導(dǎo)語：如何才能寫好一篇臨床醫(yī)學(xué)外科學(xué)，這就需要搜集整理更多的資料和文獻(xiàn)，歡迎閱讀由公務(wù)員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

篇1

1、基于工作過程開發(fā)授課內(nèi)容

臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)是醫(yī)學(xué)院校的重點(diǎn)專業(yè)，經(jīng)過實(shí)際調(diào)研筆者發(fā)現(xiàn)臨床課課程體系存在著知識(shí)分割過細(xì)、內(nèi)容陳舊、實(shí)踐環(huán)節(jié)薄弱﹑課程結(jié)構(gòu)不夠合理等問題。依據(jù)基層實(shí)際需要，參考學(xué)生臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試的需求增加了外科基本技能操作；突出了執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試大綱要求的內(nèi)容；規(guī)范練習(xí)常用的急救治療技術(shù)，如心肺復(fù)蘇、止血、三角巾包扎、胸腹腔穿刺、導(dǎo)尿、吸氧等操作；對(duì)于臨床中常用又難以掌握的水、電酸堿平衡紊亂編纂了教學(xué)講義；加強(qiáng)了關(guān)節(jié)復(fù)位、骨折固定實(shí)用性教學(xué)內(nèi)容。

2、采取專題講座的教學(xué)模式

在96個(gè)學(xué)時(shí)有限的時(shí)間內(nèi)不可能全部講授外科學(xué)的內(nèi)容，再者學(xué)生既往已經(jīng)學(xué)習(xí)了系統(tǒng)的外科內(nèi)容，如果面面俱到學(xué)生會(huì)失去學(xué)習(xí)的興趣。教學(xué)內(nèi)容要選擇學(xué)生實(shí)用的又難以理解的內(nèi)容，我們重點(diǎn)開設(shè)的幾個(gè)講座是：水電解質(zhì)酸堿平衡、急腹癥、神經(jīng)外科新進(jìn)展、血管外科、膽道結(jié)石的診治、門脈高壓的外科治療、乳腺疾病等，這樣解決了學(xué)生在臨床工作中遇到的實(shí)際問題及外科各類考試的難點(diǎn)內(nèi)容。這些外科講座以疾病為中心，綜合相關(guān)各基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)的內(nèi)容，又涉及到原因、發(fā)病機(jī)制、檢查、診斷及治療等知識(shí)，并增加了最新的科研成果和新理論、新方法、新技術(shù)，使學(xué)生們既掌握了臨床知識(shí)和動(dòng)態(tài)又使基礎(chǔ)知識(shí)得到系統(tǒng)及強(qiáng)化。

3、建立外科學(xué)網(wǎng)絡(luò)教學(xué)平臺(tái)

網(wǎng)絡(luò)教學(xué)能擺脫時(shí)間、空間的限制，方便學(xué)生選擇方便的時(shí)間隨時(shí)隨地學(xué)習(xí)，讓學(xué)生攻克傳統(tǒng)教學(xué)中的難點(diǎn)，拓寬學(xué)科知識(shí)和視野。依據(jù)調(diào)研結(jié)果，參考本科《外科學(xué)》（第7版）教材，建立的成人教育外科精品課網(wǎng)站，主體結(jié)構(gòu)有：外科學(xué)電子教案、CAI課件、理論課程、實(shí)踐操作、教學(xué)圖庫(kù)、外科手術(shù)視頻等，有十余套外科試題、病例分析等資料，設(shè)有意見反饋和疑難解答等內(nèi)容。既能彌補(bǔ)學(xué)生參加面授輔導(dǎo)的困難和不足，又提高了集中面授輔導(dǎo)時(shí)的教學(xué)效率。

4、強(qiáng)化臨床思維訓(xùn)練

根據(jù)具體的教學(xué)內(nèi)容，選擇癥狀或體征，以臨床思維方式，引導(dǎo)學(xué)生思考有關(guān)問題，層層深入。臨床思維訓(xùn)練作為主要教學(xué)內(nèi)容，貫穿于整個(gè)臨床教學(xué)過程，強(qiáng)化了臨床思維訓(xùn)練，培養(yǎng)了能力，激發(fā)了學(xué)習(xí)興趣。采用“任務(wù)驅(qū)動(dòng)”教學(xué)方法，將部分教學(xué)內(nèi)容制定出工作任務(wù)，學(xué)生在教師的幫助下，圍繞此工作任務(wù)，進(jìn)行自主探索及相互交流，提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，在完成任務(wù)的同時(shí)，既掌握了外科知識(shí)又訓(xùn)練了臨床思維能力。另外，教師在教學(xué)過程中應(yīng)多采用啟發(fā)式、討論式教學(xué)。

5、完善教學(xué)質(zhì)量測(cè)評(píng)體系

既往結(jié)課后出一套試卷進(jìn)行考試，決定這一科的成績(jī)，這樣的測(cè)評(píng)模式，缺乏真實(shí)成績(jī)?cè)u(píng)定的可信度，學(xué)生沒有學(xué)習(xí)興趣。教學(xué)改革后將平時(shí)出勤、課堂表現(xiàn)、技能操作、網(wǎng)上平臺(tái)答題成績(jī)、期末理論測(cè)試五部分各占20％計(jì)入總分。這種考試方式使考試變?yōu)殡p向性、互動(dòng)性，教師評(píng)價(jià)學(xué)生的同時(shí)，學(xué)生同樣也可以評(píng)價(jià)教師，對(duì)教學(xué)效果進(jìn)行反饋，有助于改進(jìn)教學(xué)工作，提高教學(xué)質(zhì)量。發(fā)揮考試在整體教學(xué)活動(dòng)過程中的評(píng)價(jià)和激勵(lì)作用。通過考試的引導(dǎo)也進(jìn)一步培養(yǎng)學(xué)生的自學(xué)能力，著重知識(shí)的橫向聯(lián)系，提高學(xué)生的臨床思維分析能力。

6、考查指標(biāo)及評(píng)分

從學(xué)生結(jié)課后的客觀成績(jī)和學(xué)生對(duì)教學(xué)內(nèi)容和效果的主觀感受兩方面對(duì)改革效果進(jìn)行評(píng)價(jià)。外科學(xué)期末考試分為實(shí)踐和技能兩部分，分別占30％和70％，兩者相加即為外科結(jié)課成績(jī)。調(diào)查兩組學(xué)生對(duì)的外科教學(xué)內(nèi)容及效果的主觀感受，具體項(xiàng)目包括外科專業(yè)知識(shí)、外科技能操作能力、外科急癥處理能力、臨床專業(yè)知識(shí)、臨床思維能力、主動(dòng)學(xué)習(xí)能力，每項(xiàng)滿分為10分。

7、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

將考試成績(jī)及問卷結(jié)果進(jìn)行整理、核對(duì)，并錄入數(shù)據(jù)，采用SPSS16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

二、結(jié)果

1、2009級(jí)學(xué)生調(diào)查問卷結(jié)果

對(duì)167名2009級(jí)學(xué)生進(jìn)行調(diào)查問卷顯示，授課時(shí)間和上班時(shí)間沖突（69.12％）、教學(xué)內(nèi)容不符合實(shí)踐工作的需求（48.56％）、教師專業(yè)水平或教學(xué)水平不足（25.75％）、考試監(jiān)管不力（12.65％）4個(gè)因素位居前列。

2、兩組外科學(xué)期末考試成績(jī)比較

統(tǒng)計(jì)顯示，實(shí)驗(yàn)組外科學(xué)結(jié)業(yè)成績(jī)?yōu)椋?4.69±9.27）分；對(duì)照組為（87.62±10.65）分，兩組比較差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

3、兩組學(xué)生問卷調(diào)查情況

實(shí)驗(yàn)組學(xué)生外科專業(yè)知識(shí)、外科臨床思維能力及外科急癥處理能力評(píng)分與對(duì)照組比較，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）；外科技能操作能力、臨床專業(yè)知識(shí)、主動(dòng)學(xué)習(xí)能力評(píng)分比較，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），實(shí)驗(yàn)組均較優(yōu)。3討論臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)成人本科教育對(duì)基層高端醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)發(fā)揮著極其重要的作用，但由于社會(huì)環(huán)境、教學(xué)方法、教學(xué)內(nèi)容及受眾對(duì)象等方面尚存諸多不利因素，臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)成人本科教育教學(xué)質(zhì)量的提高受到一定程度的制約。多年來我們一直是將成人教育沿用普通教育的教學(xué)內(nèi)容和方法，不僅影響了教育教學(xué)質(zhì)量，也不適應(yīng)基層的實(shí)用型技能人才的培養(yǎng)需求。本研究通過對(duì)2009級(jí)學(xué)生的調(diào)研，探求臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)成人本科教育教學(xué)質(zhì)量的影響因素，通過分析學(xué)生學(xué)情，改革教學(xué)內(nèi)容、教學(xué)方法及考評(píng)方式，提高了學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣及學(xué)習(xí)效果，提高臨床分析解決問題的能力，提高了學(xué)習(xí)及再學(xué)習(xí)能力。

三、結(jié)語

篇2

【摘要】

外科臨床醫(yī)學(xué)教育不同于理論教育，培養(yǎng)創(chuàng)新型醫(yī)學(xué)人才，需要構(gòu)建新的臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)模式。文章從建構(gòu)主義理論內(nèi)涵，借鑒建構(gòu)主義理論構(gòu)建新型外科臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)模式，探討采用建構(gòu)主義改革外科臨床教學(xué)的理論基礎(chǔ)與應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 建構(gòu)主義 外科臨床 教學(xué)

[Abstract] Surgery clinical teaching is different from theory teaching，Cultivating innovative medical talents needs to construct a new surgery teaching model.This paper，in the light of the connotation of the constructivism theory，probes into the issue of constructing the innovative clinical medical teaching model in clinical practice teaching，to explore the application of constructivism theory in surgery clinical practice teaching.

[Key words] constructivism;surgery clinical;teaching

外科臨床教學(xué)是一門實(shí)踐性較強(qiáng)的學(xué)科，對(duì)在外科學(xué)習(xí)階段的臨床醫(yī)學(xué)生來說，單純的理論知識(shí)以及對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)和治療是不夠的，外科基本操作對(duì)醫(yī)學(xué)生是一項(xiàng)最基本和必須掌握的技能，同時(shí)外科疾病可以通過手術(shù)證實(shí)術(shù)前的診斷并能夠達(dá)到對(duì)疾病再認(rèn)識(shí)，從而實(shí)現(xiàn)知識(shí)的強(qiáng)化和升華。因此，對(duì)外科疾病的認(rèn)識(shí)更強(qiáng)調(diào)理論與實(shí)際的結(jié)合，并在結(jié)合中達(dá)到融合貫通，筆者根據(jù)外科疾病與外科教學(xué)的特點(diǎn)，在外科臨床教學(xué)中把患者作為中心，依據(jù)建構(gòu)主義理論進(jìn)行設(shè)計(jì)場(chǎng)景，把醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論、臨床知識(shí)、疾病實(shí)際表現(xiàn)和外科基本技能結(jié)合起來，讓學(xué)生在實(shí)際的環(huán)境中將基礎(chǔ)理論、臨床知識(shí)和技能與外科操作實(shí)現(xiàn)融會(huì)貫通，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)從理論認(rèn)知到理論與疾病的診斷、治療和外科操作相結(jié)合的知識(shí)體系建構(gòu)的轉(zhuǎn)變。

1 建構(gòu)主義理論的基本內(nèi)涵和構(gòu)建外科臨床教學(xué)新模式

建構(gòu)主義是認(rèn)知主義的進(jìn)一步發(fā)展，是當(dāng)代歐美國(guó)家興起的一種社會(huì)科學(xué)理論，在教學(xué)方面建構(gòu)主義認(rèn)為學(xué)習(xí)是建構(gòu)的過程，強(qiáng)調(diào)學(xué)習(xí)的非結(jié)構(gòu)性和具體情境性以及學(xué)習(xí)中社會(huì)性及其相互作用，建構(gòu)主義提出了情境性教學(xué)模式，通過自上而下的教學(xué)設(shè)計(jì)、使學(xué)習(xí)者在具體的環(huán)境中通過自身的參與主動(dòng)建構(gòu)知識(shí)體系，通過合作學(xué)習(xí)和交互式教學(xué)而實(shí)現(xiàn)的相互作用在學(xué)習(xí)中的作用[1]。建構(gòu)主義關(guān)于知識(shí)與學(xué)習(xí)的見解和觀點(diǎn)在國(guó)內(nèi)外教育領(lǐng)域產(chǎn)生了廣泛的影響。他們認(rèn)為:知識(shí)具有情境性，學(xué)習(xí)是一個(gè)積極主動(dòng)的建構(gòu)過程，學(xué)生不是被動(dòng)接受知識(shí)，而是通過自己原有知識(shí)經(jīng)驗(yàn)，主動(dòng)對(duì)知識(shí)做出合理的解釋，教師是學(xué)生學(xué)習(xí)的幫助者、促進(jìn)者和學(xué)習(xí)伙伴，教學(xué)的目標(biāo)與任務(wù)是發(fā)展學(xué)生的主體性，重視教學(xué)活動(dòng)與主體交往，重視教學(xué)策略，重視發(fā)展性評(píng)價(jià)，重視現(xiàn)代教育技術(shù)的運(yùn)用，重視教學(xué)模式的建構(gòu)等。

外科臨床教學(xué)不同于理論教學(xué)，帶教老師的教育思想、教學(xué)理論、教學(xué)目標(biāo)、課程及其結(jié)構(gòu)、教學(xué)條件、教學(xué)程序和教學(xué)評(píng)價(jià)這六個(gè)教學(xué)中的關(guān)鍵因素都與理論教學(xué)不同。外科臨床教學(xué)必須要強(qiáng)調(diào)學(xué)生的主體地位，重視對(duì)學(xué)生創(chuàng)新精神和實(shí)踐能力的培養(yǎng)，同時(shí)帶教老師和學(xué)生之間也是不同于理論課程教學(xué)中的關(guān)系，而是一種新型師生關(guān)系。因此，我們必須以培養(yǎng)具有創(chuàng)新能力的新型醫(yī)學(xué)人才為根本目的，積極借鑒建構(gòu)主義理論，充分依靠外科臨床教學(xué)中的先天優(yōu)勢(shì)，實(shí)現(xiàn)基礎(chǔ)理論與臨床實(shí)踐整合的優(yōu)化，努力創(chuàng)造出一種以建構(gòu)主義理論指導(dǎo)的，體現(xiàn)學(xué)生本位、重視能力培養(yǎng)、適合培養(yǎng)新型醫(yī)學(xué)人才的教學(xué)模式[2，3]。構(gòu)建既能與國(guó)際醫(yī)學(xué)教育標(biāo)準(zhǔn)接軌，又符合中國(guó)國(guó)情，并為打破舊的以傳授知識(shí)為主的教育思想與觀念的束縛，建立以建構(gòu)主義理論為主要理論依據(jù)，以“培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生創(chuàng)新能力”為基本取向，教學(xué)過程以“學(xué)生為主”、“能力為本”、“探究活動(dòng)為動(dòng)力之源”的外科醫(yī)學(xué)臨床教學(xué)新模式。

