(1929-1948),1929年秋天出生于河北省懷來(lái)縣南山堡村的一戶(hù)貧苦農(nóng)民家庭。他從小就養(yǎng)成了吃苦耐勞的性格。1937年,日本侵略軍占領(lǐng)華北之后,家里生活更加困苦不堪。心里充滿(mǎn)了對(duì)村里的漢奸地主的仇恨。

1940年,共產(chǎn)黨領(lǐng)導(dǎo)的抗日武裝建立了龍(關(guān))、延(慶)、懷(來(lái))聯(lián)合縣抗日民主政府,南山堡一帶成為抗日游擊區(qū)。聯(lián)合縣民主政府農(nóng)民委員、三區(qū)區(qū)委書(shū)記兼武委會(huì)主任王平,經(jīng)常半秘密半公開(kāi)地來(lái)南山堡宣傳抗日救國(guó)的道理。有一次,王平為日軍追捕,機(jī)智勇敢地掩護(hù)王平脫險(xiǎn)。事跡傳開(kāi),被大家稱(chēng)贊為“南山堡的王二小”。

1943年春天,在王平的指導(dǎo)下,南山堡村的二十多個(gè)窮孩子組成了兒童團(tuán),是兒童團(tuán)團(tuán)長(zhǎng),他帶著大家站崗放哨、查路條、看籠頭(南山堡一帶各村都將籠頭掛在桿上,立在山頭,看到敵人出來(lái)掃蕩就放倒,傳遞消息)、送雞毛信,非常認(rèn)真。

這年秋天,王平在反“掃蕩”戰(zhàn)斗中犧牲。決心為王平報(bào)仇,堅(jiān)決要求參加民兵。但這年他才14歲,村干部只讓他當(dāng)“見(jiàn)習(xí)民兵”，但他參加民兵活動(dòng)，寸步不挪，終于當(dāng)上了正式民兵。在如火如荼的抗日斗爭(zhēng)中，迎著風(fēng)浪成長(zhǎng)。

1945午夏,還不滿(mǎn)16歲,他偷偷地離開(kāi)了家,參加了區(qū)小隊(duì),不久就編入龍、延、懷縣大隊(duì)。抗日戰(zhàn)爭(zhēng)勝利后,搶奪人民的勝利果實(shí)。為了保衛(wèi)解放區(qū),縣大隊(duì)編入大部隊(duì),在六連九班當(dāng)戰(zhàn)士,終于實(shí)現(xiàn)了當(dāng)一名解放軍戰(zhàn)士的心愿。

在人民軍隊(duì)的大熔爐里,上了第一課。部隊(duì)攻入龍關(guān)縣城后,撿到了一支勃郎寧手槍,他想留下來(lái)自己用。在連長(zhǎng)和戰(zhàn)友們的耐心幫助下,他才懂得三大紀(jì)律八項(xiàng)注意,一切繳獲要?dú)w公。把手槍上交后,高高興興地領(lǐng)到了一只小馬槍。從此,自覺(jué)地用革命戰(zhàn)士的標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格要求自己。

在肝膽外科手術(shù)中，引流管的放置具有至關(guān)重要的意義，它對(duì)于保證手術(shù)效果，防止膽管狹窄、梗阻等并發(fā)癥的發(fā)生尤為重要.選用合適的引流管可提高療效，減少并發(fā)癥甚至避免再次手術(shù)，術(shù)后各種引流管的護(hù)理是肝膽外科病人能否順利康復(fù)出院的重要因素[1]。我科2011年1月-2011年12月共護(hù)理肝膽手術(shù)后病人80例，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下:

1臨床資料

2011年1月-2011年12月共護(hù)理肝膽手術(shù)帶管病人50例。年齡25-68歲，其中男39例，女11例。其中單純放置腹腔管者18例，同時(shí)放置腹腔管和T管者32例。

2引流管的護(hù)理

2.1腹腔引流管

①?lài)?yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作，引流管應(yīng)低于出口平面，防止逆行回流造成感染。觀(guān)察引流口周?chē)袩o(wú)引流液外漏,皮膚有無(wú)紅腫，破損。②觀(guān)察記錄引流液的量、色、質(zhì)、氣味，手術(shù)前期正常色澤為淡紅色，后期為黃色，清亮液，每日0-100ml，若每小時(shí)大于50ml，持續(xù)3小時(shí)且呈紅色則為異常，或顏色混濁均為異常，應(yīng)立即告訴醫(yī)生[2]。如引流量突然減少，病人感到腹脹，伴發(fā)熱，應(yīng)及時(shí)檢查引流管有無(wú)堵塞或脫落。③要妥善固定，防止扭曲，受壓，折疊。在病人身體狀況允許的情況下可將床頭抬高，使其體位高于引流管，以利于引流。④注意傾聽(tīng)病人的主訴，評(píng)估疼痛原因和性質(zhì)，引流口疼痛是引流管過(guò)緊壓迫或引流液刺激所致。引流后其他部位疼痛，可能繼發(fā)感染或遷移膿腫所致。劇烈腹痛突然減輕，應(yīng)懷疑膿腔或臟器破裂，即使報(bào)告醫(yī)生。⑤一般情況下,引流管在引流停止后24小時(shí)拔除,通常是在術(shù)后2-3天可拔除腹腔引流管。

