摘要:精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)將帶來(lái)了一場(chǎng)變革，醫(yī)院的質(zhì)量建設(shè)也將隨之發(fā)生深刻的變化。本文通過(guò)對(duì)精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)時(shí)代醫(yī)院質(zhì)量建設(shè)發(fā)展趨勢(shì)進(jìn)行分析，認(rèn)為醫(yī)院管理機(jī)制、診療服務(wù)體系、醫(yī)務(wù)人員素質(zhì)、醫(yī)療信息安全等四個(gè)方面在精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)時(shí)代首當(dāng)其沖，面臨新的挑戰(zhàn)。醫(yī)院管理者應(yīng)從促進(jìn)合理醫(yī)療、優(yōu)化學(xué)科布局、搭建數(shù)據(jù)平臺(tái)、健全創(chuàng)新機(jī)制四個(gè)方面探討精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)時(shí)代醫(yī)院質(zhì)量建設(shè)的應(yīng)對(duì)策略。

關(guān)鍵詞:精準(zhǔn)醫(yī)學(xué);質(zhì)量建設(shè);醫(yī)院建設(shè);發(fā)展戰(zhàn)略

繼2015年1月美國(guó)精準(zhǔn)醫(yī)療計(jì)劃之后，我國(guó)于2016年3月召開首次精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)戰(zhàn)略專家會(huì)議，啟動(dòng)中國(guó)的精準(zhǔn)醫(yī)療計(jì)劃，著力于發(fā)展精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)，推動(dòng)健康中國(guó)建設(shè)［1］。精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的發(fā)展是一個(gè)漫長(zhǎng)的過(guò)程，真正進(jìn)入精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)時(shí)代還需要相當(dāng)長(zhǎng)的時(shí)間［2］。當(dāng)務(wù)之急應(yīng)是主動(dòng)思考如何迎接精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)時(shí)代的到來(lái)，準(zhǔn)確把握精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)給醫(yī)療服務(wù)帶來(lái)的深刻變化，積極應(yīng)對(duì)精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)時(shí)代醫(yī)院質(zhì)量建設(shè)新的要求。

1精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)與醫(yī)院質(zhì)量建設(shè)

1．1精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的概念。一般認(rèn)為，精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)是應(yīng)用現(xiàn)代遺傳技術(shù)、分子影像技術(shù)、生物信息技術(shù)等，結(jié)合患者生活環(huán)境和臨床數(shù)據(jù)，實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)的疾病分類及診斷，制定個(gè)性化的疾病預(yù)防和治療方案的醫(yī)學(xué)模式［3］。與傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)模式相比較，精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)更注重大數(shù)據(jù)分析和個(gè)體信息采集，其“精準(zhǔn)”體現(xiàn)在疾病的預(yù)防、診斷、治療、康復(fù)等整個(gè)過(guò)程。治療手段的精準(zhǔn)化，只是精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的一個(gè)重要組成部分。只有從更全面的角度來(lái)理解精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)，把握好精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)時(shí)代的全景，才能更完整地理解精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)時(shí)代醫(yī)院質(zhì)量建設(shè)的內(nèi)涵，探討精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)時(shí)代的醫(yī)院質(zhì)量建設(shè)意義。1．2精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)對(duì)醫(yī)院質(zhì)量建設(shè)的影響。美國(guó)“精準(zhǔn)醫(yī)療計(jì)劃”所涉及的醫(yī)學(xué)領(lǐng)域比較局限，主要是極少部分疾病的基因診斷與靶向治療［4］。但是美國(guó)“精準(zhǔn)醫(yī)療計(jì)劃”作為精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)時(shí)代的一個(gè)開端，給醫(yī)學(xué)將帶來(lái)的是一場(chǎng)巨大的變革。醫(yī)療服務(wù)的內(nèi)容、形式、方法以及醫(yī)院質(zhì)量建設(shè)的內(nèi)涵都將發(fā)生深刻變化。與當(dāng)前更多的關(guān)注醫(yī)療服務(wù)的形式和方法不同，精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)時(shí)代醫(yī)院質(zhì)量建設(shè)將更注重醫(yī)療服務(wù)的內(nèi)涵，通過(guò)診療技術(shù)的變革為患者提供更優(yōu)質(zhì)的服務(wù)，回歸醫(yī)院質(zhì)量建設(shè)之本義。

2精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)時(shí)代醫(yī)院質(zhì)量建設(shè)的發(fā)展趨勢(shì)

摘要:精準(zhǔn)醫(yī)療模式需要臨床醫(yī)生掌握基因測(cè)序、數(shù)據(jù)分析等能力。文章以醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)課程為切入點(diǎn)，通過(guò)調(diào)整部分課堂教學(xué)內(nèi)容、增加遺傳數(shù)據(jù)庫(kù)查詢實(shí)踐、講授基因測(cè)序報(bào)告解讀方法、提高教師教學(xué)能力、建立與基因測(cè)序公司交流與合作等方式，在臨床醫(yī)學(xué)本科生教學(xué)中逐步引入精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的內(nèi)容，不但提高臨床醫(yī)學(xué)本科生對(duì)精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)知識(shí)的認(rèn)識(shí)、運(yùn)用和掌握，也增加學(xué)生的課堂學(xué)習(xí)興趣，以期培養(yǎng)出更適應(yīng)于精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)要求的新時(shí)代醫(yī)學(xué)本科生。

關(guān)鍵詞:醫(yī)學(xué)遺傳學(xué);教學(xué)改革;精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)

得益于近年來(lái)生命科學(xué)技術(shù)的迅猛發(fā)展，以二代基因測(cè)序、人工智能、大數(shù)據(jù)分析為代表的生物學(xué)前沿技術(shù)迅速浸入醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，由此催生不同于傳統(tǒng)診療模式的精準(zhǔn)醫(yī)療模式的出現(xiàn)。其主要特征在于海量的基因測(cè)序結(jié)果與患者臨床資料相結(jié)合，在分子水平對(duì)患者疾病進(jìn)行分析，精確尋找發(fā)病原因和治療靶點(diǎn)，從而對(duì)不同遺傳背景的患者提出個(gè)性化的診斷和治療方案［1］。這一全新的醫(yī)療模式代表著臨床醫(yī)學(xué)的未來(lái)發(fā)展趨勢(shì)。目前，精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)正在各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)“自上而下”地推廣與應(yīng)用，但是臨床醫(yī)生對(duì)基因測(cè)序技術(shù)、生物信息學(xué)、大數(shù)據(jù)分析等基本技能尚缺乏深入掌握，因而對(duì)高?，F(xiàn)有的醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)模式提出了新的需求和挑戰(zhàn)［2，3］。醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)主要在DNA水平研究疾病與基因的關(guān)系，既是醫(yī)學(xué)與生物學(xué)的交叉學(xué)科，也是基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)相結(jié)合的橋梁學(xué)科，其理論和實(shí)踐與精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)有著天然的契合度。經(jīng)典的醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)課堂教學(xué)重點(diǎn)包括單基因病的遺傳及單基因病介紹、染色體畸變及染色體病、群體遺傳學(xué)等，為臨床工作中遺傳病的診斷、治療、預(yù)防和咨詢發(fā)揮重要的作用。但在精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)適用范圍不斷擴(kuò)大的新形勢(shì)下，傳統(tǒng)的教學(xué)內(nèi)容與精準(zhǔn)醫(yī)療的培養(yǎng)需求存在脫節(jié)，由此造成的弊端可能有:①學(xué)生工作后囿于傳統(tǒng)診療模式，看不懂基因測(cè)序結(jié)果或者不能有效甄別基因測(cè)序結(jié)果的準(zhǔn)確性;②鈍化了學(xué)生的科學(xué)思維敏感性，工作后可能忽略了對(duì)新發(fā)現(xiàn)基因型或表型的首創(chuàng)性研究［4］。為此，我們嘗試以醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)課程為切入點(diǎn)，在臨床醫(yī)學(xué)本科生教學(xué)中逐步引入精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的內(nèi)容。目標(biāo)在于通過(guò)將部分精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)知識(shí)融入醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)課程，提高臨床本科生對(duì)精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)知識(shí)的認(rèn)識(shí)、運(yùn)用和掌握，提升其在臨床工作中對(duì)遺傳病的識(shí)別、診斷能力，并加強(qiáng)臨床工作中對(duì)遺傳病的基礎(chǔ)研究能力。

