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篇1

【關(guān)鍵詞】 鎖定接骨板；內(nèi)固定；植骨；老年；肱骨近端骨折

老年人在輕微外力損傷下即可導(dǎo)致肱骨近端骨折， 肱骨近端骨折大約占老年患者全身骨折的1/3[1]， 是一種老年人比較常見、多發(fā)的創(chuàng)傷性疾病， 多為閉合性。因骨質(zhì)疏松造成粉碎性骨折， 給治療帶來困難。針對移位明顯、類型復(fù)雜的老年骨質(zhì)疏松性肱骨近端粉碎型骨折， 現(xiàn)較為常見的治療方法是肱骨近端鎖定接骨板（locking proximal humerus plate， LPHP）內(nèi)固定治療， 本院收治的老年骨質(zhì)疏松性肱骨近端骨折病例中46例骨折采用肱骨近端解剖型鎖定接骨板內(nèi)固定并植骨治療， 臨床療效滿意， 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 2008年11月～2012年10月46例老年骨質(zhì)疏松性肱骨近端骨折患者， 其中男18例， 女28例；年齡60～82歲， 平均年齡71.2歲；左側(cè)21例， 右側(cè)25例。按Neer分型[2]， Ⅱ型15例， Ⅲ型28例， Ⅳ型3例；均確診為骨質(zhì)疏松癥。合并內(nèi)科疾病患者給予積極內(nèi)科診治， 待全身情況好轉(zhuǎn)后行手術(shù)治療， 受傷至手術(shù)時(shí)間2～9 d， 平均時(shí)間3.5 d。

1. 2 手術(shù)方法 41例患者采用全身麻醉、5例患者臂叢麻醉下行切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)治療， 即肱骨近端鎖定鋼板內(nèi)固定并于骨質(zhì)缺損處植入同種異體骨?；颊哐雠P位， 取常規(guī)肩關(guān)節(jié)前上內(nèi)側(cè)入路， 注意保護(hù)頭靜脈， 順三角肌與胸大肌間的間隙并于三角肌前緣稍后切開三角肌， 暴露肩關(guān)節(jié)前側(cè)和外側(cè)， 縱形切開關(guān)節(jié)囊， 暴露骨折端；此過程中盡可能少剝離骨膜， 尤其是碎骨片上的骨膜或筋膜組織， 采用牽引、收展、旋轉(zhuǎn)肱骨遠(yuǎn)端， 克氏針臨時(shí)固定， 克氏針位置要偏離鎖定接骨板置入位置， 以免下一步操作困難。復(fù)位后， 根據(jù)骨折情況選用不同長度的LPHP， 鋼板安放于肱骨大結(jié)節(jié)頂點(diǎn)下0.5 cm[3]， 擰入鎖定螺釘時(shí)常規(guī)先在肱骨頭鉆入2枚螺釘， 然后在遠(yuǎn)端鉆入1枚螺釘。C型臂X線透視查看骨折復(fù)位及接骨板位置， 將骨折近、遠(yuǎn)端擰入數(shù)量不等的鎖定螺釘。骨缺損處植入適量的同種異體骨， 根據(jù)骨折情況可使用顆?；驐l狀骨。術(shù)中復(fù)位特別注意達(dá)到肱骨頭下方內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)連續(xù)性、避免鉆透對側(cè)骨皮質(zhì)， 活動肩關(guān)節(jié)以檢查固定是否可靠。

1. 3 術(shù)后處理 術(shù)后根據(jù)病情常規(guī)使用消腫、抗骨質(zhì)疏松、促進(jìn)骨折愈合治療。用三角巾屈肘固定前臂至術(shù)后3個(gè)月， 于術(shù)后2 d即可開始腕、肘關(guān)節(jié)功能鍛煉；于術(shù)后3～4 d開始肩關(guān)節(jié)的被動屈曲外展、后伸等功能鍛煉；于術(shù)后2周開始肩關(guān)節(jié)主動功能鍛煉， 術(shù)后3周開始肩關(guān)節(jié)上舉鍛煉。每個(gè)月復(fù)查X線片確認(rèn)骨折骨性愈合情況， 根據(jù)骨折愈合情況逐步加強(qiáng)患肢負(fù)重功能鍛煉。

1. 4 評定標(biāo)準(zhǔn) 采用Neer百分制評定標(biāo)準(zhǔn)[2]：疼痛：35分， 功能：30分， 運(yùn)動限制：25分， 解剖復(fù)位：10分。術(shù)后總評定分?jǐn)?shù)>90分為優(yōu)， 80～89分為良， 70～79分為可，

2 結(jié)果

本組病例切口均甲級愈合， 常規(guī)復(fù)查術(shù)后X線片均達(dá)到解剖復(fù)位或近似解剖復(fù)位； 46例骨折全部順利愈合， 均未發(fā)生肱骨頭缺血壞死、血管及神經(jīng)損傷、內(nèi)固定物松動等并發(fā)癥。隨訪時(shí)間4～15個(gè)月， 平均隨訪7.5個(gè)月， 骨折愈合時(shí)間為4～10個(gè)月。本組病例隨訪結(jié)果優(yōu)32例， 良10例， 可3例， 差1例， 優(yōu)良率91.3%。隨訪病例中有1例患者療效差， 認(rèn)為是出院后患者未按康復(fù)要求循序漸進(jìn)加強(qiáng)功能鍛煉， 因此術(shù)后遺留疼肩關(guān)節(jié)痛和功能障礙， 后經(jīng)康復(fù)科理療、加強(qiáng)康復(fù)治療肩關(guān)節(jié)功能有所好轉(zhuǎn)。

3 討論

3. 1 跌倒時(shí)上肢直接或間接暴力常造成肱骨近端骨折， 是比較常見的骨折， 尤其是老年人因骨質(zhì)疏松致粉碎性骨折。高齡患者多數(shù)合并各種不同的內(nèi)科疾病， 這就給骨折的治療帶來更大的風(fēng)險(xiǎn)；老年人肱骨近端粉碎性骨折多半有骨質(zhì)缺損， 使螺釘?shù)陌纬隽p小， 易導(dǎo)致內(nèi)固定治療的失?。还钦塾蠒r(shí)間遲緩， 甚至再骨折的發(fā)生率較高。肱骨近端骨折雖然不愈合較低， 但不當(dāng)?shù)氖址◤?fù)位可加重骨折同時(shí)所致肩周比較嚴(yán)重的軟組織損傷；而且長時(shí)間的肩關(guān)節(jié)固定等均引起肩關(guān)節(jié)的功能障礙。LPHP完全符合AO組織倡導(dǎo)的解剖復(fù)位、堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定、微創(chuàng)和早期關(guān)節(jié)活動等骨折治療原則， 這一點(diǎn)已有國內(nèi)外大多數(shù)學(xué)者做過對照研究證實(shí)。

3. 2 老年人骨質(zhì)疏松， 骨小粱丟失， 骨量減少， 骨強(qiáng)度下降， Gardner等[4]認(rèn)為， 肱骨近端內(nèi)側(cè)連續(xù)性骨皮質(zhì)的支持是維持肱骨近端骨折穩(wěn)定的重要因素， 此處存在骨缺損時(shí)， 內(nèi)固定物承受的應(yīng)力比無骨缺損時(shí)增加5～10倍， 常造成內(nèi)固定失效以致骨折治療失敗。植骨對塌陷的關(guān)節(jié)面起支撐作用并恢復(fù)骨質(zhì)的連續(xù)性， 還能促進(jìn)其早期愈合。同種異體骨具有以下特點(diǎn)：①有效保留骨形態(tài)形成蛋白（BMP）等生物因子的活性， 有良好的生物活性， 可與受體發(fā)生生物結(jié)合；②術(shù)后近期內(nèi)還能起到填塞并支撐作用；③現(xiàn)在規(guī)范的骨庫和科學(xué)的制備工藝把植骨的并發(fā)癥發(fā)生率降至最低。本組所有患者選擇植入同種異體骨， 不僅有效達(dá)到了骨質(zhì)缺損區(qū)填塞、支撐的目的， 而且與受骨區(qū)骨質(zhì)有效融合為一體， 還避免了自體植骨患者供骨區(qū)可能出現(xiàn)的后遺癥， 隨訪未出現(xiàn)不良現(xiàn)象， 臨床療效值得肯定。

3. 3 LPHP有以下特點(diǎn)：①LPHP肱骨頭內(nèi)鎖定螺釘多方向交叉且與鎖定鋼板極準(zhǔn)確卯合， 達(dá)到了對肱骨頭松質(zhì)骨處骨折塊的牢固固定， 加上適量的植骨更加加強(qiáng)了螺釘?shù)目拱纬鲂?。②鋼板不需預(yù)彎， 安放于肱骨大結(jié)節(jié)頂點(diǎn)下0.5 cm[3]， 降低了肩峰下撞擊的危險(xiǎn)性， 而且無需剝離過多的軟組織， 這樣很好地保護(hù)了內(nèi)側(cè)的軟組織和肱骨頭的血供。LPHP完全符合AO組織倡導(dǎo)的骨折治療原則， 通過鎖定螺釘與鋼板對肱骨頭端多枚成角鎖定固定， 是肱骨、接骨板及螺釘有效的成為一體， 內(nèi)固定的效果相當(dāng)可靠。因此， Fankhauser[5]、Cai等[6]認(rèn)為LPHP對老年性肱骨近端嚴(yán)重粉碎性骨折是最佳的內(nèi)固定治療方式。

綜上所述， LPHP內(nèi)固定并植入同種異體骨， 是治療老年骨質(zhì)疏松性肱骨近端骨折的一種療效確切的治療方法， 固定確切可靠， 可早期開始功能鍛煉， 骨折不愈合率、并發(fā)癥發(fā)生率低， 是肱骨近端骨折的理想治療方法。

參考文獻(xiàn)

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[5] Fankhauser F， Boldin C， Schippinger G， et al. A new locking plate for unstable fracture of the proximal humerus. Clin Orthop Relat Res， 2005（430）：176-181.

篇2

方法：收集2006年1月～2010年12月間，共16例股骨粗隆間骨折內(nèi)固定失敗的患者，均隨訪致2013年12月。6例全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，其余10例為人工雙極股骨頭置換術(shù)。對患者的臨床功能改善結(jié)果進(jìn)行了評估。

結(jié)果：16例患者中，女性患者11例，男性5例，骨折時(shí)年齡在67～94歲，平均年齡在76.9±6.7歲，手術(shù)時(shí)間在84～199分鐘，平均手術(shù)時(shí)間為150±20.4分鐘，隨訪時(shí)間在12～35個(gè)月，平均隨訪時(shí)間為20個(gè)月，術(shù)中失血量在500～1870mL，平均失血量為700mL。所有患者疼痛癥狀和肢體功能恢復(fù)均得到改善。術(shù)后采用Harris法進(jìn)行評分，結(jié)果顯示較手術(shù)前評分水平明顯改善（P

結(jié)論：我們的結(jié)果顯示，內(nèi)固定治療失敗后行人工關(guān)節(jié)置換是一種有效的補(bǔ)救手段，可以有效治療老年患者股骨龍粗隆間骨折、緩解疼痛及改善患者功能及一些嚴(yán)重并發(fā)癥。

關(guān)鍵詞：股骨粗隆間骨折治療失敗，人工關(guān)節(jié)，功能評估

髖部骨折為老年患者致死、致殘的常見誘因，其中約一半為股骨粗隆間骨折所致。而股骨粗隆間骨折患者中大多數(shù)為老年婦女[1，2]，且往往伴有骨質(zhì)疏松癥。嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松癥患者多為粉碎性骨折，因而降低了內(nèi)固定治療的穩(wěn)定性和成功率。同時(shí)骨質(zhì)疏松會延緩骨折愈合，甚至延遲愈合或不愈合，并可誘導(dǎo)骨折內(nèi)固定術(shù)后的松動，脫垂或破裂發(fā)生[3]。近年來，內(nèi)固定治療是股骨粗隆間骨折患者常用的治療方法，然而，高齡患者及伴有骨質(zhì)疏松癥的股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者予以手術(shù)內(nèi)固定治療甚至聯(lián)合防松板后失敗率仍達(dá)4%～17%[3，4]。目前尚無療效確切的針對內(nèi)固定手術(shù)治療失敗的老年骨質(zhì)疏松性骨折患者的治療方法[5-7]。雖然人工關(guān)節(jié)置換術(shù)雖不常被用于股骨粗隆間骨折，但隨著近年來一些研究的開展，已經(jīng)有學(xué)者提出對于這類人群，人工關(guān)節(jié)置換對于股骨粗隆骨折是一種有效的治療方法[8-10]。本研究的目的就是評估假體置換對股骨粗隆骨折治療的臨床效果。

1資料及方法

1、病例資料：選取2007年2月～2010年9月間人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者16例，均為接受了一期手術(shù)內(nèi)固定治療患者。對患者的性別、診斷時(shí)年齡、以往手術(shù)史、Evans分類、手術(shù)類型等臨床數(shù)據(jù)進(jìn)行記錄。16例患者中，女性患者11例，男性5例，骨折時(shí)年齡在67～94歲，平均年齡在76.9±6.7歲。從骨折發(fā)生到行人工關(guān)節(jié)置換術(shù)的間隔時(shí)間為5.6～14.7個(gè)月，平均時(shí)間為10.4個(gè)月。全部患者均為動力髖螺釘（dynamic hip screw， DHS）內(nèi)固定失敗。其中6例接受全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，其余10例為人工雙極股骨頭置換術(shù)。DHS內(nèi)固定失敗的患者中，5例股骨頭缺血性壞死，3例為松動、斷釘，8例用拉力螺釘穿透骨不連?；颊卟l(fā)癥包括行走困難，髖關(guān)節(jié)疼痛、肢體縮短等異常。

