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篇1

[關鍵詞] 影像見習；數(shù)字化；教學；PACS

[中圖分類號] G642.0[文獻標識碼]C [文章編號]1673-7210（2011）04（b）-120-02

隨著PACS（Picture Archiving and Communication System，圖像存檔與傳輸系統(tǒng)）在醫(yī)院的廣泛應用，傳統(tǒng)的暗室沖片、醫(yī)生用燈箱看膠片的模式被打破，臨床醫(yī)學影像進入了數(shù)字化時代，影像教學工作也隨之發(fā)生革命性的變化。PACS是近年來隨著數(shù)字成像技術、計算機技術和網(wǎng)絡技術的發(fā)展而發(fā)展起來的綜合應用系統(tǒng)。它將醫(yī)院內(nèi)現(xiàn)有的影像診斷設備通過院內(nèi)計算機網(wǎng)絡互聯(lián)，將影像信息以數(shù)據(jù)形式保存，利用計算機實現(xiàn)存檔、查詢和遠程診斷等[1]。

1 我院臨床醫(yī)學影像及其教學數(shù)字化應用概況

作為高校附屬醫(yī)院，我院承擔廣州醫(yī)學院醫(yī)學影像教學將近30年，親歷影像學迅猛發(fā)展以及教學方式的不斷進步，擁有豐富臨床及教學經(jīng)驗。我院一直走在影像信息數(shù)字化建設方面的前列，從2001年在原有數(shù)字醫(yī)療設備的基礎上建立了PACS，實現(xiàn)全數(shù)字化、無膠片化運作將近10年，只要是在醫(yī)院內(nèi)，帶教醫(yī)生、實習生均可在同一臺電腦的PACS內(nèi)查閱、檢索，調(diào)用共享的資源，自由調(diào)看X線、CT、MRI、超聲和ECT等高質(zhì)量圖像，還能查看患者相關檢查和既往檢查報告, 新舊對比，為診斷疾病提供較為全面的依據(jù)；相同的病例亦能在此系統(tǒng)上方便地查找[2]，因此只要有充足的電腦、顯示屏，通過PACS醫(yī)院內(nèi)的實習帶教就能輕松實現(xiàn)數(shù)字化，這極大方便了教師的教學和學生的學習；而在學院本部進行的見習帶教――作為學生直接接觸影像圖像的第一個窗口，由于學校與醫(yī)院的資源不能共享，很遺憾地不能運用PACS進行教學，使得數(shù)字化改革仍處在實踐中摸索的階段。

2 影像見習帶教數(shù)字化的迫切性

既然數(shù)字化技術能為臨床醫(yī)學影像及實習帶教提供極大的便利，那么見習帶教又能否早日受惠于數(shù)字化呢。實際上，受PACS只能在醫(yī)院內(nèi)部網(wǎng)使用的限制，校內(nèi)進行的影像見習課，其數(shù)字化建設遠遠落后，在過去相當長的時間內(nèi)，只能采用“醫(yī)學影像膠片+觀片燈”的傳統(tǒng)教學模式教學，即學生圍坐在燈箱前看片并聽老師講解、然后學生分組自行看片。隨著時間推移，這種方式產(chǎn)生越來越多的弊端：①教學膠片隨著時間老化及反復使用，必然會造成其損壞、丟失、污染、錯放及發(fā)霉變質(zhì)等現(xiàn)象，數(shù)量不斷減少或缺失，嚴重影響教學[3]；②影像臨床工作已實現(xiàn)無片化運作多年，傳統(tǒng)膠片損壞后，不可復制，難以補充；③傳統(tǒng)膠片成本相對較高，需要較大貯存的空間、管理也較為困難；④膠片大小固定，當學生人數(shù)過多，難以保證每個學生都能看清膠片上的圖像、并聽清楚老師的講解；通過分組示教減少學生人數(shù)又會加重教師的教學負擔，這種情況在擴招后尤為嚴峻[4]；⑤不利于學生對有興趣或難理解的部分加深學習。由此可見，傳統(tǒng)教學模式難以延續(xù)，見習課的數(shù)字化變革勢在必行。