2 外科臨床教學(xué)具有建構(gòu)主義教學(xué)的先天優(yōu)勢(shì)

臨床教學(xué)是培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的一個(gè)重要過程。3年的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論學(xué)習(xí)結(jié)束后，學(xué)生已經(jīng)具備了基本的醫(yī)學(xué)理論知識(shí)。為進(jìn)一步深入學(xué)習(xí)臨床醫(yī)學(xué)的基本理論、基本技能和基本操作奠定了基礎(chǔ)。如何在該基礎(chǔ)上完成從理論向?qū)嵺`的轉(zhuǎn)變是臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)的重點(diǎn)。在這一階段不僅是單純的對(duì)前3年基礎(chǔ)理論基礎(chǔ)知識(shí)的復(fù)習(xí)、回顧和再現(xiàn)，而是多學(xué)科基礎(chǔ)理論在臨床上的運(yùn)用和實(shí)踐，同時(shí)又要培養(yǎng)正確的思維方式，掌握理論指導(dǎo)實(shí)踐的具體方法，培養(yǎng)從事臨床醫(yī)學(xué)工作的技能，學(xué)習(xí)臨床工作的理論和實(shí)踐，如果說前三年的教學(xué)是理論的教學(xué)，那么臨床實(shí)習(xí)就是理論在實(shí)踐中的運(yùn)用和綜合，同時(shí)又是在學(xué)習(xí)中對(duì)基礎(chǔ)理論的加深和升華，是培養(yǎng)臨床醫(yī)生的轉(zhuǎn)折點(diǎn)[4]。

臨床實(shí)習(xí)中學(xué)生面對(duì)的是患者，每一個(gè)患者都是一個(gè)現(xiàn)實(shí)的情景，尤其是外科，如果教師能夠積極地引導(dǎo)，配合適當(dāng)?shù)慕虒W(xué)技巧，將是一個(gè)有趣和有效的方法，對(duì)學(xué)生知識(shí)的建構(gòu)將起到有效的促進(jìn)。建構(gòu)主義認(rèn)為學(xué)習(xí)是以個(gè)體的原有知識(shí)經(jīng)驗(yàn)為基礎(chǔ)，在社會(huì)交互作用中，主動(dòng)建構(gòu)內(nèi)部心理表征和新知識(shí)意義的過程。在這種模式下教師主要是對(duì)學(xué)生學(xué)習(xí)進(jìn)行指導(dǎo)和適時(shí)的幫助，使學(xué)生在主動(dòng)與患者的交流中、加上教師的講解說明、問題探討、外科手術(shù)證實(shí)、交流互助實(shí)現(xiàn)對(duì)理論的再現(xiàn)和回顧，達(dá)到多學(xué)科理論與實(shí)踐的融合和應(yīng)用，進(jìn)而把前期基礎(chǔ)學(xué)習(xí)中各學(xué)科相互獨(dú)立的知識(shí)點(diǎn)進(jìn)行再現(xiàn)、連接和重組，完成知識(shí)、技能和理論之樹的構(gòu)建。在整個(gè)教學(xué)過程中教師起著組織者、指導(dǎo)者、幫助者、促進(jìn)者和示范者的作用，利用臨床上以病人為中心的多種學(xué)習(xí)環(huán)境要素，充分發(fā)揮學(xué)生的主動(dòng)性、積極性和創(chuàng)造性，最終達(dá)到使學(xué)生有效地實(shí)現(xiàn)對(duì)當(dāng)前所學(xué)知識(shí)的意義建構(gòu)的目的。

3 外科臨床教學(xué)中建構(gòu)主義教學(xué)模式的具體實(shí)施方式

3.1 以學(xué)生為中心創(chuàng)造自主建構(gòu)知識(shí)體系的教學(xué)模式 在外科臨床教學(xué)中，堅(jiān)持學(xué)生自己主動(dòng)建構(gòu)臨床知識(shí)體系原則，教師在教學(xué)過程中起指導(dǎo)、促進(jìn)和幫助作用。在結(jié)束基礎(chǔ)課的學(xué)習(xí)階段之后，學(xué)生已經(jīng)具備一定的醫(yī)學(xué)理論知識(shí)并建構(gòu)了最基本的醫(yī)學(xué)知識(shí)結(jié)構(gòu)體系，他們有能力進(jìn)一步豐富和完善自己的醫(yī)學(xué)知識(shí)結(jié)構(gòu)體系。通過主動(dòng)的建構(gòu)過程，學(xué)生能夠形成其特有的思維方式，能夠獨(dú)立地解決所面臨的問題。對(duì)臨床工作能力的培養(yǎng)具有積極作用[5]。

3.2 以病人為中心設(shè)計(jì)相應(yīng)的問題情境 知識(shí)的建構(gòu)需要從環(huán)境中獲取信息，學(xué)習(xí)環(huán)境是學(xué)生獲取知識(shí)的重要場(chǎng)所。在外科臨床教學(xué)過程中，建立一個(gè)生動(dòng)、逼真及實(shí)用的學(xué)習(xí)環(huán)境有助于學(xué)生獲得更多的醫(yī)學(xué)知識(shí)，利于學(xué)生的知識(shí)體系建構(gòu)，更有利于在實(shí)踐中運(yùn)用前期所學(xué)的理論知識(shí)。在臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)過程中還要注重問題情境的設(shè)計(jì)[6]。根據(jù)外科的基本結(jié)構(gòu)和特點(diǎn)，提出相應(yīng)的不同層次的問題及解決問題的多種方法，讓學(xué)生在手術(shù)前先通過自己總結(jié)、探索和認(rèn)知，然后再通過參觀或參與手術(shù)證實(shí)學(xué)生自己術(shù)前的判斷。吸引學(xué)生的注意力和學(xué)習(xí)興趣，激發(fā)學(xué)生的創(chuàng)造性思維和主動(dòng)性學(xué)習(xí)精神，通過問題情境使學(xué)生進(jìn)行聯(lián)想，通過參與手術(shù)來修正自己的判斷，利用原有認(rèn)知結(jié)構(gòu)中的經(jīng)驗(yàn)，去認(rèn)知、吸收和同化當(dāng)前所學(xué)的新知識(shí)，在運(yùn)用已經(jīng)掌握的方法去解決新問題的過程中發(fā)現(xiàn)和建立新的方法，進(jìn)而在新舊知識(shí)之間建立正確的聯(lián)系。

3.3 通過教師-學(xué)生-患者之間的交互式學(xué)習(xí)和交流，強(qiáng)調(diào)在建構(gòu)中的互動(dòng)作用 教師在安排教案、教具和病例要有選擇性，教學(xué)實(shí)施過程中要注重學(xué)科的基本結(jié)構(gòu)與學(xué)生的知識(shí)結(jié)構(gòu)的相互聯(lián)系，引導(dǎo)學(xué)生根據(jù)自身的特點(diǎn)建構(gòu)與外科相符的知識(shí)結(jié)構(gòu)體系，使學(xué)生在學(xué)習(xí)過程中不斷地感知、觀察和理解，以自身的認(rèn)知結(jié)構(gòu)與學(xué)科的基本結(jié)構(gòu)交互作用，豐富和修正自身的知識(shí)體系[7]。

另外，外科臨床教學(xué)中重視指導(dǎo)學(xué)生討論和交流。鼓勵(lì)學(xué)生之間的學(xué)習(xí)互助。利用計(jì)算機(jī)輔助教學(xué)技術(shù)實(shí)現(xiàn)人機(jī)交互及遠(yuǎn)程交互，利用多媒體和手術(shù)實(shí)時(shí)視頻的方式讓學(xué)生直接看到疾病在體內(nèi)的大體結(jié)構(gòu)。通過建構(gòu)的互動(dòng)作用，使教師和學(xué)生的思維與智慧被整個(gè)群體共享，促進(jìn)教師教學(xué)水平的提高和改進(jìn)，提高學(xué)生的整體醫(yī)學(xué)知識(shí)水平[8]。

參考文獻(xiàn)

1 劉昕.建構(gòu)主義學(xué)習(xí)理論系列文章(三)建構(gòu)主義的教學(xué)思想探析.中國(guó)學(xué)校體育，2008，6:24-26.

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關(guān)鍵詞：循證醫(yī)學(xué)思維；傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)；臨床教學(xué)

收稿日期：2011-12-18

作者簡(jiǎn)介：陳桂蓮，宋先旭，婁斌，牡丹江醫(yī)學(xué)院附屬二院婦產(chǎn)科。（黑龍江牡丹江/157009）

         循證醫(yī)學(xué)的核心思想：任何醫(yī)療決策都應(yīng)該基于客觀的臨床科學(xué)研究為依據(jù)而確定。循證醫(yī)學(xué)在臨床醫(yī)學(xué)發(fā)揮著日益重要和廣泛的作用。為了適應(yīng)醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展，我們近年來注重在診斷學(xué)和手術(shù)外科學(xué)教學(xué)中培養(yǎng)學(xué)生“循證醫(yī)學(xué)”的思維能力以及通過現(xiàn)代手段分析問題與解決問題的能力，取得了較好的效果。

        1  循證醫(yī)學(xué)的概念

           循證醫(yī)學(xué)的觀念起源于20世紀(jì)80 年代，由英國(guó)流行病學(xué)家首次提出。其核心思想是: 醫(yī)療決策應(yīng)盡量以客觀研究結(jié)果為依據(jù)。醫(yī)生等都應(yīng)該根據(jù)現(xiàn)有的、 最好的研究結(jié)果來制定治療方案或者開具處方。循證醫(yī)學(xué)在20 世紀(jì)90年代取得了新的進(jìn)展，現(xiàn)今循證醫(yī)學(xué)的教育觀念與教育模式已成為當(dāng)今醫(yī)學(xué)教育的重要發(fā)展理論與方向，能夠促進(jìn)診斷學(xué)的理論教學(xué)以及診斷學(xué)見習(xí)的變革與進(jìn)步。

        2  循證醫(yī)學(xué)的最新性原則

         傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)教學(xué)，所尊崇的是教材內(nèi)容和教學(xué)大綱，而大綱與教材的編寫和更新時(shí)間較長(zhǎng)，且其內(nèi)容與觀點(diǎn)還經(jīng)常受編寫人員經(jīng)驗(yàn)的限制，因此內(nèi)容更新較慢。循證醫(yī)學(xué)要求提供決策的依據(jù)必須是最新和最佳的，這就要求循證醫(yī)學(xué)教學(xué)必須和科學(xué)技術(shù)水平與成果同步發(fā)展。因此，教師在每次備課時(shí)，要求能通過相關(guān)途徑自覺檢索相關(guān)的醫(yī)學(xué)，搜集最新證據(jù)、科技文獻(xiàn)信息內(nèi)容以及了解外科醫(yī)學(xué)發(fā)展的動(dòng)態(tài)、，并能科學(xué)的判斷和評(píng)價(jià)所引用的信息與內(nèi)容，客觀及時(shí)地將這些內(nèi)容引用到教學(xué)中。

        3  培養(yǎng)循證醫(yī)學(xué)思維

        3.1在實(shí)踐中培養(yǎng)循證醫(yī)學(xué)思維

         要培養(yǎng)出既有豐富的臨床專業(yè)基礎(chǔ)和技能，又善于不斷吸收最新知識(shí)，掌握最佳最新的循證醫(yī)學(xué)客觀證據(jù)的優(yōu)秀臨床醫(yī)師，就必須改變傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教學(xué)的模式。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教學(xué)上多重知識(shí)傳授，課堂教學(xué)，甚至照本宣科，從而導(dǎo)致學(xué)生思維不活躍，創(chuàng)造能力不夠等弊端，想要改變這一情況，就需要培養(yǎng)學(xué)生的思維能力與創(chuàng)造力。而循證醫(yī)學(xué)教學(xué)思維注重創(chuàng)新能力與學(xué)生的自學(xué)能力，在客觀證據(jù)上以實(shí)踐為基礎(chǔ)，培養(yǎng)學(xué)生能夠運(yùn)用現(xiàn)代化信息技術(shù)資源的能力與創(chuàng)新開拓精神與本領(lǐng)在學(xué)習(xí)工作中能夠客觀積極地采集、 分析、 評(píng)價(jià)以及引用理論知識(shí)證據(jù)，在培養(yǎng)學(xué)生循證醫(yī)學(xué)思維是應(yīng)注意：從傳播臨床知識(shí)轉(zhuǎn)變?yōu)榻虝?huì)學(xué)生學(xué)習(xí)，引導(dǎo)學(xué)生自我學(xué)習(xí)，把死學(xué)變?yōu)榍蓪W(xué)，提高學(xué)習(xí)效率； 不應(yīng)只是把學(xué)生培養(yǎng)成知識(shí)經(jīng)驗(yàn)型人才，還要培養(yǎng)為創(chuàng)新開拓型人才；重視向?qū)W生傳播與灌輸循證醫(yī)學(xué)的思維和方法，積極開展循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐。

教師應(yīng)引導(dǎo)學(xué)生在臨床實(shí)踐過程中主動(dòng)和病人交流，了解病人的需求，如此能夠發(fā)現(xiàn)課堂教學(xué)中未涉及的問題，可以有針對(duì)性地結(jié)合臨床實(shí)踐中所面臨的各種診斷和治療的問題，尋找循證醫(yī)學(xué)研究證據(jù)，大家一起討論和評(píng)價(jià)研究證據(jù)的實(shí)用性與真實(shí)性，找出支持診斷、治療等方面有效合理的證據(jù)，最后結(jié)合病人的特質(zhì)和要求確定診斷并積極制定治療方案，再通過臨床觀察與隨訪來判斷哪個(gè)更科學(xué)合理。如此在實(shí)踐過程中培養(yǎng)學(xué)生的循證醫(yī)學(xué)思維。

        3.2以問題為中心培養(yǎng)循證醫(yī)學(xué)思維

         在手術(shù)外科臨床教學(xué)中要以問題為中心，將要傳授的內(nèi)容按照邏輯思維的形式，以問題方式呈現(xiàn)，圍繞問題產(chǎn)生的原因、本質(zhì)與問題的演變、后果、 以及解決問題的途徑和方法等進(jìn)行講解，在教學(xué)的過程中不僅僅是按部就班的把簡(jiǎn)單的結(jié)果和答案講解給學(xué)生，而是將重點(diǎn)放在如何解決問題的科學(xué)思路與原則方法，指導(dǎo)學(xué)生如何分析問題和解決問題，讓學(xué)生學(xué)會(huì)如何判斷與評(píng)價(jià)，選擇正確解決問題的方式途徑，以循證醫(yī)學(xué)的思維來了解問題，解決問題。循證醫(yī)學(xué)思維可以將問題直接展現(xiàn)在學(xué)習(xí)者面前，能夠調(diào)動(dòng)學(xué)習(xí)者的興趣，使學(xué)習(xí)者集中注意力，突出技能的培養(yǎng)，讓學(xué)習(xí)者形成客觀發(fā)展的科學(xué)態(tài)度與思維能力。讓教與學(xué)相得益彰，有的放矢。

