導語：醫(yī)療保障局上半年工作總結(jié)及工作計劃一文來源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

根據(jù)省、市醫(yī)保局工作部署和縣委、縣政府的工作安排，縣醫(yī)保局始終把政治建設擺在首位，立足于“新醫(yī)保·心服務”品牌創(chuàng)建，按照“定規(guī)范、建機制、強監(jiān)管、保安全”的總體思路，在強化管理、優(yōu)化服務、惠及民生上精準發(fā)力，各項工作順利開展，整體呈現(xiàn)平穩(wěn)健康發(fā)展態(tài)勢。

一、上半年重點工作開展情況及成效

（一）政治引領(lǐng)+一以貫之，匯聚干事創(chuàng)業(yè)激情

牢牢把握使命任務，制定了年度工作要點，進一步厘清工作思路和重點，以黨史學習教育為引領(lǐng)，以“新醫(yī)?！ば姆铡逼放苿?chuàng)建為契機，以打造“務實擔當、創(chuàng)新進取”的工作隊伍為目標，堅持“黨建創(chuàng)新”帶動“工建突破”，大力實施強基固本、服務先鋒、流程再造、黨群共建“四項工程”，深入開展“三亮”（亮身份、亮承諾、亮職責）、“三送”（送政策、送服務、送溫暖）、“三解”（解政策問題、解群眾訴求、解醫(yī)保難題）活動，著力解決規(guī)矩不嚴、業(yè)務不精、效率不高、擔當不足等問題，積極引導全體干部職工爭當崗位先鋒、服務標兵，全面激發(fā)全局干事創(chuàng)業(yè)的積極性、主動性和創(chuàng)造性。

（二）精準對標+強抓嚴管，維護基金運行安全

全面落實《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》，以“宣傳貫徹《條例》加強基金監(jiān)管”為主線，積極做好醫(yī)?；饘ｍ椫卫砉ぷ?，重點打擊“三假”欺詐騙保行為，用心守護好人民群眾的每一分“保命錢”、每一筆“救助款”。

1.轉(zhuǎn)變治理觀念，凈化基金監(jiān)管生態(tài)環(huán)境。創(chuàng)新“集中宣傳月”開展方式，把貫徹宣傳《條例》和打擊欺詐騙保有機結(jié)合起來，積極開展進兩定機構(gòu)、進機關(guān)、進社區(qū)、進農(nóng)村、進企業(yè)《條例》宣貫“五進”活動，以查促訓、以案說法。進行“面對面、零距離”宣傳講解，將宣貫工作與加強重點區(qū)域和重點環(huán)節(jié)管理、開展自查自糾等工作相結(jié)合，將檢查中發(fā)現(xiàn)的典型案例違規(guī)行為與《條例》逐一對照解讀，增強兩定機構(gòu)和醫(yī)保從業(yè)人員增強法治意識，全面提高社會、公眾的《條例》知曉度，營造全民知法、遵法、守法、護法的基金監(jiān)管生態(tài)環(huán)境。

2.提升監(jiān)管水平，理順基金監(jiān)管工作體制。一是強化協(xié)議管理，進一步規(guī)范定點醫(yī)藥機構(gòu)服務行為，將醫(yī)保監(jiān)管延伸到醫(yī)務人員末端。二是組建縣醫(yī)保綜合執(zhí)法大隊，實行片區(qū)包保負責制，限時對兩定機構(gòu)開展全覆蓋檢查，堅持從快從嚴從重處理原則，重點查處“假病人”“假病情”“假票據(jù)”等“三假”欺詐騙保行為；三是量化檢查標準，加強聯(lián)合檢查和懲戒力度，制定了零售藥店現(xiàn)場檢查量化標準28條、門診醫(yī)療機構(gòu)量化標準35條、綜合醫(yī)院量化標準52條，與縣衛(wèi)健局、市場監(jiān)管局成立聯(lián)合檢查組，對照標準開展聯(lián)合執(zhí)法專項檢查，推動醫(yī)?；鸨O(jiān)管法治化、規(guī)范化、常態(tài)化。截至6月底，我局已出動執(zhí)法車輛45次（聯(lián)合執(zhí)法5次）、派出檢查人員180余人次，覆蓋全縣578家定點醫(yī)藥機構(gòu)，約談578家，限期整改20家，追回基金本金225.93萬元，行政罰款39.69萬元。

3.堅持結(jié)果導向，審計反饋問題立行立改。成立整改落實工作領(lǐng)導小組。主要負責同志親自調(diào)度、全程參與，全面貫徹落實整改工作要求。針對發(fā)現(xiàn)的9個問題，除1個移交至市市場監(jiān)管部門外，其余8個按照時間節(jié)點整改完畢。涉及基金的上繳至基金專戶；涉及個人部分的35.49萬元，經(jīng)與市審計部門溝通，以行政處罰形式上繳縣級國庫。

