導(dǎo)語(yǔ)：如何才能寫(xiě)好一篇基本醫(yī)療保障制度，這就需要搜集整理更多的資料和文獻(xiàn)，歡迎閱讀由公務(wù)員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

篇1

答：三年內(nèi)，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)(以下簡(jiǎn)稱城鎮(zhèn)職工醫(yī)保)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)(以下簡(jiǎn)稱城鎮(zhèn)居民醫(yī)保)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療(以下簡(jiǎn)稱新農(nóng)合)覆蓋城鄉(xiāng)全體居民，參保率均提高到90％以上。用兩年左右時(shí)間，將關(guān)閉破產(chǎn)企業(yè)退休人員和困難企業(yè)職工納入城鎮(zhèn)職工醫(yī)保，確有困難的，經(jīng)省級(jí)人民政府批準(zhǔn)后，參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)保。關(guān)閉破產(chǎn)企業(yè)退休人員實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇與企業(yè)繳費(fèi)脫鉤。中央財(cái)政對(duì)困難地區(qū)的關(guān)閉破產(chǎn)國(guó)有企業(yè)退休人員參保給予適當(dāng)補(bǔ)助。2009年全面推進(jìn)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保制度。

問(wèn)：提高基本醫(yī)療保障水平有哪些規(guī)定?

答：逐步提高城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合籌資標(biāo)準(zhǔn)和保障水平。2010年，各級(jí)財(cái)政對(duì)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合的補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)提高到每人每年120元，并適當(dāng)提高個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，具體繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)由省級(jí)人民政府制定。城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合對(duì)政策范圍內(nèi)的住院費(fèi)用報(bào)銷比例逐步提高。逐步擴(kuò)大和提高門(mén)診費(fèi)用報(bào)銷范圍和比例。將城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保最高支付限額分別提高到當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY和居民可支配收入的6倍左右。

問(wèn)：規(guī)范基本醫(yī)療保障基金管理有哪些規(guī)定?

答：各類醫(yī)?；鹨獔?jiān)持以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則。合理控制城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；稹⒊擎?zhèn)居民醫(yī)?；鸬哪甓冉Y(jié)余和累計(jì)結(jié)余，結(jié)余過(guò)多的地方要采取提高保障水平等辦法，把結(jié)余逐步降到合理水平。建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金制度?；鹗罩闆r要定期向社會(huì)公布。提高基金統(tǒng)籌層次，2011年城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；緦?shí)現(xiàn)市(地)級(jí)統(tǒng)籌。

問(wèn)：完善城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度有哪些規(guī)定?

答：有效使用救助資金，簡(jiǎn)化救助資金審批發(fā)放程序，資助城鄉(xiāng)低保家庭成員、五保戶參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；蛐罗r(nóng)合，逐步提高對(duì)經(jīng)濟(jì)困難家庭成員自負(fù)醫(yī)療費(fèi)用的補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)。

問(wèn)：提高基本醫(yī)療保障管理服務(wù)水平有哪些規(guī)定?

篇2

我國(guó)社會(huì)主義初級(jí)階段的分配原則是效率優(yōu)先、兼顧公平，這一分配原則已經(jīng)得到社會(huì)公眾的普遍認(rèn)同和接受。社會(huì)保障屬于社會(huì)再分配的范疇，因此，引入市場(chǎng)化機(jī)制，通過(guò)提高效率來(lái)緩解日益增大的社會(huì)保障壓力，成為推進(jìn)社會(huì)保障制度改革的重要舉措，而醫(yī)療保障制度改革的市場(chǎng)化取向力度更大，從各地正在推進(jìn)的醫(yī)療保障改革方案來(lái)看，盡管改革的方式不盡相同，但有一點(diǎn)是共同的，與過(guò)去相比個(gè)人的醫(yī)療保障責(zé)任在擴(kuò)大，政府責(zé)任在縮小，更多的社會(huì)資本進(jìn)入醫(yī)療行業(yè)。醫(yī)療保障改革的市場(chǎng)化取向，雖然在一定程度上激勵(lì)了醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，提高了醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的服務(wù)效率，但是其負(fù)面效應(yīng)也是顯而易見(jiàn)的。

其一，醫(yī)療機(jī)構(gòu)市場(chǎng)化運(yùn)作，優(yōu)勝劣汰，導(dǎo)致城市大醫(yī)院的技術(shù)水平、設(shè)備條件越來(lái)越好，而城市社區(qū)醫(yī)院，尤其是農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院維系艱難，逐步萎縮，甚至到了無(wú)法生存的地步。政府衛(wèi)生投入也越來(lái)越向大醫(yī)院傾斜，加劇了這種分化的程度。目前，全國(guó)80%的醫(yī)療資源集中在大城市，其中30%又集中在大醫(yī)院。結(jié)果是城市人往大醫(yī)院跑，農(nóng)村人往城市跑，大醫(yī)院人滿為患，小醫(yī)院門(mén)可羅雀。

其二，我國(guó)連年對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)投入減少和藥品漲價(jià)的補(bǔ)償機(jī)制缺乏，迫使醫(yī)療機(jī)構(gòu)出現(xiàn)較強(qiáng)烈的逐利傾向，追求利潤(rùn)的最大化逐步成為其主要的功能。由于醫(yī)療市場(chǎng)是一個(gè)特殊市場(chǎng)，醫(yī)患信息不對(duì)稱，市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)往往使價(jià)格升高。例如醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了在競(jìng)爭(zhēng)中取得有利地位，往往競(jìng)相購(gòu)買(mǎi)高精尖設(shè)備，使我國(guó)本來(lái)就不足的醫(yī)療資源重復(fù)配置而浪費(fèi)，設(shè)備購(gòu)入后為盡快收回成本并獲得利潤(rùn)，往往過(guò)度提供醫(yī)療服務(wù)。醫(yī)療行業(yè)作為一種特殊行業(yè)，很容易形成市場(chǎng)壟斷的地位，市場(chǎng)壟斷條件下醫(yī)療費(fèi)用持續(xù)上漲將不可避免。醫(yī)療保障費(fèi)用與日俱增，政府、個(gè)人、企業(yè)都承受了巨大壓力，占我國(guó)人口70%以上沒(méi)有醫(yī)療保障的農(nóng)村人口更是難以承受高昂的醫(yī)療費(fèi)用。

因此，筆者認(rèn)為，醫(yī)療事業(yè)改革的市場(chǎng)化取向，雖然有其積極作用的一面，但是卻背離了醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的基本規(guī)律。與一般消費(fèi)品不同，大部分的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)具有公共品或準(zhǔn)公共品性質(zhì)。具有公共品性質(zhì)的服務(wù)是營(yíng)利性市場(chǎng)主體干不了、干不好或不愿干的，也是個(gè)人力量所無(wú)法左右的。必須而且只能由政府來(lái)發(fā)揮主導(dǎo)作用，否則就一定要出問(wèn)題。政府的責(zé)任應(yīng)主要體現(xiàn)在兩個(gè)方面：一是在公平優(yōu)先的理念下，全面干預(yù)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的建設(shè)和發(fā)展。二是強(qiáng)化政府的籌資和分配功能，滿足所有人的基本醫(yī)療需求。從以上兩個(gè)方面的政府責(zé)任來(lái)看，中國(guó)的醫(yī)療保障所存在的問(wèn)題，根源主要不在于缺少公共資金，而在于缺少公平優(yōu)先的價(jià)值理念和有效的政府管理。

政府如何在醫(yī)療保障方面發(fā)揮主導(dǎo)作用，貫徹公平優(yōu)先的價(jià)值理念，構(gòu)建公共保障體系，為全體社會(huì)成員提供最基本的醫(yī)療保障呢？筆者認(rèn)為，改革開(kāi)放以來(lái)，我國(guó)的綜合國(guó)力有了很大的增強(qiáng)，但人口多、人均經(jīng)濟(jì)水平低、社會(huì)保障能力差的基本國(guó)情并沒(méi)有改變，中國(guó)還將長(zhǎng)期處于社會(huì)主義初級(jí)階段。醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展水平與中國(guó)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相適應(yīng)，基本醫(yī)療保障水平與生活水平相適應(yīng)[2].因此，在基本醫(yī)療保障方面，要以政府投入為主，針對(duì)絕大部分的常見(jiàn)病、多發(fā)病，為全民提供所需藥品和診療手段的基本醫(yī)療服務(wù)包，以滿足全體公民的基本健康需要。具體實(shí)施方式是，政府確定可以保障公眾基本健康的藥品和診療項(xiàng)目目錄，政府統(tǒng)一組織、采購(gòu)，并以盡可能低的統(tǒng)一價(jià)格提供給所有疾病患者。其中所用的大部分成本由政府財(cái)政承擔(dān)。為控制浪費(fèi)，個(gè)人需少量付費(fèi)。對(duì)于一些特殊困難群體，自付部分可進(jìn)行減免。

即便部分醫(yī)療領(lǐng)域引入了市場(chǎng)機(jī)制，政府也要進(jìn)行嚴(yán)格監(jiān)管。發(fā)達(dá)國(guó)家的政府對(duì)所有引入市場(chǎng)機(jī)制的醫(yī)療領(lǐng)域，其監(jiān)管極為細(xì)致和嚴(yán)格。我們做到這一點(diǎn)的前提是要遵循“公平優(yōu)先、兼顧效率”的原則，而不是只顧效率而不顧公平。為了保證公眾獲得最基本的醫(yī)療保障，政府有責(zé)任采取有效措施抑制藥價(jià)虛高，讓廣大公眾看得起病，也有責(zé)任為貧困人群設(shè)立平民醫(yī)院，以解決弱勢(shì)群體看病難的問(wèn)題。

二、醫(yī)療保障制度設(shè)計(jì)應(yīng)當(dāng)遵循利益均衡性原則

在公平優(yōu)先的理念指導(dǎo)下，為全體社會(huì)成員的基本醫(yī)療保障提供制度安排，需要調(diào)整醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)保、醫(yī)患四個(gè)方面利益主體的關(guān)系，鑒于醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)保、醫(yī)患四個(gè)方面利益主體價(jià)值目標(biāo)的差異，通過(guò)調(diào)整利益關(guān)系來(lái)整合主體價(jià)值目標(biāo)，是醫(yī)療保障制度設(shè)計(jì)的一個(gè)重要原則。筆者認(rèn)為，醫(yī)療保障制度設(shè)計(jì)應(yīng)當(dāng)遵循利益均衡性原則。醫(yī)療機(jī)構(gòu)是提供醫(yī)療服務(wù)的機(jī)構(gòu)，即使在適度市場(chǎng)化條件下，追求利潤(rùn)也是無(wú)可非議的。醫(yī)患也就是病人，必然追求高質(zhì)量的、充分的醫(yī)療保障，而不是“基本醫(yī)療保障”，更不會(huì)主動(dòng)考慮醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支平衡問(wèn)題。醫(yī)藥企業(yè)，由于處在完全市場(chǎng)化條件下，追求利潤(rùn)最大化目標(biāo)十分明確。醫(yī)療保障管理機(jī)構(gòu)，其目的是最大限度地提供基本的醫(yī)療保障，并確保收支平衡。醫(yī)療保障制度設(shè)計(jì)就是要在以上四個(gè)利益主體的不同價(jià)值目標(biāo)之間尋找利益的平衡點(diǎn)。首先，醫(yī)療保障制度設(shè)計(jì)要立足于調(diào)動(dòng)各個(gè)利益主體的積極性，最大限度地整合各個(gè)主體利益。從各個(gè)利益主體之間的關(guān)系來(lái)看，醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)患之間的關(guān)系是一種供需關(guān)系、服務(wù)與被服務(wù)的關(guān)系[3].在醫(yī)療保障制度設(shè)計(jì)中，“提供基本醫(yī)療保障”的目標(biāo)需要通過(guò)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有效的工作來(lái)實(shí)現(xiàn)。這就是說(shuō)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為醫(yī)療保障體系中的一個(gè)主體要素與醫(yī)患之間基本目標(biāo)是一致的，即一方的工作是為了實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療保障，另一方的目標(biāo)是得到基本醫(yī)療保障。醫(yī)藥企業(yè)則需要基本醫(yī)療保障制度實(shí)施順利的前題下，才能獲得穩(wěn)定的藥品市場(chǎng)和穩(wěn)定的利潤(rùn)來(lái)源。醫(yī)保機(jī)構(gòu)管理也只有在醫(yī)療、醫(yī)患、醫(yī)藥的價(jià)值目標(biāo)都基本實(shí)現(xiàn)的前提下，才能做到最大限度地提供基本的醫(yī)療保障，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障基金的收支平衡。因此，醫(yī)療保障制度設(shè)計(jì)要做到兼顧各個(gè)方面的利益是可能的。

其次，醫(yī)療保障制度設(shè)計(jì)要能夠發(fā)揮制約各個(gè)利益主體行為的作用。我國(guó)改革的市場(chǎng)化取向，不可避免地會(huì)誘導(dǎo)逐利行為，醫(yī)患想獲得良好的醫(yī)療服務(wù)，醫(yī)療服務(wù)行業(yè)想獲得更大的效益，醫(yī)療保障管理機(jī)構(gòu)想投入經(jīng)濟(jì)。在信息不對(duì)稱的前提下，供方誘導(dǎo)需求成為一個(gè)普遍現(xiàn)象。誘導(dǎo)需求是指醫(yī)療服務(wù)提供者為了自身利益，利用掌握的知識(shí)和信息影響（誘導(dǎo)，甚至強(qiáng)制）患者進(jìn)行不必要的消費(fèi)。供方過(guò)度服務(wù)的表現(xiàn)形式有大處方、抗生素濫用、大檢查和手術(shù)濫用等。越來(lái)越多的衛(wèi)生資源用于購(gòu)買(mǎi)費(fèi)用昂貴的城市醫(yī)院服務(wù)，用于購(gòu)買(mǎi)低廉社區(qū)醫(yī)療服務(wù)的經(jīng)費(fèi)很少，同時(shí)，也擠占了用于購(gòu)買(mǎi)成本效益較優(yōu)的公共衛(wèi)生服務(wù)的經(jīng)費(fèi)，嚴(yán)重危害了我國(guó)的醫(yī)療保障事業(yè)健康發(fā)展。因此，優(yōu)先保證基本的醫(yī)療保障的投入，同時(shí)采用低成本的醫(yī)療技術(shù)，從而使我國(guó)在經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平不高的條件下大體滿足全體社會(huì)成員的基本醫(yī)療需求。

