摘要：本文首先對醫(yī)療保險基金監(jiān)管的主要內(nèi)容進行了基本闡述，隨后圍繞監(jiān)管主體、監(jiān)管客體以及監(jiān)管模式三個方面，分析了現(xiàn)階段我國醫(yī)療保險基金監(jiān)管工作中存在的主要問題。最后，結(jié)合各類現(xiàn)存問題，提出了加強醫(yī)保政策宣傳、提高法律約束力度等醫(yī)療保險基金監(jiān)管的優(yōu)化思路。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險基金;定點機構(gòu);監(jiān)管風(fēng)險

醫(yī)療保險是我國社會公共保險制度體系的重要組成部分，其主要通過個人繳費、企業(yè)繳費與國家補助相結(jié)合的方式，實現(xiàn)醫(yī)療保險基金的籌集積累，為廣大人民群眾提供醫(yī)療服務(wù)中的經(jīng)濟性補償。在一些情況下，醫(yī)療保險基金甚至可以與老百姓的“救命錢”劃上等號。由此，為了保證醫(yī)療保險基金的安全、有效利用，有必要對醫(yī)療保險基金監(jiān)管的相關(guān)問題展開探究討論。

一、醫(yī)療保險基金監(jiān)管的內(nèi)容概述

所謂“醫(yī)療保險基金監(jiān)管”，指政府機構(gòu)為了保障醫(yī)療保險基金的安全而實施的公共監(jiān)督管理活動，其在醫(yī)保監(jiān)管體系中占據(jù)著核心地位。從目前來看，醫(yī)療保險基金監(jiān)管貫穿于醫(yī)療保險基金運行流轉(zhuǎn)的全過程之中，且可分為運行環(huán)節(jié)監(jiān)管與運行機制監(jiān)管兩大部分。其中，運行環(huán)節(jié)監(jiān)管包括醫(yī)療保險基金征繳的監(jiān)管、使用的監(jiān)管以及結(jié)余的監(jiān)管，關(guān)注重點如“相關(guān)機構(gòu)是否依法督促和引導(dǎo)企業(yè)和居民按時按量繳費”“經(jīng)辦機構(gòu)是否存在非法挪用醫(yī)保基金的情況”“參保人在醫(yī)療保險基金的支付使用中有無受到誘導(dǎo)或欺詐”等；運行機制監(jiān)管則以規(guī)章制度監(jiān)管為主，關(guān)注重點如“醫(yī)療保險基金相關(guān)政策制度是否合理合法”等。從整體來看，醫(yī)療保險基金監(jiān)管的覆蓋程度、執(zhí)行力度與廣大人民群眾的參保權(quán)益密切相關(guān)，對我國社會的和諧穩(wěn)定發(fā)展具有重要的維護與推動作用。

二、醫(yī)療保險基金監(jiān)管的現(xiàn)存問題

各省、自治區(qū)、直轄市、計劃單列市財政廳(局)、民政廳(局)，新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團財務(wù)局、民政局：

為加強城市醫(yī)療救助基金管理，保證基金的合理籌集和有效使用，根據(jù)《國務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)民政部等部門關(guān)于建立城市醫(yī)療救助制度試點工作意見的通知》(國辦發(fā)［2005］10號)及有關(guān)規(guī)定，經(jīng)研究，現(xiàn)提出如下意見：

