導語：城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度實施方案一文來源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

一、覆蓋范圍

未納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度覆蓋范圍內(nèi)的非從業(yè)城鎮(zhèn)居民和學生兒童；靈活就業(yè)人員、進城務工人員（參加農(nóng)村合作醫(yī)療的人員除外）以及經(jīng)審核暫時沒有能力參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的困難企業(yè)職工。

二、繳費標準和辦法

城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的繳費標準定為每人每年繳費150元，在校城鎮(zhèn)中小學生每人每年繳費50元。

城鎮(zhèn)居民年度參保、繳費時間定為每年第四季度開始至當年的12月末結(jié)束，第二年1月份開始享受相關醫(yī)療保險待遇。參保人員在規(guī)定的繳費時間內(nèi)必須以家庭或團體為單位到指定的社區(qū)參保、繳費。

三、主要模式

實行重點保障住院醫(yī)療、兼顧門診的統(tǒng)籌結(jié)合模式。

（一）住院統(tǒng)籌：包括在定點醫(yī)療機構的住院醫(yī)療費和個人負擔補助費用支出。個人負擔補助是指對年度內(nèi)醫(yī)療費用總額中個人負擔超過一定數(shù)額的參?；颊呓o予的二次補助。參保城鎮(zhèn)居民的個人負擔費用超過6萬元時,可享受二次補助,超過6萬元的部分二次補助給予30%的補助,二次補助上限為1萬元。

個人賬戶。用于參保居民在定點社區(qū)衛(wèi)生服務機構的門診醫(yī)療費支出。

城鎮(zhèn)居民住院統(tǒng)籌基金提取的比例為繳費標準的80%,即120元;個人賬戶提取比例為20%,即30元。城鎮(zhèn)在校中小學生住院統(tǒng)籌基金提取的比例為繳費標準的80%,即40元;個人賬戶提取比例為20%,即10元。城鎮(zhèn)居民的個人帳戶如有結(jié)余,可結(jié)轉(zhuǎn)下年使用。

四、住院醫(yī)療保險待遇

（一）門診醫(yī)療保險待遇。參?；颊咴诙c社區(qū)衛(wèi)生服務機構享受30元的門診醫(yī)療待遇;學生享受10元門診待遇。

（二）住院起付標準。住院統(tǒng)籌基金支付設最低起付標準。最低起付標準按照縣（市）及社區(qū)級、市州級、市州以上級三個醫(yī)療機構劃分，檔次分別設為300元、600元、900元。

（三）住院統(tǒng)籌基金支付比例。根據(jù)吉政發(fā)[20*]（44）號文件規(guī)定，全省實行統(tǒng)一確定費用分段和支付比例。具體支付比例為：

住院統(tǒng)籌基金支付比例（%）

（四）最高支付限額。年度最高支付限額為4萬元，超出部分由個人承擔。

（五）學生兒童醫(yī)療保險待遇。與市內(nèi)其他參保居民的待遇水平相一致。在此基礎上，參保學生兒童中患白血病及其它惡性腫瘤的，醫(yī)療保險待遇在年度最高支付限額基礎上可提高1.5萬元。

（六）醫(yī)療待遇支付期。參保人員在年度繳費后，次年的1月1日至12月31日為醫(yī)療保險待遇支付期。參保人員在待遇支付期內(nèi)享受相應的醫(yī)療保險待遇。對于新參加居民基本醫(yī)療保險的人群設置享受醫(yī)療待遇等待期，等待期為2個月。

（七）參保人員如需轉(zhuǎn)往外地治療，經(jīng)轉(zhuǎn)出定點醫(yī)療機構的專家組會診后，持轉(zhuǎn)診單到市醫(yī)保中心審批后方可轉(zhuǎn)診異地，住院發(fā)生的醫(yī)療費用，由本人墊付。參保人員憑醫(yī)療保險證、轉(zhuǎn)院審批單、費用收據(jù)治療明細單、出院證明書到醫(yī)保中心審核,經(jīng)審核凡屬基本醫(yī)療保險基金支付的醫(yī)療費用，全部納入結(jié)算范圍，規(guī)定范圍外的醫(yī)療費用全部由個人自理。