再次，醫(yī)療保障制度設(shè)計(jì)要體現(xiàn)在醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)中的主導(dǎo)作用。在為社會(huì)成員提供基本醫(yī)療保障方面，政府應(yīng)當(dāng)承擔(dān)主要責(zé)任。目前，我國(guó)城鎮(zhèn)醫(yī)療保障采取個(gè)人、企業(yè)、政府三方面承擔(dān)責(zé)任，通過(guò)個(gè)人自負(fù)和社會(huì)統(tǒng)籌相結(jié)合的方式提供基本醫(yī)療保障，在目前的社會(huì)保障制度中，政府承擔(dān)的是有限責(zé)任，如果地方政府面臨財(cái)政困難，就會(huì)利用公共權(quán)力縮小自己的責(zé)任，加大個(gè)人和企業(yè)的責(zé)任。這樣的制度安排，不利于醫(yī)療保障事業(yè)中各個(gè)利益主體關(guān)系的調(diào)整，政府只有在基本醫(yī)療保障方面確保穩(wěn)定的財(cái)政投入，承擔(dān)無(wú)限責(zé)任，才能維持利益主體對(duì)社會(huì)保障事業(yè)的信心。當(dāng)然，醫(yī)療保障領(lǐng)域?qū)嵤┻m度的市場(chǎng)化改革，對(duì)于調(diào)動(dòng)各利益主體積極性是有效的。但是這不包括基本醫(yī)療保障。對(duì)于基本醫(yī)療服務(wù)以外的醫(yī)療衛(wèi)生需求，政府不提供統(tǒng)一的保障，由社會(huì)成員自己承擔(dān)經(jīng)濟(jì)責(zé)任。政府鼓勵(lì)發(fā)展自愿性質(zhì)的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，推動(dòng)社會(huì)成員之間的“互保”；鼓勵(lì)企業(yè)在自愿和自主的基礎(chǔ)上，為職工購(gòu)買(mǎi)補(bǔ)充形式的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)；鼓勵(lì)有條件的農(nóng)村集體參加多種形式的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)。在這方面政府的主導(dǎo)作用應(yīng)當(dāng)體現(xiàn)在通過(guò)制度安排，提供激勵(lì)措施，如提供稅收減免等優(yōu)惠政策，鼓勵(lì)基本醫(yī)療保障以外的醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)健康發(fā)展。因此，政府應(yīng)當(dāng)以基本醫(yī)療保障為核心，通過(guò)制度安排，建立起多層次的社會(huì)醫(yī)療保障體系。

三、醫(yī)療保障制度設(shè)計(jì)應(yīng)當(dāng)推動(dòng)誠(chéng)信體系的建立

誠(chéng)信缺失是我國(guó)醫(yī)療保障體制運(yùn)行中面臨的最大問(wèn)題之一，也是醫(yī)療保障制度設(shè)計(jì)中需要重點(diǎn)規(guī)范的問(wèn)題。由于醫(yī)療保障制度安排中，誠(chéng)信管理體制建設(shè)相對(duì)滯后，失信成本過(guò)低，以至醫(yī)療保障事業(yè)中的利益主體誠(chéng)信缺失行為泛濫且屢禁不止。因此，強(qiáng)化誠(chéng)信管理是我國(guó)醫(yī)療保障制度設(shè)計(jì)的一個(gè)重要價(jià)值理念基礎(chǔ)。

第一，醫(yī)療保障制度設(shè)計(jì)要平等公正地調(diào)整不同利益主體間的相互關(guān)系，醫(yī)療保障的具體政策應(yīng)體現(xiàn)平等公正的道義精神，并運(yùn)用多種調(diào)節(jié)手段，通過(guò)利益補(bǔ)償和對(duì)弱勢(shì)群體的援助，在公平優(yōu)先的前提下，維持公平與效率的動(dòng)態(tài)平衡。在保護(hù)醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)保、醫(yī)患各利益主體合法權(quán)益的同時(shí)，統(tǒng)籌兼顧，抓住各方利益的契合點(diǎn)，擴(kuò)展共同利益，推動(dòng)共同利益的整合。醫(yī)療保障政策應(yīng)體現(xiàn)“一碗水端平”的平等公正精神，加強(qiáng)政策導(dǎo)向力度，遏制醫(yī)療保障關(guān)系中強(qiáng)勢(shì)方侵害弱勢(shì)方合法權(quán)益的非誠(chéng)信行為，要確保醫(yī)療保障關(guān)系的誠(chéng)信互動(dòng)性質(zhì)，避免行為主體間，因權(quán)利義務(wù)分配顯失公平而蛻變?yōu)楦鞣揭苑钦\(chéng)信手段相互報(bào)復(fù)的爾虞我詐。政策愈能體現(xiàn)平等公正的價(jià)值取向，便愈能為醫(yī)療保障誠(chéng)信體系的建設(shè)提供有力保障。

第二，建立穩(wěn)定的醫(yī)療保障誠(chéng)信管理制度。管理體制上，建立公共信用誠(chéng)信管理數(shù)據(jù)庫(kù)，失信行為一旦被數(shù)據(jù)庫(kù)記錄，就會(huì)留下污點(diǎn)，并要為此付出十分沉重的代價(jià)。建立針對(duì)誠(chéng)信活動(dòng)的約束監(jiān)控機(jī)制、防患糾錯(cuò)機(jī)制、評(píng)估獎(jiǎng)懲機(jī)制和導(dǎo)向模塑機(jī)制，借助國(guó)家機(jī)器的強(qiáng)制性力量，以法律法規(guī)形式賦予上述要求以權(quán)威性的普遍效力。在運(yùn)行機(jī)制上，應(yīng)該細(xì)化對(duì)各種不講誠(chéng)信行為的處理規(guī)定，加大對(duì)醫(yī)療保障事業(yè)中誠(chéng)信缺失行為的懲罰性打擊力度，讓“失信成本”遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于“守信成本”，讓失信者得不償失，不敢冒失信的風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)療保障誠(chéng)信缺失本質(zhì)上是一種違約行為。在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件下，主體是否選擇違約，關(guān)鍵在于違約成本的高低，當(dāng)違約的預(yù)期效益超過(guò)守信活動(dòng)所帶來(lái)的收益時(shí)，主體便會(huì)自覺(jué)或不自覺(jué)地選擇違約。目前，我們對(duì)不誠(chéng)信的行為處罰只是補(bǔ)償損失，顯然起不到有效約束毀信者行為的作用。醫(yī)療保障制度設(shè)計(jì)要建立鼓勵(lì)守信者、處罰毀信者的機(jī)制，讓不講誠(chéng)信的個(gè)人和醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)付出沉重的代價(jià)，這樣，有利于我國(guó)醫(yī)療保障體制的正常運(yùn)行。

參考文獻(xiàn)：

[1]國(guó)務(wù)院發(fā)展研究中心。中國(guó)醫(yī)療體制改革總體上不成功[J].醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)決策參考，2005（14）。

篇3

論文關(guān)鍵詞：全民醫(yī)療保障，醫(yī)療改革，城鄉(xiāng)一體化

一、珠海市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的發(fā)展歷程

城鄉(xiāng)一體化全民醫(yī)療保障制度是指在將城市和農(nóng)村作為統(tǒng)一的整體進(jìn)行制度設(shè)計(jì)安排，通過(guò)提供保險(xiǎn)、救助等形式向全體公民提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的一項(xiàng)醫(yī)療保障制度。由于我國(guó)城鄉(xiāng)二元經(jīng)濟(jì)社會(huì)結(jié)構(gòu)，我國(guó)現(xiàn)行醫(yī)療保障制度也呈現(xiàn)出二元化、碎片化的特征，在城市有城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，在農(nóng)村有新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，再加上不完善的城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度，基本上實(shí)現(xiàn)了“全民享有醫(yī)保”這個(gè)基本目標(biāo)，但二元醫(yī)療保障體制的弊端已成為制約城鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展的一大瓶頸，構(gòu)建城鄉(xiāng)一體化全民醫(yī)療保障制度，

實(shí)現(xiàn)全體居民公平、有效的享受醫(yī)療保障已成為了當(dāng)務(wù)之急。

珠海由于改革開(kāi)放，已由一座海濱小縣城發(fā)展為如今珠江口西岸核心城市。珠海在改革發(fā)展過(guò)中沒(méi)有像深圳一樣大量引進(jìn)外來(lái)人口醫(yī)療改革，再加上珠海政府對(duì)珠海的城市形象定位，珠海一直保持良好的生態(tài)環(huán)境及較少的人口總量。珠海沒(méi)有體制包袱、人口少、經(jīng)濟(jì)發(fā)展相對(duì)均衡，被選為醫(yī)療體制改革的試點(diǎn)城市之一。珠海于1998年啟動(dòng)醫(yī)療保險(xiǎn)改革，經(jīng)歷十幾年的發(fā)展，珠海醫(yī)改取得了長(zhǎng)足的發(fā)展，觀其發(fā)展歷史，我們可以將其概述了三個(gè)階段。

（一）第一階段：初步建立了職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度

1998年，珠海作為醫(yī)療改革試點(diǎn)城市為響應(yīng)國(guó)家號(hào)召，實(shí)施了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。確定了醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)由國(guó)家、單位及職工個(gè)人三方共同承擔(dān)，以及基本醫(yī)療費(fèi)由個(gè)人、社保醫(yī)療統(tǒng)籌基金共同分擔(dān)的新型醫(yī)療保險(xiǎn)方式。2000年，珠海作為貫徹醫(yī)改試點(diǎn)城市，率先把外來(lái)工大病統(tǒng)籌納入社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系，制定了外來(lái)工大病醫(yī)療保險(xiǎn)辦法。同時(shí)還把靈活就業(yè)人員、失業(yè)人員及下崗特困工也納入了醫(yī)療范疇。

（二）第二階段：建立了新型農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)制度

2003年，珠海正式啟動(dòng)了新型農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)，截止到2007年全市新農(nóng)合參保率為93%，形成了嚴(yán)密的農(nóng)村醫(yī)療保障網(wǎng)，讓廣大的農(nóng)民享受到醫(yī)療保障的福利核心期刊。該制度在2008年隨著城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度的出臺(tái)而被正式廢除。

（三）第三階段：建立城鄉(xiāng)一體化全民醫(yī)療保障制度

2006年，珠海率先出臺(tái)了未成年醫(yī)療保險(xiǎn)辦法，打破戶籍限制，外來(lái)人口的子女與本市未成年享有同等醫(yī)療待遇。

2007年12月推出了城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度，將城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、外來(lái)工大病醫(yī)療保險(xiǎn)和未成年人醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋范圍之外的城鄉(xiāng)居民全部納入醫(yī)療保險(xiǎn)范疇，以家庭為單位繳費(fèi)和政府補(bǔ)貼的方式建立醫(yī)保統(tǒng)籌基金，對(duì)住院醫(yī)療以及部分門(mén)診病種（目前為32種）進(jìn)行醫(yī)療保障?；鸬幕I集標(biāo)準(zhǔn)為每人每年400元醫(yī)療改革，其中參保人繳費(fèi)250元，財(cái)政補(bǔ)貼150元。參保人住院核準(zhǔn)醫(yī)療費(fèi)用最高支付限額為10萬(wàn)元。[1]根據(jù)持續(xù)繳費(fèi)時(shí)間確定的參保人醫(yī)保待遇限額。

2007年12月5日珠海市政府又《關(guān)于建立全民醫(yī)療保障制度推進(jìn)健康城市工程的實(shí)施意見(jiàn)》，正式啟動(dòng)城鄉(xiāng)一體化全民醫(yī)療保障制度。而后相繼頒布了《珠海市推行“小病治療免費(fèi)”實(shí)施試點(diǎn)方案》、《珠海市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》及《珠海市實(shí)施城鄉(xiāng)醫(yī)療救助試行辦法》等三個(gè)配套文件。標(biāo)志著珠海進(jìn)入了“大病統(tǒng)籌救助，中病醫(yī)療保險(xiǎn)，小病治療免費(fèi)”的城鄉(xiāng)一體化全民醫(yī)療保障制度的新時(shí)期。

二、珠海市城鄉(xiāng)一體化全民醫(yī)療保障的現(xiàn)狀

（一） 珠海市醫(yī)療保障概述

珠海市人口（包括外來(lái)人口）總計(jì)145萬(wàn)，其中參加醫(yī)療保險(xiǎn)的人數(shù)已達(dá)120萬(wàn)人，其中基本職工醫(yī)療保險(xiǎn)與城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的參保率均達(dá)95%以上。全民醫(yī)保目標(biāo)在珠海得到了實(shí)現(xiàn)。珠海市基本醫(yī)療保障制度全面覆蓋城鄉(xiāng)居民，推行“大病統(tǒng)籌救助、中病進(jìn)入保險(xiǎn)、小病治療免費(fèi)”的全民醫(yī)保的三角架構(gòu)模式，涵蓋基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度與基本醫(yī)療救助制度。目前珠海市基本醫(yī)療保障制度主要包括城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度、城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度，還針對(duì)外來(lái)務(wù)工人員與未成年設(shè)立了外來(lái)勞務(wù)人員大病醫(yī)療保險(xiǎn)制度、未成年人醫(yī)療保險(xiǎn)制度。此外還推出城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度覆蓋更多的困難群體。形成了“四基本一救助”模式。

1、基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度

“四基本”基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的繳費(fèi)及待遇標(biāo)準(zhǔn)如下列表所示：

表1：珠海市各醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)

險(xiǎn)種

繳費(fèi)方式

繳費(fèi)比例

備注

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療

按月（每人）

按繳費(fèi)基數(shù)：

單位6%，個(gè)人2%

參加門(mén)診統(tǒng)籌：

統(tǒng)籌基金50元＋個(gè)人賬戶50元

外來(lái)勞務(wù)人員大病醫(yī)療

按月（每人）

按繳費(fèi)基數(shù)：

單位2%，個(gè)人不繳費(fèi)

參加門(mén)診統(tǒng)籌：

統(tǒng)籌基金安排100元，個(gè)人不繳費(fèi)

城鄉(xiāng)居民醫(yī)療

按年（以家庭為單位）

一般居民：參保人每人每年250元，政府補(bǔ)貼150元

參加門(mén)診統(tǒng)籌：

統(tǒng)籌基金50元＋財(cái)政補(bǔ)貼25元+個(gè)人繳費(fèi)25元

“特殊人群”：參保人每人每年25元，政府補(bǔ)貼375元

參加門(mén)診統(tǒng)籌：

個(gè)人不繳費(fèi)，由財(cái)政補(bǔ)貼

未成年人醫(yī)療保險(xiǎn)

按年（每人）

未成年人（包括在校大學(xué)生）：每人每年60元

參加門(mén)診統(tǒng)籌：

統(tǒng)籌基金50元＋財(cái)政補(bǔ)貼25元+個(gè)人繳費(fèi)25元

備注：社保年度是指當(dāng)年的7月1日起至次年的6月30日止。

特殊人群：指享受低保待遇居民、重度殘疾居民、農(nóng)民和被征地農(nóng)民

（四）建立多層次的全民的醫(yī)療保障制度

“全民醫(yī)保”目標(biāo)在珠海已成為了現(xiàn)實(shí)。構(gòu)建了“小病治療免費(fèi)，中病醫(yī)療保險(xiǎn)，大病統(tǒng)籌救助”的城鄉(xiāng)一體化全民醫(yī)療保障制度。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保率均達(dá)到95%以上，各級(jí)財(cái)政對(duì)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的補(bǔ)助水平也由現(xiàn)在的每人每年175元(未成年人每人每年85元)，提高為每人每年200元以上，并著重解決靈活就業(yè)人員、非公有制經(jīng)濟(jì)組織就業(yè)人員及大學(xué)生的基本醫(yī)療保險(xiǎn)問(wèn)題，醫(yī)療救助覆蓋了困難家庭和個(gè)人，免費(fèi)為公民提供基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，為民眾編織了一張嚴(yán)密的醫(yī)療保障安全網(wǎng)。

（五）構(gòu)建城鄉(xiāng)一體化醫(yī)療保障體系

珠海醫(yī)改最大的亮點(diǎn)在于整合了城鎮(zhèn)居民醫(yī)保與農(nóng)村醫(yī)保兩大醫(yī)保體系，消除“二元體制”，實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌，構(gòu)建了城鄉(xiāng)一體化醫(yī)療保障體系核心期刊。珠海市新醫(yī)改把城鎮(zhèn)居民、農(nóng)民和被征地農(nóng)民一并納入保障范圍醫(yī)療改革，統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)繳費(fèi)，享受同等待遇，獲得相同的財(cái)政補(bǔ)貼，消除了農(nóng)村與城鎮(zhèn)的差別。全面構(gòu)建起統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、公平高效的醫(yī)療保障體系，實(shí)現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療保障的目標(biāo)。

