導(dǎo)語(yǔ)：如何才能寫(xiě)好一篇醫(yī)療保障體系，這就需要搜集整理更多的資料和文獻(xiàn)，歡迎閱讀由公務(wù)員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

篇1

俗話說(shuō)：“小康不小康，首先看健康”。在我國(guó)開(kāi)始全面建設(shè)小康社會(huì)的今天，醫(yī)療保障成為公眾普遍關(guān)注的社會(huì)熱點(diǎn)問(wèn)題。經(jīng)過(guò)多年的改革和建設(shè)，我國(guó)初步建立起了新型的醫(yī)療保障制度體系構(gòu)架，其主要標(biāo)志就是確立了新型的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，同時(shí)農(nóng)村地區(qū)也逐漸建立起了新型的農(nóng)村合作醫(yī)療制度。盡管我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改革和建設(shè)已經(jīng)取得了長(zhǎng)足的進(jìn)展，但總體上看還不盡人意。目前我國(guó)醫(yī)療保障制度存在的問(wèn)題主要表現(xiàn)在以下幾點(diǎn)：

(一)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍狹窄

截止2003年6月底，全國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)已經(jīng)突破1億人，但從總量上看，醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面只相當(dāng)于2001年城鎮(zhèn)就業(yè)人口的42％，在三大社會(huì)保險(xiǎn)中是參保率最低的一種。從結(jié)構(gòu)上看，我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)主要覆蓋的是國(guó)有企業(yè)、一些機(jī)關(guān)事業(yè)單位的職工和部分集體企業(yè)的職工，大量其他類型企業(yè)的職工，靈活性就業(yè)人員，城市弱勢(shì)群體等，如低收入或下崗、失業(yè)職工，殘疾人和孤寡老人，進(jìn)城的農(nóng)民工，以及較早退休的“體制內(nèi)”人員等，絕大多數(shù)的社會(huì)成員還沒(méi)有享受到制度上的醫(yī)療保障，有違社會(huì)公平原則。

(二)多層次的醫(yī)療保障體系尚未真正形成

盡管目前我國(guó)醫(yī)療保障體系的框架已經(jīng)基本形成，但合作還有明顯欠缺：一是農(nóng)村人口的醫(yī)療保障問(wèn)題還沒(méi)有得到根本解決；二是現(xiàn)有體系中各個(gè)層次的運(yùn)行還沒(méi)有納入正軌，成效并不顯著。職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)、社會(huì)醫(yī)療救助、農(nóng)村合作醫(yī)療制度和社區(qū)醫(yī)療服務(wù)等還沒(méi)有得到有效的落實(shí)。

(三)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革與醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革不配套

醫(yī)療衛(wèi)生體制的改革是關(guān)系到基本醫(yī)療保障制度能否順利推進(jìn)的關(guān)鍵。醫(yī)療衛(wèi)生體制包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)的補(bǔ)償機(jī)制問(wèn)題和藥品生產(chǎn)、流通體制問(wèn)題。就一般的意義講，醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制就是指醫(yī)院獲得收入的方式。隨著市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制的確立，政府對(duì)國(guó)有醫(yī)院的補(bǔ)償政策也有所變化，補(bǔ)償?shù)囊?guī)模逐漸降低，醫(yī)院以經(jīng)營(yíng)收入為主，追求經(jīng)濟(jì)效益成為醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)動(dòng)機(jī)。為了醫(yī)院的生存和發(fā)展，政府允許醫(yī)院從他們銷售藥品中獲得15％～30％的價(jià)差作為補(bǔ)償。在中國(guó)，90％的藥品是由醫(yī)院零售的。在追求利潤(rùn)的誘導(dǎo)下，醫(yī)院常常給患者開(kāi)大處方，特別是多開(kāi)國(guó)外進(jìn)口或由外資企業(yè)生產(chǎn)的價(jià)格高昂的藥品。

此外，我國(guó)藥品的生產(chǎn)和流通領(lǐng)域也存在著嚴(yán)重問(wèn)題，普遍存在的現(xiàn)象致使藥品虛高定價(jià)，嚴(yán)重影響了消費(fèi)者的利益。醫(yī)院“以藥養(yǎng)醫(yī)”的補(bǔ)償機(jī)制，藥品生產(chǎn)和流通體制的弊端，對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度順利運(yùn)轉(zhuǎn)形成了嚴(yán)重的沖擊。

醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革與醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革不配套的另一個(gè)嚴(yán)重后果是，醫(yī)院、醫(yī)保機(jī)構(gòu)和患者三方之間的關(guān)系沒(méi)有理順，關(guān)系緊張。為了控制醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)，政府部門(mén)下發(fā)了一系列旨在規(guī)范醫(yī)院行為的文件，對(duì)醫(yī)院的選擇、用藥、診療項(xiàng)目、費(fèi)用結(jié)算方式以及定點(diǎn)藥店的選擇都做了明確規(guī)定。特別是不少城市的醫(yī)保機(jī)構(gòu)，改變了過(guò)去與醫(yī)院實(shí)行“實(shí)報(bào)實(shí)銷”的“按項(xiàng)目付費(fèi)”的費(fèi)用結(jié)算辦法，而采用對(duì)醫(yī)院約束力更大的“總額預(yù)算制”。這種結(jié)算辦法增加了定點(diǎn)醫(yī)院的壓力，甚至出現(xiàn)了醫(yī)院與醫(yī)保機(jī)構(gòu)的沖突。醫(yī)院和社保機(jī)構(gòu)的矛盾，也導(dǎo)致了參?；颊叩牟粷M。他們認(rèn)為雖然參加了醫(yī)療保險(xiǎn)，但事實(shí)上卻得不到醫(yī)療保障，這將會(huì)動(dòng)搖他們對(duì)醫(yī)保制度的信心和對(duì)政府的信任。

(四)政府對(duì)醫(yī)療資源投入不足

改革開(kāi)放以來(lái)，政府投入到衛(wèi)生醫(yī)療事業(yè)的資金比重呈逐年下降趨勢(shì)，同時(shí)個(gè)人支出增長(zhǎng)迅速。1997—1998年低收入國(guó)家(人均年收入在l000～2200美元之間)的公共健康支出占其財(cái)政支出的平均比例為1.26％，中等收入國(guó)家(人均年收入在2200—7000美元之間)的平均比例為2.25％，而中國(guó)只有0.62％。即使與發(fā)展中國(guó)家相比，中國(guó)的公共健康支出仍然處在非常低的水平。國(guó)家衛(wèi)生醫(yī)療資金投入不足，是宏觀上醫(yī)療保險(xiǎn)資金短缺的一個(gè)原因。

總之，政府財(cái)政對(duì)醫(yī)療資源投入的不足，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度產(chǎn)生了十分不利的影響，醫(yī)療保險(xiǎn)基金始終處于捉襟見(jiàn)肘的狀態(tài)。與此同時(shí)，由于醫(yī)療服務(wù)結(jié)構(gòu)的不順，沒(méi)有合理地分解患者的醫(yī)療需求，使資金流向高成本的大醫(yī)院，使有限的醫(yī)保資金沒(méi)有得到有效地利用。

二、完善我國(guó)醫(yī)療保障體系的途徑及政策建議

我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度體系的建設(shè)和完善是當(dāng)前社會(huì)保障制度深化改革的最迫切的任務(wù)之一，也是難度最大的一項(xiàng)工作。為了盡快實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障體系建設(shè)和完善目標(biāo)，提出如下建議：

(一)加大政府對(duì)醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的資金投入，為醫(yī)療保障制度的有效運(yùn)行奠定基礎(chǔ)

政府的資金投入主要表現(xiàn)在兩個(gè)方面，一是對(duì)醫(yī)療服務(wù)供方(醫(yī)院)的投入，二是對(duì)其他醫(yī)療保障制度，如靈活就業(yè)群體的醫(yī)療保險(xiǎn)、弱勢(shì)群體的醫(yī)療救助和農(nóng)民的新型合作醫(yī)療制度的投入。對(duì)醫(yī)院，政府應(yīng)考慮適當(dāng)增加財(cái)政資助的比例，從補(bǔ)償機(jī)制上徹底改變“以藥養(yǎng)醫(yī)”的經(jīng)營(yíng)模式。需要強(qiáng)調(diào)的是，在醫(yī)療保障的投入上，中央政府和地方政府都將承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任，兩級(jí)政府應(yīng)該進(jìn)行合理的分工，而不僅僅是靠中央財(cái)政撥款。當(dāng)然，對(duì)于政府投入資金的使用情況，應(yīng)該有必要的監(jiān)督，確保資金真正用于醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員的服務(wù)上面。對(duì)于職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度以外的其他醫(yī)療保障制度，各級(jí)政府有責(zé)任投入資金。同時(shí)，醫(yī)療救助制度提倡慈善捐助和多種籌資方式。我國(guó)社會(huì)保障制度發(fā)展的方向，就是建立由政府和其他多種社會(huì)力量，如非政府組織、慈善機(jī)構(gòu)、企業(yè)和個(gè)人等共同編制的社會(huì)保障安全網(wǎng)；對(duì)于農(nóng)民合作醫(yī)療制度，各級(jí)政府也應(yīng)當(dāng)加大資金投入?！都涌旖⑿滦娃r(nóng)村合作醫(yī)療制度的意見(jiàn)》已經(jīng)明確了政府出資的標(biāo)準(zhǔn)，即地方財(cái)政為每個(gè)農(nóng)民每年補(bǔ)助10元，問(wèn)題的關(guān)鍵是政府應(yīng)切實(shí)覆行職責(zé)。同時(shí)對(duì)貧困地區(qū)，中央政府還要加大資金投入力度，以保證農(nóng)民得到醫(yī)療保障。

(二)醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥“三改聯(lián)動(dòng)”。創(chuàng)造醫(yī)療保障制度實(shí)施的良好環(huán)境

醫(yī)療、醫(yī)保和醫(yī)藥是社會(huì)醫(yī)療保障體系中的三個(gè)組成部分，只有三個(gè)方面協(xié)調(diào)運(yùn)作，才能保障整個(gè)醫(yī)療系統(tǒng)正常地提供基本醫(yī)療服務(wù)，維護(hù)人民群眾的健康。醫(yī)療、醫(yī)保和醫(yī)藥在醫(yī)療系統(tǒng)中的定位和相互之間的密切關(guān)系，決定了三項(xiàng)改革必須聯(lián)動(dòng)，齊頭并進(jìn)

。首先，政府對(duì)公立醫(yī)院或其他非盈利醫(yī)療機(jī)構(gòu)正確定位，通過(guò)適當(dāng)?shù)难a(bǔ)償機(jī)制轉(zhuǎn)變醫(yī)院“以藥養(yǎng)醫(yī)”的經(jīng)營(yíng)模式。其次，政府要下決心徹底解決醫(yī)藥生產(chǎn)和流通環(huán)節(jié)中的問(wèn)題，扭轉(zhuǎn)藥品虛高定價(jià)的局面。最后，調(diào)整好醫(yī)療保險(xiǎn)供、需、保各方利益。只有這樣，才能實(shí)現(xiàn)“用比較低廉的費(fèi)用，提供比較優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，努力滿足廣大人民群眾基本醫(yī)療服務(wù)的需要”的醫(yī)療制度改革目標(biāo)。

(三)發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生事業(yè)。理順醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系

社區(qū)衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)具有“預(yù)防、保健、醫(yī)療、康復(fù)、健康教育、計(jì)劃生育”六位一體的功能。在完善醫(yī)療保障制度的建設(shè)中，加快社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系的建設(shè)至關(guān)重要。合理的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系應(yīng)該是雙層或三層機(jī)制，即小病、常見(jiàn)病在以全科醫(yī)生為主體的社區(qū)醫(yī)院就診，大病、重病在較大的醫(yī)院就醫(yī)。社區(qū)醫(yī)院的醫(yī)療成本比較低，患者能夠得到比較及時(shí)和實(shí)惠的服務(wù)。為了促進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)事業(yè)的發(fā)展，首先應(yīng)當(dāng)大力培養(yǎng)全科醫(yī)生隊(duì)伍，使其成為社區(qū)醫(yī)療服務(wù)的主力軍；第二，鼓勵(lì)醫(yī)生或醫(yī)生團(tuán)體在社區(qū)開(kāi)辦診所，診所或醫(yī)院既可以是新設(shè)立的，也可以是由區(qū)級(jí)(一、二級(jí))醫(yī)院改造的；第三，支持民間資本進(jìn)入社區(qū)醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域，并鼓勵(lì)社會(huì)對(duì)社區(qū)醫(yī)療服務(wù)的捐助；第四，將社區(qū)醫(yī)療服務(wù)納入基本醫(yī)療保障制度，將社區(qū)醫(yī)院或診所視同定點(diǎn)醫(yī)院。

(四)加快社會(huì)醫(yī)療保障的立法步伐。為醫(yī)療保障制度的推行提供法律保證

醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行三方付費(fèi)制度，所以，規(guī)范需方、供方、保方三者的責(zé)任和行為，特別是加強(qiáng)醫(yī)療行為監(jiān)管，嚴(yán)格控制不合理醫(yī)療費(fèi)用的發(fā)生十分重要。因此，要盡快對(duì)醫(yī)療保障進(jìn)行立法。對(duì)于醫(yī)療服務(wù)的供方，嚴(yán)格醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院、定點(diǎn)零售藥店的準(zhǔn)入資格，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過(guò)與定點(diǎn)醫(yī)院、藥店簽訂合同來(lái)對(duì)其進(jìn)行規(guī)范化管理。對(duì)于需方，也要用法律來(lái)約束其就醫(yī)行為。通過(guò)分類給付，增加個(gè)人費(fèi)用意識(shí)。對(duì)出借、冒用醫(yī)療保險(xiǎn)卡者要受到一定的經(jīng)濟(jì)賠償或停用的處罰。對(duì)企業(yè)和單位，要通過(guò)法律手段強(qiáng)化基金的征繳力度。基金上繳要按時(shí)和足額到位，保證醫(yī)療保險(xiǎn)基金有長(zhǎng)期、穩(wěn)定的來(lái)源。對(duì)于社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)，也要有相應(yīng)的行為規(guī)范，并嚴(yán)格依法行使職權(quán)。同時(shí)有義務(wù)向社會(huì)公示其管理的業(yè)績(jī)，并接受公眾的查詢和社會(huì)監(jiān)督。

(五)扶持商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展.真正形成多層次的醫(yī)療保險(xiǎn)體系

為了進(jìn)一步推動(dòng)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展，至少可以從兩方面考慮：一是劃分社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的范圍，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)該交由商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)。為此，應(yīng)用法律的形式界定社會(huì)保險(xiǎn)的經(jīng)營(yíng)范圍，對(duì)于社會(huì)保險(xiǎn)管轄范圍的，商業(yè)保險(xiǎn)不應(yīng)插手；而屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍以外的領(lǐng)域，社會(huì)保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)也不應(yīng)干預(yù)。二是進(jìn)一步完善和落實(shí)扶持商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展的政策。目前的優(yōu)惠政策力度還不夠大，可以考慮借鑒國(guó)外的經(jīng)驗(yàn)，進(jìn)一步完善與落實(shí)稅收優(yōu)惠政策。比如補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)在一定額度內(nèi)(工資總額的4％)予以稅前列支；對(duì)經(jīng)營(yíng)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的公司，保費(fèi)收入減免營(yíng)業(yè)稅；對(duì)個(gè)人繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)部分不征收個(gè)人所得稅等。

篇2

【關(guān)鍵詞】湖北；城鎮(zhèn)居民；醫(yī)療保障體系

一、湖北省城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障體系的現(xiàn)狀

（一）醫(yī)療生育保險(xiǎn)體系已全面建立

1999年，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度在全省范圍內(nèi)建立；2007年，武漢、孝感、荊門(mén)被選作進(jìn)行第一批城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的試點(diǎn)；在此基礎(chǔ)上，2008年，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度在湖北省全面建立；2009年，大學(xué)生群體被納入城鎮(zhèn)居民醫(yī)保范疇。歷經(jīng)十多年的發(fā)展，湖北省已經(jīng)形成了資金來(lái)源多渠道、保障方式多樣化的多層次基本醫(yī)療保障體系，基本醫(yī)療實(shí)現(xiàn)了由單位保障向社會(huì)統(tǒng)籌、福利待遇向基本保險(xiǎn)、單一籌資渠道向多渠道轉(zhuǎn)變，連同新型農(nóng)村合作醫(yī)療、城鄉(xiāng)醫(yī)療救助，在制度上形成了覆蓋全體城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療保險(xiǎn)體系。

（二）醫(yī)療生育保險(xiǎn)覆范圍大幅提高

湖北省生育保險(xiǎn)制度是1995年建立的企業(yè)職工生育保險(xiǎn)制度。目前，全省17個(gè)市州都出臺(tái)了生育保險(xiǎn)實(shí)施辦法，生育保險(xiǎn)制度在全省全面建立。為醫(yī)療、生育保險(xiǎn)事業(yè)的發(fā)展提供了有力的制度保障。截至2010年9月，湖北省城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)由2006年的734萬(wàn)人增加到1854萬(wàn)人，覆蓋面增加了近3倍；生育保險(xiǎn)由2006年的194.5萬(wàn)人增加到378.4萬(wàn)人，覆蓋面增加了近2倍。生育保險(xiǎn)參保范圍逐步從企業(yè)向機(jī)關(guān)、事業(yè)單位拓展，特別是解決了一些特殊人群的醫(yī)療保障問(wèn)題。通過(guò)低進(jìn)低出的辦法，解決了困難企業(yè)職工和靈活就業(yè)人員的參保；通過(guò)政府補(bǔ)助，將60多萬(wàn)政策性和依法破產(chǎn)國(guó)有企業(yè)退休人員納入了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，其他關(guān)閉破產(chǎn)和困難企業(yè)退休人員和職工也通過(guò)多種渠道和參保形式逐步解決其醫(yī)保問(wèn)題。從2007年開(kāi)始將145萬(wàn)城市低保對(duì)象納入了城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，建立起繳費(fèi)政策補(bǔ)助、醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷、社會(huì)醫(yī)療救助三位一體的困難群體醫(yī)療保障體系，有效地解決了困難群體的醫(yī)保問(wèn)題。

