導(dǎo)語：如何才能寫好一篇社區(qū)慢性病的管理，這就需要搜集整理更多的資料和文獻(xiàn)，歡迎閱讀由公務(wù)員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

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【關(guān)鍵詞】社區(qū)慢性病管理；糖尿病前期患者；糖代謝指標(biāo)；影響

糖尿病是一種由于胰島素減退或者胰島素抵抗等因素誘發(fā)的脂肪、蛋白質(zhì)、糖和電解質(zhì)等代謝紊亂綜合癥，其中造成胰島素減退或者抵抗的因素主要包括遺傳因素、微生物感染和免疫功能紊亂等[1]。而糖尿病前期是指機(jī)體由正常糖代謝向糖尿病轉(zhuǎn)化的過渡期，也可稱為糖尿病發(fā)生的中間時(shí)段，每年大概有4%～14%糖尿病前期患者轉(zhuǎn)化為糖尿病[2]。因此必須提升各級醫(yī)院的血糖及代謝控制，從而達(dá)到良好的糖尿病防治效果，本次研究基于上述背景，對社區(qū)慢性病管理在糖尿病前期患者糖代謝指標(biāo)改善方面的應(yīng)用效果進(jìn)行了探討，現(xiàn)詳述如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2016年12月～2017年1月我院收治的糖尿病前期患者90例，以隨機(jī)數(shù)表抽取法將其分為對照組觀察組各45例。對照組男19例，女26例，年齡25～58歲，平均（42.3±2.5）歲；觀察組男17例，女28例，年齡23～60歲，平均（38.4±3.1）歲。兩組患者在一般基線資料比較中無顯著差異（P＞0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者空腹血糖正常，餐后血糖水平7.0～11.1mmol/L[3]，并且全部患者無認(rèn)知障礙和精神障礙，能進(jìn)行正常的語言溝通。

1.2護(hù)理方法

對照組給予常規(guī)門診管理方案，具體措施主要包括：指導(dǎo)患者用藥，詳細(xì)記錄患者的用藥方式和數(shù)量，并按時(shí)監(jiān)測患者的血糖和血脂，以3次/d為宜。觀察組給予社區(qū)慢性病管理方案，具體措施如下：1.2.1開展健康教育患者在病情、個(gè)性特征和文化程度等方面均存在明顯差異，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員在健康教育實(shí)施過程中首先應(yīng)與患者進(jìn)行面對面溝通與交流，評估患者的疾病知識與自護(hù)技能需求情況，在此基礎(chǔ)上分班進(jìn)行有針對性的健康教育，充分激發(fā)患者的求知欲望。并且定期開設(shè)健康講座，主要內(nèi)容為用藥常識、情緒調(diào)節(jié)方式、自我監(jiān)測項(xiàng)目、避免手段和常見病因等。向患者及家屬發(fā)放糖尿病知識手冊，增強(qiáng)糖尿病前期患者的健康意識，在日常生活中進(jìn)行有意識的調(diào)整。1.2.2用藥干預(yù)根據(jù)患者的實(shí)際情況制定具體用藥方案，如果患者條件允許或者治療依從性較低，衛(wèi)生服務(wù)人員可指導(dǎo)患者使用阿卡波糖（杭州中美華東制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H20020202），通常情況下用量為50～100mg/次，3次/d，在剛開始用藥時(shí)也可選取小劑量服用方式，隨后1～2周對用藥量進(jìn)行調(diào)整。1.2.3飲食干預(yù)對于糖尿病前期患者而言，醫(yī)護(hù)人員必須采取有效措施減輕胰島素β細(xì)胞的負(fù)擔(dān)，并盡量恢復(fù)胰島素受體的親和性，因此必須嚴(yán)格控制患者事物的攝入總量。衛(wèi)生服務(wù)人員參考患者的身高、體重和勞動量等指標(biāo)，計(jì)算出患者每日所需熱量，并以此為依據(jù)制定合理的飲食食譜，注重改善患者的飲食結(jié)構(gòu)，并要求家屬配合記錄患者膳食情況。衛(wèi)生服務(wù)人員1～2周組織患者進(jìn)行體驗(yàn)，根據(jù)體檢結(jié)果調(diào)整患者飲食情況，并且針對肥胖患者制定減肥計(jì)劃。1.2.4運(yùn)動干預(yù)根據(jù)患者的實(shí)際情況制定恰當(dāng)?shù)倪\(yùn)動方案，其中以有氧運(yùn)動為主，患者可根據(jù)自身身體狀況和喜好選擇具體運(yùn)動，其中以慢跑、太極、做家務(wù)、騎自行車為宜。同時(shí)衛(wèi)生服務(wù)人員合理規(guī)劃運(yùn)動頻率，以3～5次/周為宜，每次運(yùn)動控制在40～45min，至少保證每周運(yùn)動時(shí)間不低于140min。

1.3觀察指標(biāo)

在給予具體社區(qū)管理方案后，通過靜脈血葡萄糖氧化酶法測量患者的空腹血糖和餐后2h血糖，并利用高壓液相法對患者的糖化血紅蛋白指標(biāo)進(jìn)行檢測，用時(shí)利用自動化分化儀測量患者血脂水平。其中空腹血糖正常范圍是3.9～6.1mmol/L，餐后2小時(shí)血糖正常值應(yīng)低于6.71mmol/L，糖化血紅蛋白正常值小于6.5%，血脂水平正常值以總膽固醇水平衡量，血總膽固醇水平可定為3個(gè)范圍：理想值：小于5.2mmol/L；邊緣升高值：5.23-5.69mmol/L；升高值：大于5.72mmol/L。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS16.0對本次研究所統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，正態(tài)計(jì)量資料一平均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，t檢驗(yàn)。統(tǒng)計(jì)值有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的判定標(biāo)準(zhǔn)參照P≤0.05。

2結(jié)果

實(shí)施管理后，觀察組患者的空腹血糖、餐后2h血糖、糖化血紅蛋白、血脂水平等指標(biāo)均明顯低于對照組，（P＜0.05），詳見表1。

篇2

1　臨床資料的收集

收集資料是開展慢性病管理至關(guān)重要的第一步，我中心采?。?1)通過鄉(xiāng)村醫(yī)生對管轄范圍內(nèi)25歲以上的常住村民發(fā)放普查體檢通知單，在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)來村衛(wèi)生室進(jìn)行普查體檢。(2)社區(qū)服務(wù)中心組織一批有經(jīng)驗(yàn)的臨床醫(yī)護(hù)人員對村民進(jìn)行健康體檢。(3)對外出打工的流動村民。也由鄉(xiāng)村醫(yī)生通過其家屬通知他們到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院進(jìn)行健康體檢。(4)個(gè)體自我檢查。2009年我中心對全鄉(xiāng)鎮(zhèn)10個(gè)行政村普查了12 909人。占在家村民25歲以上常住總?cè)丝诘?0％左右。其中60歲以上3391人，占體檢人數(shù)的26.27％，40～60歲的有6389人，占體檢人數(shù)的49.49％。體檢結(jié)果顯示。高血壓2687人。占體檢人數(shù)的20.81％。高血糖的702人，占體檢人數(shù)的5.44％。還查出高血脂487人，膽囊疾病(結(jié)石、息肉、炎癥)脂肪肝1251人，另發(fā)現(xiàn)膽囊癌2例，肝癌3例等。通過體檢及后期結(jié)果統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)：高血壓、糖尿病病人比例高，可能與以前沒有開展疾病普查及慢性病防治管理：沒有普及健康教育；不良生活習(xí)慣有關(guān)，如高鈉飲食、高糖飲食、高脂肪飲食、吸煙、飲酒、生活不規(guī)律；對還沒有出現(xiàn)嚴(yán)重臨床癥狀和并發(fā)癥的慢性病，沒有引起足夠的重視、不治療或不正規(guī)的治療；許多病人沒有健康意識和慢性病早期癥狀的知識，不去醫(yī)院體檢，普查時(shí)才發(fā)現(xiàn)。

2　開展健康評估工作

收集了全鎮(zhèn)居民基本健康資料后，組織有經(jīng)驗(yàn)的臨床醫(yī)生，對篩選出來的慢性病病人再進(jìn)行全面體檢，詳細(xì)詢問病史，了解疾病危險(xiǎn)因素。根據(jù)個(gè)人情況，進(jìn)行個(gè)體具體指導(dǎo)。評估工作要求如下：診斷疾病。首先確認(rèn)疾病所處階段，如高血壓病人現(xiàn)在是處在一期，還是二、三期階段。糖尿病病人分型和是否有并發(fā)癥出現(xiàn)，兼癥與疾病的關(guān)系：建立文字病歷和電子檔案管理；分類治療；健康教育。

3　分級預(yù)防管理

3.1　一級預(yù)防　又稱病因預(yù)防，即無病防病，是針對疾病“易感期”采取的措施。疾病易感期指的是有致病因子存在但疾病尚未發(fā)生，此階段預(yù)防措施將消除致病因素，使身體狀況逆轉(zhuǎn)?；謴?fù)健康。具體措施：健康教育、高危人群保護(hù)、改善生活方式等。健康教育：每一年2～4次的健康宣教，發(fā)放健康資料(例如：緊張或過多食鹽易發(fā)生高血壓。高血壓是腦卒中的危險(xiǎn)因素以及肥胖病人易患糖尿病等。長期吸煙是肺癌和慢阻肺的危險(xiǎn)因素，長期飲酒可致酒精性肝炎和肝硬化。高血壓、高血脂是冠心病的危險(xiǎn)因素。家庭因素、氣候因素和社會因素等均可引發(fā)疾病或使慢性病發(fā)作和加重等)由鎮(zhèn)衛(wèi)生服務(wù)中心社區(qū)醫(yī)生和村級醫(yī)生共同工作，通過宣傳教育，使人們懂得健康行為對健康的重要作用。高危人群保護(hù)：同時(shí)將對進(jìn)入項(xiàng)目的慢性病高危人群和患者進(jìn)行生活行為方式干預(yù)，包括指導(dǎo)飲食、定期體檢。改善生活方式：慢性病是在日常生活中經(jīng)過長期積累逐步形成的疾病。要治療慢性病沒有快速的良方。只能通過不斷地改善自己的生活方式，從每一個(gè)細(xì)節(jié)做好，才能逐步降低發(fā)病率。