四、對(duì)珠海醫(yī)保模式的思考

為了鞏固和完善珠海城鄉(xiāng)一體化全民醫(yī)保改革的成果，結(jié)合醫(yī)保改革的實(shí)施現(xiàn)狀，對(duì)現(xiàn)行的珠海醫(yī)保改革提出以下幾點(diǎn)建議：

（一）加大對(duì)社區(qū)診所資源的投資力度

對(duì)社區(qū)診所的醫(yī)療設(shè)備、人員引進(jìn)方面給予補(bǔ)貼與支持，推行“全科醫(yī)生”制度，形成在基層以全科醫(yī)生為主體的醫(yī)療衛(wèi)生隊(duì)伍。通過(guò)提高基層社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平吸引群眾，分擔(dān)公立醫(yī)院的資源負(fù)擔(dān)，完善醫(yī)療資源配置效率。

（二）加強(qiáng)疾病的預(yù)防與保健工作

民眾普遍有“重治輕防”的錯(cuò)誤觀念，政府在積極推進(jìn)醫(yī)療改革的同時(shí)，應(yīng)更多關(guān)注疾病的防控。通過(guò)加大對(duì)各種疾病預(yù)防重要性的宣傳，普及疾病防治知識(shí)，對(duì)本區(qū)域內(nèi)的人口做好疾病防范和監(jiān)控工作，降低疾病發(fā)病率，有效節(jié)約醫(yī)療資源。

（三）完善醫(yī)保誠(chéng)信監(jiān)督機(jī)制

首先引導(dǎo)群眾樹(shù)立正確的醫(yī)保觀，通過(guò)信息化建設(shè)對(duì)參保人的就醫(yī)行為進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控與誠(chéng)信記錄，有效避免參保人的道德風(fēng)險(xiǎn)。其次，健全對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)控體系建設(shè)，完善對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的誠(chéng)信等級(jí)評(píng)價(jià)制度，規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)院與定點(diǎn)藥店的醫(yī)療服務(wù)行為。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間通過(guò)推行科學(xué)的醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算方法，采取多樣化、立體化的費(fèi)用結(jié)算醫(yī)療改革，最大限度減少違規(guī)行為。再次，通過(guò)對(duì)公立醫(yī)院的配套改革，有效減少醫(yī)院和醫(yī)生由于利益需求而產(chǎn)生的道德風(fēng)險(xiǎn)。最后，改革藥品流通機(jī)制減少藥價(jià)虛高現(xiàn)象，加強(qiáng)藥物監(jiān)管，減少藥品的濫用及提高用藥安全性。

珠海在根據(jù)自身經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展的實(shí)際的同時(shí)，借鑒了國(guó)內(nèi)外醫(yī)療改革的成功經(jīng)驗(yàn)，通過(guò)加大政府轉(zhuǎn)移支付，發(fā)展基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)，擴(kuò)大保障面和提高保障待遇，消除城鄉(xiāng)差距，實(shí)現(xiàn)了城鄉(xiāng)一體化的全民醫(yī)療保障制度，獲得了巨大的成功，也給全國(guó)范圍內(nèi)的醫(yī)療保障事業(yè)改革發(fā)展提供了有效經(jīng)驗(yàn)。

參考文獻(xiàn)：

[1]珠海市人民政府關(guān)于印發(fā)《珠海市實(shí)施城鄉(xiāng)醫(yī)療救助試行辦法》

[2]珠海市人民政府關(guān)于印發(fā)《珠海市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》

[3]珠海市人民政府關(guān)于印發(fā)《珠海市推行“小病治療免費(fèi)”實(shí)施試點(diǎn)方案》

[4]珠海市人民政府關(guān)于印發(fā)《關(guān)于建立全民醫(yī)療保障制度推進(jìn)健康城市工程的實(shí)施意見(jiàn)》

[5]劉嵐.醫(yī)療保障制度模式與改革方向［M］．北京：中國(guó)社會(huì)出版社，2007.4

[6]珠海市率先啟動(dòng)城鄉(xiāng)一體化全民醫(yī)保制度.中央衛(wèi)生部辦公廳網(wǎng)站,2009(11).

[7]新華社.珠海市政府正式啟動(dòng)城鄉(xiāng)一體化全民醫(yī)療保障制度.中央政府門(mén)戶網(wǎng)站,2009(11).

篇4

存在的問(wèn)題

雖如此，我們卻又不能忽視現(xiàn)行城市居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度在實(shí)際運(yùn)行中所顯現(xiàn)出來(lái)的一些問(wèn)題。這些問(wèn)題也是當(dāng)前學(xué)術(shù)界所關(guān)心的熱點(diǎn)問(wèn)題。目前已有的研究主要集中在探討城鎮(zhèn)居民的參保率不高、居民參保程序復(fù)雜、社會(huì)統(tǒng)籌基金剩余過(guò)大等等方面，這些研究都是從理論上對(duì)現(xiàn)行城市居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度所存在的問(wèn)題展開(kāi)論述，缺乏事實(shí)依據(jù)。本研究旨在實(shí)際調(diào)查的基礎(chǔ)上，總結(jié)城市居民對(duì)現(xiàn)行城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度的看法和意見(jiàn)，以期發(fā)揮地方性知識(shí)的優(yōu)越性，推動(dòng)民眾和政府之間的良性互動(dòng)，不斷改善我國(guó)現(xiàn)行的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療體制。本研究以H市市區(qū)居民為調(diào)查對(duì)象，總結(jié)歸納現(xiàn)行城市居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度存在的問(wèn)題，并提出相應(yīng)的解決措施。根據(jù)調(diào)查，H市目前城市居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度存在以下問(wèn)題。

（一）參保費(fèi)用缺乏區(qū)隔化，總體參與意愿不高

《H市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保登記指南》規(guī)定，18周歲及其以下城鎮(zhèn)居民每人每年繳納保費(fèi)40元；18周歲以上城鎮(zhèn)居民每人每年100元，城鎮(zhèn)低保對(duì)象、喪失勞動(dòng)能力的重度殘疾人（一級(jí)）人員參保費(fèi)用減半，其中18周歲及其以下者每人每年20元；18周歲以上人員每人每年50元；城鎮(zhèn)低保對(duì)象中的"三無(wú)"人員免繳參保費(fèi)用?？梢哉f(shuō)，該規(guī)定考慮到了城市特殊人員的實(shí)際情況并在繳費(fèi)政策上做出了一定的區(qū)隔化處理。但總體而言區(qū)隔力度不夠，沒(méi)有對(duì)18歲以上的健康人做出更為細(xì)致的區(qū)分，而恰恰是這部分人的參與意愿與參與程度，直接影響著整個(gè)醫(yī)療保障體系的融資能力和水平。在調(diào)查中對(duì)以年齡和參與偏好為主要考察變量的數(shù)據(jù)進(jìn)行相互分類處理，也發(fā)現(xiàn)不同年齡的人群在參與意愿上存在著較為明顯的差異性。年齡因素再加上個(gè)人健康狀況、收入、性別等主客觀因素，使得參與意愿更加的復(fù)雜化。從理論上講，影響居民參與意愿的要素?zé)o外乎兩個(gè)方面：一是居民的個(gè)體特征，如年齡、婚姻狀況、工作狀況、健康狀況等；二是制度因素，如政府補(bǔ)貼水平、報(bào)銷比例等。為了考察這些變量和參與意愿之間的相關(guān)關(guān)系，我們對(duì)調(diào)查所獲數(shù)據(jù)進(jìn)行了整理和統(tǒng)計(jì)分析。個(gè)人收入、年齡、身體健康狀況、學(xué)歷、是否已買(mǎi)其他保險(xiǎn)、職業(yè)類型、報(bào)銷比例以及補(bǔ)貼水平等因素與參與意愿之間存在著較強(qiáng)的關(guān)系，其他因素與參與意愿之間的相關(guān)關(guān)系表現(xiàn)不明顯，系數(shù)小于0．5。其中，年齡、學(xué)歷、職業(yè)類型、政府補(bǔ)貼水平與參與意愿之間呈現(xiàn)正向相關(guān)，個(gè)人收入、身體健康狀況、子女?dāng)?shù)量和參與意愿之間存在著負(fù)向相關(guān)的關(guān)系。即身體好、收入高的人往往參與意愿不高。而這些人大多購(gòu)買(mǎi)了商業(yè)性醫(yī)療保險(xiǎn)，這就不可避免地造成了城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保障體系的逆向選擇問(wèn)題（所謂逆向選擇即身體健康者不參加、參加者多為高患病風(fēng)險(xiǎn)人群的情況），從而進(jìn)一步引起風(fēng)險(xiǎn)集中和利益規(guī)避等問(wèn)題，容易導(dǎo)致因資金入不敷出而最終破產(chǎn)的境地。這種狀況的存在直接與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保障制度設(shè)計(jì)所遵循的小概率原則相沖突，從而影響其持續(xù)發(fā)展的能力。

（二）最高保費(fèi)過(guò)低，缺乏市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)力

而造就高收入者、身體健康者不愿意參與居民基本醫(yī)療保障體系的原因，最根本的在于相較于其他商業(yè)性質(zhì)的醫(yī)療保障制度，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保障制度在收益比上不具有競(jìng)爭(zhēng)性。在經(jīng)濟(jì)學(xué)理性假設(shè)條件下，決定是否參與醫(yī)療保險(xiǎn)是消費(fèi)者在風(fēng)險(xiǎn)規(guī)避條件下最大化自身預(yù)期效用的結(jié)果。換句話說(shuō)就是是否能夠利益的最大化。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保障制度的設(shè)計(jì)原則是基于最小最大原則，即能夠給社會(huì)中最弱勢(shì)的群體帶來(lái)最大化的利益，體現(xiàn)了社會(huì)對(duì)公平、人道主義等理念的追求。這些原則的實(shí)現(xiàn)和貫徹前提是國(guó)家和地方政府財(cái)政的大力扶持和傾斜照顧，從政策的現(xiàn)實(shí)運(yùn)行來(lái)看對(duì)這些已經(jīng)有所體現(xiàn)，但政府財(cái)政支持、推動(dòng)這一制度建構(gòu)的最終目的是為了實(shí)現(xiàn)其自我運(yùn)行，如果不從各統(tǒng)籌地區(qū)生產(chǎn)力發(fā)展水平和各方面承受能力的現(xiàn)實(shí)情況出發(fā)而超前、超額度保障，必將使財(cái)政背上沉重的包袱。為了避免這種不利情況的發(fā)生從而維護(hù)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保障制度的延續(xù)性和可持續(xù)性，制度設(shè)計(jì)者在頂層設(shè)計(jì)之初就將風(fēng)險(xiǎn)規(guī)避通過(guò)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保障制度的低水平來(lái)實(shí)現(xiàn)，并力爭(zhēng)實(shí)現(xiàn)保障的寬覆蓋。而要實(shí)現(xiàn)體系自我運(yùn)轉(zhuǎn)和以上這些目標(biāo)，吸引高收入人群的積極參與是體系維持的關(guān)鍵。但從實(shí)際運(yùn)行情況來(lái)看，效果并不明顯。根據(jù)《H市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策問(wèn)答》的規(guī)定，參保居民18周歲以下的每個(gè)參保年度最多可實(shí)際報(bào)銷10萬(wàn)元，18周歲以上的可最多實(shí)際報(bào)銷5萬(wàn)元，18周歲以上城鎮(zhèn)居民每人每年交納100元，各級(jí)財(cái)政補(bǔ)助100元。這種收入支出比與商業(yè)化的醫(yī)療保險(xiǎn)制度相比較，并不占有優(yōu)勢(shì)。在政策制定上，我們可以遵循多支多得的原則，將基本醫(yī)療保障制度的個(gè)人支付金額部分劃定為幾個(gè)等級(jí)，根據(jù)個(gè)人繳費(fèi)的金額多少設(shè)定不同的賠付金額，并相應(yīng)提高賠付的最高保額，以提高相關(guān)階層參保的積極性和制度本身的吸引力、競(jìng)爭(zhēng)力。

（三）沒(méi)有設(shè)立個(gè)人積累賬戶，缺乏吸引力

考慮到全額基金制模式在實(shí)際上的不可行性，我國(guó)創(chuàng)造了基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌（或社會(huì)共濟(jì)）與個(gè)人帳戶相結(jié)合的模式，個(gè)人積累帳戶金用于門(mén)診治療，社會(huì)統(tǒng)籌基金主要用于住院治療（個(gè)人有一定比例的自費(fèi)率），門(mén)診慢性病較多的費(fèi)用另有規(guī)定，建立起費(fèi)用控制機(jī)制和自我約束機(jī)制，在一定程度上減少了浪費(fèi)，同時(shí)簡(jiǎn)化了醫(yī)療保險(xiǎn)的管理。這一政策在現(xiàn)實(shí)生活中，很好地調(diào)動(dòng)了個(gè)體參與相關(guān)醫(yī)療保障體系的積極性，并在城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助、企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助以及農(nóng)村合作醫(yī)療制度等體系中得到有力的貫徹和執(zhí)行，但非常遺憾的是，這一政策并沒(méi)有在城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保障制度中得以體現(xiàn)，即在部分城市試行的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保障制度中沒(méi)有設(shè)立個(gè)人累進(jìn)賬戶，個(gè)人所交部分以年為周期實(shí)行年度清空，這極大地?fù)p害了居民的積極性。以H市為例，《H市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策問(wèn)答》明確規(guī)定：城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)不設(shè)立個(gè)人賬戶，每一年度仍需辦新年度續(xù)保手續(xù)并繳納參保費(fèi)用（參保費(fèi)用一年一繳）。普通居民在社區(qū)辦理續(xù)保手續(xù)，學(xué)生統(tǒng)一在學(xué)校續(xù)保。雖然政策中規(guī)定參保居民連續(xù)繳費(fèi)每滿三年其住院（包括市內(nèi)、異地）發(fā)生的符合規(guī)定范圍的醫(yī)療費(fèi)用，報(bào)銷比例提高兩個(gè)百分點(diǎn)，累加最高可達(dá)10個(gè)百分點(diǎn)，但并不能從根本上改變這一問(wèn)題。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保障制度實(shí)行繳費(fèi)一年，保障一年的原則，主要用于住院費(fèi)用的報(bào)銷，并設(shè)置了最低起付標(biāo)準(zhǔn)，這就使得很多人產(chǎn)生一種剝奪感和不安全感，在統(tǒng)籌賬戶存在大量余額和政府不斷加大轉(zhuǎn)移支付力度的背景下，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保障制度也因參照城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保障制度那樣設(shè)立個(gè)人累進(jìn)賬戶，并適當(dāng)降低起付標(biāo)準(zhǔn)。

應(yīng)對(duì)的措施

為了推動(dòng)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障體系的良性運(yùn)行，維護(hù)居民的合法權(quán)益，我們可以嘗試從以下方面開(kāi)展工作。

（一）加大保險(xiǎn)宣傳，深化城鎮(zhèn)居民對(duì)城鎮(zhèn)居民

基本醫(yī)療保險(xiǎn)的認(rèn)識(shí)，提高居民的參與意愿尤其要加大對(duì)重點(diǎn)群體的宣傳推介力度，尤以大學(xué)生群體、年輕父母等人群為要，構(gòu)建傳統(tǒng)媒介、現(xiàn)代媒介的立體交互強(qiáng)化平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)輿論宣傳的制度化、體系化和常態(tài)化。并通過(guò)設(shè)立個(gè)人賬戶，淡化人們對(duì)保險(xiǎn)業(yè)形成的刻板印象，提升居民的安全感和信任感。將自愿和強(qiáng)制有機(jī)結(jié)合，實(shí)現(xiàn)統(tǒng)籌賬戶的持續(xù)發(fā)展和資金鏈的安全。比如說(shuō)，以家庭為單位，實(shí)現(xiàn)配合參保即家庭中有享受特殊照顧對(duì)象的，其他人在條件符合的情況下也必須參保，實(shí)現(xiàn)義務(wù)與權(quán)利的平衡。

