導(dǎo)語(yǔ)：如何才能寫好一篇循證醫(yī)學(xué)要素，這就需要搜集整理更多的資料和文獻(xiàn)，歡迎閱讀由公務(wù)員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

篇1

循證決策作為一種以循證醫(yī)學(xué)思想為核心、為內(nèi)涵的醫(yī)學(xué)問(wèn)題處理方法，對(duì)于提高醫(yī)學(xué)決策科學(xué)性水平而言意義顯著。將其作用與對(duì)醫(yī)學(xué)信息服務(wù)體系的構(gòu)建中同樣具有重要價(jià)值。本文即對(duì)其展開系統(tǒng)分析與研究。

1 循證決策構(gòu)成要素分析

（1）循證證據(jù)

具有多中心、前瞻性、以及大規(guī)模特點(diǎn)的研究報(bào)告是獲取循證證據(jù)的最主要方式。這些研究報(bào)告建立在大量的臨床患者病例資料上，通過(guò)長(zhǎng)時(shí)間的隨訪獲取信息支持?？梢哉f(shuō)，循證證據(jù)是循征決策服務(wù)于醫(yī)學(xué)信息服務(wù)體系過(guò)程中需要首先考慮的要素。

（2）循證資源

循證資源的健全性會(huì)對(duì)循證決策的實(shí)施產(chǎn)生物質(zhì)環(huán)境的影響。在對(duì)循證證據(jù)外部有效性水平進(jìn)行評(píng)價(jià)的過(guò)程當(dāng)中，需要將是否具備可用循征資源這一問(wèn)題作為重點(diǎn)考量要素。

（3）循證價(jià)值取向

價(jià)值取向需要考慮兩個(gè)方面的內(nèi)容：其一是干預(yù)人群的價(jià)值取向，若接受性良好，則意味著效果較佳；其二是法律法規(guī)的價(jià)值取向，若相互一致，則意味著效果較佳。

2 循證決策下的醫(yī)學(xué)信息服務(wù)體系構(gòu)建分析

（1）醫(yī)學(xué)信息服務(wù)體系建設(shè)原則“交互性”的體現(xiàn)

在循證決策的支持下，醫(yī)學(xué)信息服務(wù)體系的構(gòu)建應(yīng)當(dāng)遵循“共知”、“共建”、“共享”這幾個(gè)方面的基本原則。在計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)信息技術(shù)的干預(yù)下，通過(guò)級(jí)聯(lián)的方式，實(shí)現(xiàn)對(duì)各省、區(qū)域性信息服務(wù)中心的全面構(gòu)建。使整個(gè)醫(yī)學(xué)信息服務(wù)體系中的群體性優(yōu)勢(shì)得到有效的發(fā)揮，體現(xiàn)整個(gè)體系的互補(bǔ)性、互通性優(yōu)勢(shì)。

（2）醫(yī)學(xué)信息服務(wù)平臺(tái)“一站式”的體現(xiàn)

醫(yī)學(xué)信息資源建設(shè)工作中，需要以廣泛、全面的醫(yī)學(xué)信息數(shù)據(jù)庫(kù)為支持，通過(guò)對(duì)各種原始數(shù)據(jù)、信息、文獻(xiàn)的收集整理，形成集中且科學(xué)的信息資源，并將這部分?jǐn)?shù)據(jù)信息成功作用于循證醫(yī)學(xué)的實(shí)踐工作當(dāng)中。為達(dá)到這一發(fā)展目標(biāo)，要求構(gòu)建基于一站式的醫(yī)學(xué)信息服務(wù)平臺(tái)。在循證決策的支持下，醫(yī)學(xué)信息服務(wù)平臺(tái)要求滿足以下幾個(gè)方面的要求：首先，每一獨(dú)立的醫(yī)學(xué)問(wèn)題均需要與相關(guān)專家學(xué)者所給出的推薦意見(jiàn)、事實(shí)證據(jù)形成對(duì)應(yīng)關(guān)系，按照醫(yī)學(xué)問(wèn)題問(wèn)題搜索問(wèn)題答案專家學(xué)者推薦方式的流程，對(duì)醫(yī)學(xué)問(wèn)題加以解決；其次，在按照該模式解決醫(yī)學(xué)問(wèn)題的過(guò)程當(dāng)中，醫(yī)學(xué)信息服務(wù)平臺(tái)支持根據(jù)專家所提出證據(jù)質(zhì)量的高低，自動(dòng)設(shè)置意見(jiàn)推薦的強(qiáng)度水平。在按照該模式循環(huán)運(yùn)作的條件下，產(chǎn)生綜合優(yōu)勢(shì)最為突出的證據(jù)。在長(zhǎng)期的使用與干預(yù)下，能夠使醫(yī)學(xué)問(wèn)題與獨(dú)立、最佳的事實(shí)證據(jù)形成對(duì)應(yīng)關(guān)系，從而更加良好的服務(wù)于醫(yī)療實(shí)踐以及群體性決策活動(dòng)當(dāng)中。

（3）醫(yī)學(xué)信息服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)“系統(tǒng)性”的體現(xiàn)

從醫(yī)學(xué)信息服務(wù)的角度上來(lái)說(shuō)，要求對(duì)于具體的醫(yī)學(xué)問(wèn)題，能夠使用系統(tǒng)且明確的方法在系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫(kù)當(dāng)中進(jìn)行檢索，實(shí)現(xiàn)對(duì)該醫(yī)學(xué)問(wèn)題研究質(zhì)量的評(píng)價(jià)。相關(guān)實(shí)踐研究經(jīng)驗(yàn)顯示：在醫(yī)學(xué)信息服務(wù)體系的建設(shè)中，只有確保服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)的系統(tǒng)性與燕歌行，方能夠使相關(guān)醫(yī)學(xué)決策與可靠的循證證據(jù)相互對(duì)應(yīng)，并達(dá)到提高醫(yī)學(xué)信息服務(wù)質(zhì)量的目的。在此基礎(chǔ)之上，可以對(duì)應(yīng)的在數(shù)據(jù)庫(kù)當(dāng)中檢索并提取相關(guān)數(shù)據(jù)，經(jīng)由質(zhì)量評(píng)估的方式獲取可靠證據(jù)，配合對(duì)證據(jù)強(qiáng)度水平、研究可行性水平、以及成本效益水平的分析，更加良好的服務(wù)于醫(yī)學(xué)決策。

篇2

【關(guān)鍵詞】 循證醫(yī)學(xué)；基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)；異位妊娠

【中圖分類號(hào)】G642.0 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1004-7484（2014）01-0239-02

循證醫(yī)學(xué)（evidence based medicine，EBM）意即遵循證據(jù)的醫(yī)學(xué)[1]。其經(jīng)典定義為“慎重、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用當(dāng)前所能獲得的最好研究依據(jù)，結(jié)合醫(yī)生個(gè)人的專業(yè)技能和臨床經(jīng)驗(yàn)，同時(shí)考慮病人的價(jià)值和愿望，將三者完美地結(jié)合，制定出病人的治療措施” [3]。

循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)包括：病人資料，基礎(chǔ)、臨床、流行病學(xué)研究，隨即對(duì)照實(shí)驗(yàn)和系統(tǒng)綜述。就是這些證據(jù)成為了臨床決策的指南。[4]循證醫(yī)學(xué)中指出了當(dāng)前所能獲得最好的研究依據(jù)，就包涵了基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)的研究，因此在循證醫(yī)學(xué)革新時(shí)代到來(lái)的同時(shí)，堅(jiān)守基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)的研究則是格外的重要。

循證醫(yī)學(xué)帶來(lái)了臨床專業(yè)的巨大變革，從中開啟了重新審視臨床指南的歸屬[6]；也許還有人仍堅(jiān)持教科書，但是觀念就從此開始轉(zhuǎn)變，教科書介紹的一般是基本理論、基礎(chǔ)知識(shí)、基本原則，雖然也有診斷和治療的方法，但是讀了以后無(wú)法真正很好地應(yīng)用到臨床解決實(shí)際問(wèn)題，因此重視基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)的研究和文獻(xiàn)的檢索，則會(huì)開啟更加科學(xué)的循證醫(yī)學(xué)，真正的對(duì)循證醫(yī)學(xué)進(jìn)行“真理”式的膜拜。

身處既往開來(lái)的一代醫(yī)學(xué)生，醫(yī)學(xué)院校對(duì)其教學(xué)模式、培養(yǎng)方法的攫取，貼近循證醫(yī)學(xué)，此傾心也油然而生。從源頭做起，從基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育培養(yǎng)、研究做起，也是更加清晰認(rèn)識(shí)循證醫(yī)學(xué)在臨床上的科學(xué)性、實(shí)用性和未來(lái)性，循證醫(yī)學(xué)正在改變整個(gè)醫(yī)療環(huán)境；而循證醫(yī)學(xué)也在實(shí)現(xiàn)更加科學(xué)的“醫(yī)病更要醫(yī)人”的理念[8]。

循證醫(yī)學(xué)最早始于婦產(chǎn)科學(xué)領(lǐng)域，同時(shí)婦產(chǎn)學(xué)科是第一個(gè)受益于循證醫(yī)學(xué)的學(xué)科。[8]1987年世界循證醫(yī)學(xué)之父Archie Cochrane使用氫化可的松治療先兆早產(chǎn)孕婦，促進(jìn)胎兒肺成熟的系統(tǒng)評(píng)價(jià)表明，早產(chǎn)兒死亡率下降30%～50%，挽救了大批早產(chǎn)兒生命，這充分說(shuō)明循證醫(yī)學(xué)在指導(dǎo)婦產(chǎn)科臨床決策的巨大作用，保證療效，降低不必要的衛(wèi)生資源消耗，提高效率[8]。

循證醫(yī)學(xué)有三大要素 ：①收集整理最新最好的科學(xué)研究依據(jù)：通?；诨A(chǔ)醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)的研究和以病人為中心的隨機(jī)化雙盲臨床試驗(yàn)，找到科學(xué)的準(zhǔn)確合理的疾病診斷方法，進(jìn)而實(shí)施有效、安全的治療手段 ，以及更方便、更價(jià)廉的疾病防治辦法。②扎實(shí)的臨床經(jīng)驗(yàn)：深入學(xué)結(jié)臨床醫(yī)積累的臨床經(jīng)驗(yàn)，迅速對(duì)就診病人的健康狀況做出綜合評(píng)價(jià)，進(jìn)而提出可能的診斷以及擬采用的治療方案。③體恤就診患者的情況：即針對(duì)每個(gè)病人對(duì)就醫(yī)的選擇，及對(duì)疾病的耽心程度到對(duì)治療手段期望的不同，而采取不同的治療措施。[8]

只有將上述三大要素進(jìn)行綜合考慮，臨床醫(yī)師和病人才能在診和治療上面獲得共識(shí)，達(dá)到最佳的治療效果和生活質(zhì)量。然對(duì)于醫(yī)學(xué)教育的起始（本科）教育中，基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育的勢(shì)頭將以循證醫(yī)學(xué)的角度開展新的教學(xué)法，將循證醫(yī)學(xué)的思維方式，結(jié)合于啟發(fā)式等教育方法，以循證思維來(lái)扎實(shí)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí)，為后來(lái)的臨床醫(yī)學(xué)學(xué)科學(xué)習(xí)和臨床實(shí)踐打下堅(jiān)實(shí)的理論基礎(chǔ)和更加科學(xué)的臨床思維[3]。來(lái)以下以婦科最常見(jiàn)的急腹癥―異位妊娠為例。

患者王某某，女性，25歲，因陰道流血3天，下腹痛1天，于2010年8月30日入院?；颊哂?天前出現(xiàn)陰道流血，色暗紅，量少，自認(rèn)為月經(jīng)來(lái)潮，昨日出現(xiàn)下腹疼痛，以右側(cè)為甚，陣發(fā)性加劇。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院以月經(jīng)不調(diào)給予止血、止痛等治療（藥名不詳），因治療無(wú)效，疼痛加劇而今日來(lái)院就診。

看到這個(gè)病例時(shí)，會(huì)讓我們想起與之有關(guān)的有多少種疾病，然其基于的大量基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)知識(shí)和研究，依據(jù)循證醫(yī)學(xué)，進(jìn)行診療：

首先，提出問(wèn)題。如何明確診斷，是對(duì)該病治療的關(guān)鍵[2]。我們必須進(jìn)一步了解其癥狀：（1）有無(wú)停經(jīng)史；（2）有無(wú)陰道流血；（3）有無(wú)腹部包塊；（4）有無(wú)暈厥與休克；體征：（1）一般情況：生命體征情況，有無(wú)心率增快，血壓下降等休克表現(xiàn)；（2）腹部檢查：有無(wú)病變部位的壓痛、反跳痛，有無(wú)腹部包塊，有無(wú)腹肌緊張等急腹癥的體征；（3）盆腔檢查：及婦科?？茩z查：了解宮頸有無(wú)舉痛、有無(wú)搖擺痛，了解子宮有無(wú)壓痛及雙側(cè)附件有無(wú)壓痛、反跳痛、有無(wú)包塊；最后若懷疑有腹腔內(nèi)出血者，可行陰道后穹窿穿刺術(shù)，若能抽出不凝血，則可確定有腹腔內(nèi)出血，有剖腹探查的手術(shù)指針。當(dāng)然，臨床癥狀及體征只是幫助我們對(duì)該患者的情況有一個(gè)大體認(rèn)識(shí)；要明確診斷，還需要依靠科學(xué)的客觀依據(jù)―及輔助檢查。對(duì)于異位妊娠患者而言，最有意義的輔助檢查就是：（1）B超：陰道超聲的準(zhǔn)確性較腹部B超高，其特點(diǎn)是：宮腔內(nèi)空虛，宮旁出現(xiàn)低回聲區(qū)，其內(nèi)探及胚芽及原始心管搏動(dòng)，與HCG測(cè)定相配合，對(duì)確診意義很大；（2）HCG測(cè)定是早期診斷異位妊娠的重要方法，陰性一般可以排除異位妊娠，陽(yáng)性則需根據(jù)B朝鑒別是宮內(nèi)妊娠還是宮外妊娠，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)對(duì)診斷及評(píng)估治療效果有意義；（3）腹腔鏡檢查：有助于提高異位妊娠的診斷準(zhǔn)確性，尤其適于輸卵管未破裂流產(chǎn)早期患者，也可用于原因不明的急腹癥鑒別同時(shí)進(jìn)行治療。綜上所述，根據(jù)患者有無(wú)停經(jīng)史、腹痛性質(zhì)、陰道流血情況、是否發(fā)熱、有無(wú)休克、盆腔檢查，HCG是否升高，B超結(jié)果，后穹窿穿刺結(jié)果等綜合評(píng)估，異位妊娠的確診及與其他疾病的鑒別亦不難[5]。