（三）便民利民措施不斷完善

2006年以來(lái)，湖北省的醫(yī)療生育保險(xiǎn)制度在政策、保障水平、便民措施等方面得到了不斷完善：

1.困難群體參保問(wèn)題得到了多途徑解決。2009年，湖北省放寬了參保條件，從政策上解決了困難人群醫(yī)保從無(wú)到有的問(wèn)題。對(duì)靈活就業(yè)人員、困難企業(yè)職工和退休人員，明確了參保除等待期外取消其他不合理限制，降低了參保門(mén)檻，切實(shí)保障了他們有一種醫(yī)療保障制度覆蓋。此外，考慮到部分困難成年居民繳費(fèi)能力問(wèn)題，增設(shè)了一個(gè)較低繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和待遇水平的檔次，使居民可以按自身經(jīng)濟(jì)承受能力和實(shí)際醫(yī)療保障需求自由選擇參保。

2.參保待遇水平得到較大幅度提高。2010年，通過(guò)省、市之間簽訂目標(biāo)責(zé)任書(shū)的形式，湖北省內(nèi)各地城鎮(zhèn)居民醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用平均報(bào)銷比例達(dá)到了60%以上，比上一年度提高了15個(gè)百分點(diǎn)。通過(guò)實(shí)施直接提高基本醫(yī)療保險(xiǎn)封頂線或打通大額醫(yī)療保險(xiǎn)兩種辦法，將城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高支付限額提高到當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY、居民人均可支配收入的6倍以上。為了減輕城鎮(zhèn)居民普通門(mén)診費(fèi)用負(fù)擔(dān)，2009年，全省在39個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)開(kāi)展了門(mén)診統(tǒng)籌試點(diǎn)，今年已擴(kuò)大到60個(gè)地區(qū)。

3.便民措施不斷完善。2009年，湖北重新調(diào)整了基本醫(yī)療工傷生育保險(xiǎn)藥品目錄，擴(kuò)大了參?；颊叩挠盟幏秶?。此外，完善了結(jié)算辦法，通過(guò)大力推廣就醫(yī)“一卡通”等辦法，使絕大部分統(tǒng)籌區(qū)參?；颊咦≡?、門(mén)診實(shí)現(xiàn)了即時(shí)結(jié)算，既為參保人員提供了比較便利的就醫(yī)和醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算，又有效控制了醫(yī)療費(fèi)用的過(guò)快增長(zhǎng)。2010年，按照國(guó)家人力資源和社會(huì)保障部的統(tǒng)一部署，重點(diǎn)研究解決了異地就醫(yī)和流動(dòng)就業(yè)人員醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)等工作。

二、湖北省城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障體系健康發(fā)展存在的問(wèn)題

一是經(jīng)辦能力不足。湖北省城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)涉及1000多萬(wàn)居民，服務(wù)對(duì)象人數(shù)比城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)翻兩倍多，經(jīng)辦業(yè)務(wù)更是成倍增長(zhǎng)，且人員分散不成建制。管理難度更大，管理成本更高，這給管理和服務(wù)增加了較大難度。

二是監(jiān)管機(jī)制不健全。目前依然存在個(gè)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)大處方、開(kāi)用藥目錄之外的藥和不合理的大型檢查等情況，導(dǎo)致部分群眾獲得的補(bǔ)償金額降低，更導(dǎo)致了參保居民對(duì)醫(yī)保制度的誤解和不信任。

三是醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革缺乏正確的導(dǎo)向。非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)在處理社會(huì)效益與經(jīng)濟(jì)效益的關(guān)系上失衡，過(guò)分追求經(jīng)濟(jì)效益，導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)的趨利性較強(qiáng)，患者、醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門(mén)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺乏強(qiáng)有力的制約機(jī)制。

三、加快湖北省城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障體系健康發(fā)展的建議

（一）加快推進(jìn)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障制度建設(shè)的目標(biāo)和任務(wù)

政府層面應(yīng)該將加快城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障制度建設(shè)擺到突出位置，進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療保障宣傳工作，加大醫(yī)療保險(xiǎn)政策宣傳力度，引導(dǎo)城鎮(zhèn)居民自覺(jué)主動(dòng)參保，力爭(zhēng)建立起一個(gè)政策體系健全、管理規(guī)范、運(yùn)轉(zhuǎn)高效的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，將區(qū)域內(nèi)的各類學(xué)校學(xué)生、少年兒童和其他非從業(yè)城鎮(zhèn)居民都納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，基本實(shí)現(xiàn)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)全覆蓋。

（二）強(qiáng)化醫(yī)療服務(wù)管理，加快醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革

在醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)上，要把供需雙方由“信息不對(duì)稱”變?yōu)椤靶畔?duì)稱”，增強(qiáng)患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與數(shù)量進(jìn)行事先判斷的知識(shí)和能力，提高其選擇的主動(dòng)性。此外，通過(guò)建立醫(yī)藥專營(yíng)制度，逐步實(shí)行醫(yī)、藥經(jīng)營(yíng)分離，減少藥品流通環(huán)節(jié)。打破醫(yī)藥不分的壟斷體制，實(shí)行醫(yī)藥分開(kāi)核算、分別管理的制度，合理控制醫(yī)藥費(fèi)用水平。

（三）健全和完善城鎮(zhèn)社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系

應(yīng)加快社區(qū)醫(yī)療體制的創(chuàng)新，形成社區(qū)醫(yī)療服務(wù)、專業(yè)醫(yī)療服務(wù)和綜合性醫(yī)療服務(wù)相配套的布局合理、分工協(xié)作的醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。通過(guò)發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，進(jìn)一步調(diào)整城市衛(wèi)生服務(wù)體系的結(jié)構(gòu)、功能和布局，提高效率，降低成本，以不斷滿足人民群眾日益增長(zhǎng)的衛(wèi)生服務(wù)需求，提高人民健康水平。

（四）建立城鎮(zhèn)居民醫(yī)療救助制度，加強(qiáng)衛(wèi)生扶貧工作

在資金管理和使用方面，可以建立專項(xiàng)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療救助基金，交由當(dāng)?shù)孛裾块T(mén)統(tǒng)一管理和使用，也可以通過(guò)成立基金會(huì)，由專門(mén)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)進(jìn)行運(yùn)營(yíng)。通過(guò)此項(xiàng)基金建設(shè)對(duì)符合醫(yī)療救助的對(duì)象進(jìn)行適當(dāng)救助，以使城鎮(zhèn)比較困難的城鎮(zhèn)居民獲得基本的醫(yī)療保障。在救助方式上，可采取繳費(fèi)參保、減免醫(yī)療費(fèi)用、建立社會(huì)福利醫(yī)院及實(shí)行定額補(bǔ)助等辦法解決。

（五）建立“以錢(qián)養(yǎng)事”的管理機(jī)制，提高醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦能力

在目前嚴(yán)格控制編制人數(shù)的情況，建議探索建立管理服務(wù)費(fèi)用投入與管理服務(wù)業(yè)務(wù)總量增長(zhǎng)掛鉤、管理服務(wù)績(jī)效評(píng)估結(jié)果與人員獎(jiǎng)懲掛鉤的激勵(lì)機(jī)制，通盤(pán)考慮醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)建設(shè)、網(wǎng)絡(luò)建設(shè)和經(jīng)費(fèi)保障，確保管理能力適應(yīng)事業(yè)發(fā)展需要，通過(guò)“以錢(qián)養(yǎng)事”來(lái)解決經(jīng)辦能力不足的問(wèn)題。

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基金項(xiàng)目：本文為湖北省教育廳2007年人文社會(huì)科學(xué)研究計(jì)劃項(xiàng)目“湖北省城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障問(wèn)題研究”（項(xiàng)目編號(hào)：2007y116）部分成果。

作者簡(jiǎn)介：

篇3

關(guān)鍵詞：農(nóng)民工醫(yī)療保障制度弊端體制建設(shè)

農(nóng)民工是指擁有農(nóng)村戶口卻在城市工作或正在城市尋找工作的群體。農(nóng)民工是中國(guó)特有的群體，是在我國(guó)二元結(jié)構(gòu)的夾縫中產(chǎn)生的一種特殊階層。農(nóng)民工問(wèn)題是現(xiàn)階段我國(guó)社會(huì)的重大問(wèn)題。本文在探討農(nóng)民工醫(yī)療保障問(wèn)題時(shí)使用農(nóng)民工一詞，只是為了行文方便，并不代表作者贊同用農(nóng)民工一詞來(lái)定義這一特殊階層。

一、農(nóng)民工醫(yī)療保障現(xiàn)狀與弊端

1．農(nóng)民工基本上處于無(wú)保障狀態(tài)

據(jù)勞動(dòng)和社會(huì)保障部調(diào)查分析，截止2005年5月，我國(guó)農(nóng)村勞動(dòng)力外出務(wù)工規(guī)模約為1.2億人，進(jìn)城務(wù)工的農(nóng)民工約為1億。據(jù)有關(guān)專家的預(yù)測(cè)，未來(lái)一段時(shí)期內(nèi)，如果政策不發(fā)生大的變化，外出務(wù)工農(nóng)民的數(shù)量將以每年500萬(wàn)人的速度持續(xù)增長(zhǎng)。[1]但是，數(shù)量如此龐大的勞動(dòng)群體的健康狀況卻已經(jīng)到了令人擔(dān)憂的地步。農(nóng)民工多從事城市里最臟最累和最危險(xiǎn)的工作，從這個(gè)角度看，農(nóng)民工是最需要醫(yī)療保障的群體，但是這個(gè)最需要醫(yī)療保障的群體卻游離在城市的社會(huì)保障體系之外。在農(nóng)村，新型農(nóng)村合作醫(yī)療剛剛起步還處于試點(diǎn)階段，在城市他們是“邊緣人”無(wú)法融入城市，享受不到城鎮(zhèn)企業(yè)職工的醫(yī)療待遇。在他們受到病痛侵?jǐn)_時(shí)，多是拖延病情而不即使就醫(yī)。據(jù)2000年在北京的一份問(wèn)卷調(diào)查顯示，36.4％的農(nóng)民工生過(guò)病，13.5％的農(nóng)民工生病在3次以上，生病以后，59.3％的人沒(méi)有花錢(qián)看病，而是硬挺過(guò)來(lái)，花錢(qián)看病的人均支出是885.46元，就業(yè)單位為他們看病的平均支出僅為72.3元，不足實(shí)際看病支出的1/12。[2]由此可見(jiàn)，農(nóng)民工基本上游離于社會(huì)保障體系之外，雖然許多大中城市為農(nóng)民工制定了一些醫(yī)療保障政策，但都存在種種弊端。

2．現(xiàn)行農(nóng)民工醫(yī)療保障的弊端

第一、因?yàn)閼艏贫鹊南拗疲r(nóng)民工生存在農(nóng)村與城市的夾縫中，醫(yī)療保障權(quán)利得不到制度保證。戶籍制度是為了證明公民身份，滿足社會(huì)管理的需要。然而，作為中國(guó)短缺經(jīng)濟(jì)與計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制相結(jié)合的產(chǎn)物，戶籍制度被作為一種行政管理手段得到運(yùn)用，并最終演變成“一個(gè)以戶籍制度為核心，包括教育、就業(yè)、住房、養(yǎng)老、醫(yī)療以及其他公共服務(wù)的城市居民身份的權(quán)利的制度”，“成為我國(guó)長(zhǎng)期實(shí)行城鄉(xiāng)隔離政策的載體和核心?！盵3]農(nóng)民工生活在城市中，但其戶口卻是農(nóng)村的。這樣就存在一個(gè)矛盾，他們既享受不到城市為市民提供的各種醫(yī)療保障，而“新型農(nóng)村合作醫(yī)療”又不能為其提供有效率的醫(yī)療保障。農(nóng)民工生活在城市邊緣，已經(jīng)成為一個(gè)新的弱勢(shì)群體。

第二，法律對(duì)農(nóng)民工的權(quán)利的保護(hù)不到位，其醫(yī)療保障權(quán)利得不到法律保障。首先，長(zhǎng)久以來(lái)我國(guó)許多的法律法規(guī)都對(duì)農(nóng)民工存在立法歧視。如1999年國(guó)務(wù)院頒布的《失業(yè)保險(xiǎn)條理》規(guī)定，失業(yè)主體僅限于城鎮(zhèn)企事業(yè)單位職工，農(nóng)民合同制工人連續(xù)工作滿1年后失去工作的，只由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)支付一次性生活補(bǔ)助，不能享受城鎮(zhèn)職工的失業(yè)保險(xiǎn)待遇。這種歧視性的立法制度，加劇了城鄉(xiāng)分化，人為地將農(nóng)民工列入城市的低層階級(jí)。立法漏洞使侵犯農(nóng)民工權(quán)利的行為難以被追究。同時(shí)，勞動(dòng)合同立法缺乏程序性規(guī)定和救濟(jì)手段，缺乏對(duì)雇主拖欠工資等違法行為的制裁性規(guī)定，社會(huì)保險(xiǎn)立法沒(méi)有明確農(nóng)民工的權(quán)利。其次，我國(guó)缺乏農(nóng)民工享受社會(huì)福利的實(shí)體法，現(xiàn)有的社會(huì)福利立法基本上停留在民政福利，僅關(guān)注老年人、殘疾人、孤兒和棄嬰。勞動(dòng)法除了在第76條作了宣言性規(guī)定外，尚無(wú)法律法規(guī)對(duì)農(nóng)民工的社會(huì)福利予以規(guī)定或者將農(nóng)民工勞動(dòng)福利納入調(diào)整城鎮(zhèn)原有職工福利體系，農(nóng)民工享有的社會(huì)福利少之又少。另外，現(xiàn)階段的司法威嚴(yán)受到了極大的挑戰(zhàn)，法律的正常執(zhí)行受到諸多不應(yīng)有的阻撓。例如，河南省許昌縣人民政府因107國(guó)道擴(kuò)建工程自1995年起拖欠該縣保安建筑公司工程款15.6萬(wàn)元數(shù)年，到1998年6月，寫(xiě)給該公司一紙欠條“完事”。2003年12月，許昌市中級(jí)人民法院終審判決許昌縣人民政府于判決生效后10日內(nèi)償還許昌縣保安建筑公司工程款15.6萬(wàn)元。但是，許昌縣政府“就是不還錢(qián)”，手持法院判決書(shū)的農(nóng)民工仍拿不到自己的血汗錢(qián)。[4]福建省福州市晉安區(qū)鼓嶺鄉(xiāng)政府因續(xù)建該鄉(xiāng)柯坪水庫(kù)工程自1997年起拖欠農(nóng)民工工錢(qián)及工程款34萬(wàn)元，以種種借口欠款8年不還，工程處和農(nóng)民討要工錢(qián)時(shí)，該鄉(xiāng)領(lǐng)導(dǎo)甚至說(shuō)“該工程是上兩屆鄉(xiāng)領(lǐng)導(dǎo)辦的”，與他們無(wú)關(guān)。[5]行政力量過(guò)多的干預(yù)了司法力量，造成了農(nóng)民工的權(quán)利即使有立法保障，也得不到正確的實(shí)施。對(duì)農(nóng)民工來(lái)說(shuō)，當(dāng)政府失去了其應(yīng)有的誠(chéng)信，當(dāng)法律失去了其應(yīng)有的威嚴(yán)，他們?cè)谏鐣?huì)上生存的空間就會(huì)進(jìn)一步被擠壓。當(dāng)這種社會(huì)矛盾積壓到一定程度，很有可能產(chǎn)生巨大的社會(huì)動(dòng)蕩。

第三，各個(gè)城市為農(nóng)民工提供的各種社會(huì)保障得不到有效的統(tǒng)一。雖然國(guó)家還沒(méi)有為農(nóng)民工建立統(tǒng)一的社會(huì)保障，但各個(gè)地方政府已經(jīng)意識(shí)到并開(kāi)始認(rèn)真對(duì)待這一問(wèn)題。在過(guò)去數(shù)年里,不少地方開(kāi)始嘗試將農(nóng)民工就地納入城市社保體系,且越來(lái)越多的地方開(kāi)始仿效。如山東省于2006年5月18日正式出臺(tái)《關(guān)于解決農(nóng)民工醫(yī)療保障問(wèn)題的意見(jiàn)》規(guī)定，全省城鎮(zhèn)用人單位都要按當(dāng)?shù)匾?guī)定為雇用的農(nóng)民工辦理醫(yī)保，參保登記保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位繳納，各地要在今年6月底前出臺(tái)實(shí)施細(xì)則并付諸實(shí)施。但是這種地區(qū)性的政策無(wú)法滿足農(nóng)民工流動(dòng)性的需求。我國(guó)現(xiàn)行社保制度不能在城鄉(xiāng)之間實(shí)現(xiàn)有效對(duì)接，社會(huì)保險(xiǎn)基金區(qū)域統(tǒng)籌與農(nóng)民工跨省流動(dòng)存在尖銳矛盾。而且，社保繳費(fèi)基數(shù)和比例超出農(nóng)民工承受能力。于是出現(xiàn)了一輪農(nóng)民工退保的熱潮。另外，各個(gè)城市為農(nóng)民工提供的醫(yī)療保障也存在諸多弊端。政府管理的漏洞與制度本身的不合理使這一本來(lái)保障農(nóng)民工權(quán)利的制度難以實(shí)施。

