導(dǎo)語：城區(qū)職工醫(yī)保統(tǒng)籌管理意見一文來源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點(diǎn)，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

為了穩(wěn)步推進(jìn)我縣城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)市級統(tǒng)籌工作，根據(jù)《市人民政府辦公廳關(guān)于加快實(shí)行城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)市級統(tǒng)籌的意見》（渝辦發(fā)〔〕324號）和《市人力資源和社會保障局關(guān)于做好城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)市級統(tǒng)籌有關(guān)準(zhǔn)備工作的通知》（渝人社發(fā)〔〕194號）精神，結(jié)合本縣實(shí)際，現(xiàn)就基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級統(tǒng)籌工作提出如下實(shí)施意見。

一、指導(dǎo)思想

認(rèn)真貫徹落實(shí)《中共市委關(guān)于做好當(dāng)前民生工作的決定》（渝委發(fā)〔〕19號）精神，深入貫徹落實(shí)科學(xué)發(fā)展觀，以增強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)公平性、提升醫(yī)療保障能力、提高參保人員待遇水平為出發(fā)點(diǎn)，提高城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次。

二、目標(biāo)任務(wù)

力爭在年10月底前實(shí)現(xiàn)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)全市統(tǒng)籌。

三、基本原則

統(tǒng)一城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、待遇標(biāo)準(zhǔn)，提高醫(yī)療保險(xiǎn)公平性；統(tǒng)一藥品和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄，促進(jìn)制度可持續(xù)發(fā)展；統(tǒng)一經(jīng)辦流程和定點(diǎn)管理，提升服務(wù)能力，方便參保人員就醫(yī)。

四、政策措施

（一）統(tǒng)一繳費(fèi)基數(shù)

企業(yè)以企業(yè)職工工資總額為繳費(fèi)基數(shù)；職工以本人的繳費(fèi)工資為個人繳費(fèi)基數(shù)（個人繳費(fèi)基數(shù)超過上年度本統(tǒng)籌區(qū)職工平均工資600%的，按600%計(jì)算，低于上年度本統(tǒng)籌區(qū)職工平均工資40%的，按40%計(jì)算）；國家行政機(jī)關(guān)、派、社會團(tuán)體（含參照行政機(jī)關(guān)工資管理的單位），以職務(wù)工資和級別工資之和為繳費(fèi)基數(shù)；事業(yè)單位以固定工資和活工資之和為繳費(fèi)基數(shù)。

（二）統(tǒng)一醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)繳費(fèi)率

1.基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)率：用人單位按繳費(fèi)基數(shù)的8%繳納。

2.職工個人按繳費(fèi)基數(shù)的2%繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

3.退休人員個人不繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

4.用人單位達(dá)到繳費(fèi)年限的退休人員，占本單位在職職工的比例未超過70%的，隨所在單位參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，單位不為退休人員繳費(fèi)；用人單位達(dá)到繳費(fèi)年限的退休人員，超過70%的，由參保單位按本單位在職職工人均繳費(fèi)基數(shù)的8%，按月為超過在職職工人數(shù)70%以上的每位退休人員繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

5.大額醫(yī)療費(fèi)互助基金繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。所有參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)者均應(yīng)按個人每月繳費(fèi)2元，用人單位按基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)的1%繳納大額醫(yī)療費(fèi)互助基金。

6.個人身份參保人員醫(yī)保繳費(fèi)費(fèi)率。一檔：醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按上年度市平工資的5%繳納（其中：基本醫(yī)療4%、大額醫(yī)療1%）。二檔：醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按上年度市平工資的11%繳納（其中：基本醫(yī)療8%、個人2%、大額醫(yī)療1%）。

（三）統(tǒng)一繳費(fèi)年限

1.年10月30日后，按法定條件、法定程序退休的人員，基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限男滿30年、女滿25年的，享受退休人員的基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

2.年7月1日以前符合國家規(guī)定的連續(xù)工齡和工作年限視為繳費(fèi)年限；年7月1日前符合國家規(guī)定的連續(xù)工齡和工作年限與年7月1日以后參加職工醫(yī)保的繳費(fèi)年限合并計(jì)算繳費(fèi)年限。

