有機(jī)磷農(nóng)藥重度中毒的治療 昌寧縣柯街中心衛(wèi)生院內(nèi)科主治醫(yī)師陳世卿 摘要：有機(jī)磷農(nóng)藥（organophosphoruspesticides）仍是我國(guó)生產(chǎn)和使用最多的農(nóng)藥。品種達(dá)百余種，大多屬劇毒類或高毒類。由于生產(chǎn)或使用不當(dāng)，或防護(hù)不周，也可因誤服、自服或污染食物而引起急性中毒，病死率達(dá)15%。 關(guān)鍵詞：農(nóng)藥重度中毒急救治療 據(jù)有關(guān)資料報(bào)道，我國(guó)口服農(nóng)藥中毒死亡人數(shù)每年約有20萬(wàn)人，中毒者中絕大部分為有機(jī)磷農(nóng)藥中毒，死亡者大多為重度中毒者，故提高搶救有機(jī)磷農(nóng)藥重度中毒患者的成功率具有重要意義。文章復(fù)習(xí)了近年國(guó)內(nèi)外搶救急性有機(jī)磷農(nóng)藥重度中毒的相關(guān)資料，現(xiàn)就口服有機(jī)磷農(nóng)藥重度中毒的治療綜述如下。 1、清除毒物 徹底洗胃清除毒物。①口服有機(jī)磷農(nóng)藥后可在10分鐘至2小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)癥狀，一旦出現(xiàn)中毒癥狀，病情發(fā)展迅速。重度中毒者應(yīng)及時(shí)、徹底、反復(fù)用清水或2%碳酸氫鈉溶液（水溫接近體溫）洗胃，盡量使用洗胃機(jī)。應(yīng)注意先抽凈胃內(nèi)容物后再反復(fù)灌洗，每次300～500ml，保持出入量平衡，并按摩胃區(qū)以洗凈盲區(qū)。總液體量2萬(wàn)～3萬(wàn)ml，以洗出液無(wú)農(nóng)藥氣味，顏色與灌入液一致為度。②敵百蟲中毒者禁用堿性液洗胃，而用1:5000的高錳酸鉀溶液，可使其氧化而降毒。③在洗胃完畢時(shí)由胃管灌入20%甘露醇250ml、活性炭30g，碘解磷定2g、阿托品5mg保留，以結(jié)合吸附胃腸中游離的有機(jī)磷并起導(dǎo)瀉作用。④服毒量大者在洗胃完畢后留置胃管，每4小時(shí)再洗一次，直到重復(fù)洗胃開始洗出液無(wú)色、無(wú)味、透明為止。重復(fù)洗胃液體量每次1000～2000ml。對(duì)插管困難的病人采用長(zhǎng)約7cm（長(zhǎng)度等于病人切齒到喉咽部長(zhǎng)度）管腔直徑稍大于胃管的硬塑管為導(dǎo)管，在壓舌板或麻醉喉境指導(dǎo)下將導(dǎo)入管直插到口腔內(nèi)，并將其固定于口腔內(nèi)，再經(jīng)導(dǎo)入管插入胃管。若有喉頭痙攣，用導(dǎo)入管仍不能插入時(shí)，可考慮切開洗胃。但切開洗胃牽涉問題多，實(shí)際應(yīng)用較少。⑤洗胃結(jié)束脫去衣服，用肥皂水徹底清洗皮膚、毛發(fā)和指甲。 2、解毒劑的使用 廣泛使用的解毒劑是抗膽堿藥物阿托品和復(fù)能劑碘解磷定、氯解磷定。抗膽堿藥物和復(fù)能劑聯(lián)合使用，早期、快速、足量、反復(fù)應(yīng)用是搶救重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的用藥原則。 2.1阿托品的使用 2.1.1阿托品的用量及維持用藥阿托品的用量取決于病情危重程度及個(gè)體差異，但應(yīng)達(dá)到阿托品化。首次用量10～20mg，靜脈推注，10分鐘左右一次，如無(wú)好轉(zhuǎn)可適當(dāng)加大用量直至阿托品化，阿托品化后減少用量，延長(zhǎng)給藥時(shí)間，保持阿托品化24～48小時(shí)左右再逐漸減量，維持8～10天。樂果中毒則維持時(shí)間更長(zhǎng)一些。阿托品化后維持方法大至有4種：①間歇給藥法（定時(shí)定量給藥法）；②靜脈滴注給藥法；③靜脈滴注與靜脈注射結(jié)合法；④隨癥狀觀察給藥法。第三種給藥方法較靈活，對(duì)防止反跳和阿托品中毒有一定作用。 2.1.2達(dá)到阿托品化時(shí)間阿托品化越早預(yù)后越好，一般在服有機(jī)磷農(nóng)藥4～6小時(shí)內(nèi)達(dá)到阿托品化最理想，超過12小時(shí)預(yù)后較差，最長(zhǎng)不超過24小時(shí)。超過24小時(shí)仍不能達(dá)到阿托品化，說明中毒晚期并發(fā)癥多，影響了阿托品的藥物生物利用和受體反應(yīng)性，預(yù)后更差。 2.1.3阿托品化指征即臨床出現(xiàn)瞳孔較前擴(kuò)大、口干、皮膚干燥和顏面潮紅、肺部濕啰音消失及心率加快。