導(dǎo)語：保險(xiǎn)公司參與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)工作的調(diào)研報(bào)告一文來源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點(diǎn)，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

作為全面建設(shè)小康社會(huì)的重要目標(biāo)之一，黨的十七大提出要“加快建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的社會(huì)保障體系”，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)是落實(shí)這一任務(wù)的重要步驟。保險(xiǎn)業(yè)充分發(fā)揮社會(huì)管理功能，積極參與試點(diǎn)工作，取得了實(shí)質(zhì)性突破。2007年11月6日，中國人民健康保險(xiǎn)股份有限公司遼寧分公司與沈陽市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心簽署合作協(xié)議，正式承接沈陽市居民大額醫(yī)療業(yè)務(wù)，開創(chuàng)了全國范圍內(nèi)保險(xiǎn)公司以競標(biāo)方式獲準(zhǔn)承辦城鎮(zhèn)居民大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的先河。

一、保險(xiǎn)公司參與城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)工作的模式選擇

2007年7月，國務(wù)院下發(fā)《關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》（國發(fā)〔2007〕20號(hào)），召開了全國城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)工作座談會(huì)，確定了包括沈陽在內(nèi)的首批79個(gè)試點(diǎn)城市，并決定用三年時(shí)間逐步在全國城鎮(zhèn)全面推開。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度主要解決城鎮(zhèn)非從業(yè)人員，特別是中小學(xué)生、少年兒童、老年人、殘疾人等群體看病就醫(yī)問題。黨的十七大將城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療作為國家醫(yī)療保障體系的三大支柱。其中，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)作為建立覆蓋城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障體系的最后一個(gè)領(lǐng)域，是黨中央、國務(wù)院“以人為本”執(zhí)政理念的重要體現(xiàn)，是關(guān)注弱勢群體、建設(shè)和諧社會(huì)的重要舉措。

保險(xiǎn)公司在總結(jié)承辦城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，可以考慮通過以下四種模式參與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)工作。

模式一：受地方政府委托，全面承辦當(dāng)?shù)爻擎?zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。通過加強(qiáng)與政府部門的溝通和合作，宣傳推廣在城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療和新型農(nóng)村合作醫(yī)療領(lǐng)域的成功模式和經(jīng)驗(yàn)，積極爭取當(dāng)?shù)爻擎?zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的承辦資格。按照國務(wù)院下發(fā)的指導(dǎo)意見，結(jié)合當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)發(fā)展水平和現(xiàn)實(shí)情況，對當(dāng)?shù)氐母黜?xiàng)開辦條件進(jìn)行充分評估，借助自身的專業(yè)技術(shù)優(yōu)勢，協(xié)助政府部門完成保障方案、管理辦法、運(yùn)轉(zhuǎn)流程、實(shí)施細(xì)則等一系列管理制度的制定。同時(shí)，與政府部門協(xié)商合作和接受委托的模式，完成業(yè)務(wù)運(yùn)行體系的設(shè)計(jì)和調(diào)整，為成功開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)打好基礎(chǔ)。

模式二：借助城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)工作，推出相應(yīng)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃。參照城鎮(zhèn)職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的開辦模式，開發(fā)適應(yīng)城鎮(zhèn)居民的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)方案。借鑒政府開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)時(shí)，在項(xiàng)目動(dòng)員、基層宣傳、保費(fèi)征繳、財(cái)政撥付等方面的經(jīng)驗(yàn)，強(qiáng)化宣傳組織以解決城鎮(zhèn)居民分布零散的問題，完善籌資渠道以克服城鎮(zhèn)居民收入水平不高的困難，實(shí)施綜合支援以保證行政、衛(wèi)生、社保、金融部門的通力合作。

模式三：為政府提供專業(yè)技術(shù)方面的服務(wù)。利用保險(xiǎn)公司的專業(yè)技術(shù)平臺(tái)，向城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)項(xiàng)目提供包括健康管理、理賠欺詐調(diào)查、電子數(shù)據(jù)交換、票據(jù)結(jié)算等方面的專業(yè)服務(wù)。以服務(wù)提供商的角色參與到試點(diǎn)工作中，不斷積累客戶數(shù)據(jù)，夯實(shí)精算基礎(chǔ)，總結(jié)運(yùn)營經(jīng)驗(yàn)。