1實(shí)施對(duì)象

實(shí)施對(duì)象為我校2021級(jí)五年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)部分學(xué)生，在第二學(xué)年第四學(xué)期學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)課程，已修完人體解剖學(xué)、生理學(xué)、生物化學(xué)與分子生物學(xué)等基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程。

2教學(xué)改革的內(nèi)容

摘要：隨著精準(zhǔn)理念向臨床醫(yī)學(xué)各個(gè)專業(yè)迅速滲透，精準(zhǔn)護(hù)理應(yīng)運(yùn)而生。通過(guò)溯源精準(zhǔn)護(hù)理的內(nèi)涵、理清其概念范疇，從護(hù)理評(píng)估、癥狀管理、用藥督導(dǎo)和健康教育4個(gè)方面分析精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)視域下護(hù)理理念的革新和實(shí)踐進(jìn)展，展望精準(zhǔn)護(hù)理的未來(lái)前景，以期為精準(zhǔn)護(hù)理研究和實(shí)踐的深入推進(jìn)提供參考。

關(guān)鍵詞：精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)；精準(zhǔn)護(hù)理；護(hù)理專業(yè)；護(hù)理評(píng)估；癥狀管理；用藥督導(dǎo)；健康教育；綜述文獻(xiàn)

精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)是以組學(xué)技術(shù)、生物信息和大數(shù)據(jù)科學(xué)的交叉應(yīng)用而發(fā)展起來(lái)的新型醫(yī)療模式，強(qiáng)調(diào)以基因組學(xué)為主，通過(guò)大規(guī)模人群隊(duì)列研究，實(shí)現(xiàn)對(duì)疾病的精準(zhǔn)診療［1］。從人類基因組計(jì)劃到精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)戰(zhàn)略的30余年發(fā)展歷程中，以分子生物特征解析為基礎(chǔ)的精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)正深刻地改變著現(xiàn)代醫(yī)療保健模式［2］，而作為醫(yī)療保健供給的重要一環(huán)，精準(zhǔn)理念也影響滲透著護(hù)理專業(yè)［3］。早在1988年，一小群有遺傳學(xué)知識(shí)背景的護(hù)士在美國(guó)馬里蘭州成立了國(guó)際遺傳學(xué)護(hù)士協(xié)會(huì)（InternationalSocietyofNursesinGenetics，ISONG），致力于提升護(hù)理學(xué)科在人類基因／基因組學(xué)領(lǐng)域的科學(xué)性和專業(yè)性［4］。2009年，《基因與基因組學(xué)護(hù)理精要：專業(yè)能力、課程指南和結(jié)局指標(biāo)》［5］由基因／基因組護(hù)理能力共識(shí)小組，內(nèi)容涵蓋精準(zhǔn)護(hù)理的護(hù)士能力要求、培訓(xùn)課程指南和結(jié)局評(píng)價(jià)指標(biāo)，為精準(zhǔn)護(hù)理的人才培養(yǎng)提供了專業(yè)化標(biāo)準(zhǔn)。2012年，美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院（NationalInstitutesofHealth，NIH）組建了精準(zhǔn)護(hù)理科學(xué)顧問(wèn)團(tuán)，旨在通過(guò)證據(jù)回顧、專家研討和公眾反饋的方式，識(shí)別出可通過(guò)護(hù)理專業(yè)解決的、關(guān)切公眾健康的基因組問(wèn)題，以構(gòu)建精準(zhǔn)護(hù)理科學(xué)的研究計(jì)劃藍(lán)圖（theNursingGenomicScienceBlueprint）［6］。近年來(lái)，精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)視域下的護(hù)理理念隨之更新，相關(guān)護(hù)理研究和應(yīng)用實(shí)踐開始涌現(xiàn)。本文擬對(duì)精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)視域下護(hù)理專業(yè)實(shí)踐的變革進(jìn)行綜述，并分析精準(zhǔn)護(hù)理的發(fā)展前景，以期為精準(zhǔn)護(hù)理研究和實(shí)踐的深入推進(jìn)提供參考。

1精準(zhǔn)護(hù)理內(nèi)涵

精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)為疾病的預(yù)防和診療思路帶來(lái)了顛覆性的改變，同時(shí)也催生了精準(zhǔn)護(hù)理。Fu等［7］指出，精準(zhǔn)護(hù)理是在精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)和精準(zhǔn)健康理念的指導(dǎo)下，護(hù)理人員對(duì)患者進(jìn)行精確表型分析或表型深分析，在適當(dāng)時(shí)間針對(duì)合適患者進(jìn)行準(zhǔn)確的護(hù)理實(shí)踐，以達(dá)到治療效果最大化。劉鎖霞等［8］從人本底蘊(yùn)出發(fā)，認(rèn)為精準(zhǔn)護(hù)理是依據(jù)個(gè)人基因、疾病型態(tài)、性別、微生物反應(yīng)體質(zhì)、生活型態(tài)、家庭、種族及社會(huì)文化因素等個(gè)別差異，提供最適配的護(hù)理處置。Santos等［9］通過(guò)案例分析的方式，闡述了腫瘤的分子病理特征、藥物基因組學(xué)和靶向療法對(duì)腫瘤護(hù)理工作的影響，突顯出加強(qiáng)護(hù)士精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)的必要性和緊迫性，啟發(fā)在臨床實(shí)踐中將基因／基因組學(xué)信息融入腫瘤防治護(hù)理的重要意義。就廣義的護(hù)理實(shí)踐而言，精準(zhǔn)護(hù)理涉及范疇較寬，包括健康促進(jìn)、疾病預(yù)防、癥狀管理、決策支持及康復(fù)隨訪等方面［6］，并與精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)相呼應(yīng)，其目的在于精準(zhǔn)優(yōu)化護(hù)理效果，滿足患者個(gè)體化需求，提高護(hù)理效益的同時(shí)降低醫(yī)療成本［3，10－11］。精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的蓬勃發(fā)展較大程度上豐富了護(hù)理專業(yè)的學(xué)科內(nèi)涵，拓展了學(xué)科的精度和深度，同時(shí)也對(duì)護(hù)理人員的執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入提出更高的要求，作為多學(xué)科照護(hù)團(tuán)隊(duì)的重要成員，護(hù)士必須做好前瞻準(zhǔn)備將相關(guān)知識(shí)整合于日常實(shí)踐中［12］。

