，并不是來源文獻(xiàn)量越大，h指數(shù)就越高，文獻(xiàn)量反映的是期刊的出版規(guī)模，說明h指數(shù)反映的是期刊出版的數(shù)量和質(zhì)量，只有文獻(xiàn)量、被引頻次均較高時期刊的h指數(shù)才會升高，因此h指數(shù)為期刊評價的質(zhì)量雙效指標(biāo)。本組期刊的出版周期各不相同，有半月刊、月刊、雙月刊或季刊，因此期刊的來源文獻(xiàn)量相差較大，說明出版周期的長短也可以影響h指數(shù)對期刊質(zhì)量的評價。

4.5 h指數(shù)和他引率、基金論文比無相關(guān)關(guān)系

平均他引率是指在給定時間內(nèi)期刊刊載的全部論文平均被他刊引用的幾率，是他引頻次與來源文獻(xiàn)量的比值。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)期刊的h指數(shù)和他引率無明顯相關(guān)關(guān)系，與國外研究結(jié)果[9]不一致，這可能與本研究期刊僅局限于神經(jīng)醫(yī)學(xué)期刊，并未對所有期刊進(jìn)行研究，未能反映學(xué)科之間的差異所致。另外本研究僅僅選取了2011年的他引率，未能分析出期刊較長時期內(nèi)的平均他引率和h指數(shù)的相關(guān)性。

本組期刊中h指數(shù)排名前4名的雜志分別為《中華神經(jīng)外科》、《中國心理衛(wèi)生》、《中華神經(jīng)科》、《中國行為醫(yī)學(xué)科學(xué)》（現(xiàn)更名為《中華行為醫(yī)學(xué)與腦科學(xué)》雜志），這些期刊的來源文獻(xiàn)量、被引頻次均較高，辦刊時間較長，與影響因子排名前4的雜志《中國心理衛(wèi)生》、《Neuroscience Bulletin》、《中國神經(jīng)精神疾病》、《中國臨床神經(jīng)外科》）相比，更符合業(yè)界對期刊質(zhì)量的口碑排名?！禢euroscience Bulletin》因其被Medline/Pubmed收錄、全英文刊出并與國際知名的斯普林格出版社合作后被SCI收錄，其學(xué)術(shù)質(zhì)量和國際影響力不斷升高，因而獲得了很高的影響因子，但因為其出版文獻(xiàn)量較少，h指數(shù)僅為8。《中國神經(jīng)精神疾病》雜志、《中國臨床神經(jīng)外科》雜志的影響因子也較高，但與《中華神經(jīng)外科》雜志和《中華神經(jīng)科》雜志比較，他們的被引頻次較低，因此h指數(shù)較低。

綜上所述，h指數(shù)既與引文指標(biāo)（總被引用頻次、即年指數(shù)、影響因子）相關(guān)，又與載文指標(biāo)（來源文獻(xiàn)量）相關(guān)，是對載文的數(shù)量和質(zhì)量并重的指標(biāo)，載文的數(shù)量和質(zhì)量均提高才能獲得較高的h指數(shù)。單純文獻(xiàn)數(shù)量和引文的增長均不能使h指數(shù)變化過大，h指數(shù)可以降低對一些期刊或綜述型期刊的過高評價，評價結(jié)果更科學(xué)合理、客觀?？偙灰妙l次是h指數(shù)重要的獨立影響因素，因此增加期刊的顯示度，提高期刊的引用率，縮短期刊的出版時滯，贏得更多、更快的引用，有助于提高神經(jīng)醫(yī)學(xué)期刊的質(zhì)量。

注 釋

[1]Tibor Braun， Wolfgang Gianzel， Andras Schubert. A Hirseh-type index for journals[J]. The Seientist. 2005， 19（22）： 8-10

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[3]Olden JD. How do ecological journals stack-up？ Ranking of scientific quality according to the h index[J]. Ecoscienee， 2007， 14（3）： 370-376

[4]萬錦塹， 花平寰， 宋媛媛， 等. h指數(shù)及其用于學(xué)術(shù)期刊評價[J]. 評價與管理，2006， 4（3）： l-7

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[8]Engqvist L， Fronunen JG. The h-index and self-eitations[J]. Trends in Ecology&Evolution， 2008， 23（5）： 250-252

篇2

1.吉林省大安市中醫(yī)院煎藥室，吉林大安 131300；2.長春市中醫(yī)院，吉林長春 130000

[摘要] 目的 研究和分析在血瘀型糖尿病周圍神經(jīng)病患者的臨床治療中，采用復(fù)方丹參滴丸進(jìn)行治療的情況和效果。方法 隨機選取2009年11月—2013年11月以來，該院內(nèi)科門診收治的46例血瘀型糖尿病周圍神經(jīng)病患者。根據(jù)患者就診時間將其平均的劃分成對照組和觀察組兩組，每組各有患者23例。分別采用常規(guī)西醫(yī)方法和復(fù)方丹參滴丸進(jìn)行臨床治療，并統(tǒng)計、分析和比較兩組患者的療效情況。結(jié)果 經(jīng)過臨床比較顯示，觀察組患者在臨床體征、癥狀評分（7.18±4.01）和治療總有效率（82.61%）方面均明顯優(yōu)于對照組患者（12.06±2.74，47.83%），組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組的不良反應(yīng)率（4.35%）略低于對照組患者（17.39%），但組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論 在血瘀型糖尿病周圍神經(jīng)病患者的臨床治療中，應(yīng)用復(fù)方丹參滴丸的效果顯著，安全性高，因而是一種有效可行、理想安全的臨床治療措施。

[

關(guān)鍵詞 ] 血瘀型糖尿??；周圍神經(jīng)??；復(fù)方丹參滴丸；臨床效果

[中圖分類號] R587.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-0742（2014）08（c）－0137-02

糖尿病周圍神經(jīng)病，簡稱DPN（Diabetic peripheral neuropathy），是臨床上的一種較為常見的慢性糖尿病并發(fā)癥[1]。它的發(fā)病原因較為復(fù)雜，臨床表現(xiàn)多種多樣，其主要的臨床癥狀有：肢體麻木、刺痛、脈絡(luò)淤血、脈澀、離經(jīng)之血等，并伴有不同程度的善忘、狂躁、偏癱等等[2]。血瘀型糖尿病周圍神經(jīng)病是糖尿病周圍神經(jīng)病中的一種，主要表現(xiàn)為氣血瘀滯等，目前，臨床上多采用中醫(yī)藥方法進(jìn)行治療，并取得了良好的效果[3]。該研究選擇2009年11月—2013年11月期間，在該院內(nèi)科門診接受治療的46例血瘀型糖尿病周圍神經(jīng)病患者。按照就診時間將他們隨機的劃分成平均的兩組（每組有23例患者）。對對照組采用常規(guī)西醫(yī)方法進(jìn)行治療，對觀察組采用復(fù)方丹參滴丸進(jìn)行治療，并就兩組患者的臨床治療情況進(jìn)行對比、分析和統(tǒng)計?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇該院內(nèi)科門診收治的血瘀型糖尿病周圍神經(jīng)病患者46例?；颊吣挲g大約在48歲～75歲之間，平均年齡為（62.5±5.6）歲；女性患者21例，男性患者25例；病程基本在5個月～8年之間，平均病程時間是（3.4±1.2）年。將46例患者按照就診時間平均進(jìn)行分組，即：對照組23例患者，年齡大約在51歲～74歲之間，平均年齡為（61.8±5.0）歲；女性患者10例，男性患者13例；病程基本在9個月～8年之間，平均病程時間是（3.6±0.7）年。觀察組23例患者，年齡大約在56歲～77歲之間，平均年齡為（63.5±4.2）歲；女性患者11例，男性患者12例；病程基本在5個月～7年之間，平均病程時間是（3.2±1.7）年。經(jīng)臨床診斷顯示，兩組患者的臨床癥狀均表現(xiàn)為肢體疼痛、麻木、出汗等，符合血瘀型糖尿病周圍神經(jīng)病的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，且不存在嚴(yán)重的心、肝、腎等器官功能疾病以及血液性疾病，無糖尿病酮癥、其他神經(jīng)性疾病以及過敏患者，在年齡、性別、病程、臨床表現(xiàn)等基本病歷資料方面的組間對比結(jié)果差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 對照組 對患者采用常規(guī)西醫(yī)方法進(jìn)行臨床診治。具體方法為：給予患者常規(guī)基礎(chǔ)性的糖尿病治療，包括飲食控制、藥物治療、運動治療等，并根據(jù)患者實際身體情況，適當(dāng)?shù)慕o予其降脂、降壓等輔助治療，連續(xù)治療3個月[4]。

1.2.2 觀察組 對患者采用復(fù)方丹參滴丸進(jìn)行臨床診治。具體方法為：在對患者實施常規(guī)基礎(chǔ)性糖尿病治療（方法同對照組一致）的同時，給予患者復(fù)方丹參滴丸（生產(chǎn)商家：天津天士力制藥廠；批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字Z10950111；規(guī)格：25mg*150丸）進(jìn)行治療，飯后口服，3次/d，15丸/次，連續(xù)治療3個月[5]。

1.3 評價標(biāo)準(zhǔn)

依照尼莫地平標(biāo)準(zhǔn)對患者的臨床療效進(jìn)行判斷。

①痊愈 患者的癥候積分降低程度≥90.0%，其陽性體征、臨床癥狀等均完全消失。

②顯效 患者的癥候積分降低程度在70.0%～89.0%，其陽性體征、臨床癥狀等基本消失或出現(xiàn)明顯的好轉(zhuǎn)。

③有效 患者的癥候積分降低程度在30.0%～69.0%，其陽性體征、臨床癥狀等有所改善。

④無效 患者的癥候積分降低程度＜30.0%，其陽性體征、臨床癥狀等均無明顯的好轉(zhuǎn)，甚至出現(xiàn)病情的加重[6]。

⑤總有效率=（痊愈+顯效+有效）/總病例數(shù)*100.0%。

1.4 統(tǒng)計方法

通過spss13.0軟件分析、對比和統(tǒng)計兩組患者的臨床診療情況和效果，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的體征、癥狀評分情況分析