一、多渠道籌集城市醫(yī)療救助基金

縣(市、區(qū))人民政府要按照多方籌資的原則建立城市醫(yī)療救助基金?；饋碓窗ǎ?/p>

(一)財政部門根據(jù)本地區(qū)開展城市醫(yī)療救工作需要和財政支付能力，在年度預(yù)算中安排的城市醫(yī)療救助資金。

(二)民政部門從留歸本部門使用的彩票公益金中按照一定比例或一定數(shù)額安排用于城市醫(yī)療救助的資金。

醫(yī)?；鹗前傩盏闹尾″X和救命錢，對醫(yī)保基金的監(jiān)管力度直接關(guān)系到廣大參保人員的切身利益。近年來，隨著全民醫(yī)保的快速推進，報銷比例的不斷提高，一方面，人民群眾“看病貴”的問題逐步緩解，但另一方面，醫(yī)?；鹫媾R越來越大的支付壓力。目前，醫(yī)?；鸬闹饕С鍪嵌c醫(yī)療機構(gòu)的門診、住院及門診慢性病費用的結(jié)算，要占到基金支出的85%，因此，對定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)?；鸬氖褂帽O(jiān)管是關(guān)系到整個醫(yī)?；鸢踩\行的關(guān)鍵。目前，定點醫(yī)療機構(gòu)套取、騙取醫(yī)保基金的情況時有發(fā)生，如何加強定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)?；鸬氖褂帽O(jiān)管成為一項重要課題。2018年11月14日，央視《焦點訪談》欄目推出重磅調(diào)查，《雇人住院為哪般》曝光了遼寧省沈陽市個別醫(yī)保定點醫(yī)院套取、騙取醫(yī)?；鸬倪`法行為，引起了社會強烈反響及持續(xù)關(guān)注。眾所周知，醫(yī)療保險是我國一項重要的民生工程，國家每年都投入大量的財政資金進行支持。回顧往年，城鄉(xiāng)居民財政補貼從2018年490元到2019年520元，2020年更是達到每人每年550元，居民個人繳納250元，共計800元中財政補貼就占到了69%，而且隨著我國醫(yī)療保險制度不斷完善，參保人數(shù)不斷增加，基本實現(xiàn)了應(yīng)保盡保、應(yīng)收盡收，國家對于建檔立卡貧困人口、特困供養(yǎng)人員、殘疾人、計生特困家庭、低保對象、在鄉(xiāng)重點優(yōu)撫對象，這些特殊人群的個人繳費也予以補助，無論財政補貼，還是特殊人群的繳費補助，財政的投入力度大，財政壓力也很大。國家花這么大的財力、物力實現(xiàn)全民醫(yī)保，就是鼓勵醫(yī)院回歸公益屬性，由醫(yī)院向患者提供醫(yī)療服務(wù)，國家給予相應(yīng)的補貼，為的就是讓老百姓看得起病，住得起院，然而本是惠民利民政策在執(zhí)行中走調(diào)變味，個別不法醫(yī)療機構(gòu)伺機鉆營，動起了套取醫(yī)保資金的歪腦筋。早在2014年，我國就已將騙保行為納入詐騙罪入刑，時至今日騙取醫(yī)保案件依舊“多發(fā)頻發(fā)”，使得醫(yī)保部門必須躬身自省，審視醫(yī)保基金監(jiān)管工作的制度短板以及執(zhí)行力度。