其次，查閱當(dāng)前解決問(wèn)題的最佳證據(jù)。根據(jù)最新最好最方便的基礎(chǔ)、臨床、流行病學(xué)研究依據(jù)，確診異位妊娠后，治療就成為了關(guān)鍵。根據(jù)循證醫(yī)學(xué)的要求，治療講究有效、安全、方便及廉價(jià)，最重要的是評(píng)估每個(gè)患者的綜合情況，綜合考慮擬定個(gè)體化治療方案。

再次，評(píng)價(jià)證據(jù)。得到證據(jù)后首先根據(jù)基礎(chǔ)、臨床、流行病學(xué)及循證醫(yī)學(xué)的評(píng)價(jià)原則和方法，對(duì)單個(gè)病因、診斷、防治等方面的證據(jù)進(jìn)行評(píng)價(jià)、鑒別。從研究設(shè)計(jì)、資料收集、結(jié)果觀測(cè)、統(tǒng)計(jì)分析等方面判斷證據(jù)是否真實(shí)可靠；從臨床效用指標(biāo)如痊愈率 、有效率、病死率，不良反應(yīng)發(fā)生率相對(duì)或絕對(duì)危險(xiǎn)降低率等方面判斷結(jié)果的重要性；從患者的實(shí)際情況出發(fā)，了解該證據(jù)是否可行，有何利弊，患者能否接受。即便是 sR也要對(duì)其每一步驟加以評(píng)價(jià)，因其質(zhì)量受作者水平的影響。但高質(zhì)量的sR已對(duì)單個(gè)研究的質(zhì)量進(jìn)行了嚴(yán)格評(píng)價(jià)，故使用更加方便。

最后，使用證據(jù)，實(shí)施方案。證據(jù)的使用，綜合臨床醫(yī)生和患者及其家屬的意愿，選擇最為滿意的方式實(shí)施綜合治療。如：異位妊娠的治療分為保守治療和手術(shù)治療；保守治療分為期待療法及藥物治療；手術(shù)治療分為保守性手術(shù)及根治性手術(shù)[5]。

1 保守治療：

（1）期待療法：對(duì)于腹痛輕微、陰道流血少；無(wú)或有少量腹腔內(nèi)出血、無(wú)輸卵管

妊娠破裂的證據(jù)；確診條件可靠；血HCG低于1000U/L，且繼續(xù)下降；輸卵管妊娠包塊直徑小于3cm或未探及，若具備以上條件者，可考慮期待治療。

（2）藥物治療：對(duì)于生命體征平穩(wěn)；腹痛不明顯，無(wú)輸卵管破裂和腹腔內(nèi)活動(dòng)性

出血的表現(xiàn)；停經(jīng)時(shí)間短，流血時(shí)間長(zhǎng)，估計(jì)腹腔內(nèi)出血少小于150ml；B超檢測(cè)包塊小于3.5cm且無(wú)明顯胎心搏動(dòng)；HCG小于4000U/L；有生育要求，肝腎功能正常，血常規(guī)正常；無(wú)藥物治療的禁忌癥，若具備以上條件者，可考慮藥物治療。

2 手術(shù)治療：對(duì)于破裂型（腹腔內(nèi)有出血征象，生命體征不穩(wěn)）；無(wú)生育要求或要

求結(jié)扎者；藥物保守治療失?。辉\斷不明確者；藥物治療的禁忌癥者都應(yīng)行手術(shù)治療。手術(shù)方式分為：切除患側(cè)輸卵管（根治性手術(shù)治療）；保留患側(cè)輸卵管（即保守性手術(shù)）[12]。

（1）根治性手術(shù)：適用于治療失敗，又不需要保留生育功能；盆腔粘連嚴(yán)重；腹腔鏡手術(shù)失敗后，尤其適用于出血并發(fā)休克的急重癥患者；

（2）保守性手術(shù)：適用于有生育要求的年輕女性，特別是對(duì)側(cè)輸卵管已切除或有明顯病變時(shí)，可行保守性手術(shù)治療；

另外，若異位妊娠破裂后出現(xiàn)大量腹腔及盆腔內(nèi)出血時(shí)，應(yīng)盡快備血、建立靜脈通路、輸血、給氧等抗休克治療，并立刻進(jìn)行剖腹探查術(shù)。

根據(jù)循證醫(yī)學(xué)的要求，對(duì)于一個(gè)異位妊娠的患者，我們必須根據(jù)患者就醫(yī)的愿望如年輕女性是否需要保留生育功能、是否需要采用微創(chuàng)的腹腔鏡手術(shù)治療等，在評(píng)估了適應(yīng)癥的情況下，選擇對(duì)該患者最有效、最安全、最廉價(jià)的治療。

傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)以經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)為主，即根據(jù)非實(shí)驗(yàn)性的臨床經(jīng)驗(yàn)、臨床資料和對(duì)疾病基礎(chǔ)知識(shí)的理解來(lái)診治病人[10]。循證醫(yī)學(xué)則強(qiáng)調(diào)證據(jù)，注重查閱大量文獻(xiàn)資料。就在這差別之處顯現(xiàn)了循證醫(yī)學(xué)理念必須深入診療全程，只有這樣循證理念才會(huì)真正植入我們醫(yī)生的職業(yè)精神中；而循證醫(yī)學(xué)作為一門新興的學(xué)科，在婦產(chǎn)等醫(yī)學(xué)科學(xué)中，也給廣大醫(yī)者提出了更高的要求；作為婦產(chǎn)科醫(yī)生進(jìn)入臨床實(shí)踐工作中，面對(duì)諸如異位妊娠的婦產(chǎn)科疾病診療問(wèn)題，我們?cè)诎l(fā)現(xiàn)問(wèn)題的同時(shí)，還應(yīng)歸納總結(jié)，將問(wèn)題變?yōu)楹?jiǎn)明扼要的問(wèn)題；此外，我們還應(yīng)查證資料（循證醫(yī)學(xué)稱：尋找證據(jù)），不斷學(xué)習(xí)積累更新更好的治療信息，將循證思維真正的建立并將其轉(zhuǎn)化為診療方法。

總之，循證醫(yī)學(xué)是現(xiàn)代婦產(chǎn)科等臨床學(xué)科發(fā)展的一個(gè)方向。作為醫(yī)學(xué)院校的園丁，我們應(yīng)積極開展高質(zhì)量的基礎(chǔ)、臨床、流行病學(xué)研究，創(chuàng)造證據(jù)，為循證醫(yī)學(xué)提供“原料和營(yíng)養(yǎng)”；為推進(jìn)醫(yī)療改革創(chuàng)新貢獻(xiàn)應(yīng)有的責(zé)任；然而國(guó)情決定了，科研條件不足的情況，可以查證 、用證，將新的方法、方式綜合應(yīng)用診療。使現(xiàn)代各學(xué)科早日走入循證醫(yī)學(xué)的軌道，實(shí)現(xiàn)有據(jù)可循、有方法可行、有法律可依；在不久的將來(lái)必將實(shí)現(xiàn)更加規(guī)范的醫(yī)療環(huán)境，國(guó)內(nèi)的醫(yī)療體制也會(huì)因此得到更多科學(xué)的制定，循證醫(yī)學(xué)必將止于盡善盡美，我國(guó)的衛(wèi)生事業(yè)也將會(huì)因?yàn)榛A(chǔ)、臨床、流行病學(xué)等研究，使未來(lái)的循證醫(yī)學(xué)例證更加具有活力和魅力！扎實(shí)基礎(chǔ)從源頭做起！

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篇3

關(guān)鍵詞：循證醫(yī)學(xué)；婦產(chǎn)科；卵巢腫瘤；教學(xué)

循證醫(yī)學(xué)是近些年新興的一門臨床學(xué)科，循證醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)要以臨床經(jīng)驗(yàn)、知識(shí)為基礎(chǔ)，在最佳證據(jù)指導(dǎo)下進(jìn)行臨床實(shí)踐。循證醫(yī)學(xué)以病人為中心的理念使臨床醫(yī)學(xué)研究、實(shí)踐發(fā)生了顯著轉(zhuǎn)變[1]。為適應(yīng)這種變化，我們?cè)诼殉材[瘤臨床教學(xué)課程設(shè)計(jì)中引入了循證醫(yī)學(xué)理念及模式，并取得了一些教學(xué)體會(huì)如下。

1 循證醫(yī)學(xué)與卵巢腫瘤

循證醫(yī)學(xué)的定義即慎重、準(zhǔn)確、明智地應(yīng)用所能獲得的研究依據(jù)，結(jié)合醫(yī)生本人專業(yè)技能及臨床經(jīng)驗(yàn)，同時(shí)考慮患者的意愿，將三者完美結(jié)合從而制定出適合患者的治療措施[2]。從定義看來(lái)，循證醫(yī)學(xué)包括三大要素：（1）收集最新最準(zhǔn)確的研究依據(jù)，通常主要通過(guò)基礎(chǔ)研究、隨機(jī)雙盲臨床試驗(yàn)等找到更敏感更準(zhǔn)確的診斷方法、治療手段及防治措施。（2）熟練、豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，臨床醫(yī)生積累的豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，能幫助醫(yī)生迅速而準(zhǔn)確的對(duì)患者病癥作出初步診斷及處理。（3）患者的個(gè)人狀況及意愿，醫(yī)生應(yīng)當(dāng)充分考慮到患者的個(gè)體特征，進(jìn)行針對(duì)性診治。只有將以上3點(diǎn)全面有機(jī)結(jié)合，醫(yī)生與患者才能在診斷、治療上達(dá)成共識(shí)，并取得最佳治療效果。

婦產(chǎn)科屬于第一個(gè)運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)的學(xué)科[3]，從1987年皮質(zhì)醇激素應(yīng)用于先兆早產(chǎn)孕婦并挽救了大量早產(chǎn)兒生命開始，循證醫(yī)學(xué)一直在婦產(chǎn)科疾病的臨床決策中發(fā)揮了巨大作用。卵巢腫瘤屬于婦產(chǎn)科常見(jiàn)腫瘤，卵巢癌的高死亡率引起了人們的廣泛關(guān)注，如何更有效的早期篩查出卵巢腫瘤患者？如何進(jìn)行有效治療并取得最佳療效？如何處理治療中遇到的矛盾性問(wèn)題？這一系列的問(wèn)題目前都是臨床醫(yī)生在實(shí)踐工作中遇到的難題，而對(duì)這些問(wèn)題的合理科學(xué)解答，都將從循證醫(yī)學(xué)收集的科學(xué)證據(jù)中獲得[4]。

2 循證醫(yī)學(xué)對(duì)卵巢腫瘤教學(xué)的積極影響

2.1 有利于循證醫(yī)學(xué)思維的培養(yǎng)

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)主要根據(jù)臨床醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)、醫(yī)生對(duì)疾病的理解來(lái)進(jìn)行診治，而循證醫(yī)學(xué)主要強(qiáng)調(diào)治療證據(jù)，通過(guò)收集大量科學(xué)合理準(zhǔn)確的文獻(xiàn)資料以支撐和完善臨床醫(yī)生對(duì)不同患者的診治，因此在卵巢腫瘤臨床教學(xué)課程設(shè)計(jì)中引入循證醫(yī)學(xué)可有助于培養(yǎng)學(xué)生的循證醫(yī)學(xué)思維，使他們?cè)谂R床實(shí)踐中，以患者為中心，通過(guò)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、查找資料、歸納總結(jié)并進(jìn)行求真務(wù)實(shí)的基礎(chǔ)研究，進(jìn)而在前人基礎(chǔ)上進(jìn)行開拓創(chuàng)新。學(xué)生通過(guò)問(wèn)題式循證醫(yī)學(xué)課程的訓(xùn)練，無(wú)形中掌握了終身學(xué)習(xí)的技巧和能力[5]，進(jìn)而為以后的醫(yī)學(xué)實(shí)踐道路中不斷進(jìn)行科學(xué)準(zhǔn)確合理的臨床診治奠定基礎(chǔ)。 轉(zhuǎn)貼于

2.2 有利于教學(xué)相互促進(jìn)