        4  結(jié)論

         循證醫(yī)學(xué)的核心思想：任何醫(yī)療決策都應(yīng)該基于客觀的臨床科學(xué)研究為依據(jù)而確定。循證醫(yī)學(xué)在臨床醫(yī)學(xué)發(fā)揮著日益重要和廣泛的作用。在手術(shù)外科教學(xué)中培養(yǎng)循證醫(yī)學(xué)思維，不僅可以讓學(xué)生學(xué)會(huì)如何判斷與評(píng)價(jià)，還可以正確解決問題。循證醫(yī)學(xué)思維可以將問題直接展現(xiàn)在學(xué)習(xí)者面前，能夠調(diào)動(dòng)學(xué)習(xí)者的興趣，使學(xué)習(xí)者集中注意力，突出技能的培養(yǎng)，讓學(xué)習(xí)者形成客觀發(fā)展的科學(xué)態(tài)度與思維能力。循證醫(yī)學(xué)不僅適合在手術(shù)外科教學(xué)，還值得在其他醫(yī)學(xué)領(lǐng)域和科技領(lǐng)域使用。

        參考文獻(xiàn)：

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特點(diǎn)一:我校招收的臨床醫(yī)學(xué)留學(xué)生大多受到良好的英語教育，具有較強(qiáng)的英語閱讀和寫作能力，但是這些學(xué)生的英語發(fā)音普遍帶有濃重的地方口音，成為師生交流的一大障礙，針對(duì)這一問題我們采取的最簡(jiǎn)單有效的方法就是多溝通，逐漸使得留學(xué)生和授課教師能夠彼此熟悉和接受對(duì)方的語音語調(diào)及表達(dá)方式。特點(diǎn)二:留學(xué)生思維活躍，喜歡課堂提問，自備許多原版英文教材，善于使用計(jì)算機(jī)并能充分利用豐富的網(wǎng)絡(luò)資源進(jìn)行補(bǔ)充學(xué)習(xí)，因此知識(shí)面相對(duì)較廣，這也給我們授課老師帶來了挑戰(zhàn)，解決這一問題的方法是注重帶教老師的培養(yǎng)及各方面能力的提升，例如認(rèn)真?zhèn)湔n，制作圖文并茂，聲像俱佳，形象生動(dòng)的教學(xué)課件。對(duì)于那些用文字難以表達(dá)的、動(dòng)態(tài)的、要求直觀形象反映的對(duì)象，可以選擇或制作適當(dāng)?shù)膭?dòng)畫、視頻，讓留學(xué)生更為直觀的理解和把握。例如，在講述胸外傷所導(dǎo)致的反常呼吸時(shí)，我們引入了一小段動(dòng)畫，使本來生硬難懂的反常呼吸過程，變得簡(jiǎn)單易懂;在講授胸外科基本臨床操作時(shí)，通過小片段的胸腔穿刺和胸腔閉式引流英文版錄像，為學(xué)生直觀地展示了臨床操作的方法和注意要點(diǎn)，從而加深了學(xué)生的記憶。特點(diǎn)三:留學(xué)生普遍自律性比較差、缺乏對(duì)職業(yè)行為規(guī)范和責(zé)任感的認(rèn)識(shí)，鑒此，除了醫(yī)學(xué)知識(shí)和臨床技能的教育，我們也非常注意留學(xué)生職業(yè)道德和職業(yè)自豪感的培養(yǎng)，制定嚴(yán)格的管理制度，由醫(yī)院醫(yī)教科的管理老師負(fù)責(zé)對(duì)學(xué)生的見習(xí)、實(shí)習(xí)進(jìn)行嚴(yán)格的考勤，凡嚴(yán)重遲到、早退超過三次的學(xué)生將被禁止后續(xù)的見習(xí)、實(shí)習(xí)課程，為了避免給患者留下不好的印象或拒絕問診和試教，我們要求學(xué)生在醫(yī)院學(xué)習(xí)期間必須穿著白大褂，凡著便裝或穿拖鞋的學(xué)生禁止進(jìn)入病房進(jìn)行見習(xí)或?qū)嵙?xí)。通過多年的嚴(yán)格管理，學(xué)生也逐漸意識(shí)到職業(yè)行為規(guī)范和責(zé)任感教育的重要性，態(tài)度也由原先的抵觸逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)榉e極的配合。

二、參與《醫(yī)學(xué)漢語》教學(xué)的必要性

為了讓留學(xué)生更好的適應(yīng)后期臨床見習(xí)、實(shí)習(xí)，學(xué)院為留學(xué)生設(shè)置醫(yī)學(xué)漢語課程的學(xué)習(xí)，并安排部分臨床科室醫(yī)生參與該課程的授課。《醫(yī)學(xué)漢語———實(shí)習(xí)篇》教材的內(nèi)容主要是醫(yī)院住院部各科室常用的漢語，也涉及門診常用漢語，具體來說，包括醫(yī)院各個(gè)科室的中文名稱、常用藥物名稱、人體各個(gè)結(jié)構(gòu)的中文名稱、常見病的中文名稱、各種常見病的癥狀及體征、實(shí)驗(yàn)室檢查報(bào)告及病歷書寫、住院部醫(yī)生與病人的日常用語、實(shí)習(xí)醫(yī)生與指導(dǎo)醫(yī)生的日常用語。例如《醫(yī)學(xué)漢語———實(shí)習(xí)篇Ⅱ》第十四課是由我們心胸外科負(fù)責(zé)給留學(xué)生講授的，課文介紹了一例先天性心臟病患兒的診療過程，在授課過程中，我們要求學(xué)生掌握先天性心臟病典型癥狀、體征及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果所涉及的中文，例如，涉及患兒癥狀的中文“身材比同齡的孩子小、容易出汗、咳嗽，有時(shí)伴有心慌、胸悶等”，有關(guān)體征的中文“收縮期雜音”，我們還會(huì)給學(xué)生展示典型先天性心臟病患者的X光片，讓學(xué)生更好的理解并掌握“右心室肥大、肺動(dòng)脈段明顯突出”等先天性心臟病的影像學(xué)特點(diǎn)。通過參與該課程的教學(xué)、與學(xué)生的接觸交流，一方面逐步適應(yīng)了學(xué)生的濃重語音，另一方面為學(xué)生后期進(jìn)入心胸外科見習(xí)、實(shí)習(xí)過程對(duì)于心胸外科疾病的判斷力及疾病發(fā)生發(fā)展的理解奠定更為堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

三、標(biāo)準(zhǔn)化病人在胸外科教學(xué)中的運(yùn)用

標(biāo)準(zhǔn)化病人(standardizedpatient，SP)最早是由Barrows和Abrahamson提出的，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于衛(wèi)生職業(yè)教育的各個(gè)領(lǐng)域。其定義為“經(jīng)過培訓(xùn)的、能夠準(zhǔn)確模擬某種特定疾病特征的正常人”。2004年美國(guó)首次在USMLE的考試中采用SP的方法。標(biāo)準(zhǔn)化病人自20世紀(jì)90年代初才引入我國(guó)，90年初華西醫(yī)科大學(xué)、浙江醫(yī)科大學(xué)等幾所國(guó)內(nèi)知名醫(yī)學(xué)院校聯(lián)合嘗試培養(yǎng)了中國(guó)第一批標(biāo)準(zhǔn)化病人。10多年間，已有部分醫(yī)學(xué)院校將OSCE用于醫(yī)學(xué)生臨床技能評(píng)估，并已證實(shí)其評(píng)價(jià)醫(yī)學(xué)生臨床能力的有效性及可靠性，本院2010年1月起公開招聘“標(biāo)準(zhǔn)化病人”40人，經(jīng)過培訓(xùn)后，留用15人。目前繼在卓越醫(yī)師班學(xué)生投入使用SP病人后，我院為進(jìn)一步提高留學(xué)生臨床教學(xué)效果，根據(jù)各個(gè)科室自身情況，已在部分科室投入使用英文版標(biāo)準(zhǔn)化病人，這些標(biāo)準(zhǔn)化病人來自于有較好英語能力的國(guó)內(nèi)醫(yī)學(xué)生，并通過標(biāo)準(zhǔn)化病人英文版課程培訓(xùn)，包括:(1)醫(yī)學(xué)英語尤其是心胸外科專業(yè)英語的培訓(xùn)。(2)表演和溝通能力的培訓(xùn)，主要包括病史表達(dá)、體格檢查、疾病尤其心胸外科常見疾病模仿以及與實(shí)習(xí)生的言語交流。

篇5

日新月異的科技進(jìn)步不斷促使人們對(duì)心血管疾病的認(rèn)識(shí)更加深入,而且推動(dòng)著相關(guān)學(xué)科日趨融合。在過去的2005年,國(guó)內(nèi)外心血管外科學(xué)同樣取得了長(zhǎng)足進(jìn)步,尤其體現(xiàn)在心力衰竭外科、微創(chuàng)心臟外科及復(fù)雜先心病外科等方面。

心力衰竭外科

心衰已日益成為一個(gè)嚴(yán)重的公眾健康問題。由北京阜外心血管病醫(yī)院進(jìn)行的國(guó)人死因調(diào)查顯示,心血管疾病是中國(guó)成人的首要死因,而在因心臟病死亡的病種中,心衰位居第三位。但目前對(duì)于心衰的外科治療手段仍十分缺乏。隨著各種常規(guī)治療手段的普及,急重癥及晚期心臟病的治療,已經(jīng)成為心血管外科領(lǐng)域面臨的一大挑戰(zhàn)。

心臟移植

作為晚期心衰治療的最終方案――心臟移植在國(guó)內(nèi)不僅移植數(shù)量明顯增多,而且療效和安全性大為提高。阜外醫(yī)院報(bào)告了1年半內(nèi)連續(xù)43例心臟移植病例無早期死亡的結(jié)果;北京安貞醫(yī)院報(bào)告,5年內(nèi)42例心臟移植術(shù)后患者早期死亡率約為2%;福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院報(bào)告,3年內(nèi)連續(xù)21例心臟移植病例早期無死亡。由于目前國(guó)內(nèi)器官移植供體還十分匱乏,所以相當(dāng)部分供心需要遠(yuǎn)距離取材,上海復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院報(bào)告了22例冷缺血時(shí)間超過4小時(shí)的供心保存經(jīng)驗(yàn)。同樣由于缺乏供體,有可能無法嚴(yán)格按照現(xiàn)有的ABO血型標(biāo)準(zhǔn),部分醫(yī)院進(jìn)行了跨血型心臟移植的嘗試。

但國(guó)內(nèi)心臟移植術(shù)后患者的隨訪及中遠(yuǎn)期生存狀態(tài)仍有待改善。可喜的是,多數(shù)開展心臟移植的醫(yī)院已開展了術(shù)后隨訪數(shù)據(jù)庫(kù)的建設(shè),阜外醫(yī)院開展了心肌活檢結(jié)合血管超聲的隨訪研究,以提高移植術(shù)后患者遠(yuǎn)期的生活質(zhì)量和生存率。

作為心衰或外科術(shù)后的支持,心室機(jī)械輔助和體外膜肺技術(shù)已成為國(guó)內(nèi)心臟中心努力發(fā)展的一個(gè)方向。阜外醫(yī)院1年內(nèi)連續(xù)安裝體外膜肺24例,包括嬰兒大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位術(shù)后心室鍛煉,擴(kuò)張性心肌病移植前支持等;同期完成左心輔助設(shè)備安裝11例,其中1例輔助后接受心臟移植,輔助的成功撤離率達(dá)62%。

細(xì)胞移植

細(xì)胞移植作為一項(xiàng)心衰治療的輔助手段也得到開展。比利時(shí)Hasselt大學(xué)報(bào)告了冠脈搭橋術(shù)中直視下心肌內(nèi)注射骨髓單核細(xì)胞的隨機(jī)雙盲研究,顯示術(shù)后4個(gè)月細(xì)胞移植組心功能有更好的改善,但由于例數(shù)偏少(20例),細(xì)胞移植的有效性仍需接受更嚴(yán)格的臨床論證。國(guó)內(nèi)也有在搭橋術(shù)同時(shí)行骨髓單核細(xì)胞移植的報(bào)告,但目前在細(xì)胞移植的途徑、細(xì)胞選擇、移植后細(xì)胞示蹤等基礎(chǔ)研究方面還需做大量的工作,因此對(duì)細(xì)胞移植的臨床應(yīng)用,應(yīng)該持十分慎重的態(tài)度。

微創(chuàng)心臟外科

體外循環(huán)的避免和隱蔽切口的選擇是上世紀(jì)90年代以來微創(chuàng)心臟外科學(xué)的兩個(gè)標(biāo)志性技術(shù)。最近幾年,隨著腔內(nèi)介入治療學(xué)和影像醫(yī)學(xué)的發(fā)展,另外一種微創(chuàng)技術(shù)應(yīng)運(yùn)而生,即外科和介入技術(shù)同期“復(fù)合(Hybrid)”手術(shù)。其核心理念就是在一個(gè)較特殊的手術(shù)室,外科醫(yī)師進(jìn)行開胸術(shù)后在實(shí)時(shí)影像學(xué)指引下使用介入器械,結(jié)合其他常規(guī)心臟外科手術(shù)完成心臟病的治療。

美國(guó)哥倫布兒童醫(yī)院報(bào)告了使用Hybrid技術(shù)(開胸后雙側(cè)肺動(dòng)脈捆綁+動(dòng)脈導(dǎo)管支架置入+房間隔球囊擴(kuò)大術(shù))Ⅰ期治療29例新生兒左心發(fā)育不良綜合征,由于避免了體外循環(huán),患兒術(shù)后的生存率較高。第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院報(bào)告了4年內(nèi)200例開胸后房間隔缺損封堵的經(jīng)驗(yàn)。阜外醫(yī)院采用在實(shí)時(shí)超聲的引導(dǎo)下于1年內(nèi)實(shí)施各類Hybrid手術(shù)22例,包括新生兒室間隔完整型肺動(dòng)脈閉鎖(經(jīng)右室肺動(dòng)脈瓣球囊成形+體肺分流術(shù))、合并房缺的冠心病(經(jīng)房缺損封堵+非體外循環(huán)下冠脈搭橋)、嬰兒重度肺動(dòng)脈瓣狹窄、多發(fā)性室間隔缺損術(shù)中封堵等。由于開胸后實(shí)施介入治療,所以沒有經(jīng)皮途徑對(duì)球囊和輸送鞘管大小的限制,同時(shí)由于直視下操作,可以同期對(duì)合并的心臟病變進(jìn)行矯治。Hybrid技術(shù)還需要臨床積累更多經(jīng)驗(yàn)。但因在很大程度上避免體外循環(huán),且在實(shí)時(shí)影像學(xué)的指引下可以實(shí)時(shí)評(píng)估手術(shù)療效, 所以Hybrid技術(shù)很可能成為未來微創(chuàng)心臟外科學(xué)發(fā)展的主要方向。

