導(dǎo)語：安全工程師考試輔導(dǎo)講座上一文來源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點(diǎn)，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

編者按：由國(guó)家人事部和國(guó)家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理總局主持的注冊(cè)安全工程師執(zhí)業(yè)資格考試工作于2004年9月在全國(guó)已進(jìn)行了第一次考試，今年9月將進(jìn)行第二次考試。在2004年注冊(cè)安全工程師執(zhí)業(yè)資格考試的4科考試中，《生產(chǎn)安全事故案例分析》這一科通過率較低。本刊編輯部為配合今年第二次注冊(cè)安全工程師執(zhí)業(yè)資格考試工作，特邀請(qǐng)?jiān)瓏?guó)家經(jīng)貿(mào)委安全科學(xué)技術(shù)研究中心（事故調(diào)查分析中心）主任孫連捷研究員和谷玉蘭高級(jí)工程師為本講座撰稿。孫連捷研究員系本次注冊(cè)安全工程師新教材的主要審稿人之一，曾任原勞動(dòng)部職安局局長(zhǎng)，有著豐富的管理經(jīng)驗(yàn)。本次“生產(chǎn)安全事故案例分析”部分的講座共分3期，本期刊登“事故的原因分析”，2005年第8期將刊登“事故責(zé)任的劃分”，2005年第9期將刊登“整改與措施”，敬請(qǐng)關(guān)注。

第一講事故的原因分析

《安全生產(chǎn)法》第十三條規(guī)定：“國(guó)家實(shí)行生產(chǎn)安全事故追究制度，依照本法和有關(guān)法律、法規(guī)的規(guī)定，追究生產(chǎn)安全事故責(zé)任人員的法律責(zé)任?！?/p>

企事業(yè)單位發(fā)生生產(chǎn)安全事故，應(yīng)依照有關(guān)法律、法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定，進(jìn)行調(diào)查分析和報(bào)告。其中事故的原因分析是重要內(nèi)容，也是注冊(cè)安全工程師應(yīng)掌握的重點(diǎn)。

一、事故原因分析的基本步驟

1.整理和閱研調(diào)查材料

2.對(duì)傷害進(jìn)行分析

受傷部位

受傷性質(zhì)

起因物

致害物

傷害方式

不安全狀態(tài)

不安全行為

3.分析確定事故的直接原因

4.分析確定事故的間接原因

調(diào)查分析事故原因時(shí)，調(diào)查人員應(yīng)關(guān)注事故發(fā)生的每一個(gè)事件和事件發(fā)生的先后順序，并應(yīng)掌握以下內(nèi)容：

在事故發(fā)生之前存在什么征兆；

不正常的狀態(tài)首先是在哪兒發(fā)生的；

在什么時(shí)候才注意到不正常狀態(tài)；

不正常狀態(tài)是如何發(fā)生的；

事故為什么會(huì)發(fā)生；

事故的直接原因；

事故的間接原因；

分析事故發(fā)生的順序。

二、事故直接原因分析

事故直接原因分析是事故原因分析的關(guān)鍵，事故直接原因分析準(zhǔn)確了，事故的性質(zhì)就可確定，然后分析事故的間接原因。

在國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)《企業(yè)職工傷亡事故調(diào)查分析規(guī)則》（GB6442-1986）中規(guī)定，屬于下列情況者為直接原因：

機(jī)械、物質(zhì)或環(huán)境的不安全狀態(tài)；

人的不安全行為。

不安全狀態(tài)和不安全行為在國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)《企業(yè)職工傷亡事故分類標(biāo)準(zhǔn)》（GB6441-1986）中有規(guī)定，具體如下：

1.機(jī)械、物質(zhì)或環(huán)境的不安全狀態(tài)

（1）防護(hù)、保險(xiǎn)、信號(hào)等裝置缺乏或有缺陷

①無防護(hù)

無防護(hù)罩

無安全保險(xiǎn)裝置

無報(bào)警裝置

無安全標(biāo)志

無護(hù)欄或護(hù)欄損壞

（電氣）未接地

絕緣不良

局扇無消音系統(tǒng)、噪聲大

危房?jī)?nèi)作業(yè)

未安裝防止“跑車”的擋車器或擋車欄

其他

②防護(hù)不當(dāng)

防護(hù)罩未在適當(dāng)位置

防護(hù)裝置調(diào)整不當(dāng)

坑道掘進(jìn)、隧道開鑿支撐不當(dāng)

防爆裝置不當(dāng)