（二）適當(dāng)降低城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的起付標(biāo)

準(zhǔn)并提高最高賠付額度，提升體系的競(jìng)爭(zhēng)力在學(xué)理上，設(shè)立起付線的理由如下：一是減少辦理保險(xiǎn)索賠申請(qǐng)的費(fèi)用；二是激發(fā)消費(fèi)者尋找更為便宜的醫(yī)療服務(wù)。但是，起付線的設(shè)置不能太高，否則會(huì)在一定程度上阻止人們?nèi)ハ硎鼙匾尼t(yī)療服務(wù)。更為關(guān)鍵的是，如果起付線的設(shè)立不考慮家庭收水平的差異，則起付線對(duì)于低收入家庭要比高收入家庭的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)更為深重，從而違背制度設(shè)計(jì)的最小最大原則；同時(shí)，通過(guò)設(shè)立個(gè)人繳費(fèi)的不同等級(jí)，相應(yīng)提高賠付金額上限，以提高制度本身的吸引力。以H市為例，該市城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度規(guī)定："符合醫(yī)保政策的醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例為：三級(jí)醫(yī)院報(bào)銷60％，如市一院、新華醫(yī)院；二級(jí)醫(yī)院報(bào)銷65％，如市二院、婦幼保健院、朝陽(yáng)醫(yī)院、新康醫(yī)院、東方集團(tuán)腫瘤醫(yī)院、東方集團(tuán)總院、新華北方醫(yī)院、中醫(yī)院、華健醫(yī)院等等。一級(jí)醫(yī)院報(bào)銷70％，如眼科醫(yī)院、紡織廠醫(yī)院、毛集實(shí)驗(yàn)區(qū)人民醫(yī)院等等。"與此同時(shí)還設(shè)定了最低起付基線：“門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用，先由參保人員墊付。起付標(biāo)準(zhǔn)，不分醫(yī)院級(jí)別，統(tǒng)一定為400元?！睆睦硇灾髁x的假設(shè)出發(fā)來(lái)看，相比較于中國(guó)人壽、平安等商業(yè)保險(xiǎn)公司推出的部分險(xiǎn)種而言，缺乏較為明顯的優(yōu)勢(shì)，突顯出競(jìng)爭(zhēng)力度不夠的特點(diǎn)。可以在公共積累變大、盈余充足的情況下，減低起付基準(zhǔn)和賠付比列。

（三）采取區(qū)隔化策略，提高政策的針對(duì)性

篇5

一、我國(guó)醫(yī)療保障制度現(xiàn)狀

1.城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。1998年，《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》的頒布，使我國(guó)城鎮(zhèn)勞動(dòng)者有了社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)。覆蓋的范圍為所有城鎮(zhèn)用人單位，包括企業(yè)、國(guó)家機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體和民辦非企業(yè)單位及其職工。保險(xiǎn)費(fèi)用由用人單位和職工共同繳納。主要采取統(tǒng)賬結(jié)合的保障方式。

2.新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度。2002年《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點(diǎn)工作方案》頒布，各地陸續(xù)開(kāi)展了新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點(diǎn)工作。覆蓋范圍界定為具有常住農(nóng)業(yè)戶口的農(nóng)村居民，含外出務(wù)工、經(jīng)商農(nóng)民。農(nóng)民以家庭為單位自愿參加，采取個(gè)人、集體和政府多方籌資，以大病住院統(tǒng)籌為主。

3.城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。2007年7月國(guó)務(wù)院出臺(tái)《關(guān)于開(kāi)展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》，此后各地陸續(xù)開(kāi)展了試點(diǎn)工作，福建省走在全國(guó)前列，2008年已全面推開(kāi)。保障范圍是不屬于城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度范圍的中小學(xué)階段的學(xué)生、少年兒童和其他非從業(yè)城鎮(zhèn)居民。以家庭繳費(fèi)為主，政府給予適當(dāng)補(bǔ)助，重點(diǎn)保障住院和門(mén)診大病醫(yī)療支出。

4.社會(huì)醫(yī)療救助制度。2004年我國(guó)正式實(shí)施社會(huì)醫(yī)療救助制度，解決“三無(wú)人員“，特殊救濟(jì)對(duì)象、低保無(wú)業(yè)人員、農(nóng)村災(zāi)民、重點(diǎn)優(yōu)扶對(duì)象等弱勢(shì)貧困群體的看病就醫(yī)難題，救助資金來(lái)源主要是財(cái)政支持和社會(huì)捐助。2010年全國(guó)共籌集166億元，救助對(duì)象正逐步擴(kuò)大到低收入重病患者、重度殘疾人和低收入家庭的老年人，已接近1億人。以上制度的建立，初步形成了具有中國(guó)特色、覆蓋城鄉(xiāng)的全民醫(yī)保制度。截至2011年度，我國(guó)城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合三項(xiàng)基本醫(yī)保，參保人數(shù)達(dá)13億人，覆蓋率達(dá)95%。

二、現(xiàn)階段我國(guó)醫(yī)療保障制度存在的問(wèn)題分析

實(shí)施基本保險(xiǎn)制度的目標(biāo)，就是要讓人人都能享有基本醫(yī)療保障；其實(shí)質(zhì)，就是要讓人人都能擁有健康、提升生命和生活質(zhì)量，進(jìn)而提升整個(gè)民族的素質(zhì)和國(guó)家的實(shí)力。然而，實(shí)施基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，是大事，是好事，同時(shí)也是難事———甚至被公認(rèn)為“世界性難題“：難就難在醫(yī)療衛(wèi)生資源的有限性與健康需求的無(wú)限性尖銳矛盾；難就難在醫(yī)療保險(xiǎn)與疾病發(fā)生、醫(yī)療服務(wù)管理的錯(cuò)綜復(fù)雜；難就難在制度安排、政策規(guī)范與“道德風(fēng)險(xiǎn)”、“欺詐行為”的拼搏較量，等等。一個(gè)多世紀(jì)以來(lái)，特別是上世紀(jì)中葉以來(lái)，100多個(gè)國(guó)家都在實(shí)踐，都在探索，至今還未見(jiàn)一個(gè)可從各個(gè)國(guó)家效法的現(xiàn)成模式和標(biāo)準(zhǔn)答案。筆者認(rèn)為現(xiàn)階段我國(guó)醫(yī)療保障制度主要存在以下問(wèn)題：

1.制度設(shè)計(jì)以不同人群為覆蓋對(duì)象，缺乏總體規(guī)劃。我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)建設(shè)主要從人群結(jié)構(gòu)出發(fā)進(jìn)行制度，缺乏總體的規(guī)劃和目標(biāo)，先后把城鎮(zhèn)職工、農(nóng)民、城鎮(zhèn)居民納入不同的制度范圍。在城鄉(xiāng)一體化發(fā)展和人口流動(dòng)不斷加快的形勢(shì)下，早期人群之間的特征已逐步淡化，“打補(bǔ)丁”式的制度設(shè)計(jì)方法已不適應(yīng)社會(huì)發(fā)展和群眾需要。同時(shí)險(xiǎn)種之間在籌資水平、保障待遇、財(cái)政補(bǔ)助等方面的差異，不同制度之間形成摩擦和各種障礙，影響了社會(huì)水平，容易形成社會(huì)矛盾。

2.各險(xiǎn)種政策不一，缺乏相互銜接。以人群類型設(shè)定保障險(xiǎn)種，各種制度均有明確的保障范圍，受行政區(qū)域、財(cái)政補(bǔ)助等條件的限制，險(xiǎn)種之間無(wú)法有效銜接，加之各地籌資水平和保障待遇不一，參保人員在城鄉(xiāng)之間、地區(qū)之間流動(dòng)后待遇無(wú)法銜接，個(gè)人職業(yè)情況變化也會(huì)因?yàn)椴煌贫戎g的保障影響其醫(yī)療保障待遇。

3.保障待遇高低懸殊，缺乏公平機(jī)制。我國(guó)醫(yī)療保障制度堅(jiān)持的是權(quán)利和義務(wù)對(duì)等原則，繳費(fèi)水平的高低直接決定了保障待遇水平。城鎮(zhèn)職工主要以單位繳費(fèi)為主，城鎮(zhèn)居民和農(nóng)民則以政府補(bǔ)助和個(gè)人繳費(fèi)相結(jié)合，沒(méi)有就業(yè)的居民和農(nóng)民在繳費(fèi)能力上明顯低于有工資收入的城鎮(zhèn)職工，因此在保障待遇上差異明顯。當(dāng)前雖然在制度上實(shí)現(xiàn)全民覆蓋，但是仍有部分困難人群無(wú)力繳費(fèi)參保，參保人員個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)仍然較大，看病難、看病貴問(wèn)題尚未得到有效解決。醫(yī)療救助體系資金供需等問(wèn)題突出，救助率不高，救助比例和標(biāo)準(zhǔn)偏低，與貧困人口的實(shí)際醫(yī)療需求相差甚遠(yuǎn)。不同制度體系形成的保障水平差異，直接影響到社會(huì)公平。

4.統(tǒng)籌層次偏低，不利于人員合理流動(dòng)。目前城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)大多數(shù)地方實(shí)行的是縣級(jí)統(tǒng)籌，僅少數(shù)地區(qū)實(shí)行了市級(jí)統(tǒng)籌，不利于人員合理流動(dòng)醫(yī)保關(guān)系的轉(zhuǎn)接，也不符合保險(xiǎn)的大數(shù)法則。

5.各保障形式管理體制不順，缺乏管理效率。當(dāng)前，城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)由勞動(dòng)保障部門(mén)管理，新型農(nóng)村合作醫(yī)療大部分由衛(wèi)生部門(mén)管理，社會(huì)醫(yī)療救助由民政部門(mén)管理。多部門(mén)管理造成管理機(jī)構(gòu)增加。管理界限混淆，管理成本增加，效率不高。同時(shí)增加了管理難度，不適應(yīng)城鄉(xiāng)一體化、人口流動(dòng)性和全民醫(yī)保發(fā)展的要求。

三、實(shí)行全民醫(yī)療保險(xiǎn)的模式構(gòu)想與思考

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展和醫(yī)療保障制度覆蓋范圍的不斷擴(kuò)大，多種保障制度并存的弊端將不斷顯現(xiàn)，多種醫(yī)療保障制度并存的格局將不能適應(yīng)社會(huì)發(fā)展和群眾保障需要，直接束縛或阻礙醫(yī)療保障的發(fā)展和進(jìn)程。在確立全民醫(yī)保目標(biāo)的情況下，從實(shí)現(xiàn)社會(huì)公平和提高公共管理效率出發(fā)，必須對(duì)現(xiàn)在的醫(yī)療保障制度和管理服務(wù)資源進(jìn)行整合，在總結(jié)我國(guó)醫(yī)療保障制度改革經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，以“人人享有基本醫(yī)療保險(xiǎn)”為目標(biāo)，總體規(guī)劃并分步推進(jìn)全民醫(yī)療保險(xiǎn)制度建設(shè)。

1.建立統(tǒng)一的醫(yī)療保險(xiǎn)制度。目前在我國(guó)實(shí)行的三種醫(yī)療保險(xiǎn)制度之間缺乏必然的內(nèi)在聯(lián)系，嚴(yán)重地影響了城鄉(xiāng)居民參加醫(yī)療保險(xiǎn)的主動(dòng)性，不利于堅(jiān)持科學(xué)發(fā)展觀，建立城鄉(xiāng)一體的醫(yī)療保障體系建設(shè)。要實(shí)現(xiàn)不同繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、不同報(bào)銷比例、不同參保群體醫(yī)療保險(xiǎn)管理的一體化就必須統(tǒng)一醫(yī)療保險(xiǎn)政策、統(tǒng)一醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一費(fèi)用結(jié)算辦法，在制度間做到無(wú)縫銜接，以適應(yīng)各類經(jīng)濟(jì)收入人群及身份變化后的城鄉(xiāng)居民的參保需求。

一是高層次醫(yī)療保險(xiǎn)。這個(gè)保障層次適合于城鎮(zhèn)各類職工和有一定經(jīng)濟(jì)收入的個(gè)體從業(yè)人員、靈活就業(yè)人員和城鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)條件較好的居民。近十年來(lái)的實(shí)踐證明，統(tǒng)賬結(jié)合的醫(yī)療保險(xiǎn)模式比較適合這一層次的參保人群。此模式不僅能解決參保人員住院費(fèi)用，也能適當(dāng)解決門(mén)診的就診費(fèi)用。高層次醫(yī)療保險(xiǎn)的籌資標(biāo)準(zhǔn)可以延用現(xiàn)行的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)，并將重點(diǎn)放在住院醫(yī)療和門(mén)診特殊病種費(fèi)用上。隨著職工工資基數(shù)的提高，逐步將住院費(fèi)用報(bào)銷比例提高到90%左右。

二是中層次的醫(yī)療保險(xiǎn)。這個(gè)保障層次適合于不同收入階層的城鄉(xiāng)居民。其基本功能是解決參保人員的住院醫(yī)療費(fèi)用，建立由政府組織引導(dǎo)、居民個(gè)人自愿繳費(fèi)和財(cái)政補(bǔ)助相結(jié)合的繳費(fèi)形式，以住院和門(mén)診特殊病種統(tǒng)籌為主，這個(gè)人群的住院報(bào)銷比例設(shè)定在70%左右。隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，個(gè)人繳費(fèi)水平和國(guó)家財(cái)政補(bǔ)助的提高，報(bào)銷比例也相應(yīng)提高，逐漸縮小與高層次醫(yī)療保險(xiǎn)的差距。

三是低層次的醫(yī)療保險(xiǎn)。這個(gè)保障層次適合收入相對(duì)較低的城市低收入居民和農(nóng)村居民。重點(diǎn)解決城市低收入人員和農(nóng)民的住院醫(yī)療費(fèi)用，原則上考慮對(duì)這部分參保人員的住院醫(yī)療費(fèi)用予以保障。設(shè)立住院報(bào)銷比例：一級(jí)醫(yī)院70%，二級(jí)醫(yī)院60%，三級(jí)醫(yī)院50%。建立以家庭為單位的強(qiáng)制參保方式，這部分參保人員籌資標(biāo)準(zhǔn)參照現(xiàn)行的新型農(nóng)村合作醫(yī)療的辦法，大部分由政府補(bǔ)助，個(gè)人適當(dāng)繳費(fèi)。在經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)，個(gè)人可不繳費(fèi)，促使參保率達(dá)100%，實(shí)現(xiàn)全民低水平醫(yī)保。

以上三個(gè)層次醫(yī)療保障具有開(kāi)放性和靈活性的特點(diǎn)，充分體現(xiàn)量力而行、量入為出的消費(fèi)理念，用人單位和城鄉(xiāng)居民個(gè)人可以根據(jù)自身經(jīng)濟(jì)承受能力自由選擇參保層次，從制度上解除城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)的界限，實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)一體化的平衡過(guò)渡。對(duì)因個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用自付數(shù)額較大而導(dǎo)致家庭生活陷入困境的城鄉(xiāng)特困群體，實(shí)行城鄉(xiāng)困難群體醫(yī)療救助制度，是城鄉(xiāng)醫(yī)療保障一體化的重要補(bǔ)充。這種制度的資金來(lái)源必須由財(cái)政支付或社會(huì)捐助，也應(yīng)劃歸醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一經(jīng)辦和管理，有利于保障資金統(tǒng)一調(diào)度。