2精準(zhǔn)護(hù)理實(shí)踐

摘要:精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的提出對(duì)醫(yī)學(xué)職業(yè)教育提出了更高的要求，提高學(xué)生學(xué)習(xí)的效果，實(shí)現(xiàn)醫(yī)學(xué)職業(yè)院校人才培養(yǎng)目標(biāo)，更重要的是結(jié)合當(dāng)前國(guó)家對(duì)職業(yè)院校開展的教學(xué)工作診斷與改進(jìn)的相關(guān)要求，有效地將精準(zhǔn)分層教學(xué)策略落實(shí)到基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程的教學(xué)全過(guò)程中，勢(shì)在必行。

關(guān)鍵詞:精準(zhǔn)教學(xué);分層教學(xué);教學(xué)診斷與改進(jìn);教學(xué)模式

2017年，教育部職業(yè)教育與成人教育司為貫徹《國(guó)務(wù)院關(guān)于加快發(fā)展現(xiàn)代職業(yè)教育的決定》[1]，落實(shí)《教育部辦公廳關(guān)于建立職業(yè)院校教學(xué)工作診斷與改進(jìn)制度的通知》[2]做了具體的部署和要求。在保證學(xué)校“基本辦學(xué)方向、基本辦學(xué)條件、基本管理規(guī)范”的基礎(chǔ)上，以教學(xué)工作為重點(diǎn)建立健全診改制度。改變傳統(tǒng)教育教學(xué)模式，實(shí)施適合診改的全新教學(xué)策略勢(shì)在必行。2016年精準(zhǔn)教育和分層教育逐漸應(yīng)用到高等教育教學(xué)中，也出現(xiàn)了一些對(duì)于精準(zhǔn)分層教學(xué)法理論的研究。醫(yī)學(xué)職業(yè)院校的教學(xué)屬于快餐醫(yī)學(xué)，教學(xué)應(yīng)滿足必須和夠用，對(duì)于精準(zhǔn)的要求則更高，有效的分層是精準(zhǔn)實(shí)現(xiàn)的基礎(chǔ)。精準(zhǔn)分層教學(xué)策略的應(yīng)用不僅應(yīng)體現(xiàn)在專業(yè)課程的教學(xué)體系中，更應(yīng)體現(xiàn)在基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程的教學(xué)體系中，即精準(zhǔn)教學(xué)框架應(yīng)貫穿教學(xué)的全過(guò)程[3]。

1以學(xué)生專業(yè)發(fā)展為目標(biāo)，變寬泛為精準(zhǔn)

學(xué)生的專業(yè)發(fā)展目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)，離不開人才培養(yǎng)方案的制定和課程標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)范化和精細(xì)化的設(shè)置。醫(yī)學(xué)職業(yè)院校的學(xué)生專業(yè)的不同僅體現(xiàn)在專業(yè)性比較強(qiáng)的課程設(shè)置中，對(duì)于基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程的設(shè)置則比較泛化，專業(yè)帶頭人一言堂的設(shè)置方式已經(jīng)嚴(yán)重淡化了專業(yè)的區(qū)別性，表現(xiàn)為多個(gè)專業(yè)在同一門基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程中無(wú)論學(xué)時(shí)、課程內(nèi)容選擇、課程考核內(nèi)容等都完全相同，精準(zhǔn)的設(shè)置基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程在專業(yè)人才培養(yǎng)方案中的學(xué)時(shí)比例、課程標(biāo)準(zhǔn)，體現(xiàn)專業(yè)的差異性，精準(zhǔn)的教學(xué)模式[4]才能更好地促進(jìn)學(xué)生專業(yè)的發(fā)展，才能更好地實(shí)現(xiàn)人才培養(yǎng)的目標(biāo)。

2以精準(zhǔn)醫(yī)療服務(wù)為導(dǎo)向，變傳統(tǒng)為現(xiàn)代

一、計(jì)劃背景

精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)(precisionmedicine)，是一種以“個(gè)人”為單位的治療或藥物開發(fā)，透過(guò)環(huán)境、生活習(xí)慣、健康狀態(tài)、基因等各種變因，建立各種人群子類型(subpopulation)，在交互比對(duì)后用于提升診斷與治療之精確性，乃至采取有效的疾病預(yù)防措施，以及藥物研發(fā)的投入方向，包括保險(xiǎn)同質(zhì)風(fēng)險(xiǎn)人群界定在內(nèi)之新醫(yī)學(xué)發(fā)展趨勢(shì)。2015年1月，時(shí)任美國(guó)總統(tǒng)奧巴馬于國(guó)情咨文中明確宣布啟動(dòng)“精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)計(jì)劃”(PrecisionMedi-cineInitiative，PMI)，〔1〕目的在于加速精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)之發(fā)展，透過(guò)“精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)世代研究計(jì)劃”(PMICohortPro-gram，PMI－CP)〔2〕①之建置，作為擴(kuò)展精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)知識(shí)與方法的平臺(tái)〔3〕。計(jì)劃編制內(nèi)的咨詢單位業(yè)已做成完整建議報(bào)告(以下簡(jiǎn)稱“完整報(bào)告”)?！?〕2016年12月，《二十一世紀(jì)醫(yī)療法案》(以下簡(jiǎn)稱“醫(yī)療法案”)〔4〕終獲正式立法。醫(yī)療法案所涉議題廣泛，其中一個(gè)重要的發(fā)展方向，則是將包括PMI在內(nèi)的眾多生物醫(yī)學(xué)研究預(yù)算直接逐年定額立法，而非前年度始行編列;同時(shí)，國(guó)會(huì)撥付PMI的預(yù)算逾14億美元，且此種設(shè)立強(qiáng)制支出的專門基金不會(huì)取代或抵消原有的預(yù)算制度，誠(chéng)可謂“錦上添花”?！?〕綜上，一個(gè)由政府主導(dǎo)的全國(guó)性世代研究計(jì)劃，除經(jīng)費(fèi)投入與技術(shù)精進(jìn)值得高度關(guān)切外，更應(yīng)觀察背后安排、維系計(jì)劃運(yùn)作的法制架構(gòu)與政策工具之設(shè)計(jì)。他山之石，可以攻玉。本文將進(jìn)一步說(shuō)明精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)發(fā)展的功能與趨勢(shì)，并以完整報(bào)告之內(nèi)容為經(jīng)，《醫(yī)療法案》為緯②，透過(guò)對(duì)美國(guó)PMI的管制模型及實(shí)質(zhì)議題的重點(diǎn)政策安排與法制架構(gòu)建議的認(rèn)知，提出綜整的結(jié)語(yǔ)，以為未來(lái)發(fā)展精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)、轉(zhuǎn)譯醫(yī)學(xué)及大型人體生物數(shù)據(jù)庫(kù)建置之借鏡所在。

二、精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)計(jì)劃之監(jiān)管與治理架構(gòu)