摘要：目的探討預(yù)見(jiàn)性護(hù)理干預(yù)在肝膽管結(jié)石圍手術(shù)期的應(yīng)用效果。方法回顧性分析2018年3月至2020年4月在河南省人民醫(yī)院進(jìn)行肝膽管結(jié)石手術(shù)的72例患者臨床手術(shù)資料。將36例接受常規(guī)護(hù)理的患者納入對(duì)照組，將圍手術(shù)期內(nèi)接受預(yù)見(jiàn)性護(hù)理的36例患者納入觀(guān)察組，比較兩組營(yíng)養(yǎng)狀況改善情況[前白蛋白(PAB)、白蛋白(ALB)水平]、負(fù)性情緒改善情況[漢密爾頓焦慮量表(HAMA)、漢密爾頓抑郁量表17項(xiàng)版(HAMD-17)得分]、生活質(zhì)量改善情況[歐洲癌癥研究與治療組織生活質(zhì)量核心問(wèn)卷(EORTCQLQC30)評(píng)分]及并發(fā)癥(切口開(kāi)裂或感染、胸腔積液、腸梗阻、膽漏)的發(fā)生情況。結(jié)果干預(yù)后，觀(guān)察組PAB、ALB水平均高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；觀(guān)察組HAMA及HAMD-17得分均低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；觀(guān)察組EORTCQLQC30中軀體功能、角色功能、認(rèn)知功能、情緒功能及社會(huì)功能評(píng)分均高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；觀(guān)察組并發(fā)癥發(fā)生率為2.78%，低于常規(guī)組的16.67%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論于肝膽管結(jié)石患者圍手術(shù)期內(nèi)采取預(yù)見(jiàn)性護(hù)理措施，可改善其肝功能及營(yíng)養(yǎng)狀況，減輕負(fù)性情緒對(duì)其身心狀態(tài)的影響，減少膽漏、切口感染等不良反應(yīng)的發(fā)生，促進(jìn)其生活質(zhì)量獲得顯著提升。

關(guān)鍵詞：預(yù)見(jiàn)性護(hù)理；肝膽管結(jié)石；前白蛋白；歐洲癌癥研究與治療組織生活質(zhì)量核心問(wèn)卷

肝膽管結(jié)石患者的肝功能已遭到嚴(yán)重?fù)p傷，需通過(guò)手術(shù)治療來(lái)清除肝膽管處病灶，解除局部梗阻狀態(tài)。由于多數(shù)患者對(duì)于此疾病或相關(guān)手術(shù)缺乏一定的了解，因此，患者較易出現(xiàn)消極情緒，進(jìn)而影響治療效果。常規(guī)護(hù)理較重視流程性，護(hù)理人員多基于臨床表現(xiàn)去展開(kāi)護(hù)理；預(yù)見(jiàn)性護(hù)理能夠針對(duì)患者可能出現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行深入分析，構(gòu)想針對(duì)性干預(yù)措施[1-2]。為進(jìn)一步探討預(yù)見(jiàn)性護(hù)理干預(yù)在肝膽管結(jié)石圍手術(shù)期的應(yīng)用效果，本文選擇在河南省人民醫(yī)院進(jìn)行肝膽管結(jié)石手術(shù)的72例患者作為本次研究對(duì)象，分別對(duì)其施以常規(guī)護(hù)理及預(yù)見(jiàn)性護(hù)理，得出以下研究結(jié)果。

1資料與方法

1.1一般資料回顧性分析

2018年3月至2020年4月在本院進(jìn)行肝膽管結(jié)石手術(shù)的72例患者臨床手術(shù)資料，將36例接受常規(guī)護(hù)理的患者納入對(duì)照組，將圍手術(shù)期內(nèi)接受預(yù)見(jiàn)性護(hù)理的36例患者納入觀(guān)察組。常規(guī)組男15例，女21例；年齡為28～69歲，平均(44.83±6.18)歲；入院時(shí)前白蛋白(PAB)水平為96～185mg/L，平均(131.73±45.04)mg/L。觀(guān)察組男16例，女20例；年齡為27～71歲，平均(45.13±6.09)歲；入院時(shí)PAB水平為97～188mg/L，平均(131.62±46.17)mg/L。兩組性別、年齡、入院時(shí)PAB水平，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，此次研究在本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)后開(kāi)展。