二、建立和完善農(nóng)民工醫(yī)療保障體制的重大意義

1．它保護(hù)了法律賦予農(nóng)民工的權(quán)利，體現(xiàn)了社會(huì)主義平等和諧的宗旨

恩格斯曾指出：“一切人，或至少是一個(gè)國(guó)家的一切公民，或一個(gè)社會(huì)的一切成員，都應(yīng)當(dāng)有平等的政治地位和社會(huì)地位。要從這種相對(duì)平等的原始觀念中得出國(guó)家和社會(huì)中的平等權(quán)利的結(jié)論，要使這個(gè)結(jié)論甚至能夠成為某種自然的、不言而喻的東西?！盵6]憲法賦予了每個(gè)人法律上平等的權(quán)利，農(nóng)民工卻因?yàn)楝F(xiàn)行政策享受不到其應(yīng)有的權(quán)利。《世界人權(quán)宣言》第22條：“每個(gè)人，作為社會(huì)的成員，有權(quán)享受社會(huì)保障?！薄渡鐣?huì)、經(jīng)濟(jì)、文化權(quán)利國(guó)際公約》第9條：“本締約各國(guó)承認(rèn)人人有權(quán)享受社會(huì)保障，包括社會(huì)保險(xiǎn)?！眹?guó)際勞工組織《社會(huì)保障最低標(biāo)準(zhǔn)公約》（第102號(hào)）規(guī)定，公約生效的成員國(guó)至少應(yīng)當(dāng)為本國(guó)工人提供包括醫(yī)療、疾病津貼、失業(yè)津貼、老齡津貼、工傷津貼、生育津貼等9項(xiàng)津貼中的3項(xiàng)保障。這些都是建立農(nóng)民工醫(yī)療保障的國(guó)際法律保障，體現(xiàn)了國(guó)際社會(huì)對(duì)勞動(dòng)者一視同仁的認(rèn)可。在我國(guó)，農(nóng)民工已成為產(chǎn)業(yè)工人的主要力量，他們中的許多人已經(jīng)與城市無(wú)法分割，應(yīng)當(dāng)享有市民的權(quán)利，享有市民所有的社會(huì)保障。2．對(duì)我國(guó)經(jīng)濟(jì)的持續(xù)發(fā)展有重大意義，為我國(guó)的經(jīng)濟(jì)轉(zhuǎn)型提供了一定的幫助

有“專家估計(jì)，我國(guó)20世紀(jì)最后二十年9%以上的經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)率中，勞動(dòng)力流動(dòng)的貢獻(xiàn)占到1.5個(gè)百分點(diǎn)”。[7]農(nóng)民工促進(jìn)了城鎮(zhèn)化發(fā)展，以廣東省為例，農(nóng)民工對(duì)廣東經(jīng)濟(jì)發(fā)展的貢獻(xiàn)率高達(dá)25%。[8]農(nóng)民工對(duì)城市發(fā)展所做的貢獻(xiàn)，可以說(shuō)是“低成本，高效率”的。如果沒(méi)有廣大的農(nóng)民工參與城市建設(shè)，我國(guó)的城鎮(zhèn)化和城市發(fā)展就不可能達(dá)到今天的規(guī)模。農(nóng)民工為城市建設(shè)和發(fā)展做出了巨大貢獻(xiàn)，卻長(zhǎng)期生活在幾乎沒(méi)有任何保障的環(huán)境下，自身價(jià)值得不到認(rèn)同，基本利益得不保護(hù)。建立覆蓋全體公民的社會(huì)保障體系是國(guó)家和政府的責(zé)任。農(nóng)民工是社會(huì)成員的一分子，不是二等公民，他們理應(yīng)享受經(jīng)濟(jì)發(fā)展為每個(gè)公民帶來(lái)的各種保障和福利。

中國(guó)正經(jīng)歷著經(jīng)濟(jì)的高速發(fā)展，但是相關(guān)的社會(huì)保障制度卻適應(yīng)不了經(jīng)濟(jì)的發(fā)展。中國(guó)政府一味的追求高的經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)速度，卻忽視了社會(huì)制度的健全。中國(guó)每年高達(dá)9%的經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)是由出口支撐起來(lái)的。為了增加出口量，就必須降低產(chǎn)品成本，提高企業(yè)的競(jìng)爭(zhēng)力。而廣大的農(nóng)民工就是這一制度下的犧牲者。日本學(xué)者木下俊彥也建議中國(guó)政府須著手解決社會(huì)問(wèn)題?！爸袊?guó)不應(yīng)該只注重經(jīng)濟(jì)發(fā)展，應(yīng)解決棘手的社會(huì)矛盾?！盵9]許多經(jīng)濟(jì)學(xué)家都承認(rèn)，中國(guó)不能也不可能一直靠出口拉動(dòng)本國(guó)經(jīng)濟(jì)的持續(xù)增長(zhǎng)，中國(guó)政府應(yīng)尋找一種持續(xù)健康的經(jīng)濟(jì)發(fā)展模式，即以內(nèi)需帶動(dòng)的經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)模式。而拉動(dòng)內(nèi)需的首要目標(biāo)是要提高人們特別是農(nóng)民的收入。市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)不可能自動(dòng)調(diào)整收入分配，在市場(chǎng)失靈的狀況下，只有依靠政府的力量，才能減小收入分配差距。而我國(guó)政府在收入分配調(diào)整問(wèn)題上的失位，使得廣大的農(nóng)民工的收入水平并不能隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展而相應(yīng)的增長(zhǎng)。而收入分配的兩極分化成為我國(guó)拉動(dòng)內(nèi)需的最大障礙。解決好農(nóng)民工醫(yī)療保障問(wèn)題，有利于增加農(nóng)民工可支配收入，同時(shí)有利于增加內(nèi)需，從而有利于中國(guó)經(jīng)濟(jì)持續(xù)健康穩(wěn)定地發(fā)展。

3．有利于緩解社會(huì)矛盾，建立和諧統(tǒng)一的社會(huì)

當(dāng)今我國(guó)經(jīng)濟(jì)雖然取得飛速的發(fā)展，但社會(huì)制度建設(shè)的滯后，帶來(lái)了很多社會(huì)問(wèn)題。廣東三省的治安狀況至今仍令人擔(dān)憂。其中流動(dòng)人口犯罪占有相當(dāng)大的比例。社會(huì)保障將農(nóng)民工排斥在外，導(dǎo)致了城市居民對(duì)農(nóng)民工的歧視，在一定程度引發(fā)了農(nóng)民工的仇視心理。另一方面，農(nóng)民工在發(fā)生工傷事故后不但得不到相應(yīng)的賠償，雇主不管農(nóng)民工的死活，“將其解雇了事”，使農(nóng)民工產(chǎn)生了對(duì)雇主和社會(huì)的報(bào)復(fù)心理，使公共安全存在巨大隱患。建立農(nóng)民工醫(yī)療保障體系，在一定程度上可以避免城鄉(xiāng)分化帶來(lái)的社會(huì)問(wèn)題，有利于緩解社會(huì)矛盾。

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[5]陳則周．《福州晉安區(qū)鼓嶺鄉(xiāng)政府拖欠工錢(qián)8年不還》[N]．《人民日?qǐng)?bào)》2004年11月2日第15版．

[6]《馬克思恩格斯選集》[M]．第3卷人民出版社．1972年版第143頁(yè)．

[7]劉懷廉．《落實(shí)科學(xué)發(fā)展觀，解決好農(nóng)民工問(wèn)題》[N]．《光明日?qǐng)?bào)》2005年4月7日第8版．

篇4

論文摘要：通過(guò) 文獻(xiàn) 資料分析等方法探討

 

一、當(dāng)前我國(guó)新型醫(yī)療保障體系建設(shè)中的主要問(wèn)題 

 

俗話說(shuō)：“小康不小康，首先看健康”。在我國(guó)開(kāi)始全面建設(shè)小康社會(huì)的今天，醫(yī)療保障成為公眾普遍關(guān)注的社會(huì)熱點(diǎn)問(wèn)題。經(jīng)過(guò)多年的改革和建設(shè)，我國(guó)初步建立起了新型的醫(yī)療保障制度體系構(gòu)架，其主要標(biāo)志就是確立了新型的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，同時(shí) 農(nóng)村 地區(qū)也逐漸建立起了新型的農(nóng)村合作醫(yī)療制度。盡管我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改革和建設(shè)已經(jīng)取得了長(zhǎng)足的進(jìn)展，但總體上看還不盡人意。目前我國(guó)醫(yī)療保障制度存在的問(wèn)題主要表現(xiàn)在以下幾點(diǎn)： 

 

(一)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍狹窄 

截止2003年6月底，全國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)已經(jīng)突破1億人，但從總量上看，醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面只相當(dāng)于2001年城鎮(zhèn)就業(yè)人口的42％，在三大社會(huì)保險(xiǎn)中是參保率最低的一種。從結(jié)構(gòu)上看，我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)主要覆蓋的是國(guó)有 企業(yè) 、一些機(jī)關(guān)事業(yè)單位的職工和部分集體企業(yè)的職工，大量其他類型企業(yè)的職工，靈活性就業(yè)人員，城市弱勢(shì)群體等，如低收入或下崗、失業(yè)職工，殘疾人和孤寡老人，進(jìn)城的農(nóng)民工，以及較早退休的“體制內(nèi)”人員等，絕大多數(shù)的社會(huì)成員還沒(méi)有享受到制度上的醫(yī)療保障，有違社會(huì)公平原則。 

 

(二)多層次的醫(yī)療保障體系尚未真正形成 

盡管目前我國(guó)醫(yī)療保障體系的框架已經(jīng)基本形成，但合作還有明顯欠缺：一是農(nóng)村人口的醫(yī)療保障問(wèn)題還沒(méi)有得到根本解決；二是現(xiàn)有體系中各個(gè)層次的運(yùn)行還沒(méi)有納入正軌，成效并不顯著。職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)、社會(huì)醫(yī)療救助、農(nóng)村合作醫(yī)療制度和社區(qū)醫(yī)療服務(wù)等還沒(méi)有得到有效的落實(shí)。 

 

(三)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革與醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革不配套 

醫(yī)療衛(wèi)生體制的改革是關(guān)系到基本醫(yī)療保障制度能否順利推進(jìn)的關(guān)鍵。醫(yī)療衛(wèi)生體制包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)的補(bǔ)償機(jī)制問(wèn)題和藥品生產(chǎn)、流通體制問(wèn)題。就一般的意義講， 醫(yī)院 補(bǔ)償機(jī)制就是指醫(yī)院獲得收入的方式。隨著市場(chǎng) 經(jīng)濟(jì) 體制的確立，政府對(duì)國(guó)有醫(yī)院的補(bǔ)償政策也有所變化，補(bǔ)償?shù)囊?guī)模逐漸降低，醫(yī)院以經(jīng)營(yíng)收入為主，追求經(jīng)濟(jì)效益成為醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)動(dòng)機(jī)。為了醫(yī)院的生存和發(fā)展，政府允許醫(yī)院從他們銷售藥品中獲得15％～30％的價(jià)差作為補(bǔ)償。在

(二)醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥“三改聯(lián)動(dòng)”。創(chuàng)造醫(yī)療保障制度實(shí)施的良好環(huán)境 

醫(yī)療、醫(yī)保和醫(yī)藥是社會(huì)醫(yī)療保障體系中的三個(gè)組成部分，只有三個(gè)方面協(xié)調(diào)運(yùn)作，才能保障整個(gè)醫(yī)療系統(tǒng)正常地提供基本醫(yī)療服務(wù)，維護(hù)人民群眾的健康。醫(yī)療、醫(yī)保和醫(yī)藥在醫(yī)療系統(tǒng)中的定位和相互之間的密切關(guān)系，決定了三項(xiàng)改革必須聯(lián)動(dòng)，齊頭并進(jìn)。首先，政府對(duì)公立 醫(yī)院 或其他非盈利醫(yī)療機(jī)構(gòu)正確定位，通過(guò)適當(dāng)?shù)难a(bǔ)償機(jī)制轉(zhuǎn)變醫(yī)院“以藥養(yǎng)醫(yī)”的經(jīng)營(yíng)模式。其次，政府要下決心徹底解決醫(yī)藥生產(chǎn)和流通環(huán)節(jié)中的問(wèn)題，扭轉(zhuǎn)藥品虛高定價(jià)的局面。最后，調(diào)整好醫(yī)療保險(xiǎn)供、需、保各方利益。只有這樣，才能實(shí)現(xiàn)“用比較低廉的費(fèi)用，提供比較優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，努力滿足廣大人民群眾基本醫(yī)療服務(wù)的需要”的醫(yī)療制度改革目標(biāo)。 

 

(三) 發(fā)展 社區(qū)衛(wèi)生事業(yè)。理順醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系 

社區(qū)衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)具有“預(yù)防、保健、醫(yī)療、康復(fù)、健康 教育 、計(jì)劃生育”六位一體的功能。在完善醫(yī)療保障制度的建設(shè)中，加快社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系的建設(shè)至關(guān)重要。合理的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系應(yīng)該是雙層或三層機(jī)制，即小病、常見(jiàn)病在以全科醫(yī)生為主體的社區(qū)醫(yī)院就診，大病、重病在較大的醫(yī)院就醫(yī)。社區(qū)醫(yī)院的醫(yī)療成本比較低，患者能夠得到比較及時(shí)和實(shí)惠的服務(wù)。為了促進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)事業(yè)的發(fā)展，首先應(yīng)當(dāng)大力培養(yǎng)全科醫(yī)生隊(duì)伍，使其成為社區(qū)醫(yī)療服務(wù)的主力軍；第二，鼓勵(lì)醫(yī)生或醫(yī)生團(tuán)體在社區(qū)開(kāi)辦診所，診所或醫(yī)院既可以是新設(shè)立的，也可以是由區(qū)級(jí)(一、二級(jí))醫(yī)院改造的；第三，支持民間資本進(jìn)入社區(qū)醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域，并鼓勵(lì)社會(huì)對(duì)社區(qū)醫(yī)療服務(wù)的捐助；第四，將社區(qū)醫(yī)療服務(wù)納入基本醫(yī)療保障制度，將社區(qū)醫(yī)院或診所視同定點(diǎn)醫(yī)院。 

 

(四)加快社會(huì)醫(yī)療保障的立法步伐。為醫(yī)療保障制度的推行提供 法律 保證 

醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行三方付費(fèi)制度，所以，規(guī)范需方、供方、保方三者的責(zé)任和行為，特別是加強(qiáng)醫(yī)療行為監(jiān)管，嚴(yán)格控制不合理醫(yī)療費(fèi)用的發(fā)生十分重要。因此，要盡快對(duì)醫(yī)療保障進(jìn)行立法。對(duì)于醫(yī)療服務(wù)的供方，嚴(yán)格醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院、定點(diǎn)零售藥店的準(zhǔn)入資格，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過(guò)與定點(diǎn)醫(yī)院、藥店簽訂合同來(lái)對(duì)其進(jìn)行規(guī)范化管理。對(duì)于需方，也要用法律來(lái)約束其就醫(yī)行為。通過(guò)分類給付，增加個(gè)人費(fèi)用意識(shí)。對(duì)出借、冒用醫(yī)療保險(xiǎn)卡者要受到一定的 經(jīng)濟(jì) 賠償或停用的處罰。對(duì) 企業(yè) 和單位，要通過(guò)法律手段強(qiáng)化基金的征繳力度?；鹕侠U要按時(shí)和足額到位，保證醫(yī)療保險(xiǎn)基金有長(zhǎng)期、穩(wěn)定的來(lái)源。對(duì)于社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)，也要有相應(yīng)的行為規(guī)范，并嚴(yán)格依法行使職權(quán)。同時(shí)有義務(wù)向社會(huì)公示其管理的業(yè)績(jī)，并接受公眾的查詢和社會(huì)監(jiān)督。 

 

(五)扶持商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展.真正形成多層次的醫(yī)療保險(xiǎn)體系 

為了進(jìn)一步推動(dòng)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展，至少可以從兩方面考慮：一是劃分社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的范圍，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)該交由商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)。為此，應(yīng)用法律的形式界定社會(huì)保險(xiǎn)的經(jīng)營(yíng)范圍，對(duì)于社會(huì)保險(xiǎn)管轄范圍的，商業(yè)保險(xiǎn)不應(yīng)插手；而屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍以外的領(lǐng)域，社會(huì)保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)也不應(yīng)干預(yù)。二是進(jìn)一步完善和落實(shí)扶持商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展的政策。目前的優(yōu)惠政策力度還不夠大，可以考慮借鑒國(guó)外的經(jīng)驗(yàn)，進(jìn)一步完善與落實(shí)稅收優(yōu)惠政策。比如補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)在一定額度內(nèi)(工資總額的4％)予以稅前列支；對(duì)經(jīng)營(yíng)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的公司，保費(fèi)收入減免營(yíng)業(yè)稅；對(duì)個(gè)人繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)部分不征收個(gè)人所得稅等。 

 

篇5

1．醫(yī)療保障制度整合與體系完善的實(shí)踐探索。

國(guó)內(nèi)關(guān)于醫(yī)療保障制度整合與體系完善的實(shí)踐模式及其政策價(jià)值的分析和總結(jié)，有助于把握醫(yī)療保障制度整合與體系完善的基本目標(biāo)定位。主要實(shí)踐模式：“一板塊模式”即新農(nóng)合、城鎮(zhèn)居民與企業(yè)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度一體化的東莞模式和神木模式；“兩板塊模式”即新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度統(tǒng)一，城鎮(zhèn)機(jī)關(guān)、事業(yè)、企業(yè)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度統(tǒng)一的太倉(cāng)模式；“三板塊模式”即參保對(duì)象覆蓋企業(yè)、機(jī)關(guān)事業(yè)與靈活就業(yè)人員的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，非城鎮(zhèn)戶籍人員綜合醫(yī)療保險(xiǎn)的成都模式。

2．醫(yī)療保障制度整合與體系完善的基本目標(biāo)。

醫(yī)療保障制度整合與體系完善的基本目標(biāo)選擇，決定和影響醫(yī)療保障制度整合與體系完善的基本路徑選擇。醫(yī)療保障制度整合與體系完善的基本目標(biāo)包括近期目標(biāo)、中期目標(biāo)和最終目標(biāo)。近期目標(biāo)：解決新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度重復(fù)參保問(wèn)題，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障制度整合，機(jī)關(guān)事業(yè)單位公費(fèi)醫(yī)療制度改革，建立醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。中期目標(biāo)：城鎮(zhèn)機(jī)關(guān)企事業(yè)職工醫(yī)療保障制度整合，城鄉(xiāng)居民與城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保障制度的銜接，建立重大疾病保險(xiǎn)制度。最終目標(biāo)：建立城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障制度，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保障制度，重大疾病保險(xiǎn)制度，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。

3．醫(yī)療保障制度整合與體系完善的基本原則。

醫(yī)療保障制度整合與體系完善的基本原則必須有助于醫(yī)療保障制度整合與體系完善基本目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)，并對(duì)醫(yī)療保障制度整合與體系完善的基本路徑具有指導(dǎo)意義。主要原則：全覆蓋、公平性、流動(dòng)性、可持續(xù)、分步推進(jìn)與一步到位相結(jié)合等原則。