手術(shù)方法：16例患者均為全麻下，根據(jù)髖關(guān)節(jié)內(nèi)收肌的運(yùn)動選擇性切割。手術(shù)切口從原有手術(shù)疤痕延伸到側(cè)髖關(guān)節(jié)。轉(zhuǎn)子未愈合和撕脫傷患者，予以周圍瘢痕組織和多余的骨贅切除，解除轉(zhuǎn)子周圍關(guān)節(jié)的瘢痕黏連。鋼絲張力帶固定。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)6例，人工雙極股骨頭置換術(shù)10例。術(shù)后，對所有患者進(jìn)行關(guān)節(jié)穩(wěn)定性檢查。

功能評估：記錄手術(shù)持續(xù)時(shí)間、術(shù)前術(shù)后出血量。所有研究對象均知情同意，隨訪時(shí)間至少3個(gè)月以上。

統(tǒng)計(jì)分析：統(tǒng)計(jì)分析采用SPSS13.0進(jìn)行。P

結(jié)果：我們的研究采用兩種類型的手術(shù)方式，包括全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)和人工雙極股骨頭置換術(shù)。16例患者隨訪時(shí)間22～37個(gè)月，平均隨訪時(shí)間為32個(gè)月。按照Evans分類，5例Ⅱ型，其余均為Ⅰ型。手術(shù)時(shí)間在84～199分鐘，平均手術(shù)時(shí)間為150±20.4分鐘。手術(shù)中失血為500～1870mL，術(shù)中平均失血量為700mL。5例出現(xiàn)脫位等并發(fā)癥。術(shù)后有9例患者無痛疼等不適感覺，7例有輕微痛，無病人需要長期臥床。全部調(diào)查患者中僅2例需要工具輔助行走。

對比術(shù)前、術(shù)后Harris評分，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)和人工雙極關(guān)節(jié)置換術(shù)和的平均得分分別由手術(shù)前的34.3±6.2和35.8±5.3明顯增加到術(shù)后的82.7±3.3和83.1±4.5（P

表1 治療失敗患者股骨粗隆間骨折的特點(diǎn)

性別 年齡 Evans 評分 EPR時(shí)間（月） 手術(shù)類型

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16 女

女

女

女

女

女

男

女

女

男

男

男

女

女

男

男 75

69

67

71

78

80

74

70

71

79

93

80

79

78

82

85 Ⅱ

Ⅰd

Ⅰd

Ⅰd

Ⅰd

Ⅱ

Ⅰd

Ⅰd

Ⅰd

Ⅰd

Ⅱ

Ⅰd

Ⅰd

Ⅰd

Ⅱ

Ⅱ 11.4

7.2

9.8

10.6

12.7

11.8

9.2

15.2

7.8

12.4

10.1

8.4

11

13.5

10.6

9.8 人工雙極股骨頭置換術(shù)

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)

人工雙極股骨頭置換術(shù)

人工雙極股骨頭置換術(shù)

人工雙極股骨頭置換術(shù)

人工雙極股骨頭置換術(shù)

人工雙極股骨頭置換術(shù)

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)

人工雙極股骨頭置換術(shù)

人工雙極股骨頭置換術(shù)

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)

人工雙極股骨頭置換術(shù)

人工雙極股骨頭置換術(shù)

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)

表2 不同手術(shù)方式的Harris評分

手術(shù)方法 N 術(shù)前 術(shù)后

全款關(guān)節(jié)置換術(shù)

人工雙極關(guān)節(jié)置換術(shù) 5

11 34.3±6.2

35.8±5.3 82.7±3.3*

83.1±4.5*

與術(shù)前比*P

討論：

骨折是臨床常見病，特別是對老年骨質(zhì)疏松癥患者，會造成極大的痛苦和功能障礙[1，2]。我們的研究表明假體置換術(shù)是有效的搶救老年病人股骨粗隆間骨折內(nèi)固定失敗后的補(bǔ)救治療方法，這種方法可以有效緩解疼痛和改善功能以及減少一些嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。平均手術(shù)時(shí)間150分鐘，其中用于去除手術(shù)內(nèi)固定裝置時(shí)消耗較多時(shí)間。術(shù)中平均失血量為700mL，明顯高于內(nèi)固定手術(shù)，是由于去除內(nèi)固定裝置時(shí)對舊的手術(shù)創(chuàng)口進(jìn)行二次損害所造成。

已有較多研究表明老年患者接受全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)可以取得良好的治療效果[14-17]。Archibeck等人[14]報(bào)道了102例內(nèi)固定失敗后病人成功接受全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，其中11%患者出現(xiàn)早期手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥。另一項(xiàng)針對20例股骨近端骨折手術(shù)失敗患者的研究也表明[15]，髖部骨折內(nèi)固定失敗后行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是有效的治療手段，并且術(shù)后肢體疼痛減少，功能恢復(fù)良好。然而這種手術(shù)方法可能導(dǎo)致并發(fā)癥和感染事件的增多。

Haidukewych等[16]也報(bào)道了老年髖關(guān)節(jié)內(nèi)固定治療失敗后予以全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療后7年存活率100%，10年存活率87.5%，且70%患者幾乎無疼痛等不適感，不僅功能恢復(fù)，且可以進(jìn)行長時(shí)間行走等運(yùn)動。本次我們的研究與以往的報(bào)道一直，全款關(guān)節(jié)置換術(shù)和人工雙極關(guān)節(jié)置換術(shù)Harris評分分別從術(shù)前的34.3±6.2、35.8±5.3上升到術(shù)后的82.7±3.3、83.1±4.5分。有趣的是，印度也有一項(xiàng)類似研究結(jié)果的報(bào)道，患者在一年內(nèi)Harris評分從術(shù)前的32提高到術(shù)后的79分[15]。

我們的研究結(jié)果顯示，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是有效的治療老年患者股骨粗隆間骨折內(nèi)固定治療失敗后的補(bǔ)救治療措施，可以有改善患者的疼痛和肢體的功能恢復(fù)。而此類手術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥仍需大量研究來進(jìn)一步闡明。??

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篇3

關(guān)鍵詞： 手法復(fù)位；外固定架；股骨粗隆間骨折

中圖分類號： R683.42 文獻(xiàn)標(biāo)志碼 ：B

文章編號 ：1007-2349（2014）01-0023-02

股骨粗隆間骨折是指股骨頸基底至小粗隆水平之間的骨折，該病癥多見于老年人。由于老年人骨質(zhì)較為疏松，一旦跌倒或其他原因造成下肢突然扭轉(zhuǎn)或急劇過度外展、內(nèi)收就可能引發(fā)骨折?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)上多采用手術(shù)治療，切開復(fù)位成為常規(guī)選擇，但是治療中老年患者多不能耐受手術(shù)創(chuàng)傷和麻醉風(fēng)險(xiǎn)，造成切口復(fù)位內(nèi)固定受到限制[1]。本院自2013年1月―6月共收治了37例股骨粗隆間骨折患者，采用手法復(fù)位配合外固定架治療后，取得了較為理想的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院收治的37例股骨粗隆間骨折患者為研究對象，男23例，女14例；年齡平均（73.5±6.4）歲，其中平地跌倒者22例，床上跌落者10例，交通事故者5例，參照按Evans 標(biāo)準(zhǔn)，I、II、III、IV、V患者分別為9例、4例、5例、10例、9例?；颊咧卸鄶?shù)身體情況較差，至少患有1 種內(nèi)科疾病，包括心腦血管，呼吸系統(tǒng)疾病以及糖尿病等。

1.2 治療方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 根據(jù)患者耐受情況決定實(shí)施皮膚牽引或者骨牽引制動，以幫助其緩解疼痛，同時(shí)做好相關(guān)輔助檢查。對于并發(fā)心腦血管，呼吸系統(tǒng)疾病以及糖尿病等內(nèi)科疾病患者，請相對應(yīng)的科室人員協(xié)助用藥，做好病情控制，保證患者血壓不低高于150/100 mmHg，術(shù)前空腹血糖則應(yīng)維持在6.5～8.0 mmoL/l左右。對于患有慢性支氣管炎，肺部感染的患者應(yīng)做好感染控制，通過抗生素靜脈滴注控制，對于全身情況較差的患者采用支持療法，同時(shí)對其電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂進(jìn)行糾正。采取上述治療方法的同時(shí)，服用自擬壯筋養(yǎng)血湯加減治療，處方：當(dāng)歸9 g，川芎6 g，白芷6 g，續(xù)斷12 g，紅花5 g，生地12 g，牛膝9 g，牡丹皮9 g，杜仲6 g。

1.2.2 手術(shù)方法 所有患者均在傷后3～8 天進(jìn)行手術(shù)，手術(shù)在腰麻下進(jìn)行，患者取仰臥位，手術(shù)醫(yī)師握住患肢，沿縱軸方向?qū)嵤皳苌鞝恳?，等到骨折移位糾正后，依照骨折類型進(jìn)行“旋轉(zhuǎn)屈伸”，患者如果為外旋型骨折則使用外展內(nèi)旋手法，如果是內(nèi)翻型骨折則取遠(yuǎn)端向內(nèi)推，患同時(shí)輔助X-線機(jī)透視，觀察患者下骨折復(fù)位滿意情況，證實(shí)患者股骨頸的頸干角，等到前傾角恢復(fù)以后，就可以實(shí)施單側(cè)外固定架手術(shù)，在患者股骨頸內(nèi)冠狀面略成交叉狀打入2枚螺釘，手術(shù)時(shí)應(yīng)注意第1根螺紋釘在進(jìn)針時(shí)應(yīng)選擇在小粗隆下緣水平進(jìn)針，在確定前傾角和頸干角的方向后，緊貼患者內(nèi)側(cè)皮質(zhì)并盡可能的通過其股骨距和股骨頸壓力骨小梁。螺釘為外固定架專用松質(zhì)骨螺釘，分別貼近患者的股骨距和股骨頸張力骨小梁，完成后，用同樣類型的兩門螺釘旋入患者股骨干中段，螺釘深度應(yīng)達(dá)患者股骨干對側(cè)骨皮質(zhì)，然后通過X透視確保所有螺釘均按照適宜位置安裝后，擰緊所有固定的螺母，對針道口處紗條包扎。

1.3 術(shù)后處理 臥床休養(yǎng)，患肢采取常規(guī)外展中立位，并予術(shù)后常規(guī)治療。手術(shù)后第2天幫助患者做股四頭肌的舒縮練習(xí)，手術(shù)后第3天檢查固定支架如果沒有出現(xiàn)松動，可以進(jìn)行小范圍被動活動傷肢，1周后可以在床上起坐，2 周后則可以扶拐下床不負(fù)重活動，患者在1個(gè)月后可以扶拐逐漸負(fù)重活動，術(shù)后3個(gè)月左右根據(jù)骨愈合情況可以拆除外固定架。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照chamley 髖關(guān)節(jié)療效標(biāo)準(zhǔn)評分[2]。優(yōu)：患者骨折部完全愈合，沒有出現(xiàn)短縮，沒有疼痛感、髖內(nèi)翻，髖關(guān)節(jié)活動范圍完全恢復(fù)正常；良：患者骨折愈合，但患肢出現(xiàn)輕度短縮現(xiàn)象，行走時(shí)存在不適感、疼痛感，同時(shí)活動范圍基本恢復(fù)正常；差：患者骨折部雖然愈合，但是關(guān)節(jié)周圍軟組織鈣化，髖部伴有疼痛感，必須服止疼藥，同時(shí)關(guān)節(jié)活動范圍受限，行走功能也出現(xiàn)障礙。

2 結(jié)果

本組患者在手術(shù)中均沒有出現(xiàn)明顯出血，手術(shù)恢復(fù)中也沒有出現(xiàn)需要輸血者，無支架松動、針道感染以及骨不愈合者；住院時(shí)間上，平均為（14.3±2.7）d，在2～4周后均能扶拐下地，3個(gè)月左右時(shí)能夠完全負(fù)重，沒有出現(xiàn)髖內(nèi)翻畸形患者；37例患者中，優(yōu)35例，占94.6%；良2例，占5.4%；差0例。

3 討論

股骨粗隆間骨折是臨床上常見的骨折疾病，致傷原因往往是由于老年人低能量損傷，其中以跌倒外傷為主，老年人由[LL]于骨質(zhì)疏松，骨折脆性增加，韌性降低，因而一旦發(fā)生輕度的外傷就極易造成骨折，而受到受髂腰肌的牽拉股骨粗隆間骨折由往往伴隨小粗隆骨折從而造成患者骨質(zhì)成粉碎性。手術(shù)治療中，老年人體質(zhì)較弱加上多伴有其他并發(fā)癥，造成手術(shù)并發(fā)癥和死亡率的增加。本組研究中借助手法復(fù)位手法，對患者采用“拔伸牽引、旋轉(zhuǎn)屈伸”等有效對骨折復(fù)位，協(xié)助X線透視機(jī)對患者旋入螺釘，能夠有效減輕手術(shù)造成的創(chuàng)傷，特別是對于體質(zhì)較弱、不能耐受內(nèi)固定的患者來說，優(yōu)勢更為顯著，保護(hù)了患者骨折斷端的血液循環(huán)以及原有解剖結(jié)構(gòu)，能夠幫助其骨折順利愈合，同時(shí)也有效簡化了操作步驟，手術(shù)創(chuàng)傷和出血量都較少，和其他常規(guī)手術(shù)相比，患者的局部組織反應(yīng)和全身反應(yīng)都比較輕微，因而本組研究中取得了較為滿意的治療效果，在股骨粗隆間骨折治療中具有較大推廣應(yīng)用價(jià)值。