膽漏是肝膽外科手術(shù)發(fā)生率相對(duì)較高的一種并發(fā)癥［1］，嚴(yán)重影響患者的身心健康，增加了患者的痛苦，甚至引發(fā)醫(yī)療糾紛的發(fā)生，為減少膽漏的發(fā)生，2010年10月～2011年12月收治肝膽外科手術(shù)后發(fā)生膽漏患者21例，對(duì)其原因進(jìn)行分析，并總結(jié)其治療對(duì)策，現(xiàn)報(bào)告如下。

一、資料與方法

2010年10月～2011年12月收治肝膽外科手術(shù)后發(fā)生膽漏患者21例，男13例，女8例，年齡20～71歲，平均56.6歲。所有患者均經(jīng)B超、CT檢查確診，確診時(shí)間在術(shù)后3～6天，平均4.9天。膽漏的原因:膽囊切除術(shù)后發(fā)生膽漏5例，膽總管探查T(mén)管引流后發(fā)生膽漏9例，肝癌患者進(jìn)行肝葉切除術(shù)后發(fā)生膽漏5例，肝外傷手術(shù)后發(fā)生膽漏2例。

二、治療方法

21例患者先予以非手術(shù)治療，其中18例未拔除腹腔引流管的患者仍使用引流管引流膽汁，禁食、同時(shí)給予營(yíng)養(yǎng)支持、抗炎治療、預(yù)防感染;3例已經(jīng)拔除引流管的患者在B超引導(dǎo)下重新穿刺并置管引流膽汁，初期采用負(fù)壓引流的方式，直至引流量明顯減少，再改為常壓引流。在治療過(guò)程中密切觀(guān)察引流的情況以及腹膜炎癥狀。其中1例拔除“T”管后發(fā)生膽漏［2］，B超引導(dǎo)下重新穿刺并置管引流膽汁過(guò)程中腹膜炎癥狀加重，甚至出現(xiàn)黃疸，則進(jìn)行手術(shù)治療。結(jié)果21例患者經(jīng)過(guò)非手術(shù)或手術(shù)治療后，全部治愈，治愈率100%。討論膽漏多在起病后短期內(nèi)出現(xiàn)，常急驟發(fā)生，不具備瘺管，只有膽汁漏出，常見(jiàn)于創(chuàng)傷性或手術(shù)后數(shù)日之內(nèi)。膽管或膽囊因急性炎癥或其他病變所致穿孔或破裂發(fā)生膽汁漏出，初期亦屬膽漏。膽外漏持續(xù)日久即稱(chēng)之為膽外瘺，但膽內(nèi)漏卻很少演變成膽內(nèi)瘺。形成膽漏的常見(jiàn)原因:①副肝管的損傷及遺漏:膽管副肝管存在解剖變異、局部粘連致解剖不清、在處理膽囊管時(shí)誤將開(kāi)口較低的右側(cè)肝管切斷，而術(shù)中未及時(shí)發(fā)現(xiàn);②T管放置的技巧，不同情況下置放T管時(shí)注意事項(xiàng)，T管材質(zhì)、T管的修剪、粗細(xì)合適，掌握最直、最短原則，縫合時(shí)技巧以及拔T管時(shí)觀(guān)察與造影等;③患者體質(zhì)及疾病因素。因外傷患者情況復(fù)雜，肝臟外傷時(shí)有膽道損傷術(shù)中未能發(fā)現(xiàn)，未作相應(yīng)處理所致。國(guó)外報(bào)道最多的是腹腔鏡(LC)術(shù)后，其發(fā)生率為0～2.7%，較開(kāi)腹膽囊切除(0.2%～0.5%)有所增加，其次為肝癌切除術(shù)后(3.1%～15.6%)，肝外傷術(shù)后(10%～25%)，膽腸吻合術(shù)后(0.4%～8%)，以及肝移植病人。