二、醫(yī)療保障制度整合與體系完善的基本路徑

1．醫(yī)療保障制度內(nèi)容體系的完善。

醫(yī)療保障制度內(nèi)容體系的完善是實(shí)現(xiàn)整個(gè)醫(yī)療保障制度體系完善的基礎(chǔ)，建立和發(fā)展醫(yī)療保障制度中的缺失性項(xiàng)目，是實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障制度內(nèi)容體系完善的重點(diǎn)。內(nèi)容體系完善的主要途徑：建立重大疾病保險(xiǎn)制度，建立和發(fā)展醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。

2．醫(yī)療保障制度結(jié)構(gòu)體系的整合。

醫(yī)療保障制度結(jié)構(gòu)體系的整合是實(shí)現(xiàn)整個(gè)醫(yī)療保障制度體系完善的核心。制度整合的基本路徑：首先，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障制度整合。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的規(guī)范化，將部分失地農(nóng)民納入新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障制度的統(tǒng)一。其次，城鎮(zhèn)醫(yī)療保障制度整合。推進(jìn)機(jī)關(guān)事業(yè)單位與企業(yè)職工醫(yī)療保障制度整合，實(shí)現(xiàn)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保障制度與居民醫(yī)療保障制度的銜接。再次，城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度的銜接。城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障制度與職工醫(yī)療保障制度的銜接。

3．醫(yī)療保障制度層次體系的完善。

醫(yī)療保障制度層次體系的完善是整個(gè)醫(yī)療保障制度體系完善的關(guān)鍵，醫(yī)療保障制度層次體系的完善既包括醫(yī)療保障制度中政府、單位與個(gè)人的責(zé)權(quán)關(guān)系的協(xié)調(diào)，也包括醫(yī)療保障制度的多層次性，還包括醫(yī)療保障待遇調(diào)整機(jī)制的建立。制度主體責(zé)任的協(xié)調(diào)：醫(yī)療保障制度中國(guó)家、單位與個(gè)人責(zé)任的協(xié)調(diào)，重大疾病保險(xiǎn)制度的政策性與商業(yè)化結(jié)合。多層次的醫(yī)療保障制度：建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障制度，多層次的職工醫(yī)療保障制度，多層次的重大疾病保險(xiǎn)制度，多層次的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。醫(yī)療保障待遇調(diào)整機(jī)制：建立醫(yī)療保障待遇動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，提高城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障制度待遇水平。

三、醫(yī)療保障制度整合與體系完善的配套措施

1．醫(yī)療保障制度整合與體系完善的法律機(jī)制。

醫(yī)療保障制度整合與體系完善必須通過(guò)相關(guān)立法加以推進(jìn)和確定。核心立法是依據(jù)《社會(huì)保險(xiǎn)法》制定和實(shí)施《醫(yī)療保險(xiǎn)制度條例》、《重大疾病保險(xiǎn)制度條例》和《醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)條例》?！夺t(yī)療保險(xiǎn)制度條例》：準(zhǔn)確定位醫(yī)療保險(xiǎn)制度的基本功能、體系框架、制度關(guān)系、主體責(zé)任、資格條件、標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整及管理機(jī)制?！吨卮蠹膊”ｋU(xiǎn)制度條例》：準(zhǔn)確定位重大疾病保險(xiǎn)制度的基本功能、體系框架、制度關(guān)系、主體責(zé)任、資格條件、標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整及管理機(jī)制?！夺t(yī)療衛(wèi)生服務(wù)條例》：規(guī)定醫(yī)療服務(wù)的基本功能、體系框架、制度關(guān)系、主體責(zé)任、服務(wù)方式、服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)、政策支持體系及管理機(jī)制。

2．醫(yī)療保障制度整合與體系完善的財(cái)政機(jī)制。

醫(yī)療保障制度整合與體系完善需要相應(yīng)的財(cái)政機(jī)制支撐，財(cái)政機(jī)制既包括財(cái)政用于醫(yī)療保障制度的支出穩(wěn)步增長(zhǎng)，也包括醫(yī)療保障制度中財(cái)政責(zé)任的均衡化。財(cái)政支出穩(wěn)步增長(zhǎng)的主要用途：醫(yī)療保障制度中的政府責(zé)任，醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)。財(cái)政責(zé)任的均衡化：醫(yī)療保障制度中央財(cái)政責(zé)任的具體化，醫(yī)療保障制度中中央財(cái)政責(zé)任的區(qū)域均衡化，醫(yī)療保障制度中中央和地方財(cái)政責(zé)任的合理化。

3．醫(yī)療保障制度整合與體系完善的管理機(jī)制。

篇6

論文摘要：我國(guó)農(nóng)村醫(yī)療保障經(jīng)歷了從五六十年代建立合作醫(yī)療到今天又大力試點(diǎn)推廣新型合作醫(yī)療這樣的變遷歷程。然而，從大的區(qū)域范圍看，東部、中部、西部地區(qū)經(jīng)濟(jì)、社會(huì)發(fā)展水平的差異將導(dǎo)致地區(qū)之間存在醫(yī)療保障的形式和水平的差異。本文在分析農(nóng)村醫(yī)療保障體系的歷史變遷基礎(chǔ)上，將一些有代表性的觀點(diǎn)和建議綜合起來(lái)，并對(duì)構(gòu)建有中國(guó)特色的農(nóng)村醫(yī)療保障體系進(jìn)行了較為全面的設(shè)想，進(jìn)而對(duì)政府主導(dǎo)建立此體系的必然性和必要性提出了一些自己的見(jiàn)解。

一、農(nóng)村醫(yī)療保障體系研究綜述

與城市相比，在我國(guó)廣大農(nóng)村，疾病和養(yǎng)老無(wú)疑是農(nóng)民面臨的最大風(fēng)險(xiǎn)，而由于農(nóng)民有土地可以依賴，同時(shí)還可以靠子女來(lái)養(yǎng)老，因此，疾病與養(yǎng)老相比，風(fēng)險(xiǎn)更大；另一方面，疾病與貧困總是聯(lián)系在一起，因病致貧在廣大農(nóng)村還很頻繁。從而，醫(yī)療保障才是農(nóng)民在社會(huì)保障體系中的第一需求。迄今為止，國(guó)內(nèi)學(xué)術(shù)界對(duì)農(nóng)村醫(yī)療問(wèn)題研究的較多，特別是近年來(lái)對(duì)新型合作醫(yī)療的研究特別多，當(dāng)然也有部分對(duì)醫(yī)療保障體系進(jìn)行了探討。

(一)農(nóng)村醫(yī)療保障體系的歷史變遷

自以來(lái)，合作醫(yī)療一直是我國(guó)農(nóng)村醫(yī)療保障制度的主要形式。然而，合作醫(yī)療自出現(xiàn)雛形再到建立以來(lái)，在我國(guó)廣大農(nóng)村地區(qū)經(jīng)歷了幾起幾落，最終在大部分地區(qū)走向衰弱。對(duì)建國(guó)后農(nóng)村醫(yī)療保障制度的歷史變遷問(wèn)題．國(guó)內(nèi)學(xué)者對(duì)其進(jìn)行過(guò)較多論述，其中，筆者認(rèn)為，陶敏和林麗娟在

農(nóng)村醫(yī)療保障體系已有研究綜述由于各種醫(yī)療保障形式各有自己的優(yōu)勢(shì)和缺陷，任何一種形式都不可能單獨(dú)承擔(dān)農(nóng)村醫(yī)療保障的全部責(zé)任，正如有的學(xué)者提出的，目前應(yīng)因地制宜，建立多層次的農(nóng)村醫(yī)療保障體系。那么，如何充分調(diào)動(dòng)各種資源，發(fā)揮各種醫(yī)療保障形式的優(yōu)越性，從而構(gòu)建分工合理的有中國(guó)特色的農(nóng)村醫(yī)療保障體系便被提到日程上來(lái)。到目前為止，國(guó)內(nèi)學(xué)者對(duì)建立農(nóng)村醫(yī)療保障制度也進(jìn)行過(guò)一些探討：朱俊生、齊瑞宗和庹國(guó)柱在《論建立多層次農(nóng)村醫(yī)療保障體系》中論述的多層次體系包括合作醫(yī)療、農(nóng)村大病醫(yī)療保險(xiǎn)、農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系、城市——鄉(xiāng)村一體化社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系；胡洪曙在《我國(guó)農(nóng)村醫(yī)療保障制度改革路徑選擇》中論述了以政府為主導(dǎo)，以三級(jí)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)一體化為基礎(chǔ)，建立以提供基本衛(wèi)生保健和大病統(tǒng)籌為主的新型農(nóng)村醫(yī)療保障制度；宗先順在《非典疫情呼喚我國(guó)新型的農(nóng)村醫(yī)療保障體制》中論述了要重新建立農(nóng)村合作醫(yī)療機(jī)構(gòu)和建立對(duì)農(nóng)村貧困人口的醫(yī)療救助制度的農(nóng)村醫(yī)療保障體制。這些探討都各有側(cè)重點(diǎn)，但我認(rèn)為都不夠全面。因而構(gòu)建全面的有中國(guó)特色的農(nóng)村醫(yī)療保障體系是很有必要的。

二、構(gòu)建新的有中國(guó)特色的農(nóng)村醫(yī)療保障體系的必要性

就我國(guó)農(nóng)村目前的醫(yī)療保障現(xiàn)狀來(lái)看，其醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)與醫(yī)療需求是極不適應(yīng)的，廣大農(nóng)村還主要是一些鄉(xiāng)村衛(wèi)生所，只能治療一些小病，而對(duì)于一些大病則無(wú)能為力；另一方面，廣大農(nóng)民仍然主要是自我保障，在這種情況下農(nóng)民得了小病尚可自費(fèi)診治，倘若得了大病則要么傾家蕩產(chǎn)，要么因治療費(fèi)用太高而不去治療，“小病忍大病扛”在農(nóng)村還是普遍現(xiàn)象。此外，從2002年1O月中央下發(fā)《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》，明確提出要“逐步建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度”開(kāi)始到目前的試點(diǎn)和推廣時(shí)期。取得了一定成效。但是經(jīng)濟(jì)水平的不統(tǒng)一決定了醫(yī)療形式多種不可能統(tǒng)一。由于各地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和農(nóng)民收入有較大差異，因而不可能都統(tǒng)一建立新型合作醫(yī)療。而應(yīng)該因地制宜，建立有中國(guó)特色的符合當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)發(fā)展?fàn)顩r的多層次的農(nóng)村醫(yī)療保障體系。

三、構(gòu)建新的有中國(guó)特色的農(nóng)村醫(yī)療保障體系的設(shè)想

一直以來(lái)我國(guó)不同經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平地區(qū)對(duì)模式的選擇差異很大，不同地區(qū)適應(yīng)不同的醫(yī)療保障形式，從而應(yīng)該因地制宜，不同農(nóng)村地區(qū)靈活選擇醫(yī)療保障模式，并界定各種醫(yī)療保障形式的次序和地位，使之合理分工，相互補(bǔ)充，提供新的有中國(guó)特色的多層次的農(nóng)村醫(yī)療保障體系。

(一)基本衛(wèi)生保健——農(nóng)村醫(yī)療保障的基礎(chǔ)

國(guó)家將有限的公共衛(wèi)生資源投到對(duì)廣大農(nóng)村居民營(yíng)養(yǎng)不良、婦幼疾病及傳染病等的預(yù)防和治療及初級(jí)衛(wèi)生保健領(lǐng)域(婦幼保健和計(jì)劃免疫保健保償制)，并向全體農(nóng)村居民提供基本公共衛(wèi)生服務(wù)，仍然是農(nóng)村醫(yī)療保障的基礎(chǔ)和首要任務(wù)。如果堅(jiān)持“預(yù)防為先”，只要花費(fèi)極小的成本就可以防患于未然，把傳染病控制在萌芽狀態(tài)，就可大幅降低發(fā)病率和治療費(fèi)用。從公平與效率的角度來(lái)分析，投資于公共衛(wèi)生，對(duì)貧窮患者實(shí)施補(bǔ)貼。是既公平又有效率的，因?yàn)檫@類投資盡管只占GDP的很小一部分，但卻可以取得很高的社會(huì)效益。

(二)以大病統(tǒng)籌為主的新型合作醫(yī)療——目前農(nóng)村醫(yī)療保障的重點(diǎn)

根據(jù)保險(xiǎn)原理，最經(jīng)濟(jì)效率的風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)方式就是在較大的投保人群中，對(duì)發(fā)生頻率低，治療費(fèi)用卻高的疾病進(jìn)行保險(xiǎn)。根據(jù)我國(guó)的現(xiàn)實(shí)國(guó)情，農(nóng)民對(duì)于小病還有較強(qiáng)的應(yīng)對(duì)能力，而抵御重大疾病的經(jīng)濟(jì)能力卻十分有限。而我國(guó)目前正在試點(diǎn)推廣的以大病統(tǒng)籌為主的新型合作醫(yī)療制度是適合農(nóng)村實(shí)際情況的。參加了新型合作醫(yī)療的農(nóng)民若患小病，只需繳少量費(fèi)用就可以得到較為優(yōu)質(zhì)、價(jià)格低的服務(wù)；而對(duì)于一些大病則應(yīng)實(shí)行大病統(tǒng)籌，也即政府應(yīng)以農(nóng)民自愿為基礎(chǔ)，采取國(guó)家、集體和個(gè)人共同負(fù)擔(dān)的原則，建立大病醫(yī)療統(tǒng)籌制度，農(nóng)民則根據(jù)自己實(shí)際繳納個(gè)人大病統(tǒng)籌的保險(xiǎn)費(fèi)用，建立個(gè)人賬戶，遇到大病時(shí)費(fèi)用首先從個(gè)人賬戶中支出。由于我國(guó)目前所能籌集的資金有限，還不可能建立全面的、較高水平的醫(yī)療保障。只能使這些有限的資金用于最急需的地方．即對(duì)農(nóng)民威脅最大的重大疾病防治上，以此來(lái)提高農(nóng)民抵御風(fēng)險(xiǎn)的能力。

(三)各種形式的保險(xiǎn)

1．有條件的地區(qū)試點(diǎn)推行社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度

對(duì)于東部沿海農(nóng)村及城市郊區(qū)等農(nóng)民生活水平較高的富裕地區(qū)來(lái)說(shuō)，已具備全面推進(jìn)農(nóng)村社會(huì)保障體系建設(shè)的條件。應(yīng)采取措施全面建立農(nóng)村社會(huì)保障的各項(xiàng)制度及服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。這些地區(qū)的醫(yī)療保障體制建設(shè)，應(yīng)納人城鄉(xiāng)一體化發(fā)展，農(nóng)民的醫(yī)療保險(xiǎn)制度可以向城鎮(zhèn)過(guò)渡，甚至結(jié)合。中等和較發(fā)達(dá)地區(qū)，同樣也可以在發(fā)展和完善現(xiàn)行合作醫(yī)療制度的基礎(chǔ)上，嘗試向醫(yī)療保險(xiǎn)制度過(guò)渡。

2．鼓勵(lì)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)在農(nóng)村的發(fā)展．滿足多層次的更高的醫(yī)療需求

在一些經(jīng)濟(jì)較發(fā)達(dá)的農(nóng)村，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)已不能滿足富裕農(nóng)民的較高的醫(yī)療保障需求時(shí)，農(nóng)民可以自愿尋求商業(yè)保險(xiǎn)的保障。中國(guó)農(nóng)村經(jīng)濟(jì)的發(fā)展本身具有不平衡性，在“讓一部分人先富起來(lái)”的指導(dǎo)思想下，經(jīng)濟(jì)收入差異Et趨加大，醫(yī)療需求趨向多層次、多元化。一部分收入較高的農(nóng)民自己愿意花錢(qián)買(mǎi)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，享受醫(yī)療待遇，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)抓住這一潛在市場(chǎng)，推出適合這部分先富起來(lái)的農(nóng)民的醫(yī)療。

(四)建立醫(yī)療貧困救助制度，加強(qiáng)衛(wèi)生扶貧工作——農(nóng)村醫(yī)療保障的補(bǔ)充

目前，我國(guó)農(nóng)村還有大量的貧困人13和五保戶家庭，他們的生活尤其是他們之中老年人的生活還相當(dāng)貧困。為了發(fā)展生產(chǎn)，擺脫“因病致貧，因病返貧”，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)貧困人群的衛(wèi)生扶貧，對(duì)于已建立了以大病統(tǒng)籌為主的新型合作醫(yī)療的地區(qū)．在這些人患病時(shí)除報(bào)銷部分醫(yī)療費(fèi)用外，經(jīng)濟(jì)上仍有困難的應(yīng)該給予適當(dāng)?shù)尼t(yī)療補(bǔ)助；在沒(méi)有建立以大病統(tǒng)籌為主的新型合作醫(yī)療的地區(qū)，政府部門(mén)也應(yīng)參照當(dāng)?shù)爻擎?zhèn)下崗職工的最低生活標(biāo)準(zhǔn)給予適當(dāng)救助。醫(yī)療救助計(jì)劃是醫(yī)療保障制度的一個(gè)組成部分，應(yīng)當(dāng)把衛(wèi)生扶貧、醫(yī)療救助計(jì)劃與整個(gè)醫(yī)療保障體系有機(jī)結(jié)合起來(lái)。

(五)醫(yī)療互助

社會(huì)醫(yī)療互助與前面所說(shuō)的社會(huì)醫(yī)療救助不同。社會(huì)醫(yī)療互助是建立在“加入自愿、資金自籌、辦法自訂、管理自主”的基礎(chǔ)之上，在農(nóng)村居民居住范圍內(nèi)建立居民醫(yī)療互助，通過(guò)基金援助．達(dá)到互助互濟(jì)、救急救難目的，主要用于患重大疾病者。從而增強(qiáng)農(nóng)民共同抵御大病風(fēng)險(xiǎn)的能力。

(六)農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系和城鄉(xiāng)一體化衛(wèi)生服務(wù)體系