（三）強化執(zhí)行+優(yōu)化服務，統(tǒng)籌推進業(yè)務工作

1.延伸醫(yī)保經(jīng)辦服務觸角，提質(zhì)增效滿足群眾需求。一是在縣域內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)住院費用“一站式”“一單清”“一窗口”即時結(jié)報的基礎(chǔ)上，完善異地就醫(yī)即時結(jié)算服務體系，開通電子轉(zhuǎn)診、電話網(wǎng)絡轉(zhuǎn)診等便捷服務，方便群眾異地就醫(yī)。二是梳理醫(yī)保窗口政務服務事項，減少不必要的證明材料，杜絕“奇葩證明”，基本實現(xiàn)異地業(yè)務“不用跑”、無謂證明材料“不用交”、重復表格信息“不用填”。三是重點加強基層醫(yī)保經(jīng)辦標準化建設，做到“能放必放、應放盡放”，目前，參保居民可就近選擇在13個鎮(zhèn)街醫(yī)保所、14家基層醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保服務站和4家縣級醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保服務站辦理業(yè)務。四是做好“一窗受理”、流程再造、“網(wǎng)上辦”“掌上辦”等工作，全面完善線上線下雙重多級服務體系，把業(yè)務窗口真正搬到群眾“家門口”“手旁邊”，為就診患者和參保群眾提供優(yōu)質(zhì)便捷的標準化醫(yī)保經(jīng)辦服務。

2.強化醫(yī)保政策落地見效，應享盡享增進群眾福祉。一是加強鄉(xiāng)村振興隊伍力量，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)鄉(xiāng)村振興工作，專班助力精準扶貧向鄉(xiāng)村振興平穩(wěn)過渡，確保政策連續(xù)性、兜底救助穩(wěn)定性，保障力度不減退。二是提升群眾參保意識，有效推進參保擴面，組織專門隊伍核準資助參保人員信息，確保其及時參保、應保盡保、應助盡助，有效提高參保率。截至6月底，系統(tǒng)標識資助參保人員93284人，居民參保571317人。三是重點推進普惠保障落實，高標準、嚴要求貫徹執(zhí)行各項醫(yī)保政策，讓縣域內(nèi)參保群眾及時享受到各類醫(yī)保待遇。截至2021年6月底，居民住院報銷享受待遇4.7萬人次，基金支出1.9億元；大病保險享受待遇5820人次，基金支出1419萬元；普通門診統(tǒng)籌報銷共享受待遇26.72萬人次，基金支出873.49萬元；“兩病”門診用藥報銷共享受待遇8768人次，基金支出14.53萬元；門診慢性病報銷共享受待遇9.17萬人次，基金支出2891.11萬元；城鎮(zhèn)職工住院報銷享受待遇1.02萬人次，基金支出6196.41萬元；大病保險享受待遇1.81萬人次，基金支出559.22萬元。四是穩(wěn)步推進醫(yī)藥服務工作，做好藥品目錄調(diào)整工作，推動國家和省藥品集中帶量采購、首批國家組織耗材(冠脈支架)和省首批5類高值醫(yī)用耗材集中帶量采購工作按時落地見效，確保了參保群眾及時用上質(zhì)優(yōu)價廉的醫(yī)藥產(chǎn)品。同時，落實好集中帶量采購資金提前預付和醫(yī)療機構(gòu)結(jié)余留用政策，積極督促基層醫(yī)療機構(gòu)按期償還藥品款，堅決杜絕邊清邊欠的問題，確保不出現(xiàn)新的拖欠。

3.夯實醫(yī)保數(shù)據(jù)建設基礎(chǔ)，嚴卡節(jié)點推進重點工作。一是保質(zhì)保量完成定點醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)保標準編碼維護和映射工作，目前已有全縣定點醫(yī)院全部完成項目對應，并已使用新醫(yī)保編碼進行報銷結(jié)算，其中3家成功上傳數(shù)據(jù)并生成結(jié)算清單，15家HIS系統(tǒng)接口改造接近尾聲，近期即可上線使用，6月新納入定點管理的普明眼科醫(yī)院，也已著手準備基礎(chǔ)數(shù)據(jù)及接口改造事宜。二是在貫標落地的基礎(chǔ)上，積極推行縣級以上公立醫(yī)療機構(gòu)實行DIP分值付費模式結(jié)算，引導醫(yī)院主動適應醫(yī)保支付方式改革，優(yōu)化管理和規(guī)范服務，應用新技術(shù)提升醫(yī)技水平高質(zhì)量發(fā)展，用最少的資源獲取最優(yōu)的療效，為DIP試點項目建設提高標準化信息服務保障。三是組織鎮(zhèn)街醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)、定點醫(yī)藥機構(gòu)開展醫(yī)保電子憑證相關(guān)培訓，推動醫(yī)保電子憑證在醫(yī)保服務領(lǐng)域廣泛應用。目前，參保人員激活率達65%，兩定機構(gòu)覆蓋率穩(wěn)步提升，為下一步優(yōu)化經(jīng)辦服務再添新路徑。四是全力推進“一卡通”工作，由主要領(lǐng)導牽頭成立專班，制定實施方案、細則及考核標準；積極對接銀聯(lián)公司，對兩定機構(gòu)開展培訓，采集相關(guān)問題及時處理。目前縣轄區(qū)內(nèi)定點醫(yī)院除新增的普明眼科醫(yī)院外，已經(jīng)全部完成；由于銀聯(lián)設備供應不及時，定點藥店還在有條不紊地進行當中，目前已安裝42臺，下一步我局將繼續(xù)和銀聯(lián)溝通，確保按照時間節(jié)點完成任務。