三、針對(duì)上述膽漏形成的原因采取相應(yīng)的預(yù)防措施

改革開(kāi)放30余年來(lái)，我國(guó)社會(huì)經(jīng)濟(jì)高速發(fā)展，國(guó)際影響日益擴(kuò)大，在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域里來(lái)華留學(xué)交流的人員也日益增多。2007年，我國(guó)教育部制定了《來(lái)華留學(xué)生醫(yī)學(xué)本科教育(英語(yǔ)授課)質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)暫行規(guī)定》，為規(guī)范、提高留學(xué)生醫(yī)學(xué)本科教育的教學(xué)質(zhì)量，規(guī)定了總體目標(biāo)和具體要求。目前，我國(guó)已有40余所高等院校開(kāi)展了留學(xué)生的臨床醫(yī)學(xué)本科教育［1］，更多的醫(yī)學(xué)臨床和科研機(jī)構(gòu)則開(kāi)展了留學(xué)生的專(zhuān)科專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)和訪(fǎng)問(wèn)學(xué)者交流。如何提高醫(yī)學(xué)留學(xué)生非本科教育的教學(xué)質(zhì)量成為各單位面臨的新課題。東方肝膽外科醫(yī)院長(zhǎng)期承擔(dān)醫(yī)學(xué)留學(xué)生的臨床教學(xué)工作，對(duì)地方和軍隊(duì)交流項(xiàng)目的留學(xué)生進(jìn)行培訓(xùn)。筆者自2009開(kāi)始，參加了醫(yī)療、護(hù)理和醫(yī)院管理3個(gè)專(zhuān)業(yè)，共6批來(lái)自亞洲、非洲、拉丁美洲15個(gè)國(guó)家30余名留學(xué)生的肝膽外科臨床教學(xué)。通過(guò)教研室全體教師的努力，以及對(duì)教學(xué)方法、內(nèi)容的改進(jìn)和完善，所教授的留學(xué)生到期全部順利畢業(yè)歸國(guó)，學(xué)生反饋良好，筆者還曾受到某國(guó)軍隊(duì)衛(wèi)生部部長(zhǎng)的接見(jiàn)。該文從授課教師的角度，就提高醫(yī)學(xué)留學(xué)生肝膽外科教學(xué)質(zhì)量的方法予以探討。

1區(qū)分不同教學(xué)對(duì)象與目標(biāo)，選定合理的教學(xué)內(nèi)容與方法

東方肝膽外科醫(yī)院是第二軍醫(yī)大學(xué)的附屬專(zhuān)科醫(yī)院和臨床學(xué)院，醫(yī)院所承擔(dān)的留學(xué)生教學(xué)培訓(xùn)任務(wù)主要是畢業(yè)后教育，其中既有來(lái)自軍隊(duì)的外軍交流項(xiàng)目，又有國(guó)家部委的交流培訓(xùn)計(jì)劃。留學(xué)生的肝膽外科教學(xué)，既有作為外科醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)院管理的內(nèi)容，也有獨(dú)立的肝膽外科專(zhuān)科醫(yī)師培訓(xùn)。因此，必須先區(qū)分教學(xué)對(duì)象的性質(zhì)特點(diǎn)，確立相應(yīng)的教學(xué)目標(biāo)，然后選定合理的教學(xué)內(nèi)容與方法。我們根據(jù)醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)、學(xué)制類(lèi)型、年級(jí)批次、培訓(xùn)要求等區(qū)分學(xué)生的學(xué)習(xí)性質(zhì)，對(duì)學(xué)生的班級(jí)人數(shù)、性別年齡構(gòu)成、醫(yī)學(xué)職業(yè)身份、教育背景、學(xué)習(xí)工作語(yǔ)言、國(guó)籍宗教等特點(diǎn)進(jìn)行綜合分析，依據(jù)不同的學(xué)習(xí)性質(zhì)、培訓(xùn)要求，結(jié)合我院肝膽外科教學(xué)優(yōu)勢(shì)，參照2007年教育部《來(lái)華留學(xué)生醫(yī)學(xué)本科教育(英語(yǔ)授課)質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)暫行規(guī)定》，制定了具體的教學(xué)目標(biāo)。然后，對(duì)教學(xué)的內(nèi)容與方法進(jìn)行合理的篩選。比如:在臨床高級(jí)護(hù)理班的臨床實(shí)習(xí)教學(xué)時(shí)，按照掌握常見(jiàn)肝膽外科疾病的綜合治療護(hù)理目標(biāo)，選取肝切除術(shù)圍手術(shù)期護(hù)理、食道靜脈曲張出血的內(nèi)科治療護(hù)理、肝移植術(shù)后ICU護(hù)理、肝癌介入治療護(hù)理和膽管癌內(nèi)鏡治療護(hù)理等內(nèi)容，采用專(zhuān)題講座、病例討論、病區(qū)見(jiàn)實(shí)習(xí)等方法，取得了很好的教學(xué)效果。