3.不足上述繳費(fèi)年限的退休人員，按本單位上年度在職職工人均繳費(fèi)基數(shù)的8%為一個年度的繳費(fèi)額，一次性補(bǔ)足不足年限的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后，享受退休人員的基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；未補(bǔ)繳不足年限基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，不享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，同時解除基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系。

（四）統(tǒng)一醫(yī)療待遇

1.個人賬戶待遇。個人賬戶的構(gòu)成：職工個人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全額計(jì)入本人個人賬戶；用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按比例劃入個人賬戶，即：35歲以下的職工，按本人基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)的1.3%劃入；35歲至44歲的職工，按本人基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)的1.5%劃入；45歲以上的職工，按本人基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)的1.7%劃入；退休人員按本單位在職職工人均繳費(fèi)基數(shù)的4%劃入，其中以個人身份參保并達(dá)到法定退休年齡的人員，繳費(fèi)期內(nèi)劃入比例為4%，繳費(fèi)期滿后劃入比例為上年度本市城鎮(zhèn)經(jīng)濟(jì)單位職工年平均工資的60%的4%。

2.住院醫(yī)療待遇

（1）起付標(biāo)準(zhǔn)：一級醫(yī)院為400元，其中一級社區(qū)醫(yī)院200元；二級醫(yī)院為640元，其中二級社區(qū)醫(yī)院440元；在三級醫(yī)院住院治療為880元；一年內(nèi)多次住院治療，起付標(biāo)準(zhǔn)在上述標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上逐次降80元。

（2）支付限額和支付比例。統(tǒng)籌基金對參保個人的基本醫(yī)療保險(xiǎn)每年最高支付限額為3.2萬元。大額互助醫(yī)療基金支付最高限額為50萬元。參保人員住院醫(yī)療費(fèi)在起付標(biāo)準(zhǔn)以上至支付限額以下的符合報(bào)銷政策部分，由統(tǒng)籌基金按在職職工85%、退休人員95%的比例支付，其余部分自付；在支付限額以上符合報(bào)銷的部分，由大額醫(yī)療費(fèi)互助基金按100%比例支付。

繳費(fèi)基數(shù)達(dá)到上年度全市職工平均工資150%不到200％的，支付比例提高1.5％；達(dá)到200%不到250％的，支付比例提高3%；達(dá)到250％（含250％）以上的，支付比例提高4.5％。退休人員按本單位職工人均繳費(fèi)基數(shù)計(jì)算。

3.特殊疾病管理與報(bào)銷

（1）特殊疾病范圍：①惡性腫瘤的放療、化療和鎮(zhèn)痛治療;②腎功能衰竭病人的透析治療；③肝、腎、心臟瓣膜、造血干細(xì)胞移植術(shù)后的抗排異治療；④糖尿病1型、2型；⑤系統(tǒng)性紅斑狼瘡；⑥高血壓?。?級高血壓中高危和很高危、2級高血壓、3級高血壓）；⑦冠心?。虎囡L(fēng)濕性心瓣膜?。虎崮X血管意外后遺癥（腦梗死、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血后遺癥）；⑩支氣管哮喘、慢性支氣管炎伴阻塞性肺氣腫、慢性肺原性心臟??；11慢性肝硬件化（失代償期）；12再生障礙性貧血；13精神分裂癥、心境障礙（抑郁躁狂癥）、編執(zhí)性精神障礙；14結(jié)核?。?5重度前列腺增生；16血友??；17類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎；18帕金森?。?9肌萎縮側(cè)索硬化癥；20骨髓增生性疾?。ㄕ嫘约t細(xì)胞增生癥、原發(fā)性血小板增多癥、原發(fā)性骨髓纖維化癥）。其中，以個人身份參保一檔特病只含惡性腫瘤的放療、化療和鎮(zhèn)痛治療;腎功能衰竭病人的透析治療；肝腎、移植術(shù)后的抗排異治療；血友病四類。