3 影像見習課數(shù)字化實施方法及成效

要實現(xiàn)教學的全面數(shù)字化最直接的方法就是學校與醫(yī)院網(wǎng)絡互聯(lián)，安裝PACS系統(tǒng)，但由于涉及到網(wǎng)絡光纖鋪設、患者資料保密等因素制約，目前高等醫(yī)學院校仍難以實現(xiàn)；如果把見習課都安排在醫(yī)院內(nèi)上，又會因為學生眾多妨礙臨床工作而難以安排。因此，校內(nèi)的見習課的數(shù)字化建設頗費周折。為了跟上臨床醫(yī)學影像全數(shù)字化的形勢以及提高教學質(zhì)量，在學校、醫(yī)院對硬件設備大力支持下，我科自2007年開始做出大膽的嘗試，分兩個階段實現(xiàn)見習教學的數(shù)字化建設：

3.1 數(shù)字化教學第一階段

2007～2009年為數(shù)字化教學第一階段，由授課教師利用PACS制作課件、通過多媒體演示講解典型圖像，取代以往教師用燈箱讀片、學生圍坐的方式，邁出了數(shù)字化見習教學的第一步。此階段只需要每間見習教室的講臺配備一套電腦、音響、投影儀等設備就能實現(xiàn)，接下來學生仍舊分組用燈箱看片。

雖然是簡單的第一步，但是為教學模式注入數(shù)字化的元素，其中一個優(yōu)勢就在于可以充分利用龐大而豐富的PACS數(shù)據(jù)庫制作計算機多媒體課件。醫(yī)學影像學是圖文并茂的學科，見習課是架接理論與實際應用的橋梁，其教學質(zhì)量高低對整門課程起著關鍵作用。學生學習影像無非就是學會看圖像、學會判斷，因此見習課的靈魂是圖像而非理論文字，圖像的選取以及質(zhì)量高低直接影響學生的理解以及學習的興趣。PACS內(nèi)存儲的影像學數(shù)據(jù)是教學圖像的源泉，在這里挑選圖像不僅余地大、容易挑選出代表性好且又清晰的影像圖像以達到事半功倍的效果，而且操作省時、省力、高效，減少了數(shù)碼相機拍照、掃描儀掃描、洗照片等設備和程序, 保證了圖像本身的清晰度、分辨性和色彩[2,5]。其次，圖像、課件均可重復使用而不存在丟失、損耗的問題，利用投影儀、麥克風、音箱等多媒體設備，既增加了見習課的學生人數(shù)也不會影響教學質(zhì)量，另外也可在課件上放大圖像或配以文字、箭頭標識說明，顯著提高了讀片效果，便于學生理解，減輕教師的工作強度。再次，課后,學生可在個人電腦復習觀摩課件，加深記憶。

經(jīng)過多年不懈努力及醞釀，筆者精心制作了呼吸、循環(huán)、骨骼、消化、五官、神經(jīng)等系統(tǒng)多個專題、適合不同專業(yè)不同層次的多媒體影像課件，受到廣大學生的好評。

3.2 數(shù)字化教學第二階段

2010～2011年為數(shù)字化教學第二階段，我院PACS數(shù)據(jù)庫經(jīng)過10年沉淀擁有大量影像圖像，根據(jù)教學大綱，筆者下載了一批又一批典型圖像，逐步建立起電子教學圖庫，并放置在新增的供學生使用的電腦內(nèi)。每間見習科室配備30臺供學生用的電腦，基本滿足“一人一機”的要求。在教師用多媒體示教完畢后，學生可自行查閱、檢索電腦內(nèi)的電子教學圖庫。目前我院所建立的電子教學圖庫，得力于信息部門的技術援助，先運用“教學輔助打包軟件”把PACS系統(tǒng)內(nèi)的典型病例打包，然后再通過“教學輔助解包軟件”放置在學生電腦內(nèi)使用，此軟件的功能除了可以查閱患者的各種影像圖像外，還模擬了PACS部分輔助功能，包括可以查看患者的基本資料、病史，還具備影像一些后處理功能，例如調(diào)節(jié)圖像對比度、亮度、放大和縮小圖像, 測量病變大小等，基本達到了教學的要求。

至此，影像見習實現(xiàn)了全面數(shù)字化教學，其優(yōu)勢也得到充分的體現(xiàn)：通過軟件建立起的電子教學圖庫，使學生的學習不僅僅局限于課件上的病例，開闊了學生視野，更貼近臨床真實工作，可結合患者病史、基本資料，就不同的影像檢查展開分析，最后可直接對照真實影像報告以及病理結果進行觀摩學習，激發(fā)學生的學習興趣，培養(yǎng)學生的臨床思維能力，使其更加全面理解知識點。