2結(jié)合經(jīng)典的中英文專(zhuān)著，編制專(zhuān)用的英文教材

在東方肝膽外科醫(yī)院的留學(xué)生肝膽外科教學(xué)實(shí)踐中，沒(méi)有現(xiàn)成的英文或中英文雙語(yǔ)專(zhuān)業(yè)教材。學(xué)生來(lái)華以后，只進(jìn)行過(guò)簡(jiǎn)單的漢語(yǔ)培訓(xùn)，因此，肝膽外科教學(xué)只能采用全英語(yǔ)進(jìn)行教學(xué)。由此，東方肝膽外科醫(yī)院根據(jù)教學(xué)目標(biāo)的要求，參考經(jīng)典的中英文外科學(xué)教材［2］和肝膽外科學(xué)專(zhuān)著，融合醫(yī)院的臨床教學(xué)特色，編制肝膽外科教學(xué)的專(zhuān)用英文教材，并不斷進(jìn)行改進(jìn)。在高級(jí)護(hù)理班肝膽外科教學(xué)的教材制定中，根據(jù)掌握常見(jiàn)肝膽外科疾病護(hù)理的教學(xué)目標(biāo)，以Townsend主編的《SabistonTextbookofSurgery》第17版和吳孟超院士主編的《肝臟外科學(xué)》第2版作為主要參考教材，結(jié)合基礎(chǔ)護(hù)理、肝膽胰疾病專(zhuān)科護(hù)理、護(hù)理管理內(nèi)容，融合東方肝膽外科醫(yī)院肝腫瘤手術(shù)切除、動(dòng)脈介入、射頻消融治療護(hù)理，膽道疾病手術(shù)以及膽道放射介入、膽道內(nèi)鏡治療護(hù)理等臨床教學(xué)的特色，制定專(zhuān)用的教材。在醫(yī)院管理班的教材制定中，重點(diǎn)納入了醫(yī)院行政管理的醫(yī)療過(guò)失、事故報(bào)告、突發(fā)事件報(bào)告、醫(yī)療糾紛登記等制度，醫(yī)療工作管理的首診負(fù)責(zé)、三級(jí)查房、疑難病例討論、術(shù)前討論、會(huì)診等核心醫(yī)療制度的內(nèi)容。而在制定肝膽外科專(zhuān)科醫(yī)師培訓(xùn)教材時(shí)，按照教學(xué)目標(biāo)側(cè)重在專(zhuān)科領(lǐng)域更深入的知識(shí)、能力的掌握，我們參考了Blumgart主編的《SurgeryoftheLiver，BiliaryTractandPancreas》第4版，Kuntz主編的《Hepatology，TextbookandAtlas》第3版，并融合醫(yī)院特色，增加了國(guó)際主流期刊的研究報(bào)告、前沿進(jìn)展。在教學(xué)實(shí)踐中，編制的專(zhuān)用教材讓授課教師有了依據(jù)和規(guī)范，也便于留學(xué)生預(yù)習(xí)和復(fù)習(xí)［3］，取得了良好的教學(xué)效果。

3提高教師的英語(yǔ)技能，加強(qiáng)師生的語(yǔ)言溝通

關(guān)鍵詞肝膽管結(jié)石診斷治療

摘要肝膽管結(jié)石在我國(guó)是常見(jiàn)病,也是膽道外科領(lǐng)域的治療難題，發(fā)病控制率約為95.3%，傳統(tǒng)的手術(shù)治療由于對(duì)于肝膽特殊生理特點(diǎn)，給手術(shù)治療帶來(lái)一定的限制性和盲目性，術(shù)后殘石率為30%左右，從而導(dǎo)致手術(shù)治療后復(fù)發(fā)，進(jìn)行再手術(shù)發(fā)生率增加，給患者帶來(lái)較大的精神和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[1]；隨著對(duì)該病認(rèn)識(shí)的深入、影像學(xué)診斷技術(shù)的發(fā)展、手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步，以及設(shè)備條件的改善，新手段、新技術(shù)的應(yīng)用，治療效果有了顯著提高，結(jié)石殘留率、復(fù)發(fā)率及再手術(shù)率均有下降。本文就肝內(nèi)膽管結(jié)石的診斷及治療進(jìn)展綜述如下。

1診斷

1.1臨床表現(xiàn)