1．精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)計(jì)劃之監(jiān)管政策如前所述，參考國(guó)外政策運(yùn)作端的“怎么做”就比技術(shù)產(chǎn)出端的“做什么”更為重要。精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的發(fā)展，其實(shí)仰賴社會(huì)各個(gè)層面的大規(guī)模參與。事實(shí)上，轉(zhuǎn)譯醫(yī)學(xué)發(fā)展過(guò)程中即已凸顯許多政策安排與法制建立的需要，而在未來(lái)推動(dòng)精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的時(shí)候，亦已預(yù)見其必要性。綜合以觀，所涉及的重要面向至少有以下四點(diǎn):(1)計(jì)劃本身的管制模型;(2)各參與者的(信息)自主權(quán);(3)數(shù)據(jù)庫(kù)建置的運(yùn)作;(4)信息安全及隱私保護(hù)?！?－7〕2．精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)計(jì)劃之治理架構(gòu)目前PMI主要以全民計(jì)劃為執(zhí)行平臺(tái)，旗下分成四大項(xiàng)目:信息與研究中心、參與者科技中心、醫(yī)療服務(wù)提供組織及生物數(shù)據(jù)庫(kù)〔8〕。國(guó)家衛(wèi)生研究院另設(shè)兩個(gè)獨(dú)立的咨詢單位，其一是國(guó)家衛(wèi)生院下的“全民計(jì)劃咨詢小組”，小組的咨詢建議呈報(bào)給國(guó)家衛(wèi)生院做成關(guān)于全民計(jì)劃的政策評(píng)估規(guī)劃〔9〕;另一則是“咨詢委員會(huì)附設(shè)精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)工作團(tuán)隊(duì)”，于2015年9月做成完整報(bào)告，同年12月完成更新報(bào)告，目前已終止運(yùn)作〔10〕。根據(jù)完整報(bào)告，鑒于PMI世代研究牽涉基因科學(xué)與復(fù)雜的挑戰(zhàn)，其治理機(jī)制必須具備創(chuàng)新與問(wèn)題解決之能力，善用最新生醫(yī)科技，避免資安危害，并能實(shí)時(shí)應(yīng)對(duì)研究參與者喜好及意愿的變化。為此，計(jì)劃建置上應(yīng)著重于如下三點(diǎn):(1)計(jì)劃主責(zé)人員。(2)指導(dǎo)委員會(huì)之組成。(3)獨(dú)立倫理審查委員會(huì)之設(shè)置。〔6〕3．美國(guó)相關(guān)發(fā)展歷程與借鏡依(行為)經(jīng)濟(jì)學(xué)之聚焦理論(focalpointtheo-ry)，由政府出面進(jìn)行政策安排與設(shè)立法制架構(gòu)之管制手段，能以公示且權(quán)威的方式，給予各方行動(dòng)者明確可依循的路徑，以形成整合平臺(tái)，提升整合協(xié)作及效率，此特性已受法律學(xué)者所重視〔11〕。準(zhǔn)此，如美國(guó)PMI此種結(jié)合一般民眾、衛(wèi)生醫(yī)療系統(tǒng)、生醫(yī)研究者等多層面的大規(guī)模長(zhǎng)期合作，法制介入之必要性已不再只是“正當(dāng)化”的規(guī)范性要求，而是如同設(shè)置交通號(hào)志般的制度性基礎(chǔ)建設(shè)，使扮演不同角色的各方行為主體能各司其職。當(dāng)然，良好的治理模型與清楚的法制，也能降低研究計(jì)劃推動(dòng)過(guò)程中誤傷人權(quán)、誤觸法網(wǎng)的法規(guī)風(fēng)險(xiǎn)。在具體管制框架部分，PMI的執(zhí)行單位采取強(qiáng)調(diào)效率與責(zé)任的獨(dú)任制，而非合議制的模型(例如委員會(huì))，并使計(jì)劃主任必須對(duì)主管的政府單位(國(guó)家衛(wèi)生研究院)負(fù)責(zé)。采取獨(dú)任制的同時(shí)，完整報(bào)告仍須盡量呈現(xiàn)多元意見，故建議以指導(dǎo)委員會(huì)為咨詢單位的方式設(shè)置、補(bǔ)充，并要求主任本身亦為該委員會(huì)的主席，以直接聽取意見。報(bào)告也以建議的方式，例示未來(lái)可能需要協(xié)調(diào)的部會(huì)與單位，除了一般衛(wèi)生健康單位，還包括民權(quán)辦公室、退伍軍人部及國(guó)防部，反映美國(guó)本身的特殊醫(yī)療政策需求〔6〕90;〔12〕?？绮块T溝通能為PMI的推動(dòng)提供實(shí)時(shí)咨詢，并在交流中尋找可合作利用之資源〔6〕90。