此外，教學數(shù)字化簡化了影像教學資料的搜集和管理：使用PACS發(fā)報告的同時，將具有教學價值的病例資料分系統(tǒng)調(diào)出，用軟件打包永久保存，取代了以往傳統(tǒng)收集教學膠片的方式，避免因保管不善、見習時反復使用等造成的損毀、發(fā)黃變質(zhì)、錯放、甚至遺失等缺點[1,6]，大大節(jié)省人力、物力以及存放空間。

4 影像見習教學數(shù)字化實踐中存在的問題以及發(fā)展方向

盡管見習課已經(jīng)實現(xiàn)了全數(shù)字化的教學，但其完善是漸進、漫長的過程，需要繼續(xù)不斷地努力：①隨著PACS的應用和發(fā)展，雖然可累積和不斷產(chǎn)生新的可利用的教學資源，擴充和更新電子教學圖庫，但仍然損失許多之前用膠片記錄下來的典型病例，而且有些病例隨著醫(yī)療條件的改善難以重現(xiàn)，需要花大量的人力、時間重新掃描變成數(shù)字化圖像盡可能保留下來，否則將是學科持續(xù)發(fā)展的遺憾。新的教學資源補充難以在短時間實現(xiàn)，需要每位醫(yī)教人員通力合作持之以恒提供、收集，并應落實成為一項工作內(nèi)容。②網(wǎng)絡設置是目前數(shù)字化教學的瓶頸，課堂上的電腦眾多，但之間并未形成網(wǎng)絡連接，不能實現(xiàn)同步操作及更新，老師只能逐臺電腦補充資料，多次重復操作，增加教師的工作量、不利于管理。③軟件水平有待提高，盡管信息部門目前所提供的教學病例打包軟件，大大簡化了圖像下載的程序，而且成功模擬了PACS的部分功能，為老師和學生提供便利，但是穩(wěn)定性欠佳，遇到圖片量較多時閱片速度變得緩慢、甚至停滯；更新資料，不能在原有的基礎上補充，而是要全部覆蓋。令人欣慰的是，目前我院已有意向與軟件公司合作，共同開發(fā)軟件以改善當前不足，推動數(shù)字化教學建設更上一層樓。

影像見習數(shù)字化作為一種嶄新而高效的教學模式，拓寬了教與學的平臺，解決了傳統(tǒng)醫(yī)學影像見習教學的弊端，有利于激發(fā)學生的學習熱情，教學效果明顯優(yōu)于傳統(tǒng)教學法。利用PACS制作多媒體課件，不斷完善電子教學圖庫，設置多媒體教室進行網(wǎng)絡教學、實現(xiàn)教學資源的共享等方法必將成為今后的醫(yī)學影像學教學體系改革方向，從而使醫(yī)學影像學教學更加適應現(xiàn)代醫(yī)學數(shù)字化教育的發(fā)展。

[參考文獻]

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關鍵詞： 金工實習；醫(yī)學院校；教學改革

中圖分類號：G642文獻標識碼：A文章編號：1006-4311（2012）08-0233-02

0引言

隨著科學技術的高速發(fā)展，我國的高等教育由傳統(tǒng)的應試教育向綜合素質(zhì)教育轉(zhuǎn)變。為了適應時展的需要和人才培養(yǎng)的需求，必須對金工實習教學模式進行改革，讓金工實習朝著提高綜合素質(zhì)、面向工程實際、培養(yǎng)創(chuàng)新精神和創(chuàng)造能力的目標邁進。