重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒阿托品使用劑量大，稍不注意極易造成阿托品過量中毒。司福中等提出三項(xiàng)指導(dǎo)阿托品應(yīng)用的指標(biāo)：①毒蕈堿樣表現(xiàn)消失；②心率達(dá)90次左右/分；③體溫達(dá)37.3℃左右。后兩者可進(jìn)行具體的量化分析。臨床工作中應(yīng)注意綜合分析，腦水腫、合并感染、有機(jī)磷農(nóng)藥濺入眼中等都會(huì)影響托品化判定。 2.1.4阿托品中毒的判斷及處理阿托品使用不當(dāng)，最易引起阿托品中毒。如出現(xiàn)高熱、抽搐、狂躁不安、瞳孔極度散大、尿潴留、昏迷加深等。處理原則為：①停用阿托品，必要時(shí)可臨時(shí)用1～3mg；②氯解磷定：1g肌注，每2小時(shí)1次連續(xù)3次；以后改為6小時(shí)1次，連續(xù)2次，以后視病情而定；③通過輸液加強(qiáng)排泄；④躁動(dòng)嚴(yán)重者可給地西泮等鎮(zhèn)靜藥，不用阿托品拮抗劑；⑤防止感染。 2.2復(fù)能劑的使用重度有機(jī)磷中毒全血膽堿酯酶活性下降至正常的30%以下。使用復(fù)能劑迅速恢復(fù)膽堿酯酶活性能提高搶救成功率，減少阿托品用量。此外，復(fù)能劑還具有膽堿酯酶重活化作用以外的解毒機(jī)制。常用的復(fù)能劑為碘解磷定、氯解磷定。推薦重度有機(jī)磷中毒首次劑量靜脈注射氯解磷定1.5～2.0g，碘解磷定為1.5～2.5g，首次劑量后1～2小時(shí)應(yīng)重復(fù)給藥，2～3次后可改為靜滴維持（0.25～0.5g/h），每日總量不超過10g為宜，延長(zhǎng)用藥時(shí)間，一般延長(zhǎng)至中毒癥狀及肌顫完全消失、病情穩(wěn)定至少48小時(shí)后再考慮停藥。使用復(fù)能劑應(yīng)注意下列三點(diǎn)：①注重在“黃金”時(shí)間內(nèi)足量用藥；②復(fù)能劑維持時(shí)間應(yīng)保證在血膽堿酯酶活力穩(wěn)定恢復(fù)在50%以上，不應(yīng)強(qiáng)調(diào)中毒3天后中毒酶老化不易復(fù)活觀點(diǎn)；③不應(yīng)因農(nóng)藥的種類而忽視復(fù)能劑的使用。由于碘解磷定水溶性差、副作用大，國(guó)外早已停用，國(guó)內(nèi)也正在提倡用氯解磷定代替碘解磷定。 3、對(duì)內(nèi)臟器官的毒性治療 3.1急性膽堿能危象時(shí)呼吸衰竭治療 呼吸衰竭是重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的首要死亡原因，一旦發(fā)生，將迅速出現(xiàn)循環(huán)衰竭，此時(shí)患者不但面臨死亡，而且給予的藥物也不能迅速達(dá)到藥物作用部位而發(fā)揮應(yīng)有的療效。因此維持患者的呼吸功能不僅是救治中毒的首要措施，也是解毒藥物發(fā)揮療效的基礎(chǔ)。 3.1.1中樞型呼吸衰竭主要是由于中樞蓄積的乙酰膽堿激動(dòng)呼吸細(xì)胞群的M受體，膈肌與肋間肌失去支配而不能發(fā)揮作用所致。此外，腦水腫也會(huì)影響呼吸中樞功能。治療對(duì)策：①早期快速使用抗膽堿藥及反復(fù)足量應(yīng)用復(fù)能劑是逆轉(zhuǎn)本型呼吸衰竭的關(guān)鍵。②給呋塞米（速尿）、甘露醇防治腦水腫。③應(yīng)用呼吸興奮劑。④使用納洛酮。 3.1.2周圍性呼吸衰竭主要是由于毒蕈堿樣作用引起。治療對(duì)策：阿托品為首選特效藥，同時(shí)應(yīng)伍用復(fù)能劑。 3.1.3口服有機(jī)磷農(nóng)藥重度中毒時(shí)，通常與周圍性、中樞性呼吸衰竭同時(shí)存在，病情變化極快，用藥物治療無(wú)好轉(zhuǎn)時(shí)，應(yīng)及時(shí)行氣管插管人工呼吸。 3.2心臟。中毒性心肌病發(fā)病率高，現(xiàn)已明確，有機(jī)磷對(duì)心臟有直接毒作用，它與干擾心肌細(xì)胞膜離子通道作用相關(guān)。鈣通道阻滯劑可使此毒作用時(shí)間縮短，可樂定、異博定、靜注純黃芪提取物有減輕心肌損害的治療作用。在心臟毒性中，由竇性停搏久不恢復(fù)、高度A-V阻滯（莫氏Ⅱ型以上）及Q-T間期延長(zhǎng)演變而來(lái)的扭轉(zhuǎn)型室速，最值得注意（以Q-T間期延長(zhǎng)而來(lái)者最多）。除常規(guī)解毒治療和上述減輕心肌損害藥物外，尚應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，根據(jù)病變類型及當(dāng)時(shí)的特定情況，選用相應(yīng)的藥物（抗心律失常藥、鉀鎂鹽、皮質(zhì)激素、異丙腎上腺素等）。 