教學(xué)是相輔相成的，是互相促進(jìn)的，通過(guò)在卵巢腫瘤臨床教學(xué)課程設(shè)計(jì)中引入循證醫(yī)學(xué)觀念，能有效地將醫(yī)學(xué)教育、臨床實(shí)踐融合起來(lái)。這對(duì)教師自身要求更上了一個(gè)臺(tái)階，教導(dǎo)卵巢腫瘤課程的老師不僅自身需要有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，還需要其充分利用網(wǎng)絡(luò)收集各種病例、標(biāo)本、影像學(xué)資料等，只有這樣才能讓學(xué)生接觸到最新最準(zhǔn)確的觀念、方法，從而使教學(xué)過(guò)程充滿活力和新意。因而循證醫(yī)學(xué)的引入有利于教學(xué)相互促進(jìn)，從而共同為患者提供有效、安全、經(jīng)濟(jì)的治療方法。

3 循證醫(yī)學(xué)在卵巢腫瘤教學(xué)課程設(shè)計(jì)中的具體應(yīng)用

循證醫(yī)學(xué)被稱為21世紀(jì)臨床醫(yī)學(xué)，其鼓勵(lì)以問(wèn)題為基礎(chǔ)進(jìn)行醫(yī)學(xué)教育。在卵巢腫瘤臨床實(shí)踐中，臨床實(shí)習(xí)生每天都會(huì)面臨卵巢腫瘤的許多診療相關(guān)問(wèn)題，在課程中教師要鼓勵(lì)學(xué)生自己去發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，或教師提出某一個(gè)卵巢腫瘤相關(guān)問(wèn)題，以組為單位進(jìn)行探討，學(xué)生針對(duì)問(wèn)題根據(jù)循證醫(yī)學(xué)思路進(jìn)行資料的收集、文獻(xiàn)查找，以尋找最科學(xué)最準(zhǔn)確的依據(jù)，并最終了解和掌握卵巢腫瘤的臨床癥狀、診斷方法、標(biāo)準(zhǔn)及治療等相關(guān)知識(shí)。通過(guò)這樣的方式，學(xué)生學(xué)習(xí)了如何正確處理臨床問(wèn)題的思維方法，將被動(dòng)接受醫(yī)學(xué)知識(shí)變成了主動(dòng)思考解決辦法，將死記硬背真正意義上變成了活學(xué)活用，將被動(dòng)接受變成了主動(dòng)探究。

4 結(jié)語(yǔ)

將循證醫(yī)學(xué)引入到卵巢腫瘤臨床教學(xué)課程設(shè)計(jì)中是大勢(shì)所趨，是推動(dòng)醫(yī)學(xué)教育不斷發(fā)展的具體表現(xiàn)，是對(duì)新世紀(jì)從事醫(yī)學(xué)教育工作人員的新的要求。然而，卵巢腫瘤循證醫(yī)學(xué)課程還剛開始起步，還要面對(duì)許多現(xiàn)實(shí)問(wèn)題及困難，這還有賴于教師及教育部門的共同努力。

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循證醫(yī)學(xué)(evidence-based medicine，EBM )是20世紀(jì)90年代在臨床醫(yī)學(xué)實(shí)踐中迅速發(fā)展并受到廣泛關(guān)注的一門新興學(xué)科，其核心是慎重、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用當(dāng)前所能獲得的最佳客觀研究證據(jù)，結(jié)合醫(yī)生的個(gè)人專業(yè)技能和臨床經(jīng)驗(yàn)，充分考慮病人的價(jià)值和愿望，把三者完美地結(jié)合制定治療措施。循證醫(yī)學(xué)在世界醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的蓬勃發(fā)展給傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育和實(shí)踐模式帶來(lái)了極大的震動(dòng)。將循證醫(yī)學(xué)應(yīng)用于口腔醫(yī)學(xué)，則產(chǎn)生了循證口腔醫(yī)學(xué)。走循證醫(yī)學(xué)之路，將循證醫(yī)學(xué)理念引入口腔醫(yī)學(xué)教育中，也就成為必然的發(fā)展趨勢(shì)。

1 循證醫(yī)學(xué)對(duì)口腔醫(yī)學(xué)教學(xué)的意義

1.1 傳統(tǒng)口腔醫(yī)學(xué)教育的不足 傳統(tǒng)的口腔醫(yī)學(xué)教育模式以經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)為主，在醫(yī)療實(shí)踐中，醫(yī)生根據(jù)自己的專業(yè)知識(shí)與實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，聽取專家的意見(jiàn)、結(jié)合教科書或權(quán)威參考書籍的觀點(diǎn)處理病例。由此培養(yǎng)出來(lái)的醫(yī)學(xué)生基礎(chǔ)理論和基本技能較好，但創(chuàng)新精神和創(chuàng)造能力不足。隨著科技的飛速發(fā)展，傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)教育暴露出很多缺陷：教學(xué)內(nèi)容滯后，不利于新知識(shí)的傳播；教學(xué)方法單一，重視知識(shí)的傳授而不注重學(xué)生思維的培養(yǎng)；教學(xué)模式是以教師為中心和以教材為中心等。在這種教育方式下，學(xué)生對(duì)口腔臨床知識(shí)的學(xué)習(xí)主要表現(xiàn)為被動(dòng)地接受現(xiàn)成知識(shí)和死板的記憶過(guò)程，對(duì)問(wèn)題不會(huì)質(zhì)疑，學(xué)習(xí)沒(méi)有積極性、主動(dòng)性和創(chuàng)造性。醫(yī)學(xué)生歷來(lái)受這種經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)的教育與熏陶，并在畢業(yè)后以這種思維模式和方法進(jìn)行臨床實(shí)踐。在醫(yī)學(xué)快速發(fā)展的今天，若不注重自身的知識(shí)更新，其知識(shí)很快就會(huì)老化，從而影響醫(yī)療質(zhì)量。

1.2 循證醫(yī)學(xué)的價(jià)值

1.2.1 循證醫(yī)學(xué)是一門遵循科學(xué)證據(jù)的學(xué)科 循證醫(yī)學(xué)意即遵循科學(xué)依據(jù)的醫(yī)學(xué)，是由加拿大McMaster大學(xué)20 世紀(jì)80 年代提出的一種臨床學(xué)習(xí)策略，是提出疑問(wèn)，檢索和評(píng)價(jià)相關(guān)數(shù)據(jù)，并將此信息應(yīng)用于臨床實(shí)踐的一種方法。循證醫(yī)學(xué)就是尋找、評(píng)價(jià)與合理使用當(dāng)前條件下所有最有效高質(zhì)量的證據(jù)，針對(duì)每一位患者的診治過(guò)程進(jìn)行決策，以達(dá)到最佳治療效果。具體的實(shí)施辦法可歸納為五個(gè)步驟：①確定臨床實(shí)踐中的問(wèn)題；②檢索有關(guān)的醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)；③嚴(yán)格的文獻(xiàn)評(píng)價(jià)；④應(yīng)用最佳證據(jù)，指導(dǎo)臨床決策；⑤通過(guò)實(shí)踐，提高臨床學(xué)術(shù)水平和醫(yī)療質(zhì)量［1］。循證醫(yī)學(xué)提供的證據(jù)是指人體試驗(yàn)的證據(jù)，包括病因、診斷、預(yù)防、治療、康復(fù)和預(yù)后等方面的證據(jù)，追求證據(jù)的高質(zhì)量和不斷補(bǔ)充完善。治療性試驗(yàn)證據(jù)根據(jù)其質(zhì)量和可靠程度分為五級(jí)：一級(jí)：按照特定病種的特定療法收集所有質(zhì)量可靠的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)后所作的系統(tǒng)評(píng)價(jià)或Meta-分析，可靠性最高；二級(jí)：?jiǎn)蝹€(gè)的樣本量足夠的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)結(jié)果，可靠性次之；三級(jí)：設(shè)有對(duì)照組但未用隨機(jī)方法分組的研究；四級(jí)：無(wú)對(duì)照的系列病例觀察；五級(jí)：專家意見(jiàn)，可靠性最差［2］。

1.2.2 口腔醫(yī)學(xué)教育中引入循證醫(yī)學(xué)的必要性 循證醫(yī)學(xué)教育的模式首先要啟發(fā)和鼓勵(lì)學(xué)習(xí)者善于從實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、歸納問(wèn)題。其次是高效率地查閱文獻(xiàn)，并對(duì)文獻(xiàn)中的結(jié)論進(jìn)行分析和評(píng)價(jià)，提煉出針對(duì)具體問(wèn)題的答案。掌握以問(wèn)題為基礎(chǔ)的循證醫(yī)學(xué)教育的技巧和方法，就能成為一名終身的自我教育者?？谇会t(yī)學(xué)是一門實(shí)踐性極強(qiáng)的學(xué)科，許多疾病由于病因和發(fā)病機(jī)理不明，治療手段多種多樣，爭(zhēng)議頗多。例如口腔白斑、扁平苔蘚的治療，齲病的防治等。隨著基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與材料科學(xué)的發(fā)展，新的技術(shù)、方法、藥物、材料不斷涌現(xiàn)，如何針對(duì)病人的實(shí)際情況，選擇最佳治療手段，成為口腔臨床面臨的新課題。在這種情況下，以邏輯推論和臨床經(jīng)驗(yàn)為基礎(chǔ)的醫(yī)療技術(shù)可能顯得蒼白無(wú)力［3］。口腔醫(yī)學(xué)實(shí)踐中循證醫(yī)學(xué)的引入，為臨床醫(yī)生進(jìn)行醫(yī)療決策提供可靠證據(jù)?？谇会t(yī)師應(yīng)自覺(jué)運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)的理論，使用當(dāng)代最佳證據(jù)，結(jié)合具體情況為患者制定出最佳的治療方案，不斷提高自己的醫(yī)療水平，使患者受益。

2 循證醫(yī)學(xué)在口腔醫(yī)學(xué)教育中的應(yīng)用

2.1 循證醫(yī)學(xué)教學(xué)即以“問(wèn)題為中心”的教學(xué)模式 循證醫(yī)學(xué)被譽(yù)為“21世紀(jì)的臨床醫(yī)學(xué)”，是以“問(wèn)題”為基礎(chǔ)的醫(yī)學(xué)教育模式。從醫(yī)學(xué)教育的角度看，循證醫(yī)學(xué)以解決臨床問(wèn)題為出發(fā)點(diǎn)，它提出了一整套在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，尋找現(xiàn)有的最好證據(jù)，評(píng)價(jià)和綜合分析所得證據(jù)及應(yīng)用結(jié)果以指導(dǎo)疾病的診斷、治療和預(yù)后的理論和方法，這有助于培養(yǎng)學(xué)生樹立正確、科學(xué)的醫(yī)學(xué)觀，為規(guī)范其今后的臨床實(shí)踐行為打下基礎(chǔ)。教師要引導(dǎo)學(xué)生積極參與“提出問(wèn)題、尋求證據(jù)、系統(tǒng)評(píng)價(jià)”的全過(guò)程。結(jié)合循證醫(yī)學(xué)的口腔醫(yī)學(xué)教育，既注重基礎(chǔ)知識(shí)的掌握，又鼓勵(lì)學(xué)生學(xué)會(huì)提出問(wèn)題，獨(dú)立思考問(wèn)題，通過(guò)選擇性、批判性地評(píng)價(jià)醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)和綜合臨床研究獲得最佳證據(jù)。循證口腔醫(yī)學(xué)教育模式重在能力的培養(yǎng)，教會(huì)學(xué)生如何學(xué)習(xí)，變“死學(xué)”為“巧學(xué)”，使學(xué)生從被動(dòng)的接受者轉(zhuǎn)變?yōu)閷W(xué)習(xí)的設(shè)計(jì)者和主動(dòng)者，由接受知識(shí)轉(zhuǎn)變?yōu)樘骄恐R(shí)，培養(yǎng)學(xué)生終身學(xué)習(xí)的習(xí)慣和能力。

2.2 引入循證醫(yī)學(xué)理念，制定最佳治療方案 在口腔醫(yī)學(xué)教育中引入循證醫(yī)學(xué)理念，對(duì)學(xué)生的思維方式、動(dòng)手能力、綜合素質(zhì)的提高起到了很大的作用。在循證的過(guò)程中，學(xué)生是實(shí)踐的主體，在掌握一定的專業(yè)理論知識(shí)的基礎(chǔ)上，要學(xué)會(huì)利用計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)技術(shù)，獲取臨床最佳證據(jù)。循證口腔醫(yī)學(xué)指導(dǎo)的臨床實(shí)踐要求自覺(jué)地將以下四個(gè)要素有機(jī)地結(jié)合起來(lái)進(jìn)行臨床診療決策，即：①臨床相關(guān)的科學(xué)證據(jù)；②牙科醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)和專業(yè)判斷；③患者的價(jià)值觀和需求；④所處的社會(huì)環(huán)境［4］?？谇慌R床診療決策制定，不是口腔醫(yī)師單方面的決策，患者也應(yīng)該能夠充分參與。在循證醫(yī)學(xué)中，培養(yǎng)以病人為主的人本主義思想。醫(yī)生有義務(wù)將自己獲得的證據(jù)如實(shí)告知患者，告訴對(duì)方有哪些有效診療方法、這些診療方法的副作用及價(jià)格等，幫助病人依據(jù)其價(jià)值觀，作出知情的選擇。通過(guò)循證，為患者提供安全、有效、副作用和并發(fā)癥少、經(jīng)濟(jì)節(jié)省的最佳治療方案，充分體現(xiàn)“以人為本”的精神。