參考文獻(xiàn)：

篇4

【關(guān)鍵詞】 脛骨平臺；骨折；內(nèi)固定

脛骨平臺骨折是常見的關(guān)節(jié)內(nèi)復(fù)雜骨折，若治療不當(dāng)，術(shù)后易致平臺再度塌陷，影響關(guān)節(jié)功能療效。筆者從2003年6月至2006年12月共治療脛骨平臺骨折38 例，現(xiàn)分析報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料 本組38 例，閉合性骨折36 例，開放性骨折2 例；男29 例，女9 例；年齡20～68 歲，平均35.8 歲。按Schatzker［1］分型，Ⅰ型8 例為單純外側(cè)平臺劈裂骨折，Ⅱ型12 例為外側(cè)平臺劈裂加塌陷骨折，Ⅲ型5 例為外側(cè)平臺塌陷骨折，Ⅳ型7 例為內(nèi)側(cè)平臺骨折，Ⅴ型4 例為雙側(cè)平臺骨折，Ⅵ型2 例為雙髁及脛骨干骺端骨折。合并傷：側(cè)副韌帶損傷3 例，交叉韌帶損傷4 例，腓總神經(jīng)損傷1 例，半月板損傷6 例。骨折致傷原因：交通事故傷28 例，墜落傷7 例，砸傷2 例，平地傷1 例。

1.2 手術(shù)方法 根據(jù)骨折類型、全身情況及局部軟組織情況選擇治療方法。對于Ⅰ型無移位骨折，行空心加壓螺釘固定。Ⅱ型、Ⅲ型采取膝外側(cè)切口，Ⅳ型采取膝內(nèi)側(cè)切口，Ⅴ型、Ⅵ型根據(jù)骨折情況選擇外側(cè)或雙側(cè)切口。切開關(guān)節(jié)囊和冠狀韌帶，檢查半月板和韌帶的損傷情況，從半月板下方顯示脛骨平臺，切除不能修復(fù)的半月板，暴露骨折端，觀察平臺的塌陷情況，對關(guān)節(jié)面塌陷的骨折于脛骨近段撬起骨折塊，整復(fù)關(guān)節(jié)面，臨時(shí)固定，脛骨近端骨折缺損處嵌入自體髂骨，修復(fù)骨缺損并行韌帶修復(fù)。C型臂X線機(jī)觀察復(fù)位滿意后，取事先選好的松質(zhì)骨螺釘、解剖型鋼板內(nèi)固定?？p合冠狀韌帶，修復(fù)損傷的半月板及韌帶。術(shù)后行負(fù)壓引流，加壓包扎。

1.3 術(shù)后處理及功能鍛煉 術(shù)后常規(guī)使用抗生素，于關(guān)節(jié)囊外放置引流，48 h內(nèi)拔除。所有患者48 h行股四頭肌功能鍛煉，3～5 d開始CPM機(jī)被動鍛煉，有石膏外固定者3～4周后拆除行功能鍛煉。術(shù)后根據(jù)X線片骨折愈合情況3個(gè)月開始部分負(fù)重，5個(gè)月完全負(fù)重。

2 結(jié)

果

38 例患者均獲得隨訪，時(shí)間6～36個(gè)月，平均18個(gè)月。術(shù)后6個(gè)月復(fù)查X線骨折全部愈合。膝關(guān)節(jié)功能評分采用Rasmussen［2］評分法，優(yōu)20 例，良13 例，可3 例，差2 例，優(yōu)良率達(dá)86.84％(見表1)。1 例差的病人為Ⅵ型骨折且伴開放性損傷，術(shù)后伴有骨折延遲愈合而造成膝關(guān)節(jié)僵硬，2 例術(shù)后并發(fā)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，1 例皮膚壞死缺損，經(jīng)皮瓣修復(fù)而愈。無一例發(fā)生內(nèi)固定物松動、斷裂及骨不連。表1 本組資料38 例患者的Rasmussen膝關(guān)節(jié)功能評分

結(jié) 果n疼

痛行走能力膝伸直缺失程度膝關(guān)節(jié)活動度膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性分?jǐn)?shù)(分)優(yōu)20不疼正常正常正常正常27～30良13偶爾疼痛戶外超過1 h＜10°＞120°屈曲20°時(shí)不穩(wěn)定20～26可3固定性疼痛戶外15 min～1 h10°～20°90°～120°伸直不穩(wěn)定小于10°10～19差2活動后持續(xù)疼痛僅能室內(nèi)行走＞20°60°～90°伸直不穩(wěn)定大于10°0～10

3 討

論

最大程度恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的功能(穩(wěn)定、對位良好、活動正常和無痛)是脛骨平臺骨折手術(shù)的主要目的，即是要求治療達(dá)到解剖復(fù)位關(guān)節(jié)軟骨面、重建關(guān)節(jié)面的平整，恢復(fù)下肢力線，早期功能鍛煉及避免術(shù)后并發(fā)癥［3］。隨著內(nèi)固定技術(shù)的發(fā)展和更新，手術(shù)治療脛骨平臺骨折取得了較好的療效。Su等［4］對38 例患者進(jìn)行術(shù)后隨訪，滿意率為87.2％，趙文明等［5］采用鋼板內(nèi)固定治療16 例復(fù)雜脛骨平臺骨折的功能滿意率為88％，這與筆者本組的臨床隨訪結(jié)果相一致。

本組除8 例Ⅰ型骨折采用經(jīng)皮內(nèi)固定外，其余30 例均采用切開復(fù)位解剖鋼板內(nèi)固定。脛骨近關(guān)節(jié)部解剖形狀類似不規(guī)則的三角形，解剖鋼板是按照脛骨關(guān)節(jié)部位解剖特點(diǎn)設(shè)計(jì)，外形與關(guān)節(jié)部位骨骼外形匹配，能與骨面貼附，易于保持骨折復(fù)位，術(shù)中無須折彎塑形，可節(jié)約手術(shù)時(shí)間。鋼板近端擴(kuò)張部有多孔，能充分利用脛骨髁部固定空間，釘孔的特殊性形狀及位置能保證螺釘向各個(gè)方向擰入，維持堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定，同時(shí)，鋼板厚度較薄，可減少切口閉合困難。另外，解剖鋼板形成良好的支撐固定，有利于膝關(guān)節(jié)早期功能鍛煉。筆者在手術(shù)中盡量避免廣泛剝離，以減少血供破壞。Ⅰ型骨折閉合內(nèi)固定，血供破壞較少，效果均優(yōu)。Ⅱ型、Ⅲ型、Ⅳ型骨折采用C型臂X線檢查關(guān)節(jié)面，盡量避免切開關(guān)節(jié)囊。Ⅴ型、Ⅵ型骨折避免使用雙側(cè)切口，不進(jìn)行廣泛剝離。對復(fù)雜性骨折行三維CT檢查。本組中的6 例復(fù)雜性骨折均行三維CT檢查，以明確骨折塊的移位程度。骨折復(fù)位后行C型臂X線透視，以確保固定位置及復(fù)位良好，避免二次手術(shù)。本組38 例患者無一例因內(nèi)固定位置不佳而行二次手術(shù)。對于年齡65 歲以上骨質(zhì)疏松者或有骨缺損者，均行植骨。

盡管手術(shù)治療脛骨平臺骨折取得了良好療效，但仍有并發(fā)癥的發(fā)生，影響手術(shù)療效。通過本組資料的隨訪，結(jié)合國內(nèi)外文獻(xiàn)，筆者體會到手術(shù)治療脛骨平臺骨折應(yīng)注意以下幾個(gè)方面。

3.1 骨折復(fù)位的問題 這與骨折復(fù)雜程度及手術(shù)醫(yī)師的臨床經(jīng)驗(yàn)相關(guān)。張貴林等［6］總結(jié)了7種骨折手術(shù)復(fù)位不佳的原因：a)與脛骨棘相連的關(guān)節(jié)面同時(shí)出現(xiàn)旋轉(zhuǎn)、塌陷，復(fù)位后關(guān)節(jié)面連續(xù)性已恢復(fù)，但中心出現(xiàn)凹陷；b)骨折塊本身有壓縮，而手術(shù)時(shí)未將壓縮翹起；c)植骨不實(shí)，且螺釘擰得過緊，造成關(guān)節(jié)面再次移位；d)未清除脛骨平臺骨折間夾有的碎骨；e)骨折整體復(fù)位墊起不足；f)手術(shù)中攝X線片投照角度不佳，造成復(fù)位良好的假象；g)骨折端過多填塞植骨，造成骨折分離移位。筆者認(rèn)為應(yīng)用三維CT正確顯示骨折的特征，準(zhǔn)確判斷骨折的性質(zhì)和程度，是取得手術(shù)滿意療效的前提，手術(shù)時(shí)嚴(yán)格依據(jù)骨折的臨床分型、選擇適當(dāng)?shù)氖中g(shù)入路、充分暴露脛骨平臺骨折的關(guān)節(jié)面、徹底清理骨折創(chuàng)面、在直視下撬撥復(fù)位脛骨平臺關(guān)節(jié)面并充分植骨，以提高骨折復(fù)位的滿意度。

3.2 年齡與骨質(zhì)疏松的問題 骨質(zhì)疏松不能形成堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定，是高年齡患者術(shù)后療效較差的原因。骨質(zhì)疏松患者骨折時(shí)，骨折往往成粉碎型，關(guān)節(jié)面塌陷嚴(yán)重，內(nèi)固定效果較差。Ali等［7］對42 例患者術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)，60 歲以上的患者內(nèi)固定失敗率為79％，有嚴(yán)重骨質(zhì)疏松的患者手術(shù)則全部失敗，而60 歲以下的患者及無骨質(zhì)疏松或輕度骨質(zhì)疏松的患者內(nèi)固定失敗率為7％～21.6％。Stevens等［8］的報(bào)告則認(rèn)為40 歲以下的患者療效較好。另外，高年齡患者的軟骨退化快，易發(fā)展為骨關(guān)節(jié)炎。本組隨訪的38 例中，2 例創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎的患者年齡均在60 歲以上，盡管筆者采用了堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定并植骨，仍未能取得滿意療效。

3.3 膝關(guān)節(jié)早期的功能恢復(fù)問題 解剖鋼板內(nèi)固定能形成較為良好的支撐固定，有利于膝關(guān)節(jié)早期功能鍛煉，但過早負(fù)重可導(dǎo)致關(guān)節(jié)面塌陷，甚至內(nèi)固定斷裂。Ali等［7］報(bào)告中有10 例患者在術(shù)后6周內(nèi)負(fù)重，8 例失敗，而另外36 例患者在術(shù)后10周開始負(fù)重，失敗率僅為25％。本組資料中的38 例均在術(shù)后第2天行股四頭肌鍛煉，第5天行CPM機(jī)被動膝關(guān)節(jié)小范圍功能鍛煉。早期CPM鍛煉能增加膝關(guān)節(jié)軟骨營養(yǎng)和代謝活動，利于關(guān)節(jié)面骨折的磨合，促進(jìn)軟骨再生，消除黏連，防止關(guān)節(jié)攣縮。使用CPM機(jī)時(shí)開始活動度應(yīng)小，循序漸進(jìn)，逐漸增加CPM活動范圍。筆者認(rèn)為，術(shù)后16周禁止負(fù)重行走，3個(gè)月后扶拐下地，部分負(fù)重，根據(jù)病人的身體情況、骨折類型及X線片骨折愈合情況，才能完全負(fù)重。對于高齡的骨質(zhì)疏松患者及嚴(yán)重塌陷型骨折負(fù)重較晚，年輕患者則負(fù)重較早，平均約5個(gè)月。筆者隨訪的38 例患者，均未出現(xiàn)因早期負(fù)重而導(dǎo)致的并發(fā)癥。

參考文獻(xiàn)

［1］Schatzker Mc Broom，Bruce D.The tibial plateau fracture.The Toronto experience 19681975［J］.Clin Orthop，1979，(138)：94104.

［2］Rasmussen PS.Tibial condylar fractures impairment of knee joint stability as an indication for surgical treatment［J］.J Bone Joint Surg(Am)，1973，55(7)：13311350.

［3］Hahn PM.Current principles of treatment in the clinical practice of articular fracture［J］.Clin Orthop，2004，(423)：2732.

［4］Su EP，Westrich GH，Rana AJ，et al.Operative treatment of tibial plateau fractures in patients older than 55 years［J］.Clin Orthop，2004，(421)：240248.

［5］趙文明，郭曉山，王振文，等.同種異體骨植骨加支撐鋼板治療復(fù)雜脛骨平臺骨折［J］.中華創(chuàng)傷骨科雜志，2007，23(2)：9496.

［6］張貴林，榮國威，吳新寶，等.脛骨平臺骨折手術(shù)復(fù)位效果不佳的原因分析［J］.中華骨科雜志，2000，20(4)：219221.