篇6

【關(guān)鍵詞】 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn);城鎮(zhèn)居民;發(fā)展和完善

一、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度發(fā)展現(xiàn)狀

我國(guó)自1994年進(jìn)行醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)工作以來(lái),醫(yī)療保障制度取得了可喜成就,但也不難發(fā)現(xiàn)尚沒(méi)有醫(yī)療保障覆蓋的一個(gè)群體――城鎮(zhèn)居民。城鎮(zhèn)居民是相對(duì)于城鎮(zhèn)職工而言,其可從兩個(gè)角度界定,一是戶籍,二是就業(yè)狀態(tài),即具有城鎮(zhèn)戶口的非就業(yè)居民。從人口數(shù)量上講,他們絕對(duì)是城市居民的大多數(shù),這一群體醫(yī)療保障問(wèn)題的解決與否,直接影響著我國(guó)能否建立覆蓋全民的社會(huì)醫(yī)療保障制度。隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的提高及政府和相關(guān)研究領(lǐng)域的重視,為實(shí)現(xiàn)基本建立覆蓋城鄉(xiāng)全體居民的醫(yī)療保障體系的目標(biāo),國(guó)務(wù)院決定,從2007年起開(kāi)展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)工作,探索建立以解決參保人員住院和門(mén)診大病為主要目標(biāo)的城鎮(zhèn)居民醫(yī)保制度。試點(diǎn)工作自開(kāi)展以來(lái),各地區(qū)各部門(mén)充分認(rèn)識(shí)這項(xiàng)工作的重要性,部分試點(diǎn)地區(qū)取得了可喜的成績(jī),如醫(yī)療保障的“馬鞍山模式”,它在建立職工醫(yī)療保障和開(kāi)展新型農(nóng)村合作醫(yī)療的基礎(chǔ)上,實(shí)施城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn),構(gòu)建了全民醫(yī)療保障網(wǎng),并在此基礎(chǔ)上,打破城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu),整合城鄉(xiāng)兩個(gè)醫(yī)療保障制度為統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障制度,統(tǒng)籌了城鄉(xiāng)醫(yī)療保障。城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)在試點(diǎn)城市取得進(jìn)展的過(guò)程中,更多的表現(xiàn)出了種種問(wèn)題有待完善和研究。

二、完善城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意義

(1)完善城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策,關(guān)系到廣大人民群眾的切身利益,關(guān)系到社會(huì)和諧穩(wěn)定。城鎮(zhèn)居民通過(guò)家庭繳費(fèi)和政府補(bǔ)助,重點(diǎn)保障住院和門(mén)診大病醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn),有助于解決他們的大病醫(yī)療費(fèi)用問(wèn)題,真正實(shí)現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療保障的目標(biāo),維護(hù)社會(huì)公平、促進(jìn)社會(huì)和諧。(2)完善城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策,是完善社會(huì)保障體系的重要內(nèi)容,也與醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革密切相關(guān)。通過(guò)制度保障和政府補(bǔ)助釋放了居民醫(yī)療需求,擴(kuò)大了醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的消費(fèi)人群和資金來(lái)源。要抓住這個(gè)時(shí)機(jī),轉(zhuǎn)變醫(yī)療衛(wèi)生投入機(jī)制,引導(dǎo)更多的醫(yī)療衛(wèi)生資源向基層傾斜,通過(guò)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)激勵(lì)、制約和監(jiān)督,促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)內(nèi)部改革,規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為,控制費(fèi)用不合理增長(zhǎng),同時(shí)也促進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生事業(yè)和中醫(yī)藥事業(yè)的健康發(fā)展。(3)完善城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策,對(duì)國(guó)民經(jīng)濟(jì)又好又快發(fā)展具有促進(jìn)作用。健全完善的社會(huì)保障制度有利于改善居民的消費(fèi)預(yù)期,擴(kuò)大消費(fèi)需求。建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策,完善社會(huì)保障體系,為老百姓構(gòu)筑社會(huì)安全網(wǎng),有助于解除居民的后顧之憂,增強(qiáng)居民消費(fèi)的信心,拉動(dòng)國(guó)內(nèi)消費(fèi)需求,從而有利于促進(jìn)經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)方式的轉(zhuǎn)變。

三、對(duì)于完善城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度主要觀點(diǎn)

(1)試點(diǎn)工作不宜開(kāi)展的時(shí)間過(guò)長(zhǎng)。應(yīng)增進(jìn)其運(yùn)行和完善的效率,降低財(cái)政壓力,提高財(cái)政預(yù)算、管制能力以及基金管理能力,避免人為造成試點(diǎn)地區(qū)與非試點(diǎn)地區(qū)間的不平衡,從而違背保持社會(huì)公平的最終目的。(2)明確城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的保障對(duì)象。城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的適用人群為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療覆蓋范圍以外的城鎮(zhèn)居民,大學(xué)生將來(lái)也要納入城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)范圍。從各城市試點(diǎn)方案來(lái)看,都沒(méi)有將就業(yè)但沒(méi)有參加職工醫(yī)療保障的靈活就業(yè)人員覆蓋在內(nèi),因?yàn)橹贫仍跇?gòu)建時(shí)試圖將就業(yè)人口全部納入職工醫(yī)保,基于我國(guó)經(jīng)濟(jì)正處于轉(zhuǎn)型時(shí)期,所有企業(yè)不可能將職工全部納入職工醫(yī)保。為擴(kuò)大社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋面,實(shí)現(xiàn)社會(huì)公平,城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的覆蓋范圍也要為城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員開(kāi)放。(3)醫(yī)療保險(xiǎn)制度之間要有運(yùn)行通暢的銜接機(jī)制。當(dāng)前,城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)困擾并阻礙著我國(guó)社會(huì)保障制度的發(fā)展,在醫(yī)療保險(xiǎn)中也不例外,其當(dāng)即的解決辦法是在各自為政的醫(yī)療制度之間搭一座橋梁,使政策之間能夠銜接。具體的銜接辦法,有待此課題在研究過(guò)程中解決。制定有效的銜接機(jī)制不僅有利于人力資源的流動(dòng),還為農(nóng)民工提供了可以選擇的城鎮(zhèn)醫(yī)保,為其返鄉(xiāng)后的新農(nóng)合醫(yī)保也提供了銜接保證。(4)根據(jù)各地經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平及社會(huì)發(fā)展情況重新定位中央財(cái)政與地方財(cái)政的責(zé)任補(bǔ)助比例。目前中央財(cái)政與地方財(cái)政采取對(duì)其進(jìn)行“聯(lián)動(dòng)補(bǔ)助”的方式,即在地方財(cái)政和參保居民分別承擔(dān)一定比例繳費(fèi)的前提下,中央財(cái)政給予相應(yīng)的補(bǔ)助。根據(jù)有關(guān)研究顯示,各試點(diǎn)城市的地方財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)差別不大,這就有可能產(chǎn)生不公平的現(xiàn)象,主要體現(xiàn)在富裕地區(qū)要比地方財(cái)力有限、更加需要城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的貧困地區(qū)而先一步享受到上級(jí)補(bǔ)助,從而產(chǎn)生明顯的補(bǔ)助累退效應(yīng)。有必要優(yōu)化財(cái)政補(bǔ)助政策,可根據(jù)各地方經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展水平的差異,劃分等級(jí)標(biāo)準(zhǔn),使中央財(cái)政在有據(jù)可依的情況下有差別的劃撥中央財(cái)政補(bǔ)助款,維護(hù)社會(huì)公平。

參考文獻(xiàn)

篇7

一、我國(guó)醫(yī)療保障制度的歷史和現(xiàn)狀

建國(guó)以來(lái)我國(guó)一直實(shí)行企業(yè)職工的勞保醫(yī)療制度及黨政機(jī)關(guān)事業(yè)單位的公費(fèi)醫(yī)療制度，50年代末到70年代中期又在農(nóng)村發(fā)展了農(nóng)村合作醫(yī)療制度。這些都對(duì)在計(jì)劃經(jīng)濟(jì)條件下保障職工健康，促進(jìn)生產(chǎn)力的發(fā)展起了積極的作用。但是在向市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)轉(zhuǎn)軌中卻暴露出了很多的缺陷。主要體現(xiàn)為（1）由于企業(yè)規(guī)模不同、效益不同、職工隊(duì)伍年齡結(jié)構(gòu)和健康狀況不同，醫(yī)療費(fèi)用的負(fù)擔(dān)很不均衡；（2）是這種制度導(dǎo)致的醫(yī)療費(fèi)用不合理支出越來(lái)越多，企業(yè)和國(guó)家的負(fù)擔(dān)越來(lái)越重，最終使國(guó)家、企業(yè)和職工都受到損害。

數(shù)據(jù)顯示，從1978年至1988年，我國(guó)職工人數(shù)上漲30%，而同期的醫(yī)療費(fèi)用卻上漲414%；人均醫(yī)療費(fèi)用上漲310%；1988年以來(lái)我國(guó)醫(yī)療費(fèi)用每年以20%的速度遞增，大大超過(guò)同期國(guó)民收入的增長(zhǎng)速度。但是1992年以來(lái)醫(yī)療費(fèi)總額的增長(zhǎng)明顯鈍化。自1991年至1994年職工的總醫(yī)療費(fèi)增長(zhǎng)分別為17%、18%、23%、21%。與工資總額同期增長(zhǎng)率13%、19%、25%、35%相比，人均醫(yī)療費(fèi)的增長(zhǎng)1992年以后也低于人均工資的增長(zhǎng)，1994年甚至低于消費(fèi)價(jià)格指數(shù)25%的漲幅。北京、上海等一般被認(rèn)為醫(yī)療費(fèi)增長(zhǎng)較快的地區(qū)，實(shí)際上醫(yī)療費(fèi)增長(zhǎng)也都低于工資增長(zhǎng)，甚至天津、遼寧等國(guó)有企業(yè)集中的地區(qū)醫(yī)療費(fèi)增長(zhǎng)不足10%。

這種相對(duì)鈍化現(xiàn)象有多方面的原因，醫(yī)療事業(yè)總體投入不足、嘗試性改革抑制過(guò)渡消費(fèi)、國(guó)企經(jīng)營(yíng)狀況的惡化導(dǎo)致的無(wú)力負(fù)擔(dān)、醫(yī)療消費(fèi)的改革的敏感性相對(duì)較低。種種原因說(shuō)明了一點(diǎn)事實(shí)——我國(guó)城鎮(zhèn)職工的醫(yī)療消費(fèi)水平?jīng)]有隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展得到相應(yīng)的提高。這種國(guó)民福利水平與經(jīng)濟(jì)發(fā)展不相適應(yīng)的狀況，長(zhǎng)此以往不利于經(jīng)濟(jì)的長(zhǎng)期穩(wěn)定發(fā)展?，F(xiàn)實(shí)中，由于人口老齡化、科技進(jìn)步、疾病譜的變化以及人們醫(yī)療需求提高等原因造成醫(yī)療費(fèi)用的上升,所有這些都沖擊并推動(dòng)著原有的醫(yī)療保障制度的變革。

二、醫(yī)療保障制度改革的內(nèi)容

國(guó)家進(jìn)行多種形式的醫(yī)療保障改革嘗試自1994年開(kāi)始，在九江和鎮(zhèn)江試點(diǎn)進(jìn)行以個(gè)人賬戶與社會(huì)統(tǒng)籌為基礎(chǔ)的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度。1996年在全國(guó)57個(gè)城市擴(kuò)大試點(diǎn)。1998年《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》（簡(jiǎn)稱《決定》）以來(lái)，1999年、2000年，國(guó)務(wù)院以及國(guó)家有關(guān)部門(mén)又陸續(xù)出臺(tái)了系列文件，進(jìn)一步完善了醫(yī)療保險(xiǎn)政策體系，已初步形成以《決定》為主體，以10多個(gè)密切相關(guān)配套政策為支撐的政策體系，這標(biāo)志我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的制度和政策框架已初步形成。這一政策體系為全國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革提供了統(tǒng)一的政策依據(jù)。

改革的目標(biāo)是自1998年起用3-5年的時(shí)間，以建立和完善城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度為核心，在擴(kuò)大覆蓋范圍、提高社會(huì)化服務(wù)水平、完善基礎(chǔ)管理的基礎(chǔ)上，建立多層次的城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)體系，根據(jù)人口和經(jīng)濟(jì)特征，通過(guò)多種形式解決醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，滿足不同人群的多層次的醫(yī)療保障需求。

首先，全國(guó)城市職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的主要任務(wù)是：建立適應(yīng)社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制，根據(jù)財(cái)政、企業(yè)和個(gè)人的承受能力，保障職工基本醫(yī)療需求的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。本著“基本水平、廣泛覆蓋、雙方負(fù)擔(dān)、統(tǒng)賬結(jié)合”的基本原則，實(shí)現(xiàn)三個(gè)轉(zhuǎn)變，即由福利型轉(zhuǎn)變?yōu)楸ｋU(xiǎn)型，由包攬型轉(zhuǎn)變?yōu)榉謸?dān)型，由自保型轉(zhuǎn)變?yōu)榛?jì)型。

其次，以自愿的原則，發(fā)展補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)是相對(duì)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)而言的，包括企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)、社會(huì)互助醫(yī)療保險(xiǎn)和社區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)等多種形式，是基本醫(yī)療保險(xiǎn)的有力補(bǔ)充，也是多層次醫(yī)療保障體系的重要組成部分。

建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)和補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)相結(jié)合的辦法是由我國(guó)的國(guó)情、國(guó)力決定的，我國(guó)是發(fā)展中國(guó)家，人口多、底子薄、財(cái)政困難、企業(yè)效率不高，所以為了使醫(yī)療保險(xiǎn)既能發(fā)揮保障生活和安定社會(huì)的作用，又能適應(yīng)不同經(jīng)濟(jì)條件下的具體需要，宜實(shí)行多種保障模式。

三、醫(yī)療保障制度改革的必要性和深層次影響

醫(yī)療保險(xiǎn)的性質(zhì)是國(guó)家和社會(huì)為社會(huì)成員提供的用于患病、受傷、年老的治療費(fèi)用、服務(wù)和幫助的一種社會(huì)保險(xiǎn)制度，是由國(guó)家立法強(qiáng)制實(shí)行的非盈利性的社會(huì)事業(yè)。它作為社會(huì)經(jīng)濟(jì)正常運(yùn)行的穩(wěn)定器，無(wú)論對(duì)于體制的順利轉(zhuǎn)軌，還是作為市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制的一個(gè)組成部分，都發(fā)揮著無(wú)可替代的作用。

建立城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)體系是完善我國(guó)社會(huì)保障體系的重要內(nèi)容，而建立社會(huì)保障體系又是建立我國(guó)社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的戰(zhàn)略性舉措之一，是我國(guó)第十個(gè)五年計(jì)劃的基本目標(biāo)之一。因此，對(duì)于醫(yī)療保障制度改革這項(xiàng)涉及方方面面關(guān)系和億萬(wàn)職工利益的復(fù)雜的社會(huì)系統(tǒng)工程，必須盡力做好。