3.3肺。早期肺水腫阿托品治療有特效，但應(yīng)注意，阿托品過量中毒也可以引起肺水腫。遲發(fā)性肺水腫和呼吸衰竭臨床和病理均與成人呼吸窘迫綜合征（ARDS）相類似，抗毒治療無(wú)預(yù)防和治療作用，應(yīng)參照成人呼吸窘迫綜合征（ARDS）救治。 3.4胰腺。少數(shù)病例可發(fā)生壞死性急性胰腺炎，多見于膽堿能危象之后，成因與胰管痙攣收縮相關(guān)，中西醫(yī)結(jié)合保守治療較剖腹手術(shù)治療效果更好。 3.5肝、腎。有機(jī)磷為非標(biāo)準(zhǔn)肝毒物，有損肝作用，但鮮有發(fā)生急性暴發(fā)性肝衰者。一般的腎損易忽略，個(gè)別于膽堿能危象后發(fā)生急性腎功能衰竭，成因與直接損腎作用、代謝物毒性、溶血作用及肌紅蛋白血癥等相關(guān)。 4、中間綜合征（IMS） 多于中毒后24—96小時(shí)發(fā)病，主要由突觸后神經(jīng)肌肉接頭功能障礙，引起四肢近端骨骼肌、Ⅲ—Ⅶ和Ⅹ對(duì)顱神經(jīng)支配的肌肉和呼吸肌麻痹的一組綜合征，無(wú)感覺障礙，呼吸肌麻痹是其主要危險(xiǎn)。此時(shí)有不同程度的呼吸困難，呼吸頻率增加，進(jìn)行性缺氧致意識(shí)障礙、昏迷直至死亡。一般4—18天好轉(zhuǎn)不留后遺癥，但也有部分病例死于呼吸麻痹。急救治療的關(guān)鍵是迅速而有效地消除呼吸功能障礙，發(fā)現(xiàn)呼吸困難及時(shí)行人工輔助通氣，焦慮不安者適當(dāng)使用安定，抗毒治療宜繼續(xù)根據(jù)病情施用。目前認(rèn)為，及時(shí)徹底洗胃排毒早期足量使用抗膽堿藥與復(fù)能劑，可減少IMS的發(fā)生，安定對(duì)預(yù)防IMS也有幫助。 5、反跳的治療 患者在恢復(fù)期，病情突然急劇惡化，重新出現(xiàn)有機(jī)磷農(nóng)藥中毒癥狀且更重，臨床上稱為反跳。反跳多發(fā)生在中毒后的2～8天。對(duì)策：①按急性中毒給予足量解毒劑，盡快達(dá)到阿托品化，并適當(dāng)給予維持量（含復(fù)能劑）；②排除毒源：重新清洗皮膚、洗胃等；③防治腦水腫，給予適量脫水劑；④呼吸障礙時(shí)，可應(yīng)用納洛酮；⑤使用葡醛內(nèi)酯（肝泰樂）。 6、綜合治療 口服有機(jī)磷農(nóng)藥重度中毒病情兇險(xiǎn)、變化快、病死率高，應(yīng)加強(qiáng)生命監(jiān)測(cè)，應(yīng)用心電監(jiān)護(hù)儀隨時(shí)了解心臟情況，不能重視一種治療而忽視其他治療。很多時(shí)候多種治療是同時(shí)進(jìn)行的，抗生素預(yù)防感染，注意維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡，補(bǔ)充能量，對(duì)昏迷者給予導(dǎo)尿，中毒者24小時(shí)內(nèi)禁食，輸入新鮮血也有助搶救?？傊?，綜合治療能有效提高搶救成功率。 參考文獻(xiàn) 1、牛志軍，賈弘，劉桂蕊。我國(guó)口服農(nóng)藥自殺現(xiàn)狀及對(duì)策。臨床薈萃，1997，12（19）：884 2、張建余，趙金恒，急性有機(jī)磷中毒的解毒治療進(jìn)展，中華預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志，1999，33（4）：249 3、葉任高，內(nèi)科學(xué)，第5版，人民衛(wèi)生出版社，2000，955—960 4、李書森、趙旭恒、姚娟，解磷定洗胃治療重度有機(jī)磷中毒療效觀察，中國(guó)社區(qū)醫(yī)師2000（13）24—25 5、陳灝珠，實(shí)用內(nèi)科學(xué)，第11版人衛(wèi)生出版社，2001，759—800 6、趙文禮、趙國(guó)立，急性中毒60例臨床分析，中國(guó)臨床醫(yī)生，2005（6）30—31 7、王津生，急診工作的“三快”中國(guó)臨床醫(yī)生，2005（6）37—38 8、谷元武，甘露醇導(dǎo)瀉預(yù)防有機(jī)磷農(nóng)藥中毒反跳探討，中國(guó)鄉(xiāng)村醫(yī)藥2006（5）59 9、謝衛(wèi)星等，急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒搶救治療中臨床思維方法淺談，中國(guó)鄉(xiāng)村醫(yī)藥2006（5）58—59