1金工實習在醫(yī)學院校的作用

金工實習是基于工程制圖和機械制造的一門實踐性的技術基礎課，是工科專業(yè)學生必修課程的重要組成部分，是高等學校工科學生工程訓練的重要環(huán)節(jié)之一，因此各個高校對它都非常重視[1]。在醫(yī)學院，學生的專業(yè)主要是與醫(yī)學息息相關的課程，如基礎醫(yī)學、臨床、護理等相關專業(yè)，沒有直接涉及到金工實習的課程。由于專業(yè)限制，開展金工實習的醫(yī)學院校不多。但是與醫(yī)療儀器和醫(yī)學設備相關的專業(yè)比較多，如醫(yī)學影像、生物醫(yī)學工程等專業(yè)。而且醫(yī)學院校的學生畢業(yè)以后絕大多數(shù)是走向醫(yī)院，還有部分學生服務于醫(yī)療設備公司。無論是醫(yī)院還是醫(yī)療設備公司，醫(yī)療儀器無處不在，如核磁共振、CT掃描、X光機等。這些設備的基本原理、日常維護、故障診斷、網(wǎng)絡安全等問題需要這些專業(yè)的學生來處理。對于其他醫(yī)學專業(yè)的學生，也會接觸到醫(yī)療設備。而這些設備絕大多數(shù)是從國外引進，價格昂貴，使我國在醫(yī)療設備的使用過程中受制于人。如何擺脫這種局面，除了相關專業(yè)如影像和醫(yī)工專業(yè)在理論教學方面進行必要的改革外，還要著力加強實踐性教學環(huán)節(jié)，進行充分的實際操作訓練。金工實習就是為了培養(yǎng)學生實際操作能力的一項實踐性教學環(huán)節(jié)。有些人認為現(xiàn)代醫(yī)療設備和金工實習沒有關系，這種認識是片面的?，F(xiàn)代制造技術是在傳統(tǒng)基礎理論上發(fā)展起來的，鉗工、普通機加工等金工實習，是學習先進制造技術的必要前提，是工程制圖和機械制造的一次很好的實際應用。只有扎實地進行金工實習，才能更好地認識和運用現(xiàn)代醫(yī)療設備。如何加強金工實習、提高實習質(zhì)量，結合我校為醫(yī)學院校的教學特點，在金工實習教學方面進行了一些改革的探討和實踐。

2金工實習

金工實習是金屬工藝學實習的簡稱。因為傳統(tǒng)上的機械都是用金屬材料加工制造的，所以人們將有關機械制造的基礎知識叫做金屬工藝學。但是，隨著科學和生產(chǎn)技術的發(fā)展，機械制造所用的材料已擴展到包括金屬、非金屬和復合材料在內(nèi)的各種工程材料，機械制造的工藝技術也越來越先進和現(xiàn)代化，因此金工實習的內(nèi)容也就不再局限于傳統(tǒng)意義上的金屬加工的范圍。現(xiàn)在，金工實習的主要內(nèi)容包括鑄造、鍛壓、焊接、塑料成形、鉗工、車工、刨工、磨工、數(shù)控加工、特種加工、零件的熱處理及表面處理等一系列工種的實習教學，從而使學生能從中了解到，機械產(chǎn)品是用什么材料制造的，機械產(chǎn)品是怎么制造出來的。

3面向?qū)嶋H的金工實習教學模式

提高金工實習的教學質(zhì)量，首先要激發(fā)學生對金工實習的興趣。一旦興趣形成以后，就會產(chǎn)生與興趣相關的有積極性和穩(wěn)定持久的支配動力[2]，就可以充分調(diào)動學生學習的積極性，變填鴨式學習為主動學習。所有的教學改革措施都要面向?qū)嶋H和工程需要。

3.1 充分利用現(xiàn)代教育技術要培養(yǎng)學生的創(chuàng)新思維，就要改變現(xiàn)有的教學手段。在金工實習教學中，指導老師往往把機器設備、加工方法等基本知識直接講給學生聽，示范給學生看，再讓學生去模仿。非常重視安全，忽視學生的自主性學習。在整個過程中，學生很少有機會自己考慮、判斷、決策。要使學生有更多的機會動手，以培養(yǎng)其創(chuàng)新的興趣和習慣。一是在實習中可以引入多媒體教學，使教學內(nèi)容生動形象，并且學生可以自主反復觀看，以加深印象；二是讓學生觀看新材料、新工藝、新技術的錄像資料；三是可以使用計算機進行模擬實習教學，準備出專門的多媒體教室和計算機，裝上仿真度比較高的多媒體軟件，對車床、銑床及加工過程進行模擬。新的教學方法是把學生分組，一個小組負責加工一臺典型的機械產(chǎn)品。這種模式必須做好扎實的前期工作，先讓學生熟悉各類機床和每個工作的功能和應用范圍，然后讓學生掌握各種機床、夾具、刀具、量具操作要領。左后讓學生分工合作完成產(chǎn)品的制造、檢驗和裝配。這樣。學生不僅對一臺產(chǎn)品的制造過程有了全面的了解，同時對各類機床作用有了深刻的認識。