據(jù)勞動(dòng)和社會(huì)保障部統(tǒng)計(jì)，到1999年，我國(guó)城鎮(zhèn)職工養(yǎng)老保險(xiǎn)的覆蓋率為81％，失業(yè)保險(xiǎn)為72％，而基本醫(yī)療保險(xiǎn)不到10％。以基本醫(yī)療保險(xiǎn)為例，從1998年全國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)改革方案出臺(tái)至去年上半年，職工基本醫(yī)療參保人數(shù)僅有1396萬(wàn)人，而此時(shí)全國(guó)的失業(yè)人口就達(dá)1120萬(wàn)人，其中95％以上的職工都不能得到基本醫(yī)療保險(xiǎn)。同時(shí)，我國(guó)城市貧困人口總數(shù)也達(dá)到1176萬(wàn)人。如果這部分人群的就醫(yī)難問(wèn)題得不到很好解決或缺乏正確的處理和引導(dǎo)，容易引發(fā)社會(huì)不滿情緒的滋長(zhǎng)和蔓延。所有這些要求各地的醫(yī)療保障制度改革，必須分散決策、因地制宜，也要求采取合理的方式、方法。

四、改革中存在的難點(diǎn)及主要操作策略

篇8

摘要：建立城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障體系是實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保、構(gòu)建和諧社會(huì)的重要舉措。文章以構(gòu)建城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障體系的背景為切入點(diǎn)，對(duì)當(dāng)前試點(diǎn)地區(qū)運(yùn)行過(guò)程中存在的問(wèn)題進(jìn)行了深入的剖析，在此基礎(chǔ)上提出了新時(shí)期健全完善我國(guó)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障體系的選擇路徑。

關(guān)鍵詞：城鎮(zhèn)居民；醫(yī)療保障；構(gòu)建；路徑

一、建立城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障體系的背景分析

“看病難，看病貴”是當(dāng)今最受關(guān)注，也是最棘手、最難以解決的社會(huì)問(wèn)題之一，牽涉多個(gè)領(lǐng)域，構(gòu)成因素糾葛復(fù)雜。雖然對(duì)其改革路向眾說(shuō)紛紜，但一致的觀點(diǎn)認(rèn)為，醫(yī)療保障體系是解決此問(wèn)題的關(guān)鍵所在，形成一個(gè)覆蓋面廣的醫(yī)療保障體系是解開(kāi)看病貴難題的第一把鑰匙。

經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期的探索，我國(guó)的醫(yī)療保障制度改革已經(jīng)取得了很大的成績(jī)。目前我國(guó)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍已從城鎮(zhèn)機(jī)關(guān)、企事業(yè)單位的職工及退休人員逐步擴(kuò)展到非公有制經(jīng)濟(jì)從業(yè)人員、城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員、農(nóng)村進(jìn)城務(wù)工人員。截至2007年底，全國(guó)參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)人數(shù)為17983萬(wàn)人，其中參保農(nóng)民工人數(shù)為3131萬(wàn)人①。一個(gè)適應(yīng)社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度已初步建立，在提高醫(yī)療保障能力和職工的健康水平方面發(fā)揮了積極的作用。隨著各項(xiàng)工作的扎實(shí)推進(jìn)，新型農(nóng)村合作醫(yī)療也取得了顯著的成績(jī)，制度框架及運(yùn)行機(jī)制已基本形成。截至2007年底，全國(guó)開(kāi)展新農(nóng)合的縣（市、區(qū)）達(dá)到2448個(gè)，占全國(guó)總縣（市、區(qū)）的85.53%，參加合作醫(yī)療人口7.3億，占全國(guó)農(nóng)業(yè)人口的85.7%。新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金支出總額為220億元，累計(jì)受益2.6億人次②。新型農(nóng)村合作醫(yī)療的開(kāi)展在很大程度上緩解了農(nóng)民看病難、看病貴的問(wèn)題，避免了“小病扛，大病拖”現(xiàn)象的發(fā)生，對(duì)統(tǒng)籌城鄉(xiāng)發(fā)展、促進(jìn)農(nóng)村穩(wěn)定、保障廣大農(nóng)民權(quán)益起到了重要的作用。

從總體來(lái)講，隨著市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制改革的深化和人民收入水平的提高，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度已經(jīng)日臻完善，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度也順利實(shí)施。但是也應(yīng)該看到，包括中小學(xué)生在內(nèi)的城鎮(zhèn)其他非從業(yè)居民尚未被納入社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)范圍。隨著社會(huì)轉(zhuǎn)型的日益加快、疾病風(fēng)險(xiǎn)的困擾和經(jīng)濟(jì)體制改革過(guò)程帶來(lái)的分配不均等，廣大城鎮(zhèn)居民對(duì)醫(yī)療保障的需求越來(lái)越迫切。在此背景下，2007年國(guó)務(wù)院專門(mén)頒布了《國(guó)務(wù)院關(guān)于開(kāi)展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》（國(guó)發(fā)[2007]20號(hào)），就開(kāi)展試點(diǎn)的目標(biāo)、任務(wù)、基本原則、主要政策及組織實(shí)施辦法作出了具體的規(guī)定。截至2007年底，我國(guó)共有城鎮(zhèn)人口5.94億，占全國(guó)總?cè)丝诘?4.9%，其中就業(yè)人口2.94億，非就業(yè)人口3億。城鎮(zhèn)已參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的約2.21億人（其中參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的有4068萬(wàn)人），占全體城鎮(zhèn)人口的37%，比上年增加6319萬(wàn)人①。盡管取得了很大進(jìn)步，但我們也清楚地看到，許多城鎮(zhèn)居民仍然徘徊在醫(yī)療保障體制之外。因此，構(gòu)建健全完善的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障體系，在實(shí)踐中推動(dòng)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障工作的健康發(fā)展，就成了當(dāng)前的應(yīng)勢(shì)之需，也是迫切需要解決的一個(gè)現(xiàn)實(shí)問(wèn)題。

二、試點(diǎn)地區(qū)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障制度運(yùn)行過(guò)程中存在的問(wèn)題

城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障制度的推行在很大程度上解決了城鎮(zhèn)居民看病難、看病貴的問(wèn)題，在實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保方面邁出了堅(jiān)實(shí)的一步，受到了廣大群眾的肯定和歡迎。但也應(yīng)該看到，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障工作畢竟還處于試點(diǎn)時(shí)期，難免會(huì)存在一些問(wèn)題，需要我們?cè)趯?shí)踐當(dāng)中不斷加以完善。

1.對(duì)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障的宣傳力度有待進(jìn)一步加強(qiáng)

作為一項(xiàng)惠民工程，許多群眾對(duì)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障都持歡迎的態(tài)度，但由于宣傳力度不夠，許多試點(diǎn)地區(qū)并沒(méi)有實(shí)現(xiàn)全覆蓋，一些居民依然徘徊在城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障體系之外。從另一個(gè)方面來(lái)看，許多已經(jīng)參保的居民對(duì)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的真正內(nèi)涵和一些具體細(xì)節(jié)也缺乏了解。部分群眾對(duì)報(bào)銷補(bǔ)償費(fèi)用期望過(guò)高，對(duì)設(shè)立的起付線不了解，對(duì)醫(yī)療費(fèi)分段計(jì)算補(bǔ)助也不熟悉，尤其是對(duì)報(bào)銷程序還不是完全清楚。這就有待于各試點(diǎn)地區(qū)進(jìn)一步加大宣傳力度，把工作做實(shí)、做細(xì)，使廣大群眾在真正了解、熟悉城鎮(zhèn)居民醫(yī)保工作的基礎(chǔ)上，積極踴躍地支持和參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)保工作。

2.統(tǒng)籌層次低，保障水平有待進(jìn)一步提高

在局部試點(diǎn)地區(qū)，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度的統(tǒng)籌層次一般為縣、市級(jí)統(tǒng)籌。統(tǒng)籌層次低，不僅不利于進(jìn)一步分散風(fēng)險(xiǎn)，也不利于資金在全國(guó)范圍內(nèi)調(diào)劑和發(fā)揮更大的互助共濟(jì)作用。從保障水平來(lái)看，由于我國(guó)當(dāng)前生產(chǎn)力整體上還不夠發(fā)達(dá)，且經(jīng)濟(jì)發(fā)展呈現(xiàn)出很大的不平衡性，所以許多試點(diǎn)地區(qū)還是以保障住院和門(mén)診大病醫(yī)療支出為主，最高報(bào)銷上限也有待進(jìn)一步提高。今后，各試點(diǎn)地區(qū)應(yīng)隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，加大政府對(duì)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的財(cái)政投入力度，在化解住院和門(mén)診大病風(fēng)險(xiǎn)的同時(shí)，要逐步試行門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌，探索統(tǒng)籌解決城鎮(zhèn)居民門(mén)診費(fèi)用問(wèn)題的辦法。

3.監(jiān)督管理機(jī)制要進(jìn)一步健全

從試點(diǎn)地區(qū)的情況來(lái)看，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障制度的監(jiān)督和管理有待進(jìn)一步健全和完善。在支出管理方面，個(gè)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)仍有開(kāi)大處方、開(kāi)用藥目錄之外的藥和不合理的大型檢查等情況，導(dǎo)致部分群眾獲得的補(bǔ)償金額降低，也導(dǎo)致了參保居民對(duì)醫(yī)保制度的誤解和不信任。個(gè)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)把門(mén)診病人轉(zhuǎn)化為住院病人，誘導(dǎo)病人過(guò)度消費(fèi)醫(yī)療資源，造成參保居民住院費(fèi)用增長(zhǎng)。有的醫(yī)院審查不嚴(yán)，個(gè)別患者冒名頂替套取資金，嚴(yán)重侵害了參保居民的權(quán)益。在醫(yī)療保險(xiǎn)基金的給付方面，也沒(méi)有建立包括基金運(yùn)行分析制度、運(yùn)行情況通報(bào)制度和常規(guī)基金運(yùn)行監(jiān)督檢查制度在內(nèi)的基金的收支監(jiān)測(cè)預(yù)測(cè)預(yù)警系統(tǒng)，還沒(méi)有形成包括組織監(jiān)督、民主監(jiān)督、制度監(jiān)督、行政監(jiān)督、業(yè)務(wù)監(jiān)督、審計(jì)監(jiān)督等多種監(jiān)督形式在內(nèi)的內(nèi)外部雙重監(jiān)督體制［1］。

4.城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障服務(wù)體系需進(jìn)一步完善

城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障事業(yè)的健康發(fā)展離不開(kāi)完善的醫(yī)療保障服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。近年來(lái)，各地醫(yī)療保障服務(wù)體系無(wú)論是在硬件建設(shè)和軟件建設(shè)方面都有了很大的進(jìn)步，但也應(yīng)該看到，這與廣大城鎮(zhèn)居民的醫(yī)療需求還有一定的差距。許多群眾對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)意識(shí)、醫(yī)療人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)還頗有微詞；就醫(yī)環(huán)境需要改善，尤其是城鎮(zhèn)社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)還很薄弱，亟待加強(qiáng)。

當(dāng)然，這些措施的完善，不可能一蹴而就，要有一個(gè)循序漸進(jìn)的過(guò)程。今后，要加進(jìn)一步努力打造健全的服務(wù)體系，為廣大群眾提供省心、放心、舒心的服務(wù)。

三、新時(shí)期健全完善城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障體系的路徑選擇

被譽(yù)為“國(guó)民保健服務(wù)之父”的貝弗里奇曾經(jīng)說(shuō)過(guò)：病人因沒(méi)錢(qián)而拒絕醫(yī)療，這是任何文明社會(huì)都不相容的。保障每一個(gè)公民病有所醫(yī)，享受基本的醫(yī)療保障是每一個(gè)政府義不容辭的責(zé)任，也是社會(huì)和諧的必然要求?？傮w來(lái)看，我國(guó)對(duì)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障制度的探索已經(jīng)取得了很大的成績(jī)，但也應(yīng)該認(rèn)識(shí)到，這是一項(xiàng)任重而道遠(yuǎn)的工作，是一項(xiàng)復(fù)雜系統(tǒng)的工程，需要我們以民為本，因地制宜，多方努力，在實(shí)踐當(dāng)中不斷推進(jìn)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障工作健康、有序發(fā)展。

1.加快城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障立法工作，為城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障提供完備的法律框架

近年來(lái)，盡管我國(guó)城鎮(zhèn)居民的醫(yī)保工作日益受到重視，但畢竟還處于試點(diǎn)階段，許多措施和制度還不夠健全和完善，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保工作的開(kāi)展缺乏必要的法律保障。社會(huì)保障法是關(guān)系國(guó)家經(jīng)濟(jì)發(fā)展、社會(huì)穩(wěn)定的重要法律制度，沒(méi)有健全的社會(huì)保障法律體系，就沒(méi)有健全、完善和成熟的社會(huì)保障制度。筆者認(rèn)為，我國(guó)應(yīng)制定統(tǒng)一的《城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保障法》，并以此為依據(jù)制定相應(yīng)的新型配套的政策和實(shí)施辦法，規(guī)定城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障制度的法定地位，并將之嚴(yán)格納入到我國(guó)城鎮(zhèn)居民社會(huì)保障體系建設(shè)之中，明確城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障制度未來(lái)的發(fā)展方向。

2.建立健全城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策體系

作為城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障體系的核心組成部分，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度的構(gòu)建與完善顯得尤為重要。在政策設(shè)計(jì)上必須考慮各方承受能力，做到“基金籌集多渠道、費(fèi)用繳納低水平、待遇保障多樣化、保險(xiǎn)服務(wù)便捷化”。

（1）形成合理的籌集機(jī)制

首先要完善籌集機(jī)制。城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)堅(jiān)持“低繳費(fèi)、廣覆蓋”的原則，在繳費(fèi)能力與醫(yī)療待遇之間找到個(gè)平衡點(diǎn)。在實(shí)踐當(dāng)中，一方面應(yīng)加大對(duì)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)宣傳的力度，提高廣大居民參保繳費(fèi)的自覺(jué)性和主動(dòng)性；另一方面，要建立健全穩(wěn)定的配套資金保障體制，將各級(jí)配套補(bǔ)助資金固定下來(lái)，為城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障提供財(cái)政支持。同時(shí)，中央、省級(jí)要加大對(duì)貧困地區(qū)和貧困城鎮(zhèn)居民的財(cái)政補(bǔ)助力度，以實(shí)際行動(dòng)促進(jìn)和保證全體人民共享改革發(fā)展成果。其次要積極拓寬籌集渠道。在將政府財(cái)政撥款和救助以及城鎮(zhèn)居民繳費(fèi)進(jìn)一步制度化、規(guī)范化的同時(shí)，應(yīng)不斷在實(shí)踐中拓寬城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集渠道，積極引導(dǎo)社區(qū)經(jīng)濟(jì)、企業(yè)、慈善機(jī)構(gòu)、外資機(jī)構(gòu)及個(gè)人等方面的捐助，不斷充實(shí)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障基金。

（2）健全管理體制

應(yīng)建立健全嚴(yán)格規(guī)范的管理制度、嚴(yán)謹(jǐn)長(zhǎng)效的管理方法、便捷有序的管理流程和先進(jìn)高效的管理網(wǎng)絡(luò)，構(gòu)成科學(xué)簡(jiǎn)約、調(diào)控靈敏的醫(yī)療保障管理體系，以實(shí)現(xiàn)保障到位、基金平衡、調(diào)控靈敏、服務(wù)周到的管理目標(biāo)。在組織管理方面，受經(jīng)濟(jì)條件限制，我國(guó)廣大縣級(jí)城市可以借鑒河南舞鋼市的管理模式，整合基本醫(yī)療保障管理資源，借助新型農(nóng)村合作醫(yī)療這個(gè)現(xiàn)實(shí)性的制度體系進(jìn)行監(jiān)督和管理。較大的城市和條件具備的地區(qū)，應(yīng)該建立起相對(duì)獨(dú)立的、專門(mén)的醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)，同時(shí)加強(qiáng)對(duì)制度運(yùn)行的社會(huì)監(jiān)督。在基金管理方面，要將城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金納入社會(huì)保障基金財(cái)政專戶統(tǒng)一管理，單獨(dú)列賬。要按照社會(huì)保險(xiǎn)基金管理等有關(guān)規(guī)定，嚴(yán)格執(zhí)行財(cái)務(wù)制度，加強(qiáng)對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理和監(jiān)督，探索建立健全基金的風(fēng)險(xiǎn)防范和調(diào)劑機(jī)制，確?；鸢踩?］。