臨床統(tǒng)計顯示，治療前，對照組和觀察組的體征、癥狀評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，觀察組患者的評分明顯低于對照組患者，組間比較的差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 兩組患者的臨床療效分析

統(tǒng)計學(xué)對比顯示，對照組患者的臨床治愈率為4.35%（1/23），治療總有效率為47.83%（11/23）；觀察組患者的臨床治愈率為17.39%（4/23），治療總有效率為82.61%（19/23）。觀察組在治愈率和總臨床療效上明顯高于對照組患者，組間對比結(jié)果存在較大的差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

2.3 兩組患者的不良反應(yīng)情況分析

經(jīng)過隨訪統(tǒng)計顯示，對照組患者用藥后的不良反應(yīng)發(fā)生率為17.39%（4/23），觀察組患者用藥后的不良反應(yīng)發(fā)生率為4.35%（1/23），觀察組略低于對照組，但組間比較的差異性無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

3 討論

血瘀型糖尿病周圍神經(jīng)病，是糖尿病并發(fā)癥中較為常見的一種。現(xiàn)代中醫(yī)理論認(rèn)為，血瘀型糖尿病周圍神經(jīng)病主要是由于患者氣陰兩虛、陰津不足、陽虛寒凝導(dǎo)致氣滯血癖、氣虛血瘀、痰塞血瘀，若病癥長時間不愈，就會侵入經(jīng)絡(luò)造成周圍神經(jīng)的瘀滯、疼痛等等。因而，在中醫(yī)臨床治療時，主要是以化瘀活血、疏經(jīng)通絡(luò)為主[7]。復(fù)方丹參滴丸，是一種純中藥制造的非處方藥物，其藥方成分主要有丹參、三七、冰片等。丹參，具有良好的安神、消癰、涼血、調(diào)經(jīng)、活血的功效；三七，具有定痛活血、治血化瘀的作用；冰片，具有止痛清熱、醒神開竅的功效。這些中藥材混合在一起，能夠有效的起到理氣止痛、活血化瘀等功效，對因血氣瘀滯所導(dǎo)致的疼痛、出血、麻木等臨床癥狀具有良好的治療作用[8]。臨床研究表明，在該次抽選的46例血瘀型糖尿病周圍神經(jīng)病患者中，采用復(fù)方丹參滴丸進(jìn)行治療的患者，其臨床體征、癥狀評分（7.18±4.01）明顯低于采用常規(guī)西醫(yī)治療的患者（12.06±2.74），臨床總療效（82.61%）明顯高于常規(guī)治療的患者（47.83%），組間比較結(jié)果均具有明顯的差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。采用復(fù)方丹參滴丸治療患者在用藥后的不良反應(yīng)率（4.35%）較之常規(guī)治療患者（17.39%）偏低，但兩組間的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。由此可見，應(yīng)用復(fù)方丹參滴丸對血瘀型糖尿病周圍神經(jīng)病患者進(jìn)行臨床診治，能夠有效的改善患者的陽性體征和臨床病癥情況，促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)和改善，提高臨床治愈率和治療效果，并有效降低了不良反應(yīng)的發(fā)生率，從而更好的幫助和促進(jìn)患者早日恢復(fù)健康。因此，應(yīng)該在臨床治療中予以廣泛的應(yīng)用和推廣。

[

參考文獻(xiàn)]

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篇3

【關(guān)鍵詞】 神經(jīng)病學(xué)；教學(xué)模式；教學(xué)方法；改革

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2013.06.033 文章編號：1004-7484（2013）-06-2891-02

由于人口老齡化及社會競爭加劇，神經(jīng)系統(tǒng)疾病的發(fā)病率、致死率和致殘率高居不下，給社會和家庭帶來巨大的沉重負(fù)擔(dān)。在這種社會壓力之下，神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師的培養(yǎng)勢在必行。然而由于神經(jīng)病學(xué)本身的特點，如概念繁雜、內(nèi)容抽象、涉及范圍廣，致使神經(jīng)病學(xué)的教學(xué)難度大，教學(xué)效果明顯落后于內(nèi)外科，因此對于神經(jīng)病學(xué)的教學(xué)改革是擺在當(dāng)今教育者面前的一大難題。

1 教學(xué)模式改革

隨著醫(yī)學(xué)教育必須由“以疾病為中心”轉(zhuǎn)向“以病人為中心”，近來提出了培養(yǎng)醫(yī)學(xué)復(fù)合型的高質(zhì)量人才的教學(xué)目標(biāo)[1]。在這種新的醫(yī)學(xué)模式之下，傳統(tǒng)教學(xué)模式，即“以授課為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)”，顯然不能適應(yīng)社會的需求。在以往的課堂中，教師占據(jù)課堂的主體，采用“灌注式”的教學(xué)方法，過度強調(diào)“教”，而學(xué)生在此過程中究竟能“學(xué)”到多少常被忽略。傳統(tǒng)的教學(xué)模式雖有一些內(nèi)在優(yōu)勢，如系統(tǒng)性、漸進(jìn)性、廣泛性，使學(xué)生能夠循序漸進(jìn)的掌握醫(yī)學(xué)知識，但其也不可避免的存在一些弊端，即不注重培養(yǎng)學(xué)生的創(chuàng)造性和主動性，致使學(xué)生的學(xué)習(xí)效果差，對學(xué)習(xí)缺乏興趣，甚至產(chǎn)生厭惡感。因此就需要教育者及時調(diào)整教學(xué)模式，將教學(xué)過程從“教”為中心轉(zhuǎn)變?yōu)橐浴皩W(xué)”為中心，重視學(xué)生在教學(xué)過程中的主導(dǎo)地位，著重培養(yǎng)學(xué)生的創(chuàng)新能力及主動思考的能力。

因此運用新型的教學(xué)方法，如“情景教學(xué)法”、以問題為中心的教學(xué)模式（PBL）[2]等增加課上互動，旨在提高學(xué)生分析、解決問題的能力，培養(yǎng)學(xué)生的實際工作能力。課堂上鼓勵學(xué)生獨立思考，提出問題，再由教師總結(jié)，討論關(guān)鍵問題，解答學(xué)生疑問。將原課堂上教師單邊講授，轉(zhuǎn)變?yōu)榻處熍c學(xué)生共同完成的雙邊活動?？梢栽谡n堂上實行病例教學(xué)法，選擇適于學(xué)生水平的典型病例，每人派發(fā)一份病例摘要，組織學(xué)生進(jìn)行小組討論，上課時選派代表進(jìn)行發(fā)言，教師可以通過學(xué)生的反饋，對學(xué)生普遍存在的疑惑進(jìn)行重點講授，尤其是討論疾病與其他疾病的鑒別診斷。通過教師講授及自己獨立思考的過程中，初步建立臨床思維，對疾病的發(fā)生、發(fā)展有一個整體的認(rèn)識[3]。

2 教學(xué)內(nèi)容的改革

2.1 簡明扼要，突出重點 神經(jīng)系統(tǒng)疾病眾多、知識繁多，而課程設(shè)置的課時又很少，因此要求教師講授時必須重點突出。教師應(yīng)對重點章節(jié)的重要內(nèi)容進(jìn)行詳細(xì)講解，對于一些淺顯易懂的內(nèi)容則可以通過自學(xué)及見習(xí)的方式學(xué)生自主學(xué)習(xí)。在知識的講解上，應(yīng)遵循由易至難原則，按照順序講授的同時，抓住重點講深講透，特別是知識點間內(nèi)在的病理生理邏輯關(guān)系，起到舉一反三的作用。如重癥肌無力這一章節(jié)的講解，在按照定義、病因、發(fā)病機制、病理變化、臨床表現(xiàn)、輔助檢查、診斷、鑒別診斷、治療的順序講授的同時，重點強調(diào)病態(tài)性疲勞，以神經(jīng)肌肉接頭損害的病理生理貫穿定義、病因、臨床表現(xiàn)、診斷和治療等，使學(xué)生深刻理解疾病的本質(zhì)、把凌亂的知識點形成鏈條。在學(xué)習(xí)基本知識的同時，幫助學(xué)生形成良好的獲取知識的能力和逐步建立基本的臨床思維模式，為今后臨床工作打下基礎(chǔ)。

2.2 基礎(chǔ)知識與學(xué)科前沿相結(jié)合 傳統(tǒng)教學(xué)模式下，學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣往往不高，學(xué)習(xí)效率普遍低下。為此，在授課內(nèi)容上可以將理論知識與學(xué)科的發(fā)展史和前沿相結(jié)合，在講述疾病時穿插相應(yīng)的科學(xué)發(fā)現(xiàn)史和最新的研究成果、治療手段和技術(shù)[3]，調(diào)動學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性。同時，積極組織學(xué)生參與本學(xué)科的講座，不僅可以彌補課時有限所造成的不足，也可以幫助學(xué)生開放思維，拓展學(xué)習(xí)思路，激發(fā)學(xué)習(xí)興趣，提高學(xué)習(xí)效率，對于這門學(xué)科有更深層次的理解。

2.3 引導(dǎo)學(xué)生自主學(xué)習(xí) 對于非重點的章節(jié)或某些疾病相對前沿的研究，可以在課堂上做簡要介紹，指導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)檢索相關(guān)文獻(xiàn)或到圖書館查閱相關(guān)參考書籍。學(xué)生可以對感興趣的課題撰寫綜述，授課教師進(jìn)行批閱，將修改建議反饋給學(xué)生，學(xué)生再次查閱文獻(xiàn)，對其進(jìn)行補充和修改，相對優(yōu)秀的文章可以鼓勵投稿。通過這一過程不僅可以促進(jìn)學(xué)生自覺主動的獲取知識，也能夠幫助學(xué)生初步建立科研思路。

3 教學(xué)方法的改革

3.1 多媒體、網(wǎng)絡(luò)的應(yīng)用 神經(jīng)解剖為神經(jīng)病學(xué)的基礎(chǔ)，因為神經(jīng)系統(tǒng)疾病的臨床癥狀及體征與損害的解剖部位密切相關(guān)。然而對于這一部分知識，大部分學(xué)生反映晦澀難懂，因此在課前教師應(yīng)抽一點時間幫助學(xué)生復(fù)習(xí)神經(jīng)解剖知識。授課教師可以在講解每一系統(tǒng)的典型疾病是，將該病所涉及的神經(jīng)解剖知識，利用具有動畫效果的圖形、CT、MRA、DSA圖片制作成文、圖并茂的多媒體課件，必要時還可借助于模型，使學(xué)生對于抽象的神經(jīng)解剖產(chǎn)生客觀的認(rèn)識和理解。