3.2 持續(xù)激發(fā)學生的學習興趣實習最初，學生興趣很大，激情洋溢，經(jīng)過半天枯燥的鉗工以后就想霜打的茄子一樣直喊累。如何是學生繼續(xù)保持激情狀態(tài)呢？可以讓學生嘗試做各種不同樣式的手錘，除了鉗工制作手錘外，還可以讓學生用銑削的方法加工手錘，使學生體會到鉗工加工和機加工在精度、效率等方面的不同。這對學生增長見識、積極思考、發(fā)揮主觀能動性是很有幫助的。在條件許可的情況下，盡量讓學生有多種選擇。在實習中期，以小組為單位，一個小組一個產(chǎn)品，對典型產(chǎn)品的加工過程進行分析，讓學生寫出工藝流程和加工工序，由老師進行點評，分析各個加工方案的優(yōu)缺點。然后將最合理的工藝流程集中起來，由學生去完成各個零件的加工并對產(chǎn)品進行檢驗和裝配。實習后期，讓每個學生對本小組加工的產(chǎn)品核算成本，并由學生小結，提出合理的降低成本的措施。培養(yǎng)學生的經(jīng)濟意識，只有物美價廉的產(chǎn)品能走向市場。通過上述的訓練，不但激發(fā)了學生的學習興趣，而且使學生初步了解了機械制造過程，并對保證產(chǎn)品質(zhì)量的措施有自己的經(jīng)驗，此外在控制成本方面有了初步認識，最后鍛煉了口才和團隊協(xié)作能力，為以后面向工作實際打下堅實的基礎。

3.3 注重自主創(chuàng)新能力的培養(yǎng)在實習的過程中，應該多啟發(fā)學生、多讓學生發(fā)表看法、提建議。在嚴格遵守操作規(guī)程、堅持安全第一的前提下，給學生一定的自。激發(fā)學生的自主學習積極性。嘗試讓學生自行設計、制作、組裝自己感興趣的簡單產(chǎn)品，從產(chǎn)品設計、選材、毛坯制作、加工路線安排、直至產(chǎn)品加工、組裝全由學生獨立完成。學生們的作品百花齊放，學生的興趣非常高，增強了學生的自豪感和成就感，激活學生的創(chuàng)新意識。他們喜歡這種教學方法。

3.4 依托本地企業(yè)和醫(yī)院，實現(xiàn)面向生產(chǎn)和使用過程的實習企業(yè)是為了生產(chǎn)出質(zhì)量穩(wěn)定、合格的產(chǎn)品從而獲取利潤來生存的；醫(yī)院要依靠醫(yī)療儀器的穩(wěn)定運行來輔助診斷病情，這就要求企業(yè)和醫(yī)院聘用的員工特別是技術人員具備全面的知識。由于多方面因素的限制，很多院校的實習中心沒有自己的產(chǎn)品，學生在學校內(nèi)難以經(jīng)歷產(chǎn)品制造的全過程，因此，學校和企業(yè)、醫(yī)院合作可以彌補這方面的不足。學校和企業(yè)、醫(yī)院合作是培養(yǎng)適應生產(chǎn)、建設、管理、服務第一線所需要的專門人才的重要途徑，是實現(xiàn)高校和市場接軌的重要舉措。合作的過程中可以使學生在生產(chǎn)和學習的過程中更好地熟悉生產(chǎn)和儀器的使用情況，獲得適應生產(chǎn)和使用環(huán)境，解決實際問題的能力，也可以是提高高校教學質(zhì)量的保證。學生可以定期到企業(yè)參觀學習，親身感受產(chǎn)品制造的全過程，對企業(yè)和醫(yī)院的儀器的生產(chǎn)和使用情況充分了解，實現(xiàn)學校學習與企業(yè)實踐的有機結合，知識學習和實習技能的有機結合。

4結束語

為了適應我國制造業(yè)的迅猛發(fā)展，培養(yǎng)面向?qū)嶋H的有創(chuàng)造能力的新一代工程技術人員是每一個高校義不容辭的義務。金工實習教學在培養(yǎng)工程實踐能力方面首當其沖，因此只有進行教學改革，大膽探索新的教育模式，才能有效的培養(yǎng)符合實際需要的新型人才。本文中提出的金工實習教學改革的措施，還有待于在教學實踐中不但完善和補充，理論和實際相結合，互相修正以期達到理想的效果。

參考文獻：

[1]孫振忠，陳海彬，陳盛貴.金工實習教學項目工程化研究[J].中國現(xiàn)代教育裝備，2010（17）.