（3）規(guī)范運(yùn)行機(jī)制

首先要合理確定參保范圍，明確保障重點(diǎn)。城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的參保范圍主要是不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋范圍中的廣大城鎮(zhèn)居民。在保障的重點(diǎn)方面，由于我國(guó)當(dāng)前生產(chǎn)力整體上還不夠發(fā)達(dá)，且經(jīng)濟(jì)發(fā)展呈現(xiàn)出很大的不平衡性，所以應(yīng)因地制宜，確定不同層次和級(jí)別的保障標(biāo)準(zhǔn)。其次要科學(xué)制定費(fèi)用支付標(biāo)準(zhǔn)。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的使用要堅(jiān)持以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則，確定科學(xué)合理的醫(yī)療費(fèi)用支付方式，以確保支付待遇與繳費(fèi)水平相適應(yīng)，做到合理控制醫(yī)療費(fèi)用，提高資金使用效率，保證基金的收支平衡和制度的平穩(wěn)運(yùn)行。再次，要建立一套科學(xué)的醫(yī)療保障評(píng)價(jià)系統(tǒng)。針對(duì)醫(yī)療保障的運(yùn)行特點(diǎn)確定一套全面、科學(xué)的評(píng)價(jià)指標(biāo)，對(duì)參保情況、基金的收繳、管理和使用、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)、醫(yī)療保險(xiǎn)基金的使用效率、醫(yī)療衛(wèi)生資源的配置等進(jìn)行深度研究和評(píng)價(jià)，以便為制度的進(jìn)一步實(shí)施指明方向。

3.健全完善城鎮(zhèn)社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系

城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障服務(wù)體系要按照管理社會(huì)化、服務(wù)人性化的原則，建立功能齊全、結(jié)構(gòu)合理、運(yùn)轉(zhuǎn)有效、簡(jiǎn)捷方便的醫(yī)療保障服務(wù)網(wǎng)絡(luò)［3］。積極發(fā)揮社區(qū)醫(yī)療保障制度平臺(tái)的作用，依托社區(qū)平臺(tái)，建立醫(yī)保機(jī)構(gòu)同用人單位和個(gè)人的聯(lián)系制度，為廣大居民提供快速便捷的服務(wù)；要加快社區(qū)醫(yī)療體制的創(chuàng)新，形成社區(qū)醫(yī)療服務(wù)、專業(yè)醫(yī)療服務(wù)和綜合性醫(yī)療服務(wù)相配套的布局合理、分工協(xié)作的醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)［4］。通過(guò)發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系，進(jìn)一步調(diào)整城市衛(wèi)生服務(wù)體系的結(jié)構(gòu)、功能、布局，提高效率，降低成本，以不斷滿足人民群眾日益增長(zhǎng)的衛(wèi)生服務(wù)需求，提高人民健康水平。

4.強(qiáng)化醫(yī)療服務(wù)管理，加快醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革

城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障要想健康發(fā)展，在進(jìn)一步完善醫(yī)療保險(xiǎn)政策的同時(shí)，還要積極推動(dòng)醫(yī)療衛(wèi)生、藥品流動(dòng)體制改革。這三個(gè)方面同時(shí)關(guān)系到廣大群眾的切身利益，更關(guān)系到今后我國(guó)衛(wèi)生事業(yè)的長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展，它們相輔相成，互相促進(jìn)，缺一不可。在醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)上，要把供需雙方由“信息不對(duì)稱”變?yōu)椤靶畔?duì)稱”，增強(qiáng)患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與數(shù)量進(jìn)行事先判斷的能力，提高其選擇的主動(dòng)性；通過(guò)建立醫(yī)藥專營(yíng)制度，逐步實(shí)行醫(yī)、藥經(jīng)營(yíng)分離，減少藥品流通環(huán)節(jié)；實(shí)行醫(yī)藥分開(kāi)核算、分別管理的制度，打破醫(yī)藥不分的壟斷體制，合理控制醫(yī)藥費(fèi)用水平。

5.建立城鎮(zhèn)居民醫(yī)療救助制度，加強(qiáng)衛(wèi)生扶貧工作

城鎮(zhèn)居民醫(yī)療救助制度是城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障體系的重要組成部分。在實(shí)踐當(dāng)中，要把對(duì)城鎮(zhèn)特別困難人員的醫(yī)療救助作為促進(jìn)城鎮(zhèn)居民衛(wèi)生保健工作的重點(diǎn)內(nèi)容之一，把經(jīng)濟(jì)扶貧與衛(wèi)生扶貧合理結(jié)合起來(lái)。在資金的管理和使用上，要建立專項(xiàng)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療救助基金，交由當(dāng)?shù)孛裾块T(mén)統(tǒng)一管理和使用，也可以通過(guò)成立基金會(huì)，由專門(mén)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)進(jìn)行運(yùn)營(yíng)。通過(guò)此項(xiàng)基金，對(duì)符合醫(yī)療救助的對(duì)象進(jìn)行適當(dāng)救助，以使比較困難的城鎮(zhèn)居民獲得基本的醫(yī)療保障。在救助方式上，可采取繳費(fèi)參保、減免醫(yī)療費(fèi)用、建立社會(huì)福利醫(yī)院及實(shí)行定額補(bǔ)助等辦法解決。同時(shí)，要根據(jù)醫(yī)療救助對(duì)象的不同，采取不同的救助管理辦法［5］。總之，要把醫(yī)療救助計(jì)劃與整個(gè)醫(yī)療保障體系有機(jī)結(jié)合起來(lái)，防止城鎮(zhèn)困難居民群體因病返困、因病致窮，避免引發(fā)社會(huì)不穩(wěn)定的因素，促進(jìn)社會(huì)的和諧、健康發(fā)展。

[參考文獻(xiàn)]

[1]王振平.我國(guó)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度初探[J].中國(guó)衛(wèi)生事業(yè)管理，2007（10）：p677~678.

[2]許勇勝.關(guān)于醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行安全管理的探討[J].山西財(cái)經(jīng)大學(xué)學(xué)報(bào)，2007(1):p35.

[3]鄭秉文.社會(huì)保障體制改革攻堅(jiān)[M].北京:中國(guó)水利水電出版社，2005.p79.

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關(guān)鍵詞： 醫(yī)療保險(xiǎn)；城鄉(xiāng)統(tǒng)籌；必要性

中圖分類號(hào)：R197.1 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A文章編號(hào)：1006-4311（2012）05-0312-01

1目前醫(yī)療保障制度運(yùn)行現(xiàn)狀[1]

我國(guó)醫(yī)療保障制度呈現(xiàn)多元分割獨(dú)自運(yùn)行的體制：城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度以就業(yè)為標(biāo)準(zhǔn)，雙軌并行；城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度之間以戶籍為依據(jù)，各自獨(dú)立運(yùn)行；獨(dú)立于職工醫(yī)療保險(xiǎn)之外的部分地區(qū)機(jī)關(guān)事業(yè)單位公費(fèi)醫(yī)療；以及各種形式的醫(yī)療救助，這四大板塊構(gòu)成了我國(guó)目前的醫(yī)療保障制度。這種制度既沒(méi)有遵循社會(huì)保險(xiǎn)的大數(shù)法則，又影響醫(yī)保基金的可持續(xù)發(fā)展，不利于社會(huì)共濟(jì)分擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)又限制了各類人群的流動(dòng)、就業(yè)和社會(huì)穩(wěn)定與安定。

2服務(wù)主體不統(tǒng)一，缺乏管理效率

目前城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)由人力資源和社會(huì)保障部門(mén)管理，而新型農(nóng)村合作醫(yī)療由衛(wèi)生部門(mén)管理，醫(yī)療救助由民政部門(mén)管理，各種醫(yī)療保障服務(wù)主體不統(tǒng)一，缺乏管理效率。雖然各類醫(yī)療保障具有同質(zhì)性和共同點(diǎn)，但目前在管理上各自卻遵循著不同的藥品目錄、診療目錄和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍及標(biāo)準(zhǔn)，甚至在同一地區(qū)市下設(shè)的各區(qū)、縣執(zhí)行的管理辦法和規(guī)定還存在著各不相同的差別，管理機(jī)構(gòu)重復(fù)設(shè)立嚴(yán)重，無(wú)論從成本，還是從管理效果考慮，都缺乏效率。

3各種醫(yī)療保障制度之間的待遇懸殊，缺乏公平[2]

各項(xiàng)醫(yī)療保障制度本身是在特殊的政治、經(jīng)濟(jì)背景下產(chǎn)生的。在全民所有制和集體所有制企業(yè)改制中需要把大批職工推向市場(chǎng)的時(shí)候，遂開(kāi)始著手建立城鎮(zhèn)職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度；后來(lái)當(dāng)城鎮(zhèn)職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面較窄而導(dǎo)致絕大多數(shù)人被排斥在醫(yī)療衛(wèi)生保障范圍外后，誘發(fā)了很多集體性事件，才著手建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度和新農(nóng)合醫(yī)療保障制度，各種醫(yī)療保障之間存在明顯的界限。

從上述制度產(chǎn)生的背景看，很容易就識(shí)別出，它是從受益的目標(biāo)人群來(lái)分類的，三種制度在參保人群、籌資標(biāo)準(zhǔn)、管理辦法、經(jīng)辦服務(wù)和報(bào)銷比例等方面都存在著很大的差異，同時(shí)由于醫(yī)療衛(wèi)生資源分布嚴(yán)重不均，導(dǎo)致農(nóng)村兄弟人均占有的衛(wèi)生資源大大低于全國(guó)的總體水平，而擁有高、新、尖技術(shù)、設(shè)備和人才的醫(yī)療機(jī)構(gòu)大多集中在大城市，農(nóng)村的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院幾乎沒(méi)有，城鄉(xiāng)之間醫(yī)療保障資源的不平衡相當(dāng)突出，農(nóng)村兄弟根本無(wú)法享受優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，或者說(shuō)農(nóng)村兄弟為了享受優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)需要花費(fèi)的代價(jià)很大，甚至無(wú)力承擔(dān)。

4異地醫(yī)療保障管理機(jī)構(gòu)缺乏對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管，給基金運(yùn)行帶來(lái)風(fēng)險(xiǎn)

除部分地區(qū)在一定程度上實(shí)現(xiàn)出院即報(bào)結(jié)算以外，大部分地區(qū)運(yùn)行的并不順暢，這樣異地住院患者就得在出院后攜帶相關(guān)資料到當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療保障機(jī)構(gòu)報(bào)銷，這樣異地醫(yī)療保障管理機(jī)構(gòu)就缺乏了對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管，事后監(jiān)管也給醫(yī)療保障管理機(jī)構(gòu)增加了很大的成本。再者，由于經(jīng)濟(jì)利益刺激，某些醫(yī)院和醫(yī)生采取誘導(dǎo)需求，不征求病人或家屬的意見(jiàn)而亂開(kāi)檢查或藥品、違反物價(jià)規(guī)定收費(fèi)、轉(zhuǎn)嫁病人費(fèi)用等行為；甚至有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與參保人員合謀，將收治的患者住院期間不在醫(yī)院接受治療，利用做假賬、假病歷、出具虛假醫(yī)療票據(jù)和“掛床”住院等手段，騙取醫(yī)療保障基金；還有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)串換自費(fèi)項(xiàng)目，搭車開(kāi)藥，甚至給親屬拿藥；乃至當(dāng)事人利用醫(yī)療保障管理機(jī)構(gòu)根本就不會(huì)耗費(fèi)大量的人、財(cái)、物力，長(zhǎng)途跋涉到異地醫(yī)療機(jī)構(gòu)調(diào)查有關(guān)費(fèi)用和材料的弊端，私刻公章，做假賬、編造假病歷，套取醫(yī)療保障基金，增加了醫(yī)療保障資金支出的負(fù)擔(dān)，也給基金運(yùn)行帶來(lái)了很大的風(fēng)險(xiǎn)。

5患者異地住院，報(bào)銷手續(xù)繁瑣

本身患者身體上存在著疾患，是弱勢(shì)群體，需要同情和幫助，可是患者出院后還得來(lái)回奔波準(zhǔn)備相關(guān)資料到當(dāng)?shù)毓芾頇C(jī)構(gòu)報(bào)銷，有時(shí)候甚至往返幾次都不能備齊所有報(bào)銷材料，而且在材料備齊之后，并不能立即取回補(bǔ)償款，還得等待相當(dāng)長(zhǎng)的時(shí)間才能拿回報(bào)銷款，參保人員特別是農(nóng)民兄弟對(duì)此怨聲載道，強(qiáng)烈呼吁聯(lián)網(wǎng)即報(bào)，這也是“十二五”規(guī)劃亟需解決的問(wèn)題。

6人工核算醫(yī)療費(fèi)用給保障基金運(yùn)行帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)

一方面，人工核算醫(yī)療費(fèi)用既浪費(fèi)人力，又耗費(fèi)大量的財(cái)力和物力，而且容易出錯(cuò)，并且這種方式對(duì)事物的判斷的結(jié)果，其主觀意識(shí)較強(qiáng)，另一方面，這也給費(fèi)用審核員在對(duì)待“家屬”使用統(tǒng)籌基金支付醫(yī)保范圍外的項(xiàng)目、隨意擴(kuò)大支付范圍時(shí)創(chuàng)造條件，這種方式缺乏嚴(yán)謹(jǐn)性，監(jiān)督和公信力，把醫(yī)療保障政策的公平、公正和公開(kāi)性踩在自己的腳下，甚至變成自己的“一言堂”，使得騙保變得相當(dāng)容易。

7醫(yī)療保障管理機(jī)構(gòu)供職人員，素質(zhì)參差不齊

各種醫(yī)療保障制度具有很強(qiáng)的政策性，應(yīng)該說(shuō)，統(tǒng)一事件的處理結(jié)果應(yīng)該是一致的，絲毫不差的，但由于管理人員的知識(shí)結(jié)構(gòu)、專業(yè)背景、監(jiān)管經(jīng)驗(yàn)等方面的差別，其管理水平也各有高低，缺乏統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)和培訓(xùn)，從而導(dǎo)致不同的管理人員在對(duì)待相同的問(wèn)題上，其處理的結(jié)果可能存在著或大或小的不一致，嚴(yán)重缺乏公平和效率；同時(shí)疾病本身的復(fù)雜性和不可預(yù)見(jiàn)性也增加了管理的難度，并且由于醫(yī)療服務(wù)行業(yè)的特殊性，即信息的不對(duì)稱性產(chǎn)生的道德風(fēng)險(xiǎn)，還有醫(yī)生本身的技術(shù)壟斷，患者病情的多樣化和不可比擬性，管理人員很難對(duì)各種醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和收費(fèi)的合理性做出判斷。城鄉(xiāng)統(tǒng)籌以后將會(huì)精簡(jiǎn)、合并部分管理機(jī)構(gòu)的職能，培養(yǎng)一批從上到下認(rèn)識(shí)統(tǒng)一、資源共享、辦事高效、人員素質(zhì)較強(qiáng)的管理隊(duì)伍。

城鄉(xiāng)統(tǒng)籌是一項(xiàng)系統(tǒng)的工程，也是一個(gè)造福萬(wàn)民的民生工程，它不可能一蹴而就，而且中國(guó)地大物博，起點(diǎn)低，底子薄，并且每個(gè)地區(qū)的具體情況也各不相同，都是一個(gè)不斷摸索的過(guò)程，更不能盲目的互相照搬照套，各個(gè)地區(qū)應(yīng)該根據(jù)自身實(shí)際情況逐步實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌，這個(gè)過(guò)程也許很長(zhǎng)，也有可能很短，甚至在這個(gè)過(guò)程中也會(huì)出現(xiàn)失敗，但這是向大市統(tǒng)籌高度跨越的跳板，也是實(shí)現(xiàn)全國(guó)醫(yī)療保障統(tǒng)籌的必經(jīng)之路。

參考文獻(xiàn)：

[1]康彩霞，王宏.城鄉(xiāng)統(tǒng)籌背景下農(nóng)民工醫(yī)療保障制度探討[J].價(jià)值工程，2010（11）.