二、上半年亮點工作

守正創(chuàng)新推動醫(yī)保信息化建設，一是創(chuàng)新基金監(jiān)管手段，聯(lián)合開發(fā)了“智慧醫(yī)保—住院病人監(jiān)管系統(tǒng)”，利用信息化和物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)將常規(guī)實地檢查轉(zhuǎn)化為線上數(shù)據(jù)監(jiān)管和線下飛行檢查結(jié)合的方式，為破解掛床住院監(jiān)管難題提供新方案，目前，在東城、胡集和宏大醫(yī)院一期運行的基礎(chǔ)上，啟動二期項目開發(fā)，進一步提高系統(tǒng)運行穩(wěn)定性、優(yōu)化功能模塊，預計年內(nèi)實現(xiàn)全域基層定點醫(yī)療機構(gòu)常用床位全覆蓋；二是創(chuàng)新公共服務模式，加快“金快辦·醫(yī)捷通”智慧醫(yī)保服務平臺項目建設，實現(xiàn)醫(yī)保電子憑證在就醫(yī)掛號、移動混合支付、住院認證、診間結(jié)算、床旁結(jié)算等應用場景落地。其中“住院病人監(jiān)管系統(tǒng)”被我縣大數(shù)據(jù)中心作為數(shù)字政府建設典型案例上報至省級。“金快辦·醫(yī)捷通”項目基礎(chǔ)功能開發(fā)已初步實現(xiàn)，正與地緯公司協(xié)調(diào)對接數(shù)據(jù)接口相關(guān)事宜。

三、存在的困難和問題

一是基層經(jīng)辦機構(gòu)服務保障能力亟待加強，經(jīng)辦機構(gòu)人員不足，經(jīng)辦力量相對薄弱，機構(gòu)設置、人才、技術(shù)以及經(jīng)費等均存在諸多困難和挑戰(zhàn)。二是信息化建設水平亟待提升，標準化程度難以滿足數(shù)據(jù)集中和跨統(tǒng)籌區(qū)交換的更高要求，信息壁壘現(xiàn)象較為顯著。三是醫(yī)保基金監(jiān)管能力亟待提高，基層醫(yī)保監(jiān)管力量嚴重不足，基金監(jiān)管手段比較單一，專項經(jīng)費短缺嚴重，監(jiān)管能力與專業(yè)性、隱蔽性、技術(shù)性日趨漸強的醫(yī)保基金違法違規(guī)行為之間不協(xié)調(diào)、不匹配。

四、下一步工作計劃

始終把政治建設擺在首位，堅持以“黨建創(chuàng)新”引領(lǐng)“工建突破”，激發(fā)全縣醫(yī)保系統(tǒng)干事創(chuàng)業(yè)的積極性，激發(fā)醫(yī)保工作新活力。

一是提升辦案技能，對執(zhí)法人員開展專業(yè)技能培訓，提升綜合執(zhí)法能力；二是創(chuàng)新監(jiān)管手段、打通信息共享渠道、健全聯(lián)合懲戒制度、建設醫(yī)保監(jiān)管長效機制，強化定點醫(yī)藥機構(gòu)和參保人員法治意識，形成打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢；三是繼續(xù)加強兩定機構(gòu)協(xié)議管理，健全完善退出機制，積極開展協(xié)議定點醫(yī)療機構(gòu)優(yōu)秀醫(yī)保醫(yī)師評選等活動，發(fā)揮典型引領(lǐng)作用；四是繼續(xù)推進“智慧醫(yī)?！毙畔⒒ㄔO，加快實現(xiàn)基層定點醫(yī)療機構(gòu)“住院病人監(jiān)管系統(tǒng)”監(jiān)管全覆蓋，實現(xiàn)“金快辦·醫(yī)捷通”就醫(yī)全流程應用，運用信息化手段加強基金管理。五是聚焦群眾關(guān)注點，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)調(diào)動基層醫(yī)療資源積極性，將普通門診統(tǒng)籌、“兩病”門診用藥、長期護理保險等一批惠及民生、普惠群眾的工作再推進、再落實，同時全面落實國家組織藥品集中采購和使用工作，切實減輕參保人員醫(yī)療費用負擔，提高醫(yī)療保險基金使用效率。六是重點推進“30分鐘醫(yī)保服務圈”建設，依托“和為貴”社會治理服務體系探索設立村（社區(qū)）醫(yī)保便民服務點，建立橫到底、縱到邊、全覆蓋的醫(yī)保經(jīng)辦服務網(wǎng)絡，徹底打通服務群眾“最后一公里”，推動醫(yī)療保障服務提質(zhì)增效。