導語：淺議區(qū)醫(yī)療保險改革中的難點和重點一文來源于網友上傳，不代表本站觀點，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

＊＊區(qū)醫(yī)療保險制度改革迄今已有三年多，社會各界對醫(yī)療保險給予了大力支持，公務員之家版權所有，全國公務員共同的天地!工作取得了實質性進展，一個以個人帳戶和社會統(tǒng)籌相結合的新型醫(yī)療保險機制，取代了長期以來的公費醫(yī)療和勞保醫(yī)療制度，同時也帶動和促進了＊＊區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革和藥品生產流通體制的改革，醫(yī)療保險制度改革成果逐步顯現(xiàn)。但是，隨著改革的不斷深入，醫(yī)療保險將面臨新挑戰(zhàn)，一些深層次的矛盾和問題也逐漸暴露出來，其中的重點和難點之一，就是對定點醫(yī)療機構和定點藥店的管理問題。

一、定點醫(yī)療機構和定點藥店在醫(yī)療改革中的地位和作用

定點醫(yī)療機構是指經勞動保障行政部門審查，醫(yī)療保險經辦機構確定的，為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保人員提供醫(yī)療服務的醫(yī)療機構。

定點藥店是指經勞動保障行政部門審查，醫(yī)療保險經辦機構確定的，為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保人員提供處方外配服務的零售藥店。

根據《國務院關于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》，基本醫(yī)療保險實行定點醫(yī)療機構和定點藥店管理。因此，對定點醫(yī)療機構和定點藥店的管理就成為醫(yī)療保險制度改革中一項基礎工作，其在醫(yī)療保險制度改革中所具有的基礎地位成為關系到醫(yī)療保險制度改革能否順利進行的重要環(huán)節(jié)，對醫(yī)療保險制度改革的順利推進發(fā)揮著重要作用。

（一）定點醫(yī)療機構和定點藥店的管理對保證醫(yī)療保險管理部門合理使用醫(yī)療保險基金至關重要。定點醫(yī)療機構和定點藥店在醫(yī)療過程和醫(yī)療費用支付方面起決定性作用,當醫(yī)療保險啟動后，患者看病拿藥由于花的是醫(yī)療保險基金的錢，使得醫(yī)療服務提供者與消費者都想從基金中盡可能獲得更多的利益。醫(yī)療消費的特殊性造成醫(yī)療費用的多少取決于定點醫(yī)療機構和定點藥店，由于醫(yī)療服務特有的專業(yè)性和壟斷性，以及醫(yī)療市場供需雙方信息的不對稱性，使得作為醫(yī)療保險基金管理受托方和費用支付方的政府管理部門，無法確定一個科學合理的支付辦法和評判標準對有限的醫(yī)療保險基金進行管理和合理支付費用，“以收定支，收支平衡”的基金管理原則操作起來困難很多。

（二）隨著人民生活水平的逐漸提高，廣大人民群眾對身體的健康保健意識逐漸增強，個人開支中醫(yī)療保健的開支費用所占比重也在逐年增加，自然地對保險基金的需求和醫(yī)療服務的質量要求也在逐步提高。而在市場經濟的作用下，作為定點醫(yī)療機構和定點藥店追求的利潤最大化同政府追求的“用比較低廉的費用提供比較優(yōu)質的服務，努力滿足廣大人民群眾基本醫(yī)療服務的需求”產生了矛盾，使其在執(zhí)行醫(yī)療保險政策中時有相左的行為發(fā)生。只有加強對定點醫(yī)療機構和定點藥店的管理，通過提高醫(yī)療服務質量、在滿足群眾需求的同時，盡可能地降低醫(yī)療成本，節(jié)省醫(yī)療費用開支，從而實現(xiàn)醫(yī)療保險機制的運行目標。

（三）在新的醫(yī)療保險制度下，定點醫(yī)療機構和定點藥店一方面作為參保人員的醫(yī)療服務和藥品供給者，另一方面作為基本醫(yī)療保險基金的獲取者，特殊的地位使得其成為政府醫(yī)療保險管理部門和社會參保人員聯(lián)系的紐帶，在其中發(fā)揮出特有的信息傳遞作用，醫(yī)療基金管理部門只有在同定點醫(yī)療機構和定點藥店發(fā)生費用結算時，才能得到實際的基金支出情況，也就是說，基金支出的多少在一定程度上取決于定點醫(yī)療機構和定點藥店對醫(yī)療行為的有效管理。