2.3 實(shí)施循證醫(yī)學(xué)的條件

2.3.1 循證醫(yī)學(xué)實(shí)施所需的醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)資源 循證醫(yī)學(xué)是臨床流行病學(xué)、醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)、現(xiàn)代信息學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)的結(jié)晶。為保證循證醫(yī)學(xué)的實(shí)施，學(xué)校要?jiǎng)?chuàng)造必要的條件，使研究證據(jù)的查尋方便、簡(jiǎn)捷。除了具備常用的醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)如Medline數(shù)據(jù)庫(kù)、Embase數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)(CBM)外，還應(yīng)提供二次研究證據(jù)的數(shù)據(jù)庫(kù)如Cochrane圖書館、循證醫(yī)學(xué)評(píng)價(jià)(Evidence Base Medicine Reviews，EBMR)，或相關(guān)的雜志如循證醫(yī)學(xué)雜志(Evidence Based Medicine，EBM)、循證牙科學(xué)雜志（Evidence-Based Dentistry，EBD）及書籍等。

2.3.2 循證醫(yī)學(xué)對(duì)教師和學(xué)生的素質(zhì)要求 循證醫(yī)學(xué)教育實(shí)踐，對(duì)臨床醫(yī)學(xué)教師和醫(yī)學(xué)生提出了較高的要求。首先，要培養(yǎng)一批能實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)和傳授循證醫(yī)學(xué)知識(shí)，并具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)和技能的臨床教師。循證醫(yī)學(xué)是一門新興學(xué)科，許多臨床醫(yī)生對(duì)其了解甚微或理解較膚淺，在這種情況下，口腔醫(yī)學(xué)教師應(yīng)該轉(zhuǎn)變醫(yī)學(xué)教育的觀念，可以通過(guò)自學(xué)、參加學(xué)習(xí)班及進(jìn)修等方式學(xué)習(xí)和掌握循證醫(yī)學(xué)的相關(guān)知識(shí)，并在教學(xué)中貫穿循證醫(yī)學(xué)教育理念。其次，要求醫(yī)學(xué)生在醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)檢索、醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)、醫(yī)學(xué)英語(yǔ)、計(jì)算機(jī)等方面具有較高的水平，并對(duì)臨床流行病學(xué)和循證醫(yī)學(xué)有一定的認(rèn)識(shí)，同時(shí)還應(yīng)具備扎實(shí)的英語(yǔ)基礎(chǔ)和醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)。對(duì)臨床實(shí)習(xí)前的學(xué)生，要熟悉循證醫(yī)學(xué)的理念和原則、正確評(píng)價(jià)醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)，特別要學(xué)會(huì)文獻(xiàn)檢索的方法及技巧和網(wǎng)絡(luò)醫(yī)學(xué)資源的利用；對(duì)臨床實(shí)習(xí)的學(xué)生，要善于在口腔醫(yī)學(xué)實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)的方法和思想自己獨(dú)立地解決問(wèn)題，在實(shí)踐中培養(yǎng)自主教育和學(xué)習(xí)的能力。

3 口腔循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐面臨的問(wèn)題

循證口腔醫(yī)學(xué)在我國(guó)尚處于掃盲階段，人們對(duì)其認(rèn)識(shí)和掌握還需要一個(gè)過(guò)程。在循證實(shí)踐過(guò)程中，還存在一些問(wèn)題。首先，循證醫(yī)學(xué)證據(jù)尚需進(jìn)一步發(fā)展和完善，當(dāng)前并非所有臨床問(wèn)題都能找到相應(yīng)的高質(zhì)量的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)；其次，循證醫(yī)學(xué)作為新型醫(yī)學(xué)模式的出現(xiàn)，在醫(yī)學(xué)界引起廣泛爭(zhēng)議，一直受到傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)模式和專家意見(jiàn)的排斥；此外，臨床醫(yī)務(wù)人員信息資源獲取的困難，對(duì)循證醫(yī)學(xué)了解貧乏，及過(guò)多看重經(jīng)濟(jì)效益等也將影響循證醫(yī)學(xué)的實(shí)施。

總之，循證醫(yī)學(xué)是臨床醫(yī)學(xué)發(fā)展的趨勢(shì)，它的出現(xiàn)使臨床醫(yī)學(xué)研究和臨床實(shí)踐發(fā)生了巨大的變化。在口腔醫(yī)學(xué)教學(xué)中引入循證醫(yī)學(xué)理念是培養(yǎng)21世紀(jì)新型醫(yī)學(xué)人才的要求，必將對(duì)現(xiàn)代口腔醫(yī)學(xué)教育產(chǎn)生巨大的推動(dòng)作用。

參考文獻(xiàn)

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［2］ 史宗道.循證口腔醫(yī)學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版杜，2003：166-167.

篇5

1中醫(yī)藥臨床試驗(yàn)的同質(zhì)性

1.1同質(zhì)性較差是中醫(yī)循證評(píng)價(jià)的核心問(wèn)題循證醫(yī)學(xué)系統(tǒng)評(píng)價(jià)的關(guān)鍵在于臨床試驗(yàn)的同質(zhì)性。中醫(yī)藥臨床試驗(yàn)的同質(zhì)性較差是普遍存在的一個(gè)問(wèn)題?，F(xiàn)階段的循證系統(tǒng)評(píng)價(jià)中，一類組方相似的中藥復(fù)方常常被認(rèn)為相似的干預(yù)措施。嚴(yán)格意義上來(lái)說(shuō)，中藥復(fù)方可隨證加減，即使方名是同一個(gè)，但某一味藥不同便不是同一個(gè)方子，按循證醫(yī)學(xué)的理念不能進(jìn)行嚴(yán)格的系統(tǒng)評(píng)價(jià)。事實(shí)上，不同中藥復(fù)方的療效差異可能很大，即使藥物組成一樣的方劑，如果劑量有差異，療效亦不盡相同。如何在循證醫(yī)學(xué)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)中體現(xiàn)中藥復(fù)方組方特點(diǎn)值得進(jìn)一步研究。中醫(yī)藥臨床試驗(yàn)中的辨證分型異質(zhì)性問(wèn)題更為普遍。如納入標(biāo)準(zhǔn)同為氣虛血瘀證，不同的研究者對(duì)癥狀、舌、脈等中醫(yī)辨證要素的選擇有所差異，甚至差異很大，將這些研究納入系統(tǒng)評(píng)價(jià)而得出結(jié)論的普適性有待商榷，這也是定量的系統(tǒng)評(píng)價(jià)在中醫(yī)研究中爭(zhēng)論不休的原因之一。此外，中藥的療效受諸多因素制約和影響，如中藥產(chǎn)地、種植方式、提取工藝、炮制方法等多方面因素。進(jìn)行循證醫(yī)學(xué)的系統(tǒng)分析之前，納入臨床試驗(yàn)中這些因素的一致性至關(guān)重要。故臨床試驗(yàn)頂層設(shè)計(jì)方案應(yīng)對(duì)有關(guān)中藥產(chǎn)地、種植方式、提取工藝、炮制方法等方面作出規(guī)范，使得臨床療效的評(píng)價(jià)以及系統(tǒng)評(píng)價(jià)的結(jié)論具有更好的可信度。

1.2從經(jīng)方入手進(jìn)行中醫(yī)臨床試驗(yàn)現(xiàn)階段中醫(yī)臨床試驗(yàn)中所選用的絕大部分為辨證論治的時(shí)方，對(duì)時(shí)方的系統(tǒng)評(píng)價(jià)勢(shì)必存在異質(zhì)性大的問(wèn)題。經(jīng)方在中醫(yī)臨床中有著不可撼動(dòng)的地位，張仲景《傷寒雜病論》是在繼承古代醫(yī)家醫(yī)籍精華的前提下，經(jīng)過(guò)其本人大量臨證實(shí)踐，將辨證論治與方證理論融為一體，完成當(dāng)時(shí)中醫(yī)臨床最佳證據(jù)的生成、實(shí)踐與評(píng)價(jià)，可以說(shuō)《傷寒雜病論》成書過(guò)程具有循證理念，是古代循證研究的真實(shí)案例。為提高中醫(yī)循證醫(yī)學(xué)系統(tǒng)評(píng)價(jià)的科學(xué)性與可信性，最大程度減少同一系統(tǒng)評(píng)價(jià)臨床試驗(yàn)間的異質(zhì)性，中醫(yī)臨床試驗(yàn)的選方用藥，可否從藥味較少的“經(jīng)方”入手，對(duì)一組“癥候群”進(jìn)行循證研究？比如《傷寒雜病論》中關(guān)于胸痹心痛的經(jīng)典方瓜蔞薤白白酒湯主“喘息咳唾，胸背痛，短氣，寸口脈沉而遲，關(guān)上小緊數(shù)”。中醫(yī)臨床試驗(yàn)是否可以從這個(gè)“癥候群”入手進(jìn)行患者的納入和干預(yù)研究，將瓜蔞薤白白酒湯作為改善癥候群的基本方藥，多個(gè)高度相似的臨床試驗(yàn)在同一個(gè)系統(tǒng)評(píng)價(jià)中有著良好的同質(zhì)性，則結(jié)論的證據(jù)級(jí)別必然有所提高。

2中醫(yī)藥臨床試驗(yàn)的方法學(xué)問(wèn)題

隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)越來(lái)越被流行病學(xué)家和統(tǒng)計(jì)學(xué)家所認(rèn)可，被學(xué)術(shù)界廣泛接受，其設(shè)計(jì)本身的特點(diǎn)決定其有很多優(yōu)勢(shì):內(nèi)在真實(shí)性較高、能夠證明因果關(guān)系以及提供未來(lái)研究方向。隨機(jī)臨床試驗(yàn)特別是雙盲、安慰劑對(duì)照，是評(píng)價(jià)臨床療效的“金標(biāo)準(zhǔn)”，是中醫(yī)藥被全球廣泛接受的重要方法學(xué)之一。

2.1隨機(jī)方法以及方案隱藏國(guó)內(nèi)大部分中醫(yī)藥臨床試驗(yàn)未對(duì)隨機(jī)序列的產(chǎn)生、分配方案的隱藏進(jìn)行描述，如只有“采用隨機(jī)分組”字樣，隨機(jī)方法不明確，大有“隨波逐流”之嫌，一些隨機(jī)方式可能為“隨意”分組?；蛘唠S機(jī)分配方案沒(méi)有隱藏或隱藏不完善，使得研究人員為了達(dá)到某種目的破壞隨機(jī)性，導(dǎo)致夸大治療效果，從而導(dǎo)致在循證隨機(jī)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)時(shí)多數(shù)研究所存在的風(fēng)險(xiǎn)是不確定的，增加了結(jié)果偏倚風(fēng)險(xiǎn)。臨床試驗(yàn)中，研究人員需要全程控制偏倚，隨機(jī)化是重要控制措施。簡(jiǎn)單隨機(jī)或區(qū)組隨機(jī)等隨機(jī)方式應(yīng)該十分具體，以便衡量臨床療效的可靠性；隨機(jī)方案的隱藏措施應(yīng)該具體明確；設(shè)立隨機(jī)方案的專屬信封，隨機(jī)系統(tǒng)單獨(dú)管理并設(shè)立權(quán)限等。運(yùn)用這些綜合措施最大程度避免偏倚，以期得到最接近真實(shí)的結(jié)論。

2.2盲法盲法是體現(xiàn)RCT臨床試驗(yàn)科學(xué)性的又一有力依據(jù)，也是循證醫(yī)學(xué)的有力支撐。盲法要求申辦方、臨床監(jiān)查員、醫(yī)生和患者以及數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)人員等臨床試驗(yàn)的各方面人員對(duì)臨床試驗(yàn)隨機(jī)分組方案均不知曉。當(dāng)前臨床試驗(yàn)多以臨床醫(yī)生為研究主體，這些醫(yī)生絕大多數(shù)工作在臨床一線。繁重的醫(yī)療工作以外又從事臨床試驗(yàn)研究，很容易造成一名臨床試驗(yàn)研究者身兼數(shù)職，如既是方案設(shè)計(jì)者、主要研究者，又擔(dān)當(dāng)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)人員等。這種做法勢(shì)必會(huì)造成盲法難以實(shí)施，造成研究者有意無(wú)意地選擇性偏倚，如將病情較輕的病人納入試驗(yàn)組，造成試驗(yàn)組的療效優(yōu)于對(duì)照組的夸大效應(yīng)。另外，中醫(yī)的很多干預(yù)措施很難做到盲法對(duì)照，比如一些關(guān)于針灸的臨床試驗(yàn)的假針灸組較為牽強(qiáng)。盲法的質(zhì)量控制對(duì)于臨床試驗(yàn)的質(zhì)量至關(guān)重要，盲法的低使用率，必然導(dǎo)致選擇性偏倚乃至安慰劑效應(yīng)的產(chǎn)生。

2.3對(duì)照循證醫(yī)學(xué)的另外一個(gè)核心理念是對(duì)照。中藥臨床試驗(yàn)和西藥中的化學(xué)藥物臨床試驗(yàn)相比有其特殊性，即大多數(shù)的研究者或申辦方力求得到中藥的非劣效性或與陽(yáng)性藥物的等效性的結(jié)論。對(duì)照試驗(yàn)如果在非劣效性或等效性試驗(yàn)中采用隨機(jī)且盲法的陽(yáng)性對(duì)照藥物，研究者可能將療效處于臨界狀態(tài)的特殊病例歸于有效病例，造成結(jié)果偏倚，使得非劣效性或等效的可能性大大增大。安慰劑是臨床試驗(yàn)成功與否的關(guān)鍵因素[9]。臨床試驗(yàn)的安慰劑對(duì)照具有良好的說(shuō)服力，然而設(shè)立安慰劑的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的局限性主要在于倫理學(xué)方面：一些疾病具有臨床有效藥物治療，安慰劑對(duì)照有可能導(dǎo)致疾病難以治療或危及生命，選用安慰劑對(duì)照顯然存在倫理問(wèn)題。另外，安慰劑的制作工藝有待提高，許多患者得知有可能服用安慰劑后，采用“望、聞、嚼”等手段，試圖分清陽(yáng)性藥物和安慰劑?；颊呖紤]到安慰劑可能使病情惡化而中途退出臨床試驗(yàn)，導(dǎo)致依從性較差，這對(duì)安慰劑的生產(chǎn)提出了更高的要求，因此一些雙盲試驗(yàn)應(yīng)使試驗(yàn)藥物及對(duì)照藥在劑型、外觀以及色、香、味等感官指標(biāo)方面盡量一致。