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【關鍵詞】 診斷學； 問診； 教學方法

Application of Simulate Problem-Based Learning Teaching Model Combine with Role-Playing Method in the History-Taking Practices of Diagnostics/YANG Bo，ZOU Qu，YANG Meng-xue，et al.//Medical Innovation of China，2015，12（15）：147-150

【Abstract】 Objective：To evaluate the effect of simulate Problem-based learning （PBL） teaching model combine with Role-playing method in the history-taking practices of diagnostics.Method：97 students of grade 2012 clinical medicine specialty of Zunyi medical college were randomly selected.The traditional teaching model +standardized patient（SP） teaching method， simulate PBL teaching model + Role-playing method were applied in the history-taking practices teaching of all students successively， each method practice periods are for 4 hours.Two kinds of teaching methods effect was evaluated according to the results of history-taking skills test score and feelings of students after history-taking practices.Result：The score of history-taking skills test in the simulate PBL teaching model +Role-playing method were higher than traditional teaching model + SP teaching method group（P< 0.05）， more than 90% of the students feel that the simulate PBL teaching model +Role-playing method was applied to history-taking practices teaching was more interested in learning， the classroom atmosphere more active，was satisfied with the teaching effect， was beneficial to the improvement of doctor-patient communication skills.Conclusion：Simulate PBL teaching mode + role-playing teaching method apply to history-taking practices teaching can mobilize students’ learning enthusiasm， is a good way to cultivate students communication skills.

【Key words】 Diagnostics； History-taking； Teaching method

First-author’s address：Affiliated Hospital of Zunyi Medical College，Zunyi 563003，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2015.15.050

傳統(tǒng)的問診教學側重問診的內(nèi)容，以課堂講授為主、病房見習為輔，學生所接觸的完全是書本知識，以旁觀者的身份觀察教師如何問診，所掌握的只是主訴、現(xiàn)病史等概念，對問診過程中應具備的技巧及如何進行醫(yī)患溝通缺乏感性認識及必要的訓練，使得他們進入醫(yī)院實習及走上工作崗位后難以適應醫(yī)療工作[1]。另外見習時因患者自我保護意識增強，對見習學生缺乏必要的配合，以及醫(yī)學院校擴招，學生增多，可用于見習教學的病例越來越少，學生普遍反映看得多、動得少，能力提高慢，嚴重地影響了診斷學的教學質(zhì)量，為解決這個問題，現(xiàn)已有PBL教學、角色扮演、標準化患者等多種教學方法應用于診斷學實踐課，為尋找那種方法更好、能達到最佳的教學目的，根據(jù)本院實際情況做了相應對比研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機選擇遵義醫(yī)學院臨床醫(yī)學專業(yè)2012級5年制4個班，每班隨機選取20～25名學生為研究對象，共97名。

1.2 研究方法 所有同學均先后接受傳統(tǒng)教學模式+SP（標準化患者）教學法（A法）、擬PBL教學模式+角色扮演法（B法）進行問診實踐教學，每種方法實踐學時均為4學時，評價兩種教學方法的效果。

1.2.1 A法 （1）傳統(tǒng)的問診教學方法為教師在課堂上講授問診的內(nèi)容和方法。（2）SP教學法為非醫(yī)學專業(yè)人員經(jīng)培訓合格后作為“標準化患者”配合學生進行問診，學生根據(jù)問診收集的資料書寫一份病歷。

1.2.2 B法 （1）采用擬PBL教學模式：20～25位同學一組，配置1名教師，教師提前1周將問診主題及模擬場景告知同學，同學自行提前查找相關資料，在問診實踐教學開始前，對本次問診主題進行提綱式講解。（2）角色扮演教學法：教師備課時準備角色扮演所需患者的病史、患者的性格特征等資料，先由教師扮演患者，選擇2～3名學生扮演醫(yī)生主導問診，其他學生補充問診，然后對問診要點、問診方法和問診技巧等方面進行點評和指導。之后學生2人一組，分別扮演醫(yī)、患角色，扮演醫(yī)生的學生問診，扮演患者的學生根據(jù)教師事先準備的病史資料以及教師事先設定的情況如患者激動、不理解、不合作、敵視等情緒模擬相應情景，教師在現(xiàn)場旁聽，每次問診結束后，適時進行小結，肯定優(yōu)點，指出溝通中的不足，并介紹改善溝通的技巧。最后學生根據(jù)問診收集的信息書寫一份病歷。