二、目前定點醫(yī)療機構和定點藥店管理中存在的主要問題

據區(qū)醫(yī)療保險管理中心統(tǒng)計的數據顯示，2005年1至6月，全區(qū)參保職工2501人，應繳基本醫(yī)療保險費90.55萬元，月人均60.3元，要讓有限的基金發(fā)揮最大的經濟和社會效益，就必須完善對定點醫(yī)療機構和定點藥店的管理，然而從目前全＊＊區(qū)已有的12家定點醫(yī)療機構和8家定點藥店的管理情況看，除群眾反映一些醫(yī)院看病難，程序多，手續(xù)復雜，定點藥店藥品價格高等問題外，另一方面就是醫(yī)療保險基金的流失和不合理支出問題。醫(yī)療保險制度改革后，醫(yī)療行為發(fā)生后，用的是病人和醫(yī)療保險基金的錢，定點醫(yī)療機構和定點藥店收益的多少與病人就診人次和醫(yī)療保險基金支出的多少呈正比，基金使用越多，定點醫(yī)療機構和定點藥店的收益就越大，由于利益關系，一些醫(yī)療機構和藥店沒有嚴格執(zhí)行有關規(guī)定，未按要求操作，亂開藥、亂檢查、亂收費、多收費的現(xiàn)象依然存在。有的定點醫(yī)療機構甚至在病人出院時不提供費用清單或清單項目不清；個別定點藥店甚至允許參保人員用醫(yī)療保險費購買保健藥品等，導致了醫(yī)療保險基金的不合理支出。

三、完善定點醫(yī)療機構和定點藥店管理的難點

為加強對＊＊區(qū)定點醫(yī)療機構和定點藥店的管理，勞動保障行政部門相應出臺了管理辦法，醫(yī)療保險管理中心按照規(guī)定，同各定點醫(yī)療機構和定點藥店簽訂了“服務協(xié)議書”，制定考評辦法，盡可能規(guī)范醫(yī)療費用支付行為，進行服務質量考核，并派出業(yè)務骨干組成巡視組到各定點醫(yī)療機構和定點藥店進行督察，解決疑難問題。但受各種因素的影響和制約，使得在完善定點醫(yī)療機構和定點藥店的實際管理中，仍然存在著一些困難。歸納起來主要表現(xiàn)為以下幾點：

（一）定點醫(yī)療機構醫(yī)療保險管理還不完善，管理人員還待增加，人員素質還待提高。目前，定點醫(yī)療機構雖已設醫(yī)療保險管理辦公室，定點藥店也指定了分管負責人和專管員，但在實際工作中，機構臨時，編制未定，人員尚缺的情況在一些定點醫(yī)療機構和定點藥店依然存在。而且由于醫(yī)療保險制度改革剛開始不久，對定點醫(yī)療機構和定點藥店的管理都還缺乏經驗，管理人員也還存在經辦業(yè)務不熟的狀況。因此較容易造成執(zhí)行政策的偏差和管理上的漏洞。亟待一批政治過硬、業(yè)務精良，懂理論，會操作的專業(yè)技術人才和管理人才充實到醫(yī)療保險的管理工作中來。

（二）計算機信息網絡系統(tǒng)建設滯后，對定點醫(yī)療機構和定點藥店的管理手段落后。＊＊區(qū)到目前為止仍未建起完整的計算機信息系統(tǒng)，參保人員住院后部分醫(yī)院仍靠手工辦理出院手續(xù)，這不僅工作量大，誤差率也高，給管理工作增加了難度。并且個人帳戶無法支付，參保人員看門診或住院支付起付線等只能用現(xiàn)金，群眾意見很大，醫(yī)療保險管理中心無法實現(xiàn)與醫(yī)療機構的有效結合。公務員之家版權所有，全國公務員共同的天地!

（三）補償機制不完善，定點醫(yī)療機構和定點藥店“以藥補醫(yī)”傳統(tǒng)機制未能根本扭轉,由于定點醫(yī)療機構和定點藥店追求的是利潤最大化，因此在傳統(tǒng)的衛(wèi)生醫(yī)療體制下，醫(yī)療機構和藥店普遍養(yǎng)成了“以藥養(yǎng)醫(yī)”，“以檢查養(yǎng)醫(yī)”的習慣,盡管新的醫(yī)療保險制度已經開始運行，但醫(yī)療機構靠藥品收入來補貼經費不足的運行機制依然沒有從根本上得到解決，財政對公立非營利醫(yī)療機構的補償機制還不完善，一些醫(yī)療機構為了增加收入，采取分解處方，分解住院，增加不必要的醫(yī)療服務項目等辦法，避開了醫(yī)療保險的管理，成為對定點醫(yī)療機構和定點藥店管理的難題。

四、加強定點醫(yī)療機構和定點藥店管理的主要對策

(一)建章立制，從根本上規(guī)范醫(yī)療行為。社會醫(yī)療保險制度改革模式確定后，法律就成為制度實施的保障，完善的政策是確?；鹗褂玫年P鍵，對醫(yī)療費用支出具有較強的調控作用。從醫(yī)療保險啟動以來的情況分析，降低醫(yī)療費用和參保人員的自付比例仍有很大空間，但定點醫(yī)療機構和定點藥店的違規(guī)行為也時有發(fā)生。今后應在此方面下工夫，規(guī)范定點醫(yī)療機構和定點藥店的醫(yī)療服務行為，保證定點醫(yī)療機構和定點藥店的規(guī)范操作。