3.2　二級預(yù)防　即有病早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，患者已有病理變化，但尚未出現(xiàn)有確診意義的臨床癥狀。應(yīng)對疾病進(jìn)行治療，為取得較好的預(yù)后創(chuàng)造條件。具體措施：首先將篩選出來的高血壓、糖尿病等慢性病病人的資料全部建立書面檔案和電子檔案，詳細(xì)記錄包括一般項(xiàng)目：姓名、性別、年齡、婚姻狀況、單位、職業(yè)、身份證，住址和聯(lián)系方式；疾病診斷依據(jù)；通過體檢調(diào)查，建立家庭健康檔案，掌握慢性病的發(fā)生發(fā)展情況。對每例慢性病患者應(yīng)詳細(xì)記錄慢性病的診斷結(jié)果。如：何時(shí)何院診斷何疾病，記錄診斷依據(jù)，包括重要的輔助檢查診斷依據(jù)、治療結(jié)果、上級醫(yī)院醫(yī)生指導(dǎo)意見：引發(fā)健康疾病的危險(xiǎn)因素：包括不良生活習(xí)慣。如吸煙、飲酒、飲食結(jié)構(gòu)、精神壓力、居住環(huán)境和性格等：家族史，有血緣關(guān)系的其他成員健康狀況納入慢性病管理庫，用條形碼，以便資料共享。通過以上措施，對慢性病病人進(jìn)行系統(tǒng)管理。

二級預(yù)防將是社區(qū)服務(wù)中心的重點(diǎn)。每月開展4～5個(gè)慢性病管治日(就如同社區(qū)服務(wù)中心開展3次旬門診或4～5次的周門診計(jì)劃免疫接種日一樣)進(jìn)行集中管治。對病情比較嚴(yán)重的，和已納入管治的病人，來復(fù)查間隔時(shí)間應(yīng)相應(yīng)縮短，1～2周復(fù)查1次。對病情穩(wěn)定的，間隔時(shí)間可以稍長一些。慢性病門診日，慢性病人來社區(qū)服務(wù)中心復(fù)查，醫(yī)生詳細(xì)詢問用藥后的情況，結(jié)合檢查和輔助檢查情況。制定接下來的治療方案及用藥注意事項(xiàng)：明確下一次復(fù)診日。對于三期高血壓急性發(fā)作期和糖尿病急性并發(fā)癥者，要及時(shí)收治人院或轉(zhuǎn)入上級醫(yī)院治療。待病情穩(wěn)定好轉(zhuǎn)后，可回社區(qū)醫(yī)院進(jìn)行三級預(yù)防。

3.3　三級預(yù)防　該級預(yù)防又稱為臨床預(yù)防，即疾病防殘，是疾病的“臨床期”實(shí)施的措施。此期病人已有明顯的臨床癥狀和體征，經(jīng)過規(guī)范治療可減少并發(fā)癥和后遺癥的發(fā)生。對急性發(fā)作或病情加重及嚴(yán)重并發(fā)癥應(yīng)及時(shí)住院或轉(zhuǎn)上級醫(yī)院治療，盡快控制病情發(fā)展，降低并發(fā)癥。待病情穩(wěn)定好轉(zhuǎn)，可回社區(qū)醫(yī)院進(jìn)行三級預(yù)防，進(jìn)行藥物治療及康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)。另外保健醫(yī)生需指導(dǎo)家屬幫助病人進(jìn)行功能訓(xùn)練。以前對慢性病防治的管理，有些地方基本上是醫(yī)護(hù)人員上門服務(wù)，這雖然方便病人，但很難將全鎮(zhèn)幾千慢性病病人長期管理起來，一來醫(yī)護(hù)人員人力有限。二是無法及時(shí)進(jìn)行輔助檢查，不利于慢性病人的正規(guī)治療和管理?，F(xiàn)在把全鄉(xiāng)慢性病病人集中分開在4～5次來醫(yī)院管治有以下優(yōu)點(diǎn)：大大提高了社區(qū)醫(yī)院的工作效率：對需要輔助檢查的，可以及時(shí)輔助檢查，調(diào)整治療方案；對三期高血壓，糖尿病慢性并發(fā)癥者，可以請上級臨床醫(yī)生會診；更有利于慢性病的系統(tǒng)管理，信息化管理。

4　討論

篇3

【關(guān)鍵詞】基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù) 慢性病管理 效果

近年來，雖然基層社區(qū)及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生服務(wù)慢性病的干預(yù)水平和管理有明顯提升，慢性病發(fā)病率卻隨著生活方式的改變而呈逐年升高的趨勢，面對日益嚴(yán)重的影響居民健康的慢性病問題，需依據(jù)基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的特點(diǎn)，分析影響慢性病管理成效的諸多因素，制定解決問題的方案，以達(dá)到提高居民生存質(zhì)量和健康水平的目標(biāo)[1]。本次研究針對轄區(qū)社區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)人群常見糖尿病、冠心病、高血壓病、高血脂的慢性病人群疾病全程進(jìn)行動態(tài)監(jiān)測，并實(shí)施相應(yīng)管理措施，現(xiàn)對其操作過程回顧性分析回下。

1 基層社區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)慢性病管理現(xiàn)狀分析

1.1 基層社區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)慢性病日益嚴(yán)重的管理問題分析①慢性病管理缺乏社會調(diào)查和社區(qū)資料，僅為門診接觸的相對固定患者，管理范圍相對狹窄；②只注意慢性病患病人群，對健康人群的健康管理和教育卻忽略，慢性病發(fā)病率不能從根本上控制；③缺乏對慢性病患者的持續(xù)隨訪；④慢性病管理專業(yè)隊(duì)伍缺乏，缺乏全科醫(yī)生參與；⑤社醫(yī)人群健康意識、文化素質(zhì)健康知識知曉率低。

1.2 對所有納入慢性病管理的患者建立檔案 詳細(xì)登記患者的具體病況、可能性危險(xiǎn)因素，對其病情進(jìn)行評估、制定針對性的防治方案，并定期管理、隨訪、做好記錄，及時(shí)歸整。另外，每月在社區(qū)開展2至3次健康教育講座，指導(dǎo)社區(qū)人員進(jìn)行疾病防治，調(diào)整生活中的不良習(xí)慣，定期體檢，對于新發(fā)現(xiàn)的高血壓、糖尿病患者及時(shí)納入慢性病管理。

2 針對管理問題制定相應(yīng)管理措施

2.1 基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理的干預(yù)措施①掌握社區(qū)衛(wèi)生資源狀況，以社區(qū)衛(wèi)生綜合服務(wù)點(diǎn)和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的自然區(qū)域和人群為范圍開展；②建立慢性病技術(shù)指導(dǎo)小組和防治領(lǐng)導(dǎo)小組，明確責(zé)任人和責(zé)任單位，強(qiáng)化慢性病防治的執(zhí)行力度；③建立居民家庭健康檔案，掌握各家庭成員疾病史；④制定慢性病三級預(yù)防工作計(jì)劃；⑤形成社區(qū)慢性病監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)，在防治小組的領(lǐng)導(dǎo)下對慢性病管理措施進(jìn)行評價(jià)。⑥社區(qū)針對高血壓患者的不同情況進(jìn)行了針對性的分級管理，并且以對患者進(jìn)行用藥指導(dǎo)和健康教育為主要措施。社區(qū)在對糖尿病患的管理中遵循預(yù)防為主的原則，一旦發(fā)現(xiàn)糖調(diào)節(jié)功能受損人員，應(yīng)立即進(jìn)行對應(yīng)性管理治療，對其生活方式進(jìn)行健康指導(dǎo)并灌輸相關(guān)防治知識，使其調(diào)節(jié)功能盡快恢復(fù)，避免進(jìn)一步發(fā)展成為糖尿病。對已確診為糖尿病的患者，則針對其不良的生活、膳食習(xí)慣進(jìn)行指導(dǎo)，有效進(jìn)行一級預(yù)防，一旦發(fā)病就應(yīng)及早進(jìn)行診斷、治療并采用一定的措施進(jìn)行病情穩(wěn)定，防止患者病情繼續(xù)惡化。

2.2 組織管理流程分析 依據(jù)社區(qū)情況對慢性病管理實(shí)施方案進(jìn)行制定，組織成立慢性病管理機(jī)構(gòu)，相關(guān)工作由公共衛(wèi)生科慢性病管理辦公室負(fù)責(zé)落實(shí)，在社區(qū)慢性病管理工作中對社區(qū)醫(yī)生進(jìn)行指導(dǎo)。在慢性病管理工作中，全科醫(yī)生起著重要的作用。為加強(qiáng)對慢性病患者的管理工作，對社區(qū)醫(yī)生實(shí)施分片包干和責(zé)任到人。

2.3 操作技術(shù)流程分析 要求社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的工作量社區(qū)責(zé)任醫(yī)生每日做好登記工作，如建立家庭健康檔案、診斷、健康教育、慢性病隨訪、家庭病床、出診等，以備查詢時(shí)應(yīng)用[2]。①準(zhǔn)確評估病情。②及時(shí)登記隨訪。③真實(shí)可靠的記錄。