三、核心議題之探討

1．參與者的(信息)自主權(quán)保護(hù)議題當(dāng)代民主法治國(guó)家中，基于保護(hù)人性尊嚴(yán)，此類由政府法規(guī)、預(yù)算所支持，且大規(guī)模搜集、研究個(gè)人健康信息之活動(dòng)，勢(shì)必強(qiáng)調(diào)參與者之自主權(quán)及(信息)隱私保護(hù)等人權(quán)及倫理之規(guī)范面向。單方面企求生醫(yī)研究與治療成果、忽略參與者自主性的做法，例如冰島經(jīng)驗(yàn)所引發(fā)的倫理爭(zhēng)議，都是必須參考警惕的前車之鑒?！?3〕值得注意的是，完整報(bào)告并未抽象地訴諸“尊嚴(yán)(dignity)”的基本權(quán)概念，而是著重具體的執(zhí)行面向，包括“建立伙伴關(guān)系”“建立并維持信任”“溝通”“同意”及“結(jié)果回報(bào)”等。完整報(bào)告建議建立伙伴關(guān)系的層級(jí)是包括“社群(communities)”集體層面的“公眾信任(publictrust)”:透過(guò)“辨認(rèn)并優(yōu)先執(zhí)行有效的參與策略及運(yùn)作”為原則，將研究的潛在利益極大化、并力求收集分析大規(guī)模資料、共享的內(nèi)在風(fēng)險(xiǎn)極小化，藉由教育訓(xùn)練及常態(tài)的權(quán)益保障措施，降低計(jì)劃無(wú)意間破壞公眾信任的風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)，仍需透過(guò)媒體及無(wú)直接隸屬、合作關(guān)系的團(tuán)體，將研究進(jìn)行及成果有效傳播給一般社會(huì)大眾及潛在參與者?！?〕39－42當(dāng)然，若個(gè)別參與者的自主權(quán)保障失當(dāng)，建立公眾信任恐怕會(huì)難上加難。除了一般典型的參與者權(quán)益與機(jī)制外，因應(yīng)當(dāng)前精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)研究之需要，結(jié)合民意調(diào)查結(jié)果，完整報(bào)告提出了有別傳統(tǒng)的規(guī)04劃與建議，更是值得注意。(1)同意方式與同意范圍當(dāng)代生醫(yī)研究倫理十分著重“告知同意(in-formedconsent)”之議題。然而，告知應(yīng)明確、特定的要求，在精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)研究的脈絡(luò)下不斷受到可行性的挑戰(zhàn)〔14〕。有鑒于此，完整報(bào)告提出“標(biāo)準(zhǔn)化、集中化的電子同意書”之目標(biāo)外，更認(rèn)為參與者同意之范圍應(yīng)包括“允許對(duì)參與者再聯(lián)絡(luò)”以及“允許未來(lái)研究使用”，并詢問(wèn)參與者是否愿意參加PMI相關(guān)的補(bǔ)充研究;同時(shí)，將“告知”化為一種“定期報(bào)告”的常態(tài)溝通任務(wù)〔6〕41－43。上述設(shè)計(jì)，均呼應(yīng)白宮當(dāng)初規(guī)畫之愿景，建立“動(dòng)態(tài)且實(shí)時(shí)的同意機(jī)制”，以強(qiáng)化研究計(jì)劃之透明性與參與者之主動(dòng)性?！?4〕完整報(bào)告亦顧及自主能力不足族群之保護(hù)問(wèn)題:包括兒童、“欠缺自我決定能力之成年人”和“參與后始受監(jiān)禁者”。完整報(bào)告考慮精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)研究之完整性、避免“健康落差”，并未直接排除其參與，而建議進(jìn)一步研究，并制定相應(yīng)的保護(hù)機(jī)制?！?〕26－28(2)信息回饋與信息自主第二個(gè)與自主權(quán)有關(guān)的議題是精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的研究成果是否應(yīng)公開、甚至回饋個(gè)別參與者?于茲容有疑慮者，在于參與者個(gè)人切身相關(guān)之個(gè)別結(jié)果(individualresults)之揭露問(wèn)題，尤其是基因資料。面對(duì)此種困境，完整報(bào)告建議，首先，應(yīng)賦予參與者實(shí)時(shí)且交互式的偏好設(shè)定，由參與者自由調(diào)整欲知悉的信息項(xiàng)目;其次，建制完善的基因信息說(shuō)明機(jī)制是PMI的必要投資。而這些任務(wù)，需設(shè)置專責(zé)的小組委員會(huì)設(shè)計(jì)具體的執(zhí)行方式、標(biāo)準(zhǔn)與平臺(tái)〔6〕44－45。若完整報(bào)告直接建議編列預(yù)算支應(yīng)，則說(shuō)明(美國(guó))民眾十分看重對(duì)自身健康信息的掌握，也呼應(yīng)完整報(bào)告小組一貫“拒卻家父長(zhǎng)主義”的保護(hù)立場(chǎng)。2．?dāng)?shù)據(jù)庫(kù)建置的運(yùn)作面向議題PMI的重要基礎(chǔ)建設(shè)就是數(shù)據(jù)庫(kù)，尤其是各種大型數(shù)據(jù)庫(kù)，透過(guò)數(shù)據(jù)庫(kù)間的比對(duì)串連，才能實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)原始設(shè)定的研究方法。(1)協(xié)調(diào)中心之設(shè)置報(bào)告盤點(diǎn)了預(yù)期研究普遍所需的核心資料組資料以及研究特定子群始需要的數(shù)據(jù)。在各數(shù)據(jù)庫(kù)間，完整報(bào)告建議設(shè)立“協(xié)調(diào)中心”，透過(guò)最有效率的輻射式系統(tǒng)(hub－and－spokemod-el)與個(gè)別研究的數(shù)據(jù)中心連結(jié)，并設(shè)置單一窗口作為使用平臺(tái)。數(shù)據(jù)庫(kù)間的鏈接也須注意標(biāo)準(zhǔn)化問(wèn)題。完整報(bào)告建議應(yīng)善用現(xiàn)存的國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)，無(wú)須新創(chuàng);即使創(chuàng)造新的數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)，仍須以能在全國(guó)乃至國(guó)際間通用為目標(biāo)。當(dāng)然，在各方參與者加入研究計(jì)劃伊始，就需要有標(biāo)準(zhǔn)化的基礎(chǔ)檢查與數(shù)據(jù)整理方式，將健康信息用統(tǒng)一的格式及分類標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行系統(tǒng)性整理，以便串聯(lián)數(shù)據(jù)庫(kù)〔6〕68－71。同時(shí)，《醫(yī)療法案》亦簡(jiǎn)化部分?jǐn)?shù)據(jù)庫(kù)串連的程序，授權(quán)由國(guó)家衛(wèi)生研究院資助的各研究，其研究資料在國(guó)家衛(wèi)生研究院主任的要求下可彼此共通，加速研究者取得并實(shí)時(shí)運(yùn)用相關(guān)資料。〔5〕(2)跨數(shù)據(jù)庫(kù)串聯(lián)之考慮然而，各種數(shù)據(jù)庫(kù)顯然無(wú)法完全由PMI獨(dú)立從頭設(shè)置，而需要與個(gè)別參與者以及其他既存的數(shù)據(jù)庫(kù)合作———這再次涉及誘因，以及提供誘因的倫理與法律問(wèn)題。在參與者個(gè)人層次上，以不造成損失或傷害的前提下，對(duì)其提供的信息、及植基于該信息所產(chǎn)出符合臨床實(shí)驗(yàn)室改良修正案的研究成果，應(yīng)享有完整的近用權(quán)，并由研究者提供說(shuō)明服務(wù)〔6〕64－67。同時(shí)，提供信息的合作方式，亦應(yīng)注意一般參與者的行為偏好?！?〕56－58相較之下，與大型數(shù)據(jù)庫(kù)的合作狀況較為復(fù)雜。完整報(bào)告一方面建議PMI應(yīng)同時(shí)與個(gè)別參與者及機(jī)構(gòu)數(shù)據(jù)庫(kù)合作，互補(bǔ)其優(yōu)缺點(diǎn);另一方面提出“等價(jià)交換模式(quid－pro－quomodels)”:研究者透過(guò)質(zhì)量管控與數(shù)據(jù)整理、詮釋的步驟，增加從PMI世代研究取得臨床數(shù)據(jù)之價(jià)值，并發(fā)展算法以辨認(rèn)個(gè)體相關(guān)臨床情形的所屬群體，因此應(yīng)要求研究者向協(xié)調(diào)中心回報(bào)，提供整理及詮釋之?dāng)?shù)據(jù)復(fù)本24以及算法……。透過(guò)研究者對(duì)資料的加值，強(qiáng)化整體資源，而合作機(jī)構(gòu)透過(guò)近用權(quán)，也能利用加值后的數(shù)據(jù)。至于數(shù)據(jù)庫(kù)臨床數(shù)據(jù)之分享，仍須倚賴同意機(jī)制予以正當(dāng)化?！?〕50－55，65(3)分享機(jī)制之建立在過(guò)去，HIPAA允許但并不強(qiáng)制各研究、醫(yī)療、保險(xiǎn)或信息處理單位揭露“受保護(hù)的健康數(shù)據(jù)(pro-tectedhealthinformation，PHI)”;但《醫(yī)療法案》則可以在調(diào)查后對(duì)不合理的信息阻擋行為處以最高100萬(wàn)美元的罰款。然而HIPAA并未直接修改PHI原有的隱私保護(hù)規(guī)定與罰責(zé)〔15〕?？梢?，新法規(guī)定固然可能降低各單位藏私不分享相關(guān)信息的動(dòng)機(jī)，卻也讓其進(jìn)退維谷、誤觸侵犯隱私之虞;故未來(lái)兩者間如何調(diào)和，有待實(shí)務(wù)運(yùn)行后再來(lái)調(diào)適?！?6〕3．?dāng)?shù)據(jù)近用及隱私保護(hù)議題(1)數(shù)據(jù)近用之限制措施PMI在多種法規(guī)的節(jié)制下，勢(shì)必要處理信息安全及隱私保護(hù)的議題。完整報(bào)告特別考慮PMI具備大規(guī)模敏感數(shù)據(jù)，故要求依循聯(lián)邦信息安全管理法的規(guī)定，考慮“數(shù)據(jù)敏感性”及“違反信息安全之后果嚴(yán)重性”，設(shè)計(jì)層級(jí)化保護(hù)機(jī)制;原則上應(yīng)使用“去識(shí)別的個(gè)人資料”①，并設(shè)置獎(jiǎng)勵(lì)措施，持續(xù)找出系統(tǒng)的安全漏洞，并要求每季、每半年或遭受攻擊后提交信息安全報(bào)告，持續(xù)在信息安全議題上對(duì)公眾說(shuō)明、負(fù)責(zé)。〔6〕71－73完整報(bào)告進(jìn)一步將數(shù)據(jù)近用之管制依敏感度列為四級(jí):①公開信息。②供公眾登入查詢的信息。③識(shí)別化的個(gè)人資料。④可識(shí)別身分的個(gè)人資料。不管使用哪一級(jí)數(shù)據(jù)，查詢及存取的動(dòng)作皆應(yīng)限于協(xié)調(diào)中心所建立、而足以保障信息安全的環(huán)境下進(jìn)行?！?〕64－68(2)參與者之保護(hù)措施雖然并非局限或針對(duì)PMI，但《醫(yī)療法案》對(duì)保護(hù)研究參與者隱私之新措施，勢(shì)必影響同為聯(lián)邦層級(jí)、且高度倚賴數(shù)據(jù)分享的PMI。國(guó)家衛(wèi)生研究院主任FrancisS．Collins稱新法“采取了二十年來(lái)最進(jìn)步的隱私保護(hù)措施”〔5〕。修法前，國(guó)家衛(wèi)生研究院只會(huì)在部分情況下保密命令，保護(hù)研究參與者個(gè)人之可識(shí)別信息(及其他屬于PHI之信息)免于公布;而即使有HIPAA的保護(hù)，這些個(gè)人資料在修法前仍多依信息公開法等規(guī)定，以訴訟管道取得。但《醫(yī)療法案》要求國(guó)家衛(wèi)生研究院無(wú)條件對(duì)所有受聯(lián)邦資助之研究保密命令，且可視情況對(duì)未受聯(lián)邦資助之研究亦保密命令〔5〕〔16〕。為保護(hù)這些因研究取得之個(gè)人資料，《醫(yī)療法案》不但規(guī)定司法或行政程序中之使用須經(jīng)個(gè)人同意，更擴(kuò)大受保護(hù)信息之類型:若因技術(shù)發(fā)展而使其他敏感信息能被運(yùn)用于建立個(gè)人識(shí)別，則即使其為低度風(fēng)險(xiǎn)，在新法中亦將之納入保護(hù)范圍?！?6〕