一、基金監(jiān)管整體規(guī)劃

當(dāng)前整治醫(yī)院騙取醫(yī)保問題多以個案查處為主，且多是媒體曝光、事后懲處，缺乏長效有力的監(jiān)督監(jiān)管機制。重拳出擊、嚴厲打擊的“一次式”小勝治標(biāo)不治本，難以從根本上根治這種頑疾。為將此項工作真正落到實處，筆者認為應(yīng)該從以下幾方面著手：（一）加強基金預(yù)算管理、信息數(shù)據(jù)統(tǒng)計管理，提高基金風(fēng)險防控能力。按照以收定支、收支平衡的原則，科學(xué)編制基金收支預(yù)算、決算，執(zhí)行過程接受全面監(jiān)督，繼續(xù)實施績效評價工作，加強基金中長期精算，確保收支平衡。運用信息系統(tǒng)大數(shù)據(jù)進行基金運行分析，將基金運行風(fēng)險預(yù)警常態(tài)化、制度化，為相關(guān)政策的出臺調(diào)整提供及時有效的數(shù)據(jù)支撐。（二）完善醫(yī)保協(xié)議管理，進一步改進醫(yī)保支付方式。我們現(xiàn)在和以前去醫(yī)院看病，采用的都是按項目付費，比如血常規(guī)檢查一項多少錢、拍個CT多少錢，之后再是開藥、住院，直到病愈，都是一項項收費。出院再按照相應(yīng)報銷標(biāo)準(zhǔn)進行費用結(jié)算，付費方式單一。而現(xiàn)在要推進完善疾病診斷相關(guān)分組的醫(yī)保支付方式、以總控額度為主，按項目、病種、床日等多元復(fù)合式付費方式為輔的醫(yī)保支付方式，通過支付方式的規(guī)范化、多樣化，達到對定點醫(yī)療機構(gòu)的精細化管理，實現(xiàn)醫(yī)療費用和醫(yī)療質(zhì)量雙控制，在核定總控額度時，應(yīng)客觀、合理。根據(jù)以收定支、收支平衡的原則，根據(jù)基金收支預(yù)算、歷年基金支出數(shù)據(jù)，合理確定兩定單位總控額度。要建立完善經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)協(xié)商談判機制、風(fēng)險共擔(dān)機制和激勵約束機制，將績效考核貫穿于全過程，要與醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量、協(xié)議履行相掛鉤，將績效考核結(jié)果作為醫(yī)?；鹬Ц吨匾罁?jù)。引導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為、控制醫(yī)療費用的不合理增長。（三）建立多元化的醫(yī)保審核系統(tǒng)。由于監(jiān)管人員有限，我們現(xiàn)在費用審核主要以人工抽查、審單為主，耗時、耗力。通常只能關(guān)注費用金額較高、用量多的案例，無法對所有案例進行檢測，存在欺詐、濫用、浪費的風(fēng)險。典型的事后監(jiān)督可以將用藥規(guī)則、醫(yī)學(xué)目錄、醫(yī)保政策等相關(guān)內(nèi)容擴充到醫(yī)保審核系統(tǒng)來，通過大數(shù)據(jù)分析提升審核的科學(xué)化、規(guī)范化、全面化，使病人病情是否與真實病情相符合、用藥是否相匹配等一系列問題，從源頭得到改善，變被動為主動。（四）建立智能監(jiān)控系統(tǒng)。建立醫(yī)保中心與各定點醫(yī)藥機構(gòu)之間的智能監(jiān)控系統(tǒng)，通過視頻監(jiān)控、人臉識別、藥品全程追溯等手段，使患者從住院到出院整個過程實時監(jiān)控，找出地域特征明顯、批量入院、批量出院和費用結(jié)算異常大幅增加等情況，并利用大數(shù)據(jù)分析總結(jié)違法違規(guī)行為的規(guī)律和特點，縮小范圍，重點鎖定“模板病歷”“假病人”“假住院”等一系列違法違規(guī)行為，實現(xiàn)精準(zhǔn)打擊，提升智能監(jiān)管水平。（五）進一步加大監(jiān)督執(zhí)法力度。1.加大執(zhí)法人員數(shù)量。目前基層執(zhí)法數(shù)量與服務(wù)人數(shù)不成正比。人員少、工作量大、壓力大，是我們目前基層工作人員的現(xiàn)狀。只有3人的執(zhí)法力量要服務(wù)全縣28萬人醫(yī)保監(jiān)察，還有外傷調(diào)查等其他工作，面臨很大的工作挑戰(zhàn)。2.擴充執(zhí)法專業(yè)人員。目前基層專業(yè)人才嚴重缺乏。醫(yī)學(xué)是專業(yè)性極強的科學(xué)，我們要檢查問題，就要比其他人更加專業(yè)才行，可現(xiàn)實是醫(yī)療機構(gòu)為不符合社保規(guī)定的參保人員編造就醫(yī)資料的都是一些具有較高專業(yè)素質(zhì)的人員，其編造的就醫(yī)資料與其他患者的就醫(yī)真實的資料差異不十分明顯，隱蔽性較強，給我們調(diào)查取證增加了很大難度，再加上我們3人中間只有一人是醫(yī)學(xué)專業(yè)，其余都是半路出家，邊學(xué)邊干，使我們無形之中處于劣勢，給工作帶來難度。3.壯大執(zhí)法隊伍，保障醫(yī)保監(jiān)察力度隨著國家一系列便民措施的出臺，定點醫(yī)療機構(gòu)審批門檻不斷降低，使新增定點醫(yī)療機構(gòu)呈不斷上升趨勢，醫(yī)?；鸢踩[患隨之加大。而醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)還是這3人從事監(jiān)管工作，監(jiān)管工作量巨大。這些都需要我們壯大執(zhí)法隊伍，以網(wǎng)絡(luò)篩查、日常檢查、專項檢查、聯(lián)合執(zhí)法、飛行檢查等形式，全面加強醫(yī)保監(jiān)督檢查的力度、頻次，實現(xiàn)監(jiān)督檢查全覆蓋。對各種違法違規(guī)行為，發(fā)現(xiàn)一起，查處一起，予以嚴厲打擊，形成持續(xù)打擊欺詐騙保的高壓態(tài)勢。（六）完善分級診療，提高基層醫(yī)療水平。通過價格杠桿，合理引導(dǎo)，確保分級診療落地實施。利用基層醫(yī)療機構(gòu)費用低、花費少的政策優(yōu)勢，將大中型醫(yī)院承擔(dān)的一般門診、康復(fù)和護理等分流到基層醫(yī)療機構(gòu)，形成“健康進家庭、小病在基層、大病到醫(yī)院、康復(fù)回基層”的新格局。大醫(yī)院由此可“減負”，沒有簡單病例的重復(fù)，可將主要精力放在疑難危重疾病方面，有利于醫(yī)學(xué)水平的進步?；鶎俞t(yī)療機構(gòu)可獲得大量常見病、多發(fā)病人，大量的病例也有利于基層醫(yī)療機構(gòu)水平的提高，從而更好地為人們的健康服務(wù)，步入良性循環(huán)。（七）進一步加大期詐騙保處罰力度。對欺詐騙保的定點機療機構(gòu)及個人，進一步強化責(zé)任追究。嚴格按照法律法規(guī)的規(guī)定，嚴肅追究其相應(yīng)責(zé)任，騙取的醫(yī)?；鹨宦勺坊?，并依法處以2～5倍罰款。對案件查處和執(zhí)行情況要及時通報醫(yī)療機構(gòu)，嚴格按照協(xié)議有關(guān)規(guī)定處理。對相應(yīng)直接責(zé)任人有執(zhí)業(yè)資格的，要嚴格落實醫(yī)保醫(yī)師積分管理制度，并及時通報有關(guān)部門依法吊銷執(zhí)業(yè)資格，并依規(guī)依紀(jì)追究其黨紀(jì)政紀(jì)責(zé)任。對涉嫌構(gòu)成犯罪的，要及時移送公關(guān)機關(guān)立案偵查，嚴肅追究其刑事責(zé)任，絕不能以罰代刑，放縱犯罪。