模式四：提供與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)相銜接的高層次醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品和服務(wù)。從整體上看，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的保障水平較低，主要解決因大病造成的保險(xiǎn)保障問題。保險(xiǎn)公司可以采取商業(yè)化的運(yùn)營方式，準(zhǔn)確定位城鎮(zhèn)居民中的細(xì)分目標(biāo)市場，通過推出與基本醫(yī)療保險(xiǎn)相銜接的更高水平的保障和更優(yōu)質(zhì)的服務(wù)，滿足城鎮(zhèn)居民較高層次的醫(yī)療保障需求。

從目前試點(diǎn)工作進(jìn)展的情況來看，各地方政府主動(dòng)承辦城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的積極性較高，保險(xiǎn)公司在模式一上取得實(shí)質(zhì)性進(jìn)展的困難較大，應(yīng)利用自身經(jīng)營靈活、技術(shù)領(lǐng)先、服務(wù)周到的優(yōu)勢，爭取在后三種模式上取得突破。

二、保險(xiǎn)公司承辦城鎮(zhèn)居民大額醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目的風(fēng)險(xiǎn)分析

（一）參保人群總體健康狀況風(fēng)險(xiǎn)。以沈陽市的項(xiàng)目為例，城鎮(zhèn)居民大額醫(yī)療覆蓋的兩類人群中，老年人由于機(jī)體功能衰退導(dǎo)致健康狀況總體不佳，發(fā)病率普遍較高，醫(yī)療費(fèi)用花費(fèi)較大；低保人員、低保邊緣戶、重度殘疾人員等人群由于經(jīng)濟(jì)能力差、營養(yǎng)狀況和精神狀態(tài)不佳等原因，“因貧致病”現(xiàn)象普遍，疾病發(fā)生概率也較高。參保人群總體健康狀況較差是這一業(yè)務(wù)經(jīng)營風(fēng)險(xiǎn)的主要來源。

（二）自愿參保原則中蘊(yùn)含的風(fēng)險(xiǎn)。目前，保險(xiǎn)公司多選擇在居民大額醫(yī)療與居民基本醫(yī)療捆綁操作的試點(diǎn)城市提供服務(wù)。因此，居民大額醫(yī)療業(yè)務(wù)的參保率將取決于居民基本醫(yī)療的參保情況。由于居民基本醫(yī)療實(shí)行自愿參保原則，居民本身組織歸屬性較弱，動(dòng)員參保的難度較大，將帶來一定的逆選擇風(fēng)險(xiǎn)。此外，參保人群經(jīng)濟(jì)承受能力較差，大部分人難以一次性交納保費(fèi)，這使得居民基本醫(yī)療和大額醫(yī)療的參保率很難得到保證,保險(xiǎn)所需要的大數(shù)法則難以建立，風(fēng)險(xiǎn)無法有效分散。

（三）數(shù)據(jù)和經(jīng)驗(yàn)缺乏帶來的風(fēng)險(xiǎn)。整個(gè)保險(xiǎn)行業(yè)都缺乏針對城鎮(zhèn)居民的相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用數(shù)據(jù)及健康信息，也沒有任何經(jīng)營城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的業(yè)務(wù)經(jīng)驗(yàn)，業(yè)務(wù)運(yùn)行結(jié)果很難預(yù)測，這是城鎮(zhèn)居民大額醫(yī)療項(xiàng)目面臨的根本風(fēng)險(xiǎn)。