鑒于目前視頻技術(shù)的飛速發(fā)展，可將某些知識點制作成視頻資料，供學(xué)生學(xué)習(xí)。如將臨床典型病例和少見疾病發(fā)作時的臨床表現(xiàn)記錄下來，在課堂上向?qū)W生演示，不僅使學(xué)生對于抽象的書本內(nèi)容，有直觀、立體的認(rèn)識，如癲癇的發(fā)作、病理征、各種病理步態(tài)，同時也克服了傳統(tǒng)教學(xué)中時間、場地、人員、病種限制，更加直觀化、形象化，使學(xué)生在最短的時間內(nèi)發(fā)揮最大效率掌握神經(jīng)病學(xué)的重點、難點，比傳統(tǒng)的“口述+講義”的教學(xué)模式更能吸引學(xué)生的注意力，提高學(xué)生的學(xué)習(xí)主動性。同時，授課教師不能過分依賴于新型的教學(xué)方式，對于重難點要適當(dāng)進(jìn)行板書。

3.2 加大對學(xué)生見習(xí)的重視 作為臨床課程學(xué)習(xí)中重要一環(huán)，見習(xí)不僅可以幫助學(xué)生及時消化授課內(nèi)容，也可以拓展學(xué)生視野。見習(xí)和授課應(yīng)同步進(jìn)行，不僅可以及時鞏固課上內(nèi)容，增加趣味性，也可以教會學(xué)生如何同病人溝通。見習(xí)不同于實習(xí)，前者的時間分散，授課教師在發(fā)現(xiàn)臨床上典型病例時，就可以組織、安排學(xué)生進(jìn)行見習(xí)，如帕金森病人的慌張步態(tài)及齒輪樣肌張力增高等椎體外系受累表現(xiàn)，通過這一過程學(xué)生可以見到多種多樣的病種，以及某些罕見病種。學(xué)生還可以參加查房，鼓勵學(xué)生思考、討論、提問，這樣可以加深學(xué)生理解、形成有體系的臨床思維，將見習(xí)的效果最大化。

4 改革考核模式

4.1 注重能力考核 為從根本上改變學(xué)生考前突擊、死記硬背應(yīng)付考試的不良習(xí)慣，應(yīng)將考核貫穿于整個學(xué)習(xí)過程中，考核方式應(yīng)從理論考試轉(zhuǎn)變?yōu)槟芰己?，注重培養(yǎng)學(xué)生理論聯(lián)系實際的能力?？己说倪^程及內(nèi)容要以“能力考核”為中心。在日常課上增加小測驗，及階段性測驗，不僅起到督促學(xué)生學(xué)習(xí)的作用，還可以幫助學(xué)生及時復(fù)習(xí)課上內(nèi)容，加強記憶，同時也作為學(xué)生出勤率的標(biāo)準(zhǔn)。縮小期末測驗成績所占的比重，期末考題中主觀性試題應(yīng)與客觀性試題相結(jié)合，并逐步增加前者的比重，著重考察學(xué)生解決實際問題的能力，后者則注重考查學(xué)生對神經(jīng)病學(xué)基礎(chǔ)知識和基本理論的掌握情況。將課堂討論、文獻(xiàn)閱讀、階段性測驗作為總成績的一部分。

4.2 注重臨床實踐考核 重點考察學(xué)生對于臨床問題分析及解決的能力，增加對于臨床實習(xí)及見習(xí)階段的考核。主要包括①病史采集，授課教師選取臨床常見病例，學(xué)生進(jìn)行病史詢問；②體格檢查，學(xué)生對病人進(jìn)行針對性內(nèi)科查體及詳細(xì)的神經(jīng)專科查體；③病例分析，學(xué)生在病史詢問、體格檢查的基礎(chǔ)上，給出初步診斷，提出診治方案，完成大病歷的書寫；④腰椎穿刺術(shù)的考核，可在模擬人上進(jìn)行，10分鐘內(nèi)完成口述及操作。⑤頭顱CT、MRI閱片：隨機抽取頭顱CT或MRI片1份，10分鐘內(nèi)給出判讀結(jié)果。考慮到學(xué)生的實際水平，在挑選CT或MRI片時應(yīng)選擇較能反應(yīng)疾病特點的典型影像片。授課教師對于以上每一個板塊進(jìn)行評分，著重考核學(xué)生理論聯(lián)系實際的能力。

5 結(jié) 語

神經(jīng)病學(xué)內(nèi)容繁雜、知識點眾多、涉及范圍廣泛，在長期的教學(xué)中我們認(rèn)識到，以往枯燥的教師講授書本知識的方法不能引起學(xué)生的興趣，為了提高神經(jīng)病學(xué)教學(xué)的質(zhì)量，要求教育者們對教學(xué)的方法、教學(xué)內(nèi)容及考核模式進(jìn)行改革。采用靈活多樣的教學(xué)方法（PBL、CAI、啟發(fā)式、病例導(dǎo)入、多媒體、網(wǎng)絡(luò)等），激發(fā)學(xué)生興趣、提高學(xué)習(xí)效率，幫助學(xué)生加深對課程的理解，形成正確的臨床思維模式，從根本解決神經(jīng)病學(xué)目前存在的困境。

參考文獻(xiàn)

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篇4

認(rèn)識疾病,樹立長期藥物治療的觀念,并學(xué)會藥物治療自我管理

讓患者認(rèn)識到精神病是一種慢性病,少數(shù)病因明確,但多數(shù)都沒有明確的病因,許多研究都只能提供一些易感因素或主要誘發(fā)因素等。在治療上,更多的是控制癥狀即對癥治療,而缺乏十分有效的對因治療方法。因此,患病的原因是很復(fù)雜的,絕不能認(rèn)為患病是被人詛咒或其他超自然力量造成的。要像對待罹患其他疾病一樣,坦然的面對患精神病這一事實。同時,明確兩點:精神病是可以控制的;精神病目前是不能徹底地根治的。

精神病容易復(fù)發(fā),特別是2次或2次以上復(fù)發(fā)的患者常常需要長期服藥,乃至終生用藥。精神病和常見的慢性疾病糖尿病、高血壓一樣需要長期服藥治療?？刂瓢Y狀是改善自身生活質(zhì)量的基礎(chǔ),也是參與家庭和社會的必要條件。

在治療中培養(yǎng)患者藥物治療的自我管理意識和方法

讓患者知道自己正在服用的藥物名稱、服用劑量和方法,訓(xùn)練患者用藥前仔細(xì)核對標(biāo)簽。有條件的患者學(xué)習(xí)閱讀說明書。發(fā)生特殊問題及時向家人及醫(yī)務(wù)人員求助。

讓患者學(xué)習(xí)有關(guān)精神病藥物的知識。知道藥物在提供治療作用的同時,都會或多或少的存在與治療作用無關(guān)的作用即不良反應(yīng)。讓患者對自己所服用藥物的不良反應(yīng)有所了解,識別藥物的不良反應(yīng),及時的向醫(yī)護(hù)人員求助。取得家人的幫助。對于健忘或客觀條件限制的患者,可以請家屬協(xié)助自己服藥。

學(xué)會求助醫(yī)生的技能。治療方案是醫(yī)生為患者制定的,患者要及時的反饋治療信息,應(yīng)鼓勵患者與醫(yī)生交流治療中的各種癥狀和體驗,交流時要注意:反映病情要客觀實際,不要因為想引起醫(yī)生重視而故意夸大病情,或是因為害怕藥物的不良反應(yīng)而故意隱瞞病情。描述病情要抓住重點,盡量避免語言重復(fù)。當(dāng)藥物過量或發(fā)生嚴(yán)重的不良反應(yīng)時,要及時的尋求醫(yī)生的幫助,并保留剩余藥品及說明書等,攜帶前往治療。在藥物調(diào)整品種和劑量時,患者可以提出自己的問題和需求。

了解自己的心理特點,保持情緒平穩(wěn)

自卑感:因為覺得自己患有精神病而低人一等,再加上社會上某些人的偏見,而使患者的自卑情緒加重?？謶指?患者常常會害怕疾病復(fù)發(fā)或擔(dān)心服用大劑量的抗精神病藥物會影響智能而不能勝任工作、生活,無法適應(yīng)家庭和社會,而產(chǎn)生恐懼。焦慮:恐懼的心情和過多思慮,最終使患者產(chǎn)生嚴(yán)重的焦慮。消極悲觀:回想自己患病時的異常行為所造成的嚴(yán)重后果,覺得無法彌補而感到悲觀失望。因為疾病而導(dǎo)致的貧困,生活艱難,失去了生活的信心。

讓患者知道上述情緒反應(yīng)都是正常的心理反應(yīng),普通人遇到挫折和困難的時候也會有同樣的反應(yīng),但是這種情緒長期存在,必將影響治療和康復(fù)的效果。幫助患者正確對待和處理上述情緒反應(yīng),懂得尋求別人的必要幫助。注意培養(yǎng)多種興趣愛好,使用放松療法調(diào)整自己,讓情緒保持相對的平穩(wěn)。

各種技能的培養(yǎng)訓(xùn)練

自我照顧技能、簡單勞動技能的培養(yǎng):由于長期住院或離群索居,患者對醫(yī)務(wù)人員及家人的依賴非常嚴(yán)重,病情控制后無法適應(yīng)家庭和社會生活。通過訓(xùn)練,讓患者逐漸擺脫病人這一角色的扮演。特別是那些行為退縮的患者,讓其知道:自我照顧能夠提高生活能力和生活質(zhì)量,適當(dāng)?shù)膭趧雍陀幸娴幕顒?可以喚起對生活的興趣。學(xué)習(xí)生活技能,有利于照顧家人,改善家庭關(guān)系。適時的鼓勵他們從最簡單的家務(wù)勞動開始,如掃地、洗自己的衣物等,逐步提高勞動的技巧性和強度。