2.4隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)存在的其他問(wèn)題由于中醫(yī)藥自身特點(diǎn)，中醫(yī)藥研究中有很多非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)以及臨床個(gè)案。循證醫(yī)學(xué)中隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的研究方法已經(jīng)比較成熟，然而，循證的臨床試驗(yàn)證據(jù)并不只有RCT。國(guó)內(nèi)中醫(yī)藥臨床試驗(yàn)存在一些低質(zhì)量隨機(jī)對(duì)照研究，甚至假RCT，這些臨床試驗(yàn)可信度低，論證強(qiáng)度弱，此時(shí)交叉試驗(yàn)設(shè)計(jì)、Nof1(單病例隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)設(shè)計(jì))等臨床試驗(yàn)方案是一個(gè)替代選擇，是實(shí)力較弱和資金較少的單位節(jié)約樣本和資金可以考慮的一些設(shè)計(jì)方法。逐步探索和挖掘?qū)Ψ请S機(jī)對(duì)照試驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行定量綜合，將為中醫(yī)藥的循證評(píng)價(jià)提供新的方法和思路。

3中醫(yī)藥臨床試驗(yàn)的統(tǒng)計(jì)學(xué)問(wèn)題

3.1樣本量問(wèn)題中醫(yī)藥臨床試驗(yàn)的樣本數(shù)大部分在100例患者以下，這與國(guó)際多中心合作的臨床試驗(yàn)的樣本數(shù)有較大差距。循證醫(yī)學(xué)尤其是系統(tǒng)評(píng)價(jià)的意義在于合并樣本量以提高研究結(jié)論的可靠性。循證評(píng)價(jià)結(jié)論基于大樣本人群的研究更有說(shuō)服力，而目前中醫(yī)藥研究除了國(guó)家科研經(jīng)費(fèi)所支持的重點(diǎn)和重大項(xiàng)目（如國(guó)家自然科學(xué)基金、973計(jì)劃、行業(yè)專項(xiàng)計(jì)劃、科技支撐計(jì)劃等），其他科學(xué)研究的樣本含量均偏少或過(guò)少。

3.2結(jié)論統(tǒng)計(jì)分析縱向數(shù)據(jù)模型、Cox比例風(fēng)險(xiǎn)模型以及Logistic模型、多層線性模型都是可以用于臨床療效評(píng)價(jià)的統(tǒng)計(jì)方法。而統(tǒng)計(jì)學(xué)分析的基礎(chǔ)---數(shù)據(jù)集合往往是結(jié)論科學(xué)與否的關(guān)鍵因素。嚴(yán)格意義上RCT試驗(yàn)有全數(shù)據(jù)（FAS數(shù)據(jù)）、意向性治療數(shù)據(jù)（ITT分析數(shù)據(jù)）和“符合方案集”(perprotocol，簡(jiǎn)稱PP)數(shù)據(jù)集合。為了提高臨床試驗(yàn)結(jié)論的可靠性，應(yīng)充分利用臨床試驗(yàn)的所有數(shù)據(jù)信息，許多國(guó)內(nèi)外學(xué)者主張?jiān)谒信R床試驗(yàn)在統(tǒng)計(jì)分析時(shí)應(yīng)采用ITT意向性分析和PP分析兩種方法，最大程度避免偏倚。許多中醫(yī)藥臨床試驗(yàn)未介紹樣本失訪或干擾以及退出病例，僅僅將“有效病例”或“可評(píng)價(jià)病例”納入統(tǒng)計(jì)結(jié)果，幾乎均未提及全數(shù)據(jù)集。雖然有效病例的受試者對(duì)方案更有依從性，但是脫落或失訪的受試對(duì)象往往可能是試驗(yàn)效果不理想或存在不良事件的證據(jù)之一。忽略了脫落或失訪病例的信息，不進(jìn)行ITT分析會(huì)導(dǎo)致偏倚甚至嚴(yán)重偏倚，破壞原始隨機(jī)性以及由隨機(jī)分配而形成的基線一致性，甚至可能高估試驗(yàn)效應(yīng)，低估不良事件，從而影響研究結(jié)論的準(zhǔn)確性。對(duì)臨床試驗(yàn)的目標(biāo)變量進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析時(shí)，統(tǒng)計(jì)者應(yīng)同時(shí)對(duì)ITT數(shù)據(jù)和PP數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。當(dāng)ITT和PP數(shù)據(jù)兩種分析結(jié)論高度一致時(shí)，該臨床試驗(yàn)受失訪、退出影響的偏倚較小，其結(jié)論較為可靠；當(dāng)ITT和PP兩種集合結(jié)論不相符時(shí)，可認(rèn)為該臨床試驗(yàn)可能存在偏倚。

4臨床試驗(yàn)的其他問(wèn)題

現(xiàn)階段中醫(yī)藥循證醫(yī)學(xué)研究均局限于短期臨床療效的系統(tǒng)評(píng)價(jià)，鮮有療效的長(zhǎng)期評(píng)價(jià)，這是因?yàn)檠C系統(tǒng)評(píng)價(jià)的基礎(chǔ)---中醫(yī)藥臨床試驗(yàn)忽略了長(zhǎng)期療效的頂層設(shè)計(jì)，同時(shí)安全性評(píng)價(jià)也成為中醫(yī)藥臨床試驗(yàn)的短板。

4.1臨床試驗(yàn)的周期和長(zhǎng)期隨訪中醫(yī)藥在慢性病的干預(yù)治療中占有一席之地，然而大部分臨床試驗(yàn)的觀察時(shí)間較短，遠(yuǎn)期療效不得而知。長(zhǎng)期隨訪在中醫(yī)藥臨床試驗(yàn)中鮮有設(shè)計(jì)，患者的長(zhǎng)期預(yù)后結(jié)論值得商榷，這也是對(duì)中醫(yī)臨床療效的質(zhì)疑原因之一。

4.2安全性評(píng)價(jià)自古以來(lái)，中醫(yī)藥以動(dòng)植物等天然藥物為主，療效肯定且副作用較小。隨著醫(yī)學(xué)研究水平的發(fā)展，近些年中藥的毒副作用引起醫(yī)藥學(xué)家的廣泛重視。中醫(yī)內(nèi)治法或外治法并非無(wú)不良反應(yīng)，相反有些中藥的肝毒性、腎毒性日益受到重視，一些中藥長(zhǎng)期應(yīng)用可能有嚴(yán)重不良反應(yīng)。因此對(duì)中藥的安全性評(píng)價(jià)應(yīng)作為常規(guī)觀察指標(biāo)。

4.3中醫(yī)循證醫(yī)學(xué)的姓“中”與姓“西”中醫(yī)藥臨床試驗(yàn)的結(jié)局指標(biāo)多數(shù)局限于癥狀、理化指標(biāo)等，而對(duì)中醫(yī)辨證論治、證的要素、證的演變等中醫(yī)藥相關(guān)特點(diǎn)的關(guān)鍵問(wèn)題卻鮮有評(píng)價(jià)?，F(xiàn)階段應(yīng)該根據(jù)中醫(yī)藥臨床自身的特點(diǎn)，以中醫(yī)藥基本理論為框架，借鑒循證醫(yī)學(xué)的理念和方法來(lái)發(fā)展具有中醫(yī)特色的循證醫(yī)學(xué)。

循證醫(yī)學(xué)的最終意義在于：醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)的海洋之中有龐大的醫(yī)學(xué)信息，對(duì)同一問(wèn)題許多研究結(jié)論卻并不一致，甚至相反，以致于研究者不知采信哪種結(jié)論。因此，需將針對(duì)同一類問(wèn)題的研究綜合在一起，進(jìn)行客觀分析得出結(jié)論，并隨新的臨床試驗(yàn)結(jié)果的出現(xiàn)而隨時(shí)更新，最終為臨床治療實(shí)踐提供真實(shí)可靠的依據(jù)。目前中醫(yī)循證醫(yī)學(xué)正在面臨多重機(jī)遇和挑戰(zhàn)，無(wú)論是理論還是實(shí)踐，中醫(yī)現(xiàn)代化與循證醫(yī)學(xué)仍然處于起步階段。中西醫(yī)思維方式與診療體系不同，中醫(yī)認(rèn)為同病可以異治，異病同樣可以同治，不同疾病可以出現(xiàn)同一證型，同一疾病也可以出現(xiàn)不同證型，這種與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)迥異的思維方式給中醫(yī)循證帶來(lái)了諸多的不確定性。中醫(yī)藥臨床試驗(yàn)在試驗(yàn)的同質(zhì)性、隨機(jī)對(duì)照方法學(xué)、整體質(zhì)量控制、統(tǒng)計(jì)學(xué)等方面存在諸多問(wèn)題，解決問(wèn)題的關(guān)鍵是中醫(yī)藥臨床試驗(yàn)和循證研究應(yīng)該扎根于中醫(yī)藥理論框架。

篇6

循證護(hù)理(evidencebased nursing，EBN)是受循證醫(yī)學(xué)影響而產(chǎn)生的一種新的護(hù)理觀念，即護(hù)理人員通過(guò)技能和臨床經(jīng)驗(yàn)，考慮患者的價(jià)值、愿望和實(shí)際情況，獲取實(shí)證，作為臨床護(hù)理決策的依據(jù)，其強(qiáng)調(diào)證據(jù)，是在科學(xué)的證據(jù)基礎(chǔ)上制定并執(zhí)行護(hù)理方案。我們將循證護(hù)理運(yùn)用于住院糖尿病患者，觀察其實(shí)踐效果，探討循證護(hù)理在糖尿病低血糖護(hù)理中的意義。

1 臨床資料

2005年6月至2006年5月，在我院內(nèi)科住院的糖尿病患者共179例，男116例，女63例，平均年齡64歲，均為2型糖尿病患者。將所有患者隨機(jī)分為循證護(hù)理組(90例)和非循證護(hù)理組(89例)。兩組在年齡、性別、空腹血糖等方面無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。對(duì)循證護(hù)理組實(shí)施系統(tǒng)的循證護(hù)理，對(duì)非循證護(hù)理組實(shí)施常規(guī)護(hù)理。結(jié)果循證護(hù)理組與同期非循證護(hù)理組比較，循證組低血糖的發(fā)生率13.33%(12/90)低于非循證組38.20%(34/89)，兩者差異有顯著性(P

2 循證護(hù)理方法

2.1 提出問(wèn)題

利用業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，針對(duì)責(zé)任護(hù)士提出的糖尿病患者治療中為何會(huì)經(jīng)常發(fā)生低血糖，系統(tǒng)地查閱有關(guān)方面的文獻(xiàn)進(jìn)行循證，了解此類患者發(fā)生低血糖的原因及預(yù)防方法，從而確定與本研究關(guān)系密切的要素，為護(hù)理工作提供科學(xué)、有效的理論依據(jù)，并制定循證護(hù)理方案，應(yīng)用于循證護(hù)理組。

2.2 循證

根據(jù)查及的有關(guān)文獻(xiàn)，分析糖尿病治療中低血糖的原因有以下兩大方面。

(1)胰島素用量絕對(duì)或相對(duì)過(guò)多：①胰島素用量過(guò)大;②注射胰島素部位改變，引起的胰島素吸收過(guò)多;③注射后進(jìn)餐延遲或食量不足。

(2)長(zhǎng)期患糖尿病的患者發(fā)生低血糖反應(yīng)的危險(xiǎn)性增加：①頻繁或大量使用胰島素及口服降糖藥物;②患糖尿病10～15年后，少數(shù)患者失去了低血糖反應(yīng)分泌腎上腺素的能力;③夜間低血糖(黎明現(xiàn)象)，50%的嚴(yán)重低血糖發(fā)作出現(xiàn)在夜間或早晨。

2.3 護(hù)理

患者絕對(duì)臥床休息，保持病室安靜，備齊搶救藥品、器械等便于搶救。及時(shí)采集血糖、尿糖標(biāo)本，并注明采樣時(shí)間送檢。發(fā)生低血糖時(shí)，對(duì)于可進(jìn)食者，囑其進(jìn)食糖類食物;不能進(jìn)食者，應(yīng)立即靜脈注射25%～50%葡萄糖注射液20～40ml，必要時(shí)繼續(xù)予10%葡萄糖注射液維持靜脈滴注。觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志、瞳孔變化，并認(rèn)真作好病程記錄?；杳哉吡⒓唇o予吸氧，以提高肺泡內(nèi)氧分壓，糾正缺氧狀態(tài)，促進(jìn)代謝，維持機(jī)體生命。并根據(jù)病情變化，隨時(shí)抽取血標(biāo)本，觀察血糖動(dòng)態(tài)變化。準(zhǔn)確記錄24h液體出入量，特別應(yīng)記錄糖類食物、藥物的用量及尿糖排出量。