2.4 督導(dǎo)監(jiān)管流程分析 對社區(qū)責(zé)任醫(yī)護(hù)人員的工作記錄本、居民信息計(jì)算機(jī)管理登記本社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量管理小組需定期檢查，隨機(jī)抽取護(hù)士、責(zé)任醫(yī)生和管理信息，入戶對其準(zhǔn)確性、及時(shí)性和真實(shí)性進(jìn)行核查。并將社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作人員的工資獎金與工作的質(zhì)量和量掛鉤，針對問題進(jìn)行培訓(xùn)和整改，落實(shí)獎懲制度。

2.5 信息收集流程分析 在對局民健康檔案真實(shí)性和完整性進(jìn)行管理方面，存在一定難度，相關(guān)工作人員的責(zé)任心、工作態(tài)度和敬業(yè)精神，對檔案信息管理的真實(shí)性和及時(shí)性起到重要作用。工作人員需對健康檔案信息管理工作流程嚴(yán)格執(zhí)行，才能完成居民健康檔案動態(tài)管理工作。了解社區(qū)居民本底資料 在居民健康檔案信息管理中家庭責(zé)任醫(yī)生起著關(guān)鍵性的作用，社區(qū)護(hù)理人員應(yīng)對家庭責(zé)任醫(yī)生的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作積極配合，醫(yī)護(hù)人員需對社區(qū)居民的基本信息進(jìn)行嫻熟掌握，對重點(diǎn)人群積極干預(yù)[3]。

3 結(jié)論

社會經(jīng)濟(jì)的飛速發(fā)展使人們物質(zhì)文化生活水平發(fā)生了較大的提高，慢性病發(fā)病率卻呈逐年上升的趨勢，糖尿病、高血壓的低控制率、患病率及并發(fā)癥發(fā)生率，已對人們的健康造成了嚴(yán)重的威脅，也是形成“看病貴”、“看病難”局面的主要原因之一[4]。近年來，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)以全科醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)為主體，充分發(fā)揮其有效、綜合、便捷、連續(xù)的特點(diǎn)，在慢性病的健康教育、檢出、預(yù)防和管理方面起到了關(guān)鍵性的作用。盡管實(shí)施中尚存在一定困難．若利用衛(wèi)生系統(tǒng)改革的機(jī)遇，將社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)、初級衛(wèi)生保健、區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃、醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革等與慢性非傳染性疾病防治相結(jié)合，把慢性病防治在社會系統(tǒng)工程中納入，與新型醫(yī)學(xué)模式相結(jié)合，采取群體健康干預(yù)策略，可從根本上解決日益膨脹的醫(yī)療費(fèi)用問題，降低人群慢性病發(fā)病率。慢性病管理是一項(xiàng)長期、反復(fù)的工作，不僅需要有專人負(fù)責(zé)患者的健康管理，還需要對患者的資料進(jìn)行比較系統(tǒng)和完整的收集、記錄、匯總，為病患的管理和治療及健康教育提供準(zhǔn)確的依據(jù)和參考，在醫(yī)院中開展難度較大。而社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，則是在社區(qū)內(nèi)以家庭為單位、健康需求為中心，以老弱病殘等弱勢群體為重點(diǎn)，將預(yù)防、保健、醫(yī)療、康復(fù)及健康教育等融為一體的綜合性基層服務(wù)單位，在慢性病管理的開展方面具有無可比擬的優(yōu)勢。目前，我國正在進(jìn)入老齡化社會，老年人口醫(yī)療費(fèi)用迅速增長，給社會和家庭帶來了沉重的負(fù)擔(dān)。因此，充分發(fā)揮基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)作用，將慢性病入納入系統(tǒng)管理，將產(chǎn)生巨大的社會效益和經(jīng)濟(jì)效益。

參 考 文 獻(xiàn)

[1]葉金朝，馬志華．社區(qū)慢性病規(guī)范化管理的實(shí)踐探討[J]．中華現(xiàn)代醫(yī)學(xué)與臨床，2006，5(5)：74-75．

[2]Tollman SM，The Pholela Health Centre the original of community oriented primary health care(COPC).An appreciation of the Work of Sidney and Emily Kark[J].S Air Med J，1994，84:653-658.

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關(guān)鍵詞 慢性病；賦能管理；社區(qū)

中圖分類號：R181.3+7 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號：1006-1533（2017）12-0050-02

Effect assessment of application of empowerment management in community chronic disease patients

LIU Anping

（Changzheng Community Health Service Center of Putuo District， Shanghai 200333， China）

ABSTRACT Objective： To explore the application effect of empowerment management in community chronic disease management. Methods： By the randomized cluster sampling， the patients with hypertension， diabetes and stroke were selected as the research objects， and 350 patients were included in the intervention group， among them there were 170 males and 180 females， and the mean age was （63.08±3.26） years old. The number of patients with hypertension， diabetes and stroke were 156 cases， 131 cases and 63 cases， respectively. The control group had 400 patients， among them there were 198 males and 202 females， and the mean age was （62.96±3.73） years old. The number of patients with hypertension， diabetes and stroke were 172 cases， 150 cases and 78 cases， respectively. The results of chronic disease management after empowerment management intervention for six months were followed up and observed. Results： After the empowerment management intervention， the rates of blood pressure control， fasting blood glucose control， postprandial blood glucose control and hemoglobin control compliance of the observation group were significantly improved（P0.05）. After the intervention， the rates of overweight and obesity， central obesity rate and dyslipidemia rate were significantly lower than those before the intervention in the observation group（P0.05）. Conclusion： Empowerment management can produce obvious effect in the community chronic disease management.

KEY WORDS chronic disease； empowerment management； community

賦能教育是一種新型的健康教育方法，主要原理是通過激發(fā)行動者的內(nèi)在動力源，最終目的為達(dá)到健康行為改變的目標(biāo)，可以用于患者，也可以擴(kuò)展應(yīng)用于相關(guān)醫(yī)護(hù)人員[1-3]。通過連續(xù)的賦能教育，可以幫助行動者建立正確的認(rèn)知，認(rèn)識到自我健康行為管理的責(zé)任感等等，指導(dǎo)與鼓勵他們做出自我決策。通過賦能達(dá)到引導(dǎo)學(xué)習(xí)者確定符合自身情況的目標(biāo)與計(jì)劃，并使之更具行動力[2-3]。賦能的核心其實(shí)是激發(fā)教育對象的健康管理主動性，作為臨床健康教育的一種方法，其常見于社區(qū)護(hù)理、慢性病的R床或者社區(qū)管理當(dāng)中，所涉及到的疾病比如糖尿病、高血壓、心臟病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、嬰幼兒造瘺口護(hù)理、潰瘍性結(jié)腸炎、腫瘤等等，通常都是慢性非傳染性疾病，進(jìn)行賦能管理和自我管理，輔以情感支持溝通等因素的協(xié)同，幫助學(xué)習(xí)者樹立正確的健康觀，積極主動的適應(yīng)新情境，并及時(shí)準(zhǔn)確通過專業(yè)幫助來解決各種健康相關(guān)問題是賦能管理應(yīng)用于很多社區(qū)慢性病患者的宗旨[2-5]。本研究就賦能管理應(yīng)用于社區(qū)慢性病患者的相關(guān)效果進(jìn)行了評估。

1 對象與方法

1.1 對象

采取隨機(jī)整群抽樣方法選取本社區(qū)所轄的慢性病患者350例為賦能干預(yù)觀察組，其中男性170例（48.57%），女性180例（51.43%），平均年齡（63.08±3.26）歲，高血壓患者156例（44.57%），糖尿病患者131例（37.43%），以及腦卒中患者63例（18.00%）。并在本轄區(qū)的慢性病患者選取年齡性別可比的400例作為對照組，男性198例（占49.50%），女性202例（50.50%），平均年齡（62.96±3.73）歲，其中高血壓患者172例（43.00%），糖尿病患者150例（37.50%），腦卒中患者78例（19.50%）。兩組對象之間性別和年齡差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。賦能干預(yù)觀察組實(shí)施賦能培訓(xùn)和干預(yù)，對照組實(shí)施常規(guī)慢性病管理。

納入標(biāo)準(zhǔn)：本社區(qū)所轄的社區(qū)慢性病患者，均已在三級醫(yī)院確診患有糖尿病或高血壓或腦卒中，能配合本研究；排除標(biāo)準(zhǔn)：排除嚴(yán)重精神病患者，排除不能配合本研究的患者等。全部患者均獲知情同意。

1.2 賦能干預(yù)

賦能干預(yù)首先引導(dǎo)社區(qū)患者確立問題，以討論、訪談的形式開展，明確患者目前的主要問題與健康需求。然后是情感的宣泄環(huán)節(jié)，傾聽并鼓勵患者表達(dá)自我的情感，同時(shí)激發(fā)患者自我健康管理的責(zé)任感，找到解決問題的突破口。第三步通過訪談、討論等溝通形式，引導(dǎo)患者對自身問題提出改善的目標(biāo)，最終的決定權(quán)在于患者，并且正面強(qiáng)化患者的自我管理積極心態(tài)。然后進(jìn)行計(jì)劃的確認(rèn)，在患者解決健康問題的過程中，定期進(jìn)行溝通反饋，對于實(shí)施過程中的困難給予一些專業(yè)建議，從而保證患者自我健康行為改變計(jì)劃的科學(xué)性與有效性。最后進(jìn)行行為評價(jià)。賦能培訓(xùn)的具體內(nèi)容涉及高血壓，糖尿病，腦卒中等基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識以及預(yù)防康復(fù)基本知識，血壓和血糖等測量的基本技能。對照組給與常規(guī)的社區(qū)管理和普通的健康教育。