社會技能訓(xùn)練:主要是人際交往技能,包括言語和非言語要素在內(nèi)的復(fù)雜行為。對于有社會技能缺陷的患者,可采取由家人傳授和訓(xùn)練的方法補救,應(yīng)付鄰里關(guān)系,學(xué)習(xí)自我表達(dá)和稱贊他人。

應(yīng)付應(yīng)急的技能:在參與社會活動的過程中,患者難免會遇到那些讓他們感到為難的社會問題和尷尬場面。平時進(jìn)行合理的訓(xùn)練能增加對刺激的耐受性,防止原有癥狀的活躍和復(fù)發(fā)。在訓(xùn)練中要避免過高或過低的刺激環(huán)境,一步步合理安排,即要使其與社會保持聯(lián)系,又要避免急劇的刺激。

參考文獻(xiàn)

篇5

【關(guān)鍵詞】產(chǎn)后；深靜脈血栓；預(yù)防

【中圖分類號】R714.46 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】1008-6455（2012）01-0050-01

深靜脈血栓（deep venous thrombosis，DVT）常見于下肢，尤其是左下肢。下肢深靜脈血栓形成是產(chǎn)后較為常見而嚴(yán)重的并發(fā)癥，可引起下肢功能障礙及肺栓塞，如治療不及時可導(dǎo)致患者死亡。我院2006年1月至2010年12月共收治8例產(chǎn)后下肢深靜脈血栓，分析如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組產(chǎn)婦年齡23～38歲，體重62～87kg。其中左下肢深靜脈血栓6例，右下肢2例。7例發(fā)生在剖宮產(chǎn)后，1例發(fā)生在自然分娩后。剖宮產(chǎn)采用連續(xù)硬膜外麻醉，術(shù)后常規(guī)用止血藥1～3天。下肢深靜脈血栓的主要癥狀有：患肢不同程度的腫脹、沉重、疼痛，局部皮膚顏色蒼白，伴有低熱、乏力等?；贾軓皆龃?。彩色多普勒超聲檢查見下肢靜脈管腔內(nèi)無血流信號，探頭加壓后靜脈管腔變化不明顯或部分管腔壓閉，提示血栓存在。

1.2 治療方法

急性期臥床休息，抬高患肢，高于心臟水平，以利于靜脈回流。局部用50%硫酸鎂濕熱敷，促進(jìn)炎癥反應(yīng)消退，減輕腫痛。保持大便通暢，避免用力排便，防止血栓脫落而致肺栓塞。開始起床活動后可穿彈力襪或用彈力繃帶。用肝素、復(fù)方丹參、低分子右旋糖酐等抗凝治療，同時靜脈滴注廣譜抗生素防治感染，監(jiān)測血凝、超聲。

1.3 結(jié)果

經(jīng)治療，5～10天后所有患者癥狀改善，復(fù)查超聲提示血栓消失。無一例發(fā)生肺栓塞。

2 討論

2.1 深靜脈血栓的發(fā)病因素

靜脈血栓形成的三大因素是血液滯緩、靜脈壁損傷、高凝狀態(tài)[1]。妊娠期雌激素分泌增加，促進(jìn)肝臟產(chǎn)生凝血因子。凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ增加，血小板數(shù)無明顯改變，妊娠晚期凝血酶原時間及部分孕婦凝血活酶時間輕度縮短，凝血時間無明顯改變。血漿纖維蛋白原含量比非孕婦女增加40%～50%，改變紅細(xì)胞表面負(fù)電荷，血沉加快，故妊娠期血液呈高凝狀態(tài) [2]。分娩后早期血液仍處于高凝狀態(tài)，有利于胎盤剝離面形成血栓，減少產(chǎn)后出血。纖維蛋白原、凝血酶、凝血酶原于產(chǎn)后2～3周降至正常。孕期和產(chǎn)后血液處于高凝狀態(tài)，一旦血管損傷即容易凝血。分娩時、手術(shù)創(chuàng)傷造成血管壁損傷，內(nèi)皮組織受損，膠原暴露，引起凝血物質(zhì)釋放，血栓容易形成。剖宮產(chǎn)麻醉時間長，麻醉平面以下靜脈血管壁平滑肌松弛，血流緩慢，易形成血栓。如發(fā)生產(chǎn)后大出血，輸入庫存血，增加了血液粘稠度。術(shù)后禁食6小時，如液體補充不足，使血液濃縮，血流緩慢。產(chǎn)婦體質(zhì)較虛弱，懼怕腹部或會陰傷口疼痛，產(chǎn)后長期臥床，引起靜脈血流淤滯，增加血栓形成的風(fēng)險。孕婦高齡、肥胖，妊娠期高血壓患者，是血栓形成的高危因素。

2.2 深靜脈血栓形成的預(yù)防

孕期加強保健，合理營養(yǎng)，適當(dāng)控制體重，減少血栓形成的高危因素。嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)指征，降低剖宮產(chǎn)率。術(shù)前仔細(xì)詢問有無血栓史，檢查凝血功能。剖宮產(chǎn)術(shù)中輕柔操作，減少血管損傷，縮短手術(shù)時間。術(shù)后注意補充液體，保持水電平衡。術(shù)后少用或不用止血藥，減少血栓形成。分娩后鼓勵產(chǎn)婦早下床活動，避免久坐久站。及早多做踝關(guān)節(jié)的伸屈活動，抬高下肢，家屬可協(xié)助按摩下肢，穿彈力襪或用彈力繃帶，以促進(jìn)血液回流。同時加強產(chǎn)婦的心理護(hù)理，保持心情舒暢。產(chǎn)婦情緒低落可引起交感迷走神經(jīng)功能紊亂，血管舒縮功能失調(diào)，影響下肢靜脈回流[3]。產(chǎn)后仔細(xì)觀察肢體情況，如有下肢疼痛、腫脹，活動不便等，應(yīng)考慮血栓形成，行彩超檢查，及早發(fā)現(xiàn)血栓[4]，以免延誤治療。對于有高危因素的患者，術(shù)前或術(shù)后可預(yù)防性治療，如應(yīng)用右旋糖酐、肝素、腸溶阿司匹林等，對抗血液高凝狀態(tài)[5]，防止血栓形成。

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篇6

中圖分類號：R19

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：B

循證醫(yī)學(xué)(evidence-based-medicine，EBM)意為遵循證據(jù)的醫(yī)學(xué)，其核心思想是指醫(yī)生對病人的診斷、治療、預(yù)防、康復(fù)和其他決策應(yīng)建立在當(dāng)前最佳臨床研究證據(jù)的基礎(chǔ)之上。為強調(diào)在醫(yī)療活動中采用最新最好的證據(jù)指導(dǎo)臨床實踐，讓醫(yī)學(xué)生養(yǎng)成良好的自我教育方式，學(xué)會掌握自我更新醫(yī)學(xué)知識和臨床技能的方法，實現(xiàn)人才培養(yǎng)的可持續(xù)發(fā)展，開展循證醫(yī)學(xué)教學(xué)勢在必行。

1　現(xiàn)有醫(yī)學(xué)教育模式的弊端

現(xiàn)有的高等學(xué)校教學(xué)工作存在教學(xué)內(nèi)容陳舊、教學(xué)方法過死、人才培養(yǎng)模式單一等問題。我國培養(yǎng)的大學(xué)生基礎(chǔ)理論和基本訓(xùn)練較好，但存在創(chuàng)新精神和創(chuàng)造能力不足的弱點。因此，改革教學(xué)方法，加強創(chuàng)新精神和創(chuàng)造能力的培養(yǎng)，加強學(xué)生在教學(xué)活動中的主體地位，培養(yǎng)學(xué)生主動學(xué)習(xí)的意識和能力，是我國高等學(xué)校教學(xué)改革的重要任務(wù)。

目前的醫(yī)學(xué)教育模式同樣存在一些弊端，傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)教育使我們現(xiàn)有的知識和臨床技能隨著時間的飛逝而逐漸過時。Ramsey等發(fā)現(xiàn)醫(yī)學(xué)生掌握新知識的情況與從醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)的年限之間呈顯著負(fù)相關(guān)。對醫(yī)學(xué)生不僅應(yīng)注意智能的培養(yǎng)和學(xué)業(yè)成績的提高，而且應(yīng)加強個人素質(zhì)的培養(yǎng)。

2　新型的臨床醫(yī)學(xué)教育模式――循證醫(yī)學(xué)

循證醫(yī)學(xué)又稱有據(jù)醫(yī)學(xué)、求證醫(yī)學(xué)或?qū)嵶C醫(yī)學(xué)。循證醫(yī)學(xué)創(chuàng)始人之一加拿大流行病學(xué)專家David Sacker教授在2000年新版“怎樣實踐和講授循證醫(yī)學(xué)”中，再次定義循證醫(yī)學(xué)為“慎重、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用當(dāng)前所能獲得的最好的研究依據(jù)，同時結(jié)合醫(yī)生的個人專業(yè)技能和多年臨床經(jīng)驗，考慮病人的價值和愿望，將三者完美地結(jié)合制定出病人的治療措施”。循證醫(yī)學(xué)的最佳臨床研究證據(jù)指與臨床密切相關(guān)的研究，包括對診斷性試驗的準(zhǔn)確性和精確性的研究，對預(yù)后因素預(yù)測強度的研究，對治療、康復(fù)和預(yù)防措施、效果及安全性的研究等。臨床專業(yè)知識技能指醫(yī)生應(yīng)用臨床技能和經(jīng)驗迅速判斷病人的健康狀況和建立診斷的能力，以及判斷病人對干預(yù)措施可能獲得的效益和風(fēng)險比的能力。病人的需求指病人所關(guān)心和期望的事情和結(jié)果。在做出診斷和治療等決策時應(yīng)考慮這一點，體現(xiàn)以病人為中心的醫(yī)療模式。循證醫(yī)學(xué)是21世紀(jì)臨床醫(yī)學(xué)發(fā)展的趨勢，從醫(yī)學(xué)教育的角度看，循證醫(yī)學(xué)是一種與傳統(tǒng)教學(xué)模式不同的學(xué)習(xí)方法，其實質(zhì)是一種新式高效的終身學(xué)習(xí)的臨床教育模式。通過采用循證醫(yī)學(xué)的策略，可使臨床醫(yī)生和醫(yī)學(xué)實習(xí)生的臨床知識和技能及時得到更新。