篇5

“天上碧桃和露種，日邊紅杏倚云栽”。第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院政委趙公智深有感觸地講道，唐都醫(yī)院骨科之所以創(chuàng)造了無數(shù)的首次、首創(chuàng)和高難度手術(shù)，奠定了它在全國、全軍骨科領(lǐng)域的地位，一個(gè)重要原因就是團(tuán)隊(duì)力量不斷創(chuàng)新，不斷超越。

骨腫瘤科，絕處再逢生機(jī)

惡性骨腫瘤俗稱骨癌，肢體截肢率和死亡率高達(dá)80%。而且它生長非常迅速，如果沒有采取合適的治療方法，就會向其它部位轉(zhuǎn)移。以往通常采取截肢保命的方法，患者術(shù)后的5年生存率只有20%左右。

15歲正是花季年齡，可是小倩被疼痛折磨1年多，跑了國內(nèi)多家醫(yī)院，醫(yī)生均告知是惡性骨腫瘤要截肢。孩子如畫的人生才剛剛展開，難道就要這樣結(jié)束？萬般無奈之時(shí)，家長帶孩子來到了唐都醫(yī)院骨科。范清宇教授為其實(shí)施了微波滅活治療骨腫瘤，先將患者長有癌細(xì)胞的骨段從周圍正常組織中分離出來，再將微波治療儀導(dǎo)線插入腫瘤組織內(nèi)部，很快將癌細(xì)胞殺死，而正常組織卻不受損。小倩的母親當(dāng)時(shí)激動地說：“保住了孩子的腿，就是保住了我們?nèi)业拿?！?/p>

從1992年開始，范教授將微波原位滅活技術(shù)應(yīng)用到惡性骨腫瘤的治療中，取得了令同行矚目的效果，不但保留了患者的肢體，也保留了患者的生命。第一位采用該方法治療的患者，當(dāng)年一位來自山西14歲的小姑娘李某某，現(xiàn)如今已經(jīng)長大成人，結(jié)婚、生子，并且成為當(dāng)?shù)氐囊幻W(xué)教師。另一位來自河南的患者魏某，來唐都醫(yī)院治療時(shí)只有16歲，十幾年過去了，當(dāng)年膽小愛哭的小姑娘已經(jīng)成為一個(gè)性格開朗、樂觀的，夫妻倆擁有自己的小店，也有了健康、活潑的孩子，過著幸福的生活。這樣的例子，在唐都醫(yī)院有很多很多。

骨盆是連接人體軀干和下肢的重要結(jié)構(gòu)，而骨盆部位一旦發(fā)生惡性腫瘤將給患者帶來災(zāi)難性的后果，包括生命。傳統(tǒng)的治療方法為“半骨盆離斷術(shù)”，即所謂的下1/4截肢術(shù)。術(shù)后需要扶拐才能行走，對患者打擊極大。針對這一世界上的高難度課題，范清宇教授創(chuàng)造性地將微波原位滅活技術(shù)應(yīng)用到骨盆腫瘤的治療中，取得了滿意的治療效果。第一屆世界保肢大會主席、美國約翰霍普金斯大學(xué)的Edmond Chao教授撰文寫道，“范清宇教授是微波治療惡性骨腫瘤的先驅(qū)者和領(lǐng)導(dǎo)性專家，他的微波原位滅活技術(shù)以及在骨腫瘤應(yīng)用方面的成功經(jīng)驗(yàn)是對當(dāng)代骨腫瘤領(lǐng)域的巨大貢獻(xiàn)”。

關(guān)節(jié)外科，打通人體關(guān)隘

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，俗稱“骨質(zhì)增生”、“骨刺”，膝蓋疼已是上年齡病人的“家常便飯”。目前治療早期膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎為對癥止痛、膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射、微創(chuàng)等治療，經(jīng)保守治療無效、癥狀較重的患者，為其進(jìn)行人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)。唐都醫(yī)院骨科關(guān)節(jié)外科目前完成膝關(guān)節(jié)置換病例數(shù)每年達(dá)數(shù)百例。

61歲的周大媽膝關(guān)節(jié)疼痛8年，最近兩年越發(fā)嚴(yán)重，疼得邁不動步子，來到唐都醫(yī)院，馬保安主任成功地為她實(shí)施了人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，術(shù)后5天周大媽能下地走路。如今參加老年舞蹈隊(duì)的周大媽逢人就說：“看我這腿，全靠唐都醫(yī)院治好了，如今能蹦能跳一點(diǎn)問題都沒有！”

73歲的王大爺因患膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，1年前在西安某醫(yī)院接受了膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)，術(shù)后僅半年，發(fā)生了髕骨骨折，髕骨假體脫落，需要扶拐才能行走。后來，王大爺來到唐都醫(yī)院，專家經(jīng)過認(rèn)真討論，馬保安主任為其制定了同種異體組織移植的方案，手術(shù)后半年，王大爺恢復(fù)了正常行走。王大爺激動地說，“唐都醫(yī)院手術(shù)做得好，我又能正常行走了”。

相比傳統(tǒng)的全膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)，微創(chuàng)單髁置換手術(shù)對于單間室病變的治療有著創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)，更受病人的歡迎。由于保留了關(guān)節(jié)外側(cè)大部分正常結(jié)構(gòu)，術(shù)后關(guān)節(jié)活動度通常比全膝關(guān)節(jié)置換病人恢復(fù)得更早更好。開展人工單髁關(guān)節(jié)置換手術(shù)技術(shù)以來，已經(jīng)為近百例病人成功施行了這種“換一半”的關(guān)節(jié)置換手術(shù)，均取得優(yōu)良的術(shù)后效果。手術(shù)病例數(shù)和手術(shù)經(jīng)驗(yàn)居于全國領(lǐng)先地位。

大腦是人體的總指揮，運(yùn)動系統(tǒng)是變通關(guān)節(jié)，是樞紐，沒有關(guān)節(jié)就不能運(yùn)動。注射性臀肌攣縮癥主要表現(xiàn)為不能完成翹“二郎腿”動作，不能并腿下蹲等。行走和活動時(shí)姿勢的怪異常導(dǎo)致青少年自信心缺乏、心情抑郁等。傳統(tǒng)的治療方法需進(jìn)行手術(shù)切斷攣縮束帶，創(chuàng)傷較大，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長。骨科丁勇副教授利用關(guān)節(jié)鏡進(jìn)行鏡下操作，只需2～3個(gè)約0.5cm的小切口，就可以切斷攣縮的束帶，恢復(fù)關(guān)節(jié)功能，完全改善異常步態(tài)。

患者陳某行走及跑步時(shí)雙足明顯“外八字”，因步態(tài)不美觀常遭受周圍人的“另眼相看”。為解除困擾多年的煩惱，陳某來到唐都醫(yī)院就診，醫(yī)生診斷他為雙側(cè)臀肌攣縮癥。丁勇副教授進(jìn)行鏡下微創(chuàng)松解治療術(shù)，利用兩個(gè)小孔切斷攣縮束帶，術(shù)后早期進(jìn)行功能鍛煉。出院時(shí)已完全糾正異常步態(tài)，徹底改善了髖關(guān)節(jié)活動受限癥狀。

脊柱外科，雕琢軀體支柱

唐都醫(yī)院骨科的脊柱外科形成以脊柱脊髓損傷和脊柱疾患傳統(tǒng)治療方法為基礎(chǔ)、以微創(chuàng)脊柱外科技術(shù)治療方法為特色的現(xiàn)代綜合治療學(xué)科。每年收治大量脊柱疾患及外傷的患者。脊柱側(cè)彎在青少年中比較常見，嚴(yán)重脊柱側(cè)彎會影響患者臟器發(fā)育，甚至導(dǎo)致臟器功能衰竭。早期積極有效的治療可避免側(cè)彎加重并矯正畸形，脊柱側(cè)彎手術(shù)治療是目前行之有效的方法。孫宏慧副教授進(jìn)行脊柱側(cè)彎相關(guān)基礎(chǔ)研究及手術(shù)治療近20年，參與并主刀完成脊柱側(cè)彎手術(shù)近400例。在國內(nèi)外脊柱側(cè)彎手術(shù)治療領(lǐng)域處于領(lǐng)先地位。

15歲的小王10年前發(fā)現(xiàn)站姿不正到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，行X線檢查提示：脊柱側(cè)彎畸形，沒有進(jìn)一步治療。1月前發(fā)現(xiàn)胸背部畸形加重，可見側(cè)彎后突畸形。孫宏慧副教授為他進(jìn)行脊柱側(cè)彎后路矯形、植骨融合內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好。如今小王挺起了胸膛，自信地走在校園里。

在脊柱微創(chuàng)技術(shù)方面唐都醫(yī)院骨科已經(jīng)成為西部地區(qū)的領(lǐng)頭單位。擁有4大業(yè)界之最：最早開展高難度脊柱外科手術(shù)如后路椎體截除矯正脊柱后凸畸形；最早用微創(chuàng)及動態(tài)穩(wěn)定技術(shù)治療脊柱疾患；最早采用微創(chuàng)經(jīng)皮多節(jié)段結(jié)合傷椎椎弓根螺釘固定治療胸腰椎骨折；最先采用后路微創(chuàng)經(jīng)皮固定結(jié)合前路小切口病灶清除治療胸腰椎結(jié)核并后凸畸形；在西北地區(qū)率先開展經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)治療腰椎間盤突出癥。

骨質(zhì)疏松癥是老年人常見的疾病之一，由于缺乏骨質(zhì)的強(qiáng)度，輕微的外傷就可能導(dǎo)致脊椎骨折。脊柱骨折后，老人常需要臥床較長時(shí)間，給生活起居帶來很大困難，傳統(tǒng)手術(shù)方法需要切開復(fù)位內(nèi)固定，切口長，創(chuàng)傷大。自2005年錢濟(jì)先教授采用微創(chuàng)椎體后凸成形術(shù)，已治療老年骨質(zhì)疏松性胸腰椎骨折60多例。

腰椎間盤突出是骨科常見病和多發(fā)病，患者苦不堪言。自2012年骨科率先在西北地區(qū)開展經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)治療腰椎間盤突出癥，已成功為50名腰椎間盤突出患者實(shí)施了手術(shù)，術(shù)后患者恢復(fù)均良好。

患者楊先生腰部劇烈疼痛2年，癥狀加重且腿部不能活動，來唐都醫(yī)院就診，檢查發(fā)現(xiàn)患有嚴(yán)重的腰椎間盤突出，骨科錢濟(jì)先教授決定采用經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)為其治療。手術(shù)在X光引導(dǎo)下，將極細(xì)的穿刺針從病人身體側(cè)方插入腰椎間盤，逐級擴(kuò)張后將7毫米的中空套管沿穿刺針插入，內(nèi)窺鏡直視下摘除突出的髓核組織。隨后射頻消融殘余組織，封閉破損的纖維環(huán)。手術(shù)后患者疼痛立即緩解，當(dāng)日就可下地活動。這項(xiàng)技術(shù)被公認(rèn)為是目前針對腰椎間盤突出最微創(chuàng)的外科治療方法，不需要剝離肌肉和韌帶，不影響脊柱穩(wěn)定性。

篇6

股骨頭無菌性壞死是常見病、多發(fā)病，流行病學(xué)顯示，呈上升趨勢。因其病程長，治療方法少，一般人認(rèn)為是不治之癥，是“不死的癌癥”。其致殘率高、痛苦大，給患者及家庭和社會帶來了極大的影響。特別是部分患者盲目地置換了人工股骨頭產(chǎn)生諸多并發(fā)癥，或者再次置換。以致無法更換而感到極大的痛苦和絕望。

從1992年開始至今19年，我一直從事股骨頭無菌性壞死的治療工作，診療病人5 000余例，逐步形成了中西醫(yī)結(jié)合治療骨壞死三維療法。該療法90 d為一療程，一般患者4～6個(gè)療程臨床痊愈，療效顯著?，F(xiàn)將個(gè)人體會與大家交流，或許有助于骨壞死的治療與研究，造福于病人。

1 獨(dú)創(chuàng)中西醫(yī)結(jié)合治療骨壞死三維療法

1.1 內(nèi)治法(主治本證)①口服活骨丸，3次/d，1丸/次。用溫開水或黃酒送服。②骨壞死局部注射金葡液，1次/d，1支/次。連續(xù)10 d后，改為1支/次，1次/3 d，注射10支停藥。

1.2　外治法(主要治療標(biāo)證)①按摩療法。1次／d，30～40 min／次。每療程不少于30次。②熱性療法。一般采用中藥浴，1次／d，30～40 min/次。每療程不少于20次。

1.3　輔助療法(強(qiáng)調(diào)主觀能動性)①持雙拐避免負(fù)重，防止股骨頭壓塌變形。一般患者2～3個(gè)療程后，方可棄拐。②功能鍛煉。蹬功能鍛煉健身車，1―4 h／d。做功能鍛煉操，1次/d。

2　典型病例

某患者，男，43歲，大慶某公司工人。2004年3月9日首次來院就診。主訴：右髖部疼痛兩年余。以酸疼為主，無明顯刺痛。有時(shí)夜間痛甚，有時(shí)疼痛向膝關(guān)節(jié)放射。2003年7月開始，自覺癥狀加重，不能下蹲，明顯跛行。曾在多家醫(yī)院治療，無效。某醫(yī)院建議手術(shù)人工置換股骨頭，患者不接受，前來就診。既往史：2001年6月因車禍造成股骨頸粉碎性骨折，在某醫(yī)院采用5根鋼釘固定，于2002年9月拔釘。雙髖關(guān)節(jié)正位外展位片示：R-股骨頭完全塌陷，裂解，變形，總體大小不足正常1／5，由3塊高密度死骨組成，中心可見較大囊腔。L－未見異常。診斷：右側(cè)股骨頭無菌性壞死(外傷型)R -晚期。處置：建議采用中西醫(yī)結(jié)合治療骨壞死三維療法治療。患者同意接受治療方案，并開始治療。

3　典型病例分析

該患者由于車禍造成股骨頭無菌性壞死，曾在北京、哈爾濱、大慶等多家醫(yī)院治療，無效。就診時(shí)股骨頭幾乎失去治療價(jià)值，已完全達(dá)到人工置換股骨頭的標(biāo)準(zhǔn)。由于患者不接受人工置換股骨頭，前來就診，接受中西醫(yī)結(jié)合治療骨壞死三維療法治療。從2004年3月9日開始治療，到2005年10月13日治療結(jié)束。口服活骨丸16個(gè)月，間斷治療4個(gè)療程，總計(jì)局部注射金葡液70支。最后如2005年10月13日雙髖關(guān)節(jié)正位外展位片所示。股骨頭重新塑形如手指蓋大小，股骨頸形成，髖臼窩代償性修復(fù)而形成新的髖臼窩?；颊咦?005年10月停藥至今隨訪，無不良癥狀。能夠行走4 km，扛純凈水桶上4樓，生活完全自理。