1.3 評價(jià)

評價(jià)干預(yù)前和隨訪6個(gè)月后的慢性病控制情況，血壓

1.4 統(tǒng)計(jì)分析

數(shù)據(jù)采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料用百分率（%）表示，比較用卡方檢驗(yàn)，P

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)前后慢性病控制情況比較

賦能管理干預(yù)后，觀察組的血壓控制達(dá)標(biāo)率、空腹血糖控制達(dá)標(biāo)率、餐后血糖控制達(dá)標(biāo)率和糖化血紅蛋白控制達(dá)標(biāo)率均比干預(yù)前有明顯提高（P均

2.2 干預(yù)前后慢性病相關(guān)危險(xiǎn)因素水平比較

干預(yù)后觀察組超重肥胖率、中心性肥胖率、以及血脂異常率均比干預(yù)前有明顯降低（P均0.05，表2）。

3 討論

社區(qū)慢性病的管理重在預(yù)防與控制，所以使患者保持好良好的生理指標(biāo)狀態(tài)不僅能維持患者較好的生活質(zhì)量，還能延長生存期。近年來，通過健康教育等干預(yù)方式提高社區(qū)慢性病患者的健康相關(guān)自控力和自我調(diào)整能力已經(jīng)成為社區(qū)慢性病管理中重要的醫(yī)療手段[6-8]。對于社區(qū)慢性病患者來說，控制其各項(xiàng)生理指標(biāo)的穩(wěn)定以及達(dá)到在正常的生活狀態(tài)具有非常重要的公共衛(wèi)生意義[9-11]。目前我國大多數(shù)社區(qū)管理的慢性病主要包括高血壓，冠心病、糖尿病、腦卒中以及一些精神疾患[12-13]，所以本研究中針對的是本社區(qū)管理比例最高的糖尿病、高血壓和腦卒中患者。

近年來也被引薦并應(yīng)用到更多的醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域中來[14-15]。本研究中經(jīng)過賦能管理干預(yù)后，觀察組的血壓和血糖的控制水平顯著優(yōu)于對照組，提示賦能管理在本社區(qū)中對于幾種主要慢性病的控制起到了重要作用。由于賦能管理充分調(diào)動了患者的主觀能動性，最大限度地鼓詈頭⒍患者完善自我管理的環(huán)節(jié)，因此與傳統(tǒng)的主觀宣教和古板管理比較，在提高慢性病控制水平等方面表現(xiàn)出更大的優(yōu)越性。

本次研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，賦能管理的干預(yù)還可降低超重肥胖和中心性肥胖發(fā)生，調(diào)整血脂指標(biāo)異常，支持賦能管理在社區(qū)慢性病管理中的應(yīng)用和推廣。

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篇5

【關(guān)鍵詞】社區(qū)糖尿病患者；慢性病管理；血糖控制；影響

【中圖分類號】R473.2 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】1004-7484（2014）06-3965-01

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取社區(qū)糖尿病患者86例，其中男性患者39例，女性患者47例，年齡范圍54歲～79歲，平均年齡63.4±3.7歲。將86例社區(qū)糖尿病患者隨機(jī)分為對照組與觀察組各43例，兩組患者在性別、年齡、病情等方面無明顯差異，沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2方法

觀察組給予社區(qū)慢性病管理，對照組給予常規(guī)社區(qū)健康管理干預(yù)措施。對觀察組43例糖尿病患者給予慢性病管理，可以通過建立詳細(xì)的健康檔案、對患者給予具有針對性的健康教育、心理輔導(dǎo)等方面來實(shí)現(xiàn)社區(qū)糖尿病規(guī)范化管理[1]。

1.2.1加強(qiáng)家庭保健員的培訓(xùn)

由取得衛(wèi)生局慢性病規(guī)范化管理培訓(xùn)合格證的醫(yī)務(wù)人員對家庭保健員進(jìn)行有效的培訓(xùn)，使其掌握糖尿病的相關(guān)知識，對糖果尿病有一個(gè)正確的認(rèn)識，進(jìn)而正確有效地指導(dǎo)糖尿病患者，引導(dǎo)家庭成員共同創(chuàng)建健康的生活方式。

1.2.2組建健康志愿者隊(duì)伍

社區(qū)還要組建一支健康志愿者隊(duì)伍，對這些志愿者進(jìn)行專業(yè)的培訓(xùn)，使其具備協(xié)助社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行入戶隨訪工作的能力，為社區(qū)糖尿病患者提供更舒適、有效的健康服務(wù)。

1.2.3飲食與鍛煉指導(dǎo)

對飲食習(xí)慣不合理、肥胖、缺乏體育鍛煉的患者，可以發(fā)放能量檢測儀，指導(dǎo)患者進(jìn)行科學(xué)的飲食與運(yùn)動。鼓勵糖尿病患者進(jìn)行健康飲食，飯后進(jìn)行適量運(yùn)動，堅(jiān)持每天鍛煉身體。

1.2.4在社區(qū)進(jìn)行大范圍的糖尿病知識宣傳

通過網(wǎng)絡(luò)及宣傳手冊來宣傳如何預(yù)防與防治糖尿病，為患者詳細(xì)講解糖尿病的相關(guān)知識。正確并客觀地宣傳糖尿病的疾病原理及防止措施，引導(dǎo)人們走出對糖尿病認(rèn)識的誤區(qū)，通過問卷調(diào)查來了解社區(qū)糖尿病患者及其家屬對糖尿病的疑問，設(shè)置一個(gè)問答板來解答大部分社區(qū)居民對糖尿病存在的疑問及列出預(yù)防與防治糖尿病的措施。

1.3療效評定標(biāo)準(zhǔn)

研究患者在進(jìn)行干預(yù)前后抽取空腹靜脈血，測定HbAlc（糖化血紅蛋白）、FPG（空腹血糖）及2hPG（餐后2h的血糖）情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

通過比較對照組與觀察組兩組患者FPG（空腹血糖）、HbAlc（糖化血紅蛋白）及2hPG（餐后2h的血糖）在實(shí)施干預(yù)前后的變化情況，可以看出觀察組的各個(gè)指標(biāo)在干預(yù)后有明顯的改善（P

3 討論

目前我國已經(jīng)成為糖尿病患病率增長速度最多的國家之一，所以加強(qiáng)我國糖尿病患者的治療與防護(hù)工作勢在必行。慢性病作為影響人類健康的主要疾病，不僅會降低患者的生活質(zhì)量與幸福感，還會對患者及社會造成一些直接或者間接的影響，同時(shí)還會對患者及國家的經(jīng)濟(jì)造成一定的損失，給我國的衛(wèi)生資源帶來一定的負(fù)擔(dān)。糖尿病作為慢性疾病中對人們生活及身體健康有嚴(yán)重負(fù)面影響的常見疾病，要求社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)積極完善慢性病管理服務(wù)，提高患者的信任及認(rèn)可度，通過慢性病管理能對糖尿病患者的血糖進(jìn)行有效的控制[2]。

通過對家庭保健員進(jìn)行糖尿病專業(yè)知識的培訓(xùn)，加強(qiáng)家庭保健員對糖尿病的正確認(rèn)識 ，充分發(fā)揮家庭保健員的能動作用，提高社區(qū)糖尿病患者的自我管理水平，從而有效地引導(dǎo)糖尿病患者與家庭成員共創(chuàng)健康的生活方式。對于已經(jīng)確診的糖尿病患者，社區(qū)醫(yī)務(wù)人員每年都要對患者進(jìn)行適量的面對面的隨訪服務(wù)，規(guī)范使用糖尿病患者的隨訪服務(wù)記錄表。與此同時(shí)，社區(qū)還要組建健康志愿者協(xié)會，加強(qiáng)志愿者關(guān)于糖尿病的基本知識原理的培訓(xùn)，協(xié)助入戶隨訪工作的進(jìn)行[3]。然而，慢性病管理對社區(qū)糖尿病患者血糖控制影響作用的發(fā)揮還存在不足之處，比如健康檔案的使用率并不高，沒有跟上信息化社會的發(fā)展腳步來進(jìn)行慢性病管理，社區(qū)醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療服務(wù)水平有限，距離社區(qū)糖尿病患者的需求還有很大的差距。社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)該通過各種渠道在社區(qū)宣傳糖尿病的預(yù)防與防治措施，發(fā)揮慢性病管理對社區(qū)糖尿病患者血糖控制影響的重要作用。

參考文獻(xiàn)：

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篇6

【中圖分類號】R-1 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B 【文章編號】1671-8801（2014）11-0168-01

雖然我國對計(jì)劃生育這一基本國策落實(shí)的很到位，但是人口基數(shù)大也是客觀存在的一個(gè)問題，而且隨著近年來我國逐步進(jìn)入人口老齡化階段，這一問題也被更加的放大了。其次，由于生活水平的提高，人們的生活方式較之以前也有了很大的變化，包括各種環(huán)境因素在內(nèi)的一系列原因，導(dǎo)致了現(xiàn)在各種慢性病的發(fā)生率呈逐年上升的趨勢；根據(jù)衛(wèi)生部2009年2月27日公布的第四次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查結(jié)果顯示，2008年居民慢性病的患病率達(dá)到22%，以此推算全國大概有超過2.5億人的飽受慢性病的折磨，而且這個(gè)數(shù)字隨著時(shí)間的推移會越來越多。

