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為推動我區(qū)基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目的開展，規(guī)范65歲以上老年人健康管理，根據(jù)《市年基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目工作方案》和《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（年版）》的要求，結(jié)合我區(qū)實際，制定本工作方案。

一、項目目標

通過實施老年人健康管理服務(wù)項目，繼續(xù)在我區(qū)開展老年人健康登記管理工作，每年為管理的65歲以上老年人做1次健康檢查，年老年人健康登記管理率達80％，老年人健康規(guī)范管理率達65%以上，健康檢查表完整率達90%以上。

二、項目范圍和職責

（一）項目范圍：年在全區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)實施老年人健康管理項目。

（二）職責

1、區(qū)疾病預防控制中心、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)辦公室負責全區(qū)項目培訓、技術(shù)指導，加強質(zhì)量控制；對項目進行督導考核、效果評估及轄區(qū)老年人健康管理居民知曉率、滿意度調(diào)查。

2、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)負責落實衛(wèi)生行政部門老年人健康管理的工作任務(wù)，為轄區(qū)65歲及以上老年人提供健康管理服務(wù)；負責項目的宣傳、動員；負責收集轄區(qū)內(nèi)老年人人口信息、告知服務(wù)內(nèi)容、預約，對行動不便、臥床居民提供上門服務(wù)；開展健康體檢、健康指導、隨訪等工作，并及時將相關(guān)信息記入老年人健康檔案；按照要求及時向衛(wèi)生行政部門和區(qū)疾病預防控制中心報告項目進展信息。

三、項目內(nèi)容

1、為轄區(qū)65歲及以上老年人每年提供1次健康管理服務(wù)，進行健康危險因素調(diào)查和一般體格檢查，提供疾病預防、自我保健及傷害預防、自救等健康指導。

2、健康生活方式和健康狀況評估。通過問診及老年人健康狀態(tài)自評了解其基本健康狀況、體育鍛煉、飲食、吸煙、飲酒、慢性疾病常見癥狀、既往所患疾病、治療及目前用藥和生活自理能力等情況。

3、體格檢查。包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查，并對口腔、視力、聽力和運動功能等進行粗測判斷。

4、輔助檢查。包括血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能（血清谷草轉(zhuǎn)氨酶、血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶和總膽紅素）、腎功能（血清肌酐和血尿素氮）、空腹血糖、血脂和心電圖檢測。

5、健康指導。告知健康體檢結(jié)果并進行相應(yīng)健康指導。

（1）發(fā)現(xiàn)已確診的原發(fā)性高血壓和2型糖尿病等患者納入相應(yīng)的慢性病患者健康管理。

（2）體檢中發(fā)現(xiàn)有異常的老年人建議定期復查。

（3）告知或預約下一次健康管理服務(wù)的時間。

（4）進行健康生活方式以及疫苗接種、骨質(zhì)疏松預防、防跌倒措施、意外傷害預防和自救等健康指導。

四、項目實施時間

年1月1日至年12月31日。

五、項目組織與考核

（一）區(qū)疾病預防控制中心、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)辦公室定期開展技術(shù)指導和質(zhì)量控制，加強項目的日常和定期考核與評估，掌握項目工作進度；每季度對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)項目開展情況進行督導檢查和考核評估，通報工作情況，并將檢查情況上報區(qū)衛(wèi)生局，考核結(jié)果與評優(yōu)和經(jīng)費安排掛鉤。

（二）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)按照項目實施方案和項目規(guī)范的要求開展工作，定期對項目進展情況進行自查和自評，總結(jié)經(jīng)驗，查找不足，不斷推進項目順利開展；并每月按時向區(qū)疾病預防控制中心、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)辦公室上報工作進展情況。

（三）區(qū)衛(wèi)生局于10月上旬組織疾病預防控制中心、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)辦公室對項目服務(wù)數(shù)量、服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)效果、居民滿意度等開展居民評估調(diào)查。

（四）考核評估主要內(nèi)容和指標

1、老年人健康登記管理率＝接受健康管理人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)65歲及以上常住居民數(shù)×100％。

2、老年人健康規(guī)范管理率達(65%以上)；

老年人健康規(guī)范管理率=按照要求進行健康管理的人數(shù)/年內(nèi)接受健康管理人數(shù)×100%。

3、健康檢查表完整率達(90%以上)。

健康檢查表完整率＝填寫完整的健康檢查表數(shù)/抽樣的健康檢查表數(shù)×100％。