從長(zhǎng)遠(yuǎn)看，隨著農(nóng)村發(fā)達(dá)地區(qū)的Et益城市化和城鄉(xiāng)一體化．城市——農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)的二元體系必將被打破，農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系的結(jié)構(gòu)和功能將逐漸完善，具有某些合作醫(yī)療功能的農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系實(shí)際上是城市衛(wèi)生保障體系與農(nóng)村合作醫(yī)療體系的有機(jī)結(jié)合。在我國(guó)沿海經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)，城市和農(nóng)村人13都密集，且農(nóng)村大多在城市近郊區(qū)，其將慢慢向城市的“社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系”靠攏，并最終納入城市衛(wèi)生體系而一體化。城市——鄉(xiāng)村一體化社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系具有相當(dāng)?shù)目尚行浴?/p>

四、政府主導(dǎo)建立有中國(guó)特色的農(nóng)村醫(yī)療保障體系的必要性和必然性

(一)農(nóng)民的積極參與需政府的宣傳教育費(fèi)改稅后特別是逐步取消農(nóng)業(yè)稅后，廣大農(nóng)民負(fù)擔(dān)減輕，收入有所增加，因此有實(shí)力參加以大病統(tǒng)籌為主的新型合作醫(yī)療，然而由于其不了解從而不參與；另一方面，農(nóng)民自身也缺乏自我保護(hù)意識(shí)，目光短淺，只注重眼前的經(jīng)濟(jì)利益，認(rèn)為自己得大病的概率很小，怕吃虧，因?yàn)樯〉娜水吘故巧贁?shù)，怕交了錢(qián)卻賺不回來(lái)，因而不參與。政治上的高度重視和強(qiáng)大的政治動(dòng)員力曾經(jīng)使合作醫(yī)療獲得了無(wú)以倫比的外部支持，現(xiàn)在的新型合作醫(yī)療本身就有優(yōu)越性，就更需要政府的宣傳教育。政府在新型農(nóng)村合作醫(yī)療上采取自愿原則、大病統(tǒng)籌、資金管理上透明化、增加民眾參與管理及加大宣傳力度均是必要的，有利于群眾的接受，也只有這樣才能取信于民，使更多的農(nóng)民參與進(jìn)來(lái)，實(shí)現(xiàn)2010年基本覆蓋農(nóng)村居民的目標(biāo)。

篇7

[論文摘要]隨著“讓人人享有基本醫(yī)療服務(wù)，建立覆蓋全國(guó)城鄉(xiāng)的醫(yī)療保障體系”目標(biāo)的確立和“全民醫(yī)?！敝贫鹊耐七M(jìn)，中國(guó)特色的基本醫(yī)療保障體系框架已基本形成，在制度層面上實(shí)現(xiàn)了“全民醫(yī)?！薄ｊP(guān)于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療及醫(yī)療救助制度的城鄉(xiāng)統(tǒng)籌發(fā)展研究逐漸升溫，制度設(shè)計(jì)的科學(xué)性和實(shí)施的有效性依然是政策研究的關(guān)注熱點(diǎn)。國(guó)內(nèi)研究主要集中在以下四個(gè)方面：全民醫(yī)保目標(biāo)的建立及其實(shí)現(xiàn)途徑；醫(yī)療保障的城鄉(xiāng)統(tǒng)籌和一體化的理論研究現(xiàn)狀；各地城鄉(xiāng)醫(yī)療保障統(tǒng)籌發(fā)展的實(shí)踐研究；比較和借鑒國(guó)外全民醫(yī)療保障制度的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)方面。國(guó)外關(guān)于中國(guó)醫(yī)療保障體系城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的研究較少，主要集中在對(duì)中國(guó)農(nóng)村醫(yī)療保障體系的研究以及對(duì)農(nóng)村合作醫(yī)療制度建設(shè)的國(guó)際經(jīng)驗(yàn)研究。最后對(duì)國(guó)內(nèi)外研究現(xiàn)狀進(jìn)行相關(guān)評(píng)述。

隨著“讓人人享有基本醫(yī)療服務(wù)，建立覆蓋全國(guó)城鄉(xiāng)的醫(yī)療保障體系”目標(biāo)的確立和“全民醫(yī)?！敝贫鹊耐七M(jìn)，由城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度以及城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度構(gòu)成的具有中國(guó)特色的基本醫(yī)療保障體系框架已初步形成。我國(guó)醫(yī)療保障制度的建設(shè)步伐明顯加快，醫(yī)療保障制度體系已經(jīng)在制度層面上實(shí)現(xiàn)了“全民醫(yī)?！保袊?guó)特色的基本醫(yī)療保障體系框架已基本形成。關(guān)于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療及醫(yī)療救助制度的城鄉(xiāng)統(tǒng)籌發(fā)展研究逐漸升溫，制度設(shè)計(jì)的科學(xué)性和實(shí)施的有效性依然是政策研究的關(guān)注熱點(diǎn)。國(guó)內(nèi)研究主要集中在以下四個(gè)方面：

一、關(guān)于全民醫(yī)保目標(biāo)的建立及其實(shí)現(xiàn)途徑方面

隨著“讓人人享有基本醫(yī)療服務(wù)，建立覆蓋全國(guó)城鄉(xiāng)的醫(yī)療保障體系”目標(biāo)的確立，“全民醫(yī)保”已達(dá)成了共識(shí)，全民醫(yī)保是實(shí)現(xiàn)醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)社會(huì)公益性的鑰匙，是醫(yī)療體制改革的突破1：3(顧昕，2008)；在未來(lái)的改革中，必須打破城鄉(xiāng)、所有制等界限，建立一個(gè)覆蓋全民的、一體化的醫(yī)療衛(wèi)生體制(葛延風(fēng)，貢森，2007)；要建立重健康和重持續(xù)的綠色醫(yī)保制度(褚福靈，2008)。但是由于目前存在的醫(yī)療體制改革困境和二元經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展的現(xiàn)實(shí)狀況，全民醫(yī)保的實(shí)現(xiàn)還有待于進(jìn)一步地對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生體制進(jìn)行改革與完善，全民醫(yī)保尚未成功(顧昕，2008)。但對(duì)于如何實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)療保障體系，存在著不同的觀點(diǎn)和改革方案。通向全民醫(yī)療保險(xiǎn)的可行之路是一條漸進(jìn)之路，將會(huì)擴(kuò)大現(xiàn)有三大公立醫(yī)療保險(xiǎn)(即城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)和農(nóng)村新型合作醫(yī)療)的覆蓋面。此外，政府通過(guò)完善醫(yī)療救助制度資助城鄉(xiāng)貧困家庭參加公立醫(yī)療保險(xiǎn)，從而構(gòu)成一個(gè)制度全覆蓋的基本醫(yī)療保障體系。這一路徑已達(dá)成了廣泛共識(shí)并已在逐步推進(jìn)。強(qiáng)化政府責(zé)任，構(gòu)建與目標(biāo)體制相適應(yīng)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，全面推進(jìn)醫(yī)藥分開(kāi)，建立并逐步完善籌資與組織管理體制(葛延風(fēng)，貢森，2007；翟祖唐，2007；唐鈞，2007；胡大洋，2008；萬(wàn)筱明，陳燕剛，2008；劉曉暉，2008；李明強(qiáng)，2008)等宏觀策略方向也逐步得到了認(rèn)可，但在具體實(shí)現(xiàn)途徑上還存在的分歧與爭(zhēng)論。如強(qiáng)化政府籌資責(zé)任方面，有的專家強(qiáng)調(diào)“補(bǔ)需方”，即新增政府財(cái)政醫(yī)療衛(wèi)生投入的主要流向是醫(yī)療保障體系，政府應(yīng)該在其中扮演鼓勵(lì)者和資助者的角色，通過(guò)補(bǔ)貼吸引和鼓勵(lì)廣大農(nóng)民參加醫(yī)保，同時(shí)資助弱勢(shì)群體(尤其是城鄉(xiāng)低保對(duì)象)參加醫(yī)療保險(xiǎn)(顧昕，2008)。但也有的專家從國(guó)情出發(fā)，認(rèn)為補(bǔ)供方，由基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)直接提供基本免費(fèi)的服務(wù)是更為現(xiàn)實(shí)可行的選擇(葛延風(fēng)，貢森，2007)。這些理論爭(zhēng)論和政策建議為后來(lái)者的研究。提供了參考與啟迪。

二、關(guān)于醫(yī)療保障的城鄉(xiāng)統(tǒng)籌和一體化的理論研究方面

隨著“全民醫(yī)?！蹦繕?biāo)的提出，國(guó)內(nèi)學(xué)者對(duì)于社會(huì)保障城鄉(xiāng)統(tǒng)籌問(wèn)題的研究和討論如火如荼，從多個(gè)角度探討醫(yī)療保障的城鄉(xiāng)銜接和統(tǒng)籌發(fā)展問(wèn)題。

1．從二元經(jīng)濟(jì)社會(huì)角度出發(fā)，探討城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度的并軌與銜接問(wèn)題。在二元社會(huì)經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)下，中國(guó)醫(yī)療保障制度表現(xiàn)為二元醫(yī)療保障體系，二元保障制度使其自身在運(yùn)行過(guò)程中存在醫(yī)療資源分配嚴(yán)重不均衡的問(wèn)題，醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)服務(wù)呈低效率狀態(tài)，難以體現(xiàn)國(guó)民醫(yī)療保障權(quán)益的公平性(鮑震字，王智廣，2007)。打破二元結(jié)構(gòu)勢(shì)在必行，從而提出了城鄉(xiāng)保障制度銜接的目標(biāo)模式——“從二元到三維”(王國(guó)軍，2005)。

2．四大板塊問(wèn)的相互整合銜接的研究。在全民醫(yī)保這個(gè)大目標(biāo)一致的前提下，專家們各抒己見(jiàn)，提出了不同的統(tǒng)籌整合路徑：“一個(gè)制度、多種標(biāo)準(zhǔn)”為醫(yī)保改革的突破15(劉繼同，2006)；在“托低就高”的途徑下實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)醫(yī)療保障整合管理(周壽祺2007)；采取“三支柱”促進(jìn)城鄉(xiāng)醫(yī)保一體化的實(shí)現(xiàn)(孫祁祥，2007)；依托“新農(nóng)合”編織全民醫(yī)保網(wǎng)；醫(yī)療保障制度要分層次(唐鈞2008)；實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保需要配套改革(吳成，2008)；三大公立醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)現(xiàn)信息共享，可以實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障的城鄉(xiāng)一體化(顧昕2008)。同時(shí)農(nóng)民工的醫(yī)療保障問(wèn)題亦日益受到重視。農(nóng)民工是一特殊群體，他們多數(shù)流動(dòng)于城市和農(nóng)村之問(wèn)，他們面臨著兩種選擇：城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)與新型農(nóng)村合作醫(yī)療，鑒于兩者的保障程度有限，近期不宜作出硬性規(guī)定，兩者的結(jié)合可以提高農(nóng)民工醫(yī)療保障的程度(胡務(wù)，2006)。

3．城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌發(fā)展過(guò)程中的道德風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題的研究。醫(yī)療行業(yè)信息不對(duì)稱和技術(shù)壟斷，使得該領(lǐng)域供方的道德風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生頻率高且規(guī)避難度大，導(dǎo)致了醫(yī)療費(fèi)用的急劇攀升，進(jìn)而損害了醫(yī)療保險(xiǎn)制度的效率基礎(chǔ)(王保真，2007)，并且是對(duì)誠(chéng)信建設(shè)和信任系統(tǒng)的破壞(王建，2008)。應(yīng)嚴(yán)控道德風(fēng)險(xiǎn)，重建信任機(jī)制。具體途徑：加快醫(yī)保覆蓋面，縮短其自費(fèi)患者與參保患者之間的“雙軌制”與“價(jià)格差”；約束與限制不合理的醫(yī)藥行為，做到既能使患者看好病，又能促使與激勵(lì)供方提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，還能有效控制供方的不合理開(kāi)支，形成醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)的合作博弈機(jī)制(王保真，2007)。對(duì)醫(yī)療服務(wù)供給方、醫(yī)療服務(wù)消費(fèi)者、醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行各種制度調(diào)整，在強(qiáng)化制度建設(shè)的基礎(chǔ)上，重建人們對(duì)制度的信任以及對(duì)專家的信任(王建，2008)。

三、各地城鄉(xiāng)醫(yī)療保障統(tǒng)籌發(fā)展的實(shí)踐研究方面

這方面的研究主要是總結(jié)和探索各地的模式，從中汲取經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)，對(duì)制度創(chuàng)新大有裨益。各地關(guān)于城鄉(xiāng)醫(yī)療保障統(tǒng)籌發(fā)展的制度創(chuàng)新和付諸實(shí)踐的模式探索日趨增多，例如全民醫(yī)保標(biāo)向性探索的“石獅實(shí)驗(yàn)”：石獅市五個(gè)試點(diǎn)村以整村的形式與中國(guó)平安人壽保險(xiǎn)股份有限公司福建分公司簽訂合約，試行新型全民醫(yī)療保險(xiǎn)(尹海濤，2005)；上海浦東城鄉(xiāng)醫(yī)療保障體系一體化的發(fā)展策略——城鄉(xiāng)階梯式醫(yī)療保障體系的構(gòu)建(田文華，梁鴻，陳琰，曲大維，許非，2005)；河南舞鋼市全民醫(yī)保的“破冰之舉”：舞鋼市通過(guò)新型農(nóng)村合作醫(yī)療、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)和城市居民合作醫(yī)療3種形式，初步形成了全覆蓋、無(wú)縫隙的全發(fā)醫(yī)療保障制度體系(仇雨臨，2006；楊力勇等，2006)；廈門(mén)市欲在全國(guó)率先實(shí)現(xiàn)“全民醫(yī)?！?郡芳卿，2006)；湖南省石門(mén)縣在在進(jìn)行醫(yī)療救助與新農(nóng)合制度有效銜接時(shí)所采取的措施被稱為降低或取消新農(nóng)合起付線模式，也稱為“零門(mén)檻”方案。湖南省石門(mén)縣為了搞好醫(yī)療救助和新型農(nóng)村合作醫(yī)療起付線和封頂線的有效銜接，除對(duì)五保對(duì)象的醫(yī)療救助不分病種和農(nóng)村低保對(duì)象常見(jiàn)病和慢性病的醫(yī)療救助實(shí)行“零起付線”外，還對(duì)農(nóng)村合作醫(yī)療的補(bǔ)助實(shí)行了“零起付線”(李鋼，盛學(xué)慶，2006)。昆山市農(nóng)村城鄉(xiāng)一體化醫(yī)保(金健宏，2006)，全民醫(yī)保試點(diǎn)：安徽金寨縣的成功與其一系列財(cái)政改革措施，財(cái)政支出結(jié)構(gòu)調(diào)整以及財(cái)政支出順序優(yōu)化等密切相關(guān)(中國(guó)衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)，2007)，珠海模式的試水：通過(guò)建立“大病統(tǒng)籌救助、中病醫(yī)療保險(xiǎn)、小病治療免費(fèi)”三道醫(yī)療保障防線，旨在實(shí)現(xiàn)“人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”和“人人享有醫(yī)療保障”的目標(biāo)(袁澤春，2008)。鎮(zhèn)江的成功經(jīng)驗(yàn)是把社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)與醫(yī)療保險(xiǎn)相結(jié)合，實(shí)施一系列醫(yī)保社區(qū)創(chuàng)新配套政策，打造“l(fā)5分鐘社區(qū)基本醫(yī)療服務(wù)圈”，增強(qiáng)了居民的基本醫(yī)療服務(wù)可及性，其成功經(jīng)驗(yàn)值得借鑒(陳新中，2008)。浙江省和江蘇省在處理新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度相銜接的過(guò)程中，在解決兩個(gè)制度覆蓋人群的交叉問(wèn)題上，地方政府的兩種主要解決方式；一是自主選擇，規(guī)定城鎮(zhèn)居民(包括參合農(nóng)民)可自助選擇新農(nóng)合或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，但不能重復(fù)參加，浙江省采用了該種方式；二是按居住地劃定覆蓋人群，規(guī)定城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)主要覆蓋縣城以上城區(qū)內(nèi)的城鎮(zhèn)人口，新農(nóng)合覆蓋縣城以下的非農(nóng)人口，江蘇省采用了該種方式。此外，在城鄉(xiāng)人民生活水平和城鄉(xiāng)一體化程度較高、已無(wú)戶籍劃分的地區(qū)，部分地方政府也作出了將城鎮(zhèn)居民和農(nóng)村居民統(tǒng)一納入城鄉(xiāng)合作醫(yī)療的探索(，汪早立，張西凡，程念，2008)。重慶市在進(jìn)行醫(yī)療救助與新農(nóng)合制度有效銜接時(shí)所采取的措施被稱為綜合補(bǔ)償模式，也稱“三明治”模式，“重慶模式”的核心是一個(gè)“三明治”式的政策組合版塊，在農(nóng)村醫(yī)療保障體系中體現(xiàn)得更為突出。這塊“三明治”的夾心層是制度的中堅(jiān)即“新農(nóng)合”，底部和頂部的兩層是制度的輔佐即“醫(yī)療救助”(趙小艷，2008)。這些實(shí)踐探索為本研究提供了實(shí)證支持和對(duì)照樣本，增強(qiáng)了本研究的可行性和價(jià)值。

四、比較和借鑒國(guó)外全民醫(yī)療保障制度的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)方面