我國的基本國情決定了慢性病具有高發(fā)率，因此，除去常規(guī)的醫(yī)療手段以外，有效的控制，減少并發(fā)癥的發(fā)生具有重要的特殊意義。例：在以社區(qū)為單位的慢性病管理上，通過深入社區(qū)、步入患者家庭將相關(guān)的專業(yè)知識傳遞給患者及其家屬，提高患者及家屬對慢性病的正確認(rèn)識以及掌握基本知識，這樣也能最大限度的早預(yù)防、早治療，有利于提高人們的生活質(zhì)量并減輕家庭和社會的負(fù)擔(dān)。

1 可采用的方法

1.1 群體教育。在社區(qū)內(nèi)建立健康教育講師團(tuán)，由社區(qū)組織派有關(guān)專家到居民區(qū)對患有高血壓、糖尿病、冠心病以及心腦血管疾病的人群進(jìn)行講解，指導(dǎo)他們掌握一些最基本的相關(guān)知識并在實(shí)際生活中有效運(yùn)用。

1.2 小組教育。將不同慢性病患者分為各自不同的小組，確定組長，由組長組織其小組開展健康教育與健康促進(jìn)的活動，通過病友之間的直接交流，對患者的影響應(yīng)該說是最為深刻的，與此同時(shí)輔以專業(yè)的講座，往往能夠取得較好的成果。

1.3 有針對性的指導(dǎo)。社區(qū)醫(yī)生或者志愿者定期到社區(qū)內(nèi)及時(shí)了解每位病人的具體病情，對病人進(jìn)行一對的有針對性的指導(dǎo)，糾正其在自我康復(fù)治療過程中的不科學(xué)不健康的行為，有效控制病情。

再者，醫(yī)生在坐診時(shí)對來訪的病人進(jìn)行健康指導(dǎo)及有目的的心理輔導(dǎo)。尤其是針對年齡較大的高血壓患者：注意情緒上的控制，保持積極健康的心態(tài)，避免大喜大怒；根據(jù)自身實(shí)際情況有選擇性的參加社區(qū)活動。為病人提供一個(gè)有科學(xué)依據(jù)的正確用藥方法和正確的生活方式。

其次，通過電話訪問、家庭拜訪的方式，定期對病人進(jìn)行全方位的適時(shí)指導(dǎo)。例如，對高血壓患者每月或半月測量一次血壓，對糖尿病患者測量血糖，及時(shí)了解病人的身體狀況和生活狀況，根據(jù)實(shí)際情況對病人的行為進(jìn)行科學(xué)的引導(dǎo)和干預(yù)。

1.4 進(jìn)行各種健康宣傳和教育。充分利用社區(qū)內(nèi)的板報(bào)、報(bào)欄等公共設(shè)施，根據(jù)不同的氣候、季節(jié)、宣傳日進(jìn)行宣傳，定期更新宣傳內(nèi)容，為居民及時(shí)了解防病信息提供便利，擴(kuò)大宣傳范圍，讓社區(qū)的居民在無意識中就提高了自我保健意識。

2 建議與意義

通過對社區(qū)慢性病人開展一系列的健康教育可以看到，居民的健康意識有了明顯的進(jìn)步，越來越多的慢性病患者朋友意識到，不科學(xué)的生活方式是導(dǎo)致常見慢性病的主要誘因；他們利用平時(shí)通過社區(qū)教育學(xué)到的知識進(jìn)行自我監(jiān)測、科學(xué)的搭配膳食、積極的參加各項(xiàng)活動；絕大多數(shù)已經(jīng)養(yǎng)成了“大病去醫(yī)院，小病到社區(qū)，無病要保健”的科學(xué)觀念，不僅有效的節(jié)約了醫(yī)療費(fèi)用而且保護(hù)了他們的健康提高老年人的生活質(zhì)量。

以社區(qū)為基礎(chǔ)單位展開的健康教育對于慢性病防治和干預(yù)的措施，其成效是顯而易見的。在此基礎(chǔ)上可以進(jìn)一步采取以下措施：

2.1 與政府掛鉤。由于慢性病的誘因往往不是單一的，這些因素涉及個(gè)人行為、生活方式、社會經(jīng)濟(jì)、環(huán)境、遺傳以及衛(wèi)生保健等各個(gè)方面，因此，人民的健康問題絕不僅僅是衛(wèi)生部門一個(gè)部門的工作，而應(yīng)該由多個(gè)政府部門共同承擔(dān)號召全社會共同參與，讓社會各個(gè)階層的人員廣泛參與其中，認(rèn)識到增強(qiáng)社區(qū)健康意識和自己的健康也是息息相關(guān)的。通過與更多政府部門掛鉤方式，其長遠(yuǎn)的意義就在于容易讓更多人形成一種關(guān)心社區(qū)健康，人人參與到社區(qū)健康活動中來的優(yōu)良社會風(fēng)氣。

2.2 加強(qiáng)社區(qū)內(nèi)相關(guān)才人的培養(yǎng)。我國的社區(qū)服務(wù)相比于發(fā)達(dá)國家來說，起步相對較晚，其完善程度也相對較低。單從社區(qū)慢性病教育這一塊來說，大多數(shù)社區(qū)都是采用直接從醫(yī)院請來相關(guān)醫(yī)護(hù)人員，這樣的效率相對從內(nèi)部直接開發(fā)要小的多。因此，為適應(yīng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的需要，必須對社區(qū)義務(wù)人員進(jìn)行持續(xù)、有效、專業(yè)的崗位培訓(xùn)。對于這一點(diǎn)來說其意義在于，提高社區(qū)區(qū)域內(nèi)人員的專業(yè)醫(yī)務(wù)知識不僅能夠應(yīng)該一系列突況，對于國民整體素質(zhì)的提高也具有一定的促進(jìn)作用。

2.3 加強(qiáng)社區(qū)內(nèi)衛(wèi)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)的建設(shè)。社區(qū)內(nèi)部的衛(wèi)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)兼具了醫(yī)療、預(yù)防、保健等多項(xiàng)服務(wù)功能，他們往往都是以單個(gè)家庭為單位，以社區(qū)作為活動范圍，對患者的綜合情況相對了解較深，同時(shí)與社區(qū)病人的交流關(guān)系特更為和諧。加強(qiáng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)的建設(shè)，使團(tuán)隊(duì)成員將居民的健康為己任。其意義在于對我國的基礎(chǔ)醫(yī)療設(shè)施有一定的促進(jìn)作用。

篇7

關(guān)鍵詞：糖尿病；社區(qū)患者；慢病管理；治療依從性；血糖

在糖尿病治療上，不僅需要藥物作為主要血糖控制方式，同時(shí)在個(gè)人飲食、運(yùn)動、心理狀態(tài)上都達(dá)到較好的配合情況。社區(qū)慢病管理有利于糖尿病患者在治療上做好生活管理與用藥管理，積極配合疾病的治療推進(jìn)，從而達(dá)到有效的治療效果，穩(wěn)定病情，保證患者更好的生活質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究來自我院在2014年3月至2015年3月期間進(jìn)行的40例社區(qū)糖尿病慢病管理患者，患者男女比為29：11，年齡范圍在51至69歲，平均年齡在（57.3±4.3）歲；在病程時(shí)長范圍為1至17年，平均時(shí)長為（7.2±2.9）年；合并高血壓者13人，合并冠心病者11例。

1.2 方法

慢病管理首先為患者建立健康檔案，對其疾病與治療情況進(jìn)行跟蹤隨訪，針對具體病情和生活習(xí)慣做出指導(dǎo)。對患者進(jìn)行定期的健康宣教，頻次至少為每2個(gè)月一次，同時(shí)定期做電話隨訪來了解患者具體疾病情況和治療狀況，督促患者進(jìn)行定期復(fù)診，對患者的整體疾病情況做了解與記錄，針對具體情況做針對性的個(gè)體化指導(dǎo)。監(jiān)督范圍包括用藥、運(yùn)動、飲食、心理、血糖監(jiān)測等各方面。

對患者進(jìn)行血糖監(jiān)測的指導(dǎo)，正確使用血糖監(jiān)測儀，建議患者購買家用血糖監(jiān)測儀，每天定時(shí)做餐前餐后血糖監(jiān)測，同時(shí)做好血糖情況記錄。一旦發(fā)現(xiàn)血糖過高或者偏低等情況要及時(shí)進(jìn)行處理或者來院就診。將日常血糖監(jiān)測數(shù)據(jù)作為臨床用藥治療的數(shù)據(jù)參考，保證用藥的針對有效性。同時(shí)告知患者必要的治療注意事項(xiàng)，包括發(fā)病原因、病情反應(yīng)、低血糖、藥物不良反應(yīng)及相應(yīng)的處理對策，在日常的生活上要督促患者進(jìn)行低糖、低脂、少量食物的攝取，同時(shí)要做好低血糖的預(yù)防，備好糖果來緩解低血糖。針對患者的生活習(xí)慣制定飲食方案與建議，讓患者對飲食禁忌有明確的了解，同時(shí)要戒煙限酒。要保持飯后適度鍛煉，根據(jù)患者的個(gè)人運(yùn)動習(xí)慣和生活環(huán)境做運(yùn)動鍛煉，保證運(yùn)動實(shí)施的可執(zhí)行性。同時(shí)患者會由于長期用藥治療帶來的經(jīng)濟(jì)壓力和藥物不良反應(yīng)、疾病的不適感等有一定的心理壓力，要針對患者年齡、病情、性格和家庭情況進(jìn)行必要的心理安撫。盡可能的樹立患者對治療的信心，減少治療帶來的阻礙，保證患者良好的疾病控制情況，提升其治療依從性。

1.3 評估觀察

評估觀察患者的空腹與餐后血糖情況，同時(shí)觀察治療依從性，主要從用藥、運(yùn)動、飲食、復(fù)診、血糖監(jiān)測等情況的達(dá)標(biāo)率來進(jìn)行評估。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