二、加大宣傳

欺詐騙保案件屢禁不止，一個重要的原因就是我們部分醫(yī)院和參保人員的醫(yī)保法制意識淡薄，沒有意識到騙保欺詐行為違法犯罪行為。因此，我們醫(yī)保管理部門從三方面進一步加強宣傳教育。首先，通過報紙、新聞媒體、微信、宣傳材料等多種方式，深入到各醫(yī)院、各定點藥房、各社區(qū)特別是老年人聚集場所通過發(fā)放宣傳資料、講解醫(yī)保相關(guān)政策，提高群眾政策知曉率。其次，要求各醫(yī)院定期召集慢性病患者、老年人等特需人群進行健康講座，宣傳醫(yī)保知識、醫(yī)保法律，使人民群眾認識到過度醫(yī)療的危害，糾正把醫(yī)保當(dāng)作一種“福利”的錯誤認識，樹立正確的保險意識。最后，加強警示教育。給患者講解反面案例，并通過案例分析，使患者深刻認識到欺詐騙保是違法行為，是要承擔(dān)刑事責(zé)任的，進而引導(dǎo)患者自覺抵制欺詐騙保行為。醫(yī)保部門需加大對違規(guī)違法行為的公示曝光力度，對查處的違規(guī)案件第一時間通過網(wǎng)站、微博、微信等向社會公示公告，形成有效震懾。同時，建立醫(yī)保誠信體系，有違法行為的單位及個人，將納入誠信系統(tǒng)黑名單，單位吊銷營業(yè)執(zhí)照、個人吊銷行醫(yī)資格，使大家珍惜羽毛，共同維護醫(yī)保基金的安全高效使用。

三、結(jié)語

醫(yī)療保險基金是廣大參保職工的“救命錢”，是醫(yī)療保險制度賴以存在和不斷發(fā)展的基礎(chǔ)。我國醫(yī)療保險制度經(jīng)過10年的改革實踐，取得了階段性成果，廣大人民群眾的基本醫(yī)療待遇得到很好保障，人民健康水平不斷提高。但隨著改革的不斷深入，醫(yī)療保險基金運行風(fēng)險日漸凸現(xiàn)，如何既保證參保員醫(yī)療待遇，又確?；疬\營安全，已成為當(dāng)前醫(yī)療保險制度發(fā)展一個亟待解決的重要課題。

一、醫(yī)療保險基金運行的主要風(fēng)險

1、基金征繳工作力度不夠。一是由于政策缺乏強制性，目前部分個體、私營單位出于個人利益，不給職工辦理醫(yī)療保險。二是個別參保單位有選擇性投保，為單位領(lǐng)導(dǎo)及管理人員參保，單位員工不予參加，有的甚至將有病的親朋好友掛靠參保；三是個別參保單位故意虛報、瞞報、故意壓低繳費基數(shù)，甚至惡意拖欠醫(yī)療保險費；

2、參保人員結(jié)構(gòu)失衡。一是目前參保單位中困難企業(yè)數(shù)量較多，這些困難企業(yè)退休人員所占比例大，多數(shù)退休人員年齡大，患病住院率高，使用統(tǒng)籌基金數(shù)額大；二是一些困難企業(yè)職工參加醫(yī)療保險前醫(yī)療待遇沒有保障，個人看不起病，一些職工身患疾病多年得不到很好治療，一旦有了醫(yī)療保險待遇就集中就醫(yī)，過多消費醫(yī)療資源，導(dǎo)致了就醫(yī)住院人數(shù)和統(tǒng)籌基金支出的增加；三是隨著退休人員不斷增多和退休金的逐年增長，而個人帳戶劃入比例不變，導(dǎo)致退休人員個人帳戶資金劃入數(shù)額不斷增加，占用了一部分統(tǒng)籌基金，在一定程度上降低了統(tǒng)籌基金的積累水平，而且這種影響會越來越大。

3、醫(yī)療費用逐年攀升。一是隨著醫(yī)療保險覆蓋面的逐年擴大，參保患者的絕對數(shù)必然增加。二是實施基本醫(yī)療保險制度已有10年時間，參保職工對醫(yī)療保險有關(guān)政策的了解越來越多，并隨著人民生活水平和生存質(zhì)量的提高，使參保職工的醫(yī)療需求不斷擴大。三是我國逐步進入人口老齡化社會，老年患者數(shù)量增加，病情較重，疾病疊性化速度增快，老年群體醫(yī)保費用支出系數(shù)嚴重倒掛。四是由于多種因素，導(dǎo)致一些疾病自然發(fā)病率增加。