【關(guān)鍵詞】有機(jī)磷農(nóng)藥中毒急救分析

農(nóng)村基層醫(yī)務(wù)人員是有機(jī)磷農(nóng)藥中毒病人的首診負(fù)責(zé)者，如何正確及時(shí)處理是提高搶救成功率的關(guān)鍵?，F(xiàn)結(jié)合作者30多年來(lái)對(duì)有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的搶救分析，著重討論中毒病人的瞳孔變化、洗胃及阿托品用量三個(gè)問題。

1瞳孔變化

有機(jī)磷農(nóng)藥中毒時(shí)，由于乙酰膽堿增多，作用于瞳孔括約肌細(xì)胞并刺激副交感神經(jīng)使之高度興奮，所以瞳孔括約肌便強(qiáng)力收縮而使瞳孔縮小。但在中毒早期，瞳孔收縮不一定出現(xiàn)，或反而擴(kuò)大；嚴(yán)重中毒的晚期病人，由于缺氧、腦水腫和毒素累及中樞使動(dòng)眼神經(jīng)麻痹，瞳孔失去收縮功能，也可不縮??；此外，巴比妥、氯丙嗪、溴劑、麥角等，也可引起瞳孔縮小，因此要仔細(xì)鑒別。有機(jī)磷農(nóng)藥中毒時(shí)雙側(cè)瞳孔大小往往一致，但如果中毒前眼睛曾被農(nóng)藥局部污染，也可出現(xiàn)瞳孔大小不等的表現(xiàn)。瞳孔由中毒時(shí)縮小到散大并不再縮小是阿托品化的一項(xiàng)重要特征，但也不能只根據(jù)瞳孔散大這一特征，就認(rèn)為已達(dá)阿托品化，還需要結(jié)合其它阿托品化的表現(xiàn)來(lái)綜合判斷。