將采集到的數(shù)據(jù)經(jīng)由spss17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件做分析，計(jì)數(shù)資料采用卡方做檢驗(yàn)，同時(shí)以p

2 結(jié)果

在空腹與餐后血糖控制情況上，治療后均優(yōu)于治療前；在治療依從性的達(dá)標(biāo)率上，治療后各項(xiàng)情況均優(yōu)于治療前。具體情況如表2和表3所示。

3 討論

慢病管理不僅僅要讓患者自身意識到配合治療的重要性，也要加強(qiáng)患者家屬的健康教育工作，讓患者家屬做好患者疾病的監(jiān)督與治療輔助。社區(qū)糖尿病患者中主要集中在中老年和高齡患者，老年患者自身對于疾病缺乏一定認(rèn)識，因此要進(jìn)行反復(fù)性的跟蹤隨訪來讓患者對疾病有充分的了解，同時(shí)對疾病的治療情況進(jìn)行有效地監(jiān)督管理，避免患者因?yàn)榧膊‘a(chǎn)生異常情況而沒有及時(shí)復(fù)診與治療干預(yù)。特別是老年患者會隨意的因?yàn)樗幬锊涣挤磻?yīng)而停藥或者增減藥物，甚至有患者會將保健品替代藥物來進(jìn)行疾病的控制，這種做法在一定程度上存在風(fēng)險(xiǎn)性。同時(shí)在慢病管理上要注意溝通技巧，充分考慮到患者的接受程度，溝通要簡單明了，少使用專業(yè)術(shù)語，通俗語言可以有效的讓患者提升溝通的有效性。在一定程度下可以將慢病管理的具體指導(dǎo)內(nèi)容通過書面形式做留存，讓患者可以自行在家進(jìn)行按照指導(dǎo)進(jìn)行日常治療管理，同時(shí)便于家屬對慢病管理情況進(jìn)行了解，從而在治療上做好配合。在飲食上患者長期控制飲食會感到異常辛苦，因此家屬的監(jiān)督尤為重要，同時(shí)要讓患者充分意識到飲食控制等對疾病治療的關(guān)鍵性，以及血糖控制不佳導(dǎo)致的嚴(yán)重并發(fā)癥等，強(qiáng)調(diào)治療的不配合所造成的嚴(yán)重后果。一般家屬的監(jiān)督可以有效的起到輔助作用，特別是復(fù)診很多情況下對于高齡患者而言都需要家屬有強(qiáng)烈的意識，如果家屬無法意識到復(fù)診的作用，一般會導(dǎo)致復(fù)診過少等問題，甚至很多患者用藥需要家屬輔助進(jìn)行，因此家屬的作用非常重要，要積極的讓家屬參與到慢病管理工作中。家屬、患者、醫(yī)療人員三方需要進(jìn)行有效的配合，才能有效地達(dá)到較高的治療依從性，從而得到血糖的控制，降低并發(fā)癥的發(fā)生。

參考文獻(xiàn)：

【1】張立群.糖尿病患者家庭支持與自我管理的研究進(jìn)展[J].實(shí)用糖尿病雜志，2011，6（4）：60.

篇8

慢性非傳染性疾病(簡稱慢性病)是對一類起病隱匿，病程長而且病程遷延不愈，缺乏明確的生物病因證據(jù)，病因復(fù)雜或者是病因尚未完全確認(rèn)的疾病總稱。

由于慢性病患者的增加，導(dǎo)致患者家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)不斷增長，許多家庭因此返貧致至貧，慢性病已成為社區(qū)一個(gè)重要的醫(yī)療衛(wèi)生問題。

多年的社區(qū)慢性病防治經(jīng)驗(yàn)告訴我們，社區(qū)慢性病防治主要應(yīng)從以下幾方面著手。

領(lǐng)導(dǎo)重視、健全組織、多部門協(xié)作是開展慢性病綜合防治的關(guān)鍵

1998年我們剛開展慢性病綜合防治工作現(xiàn)場調(diào)查時(shí)，由于經(jīng)驗(yàn)缺乏、人員少、場所不固定等原因，再加上社區(qū)居民對慢性病防治工作不了解、不配合,常常把我們拒之門外，使慢性病防治工作進(jìn)展非常緩慢。

1999年，我們積極開發(fā)領(lǐng)導(dǎo)層，向領(lǐng)導(dǎo)班子宣傳慢性病防治知識和有關(guān)政策，社區(qū)慢性病發(fā)病現(xiàn)狀、發(fā)展趨勢，以及對社會和家庭造成的危害和經(jīng)濟(jì)損失，使領(lǐng)導(dǎo)認(rèn)識到開展慢性病綜合防治工作的重要性和緊迫性，得到了領(lǐng)導(dǎo)的充分理解和支持。成立了社區(qū)慢性病綜合防治領(lǐng)導(dǎo)小組，使社區(qū)慢性病綜合防治工作在人、財(cái)、物、技術(shù)等方面得到了保障。確保了社區(qū)慢性病綜合防治工作得以順利開展[1]。

掌握慢性疾病的危險(xiǎn)因素是開展社區(qū)慢性病防治的基礎(chǔ)

社區(qū)人群慢性病疾病調(diào)查表明，慢性病發(fā)病率為32.1%[2]，患者常因疾病的困擾，出現(xiàn)情緒低落、興趣減退、煩躁、自卑、喪失生活信心等情感障礙的疾病，抑郁、焦慮狀態(tài)直接影響患者自然轉(zhuǎn)歸、藥物治療及康復(fù)訓(xùn)練。

慢性病的發(fā)生、發(fā)展與危險(xiǎn)因素的存在以及危險(xiǎn)因素占有程度和持續(xù)時(shí)間長短有關(guān)，常見的危險(xiǎn)因素有遺傳、飲食、肥胖、吸煙、酗酒、個(gè)人生活習(xí)慣、居住和工作環(huán)境、心理因素等。上述危險(xiǎn)因素在社區(qū)人群中有上升趨勢。

因此，在相當(dāng)長時(shí)間內(nèi)社區(qū)面臨眾多慢性病患者求助于醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，掌握慢性疾病的危險(xiǎn)因素是開展社區(qū)慢性病防治的基礎(chǔ)。

社區(qū)慢性病的防治措施

（1）加強(qiáng)健康教育：社區(qū)健康教育對象是所有社區(qū)人群,包括健康人群、高危人群、患病人群，通過健康教育和健康促進(jìn)，使慢性病患者增強(qiáng)自我保健意識和對公眾的保健責(zé)任感，改變錯(cuò)誤的因果觀和不良的健康信念模式，正確地認(rèn)識、評價(jià)和關(guān)心自己的健康問題，了解自身疾病的性質(zhì)及發(fā)生、發(fā)展規(guī)律，熟悉其主要危險(xiǎn)因素及后果。

學(xué)會用健康的觀念處理個(gè)人生活和家庭生活、社會生活，糾正不良習(xí)慣，發(fā)現(xiàn)和去除威脅健康的因素，保持良好的穩(wěn)定情緒，逐步建立有利于健康的行為和科學(xué)的生活方式，使患者了解控制自身疾病的有效方法，合理、科學(xué)的用藥以及預(yù)防、治療、保健和康復(fù)的基本措施。

合理的營養(yǎng)膳食健康、科學(xué)、合理的膳食方式對預(yù)防慢性病的發(fā)生和發(fā)展具有重要作用，也是疾病治療中不可缺少的一部分。肥胖和超重可使患病和死亡的危險(xiǎn)增加，預(yù)期壽命顯著縮短[3]。

維生素的缺乏或攝入不足，盡管不會出現(xiàn)明顯的缺乏癥狀，卻是一些慢性病如心血管疾病、癌癥和骨質(zhì)疏松的高危因素。設(shè)計(jì)合理的營養(yǎng)膳食，平衡膳食營養(yǎng)素，減少食鹽的攝入量，粗細(xì)谷物搭配，酌補(bǔ)維生素和微量元素，少吃動物脂肪，多吃水果及綠色蔬菜，戒煙限酒，維持正常的體重指數(shù)等，均有利于慢性病的控制。

（2）適量運(yùn)動：對于慢性病患者來說適量運(yùn)動是非常重要的，運(yùn)動可增進(jìn)血液循環(huán)，增加呼吸容量，改善氧的吸入和CO2排出，促進(jìn)機(jī)體新陳代謝，增強(qiáng)心肌活力，維持各種器官的健康，運(yùn)動可加速脂肪代謝速度，降低體內(nèi)膽固醇的含量，維持正常體重，但慢性病患者的運(yùn)動時(shí)間、運(yùn)動量和運(yùn)動方式應(yīng)注意循序漸進(jìn)，如大強(qiáng)度運(yùn)動對某些疾病或老年人有危險(xiǎn)，低強(qiáng)度運(yùn)動對心肺功能的提高效果不明顯。

（3）加強(qiáng)慢性病危險(xiǎn)因素的監(jiān)測：慢性病目前尚無特異性預(yù)防措施和特效的治愈方法，根據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)最近在慢性病預(yù)防和控制中進(jìn)行主要危險(xiǎn)因素檢測的建議，只有通過有效的危險(xiǎn)因素控制對疾病進(jìn)行預(yù)防[4]，運(yùn)用社區(qū)診斷技術(shù)、評估技術(shù)為社區(qū)人群建立健康檔案，是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的重要基礎(chǔ)資料，充分發(fā)揮健康檔案的作用，掌握慢性疾病的狀況，及時(shí)跟蹤監(jiān)測病情，監(jiān)測行為危險(xiǎn)因素，才能獲得科學(xué)可靠的信息資源，連續(xù)的病情和危險(xiǎn)因素監(jiān)測以及及時(shí)的評估是社區(qū)慢性病的防制策略的重要環(huán)節(jié)。

