導語：全市居民醫(yī)保統(tǒng)籌工作通知一文來源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

各縣市區(qū)人事局、勞動保障局、財政局，經(jīng)濟開發(fā)區(qū)、運河經(jīng)濟開發(fā)區(qū)組織人事部，各參保單位、普通門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構：

為進一步完善城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度，減輕居民普通門診醫(yī)療費用負擔，逐步提高居民基本醫(yī)療保障水平，根據(jù)《市人民政府關于完善城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險政策的通知》精神，結合我市實際，決定建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險普通門診醫(yī)療統(tǒng)籌制度，現(xiàn)將有關問題通知如下：

一、統(tǒng)籌原則

城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險門診費用統(tǒng)籌應遵循以下原則：

（一）堅持基本保障。在著力保障住院和門診大病醫(yī)療基礎上，通過統(tǒng)籌共濟的方式，逐步解決參保居民常見病、多發(fā)病的醫(yī)療費用負擔；

（二）堅持社區(qū)就診。依托基層和社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務機構，方便群眾就診，降低醫(yī)療成本；

（三）堅持費用共擔。門診醫(yī)療費用由統(tǒng)籌基金和個人按一定比例分擔，建立自我約束機制。

二、統(tǒng)籌范圍

市屬三區(qū)所有參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的人員全部納入門診統(tǒng)籌范圍。

三、籌資標準

普通門診統(tǒng)籌基金籌資按照參保居民每人每年30元的標準從當年度城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金中列支。門診統(tǒng)籌標準可根據(jù)統(tǒng)籌基金收支余情況、繳費標準及財政補助標準的提高而適時調整。

四、報銷范圍

參保居民在指定定點醫(yī)療機構就醫(yī)發(fā)生的門診費用報銷范圍如下：

（一）《省市基本醫(yī)療保險和工傷保險藥品目錄》范圍內(nèi)的藥品費用；

（二）注射費、輸液費常規(guī)治療費用；

（三）普通黑白B超、心電圖、X線透視照片、化驗常規(guī)檢查費用；

（四）一次性輸液器、注射器費用。

五、報銷標準

參保居民在定點醫(yī)療機構就診發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費用，從門診統(tǒng)籌基金中列支。報銷比例和年度最高報銷限額執(zhí)行號文的規(guī)定（即報銷比例為20%，年度最高報銷額為600元）。

六、就醫(yī)管理

為加強醫(yī)療保險基金管理，方便參保居民就醫(yī)，采取定點醫(yī)療機構與社區(qū)衛(wèi)生服務機構相結合的醫(yī)療服務方式，對居民普通門診定點醫(yī)療機構實行劃片管理。

（一）參保居民執(zhí)《城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險手冊》到指定的定點醫(yī)療機構就醫(yī)。就診居民要在處方上簽字，并注明身份證號（少年兒童由家長代簽）；

（二）定點醫(yī)療機構不得拒絕參保居民就診，要認真審查參保居民的醫(yī)保手冊，核實參保身份及參保單位。參保居民就診時應免收門診掛號費和門診診查費；

（三）定點醫(yī)療機構應遵守城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險政策的有關規(guī)定。要及時錄入?yún)⒈＞用竦木歪t(yī)信息并傳至醫(yī)療保險經(jīng)辦機構；同時作好就診記錄、結算等基礎工作。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構對定點醫(yī)療機構進行年審與動態(tài)管理，監(jiān)督、規(guī)范服務行為，提高診療水平。

七、費用控制及結算管理

醫(yī)療保險經(jīng)辦機構對定點醫(yī)療機構實行協(xié)議管理，對門診醫(yī)療費用總量控制，按定點醫(yī)療機構所負責的社區(qū)（或學校、托幼機構）總參保人數(shù)進行核定。超出年度核定標準的，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構不予支付；低于核定標準的，結余額轉下一醫(yī)療年度使用。

定點醫(yī)療機構必須與醫(yī)療保險經(jīng)辦機構聯(lián)網(wǎng)，參保居民在指定門診醫(yī)療機構發(fā)生的門診醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金支付部分由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構與定點醫(yī)療機構直接結算；個人負擔部分由個人與指定醫(yī)療機構結算。

定點醫(yī)療機構每月1日至5日執(zhí)上月門診正式發(fā)票、醫(yī)療費用清單、門診費用結算單、門診診斷證明到醫(yī)療保險經(jīng)辦機構結算。經(jīng)審核后，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構每月10日至15日撥付上月應撥付給定點醫(yī)療機構費用的90%，預留10%作為年度服務質量保證金，根據(jù)日常、年終考核結果給予兌付。

八、各縣（市）根據(jù)本通知精神，結合當?shù)貙嶋H，制定普通門診醫(yī)療統(tǒng)籌管理辦法。