指導(dǎo)患者用糖尿病治療飲食，使患者及家屬意識(shí)到飲食控制的重要性，自覺(jué)遵守治療飲食的要求?？赏ㄟ^(guò)看影碟、小講座等形式，開展健康教育，教會(huì)患者留尿時(shí)間、方法及尿糖測(cè)定方法，了解病情，防止降糖藥物使用劑量過(guò)大。住院期間，護(hù)士注射胰島素要準(zhǔn)時(shí)，劑量準(zhǔn)確，并囑患者注射胰島素半小時(shí)內(nèi)必須及時(shí)進(jìn)餐。患者出院時(shí)，應(yīng)教會(huì)其自行注射胰島素，并根據(jù)血糖、尿糖水平及進(jìn)餐狀況，及時(shí)調(diào)整胰島素用量，以預(yù)防低血糖的發(fā)生。餐前半小時(shí)服用磺脲類藥物如：美吡達(dá)、達(dá)美康、糖適平等，餐中或餐后服用雙胍類藥物如：二甲雙胍、降糖靈等。交待藥物的作用機(jī)制與副作用，使患者配合治療?；颊邞?yīng)了解低血糖的特殊癥狀，一旦出現(xiàn)虛弱、出汗、震顫、煩躁等低血糖癥狀，應(yīng)及時(shí)采集血、尿標(biāo)本備檢，進(jìn)食糖類食物，及時(shí)與醫(yī)務(wù)人員取得聯(lián)系。

篇7

摘要：文章選取蚌埠醫(yī)學(xué)院A屆和B屆本科生作為對(duì)照組和觀察組，分別對(duì)其進(jìn)行常規(guī)教學(xué)和引入EBM的教學(xué)。結(jié)果顯示，觀察組學(xué)生授課后的信息素養(yǎng)總分高于對(duì)照組，觀察組學(xué)生授課后的科研能力總分高于對(duì)照組。因此，在醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)檢索中引入EBM知識(shí)，有助于促進(jìn)醫(yī)學(xué)生對(duì)EBM進(jìn)行全面的理解和應(yīng)用，激發(fā)其學(xué)習(xí)科研技能的興趣，從而達(dá)到提升醫(yī)學(xué)生信息素養(yǎng)和科研能力的目的。

中圖分類號(hào)：G252.7文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A文章編號(hào)：1003-1588（2016）07-0095-03

循證醫(yī)學(xué)（EBM）是一種新型醫(yī)學(xué)決策模式，其主要理念是基于最佳研究證據(jù)，綜合考慮個(gè)人經(jīng)驗(yàn)，制訂科學(xué)、全面的臨床決策，這種醫(yī)學(xué)決策模式避免了傳統(tǒng)的經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)模式中依靠醫(yī)師個(gè)人經(jīng)驗(yàn)、動(dòng)物試驗(yàn)或基礎(chǔ)研究理論推導(dǎo)等制定醫(yī)學(xué)決策的方式，摒除了經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)模式可能帶來(lái)的無(wú)效或錯(cuò)誤診治決策，使醫(yī)學(xué)決策過(guò)程更多地依據(jù)臨床實(shí)證研究結(jié)果，能夠更加科學(xué)地應(yīng)用于臨床。EBM模式的核心活動(dòng)是對(duì)醫(yī)學(xué)科研信息進(jìn)行合理評(píng)價(jià)和科學(xué)利用，學(xué)習(xí)和實(shí)踐EBM對(duì)醫(yī)學(xué)生信息素養(yǎng)和科研能力的提升有著積極的意義。然而，與美國(guó)、澳大利亞、英國(guó)等發(fā)達(dá)國(guó)家將EBM作為醫(yī)學(xué)生的必修課程范圍相比，中國(guó)醫(yī)學(xué)生的EBM教學(xué)相對(duì)不夠規(guī)范，多是以講座培訓(xùn)及選修課的形式出現(xiàn)在學(xué)生面前，學(xué)生對(duì)其重視程度較低，只有少數(shù)醫(yī)學(xué)院校將EBM納入臨床醫(yī)學(xué)本科生和研究生的必修課程[1]。在這種情況下，作為醫(yī)學(xué)生的傳統(tǒng)必修課程和循證醫(yī)學(xué)核心方法之一，醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)檢索就擔(dān)負(fù)起了傳播循證醫(yī)學(xué)知識(shí)、滲透循證醫(yī)學(xué)理念的任務(wù)。但在目前國(guó)內(nèi)的醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)檢索教學(xué)中，教師多是以簡(jiǎn)介EBM數(shù)據(jù)庫(kù)檢索方法來(lái)作為該部分課程的主要內(nèi)容，而未能在檢索醫(yī)學(xué)中系統(tǒng)性地引入EBM知識(shí)，這也使教學(xué)效果大打折扣。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

筆者選取蚌埠醫(yī)學(xué)院A屆和B屆臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)在校本科生（五年制）作為研究對(duì)象，分別為60名和64名。其中，A屆本科生于2013年接受醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)檢索課程教育，B屆本科生于2014年接受醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)檢索課程教育，筆者將A屆學(xué)生作為對(duì)照組，將B屆學(xué)生作為觀察組，兩組學(xué)生在年齡、性別構(gòu)成、醫(yī)學(xué)專業(yè)分布等方面的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 教學(xué)方法

對(duì)照組學(xué)生采用常規(guī)醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)檢索教學(xué)課程內(nèi)容進(jìn)行教學(xué)，涉及EBM教學(xué)內(nèi)容時(shí)，以講解Cochrane圖書館檢索方法作為主線，必要時(shí)針對(duì)系統(tǒng)評(píng)價(jià)（SR）、薈萃分析（Meta分析）、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）等研究類型及EBM相關(guān)知識(shí)時(shí)進(jìn)行補(bǔ)充簡(jiǎn)介；觀察組學(xué)生采用新編的醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)檢索教學(xué)課程內(nèi)容進(jìn)行教學(xué)，主要是在引言部分詳細(xì)講解EBM觀念，在涉及EBM教學(xué)內(nèi)容時(shí)，由流行病學(xué)教師講解臨床流行病學(xué)及EBM相關(guān)基礎(chǔ)知識(shí)，主要從試驗(yàn)設(shè)計(jì)、偏倚的產(chǎn)生和消除、Meta分析或SR統(tǒng)計(jì)學(xué)等方法學(xué)層面進(jìn)行講解，而后根據(jù)學(xué)生的專業(yè)以小組討論和案例分析形式對(duì)Cochrane圖書館及其他常用生物醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫(kù)中RCT、SR、Meta分析文獻(xiàn)的檢索方法進(jìn)行教學(xué)和講解。兩組學(xué)生在接受醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)檢索課程教育的同時(shí)，均未接受其他有關(guān)流行病學(xué)、醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)及EBM相關(guān)知識(shí)的教學(xué)或相關(guān)培訓(xùn)。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)依據(jù)

對(duì)兩組學(xué)生接受醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)檢索課程教育前及教育后的信息素養(yǎng)和科研能力進(jìn)行評(píng)價(jià)和比較。信息素養(yǎng)的評(píng)價(jià)運(yùn)用李玉玲等[2]制定的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，主要分為信息意識(shí)與需求、信息知識(shí)與技能、信息評(píng)價(jià)與利用、信息行為規(guī)范四個(gè)維度，每個(gè)維度共有25個(gè)調(diào)查問(wèn)題，滿分25分，總分為100分；科研能力的評(píng)價(jià)運(yùn)用彭波等[3]采用的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，主要分為科研基礎(chǔ)知識(shí)（總分39分）、統(tǒng)計(jì)軟件操作技能（總分33分）、論文寫作知識(shí)（總分27分）、統(tǒng)計(jì)學(xué)知識(shí)（總分21分）等四個(gè)維度，總分為120分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本研究所有數(shù)據(jù)均應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件包建立數(shù)據(jù)庫(kù)并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用（均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差）的形式表示，同組授課前后的比較應(yīng)用配對(duì)t檢驗(yàn)進(jìn)行處理，兩組之間的比較應(yīng)用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)進(jìn)行處理，均以P

2 結(jié)果

2.1 檢索醫(yī)學(xué)中系統(tǒng)性引入循證醫(yī)學(xué)知識(shí)對(duì)醫(yī)學(xué)生信息素養(yǎng)的影響

評(píng)價(jià)結(jié)果顯示，兩組學(xué)生授課前的信息素養(yǎng)總分和各子項(xiàng)評(píng)分的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.102～0.657，P>0.05），兩組學(xué)生授課后的信息素養(yǎng)總分和各子項(xiàng)評(píng)分均較授課前顯著提升，授課前、后的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=4.518～7.116，P

2.2 檢索醫(yī)學(xué)中系統(tǒng)性引入循證醫(yī)學(xué)知識(shí)對(duì)醫(yī)學(xué)生科研能力的影響

評(píng)價(jià)結(jié)果顯示，兩組學(xué)生授課前的科研能力總分和各子項(xiàng)評(píng)分的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.095～0.723，P>0.05），對(duì)照組學(xué)生授課后的科研能力總分和科研基礎(chǔ)知識(shí)子項(xiàng)的評(píng)分均較授課前顯著提升，授課前后的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=4.362、3.845，P0.05），觀察組學(xué)生授課后的科研能力總分及科研基礎(chǔ)知識(shí)、論文寫作知識(shí)和統(tǒng)計(jì)學(xué)知識(shí)三個(gè)子項(xiàng)的評(píng)分均較授課前顯著提升，授課前后的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=3.758～5.238，P

3 討論

3.1 循證醫(yī)學(xué)是連接文獻(xiàn)檢索技能與醫(yī)學(xué)實(shí)踐的橋梁

EBM模式要求醫(yī)生根據(jù)臨床實(shí)踐和可靠的臨床研究結(jié)果作為主要依據(jù)，最終達(dá)到發(fā)現(xiàn)和解決臨床問(wèn)題的目的。在醫(yī)學(xué)研究技術(shù)日新月異的今天，醫(yī)學(xué)科研文獻(xiàn)所承載的醫(yī)學(xué)信息的生命周期越來(lái)越短，EBM迫使醫(yī)學(xué)工作者擺脫零散臨床經(jīng)驗(yàn)或指導(dǎo)意見(jiàn)的束縛，根據(jù)不斷更新的研究信息制定醫(yī)療決策。所以，EBM不僅可以優(yōu)化臨床醫(yī)生的醫(yī)學(xué)決策，同時(shí)還能促進(jìn)醫(yī)生專業(yè)知識(shí)和操作能力的提升。在校醫(yī)學(xué)生接受的大多是教材上的知識(shí)，這些知識(shí)雖然具有權(quán)威性，但與實(shí)際的醫(yī)學(xué)發(fā)展前沿之間存在著嚴(yán)重的脫節(jié)現(xiàn)象，滯后性較為突出。EBM可以促進(jìn)在校醫(yī)學(xué)生查閱最新的研究文獻(xiàn)，提高其專業(yè)知識(shí)的更新速度[4]。在EBM模式下，文獻(xiàn)檢索技能是其中必不可少的知識(shí)技能，EBM讓醫(yī)學(xué)生將以往認(rèn)為枯燥無(wú)趣的文獻(xiàn)檢索課與本專業(yè)知識(shí)密切聯(lián)系起來(lái)，提升了其學(xué)習(xí)興趣，也使其在今后的學(xué)習(xí)乃至工作過(guò)程中養(yǎng)成了對(duì)最新文獻(xiàn)信息進(jìn)行檢索、評(píng)價(jià)和利用的好習(xí)慣。

3.2 循證醫(yī)學(xué)的本質(zhì)是對(duì)文獻(xiàn)信息的方法學(xué)評(píng)價(jià)體系

針對(duì)文獻(xiàn)信息的評(píng)價(jià)和利用是EBM的主旨觀念，EBM從本質(zhì)上是一個(gè)“求證、評(píng)證、用證”的綜合過(guò)程，其中“評(píng)證”是核心環(huán)節(jié)。EBM要求醫(yī)學(xué)研究者以臨床流行病學(xué)方法為基礎(chǔ)，在提高研究質(zhì)量的同時(shí)利用高質(zhì)量的研究結(jié)果作為證據(jù)，這才引申出了以SR、Meta分析、RCT為核心的高質(zhì)量證據(jù)定義，文獻(xiàn)信息的獲取只是循證醫(yī)學(xué)的次要過(guò)程，而對(duì)文獻(xiàn)信息的方法學(xué)評(píng)價(jià)過(guò)程則是EBM的靈魂所在。因此，要想使醫(yī)學(xué)生通過(guò)接受醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)檢索課程教育接受并理解EBM，不能讓醫(yī)學(xué)生將其簡(jiǎn)單地理解為擴(kuò)充對(duì)Cochrane圖書館等新型文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)的檢索，而是要讓學(xué)生注重對(duì)證據(jù)評(píng)價(jià)體系方法學(xué)基礎(chǔ)的理解，做到“知其所以然”，這樣才能達(dá)到較好的教學(xué)效果。

3.3 在檢索教學(xué)中系統(tǒng)性引入循證醫(yī)學(xué)知識(shí)有利于提高醫(yī)學(xué)生的信息素養(yǎng)