2洗胃

對(duì)口服有機(jī)磷農(nóng)藥中毒者，不論病情如何都要盡早插胃管洗胃，如現(xiàn)場(chǎng)無(wú)胃管，則應(yīng)設(shè)法先催吐，但不能代替洗胃。胃管應(yīng)爭(zhēng)取在使用阿托品前插入，因?yàn)橛冒⑼衅泛笱什考∪馑神Y，插管不易成功。插胃管后，首先灌注含去甲腎上腺素的洗胃液（500ml洗胃液加去甲腎上腺素8mg，分二次灌注），可促進(jìn)胃黏膜局部小血管收縮，減緩有機(jī)磷吸收；對(duì)于服毒量大、中毒時(shí)間短和空腹服藥者，灌入這種溶液更有意義，對(duì)于因有機(jī)磷所致胃黏膜腐蝕引起消化道出血者，還可收到止血效果。洗胃要徹底，要反復(fù)洗胃［1］，待胃內(nèi)抽出液清亮且無(wú)藥味時(shí)才可暫停洗胃，但仍應(yīng)留置胃管并觀察2h以上〉拔管，以供反復(fù)洗胃之用。

【關(guān)鍵詞】有機(jī)磷農(nóng)藥中毒；搶救；護(hù)理

［摘要］急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒是內(nèi)科急癥，針對(duì)其發(fā)病急驟、癥狀嚴(yán)重、變化迅速、救治難度大等特點(diǎn)。護(hù)理人員要在掌握毒物進(jìn)入人體的途徑及在體內(nèi)產(chǎn)生危害的規(guī)律,理解并運(yùn)用這些規(guī)律進(jìn)行指導(dǎo)預(yù)防和早期發(fā)現(xiàn)、早期治療;加強(qiáng)健康教育,促進(jìn)患者早日康復(fù)。

［關(guān)鍵詞］有機(jī)磷農(nóng)藥中毒；搶救；護(hù)理

有機(jī)磷農(nóng)藥中毒（AOPP）［1］是指生產(chǎn)和使用有機(jī)磷農(nóng)藥過程中被污染或由于誤服、自服、攝入被農(nóng)藥污染的水源和食物等原因所致的中毒。AOPP救治難度大，因此對(duì)護(hù)理提出了新的要求。我科2005年1月至2005年12月，共搶救AOPP患者15例，治愈13例，死亡2例。現(xiàn)將其護(hù)理方法報(bào)道如下。

1毒物的清理及護(hù)理

1.1及時(shí)脫離現(xiàn)場(chǎng)

關(guān)鍵詞：有機(jī)磷中毒

【摘要】目的探討在有機(jī)磷農(nóng)藥中毒早期如何采取措施預(yù)防反跳的發(fā)生。方法收治護(hù)理86例中毒患者，針對(duì)發(fā)生反跳的原因，抓住治療、護(hù)理的每一個(gè)環(huán)節(jié)。結(jié)果86例中毒患者除5例病情較重死亡外，其余無(wú)一例發(fā)生反跳。結(jié)論有機(jī)磷中毒早期，如果及時(shí)采取一系列治療護(hù)理措施，可以有效減少反跳的發(fā)生，提高搶救成功率。

【關(guān)鍵詞】有機(jī)磷中毒；反跳；護(hù)理

急性有機(jī)磷中毒癥狀緩解后和遲發(fā)性神經(jīng)病發(fā)病前，多在急性中毒后48~96h突然發(fā)生死亡，稱為反跳。此癥狀在中毒早期如果治療、護(hù)理不及時(shí)，發(fā)生率極高。我院自2003年1月~2005年3月共收治有機(jī)磷農(nóng)藥中毒86例，除5例病情較重死亡外，由于我們采取了一系列預(yù)防措施無(wú)一例發(fā)生，現(xiàn)將預(yù)防措施總結(jié)報(bào)告如下。

1臨床資料

1.1一般資料本組病例均來(lái)自2003年1月~2005年3月收住的86例有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者，年齡最小12歲，最大76歲?？诜òㄕ`服）74例，皮膚接觸中毒12例。其中重度中毒25例，中度中毒46例，輕度中毒15例。

隨著我國(guó)農(nóng)業(yè)的快速發(fā)展，有機(jī)合成農(nóng)藥被廣泛使用于蔬菜種植業(yè)，其中有機(jī)磷農(nóng)藥用量占65%［1］。我國(guó)非常重視有機(jī)磷農(nóng)藥的用量限值與檢測(cè)方法，制定了多項(xiàng)有機(jī)磷農(nóng)藥的檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn)［2～4］。衛(wèi)生系統(tǒng)最常用的有機(jī)磷檢測(cè)方法是GB/T5009．20－2003《食品中有機(jī)磷農(nóng)藥殘留量的測(cè)定》［3］，該法適用范圍廣，簡(jiǎn)單有效，但在實(shí)際的檢測(cè)工作中，有些看似簡(jiǎn)單的操作步驟，會(huì)影響測(cè)定結(jié)果，出現(xiàn)測(cè)定誤差。本文針對(duì)國(guó)標(biāo)中第二法的測(cè)定進(jìn)行了實(shí)驗(yàn)和方法改進(jìn)的研究，對(duì)一些影響測(cè)定結(jié)果的因素進(jìn)行探討，以期提高蔬菜中有機(jī)磷農(nóng)藥的檢測(cè)水平和工作效率。