這方面的研究主要是在比較和借鑒國(guó)外全民醫(yī)療保障制度的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)基礎(chǔ)上，提出完善中國(guó)城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保障體系的思考和建議。宏觀層面的經(jīng)驗(yàn)借鑒主要有：烏日?qǐng)D(2003)分析研究了西方國(guó)家醫(yī)療保障制度存在的問(wèn)題及改革措施；4Jr雨4~(2oo3)評(píng)述了針對(duì)醫(yī)療保障制度中存在的醫(yī)療保險(xiǎn)支出過(guò)度膨脹、醫(yī)療資源浪費(fèi)嚴(yán)重和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量低下等問(wèn)題，世界各國(guó)采取了增加稅收和醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)收入，增加病人自付醫(yī)療費(fèi)用的比重，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)的監(jiān)管，社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)自己辦醫(yī)院等措施。這些對(duì)正在實(shí)施中的我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革有一定的借鑒意義。孫浩(2006)、郭小沙(2007)、王雁菊(2007)分別介紹了澳大利亞、墨西哥、德國(guó)、英國(guó)的全民醫(yī)保制度，認(rèn)為應(yīng)建立適合中國(guó)基本國(guó)情、承認(rèn)地區(qū)發(fā)展不平衡并逐步實(shí)現(xiàn)全民覆蓋的醫(yī)療保障體制；丁潤(rùn)萍(2007)對(duì)發(fā)達(dá)國(guó)家和發(fā)展中國(guó)家的城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度進(jìn)行了比較分析。廖明(2008)評(píng)述了印度的全民醫(yī)療體系；李蓮花(2008)通過(guò)比較分析韓國(guó)和臺(tái)灣地區(qū)的全民醫(yī)保過(guò)程，總結(jié)他們的經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)，探討對(duì)我們?nèi)襻t(yī)保的啟示。李明強(qiáng)(2008)主要研究了泰國(guó)、新加坡和墨西哥等國(guó)家在醫(yī)療保障制度創(chuàng)新上的經(jīng)驗(yàn)。在此基礎(chǔ)上，結(jié)合我國(guó)的現(xiàn)實(shí)情況，討論了城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的制度設(shè)計(jì)，以及實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障全民覆蓋的實(shí)施路徑。楊紅燕(2008)選擇了英國(guó)、德國(guó)、法國(guó)、日本、韓國(guó)、巴西和墨西哥等典型國(guó)家，采用國(guó)際比較的方法對(duì)實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保的經(jīng)濟(jì)、社會(huì)、人口等條件進(jìn)行了總結(jié)。認(rèn)為強(qiáng)大的經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)是實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保的前提，人口結(jié)構(gòu)的變化是建立全民醫(yī)保的非決定性影響因素，政府關(guān)注與社會(huì)形勢(shì)是建立全民醫(yī)保的關(guān)鍵因素。并得出結(jié)論：中國(guó)目前還不具備實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)療保險(xiǎn)的條件；但中國(guó)可以利用職域保險(xiǎn)、地域保險(xiǎn)與商業(yè)保險(xiǎn)相結(jié)合，公共衛(wèi)生、預(yù)防保健與醫(yī)療救助相結(jié)合等多樣化的制度安排，在“全民醫(yī)療保障”的層次上實(shí)現(xiàn)“全民醫(yī)?！?。

通過(guò)對(duì)這些文獻(xiàn)的整理，可以得出的經(jīng)驗(yàn)是，醫(yī)療保障要關(guān)注窮人和弱勢(shì)群體，城鄉(xiāng)一體化及普遍覆蓋，特別是印度農(nóng)村的三級(jí)醫(yī)療保健網(wǎng)、泰國(guó)的全民健康保險(xiǎn)計(jì)劃對(duì)于中國(guó)更具有啟示意義。

國(guó)外關(guān)于中國(guó)醫(yī)療保障體系城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的研究較少，主要集中在對(duì)中國(guó)農(nóng)村醫(yī)療保障體系的研究以及對(duì)農(nóng)村合作醫(yī)制度建設(shè)的國(guó)際經(jīng)驗(yàn)研究上。

(一)對(duì)中國(guó)農(nóng)村醫(yī)療保障體系的研究

首先是對(duì)新農(nóng)合制度建設(shè)的必要性與改革目標(biāo)研究方面，一個(gè)國(guó)家的衛(wèi)生政策雖然不可能完全消除居民問(wèn)的健康不公平現(xiàn)象，但國(guó)家有義務(wù)與責(zé)任減少這種不公平現(xiàn)象的擴(kuò)大趨勢(shì)(Hossain，S．I，1997；Bogg，L，2002)。改革目標(biāo)含糊不清和充滿歧義是中國(guó)衛(wèi)生改革面臨的最大問(wèn)題(WilliamHsiao，2000)。第二：在農(nóng)民參合意愿影響因素研究方面，AliAsgary，KenWillis，AliAkbar，TaghvaeiandMojtabaRafeian(2004)等采用重復(fù)投標(biāo)博弈法(iterativebiddinggametech．nique)問(wèn)卷格式，使用伊朗全國(guó)2139個(gè)農(nóng)戶數(shù)據(jù)，進(jìn)行了農(nóng)民醫(yī)療保險(xiǎn)參加意愿的影響因素實(shí)證研究。B．古斯塔夫森(2005)從構(gòu)建農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)制度視角，展開(kāi)了居民醫(yī)療支出不公平性以及健康風(fēng)險(xiǎn)沖擊對(duì)農(nóng)戶收入的影響研究。Cook等(1999)在對(duì)中國(guó)和亞洲國(guó)家的社會(huì)保障問(wèn)題進(jìn)行分析時(shí)，提出了依賴性——脆弱性——貧困的概念和分析框架。第三，對(duì)農(nóng)村醫(yī)療保障體系中存在不公平現(xiàn)象的研究：RaviKanbu(2005)分析了中國(guó)不同區(qū)域，特別是城鄉(xiāng)之間衛(wèi)生保健的不平等現(xiàn)象；BjornGustafsson，LiShi(2004)考察了中國(guó)農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)方面的支出和貧困之間的關(guān)系；OfraAn-son，Shi~ngSun(2004)以河北省為例，具體考察了中國(guó)農(nóng)村存在的健康不平等現(xiàn)象；

GuyCarrin，AvivaRon和YangHui(1999)等根據(jù)14個(gè)試點(diǎn)縣的情況，分析了中國(guó)合作醫(yī)療制度改革對(duì)改善農(nóng)村健康保障困境的影響以及有待解決的問(wèn)題；YuanliLiu，WilliamHsiao和KarenEggleston(1999)著重分析了中國(guó)衛(wèi)生體制變化帶來(lái)的城鄉(xiāng)在健康保障領(lǐng)域嚴(yán)重的不平等；ChristopherJ．Smith(1998)分析了當(dāng)代中國(guó)的現(xiàn)代化和衛(wèi)生服務(wù)體制，揭示了城鄉(xiāng)健康越來(lái)越大的不平等缺口?！?/p>

(二)對(duì)農(nóng)村合作醫(yī)療制度建設(shè)的國(guó)際經(jīng)驗(yàn)研究

篇8

一、城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)情況

（二）建立農(nóng)區(qū)衛(wèi)生醫(yī)療救助體系，推行合作醫(yī)療制度。為緩解農(nóng)區(qū)居民因病致貧、因病返貧現(xiàn)象，我區(qū)積極推進(jìn)新型農(nóng)區(qū)合作醫(yī)療制度。2005年，此項(xiàng)工作正式啟動(dòng)，成立了海勃灣區(qū)新型農(nóng)區(qū)合作醫(yī)療管理委員會(huì)、監(jiān)督委員會(huì)和合作醫(yī)療管理辦公室，建立健全組織機(jī)構(gòu)，以“點(diǎn)對(duì)點(diǎn)”，“點(diǎn)對(duì)面”等多種形式進(jìn)行多渠道廣泛宣傳，2008年參合率達(dá)95%；實(shí)行新型農(nóng)區(qū)合作醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)化管理系統(tǒng)，加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管，提高服務(wù)質(zhì)量；建立健全新農(nóng)合資金管理的各項(xiàng)規(guī)章制度，嚴(yán)格審報(bào)程序，控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)；加強(qiáng)對(duì)重點(diǎn)人群的醫(yī)療救助，協(xié)調(diào)區(qū)民政局對(duì)五保戶、低保戶和大病醫(yī)療實(shí)施救助工作，切實(shí)維護(hù)了農(nóng)民的利益。截至目前，參合農(nóng)民累計(jì)有2052人次享受到了合作醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償，補(bǔ)償金額共計(jì)150萬(wàn)元（其中獲得二次補(bǔ)償634人次，補(bǔ)償金額6.7萬(wàn)元），門(mén)診直接核報(bào)7613人次，核報(bào)金額17萬(wàn)元，農(nóng)區(qū)居民的醫(yī)療負(fù)擔(dān)有所減輕，患病就診率和住院率明顯提高，因病致貧、因病返貧現(xiàn)象得以逐步緩解。

二、2009年衛(wèi)生工作安排

總體思路是：以黨的十七大和十七屆三中全會(huì)精神為指導(dǎo)，全面落實(shí)科學(xué)發(fā)展觀，大力加強(qiáng)公共衛(wèi)生、農(nóng)區(qū)衛(wèi)生和社區(qū)衛(wèi)生，突出重大疾病防治，推進(jìn)中醫(yī)事業(yè)發(fā)展和科技興醫(yī)戰(zhàn)略，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，強(qiáng)化醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，完善城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生體系建設(shè)，推進(jìn)衛(wèi)生事業(yè)全面、協(xié)調(diào)、可持續(xù)發(fā)展。

（一）加強(qiáng)衛(wèi)生基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)。積極爭(zhēng)取國(guó)家及自治區(qū)建設(shè)項(xiàng)目資金，完成2009年衛(wèi)生基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)擴(kuò)大內(nèi)需國(guó)債投資項(xiàng)目（一是新建千里山鎮(zhèn)7個(gè)標(biāo)準(zhǔn)化村衛(wèi)生室，二是卡布其平溝煤礦改建項(xiàng)目）的建設(shè)任務(wù)，上述2個(gè)項(xiàng)目總計(jì)投資139萬(wàn)元，目前已完成前期準(zhǔn)備工作，正在組織開(kāi)工建設(shè)。同時(shí)，積極爭(zhēng)取海勃灣區(qū)中醫(yī)院、海勃灣區(qū)縣級(jí)綜合醫(yī)院、海勃灣區(qū)海北辦事處社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心及衛(wèi)生監(jiān)督與疾病預(yù)防控制綜合樓建設(shè)項(xiàng)目。

（二）繼續(xù)推進(jìn)公共衛(wèi)生體系建設(shè)。深化衛(wèi)生監(jiān)督體制改革，不斷完善衛(wèi)生執(zhí)法運(yùn)行機(jī)制和保障機(jī)制；配置監(jiān)督監(jiān)測(cè)裝備，進(jìn)一步提高應(yīng)對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件處置能力；全面加強(qiáng)公共衛(wèi)生和衛(wèi)生全行業(yè)監(jiān)管，加大對(duì)農(nóng)區(qū)及城鄉(xiāng)結(jié)合部等薄弱環(huán)節(jié)的衛(wèi)生監(jiān)管力度，探索農(nóng)區(qū)衛(wèi)生有效監(jiān)管模式，建立食品衛(wèi)生長(zhǎng)效監(jiān)管機(jī)制；繼續(xù)深入開(kāi)展打擊非法行醫(yī)專項(xiàng)整治活動(dòng)。

（三）切實(shí)加強(qiáng)農(nóng)區(qū)衛(wèi)生工作。加快建立健全以區(qū)級(jí)醫(yī)院為龍頭，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為骨干，村衛(wèi)生室為基礎(chǔ)的農(nóng)區(qū)三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，大力加強(qiáng)區(qū)級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建設(shè)，逐步完善鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院管理和運(yùn)行機(jī)制，全面推進(jìn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，進(jìn)一步提高農(nóng)區(qū)衛(wèi)生服務(wù)整體水平。完善合作醫(yī)療管理信息系統(tǒng)，提高管理質(zhì)量；采取有效措施加大宣傳力度，提高參合率，緩解農(nóng)區(qū)居民因病致貧因病返貧問(wèn)題。

（四）繼續(xù)推進(jìn)城市醫(yī)療體制改革。強(qiáng)化區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，充分利用和優(yōu)化配置現(xiàn)有醫(yī)療衛(wèi)生資源，調(diào)整優(yōu)化結(jié)構(gòu)和布局；推進(jìn)公立醫(yī)院管理體制改革，以加強(qiáng)醫(yī)院管理為主線，突出公益性，進(jìn)一步提高醫(yī)療質(zhì)量，改善服務(wù)態(tài)度；深化人事制度改革，推行全員聘用制度和崗位管理制度，有效調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員的積極性；依法加強(qiáng)對(duì)公立醫(yī)院醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)行為和質(zhì)量監(jiān)管，完善醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)和質(zhì)量評(píng)價(jià)體系，規(guī)范管理制度和工作流程，健全醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量監(jiān)測(cè)網(wǎng)絡(luò)；繼續(xù)推行濟(jì)困門(mén)診和濟(jì)困病房業(yè)務(wù)，進(jìn)一步開(kāi)展醫(yī)藥購(gòu)銷領(lǐng)域商業(yè)賄賂治理工作，加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，優(yōu)化執(zhí)業(yè)環(huán)境，構(gòu)建醫(yī)患和諧關(guān)系，努力解決群眾“看病難、看病貴”問(wèn)題。

篇9

摘 要：社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)在不斷地發(fā)展，我國(guó)居民的生活水平也在日益提高，城鄉(xiāng)居民對(duì)健康的需求變的十分強(qiáng)烈。但是我國(guó)當(dāng)前的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平不足以滿足廣大居民對(duì)于健康保障的需求，城鄉(xiāng)居民由于諸多原因?qū)е氯狈踞t(yī)療保障的問(wèn)題尤為突出。健康是公民最基本最重要的福利之一，離開(kāi)了可及性和可得性的良好的基本健康服務(wù)，公民的生活滿意程度就會(huì)大打折扣，所以農(nóng)村的醫(yī)療保險(xiǎn)體制改革勢(shì)在必行。

關(guān)鍵字：農(nóng)村醫(yī)療保障 改革現(xiàn)狀 解決措施。

一、新型農(nóng)村合作醫(yī)療的現(xiàn)狀及存在的問(wèn)題。

在農(nóng)村新型合作醫(yī)療制度的管理運(yùn)行機(jī)制初步確立后，農(nóng)民的醫(yī)療負(fù)擔(dān)有所減輕，農(nóng)民的衛(wèi)生需求也逐步釋放。農(nóng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)和衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)條件有所改善，農(nóng)村衛(wèi)生工作能力得以提高。截止 2007 年，全國(guó)已有 2452 個(gè)縣（市、鄉(xiāng)）參加了“新農(nóng)合”試點(diǎn)，參加新農(nóng)合的人數(shù)達(dá)到7.29 億人，參合率達(dá)到 80.20%，與往年相比都有較大幅度的提高。不僅如此，醫(yī)保基金數(shù)額也有了大幅度的增加。（具體見(jiàn)表 2-1）。

表 2-1 新型農(nóng)村合作醫(yī)療情況。

 

注： 數(shù)據(jù)來(lái)源于《2008 中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒》。

雖然我們已經(jīng)取得了很大的成績(jī)，但是也應(yīng)該清楚的看到新型農(nóng)村合作醫(yī)療仍然存在很多的問(wèn)題。

（一）農(nóng)村醫(yī)療資源投入不均衡，城鄉(xiāng)居民差異過(guò)大。

我國(guó)當(dāng)前現(xiàn)有的制度都是將農(nóng)村居民和城市居民分割開(kāi)來(lái)，以兩種完全不同的模式加以覆蓋。在過(guò)去的六年里，我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋人數(shù)有突飛猛進(jìn)的增長(zhǎng)。2006 年末，全國(guó)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人數(shù)為15732 萬(wàn)人，其中參保職工 11580 萬(wàn)人，分別比上一年末增長(zhǎng) 1558 萬(wàn)人和 391 萬(wàn)人。年末參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的農(nóng)民工人數(shù)為 2367 萬(wàn)人。2006年基本醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋人數(shù)已經(jīng)達(dá)到 1999 年的 26.5 倍，增長(zhǎng)態(tài)勢(shì)十分迅速。然而，覆蓋面的增加主要集中在城市，且構(gòu)成人群為在職職工和退休人員，而農(nóng)村和城市的弱勢(shì)群體的醫(yī)療保障問(wèn)題仍然十分嚴(yán)重。

2003 年 3 月，河北省海興縣勞動(dòng)和社會(huì)保障相關(guān)部門(mén)開(kāi)展了“醫(yī)療保險(xiǎn)熱點(diǎn)難點(diǎn)問(wèn)題”調(diào)研，結(jié)果發(fā)現(xiàn)弱勢(shì)群體的醫(yī)療保險(xiǎn)問(wèn)題排在十大問(wèn)題之首，選擇頻率為 51.7%；緊隨其后的是困難企業(yè)參保問(wèn)題，選擇頻率為 50%。同時(shí)從政府財(cái)政支出的結(jié)構(gòu)看，社會(huì)保障資金投入重城市輕農(nóng)村的現(xiàn)象一直相當(dāng)嚴(yán)重（見(jiàn)表 2-2）。盡管自 2000 年以來(lái)國(guó)家對(duì)于農(nóng)村社會(huì)保障的投入一直在大幅增加，但其占社會(huì)保障總支出的比重仍然低于 20%。所以我們不僅要考慮提高覆蓋面，同時(shí)我們還需要考慮將公平、效率、可及和質(zhì)量等作為核心指導(dǎo)原則。

表 2-2 社會(huì)保障支出情況表 單位：萬(wàn)元。

注：數(shù)據(jù)來(lái)源于李放，韓翠萍《試論農(nóng)村社會(huì)保障體系建設(shè)中的財(cái)政支持》，《農(nóng)村現(xiàn)代化研究》（長(zhǎng)沙），2005 年第 1 期。

（二）資金運(yùn)用不到位。

10 年的發(fā)展使基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金賬戶抵御風(fēng)險(xiǎn)的能力不斷提高，收入和結(jié)存量的上升幅度都較快。2006 年全年基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入 8643億元，比上年增加 19.33%，其中統(tǒng)籌基金收入 1041 億元 . 但是比較基金的支出和收入，我們發(fā)現(xiàn)結(jié)余積累額很高。2003 年之前，結(jié)余額與每年的支出額幾乎相等，從 2004 年開(kāi)始，結(jié)余總額已超過(guò)了醫(yī)療保險(xiǎn)基金的給付金額，2006年高出2166億元。醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌集和使用的原則是“以收定支，略有結(jié)余”。從這些年來(lái)基金的運(yùn)營(yíng)來(lái)看，醫(yī)療保險(xiǎn)基金沉淀很多（見(jiàn)圖 2-2），雖然這可以防治基金賬戶赤字的出現(xiàn)，但是過(guò)量的沉積意味著資源的浪費(fèi)。