3.1 活骨丸　活骨丸是我以中醫(yī)整體觀念為指導(dǎo)思想，以辨證論治、治病求本、標(biāo)本結(jié)合為方法，博覽群書，吸取精華，秉承“瘀不去、血不活、骨不生、肉不長、筋不健”及“腎主骨、肝主筋”的治療原則，擬出“補(bǔ)腎壯骨、活血化瘀、疏筋通絡(luò)、祛風(fēng)除濕”的治療原則，通過實(shí)踐一整理一再實(shí)踐，理論與實(shí)踐相結(jié)合，反復(fù)實(shí)踐，逐步提高而形成的經(jīng)驗(yàn)方，可謂是骨壞死的專病專藥。此藥能夠達(dá)到抑制血凝、擴(kuò)張血管、稀釋栓塞、激活纖溶的藥理作用，改善股骨頭的內(nèi)部供血環(huán)境，促進(jìn)新陳代謝，使壞死骨得到吸收排泄，通過補(bǔ)腎生髓達(dá)到新骨再生。方藥組成：生地800 g、菟絲子200 g、急性子200 g、黃芪800 g、澤瀉150 g、丹皮150 g、山藥200 g、當(dāng)歸200 g、桃仁150 g、紅花100 g、香附150 g、三棱150g、莪術(shù)150 g、丹參200 g、三七200 g、白芷150 g、木香100 g、防風(fēng)150 g、砂仁150 g、全蝎200 g、蜈蚣10條(去頭足)、白僵蠶150g、杜仲200 g、牛膝150 g、川斷200 g、川烏150 g、草烏150g、制馬錢子100 g、獨(dú)活150 g、羌活150 g、秦艽200g、細(xì)辛100 g、甘草150 g。共為細(xì)末，蜜丸9.0 g重，1丸／次，3次/d。

此方是我個(gè)人臨床實(shí)踐總結(jié)的經(jīng)驗(yàn)方，有待整理提高。

3.2　金葡液　金葡液為天然細(xì)胞生長調(diào)控因子，是由謝旭明醫(yī)生歷經(jīng)25年研究發(fā)明的一種微生物代謝產(chǎn)物經(jīng)處理制成的注射液。1994年1月獲衛(wèi)生部頒發(fā)的新藥證書，1997年衛(wèi)生部批準(zhǔn)投入生產(chǎn)。主要含有蛋白質(zhì)、各種酶，可促進(jìn)毛細(xì)血管生長，加速血腫吸收、機(jī)化、骨痂形成。電鏡觀察證實(shí)，與對照組比較，給藥組能促進(jìn)骨細(xì)胞生長活躍，粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)擴(kuò)大，膠原纖維增生，細(xì)胞間質(zhì)鈣鹽沉著加快，從而促進(jìn)骨折愈合，細(xì)胞再生，調(diào)控、塑造、修復(fù)壞死變性組織成為正常的生理組織。經(jīng)動物急性毒性、亞急性毒性、長期毒性、異常毒性、過敏及溶血試驗(yàn)證實(shí)本品無毒副作用，LD 50>500 mL／kg。致畸胎、致突變、致癌變試驗(yàn)陰性。

3.3　按摩　采用專業(yè)按摩手法對股骨頭壞死患者可以起到松解粘連、促進(jìn)血運(yùn)、改善功能、疏筋活絡(luò)、疏通骨絡(luò)、減輕疼痛等功效。

3.4　熱性療法　采用中藥浴等熱性療法，能夠達(dá)到祛風(fēng)除濕、疏筋活絡(luò)、促進(jìn)血運(yùn)、改善功能、減輕疼痛等功效。

3.5　功能鍛煉(指不負(fù)重下的功能鍛煉)　持雙拐避免負(fù)重，目的是防止股骨頭壓塌變形。功能鍛煉非常重要，蹬功能鍛煉健身車或躺在床上做功能鍛煉操，能夠保持與改善功能狀態(tài)，恢復(fù)肌肉力量。

4　討論

4.1 病因 導(dǎo)致股骨頭無菌性壞死的病因很多，我們臨床所見股骨頭無菌性壞死患者中，80％左，右是由五大病因所致。一是使用糖皮質(zhì)激素類藥物，二是外傷，三是風(fēng)濕及類風(fēng)濕疾病，四是患有先天性髖臼發(fā)育不全，五是長期大量飲酒。其他血液系統(tǒng)疾病、減壓病、糖尿病，以及原因不明等病因占20％左右?？梢娢宕蟛∫蚴菍?dǎo)致股骨頭無菌性壞死的主要原因。兩種及兩種以上病因合而為病的發(fā)病率，明顯多于單一病因的發(fā)病率。

4.2　病理　盡管骨壞死病因及發(fā)病機(jī)制各異，但病理變化卻基本相同。髓內(nèi)骨栓塞發(fā)生壞死，導(dǎo)致細(xì)胞壞死、骨組織酸化及溶酶體釋放，釋放的鈣與骨髓脂肪細(xì)胞釋放的游離脂肪酸結(jié)合形成不溶解的脂肪酸鈣鹽，機(jī)體沒有特殊的酶溶解梗死的組織，因而可在體內(nèi)長期存留，臨床上表現(xiàn)為相對靜止?fàn)顟B(tài)，不進(jìn)一步發(fā)展。股骨頭應(yīng)力沒有大的改變，此時(shí)仍能承受一定的力量。疾病進(jìn)一步發(fā)展，發(fā)生皮質(zhì)網(wǎng)狀骨壞死，壞死區(qū)域進(jìn)一步擴(kuò)大，髓內(nèi)骨、骨

髓及皮質(zhì)骨均壞死。在早期鄰近骨組織顯示充血，毛細(xì)血管及成纖維細(xì)胞增生等修復(fù)反應(yīng)。一方面帶入破骨細(xì)胞吸收壞死骨，另一方面由成骨細(xì)胞形成新骨覆蓋在壞死骨表面，因而在x線片上表現(xiàn)為骨密度增加。骨組織的完整性遭到破壞，出現(xiàn)骨小梁骨折，導(dǎo)致軟骨塌陷，股骨頭變形。股骨頭松質(zhì)骨的拉伸、壓縮、彎曲力學(xué)性能降低。股骨頭應(yīng)力改變后將進(jìn)一步惡化。

4.3　股骨頭壞死中醫(yī)辨證 中醫(yī)古籍中并無股骨頭缺血性壞死的直接記載，但文獻(xiàn)中有股骨頭缺血性壞死癥狀的描述。如《靈樞?刺書真邪篇》“虛邪之人于身也深，寒與熱相搏，久留而內(nèi)著，寒勝其勢，則骨疼而肉枯，熱勝其寒，則爛肉腐肌為膿，內(nèi)傷骨，內(nèi)傷骨為骨蝕”，《素問?長刺節(jié)論篇》說：“病在骨，骨重不可舉，骨髓酸痛，寒氣至，名曰骨痹”，《圣濟(jì)總錄》中的“髖骨痹”，《素問?痿論篇》的“骨痿”等。

根據(jù)疾病特點(diǎn)及病因與臨床特征，將骨壞死歸納為：①淤血阻滯骨骼不通(外傷型)?！皻鉃檠畮?，血為氣之母”，跌倒損傷、手術(shù)創(chuàng)傷或慢性損傷后，局部氣機(jī)不暢，脈絡(luò)損傷，使瘀血阻滯經(jīng)絡(luò)，脈絡(luò)不通?！吨T病源候論》說：“血?dú)飧艚^，不能周榮”。風(fēng)寒濕邪乘虛而入，稽留于關(guān)節(jié)，致氣血瘀滯，痹阻不通，筋脈失于溫煦，久之則股骨頭壞死。②熱毒內(nèi)蘊(yùn)骨絡(luò)不通(激素型、酒精中毒型)。素體肥胖或過食肥膩、嗜酒者，脾失健運(yùn)，水濕運(yùn)化失常，濕困于脾土，久而化熱生痰。痰火內(nèi)蘊(yùn)，隨氣而行，痰熱互搏，黏性愈重；流注關(guān)節(jié)，阻于髖部，血脈不通，筋骨失卻營氣充養(yǎng)，骨枯髓空而病。另痰濕郁久而化熱，下注關(guān)節(jié)，灼津傷陰，軟骨枯萎，發(fā)而為病。③寒濕凝滯骨絡(luò)不通f風(fēng)濕型)。六中以風(fēng)寒、濕邪最易侵襲人體、風(fēng)寒邪侵襲人體經(jīng)絡(luò)、氣血不通，出現(xiàn)氣滯血瘀筋骨失于溫煦、筋脈攣縮，屈伸不利，久之出現(xiàn)股骨頭壞死。④肝腎虧虛骨絡(luò)不通(先天胯型)。先天之本在于腎，腎藏精、生髓、主骨，肝主筋，先天不足或后天失養(yǎng)，致肝腎虧虛。肝腎不足，髓?？仗摚I不能主骨，骨髓不能充養(yǎng)而致骨憊懈情；肝血不能榮筋而致松弛乏力，骨萎筋松，關(guān)節(jié)活動不利。股骨頭骨骺發(fā)育不良或髖臼發(fā)育不良，髓關(guān)節(jié)先天脫位，均可導(dǎo)致股骨頭壞死。

4.4　股骨頭壞死臨床分期 股骨頭壞死的分期方法很多。70年代Fieat提出成人股骨頭壞死的四期分法。Marcus也提出四期六型分期法。我們根據(jù)長期臨床觀察總結(jié)，以臨床、x線片為依據(jù)，提出三期分法。此法簡單易于理解，能有利于早期發(fā)現(xiàn)可疑病例，并有利于指導(dǎo)l臨床治療方案的選擇及對疾病預(yù)后的估計(jì)，更加強(qiáng)調(diào)預(yù)后功能狀態(tài)。

早期：臨床表現(xiàn)為髖膝關(guān)節(jié)進(jìn)行性疼痛，髖關(guān)節(jié)活動輕度受限。x線表現(xiàn)為股骨頭外形正常，無塌陷。骨皮質(zhì)斷裂，軟骨、骨小梁結(jié)構(gòu)稍模糊，密度不均或呈斑點(diǎn)狀骨質(zhì)疏松。中期：髖關(guān)節(jié)疼痛明顯，外展內(nèi)旋輕度受限，跛行。x線表現(xiàn)為軟骨下囊性變，可見軟骨區(qū)半月形透亮區(qū)，稱為“新月征”，大片狀高密度影或大小不等囊性變。間隙變窄，髖臼緣增生變形。股骨頭外形塌陷不足一半。晚期：髖膝疼痛加重，跛行，髖關(guān)節(jié)活動受限，行走困難或喪失勞動能力。x線表現(xiàn)為股骨頭扁平，塌陷，畸形。髖臼緣增生變形，呈骨關(guān)節(jié)炎改變。股骨頭外形塌陷超過一半。

4.5　股骨頭壞死療效判定　我們提出關(guān)于療效判定標(biāo)準(zhǔn)問題，不應(yīng)以臨床療效判定標(biāo)準(zhǔn)為準(zhǔn)，因臨床療效判定標(biāo)準(zhǔn)是以“疼痛程度”和“關(guān)節(jié)活動情況”為指標(biāo)，這樣只是考查了病人治療后的狀態(tài)，而忽略了治療中病人癥狀的變化過程?！疤弁础薄ⅰ瓣P(guān)節(jié)活動情況”是標(biāo)證，不是本證，不能反映真正療效，反映真正療效的是本證。本證就是：死骨是否吸收。新生骨是否生長，有否進(jìn)一步塌陷變形等。我們認(rèn)為以x線檢查療效作為判定標(biāo)準(zhǔn)較為適宜。痊愈：股骨頭無死骨，無囊腔，骨皮質(zhì)重新塑形；顯效：死骨明顯吸收，囊腔明顯被新生骨充添，骨小梁明顯規(guī)則致密比較均勻，壞死面積明顯減小；有效：死骨有吸收，囊變區(qū)有新生骨生成，骨小梁較原來清晰；無效：死骨無吸收，囊變區(qū)無新生骨生成，壞死面積增大。

4.6　問題與思考

4.6.1　療效無標(biāo)準(zhǔn)，療法不統(tǒng)一　可喜的是，近些年全國研究與治療股骨頭無菌性壞死的?？萍皩？漆t(yī)院應(yīng)運(yùn)而生，但是，大多集中在市級以下醫(yī)院，民營醫(yī)院較多；可憂的是，療效無標(biāo)準(zhǔn)，療法不統(tǒng)一；奇怪的是，省市級以上大型國有醫(yī)院，采用非手術(shù)療法研究與治療股骨頭無菌性壞死的寥寥無幾。大型國有醫(yī)院，人才濟(jì)濟(jì)，設(shè)備及各種條件優(yōu)越：而小醫(yī)院及民營醫(yī)院，相對人才缺少，條件有限，可見要想讓此類醫(yī)院扛起攻克治療股骨頭無菌性壞死這面大旗是不現(xiàn)實(shí)的。

4.6.2　誤區(qū)　治療股骨頭無菌性壞死，有人講，三天讓你不疼痛，三個(gè)月可以讓你棄拐，半年可以讓塌陷的股骨頭長出來，變圓。還有大名鼎鼎的醫(yī)院，竟然宣傳讓患者扶著板凳練下蹲。尤其是個(gè)別醫(yī)院，為追求經(jīng)濟(jì)效益而不顧患者早已不堪重負(fù)的痛苦。臨床上，我們眼睜睜看到多少患者，因無錢治病而放棄治療。股骨頭無菌性壞死治療，早期必須持雙拐，一是保護(hù)，防止壓塌變形；二是給予足夠治療的時(shí)間。若療程沒有達(dá)到，療效還沒有見到，股骨頭就已經(jīng)壓塌變形了。股骨頭無菌性壞死的治療，必須堅(jiān)持功能鍛煉。骨質(zhì)不受刺激，不會生長。運(yùn)動促進(jìn)代謝，長期不運(yùn)動，骨質(zhì)會疏松。我們強(qiáng)調(diào)堅(jiān)持不負(fù)重下的功能鍛煉非常重要。躺在床上做功能鍛煉操，蹬功能鍛煉健身車，是非常好的鍛煉方法。在股骨頭無菌性壞死的治療中存在的問題還很多，攻克之路還很長，確需大家共同努力。