信息素養(yǎng)一般被定義為“能夠利用大量的信息工具及主要信息資源使問(wèn)題得到解答的技術(shù)和技能”或“一種了解提供信息的系統(tǒng)并能鑒別信息的價(jià)值、選擇獲取信息的最佳渠道、掌握獲取和存儲(chǔ)信息的基本技能”[5]。在信息化社會(huì)信息已被作為一種新型生產(chǎn)要素而受到廣泛重視，醫(yī)學(xué)生必須具備足夠優(yōu)良的信息素養(yǎng)才能在競(jìng)爭(zhēng)日益激烈的社會(huì)中生存和發(fā)展，而文獻(xiàn)檢索教學(xué)在形成和提升醫(yī)學(xué)生信息素養(yǎng)方面發(fā)揮著重要的作用。本研究結(jié)果顯示，觀察組學(xué)生授課后的信息素養(yǎng)總分及信息意識(shí)與需求、信息評(píng)價(jià)與利用兩個(gè)子項(xiàng)的評(píng)分均顯著高于對(duì)照組（t=5.417、4.775、4.308，P

3.4 在檢索教學(xué)中系統(tǒng)性引入循證醫(yī)學(xué)知識(shí)有利于提高醫(yī)學(xué)生的科研能力

經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)模式向EBM模式的轉(zhuǎn)變過(guò)程，使臨床科研成果成為醫(yī)學(xué)決策的重要依據(jù)，因而重視和加強(qiáng)對(duì)醫(yī)學(xué)生臨床科研能力的培養(yǎng)已成為新形勢(shì)下醫(yī)學(xué)教育的重要目標(biāo)，盡早使醫(yī)學(xué)生具備較好的辯證思維和科研能力、樹立其通過(guò)科學(xué)研究來(lái)解決醫(yī)學(xué)問(wèn)題的觀念對(duì)于提高當(dāng)代醫(yī)學(xué)生的整體創(chuàng)新能力和醫(yī)學(xué)科學(xué)整體發(fā)展水平都是有利的[6]。文獻(xiàn)檢索教學(xué)本身就是形成醫(yī)學(xué)科研能力的重要課程，本研究結(jié)果顯示，觀察組學(xué)生授課后的科研能力總分及科研基礎(chǔ)知識(shí)、論文寫作知識(shí)和統(tǒng)計(jì)學(xué)知識(shí)三個(gè)子項(xiàng)的評(píng)分均顯著高于對(duì)照組（t=3.615～4.875，P

3.5 及時(shí)更新循證醫(yī)學(xué)知識(shí)是提高檢索教學(xué)效果的必然選擇

目前，高校醫(yī)學(xué)檢索教學(xué)普遍存在著一些亟待改革的問(wèn)題，現(xiàn)行的醫(yī)藥文獻(xiàn)檢索課程主要包括文獻(xiàn)檢索基礎(chǔ)知識(shí)、手工檢索工具、醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫(kù)和網(wǎng)絡(luò)醫(yī)學(xué)信息查詢等，教學(xué)內(nèi)容安排通常不靈活、教學(xué)形式缺乏生動(dòng)、教學(xué)內(nèi)容與專業(yè)知識(shí)結(jié)合不夠[8]。此外，入學(xué)起點(diǎn)不同、學(xué)制學(xué)歷不同及專業(yè)學(xué)科不同的醫(yī)學(xué)生對(duì)文獻(xiàn)檢索教學(xué)的需求也存在著較大的差異。因此，文獻(xiàn)檢索教師應(yīng)該有針對(duì)性地對(duì)不同的學(xué)生制訂不同的教學(xué)方案，這樣才能更好地開展文獻(xiàn)檢索課的教學(xué)[9]。同樣，不同醫(yī)學(xué)生對(duì)于檢索課程中的EBM知識(shí)需求也存在著顯著的差異性，因此，就要求文獻(xiàn)檢索教師在借助其他學(xué)科師資力量的同時(shí)加深對(duì)EBM的理解，以靈活多變的教學(xué)方式及時(shí)更新知識(shí)體系，激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，提升教學(xué)效果。近年來(lái)的國(guó)內(nèi)研究已證實(shí)，案例分析和小組討論等教學(xué)方式在EBM的教學(xué)中能夠發(fā)揮較好的作用[10]，這種方案能夠使檢索中的EBM教學(xué)與醫(yī)學(xué)生的專業(yè)更加貼近，因此，在本研究的嘗試中，也采取了這種方式。

4 結(jié)語(yǔ)

在醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)檢索中系統(tǒng)性地引入EBM知識(shí)，可以消除單純講解檢索知識(shí)給醫(yī)學(xué)生帶來(lái)的陌生感，有助于促進(jìn)醫(yī)學(xué)生對(duì)EBM進(jìn)行全面的理解和應(yīng)用，提高其對(duì)文獻(xiàn)信息的利用能力，激發(fā)其學(xué)習(xí)科研技能的興趣，從而達(dá)到提升醫(yī)學(xué)生信息素養(yǎng)和科研能力的目的。

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篇8

【關(guān)鍵詞】 循證護(hù)理;困境

【中圖分類號(hào)】 R473.5【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】 B【文章編號(hào)】 1007-8517(2009)24-0181-01

循證護(hù)理(evidence-based nursing)EBN是上世紀(jì)90年代受循證醫(yī)學(xué)思想產(chǎn)生的全新的護(hù)理工作方法。最早由加拿大Alba Dicenso教授1991年提出,是循證醫(yī)學(xué)的重要分支,意為“遵循證據(jù)的護(hù)理學(xué)”?？啥x為慎重,準(zhǔn)確,明智當(dāng)前所能獲得的最好的研究證據(jù),同時(shí)結(jié)合護(hù)理專業(yè)技能和多年臨床經(jīng)驗(yàn),考慮病人的價(jià)值和原理,將三者完美的結(jié)合,制定護(hù)理措施,其核心是以最佳證據(jù)為基礎(chǔ)開展護(hù)理工作 [1]。循證護(hù)理模式包括四個(gè)連續(xù)的過(guò)程:循證問(wèn)題(Evidence triggered)、循證支持(Evidence supported)、循證觀察(Evidence observed)、循證應(yīng)用(Evidence based)。此模式針對(duì)在護(hù)理實(shí)踐過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的實(shí)踐和理論問(wèn)題,通過(guò)權(quán)威的資料來(lái)源收集實(shí)證資料,尋找最佳的護(hù)理行為,再用批判性的眼光來(lái)評(píng)價(jià)它能否取得最佳成效,或者是否需要進(jìn)一步開展研究。如此循環(huán),不斷地上開,達(dá)到持續(xù)改進(jìn)護(hù)理質(zhì)量的目的。

3 循證問(wèn)題提出的限制

循證問(wèn)題包括實(shí)踐問(wèn)題和理論問(wèn)題。實(shí)踐問(wèn)題指由護(hù)理實(shí)踐提出的對(duì)護(hù)理行為模式的疑問(wèn)。例如,靜脈留置針的封管使用肝素好還是生理鹽水好,對(duì)特殊人群的疼痛管理方法等。理論問(wèn)題是指與實(shí)踐有關(guān)的前瞻性的理論發(fā)展。通常這兩方面的同題難以截然區(qū)分。循證問(wèn)題的提出,是循證護(hù)理的開始。在基層醫(yī)院,從事護(hù)理工作的人員多為中專學(xué)歷,依照經(jīng)驗(yàn)式,直覺(jué)式護(hù)理仍占主導(dǎo)地位。遇到問(wèn)題,大多向年資深,經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)理人員請(qǐng)教或查閱教科書。從觀念上,阻礙了問(wèn)題的提出。加之,因醫(yī)院從運(yùn)行資本方面考慮以及重醫(yī)輕護(hù)等觀念的局限,導(dǎo)致護(hù)理人力資源不足。不論是從每千戶人口護(hù)士比,醫(yī)護(hù)比例,護(hù)士床位比還是從高層次的護(hù)理人員來(lái)看,都嚴(yán)重不足。護(hù)理人員的勞動(dòng)強(qiáng)度,工作疲勞度以及心理壓力很大,心理上跟生理上都很疲乏。有統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示:臨床護(hù)理人員未把循證護(hù)理應(yīng)用于臨床54.1%是由于工作疲乏。

2 循證支持來(lái)源的不足

循證支持是指針對(duì)問(wèn)題進(jìn)行實(shí)證文獻(xiàn)檢索,得到與臨床、經(jīng)濟(jì)、決策制定相關(guān)的證據(jù)。可作為實(shí)證的有:循證醫(yī)療中心和權(quán)威組織提供的文獻(xiàn)系統(tǒng)評(píng)價(jià)、一般的系統(tǒng)評(píng)價(jià)、國(guó)家護(hù)理臨床指南、儀器制造商的建議、護(hù)理專家的意見(jiàn)等。其中來(lái)自于嚴(yán)謹(jǐn)?shù)碾S機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)的可信度級(jí)別最高。而專家的經(jīng)驗(yàn)意見(jiàn)級(jí)別最低。對(duì)護(hù)理人員而言,最常用的實(shí)證信息來(lái)源包括教科書,期刊,聯(lián)機(jī)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù),因特網(wǎng)等。大多數(shù)的教科書因?yàn)樾枰獣r(shí)間來(lái)準(zhǔn)備編輯和出版,因此教科書發(fā)表之時(shí)至少“2”歲多了,因此教科書往往用于相對(duì)穩(wěn)定信息和基本問(wèn)題的檢索,而不能提供最新的信息和知識(shí)。期刊為讀者跟蹤不同領(lǐng)域當(dāng)前研究進(jìn)展提供了便利,基層醫(yī)院的護(hù)理現(xiàn)狀決定了期刊種類和數(shù)量的不足,不能及時(shí)全面的為護(hù)士提供問(wèn)題的答案。文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)包括CINAHL,Embase,Medline,這些數(shù)據(jù)庫(kù)為讀者提供有關(guān)文獻(xiàn)的線索,以及文章的摘要,但沒(méi)有文章的全文,有的提供全文的鏈接,一般需要注冊(cè)和收費(fèi)。導(dǎo)致護(hù)理人員因不愿意支付額外的費(fèi)用而無(wú)法檢索到文獻(xiàn)?；鶎幼o(hù)理人員還通常通過(guò)檢索因特網(wǎng)來(lái)獲取各種信息。雖然因特網(wǎng)為專業(yè)人員和病人提供了獲取眾多有價(jià)值的信息源的機(jī)會(huì),但由于因特網(wǎng)增長(zhǎng)的速度太快,網(wǎng)上發(fā)表的信息質(zhì)量缺乏控制,往往魚龍混雜,良莠難辯。由于無(wú)法及時(shí)全面準(zhǔn)確的獲得實(shí)證信息和缺乏判斷研究質(zhì)量高低的能力,循證支持不足。

3 循證觀察的制約

循證觀察是設(shè)計(jì)合適的觀察方法并在小范圍內(nèi)實(shí)施試圖改變的實(shí)循證支持來(lái)源的不足踐模式。如臨床研究、特殊人群的試驗(yàn)性調(diào)查、模式改變后的影響和穩(wěn)定性的調(diào)查,護(hù)理新產(chǎn)品的評(píng)估、成本效益分析、病人或工作人員問(wèn)卷調(diào)查等?；鶎俞t(yī)院對(duì)護(hù)理科研重視程度不夠,研究經(jīng)費(fèi)匱乏,護(hù)理人力資源不足,均制約著循證觀察的進(jìn)行。而護(hù)理人員素質(zhì)整體偏低,在衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)學(xué),衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué),科研設(shè)計(jì),外語(yǔ)等方面知識(shí)能力非常薄弱,直接限制了循證觀察的開展。

4 循證應(yīng)用的局限

應(yīng)用實(shí)證是在循證支持和循證觀察所獲得的信息基礎(chǔ)上,對(duì)所要改變的護(hù)理干預(yù)或行為進(jìn)行批判性的分析。如“是否是最佳的護(hù)理行為方式它基于什么證據(jù)”。這一階段,護(hù)理人員有責(zé)任將結(jié)果及時(shí)在醫(yī)院內(nèi)部或在國(guó)家和地區(qū)間交流,也可以出版相關(guān)文獻(xiàn)的方式進(jìn)行交流與推廣。然而,護(hù)理專業(yè)獨(dú)特的人文性決定了護(hù)理既是一門科學(xué)又是一門藝術(shù),其特有的人文性、藝術(shù)性、倫理性,在基層醫(yī)療環(huán)境里還有著由顯突出的地方性和時(shí)效性。循證護(hù)理最終的目的是為患者提供護(hù)理,構(gòu)成循證護(hù)理三要素之一的病人的實(shí)際情況、價(jià)值觀和愿望,如果不能同步的更新和提高,循證應(yīng)用仍無(wú)用武之地。

參考文獻(xiàn)

[1] 胡雁,揚(yáng)英華.關(guān)于“以實(shí)證為基礎(chǔ)的護(hù)理”的理論與實(shí)踐 .中華護(hù)理雜志,2001,36(4)

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循證護(hù)理是一種理想的護(hù)理模式,可有效地減少或避免甲狀腺手術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生,減少患者痛苦,提高護(hù)理質(zhì)量。

【關(guān)鍵詞】 循證護(hù)理;甲狀腺手術(shù);并發(fā)癥

循證護(hù)理(Evidence-based nursing,EBN)是近年來(lái)護(hù)理學(xué)科發(fā)展起來(lái)的一種提高護(hù)理實(shí)踐科學(xué)性和有效性的方法[1]。其核心就是運(yùn)用現(xiàn)有最新、最好的科學(xué)證據(jù)為病人提供服務(wù),是新的醫(yī)學(xué)模式下護(hù)理實(shí)踐的工作模式,是護(hù)理發(fā)展的趨勢(shì)[2]。甲狀腺疾病是內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病,甲狀腺周圍的解剖復(fù)雜,變異多[3],加強(qiáng)術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)后護(hù)理,可預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生和早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥,是保證甲狀腺手術(shù)成功的關(guān)鍵。我們將循證護(hù)理應(yīng)用于甲狀腺手術(shù)52例患者中,取得了良好的效果,現(xiàn)報(bào)告如下。