以海興縣農(nóng)村醫(yī)?；馂槔ㄒ?jiàn)表 2-4），2007 年基金總使用率為77.82％，統(tǒng)籌基金使用率為 83.4％，2008 年基金總使用率為 60.62％，大病統(tǒng)籌基金使用率為 63.42％。我們可以清楚的看出，基金的使用率僅僅占到一半多，這樣不僅不利于基金的充分利用，而且不利于基金的保值增值。

表 2-4 河北省海興縣社保基金使用情況。

注：數(shù)據(jù)來(lái)源于河北省海興縣農(nóng)村醫(yī)療保障部門(mén)。

（三）我國(guó)新型農(nóng)村合作醫(yī)療立法存在的主要問(wèn)題。

我國(guó)新型農(nóng)村合作醫(yī)療事業(yè)近年來(lái)發(fā)展速度很快，這引起了政府及有關(guān)農(nóng)村醫(yī)療保障部門(mén)對(duì)于農(nóng)村醫(yī)療保障立法的重視，相繼出臺(tái)了一系列的政策法律。但是我國(guó)至今仍未建立有關(guān)農(nóng)村合作醫(yī)療方面相對(duì)健全的法律或者行政法規(guī)。我國(guó)新型農(nóng)村合作醫(yī)療現(xiàn)在還處于起步階段，相關(guān)的法律行政法規(guī)相對(duì)較少，相對(duì)較多的是地方政府頒布的規(guī)章。由于立法還不是很健全，使得病人在醫(yī)院接受治療時(shí)即使感覺(jué)價(jià)格過(guò)高也無(wú)法用法律保障自己的權(quán)益，而屬于事業(yè)單位的醫(yī)院及一些衛(wèi)生院或者診所也具有盈利性質(zhì)，這就使一些患者更加受蒙蔽。

（四）農(nóng)民工的醫(yī)療保險(xiǎn)問(wèn)題。

看病難、看病貴成為農(nóng)民工一個(gè)十分嚴(yán)重的問(wèn)題，缺乏醫(yī)療保護(hù)、沒(méi)有醫(yī)療保障權(quán)使得農(nóng)民工的生活更加困難。一方面農(nóng)民工很難參與城市醫(yī)保，另一方面即使農(nóng)民工可以參與醫(yī)保，但是由于農(nóng)民工具有很強(qiáng)的流動(dòng)性，在一個(gè)地區(qū)參與的醫(yī)保到另一個(gè)地區(qū)如何計(jì)算如何過(guò)渡也成為一個(gè)很大的問(wèn)題。

二、解決措施。

（一）強(qiáng)化政府責(zé)任。

政府的一個(gè)重要責(zé)任就是保障廣大農(nóng)民最基本的生活需求，所以政府應(yīng)該根據(jù)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的水平構(gòu)建農(nóng)村社會(huì)保障制度。政府責(zé)任的一個(gè)重要方面就是加大對(duì)于農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)的財(cái)力、物力和人力的支持。具體以河北省海興縣為例，2007年，全縣參合農(nóng)戶40558戶，參合農(nóng)民142194人，參合率為 78.56%，共籌資 710.1686 萬(wàn)元。其困戶和五保戶的參合資金為民政代繳，共計(jì)8340元，參合率為100% ；各級(jí)積極補(bǔ)助農(nóng)村居民（見(jiàn)表 3-1）。

表3-1 河北省海興縣農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)資金籌集概況 單位：萬(wàn)元。

 

注：數(shù)據(jù)來(lái)源于河北省海興縣農(nóng)村醫(yī)療保障相關(guān)部門(mén)。

從以上的數(shù)據(jù)我們可以看出，2008 年海興縣籌集資金的數(shù)額為 2007年的1.75倍，但是在各分項(xiàng)中我們可以發(fā)現(xiàn)，個(gè)人籌集資金的數(shù)額在減少，而省市中央的補(bǔ)助金額在增多，并且增加的比重還很大。所以這更加表明中央的財(cái)政支持是很重要的，我們改革過(guò)程也是要減輕個(gè)人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，中央應(yīng)該在資金方面給予農(nóng)村以更大的支持。

（二）強(qiáng)化基金的監(jiān)管與審查。

嚴(yán)格財(cái)務(wù)管理，確?；疬\(yùn)轉(zhuǎn)安全。以海興縣為例，在新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金監(jiān)管體系保證下，海興縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金的管理和使用，嚴(yán)格實(shí)行收支兩條線，做到?？顚Ｓ?。建立健全了財(cái)務(wù)管理制度，每月定期向縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療管委會(huì)和社會(huì)各界匯報(bào)和公布基金的收支使用情況，并建立咨詢、投訴與舉報(bào)制度，實(shí)行輿論監(jiān)督、社會(huì)監(jiān)督和制度監(jiān)督相結(jié)合，確?；疬\(yùn)轉(zhuǎn)安全。根基冀財(cái)社[2008]35號(hào)文件要求，對(duì)新農(nóng)合賬目進(jìn)行了調(diào)整。不僅如此，為保證新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度正常運(yùn)行，海興縣還成立了由農(nóng)民代表參加的新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員，新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理中心定期向新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員匯報(bào)新型農(nóng)村合作醫(yī)療運(yùn)行情況。采取張榜公布等形式，住院患者補(bǔ)償?shù)馁M(fèi)用、就診醫(yī)院等每月公布一次；新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金的具體收支和使用情況每季度公布一次。接受參合農(nóng)民的民主監(jiān)督，確保合作醫(yī)療基金公開(kāi)透明、公正公平、合理使用。

（三）進(jìn)行有關(guān)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生保障制度的法律建設(shè)。

法律建設(shè)為農(nóng)村醫(yī)保提供終極的保證，使其在國(guó)家和社會(huì)保障體系中的地位和作用具有持續(xù)性和穩(wěn)定性，即使存在官員調(diào)動(dòng)升降，也不會(huì)使其受到影響。同時(shí)法律可以確定醫(yī)療保險(xiǎn)所涉及的各方之間的權(quán)利和義務(wù)，政府、集體、保險(xiǎn)公司、用人單位、參保農(nóng)民等各方如若發(fā)生糾紛、產(chǎn)生責(zé)任問(wèn)題，可以有法可、依有章可循規(guī)則的貫徹落實(shí)，使農(nóng)村醫(yī)保建設(shè)逐漸納入到法律化規(guī)范化的健康發(fā)展軌道上來(lái)。現(xiàn)階段我國(guó)農(nóng)村醫(yī)保所表現(xiàn)出來(lái)的一些不好的現(xiàn)象：一方面，醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺少一些監(jiān)督措施和在實(shí)際工作中可以嚴(yán)格遵守的制度準(zhǔn)則，使得一些醫(yī)生可以“鉆空子”，為自己謀私利。另一方面，我國(guó)現(xiàn)在對(duì)于患者缺乏相應(yīng)的約束和監(jiān)督機(jī)制，很多人為了貪圖小便宜，往往不按規(guī)定辦事，守法觀念薄弱。所以我們必須要制定嚴(yán)格的法律法規(guī)，嚴(yán)格規(guī)范有關(guān)農(nóng)村醫(yī)保的醫(yī)院患者等多方面的行為，在社會(huì)上營(yíng)造一種人人都以依法參與醫(yī)保為榮的氛圍。

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篇10

當(dāng)前，我國(guó)存在三張基本醫(yī)療保障網(wǎng)，即城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱“城職醫(yī)保”）、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱“城居醫(yī)?！保┖托滦娃r(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡(jiǎn)稱“新農(nóng)合”）。其中，“城職醫(yī)?！焙汀俺蔷俞t(yī)保”統(tǒng)稱為城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)?！俺锹氠t(yī)保”建立時(shí)間較長(zhǎng)，主要參保對(duì)象是企業(yè)職工?；鹳~戶由個(gè)人賬戶和統(tǒng)籌賬戶構(gòu)成。這種統(tǒng)賬結(jié)合的模式是我國(guó)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的一大特色。城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度從2007年開(kāi)始進(jìn)行試點(diǎn),參保對(duì)象是沒(méi)有參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的城鎮(zhèn)未成年人和沒(méi)有工作的居民?！俺蔷俞t(yī)?！敝辉O(shè)立統(tǒng)籌賬戶，沒(méi)有個(gè)人賬戶，實(shí)行個(gè)人繳費(fèi)和政府補(bǔ)貼相結(jié)合的籌資模式?！靶罗r(nóng)合”從2003年開(kāi)始試點(diǎn)，2007年全面推進(jìn)，是由政府組織并支持，農(nóng)民自愿參加，個(gè)人、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的醫(yī)療互助共濟(jì)制度。由于三大基本醫(yī)療保障制度在保障水平和資金利用率等方面存在較大差別，如果僅將制度簡(jiǎn)單合并，脫離各自所依托的經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)，就會(huì)產(chǎn)生新的不公平，造成“一體化”內(nèi)部動(dòng)力不足，阻礙制度融合的進(jìn)程。

（一）醫(yī)?；鸨Ｕ纤讲町惣捌涑梢蚍治?/p>

1.保障覆蓋率根據(jù)官方公布的數(shù)據(jù)，我國(guó)三張基本醫(yī)療保障網(wǎng)覆蓋了95%以上的人群，但實(shí)際上，由于制度碎片化分割，總有部分人群排除在三網(wǎng)之外，離“人人享有基本醫(yī)療保障”的改革目標(biāo)還有一定差距。首先是非正式部門(mén)從業(yè)人員以及個(gè)體勞動(dòng)者難以納入到“城職醫(yī)?！敝?。截止到2012年底，我國(guó)“城職醫(yī)?！眳⒈Ｈ藬?shù)為26485.6萬(wàn)人，僅占城鎮(zhèn)就業(yè)人口的71.4%?！俺锹氠t(yī)?！奔幢隳軌?qū)崿F(xiàn)全覆蓋，仍有24—35%的非正式部門(mén)就業(yè)人員無(wú)法得到醫(yī)療保障①。雖然這部分從業(yè)人員可以參加職工醫(yī)療保險(xiǎn)，但是必須自行繳納企業(yè)繳費(fèi)部分。而這部分從業(yè)者由于收入并不穩(wěn)定，相當(dāng)一部分人收入較低，過(guò)高的費(fèi)用負(fù)擔(dān)加大了參保門(mén)檻。其次是“城居醫(yī)?！敝羞€存在部分參保人有賬戶而無(wú)繳費(fèi)的情況?，F(xiàn)行制度要求以戶籍所在地參保，許多人員在跨區(qū)流動(dòng)過(guò)程中，賬戶轉(zhuǎn)移續(xù)接存在諸多不便，雖然醫(yī)保賬戶建立起來(lái)了，但繳費(fèi)不持續(xù)，甚至是空賬運(yùn)轉(zhuǎn)。三是外出農(nóng)民工群體的醫(yī)療保障仍舊薄弱。外出農(nóng)民工是比較特殊的一類人群，依據(jù)現(xiàn)在的制度設(shè)計(jì)，既可以在當(dāng)?shù)貐⒓印靶罗r(nóng)合”，也可以在務(wù)工地參加城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)。而目前的大部分外出農(nóng)民工選擇在戶籍地參合，有學(xué)者測(cè)算“新農(nóng)合”的名義參合率在83%[11]。但是，“新農(nóng)合”是縣級(jí)統(tǒng)籌，如果在務(wù)工地患病，需要先付醫(yī)療費(fèi)用后再回到本地報(bào)銷，考慮到期間成本較大，參合的外出農(nóng)民工并未能享受“新農(nóng)合”的保障待遇。部分外出農(nóng)民工選擇在務(wù)工地參保，2012年外出農(nóng)民工有1.6億，其中加入城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的卻只占16.9%②。當(dāng)年“城職醫(yī)?！焙汀俺蔷俞t(yī)?！蔽磪⒈Ｈ丝跒?.8億，可見(jiàn)大部分未參保人口是在城鎮(zhèn)工作的農(nóng)民工。因此，從保障受益人群來(lái)看，將近20-30%的人口仍舊沒(méi)有基本醫(yī)療保險(xiǎn)，部分人群雖然有基本醫(yī)療保險(xiǎn)但無(wú)保障。

2.實(shí)際補(bǔ)償比為了促進(jìn)“三網(wǎng)”融合，醫(yī)保管理部門(mén)往往通過(guò)調(diào)整“政策范圍內(nèi)報(bào)銷”比例的擴(kuò)大來(lái)增強(qiáng)制度吸引力，然而，參保人員真實(shí)保障水平的反映應(yīng)該是實(shí)際補(bǔ)償比，即醫(yī)保補(bǔ)償金額占城鄉(xiāng)居民醫(yī)療費(fèi)用的比例。在這里，由于城鄉(xiāng)居民醫(yī)療費(fèi)用支出數(shù)據(jù)無(wú)法直接取得，所以我們用醫(yī)院和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)收入來(lái)作近似替代。醫(yī)保補(bǔ)償金額用三大基本社會(huì)醫(yī)療保障支出加總來(lái)體現(xiàn)，由此測(cè)算出基本醫(yī)療保障的補(bǔ)償比。如表1所示，得到我國(guó)基本醫(yī)療保障補(bǔ)償比大概在40～50%之間，與國(guó)家“十二五”醫(yī)改規(guī)劃提出的政策范圍內(nèi)報(bào)銷比例達(dá)到75%相差不少。國(guó)外實(shí)行社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的國(guó)家個(gè)人自負(fù)比例一般也在30％以下[12]。造成這種差距的原因：一是自費(fèi)藥物和診療項(xiàng)目所占醫(yī)療費(fèi)用的比例較大；二是大額醫(yī)療費(fèi)用個(gè)人自負(fù)部分過(guò)高；三是住院費(fèi)用增長(zhǎng)過(guò)快，高于籌資水平的增長(zhǎng)，降低了醫(yī)保補(bǔ)償作用。從三大制度各自的支付水平上看，2011年“城職醫(yī)?！薄ⅰ俺蔷俞t(yī)?！焙汀靶罗r(nóng)合”的實(shí)際報(bào)銷比分別為64.1%，52.2%和49.2%③?！俺锹氠t(yī)?！眰€(gè)人賬戶屬于個(gè)人自付，如果將這部分支付作相應(yīng)扣除，實(shí)際報(bào)銷比應(yīng)該沒(méi)有那么高，估計(jì)在50%左右；“城居醫(yī)?！钡恼a(bǔ)貼要比“新農(nóng)合”低，但城鎮(zhèn)醫(yī)療費(fèi)用水平較農(nóng)村高，因此“城居醫(yī)保”被保險(xiǎn)人的保障程度比“新農(nóng)合”要低。可見(jiàn)，“城職醫(yī)?！钡谋Ｕ纤阶罡撸靶罗r(nóng)合”保障水平次之，“城居醫(yī)?！北Ｕ纤阶畹?。當(dāng)然，這種差異并非絕對(duì)意義上的不公平，而是由籌資水平和現(xiàn)有制度設(shè)計(jì)決定的。職工醫(yī)保的保障水平高是以企業(yè)和職工必須盡繳費(fèi)義務(wù)為前提，是職工人力資本的一部分，政府補(bǔ)貼較少。“城居醫(yī)?！焙汀靶罗r(nóng)合”籌資水平較“城職醫(yī)?！币?，但大部分來(lái)自政府補(bǔ)貼，個(gè)人籌資比例較低，且全部進(jìn)入統(tǒng)籌賬戶。所以，城鄉(xiāng)醫(yī)保簡(jiǎn)單融合并不能根本解決這種差異，反而會(huì)產(chǎn)生新的問(wèn)題。首先，城鄉(xiāng)家庭收入水平不同，醫(yī)療需求和醫(yī)療服務(wù)價(jià)格有差異，保障水平無(wú)論就高還是就低都會(huì)引起矛盾。其次，政府對(duì)“城居醫(yī)?！焙汀靶罗r(nóng)合”加大了財(cái)政投入，目的是為消除城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)，但制度簡(jiǎn)單合并運(yùn)行，會(huì)產(chǎn)生農(nóng)村補(bǔ)貼城市、落后地區(qū)補(bǔ)貼發(fā)達(dá)地區(qū)的逆向再分配，反而會(huì)固化這種二元結(jié)構(gòu)，與制度設(shè)計(jì)初衷相背離。現(xiàn)階段“城職醫(yī)?！笔鞘屑?jí)統(tǒng)籌，“城居醫(yī)?！笔强h級(jí)統(tǒng)籌，“新農(nóng)合”是先付費(fèi)后到戶籍所在地報(bào)銷。若離開(kāi)統(tǒng)籌地區(qū)，“城職醫(yī)?！敝荒軒ё邆€(gè)人賬戶；“城居醫(yī)保”不能帶走，外出農(nóng)民工疾病風(fēng)險(xiǎn)不能得到有效保障，即“有保險(xiǎn)無(wú)保障”。而且這種大規(guī)模補(bǔ)貼能否可持續(xù)有待考驗(yàn)[13]。再次，“城居醫(yī)?！焙汀靶罗r(nóng)合”的個(gè)人繳費(fèi)部分相同，但是沒(méi)有考慮到參保人員收入水平的差異，產(chǎn)生縱向分配不公平，有明顯的累退性。財(cái)政補(bǔ)貼也存在累退效應(yīng)。因此，僅僅通過(guò)形式上簡(jiǎn)單合一并非我們真正需要的醫(yī)保城鄉(xiāng)“一體化”，應(yīng)該考慮到各種制度的現(xiàn)實(shí)情況，追求實(shí)質(zhì)的公平和適宜的保障水平。