1.3 評價方法

1.3.1 教師評價 教師根據(jù)問診技能考核評分標準對學生的問診技能水平進行評價。該評分標準包括自我介紹、儀表和禮節(jié)、尊重理解患者、溝通技巧、問診內(nèi)容組織安排、問診語言、信息收集全面性、引證核實和歸納小結、結束問診，及病歷書寫，每項總分均以100 分記。比較兩組學生各項評分差別。

1.3.2 學生評價 通過書寫心得體會了解學生對教學方法的反饋信息，內(nèi)容包括對學習是否感興趣、課堂氛圍是否活躍、對教學效果滿意程度以及是否有利于醫(yī)患溝通能力的提高等。

1.4 統(tǒng)計學處理 應用SPSS 17.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計量資料以（x±s）表示，比較采用配對t檢驗，以P

2 結果

2.1 采用兩種方法教學后學生各項問診技能水平比較 使用擬PBL教學模式+角色扮演法進行問診實驗教學時學生在問診過程中進行自我介紹、儀表和禮節(jié)、尊重理解患者、溝通技巧、問診內(nèi)容組織安排、問診語言、信息收集全面性、引證核實和歸納小結、結束問診，及病歷書寫的各項問診技能成績均優(yōu)于傳統(tǒng)教學模式+SP教學法（P

2.2 學生心得體會 學生通過書寫心得體會反饋意見得出90%以上的學生均認為使用擬PBL教學模式+角色扮演法進行問診實驗教學時對學習更感興趣、課堂氛圍更加活躍、對教學效果滿意、有利于醫(yī)患溝通能力的提高。

3 討論

本院近幾年的問診教學是以教師為中心、課堂為中心，以書本理論為中心、以間接經(jīng)驗為主，無法使每個學生均開口進行問診訓練，使醫(yī)學生在進入臨床之前缺乏對問診能力系統(tǒng)的學習和培養(yǎng)，造成一旦進入臨床工作，缺乏與患者的溝通能力，不懂問診的技巧和要點，不知道如何開口詢問，這無疑是目前本院醫(yī)學教育中的一塊短板，因此進行了教學方法的改革，筆者在診斷學問診實踐教學中隨機抽取97名同學，先后使用傳統(tǒng)教學模式+SP教學法、擬PBL教學模式+角色扮演法進行教學，并將教學學時由原來的4學時增加到8學時，目的就是為了在目前的教學資源有限的情況，尋找最合適方法，最大程度地提高醫(yī)學生與患者的溝通能力及問診技能。結果發(fā)現(xiàn)對同一批學生使用擬PBL教學模式+角色扮演法進行問診實踐教學后學生在自我介紹、儀表和禮節(jié)、尊重理解患者、溝通技巧、問診內(nèi)容組織安排、問診語言、信息收集全面性、引證核實和歸納小結、結束問診，及病歷書寫方面均優(yōu)于使用傳統(tǒng)教學模式+SP教學法，且90%以上學生都認為對學習更感興趣、課堂氛圍更加活躍、對教學效果滿意、有利于醫(yī)患溝通能力的提高。

眾所周知傳統(tǒng)教學模式是以教師為主體的課堂教學為主，存在學生活動少，易受教師教學經(jīng)驗與教材難易及趣味性影響的缺點。SP教學是模擬患者教學，指采用那些經(jīng)過標準化、系統(tǒng)化培訓后，能準確表現(xiàn)患者的實際臨床問題的正常人或患者進行教學的方法[2]。在各臨床專業(yè)的教學應用中已顯示出其優(yōu)點有：（1）SP克服了以往臨床教學或測驗中難以找到具有針對性病例的問題。（2）每個學生都可以面對同樣的患者和問題，提高了評估結果的可靠性。（3）SP的考試手段可以有效地規(guī)避醫(yī)學考試中涉及的道德倫理方面問題[3-5]。但SP也有以下缺點：（1）訓練“標準化患者”要有大量的資金和時間投入，訓練成本比較高。（2）標準化患者因事先予以溝通，能夠在癥狀學教學階段配合，問診和查體階段能夠配合2～3名學生，之后由于厭煩或者病情原因，配合意愿逐漸降低，存在與傳統(tǒng)教學類似缺點。（3）另外本院報培訓的標準化患者均為非學醫(yī)人士，文化差異大，對事先溝通培訓內(nèi)容理解記憶不強，學生問診時容易誤導學生，學生在初學階段很難收集到重要、全面的病史信息，致病史總結及書寫時無從下筆，易缺乏學習興趣及信心。從筆者的教學實踐中也看到了通過這種方法教學學生積極性不好，問診的各項技能掌握不佳，大多數(shù)同學也不愿意開口進行問診。另外學生多，標準化患者數(shù)量有限，很多也只能在旁邊觀摩，未能親自開口進行問診訓練，不能達到預期的教學目的。