（4） 加強(qiáng)慢性病的自我管理：慢性病患者約80%的時(shí)間是在家庭和社區(qū)，充分發(fā)揮患者的潛能，做好疾病的自我管理非常重要。

首先在衛(wèi)生保健專業(yè)人員的協(xié)助和指導(dǎo)下，學(xué)習(xí)自我管理所需的基本知識、技能，讓病人有能力、有信心自己照顧自己。同時(shí)，社區(qū)資源與政策，衛(wèi)生機(jī)構(gòu)及衛(wèi)生專業(yè)人員，患者家庭等要提供幫助和支持，使慢性病患者能進(jìn)行有效地自我管理。

參考文獻(xiàn)

1 楊林義，王大寬，馬杭州，竇連成．安鋼社區(qū)慢性病綜合防治五年的經(jīng)驗(yàn)與效果．中國慢性病預(yù)防與控制，2003，11（2）：75~76

篇9

關(guān)鍵詞 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù) 家庭醫(yī)生 預(yù)約門診

中圖分類號：R192 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：C 文章編號：1006-1533（2012）06-0020-03

The practice of the chronic disease outpatient appointments of the family doctors in the community health service center

BAI Chao-hui, LIAO Dong-lei

(Xinhua Community Health Service Centre, Changning District, Shanghai, 200052)

ABSTRACT Objective: To explore the method and effect of the chronic disease outpatient appointment provided by general practitioners（GPs）in the community health service centers. Method: Every resident area was allocated a GP and a nurse to make the appointments and observe the rates of compliance, management and control for the patients with hypertension or diabetes. Results: After one year of practice, the appointment management rate of the hypertension rate was 61.08% and the blood pressure control rate rose from 42.12% to 68.17%. The appointment management rate of the diabetes patients was 68.85%, and the blood glucose control rate increased from 29.95% to 37.89%. Conclusion: The outpatient appointment in the community health service centers was different from the second and third general hospitals. The outpatient appointment in the community health service centers is an important way to improve the compliance of patients and is an important measure for the GP to conduct the chronic disease management and is also an important means to improve the effectiveness of the chronic disease management.

KEY WORDS community health service；general practitioners; outpatient appointment

預(yù)約門診是指就診者在到達(dá)醫(yī)院之前對醫(yī)院門診的預(yù)先約定，即通過電話、網(wǎng)站等各種方式和本次看病后即時(shí)與醫(yī)院聯(lián)系在預(yù)定時(shí)間和時(shí)段內(nèi)就診。在二、三級醫(yī)院通過“預(yù)約門診”可以穩(wěn)定病源，提高門診率；有序安排醫(yī)療業(yè)務(wù)供需，提高工作效率和服務(wù)質(zhì)量；便于安排時(shí)間和人力資源，甚至起到打擊炒號、販號的作用。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的服務(wù)對象主要是患有慢性病的社區(qū)居民，結(jié)合家庭醫(yī)生制工作的推進(jìn)，中心試點(diǎn)開設(shè)針對社區(qū)高血壓和糖尿病患者的家庭醫(yī)生慢性病預(yù)約門診，為社區(qū)管理的慢性病患者提供所需的診療和健康管理服務(wù)，使家庭醫(yī)生對社區(qū)慢性病患者長期照護(hù)的服務(wù)優(yōu)勢得以更好的體現(xiàn)，現(xiàn)將實(shí)施以來的具體情況報(bào)告如下。

1 對象與方法

1.1 對象

以2011年1月~12月上海市長寧區(qū)新華街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心實(shí)施分級管理、穩(wěn)定的高血壓患者5 491人、糖尿病患者1 479人為對象。

1.2 方法

1）人員落實(shí) 為街道所屬的17個(gè)居委會各配備一名家庭醫(yī)生和一名社區(qū)護(hù)士，社區(qū)護(hù)士是家庭醫(yī)生的助手，為其進(jìn)行患者的門診預(yù)約、病情隨訪和檔案管理等工作。家庭醫(yī)生利用每周4個(gè)半天為社區(qū)居民提供預(yù)約服務(wù)，并在中心、站點(diǎn)和各居民區(qū)進(jìn)行時(shí)間、工作內(nèi)容和管理職責(zé)的公示。

2）明確任務(wù) 確定每位家庭醫(yī)生的醫(yī)保使用額度，根據(jù)家庭醫(yī)生管理的責(zé)任居委會人口數(shù)，綜合考慮該居委大于60歲以上的老年人數(shù)量、管理的慢性病患者人數(shù)、該家庭醫(yī)生前3年醫(yī)保使用情況等因素，強(qiáng)化家庭醫(yī)生“守費(fèi)用”的意識。

3）預(yù)約方式 采用醫(yī)患雙向預(yù)約的方法，家庭醫(yī)生醫(yī)護(hù)組合通過電話隨訪、上門訪視等渠道主動預(yù)約患者，慢性病患者可以通過電話和咨詢點(diǎn)的公示預(yù)約到所屬居委會的家庭醫(yī)生處就診。

4）加強(qiáng)評估 將本居委會主要慢性?。ǜ哐獕?、糖尿?。┗颊呔驮\回歸率、預(yù)約管理率、主要慢性病的控制率等作為考核家庭醫(yī)生工作的重要指標(biāo)。以考核指標(biāo)為導(dǎo)向，引導(dǎo)家庭醫(yī)生主動預(yù)約慢性病患者。

5）服務(wù)內(nèi)容 家庭醫(yī)生在預(yù)約門診時(shí)需保證疾病所需藥物的配備、進(jìn)行慢性病隨訪指標(biāo)的監(jiān)測、開展并發(fā)癥篩查和干預(yù)，同時(shí)更新家庭健康檔案、進(jìn)行個(gè)性化的健康教育。根據(jù)患者的用藥和自我管理的情況預(yù)約下一次門診隨訪時(shí)間。

2 結(jié)果

2.1 慢性病患者預(yù)約管理率

自2011年3月實(shí)施家庭醫(yī)生慢性病預(yù)約門診以來，轄區(qū)內(nèi)高血壓患者管理對象4 663人，實(shí)施預(yù)約門診管理2 848人，高血壓患者預(yù)約管理率為61.08%；糖尿病患者管理對象1 480人，實(shí)施預(yù)約門診管理1 019人，糖尿病患者預(yù)約管理率為68.85%，兩種慢性病總的預(yù)約管理率為62.95%。

2.2 慢性病的控制率

慢性病預(yù)約門診的實(shí)施效果主要體現(xiàn)在慢性病控制水平的提高。2011年實(shí)施慢性病預(yù)約門診后，高血壓管理對象的控制率為68.17%，較2010年的42.12%同比上升了26.05%；糖尿病控制率為37.89%，較2010年的29.95%同比上升了7.94%。

3 討論

3.1 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心慢性病預(yù)約門診與二、三級醫(yī)院預(yù)約門診的區(qū)別

3.1.1 預(yù)約目的

二、三級醫(yī)院開展預(yù)約門診的目的是穩(wěn)定病員、拓展業(yè)務(wù)、提高門診診療的效率以解決疾病的診斷和治療問題。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開展慢性病預(yù)約門診的目的是為慢性病患者提供長期、連續(xù)的照護(hù)以提高社區(qū)慢性病健康管理的水平。

3.1.2 預(yù)約主體和對象

二、三級醫(yī)院門診預(yù)約的主體是專科醫(yī)生，對象是松散的患者個(gè)體；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心慢性病預(yù)約門診預(yù)約的主體是家庭醫(yī)生，對象是社區(qū)穩(wěn)定的慢性病患者群體。

3.1.3 預(yù)約方式

二、三級醫(yī)院預(yù)約門診主要通過電話、網(wǎng)絡(luò)預(yù)約，強(qiáng)調(diào)的是預(yù)約時(shí)間時(shí)段，屬于開放式的預(yù)約方式，穩(wěn)定性差、爽約率較高；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心慢性病預(yù)約門診強(qiáng)調(diào)的是家庭醫(yī)生與慢性病患者雙方的互動，是建立在長期穩(wěn)定的服務(wù)關(guān)系基礎(chǔ)上的約定，相對穩(wěn)定、預(yù)約成功率高。

3.1.4 預(yù)約服務(wù)內(nèi)容

從預(yù)約門診的內(nèi)容來看，二、三級醫(yī)院以解決疾病的短期、階段性的問題為主，而社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心慢性病預(yù)約門診關(guān)注的是慢性病的長期病情變化和監(jiān)測管理，是全程性管理實(shí)現(xiàn)的重要手段。

3.2 社區(qū)慢性病預(yù)約門診是提高管理依從性的重要途徑

有文獻(xiàn)報(bào)道：患者對高血壓病知識認(rèn)識不足、依從性差、治療不夠規(guī)范是社區(qū)門診高血壓病患者控制不達(dá)標(biāo)的主要原因[1]。慢性病預(yù)約門診使患者擁有了較為固定的家庭醫(yī)生，醫(yī)生對患者的具體情況有比較詳細(xì)的了解，能夠有的放矢地進(jìn)行連續(xù)治療；患者在與家庭醫(yī)生的互動中獲得了更多的防治信息，同時(shí)也獲得了更多的有效服務(wù)時(shí)間，可以得到診前咨詢和便捷的轉(zhuǎn)診，預(yù)約管理率的提高也使患者的治療依從性得到了有效增強(qiáng)。如果社區(qū)中慢性病患者能堅(jiān)持通過預(yù)約門診就診，對自身疾病的監(jiān)測及治療均有極大的益處[2]。