4、醫(yī)患行為不規(guī)范。一是個別定點醫(yī)療機構(gòu)為了自身的經(jīng)濟利益，在為參保人提供醫(yī)療服務(wù)時，違反協(xié)議管理的有關(guān)規(guī)定，不能做到“因病施治、合理檢查、合理治療、合理用藥”；二是參保職工與定點醫(yī)療機構(gòu)聯(lián)合，通過多做大型醫(yī)療設(shè)備檢查、將醫(yī)保目錄外藥品與目錄內(nèi)藥品進行竄換等，套取醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金；三是隨著參保人數(shù)的增多，一些特殊疾病如透析、腫瘤患者等不僅數(shù)量上的逐步增加，而且由于一些醫(yī)療新技術(shù)、特效藥品等的使用等使得其生存期延長，導(dǎo)致每一個患者平均醫(yī)療費逐年增加。

摘要：隨著我國經(jīng)濟水平的不斷提高和人民生活質(zhì)量的改善，政府越來越重視民生，對于醫(yī)療保險的覆蓋范圍和參保人群不斷擴大，醫(yī)療保險基金的投入也不斷提高。本文針對當(dāng)前我國醫(yī)療保險基金財務(wù)管理過程當(dāng)中存在的一些問題和不足加以概述和分析，并提出了相應(yīng)的解決對策，希望以此能夠促進我國醫(yī)療保險基金財務(wù)管理工作的順利開展和進行，提高人們的生活質(zhì)量和水平。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險基金;財務(wù)管理;問題;對策

一、引言

醫(yī)療保險基金屬于我國社會保障體系當(dāng)中的一個保險種類，主要是參加居民醫(yī)療保險服務(wù)，然后由單位或者個人向當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療保險機構(gòu)定期交納規(guī)定的醫(yī)療保險費用而匯集成的一種貨幣資金。它不以營利為目的，主要用于當(dāng)參保人需要進行住院治療以及一些大病救助等問題時，國家按照規(guī)定支付參保人一定的醫(yī)療費用，確保參保人員得到醫(yī)療保障，幫助參保人員渡過難關(guān)。為此，加大對人民醫(yī)療保險基金的投入和比重，能夠有利保障人民生活水平和生活質(zhì)量。在醫(yī)療保險基金的財務(wù)管理過程中，涉及到對醫(yī)療保險基金的收入、總賬、支出等多個環(huán)節(jié)的工作，建立一個規(guī)范的醫(yī)療保險基金財務(wù)管理規(guī)章制度，能夠有效的確保醫(yī)療保險基金更好地服務(wù)于人民群眾。

二、醫(yī)療保險基金財務(wù)管理過程中存在的問題

（一）醫(yī)療保險基金財務(wù)工作操作難度大

摘要:醫(yī)療保險基金是群眾的“保命錢”。因此，作為醫(yī)療保險管理部門應(yīng)該加大基金征繳的力度，擴大基金征繳的范圍，壯大基金規(guī)模，加強醫(yī)療保險基金管理，確保其安全有效運營，做到平衡收支，確保待遇支付，為構(gòu)建和諧社會，實現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展服務(wù)。

關(guān)鍵詞:監(jiān)督；管理；擴面；保障；待遇；支付

醫(yī)療保險基金是保障整個基本醫(yī)療保險制度正常運轉(zhuǎn)的基礎(chǔ)，事關(guān)參保人員的切身利益，是群眾的“保命錢”。隨著醫(yī)療保險覆蓋范圍的擴大，基金管理使用信息的公開化，如何加強醫(yī)療保險基金管理，確保其安全有效運營，已成為當(dāng)前研究的一個重要課題。加強醫(yī)療保險基金管理，當(dāng)務(wù)之急應(yīng)做好兩件事，一是做好外部基金監(jiān)管，二是加強內(nèi)部基金控制。通過制定規(guī)則、加強監(jiān)督、信息公開等一系列制約手段來保護參保者的利益，從而為基金管理創(chuàng)造良好的外部環(huán)境，以確保基金安全運行。

在醫(yī)療保險基金管理的過程中，有效的行政監(jiān)督將對基金運轉(zhuǎn)方向起到正確的引導(dǎo)作用。《社會保險基金財務(wù)制度》中明確規(guī)定“勞動保障、財政和審計部門等要定期或不定期地對基金收支和結(jié)余情況進行監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正，并向政府和基金監(jiān)督組織報告。”這一規(guī)定界定了基金監(jiān)督的主要部門、基金監(jiān)督的范圍以及基金監(jiān)督結(jié)果的處理過程。