在上海召開的國(guó)際微創(chuàng)心臟外科協(xié)會(huì)冬季論壇上,阜外醫(yī)院首次提出了將傳統(tǒng)心外科技術(shù)與現(xiàn)代介入治療技術(shù)融為一體的“一站式復(fù)合技術(shù)”或“開胸后復(fù)合式心臟外科”的概念,引起了國(guó)內(nèi)外同行的關(guān)注。

先天性心臟病外科

我國(guó)新生兒及復(fù)雜先心病的外科水平與國(guó)際上尚有較大差距,尤其是近年一些國(guó)外兒童中心不僅在一些如大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位、右室雙出口等復(fù)雜先心病的手術(shù)成功率已經(jīng)接近簡(jiǎn)單先心病的水平,而且開創(chuàng)了胎兒心臟外科的新時(shí)代和結(jié)合介入手段的各式“復(fù)合”手術(shù)。在過去的一年中,我國(guó)先心病外科也有明顯的進(jìn)步。

上海新華醫(yī)院總結(jié)了4年內(nèi)107例實(shí)施大動(dòng)脈調(diào)轉(zhuǎn)術(shù)患兒的冠脈解剖類型和治療結(jié)果,指出國(guó)內(nèi)患兒中合并室間隔缺損的完全性大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位冠脈畸形發(fā)生率高達(dá)40%,并對(duì)畸形的特點(diǎn)進(jìn)行了描述,對(duì)我國(guó)動(dòng)脈調(diào)轉(zhuǎn)術(shù)的推廣具有很好的指導(dǎo)意義。阜外醫(yī)院報(bào)告了4年內(nèi)60例大動(dòng)脈調(diào)轉(zhuǎn)術(shù)的經(jīng)驗(yàn),同時(shí)針對(duì)國(guó)內(nèi)患兒就診晚、肺動(dòng)脈壓力偏高的特點(diǎn),討論了手術(shù)指征的選擇。雙調(diào)轉(zhuǎn)術(shù)也在國(guó)內(nèi)得到開展,總醫(yī)院報(bào)告了7例以Senning+Rastelli術(shù)為主對(duì)矯正性大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位的外科治療。針對(duì)大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位患兒存在的左室流出道狹窄和(或)肺動(dòng)脈狹窄,阜外醫(yī)院對(duì)常規(guī)REV和Nikaidoh術(shù)式進(jìn)行改良,不僅患者可以獲得完全的解剖矯治,而且為提高其遠(yuǎn)期生存質(zhì)量提供了更合理的治療手段。

合并室間隔缺損、主要體肺側(cè)支的肺動(dòng)脈閉鎖的外科治療一直是先心病外科學(xué)的難點(diǎn)所在。對(duì)主要體肺側(cè)支進(jìn)行融合重建肺固有動(dòng)脈的UFO(unifocalization)手術(shù)被認(rèn)為是此類患者為數(shù)不多的外科選擇之一。澳大利亞皇家墨爾本醫(yī)院對(duì)82例UFO術(shù)后的患兒進(jìn)行了長(zhǎng)達(dá)20 年的隨訪,認(rèn)為由于重建后新的肺固有動(dòng)脈易于發(fā)生堵塞而且缺乏生長(zhǎng)性,所以UFO手術(shù)可能并不能使此類患者獲益。研究者指出,對(duì)此類患兒應(yīng)盡早實(shí)施體肺分流術(shù)而非融合手術(shù)。由于該研究為回顧性研究,所以UFO手術(shù)是否有效仍有待于未來的研究驗(yàn)證。

右室流出道重建是先心病外科的主要內(nèi)容之一,合適的血管替代材料則是流出道重建手術(shù)開展的要點(diǎn)。英國(guó)學(xué)者報(bào)告了經(jīng)皮支持型牛頸靜脈管道置入重建右室肺動(dòng)脈連接的經(jīng)驗(yàn)。阜外醫(yī)院、中南大學(xué)湘雅二院相繼報(bào)告了使用完整的國(guó)產(chǎn)牛頸靜脈管道和補(bǔ)片重建流出道的早期療效,提示其有著較好的血流動(dòng)力學(xué)表現(xiàn),但長(zhǎng)期療效尚待隨訪研究。

瓣膜外科

瓣膜外科在我國(guó)已經(jīng)日趨成熟,尤其是瓣膜置換術(shù)已經(jīng)成為相當(dāng)普及的外科技術(shù)。上海第二軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)海醫(yī)院回顧了25年內(nèi)3416例單純二尖瓣置換手術(shù)病例,患者手術(shù)死亡率約3%,20年累計(jì)生存率為86%,他們認(rèn)為,合理選擇手術(shù)時(shí)機(jī),重視三尖瓣關(guān)閉不全和心律失常的處理,積極防治風(fēng)濕病復(fù)發(fā)有助于改善預(yù)后。

目前對(duì)缺血性二尖瓣關(guān)閉不全的手術(shù)指征和術(shù)式仍存在一定的爭(zhēng)議,而各種非體外循環(huán)下經(jīng)皮或經(jīng)胸途徑的二尖瓣成形技術(shù)正逐步走向臨床應(yīng)用。Coapsys瓣環(huán)成形系統(tǒng)的設(shè)計(jì)原理是通過在左室表面放置兩個(gè)小墊,然后在超聲引導(dǎo)下逐步拉緊兩者之間內(nèi)置于心內(nèi)左室肌水平的一條堅(jiān)韌的聚乙烯線,從而使二尖瓣下左室壁距離縮短,達(dá)到閉攏二尖瓣的效果。在最近公布的RESTORE-MVⅠ期臨床研究中,19例患者在心臟跳動(dòng)下接受了Coapsys系統(tǒng)二尖瓣成形和冠脈搭橋術(shù),術(shù)后二尖瓣反流程度明顯好轉(zhuǎn)。

人工瓣膜的開發(fā)是推動(dòng)瓣膜外科發(fā)展的根本動(dòng)力之一。在經(jīng)皮瓣膜置換進(jìn)入臨床應(yīng)用時(shí)候,一些學(xué)者感慨這將是心臟外科學(xué)最后一塊領(lǐng)地丟失的開始。但這些全新可撐開式瓣膜的應(yīng)用,同樣給外科醫(yī)師提供新的機(jī)遇。對(duì)于二尖瓣和主動(dòng)脈瓣病變,瑞士和美國(guó)學(xué)者已經(jīng)嘗試在大型動(dòng)物模型上開胸后經(jīng)右房或心尖途徑植入可撐開式瓣膜。這些實(shí)驗(yàn)進(jìn)展有可能對(duì)未來瓣膜外科產(chǎn)生深遠(yuǎn)的影響。

冠心病外科學(xué)

藥物洗脫支架的臨床應(yīng)用在相當(dāng)程度上改善了冠心病介入治療后的再狹窄率,那么在這個(gè)支架技術(shù)日新月異的時(shí)代,冠心病外科學(xué)將處于何種地位?應(yīng)該如何提高自身的學(xué)科競(jìng)爭(zhēng)力呢?

2005年5月的《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》發(fā)表了紐約地區(qū)6萬例多支血管病變患者的療效分析結(jié)果。結(jié)果顯示,通過調(diào)整危險(xiǎn)因素后,冠脈搭橋術(shù)后患者3年生存率仍高于支架置入術(shù)。8月份的JACC雜志上發(fā)表了2項(xiàng)多中心的5年隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)果,無論是阿根廷的ERACT-Ⅱ期研究(450例)還是荷蘭、巴西等多國(guó)進(jìn)行的ARTS研究(1205例)均表明,雖然兩種術(shù)式的5年生存率無顯著差異,但冠脈搭橋術(shù)具有更低的惡性心臟事件發(fā)生率和血運(yùn)重建率。

在冠脈搭橋術(shù)中,更多地選擇動(dòng)脈材料已經(jīng)成為冠心病外科學(xué)發(fā)展的主要趨勢(shì)之一。加拿大多倫多大學(xué)對(duì)非左前降支的血管病變實(shí)施了橈動(dòng)脈或大隱靜脈為血管材料的隨機(jī)臨床對(duì)照研究(561例),術(shù)后1年的血管造影結(jié)果顯示橈動(dòng)脈組具有更高的血管通暢率。意大利佛羅倫薩大學(xué)報(bào)告了右內(nèi)乳動(dòng)脈在全動(dòng)脈化搭橋術(shù)后26個(gè)月的隨訪結(jié)果(331例),顯示移植到回旋支系統(tǒng)的右側(cè)乳內(nèi)動(dòng)脈通暢率約為94%,其結(jié)果與同期移植到左前降支的左側(cè)內(nèi)乳動(dòng)脈無顯著差異。

由此可見,在多支血管病變的血運(yùn)重建治療中,冠脈搭橋術(shù)仍具有不可替代的優(yōu)勢(shì),而全動(dòng)脈化搭橋技術(shù)的成熟可能會(huì)使這種優(yōu)勢(shì)日趨明顯。

其 他

阜外醫(yī)院對(duì)10年內(nèi)708例主動(dòng)脈夾層的外科治療進(jìn)行了總結(jié),并在Stanford分型的基礎(chǔ)上根據(jù)夾層的部位和病變程度再進(jìn)行細(xì)化分型;同期對(duì)主動(dòng)脈瓣葉及瓣環(huán)大致正常的主動(dòng)脈根部瘤(29例)實(shí)施保留主動(dòng)脈瓣的主動(dòng)脈根部替換手術(shù)(David手術(shù)),取得較好療效。升主動(dòng)脈和全弓替換后使用帶膜支架的“象鼻”手術(shù)已經(jīng)逐步成為一種較標(biāo)準(zhǔn)的Hybrid術(shù)式,應(yīng)用于Stanford A型的夾層治療。上海長(zhǎng)海醫(yī)院報(bào)告了使用自主開發(fā)的全弓帶分叉血管支架成功進(jìn)行全弓置換的病例。

篇6

魯開化教授和艾玉峰教授主編的《臨床美容整形外科學(xué)》一書,已經(jīng)由世界圖書出版公司西安分公司出版發(fā)行。該書全面論述了美容整形外科的發(fā)展歷史及醫(yī)療范圍,闡述了美容整形外科的特點(diǎn)與要求,系統(tǒng)地介紹了美容整形外科手術(shù)器械的使用和美容整形外科的基本技術(shù),并按章具體介紹眼部、鼻部、耳部、口唇、面部、頸部、胸腹部、會(huì)及四肢等身體各部位的美容整形手術(shù)方法和注意事項(xiàng)。這是一部既全面又系統(tǒng)論述美容整形外科領(lǐng)域不可多得的著作。該書一問世,就深受美容整形外科廣大醫(yī)務(wù)人員的普遍好評(píng)與歡迎。無論是初學(xué)者,抑或是造詣?shì)^深的專家學(xué)者,均會(huì)獲益匪淺。該書的出版,它不僅是一部指導(dǎo)臨床、科研和教學(xué)的寶貴參考資料,而且對(duì)進(jìn)一步發(fā)展我國(guó)美容整形外科事業(yè)也將起到極大的推動(dòng)作用。筆者作為一位讀者及美容整形外科工作者對(duì)本書的內(nèi)容及其價(jià)值,作以下的分析和評(píng)述。

全書共23章,計(jì)有468頁(yè)82萬字,并附有有關(guān)應(yīng)用解剖及手術(shù)方法插圖663幅,可謂是圖文并茂,實(shí)用性很強(qiáng)的著作。

該書的特點(diǎn)之一,是書中介紹的美容整形外科歷史資料、手術(shù)器械設(shè)備、基本技術(shù)和操作要求等內(nèi)容,還可以供青年外科醫(yī)師學(xué)習(xí)美容整形外科啟蒙之用。另一個(gè)特點(diǎn)是在有關(guān)各部位美容整形術(shù)的各個(gè)章節(jié)中,全面系統(tǒng)地論述與介紹應(yīng)用解剖、手術(shù)適應(yīng)證、手術(shù)方法、操作要領(lǐng)及注意事項(xiàng)等內(nèi)容,這些內(nèi)容可作為從事美容整形外科醫(yī)師經(jīng)常參考的資料,也是作為開展美容整形手術(shù)必須借鑒的文獻(xiàn)。

該書的第三個(gè)特點(diǎn),該書主編魯開化教授、艾玉峰教授是我國(guó)美容整形外科界的知名教授,撰稿和參加編寫的也大部分是各方面的專家,如郭恩覃教授、鐘德才教授、劉建華教授、查元坤教授、陳紹宗教授等。撰寫的內(nèi)容,都是出自他們經(jīng)過醫(yī)療實(shí)踐親身體會(huì)和行之有效的研究心得,使該書具有相當(dāng)?shù)纳疃群蛷V度,具有很高的學(xué)術(shù)價(jià)值和臨床實(shí)用價(jià)值。

該書的第四個(gè)特點(diǎn)是編者與作者能及時(shí)地把美容整形外科領(lǐng)域中的最新理論、新技術(shù)、新方法編入著作中,不僅能體現(xiàn)我國(guó)現(xiàn)階段美容整形外科的高水平和新動(dòng)向,而且也體現(xiàn)該書具有新穎性、權(quán)威性和前瞻性。例如該書把計(jì)算機(jī)應(yīng)用于美容整形外科,把顯微外科吻合血管的游離皮瓣移植應(yīng)用于整形外科等,對(duì)于皮膚軟組織擴(kuò)張術(shù),這項(xiàng)近20年來整形美容外科領(lǐng)域應(yīng)用的新手段之一,該書也作重點(diǎn)論述及介紹。

篇7

一、研究方法

(一）研究對(duì)象

本研究采用整群抽樣的方法選取山西中醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)院2009級(jí)護(hù)理本科班225名學(xué)生為研究對(duì)象，對(duì)外科臨床護(hù)理集中見習(xí)教學(xué)進(jìn)行了研究。本研究將研究對(duì)象隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組(112人)和對(duì)照組(113人),兩組學(xué)生均經(jīng)全國(guó)高等院校統(tǒng)一招生考試入學(xué)，性別、年齡、文化基礎(chǔ)課等方面的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;研究使用的教材、授課計(jì)劃、授課時(shí)間及任課教師均相同。