PBL教學是通過問題的提出和展開，通過問題的解答逐步使學生對某一個問題的各種相關知識更深入地掌握[6]。通過問題引導，學生變被動的學習為主動尋求問題的解決方案，從而培養(yǎng)學生自主學習的能力， 具有提高學生學習的熱情和參與的積極性，國內(nèi)許多醫(yī)學院校在不同專業(yè)、不同學習階段、層次也開展了PBL教學模式的探索，并取得了良好的效果[7-13]。因PBL教學對師資力量要求高，對相關設施的要求較高，要求學生查找和研究大量的參考文獻，有的學生可能無所適從，需要進行個另輔導，且理想的PBL教學模式實施過程中通常為6～8個同學一組，配置1名老師進行教學，而本院上診斷實踐課是由內(nèi)科系統(tǒng)各個?？瞥檎{(diào)老師來帶教，由于師資力量有限、學生多，故不能采取標準的PBL模式進行小組教學，則采取模擬PBL教學的方式，同學20～25人一組，配置1名教師，教師提前1周將問診主題及模擬場景告知同學，同學自行提前查找相關資料，在問診實踐教學開始前，對本次問診主題進行提綱式講解來進行教學。然而問診溝通和交流技能是一門實踐性很強的科學，是臨床醫(yī)師交流和溝通能力的最直接體現(xiàn)，問診實踐教學單純通過擬PBL教學方式可能難達教學目的，故選擇與角色扮演教學方法聯(lián)合進行。

角色扮演教學法是以學生為中心、教學互動為主的一種提高學生參與積極性的教學方法，且角色扮演法引入問診教學有助于提高學生問診技能水平[14]。本研究采用問診實踐課帶教教師扮演患者，選取班級中學習積極性高、學習成績和領悟力較好的學生2～3名扮演醫(yī)生進行問診示范，并在問診過程中適時指出學生問診的錯誤及不恰當之處，而后2個同學一組相互模擬患者及醫(yī)生進行問診訓練，這樣可以保證每一個同學都有開口問診的機會，經(jīng)按各項問診技能要點打分統(tǒng)計后看出基本上能夠達到實踐教學效果。本院珠海校區(qū)前期教學改革發(fā)現(xiàn)[15]，實踐課帶教教師扮演患者，替代了一般的標準化患者，一方面避免了一般標準化患者因為不了解醫(yī)療過程而機械、呆板的缺點，發(fā)揮了教師的引導地位，且可以多次配合學生依次完成病史采集，并能及時明確指出學生采集病史時的具體錯誤并加以分析，使學生真正發(fā)現(xiàn)問題之所在。另一方面帶教老師醫(yī)學知識豐富，便于培訓，同時對疾病癥狀的認識也比較深刻，更容易扮演相對真實的患者，但因為師生關系，學生開始可能較拘束，純使用此方法，教學效果也不一定滿意。而結合擬PBL教學在實踐課前讓同學對所要問診的場境及主題中常見癥狀、體征及學生需掌握的病種進行培訓，學生經(jīng)過相關知識的學習，掌握了問診的要點，經(jīng)過觀看教師扮演患者示范問診后，知道如何運用之前所準備的知識及常用的一些問診技能，學生在進行問診訓練時就能做到胸有成竹，依從性較好，在實踐中學生比較自然，受到教師和學生的歡迎，使醫(yī)學生在醫(yī)學教學的更早階段就能接觸臨床，為以后的學習和真正接觸臨床實踐打下了良好的基礎。

總之，實驗診斷學是一門實驗性很強的醫(yī)學課程，許多新理論、新知識都在不斷的涌現(xiàn)。如何使學生及時掌握最新的理論知識和技術，是教師們時刻要思考的問題，本院診斷學實踐教學中問診能力培養(yǎng)的實踐改革才剛剛起步，筆者雖獲得了大量的信息和積極的反饋，既使用擬PBL模式+角色扮演教學在問診實踐教學中獲得良好效果，但也有了很多改進的意見，筆者會在今后的診斷學實踐教學工作中不斷地完善，使之系統(tǒng)化，常態(tài)化，來提高實驗教學質(zhì)量，促進學生綜合素質(zhì)的提高，推動醫(yī)學教育事業(yè)的進步。

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