1材料與方法

1．1儀器與試劑

HP－6890A氣相色譜儀，火焰光度檢測(cè)器(FPD)，1701毛細(xì)管柱(30m×0．32mm×0．25μm)，安譜氮吹儀(DC－12，上海安譜科學(xué)儀器有限公司)。

1．2試劑

敵敵畏、甲胺磷、乙酰甲胺磷、甲拌磷、氧化樂果、久效磷、甲基毒死蜱、樂果、毒死蜱、甲基對(duì)硫磷、馬拉硫磷、對(duì)硫磷標(biāo)準(zhǔn)溶液(農(nóng)業(yè)部環(huán)境保護(hù)科研監(jiān)測(cè)所研制，均為100μg/ml);丙酮、乙腈、甲苯、二氯甲烷(色譜純，F(xiàn)isher公司)、無(wú)水硫酸鈉、活性炭(廣州化學(xué)試劑廠)。

摘要：應(yīng)用護(hù)理程序，嚴(yán)密觀察病情變化，及時(shí)進(jìn)行有效的治療及護(hù)理特別是對(duì)患者進(jìn)行心理護(hù)理，從而使有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的患者能安全渡過第二死亡時(shí)期。

關(guān)鍵詞：護(hù)理程序有機(jī)磷農(nóng)藥中毒心理護(hù)理

根據(jù)二十多年的臨床觀察，發(fā)現(xiàn)有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的患者一般有二個(gè)死亡期，即從服藥起至十八小時(shí)內(nèi)為第一死亡期，72小時(shí)至168小時(shí)為第二死亡期。在第一死亡期內(nèi)經(jīng)過積極的搶救治療無(wú)效而死亡的患者，一般均是因?yàn)橹卸景Y狀過重或者服藥時(shí)間長(zhǎng)毒物已經(jīng)完全吸收所致。第二死亡期是指反跳的發(fā)生或者患者再次服藥所致，只要我們認(rèn)真觀察，積極治療，做好心理護(hù)理，都能安全渡過。

一.護(hù)理程序

1.1評(píng)估及救治

患者急診入院后，首先評(píng)估神志、瞳孔、T、P、R、BP、心率，皮膚顏色等一般情況。迅速?gòu)氐浊宄疚?。?duì)口服中毒者必須進(jìn)行徹底、正確的洗胃即12h后再次洗胃，并在洗胃結(jié)束后從胃管內(nèi)注入硫酸鎂導(dǎo)瀉；對(duì)皮膚吸收中毒或者口服中毒皮膚、頭發(fā)被嘔吐物污染者須給予洗頭、全身擦洗并及時(shí)更換衣褲，避免毒物再吸收。盡早、足量、反復(fù)持續(xù)應(yīng)用解毒藥物如阿托品、解磷定等，并嚴(yán)密觀察病情變化。

有機(jī)磷農(nóng)藥重度中毒的治療

昌寧縣柯街中心衛(wèi)生院內(nèi)科主治醫(yī)師陳世卿

摘要：有機(jī)磷農(nóng)藥（organophosphoruspesticides）仍是我國(guó)生產(chǎn)和使用最多的農(nóng)藥。品種達(dá)百余種，大多屬劇毒類或高毒類。由于生產(chǎn)或使用不當(dāng)，或防護(hù)不周，也可因誤服、自服或污染食物而引起急性中毒，病死率達(dá)15%。

關(guān)鍵詞：農(nóng)藥重度中毒急救治療

據(jù)有關(guān)資料報(bào)道，我國(guó)口服農(nóng)藥中毒死亡人數(shù)每年約有20萬(wàn)人，中毒者中絕大部分為有機(jī)磷農(nóng)藥中毒，死亡者大多為重度中毒者，故提高搶救有機(jī)磷農(nóng)藥重度中毒患者的成功率具有重要意義。文章復(fù)習(xí)了近年國(guó)內(nèi)外搶救急性有機(jī)磷農(nóng)藥重度中毒的相關(guān)資料，現(xiàn)就口服有機(jī)磷農(nóng)藥重度中毒的治療綜述如下。