采伐、集材作業(yè)安全距離不夠

放炮作業(yè)隱蔽所有缺陷

電氣裝置帶電部分裸露

其他

（2）設(shè)備、設(shè)施、工具、附件有缺陷

①設(shè)計(jì)不當(dāng)，結(jié)構(gòu)不符合安全要求

通道門遮擋視線

制動(dòng)裝置有缺陷

安全間距不夠

攔車網(wǎng)有缺陷

工件有鋒利毛刺、毛邊

設(shè)施上有鋒利倒梭

其他

②強(qiáng)度不夠

機(jī)械強(qiáng)度不夠

絕緣強(qiáng)度不夠

起吊重物的繩索不符合安全要求

其他

③設(shè)備在非正常狀態(tài)下運(yùn)行

設(shè)備帶“病”運(yùn)轉(zhuǎn)

超負(fù)荷運(yùn)轉(zhuǎn)

其他

④維修、調(diào)整不良

設(shè)備失修

地面不平

保養(yǎng)不當(dāng)、設(shè)備失靈

其他

（3）個(gè)人防護(hù)用品用具??防護(hù)服、手套、護(hù)目鏡及面罩、呼吸器官護(hù)具、安全帶、安全帽、安全鞋等缺少或有缺陷

①無個(gè)人防護(hù)用品、用具

②所用的防護(hù)用品、用具不符合安全要求

（4）生產(chǎn)（施工）場(chǎng)地環(huán)境不良

①照明光線不良

照度不足

作業(yè)場(chǎng)地?zé)熿F塵彌漫視物不清

光線過強(qiáng)

②通風(fēng)不良

無通風(fēng)

通風(fēng)系統(tǒng)效率低

風(fēng)流短路

停電停風(fēng)時(shí)放炮作業(yè)

瓦斯排放未達(dá)到安全濃度放炮作業(yè)

瓦斯超限

其他

③作業(yè)場(chǎng)所狹窄

④作業(yè)場(chǎng)地雜亂

工具、制品、材料堆放不安全

采伐時(shí)，未開“安全道”

迎門樹、坐殿樹、搭掛樹未作處理

其他

⑤交通線路的配置不安全

⑥操作工序設(shè)計(jì)或配置不安全

⑦地面滑

地面有油或其他液體

冰雪覆蓋

地面有其他易滑物

⑧貯存方法不安全

⑨環(huán)境溫度、濕度不當(dāng)

2.人的不安全行為

（1）操作錯(cuò)誤，忽視安全，忽視警告

未經(jīng)許可開動(dòng)、關(guān)停、移動(dòng)機(jī)器

開動(dòng)、關(guān)停機(jī)器時(shí)未給信號(hào)

開關(guān)未鎖緊，造成意外轉(zhuǎn)動(dòng)、通電或泄漏等

忘記關(guān)閉設(shè)備

忽視警告標(biāo)志、警告信號(hào)

操作錯(cuò)誤（指按鈕、閥門、扳手、把柄等的操作）

奔跑作業(yè)

供料或送料速度過快

機(jī)械超速運(yùn)轉(zhuǎn)

違章駕駛機(jī)動(dòng)車

酒后作業(yè)

客貨混載

沖壓機(jī)作業(yè)時(shí)，手伸進(jìn)沖壓模

工件緊固不牢

用壓縮空氣吹鐵屑

其他

（2）造成安全裝置失效

拆除了安全裝置

安全裝置堵塞，失掉了作用

調(diào)整的錯(cuò)誤造成安全裝置失效

其他

（3）使用不安全設(shè)備

臨時(shí)使用不牢固的設(shè)施

使用無安全裝置的設(shè)備

其他

（4）代替工具操作

用手代替手動(dòng)工具

用手清除切屑

不用夾具固定、用手拿工件進(jìn)行機(jī)加工

（5）物體（指成品、半成品、材料、工具、切屑和生產(chǎn)用品等）存放不當(dāng)

（6）冒險(xiǎn)進(jìn)入危險(xiǎn)場(chǎng)所

冒險(xiǎn)進(jìn)入涵洞

接近漏料處（無安全設(shè)施）

采伐、集材、運(yùn)材、裝車時(shí)，未離危險(xiǎn)區(qū)

未經(jīng)安全監(jiān)察人員允許進(jìn)入油罐或井中

未“敲幫問頂”開始作業(yè)

冒進(jìn)信號(hào)