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)重要的貢獻(xiàn)是能夠提前預(yù)測(cè)病癥的發(fā)生，大大降低了民眾患病的風(fēng)險(xiǎn)。這一突破得益于分子診斷學(xué)的發(fā)展與完善。

一、什么是分子診斷學(xué)

生活中我們經(jīng)常聽別人說(shuō)“這孩子長(zhǎng)得像媽媽”或者“我隨爸爸，單眼皮”,這是基因遺傳的作用。不單單樣貌會(huì)遺傳，一些病癥也會(huì)遺傳。分子診斷是通過(guò)分子生物學(xué)的方法去檢測(cè)病人體內(nèi)遺傳物質(zhì)的結(jié)構(gòu)或者表達(dá)水平的變化而做出一些專業(yè)準(zhǔn)確的判斷，這樣的診斷學(xué)技術(shù)就是分子診斷。分子診斷在檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)中有著重要的作用，為醫(yī)學(xué)事業(yè)的發(fā)展作出了卓越的貢獻(xiàn)。當(dāng)父母擔(dān)心家族遺傳病會(huì)遺傳給孩子時(shí)，可以通過(guò)分子診斷技術(shù)來(lái)提前預(yù)測(cè)和預(yù)防，在孕婦生產(chǎn)前就可以進(jìn)行檢測(cè)和診斷。提到基因，大家對(duì)DNA一詞不陌生了，分子診斷的材料就包含了DNA、RNA和蛋白質(zhì)。

二、分子診斷學(xué)技術(shù)包含哪些內(nèi)容

分子診斷學(xué)技術(shù)已經(jīng)廣泛應(yīng)用于傳染病的診斷、流行病的調(diào)查、食品衛(wèi)生檢查、腫瘤和遺傳病的早期診斷及法醫(yī)鑒定等各個(gè)領(lǐng)域的研究，主要包括：基因測(cè)序技術(shù)、分子雜交技術(shù)、基因芯片技術(shù)。

三、分子診斷學(xué)技術(shù)在檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)中被應(yīng)用在哪些方面

摘要：惡性腫瘤一直以來(lái)嚴(yán)重威脅著人類健康，近年來(lái)，其發(fā)病率和致死率逐步上升。隨著生物醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，分子診斷學(xué)和基因組精準(zhǔn)篩查技術(shù)的進(jìn)步，加快了人們?cè)诨蚪M層面對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)?；谏鲜霰尘埃芯空邆兲岢隽恕皞€(gè)體化治療”的概念與模式。主要研究了一種新型的醫(yī)學(xué)概念與醫(yī)療模式，即精準(zhǔn)醫(yī)療。從精準(zhǔn)醫(yī)療提出的背景，精準(zhǔn)醫(yī)療的概念，具體實(shí)施方法及應(yīng)用與展望等方面對(duì)精準(zhǔn)醫(yī)療在腫瘤治療中的應(yīng)用做了詳細(xì)的闡述。

關(guān)鍵詞：精準(zhǔn)治療；腫瘤；藥物敏感性

在我國(guó)甚至是全世界范圍內(nèi)，癌癥都是導(dǎo)致人類因疾病死亡的一個(gè)主要原因，也是社會(huì)發(fā)展的巨大負(fù)擔(dān)。據(jù)全國(guó)腫瘤登記中心統(tǒng)計(jì)，2014年全國(guó)癌癥新發(fā)病例數(shù)約為380．4萬(wàn)例（其中男性211．4萬(wàn)，女性169．0萬(wàn)），平均每天超過(guò)1萬(wàn)人被確診為癌癥，每分鐘有7個(gè)人被確診為癌癥。腫瘤發(fā)病率為278．07／10萬(wàn)（男性為301．67／10萬(wàn)，女性為253．29／10萬(wàn)），中標(biāo)率（中標(biāo)率：人口標(biāo)準(zhǔn)化率按照2000年中國(guó)標(biāo)準(zhǔn)人口結(jié)構(gòu)）為190．63／10萬(wàn)，世標(biāo)率（世標(biāo)率：人口標(biāo)準(zhǔn)化率按照Segi＇s世界標(biāo)準(zhǔn)人口結(jié)構(gòu)）為186．53／10萬(wàn)。根據(jù)2018年《ACancerJournalforClinicians》發(fā)表的《2018年癌癥數(shù)據(jù)報(bào)告》，預(yù)計(jì)2018年美國(guó)。將有170余萬(wàn)新發(fā)癌癥病例，死亡人數(shù)則在61萬(wàn)左右，這意味著每天平均將會(huì)有1700人因癌癥去世。由此可見，癌癥已成為威脅人類健康的巨大殺手。