醫(yī)療保險制度建立之初，國務(wù)院[1998]44號文件就明確提出“統(tǒng)籌地區(qū)應(yīng)設(shè)立由政府有關(guān)部門代表、用人單位代表、醫(yī)療機構(gòu)代表、工會代表和有關(guān)專家參加的醫(yī)療保險基金監(jiān)督組織，以加強對基本醫(yī)療保險基金的社會監(jiān)督”，這項規(guī)定體現(xiàn)了基金監(jiān)管的社會化職能，如何運用好這項職能，對于加強醫(yī)療保險基金管理具有深遠的意義，因為這種來自于不同群體的基金監(jiān)督組織可以從不同的角度審視監(jiān)督醫(yī)療保險基金管理使用情況，促使經(jīng)辦部門更全面的管理老百姓的“治病錢”。隨著醫(yī)療保險覆蓋范圍的擴大，基金管理使用信息公開化作為參保人員有權(quán)了解基金收支動向，監(jiān)督基金使用，以維護自身的利益，這種合理知情權(quán)，要求醫(yī)療保險經(jīng)辦部門及時向社會公告基金收支和結(jié)余情況，做到基金管理透明化、使用合理化，以便于接受社會監(jiān)督。因此，筆者認為主要從以下幾個方面入手:

一、擴面征繳，不斷擴大基金規(guī)模

一、天津市基本醫(yī)療保險基金運營現(xiàn)狀

“十一五”期間，天津醫(yī)保事業(yè)發(fā)展迅速。2008年，天津社保局將原塘沽區(qū)、開發(fā)區(qū)、中央駐津大企業(yè)的職工醫(yī)保納入全市統(tǒng)籌;2009年，在整合新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的基礎(chǔ)上，建立了城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度;2010年，建立了與醫(yī)療保險制度相銜接的醫(yī)療救助制度;2011年又在基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上建立了全民意外傷害附加保險制度。在保障水平方面，職工醫(yī)保待遇封頂線從4.4萬元提高到15萬元，大額救助封頂線從15萬元提高到30萬元，門診特殊病和住院起付線合并，從3000元降低到1700元，社區(qū)醫(yī)院門診報銷比例從55%提高到75%。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的住院報銷比例分別達到80%和60%，百姓醫(yī)保待遇在全國居較高水平。基金覆蓋面的擴大增加了基金繳費總額，而保障水平的提高勢必增加基金的預(yù)期支出，由于基金繳費率并沒有提高，因此基金支出水平的增長明顯快于基金收入的增長。2007到2010年，天津市醫(yī)?；鹗杖肽昃鲩L24%，而支出年均增長40%。支出增長快于收入增長雖然給老百姓帶來切實的福利，但卻給基金的長期穩(wěn)定經(jīng)營帶來一定的風(fēng)險，直接的體現(xiàn)就是基金當(dāng)期結(jié)余的減少和累計結(jié)余的縮水。2007年醫(yī)保基金當(dāng)期結(jié)余12.45億元，2010年銳減到0.9億元，累計結(jié)余僅夠4.7個月的基金支付(全國的平均水平是17.8個月)。按照這樣的趨勢，基金將很快面臨收不抵支的困境。而人口老齡化和醫(yī)療費用增長的大趨勢必將加速這種危機的到來。在現(xiàn)行政策下，退休人口不必向醫(yī)?；鹄U費，而從醫(yī)療開支來講，老年人的醫(yī)療開支又明顯高于年輕人，因此，隨著全社會老年人口的增多，醫(yī)?；饘⒚媾R無形的壓力。醫(yī)療費用的增長雖然在近兩年得到一定的控制，但是隨著醫(yī)療技術(shù)的提高和物價水平的上漲，醫(yī)療費用增長是一個必然的趨勢。醫(yī)?；鹬С霾粩嘣鲩L，而基金的繳費率具有一定的剛性，不宜頻繁變動，因此基金的長期風(fēng)險控制迫在眉睫。

二、天津市基本醫(yī)療保險基金長期風(fēng)險預(yù)測

定量測算基本醫(yī)療保險基金的長期風(fēng)險，需要考慮基金支出和基金收入兩個方面?；鹬С龇矫嬷饕婕皡⒈Ｈ似骄t(yī)療費用、參保人數(shù)、基金報銷比例等因素;基金收入主要涉及繳費人數(shù)、繳費工資、繳費率和繳費額度等，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險還涉及政府財政補貼額度。