3　循證自我教育模式與神經(jīng)病學(xué)臨床教學(xué)

傳統(tǒng)灌輸式神經(jīng)內(nèi)科實習(xí)模式使學(xué)生獨立思考、解決問題的能力得不到充分鍛煉。學(xué)生在校期間所獲知識的基礎(chǔ)性、單一性、典型性、穩(wěn)定性與實際應(yīng)用中的多樣性、復(fù)雜性、綜合性、多變性之間存在著較大的矛盾，這些矛盾不可能通過無限制的擴大知識體系的外延來解決，只有通過改善學(xué)生的素質(zhì)來解決。

神經(jīng)病學(xué)是一門病因及病理機制復(fù)雜、臨床表現(xiàn)形式多樣、診斷手段發(fā)展迅速、既是建立在神經(jīng)科學(xué)的理論基礎(chǔ)上并與其它臨床學(xué)科有密切的聯(lián)系，又是具有高度邏輯性、理論性的一門臨床學(xué)科。因此要求每位醫(yī)學(xué)生及臨床醫(yī)生必須有較強的綜合能力，必須通過不斷學(xué)習(xí)更新知識，交流經(jīng)驗才能跟上時代的步伐。用更準(zhǔn)確、更確切的臨床證據(jù)指導(dǎo)神經(jīng)病學(xué)醫(yī)療和教學(xué)。臨床實習(xí)是醫(yī)學(xué)生從基礎(chǔ)理論學(xué)習(xí)向臨床醫(yī)療實踐過渡的重要階段，學(xué)生面臨臨床思維轉(zhuǎn)變及臨床能力培養(yǎng)等問題。講課、查房、專科病例討論以及大查房是實習(xí)生獲取知識和技能的主要方法，但多數(shù)仍是采用灌輸式的方法。目前采用的神經(jīng)內(nèi)科實習(xí)方式是學(xué)生抱病歷，臨床帶教老師查房，教師分析病情，學(xué)生記錄，教師下醫(yī)囑，學(xué)生被動執(zhí)行。無論帶教老師如何改變講解方式。學(xué)生總是處于被動地位，學(xué)生獨立思考、解決問題的能力得不到充分培養(yǎng)和鍛煉。而在臨床實踐中，每天都會面臨許多有關(guān)疾病診斷、治療和預(yù)后的問題，問題的解決常常是通過被動接受上級醫(yī)生提供的知識和信息，或從教科書上查尋答案。這種被動方式獲得知識雖然方便，但卻可能不可靠或已過時。傳統(tǒng)的、灌輸式教育模式雖然能短時期內(nèi)增加知識，卻既不能改變臨床醫(yī)師的臨床實踐行為，也不能改善疾病的最終結(jié)局。

循證醫(yī)學(xué)在醫(yī)學(xué)教育中已被逐漸采用，學(xué)校對新人校的醫(yī)學(xué)生，盡早向其介紹循證醫(yī)學(xué)的理念和原則，讓學(xué)生從思想上建立起對經(jīng)驗醫(yī)學(xué)的缺陷和循證醫(yī)學(xué)的優(yōu)勢的認(rèn)識；對臨床前期的學(xué)生，我們教會其必備的基本技能，包括如何正確閱讀、評價醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)和如何快速有效地查尋相關(guān)資料，為臨床實踐循證醫(yī)學(xué)打下基礎(chǔ)。進(jìn)入臨床的醫(yī)學(xué)生在臨床實踐中每天都會面臨許多有關(guān)疾病診斷、治療和預(yù)后的問題，要求醫(yī)學(xué)生通過以下5個不同的步驟得以實現(xiàn)：(1)針對具體病人提出臨床問題；(2)根據(jù)臨床問題與專業(yè)系統(tǒng)檢索有關(guān)問題的最可靠的證據(jù)；(3)批判性地評價所獲得的有關(guān)證據(jù)；(4)將真實可行的研究結(jié)果應(yīng)用于臨床、指導(dǎo)具體病人的治療；(5)評價實踐后效，進(jìn)一步提高。

篇7

[關(guān)鍵詞] 糖尿病周圍神經(jīng)病變；糖化血紅蛋白；血糖

[中圖分類號] R587.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-7210（2012）01（b）-061-02

Relationship between plasma levels of glycated hemoglobin with degree of diabetic peripheral neuropathy

LIU Wei PAN Qingmin

Department of Cadres Ward, Taihe Hospital Affiliated to Hubei Medical College, Hubei Province, Shiyan 442000, China

[Abstract] Objective To investigate the relationship between the condition of diabetic peripheral neuropathy and plasma level of glycated hemoglobin. Methods 120 cases with diabetic peripheral neuropathy (observation group) in our hospital and 60 cases over the same period of healthy people (control group), taking fasting blood 5 mL, HbA1c level was assayed by immune turbidimetric. Results The HbA1c levels of the control group were all between 4.0%-6.4% , the majority of observed group with HbA1c levels ≥10.0%, accounted for 52.5%, 6.5%-9.0% accounted for 27.5%, patients with high HbA1c level of observation group were more than the control group, patients with low HbA1c level of observation group were less than the control group, the difference was statistically significant (χ2 = 5.86, 7.26, all P

[Key words] Diabetic peripheral neuropathy; HbA1c; Blood sugar

糖尿病性周圍神經(jīng)病變（DPN）是糖尿?。―M）的常見并發(fā)癥之一，具有不可逆性，其發(fā)病機制目前尚不是十分清楚。筆者2010年1月~2011年6月對DPN病變程度與血漿糖化血紅蛋白（HbA1c）的相關(guān)性進(jìn)行了研究，現(xiàn)將結(jié)果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2010年1月~2011年6月在我院糖尿病科門診或住院治療的DPN患者120例為觀察組，選擇2010年2月~2011年5月本院體檢科健康體檢者60例為對照組。觀察組中，男65例，女55例；年齡最小35歲，最大86歲，平均（53.36±10.25）歲；病程最短1年，最長32年，平均（5.95±0.39）年；病情分級：輕43例，中52例，重25例；平均空腹血糖(FBG)≤（8.55±0.80）mmol／L，平均餐后血糖(PBG)≤（11.45±0.74）mmol／L；合并癥：高血壓25例，血脂異常31例，心功能不全27例，糖尿病早期腎病14例，合并感染5例。對照組60例健康體檢者中，男36例，女24例，年齡24~88歲，平均（57.86±10.94）歲。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 納入、排除標(biāo)準(zhǔn)

觀察組患者均符合臨床DNP診斷標(biāo)準(zhǔn)；病情輕、中、重度均可（無明顯臨床癥狀者為輕度病變，有明顯臨床癥狀者為中度病變，有癥狀且功能嚴(yán)重受累者為重度病變）。排除不符合上述診斷、納入標(biāo)準(zhǔn)者；合并有嚴(yán)重心、腦、肝、腎疾病者；由其他原因引起的周圍神經(jīng)病變者；臨床資料收集不完整或中途退出觀察者。

1.3 檢驗方法

全部研究對象晨起空腹抽取靜脈血5 mL，并用乙二胺四乙酸二鉀抗凝，測定HbA1c水平，儀器采用美國Bio-Rad公司生產(chǎn)的D-10TM糖化血紅蛋白儀，配套檢測試劑也由該公司提供，操作、檢測標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格按說明書進(jìn)行。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 17.00統(tǒng)計軟件，計量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，比較采用t檢驗，多組間比較采用方差分析，計數(shù)資料以百分率表示，采用χ2檢驗，以P

2 結(jié)果

2.1 兩組糖化血紅蛋白水平比較

健康體檢者HbA1c水平均為4.0%~6.4%，觀察組多數(shù)患者HbA1c含量≥10%，占52.50%。兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。見表1。

表1 兩組糖化血紅蛋白水平比較[n（%）]

2.2 DPN不同病變程度血糖、HbA1c水平檢測結(jié)果

觀察組不同病情患者HbA1c水平均高于對照組（t =6.72、7.39、9.86，均P < 0.05），且觀察組DPN患者隨著病情加重HbA1c水平逐漸升高，組內(nèi)相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F =13.462，P < 0.05)。見表2。

表2 兩組血糖、糖化血紅蛋白比較（x±s）

注：與對照組比較， *P < 0.05；觀察組不同病情組比較，F(xiàn)=13.462，*P

3 討論

DPN是一種常見糖尿病并發(fā)癥，發(fā)病率較高，占60%~90%[1-2]。關(guān)于DPN發(fā)病機制目前尚不是十分清楚，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為DPN發(fā)病機制與血管自身免疫、代謝紊亂、氧化應(yīng)激、神經(jīng)體液生長因子缺乏等有關(guān)[3-6]。DPN主要病因是糖尿病引起的糖、脂肪、磷脂等代謝障礙及由于周圍神經(jīng)等的滋養(yǎng)血管的動脈硬化、中外膜肥厚、玻璃樣變性甚至閉塞等血管，致使神經(jīng)纖維節(jié)段性脫髓鞘性變化，軸索膨脹變性、纖維化及運動終板腫瘤等，病變主要見于周圍神經(jīng)、后根，亦可見于興奮髓后索及肌肉[7]。

HbA1c于1958年被首次從血紅蛋白中分離出來，它是紅細(xì)胞內(nèi)的血紅蛋白與血糖結(jié)合的產(chǎn)物，由于該結(jié)合反應(yīng)是不可逆反應(yīng)，因此HbA1c的合成受血糖濃度的影響，并與血糖水平成正相關(guān)[8-9]。因此大多學(xué)者認(rèn)為，糖尿病周圍神經(jīng)損傷的病變程度與血漿HbA1c水平有密切的相關(guān)性。因此，HbA1c可作監(jiān)測糖尿病血糖指標(biāo)的有效手段 [10-11]。本文健康體檢者HbA1c含量全部為4.0%~6.4%，而DPN患者HbA1c含量 ≥10%的比例遠(yuǎn)高于正常人群，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P