（2）特殊疾病的醫(yī)療機(jī)構(gòu)定點(diǎn)。參保人申報(bào)特殊疾病時，只能選擇一家定點(diǎn)醫(yī)院作為本人特殊疾病治療定點(diǎn)醫(yī)院。但申報(bào)惡性腫瘤的人員可同時選擇一家中醫(yī)醫(yī)院和一家綜合性醫(yī)院（或腫瘤?？漆t(yī)院）作為本人惡性腫瘤門診治療醫(yī)院；申報(bào)精神分裂癥、心境障礙（抑郁躁狂癥）、偏執(zhí)性精神障礙、結(jié)核病、肝腎移植術(shù)后的抗排異治療特殊疾病的人員，同時又辦理了其他特殊疾病的，除選擇一家?？漆t(yī)院治療上述疾病外，還可選擇一家定點(diǎn)醫(yī)院治療其他疾病。

（3）特殊疾病門診報(bào)銷。特殊疾病門診醫(yī)療費(fèi)在醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以上，最高支付限額以下的部分，統(tǒng)籌基金支付的比例是：惡性腫瘤的放療、化療、心臟瓣膜、造血干細(xì)胞移植術(shù)后的抗排異治療費(fèi)用按90%支付；其他特殊病按80%支付，重度前列腺增生一年內(nèi)最高支1000元。

門診白內(nèi)障摘除術(shù)，以單次手術(shù)為一個結(jié)算單元，其醫(yī)療費(fèi)用按基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算。

（4）特殊疾病的起付線和最高支付限額。按選定的特殊疾病門診定點(diǎn)醫(yī)院支付一次起付線，如選擇了兩家以上定點(diǎn)醫(yī)院的，以選擇的最高級別定點(diǎn)醫(yī)院支付起付線。一年內(nèi)多次住院治療的，只計(jì)算一次起付線。特殊疾病門診治療與住院治療合并計(jì)算，即超過基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付限額的部分進(jìn)入大額醫(yī)療支付。

4.不予支付范圍：有下列情形之一的，統(tǒng)籌基金和個人賬戶均不予支付：

職工在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、非定點(diǎn)零售藥店就醫(yī)和配藥所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；

職工就醫(yī)和配藥所發(fā)生的不符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施、用藥范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費(fèi)用；

職工因工傷、醫(yī)療事故、交通事故等由第三者責(zé)任發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；

由生育保險(xiǎn)支付的范圍和市規(guī)定的其它情形。

5.享受醫(yī)療待遇時間。單位參保的，當(dāng)月參保，次月享受。個人身份參保的，必須繳費(fèi)滿12個月后方可享受醫(yī)保待遇；中斷后3個月內(nèi)續(xù)保的，補(bǔ)繳中斷期間醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后享受醫(yī)保待遇；中斷超過3個月后續(xù)保補(bǔ)繳的，補(bǔ)計(jì)參保人中斷期間個人賬戶，從補(bǔ)繳次月起享受醫(yī)保待遇，對職工造成的損失，由用人單位承擔(dān)。

以上征收、支付政策從年11月1日起施行，市級統(tǒng)籌政策有調(diào)整從其政策。

（五）調(diào)整公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助和補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)政策

機(jī)關(guān)事業(yè)單位繼續(xù)執(zhí)行《縣公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助實(shí)施意見》（銅府辦發(fā)〔〕20號），其他事業(yè)單位和企業(yè)執(zhí)行《縣人民政府辦公室轉(zhuǎn)發(fā)縣城鎮(zhèn)職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則的通知》（銅府辦發(fā)〔〕21號），但費(fèi)率調(diào)整為繳費(fèi)基數(shù)的3％（即不再包含大額醫(yī)療1%），其中機(jī)關(guān)事業(yè)單位由財(cái)政負(fù)責(zé)2%，單位負(fù)責(zé)1%；其它事業(yè)單位和企業(yè)人員由單位全額承擔(dān)。待遇為：繳費(fèi)基數(shù)的2%進(jìn)入個人賬戶，不再報(bào)銷門診費(fèi)用；1%作為公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助或補(bǔ)充醫(yī)療基金，用于住院報(bào)銷；住院報(bào)銷范圍費(fèi)用在3.2萬元以內(nèi)，基本醫(yī)療報(bào)銷后自費(fèi)部分按70%報(bào)銷。