五、對部分居民的政府補助

（一）未參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的低保家庭成員和持貧困證的殘疾人參保，財政給予繳費標準80%的繳費補貼，標準為每人每年120元。

（二）對有城鎮(zhèn)戶口且年滿60歲（含60歲）的人員給予繳費補貼。財政每人每年給予100元繳費補貼。

（三）對在校城鎮(zhèn)中小學生給予繳費補貼。每人每年按10元標準給予繳費補貼。

（四）對持《再就業(yè)優(yōu)惠證》并簽訂靈活就業(yè)協(xié)議的參保人員給予繳費補貼。屬于“4050”的靈活就業(yè)人員，每人每年給予80元的繳費補貼；其它靈活就業(yè)人員，每人每年給予50元繳費補貼。

以上享受補貼人員，只交自己應承擔的費用，同時各項補貼不能重復享受。

六、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險管理

（一）基金管理

城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金管理實行“以收定支、收支平衡”的管理原則，納入社會保障基金財政專戶統(tǒng)一管理，市醫(yī)保中心統(tǒng)一管理核算、銀行統(tǒng)一、財政直接支付資金的管理。實行?？顚Ｓ茫坏靡匀魏卫碛蓴D占和挪用，確?；鸢踩?。

建立風險儲備基金。從20*年開始，我市將提取城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金收入的2%作為風險儲備基金，從當年統(tǒng)籌基金結(jié)余中提取，風險儲備基金規(guī)模保持在統(tǒng)籌基金年收入的15%，達到規(guī)模不再繼續(xù)提取。

統(tǒng)籌基金作為專項儲備資金，主要用于彌補特殊情況下出現(xiàn)的基金支付風險，一般情況不得動用風險儲備金，如確需使用，由市醫(yī)保中心提出申請，經(jīng)市勞動和社會保障局、財政局審核后，方可使用。

（二）醫(yī)療服務管理

1.“三個目錄”管理。根據(jù)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療需求和醫(yī)療保險基金承受能力等因素，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險服務范圍和標準按省里統(tǒng)一編制確定的藥品目錄（包括兒童用藥）、診療項目目錄和醫(yī)療服務設施范圍及支付標準執(zhí)行。

2.定點醫(yī)療管理。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務建立社區(qū)首診制和雙向轉(zhuǎn)診的醫(yī)療管理制度。門診醫(yī)療，限定在定點社區(qū)衛(wèi)生服務機構；住院醫(yī)療，患者可在市區(qū)內(nèi)自主選擇衛(wèi)生服務中心級定點醫(yī)療機構，如社區(qū)衛(wèi)生定點醫(yī)療機構醫(yī)療水平不能滿足患者需求，需經(jīng)社區(qū)衛(wèi)生定點醫(yī)療機構開轉(zhuǎn)診單，并由主治醫(yī)生和主管院長簽字后，參保人持轉(zhuǎn)診單及相關診斷資料到市醫(yī)保中心審批、備案后方可轉(zhuǎn)院到市級定點醫(yī)療機構就醫(yī)。

合理控制轉(zhuǎn)外就醫(yī)。市內(nèi)定點醫(yī)療機構不能診治的，參保職工如需轉(zhuǎn)往外地治療，需經(jīng)轉(zhuǎn)出定點醫(yī)療機構的專家組會診，認為確定有必要的，經(jīng)醫(yī)保中心審批方可轉(zhuǎn)診異地，住院發(fā)生的醫(yī)療費用，由本人墊付。參保職工憑醫(yī)療保險證、轉(zhuǎn)院審批單、費用收據(jù)治療明細單、出院證明書到醫(yī)保中心審核,經(jīng)審核凡屬基本醫(yī)療保險基金支付的醫(yī)療費用，全部納入結(jié)算范圍，規(guī)定范圍外的醫(yī)療費用全部由個人自理。

3.醫(yī)療費用支出管理。在統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)定點醫(yī)療機構就醫(yī)，實行“在哪看病、在哪報銷”，即在市內(nèi)定點醫(yī)療機構就醫(yī)，出院結(jié)算時，只須繳納個人承擔部分和自費部分，統(tǒng)籌基金承擔部分由定點醫(yī)療機構先行墊付，后由醫(yī)保中心與定點醫(yī)療機構結(jié)算。