調(diào)車場(chǎng)超速上下車

易燃易爆場(chǎng)所明火

私自塔乘礦車

在絞車道行走

未及時(shí)了望

（7）攀、坐不安全位置（如平臺(tái)護(hù)欄、汽車擋板、吊車吊鉤）

（8）在起吊物下作業(yè)、停留

（9）機(jī)器運(yùn)轉(zhuǎn)時(shí)進(jìn)行加油、修理、檢查、調(diào)整、焊接、清掃等工作

（10）有分散注意力行為

（11）在必須使用個(gè)人防護(hù)用品用具的作業(yè)或場(chǎng)合中，忽視其使用

未戴護(hù)目鏡或面罩

未戴防護(hù)手套

未穿安全鞋

未戴安全帽

未佩戴呼吸護(hù)具

未佩戴安全帶

未戴工作帽

其他

（12）不安全裝束

在有旋轉(zhuǎn)零部件的設(shè)備旁作業(yè)穿過肥大服裝

操縱帶有旋轉(zhuǎn)零部件的設(shè)備時(shí)戴手套

其他

（13）對(duì)易燃、易爆等危險(xiǎn)物品處理錯(cuò)誤

三、事故間接原因分析

在國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)《企業(yè)職工傷亡事故調(diào)查分析規(guī)則》（GB6442-1986）中規(guī)定，屬于下列情況者為間接原因：

(1)技術(shù)和設(shè)計(jì)上有缺陷??工業(yè)構(gòu)件、建筑物、機(jī)械設(shè)備、儀器儀表、工藝過程、操作方法、維修檢驗(yàn)等的設(shè)計(jì)，施工和材料使用存在問題：

（2）教育培訓(xùn)不夠，未經(jīng)培訓(xùn)，缺乏或不懂安全操作技術(shù)知識(shí)；

（3）勞動(dòng)組織不合理；

（4）對(duì)現(xiàn)場(chǎng)工作缺乏檢查或指導(dǎo)錯(cuò)誤；

（5）沒有安全操作規(guī)程或不健全；

（6）沒有或不認(rèn)真實(shí)施事故防范措施，對(duì)事故隱患整改不力；

（7）其他。

調(diào)查人員在分析、確定直接原因和間接原因時(shí)，應(yīng)用國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)中的術(shù)語，特殊情況和特種行業(yè)應(yīng)加以說明，以免誤解。

事故案例分析

某液化鋼瓶檢驗(yàn)站火災(zāi)爆炸事故

某鋼瓶檢驗(yàn)站，位于某鍛壓有限公司內(nèi)，全站共14名工人，主要任務(wù)是對(duì)回收的液化氣罐進(jìn)行檢驗(yàn)和處理。作業(yè)程序是抽干罐內(nèi)殘液，對(duì)銹蝕程度進(jìn)行檢測(cè)，合格的進(jìn)行除銹、拋光、噴漆。1月3日下午，廠區(qū)突然傳來“轟轟”兩聲巨響，很快鋼瓶檢驗(yàn)站廠房濃煙沖天，一片火光。正在上班的幾名工人成了火球，“嗷嗷”叫著沖出廠區(qū)。他們或在地上打滾，或跳進(jìn)廠區(qū)內(nèi)水池，其景慘不忍睹。該事故造成8名作業(yè)工人燒傷，其中2人傷勢(shì)嚴(yán)重。

一、事故發(fā)生的過程和分析

1月3日下午，工人李某從液化石油氣鋼瓶?jī)?nèi)抽干瓶?jī)?nèi)殘液的過程中，由于減壓閥和管道有缺陷，泄漏石油氣，檢驗(yàn)站無機(jī)械通風(fēng)（只靠自然通風(fēng)），在站內(nèi)形成石油氣集聚。工人周某在同一場(chǎng)所對(duì)另一液化鋼瓶用金屬鏟除銹。由于金屬鏟撞擊鋼瓶發(fā)生火花，引發(fā)石油氣燃燒爆炸，此時(shí)檢驗(yàn)站內(nèi)已具備了火災(zāi)爆炸的3要素（可燃爆炸物、助燃物、引火源）。

二、事故原因分析

1.該火災(zāi)爆炸事故的直接原因

從機(jī)械、物質(zhì)和環(huán)境的不安全狀態(tài)可分析出：

（1）減壓閥和管道有缺陷，保修不當(dāng)而失靈（屬機(jī)械設(shè)備有缺陷）；

（2）檢驗(yàn)站通風(fēng)不良，引起石油氣集聚（屬工作場(chǎng)地環(huán)境不良）。

從作業(yè)人員的不安全行為可分析出：周某用金屬鏟打擊鋼瓶屬操作錯(cuò)誤（屬工人的不安全行為）。

2.該火災(zāi)爆炸事故的間接原因

（1）勞動(dòng)組織不合理，不能將抽干罐（瓶）內(nèi)殘液和除銹放在同一場(chǎng)所；

（2）教育培訓(xùn)不夠，李某發(fā)現(xiàn)有石油氣泄漏時(shí)應(yīng)停止作業(yè)，立即關(guān)閉氣瓶閥門，周某違章用金屬鏟撞擊鋼瓶。