5　結(jié)果

篇7

頸椎病又稱頸椎綜合征,是頸椎骨關(guān)節(jié)炎、增生性頸椎炎、頸神經(jīng)根綜合征、頸椎間盤脫出癥的總稱。主要病因是由于頸椎長期勞損、骨質(zhì)增生,或椎間盤脫出、韌帶增厚,致使頸椎脊髓、神經(jīng)根或椎動脈受壓,從而引起各種各樣癥狀和體征。

頸椎病是一種常見病,多發(fā)生在那些長期從事伏案工作者的身上。也有的是因?yàn)槭艿酵鈧蛩邥r(shí)枕頭過高、過低等不良生活習(xí)慣造成的。該病在臨床上可分為頸型、神經(jīng)根型、脊髓型、椎動脈型、交感神經(jīng)型等多種類型,其中頸型和神經(jīng)根型病例約占60%以上。它的主要癥狀:患者的頭、頸、肩胛、上肢等部位經(jīng)常感到麻木、疼痛,甚至出現(xiàn)運(yùn)動障礙,嚴(yán)重的還會誘發(fā)其他疾病,給患者工作、學(xué)習(xí)和生活帶來諸多困難和痛苦。其發(fā)病機(jī)制主要由于頸部神經(jīng)根受到壓迫或刺激(屬中醫(yī)學(xué)“痹癥”范疇),致使頸部肌群和韌帶等組織失去正常的活動功能,因而出現(xiàn)上述癥狀。

但專家指出,絕大多數(shù)頸椎病患者沒有必要手術(shù),保養(yǎng)防護(hù)食療即可有效防治頸椎病。為此,專家介紹了一些簡單可行的方法放松頸椎,防治頸椎病。

簡單可行放松頸椎操

隨時(shí)放松頸部肌肉

當(dāng)我們在辦公桌前感到疲勞時(shí),不妨多做頸部肌肉鍛煉。

做法:1. 雙手十指交叉放在頸部,頭用力向后伸,手用力阻擋,對抗用力,頭雖沒動,但通過兩個(gè)方向力的較量讓相應(yīng)的頸部肌肉進(jìn)行收縮;

2. 同樣,我們可以用手抵住頭的左側(cè),頭向左偏,手與頭相抵抗,右側(cè)同理;

3. 左右旋轉(zhuǎn)一下頸部,用手揉按一下頸部肌肉,這種運(yùn)動能讓頸部緊張的肌肉放松一下,對頸部有很好的保護(hù)作用。

另外,各種戶外運(yùn)動也會使頸部肌肉的力量增強(qiáng),讓頸部保持良好狀態(tài)。

做“米”字操

以頭為“筆”,按以下順序反復(fù)書寫“米”字:先寫一橫,頭盡量由左到右劃一橫,頭回到正位;再寫一豎,頭頸盡量向前上方拉伸,自上而下劃一豎線,頭回到正位;然后頭頸盡量向左上方拉伸成45°角,頭回到正位,同法書寫米字右上點(diǎn),頭回正位,頭頸盡量向右上方拉伸,向左下方劃一撇,頭頸回到正位;頭盡量向左前上方拉伸,向右下方劃一捺,恢復(fù)頭頸正位。

每次書寫5～10個(gè)“米”字。但“米”字操動作較大,病情較重者應(yīng)循序漸進(jìn),逐步加大運(yùn)動量,可先活動頸部,后做“米”字操。動作宜柔和,切忌用力過猛,每日做1～2次,以操后感覺頭、頸、肩輕快和舒適為度。

學(xué)小雞啄米

當(dāng)我們工作太久了,自覺脖子酸脹不適了,手指麻痹了,此時(shí)表明你的頸椎已經(jīng)疲勞到一定的程度。此時(shí),你需要暫時(shí)停下手里的活兒,可以如同烏龜進(jìn)食或如小雞啄米一樣,慢慢將脖子縮回,然后伸出,然后縮回,如此反復(fù),一張一弛,很快就能使疲勞的頸椎得到及時(shí)休息。

一伸一縮

工作的間隙,應(yīng)盡量在半個(gè)小時(shí)休息一次,順便活動一下脖子,避免頸肌長時(shí)間因支撐頭顱而產(chǎn)生疲勞。休息時(shí)多躺靠背椅,使頸肌放松,經(jīng)常伸縮脖子,盡量將下巴壓低,抵住胸口,使兩耳低于雙肩,有助于預(yù)防或減輕頸椎病癥狀,減輕疼痛;不過這種做法,必須以自己所能感受的范圍為限度,逐步加強(qiáng),不可以一下子活動過度,同時(shí)要注意保護(hù)脖子,別做過激的運(yùn)動。

擁抱動作

不妨雙手盡量向后張開,如大鵬展翅一般,極目遠(yuǎn)眺,雙肩往上聳,脖子往下縮一縮,然后如同跟前站著你的親密愛人一般,欣喜地來一個(gè)熱烈的擁抱,雙手往回交叉抱住雙肩,脖子往回縮一縮。如此來回3次,很快疲勞癥狀可以緩解,我們又精神煥發(fā)投入工作。

做做“縮頭烏龜”

容易患頸椎病的病人在平常工作時(shí)候,不妨做做“縮頭烏龜”,經(jīng)常伸縮、扭動脖子,放松頸椎肌腱與韌帶。

專家提醒:此法適應(yīng)于早期頸椎病患者,男女皆適合,簡單可行,常常鍛煉可以達(dá)到未病先防的目的。但年紀(jì)較大、有高血壓的患者、嚴(yán)重頸椎病者、頸椎畸形患者、顱腦疾病患者忌用,沒有家人在旁也不可擅用。

上班族頸椎病食療法

專家推薦幾種頸椎病的食療良方,讓我們在美味的飲食中緩解病痛。

痰濕阻絡(luò)型頸椎病食療方

1. 薏米赤豆湯:薏米、赤豆各50克,山藥15克,梨(去皮)200克;洗凈后,加水適量,武火煮沸后文火煎,加冰糖適量即可。

功用:化痰除濕。適用于痰濕阻絡(luò)型頸椎病。

2. 木瓜陳皮粥:木瓜、陳皮、絲瓜絡(luò)、川貝母各10克,粳米50克;洗凈后,木瓜、陳皮、絲瓜絡(luò)先煎,去渣取汁,加入川貝母(切碎),加冰糖適量即成。

功用:化痰除濕通絡(luò)。適用于痰濕阻絡(luò)型頸椎病。

椎動脈型(眩暈型)頸椎病食療方

冰糖蛤士蟆:蛤士蟆油45g,罐頭青豆15g,枸杞子10g,甜酒汁、姜、蔥適量。將蛤士蟆油盛入瓦缽里,加清水500ml、甜酒汁15ml,蔥片、姜片蒸2小時(shí),使其逐步脹發(fā),取出,去掉姜、蔥,瀝盡水,除去油表面的黑色筋膜,大的掰成數(shù)塊,盛于缽內(nèi),加清水500ml,甜酒汁15ml,蒸2小時(shí),使其完全脹發(fā),撈入大湯碗中,蒸1小時(shí),待冰糖溶化棄去沉淀物,倒入盛蛤士蟆油的碗內(nèi),撒入枸杞子、青豆即可。佐餐食用。

功用:滋補(bǔ)肝腎,強(qiáng)壯筋骨。

氣滯血瘀型頸椎病食療方

山丹桃仁粥:山楂30克,丹參15克,桃仁(去皮)6克,粳米50克。先將原料洗凈,丹參先煎,去渣取汁,再放山楂、桃仁及粳米,加水適量,武火煮沸,文火熬成粥。

功用:活血化瘀,通絡(luò)止痛。

氣血虧虛型頸椎病食療方

參棗粥:人參3克,粳米50克,大棗15克。先將人參粉碎成細(xì)粉,米、棗洗凈后入鍋,加水適量,武火煮沸,文火熬成粥,再調(diào)入人參粉及白糖適量。

功用:補(bǔ)益氣血。

肝腎不足型頸椎病食療方

壯骨湯:豬骨(最好是豬尾骨)200～300克、杜仲、枸杞子各12克,桂圓肉15克,牛膝10克,淮山藥30克。先將原料洗凈,豬骨斬碎,共入鍋內(nèi),加水適量,武火煮沸,文火煎40～60分鐘,加適量花生油、鹽、蔥、姜等配料,取湯服用。

功用:補(bǔ)肝腎,強(qiáng)筋骨。

葛根芍甘木瓜湯

葛根30～50g,白芍30g,甘草15g,木瓜18g,骨碎補(bǔ)15g,元胡18g,全蝎10g,威靈仙(醋炒)24g。

臨床辨證加減:頸項(xiàng)堅(jiān)硬、肩臂痛苦悲傷、上肢麻痹者,加羌活15g,威靈仙(醋炒)30g,姜黃10g,桑枝30g居上;頭痛者加川芎30g,蔓荊子18g;眩暈、轉(zhuǎn)項(xiàng)時(shí)加重者重用葛根50g,并加黃芪30g,當(dāng)歸10g,升麻6g;腰膝酸軟,四肢麻痹無力或堅(jiān)硬呆笨者加杜仲15g,狗脊30g,鹿角膠(烊化)10g,懷牛膝15g,熟地30g。

中藥藥理分析:葛根芍甘木瓜湯以葛根為主藥,解肌公布,升陽透疹,是治療頸背強(qiáng)痛的要藥。白芍養(yǎng)血柔肝,甘草緩急和中。

營養(yǎng)與食療二者互助,木瓜平肝舒筋,可緩解頸肌痙攣性痛苦。骨碎補(bǔ)補(bǔ)腎活血、強(qiáng)筋壯骨。元胡活血行氣止痛,全蝎祛風(fēng)鎮(zhèn)痙。威靈仙祛風(fēng)濕、通經(jīng)絡(luò),醋炒還具有軟化骨刺效用。

簡易湯茶

1. 豆?jié){適量,粳米60克,冰糖適量。以豆?jié){代水與粳米煮粥,粥好后入冰糖煮沸即可,經(jīng)常食用。

2. 鮮蘑菇或香菇30克(干品減半),煮湯喝。每天1次,日期不限。

3 .蜜糖2湯匙,開水沖服,每日2～3次。對高血壓兼便秘者最佳。

4. 食醋100毫升,冰糖500克。放入鍋內(nèi)溶化,每餐飯后飲1湯匙。若患者兼有胃潰瘍胃酸過多不宜服此方。

預(yù)防頸椎病小妙招

1. 有研究表明,長期壓抑感情,遇事不外露,多愁善感的人易患神經(jīng)衰弱,神經(jīng)衰弱會影響骨關(guān)節(jié)及肌肉休息,長此以往,頸肩部容易疼痛。所以,要經(jīng)常保持樂觀向上的好心情。

2. 日常生活中應(yīng)注意保持頭頸正確的姿勢,不要偏頭聳肩,看書、操作電腦時(shí)要正面注視,保持脊柱的正直。睡覺時(shí)要選擇合適的枕頭,不宜過高或過低,一般枕頭以10厘米的高度為宜。不要躺著看書、看電視。

3. 盡可能少坐多動,能走路的不要騎車,能騎車的不要坐車。特別是有車族和長期坐辦公室的人員,每天要抽出一定的時(shí)間進(jìn)行鍛煉,尤其注意加強(qiáng)頸肩部肌肉的鍛煉,可做一做頭及雙上肢的前屈、后伸及旋轉(zhuǎn)運(yùn)動,既可緩解疲勞,又能使肌肉發(fā)達(dá),韌度增強(qiáng),有利于頸段脊柱的穩(wěn)定性,增強(qiáng)頸肩順應(yīng)頸部突然變化的能力。爬山、游泳,對預(yù)防頸椎病效果較好。

4. 長期低頭伏案工作者,要注意動靜結(jié)合,每工作一小時(shí)左右就要站起來做做工間操,活動活動四肢、頸椎,消除頸部肌肉、韌帶的疲勞,防止勞損。

5. 平時(shí)要注意保暖,不要用電風(fēng)扇和空調(diào)直接吹,乘車或運(yùn)動時(shí)注意頸部保護(hù),避免急拐彎、急剎車或突然轉(zhuǎn)頸。

6. 要防止酗酒。酒精會影響鈣質(zhì)在骨上沉積,使人們易患骨質(zhì)疏松癥、骨質(zhì)軟化癥,加速頸椎退行性變。

7. 中醫(yī)認(rèn)為胡桃、山萸肉、生地、黑芝麻等具有補(bǔ)腎髓功能,可在醫(yī)生指導(dǎo)下合理地少量服用,以起到強(qiáng)壯筋骨,推遲腎與關(guān)節(jié)退變的作用。

頸椎病預(yù)防可在家檢測

1. 頭、頸、肩、背、手臂酸痛,脖子僵硬,活動受限;

2. 出現(xiàn)下肢無力,行走不穩(wěn),兩腳麻木,行走時(shí)如踏棉花的感覺;

3. 頸痛和頸部發(fā)僵。上肢放射性疼痛或麻木,有時(shí)癥狀的出現(xiàn)與緩解和患者頸部的位置及姿勢有明顯關(guān)系;患側(cè)上肢感覺沉重、握力減退,有時(shí)出現(xiàn)持物墜落;

4. 發(fā)作性眩暈,復(fù)視伴有眼震。有時(shí)伴隨惡心、嘔吐、耳鳴或聽力下降,這些癥狀與頸部位置改變有關(guān)。偶有肢體麻木、感覺異常;

5. 頭暈、頭痛、睡眠差、記憶力減退、注意力不易集中;

6. 上肢麻木、疼痛,雙手無力、不靈活,寫字、系扣、持筷等精細(xì)動作難以完成。

以上癥狀如果有一條出現(xiàn)在你身上,你可能是患上了頸椎病,應(yīng)該去醫(yī)院診治了。

頸椎病的癥狀自測

吞咽困難:有的老人開始感覺咽部發(fā)癢,有異物感,后又覺吞咽困難,間斷發(fā)作,時(shí)輕時(shí)重?；颊咴粦岩蔀槭车腊?但胃鏡檢查正常。后經(jīng)CT掃描顯示為頸椎病。