4.參保人員發(fā)生急診、急救在非定點醫(yī)療機構就醫(yī)的需3日內(nèi)（節(jié)假日順延）到醫(yī)保中心辦理審批、備案手續(xù)后，方可到定點醫(yī)療機構就醫(yī)，逾期未辦理，所發(fā)生的醫(yī)療費統(tǒng)籌基金不予支付。

七、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險不予支付的醫(yī)療費用

（一）在非定點醫(yī)療機構就診的（急診除外）。

（二）、麻醉藥品成癮癥，酗酒中毒癥，戒毒、戒煙等費用。

（三）因違法犯罪、打架斗毆、交通事故、故意殺人、自殺（自殘）及燃放煙花爆竹傷殘等非正?；疾“l(fā)生的一切醫(yī)療費用。

（四）因公出差或準假外出期間因急病住院超過規(guī)定時限未補辦外轉(zhuǎn)診手續(xù)的醫(yī)藥費，以及跨年度超過時限未報銷的醫(yī)藥費，居民醫(yī)療保險證生效之前和遺失期間所發(fā)生的醫(yī)藥費。

（五）出國和赴港、澳、臺地區(qū)考察、進修、講學、探親、旅游期間所發(fā)生的醫(yī)療費用。

（六）參保人員住院治療終結(jié)，應出院而拒不出院者，經(jīng)醫(yī)院醫(yī)療技術鑒定小組鑒定確認治療終結(jié)成立，自鑒定確認的第二天起所發(fā)生的一切費用；參保人掛名住院和不符合入院標準所發(fā)生的住院醫(yī)療費用。

（七）住院治療期間與病情無關的醫(yī)療費。

（八）計劃生育的醫(yī)療費用。

（九）其他不屬于城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金支付范圍的費用。

八、組織領導

為了加強對城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作的領導，市政府決定成立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作領導小組。

組長：*市政府副市長

副組長：*市勞動和社會保障局副局長

成員：*市財政局副局長

*市衛(wèi)生局副局長

*市民政局副局長

*市教育局副局長

*市殘疾人聯(lián)合會副理事長

*市老齡辦主任

*市勞動和社會保障局醫(yī)療保險管理科科長

*市勞動和社會保障局醫(yī)療保險管理中心主任

領導小組下設辦公室，辦公室設在市勞動和社會保障局，辦公室主任由市勞動和社會保障局醫(yī)療保險管理科科長*兼)，辦公室副主任由市勞動和社會保障局醫(yī)療保險管理中心主任*(兼)。

為加強對城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作的領導，更好地服務于廣大城鎮(zhèn)居民，市直各相關部門，各鄉(xiāng)、鎮(zhèn)（街）都要成立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作領導組織，將城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作列入重要的工作日程，明確任務，層層落實目標責任制。

加強部門協(xié)調(diào)配合。勞動保障部門要牽頭負責制定政策，綜合協(xié)調(diào)、業(yè)務管理等工作；財政部門要做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險資金管理和監(jiān)督工作；衛(wèi)生部門要加強社區(qū)醫(yī)療機構建設，加大對定點醫(yī)療機構的管理力度，不斷提高醫(yī)療服務質(zhì)量和服務水平；教育部門要組織協(xié)調(diào)在校城鎮(zhèn)中心小學學生統(tǒng)一參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險；民政部門要組織引導低保人員積極參保，同時配套開展好醫(yī)療救助工作；殘聯(lián)和老齡委要做好有關補貼對象的身份確認，補貼政策的宣傳和參保等工作；各鄉(xiāng)鎮(zhèn)街要組織好本轄區(qū)內(nèi)符合條件的城鎮(zhèn)居民以家庭和社區(qū)為單位積極參保，做到應保盡保。

加大宣傳力度。各相關部門和鄉(xiāng)鎮(zhèn)街要加大宣傳力度，充分發(fā)揮新聞媒體和社區(qū)勞動保障服務平臺的作用，積極開展各種形式的宣傳活動，提高和擴大制度的影響力，做到家喻戶曉、人人皆知，形成促進城鎮(zhèn)居民參保的良好輿論氛圍。

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