1、清除毒物

【關(guān)鍵詞】有機(jī)磷中毒；反跳；護(hù)理

［摘要］目的探討在有機(jī)磷農(nóng)藥中毒早期如何采取措施預(yù)防反跳的發(fā)生。方法收治護(hù)理86例中毒患者，針對(duì)發(fā)生反跳的原因，抓住治療、護(hù)理的每一個(gè)環(huán)節(jié)。結(jié)果86例中毒患者除5例病情較重死亡外，其余無(wú)一例發(fā)生反跳。結(jié)論有機(jī)磷中毒早期如果及時(shí)采取一系列治療護(hù)理措施，可以有效地減少反跳的發(fā)生，提高搶救成功率。

急性有機(jī)磷中毒癥狀緩解后和遲發(fā)性神經(jīng)病發(fā)病前，多在急性中毒后48~96h突然發(fā)生死亡，稱為反跳。此癥狀在中毒早期如果治療、護(hù)理不及時(shí)，發(fā)生率極高［1］。對(duì)我院2003年1月~2005年3月收治的86例有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者采取了一系列護(hù)理措施，除5例病情較重死亡外，無(wú)一例發(fā)生反跳?？偨Y(jié)報(bào)告如下。

1臨床資料

1.1一般資料本組86例病例均來(lái)自2003年1月~2005年3月收住的有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者，年齡最小12歲，最大76歲。口服（包括誤服）中毒74例，皮膚接觸中毒12例。其中重度中毒25例，中度中毒46例，輕度中毒15例。

1.2反跳的原因具體原因有：（1）洗胃不徹底，胃腸道內(nèi)殘留農(nóng)藥繼續(xù)被吸收。（2）阿托品減量過快或停藥過早。（3）膽堿酯酶復(fù)能劑未早期給藥，使磷?；憠A酯酶失活即“老化”。（4）有機(jī)磷農(nóng)藥導(dǎo)致心肌炎、心肌擴(kuò)大、心律失常，在某種誘因下突然心臟停搏。（5）阿托品過量、電解質(zhì)紊亂。

【摘要】目的對(duì)搶救急性有機(jī)磷中毒患者的護(hù)理方法進(jìn)行探討，以提高臨床搶救的成功率。方法先清除毒物，終止毒物繼續(xù)吸收，再給予解磷注射液，氯磷定，阿托品等解毒藥物，血液灌流，血漿輸注，對(duì)癥支持治療，在一般護(hù)理基礎(chǔ)上加強(qiáng)病情變化過程中的護(hù)理。結(jié)果患者入院后0.5～1h均達(dá)到阿托品化，均痊愈出院。結(jié)論在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，加強(qiáng)一般護(hù)理和病情變化過程的護(hù)理，對(duì)于搶救有機(jī)磷中毒患者有重要的作用。

【關(guān)鍵詞】急性有機(jī)磷中毒護(hù)理

急性有機(jī)磷中毒（AOPP）是臨床常見的急癥，病情危重多變，死亡率高，其治療護(hù)理措施及時(shí)有效，是搶救成功的關(guān)鍵［1，2］?，F(xiàn)對(duì)我科52例AOPP患者依據(jù)具體情況實(shí)施綜合急救，獲得滿意效果，現(xiàn)將臨床護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1臨床資料

1.1一般資料2006年8月至2008年12月菏澤牡丹人民醫(yī)院急診科共收治52例AOPP患者，全部成功搶救，其中男22例，女30例；年齡11～75歲，2例皮膚吸收，50例口服中毒，毒物口服量2～150ml。入院時(shí)間為服毒后0.5～3h，輕度中毒8例，中度中毒36例，重度中毒8例。