1臨床資料

我院腺體外科于2008-07―2009-07收治甲狀腺手術(shù)患者52例,男17例,女35例;年齡25～58歲。手術(shù)方式:患側(cè)腺葉部分切除術(shù)25例,患側(cè)腺葉大部分切除術(shù)13例,患側(cè)腺葉全切除術(shù)8例,患側(cè)腺葉加峽部加對(duì)側(cè)腺葉部分切除術(shù)5例,甲狀腺全切加一側(cè)頸淋巴結(jié)清掃術(shù)1例。術(shù)后發(fā)生出血1例,聲音嘶啞1例,甲狀腺功能低下1例,甲狀腺危象1例。

2循證護(hù)理方法

2.1出血

2.1.1循證問(wèn)題患者為甲狀腺腺瘤病人,行甲狀腺大部切除術(shù),術(shù)后2 h患者表現(xiàn)為煩躁不安、口唇青紫、呼吸困難、切口有滲血,引流管引流出鮮紅色血液約300 mL。

2.1.2循證支持根據(jù)提出的問(wèn)題,應(yīng)用計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)檢索相關(guān)文獻(xiàn),找出相關(guān)資料,對(duì)證據(jù)的真實(shí)性、可靠性及臨床實(shí)用性作出評(píng)價(jià)。甲狀腺的血管較多,血運(yùn)豐富,術(shù)后咳嗽、嘔吐、頸部活動(dòng)、吞咽、說(shuō)話過(guò)多過(guò)頻等均可造成結(jié)扎線的脫落或因皮瓣廣泛滲血,造成皮下血腫,通常發(fā)生在術(shù)后24～48 h以內(nèi)[4]。

2.1.3護(hù)理干預(yù)①術(shù)前做好完善的術(shù)前準(zhǔn)備,對(duì)患者及家屬進(jìn)行健康指導(dǎo)。②術(shù)后48 h內(nèi),患者不宜過(guò)多說(shuō)話,頸部不宜過(guò)頻活動(dòng),以減少切口內(nèi)出血。術(shù)后痰多且不易咳出者,給予霧化吸入,幫助患者咳痰。③術(shù)后48 h內(nèi)嚴(yán)密觀察患者呼吸、脈搏、血壓及切口滲血情況,有引流管者應(yīng)注意觀察引流液的色、質(zhì)、量,如24 h內(nèi)引流量超過(guò)150 mL,頸部有緊壓感,呼吸費(fèi)力,口唇發(fā)紺,說(shuō)明有活動(dòng)性出血,應(yīng)立即通知醫(yī)生進(jìn)行床旁搶救,拆除縫線,清除積血,如出血嚴(yán)重,應(yīng)急送手術(shù)室徹底止血。本組患者因及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化,重新徹底止血治愈。

2.2喉返神經(jīng)損傷

2.2.1循證問(wèn)題患者為甲狀腺腺瘤病人,行患側(cè)甲狀腺腺葉全切術(shù),患者術(shù)后出現(xiàn)聲音嘶啞。

2.2.2循證支持查閱相關(guān)文獻(xiàn)58篇。文獻(xiàn)報(bào)道喉返神經(jīng)損傷主要是手術(shù)中切斷、縫扎、擠壓和過(guò)度牽拉等引起,一側(cè)損傷表現(xiàn)為聲音嘶啞,雙側(cè)損傷表現(xiàn)為失音、呼吸困難甚至窒息,應(yīng)及早手術(shù)[5]。

2.2.3護(hù)理干預(yù)①預(yù)防關(guān)鍵在于術(shù)中操作輕柔,避免過(guò)度牽拉血管。②正確評(píng)估患者的聲音變化,清醒后向患者提問(wèn),力求回答簡(jiǎn)短,以早期判斷有無(wú)神經(jīng)損傷。③對(duì)聲音嘶啞者予以安慰解釋,使患者消除恐懼心理。囑患者少說(shuō)話,以利于聲帶的休息,或給予營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)的藥物、理療、針灸等治療。本組患者喉鏡檢查未見(jiàn)聲帶運(yùn)動(dòng)障礙,聲門閉合良好,未經(jīng)治療自行恢復(fù)正常。

2.3甲狀腺功能低下

2.3.1循證問(wèn)題患者甲亢術(shù)后第4天表現(xiàn)為手足麻木感。

2.3.2循證支持檢索相關(guān)文獻(xiàn),獲得實(shí)證手術(shù)后低鈣血癥和手足抽搐的發(fā)生率為2%,主要是由于甲狀腺受到損傷或血運(yùn)受到影響,導(dǎo)致暫時(shí)性或永久性甲狀腺功能低下。

2.3.3護(hù)理干預(yù)①術(shù)后3～5 d注意觀察患者低鈣血癥的發(fā)生,抽搐發(fā)作時(shí),靜脈推注10%的葡萄糖酸鈣,癥狀緩解后應(yīng)繼續(xù)口服鈣劑。②對(duì)反復(fù)或嚴(yán)重的低鈣血癥患者同時(shí)給大劑量維生素D制劑預(yù)防發(fā)作。③飲食應(yīng)當(dāng)限制含磷較高的食物,如牛奶、瘦肉、蛋黃、魚類等。給予高鈣低磷食物,如綠葉蔬菜、海產(chǎn)品等。本組患者經(jīng)上述處理癥狀緩解治愈。

2.4甲狀腺危象

2.4.1循證問(wèn)題 患者甲亢術(shù)后24 h出現(xiàn)高熱(體溫39 ℃)、脈搏快(120次/min)、煩躁、大汗淋漓。

2.4.2循證支持 檢索相關(guān)文獻(xiàn)35篇,甲狀腺危象是關(guān)系患者安危的嚴(yán)重癥候,多發(fā)生于術(shù)后12～36 h,多數(shù)與術(shù)前準(zhǔn)備不充分及手術(shù)應(yīng)激有關(guān)。

2.4.3護(hù)理干預(yù)①做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備,待基礎(chǔ)代謝率正常,循環(huán)系統(tǒng)癥狀改善后再施行手術(shù),術(shù)后繼續(xù)給予碘劑是預(yù)防甲狀腺危象的重要措施。②降溫:配合冬眠藥物物理降溫,使患者體溫盡量保持在37 ℃左右。③吸氧:以減輕組織的缺氧。④保持水、電解質(zhì)、酸堿平衡及補(bǔ)充碘溶液,緊急時(shí)可用10%碘化鈉5～10 mL加入500 mL 10%葡萄糖液中靜脈滴注,以減少甲狀腺素的釋放。⑤鎮(zhèn)靜劑常用魯米那或冬眠合劑肌肉注射。⑥有心衰者可給予毛地黃制劑,如有肺水腫可給予速尿。本組患者經(jīng)積極對(duì)癥處理治愈。

3體會(huì)

通過(guò)對(duì)甲狀腺手術(shù)后并發(fā)癥實(shí)施循證護(hù)理,護(hù)士根據(jù)循證護(hù)理的“3個(gè)要素”廣泛地查詢資料,尋找當(dāng)前最新最實(shí)用的研究依據(jù),結(jié)合患者的需求,制定最佳護(hù)理方案,使對(duì)甲狀腺手術(shù)后并發(fā)癥的護(hù)理措施更具科學(xué)性,提高了甲狀腺手術(shù)患者的護(hù)理質(zhì)量,同時(shí)也提高了患者對(duì)護(hù)理工作的滿意度。

參考文獻(xiàn):

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篇10

1 檢驗(yàn)人員應(yīng)積極主動(dòng)與臨床科室溝通

首先強(qiáng)調(diào)實(shí)驗(yàn)室管理的要素是交流、對(duì)話。檢驗(yàn)技師與臨床醫(yī)師要共同制定、宣傳和執(zhí)行標(biāo)本采集、轉(zhuǎn)送的操作規(guī)范[2]。檢驗(yàn)科在進(jìn)行臨床標(biāo)本檢測(cè)的過(guò)程中，若發(fā)現(xiàn)異常結(jié)果應(yīng)適時(shí)與臨床聯(lián)系，決定報(bào)告能否發(fā)出[3]，檢驗(yàn)科應(yīng)積極參與臨床對(duì)結(jié)果進(jìn)行分析和解釋，并指導(dǎo)臨床。與臨床醫(yī)師定期交流，交換意見(jiàn)，這對(duì)只接觸實(shí)驗(yàn)室標(biāo)本的檢驗(yàn)人員尤為重要，因此除了合格的標(biāo)本、準(zhǔn)確的操作外，臨床用藥等治療措施也會(huì)影響檢驗(yàn)結(jié)果。如判斷血?dú)馑釅A分析結(jié)果就與病人的輸液、特別是堿性液相關(guān)，不了解此情況就會(huì)做出錯(cuò)誤的判斷。又如應(yīng)用過(guò)速率法座測(cè)定的檢驗(yàn)人員都知道由于其靈敏度高于過(guò)去的賴氏法，使得臨床醫(yī)師很難適應(yīng)，如今的血液分析儀測(cè)得的直方圖、MCV、MCH、MCHC、RDW 等對(duì)血液病有很好的診斷意義，而有的臨床醫(yī)師仍僅會(huì)應(yīng)用個(gè)別項(xiàng)目，許多藥物及生理性波動(dòng)對(duì)檢驗(yàn)結(jié)果影響較大而臨床醫(yī)師又誤認(rèn)為檢驗(yàn)結(jié)果不正確。實(shí)驗(yàn)室人員必須要求自己不斷學(xué)習(xí)新知識(shí)，開展新的實(shí)驗(yàn)方法，才能在與醫(yī)師對(duì)話過(guò)程中提出新觀點(diǎn)。

此外，檢驗(yàn)人員要多深入臨床，了解臨床上的一些具體情況，才能對(duì)臨床提出的一些疑問(wèn)做出科學(xué)合理的解釋，例如：很多臨床醫(yī)生都囑咐病人，第二天早晨抽血化驗(yàn)，第一天晚上就要禁食禁水（可能是受做消化系統(tǒng)B 超需要禁食禁水的影響），有的病人甚至早晨都不敢洗臉?biāo)⒀溃谥贫z驗(yàn)參考值時(shí)并不要求禁水，再加上禁食時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，膽紅素測(cè)定結(jié)果往往都偏高，臨床誤認(rèn)為檢驗(yàn)結(jié)果不正確。還有，少數(shù)不負(fù)責(zé)任的護(hù)士直接從輸液管放血等都是造成誤會(huì)的常見(jiàn)原因。

檢驗(yàn)科應(yīng)建立與臨床溝通的熱線，實(shí)時(shí)地與臨床交流，過(guò)去那種臨床醫(yī)師總是處于問(wèn)責(zé)地位，用曾經(jīng)發(fā)生而又無(wú)法進(jìn)行臨床實(shí)時(shí)（現(xiàn)場(chǎng)）調(diào)查的問(wèn)題，來(lái)指責(zé)檢驗(yàn)科如何工作不到位或水平不高的局面必須改變，檢驗(yàn)科應(yīng)爭(zhēng)取主動(dòng)，與臨床平等協(xié)商和研討問(wèn)題，促進(jìn)臨床醫(yī)學(xué)和檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與時(shí)俱進(jìn)。

2 臨床醫(yī)師主動(dòng)到實(shí)驗(yàn)室與檢驗(yàn)人員對(duì)話

讓新分配的臨床醫(yī)師（特別是內(nèi)、兒科）到實(shí)驗(yàn)室輪轉(zhuǎn)一段時(shí)間，以了解檢查項(xiàng)目和檢驗(yàn)科工作特點(diǎn)，這是一種很好的方法，它是有助于加強(qiáng)醫(yī)檢聯(lián)系的好辦法。臨床醫(yī)師在開展科研課題時(shí)要主動(dòng)與實(shí)驗(yàn)室人員聯(lián)系，制定方案，共同努力完成。也可以邀請(qǐng)醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)專家為臨床開展講座，對(duì)新開展的實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目的標(biāo)本要求、參考值、影響因素、臨床意義等進(jìn)行講述。最好由臨床出面邀請(qǐng)相關(guān)實(shí)驗(yàn)人員到病房參加病例討論及查房。討論對(duì)話不僅活躍學(xué)術(shù)氣氛，也可以加深相互了解與支持，共同努力做好工作。

總之，當(dāng)代醫(yī)學(xué)是多門學(xué)科互相交叉滲透的、是建立在信息基礎(chǔ)上的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)。它要求各醫(yī)學(xué)科室應(yīng)加強(qiáng)溝通，協(xié)同攻關(guān)，協(xié)調(diào)發(fā)展。加強(qiáng)檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床的聯(lián)系時(shí)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)需要，刻不容緩，我們應(yīng)在與臨床的溝通聯(lián)系中，促進(jìn)檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的發(fā)展，有所作為。為此檢驗(yàn)人員應(yīng)從循證醫(yī)學(xué)的角度出發(fā)與臨床醫(yī)師多溝通交流，臨床醫(yī)師也應(yīng)擴(kuò)大自己的知識(shí)面，以后檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的發(fā)展方向是檢驗(yàn)人員不僅要會(huì)檢測(cè)技術(shù)，還要會(huì)分析結(jié)果，對(duì)臨床或病人要提供咨詢服務(wù)。

參考文獻(xiàn)

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