篇10

一、面對(duì)目前醫(yī)保的現(xiàn)狀及問(wèn)題，有效整合醫(yī)保資源、大力推進(jìn)全民醫(yī)保勢(shì)在必行

目前，我縣主要有四種醫(yī)療保障制度：一是城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，從*年12月25日起實(shí)施，覆蓋全縣所有的黨政群機(jī)關(guān)、企事業(yè)單位，籌資標(biāo)準(zhǔn)為工資總額的8%，其中個(gè)人繳費(fèi)2%，用人單位繳費(fèi)6%；二是城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，從2007年8月1日起實(shí)施，覆蓋全縣未納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的非農(nóng)業(yè)戶口城鎮(zhèn)居民，籌資標(biāo)準(zhǔn)為成年人每人每年150元（其中個(gè)人繳費(fèi)90元），未成年人每人每年50元（其中個(gè)人繳費(fèi)30元）；三是新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，覆蓋全縣農(nóng)業(yè)人口（含外出務(wù)工人員），籌資標(biāo)準(zhǔn)為每人每年50元，其中個(gè)人繳費(fèi)10元；四是大病醫(yī)療救助制度，它不需要個(gè)人繳費(fèi)，主要對(duì)特殊困難人員在患重病時(shí)，由大病醫(yī)療救助金給予一定的補(bǔ)助。

這四種醫(yī)療保障制度運(yùn)行，是構(gòu)建全民醫(yī)保體系的有效探索，為構(gòu)建社會(huì)主義和諧社會(huì)作出了積極貢獻(xiàn)。但在運(yùn)行過(guò)程中，我們也遇到一些不少困難和問(wèn)題，歸結(jié)起來(lái)看，就是醫(yī)保制度碎片化的問(wèn)題，具體表現(xiàn)為：

一是醫(yī)保管理上，多頭管理、條塊分割的問(wèn)題突出?，F(xiàn)行的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療、大病醫(yī)療救助分別為人事勞動(dòng)保障局、衛(wèi)生局和民政局三個(gè)部門(mén)分塊管理，管理范圍、管理辦法、管理程序各不相同，表面看多元并舉，但卻出現(xiàn)資源分割、業(yè)務(wù)交叉、各自為政等問(wèn)題，這樣既不利于政策之間的銜接，也不利于城鄉(xiāng)人員合理流動(dòng)以至城鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)協(xié)調(diào)發(fā)展，既增加了行政管理成本，又一定程度導(dǎo)致管理水平下降。比如，各種醫(yī)療保險(xiǎn)都涉及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，都有各自的信息管理系統(tǒng)、各自的財(cái)務(wù)管理系統(tǒng)、各自的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)等，導(dǎo)致資源分割，不能共享。城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療主要以就業(yè)性質(zhì)和戶口性質(zhì)來(lái)確定參保類型，因?yàn)槿藛T身份（特別是改制企業(yè)職工）的多重性和不確定性，造成了許多矛盾，增加了工作難度。

二是保障水平上，因病致貧、因病返貧的現(xiàn)象存在。與原單位解除了勞動(dòng)關(guān)系的國(guó)有(集體)困難企業(yè)、經(jīng)濟(jì)效益差的企業(yè)職工，其中不少人面對(duì)繳費(fèi)水平較高的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)無(wú)力參保。新型農(nóng)村合作醫(yī)療，由于繳費(fèi)低，保額低，群眾醫(yī)療保障水平仍然很低。城鄉(xiāng)低保對(duì)象醫(yī)療救助水平也較低。從我縣看，醫(yī)保制度全覆蓋的壓力仍然很大，全縣30萬(wàn)人口，目前納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)的只有24.2萬(wàn)人，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋率為90%，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋率為48%，新型農(nóng)村合作醫(yī)療覆蓋率為86%，尚有5.8萬(wàn)人未享受醫(yī)療保障待遇。當(dāng)前隨著醫(yī)療費(fèi)用支出不斷增加，“看病難”、“看病貴”的問(wèn)題日益突出，疾病風(fēng)險(xiǎn)的困擾越來(lái)越大，未參加醫(yī)保人員因病致貧、因病返貧的現(xiàn)象仍客觀存在。

三是醫(yī)保待遇上，繳費(fèi)迥異、待遇相近的矛盾顯現(xiàn)。城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人繳工資總額的2%，平均繳費(fèi)280元；城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)成年人每人90元，未成年人每人30元；新型農(nóng)村合作醫(yī)療每人10元。這幾種保險(xiǎn)個(gè)人繳費(fèi)相差幾倍，但補(bǔ)償待遇差別不大，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的住院最高補(bǔ)償為18030元，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的住院最高補(bǔ)償為17610元，新型農(nóng)村合作醫(yī)療的住院最高補(bǔ)償為15000元。繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)與醫(yī)保待遇的反差，使得參保對(duì)象互相攀比，出現(xiàn)心理不平衡，影響參保積極性。

四是基金運(yùn)行上，收支平衡、略有節(jié)余的風(fēng)險(xiǎn)很大。目前，*縣三種醫(yī)療保險(xiǎn)都為縣級(jí)統(tǒng)籌，抵御基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)的能力較弱。全縣城鎮(zhèn)居民參保對(duì)象約為3.6萬(wàn)人，其中未成年居民1萬(wàn)人，按目前的籌資標(biāo)準(zhǔn)可籌集居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金440萬(wàn)元，按15%劃入家庭帳戶、85%劃入統(tǒng)籌基金算，統(tǒng)籌基金總額為374萬(wàn)元。如果以住院率5%算，即有1800人住院，*縣的平均住院補(bǔ)償額為2200元，那么需支出統(tǒng)籌基金396萬(wàn)元，超出基金總額22萬(wàn)元。居民基數(shù)越小，基金抗風(fēng)險(xiǎn)的能力就越弱。城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療也存在相類似的問(wèn)題。如果醫(yī)保基金出現(xiàn)嚴(yán)重赤字，像*這樣的人口小縣、國(guó)家貧困縣，是難于實(shí)現(xiàn)由財(cái)政兜底解決的。

二、在城鄉(xiāng)統(tǒng)籌發(fā)展的大背景下，有效整合醫(yī)保資源、大力推進(jìn)全民醫(yī)保切實(shí)可行

雖然在推行全民醫(yī)保方面，目前中央決策高層的相關(guān)制度尚未出臺(tái)，在法律上、制度層面上缺乏有力支撐，但*縣乃至在全市、全省更大范圍內(nèi)，整合醫(yī)保資源、推進(jìn)全民醫(yī)保，不僅可能，而且可行。其理由可歸納為“兩種機(jī)遇”、“兩種需要”、“兩種能力”。

“兩種機(jī)遇”：一是有政策機(jī)遇可乘。黨的十七大把加快建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的社會(huì)保障體系，列為加快推進(jìn)以改善民生為重點(diǎn)的社會(huì)建設(shè)的六大任務(wù)之一，黨的十七大報(bào)告提出“要以社會(huì)保險(xiǎn)、社會(huì)救助、社會(huì)福利為基礎(chǔ)，以基本養(yǎng)老、基本醫(yī)療、最低生活保障制度為重點(diǎn)，以慈善事業(yè)、商業(yè)保險(xiǎn)為補(bǔ)充，加快完善社會(huì)保障體系。”這為我們推進(jìn)全民醫(yī)保提供了新的政策機(jī)遇。二是有現(xiàn)有經(jīng)驗(yàn)可學(xué)。我們已推行的四種醫(yī)保制度，已在“投石問(wèn)路”，為推進(jìn)城鄉(xiāng)醫(yī)保一體化打下了堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)，目前四川成都、河南舞鋼等全國(guó)許多地方在整合醫(yī)保資源、推進(jìn)醫(yī)保管理從“多元”走向“一體”等方面，進(jìn)行了許多有益探索。

“兩種需要”：一是推行城鄉(xiāng)一體化的需要。近幾年來(lái)，依靠改革開(kāi)放的強(qiáng)力推動(dòng)，*縣在推行城鄉(xiāng)一體化方面取得了很大成績(jī)。公路網(wǎng)絡(luò)已四通八達(dá)，基本實(shí)現(xiàn)“村村通”，農(nóng)民行路已不再難；城鄉(xiāng)教育網(wǎng)絡(luò)已基本完善，全縣中小學(xué)實(shí)行“兩免一補(bǔ)”，農(nóng)民子女入學(xué)已不成問(wèn)題。在這種情況下，就醫(yī)難的問(wèn)題就日益凸顯。所以，盡快解決城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療保障問(wèn)題，率先在醫(yī)療待遇方面實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)一體化，顯得尤為重要和緊迫。二是構(gòu)建和諧社會(huì)的需要。在看病就醫(yī)方面，城鄉(xiāng)居民中經(jīng)常出現(xiàn)一人得病全家陷入困境的現(xiàn)象，這些不和諧因素在一種意義影響社會(huì)的和諧穩(wěn)定，也影響黨和政府的威信。此外，讓城鄉(xiāng)居民不管身份如何，不管“大病”“小病”，都能得到一定比例的醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償。體現(xiàn)公平，是構(gòu)建和諧社會(huì)的題中要義。制度對(duì)待參保人員應(yīng)該一視同仁、機(jī)會(huì)均等。

“兩種能力”：一是財(cái)政能力。*縣得益于“國(guó)家貧困縣”和“西部政策延伸縣”的政策扶持，四種醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)助資金主要來(lái)自中央、省市財(cái)政，2007年上級(jí)財(cái)政補(bǔ)貼總額約1150萬(wàn)元（新型農(nóng)村合作醫(yī)療約750萬(wàn)元，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)約200萬(wàn)元，大病醫(yī)療救助約200萬(wàn)元），縣級(jí)財(cái)政配套補(bǔ)貼所占份額相對(duì)較小，2007年約為480萬(wàn)元（城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)200萬(wàn)元，新型農(nóng)村合作醫(yī)療約60萬(wàn)元，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)約60萬(wàn)元，大病醫(yī)療救助約160萬(wàn)元）。從近年來(lái)*縣快速發(fā)展的的勢(shì)頭看（2007年財(cái)政收入可達(dá)2.18億元，增長(zhǎng)25%），完全有財(cái)力承擔(dān)配套部分的基本醫(yī)療保障經(jīng)費(fèi)支出。按全國(guó)財(cái)政用于支持醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)約5%的比例算，*縣每年可提供財(cái)力支持1000萬(wàn)元以上。二是醫(yī)療能力。目前，*已有比較完善的縣、鄉(xiāng)、村三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生網(wǎng)絡(luò)，各種一級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)23家，其中二級(jí)甲等醫(yī)院2家，全縣醫(yī)院擁有床位1000多個(gè)，先進(jìn)的醫(yī)療設(shè)備較多，技術(shù)能力也較強(qiáng)。加之各級(jí)財(cái)政對(duì)衛(wèi)生事業(yè)的持續(xù)投入，以發(fā)展眼光看，*的醫(yī)療條件匹配全民基本醫(yī)保問(wèn)題不大。

三、以建立城鄉(xiāng)一體化醫(yī)保體系為目標(biāo)，有效整合醫(yī)保資源，大力推進(jìn)全民醫(yī)保

就*縣而言，城鄉(xiāng)一體化醫(yī)保體系的基本含義可概括為：凡*縣干部職工、城鄉(xiāng)居民，不論身份，不分職業(yè)，不分居住地，本著自愿參保的原則，均可享受醫(yī)院能提供的，患者所必須的，國(guó)家、社會(huì)、個(gè)人能承擔(dān)的，保障水平基本一致的基本醫(yī)療保險(xiǎn)。實(shí)現(xiàn)這個(gè)目標(biāo)，要在尋求上級(jí)政策支持的前提下，立足*實(shí)際和現(xiàn)有工作基礎(chǔ)，合理整合配置各方面的醫(yī)療保障資源，力求資源利用的最大化，促進(jìn)醫(yī)保事業(yè)的長(zhǎng)足發(fā)展。從以下四個(gè)方面著力：

一要統(tǒng)籌安排醫(yī)保制度。盡管我國(guó)存在城鄉(xiāng)二元經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)，但在保障制度安排上要盡力體現(xiàn)公平性，最起碼要努力縮小差距，朝著公平的方向邁進(jìn)。所以整個(gè)醫(yī)保體系安排要統(tǒng)籌考慮保障水平、保障層次、險(xiǎn)種與險(xiǎn)種之間的相互銜接，最終實(shí)現(xiàn)全體公民統(tǒng)一的醫(yī)療保障制度。目前，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)與新型農(nóng)村合作醫(yī)療保障水平相仿，可將其合二為一，*的醫(yī)療保障制度可以安排為職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（未參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的其它城鄉(xiāng)居民）兩種制度，醫(yī)療救助制度與這兩種制度有效銜接。職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)堅(jiān)持?；驹瓌t，不能過(guò)高設(shè)計(jì)保障水平，占用過(guò)多的保障資源；居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)逐步增加財(cái)政投入，逐步提高保障水平，最終達(dá)到職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)水平，為實(shí)現(xiàn)下一步“合二為一”的目標(biāo)打下基礎(chǔ)。

二要合理整合醫(yī)保資源?，F(xiàn)代社會(huì)是集約社會(huì)、節(jié)約能社會(huì)，要研究資源合理配置，以求資源利用的最大化。要按照科學(xué)發(fā)展觀的要求，理順現(xiàn)有的管理體制和機(jī)制，一件工作由一個(gè)部門(mén)來(lái)牽頭、來(lái)管理，對(duì)政策的制定、方案的落實(shí)、進(jìn)度的跟蹤都有好處。要改變將醫(yī)保工作分塊分部門(mén)管理的現(xiàn)狀，將現(xiàn)有的四種醫(yī)保工作職能整合到勞動(dòng)保障部門(mén)，調(diào)整并理順現(xiàn)在醫(yī)保局的機(jī)構(gòu)、編制和工作職能，將這些機(jī)構(gòu)、人員、經(jīng)費(fèi)全部整合到醫(yī)保局，把醫(yī)保局建設(shè)成醫(yī)療保險(xiǎn)的專業(yè)化管理機(jī)構(gòu)。盡快整合現(xiàn)行城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障管理機(jī)構(gòu)，打破城鄉(xiāng)界限，建立城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)一管理、相關(guān)部門(mén)密切配合的新的醫(yī)療保障管理體系，從而真正做到政策科學(xué)銜接，資源充分利用，信息高度共享。比如，計(jì)算機(jī)管理，以前一個(gè)項(xiàng)目就要一套軟件，建一個(gè)平臺(tái)，要花好多錢(qián)；統(tǒng)一到一個(gè)部門(mén)后，可以建立一整套覆蓋城鄉(xiāng)的信息管理體系，全部實(shí)行網(wǎng)絡(luò)化管理，以前花3分錢(qián)才能做的事，現(xiàn)在就只要花1分錢(qián)就可以做好。