綜上所述，血漿HbA1c的水平與DNP的病變程度有著重要關(guān)系，可客觀地反映糖尿病周圍神經(jīng)病變的病變程度。

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篇8

關(guān)鍵詞： 2型糖尿病;游離脂肪酸;周圍神經(jīng)病變

糖尿病周圍神經(jīng)病變（diabetic peripheral neuropathy，DPN）是糖尿病最常見的慢性并發(fā)癥之一，可累及感覺神經(jīng)、運動神經(jīng)和自主神經(jīng)，但以感覺神經(jīng)最為常見。目前，糖尿病周圍神經(jīng)病變的病理機制仍不明確，可能與多種因素有關(guān)，并非單一因素所致[1]。近年的研究表明，血清游離脂肪酸（free fatty acid，F(xiàn)FA）在一定程度上可反映2型糖尿病患者體內(nèi)脂代謝狀況，與糖尿病抵抗、T2DM以及糖尿病慢性并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展有著密切關(guān)系。目前對于游離脂肪酸與糖尿病大血管病變的研究較多，但對于游離脂肪酸與糖尿病周圍神經(jīng)病變的相關(guān)性研究較少。本研究分析了118例T2DM患者和50名正常對照組的FFA水平，并對周圍神經(jīng)病變的相關(guān)危險因素行Logistic回歸分析，旨在探討T2DM患者FFA與周圍神經(jīng)病變的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料

T2DM組118例，來自2010年1月至2010年12月本院內(nèi)分泌科住院患者，符合1999年WHO糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)GAD-Ab、IA2-Ab自身抗體檢測排除成人遲發(fā)自身免疫性糖尿病。其中男68例，女50例，年齡40-72歲，平均58歲，口服降糖藥物治療。1個月內(nèi)使用胰島素、胰島素增敏劑、降血脂藥物者，以及合并嚴(yán)重感染、肝功能異常、尿毒癥、甲狀腺疾病、酮癥酸中毒者除外。根據(jù)是否合并周圍神經(jīng)病變，分為非DPN組（NDPN組）66例和DPN組52例。另選同期健康體檢者50例作為健康對照組（NC組），男30例，女20例，平均年齡55歲?？崭购筒秃?h血糖（FPG，2hPG）正常。

1.2 周圍神經(jīng)病變的判斷依據(jù)

（1）有肢體感覺、運動神經(jīng)病變表現(xiàn)，如感覺過敏、減退、異常，肢體麻木、針刺樣或燒灼樣疼痛和肌力減弱，腱反射減弱或消失，深淺感覺減退、肌萎縮、無力等;（2）營養(yǎng)功能障礙：如肌肉萎縮無力，皮膚干燥開裂，出汗過多或無汗等;（3）電生理檢查：NCV和肌電圖檢查顯示神經(jīng)有傳導(dǎo)障礙;（4）排除其它原因引起的周圍神經(jīng)病變，如：遺傳因素、藥物、手術(shù)、其它代謝疾病等;排除腰椎疾病以及腦血管疾病后遺癥;排除糖尿病急性并發(fā)癥及有嚴(yán)重的心肝腎臟器功能障礙者。

1.3 研究方法

生化檢測：受試者均經(jīng)10h空腹過夜，抽靜脈血測FPG、糖化血紅蛋白（HbA1c）、FFA、血脂全套。血糖測定采用葡萄糖氧化酶法，HbA1c采用液相分析法。FFA、甘油三酯（TG）、總膽固醇（TC）采用酶比色法，高密度脂蛋白（HDL）、低密度脂蛋白（LDL）采用遮蔽法和酶法，日立7170A全自動生化分析儀檢測，試劑盒購自日本第一化學(xué)藥品株式會社。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗。兩組間計量資料采用χ2檢驗。兩變量的相關(guān)采用簡單相關(guān)分析，糖尿病周圍神經(jīng)病變危險因素分析采用Logistic多元回歸。所有數(shù)據(jù)進(jìn)行方差齊性檢驗及正態(tài)性分布檢驗，非正態(tài)分布的數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換成正態(tài)分布數(shù)據(jù)后進(jìn)行統(tǒng)計分析。以P<0.05為差異有顯著性。

2 結(jié)果

2.1各組間一般資料及生化指標(biāo)的比較（Table 1）

表1 各組一般資料及生化指標(biāo)的比較

Table 1 The comparison of general data and biochemical parameters among all groups（x±s）

表2 2型糖尿病周圍神經(jīng)病變回歸方程入選變量

Table 2 The variables in the equation of peripheral neuropathy of type 2 diabetes

3 討 論

糖尿病周圍神經(jīng)病變是糖尿病最常見的微血管并發(fā)癥之一，嚴(yán)重影響糖尿病患者的生活質(zhì)量。目前糖尿病周圍神經(jīng)病變的病理機制仍不十分清楚，可能是多種因素綜合作用的結(jié)果。迄今的研究顯示代謝因素、血管因素及神經(jīng)營養(yǎng)因子等可能與DPN的發(fā)生有關(guān)，但尚無定論。其中代謝紊亂和微血管功能障礙及其引發(fā)的繼發(fā)改變是DNP的主要發(fā)病機制[2-3]。而這些都與葡萄糖代謝、脂類代謝等密切相關(guān)。糖、脂代謝紊亂是2型糖尿病的重要特征。40多年前，Randle等發(fā)現(xiàn)脂肪酸濃度增加可以抑制葡萄糖在肌肉的利用，進(jìn)而提出葡萄糖-脂肪酸循環(huán)概念，認(rèn)為葡萄糖和脂肪酸在代謝途徑上存在相互競爭機制。糖、脂代謝紊亂之間的相互作用一直是糖尿病發(fā)病機制研究關(guān)注的焦點。而脂質(zhì)代謝紊亂是發(fā)生糖尿病大血管病變的重要危險因素[4]，這個觀點已基本達(dá)成共識，然而，對于探討T2DM患者脂質(zhì)代謝紊亂與糖尿病微血管病變尤其是周圍神經(jīng)病變相關(guān)性的研究目前還很少，且尚存爭議。

目前，脂質(zhì)的變化與糖尿病及其并發(fā)癥發(fā)病機制之間的關(guān)系是國內(nèi)外研究的一個熱點。機體各種組織中的脂肪都是不斷進(jìn)行更新的，一方面外源性的脂肪通過血漿轉(zhuǎn)運，以游離脂肪酸的形式進(jìn)入脂肪細(xì)胞，合成脂肪儲存。體內(nèi)的內(nèi)源性脂肪主要在肝臟中合成，也通過血漿轉(zhuǎn)運而進(jìn)入脂肪細(xì)胞儲存。另一方面儲存的脂肪不斷降解，以FFA的形式進(jìn)入各組織被氧化利用，使脂肪代謝處于動態(tài)平衡中，F(xiàn)FA在脂肪代謝中起到樞紐的作用[5]，F(xiàn)FA在反映機體脂代謝方面比甘油三酯（triglyceride，TG）和總膽固醇（total cholesterin，TC）的變化更敏感。近年的研究表明，血清游離脂肪酸（free fatty acid，F(xiàn)FA）在一定程度上可反映2型糖尿病患者體內(nèi)脂代謝狀況。同時，國內(nèi)外的大量研究證明糖尿病時血清游離脂肪酸升高[6]。并且游離脂肪酸與胰島素抵抗、2型糖尿病、糖尿病大血管病變、糖尿病視網(wǎng)膜病變等密切相關(guān)[7]。但是游離脂肪酸與糖尿病周圍神經(jīng)病變的關(guān)系目前尚不清楚。

本研究顯示，T2DM患者血清FFA水平明顯升高，與FPG、TG等均成正相關(guān)關(guān)系?？赡苁怯捎赥2DM患者存在胰島素抵抗，胰島素抑制激素敏感性脂酶（HSL）活性作用減弱，HSL活性升高，促進(jìn)TG、甘油二酯分解產(chǎn)生FFA[7]，同時糖代謝障礙及LPL活性減弱，導(dǎo)致FFA的再脂化減少，從而使釋放入血的FFA增加。而FFA水平長期慢性升高反過來進(jìn)一步加重胰島素抵抗和肝糖輸出增加[8]。

另外，本研究結(jié)果還表明，T2DM周圍神經(jīng)病變組比非周圍神經(jīng)病變組FFA水平明顯增高。Logistic回歸分析顯示，病程、HbA1c和FFA對T2DM周圍神經(jīng)病變呈獨立正相關(guān)影響。其中病程為不可控制因素，但通過嚴(yán)格控制血糖和降低FFA水平，可能會有助于減少周圍神經(jīng)并發(fā)癥的發(fā)生。FFA是T2DM周圍神經(jīng)病變的一個重要的獨立危險因素，但其影響T2DM周圍神經(jīng)病變的具體機制目前還不完全清楚?？赡苁怯捎谔悄虿』颊咧x紊亂，患者自身胰島素不足，脂肪組織攝取葡萄糖及從血漿移除甘油三酯減少，血漿游離脂肪酸和甘油三酯濃度升高。長期的高血脂，會對血管內(nèi)膜造成功能性損傷，損傷的微血管不能為神經(jīng)提供充足的養(yǎng)分，從而造成神經(jīng)損傷。同時，血清FFA持續(xù)增高，導(dǎo)致脂肪組織尤其是腹部脂肪組織過度累積，進(jìn)而會導(dǎo)致脂肪因子分泌紊亂，激活NF-KB信號轉(zhuǎn)導(dǎo)途徑，大量促炎因子合成釋放，從而影響自身及其他臟器組織細(xì)胞的功能，改變組織臟器的微環(huán)境，造成周圍神經(jīng)的損傷[9-10]。

目前，F(xiàn)FA影響T2DM周圍神經(jīng)病變的具體機制仍不十分清楚，有待于進(jìn)一步研究。但是認(rèn)識到FFA在T2DM周圍神經(jīng)病變中的作用，將為臨床給予積極抗脂治療提供依據(jù)。