(一)參保人數(shù)和繳費人數(shù)測算

2010年天津市戶籍人口總數(shù)984.85萬人，常住人口1299.29萬人(數(shù)據(jù)來源:《天津統(tǒng)計年鑒2011》表3－1)，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保人數(shù)470萬人，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人數(shù)490萬人(數(shù)據(jù)來源:天津市人力資源與社會保障局)，二者之和占戶籍人口總數(shù)的97.48%，占常住人口總數(shù)的73.89%。由于在本市工作的職工都應(yīng)參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險，而城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的參保是以戶籍為依據(jù)的，所以我們分別考慮二者的增長率。假設(shè)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保人數(shù)按照常住人口1995－2010年平均增長率2.19%增長，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人數(shù)按照戶籍人口1995－2010年平均增長率0.64%增長，得到未來20年參保人口的預(yù)測值(如表1)。按照《天津市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險規(guī)定》，退休職工不用繳費，用人單位按照職工個人繳費基數(shù)之和的9%繳費。用人單位繳費按照下列標(biāo)準(zhǔn)劃入個人賬戶:不滿45周歲的職工按照用人單位月人均繳費工資的0.8%劃入;年滿45周歲的職工按照用人單位月人均繳費工資的1.2%劃入;不滿70周歲的退休人員按照本市職工月人均繳費工資的3.8%劃入;年滿70周歲的退休人員按照本市職工月人均繳費工資的4.4%劃入。按照國家規(guī)定，男性退休年齡為60歲，女性工人退休年齡為50歲，女性干部退休年齡為55歲。根據(jù)這些政策中涉及到的年齡門檻，運用聯(lián)合國《世界人口展望2010》中預(yù)測的分性別、分年齡人口比例，可以得出天津城鎮(zhèn)職工未來20年內(nèi)關(guān)鍵年齡段的人口數(shù)(假設(shè)20歲參加工作，女性退休年齡為55歲)。按照《天津市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險規(guī)定》，學(xué)生、兒童籌資標(biāo)準(zhǔn)為每人每年個人繳納50元、政府補助50元。成年居民籌資標(biāo)準(zhǔn)分為三檔，由本人自愿選擇，家庭中符合參保條件的成員(不含學(xué)生、兒童)應(yīng)選擇同一檔次的籌資標(biāo)準(zhǔn):每人每年560元，其中個人繳納330元、政府補助230元;每人每年350元，其中個人繳納160元、政府補助190元;每人每年220元，其中個人繳納60元、政府補助160元(測算中統(tǒng)一假設(shè)為第二檔)。重度殘疾、享受低保待遇和特殊困難家庭人員以及城鎮(zhèn)低收入家庭60周歲以上的老年人，個人不繳費，政府按照220元繳費檔次給予全額補助。根據(jù)這些政策中涉及到的年齡門檻，運用聯(lián)合國《世界人口展望2010》中預(yù)測的分性別、分年齡人口比例，可以得出天津城鄉(xiāng)居民未來20年內(nèi)關(guān)鍵年齡段的人口數(shù)(假設(shè)20歲以下為學(xué)生、兒童)?？紤]到成年人中城鎮(zhèn)就業(yè)人數(shù)大約占到一半，因此對城鄉(xiāng)居民中成年人口占比進行相應(yīng)調(diào)整。

編者按：本論文主要從基本情況；具體做法；取得的成效；存在問題及建議等進行講述，包括了參保積極,運行機制平穩(wěn)、醫(yī)療費負擔(dān)減輕、強化資金監(jiān)管,提高使用效率、結(jié)算方法單一、擬設(shè)置專職稽核科,加強對醫(yī)?；鸬谋O(jiān)督管理、加強定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)建設(shè)、醫(yī)療基金管理需要廣泛參與、醫(yī)療保障問題需要照顧到流動人口、醫(yī)療需要與醫(yī)療救助有效銜接和整合等，具體資料請見：

【摘要】隨著我國開放的逐步深入,社會主義市場經(jīng)濟體制逐步建立,社會保障體系日趨完善。醫(yī)療保險制度作為社會保障系統(tǒng)的一個重要子系統(tǒng),并以相對獨立的保險體系而存在,其運作模式好壞直接關(guān)系到社會的穩(wěn)定和改革的進程,關(guān)系到人民的健康保障。本文旨在回顧溫州市區(qū)醫(yī)療保險基金運行情況及發(fā)展趨勢。

【關(guān)鍵詞】醫(yī)療保險制度;發(fā)展趨勢

隨著我國醫(yī)療保險制度的改革以及相關(guān)法律的頒布施行,我國的醫(yī)療保障體系較以前有了很大改觀,許多方面得到不斷完善。我浙江省溫州市自2000年10月實施醫(yī)療保險制度以來,經(jīng)過八年的努力,取得了快速的發(fā)展。一是建立了溫州市醫(yī)療保險的基本框架;二是逐步擴大醫(yī)療保險覆蓋面;三是醫(yī)?；鹗罩Э傮w平衡,為醫(yī)療保險事業(yè)的可持續(xù)發(fā)展打下了良好的基礎(chǔ)?，F(xiàn)對本地區(qū)醫(yī)療保險基金運行情況進行回顧及今后發(fā)展趨勢作出如下報告:

1基本情況

我溫州市區(qū)醫(yī)療保險工作按照省、市的政策要求,圍繞擴面、基金管理、醫(yī)?；说戎攸c工作,以構(gòu)建和諧醫(yī)保、服務(wù)參保人員為目標(biāo),突出重點、狠抓落實,確保醫(yī)保經(jīng)辦工作平穩(wěn)進行。自2000年10月至2008年6月底,市區(qū)基本醫(yī)療統(tǒng)籌基金累計總收入287496萬元,其中征繳收入113615萬元,利息收入8603萬元,一次性預(yù)繳收入164174萬元,財政補貼1104萬元。至2008年6月底,市區(qū)基本醫(yī)療統(tǒng)籌基金累計總支出131775萬元。平均每年增幅35.48%。至2008年6月底,市區(qū)基本醫(yī)療統(tǒng)籌基金累計結(jié)余155721萬元,其中一次性繳費結(jié)余122660萬元,占結(jié)余總額的78.8%,實際結(jié)余33061萬元,占結(jié)余總額的21.2%。統(tǒng)籌基金實際累計結(jié)余金額33061萬元,人均累計結(jié)余金額810元,按08年上半年月平均支出為3823萬元,基金的備付能力為9個月。