五、工作要求

（一）加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，加大投入

基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級統(tǒng)籌工作任務(wù)重、政策性強(qiáng)、涉及面廣，是一項(xiàng)系統(tǒng)工程，關(guān)乎廣大職工的切身利益。各鎮(zhèn)人民政府（街道辦事處）、縣政府有關(guān)部門和單位要高度重視，切實(shí)加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，落實(shí)責(zé)任，精心組織，認(rèn)真抓好各項(xiàng)政策措施的落實(shí)。要根據(jù)市級統(tǒng)籌的實(shí)際需求，切實(shí)加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)建設(shè)，配備與醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)發(fā)展相適應(yīng)的人員編制，建立相應(yīng)的財(cái)政保障機(jī)制。

（二）通力協(xié)作，密切配合

縣政府相關(guān)部門要各司其職，密切配合，共同做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級統(tǒng)籌工作。

縣人力社保局要做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級統(tǒng)籌的牽頭和協(xié)調(diào)工作，加強(qiáng)對各鎮(zhèn)（街道）、部門的督查和指導(dǎo)。

縣財(cái)政局負(fù)責(zé)市級統(tǒng)籌工作的醫(yī)保基金清理、上劃及賬戶的開設(shè)，落實(shí)市級統(tǒng)籌必要的工作經(jīng)費(fèi)。

縣衛(wèi)生局負(fù)責(zé)醫(yī)院管理系統(tǒng)的改造，確保與市、縣醫(yī)保系統(tǒng)的聯(lián)網(wǎng)運(yùn)行和停網(wǎng)期間在院病人的清理、上報(bào)工作。

縣經(jīng)信委負(fù)責(zé)通知原絲廠、原綢廠、原繭絲綢公司、原印刷廠、原糖廠、原汽車大修廠、原興民紙廠、原氮肥廠、原電冶廠、原紙箱廠等一次性清算參保人員的信息采集、特病人員門診費(fèi)用收集和定點(diǎn)醫(yī)院申報(bào)工作。

縣安監(jiān)局負(fù)責(zé)移交的煤礦退休人員的信息采集、特病人員門診費(fèi)用收集和定點(diǎn)醫(yī)院申報(bào)工作。

縣商務(wù)局負(fù)責(zé)原釀造廠、原食品公司、原工業(yè)供銷公司、原春蘭食品廠、原五金公司、原酒廠、原糖酒公司、糧食公司等一次性清算參保人員的信息采集、特病人員門診費(fèi)用收集和定點(diǎn)醫(yī)院申報(bào)工作。

縣農(nóng)委負(fù)責(zé)通知原良種場、原食品飲料廠一次性清算參保人員的信息采集、特病人員門診費(fèi)用收集和定點(diǎn)醫(yī)院申報(bào)工作。

縣民政局負(fù)責(zé)移交的在鄉(xiāng)殘疾軍人、自主擇業(yè)置業(yè)干部參保人員的信息采集、特病人員門診費(fèi)用收集和定點(diǎn)醫(yī)院申報(bào)工作。

巴川、東城、南城街道辦事處負(fù)責(zé)本轄區(qū)以個人身份參保人員的信息采集、特病人員門診費(fèi)用收集和定點(diǎn)醫(yī)院申報(bào)工作。

縣電視臺和新聞中心負(fù)責(zé)職工醫(yī)保市級統(tǒng)籌的宣傳報(bào)道工作。

（三）加強(qiáng)管理，提升服務(wù)

縣醫(yī)保局要加快規(guī)范醫(yī)療保險(xiǎn)市級統(tǒng)籌業(yè)務(wù)經(jīng)辦規(guī)程，加強(qiáng)內(nèi)控制度建設(shè)，加強(qiáng)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、藥品價(jià)格及醫(yī)療保障服務(wù)情況的監(jiān)督檢查，積極借鑒和探索醫(yī)療保險(xiǎn)管理的新方法和新措施，不斷提高工作效率。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店要加強(qiáng)對醫(yī)藥工作人員的政策培訓(xùn)和教育工作，堅(jiān)持因病施醫(yī)、合理治療，不斷提高醫(yī)療管理服務(wù)水平，確?；踞t(yī)療保險(xiǎn)參保人員享受優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。

六、本實(shí)施意見由縣人力社保局負(fù)責(zé)解釋