（二）培養(yǎng)高素質的醫(yī)療保險管理人才和醫(yī)療機構管理人才。醫(yī)療保險是一項全新的工作，在世界上都是難題，由于我國這項工作起步較晚，人員缺乏，管理經驗不足，要在實踐中總結經驗，提高素質。為此必須抓緊醫(yī)療保險干部隊伍的培養(yǎng)，造就一支作風頑強、技術過硬的醫(yī)療保險管理干部隊伍。同時，也要抓緊培養(yǎng)高素質的醫(yī)療機構管理人才，改變從臨床一線提拔技術人才，在實際工作中積累管理經驗的傳統(tǒng)醫(yī)療機構管理人才的培養(yǎng)方法，造就一批高素質的醫(yī)療機構管理人才，這對促進醫(yī)療保險事業(yè)的發(fā)展至關重要。

（三）引進現(xiàn)代化的管理手段，完善醫(yī)療保險計算機信息網絡系統(tǒng)建設。政策是前提，管理是手段，醫(yī)療保險制度改革本身對計算機信息系統(tǒng)建設提出了很高的要求，要認真研究管理過程和辦法，在管理模式的設計階段，充分引入信息化的概念，優(yōu)化管理模型，強化管理手段，同時又避免僵化管理。首先要完善醫(yī)療機構內部的信息系統(tǒng)建設，可以建立比較完整的計算機住院病人醫(yī)囑處理系統(tǒng)，強化住院病人費用管理，堵塞大量因管理不善造成的不合理用藥和浪費，檢驗、檢查的漏洞和搭車開藥等問題。其次要實現(xiàn)醫(yī)療保險部門同定點醫(yī)療機構和定點藥店的聯(lián)機，保證信息系統(tǒng)的安全、統(tǒng)一和聯(lián)網運行，通過網絡直接報審，滿足當前醫(yī)保細目審查的要求。再次是要建立和完善醫(yī)療保險管理統(tǒng)計指標體系，保證全面、及時、準確地掌握醫(yī)療保險基本情況和基本數據。在信息系統(tǒng)建設上，要強調系統(tǒng)設計的統(tǒng)一規(guī)劃、統(tǒng)一標準、統(tǒng)一數據代碼。

（四）完善結算方式，確保醫(yī)療保險基金的平穩(wěn)運行和安全?？茖W合理地結算醫(yī)療費用是醫(yī)療保險基金正常使用和運行的重要因素，我們在醫(yī)改中應堅持“以收定支，收支平衡，略有節(jié)余”和保障職工基本醫(yī)療的原則，根據《＊＊區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費用結算暫行辦法》，探尋不同的結算方式，取長補短、優(yōu)勢互補，以復合型的結算方式代替單一的結算方式，通過實踐找出符合當地實際的最佳方式，保證結算管理的規(guī)范化和標準化，加強醫(yī)療成本核算，確?；鸬钠椒€(wěn)運行和安全，確保醫(yī)?；颊邞硎艿尼t(yī)療待遇。

（五）堅持“三改并舉”，強化和完善醫(yī)療服務的管理。要堅持醫(yī)療保險制度、醫(yī)療衛(wèi)生體制和藥品生產流通體制三項改革的協(xié)調配合，圍繞三項改革的總目標，實現(xiàn)三項改革的整體推進。這從根本上有利于醫(yī)療保險制度改革的推進，有利于完善對定點醫(yī)療機構和定點藥店的管理，提高基金的使用效率。首先是在定點醫(yī)療機構和定點藥店的選擇上，要真正建立起競爭的準入機制和退出機制，逐步放寬參保職工選擇定點醫(yī)療機構的限制，促進定點醫(yī)療機構和定點藥店間的公平合理的競爭；其次要進一步建立規(guī)范有效的制約機制，強化、細化定點醫(yī)療機構的管理協(xié)議和管理措施，醫(yī)療機構要嚴格實行醫(yī)藥分開核算，分別管理和藥品集中招標采購制度。要在規(guī)范醫(yī)療收費項目的同時，調整醫(yī)療服務價格，提高技術勞務價格，可根據不同的醫(yī)療機構和醫(yī)務人員的服務，實行優(yōu)勞優(yōu)酬。從而在不斷降低醫(yī)療成本的同時，不斷提高服務質量，保證醫(yī)療保險基金的使用效率。再次是醫(yī)療保險管理機構在加強對定點醫(yī)療機構和定點藥店的基本費用監(jiān)管時，也要提高服務質量，規(guī)范管理，立足于即方便參保職工就醫(yī)，又有利于提高定點醫(yī)療機構和定點藥店的運行效率。