摘要：社會保障制度的運行離不開基本醫(yī)療保險基金，而支出管理環(huán)節(jié)是提高醫(yī)療保險基金使用效率的重要環(huán)境，需要對其不斷思考與完善，從而確?；鹬С鲂?。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險基金；支出管理；制度基金

支出管理制度是否有效，和醫(yī)療保險制度公信力有著直接聯(lián)系，該制度不僅會影響我國醫(yī)療保險資源配置的有效性，同時還會影響到人們的疾病醫(yī)療保障需求，因此對該制度進行完善與健全，能夠更好地穩(wěn)定其發(fā)展。

1我國醫(yī)療保險基金支出管理現(xiàn)狀

嚴格意義來說，我國醫(yī)療保險基金支出管理是屬于價值形式的管理，有著一定的獨立性，但與此同時，支出管理又屬于綜合管理，具備一定的系統(tǒng)性，兩種特征與醫(yī)療保險基金支出的相關(guān)特點有著密切聯(lián)系。比如醫(yī)療保險基金的整個支出過程是與醫(yī)療服務(wù)提供機構(gòu)進行互動，并不直接面向參保人，由此可見，參保人和醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)存在委托關(guān)系，而醫(yī)療保險機構(gòu)與醫(yī)療服務(wù)提供機構(gòu)存在轉(zhuǎn)移支付關(guān)系，所以，我國醫(yī)療保險基金的支出屬于第三方支付，這種支付方式與支付關(guān)系的復(fù)雜性會大大增加醫(yī)療保險基金支出管理工作的難度。除此之外，我國普遍存在醫(yī)療服務(wù)市場信息不對稱，這樣不僅會增加道德風(fēng)險，同時還會給醫(yī)療保險基金支出管理帶來壓力與挑戰(zhàn)。就目前而言，我國醫(yī)療保險基金支出管理大致可以分為兩種，即預(yù)付制與后付制，其中后付制的一種典型便是按照服務(wù)來支付費用，這是基本的醫(yī)療保險費用支付方式，但這種方式并不是最有效的服務(wù)提供方式，在客觀上會導(dǎo)致醫(yī)療機構(gòu)對醫(yī)療資源進行過度使用，這也是我國醫(yī)療費用不斷上漲的原因之一。針對這一方面，我國逐步形成了以定額結(jié)算為主，服務(wù)項目、服務(wù)單元以及單病種結(jié)算為輔的綜合結(jié)算模式，不過該模式也存在道德風(fēng)險，需要對其進行不斷完善與健全。

2醫(yī)療保險基金支出管理制度的不足

【摘要】農(nóng)村合作醫(yī)療基金審計主要審核由農(nóng)民自愿繳納、集體扶持、政府資助的民辦公助社會性資金，應(yīng)審查其是否按照以收定支、收支平衡和公開、公平、公正的原則進行管理。本文探討了農(nóng)村合作醫(yī)療基金的審計方法、審計內(nèi)容與審計特點。

【關(guān)鍵詞】農(nóng)村合作醫(yī)療基金農(nóng)村合作醫(yī)療基金審計

建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，是新形勢下黨中央、國務(wù)院為切實解決三農(nóng)問題，統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、區(qū)域、經(jīng)濟社會協(xié)調(diào)發(fā)展的重大舉措，對于提高農(nóng)民健康保障水平，減輕農(nóng)民負擔(dān)，解決因病致貧、因病返貧問題，具有重要作用。

一、農(nóng)村合作醫(yī)療基金的內(nèi)容和特點

“農(nóng)村合作醫(yī)療”本是我國經(jīng)濟建設(shè)的一個重要環(huán)節(jié)，也是使廣大農(nóng)民享受到社會保障而實施的一種措施。農(nóng)村合作醫(yī)療制度是由政府支持、農(nóng)民群眾與農(nóng)村經(jīng)濟組織共同籌資、在醫(yī)療上實行互助互濟的一種具有醫(yī)療保險性質(zhì)的農(nóng)村健康保障制度。即農(nóng)民每年交一定數(shù)額的合作醫(yī)療資金，集體與政府也可投入一部分，共同形成專項基金，農(nóng)民就醫(yī)時可按一定比例報銷醫(yī)藥費。

農(nóng)村合作醫(yī)療基金是由農(nóng)民自愿繳納、集體扶持、政府資助的民辦公助社會性資金，要按照以收定支、收支平衡和公開、公平、公正的原則進行管理，必須?？顚Ｓ?，專戶儲存，不得擠占挪用。