本研究以4-6名學(xué)生為一個(gè)實(shí)驗(yàn)小組，同時(shí)組內(nèi)選出一位小組長(zhǎng)，負(fù)責(zé)本小組的儀容儀表、紀(jì)律、見習(xí)作業(yè)的完成情況、資料查詢與討論以及與見習(xí)帶教及時(shí)溝通和對(duì)見習(xí)效果評(píng)價(jià)的匯總等工作。集中見習(xí)小組的學(xué)生進(jìn)行臨床見習(xí)，第二周回學(xué)校課堂實(shí)訓(xùn)，隔周交換，共四周。對(duì)照組以15-20人為一個(gè)小組，每組設(shè)小組長(zhǎng)，由任課教師或病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)作為帶教，負(fù)責(zé)各組的課堂紀(jì)律以及課后作業(yè)的收回工作。

(二)臨床護(hù)理教學(xué)的組織管理

1.臨床集中見習(xí)教學(xué)組織管理集中見習(xí)教師為《外科護(hù)理學(xué)》任課教師及各病區(qū)的帶教。同時(shí)，學(xué)校開展文獻(xiàn)檢索課程，并與數(shù)據(jù)庫(kù)負(fù)責(zé)人聯(lián)系，為學(xué)生查閱文獻(xiàn)提供條件。實(shí)驗(yàn)組教師集體備課，備課內(nèi)容包括集中見習(xí)的內(nèi)容、見習(xí)目標(biāo)以及針對(duì)不同科室、不同疾病學(xué)生所要關(guān)注的不同知識(shí)點(diǎn)。實(shí)驗(yàn)組教師提前安排授課內(nèi)容，并對(duì)學(xué)生提出預(yù)習(xí)的要求，且明確學(xué)生的預(yù)習(xí)標(biāo)準(zhǔn)為發(fā)現(xiàn)問題、提出問題查閱資料、自行回答問題；課堂討論。

2.臨床護(hù)理分散見習(xí)教學(xué)組織管理

與集中見習(xí)不同，分散見習(xí)時(shí)間安排在每章的理論課程之后，約為2-3個(gè)學(xué)時(shí)。在開學(xué)前1周組織任課教師、見習(xí)帶教（病區(qū)代課教師在見習(xí)時(shí)臨時(shí)安排）集體討論大綱要求、理論授課和臨床見習(xí)的時(shí)間安排。

(三)臨床護(hù)理的教學(xué)過程

1.臨床護(hù)理集中見習(xí)教學(xué)過程

學(xué)生進(jìn)入病區(qū)見習(xí)之前，帶教首先要做好對(duì)學(xué)生的評(píng)估，了解見習(xí)小組學(xué)生的學(xué)習(xí)態(tài)度、對(duì)本次課程的預(yù)習(xí)程度等；對(duì)見習(xí)方式進(jìn)行評(píng)估并評(píng)價(jià)，提出需要改進(jìn)的部分；了解學(xué)生易接受的見習(xí)方式以及對(duì)見習(xí)的認(rèn)識(shí)。同時(shí)，帶教要提前劃定學(xué)生本次課程學(xué)習(xí)的范圍或者簡(jiǎn)單介紹病區(qū)的典型病例。如在消化外科病區(qū)，教師應(yīng)首先將教學(xué)重點(diǎn)放在啟發(fā)學(xué)生認(rèn)識(shí)消化系統(tǒng)器官的解剖、不同癥狀疼痛引發(fā)的原因、疾病發(fā)展的過程、護(hù)理方法及實(shí)施效果等方面，為學(xué)生見習(xí)過程中的思考環(huán)節(jié)打下基礎(chǔ)。學(xué)習(xí)小組的成員在小組長(zhǎng)的帶領(lǐng)下積極提出問題、解決問題。

2.臨床護(hù)理分散見習(xí)教學(xué)過程

第一周主要進(jìn)行理論課學(xué)習(xí)，任課教師講述各章節(jié)的重點(diǎn)疾病第二周由臨床帶教負(fù)責(zé)實(shí)踐教學(xué)，帶領(lǐng)學(xué)生進(jìn)入科室，利用2-3個(gè)課時(shí)，運(yùn)用講授法和演示法，針對(duì)病區(qū)環(huán)境、病區(qū)主要病種進(jìn)行講述，學(xué)生的學(xué)習(xí)以聽課和觀察病人為主。

(四)臨床護(hù)理的教學(xué)方法

1.臨床護(hù)理集中見習(xí)教學(xué)方法

帶教根據(jù)教學(xué)大綱的要求在見習(xí)周的每天早上準(zhǔn)時(shí)帶領(lǐng)學(xué)生到病房，由護(hù)士長(zhǎng)接待并介紹病區(qū)情況，讓學(xué)生參加病區(qū)早交班、晨會(huì)，安排學(xué)生跟隨醫(yī)生查房，學(xué)會(huì)病史的采集、體格檢查以及診斷分析等；安排學(xué)生參加護(hù)士的交接班工作，了解交接班的程序和內(nèi)容，熟悉病人的病情，并在帶教的帶領(lǐng)下學(xué)會(huì)詢問、觀察病人的病情狀況了解疾病的護(hù)理問題和護(hù)理目標(biāo)，學(xué)習(xí)詳細(xì)的護(hù)理措施海日下午，組織學(xué)生匯報(bào)當(dāng)天所見病人的病情、護(hù)理診斷及護(hù)理情況，并就提出的問題進(jìn)行資料查詢和討論。一周見習(xí)結(jié)束后，由各組組長(zhǎng)匯報(bào)學(xué)生在見習(xí)中提出的主要問題,并反饋給帶教，由相應(yīng)教師于第二周理論課上進(jìn)行有針對(duì)性的教學(xué)。比如，當(dāng)學(xué)生看到不同病情的患者采取不同臥位時(shí)，教師要提醒學(xué)生，不同臥位對(duì)體液的引流、血壓、呼吸均有較大影響，并指導(dǎo)學(xué)生查閱文獻(xiàn)，明確各種疾病的臥位情況，從而使學(xué)生能夠準(zhǔn)確地把握該知識(shí)點(diǎn)。

2.臨床護(hù)理分散見習(xí)教學(xué)方法

學(xué)生在理論課之后，由帶教聯(lián)系臨床帶教負(fù)責(zé)人安排學(xué)生分小組進(jìn)入相關(guān)科室。臨床帶教給學(xué)生講解本科室疾病的特點(diǎn)、用藥情況及典型疾病的護(hù)理措施。分散見習(xí)以教師講述為主，可以在病人允許的情況下進(jìn)行病情觀察。

(五)效果評(píng)價(jià)法

1.問卷調(diào)查法

問卷調(diào)查分為學(xué)生調(diào)查和教師調(diào)查兩部分。根據(jù)分組的不同，學(xué)生的調(diào)查問卷也不同。實(shí)驗(yàn)組學(xué)生問卷的內(nèi)容包括：是否贊同開展集中見習(xí)教學(xué)；集中見習(xí)是否有利于理論知識(shí)的掌握；集中見習(xí)的時(shí)間安排是否合理；集中見習(xí)是否能夠達(dá)到認(rèn)識(shí)疾病、熟悉護(hù)理流程的效果等。對(duì)照組學(xué)生調(diào)查問卷內(nèi)容包括：是否贊同開展分散見習(xí)教學(xué)；分散見習(xí)是否有利于理論知識(shí)的掌握；分散見習(xí)的時(shí)間安排是否合理；分散見習(xí)是否能夠達(dá)到認(rèn)識(shí)疾病、熟悉護(hù)理流程的效果等。發(fā)放問卷之前，向?qū)W生說明問卷的主要內(nèi)容及調(diào)查的目的，要求學(xué)生客觀評(píng)論、匿名填寫。

帶教調(diào)查問卷主要是對(duì)每個(gè)學(xué)生在見習(xí)期間的表現(xiàn)和見習(xí)內(nèi)容的掌握程度進(jìn)行考評(píng)，分為優(yōu)、良、中、差4個(gè)等級(jí)，具體內(nèi)容如下：學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性提出問題的主動(dòng)性；見習(xí)過程中紀(jì)律是否良好；學(xué)生對(duì)見習(xí)內(nèi)容是否準(zhǔn)備充分,對(duì)見習(xí)內(nèi)容是否掌握。

2.考核

每節(jié)課后，教師在每組學(xué)生中隨機(jī)抽取一名學(xué)生進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)考核，成績(jī)?cè)u(píng)價(jià)包括學(xué)習(xí)態(tài)度（占30分)、操作質(zhì)量（占50分)、操作報(bào)告（占20分),然后，分析和比較兩組考核成績(jī)的結(jié)果。

二、研究結(jié)果

(一）兩組學(xué)生考核成績(jī)的比較對(duì)兩組學(xué)生外科護(hù)理實(shí)訓(xùn)課考核成績(jī)80-89分?jǐn)?shù)段和70-79分?jǐn)?shù)段的人數(shù)進(jìn)行比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),實(shí)驗(yàn)組90-100分?jǐn)?shù)段的人數(shù)高于對(duì)照組，60-69分?jǐn)?shù)段的人數(shù)低于對(duì)照組。另外，實(shí)驗(yàn)組的平均成績(jī)高于對(duì)照組。

(二)實(shí)驗(yàn)組學(xué)生對(duì)教學(xué)改革的評(píng)價(jià)實(shí)驗(yàn)組學(xué)生選擇見習(xí)有收獲的占87.6%,選擇了培養(yǎng)了動(dòng)手能力的占77%,選擇培養(yǎng)了小組合作精神的占56.6%,選擇激發(fā)了學(xué)習(xí)興趣的占49.6%,選擇培養(yǎng)了實(shí)踐創(chuàng)新思維的占31.9%?？傮w上，實(shí)驗(yàn)組學(xué)生對(duì)教學(xué)改革的評(píng)價(jià)持肯定態(tài)度。

(三)實(shí)驗(yàn)組學(xué)生對(duì)教學(xué)改革的滿意度實(shí)驗(yàn)組教學(xué)改革得到了學(xué)生的肯定，其中集中見習(xí)的教學(xué)設(shè)施情況和對(duì)帶教素質(zhì)的滿意度較分散見習(xí)高。集中見習(xí)教學(xué)突出了相關(guān)學(xué)科的橫向聯(lián)系，學(xué)生面對(duì)的是具體的臨床問題，對(duì)所學(xué)理論知識(shí)有了綜合全面的認(rèn)識(shí)。學(xué)生將各基礎(chǔ)學(xué)科和臨床學(xué)科的知識(shí)點(diǎn)貫穿于一個(gè)真實(shí)的病例中，各學(xué)科內(nèi)容相互滲透、融會(huì)貫通，同時(shí)，學(xué)生的發(fā)散思維和橫向思維也得到了培養(yǎng)。

三、討論

(一）集中見習(xí)教學(xué)有利于激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣本研究基于桑代克提出的學(xué)習(xí)規(guī)律：當(dāng)準(zhǔn)備對(duì)某個(gè)刺激作出反應(yīng)時(shí)，該反應(yīng)就會(huì)使之感到滿足；當(dāng)不準(zhǔn)備對(duì)某個(gè)刺激作出反應(yīng)時(shí)，強(qiáng)迫其作出反應(yīng)則會(huì)使之產(chǎn)生苦惱。所以，集中見習(xí)在學(xué)生進(jìn)入理論學(xué)習(xí)之前，給予了學(xué)生豐富的臨床見識(shí)，激發(fā)了學(xué)生學(xué)習(xí)興趣，學(xué)生為完成某項(xiàng)學(xué)習(xí)任務(wù)作出了充分的準(zhǔn)備，能大大提高學(xué)生為此付出努力的興趣。

(二)集中見習(xí)教學(xué)有利于培養(yǎng)學(xué)生的綜合能力集中見習(xí)以小組為單位，形成了一個(gè)既獨(dú)立又協(xié)作的學(xué)習(xí)氛圍，并將單獨(dú)學(xué)習(xí)變?yōu)楹献鲗W(xué)習(xí)、被動(dòng)學(xué)習(xí)轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃?dòng)學(xué)習(xí)。

(三)集中見習(xí)教學(xué)有利于促進(jìn)學(xué)生更快適應(yīng)護(hù)理者的角色在集中見習(xí)的授課過程中，實(shí)驗(yàn)組學(xué)生對(duì)臨床常見病例有了形象的認(rèn)識(shí)。在課堂與臨床相結(jié)合的條件下，學(xué)生能夠更快地進(jìn)入護(hù)理角色，并以護(hù)士的角色去思考問題。集中見習(xí)組織學(xué)生對(duì)臨床中出現(xiàn)的問題進(jìn)行分析，嘗試用不同的方法鼓勵(lì)和激勵(lì)學(xué)生參與、發(fā)言、練習(xí)，為學(xué)生創(chuàng)造了思考問題的環(huán)境，培養(yǎng)了學(xué)生發(fā)現(xiàn)問題、分析問題和解決問題的能力。

(四)集中見習(xí)教學(xué)有利于教學(xué)成果的鞏固實(shí)驗(yàn)組學(xué)生先臨床見習(xí)，然后回學(xué)校課堂實(shí)訓(xùn)，隔周再交換。學(xué)生尚未取得執(zhí)業(yè)護(hù)理師資格，不具備獨(dú)立護(hù)理的能力，很多操作未能符合實(shí)際臨床工作的要求，需要在帶教的指導(dǎo)下進(jìn)行。盡管這樣，由于學(xué)生直接接觸病例，經(jīng)過教師講解，學(xué)生反復(fù)實(shí)踐，其外科操作的熟練程度明顯提高，因此，實(shí)驗(yàn)組學(xué)生對(duì)教學(xué)改革的評(píng)價(jià)逐漸提高，從而也鞏固了教學(xué)成果。

篇8

1.1臨床資料

選取2010年10月-2011年10月于我院就診的32例患有急腹癥患者的臨床資料。其中男17例，女15例，年齡16-71歲，平均年齡(40.3±11.7)歲。全部患者均經(jīng)過病理檢查及手術(shù)證實(shí)確診，所有患者均伴局限性或彌漫性腹膜炎，均有手術(shù)探查指征，經(jīng)術(shù)前實(shí)驗(yàn)室檢查、彩超、CT等檢查，術(shù)前明確診斷26例(81.25％)，術(shù)前診斷不明而有探查指征6例(18.75％)。在32例患者中，術(shù)后證實(shí)22例患者急性結(jié)石性膽囊炎，其中18例膽囊頸部結(jié)石嵌頓。5例上化道潰瘍穿孔合并彌漫性腹膜炎；2例急性壞疽性闌尾炎合并穿孔；1例腹部刀刺傷；2例胃十二指潰瘍穿孔。