肝內(nèi)膽管結(jié)石病根據(jù)病程及病理的不同，其臨床表現(xiàn)可以是多方面的，從早期的無(wú)明顯臨床癥狀的局限于肝內(nèi)膽管某段肝管內(nèi)的結(jié)石，至后期遍及肝內(nèi)外膽管系統(tǒng)甚至并發(fā)膽汁性肝硬化、肝萎縮、肝膿腫等的晚期病例，故臨床表現(xiàn)十分復(fù)雜。在病程間歇期，可無(wú)癥狀，或僅表現(xiàn)為上腹輕度不適。但在急性期，則可出現(xiàn)急性化膿性膽管炎的癥狀，或不同程度的Charcot三聯(lián)征，多數(shù)可能是合并的肝外膽管結(jié)石所造成。其臨床表現(xiàn)主要是急性膽管炎，包括膽道梗阻三聯(lián)癥：疼痛、寒戰(zhàn)發(fā)熱、黃疸；重癥膽管炎的五聯(lián)癥。在無(wú)合并肝外膽管結(jié)石的病人，當(dāng)一側(cè)或一葉的肝內(nèi)膽管結(jié)石造成半肝或某一肝段的肝內(nèi)膽管梗阻，并繼發(fā)感染時(shí)，可出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱等全身感染癥狀，甚至在出現(xiàn)精神癥狀和休克等急性重癥膽管炎的表現(xiàn)時(shí)，病人仍可無(wú)明顯的腹痛和黃疸。體檢可捫及肝臟不對(duì)稱(chēng)性腫大和壓痛，常易誤診為肝膿腫或肝炎。這種周期性的間歇發(fā)作是肝內(nèi)膽管結(jié)石的特征性臨床表現(xiàn)。肝內(nèi)膽管結(jié)石的臨床表現(xiàn)以間斷右上腹痛伴發(fā)熱為主要特點(diǎn)。無(wú)感染癥狀時(shí)，病人可自覺(jué)周身發(fā)熱，往往無(wú)明顯黃疸。但部分病人膽道感染使整個(gè)膽道系統(tǒng)梗阻時(shí)會(huì)出現(xiàn)黃疸表現(xiàn)。有些病人只有輕度上腹部不適，早期無(wú)典型膽道感染癥狀，后期，結(jié)石遍及肝內(nèi)外膽道系統(tǒng)時(shí)可出現(xiàn)膽汁性肝硬化、肝萎縮、肝膿腫等嚴(yán)重并發(fā)癥。

1.2影像學(xué)診斷方法

摘要：目的淺析分級(jí)護(hù)理管理模式在肝膽外科護(hù)理中的應(yīng)用價(jià)值。方法納入鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院2017年1至2019年12月收治的間90例肝膽外科患者作為研究樣本，采用隨機(jī)數(shù)字表法分組，其中45例納入對(duì)照組，接受常規(guī)護(hù)理；另45例納入實(shí)驗(yàn)組，接受分級(jí)護(hù)理；比較兩組護(hù)理質(zhì)量評(píng)分、各項(xiàng)術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)、相關(guān)并發(fā)癥與滿(mǎn)意度差異。結(jié)果實(shí)驗(yàn)組病區(qū)護(hù)理、健康宣教、護(hù)理查房、護(hù)理記錄、心理護(hù)理五項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量評(píng)分均高于對(duì)照組，住院用時(shí)、排氣用時(shí)、下床行走用時(shí)均短于對(duì)照組，并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，滿(mǎn)意度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論分級(jí)護(hù)理可促進(jìn)肝膽外科患者術(shù)后更快恢復(fù)，保障護(hù)理質(zhì)量，臨床應(yīng)用滿(mǎn)意度高。

關(guān)鍵詞：分級(jí)護(hù)理；肝膽外科；護(hù)理；并發(fā)癥；護(hù)理質(zhì)量

肝膽外科患者病情往往較為嚴(yán)重，圍治療期接受科學(xué)的護(hù)理支持，可鞏固療效，提升患者圍治療期生活質(zhì)量。目前國(guó)內(nèi)醫(yī)院存在護(hù)患比失衡的問(wèn)題，護(hù)理資源不足，導(dǎo)致相關(guān)護(hù)理工作的開(kāi)展，實(shí)施效果難令人滿(mǎn)意，最終激化護(hù)患矛盾[1]。分級(jí)護(hù)理是基于循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)之上開(kāi)展的細(xì)化護(hù)理模式，結(jié)合患者病情程度，分配合適的護(hù)理資源，做到保障護(hù)理質(zhì)量的同時(shí)，節(jié)省有限的護(hù)理資源[2]。國(guó)內(nèi)一些學(xué)者已經(jīng)證實(shí)了分級(jí)護(hù)理管理模式的臨床應(yīng)用價(jià)值[3]，但關(guān)于分級(jí)護(hù)理在肝膽外科中的應(yīng)用研究，臨床開(kāi)展較少。故本文開(kāi)展以下研究，試論分級(jí)護(hù)理在肝膽外科中的應(yīng)用價(jià)值，論述如下。