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篇9

【摘要】 目的 探討益氣化瘀方治療糖尿病周圍神經(jīng)血管病的臨床療效。方法 將100例糖尿病周圍神經(jīng)血管病患者隨機分為2組。對照組(48例)采用常規(guī)治療，治療組(52例)在對照組治療基礎(chǔ)上加用益氣化瘀方內(nèi)服治療。2組均30日為1個療程，3個療程后評定療效。結(jié)果 治療組總有效率92.9%，對照組總有效率61.1%，2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)。治療后治療組糖化血紅蛋白、三酰甘油、纖維蛋白原、全血粘度較治療前明顯下降(P＜0.01)，與對照組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。治療組膽固醇下降程度與對照組相似，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。治療組治療后腘動脈及足背動脈內(nèi)徑較治療前增大(P＜0.01)，峰值流速較治療前減慢(P＜0.01)，與對照組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05，P＜0.01)。結(jié)論 益氣化瘀方能改善糖尿病周圍神經(jīng)血管病變的臨床癥狀，其機制可能與改善血液粘度有關(guān)。

【關(guān)鍵詞】 益氣化瘀方；糖尿病周圍神經(jīng)血管??；中醫(yī)藥療法

Key words：Yiqi Huayu Prescription；diabetes peripheral nerve and blood vessel pathological change；traditional Chinese medicine therapy

糖尿病下肢血管病變與糖尿病周圍神經(jīng)病變共同導(dǎo)致了糖尿病足的發(fā)生，其致死致殘率很高。國外有資料表明，在所有因糖尿病有關(guān)問題的住院病例中，糖尿病足占47%。糖尿病足潰瘍和截肢所帶來的耗費巨大，此項費用在美國幾乎相當(dāng)于其余糖尿病并發(fā)癥花費的總和[1]。隨著我國糖尿病患病率的逐年上升，糖尿病足患病率也在增加，其最主要的病理基礎(chǔ)在于糖尿病下肢血管病變，發(fā)病機制復(fù)雜，后期臨床療效差。近年來，我們根據(jù)中醫(yī)理論，在控制血糖及局部用藥的基礎(chǔ)上采用益氣化瘀方治療糖尿病足取得滿意療效，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇依據(jù)

1.1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參考《中西醫(yī)結(jié)合糖尿病學(xué)》[2]中有關(guān)糖尿病足的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①有明確的糖尿病病史。②患足有缺血表現(xiàn)：疼痛，足背動脈搏動減弱或消失，皮膚紫紺。③患足有痛、溫、觸覺減弱等神經(jīng)病變。④下肢多普勒超聲血流檢查：腘動脈、足背動脈管腔明顯狹窄，血流減少。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

①年齡＜20歲或＞75歲。②妊娠或哺乳期婦女。③未能嚴(yán)格執(zhí)行治療方案，依從性差，無法判斷療效或療程不完整等影響療效或安全性判斷者。④患有慢性乙醇中毒、尿毒癥及服用麻醉藥史。⑤患有其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病。⑥對治療方案有嚴(yán)重不良反應(yīng)者，對藥物過敏者，精神病患者。

1.1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①中醫(yī)辨證符合氣血皆虛、夾瘀夾濕之證[3]。②符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)，并且不具有排除標(biāo)準(zhǔn)中的任何1項。

1.2 一般資料

100例糖尿病足患者均為本院2005年7月－2008年1月住院或門診病例，隨機分為2組。治療組52例，男33例，女19例，年齡40～75歲，平均(58±18)歲；糖尿病病程6.8～22年，平均(12±7)年，并發(fā)糖尿病足病程1.7～4.3年，平均(2±1)年。對照組48例，男32例，女16例，年齡39～74歲，平均(58±19)歲；糖尿病病程4～21年，平均(11±9)年；并發(fā)糖尿病足病程1.6～4.5年，平均(2±1)年。2組病例一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組

只采用基礎(chǔ)治療。①控制血糖：用丹麥諾和諾德公司產(chǎn)重組人胰島素(諾和靈50R)，分早晚餐前0.5 h臍周皮下注射，根據(jù)血糖水平調(diào)整胰島素用量。調(diào)整目標(biāo)為：空腹血糖＜7.0 mmol/L，餐后2 h血糖＜10.0 mmol/L。②控制感染：先用廣譜抗生素，待細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏實驗后再用敏感抗生素(如頭孢氨芐、克林霉素、阿莫西林、氨芐青霉素、奎諾酮類等)。③抗凝溶栓：口服腸溶阿司匹林50 mg，每日1次，并用抗栓酶0.75 U患側(cè)股動脈注射，每日1次，5次為1個療程，間隔5 d行下一療程。④改善微循環(huán)：用燈盞花素15 mL加入生理鹽水250 mL中靜脈滴注。⑤局部處理：下肢趾間潰瘍者用1/5 000呋喃西林清洗后，用浸有慶大霉素針的濕紗布貼敷于創(chuàng)面。濕性壞疽先用3%的雙氧水徹底清洗膿性分泌物，再用呋喃西林清洗后，用浸有慶大霉素針的濕紗布貼敷于創(chuàng)面。干性壞疽每次切除適量壞死組織，清除腐骨，呋喃西林沖洗，生肌玉紅膏外敷。

1.3.2 治療組

在對照組治療基礎(chǔ)上加用益氣化瘀方內(nèi)服。藥物組成：黃芪30 g，當(dāng)歸15 g，桃仁10 g，紅花10 g，黃連10 g，川牛膝15 g，蒼術(shù)20 g，川芎15 g，砂仁20 g，木瓜20 g，地龍10 g，甘草6 g。血瘀偏重者可酌加澤蘭、乳香、沒藥；濕熱偏重者可酌加黃柏、薏苡仁、金銀花。常規(guī)煎法，早中晚飯前服藥，每日1劑。

1.3.3 療程

2組均30 d為1個療程，療程間休息5 d，3個療程后評定療效。

1.4 觀察項目

1.4.1 一般指標(biāo)

全部病例治療前后均詳細(xì)記錄患者的癥狀、體征變化。

1.4.2 實驗室相關(guān)指標(biāo)

測定治療前和治療3月后糖化血紅蛋白、三酰甘油、膽固醇、纖維蛋原、全血粘度及腘動脈、足背動脈內(nèi)徑和峰值血流速度。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)以x±sx±s表示，采用SPSS11.0統(tǒng)計軟件分析。兩樣本均數(shù)與計數(shù)資料比較分別采用t檢驗和χ2檢驗。以P＜0.05判斷為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

1.6 療效判斷

療效標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)衛(wèi)生部的《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[4]及中國中醫(yī)藥學(xué)會消渴病專業(yè)委員會制定的“消渴病中醫(yī)分期辨證與療效評定標(biāo)準(zhǔn)”[5]制定。顯效：皮膚涼、顏色紫褐、麻木、刺痛、灼痛、感覺遲鈍或喪失等臨床癥狀消失或基本消失。血流速度明顯改善，基本在正常范圍。有效：皮膚涼、顏色紫褐、麻木、刺痛、灼痛感覺遲鈍或喪失等臨床癥狀有不同程度好轉(zhuǎn)。血流速度有所改善，但未達(dá)正常范圍。無效：各項指標(biāo)達(dá)不到以上標(biāo)準(zhǔn)者。

2 結(jié)果

(見表1～表4)表1 2組患者治療前后癥狀療效比較(略)注：χ2檢驗，2組比較，P＜0.01表2 2組患者治療前后腘動脈內(nèi)徑和峰值流速比較(略)注：與本組治療前比較，*P＜0.01；與對照組治療后比較，P＜0.05，P＜0.01(下同)表3 2組患者治療前后足背動脈內(nèi)徑和峰值流速比較(略)表4 2組患者治療前后血液流變學(xué)及生化指標(biāo)變化比較(略)

3 討論

糖尿病患者不僅糖代謝發(fā)生紊亂，而且蛋白質(zhì)、脂肪、電解質(zhì)、水及維生素代謝均可發(fā)生紊亂，從而導(dǎo)致周圍神經(jīng)血管病變。本病的病因和發(fā)病機制復(fù)雜，病程長，遷延難愈。長期高血糖導(dǎo)致小血管和毛細(xì)血管包括神經(jīng)滋養(yǎng)血管基底膜增厚，血管內(nèi)皮細(xì)胞腫脹增生，血管壁內(nèi)脂肪和多糖沉積，而血管管腔狹窄，脂代謝紊亂，血脂升高、血液粘度、纖維蛋白原增高，加速動脈硬化，導(dǎo)致血管腔狹窄堵塞，促發(fā)神經(jīng)營養(yǎng)障礙和變性，又可繼發(fā)血栓形成，閉塞血管，出現(xiàn)患肢缺血，肢端麻木疼痛，感覺異常，皮膚發(fā)涼，畏寒怕冷，間歇跛行，汗毛脫落，肌肉萎縮，趾甲增厚變形，足背動脈搏動減弱或消失。目前，臨床上對糖尿病周圍神經(jīng)血管病變尚缺乏特效治療手段，而我們在積極控制血糖的基礎(chǔ)上，采用中西醫(yī)結(jié)合的方法治療糖尿病性神經(jīng)血管病變?nèi)〉昧艘欢ǒ熜А?/p>