三、整改措施

（一）設(shè)施和技術(shù)方面的措施

1.液化鋼瓶檢驗(yàn)站屬易燃易爆場(chǎng)所，設(shè)備、設(shè)施和建筑物都符合防火防爆規(guī)定，并注意維修保養(yǎng)；

2.提高生產(chǎn)設(shè)備的本質(zhì)安全程度，完善設(shè)備裝置的防護(hù)、自動(dòng)報(bào)警能力、裝置自動(dòng)報(bào)警儀；

3.增設(shè)機(jī)械通風(fēng)裝置，避免有毒、有害氣體的集聚；

4.改進(jìn)除銹工藝，保證鋼瓶的強(qiáng)度，減小噪聲，防止產(chǎn)生火花。

（二）組織管理方面的措施

1.建立、健全檢驗(yàn)站的規(guī)章制度和操作規(guī)程；

2.明確安全生產(chǎn)責(zé)任制，檢驗(yàn)站負(fù)責(zé)人是安全生產(chǎn)的第一責(zé)任人，必須設(shè)安全員，對(duì)檢驗(yàn)站的安全狀況認(rèn)真檢查，糾正違章行為；

3.保證檢驗(yàn)站的安全投入，如購(gòu)買、安裝通風(fēng)凈化裝置；

4.調(diào)整勞動(dòng)組織，將處理殘液和除銹、拋光工序應(yīng)分成兩個(gè)獨(dú)立的作業(yè)場(chǎng)所。

（三）加強(qiáng)對(duì)管理者和職工的安全培訓(xùn)教育

1.依據(jù)《安全生產(chǎn)法》，生產(chǎn)單位的主要負(fù)責(zé)人和安全管理人員必須具備相應(yīng)的安全生產(chǎn)知識(shí)和管理能力，易燃易爆的單位還應(yīng)考核合格；

2.對(duì)從業(yè)人員應(yīng)進(jìn)行安全生產(chǎn)培訓(xùn)教育，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識(shí)，熟悉有關(guān)的規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，未經(jīng)培訓(xùn)合格的從業(yè)人員不得上崗作業(yè)；

3.對(duì)易燃易爆生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位和場(chǎng)所的主要負(fù)責(zé)人和安全管理及從業(yè)人員應(yīng)重點(diǎn)培訓(xùn)以下內(nèi)容：

（1）熟知易燃易爆物質(zhì)發(fā)生化學(xué)爆炸的3個(gè)條件：

1）存在可燃物質(zhì)，包括可燃?xì)怏w、蒸氣或粉塵；

2）可燃物質(zhì)與空氣（或氧氣）混合并且達(dá)到爆炸極限，形成爆炸性混合物；

3）爆炸性混合物在火源作用下。

（2）影響可燃?xì)怏w爆炸極限的因素：

1）溫度?；旌衔锏脑紲囟仍礁?，則爆炸下限降低，上限增高，爆炸極限范圍擴(kuò)大，爆炸危險(xiǎn)性增加；

2）含氧量?；旌衔镏泻趿吭黾?，爆炸極限范圍擴(kuò)大，尤其爆炸上限提高得更多；

3）惰性介質(zhì)。如若在爆炸混合物中摻入惰性氣體，隨著惰性氣體所占百分比的增加，爆炸極限范圍縮小；惰性氣體的濃度提高到某一數(shù)值，亦可使混合物不能爆炸；

4）壓力。爆炸混合物的壓力增大，爆炸極限范圍也擴(kuò)大，尤其是爆炸上限顯著提高；

5)容器。容器直徑越小，火焰在其中越難蔓延，混合物的爆炸極限范圍越小。當(dāng)容器直徑或火焰通道小到某一數(shù)值時(shí)，火焰不能蔓延，可消除爆炸危險(xiǎn)；

6)火源能量?；鹪茨芰吭礁撸訜崦娣e越大，作用時(shí)間越長(zhǎng)，則爆炸極限范圍越寬。

(3)預(yù)防可燃?xì)怏w發(fā)生化學(xué)爆炸的原則

1)預(yù)防形成爆炸性混合物

設(shè)備、管道、容器密閉，防止可燃?xì)怏w泄漏；

取代可燃?xì)怏w或控制可燃?xì)怏w的用量；

負(fù)壓操作；

通風(fēng)換氣；

惰性介質(zhì)保護(hù)等。

2）控制火源

禁止明火、禁止吸煙；

防止靜電集聚、靜電火花；

防止摩擦、撞擊引起的火花；

防止電氣設(shè)備、線路引起的電火花等。

3）消除或減低爆炸威力

安裝可燃?xì)怏w泄漏報(bào)警儀；

安裝安全泄壓裝置；

可能發(fā)生爆炸設(shè)備的盡量布置在露天、敞開或半敞開式的建筑物內(nèi)；

可能發(fā)生爆炸的廠房要有足夠的泄壓面積等。