（四）承保條件風(fēng)險(xiǎn)。由于目前財(cái)政補(bǔ)貼主要用于推動(dòng)建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金，城鎮(zhèn)居民大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)保費(fèi)一般要由居民自己完全承擔(dān)。考慮到城鎮(zhèn)居民的總體經(jīng)濟(jì)承受能力有限，政府確定的城鎮(zhèn)居民大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)率水平不會(huì)太高，在補(bǔ)償水平上出于政治和社會(huì)影響考慮又不可能定得太低。在此情況下，城鎮(zhèn)居民大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)有可能面臨由于承保條件不理想而導(dǎo)致經(jīng)營結(jié)果不太樂觀的風(fēng)險(xiǎn)。

三、保險(xiǎn)公司承辦城鎮(zhèn)居民大額醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目的風(fēng)險(xiǎn)控制措施

（一）從政策層面控制風(fēng)險(xiǎn)。為降低保險(xiǎn)公司的承保風(fēng)險(xiǎn)，保證城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的可持續(xù)進(jìn)展，保險(xiǎn)公司要積極溝通，針對該類項(xiàng)目的風(fēng)險(xiǎn)，出臺(tái)有利的配套政策措施，以增強(qiáng)參保人員的投保積極性，提高參保率，降低逆向選擇風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)，要盡可能簽訂較長期限的合同，確保保險(xiǎn)公司有足夠時(shí)間建系統(tǒng)、組隊(duì)伍、配資源。針對缺乏數(shù)據(jù)的風(fēng)險(xiǎn)，要在賠付過高的情況下允許對費(fèi)率進(jìn)行調(diào)整，為實(shí)現(xiàn)保險(xiǎn)公司保本微利經(jīng)營提供一定的政策保障。

（二）從組織機(jī)制保證項(xiàng)目順利實(shí)施。保險(xiǎn)公司要實(shí)行專項(xiàng)領(lǐng)導(dǎo)，統(tǒng)一管理，確保城鎮(zhèn)居民大額醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目的順利實(shí)施。一是總、分公司要成立專項(xiàng)領(lǐng)導(dǎo)小組，統(tǒng)一協(xié)調(diào)各地城鎮(zhèn)居民大額醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)。二是各分公司要設(shè)立專門工作組，保證足夠的人力和物力，做好服務(wù)工作，避免因服務(wù)質(zhì)量不高，賠付不到位而引起政府不滿和參保群眾大面積投訴的情況。

（三）以疾病預(yù)防降低賠付風(fēng)險(xiǎn)。老年人是參加城鎮(zhèn)居民大額醫(yī)療保險(xiǎn)的重要組成部分。根據(jù)城鎮(zhèn)職工大額業(yè)務(wù)的經(jīng)驗(yàn)，老年人醫(yī)療費(fèi)用水平往往較高，但大部分老年人高發(fā)疾?。ㄈ绺哐獕骸⑻悄虿?、心腦血管疾病等）完全可以通過健康管理得到有效控制和預(yù)防，從而降低老年人慢性疾病及并發(fā)癥發(fā)病率，大大減少老年人醫(yī)療費(fèi)用的發(fā)生，改善老年人健康狀況。因此，可以嘗試以社區(qū)為單位，與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或其他機(jī)構(gòu)合作，針對老年人高發(fā)慢性疾病開展健康管理，降低重大疾病發(fā)生率，從而降低賠付風(fēng)險(xiǎn)。

（四）采取預(yù)警監(jiān)控和巡查相結(jié)合的模式降低道德風(fēng)險(xiǎn)。一是派專人常駐醫(yī)保中心，通過醫(yī)保中心與醫(yī)院聯(lián)網(wǎng)的信息系統(tǒng)，實(shí)時(shí)監(jiān)控被保險(xiǎn)人醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生情況，一旦發(fā)現(xiàn)被保險(xiǎn)人醫(yī)療費(fèi)用超過賠付預(yù)警線或有其他異常情況,馬上提交預(yù)警提示。二是建立專門的醫(yī)院巡查隊(duì)伍,一旦接到預(yù)警提示,立即趕赴現(xiàn)場,通過核對被保險(xiǎn)人身份、與主治醫(yī)生溝通交流等方式，及時(shí)減少和避免不合理醫(yī)療消費(fèi)，同時(shí)開展日常監(jiān)督巡查，主動(dòng)發(fā)現(xiàn)異常線索并進(jìn)行干預(yù)。