1.2搶救及監(jiān)護(hù)措施確診后立即采取以下措施：（1）清除毒物，終止毒物繼續(xù)吸收。（2）應(yīng)用阿托品。按中毒的輕、中、重度分別給予首劑量解磷注射液1/2～1支、1～2支、2～3支肌注；中度中毒者同時(shí)加氯磷定0.5～1.0g，阿托品3～5mg肌注；重度中毒者加氯磷定1.0g，阿托品5～10mg肌注。建立靜脈通道后，阿托品按推薦首量靜注，并重復(fù)給藥使盡快阿托品化［3］。（3）保持呼吸道通暢。取頭側(cè)位，以防分泌物及嘔吐物引起窒息。出現(xiàn)呼吸衰竭時(shí)，立即吸氧、吸痰，必要時(shí)行氣管插管、人工呼吸；有肺水腫者，用大劑量阿托品的同時(shí)給予地塞米松、速尿；并腦水腫者用甘露醇；有休克、心力衰竭、心律紊亂者及時(shí)糾正；若出現(xiàn)呼吸肌麻痹，應(yīng)進(jìn)行人工呼吸并采用突擊量氯磷定治療方案。（4）對(duì)癥支持治療。包括吸氧、控制感染、及時(shí)糾正電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡，以保證生命體征平穩(wěn)。（5）早期進(jìn)行腦復(fù)蘇。對(duì)于昏迷患者在生命體征平穩(wěn)后早期應(yīng)用20%甘露醇進(jìn)行腦復(fù)蘇，減輕腦細(xì)胞水腫，保護(hù)腦組織，特別是心肺腦復(fù)蘇后的患者，是搶救成功的必要措施之一。（6）治療過程中，采用“多鹽少糖”的輸液原則，減少反跳的發(fā)生。

急診科急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒（acuteorganophosphoruspesticidespoisoning，AOPP）并發(fā)中間綜合征（intermediatesyndrome，IMS）是AOPP經(jīng)積極救治，急性膽堿能危象消失后，遲發(fā)性周圍神經(jīng)病出現(xiàn)之前出現(xiàn)的一組以肌無(wú)力為突出表現(xiàn)的臨床綜合征[1]。多數(shù)患者表現(xiàn)為晚發(fā)性呼吸肌麻痹，由于常用的解毒藥物療效不佳，再對(duì)其認(rèn)識(shí)不足，救治不及時(shí)，常因呼吸衰竭而死亡。我院2003年5月至2007年5月共收治AOPP患者1212例，其中并發(fā)IMS共60例?，F(xiàn)將其臨床資料進(jìn)行分析，以及加強(qiáng)對(duì)IMS的認(rèn)識(shí)，從而提高AOPP的搶救成功率。

1資料與方法

1．1一般資料IMS患者中男26例，女34例；年齡7～78歲，平均44．8歲。58例為口服中毒，服毒劑量50～400ml，2例為皮膚吸收中毒。毒物種類：甲拌磷（3911）22例，對(duì)硫磷（1605）13例，內(nèi)吸磷（1059）2例，甲胺磷5例，氧化樂果13例，敵敵畏5例。中毒就診時(shí)間：服毒至入院時(shí)間0．5～2h內(nèi)來(lái)診41例，2h以上19例（其中14例由鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院轉(zhuǎn)來(lái)）。按1987年《職業(yè)性有機(jī)磷中毒診斷標(biāo)準(zhǔn)及處理》屬重度中毒49例，中度中毒11例。

1．2臨床表現(xiàn)60例患者來(lái)院時(shí)均有膽堿能危象，經(jīng)徹底洗胃、導(dǎo)瀉、應(yīng)用阿托品和氯磷定治療后，意識(shí)轉(zhuǎn)清，膽堿能危象消失，達(dá)到阿托品化，在阿托品減量維持的過程中，分別于中毒后24～92h，平均36h，出現(xiàn)抬頭轉(zhuǎn)頸無(wú)力、聲音嘶啞低沉、呼吸淺快，逐漸呼吸減慢、呼吸停止、紫紺明顯、血氧飽和度迅速下降到70％以下。其中49例患者出現(xiàn)四肢無(wú)力、腱反射減弱。所有患者在呼吸停止前均沒有意識(shí)障礙和瞳孔縮小，肺內(nèi)沒有啰音。

1．3治療與轉(zhuǎn)歸所有患者繼續(xù)維持阿托品化和應(yīng)用氯磷定，加大氧流量，補(bǔ)充足夠的熱量和電解質(zhì)，當(dāng)呼吸困難明顯且伴有紫紺出現(xiàn)，動(dòng)脈血氧分壓＜60mmHg時(shí)，立即氣管插管進(jìn)行機(jī)械通氣，60例全部氣管插管，繼之有26例患者氣管插管3～5d后經(jīng)皮氣管切開。死亡10例（其中3例放棄治療后死亡）。

1．4IMS持續(xù)時(shí)間以呼吸功能恢復(fù)為準(zhǔn)（即撤離呼吸機(jī)時(shí)間），療程3～24d，以顱神經(jīng)支配肌肉恢復(fù)最快，繼而頸屈肌及肢體肌肉恢復(fù)，最后呼吸肌恢復(fù)。