3.3 社區(qū)慢性病預(yù)約門診是實(shí)現(xiàn)慢性病管理的重要手段

開展慢性病預(yù)約門診工作的意義，在于它不是一項(xiàng)看似簡單的服務(wù)工作，而是一項(xiàng)門診向前延伸、預(yù)后向后延續(xù)的全過程服務(wù)[3]。社區(qū)慢性病預(yù)約門診成為實(shí)現(xiàn)社區(qū)慢性病患者全程管理的重要手段，能夠真正實(shí)現(xiàn)慢性病防治中的“醫(yī)防結(jié)合”。將慢性病的診療和隨訪干預(yù)管理的過程在預(yù)約門診中完成，避免了重復(fù)的電話或上門隨訪的“擾民”，也提高了家庭醫(yī)生的工作效率。因此預(yù)約門診正逐步成為家庭醫(yī)生有序管理服務(wù)對象的手段。

3.4 社區(qū)慢性病預(yù)約門診是提高慢性病管理效果的重要措施

家庭醫(yī)生與有限的服務(wù)人群建立長期穩(wěn)定的服務(wù)關(guān)系是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展的方向。通過慢性病預(yù)約門診，家庭醫(yī)生發(fā)揮能動性主動尋求本居委慢性病患者就診回歸，主動預(yù)約患者，合理安排門診時(shí)間，提高了工作效率，鞏固了與患者的“伙伴關(guān)系”，患者對家庭醫(yī)生的信任度和依從性也隨之提高了，管理的效果就逐步凸顯出來了。

3.5 問題和展望

在探索家庭醫(yī)生預(yù)約門診的過程中還有許多困難和需要完善的地方。比如，在預(yù)約服務(wù)中需要更大程度的開發(fā)和利用好信息化手段，讓預(yù)約更便捷，成為健康管理的有效工具；在費(fèi)用管理方面，需要進(jìn)一步探索醫(yī)保預(yù)付方式對于家庭醫(yī)生首診和健康管理的政策支撐等，在“守健康”的同時(shí)，合理控制醫(yī)療費(fèi)用。家庭醫(yī)生預(yù)約門診工作需要我們在探索中不斷去創(chuàng)新和突破。

參考文獻(xiàn)

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[2] 吳雯. 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心試行預(yù)約門診的實(shí)踐與探討[J]. 中國初級衛(wèi)生保健，2011，25(6)：7-9.

篇10

【關(guān)鍵詞】社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)；慢性?。还芾?/p>

近年來，基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)慢性病的干預(yù)水平和管理明顯提升，但慢性病發(fā)病率卻隨著生活方式的改變而呈逐年升高的趨勢，其中65歲以上老人高血壓、糖尿病問題更是嚴(yán)重影響老人的健康問題，需依據(jù)基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的特點(diǎn)，分析影響65歲以上老人血壓、血糖的諸多因素，制定解決的方案，以達(dá)到提高老人生存質(zhì)量和健康水平的目標(biāo)[1]。本次研究針對轄區(qū)65歲以上老人高血壓病、糖尿病的慢性病人群疾病進(jìn)行動態(tài)監(jiān)測，并實(shí)施相應(yīng)管理措施，現(xiàn)對其操作過程回顧性分析如下。

1 社區(qū)65歲以上老人慢性病的管理現(xiàn)狀分析

1.1數(shù)據(jù)來源 西陵街道辦事處及轄區(qū)13個(gè)社區(qū)居委會收集的本地經(jīng)濟(jì)狀況、社會發(fā)展、衛(wèi)生政策、環(huán)境地理、群團(tuán)組織、民俗文化、生活習(xí)慣及65歲以上老人疾病譜特點(diǎn)。

1.2 管理問題分析 政府的宣傳力度和重視度不夠，造成一大部分人群不信任；缺乏社會調(diào)查和社區(qū)資料，社區(qū)（居委會）的敷衍和不配合，導(dǎo)致資料缺乏，僅為接觸的相對固定的老人，管理范圍相對狹窄；只注意了65歲以上老人人群，對健康人群的健康管理和教育的忽略，慢性病發(fā)病率不能從根本上控制；缺乏對慢性病患者的持續(xù)隨訪；管理專業(yè)隊(duì)伍的缺乏，特別是缺乏全科醫(yī)生的參與；社區(qū)人群健康意識、文化素質(zhì)健康知識知曉率低。

2 針對管理問題制定相應(yīng)管理措施

2.1社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理的干預(yù)措施①掌握社區(qū)衛(wèi)生資源狀況，以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的自然區(qū)域和人群為范圍開展；②建立65歲以上老人慢病技術(shù)指導(dǎo)小組和防治小組，強(qiáng)化慢性病防治的力度；③建立居民家庭健康檔案，掌握各家庭成員疾病史；④制定慢性病三級預(yù)防工作計(jì)劃，在防治小組的領(lǐng)導(dǎo)下對慢性病管理措施進(jìn)行評價(jià)。社區(qū)針對65歲以上老人慢病的不同情況進(jìn)行針對性的分級管理，并且以對患者進(jìn)行用藥指導(dǎo)和健康教育為主要措施。有效進(jìn)行一級預(yù)防，一旦發(fā)病就應(yīng)及早進(jìn)行診斷、治療并采用一定的措施進(jìn)行病情穩(wěn)定，防止患者病情繼續(xù)惡化。

2.2 組織管理流程 依據(jù)社區(qū)情況對65歲以上老人慢性病管理實(shí)施方案進(jìn)行制定，組織成立65歲以上老人慢性病管理小組，相關(guān)工作由公共衛(wèi)生科慢性病管理辦公室負(fù)責(zé)落實(shí)，在65歲以上老人慢性病管理工作中對社區(qū)醫(yī)生進(jìn)行指導(dǎo)。在65歲以上老人慢性病管理工作中，全科醫(yī)生起著重要的作用。為加強(qiáng)對65歲以上老人慢性病患者的管理工作，對社區(qū)醫(yī)生實(shí)施分片包干和責(zé)任到人。

2.3 操作技術(shù)流程 要求社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的工作量社區(qū)責(zé)任醫(yī)生每日做好登記工作，如建立家庭健康檔案、診斷、健康教育、慢性病隨訪等，以備查詢時(shí)應(yīng)用[2]。①準(zhǔn)確評估病情。②及時(shí)登記隨訪。③真實(shí)可靠的記錄。

2.4 督導(dǎo)監(jiān)管流程 對社區(qū)醫(yī)護(hù)人員的工作記錄本、居民信息管理登記本以及家庭健康檔案，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量管理小組需定期檢查，隨機(jī)抽取管理信息，對其準(zhǔn)確性、及時(shí)性和真實(shí)性進(jìn)行核查。并將社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作人員的工資獎金與工作的質(zhì)量和量掛鉤，針對問題進(jìn)行培訓(xùn)和整改，落實(shí)獎懲制度。

2.5 信息收集流程 在對居民健康檔案真實(shí)性和完整性進(jìn)行管理方面，存在一定難度，相關(guān)工作人員的責(zé)任心、工作態(tài)度和敬業(yè)精神，對檔案信息管理的真實(shí)性和及時(shí)性起到重要作用。工作人員需對健康檔案信息管理工作流程嚴(yán)格執(zhí)行，才能完成居民健康檔案動態(tài)管理工作。了解社區(qū)居民基本資料 在居民健康檔案信息管理中家庭責(zé)任醫(yī)生和責(zé)任護(hù)士起著關(guān)鍵性的作用，社區(qū)其他護(hù)理人員應(yīng)對家庭責(zé)任醫(yī)生和責(zé)任護(hù)士的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作積極配合，醫(yī)護(hù)人員需對社區(qū)居民的基本信息進(jìn)行嫻熟掌握，對重點(diǎn)人群積極干預(yù)[3]。

3 結(jié)論

近年來，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)以全科醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)為主體，充分發(fā)揮其有效、綜合、便捷、連續(xù)的特點(diǎn)，在65歲以上老人慢性病的健康教育、檢出、預(yù)防和管理方面起到了關(guān)鍵性的作用。盡管實(shí)施中尚存在一定困難.若利用衛(wèi)生系統(tǒng)改革的機(jī)遇，將社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)、初級衛(wèi)生保健、區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃、醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革等與慢性非傳染性疾病防治相結(jié)合，把慢性病防治在社會系統(tǒng)工程中納入，與新型醫(yī)學(xué)模式相結(jié)合，采取群體健康干預(yù)策略，可從根本上解決日益膨脹的醫(yī)療費(fèi)用問題，降低人群慢性病發(fā)病率。65歲以上老人慢性病管理是一項(xiàng)長期、反復(fù)的工作，不僅需要有專人負(fù)責(zé)患者的健康管理，還需要對患者的資料進(jìn)行比較系統(tǒng)和完整的收集、記錄、匯總，為病患的管理和治療及健康教育提供準(zhǔn)確的依據(jù)和參考，在醫(yī)院中開展難度較大。而社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，則是在社區(qū)內(nèi)以家庭為單位、健康需求為中心，以老弱病殘等弱勢群體為重點(diǎn)，將預(yù)防、保健、醫(yī)療、康復(fù)及健康教育等融為一體的綜合性基層服務(wù)單位，在65歲以上老人慢性病管理的開展方面具有無可比擬的優(yōu)勢。因此，充分發(fā)揮基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)作用，將65歲以上老人慢性病人納入系統(tǒng)、正規(guī)的管理，將產(chǎn)生巨大的社會效益和經(jīng)濟(jì)效益。

參考文獻(xiàn)：

[1] 葉金朝，馬志華.社區(qū)慢性病規(guī)范化管理的實(shí)踐探討[J].中華現(xiàn)代醫(yī)學(xué)與臨床，2006，5（5）：74-75.