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，糖尿病周圍神經(jīng)血管病變屬中醫(yī)“消渴”、“血痹”、“脈痹”范疇?！蹲C治要訣》曰：“消渴日久精血虧耗，可致雀盲或四肢麻木疼痛，甚至中風(fēng)偏癱。”《素問·平人氣象論》云：“脈澀曰痹，痹在于脈則血凝而不流?！薄额愖C治裁》又云：“諸氣血凝滯，久而成痹?！薄端貑枴け宰C》也提出血脈瘀阻是痹證的一個重要病理變化。近來許多專家已十分關(guān)注血瘀與糖尿病周圍神經(jīng)病變的關(guān)系[6]。所以，本病乃消渴日久，肝腎精氣虧耗，以致膏脂不藏，痰濁為患，注于血脈，痰血交結(jié)，粘滯難分，久則成瘀，阻滯脈絡(luò)，變生諸癥。糖尿病久病不愈，營陰耗損，氣虛血瘀，脈絡(luò)失養(yǎng)，榮衛(wèi)俱虛，形成周圍神經(jīng)病變。病機主要為氣虛，血瘀，痰凝。消渴日久，氣陰兩傷，脈絡(luò)瘀阻，血行不暢，肢體失養(yǎng)，加之肢體外傷，血行脈外而瘀阻更甚，氣虛不能布津，津聚為痰，痰瘀互結(jié)，氣血不暢，肢端失養(yǎng)加重。治當(dāng)益氣化瘀、活血通絡(luò)、清熱燥濕、通絡(luò)止痛。益氣化瘀方方中重用生黃芪補脾胃之元氣，使氣旺以促血行，祛瘀而不傷正，且黃芪生用，更具托毒生肌之效，利于癰疽不潰或潰久不斂；輔以當(dāng)歸養(yǎng)血活血；桃仁、紅花、川芎、地龍活血通絡(luò)消腫；木瓜舒筋活絡(luò)；牛膝引藥下行；黃連、蒼術(shù)清熱燥濕健脾；砂仁化濕行氣；甘草調(diào)和諸藥。藥理研究顯示，黃芪能改善微循環(huán)，增強毛細(xì)血管的抵抗力，使微血管周圍滲血減少或消失，還具有調(diào)節(jié)機體免疫、抗炎、抗病毒、抑制血小板聚集、抗血栓形成等作用，并能促進(jìn)潰瘍傷口生長及愈合；桃仁、紅花、當(dāng)歸、川芎均具有顯著的抗血栓、抗血小板聚集作用，能加快血液流動，解除微血管痙攣及微循環(huán)內(nèi)紅細(xì)胞的瘀滯和聚集，使微血管襻頂瘀血減少或消失，并顯著抑制由ADP誘導(dǎo)的血小板聚集。

本研究結(jié)果表明，以中醫(yī)益氣化瘀、活血通絡(luò)、清熱燥濕，配合西醫(yī)控制血糖、抗感染、改善血液循環(huán)、降脂、局部傷口清創(chuàng)引流，必會優(yōu)勢互補，縮短病程，避免截肢發(fā)生，減少糖尿病患者的痛苦，從而提高患者的生活質(zhì)量。

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篇10

【關(guān)鍵詞】化療；藥物外滲；預(yù)防和護(hù)理

【中圖分類號】R473 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】1004―7484（2013）09―0411―01

化療是治療白血病最有效的方法之一，隨著化療藥物治療疾病的多樣性、廣泛性，使得使用化療藥物治療白血病的患者越來越多。由于化療藥物具有很強的細(xì)胞毒性，加之患者治療周期長，出現(xiàn)了難以避免的并發(fā)癥之一：藥物外滲?；熕幬锿鉂B是指化療藥物在輸注過程中滲出或滲浸到皮下組織中。如果處理不當(dāng)，可能會引起滲漏部位紅腫、疼痛、周圍組織壞死，嚴(yán)重者需外科清創(chuàng)，植皮，加重患者的痛苦，影響化療療程的進(jìn)展。護(hù)理人員應(yīng)當(dāng)充分了解藥物的特性，藥物外滲的原因，掌握藥物外滲的有關(guān)預(yù)防和處理方法，不斷學(xué)習(xí)，總結(jié)經(jīng)驗，提高護(hù)理工作質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2008年1月-2010年1月本科室共收治白血病患者105例，隨機將105例患者分為干預(yù)組與對照組各75例。干預(yù)組：男40例，女35例，年齡25-58歲，平均（39.58 9.19）歲。對照組：男38例，女37例，年齡28-59歲，平均（41.47 5.74）歲。兩組患者在年齡、性別、文化程度等方面比較，均P>0.05，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。

1.2 方法

自化療前1天開始，對照組按血液科常規(guī)護(hù)理。干預(yù)組除按血液科護(hù)理常規(guī)進(jìn)行護(hù)理外，針對患者化療藥物外滲致靜脈炎的相關(guān)因素，給予患者相應(yīng)的護(hù)理措施?；熕幬锿鉂B時要立即停止輸注，保留注射針頭，回抽殘留藥物以3-5ml，采取積極有效的治療措施。（1）立即行局部封閉。（2）皮下注射解毒藥物。（3）密切觀察局部皮膚等情況的變化，冷敷或熱敷防止凍傷或燙傷。（4）局部疼痛、紅腫可用中藥消炎散、如意金黃散外涂，如壞死形成潰瘍時，可用京萬紅燙傷藥膏涂敷患處，每日換藥一次[1]。

1.3 評價標(biāo)準(zhǔn)

靜脈炎的判斷標(biāo)準(zhǔn)：采用美國靜脈輸液護(hù)理學(xué)會靜脈炎程度的判斷標(biāo)準(zhǔn)[2]：I級為穿刺點疼痛，紅或腫，靜脈無條索狀改變，未觸及硬結(jié)； П級為穿刺點疼痛，紅或腫，靜脈有條索狀改變，未觸及硬結(jié)，Ш級為穿刺點疼痛，紅或腫，靜脈有條索狀改變，可觸及硬結(jié)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理方法

計數(shù)資料比較采用x2檢驗，P

2 結(jié)果

干預(yù)組發(fā)生I級靜脈炎數(shù)為6例，未發(fā)生П級、Ш級靜脈炎，對照組發(fā)生I級靜脈炎數(shù)為15例，П級靜脈炎數(shù)為6例，Ш級靜脈炎數(shù)為3例，計算X2=7.86。干預(yù)組化療藥物外滲致靜脈炎發(fā)生率比對照組低，兩組比較，P

3 預(yù)防和護(hù)理

3.1評估化療藥物外滲致靜脈炎的相關(guān)因素

干預(yù)組通過全面分析評估引起患者化療藥物外滲的原因，針對性采取預(yù)防措施。a.藥物因素 當(dāng)藥物在很短時間內(nèi)大量或快速進(jìn)入血管內(nèi)，使血管通透性增加，超過血管本身應(yīng)激能力或在血管受損處堆積，從而對血管內(nèi)膜產(chǎn)生不良刺激而造成局部組織損傷[3]。b. 物理因素 包括環(huán)境溫度、溶液中不溶性物質(zhì)、輸液的量與輸液速度；環(huán)境中溫度、時間、壓力與靜脈管徑及舒縮狀態(tài)是否相符，針頭對血管的刺激等。c.患者因素 主要與患者的血管粗細(xì)、彈性、血流快慢有關(guān)，長期輸液經(jīng)常采取血標(biāo)本、反復(fù)大劑量化療等對血管內(nèi)膜均有不同程度損傷；老年人行為失控或者進(jìn)食、大小便等容易導(dǎo)致注射針頭移位，引起外滲。d.護(hù)理人員技術(shù)方面因素 損傷是導(dǎo)致血管藥物外滲的直接原因。

3.2 患者的宣教

a. 簽署化療知情同意書時，從化療方案、化療毒副作用、藥物外滲的原因、外滲后的處理原則進(jìn)行全面宣教。b. 講解刺激性藥物首選中心靜脈途徑給藥的優(yōu)點，取的患者配合。c. 教會患者識別藥物的刺激性。d. 叮囑患者在輸注強刺激性藥物時，注意輸液肢體的活動，避免注射針頭移位，患者的肢體勿被壓迫，以免影響血液回流造成藥物外滲。e. 指導(dǎo)患者自我觀察，詢問患者輸注化療藥物時有無疼痛、腫脹的感覺，如有立即關(guān)閉輸液開關(guān)，向護(hù)士匯報，且護(hù)士、患者共同觀察化療藥物輸注過程中有無低速明顯減慢的現(xiàn)象，以盡早發(fā)現(xiàn)化療藥物外滲[5]。

3.3 護(hù)士的專業(yè)培訓(xùn)

（1）掌握化療藥物的相關(guān)知識：①化療藥物刺激性的分類；②化療藥物外滲的相關(guān)因素；③化療藥物外滲的預(yù)防及處理方法。（2）掌握化療給藥的注意事項：①負(fù)責(zé)化療輸注的護(hù)士必須經(jīng)過專業(yè)訓(xùn)練，未取得護(hù)士執(zhí)照的，不能進(jìn)行化療操作。輸注強刺激性化療藥物由高年資護(hù)士操作，輸注期間密切觀察有無回血、疼痛等情況；②不能用有化療藥液的針頭直接穿刺血管或拔針，應(yīng)先輸入等滲溶液，確認(rèn)有回血再輸注化療藥物，輸注完畢后用等滲溶液沖洗，使輸液管中的殘余藥液全部輸入；③聯(lián)合用藥時，先輸入一般刺激性藥物，再輸入強刺激性發(fā)泡性藥物。⑤化療藥物推注時濃度不宜過高，速度不宜過快，20ml藥液至少3min以上或用5ml/min的速度注入，每注射3～4ml應(yīng)回抽1次，檢查有無回血，避免血管在短時間內(nèi)受強刺激而出現(xiàn)損害。（3）增強觀察力度，每15～30min巡視患者1次。（4）嚴(yán)格床頭交接班，每班交接內(nèi)容包括：化療藥物名稱、注射部位、輸注時間、藥物余量、輸液通暢情況等。（5）合理使用靜脈血管，制訂靜脈使用計劃，左右臂交替使用，使穿刺的靜脈得以修復(fù)。對強刺激藥物宜選用前臂靜脈，忌在手背及腕部注藥，以免藥物滲漏造成肌腱、韌帶的損傷。

4 討論

化療藥物的使用雖然延長了患者的生命，提高了患者的生活質(zhì)量，但也因其毒副作用大，藥物外滲易引起滲漏部位紅、腫、痛及心理負(fù)擔(dān)，嚴(yán)重者甚至拒絕繼續(xù)化療，影響療程的進(jìn)程。

因為外滲引起的疼痛使患者不敢活動患肢，時間一長，可引起關(guān)節(jié)僵直、肌肉萎縮，護(hù)士應(yīng)指導(dǎo)并鼓勵患者進(jìn)行合理的屈肘、握拳、外展、內(nèi)旋運動，避免出現(xiàn)關(guān)節(jié)強直、肌肉萎縮等嚴(yán)重后果[6]。

為了防止藥物外滲致靜脈炎的發(fā)生率，我們根據(jù)藥物外滲的相關(guān)因素，結(jié)合臨床經(jīng)驗，從患者方面和護(hù)理人員方面采取針對性的預(yù)防護(hù)理措施，通過實踐，有效的減少了化療藥物外滲所致靜脈炎的發(fā)生率，值得臨床推廣應(yīng)用。

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