高血壓:頸椎病可致血壓升高或降低,但以前者多見,稱頸性高血壓。這與骨質(zhì)刺激交感神經(jīng)有關(guān)。病人常伴有頸部疼痛、發(fā)緊、上肢麻木等典型表現(xiàn)。

疼痛:疼痛系增生骨壓迫第6、7頸椎的神經(jīng)根所致。開始覺一側(cè)或胸大肌疼痛,間斷隱疼或陣發(fā)性刺痛,向一側(cè)轉(zhuǎn)動頭部時(shí)最為明顯,有時(shí)疼痛難以忍受。這種疼痛也會被誤診為心絞痛或胸膜炎。

下肢癱瘓或排便障礙:患者下肢麻木、疼痛無力、跛行,頸部癥狀多數(shù)輕微易被掩蓋。有的伴有尿頻、尿急、排尿不凈或大小便失禁。

視力障礙:頸椎病還可表現(xiàn)為視力下降、間歇性視力模糊、一眼或雙眼脹痛、怕光、流淚、視野縮小等。這種視力障礙與頸椎病造成的植物神經(jīng)功能障礙有關(guān)。

突然摔倒:突然摔倒系增生的骨質(zhì)壓迫椎動脈引起,易被誤診為腦動脈硬化或小腦疾患。常在行走中突然扭頭時(shí)身體失去支持而猝倒,倒后因頸部位置改變而清醒并站起。

頸椎病的治療法

專家說:頸椎病的治療方法可分為非手術(shù)療法及手術(shù)治療兩類。非手術(shù)療法是中西醫(yī)結(jié)合的綜合療法,可根據(jù)不同情況選用其中一種或二至三種方法,同時(shí)施行。

手法按摩推拿療法:這是中醫(yī)治療頸椎病的主要方法,也是頸椎病較為有效的治療措施。它的治療作用是能緩解頸肩肌群的緊張及痙攣,恢復(fù)頸椎活動,松解神經(jīng)根及軟組織粘連來緩解癥狀。

頸椎牽引療法:是頸椎病較為有效并且應(yīng)用較廣的一種治療方法,此療法適用于各類頸椎病,對早期病例更為有效。

理療:在頸椎病的治療中,理療可起到多種作用。一般認(rèn)為,急性期可行普長因離子透入、超聲波,紫外線或間動電流等;疼痛減輕后用超聲波、碘離子透入,感應(yīng)電或其他熱療。

篇8

關(guān)鍵詞：內(nèi)踝骨折；可吸收螺釘；空心螺紋釘

內(nèi)踝骨折是常見的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，尤其青壯年最易發(fā)生，多為間接的旋轉(zhuǎn)暴力所致，內(nèi)踝遠(yuǎn)端骨折塊一般向下、向前移位，且常有小的骨膜等軟組織皺褶坎入骨折[1]。內(nèi)踝骨折恢復(fù)踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性是重中之重，因而常需要手術(shù)治療，通過手術(shù)處理能使踝關(guān)節(jié)盡可能地恢復(fù)相關(guān)功能，同時(shí)保持踝穴的穩(wěn)定性，骨折解剖也可復(fù)位[2]。可吸收螺釘與空心螺紋釘治療內(nèi)踝骨折為當(dāng)前兩種主流治療方式，本研究回顧性分析內(nèi)踝骨折患者在手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間及功能恢復(fù)等方面的臨床資料，評價(jià)可吸收螺釘與空心螺紋釘治療內(nèi)踝骨折的效果。

1資料與方法

1.1一般資料 2009年1月至2012年12月我院60例內(nèi)踝骨折患者。納入標(biāo)準(zhǔn)為： （1）新鮮的內(nèi)踝骨折患者，不合并其他部位的骨折；（2） 年齡≥18歲；排除標(biāo)準(zhǔn)為：心肺功能差不能耐受手術(shù)的患者；嚴(yán)重開放性骨折患者，不同意本組試驗(yàn)方案的患者.出現(xiàn)以上排除標(biāo)準(zhǔn)任意1項(xiàng)即排除。最終篩選出資料健全的患者60例.所有患者采取隨機(jī)雙盲分組法分為可吸收螺釘與空心螺紋釘兩組，每組各30例，兩組患者的性別、年齡、病患嚴(yán)重程度等自然指標(biāo)均無顯著性差異， （見表1）。

表1 兩組患者基本情況

1.2材料采用可吸收螺釘，螺釘直徑為3.5～4.5 mm，長度為40～65 mm。螺釘根據(jù)采用全螺紋螺釘。

1.3 手術(shù)方法 持續(xù)硬膜外麻醉下，大腿根部止血帶止血下操作，取內(nèi)踝后內(nèi)側(cè)弧形切口長約3cm，顯露骨折端，清除斷端積血及嵌頓的軟組織；將骨折端解剖復(fù)位，用巾鉗夾緊做臨時(shí)固定，由骨塊中心沿與脛骨干縱軸35?！?5。方向鉆入2枚2.0 mm克氏針，C型臂X線機(jī)透視確認(rèn)骨折端解剖復(fù)位，克氏針的位置，方向滿意，符合可吸收螺釘固定釘?shù)?。先后取出單枚克氏針，用相?yīng)直徑鉆頭鉆孔，改用絲錐攻絲，深度與螺釘長度相當(dāng)，測深，然后攻絲，選擇相應(yīng)長度的可吸收螺釘擰入釘?shù)?，可吸收螺釘盡可能使用2枚，直徑3.5-4.5 mm，用埋頭器埋入螺帽。固定后各個(gè)方向被動活動踝關(guān)節(jié)，觀察骨折端固定是否穩(wěn)固可靠，沖洗創(chuàng)口，然后逐層關(guān)閉切口?？招穆菁y釘組 分離暴露出內(nèi)踝骨折端，清除斷端淤血及嵌入軟組織，點(diǎn)式復(fù)位鉗臨時(shí)固定，由內(nèi)踝尖經(jīng)骨折線中央斜行向上內(nèi)打入圓枚導(dǎo)針，C型臂X線機(jī)透視確認(rèn)骨折端解剖復(fù)位，克氏針的位置，方向滿意，空心鉆頭沿導(dǎo)針鉆孔，再把3mm或者4.5mm的2枚空心螺紋釘用空心鉆沿導(dǎo)針于擰入進(jìn)去。

1.4術(shù)后處理術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，可吸收釘組，術(shù)后3～4周內(nèi)，用小腿石膏固定患踝關(guān)節(jié)，4～6周進(jìn)行功能練習(xí)，8周開始行走負(fù)重。對于空心螺紋釘組則不需任何形式的工具來固定。術(shù)后的第2天就能踝關(guān)節(jié)屈伸練習(xí)，1周左右就能進(jìn)行內(nèi)外翻和旋轉(zhuǎn)功能的鍛煉。術(shù)后的4～6周可根據(jù)具體恢復(fù)情況在一定保護(hù)措施下負(fù)重行走。術(shù)后1年以上再取出螺釘。

1.5 所以數(shù)據(jù)采用SPSS13.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料采用 ，組間比較采用t檢驗(yàn)。以P

2 結(jié)果

2.1可吸收螺釘與空心螺紋釘治療內(nèi)踝骨折，其中兩組在手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間指標(biāo)方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。（見表2）

表2

2.2 在功能評分方面，采用踝關(guān)節(jié)功能評價(jià)參考王棟梁等[3]關(guān)節(jié)骨折術(shù)后功能評估為標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)：踝關(guān)節(jié)功能完全正常，無疼痛，術(shù)后X線片顯示骨折解剖復(fù)位，踝穴正常，無骨關(guān)節(jié)炎改變；良：踝關(guān)節(jié)功能尚可，走遠(yuǎn)路踝關(guān)節(jié)輕度腫脹、疼痛，x線片顯示踝穴內(nèi)側(cè)間隙稍寬；差：有負(fù)重疼，行走時(shí)腫脹、疼痛，X線片顯示踝穴不對稱，內(nèi)側(cè)間隙增寬超過2 cm。兩組評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（見表3），術(shù)后并發(fā)癥方面，兩組無術(shù)后感染及骨不連情況，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表3

3.討論

內(nèi)踝骨折為臨床上常見骨折之一，多因高能量間接暴力或者扭轉(zhuǎn)力所致，由于踝關(guān)節(jié)在人體負(fù)重和活動中起著重要作用，其骨折后多數(shù)伴有關(guān)節(jié)軟骨面的破壞并發(fā)癥較多，如復(fù)位不良，會造成關(guān)節(jié)疼痛和退變，產(chǎn)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，嚴(yán)重影響關(guān)節(jié)功能[4-5]。目前認(rèn)為移位超過1mm的不穩(wěn)定踝關(guān)節(jié)骨折需行骨折復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)[6]。

吸收螺釘與空心釘相比具有以下優(yōu)點(diǎn)①無需二次手術(shù)取內(nèi)固定，避免二次手術(shù)的痛苦和風(fēng)險(xiǎn)。②生物降解和骨折愈合同步進(jìn)行，這有助于增加骨密度，避免應(yīng)力遮擋且還能降低骨質(zhì)疏松發(fā)生的概率[7]。還有助于骨折的愈合和重塑改建。③生物相容性好，無毒副作用，代謝終產(chǎn)物為水和二氧化碳，能被人體吸收和排出④無菌包裝，使用方便可吸收釘具有較強(qiáng)的機(jī)械強(qiáng)度，但不如金屬堅(jiān)強(qiáng)，國外學(xué)者報(bào)道有0.9%發(fā)生骨折再移位，因此術(shù)后早期需給予必要的外固定制動，適當(dāng)延遲下地負(fù)重行走時(shí)間，X線檢查示骨折線模糊，方可逐漸負(fù)重行走，以免發(fā)生內(nèi)固定物折斷，骨折再移位。

本研究對此兩種主流治療方式進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果顯示，針對于內(nèi)踝骨折，可吸收螺釘和空心螺紋釘技術(shù)均是有效的方法技術(shù)都是有效的治療方法。手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、功能恢復(fù)及術(shù)后并發(fā)癥統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?？晌章葆斀M避免了二次手術(shù)的痛苦與風(fēng)險(xiǎn)，因此，可吸收螺釘治療內(nèi)踝骨折值得臨床推廣。

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篇9

一、做好早期診斷

醫(yī)師臨床治病，正確的診斷是為前提。對于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎來講，雖屬中醫(yī)弊病范疇，但又有別于一般的痹病，乃風(fēng)寒濕之邪內(nèi)舍肝腎，深筋著骨所致，加之中醫(yī)對本病的辨證分型至今尚未統(tǒng)一，所以施治的方藥，治療的療程，用藥方法等都有一些特殊的要求。臨床實(shí)踐證明，早期正確診斷及早進(jìn)行正規(guī)治療和多方調(diào)護(hù)，其治療效果、預(yù)后和轉(zhuǎn)歸的均較好。

通常，典型發(fā)作的類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，參照1987年美國風(fēng)濕病學(xué)會（ARA）提出的RA的分類研究標(biāo)準(zhǔn)，不難做出正確診斷。但是一些早期、輕型，尤其是不典型的病例，則是對臨床醫(yī)生鑒別診斷基本功的一個(gè)考驗(yàn)，所以醫(yī)生應(yīng)保持特有的警覺，綜合癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)配合影像學(xué)檢查，認(rèn)真細(xì)致對臨床資料進(jìn)行客觀分析，并參考輔助檢查結(jié)果，做出正確的診斷。臨床也可見一些以非手部小關(guān)節(jié)起病，特別是以內(nèi)臟或多系統(tǒng)起病者，關(guān)節(jié)X線片又無明確提示，最易誤診，有條件可作CT或核磁共振，必要時(shí)可做滑膜活檢、滑液分析及血清免疫學(xué)檢測等，以免誤診。早期正確診斷，及時(shí)治療，延緩病情發(fā)展，很有意義。

二、國內(nèi)診斷標(biāo)準(zhǔn)(1988年全國中西醫(yī)結(jié)合風(fēng)濕類疾病學(xué)術(shù)會議修訂通過)

①癥狀：以小關(guān)節(jié)為主，多為多發(fā)性關(guān)節(jié)腫痛或小關(guān)節(jié)對稱性腫痛(單發(fā)者須認(rèn)真與其他鑒別，關(guān)節(jié)癥狀至少持續(xù)6周以上)，晨僵。

②體征：受累關(guān)節(jié)腫脹壓痛，活動功能受限，或畸形，或強(qiáng)直，部分病可有皮下結(jié)節(jié)。

③實(shí)驗(yàn)室檢查：RF(類風(fēng)濕因子)陽性，ESR(血沉)多增快。

④X線檢查：重點(diǎn)受累關(guān)節(jié)具有典型類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎X線所見。

對具備上述癥狀及體征的患者，或兼有RF陽性，或兼有典型X線表現(xiàn)者均可診斷。并有如下分期：①早期：絕大多數(shù)受累關(guān)節(jié)有腫痛及活動受限，但X線僅顯示軟組織腫脹及骨質(zhì)疏松。②中期：部分受累關(guān)節(jié)功能活動明顯受限，X線片顯示關(guān)節(jié)間隙變窄及不同程度骨質(zhì)腐蝕。③晚期：多數(shù)受累關(guān)節(jié)出現(xiàn)各種畸形或強(qiáng)直，活動困難，X線片顯示關(guān)節(jié)嚴(yán)重破壞、脫位或融合。

三、治療方法

1、早期治療

研究證明，關(guān)節(jié)軟骨或骨質(zhì)破壞可在RA發(fā)病3個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)。國際公認(rèn)的RA治療窗口期為3個(gè)月，即在發(fā)病3個(gè)月開始DMARDs的治療。及時(shí)正確的應(yīng)用DMARDs可使大多數(shù)患者的病情完全緩解。僅少數(shù)患者可能屬難治性RA，需試用不同的DMARDs聯(lián)合治療方案、新型免疫抑制劑或其它方法。