1資料與方法

1.1一般資料。納入鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院2017年1月至2019年12月間90例肝膽外科患者作為研究樣本，采用隨機(jī)數(shù)字表法分組，其中45例納入對(duì)照組，另45例納入實(shí)驗(yàn)組。對(duì)照組男女比例25∶20；年齡32～71歲，平均(52.38±7.14)歲；手術(shù)類(lèi)型：肝臟手術(shù)16例，膽囊手術(shù)13例，胰腺手術(shù)11例，脾臟手術(shù)5例。實(shí)驗(yàn)組男女比例24∶21；年齡33～73歲，平均(53.26±7.34)歲；手術(shù)類(lèi)型：肝臟手術(shù)17例，膽囊手術(shù)14例，胰腺手術(shù)10例，脾臟手術(shù)4例。研究上報(bào)本院倫理委員會(huì)且獲得批準(zhǔn)，上述資料對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①各類(lèi)肝膽疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)符合《外科學(xué)》要求[4]；②均自愿接受外科治療，無(wú)凝血功能障礙、嚴(yán)重心肺功能不全、腹腔感染、麻醉藥物過(guò)敏等相關(guān)手術(shù)禁忌癥；③成年者；④知曉本次研究?jī)?nèi)容并自愿簽字入組；⑤全程參與研究；⑥聽(tīng)覺(jué)、視覺(jué)等感官功能正常；⑦擁有良好的護(hù)理依從性。排除標(biāo)準(zhǔn)：①肝膽外科手術(shù)史；②合并其他嚴(yán)重臟器疾??；③認(rèn)知功能障礙或精神類(lèi)疾??；④?chē)?yán)重全身性感染；⑤妊娠、哺乳期女性。1.2方法。對(duì)照組采取常規(guī)護(hù)理，不對(duì)護(hù)理資源進(jìn)行分級(jí)，護(hù)理資源的分配采取隨機(jī)模式，在護(hù)長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下，予以肝膽外科手術(shù)患者健康宣教、用藥指導(dǎo)、康復(fù)護(hù)理等護(hù)理支持。實(shí)驗(yàn)組采取分級(jí)護(hù)理，①護(hù)理分級(jí)：在護(hù)長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下，基于科內(nèi)護(hù)理人員的學(xué)歷、業(yè)務(wù)能力表現(xiàn)、年資、理論與實(shí)踐考核結(jié)果、自評(píng)與他評(píng)結(jié)果等內(nèi)容，對(duì)護(hù)理人員的業(yè)務(wù)水平進(jìn)行分級(jí)，共分1～3級(jí)，其中1級(jí)護(hù)理強(qiáng)度最高。②患者分級(jí)：基于患方的年齡、病種、手術(shù)執(zhí)行情況、術(shù)后恢復(fù)情況、情緒狀態(tài)等指標(biāo)考慮，將患者分為1～3級(jí)，對(duì)應(yīng)病情危重需要絕對(duì)臥床靜養(yǎng)者、病情較重生活無(wú)法完全自理者、病情較輕生活能夠自理者。③分配資源：患者分級(jí)與護(hù)理人員分級(jí)配套、對(duì)應(yīng)，如1級(jí)患者安排1級(jí)護(hù)理人員組成的小組，提供系統(tǒng)的護(hù)理服務(wù)。④方案檢查：1級(jí)護(hù)理方案由護(hù)長(zhǎng)與患者責(zé)任醫(yī)師共同審核，批準(zhǔn)后規(guī)范執(zhí)行；2～3級(jí)護(hù)理方案由護(hù)長(zhǎng)、責(zé)任醫(yī)師、護(hù)理主任共同審核，批準(zhǔn)后規(guī)范執(zhí)行。⑤業(yè)務(wù)培訓(xùn)：科室內(nèi)部業(yè)務(wù)培訓(xùn)根據(jù)護(hù)理人員分級(jí)，制定具體內(nèi)容與強(qiáng)度，1級(jí)護(hù)理人員培訓(xùn)以基礎(chǔ)護(hù)理知識(shí)為主，高階護(hù)理知識(shí)為輔；2級(jí)護(hù)理人員培訓(xùn)以高階護(hù)理知識(shí)為主；3級(jí)護(hù)理人員可作為帶教，在教學(xué)中回顧知識(shí)內(nèi)容，院方定期組織高級(jí)護(hù)理人員的院際間業(yè)務(wù)交流與學(xué)習(xí)。⑥質(zhì)量提升：每支護(hù)理小組在工作中，就所遇問(wèn)題進(jìn)行記錄，隨后由組長(zhǎng)上報(bào)護(hù)長(zhǎng)，尋求護(hù)理問(wèn)題的解決途經(jīng)，典型問(wèn)題納入培訓(xùn)教案，在后續(xù)予以系統(tǒng)性的推廣教學(xué)，在不斷的工作中尋求護(hù)理水平突破。⑦等級(jí)變化：患者在護(hù)理過(guò)程中，出現(xiàn)護(hù)理等級(jí)變化的情況，需要及時(shí)與上級(jí)或下級(jí)護(hù)理團(tuán)隊(duì)做好護(hù)理交接，確保分級(jí)護(hù)理的連貫性，不同級(jí)別的護(hù)理資源始終物盡其用。1.3觀(guān)察指標(biāo)。護(hù)理質(zhì)量評(píng)分：護(hù)方指導(dǎo)患方就本次手術(shù)治療期間，所感知的護(hù)理服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，采用李克特5級(jí)評(píng)分，由高至低分別代表“非常差”至“非常好”五種主觀(guān)態(tài)度，涉及維度有病區(qū)護(hù)理、健康宣教、護(hù)理查房、護(hù)理記錄、心理護(hù)理。術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)：住院用時(shí)、排氣用時(shí)、下床行走用時(shí)。并發(fā)癥：肺部感染、切口感染、便秘、壓瘡、下肢靜脈血栓。紐卡斯?fàn)栕o(hù)理服務(wù)滿(mǎn)意度量表(NSNS)：滿(mǎn)分95分，用于評(píng)估患者的護(hù)理滿(mǎn)意度，內(nèi)含19小項(xiàng)，各項(xiàng)1～5分，代表著“非常不滿(mǎn)意”至“非常滿(mǎn)意”五種主觀(guān)態(tài)度，分值與滿(mǎn)意度成正比；基于分值定義，細(xì)化滿(mǎn)意度分級(jí)；0～38分為差，39～76分為良，77～95為優(yōu)，滿(mǎn)意度=(優(yōu)+良)例數(shù)/總例數(shù)×100%[5]。1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。經(jīng)SPSS21.0統(tǒng)計(jì)軟件處理所得數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料用n(%)表示，χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料用sx±表示，t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異顯著有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