1.2手術(shù)方法

均全麻，術(shù)前置胃管及尿管，臍周小切口采用開放法穿刺1OmmTrocar(嵌頓疝手術(shù)時(shí)腔鏡由疝頸部進(jìn)入腹腔)，建立人工氣腹，壓力維持8～13mmHg，腹腔鏡環(huán)視腹腔，術(shù)中循循序探查膽囊、肝、結(jié)腸、胃、小腸、闌尾、十二脂腸、及盆腔有無積液和病變等，探查應(yīng)全面，避免漏診；在無開腹手術(shù)精細(xì)觸覺的情況下，易遺漏后位器官或腹膜間位、部分腹內(nèi)臟器病變。對(duì)于體檢、病史高度懷疑的部位存普遍探查的基礎(chǔ)上應(yīng)重點(diǎn)探查，特別術(shù)中診斷與術(shù)前診斷不符者，不要只滿足于一種臨床診斷，要考慮是否有多種原發(fā)病，必要時(shí)應(yīng)及時(shí)中轉(zhuǎn)開腹進(jìn)一步探查[1]。中轉(zhuǎn)開腹只是手術(shù)治療手段由首選向次選的轉(zhuǎn)變，并非手術(shù)失敗[2]。探查明確診斷后，根據(jù)病灶位置選擇2～4個(gè)操作孔，上腹部病變則在劍突下和右側(cè)肋緣下建立lOmm和5mm操作孔；下腹部病變可在麥?zhǔn)宵c(diǎn)下方和左下腹建立5mm和10mm操作孔，插入操作鉗進(jìn)行操作。如果術(shù)中腹腔內(nèi)污染較重，則先吸引和沖洗，術(shù)畢用大量生理鹽水和加入抗生素的藥液反復(fù)沖洗腹腔，以減少術(shù)后引流量及毒素吸收所致的不良后果。

2結(jié)果

32例急腹癥患者在腹腔鏡下明確診斷，確診率100%。28例在腹腔鏡下順利完成治療（87.5%），4例中轉(zhuǎn)開腹。其中2例胃竇癌穿孔因鏡下操作困難中轉(zhuǎn)開腹行遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)；2例術(shù)前腹部增強(qiáng)CT明確診斷為腸系膜上動(dòng)脈的一支回腸動(dòng)脈栓塞，腹腔鏡探查見栓塞血管供血的腸段活力尚可，無需行病變腸段切除，開腹行動(dòng)脈切開取栓。術(shù)后無并發(fā)癥發(fā)生及圍手術(shù)期死亡病例。

篇9

【關(guān)鍵詞】PBL；臨床醫(yī)學(xué)生；普通外科見習(xí)

普通外科是一門實(shí)踐性很強(qiáng)的臨床學(xué)科，而臨床見習(xí)是臨床實(shí)踐教學(xué)的重要組成部分。通過見習(xí)不但進(jìn)一步鞏固課堂傳授的知識(shí)，還要能培養(yǎng)學(xué)生的綜合素質(zhì)，訓(xùn)練基本臨床技能，積累大量臨床經(jīng)驗(yàn)。傳統(tǒng)教學(xué)模式通常以傳授理論知識(shí)為主要任務(wù)，教學(xué)過程中學(xué)生往往處于一種單純、被動(dòng)的學(xué)習(xí)狀態(tài)中。而以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)法(Problem Based Learning，PBL)目前在國(guó)際上開始流行，它的優(yōu)點(diǎn)在于打破學(xué)科界限，以問題為引導(dǎo)，充分發(fā)揮學(xué)生在教學(xué)活動(dòng)中的主體作用，實(shí)施學(xué)生自學(xué)與教師指導(dǎo)相結(jié)合的小組教學(xué)法，使學(xué)生在有限的時(shí)間里學(xué)到適合做醫(yī)生的知識(shí)和技能[1]。因此我們將PBL教學(xué)發(fā)應(yīng)用于普通外科見習(xí)教學(xué)，并在見習(xí)結(jié)束后，評(píng)估教學(xué)效果，是醫(yī)學(xué)實(shí)踐教學(xué)的新嘗試。

1資料與方法

1.1研究對(duì)象與方法

1.1.1研究對(duì)象。在我院臨床見習(xí)的南方醫(yī)科大學(xué)2005級(jí)臨床醫(yī)學(xué)生共40名，其中男生26 名，女生14 名，年齡19~21 歲，平均年齡20.3 歲。

1.1.2制定見習(xí)計(jì)劃。針對(duì)普通外科的教學(xué)目的和特點(diǎn)制定見習(xí)計(jì)劃，見習(xí)重點(diǎn)放在普外科常見病(如急腹癥、消化道腫瘤等)的學(xué)習(xí)。

1.2教學(xué)實(shí)施。采用PBL教學(xué)法，每組學(xué)生由一位全脫產(chǎn)醫(yī)生集中帶教，見習(xí)時(shí)間為1周。在見習(xí)過程中，精心挑選較典型的教學(xué)病例。10人組成一個(gè)見習(xí)小組，學(xué)生分工合作，到患者床旁采集病史，進(jìn)行體格檢查。學(xué)生在問病史時(shí)教師加以引導(dǎo)，如急性化膿性闌尾炎的病人，學(xué)生詢問患者腹痛的情況，從腹痛的部位、性質(zhì)、誘因、持續(xù)時(shí)間、緩解方式等多方面進(jìn)行詢問，教師提出問題該病人腹痛的主要特點(diǎn)是什么？與進(jìn)食有無關(guān)系？緩解方式是什么？學(xué)生發(fā)現(xiàn)問的不全面的地方可以繼續(xù)詢問病人，從而加深印象。檢查完成后，由一名學(xué)生代表發(fā)言報(bào)告病例，其他學(xué)生補(bǔ)充。教師在這一過程中引導(dǎo)學(xué)生的思路，穿插講解相關(guān)疾病的知識(shí)。教師對(duì)學(xué)生發(fā)生的遺漏以問題的形式提出，然后由學(xué)生自己發(fā)現(xiàn)問題所在，進(jìn)一步檢查補(bǔ)充，從而加深對(duì)這一體征的印象。另外，在見習(xí)教學(xué)過程中，并不是先把病人的輔助檢查資料告訴學(xué)生，而是在學(xué)生們獲得了詳細(xì)的病史和體格檢查資料后，提出問題為明確診斷還需要哪些輔助檢查、這些輔助檢查的意義何在，再由學(xué)生進(jìn)一步討論，加深認(rèn)識(shí)，最后由教師加以分析總結(jié)。

1.3教學(xué)效果評(píng)估。采用調(diào)查問卷的方式。調(diào)查問卷共包括24個(gè)問題[2] 。問題(1)-(3)為對(duì)PBL教學(xué)的總體評(píng)價(jià)，問題(4)-(9)旨在調(diào)查知識(shí)掌握的情況，問題(10)-(11)旨在了解學(xué)生是否具有“老師對(duì)我好，謝謝您”的積極評(píng)價(jià)傾向，問題(12)-(21)調(diào)查學(xué)習(xí)興趣和綜合能力的提高情況，問題(22)調(diào)查PBL學(xué)習(xí)的效率(效率:掌握的知識(shí)/學(xué)習(xí)時(shí)間)，問題(23)-(24)為了考查學(xué)生對(duì)PBL的適應(yīng)情況。調(diào)查以不記名的形式進(jìn)行，每個(gè)問題包括“是”(2分)、“一般或不肯定”(1分)、“否”(0分)3個(gè)答案。這份調(diào)查問卷力求從多方面反映PBL的教學(xué)效果。

3討論

從調(diào)查問卷中我們發(fā)現(xiàn)，學(xué)生對(duì)教師和PBL教學(xué)的總體評(píng)價(jià)較高，學(xué)生認(rèn)為PBL教學(xué)的學(xué)習(xí)效率較高，對(duì)PBL教學(xué)的適應(yīng)情況良好，PBL教學(xué)能提高學(xué)習(xí)興趣和綜合能力，但部分學(xué)生通過PBL教學(xué)對(duì)知識(shí)的掌握情況得分相對(duì)較低，與其他研究結(jié)論相同[3]。分析原因可能與所學(xué)理論知識(shí)短時(shí)間內(nèi)較難應(yīng)用于臨床有關(guān)。

通過教學(xué)實(shí)踐，我們認(rèn)為PBL教學(xué)方式能夠激發(fā)師生的學(xué)習(xí)興趣，培養(yǎng)科研探索精神，培養(yǎng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)的能力，并能夠拓寬學(xué)生的思路和思維方式，有利于學(xué)生加強(qiáng)人際交往能力和語言表達(dá)能力。在PBL教學(xué)中，學(xué)生是學(xué)習(xí)的主體，教師和學(xué)生相互平等，從而形成毫無偏見的學(xué)習(xí)氣氛。在這種環(huán)境中，對(duì)所設(shè)計(jì)的問題進(jìn)行實(shí)際操作，其學(xué)習(xí)的滿意度自然很高，也就大大激發(fā)了學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣。教學(xué)實(shí)踐證明，PBL教學(xué)采用“先問題，后學(xué)習(xí)”，使教學(xué)活動(dòng)處于活躍、融洽的氛圍，使師生互動(dòng)，教師有更多的機(jī)會(huì)了解學(xué)生的個(gè)性、學(xué)習(xí)能力與動(dòng)機(jī)等，強(qiáng)化了專業(yè)思想教育。

實(shí)施過程中我們也發(fā)現(xiàn)試行和推廣PBL教學(xué)法對(duì)硬件設(shè)施和師資要求較高，且對(duì)學(xué)生要求較高，對(duì)于已經(jīng)習(xí)慣于應(yīng)試教育的學(xué)生，需行必要的心理和技能上的準(zhǔn)備。

PBL教學(xué)耗費(fèi)時(shí)間相對(duì)較多，但學(xué)習(xí)效率高，學(xué)生反響好。在培養(yǎng)創(chuàng)造型、開拓型、實(shí)用型醫(yī)學(xué)人才的過程中，有傳統(tǒng)教學(xué)法無可比擬的優(yōu)點(diǎn)，值得在醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域推廣。

參考文獻(xiàn)

[1]曹博，程志，曹德品等. PBL教學(xué)模式在醫(yī)學(xué)教學(xué)改革中的應(yīng)用[J].中國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育，2007，7(7):1-2

篇10

結(jié)直腸癌位于全世界常見惡性腫瘤的第三位，在我國(guó)消化系統(tǒng)惡性腫瘤中列第二位；結(jié)直腸癌已經(jīng)逐步成為了我國(guó)重要的疾病負(fù)擔(dān)之一。而結(jié)直腸癌的應(yīng)用技術(shù)的創(chuàng)新與規(guī)范一直是本領(lǐng)域重要的探討課題。為進(jìn)一步建立一套系統(tǒng)化的結(jié)直腸癌外科治療模式，四川大學(xué)華西醫(yī)院在基于功能化、微創(chuàng)化、合理化、規(guī)范化與個(gè)體化的理念上，經(jīng)過了超過5000例患者的臨床實(shí)踐應(yīng)用，推出了適合于本區(qū)域內(nèi)直腸癌患者外科治療的系列應(yīng)用技術(shù)規(guī)范；并向國(guó)內(nèi)同仁作一概要介紹。

    1  界  定

    直腸癌原發(fā)惡性腫瘤根據(jù)雙手合診、節(jié)段捫診、腸管上提、血供觀察、區(qū)域劃分等方法共同界定的不同臨床解剖位置分為：

    1.1  乙狀結(jié)腸癌  起始部位在乙狀結(jié)腸處。

    1.2  直乙交界處癌  腫瘤跨過直乙交界部。

    1.3  中上段直腸癌  腫瘤位于腹膜返折到直乙交界部之間。

    1.4  腹膜返折部直腸癌  融合系膜與游離系膜分界線處為腫瘤開始端。

    1.5  下段直腸癌  腫瘤位于腹膜返折下。

    1.6  超低位直腸癌  腫瘤下緣距離齒線1～3 cm內(nèi)。

    1.7  直腸肛管癌  接近或侵及齒狀線或以下的腫瘤。

    1.8  肛管癌  局限于肛管，肛管齒狀線以下為主，較少浸潤(rùn)直腸。

    2  體  位

    2.1  不確定性左側(cè)結(jié)腸和選擇經(jīng)腹手術(shù)的直腸腫瘤主要采用改良膀胱截石位。

    2.2  選擇經(jīng)肛或經(jīng)骶尾部手術(shù)的直腸腫瘤主要采用右側(cè)俯臥位、折刀位。

    2.3  確定性的左側(cè)結(jié)腸和右半結(jié)腸腫瘤主要采用平臥位。

    3  切  口

    3.1  大切口  適用于d3、d4的擴(kuò)大切除的正中切口，長(zhǎng)度>25 cm。

    3.2  傳統(tǒng)切口  即傳統(tǒng)旁正中切口，長(zhǎng)度22～25 cm。

    3.3  標(biāo)準(zhǔn)切口  下腹正中切口，長(zhǎng)度18～20 cm。

    3.4  短切口  從恥骨上部至臍下部，長(zhǎng)度13～15 cm。

    3.5  小切口  從恥骨上部至下腹部，長(zhǎng)度8～12 cm。

    4  入  路

    根據(jù)術(shù)前評(píng)估與術(shù)中評(píng)估，可分為：

    4.1  前入路  適用于經(jīng)腹根治性/姑息性手術(shù)，單純?cè)炜谑中g(shù)。

    4.2  后入路  適用于經(jīng)肛手術(shù)，經(jīng)骶尾部手術(shù)。

    4.3  聯(lián)合入路  適用于前后入路聯(lián)合手術(shù)。

    5  術(shù)式選擇

    5.1  早期癌

    5.1.1  乙狀結(jié)腸癌，直乙交界部癌，直腸中上段癌  可選擇局部楔型切除，局部腸段切除，內(nèi)鏡切除。

    5.1.2  腹膜返折部直腸癌，直腸下段癌  可選擇前切除術(shù)，后入路，內(nèi)鏡切除。

    5.1.3  直腸下段癌，超低位直腸癌  可選擇直腸肛管癌，后入路，內(nèi)鏡切除。

    5.2  進(jìn)展期癌

    5.2.1  乙狀結(jié)腸癌，直乙交界部癌，直腸中上段癌  可選擇高位前切除、結(jié)直腸吻合術(shù)。

    5.2.2  腹膜反折部癌  可選擇低位前切除、結(jié)直腸吻合術(shù)±盆腹膜擴(kuò)大切除±tme。

    5.2.3  直腸下段癌  可選擇超低位前切除、結(jié)直腸吻合術(shù)+tme±isr。

    5.2.4  超低位直腸癌，直腸肛管癌，肛管癌  可采用超低位前切除、結(jié)肛管/吻合術(shù)+tme±isr。

    5.3  晚期癌

    5.3.1  原發(fā)病灶可以切除者，按照進(jìn)展期癌的處理方式。

    5.3.2  原發(fā)病灶不可以切除者，進(jìn)行姑息性結(jié)腸造瘺。

    5.3.3  對(duì)于二者的轉(zhuǎn)移灶，可切除轉(zhuǎn)移灶者進(jìn)行新/輔助治療±多期手術(shù)；不可切除者，進(jìn)行新輔助治療。

    6  前入路術(shù)式原則

    6.1  前切除術(shù)