2、聯(lián)合用藥

少數(shù)輕癥RA病例單用一種DMARDs可能有效，但大多數(shù)病例需同時(shí)應(yīng)用兩種或兩種以上的DMARDs才能使病情得到控制。臨床研究證明，DMARDs聯(lián)合應(yīng)用的治療效果明顯優(yōu)于單一用藥。而且，DMARDs聯(lián)合應(yīng)用的藥物不良反應(yīng)發(fā)生率并無明顯增加。國內(nèi)外常用的聯(lián)合用藥組合是甲氨喋呤（MTX）+ 柳氮磺胺吡啶（SSZ）；MTX + 羥氯喹（HCQ）; SSZ + HCQ及MTX + SSZ + HCQ等。近幾年，來氟米特作為一種新型免疫抑制劑在RA的應(yīng)用日趨廣泛，而且，該藥可能與MTX、SSZ及HCQ等有協(xié)同作用。此外，環(huán)孢菌素、青霉胺、硫唑嘌呤及金制劑與DMARDs聯(lián)合應(yīng)用的治療效果亦優(yōu)于各自的單一治療。國產(chǎn)新藥帕夫林在本病的治療作用也已得到證實(shí)。該藥安全性好，且有一定的肝細(xì)胞保護(hù)作用，與MTX及SSZ等藥物聯(lián)合應(yīng)用治療RA可能是一種較好的選擇。

美國風(fēng)濕病學(xué)會2002年對RA治療指南進(jìn)行了修訂。與1996年提出的指南相比，最明顯的變化有三點(diǎn)：（1）新增加了5種治療藥物，包括來氟米特，恩利（Etanercept）、英非單抗（Infliximab）、環(huán)胞菌素及米諾環(huán)素。（2）將免疫吸附療法（Immunoadsorption）列為RA的治療方法之一。（3）將MTX的推薦劑量從7.5-15mg/周增至7.5-20mg/周。

在臨床上，有些輕癥RA患者經(jīng)一種DMARDs治療可能使病情緩解，甚至在數(shù)月甚至更長時(shí)間內(nèi)病情穩(wěn)定。但是，其中不少患者可出現(xiàn)病情反復(fù)，尤其在血清中有高滴度自身抗體及免疫球蛋白的患者，病情出現(xiàn)反復(fù)更為常見，說明臨床癥狀改善與病情完全緩解并不等同，血清中自身抗體的滴度明顯減低是病情完全控制的必要條件。因此，在注意避免藥物不良反應(yīng)的同時(shí)，必須給予RA患者以足量、足療程的DMARDs聯(lián)合治療。

3、個(gè)體化治療方案

患者的長期緩解及減少不良反應(yīng)的發(fā)生依賴于RA治療方案的個(gè)體化。必須盡可能地為患者選擇對其本人治療效果及耐受性均最為理想的個(gè)體化治療方案。單純強(qiáng)調(diào)療效忽視藥物不良反應(yīng)或擔(dān)心出現(xiàn)不良反應(yīng)而不給予規(guī)范治療的傾向均不可取。藥物的不良反應(yīng)有時(shí)不可避免，但不能因此不予治療。問題的關(guān)鍵在于如何減少不良反應(yīng)的發(fā)生以及如何及時(shí)正確的處理。因此，選擇療效好而又無明顯不良反應(yīng)的個(gè)體化治療方案是控制病情、改善RA預(yù)后的根本所在。

一般可先給患者以療效較強(qiáng)的NSAIDs(雙氯芬酸或足量COX2抑制劑)，至癥狀緩解后減至較小劑量，并加用一種DMARDs。若無不良反應(yīng)，根據(jù)病情可再加一種或兩種DMARDs，直至癥

狀明顯緩解、血清中自身抗體滴度下降。然后，可考慮將DMARDs改為維持量，以一種或兩種DMARDs配以最小劑量的NSAIDs直至病情完全緩解。

4、難治性RA的治療

難治性RA多指經(jīng)正規(guī)DMARDs治療仍不能緩解的RA患者。對于其治療方法國內(nèi)外已有不少探索。

（1）堅(jiān)持辨證治療

中醫(yī)理論其精髓一是整體觀念，一是辨證論治。中醫(yī)藥治療RA的核心仍然是牢牢把握辨證的精確，把握好這一關(guān)鍵，臨證施方用藥方能有的放矢，確保中的，療效顯著。目前研究運(yùn)用較多的一些驗(yàn)方、單方或制劑，如雷公藤、白芍總甙等，也出現(xiàn)局限性，一些人有效，一些人效國不明顯，某些病人某一時(shí)段有效，而某一時(shí)段無效，呈現(xiàn)反復(fù)。如此種種都反映了RA為一難治性全身性疾病，病情反復(fù)發(fā)作，臨床表現(xiàn)形式復(fù)雜，因人而異。所以以一藥、一方統(tǒng)治RA似不可能。對于不少醫(yī)家根據(jù)自身對醫(yī)學(xué)典籍的體會，加之長期臨床積累的豐富經(jīng)驗(yàn)，形成治療RA的獨(dú)到的見解和創(chuàng)立的有效方藥，我們認(rèn)為其仍不失辨證施治的宗旨。因?yàn)樗麄兣R證應(yīng)用時(shí)，也是要根據(jù)地域、人群特征及各人的臨床表現(xiàn)的具體情況而有加減取舍，這亦即辨證施治。

我們非常贊同諸多專家所提倡的以辨證論治為指導(dǎo)，結(jié)合現(xiàn)代藥理、藥劑和生物技術(shù)研究的成果，既辨證又有針對性的選擇某些藥理學(xué)研究比較明確的中藥，組方治療RA，可以取得更好的臨床療效。如常用祛風(fēng)除濕通痹的中藥，大多具有與西藥非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥同樣的抗炎鎮(zhèn)痛作用，雖然力度稍遜于西藥，但副作用很少，病人易于接受，臨床可結(jié)合辨證酌情選用。若屬寒者，可選用桂枝、麻黃、烏頭、附子、川芎、羌活、獨(dú)活、細(xì)辛、白芷、木瓜、海風(fēng)藤、白花蛇等；屬熱者，可選用漢防己、忍冬藤、青風(fēng)藤、海桐皮、秦艽、牛膝、黃柏、赤芍、丹皮、僵蠶等；瘀者，可選用桃仁、紅花、乳香、蘇木、三七、丹參、蒲黃、血竭；虛者，可選用人參、黃芪、當(dāng)歸、熟地、雞血藤、羊藿、巴戟天、女貞子、杜仲、骨碎補(bǔ)、肉蓯蓉、白芍等。

從另一角度看，臨床可在辨證論治的基礎(chǔ)上，應(yīng)用具有免疫抑制作用的中藥，如天花粉、防己、穿心蓮、山豆根、苦參、紅花、澤瀉、當(dāng)歸、沙參、玉竹、柴胡、黃芩、夏苦草、蛇床子、蠶沙、穿山甲、蟬蛻、水蛭、雷公藤等，消除炎癥，控制病情發(fā)展。

RA的發(fā)病機(jī)制尚不十分明了，但肯定與自身免疫功能失調(diào)有關(guān)，除運(yùn)用免疫抑制作用中藥外，一些能增強(qiáng)免疫作用的中藥，如人參、刺五加、黃芪、黃精、白術(shù)、靈芝、茯苓、豬苓、五味子、枸杞子、女貞子、羊藿、鹿茸、何首烏、菟絲子、薏苡仁等，臨床也可選用。常常將具有免疫增強(qiáng)作用的中藥和具有免疫抑制作用的中藥聯(lián)合同方應(yīng)用，發(fā)揮其對機(jī)體免疫功能的雙向調(diào)節(jié)作用，有益于RA病情的控制和改善。我們的“祛濕通絡(luò)膠囊”就是在這一思路的指導(dǎo)下選用有效藥物組成基本方藥，主要藥效就是取其免疫功能雙向調(diào)節(jié)作用，控制和改善關(guān)節(jié)炎癥和對骨質(zhì)的破壞，從而達(dá)到更好的臨床效果。

RA患者中很大部分曾用過糖皮質(zhì)激素。誠然，糖皮質(zhì)激素對控制炎癥活動有很好的作用，確實(shí)糖皮質(zhì)激素的強(qiáng)力抗炎作用與免疫抑制作用，至今尚無藥能與其相比。但對RA來講，長時(shí)間應(yīng)用的副作用，使患者無法耐受而不得不被迫停藥。據(jù)現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，很多中藥具有類似糖皮質(zhì)激素的作用，雖然藥效強(qiáng)度不及西藥，但其副作用卻遠(yuǎn)比糖皮質(zhì)激素小的多。臨床結(jié)合辨證論治時(shí)的具體情況，可選用并可較長時(shí)間運(yùn)用，往往效果顯著。有些藥物配伍后既有免疫調(diào)節(jié)功能又可防治激素停用后所導(dǎo)致的“反跳”。再如中醫(yī)治痹傳統(tǒng)使用蟲類藥，尤其是蛇類藥，如白花蛇、烏梢蛇、蘄蛇、水蛭、地龍、全蝎、蜈蚣、地鱉蟲、穿山甲、九香蟲、螞蟻等，認(rèn)為他們功能搜風(fēng)剔絡(luò)、深入經(jīng)隧、逐邪外出?，F(xiàn)代研究表明，他們能促進(jìn)腎上腺皮質(zhì)激素的合成和釋放，從而達(dá)到抗炎、消腫、止疼的作用，但并無腎上腺皮質(zhì)激素的副作用。

中醫(yī)認(rèn)為藤類藥輕靈善走經(jīng)絡(luò)，易通利關(guān)節(jié)而達(dá)四肢，治療RA常用作引經(jīng)藥，引藥力直達(dá)病所，提高療效。常用的有青風(fēng)藤、海風(fēng)藤、忍冬藤、雞血藤、天仙藤、絡(luò)石藤等。

對疼痛劇烈者，中藥烏頭、附子、馬錢子、洋金花、生半夏、雷公藤、白芍等經(jīng)常選用。

（2）中西醫(yī)藥相結(jié)合，控制病情發(fā)展

由于RA的特殊性和難治性，在中醫(yī)辨證施治的同時(shí)，應(yīng)根據(jù)患者病情的輕重緩急與個(gè)體差異，正確使用辨證辨病相結(jié)合、中西醫(yī)藥相結(jié)合的方法，充分發(fā)揮中西醫(yī)療的特長，優(yōu)勢互補(bǔ)，靈活控制病情發(fā)展，盡可能較好的解除或減輕病人的痛苦。

若起病急驟，發(fā)展迅猛，關(guān)節(jié)劇烈腫痛者，應(yīng)毫不猶豫使用西藥，加用糖皮質(zhì)激素或NSAIDs類制劑，以盡快控制病情，緩解患者痛苦。病情急重又合并嚴(yán)重關(guān)節(jié)外表現(xiàn)者，如心包積液、腦血管病致中樞N病變、嚴(yán)重眼疾、貧血等，血沉明顯增高，經(jīng)NSAIDs治療無效者應(yīng)及時(shí)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素控制病情發(fā)展，待病情相對緩解后再行中醫(yī)調(diào)治。

非甾體激素類鎮(zhèn)痛劑及糖皮質(zhì)激素對類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的急性活動期控制炎癥的治療，還是不可缺少的。正確使用，對RA治療很有意義。

對于反復(fù)關(guān)節(jié)滑膜炎癥致腫脹、疼痛、僵硬、血沉增快、C-RP增高，西藥治療無效或因其副作用嚴(yán)重不能耐受而被迫停藥者，可在中醫(yī)藥辨證的同時(shí)，加用一些治療痹癥的特色用藥和經(jīng)驗(yàn)用藥，如雷公藤、馬錢子、烏頭、蘄蛇等。關(guān)節(jié)積液加桂枝、澤瀉；晚期關(guān)節(jié)變形者，加天南星、穿山甲、白芥子、全蝎、露蜂房等化痰破瘀藥，增強(qiáng)療效。也可配合外治法等多方位聯(lián)合治療。

（3） 醫(yī)患配合、守方久治療效較好

因RA屬難治性頑疾，正虛邪實(shí)，病勢纏綿，做好患者的思想工作，使其認(rèn)識本病的危害性和有關(guān)常識，與醫(yī)生密切配合，堅(jiān)定信心，使好的治療方案得以實(shí)施，才能取得較好療效。

患者有病亂投醫(yī)，相信游醫(yī)野藥，往往延誤病情，貽害終身。對RA的治療非短期內(nèi)可解決問題，即使名醫(yī)良藥仍需假以時(shí)日，醫(yī)生也不能宥于“中病即止”的一般原則，錯(cuò)失轉(zhuǎn)機(jī)。醫(yī)患均應(yīng)樹立信心，堅(jiān)持守方治療（3-6個(gè)月），甚至終生服藥。即使緩解期也應(yīng)以中醫(yī)藥調(diào)治，并配合生活、情志調(diào)理鍛煉等方可取效。

緩解期堅(jiān)持中藥調(diào)治，方能減少病情反復(fù)發(fā)作而鞏固療效。RA病人最易忽視緩解期的治療和調(diào)養(yǎng)，服藥中病即止，諸多癥狀緩解或消失、功能活動恢復(fù)后，或因經(jīng)濟(jì)情況即停止用藥，往往造成病情反復(fù)。我們認(rèn)為病人在緩解期仍應(yīng)堅(jiān)持辨證使用中藥或中成藥治療，以調(diào)整機(jī)體陰陽、氣血，清泄余邪，穩(wěn)定病情，減少反復(fù)發(fā)作，鞏固療效。常用方劑有益腎蠲痹丸、杜仲壯骨丸、養(yǎng)真煎、益腎合劑、歸芪沖劑、健脾丸、知柏地黃丸、玉屏風(fēng)散、獨(dú)活寄生丸、左歸丸、右歸丸，可依患者具體情況辨證并加減選用。