1精準(zhǔn)醫(yī)療定義

在多種因素的共同刺激下，機(jī)體局部的任意細(xì)胞在基因?qū)用嫔鲜?duì)其生長(zhǎng)的正常調(diào)控，細(xì)胞異常增生就會(huì)形成腫瘤。其難治愈的一個(gè)主要原因是腫瘤具有異質(zhì)性，腫瘤的異質(zhì)性主要體現(xiàn)在以下兩個(gè)方面：（1）不同患者的腫瘤之間存在異質(zhì)性。（2）同一患者體內(nèi)不同惡性腫瘤細(xì)胞之間存在差異，即腫瘤內(nèi)部異質(zhì)性。腫瘤內(nèi)部異質(zhì)性給患者的診斷和治療增加了難度，導(dǎo)致患者不良預(yù)后的發(fā)生。隨著生命科學(xué)和醫(yī)學(xué)研究的進(jìn)展，研究者對(duì)腫瘤治療提出了精準(zhǔn)化和個(gè)體化的要求。由于人類個(gè)體化差異，不同病人對(duì)于不同藥物的耐受性不同，因此采用精準(zhǔn)治療的方法，將有助于對(duì)不同病患、針對(duì)患者耐藥性制定出適合的治療方案。精準(zhǔn)化和個(gè)體化醫(yī)療就是要求考慮患者本身的個(gè)體差異，因?yàn)槊總€(gè)人都有不同的遺傳背景，并且暴露于不同的環(huán)境因素中，有著不同的生活方式，屬于疾病不同亞型的病人，在治療反應(yīng)性上存在很大差異。精準(zhǔn)醫(yī)療是一種全新的醫(yī)療模式，這種模式充分發(fā)揮了生物信息學(xué)、大數(shù)據(jù)科學(xué)及基因測(cè)序技術(shù)的優(yōu)勢(shì)，結(jié)合個(gè)體化醫(yī)療，以期把合適的藥物給到合適的病人，給予最有效的治療方法。

2精準(zhǔn)醫(yī)療的發(fā)展歷程

[摘要]醫(yī)學(xué)生以暑期“三下鄉(xiāng)”社會(huì)實(shí)踐活動(dòng)為主要形式，通過(guò)開展醫(yī)療志愿服務(wù)在國(guó)家健康扶貧戰(zhàn)略中發(fā)揮重要作用。以共青團(tuán)中央、全國(guó)醫(yī)藥類高校共青團(tuán)工作聯(lián)盟組織大學(xué)生“健康扶貧”專項(xiàng)社會(huì)實(shí)踐活動(dòng)為研究對(duì)象，梳理出當(dāng)前醫(yī)藥類高校組織醫(yī)學(xué)生開展社會(huì)扶貧志愿服務(wù)實(shí)踐活動(dòng)的突出特征和積極成效，分析出醫(yī)學(xué)生在醫(yī)療志愿服務(wù)過(guò)程中存在的精準(zhǔn)性不高、整體性不夠和連續(xù)性不強(qiáng)等相關(guān)問(wèn)題，并在思想引領(lǐng)、活動(dòng)平臺(tái)建設(shè)、活動(dòng)方式改進(jìn)等方面提出相應(yīng)對(duì)策。

[關(guān)鍵詞]醫(yī)學(xué)生；志愿服務(wù)；精準(zhǔn)扶貧；質(zhì)量提升

打贏打好脫貧攻堅(jiān)戰(zhàn)役是國(guó)家鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略的重要基礎(chǔ)[1-2]。現(xiàn)階段，農(nóng)村剩余的深度貧困人口脫貧難度不斷加大[3]，健康貧困是農(nóng)村深度貧困人口脫貧的“攔路虎”[4]，健康扶貧成為確保農(nóng)村貧困人口穩(wěn)定脫貧的“牛鼻子”[5]。然而，我國(guó)農(nóng)村醫(yī)療保障在供給和需求方面仍值得關(guān)注和探討[6-7]，基層醫(yī)務(wù)人員總量嚴(yán)重不足、整體素質(zhì)不高[8-10]，仍然存在基層醫(yī)療衛(wèi)生資源有效使用率低、醫(yī)療服務(wù)與健康需求不匹配等突出問(wèn)題[11-13]，醫(yī)聯(lián)體分級(jí)診療、遠(yuǎn)程醫(yī)療診斷等模式還處于“初探”階段[14-17]，加快農(nóng)村貧困地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生人才培養(yǎng)是健康扶貧的主要任務(wù)[18-20]。醫(yī)學(xué)生開展基層醫(yī)療志愿服務(wù)活動(dòng)，天然具備承載高級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生人才、前沿醫(yī)療科技和專業(yè)醫(yī)療服務(wù)向基層輸出的紐帶功能[21-22]。那么，醫(yī)學(xué)生參與基層醫(yī)療衛(wèi)生志愿服務(wù)現(xiàn)狀如何？醫(yī)學(xué)生基層醫(yī)療衛(wèi)生志愿服務(wù)在健康中國(guó)和精準(zhǔn)扶貧戰(zhàn)略進(jìn)程中能夠發(fā)揮怎樣的作用？應(yīng)該如何進(jìn)一步增強(qiáng)醫(yī)學(xué)生醫(yī)療衛(wèi)生志愿服務(wù)能力？針對(duì)這些問(wèn)題，我們以當(dāng)前醫(yī)學(xué)生健康扶貧基層志愿服務(wù)專項(xiàng)實(shí)踐活動(dòng)為研究對(duì)象，開展了醫(yī)學(xué)生基層志愿服務(wù)質(zhì)量提升等相關(guān)研究。

1醫(yī)學(xué)生健康扶貧志愿服務(wù)實(shí)踐現(xiàn)狀

近年來(lái)，共青團(tuán)中央、全國(guó)醫(yī)藥類高校共青團(tuán)工作聯(lián)盟積極組織大學(xué)生“健康扶貧”暑期社會(huì)實(shí)踐專項(xiàng)活動(dòng)，取得斐然成績(jī)。廣大醫(yī)學(xué)生積極響應(yīng)共青團(tuán)中央號(hào)召，緊扣健康扶貧社會(huì)實(shí)踐主題和內(nèi)容，在暑期以實(shí)際行動(dòng)投身打贏脫貧攻堅(jiān)戰(zhàn)，推動(dòng)鄉(xiāng)村振興的大戰(zhàn)略之中。本文從全國(guó)范圍內(nèi)選取60份優(yōu)秀“健康扶貧青春行”大學(xué)生暑期社會(huì)實(shí)踐專項(xiàng)活動(dòng)成果報(bào)告作為分析對(duì)象，通過(guò)關(guān)鍵詞檢索，梳理出當(dāng)前醫(yī)學(xué)生醫(yī)療衛(wèi)生基層志愿服務(wù)實(shí)踐活動(dòng)的特征和成效。

1.1醫(yī)學(xué)生基層志愿服務(wù)特征

摘要：隨著人工智能的不斷發(fā)展和完善，醫(yī)療健康領(lǐng)域越來(lái)越多的應(yīng)用人工智能這一先進(jìn)技術(shù)來(lái)提升醫(yī)療的流程效率以及改善患者的就醫(yī)體驗(yàn)，當(dāng)前我國(guó)人工智能技術(shù)已經(jīng)廣泛應(yīng)用到醫(yī)院醫(yī)學(xué)方面的諸多核心領(lǐng)域，臨床醫(yī)學(xué)就是人工智能技術(shù)深入應(yīng)用的重要領(lǐng)域。人工智能技術(shù)在醫(yī)院臨床醫(yī)學(xué)當(dāng)中的應(yīng)用給醫(yī)院的臨床醫(yī)療領(lǐng)域注入了新鮮的血液，并逐漸成為臨床醫(yī)學(xué)中最為重要的支撐和輔助技術(shù)。本文通過(guò)闡述人工智能技術(shù)的基本概念，分析人工智能技術(shù)應(yīng)用在醫(yī)院臨床醫(yī)學(xué)研究的重要意義，以此為切入點(diǎn)，找尋人工智能技術(shù)在醫(yī)院臨床醫(yī)學(xué)中的具體應(yīng)用方向，為醫(yī)院臨床醫(yī)學(xué)的未來(lái)發(fā)展提供可行性建議。