    手術(shù)指征  位于齒狀線以上且括約肌未受累的直腸癌均可實(shí)施各類前切除術(shù)。

    6.2  基本方案  術(shù)式選擇＋常用手術(shù)技術(shù)±新輔助/輔助治療。

    6.3  分類

    高位前切除、結(jié)腸直腸吻合術(shù)( hi gh anterior resection,har)。

    低位前切除、結(jié)腸直腸吻合術(shù)(low anterior resection,lar)。

    超低位前切除、結(jié)腸直腸吻合術(shù)( ultralow anterior resection,ular)。

    超低位前切除、結(jié)腸肛管吻合術(shù)(colonanal canal anastomosis,caca)。

    超低位前切除、結(jié)腸吻合術(shù)(colonanus anastomosis,caa)。

    6.4  直腸系膜切除

    選擇性/部分直腸系膜切除( selective or partial mesorectal)，用于har。

    大部/次全直腸系膜切除(major or subtotal mesorectal excision ,mme)，用于lar。

    全直腸系膜切除(total mesorectal excision,tme)，用于lar或ular。

    直腸系膜擴(kuò)大切除( extended mesorectal excision ,eme)，用于ularcaa或caa。

    6.5  遠(yuǎn)端切除距離

    高中分化早中期局限型癌，遠(yuǎn)端切除距離為1～2 cm。

    低分化黏液浸潤(rùn)型癌，遠(yuǎn)端切除距離為2～3 cm，且為r0切除。

    潰瘍型局限癌，遠(yuǎn)端切除距離為0.5～1 cm±caca/caa, isr。

    6.6  預(yù)防性橫結(jié)腸轉(zhuǎn)流造口應(yīng)用條件

    6.6.1  腸道  病理性腸管；腫瘤外侵明顯的r0或r1切除。

    6.6.2  吻合口  吻合口不滿意；吻合口存在危險(xiǎn)因素。

    6.6.3  全身?xiàng)l件  存在不利愈合因素。

    6.7  無瘤技術(shù)

    6.7.1  阻斷  血管阻斷;腸管阻斷; 溢出游離物阻斷; 淋巴阻斷; 腫瘤預(yù)先阻斷。

    6.7.2  隔離  術(shù)野隔離; 腫瘤隔離; 避免擠壓腫瘤,不穿破腫瘤,不觸摸或少觸摸腫瘤。

    6.7.3  化療  術(shù)中區(qū)域性強(qiáng)化聯(lián)合全程灌注式化療,包括入腹后即以5fu 0.5  g噴灑盆腔,腸腔注入5fu 0.5  g,直腸上動(dòng)脈灌注5fu 0.5  g,術(shù)畢骶前沖洗后盆腔留置5fu 0.5  g,含化療藥物的載體留置,術(shù)后盆腔引流管灌注5fu 1～2  g等。

    6.7.4  沖洗  手術(shù)中應(yīng)盡快沖洗可能發(fā)生癌性污染的所有預(yù)測(cè)部位,包括預(yù)切端、創(chuàng)面、主血管根部、吻合口、盆腔、腫瘤切除前直腸腔遠(yuǎn)端沖洗及腹部會(huì)陰切口。推薦小量、多次、局部、即刻和吸盡的沖洗原則。

    6.7.5  清理  手術(shù)結(jié)束后的清理,包括可疑點(diǎn)及危險(xiǎn)部位再次電凝或結(jié)扎止血,散在血塊清除,殘留壞死組織清除,創(chuàng)面地毯式燒灼,尋找和清除殘余病灶等。

    6.7.6  標(biāo)記  任何可疑的r1非根治性切除或肉眼可見的r2 姑息性切除,對(duì)疑癌及殘癌進(jìn)行鈦夾或銀夾標(biāo)記并留置緩釋化療載體,有利后續(xù)的立體定向外放療或局灶性內(nèi)放療,主要部位應(yīng)是膀胱前列腺周圍和盆側(cè)壁閉孔周圍組織。

    6.7.7  清掃  謹(jǐn)慎思考對(duì)摘除、切除、清掃、清除等淋巴結(jié)清掃的技術(shù)細(xì)節(jié); 對(duì)淋巴結(jié)清除持有的態(tài)度包括淋巴結(jié)功能、那些該去除、怎樣去清除、殘留與清掃會(huì)怎樣,但無論術(shù)者采用何種清掃術(shù),首要條件是不破裂淋巴囊袋; 且還應(yīng)明白淋巴轉(zhuǎn)移形式具有多樣性包括淋巴管癌栓、淋巴管侵犯、隱匿性微灶轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)、小淋巴結(jié)、大淋巴結(jié)、可檢出陽性的淋巴結(jié)、孤立癌結(jié)節(jié)及融合癌塊。

    6.7.8  游離  無論如何,快速的、輕柔的、一次性的、規(guī)律性的、全程直視下的無血化解剖學(xué)游離技術(shù)和完整無損的整塊切除才是最重要的核心。

    6.8  選擇性側(cè)方清掃

    6.8.1  腫瘤分期  t3n1 期以上癌,尤其是系膜浸潤(rùn)明顯或環(huán)周邊緣受累者。

    6.8.2  腫瘤部位  首選低位尤其是超低位直腸癌以及直腸肛管癌。

    6.8.3  腫瘤方位  主要位于側(cè)壁的腹膜返折下外浸型癌。

    6.8.4  病理類型  潰瘍浸潤(rùn)型，黏膜下廣泛浸潤(rùn)型癌，低分化癌。

    6.8.5  轉(zhuǎn)移可能  術(shù)中發(fā)現(xiàn)有側(cè)方轉(zhuǎn)移跡象；淋巴示蹤技術(shù)顯示側(cè)方淋巴結(jié)異常。

    6.9  盆底及盆腹膜重建  原則為盆底徹底止血，腸系膜緣對(duì)右側(cè)偏上方，腸管張力適度、系膜張力松弛，腸管張力太松弛可能加重排便困難和墜脹感；前方盆底腹膜關(guān)閉應(yīng)盡量低，將腹膜返折處下的腸管拉起至膀胱或子宮頸處加強(qiáng)縫合，但勿造成腸管的扭轉(zhuǎn)或壓迫狹窄，即前方適當(dāng)懸吊上提；腸系膜的兩側(cè)方與兩側(cè)對(duì)應(yīng)腹膜的下方縫合,即系膜兩側(cè)方下移；腸系膜后方與腹下神經(jīng)干前的骶前筋膜縫合，封閉后方盆腔并以縮小盆腔間隙為要點(diǎn),即后方骶前封閉；通過縫合來還納植物神經(jīng)與直腸系膜原有的相鄰位置；將左側(cè)腸系膜根部折疊縫合重建一個(gè)小的新乙狀結(jié)腸。

    7  吻  合

    7.1  吻合前常規(guī)檢查  血運(yùn); 張力; 損傷; 裸化。

    7.2  預(yù)吻合常規(guī)確認(rèn)  兩端收攏靠緊前確認(rèn)無腸壁外組織或腸脂垂或陰道壁夾入; 確認(rèn)系膜根部和吻合口處系膜方向均位于右側(cè)偏上方; 預(yù)吻合前將吻合器桿方向朝向下方稍頂起,待腸管靠攏時(shí)吻合器再向外退回呈松弛狀,確認(rèn)預(yù)吻合兩端處于厚實(shí)松弛狀。

    7.3  吻合后常規(guī)檢查  檢查切割圈完整程度,有無切割圈中斷,是否帶有完整的荷包縫合線,均勻厚薄程度,含黏膜多少,若黏膜包含較多,一般均可靠,肌肉層是否完整無損是關(guān)鍵,若吻合圈不完整,修補(bǔ)任何發(fā)現(xiàn)的缺陷,低位可修補(bǔ),而超低位應(yīng)更改術(shù)式。不要認(rèn)為吻合圈完整就安全。需要檢查標(biāo)本; 檢查吻合口; 檢查新直腸。

    8  內(nèi)括約肌切除術(shù)

    8.1  適應(yīng)證與禁忌證

    適應(yīng)證:外括約肌和/或恥骨直腸肌未受明顯浸潤(rùn)；括約肌功能測(cè)定良好；直腸肛管區(qū)域多發(fā)、廣基絨毛狀腺瘤或腺瘤惡變超過齒線范圍廣泛者；部分t3期超低位直腸癌和直腸肛管癌；術(shù)前病理診斷不明確臨床高度懷疑的極低位腫瘤；直腸惡性間質(zhì)瘤；癌灶距離有一定距離的低位直腸癌，但因盆腔極度狹窄或腫瘤巨大系膜肥厚而前切除術(shù)無法經(jīng)腹內(nèi)閉合者。禁忌證：巨大潰瘍型的t3期側(cè)壁和前壁癌侵及齒線者；已明顯浸潤(rùn)盆側(cè)壁/盆底肛提肌和外括約肌,此類患者應(yīng)選擇新腹會(huì)陰局部擴(kuò)大切除術(shù)；部分陰道壁浸潤(rùn)者,可行擴(kuò)大isr，一般不推薦；高齡體弱伴有大便失禁者；術(shù)前病理檢查證實(shí)腫瘤為低分化或黏液腺癌者,或術(shù)中發(fā)現(xiàn)黏膜下肌層廣泛浸潤(rùn)僵硬者，是isr最主要禁忌證。

    8.2  isr類型

    8.2.1  局部isr（isr1）  適應(yīng)對(duì)象為t1期和t2期放療后的肛管/直腸肛管癌的經(jīng)肛極低位局部切除術(shù)，技術(shù)要求：內(nèi)外括約肌間隙分離＋術(shù)前定位放療。

    8.2.2  部分isr（isr2）  適應(yīng)對(duì)象為腫瘤下緣距離齒線上2～3 cm的超低位進(jìn)展期直腸癌者或情況特殊的距齒線4～5 cm的低位進(jìn)展期直腸癌。技術(shù)要求：主要為齒狀線上聯(lián)合dst內(nèi)閉合式結(jié)肛吻合(isr2a)；聯(lián)合rdst外閉合式結(jié)肛吻合(isr2b)；聯(lián)合套扎式結(jié)肛管吻合術(shù)(isr2c)；聯(lián)合腹腔鏡輔助經(jīng)肛切除結(jié)肛吻合(isr2d)；聯(lián)合完全腹腔鏡切除術(shù)。

    8.2.3  全部isr(isr3)  腫瘤下緣距離齒線2 cm甚至侵及超越齒線的進(jìn)展期直腸肛管癌者(包括前壁侵潤(rùn)性癌)。技術(shù)要求：齒狀線下聯(lián)合rsst外翻切除式結(jié)腸吻合(isr3a)；聯(lián)合新結(jié)吻合術(shù)(isr3b)；聯(lián)合經(jīng)腹肛聯(lián)合切除改良parks結(jié)吻合術(shù)(isr3c,即rullier手術(shù))。

    8.2.4  擴(kuò)大isr(isr4)  適應(yīng)對(duì)象為t3t4期的局部晚期直腸肛管癌局部擴(kuò)大切除術(shù)，技術(shù)要求為分外括約肌尤其是會(huì)陰體前方匯合肌束。

    9  新直腸肛管吻合技術(shù)

    適應(yīng)證:開放式微創(chuàng)化術(shù)式、全大腸功能性切除、所有低位直腸癌或超低位直腸癌或直腸肛管癌或部分肛管癌及能夠作r0 切除或r1 切除的各期病例,在骨盆狹窄、肛管畸形、短小超肥胖體型、前壁浸潤(rùn)型癌等手術(shù)困難者，主要手術(shù)方式有：（1）直腸外翻技術(shù)：直腸殘端翻轉(zhuǎn)、結(jié)直腸遠(yuǎn)端翻出肛管直腸全段外翻及肛管緣外翻；（2）結(jié)腸拉下/拖出技術(shù)：拉下式二期切除、拉下式粘合及拉下式吻合；（3）肛管剝離技術(shù)：經(jīng)剝離、外翻肛管直視下剝離及經(jīng)腹經(jīng)肛聯(lián)合剝離。

    10  前切除術(shù)質(zhì)量評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)

    10.1  手術(shù)評(píng)估  直腸游離技術(shù)必須是全直視下全銳性解剖進(jìn)行；除極少數(shù)晚期癌外應(yīng)完全保留植物神經(jīng)；r0 術(shù)式均應(yīng)保留；無術(shù)中并發(fā)癥,無血化手術(shù)，其出血量應(yīng)在10～100 ml之間，手術(shù)時(shí)間一般不超過2 h。

    10.2  標(biāo)本評(píng)估  切除標(biāo)本可見光滑的直腸固有筋膜將腫瘤及腸管完整包繞,經(jīng)腸系膜下動(dòng)脈或直腸上動(dòng)脈注入美藍(lán)過程中無系膜外滲漏; 癌腫及近遠(yuǎn)端腸壁無破潰; 癌遠(yuǎn)端切除距離不低于1 cm;淋巴結(jié)解剖不少于15 枚。

    10.3  病理評(píng)估  腸壁遠(yuǎn)切緣及遠(yuǎn)切割圈均無殘留癌細(xì)胞,直腸系膜環(huán)周切緣無殘留癌細(xì)胞。

    10.4  療效評(píng)估  標(biāo)準(zhǔn)tme及其衍生術(shù)式應(yīng)使距肛緣5 cm下的t2、t3期極低位直腸癌保肛率達(dá)到90%以上,無神經(jīng)性膀胱功能障礙,維持90 %以上性功能,排便功能在1 年左右恢復(fù)至可接受程度,局部復(fù)發(fā)率低至1%～5%。

    11  后入路

    11.1  經(jīng)肛腫瘤切除術(shù)

    11.1.1  手術(shù)指征  ①腫瘤距肛緣<7 cm 是中低位局部切除的適應(yīng)證，多在5 cm 以內(nèi)，超過腹膜返折部則需借助內(nèi)窺鏡。②癌細(xì)胞限于黏膜及黏膜下層,部分t2 期癌。③腫塊移動(dòng)性良好, 尤其是基底部活動(dòng)良好,指檢時(shí)能夠在基底部推動(dòng),手指可將腫瘤上、下、左、右方向掌控。④腫瘤直徑≤3 cm、占腸壁周徑1/ 4 以內(nèi),腫瘤大小本身并不是限制,有蒂腫瘤超過4 cm手術(shù)也不困難,短蒂腫瘤達(dá)到3 cm就很難操作,無蒂腫瘤基底若超過2 cm則要考慮放棄經(jīng)肛途徑。⑤腫瘤大體類型隆起型和淺表潰瘍型都是適宜的,直徑> 1. 5 cm 的質(zhì)地較硬、潰瘍較深的癌,多是t2～ t3期且伴有區(qū)域性轉(zhuǎn)移者已不是根治性局部切除指征。⑥組織學(xué)類型為高中分化腺癌,黏液腺癌或印戒細(xì)胞癌,惡性程度高、轉(zhuǎn)移早、預(yù)后差者是絕對(duì)禁忌。⑦無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或血管神經(jīng)浸潤(rùn)征象。⑧因高齡、體弱、伴重要臟器功能不全而不能耐受開腹微創(chuàng)手術(shù)的t2－t3 期病例,局部姑息性切除也是相對(duì)適應(yīng)證,術(shù)后輔以中藥或免疫治療。⑨新輔助綜合治療有效前提下，適宜于某些低位腫瘤直徑超過4 cm、腫瘤浸透腸壁( t3) 及系膜淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(n1)，同時(shí)合并極度肥胖、盆腔明顯狹窄、下腹部多次手術(shù)史等生理病理異常條件,即使前切除術(shù)也難以保證保留而患者對(duì)此又過于看重者。