（二）醫(yī)?；鹳Y金利用率差異及其成因分析

為了加快城鄉(xiāng)醫(yī)?！耙惑w化”進(jìn)程，提升醫(yī)療保障水平，新醫(yī)改啟動(dòng)以來(lái)國(guó)家各級(jí)財(cái)政對(duì)城鄉(xiāng)醫(yī)保支出累計(jì)達(dá)1.1萬(wàn)億，2012年政府預(yù)算醫(yī)療保障支出為3789億，占當(dāng)年政府醫(yī)療衛(wèi)生支出的45%，財(cái)政“補(bǔ)需方”力度日益加強(qiáng)。然而，2013年底我國(guó)基本醫(yī)保累計(jì)結(jié)余達(dá)9202億元，大量醫(yī)保資金沉淀下來(lái)，人民群眾“看病貴”問(wèn)題依然嚴(yán)峻?？梢?jiàn)政府對(duì)醫(yī)療保障的投入產(chǎn)出效率低下，優(yōu)化醫(yī)保資金利用率管理顯得刻不容緩。醫(yī)保基金屬于短期項(xiàng)目，基金在使用過(guò)程中應(yīng)該貫徹“以收定支，略有結(jié)余”的原則。目前我國(guó)對(duì)醫(yī)保資金利用效率的管理還沒(méi)有形成統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，2009年，國(guó)務(wù)院頒布的《關(guān)于深化醫(yī)藥體制改革的意見(jiàn)》規(guī)定，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金累計(jì)結(jié)余應(yīng)控制在6—9個(gè)月的平均支付水平，上限為15個(gè)月平均支付水平，過(guò)多或過(guò)少都要引起警戒?！靶罗r(nóng)合”統(tǒng)籌基金規(guī)定了當(dāng)年結(jié)余率上限為15%，累計(jì)結(jié)余率上限為25%。截至到2012，“新農(nóng)合”資金利用效率相對(duì)較好，城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的資金利用效率較低，其中“城職醫(yī)保”資金利用存在較多問(wèn)題。下面對(duì)各個(gè)制度醫(yī)保基金資金利用效率進(jìn)行分析。

1.“城居醫(yī)?！辟Y金利用效率隨著新醫(yī)改的推進(jìn)，“城居醫(yī)保”資金結(jié)余率逐步下跌，但結(jié)余水平仍然高于城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和“新農(nóng)合”的結(jié)余率。2012年累計(jì)結(jié)余相當(dāng)于13.5個(gè)月平均支付水平，雖然沒(méi)有超過(guò)15個(gè)月，但已經(jīng)超過(guò)了合理范圍的上限9個(gè)月（見(jiàn)表2）。從區(qū)域分布來(lái)看，中部、西部和東北部省份基金結(jié)余較多，經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)的東部沿海省份結(jié)余情況相對(duì)較好。2012年，過(guò)半省份結(jié)余率高達(dá)30%。其中廣西結(jié)余率最高，支出僅占收入的一半左右，累計(jì)結(jié)余可支付36個(gè)月。安徽、吉林、黑龍江、陜西等省老齡化并不嚴(yán)重，當(dāng)年結(jié)余和累計(jì)結(jié)余都較多。天津、上海、浙江、重慶、四川這些老齡化程度較高的地區(qū)結(jié)余不多，其中天津、上海累計(jì)結(jié)余可支付月數(shù)還不到3個(gè)月，已經(jīng)出現(xiàn)了結(jié)余不足的情況。而云南、這兩個(gè)老齡化程度較輕的地區(qū)，當(dāng)年結(jié)余情況卻出現(xiàn)負(fù)數(shù)（見(jiàn)表3）?？梢?jiàn)，除了個(gè)別地區(qū)外，“城居醫(yī)保”資金結(jié)余較高，資金使用效率有待加強(qiáng)?？赡茉蚴窃擁?xiàng)保險(xiǎn)從2008年開(kāi)始試點(diǎn)，各地醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)對(duì)基金收支管理和風(fēng)險(xiǎn)控制尚缺乏經(jīng)驗(yàn)，對(duì)基金結(jié)余的管理仍有較大可以改善的空間。

2.“城職醫(yī)?！辟Y金利用效率從表4可見(jiàn)，“城職醫(yī)?！钡慕Y(jié)余率一度高達(dá)30%，2012年結(jié)余占收入比重為20%，累計(jì)結(jié)余率為110%,可以支付16.55個(gè)月，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出了國(guó)家規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)。其中，統(tǒng)籌基金平均累計(jì)結(jié)余率高達(dá)72%，2009年甚至接近80%，個(gè)人賬戶平均累計(jì)結(jié)余率為40%（見(jiàn)表5）。個(gè)人賬戶性質(zhì)為個(gè)人儲(chǔ)蓄，屬于自保范疇，不具備統(tǒng)籌共濟(jì)功能，對(duì)于身體健康的參保者來(lái)說(shuō)，基金便滯留在個(gè)人賬戶中。隨著人口老齡化加速，可以預(yù)見(jiàn)這部分資金沉淀將會(huì)在未來(lái)逐步消耗。從各地區(qū)情況來(lái)看，與城居醫(yī)保結(jié)余相反，經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)的東部沿海省份結(jié)余情況較高，部分中輕度老齡化地區(qū)結(jié)余率相對(duì)較低（如表6）。然而，從分賬戶情況看，有些結(jié)余較多地區(qū)，統(tǒng)籌賬戶結(jié)余并不多，最典型的是上海，個(gè)人賬戶結(jié)余為統(tǒng)籌基金結(jié)余的5倍。天津、山西、湖南、貴州、寧夏、新疆統(tǒng)籌基金結(jié)余也低于個(gè)人賬戶結(jié)余水平。而廣東、浙江、四川、山東等省份統(tǒng)籌基金累計(jì)結(jié)余超過(guò)結(jié)余總額的70%。如果說(shuō)個(gè)人賬戶結(jié)余過(guò)多緣于統(tǒng)賬結(jié)合的制度設(shè)計(jì)，那么統(tǒng)籌基金結(jié)余高達(dá)70%則凸顯基金運(yùn)營(yíng)管理方面存在較大問(wèn)題。“城職醫(yī)?！边\(yùn)行時(shí)間最長(zhǎng)，但是資金利用效率偏低，其原因主要是：第一，個(gè)人賬戶的制度設(shè)計(jì)不科學(xué)。最初設(shè)立個(gè)人賬戶的目的在于防范道德風(fēng)險(xiǎn)，然而不少實(shí)證研究表明，無(wú)論是“板塊式”還是“直通式”設(shè)置的個(gè)人賬戶，并不能有效避免道德風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生，還會(huì)衍生出制度負(fù)效應(yīng)：一方面造成大量個(gè)人賬戶沉淀，職工及其家屬保障水平不足；另一方面，誘發(fā)個(gè)人賬戶違規(guī)濫用和套現(xiàn)[14]，比如小病大治，加速個(gè)人賬戶消耗以便盡早進(jìn)入社會(huì)統(tǒng)籌等等。第二，“城職醫(yī)?！背顺袚?dān)醫(yī)療保險(xiǎn)責(zé)任，還需要承擔(dān)養(yǎng)老保險(xiǎn)責(zé)任[15]。而“城職醫(yī)保”的參保人在達(dá)到退休年齡后，就不需要繼續(xù)繳費(fèi)而享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，這就要求在繳費(fèi)期保留一定規(guī)模結(jié)余以進(jìn)行積累。尤其是為解決破產(chǎn)國(guó)企員工參加城職醫(yī)保的問(wèn)題，中央財(cái)政給一次性躉交累計(jì)達(dá)1300億，統(tǒng)一納入統(tǒng)籌基金[16]。這部分資金是用于解決破產(chǎn)國(guó)企員工未來(lái)二、三十年的醫(yī)療保障問(wèn)題，因此不能當(dāng)期征收當(dāng)期使用，必須有一定規(guī)模的資金沉淀。可見(jiàn)，“城職醫(yī)?！被鹁哂卸唐陧?xiàng)目特點(diǎn)，卻又必須滿足長(zhǎng)期支付要求，這實(shí)際上是將醫(yī)療保險(xiǎn)的職能擴(kuò)大到養(yǎng)老保險(xiǎn)的范疇。應(yīng)該說(shuō)，如果是僅承擔(dān)單一職能的純粹醫(yī)療保險(xiǎn)，按“以收定之，略有結(jié)余”原則并沒(méi)有異議，但對(duì)于現(xiàn)有混合多種職能的“城職醫(yī)?！?，“略有結(jié)余”原則顯然是不適用的。要提高“城職醫(yī)?！钡馁Y金使用效率，必須要對(duì)賬戶職能和賬戶結(jié)構(gòu)進(jìn)行梳理，分清職能邊界。

3.“新農(nóng)合”資金利用效率從2008年開(kāi)始，“新農(nóng)合”基金結(jié)余率逐步下降到15%以下，基本符合國(guó)家要求的“當(dāng)年統(tǒng)籌基金結(jié)余一般不超過(guò)15%”的標(biāo)準(zhǔn)（見(jiàn)表7）。累計(jì)結(jié)余略高，但是也接近規(guī)定上限25%的要求，基本能達(dá)到“以收定支，略有結(jié)余”的標(biāo)準(zhǔn)。截至2012年，“新農(nóng)合”當(dāng)年結(jié)余率為3.04%，累計(jì)結(jié)余率33%?！靶罗r(nóng)合”資金利用率較高，原因是新醫(yī)改啟動(dòng)之后，各級(jí)財(cái)政對(duì)新農(nóng)合的補(bǔ)助逐步提高，并全面推開(kāi)20個(gè)病種的重大疾病保障試點(diǎn)工作，大大提高了參合者的補(bǔ)償比和醫(yī)療保障水平，使目前“新農(nóng)合”基金結(jié)余保持了一個(gè)相對(duì)較低的結(jié)余水平。

（三）結(jié)論

通過(guò)上述分析可以得出：現(xiàn)階段城鄉(xiāng)醫(yī)?！耙惑w化”進(jìn)展緩慢，源于三大制度間保障水平的差異，存在經(jīng)濟(jì)落后地區(qū)向沿海發(fā)達(dá)地區(qū)、農(nóng)村向城市、低收入向高收入的逆向再分配，制度融合缺乏內(nèi)部動(dòng)力，沒(méi)有兼顧制度依托的經(jīng)濟(jì)現(xiàn)實(shí)基礎(chǔ)。一方面，部分跨區(qū)流動(dòng)人口及其家屬?zèng)]有基本醫(yī)療保險(xiǎn)，有部分人口有保險(xiǎn)而無(wú)保障，保險(xiǎn)補(bǔ)償比在50%左右，保障水平不足；另一方面，醫(yī)保資金利用率較低。其中，“城居醫(yī)?！北Ｕ纤阶畹?，結(jié)余率最高；“城職醫(yī)?！北Ｕ纤捷^高，但承載過(guò)多職能，基金結(jié)余存在較多問(wèn)題；“新農(nóng)合”雖然資金利用效率較高，但總體籌資水平和服務(wù)利用仍處于較低水平，在財(cái)政吃緊的情況下，能否可持續(xù)有待考驗(yàn)。

二、重構(gòu)城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度體系

構(gòu)建統(tǒng)籌城鄉(xiāng)的醫(yī)療保障制度體系，其內(nèi)在推動(dòng)力應(yīng)該是居民對(duì)醫(yī)療保障的需求，而不是單純由政府主導(dǎo)，或者由被保險(xiǎn)人單方推動(dòng)，這樣制度變遷才比較容易成功?！靶罗r(nóng)合”是政府主導(dǎo)的，之所以能夠獲得認(rèn)同是因?yàn)轫槕?yīng)了農(nóng)村居民對(duì)醫(yī)療保障的強(qiáng)烈需求[16]。城鄉(xiāng)醫(yī)保的融合如果沒(méi)有改變其依托的經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)，在收入、保障水平、醫(yī)療價(jià)格、服務(wù)質(zhì)量、資源配置等都存在較大差別的情況下，尋求形式上簡(jiǎn)單合一的一體化路徑，是違背基本規(guī)律的，也很難獲得成功?；谇懊娴姆治觯覀兲岢鲋貥?gòu)城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度體系的實(shí)施目標(biāo)和政策建議。

（一）實(shí)施目標(biāo)

城鄉(xiāng)醫(yī)保體系重構(gòu)分為三個(gè)階段：初期目標(biāo)是保持城鄉(xiāng)二元并行，調(diào)整各制度接口，加強(qiáng)資金效率管理，逐步提升保障水平。中期目標(biāo)逐步提升城鄉(xiāng)參保強(qiáng)制性，建立農(nóng)村保費(fèi)增長(zhǎng)機(jī)制，提高籌資標(biāo)準(zhǔn)。長(zhǎng)期目標(biāo)是在經(jīng)濟(jì)發(fā)展和城鎮(zhèn)化率達(dá)到較高水平時(shí)，建成強(qiáng)制性全民醫(yī)保體系，在“人人均享有健康保障”的概念下建立較高實(shí)際補(bǔ)償比、全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)療保障制度。

（二）政策建議

1.應(yīng)建成強(qiáng)制性參保的基本醫(yī)療保險(xiǎn)體系基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋率的擴(kuò)大受制于城市化水平、經(jīng)濟(jì)發(fā)展、人口結(jié)構(gòu)以及政府管理能力等因素，無(wú)論是國(guó)際經(jīng)驗(yàn)，還是我國(guó)實(shí)踐，通過(guò)保險(xiǎn)擴(kuò)面來(lái)實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)醫(yī)保全覆蓋這在未來(lái)仍然是一個(gè)漫長(zhǎng)的過(guò)程。在初期階段，采用自愿為原則，政府補(bǔ)貼是必須的，但是長(zhǎng)期來(lái)看，無(wú)法達(dá)到人人有保障的目的，總有部分人口會(huì)在保障網(wǎng)上漏出。當(dāng)城鎮(zhèn)化率達(dá)到較高水平時(shí)，必須選擇強(qiáng)制性參保。2013年開(kāi)始，社會(huì)保險(xiǎn)納入政府預(yù)算，自愿繳費(fèi)不與社會(huì)保險(xiǎn)預(yù)算相容；而強(qiáng)制性保險(xiǎn)則有利于預(yù)算管理，政府投入也更有保障。

2.實(shí)現(xiàn)屬地參保和屬地服務(wù)目前“城職醫(yī)?！敝写嬖诮?jīng)濟(jì)落后地區(qū)向沿海發(fā)達(dá)地區(qū)逆向再分配的原因在于參保者需在戶籍所在地參保，按戶籍所在地標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)償，當(dāng)跨區(qū)移動(dòng)時(shí),統(tǒng)籌賬戶無(wú)法一并轉(zhuǎn)移。但隨著城鎮(zhèn)化的推進(jìn)，應(yīng)該逐步實(shí)現(xiàn)屬地參保，以有效解決有保險(xiǎn)無(wú)保障、繳費(fèi)與待遇水平不一致的問(wèn)題，降低逆向再分配效應(yīng)。這幾年也有不少地區(qū)嘗試在創(chuàng)新異地結(jié)算方式上尋求解決流動(dòng)人口保障的問(wèn)題，但這只是解決報(bào)銷的便利性，當(dāng)農(nóng)村人口向城市流動(dòng)，如果按參保地水平報(bào)銷，在城市消費(fèi)就會(huì)有保障不足的問(wèn)題。戶籍改革是新型城鎮(zhèn)化的核心，依戶籍參保已經(jīng)不適應(yīng)現(xiàn)有經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，醫(yī)療保險(xiǎn)改革也應(yīng)順應(yīng)這一變化。

3.厘清城鄉(xiāng)醫(yī)保不同職能邊界，提升醫(yī)保資金利用率（1）統(tǒng)籌賬戶依據(jù)不同職能分別管理。這主要是針對(duì)“城職醫(yī)保”職能多元化不利于資金管理的問(wèn)題，可在“城職醫(yī)?！眱?nèi)部劃出在職職工計(jì)劃和退休職工計(jì)劃。前者為短期項(xiàng)目，是純粹醫(yī)療保險(xiǎn)，應(yīng)該量入為出；后者為長(zhǎng)期項(xiàng)目，要保持較高結(jié)余率。但根本的解決辦法，還是要讓退休人員參保，保險(xiǎn)費(fèi)由養(yǎng)老保險(xiǎn)基金支付。（2）逐步弱化個(gè)人賬戶功能，縮小籌資比例，最終取消個(gè)人賬戶。作為過(guò)渡期安排，可進(jìn)一步擴(kuò)大現(xiàn)有結(jié)余使用范圍，實(shí)際上部分地區(qū)已經(jīng)開(kāi)始探索將個(gè)人賬戶使用范圍擴(kuò)大到直系親屬;對(duì)于不繳費(fèi)老年人的門(mén)診報(bào)銷問(wèn)題,為了減少制度阻力,可通過(guò)調(diào)整藥品目錄,確保老人的利益。（3）建立家庭聯(lián)保制度，解決“一家多制”的問(wèn)題。就業(yè)人口參保，家庭內(nèi)撫養(yǎng)人口將自動(dòng)獲得保障，進(jìn)一步擴(kuò)大保險(xiǎn)覆蓋面和補(bǔ)償水平?，F(xiàn)有的體制下，城市內(nèi)部“三網(wǎng)并存”“一家多制”的情況也比較突出。一個(gè)家庭內(nèi)部，人均收入相同，服務(wù)需求彈性一致，但是籌資水平可能因參與的保障項(xiàng)目不同而有差異。如果“城職醫(yī)?！辟Y金，特別是個(gè)人賬戶資金使用不當(dāng)?shù)那闆r得到糾正，再加上“城居醫(yī)保”資金補(bǔ)貼轉(zhuǎn)化為城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的收入，那么在不增加額外負(fù)擔(dān)的情況下，能夠優(yōu)化城鎮(zhèn)醫(yī)保的賬戶結(jié)構(gòu)，解決“城居醫(yī)?！北Ｕ纤狡汀?nèi)部碎片化的“不平等”問(wèn)題。（4）建立社會(huì)保險(xiǎn)精算機(jī)制，加強(qiáng)城鄉(xiāng)醫(yī)保結(jié)余率管理。醫(yī)療保險(xiǎn)從試點(diǎn)到目前逐步全民實(shí)施，已經(jīng)掌握了大量基礎(chǔ)數(shù)據(jù)和積累了一定的管理經(jīng)驗(yàn)，為醫(yī)保基金的精算管理提供了條件?！靶罗r(nóng)合”資金利用效率在三大醫(yī)保制度中是最高的，這是注重結(jié)余率管理的結(jié)果，廣大參保者切實(shí)得到了政策實(shí)惠。城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)在理順內(nèi)部職能之后，對(duì)于具有短期項(xiàng)目特點(diǎn)的純粹醫(yī)療保險(xiǎn)，當(dāng)基金高于“略有結(jié)余”標(biāo)準(zhǔn)，可以用“二次報(bào)銷”、舉辦大病保險(xiǎn)等辦法提高待遇水平，并逐步實(shí)現(xiàn)城鎮(zhèn)居民和城鎮(zhèn)職工大病保障制度待遇的統(tǒng)一[17]。