關(guān)鍵詞：人工智能技術(shù)；醫(yī)院臨床醫(yī)學(xué)；應(yīng)用

隨著科學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，人工智能技術(shù)無(wú)論在理論方面還是應(yīng)用方面都取得了突飛猛進(jìn)的發(fā)展，特別是在醫(yī)療領(lǐng)域的應(yīng)用，給我國(guó)的醫(yī)院醫(yī)療體系建設(shè)、醫(yī)療服務(wù)水平以及護(hù)理服務(wù)質(zhì)量都帶來(lái)了巨大的推動(dòng)。人工智能技術(shù)是較為前沿的交叉學(xué)科，通過(guò)計(jì)算機(jī)中的智能機(jī)器來(lái)模擬人腦處理相應(yīng)的問(wèn)題，將人工智能技術(shù)應(yīng)用到醫(yī)院的臨床醫(yī)學(xué)建設(shè)具有十分重要的現(xiàn)實(shí)意義，它不僅可以極大的緩解臨床醫(yī)療的壓力以及工作負(fù)擔(dān)，還能夠大幅提升臨床護(hù)理質(zhì)量，推動(dòng)臨床醫(yī)療的發(fā)展，是我國(guó)醫(yī)院臨床醫(yī)學(xué)未來(lái)的主流發(fā)展方向。

一、人工智能技術(shù)的基本概念

人工智能技術(shù)，又稱“AI”，是當(dāng)前全球發(fā)展中較為先進(jìn)的科學(xué)技術(shù)，也是當(dāng)下全球經(jīng)濟(jì)發(fā)展應(yīng)用最為廣泛的科學(xué)技術(shù)。AI技術(shù)誕生于二十世紀(jì)五十年代，通過(guò)多年來(lái)不斷的發(fā)展，現(xiàn)代的人工智能技術(shù)已經(jīng)取得了飛速的進(jìn)步，無(wú)論是利用機(jī)器模仿人類語(yǔ)言，還是通過(guò)計(jì)算機(jī)模擬人類思維方式都去了的顯著的成就，當(dāng)下，人工智能技術(shù)已經(jīng)廣泛應(yīng)用到社會(huì)各個(gè)領(lǐng)域?qū)W科的研究當(dāng)中。簡(jiǎn)而言之，人工智能技術(shù)就是利用計(jì)算機(jī)和機(jī)器人來(lái)實(shí)現(xiàn)機(jī)械人工智能操作，進(jìn)而幫人類分擔(dān)一部分工作或者參與一系列復(fù)雜的研究發(fā)展。人工智能技術(shù)應(yīng)用到醫(yī)院臨床醫(yī)學(xué)當(dāng)中具有十分重要的研究意義，對(duì)推動(dòng)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)水平以及醫(yī)療行業(yè)發(fā)展都具有十分重要的現(xiàn)實(shí)意義。

二、人工智能技術(shù)應(yīng)用在醫(yī)院臨床醫(yī)學(xué)研究的重要意義

【摘要】多學(xué)科協(xié)作診療（Multi-disciplinaryteam，MDT）有助于突破單一學(xué)科局限、整合各學(xué)科優(yōu)勢(shì)資源、促進(jìn)疾病的規(guī)范化及個(gè)體化診療。病理醫(yī)師的精準(zhǔn)診斷是MDT治療決策制定的關(guān)鍵之一；同時(shí)，MDT討論又可促進(jìn)病理醫(yī)師的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育。通過(guò)病理醫(yī)師積極的、主動(dòng)的參與MDT討論，加強(qiáng)與臨床醫(yī)師之間的溝通交流，可從病理取材的規(guī)范化、病理診斷的全面性、加強(qiáng)對(duì)新病種或少見病種的認(rèn)識(shí)、提高分子病理水平等方面促進(jìn)病理精準(zhǔn)診斷，為患者的個(gè)體化治療提供基礎(chǔ)。

【關(guān)鍵詞】多學(xué)科協(xié)作診療；病理醫(yī)師；精準(zhǔn)診斷；繼續(xù)教育；個(gè)體化治療；分子病理

多學(xué)科協(xié)作診療（Multi-disciplinaryteam，MDT）是指以病種為單位，由兩個(gè)以上?？漆t(yī)學(xué)專家共同討論，為患者提供個(gè)體化診治方案的診療模式[1]。這種綜合診療模式，有助于突破單一學(xué)科局限、整合各學(xué)科優(yōu)勢(shì)資源、促進(jìn)疾病的規(guī)范化及個(gè)體化診療[1]。MDT模式已在歐美發(fā)達(dá)國(guó)家廣泛推廣，在英國(guó)更是以白皮書立法的方式強(qiáng)制推行，促進(jìn)患者生存質(zhì)量的提高[1-2]。MDT的專家團(tuán)隊(duì)常常由相關(guān)內(nèi)外科、醫(yī)學(xué)影像科及病理科等科室專家組成。其中，病理科醫(yī)師綜合形態(tài)學(xué)、免疫表型和分子病理特征得出的精準(zhǔn)診斷是MDT治療決策制定的關(guān)鍵之一[1]。同時(shí)，MDT綜合討論又促進(jìn)了病理醫(yī)師診斷的規(guī)范性和知識(shí)更新。本文將結(jié)合國(guó)內(nèi)外進(jìn)展及我院MDT開展實(shí)踐，探討MDT模式下病理醫(yī)師的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，促進(jìn)病理學(xué)科及相關(guān)臨床學(xué)科交叉發(fā)展，最終促進(jìn)我國(guó)個(gè)體化醫(yī)療水平的提高。

1病理醫(yī)師在MDT中的作用

隨著疾病特別是腫瘤研究的深入，新的檢測(cè)技術(shù)、治療靶點(diǎn)和靶向藥物的不斷涌現(xiàn)，決定了疾病特別是腫瘤精準(zhǔn)診治的復(fù)雜化和精細(xì)化。病理醫(yī)師作為MDT團(tuán)隊(duì)的核心成員之一，承擔(dān)著為患者個(gè)體化治療提供具有充分信息的綜合病理診斷報(bào)告職責(zé)。病理診斷報(bào)告內(nèi)容包括詳細(xì)的組織學(xué)診斷、危險(xiǎn)度分級(jí)和分子遺傳學(xué)特點(diǎn)等，為MDT的臨床綜合診斷、預(yù)后判斷、治療方案的制定和調(diào)整、靶向治療、療效及病程監(jiān)控等提供病理依據(jù)。因此，在MDT模式下，促進(jìn)病理醫(yī)師的專科、交叉學(xué)科培訓(xùn)等繼續(xù)教育具有重要意義。

2如何利用MDT進(jìn)行病理醫(yī)師的繼續(xù)教育