    11.1.2  局部切除類型  ①高位局部切除：適用于腹膜反折以上直腸癌，多以tem 或emr 方式完成; 以及腹腔鏡輔助的emr。②中低位局部切除：適用于距齒線5 cm 以上至腹膜返折附近直腸癌，按照tmt 手術(shù)的范圍進(jìn)行。③低位局部切除：適用于距齒線5 cm 以下直腸癌，常規(guī)各種經(jīng)肛術(shù)式完成：鉗夾快速剪除法；切割縫合器快速切除法；邊切邊縫法；盤狀切除法；黏膜下切除法。④極低位局部切除：適用于齒狀線附近或肛管病變，以內(nèi)括約肌切除和齒線上黏膜剝離術(shù)為代表。

    11.1.3  術(shù)后評(píng)估  ①手術(shù)質(zhì)量：理想的早期直腸癌局部切除術(shù)要求完整無損切除腫物、安全切緣距腫瘤至少1 cm、安全基底部切除至少達(dá)到肌層、無術(shù)后出血、直腸陰道瘺等并發(fā)癥、安全縫合無腸腔狹窄、括約肌功能完好無損。②病理質(zhì)量：包括常規(guī)術(shù)中冰凍和術(shù)后準(zhǔn)確全面的全瘤活檢病理報(bào)告, 高危組病理包括:ha g gitt 4 級(jí)或sm3 癌以上病例; 低分化癌; 不完全切除和可疑不完全切除; 有淋巴管或脈管內(nèi)侵犯; 不完整病理報(bào)告。③病例質(zhì)量：高危組病例包括: 不規(guī)范手術(shù); 非專業(yè)手術(shù); 復(fù)發(fā)癌灶; 年輕患者; 部位較高的t2 期癌; 潰瘍面深大的低位癌等。④治療質(zhì)量：術(shù)前是否進(jìn)行過新輔助放化療,術(shù)中是否進(jìn)行治療,腫瘤是否破潰,是否沖洗,是否貫徹實(shí)施無瘤技術(shù)等。

    11.2  經(jīng)骶直腸癌局部切除術(shù)

    11.2.1  手術(shù)指征  ①腫瘤部位:部位是選擇tsr 的決定性因素之一,原則上腹膜返折以下的早期直腸癌均可通過tsr完成,但理想部位是,距齒狀線4～6 cm的直腸癌,切口可直達(dá)病灶,在咬除尾骨后游離直腸范圍較小,腫瘤得以輕松顯露。腫瘤接近腹膜返折甚至距肛緣8～10 cm 的直腸中段腫瘤。②腫瘤方位:tsr 最適合的還是直腸后壁或后側(cè)壁病變,前壁或前側(cè)壁腫瘤的直腸游離要做到界面層次清晰則需要術(shù)者具備相當(dāng)?shù)慕?jīng)驗(yàn)。③腫瘤大小:無論瘤體大小(瘤體直徑<3 cm),腫瘤基底直徑應(yīng)<2 cm,尤其是淺潰瘍型腫瘤,還要考慮到直腸壺腹的寬窄大小。④腫瘤形態(tài):tsr僅適合于息肉隆起型或扁平隆起型病變,也包括淺潰瘍型癌。⑤腫瘤浸潤(rùn)深度:腸腔內(nèi)窺鏡超聲檢查理應(yīng)成為術(shù)前分期的常規(guī)檢測(cè)手段和臨床指南,臨床上通過仔細(xì)檢查腫瘤基底活動(dòng)度來判斷其浸潤(rùn)。⑥腫瘤分化程度:初次病理活檢準(zhǔn)確率不高,腺瘤癌變不一定都是局部切除適應(yīng)證,腺瘤癌變也可能是高惡性癌,術(shù)者只能將其作為參考因素。若是經(jīng)肛局部切除術(shù)所提供的全瘤活檢報(bào)告存在不良預(yù)后因素,如分化差,切除不完整,侵犯深肌層甚至系膜、血管及神經(jīng)受累等的t1 期癌和t2 期癌,在同步放化療前提下可追加tsr。⑦經(jīng)肛局部切除不能達(dá)到預(yù)期目的或失敗的病例,如瘤體較大、基底較寬、活動(dòng)度較差、肛管肥厚、括約肌痙孿、直腸腔狹小、腫瘤部位較高、術(shù)者的經(jīng)肛切除經(jīng)驗(yàn)較少等。⑧高危手術(shù)的t3 期癌: 如患者全身情況差而又無法根治的t3 期癌的姑息性切除。⑨某些直腸黏膜下或腸壁內(nèi)或腸壁外系膜內(nèi)的局部病變。

    11.2.2  tsr 禁忌證  合并有重度直腸炎或直腸周圍感染,基底巨大或多發(fā)性絨毛狀瘤,大劑量新輔助放療后近期。

    11.2.3  tsr 腫瘤切除術(shù)的類型  ①局部切除tsr：位于直腸后壁的m癌,在距離腫瘤邊緣黏膜0.5 cm、腸壁外1 cm處全層直視下切除已經(jīng)足夠,切口作橫行或縱行縫合均可。②筒狀切除tsr：m癌位于前壁時(shí),于腫瘤相對(duì)應(yīng)處縱行切開直腸后壁約3 cm ,距腫瘤周圍0.5 cm 以上切開腸壁,逐步分離全層,切除腫瘤,前壁切口縱行縫合,后壁切口橫行縫合,注意勿切除過深以免傷及尿道或陰道后壁。③楔形切除tsr：位于直腸后壁的sm1 或sm2 癌,需沿距腫瘤邊界切除黏膜1 cm、直腸壁2 cm,向上可擴(kuò)大切除直腸系膜3 cm,切口作橫行縫合。④不規(guī)則切除tsr：若腫瘤基底部較寬或位于側(cè)壁時(shí),在充分游離直腸的前提下作不規(guī)則的擴(kuò)大腸壁切除,此時(shí)腸壁缺損多,可作縱橫交替的整形縫合以保證腸腔無明顯狹窄。⑤管狀切除tsr: 一種擴(kuò)大的tsr 切除,適合于t2 期癌、腫瘤部位較高接近腹膜返折處者、腫瘤基底部較寬無法整形縫合者及可疑系膜淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌, 節(jié)段性tsr 手術(shù)技巧要求較高, 操作要相當(dāng)耐心,需要游離足夠切除含有病灶并能吻合的腸段,并采取手法技術(shù)作直腸與直腸間的端端全層吻合。⑥經(jīng)括約肌途徑tsr: morson 手術(shù)。即在肛縫后方分層切開內(nèi)、外括約肌環(huán),以擴(kuò)大術(shù)野顯露,術(shù)畢括約肌纖維予以仔細(xì)對(duì)攏縫合,適合于腫瘤部位較低者,據(jù)稱此術(shù)式較單純經(jīng)肛途徑或經(jīng)骶途徑手術(shù)操作空間更大,病灶切除更徹底。⑦聯(lián)合途徑tsr: 即best 術(shù)或localio 直腸切除吻合術(shù),與現(xiàn)代前切除術(shù)相比,聯(lián)合途徑tsr 手術(shù)創(chuàng)傷相對(duì)較大,并發(fā)癥相對(duì)較多,基本上已棄用,僅可作為tsr 術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤已浸潤(rùn)漿肌層并伴有明顯n2 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者的補(bǔ)救手術(shù)方式之一。⑧改良tsr擴(kuò)大切除術(shù): 即直接原位結(jié)腸造口、經(jīng)骶會(huì)陰腫瘤擴(kuò)大切除、直腸殘端封閉術(shù),主要用于各種類型局部復(fù)發(fā)癌的后入路切除。

    11.3  后入路復(fù)發(fā)癌切除術(shù)

    11.3.1  手術(shù)指征  ①腫瘤上緣或浸潤(rùn)邊緣距離肛緣5 cm以下的超低位吻合口和結(jié)腸肛管/吻合口復(fù)發(fā)或吻合口周圍復(fù)發(fā),部分低位前切除病例可在7 cm內(nèi),但首次手術(shù)盆腹膜已經(jīng)封閉。②局灶性復(fù)發(fā)：可實(shí)施局部根治性切除,包括吻合口周圍組織局限性浸潤(rùn)的部分病例。③t3 期及部分t4 期中晚期癌前切除術(shù)后復(fù)發(fā),直腸周圍有深度浸潤(rùn)或不完全固定者,可實(shí)施局部擴(kuò)大切除術(shù),包括miles 手術(shù)后會(huì)陰骶前復(fù)發(fā)。④經(jīng)骶尾早期直腸癌切除術(shù)后局部復(fù)發(fā)者。⑤進(jìn)展期超低位直腸癌或直腸肛管癌,因高齡、體弱、內(nèi)科性禁忌證不適宜經(jīng)腹手術(shù),或局部晚期尚可切除但已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者。⑥區(qū)域性晚期癌降期后行二期切除術(shù)。遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或潛在腹腔轉(zhuǎn)移非禁忌,但伴有雙下肢水腫、尿路梗阻、嚴(yán)重神經(jīng)性疼痛者則不具備手術(shù)指征。

    11.3.2  手術(shù)原則  ①安全第一原則：由于復(fù)發(fā)癌存在局部解剖結(jié)構(gòu)改變?nèi)绺鞣N間隙模糊或消失、直腸周圍支持結(jié)構(gòu)如韌帶和筋膜消失、盆腔結(jié)構(gòu)改變?nèi)缗璧紫麓挂莆弧⑤斈蚬芗吧窠?jīng)叢移位變形易損傷、新直腸扭曲變形等; 組織粘連如小腸與盆底粘連、直腸與骶前及盆壁臟器的致密粘連、骶前靜脈叢直接與周圍組織粘連易產(chǎn)生致命性大出血等; 癌腫浸潤(rùn)如浸潤(rùn)前列腺尿道膀胱等周圍器官、浸潤(rùn)盆壁或骶骨等形成癌性骨盆、浸潤(rùn)血管等3 大特征,因此,手術(shù)不僅具有風(fēng)險(xiǎn)明顯增加而獲益明顯減少的特點(diǎn),而且具有術(shù)式非定型和預(yù)后不確定性的特點(diǎn),術(shù)前更應(yīng)該強(qiáng)化決策溝通,實(shí)情告知可能的結(jié)局,切不可夸大無把握的根治效果和弱化并發(fā)癥等副作用。②綜合治療原則：客觀看待外科干預(yù)的作用,正確選擇干預(yù)的時(shí)機(jī),嘗試新輔助綜合治療可能獲得最大的成本效果。③術(shù)前檢查與決策評(píng)估原則：骨掃描檢查、64 排高精度全身ct檢查及盆腔mri 檢查應(yīng)列入常規(guī),應(yīng)研究pet、仿真結(jié)腸鏡和三維成像ct 對(duì)復(fù)發(fā)灶的定位價(jià)值,應(yīng)研究復(fù)發(fā)癌手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)系統(tǒng)。④平衡原則：如果整體根治可能性大或術(shù)者很有把握,對(duì)經(jīng)過仔細(xì)評(píng)估的有價(jià)值的謹(jǐn)慎的病例,應(yīng)采取不破壞平衡的根治性擴(kuò)大切除,如復(fù)發(fā)癌的腹會(huì)陰切除術(shù)擴(kuò)大切除術(shù); 如果局部根治可能性大,則應(yīng)保持機(jī)體與腫瘤微環(huán)境平衡,盡量選擇整體微創(chuàng)條件下的局部擴(kuò)大切除,如后入路復(fù)發(fā)癌切除術(shù); 力求避免不徹底的再手術(shù)或盲目擴(kuò)大術(shù)式,放棄挖心削皮式的所謂姑息性減瘤術(shù)。⑤留有余地原則：局部減瘤一定是一個(gè)相對(duì)不破壞整體的徹底減瘤,標(biāo)記殘余腫瘤部位和范圍,減少瘤體圍組織損傷,爭(zhēng)取術(shù)后盡早進(jìn)行綜合治療。⑥多學(xué)科協(xié)作手術(shù)原則：由結(jié)直腸外科、血管外科、骨科、泌尿外科、婦科、麻醉科等構(gòu)成的多學(xué)科協(xié)作小組進(jìn)行手術(shù)討論和協(xié)作手術(shù),術(shù)前強(qiáng)化準(zhǔn)備包括充足的手術(shù)時(shí)間計(jì)劃、粗尿管、輸尿管插管、備血、熱鹽水大紗墊、止血紗布、止血膠、骶骨釘、盆腹腔修復(fù)重建生物合成材料等,可最大限度地避免和分擔(dān)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。⑦手術(shù)史分析原則：對(duì)首次手術(shù)歷史的了解非常重要,比如盆腹膜是否關(guān)閉,是一側(cè)還是兩側(cè); 是電凝切除還是銳性剪刀剝離還是鈍性分離; 是pme 還是tme 還是stme; 手術(shù)醫(yī)師的專業(yè)手術(shù)經(jīng)驗(yàn)如何; 腫瘤在切除過程中有無破潰,有無盆腹膜種植;吻合器單吻合還是雙吻合,有無貯袋成形; 外翻切除還是前方閉合; 有無吻合口漏發(fā)生,術(shù)后是否有吻合口周圍盆腔感染等。

    12  腹腔鏡技術(shù)

    12.1  術(shù)式

    12.1.1  腹腔鏡tme  直腸前切除術(shù)。

    12.1.2  腹腔鏡tme  腹會(huì)陰直腸切除術(shù)。

    12.2  禁忌證

    12.2.1  不能耐受長(zhǎng)時(shí)間氣腹的疾病  腹腔鏡下的結(jié)直腸手術(shù)，過度地調(diào)整，加上持續(xù)的氣腹壓力，使腔靜脈回流阻力增加、膈肌上抬、心肺活動(dòng)受限，導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)改變。

    12.2.2  可能導(dǎo)致難以控制出血的情況  腹腔鏡手術(shù)對(duì)出血尤為敏感,極少的出血都可使視野亮度降低、解剖層次不清、術(shù)野模糊。對(duì)于常見凝血功能障礙，如門靜脈高壓癥等要及時(shí)治療，盡可能于術(shù)前予以糾正，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。腹腔鏡手術(shù)對(duì)出血尤為敏感,極少的出血都可使視野亮度降低、解剖層次不清、術(shù)野模糊。對(duì)于常見凝血功能障礙，如門靜脈高壓癥等要及時(shí)治療，盡可能于術(shù)前予以糾正，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。