四、幾點(diǎn)思考

（一）專業(yè)化運(yùn)營是保險(xiǎn)公司承辦城鎮(zhèn)居民大額項(xiàng)目的重要保證。保險(xiǎn)公司要重點(diǎn)研究和發(fā)展與國家醫(yī)療保障政策配套、受政府委托的保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。努力建立一套相對較為成熟的業(yè)務(wù)經(jīng)營機(jī)制和管理模式、搭建專業(yè)的業(yè)務(wù)體系與后援體系、設(shè)立專門的政策性業(yè)務(wù)管理部門，培養(yǎng)一批兼具醫(yī)療和保險(xiǎn)專業(yè)知識(shí)的管理人員、服務(wù)人員以及營銷人員，在風(fēng)險(xiǎn)管理、成本控制、客戶服務(wù)、政府合作、健康管理等各方面積累較為豐富的實(shí)際操作經(jīng)驗(yàn)。

（二）城鎮(zhèn)居民大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)將成為保險(xiǎn)公司參與城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域的重點(diǎn)突破方向。從目前了解的情況看，絕大部分地區(qū)均明確由政府社保部門自行經(jīng)辦居民基本醫(yī)療業(yè)務(wù)，保險(xiǎn)公司在試點(diǎn)初期介入居民基本醫(yī)療的可能性很小。與此同時(shí)，一些地方考慮建立居民大額醫(yī)療并交由保險(xiǎn)公司運(yùn)作，保險(xiǎn)公司要將業(yè)務(wù)拓展重點(diǎn)放在居民大額醫(yī)療領(lǐng)域。從長遠(yuǎn)來看，部分地方政府也有將居民基本醫(yī)療交由保險(xiǎn)公司運(yùn)作的可能，因此，在重點(diǎn)拓展居民大額醫(yī)療業(yè)務(wù)的同時(shí)，也要密切關(guān)注和追蹤居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的政策走向和市場機(jī)會(huì)。此外，還要在居民大額醫(yī)療業(yè)務(wù)的基礎(chǔ)上進(jìn)行深度挖掘，開發(fā)相關(guān)產(chǎn)品，積極開展職團(tuán)銷售。

（三）根據(jù)各地區(qū)不同情況，因地制宜，確定不同的拓展重點(diǎn)和業(yè)務(wù)策略。對已經(jīng)決定啟動(dòng)居民大額醫(yī)療并有意愿交由保險(xiǎn)公司運(yùn)作的地區(qū)，工作重點(diǎn)是合作推動(dòng)、方案設(shè)計(jì)、模式創(chuàng)建以及特色塑造，爭取獲得政府對保險(xiǎn)公司專業(yè)性的認(rèn)可和信任，在競爭中贏得有利地位，盡快實(shí)現(xiàn)業(yè)務(wù)突破；對雖持鼓勵(lì)態(tài)度，但缺乏配套政策支持或暫未明確是否啟動(dòng)居民大額醫(yī)療的地區(qū)，工作重點(diǎn)是加強(qiáng)政府公關(guān)力度，推動(dòng)政府出臺(tái)相關(guān)政策，盡快將潛在市場需求轉(zhuǎn)化為有效需求；對第一批試點(diǎn)以外暫時(shí)尚未啟動(dòng)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的地區(qū)，要積極介入當(dāng)?shù)鼗局贫瓤蚣艿脑O(shè)計(jì)過程，從源頭上爭取市場空間和更好的政策條件。

（四）要以老年人為重點(diǎn)，以社區(qū)為平臺(tái)，建立有效風(fēng)險(xiǎn)管理機(jī)制。黨的十七大提出，要加強(qiáng)“城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)”。保險(xiǎn)公司在城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)中，要認(rèn)真結(jié)合業(yè)務(wù)特點(diǎn)，積極參與城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)，大力推進(jìn)社區(qū)健康管理，積極開展疾病預(yù)防，有效降低醫(yī)療費(fèi)用賠付，努力提升客戶服務(wù)水平。