1資料與方法

1.1一般資料

選取2015年4月～2016年8月本院肝膽胰外科住院治療的肝膽胰外科患者100例作為研究對(duì)象，根據(jù)患者入院時(shí)間順序進(jìn)行編號(hào)，根據(jù)數(shù)字表法隨機(jī)分為兩組，各50例，對(duì)照組男30例，女20例，平均年齡（51.2±9.5）歲，受教育年限（10.7±3.2）年；觀(guān)察組男32例，女18例，平均年齡（53.1±9.7）歲，受教育年限（11.5±3.5）年。所有患者及其家屬均知情本項(xiàng)研究并簽署同意書(shū)，本方案已通過(guò)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2護(hù)理方法

對(duì)照組：患者入院后均采取常規(guī)護(hù)理措施，主要內(nèi)容為：PICC維護(hù)方法，PICC相關(guān)并發(fā)癥的預(yù)防及處理，如何正確攜帶導(dǎo)管淋浴，PICC出現(xiàn)異常情況應(yīng)如何及時(shí)匯報(bào)等；觀(guān)察組：在對(duì)照組護(hù)理基礎(chǔ)上采取自我管理模式，主要實(shí)施措施為：（1）建立PICC自我管理小組：由本科室責(zé)任護(hù)士、主治醫(yī)生和具有一定治療經(jīng)驗(yàn)的肝膽胰外科患者共同組成PICC自我管理小組；（2）制訂具體計(jì)劃及實(shí)施方式：由責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)制訂相關(guān)計(jì)劃及實(shí)施方式，組員充分理解和掌握自我管理模式的內(nèi)涵；（3）定期授課，每周定期授課1次；（4）定期隨訪(fǎng)：指定一名本科室護(hù)士對(duì)自我管理小組進(jìn)行相關(guān)指導(dǎo)，每周通過(guò)電話(huà)形式定期隨訪(fǎng)1次。（5）患者互助及交流：每?jī)芍荛_(kāi)展1次患者互助及交流活動(dòng)，以自我發(fā)言的方式介紹各自導(dǎo)管維護(hù)的經(jīng)驗(yàn)。

1.3觀(guān)察指標(biāo)

摘要：目的對(duì)肝膽外科護(hù)理應(yīng)用風(fēng)險(xiǎn)管理的價(jià)值進(jìn)行分析探討。方法本院在肝膽外科應(yīng)用護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理，對(duì)容易出現(xiàn)的安全隱患的一些環(huán)節(jié)進(jìn)行有效的控制，提升防范意識(shí)，并對(duì)其的效果進(jìn)行分析探討。結(jié)果護(hù)士的防范意識(shí)顯著的升高了，依法實(shí)施護(hù)理自律行為明顯的提高了，臨床護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件的發(fā)生率有了顯著的下降，患者對(duì)護(hù)士的護(hù)理滿(mǎn)意度不斷的升高。在臨床護(hù)理中沒(méi)有發(fā)生嚴(yán)重的糾紛與護(hù)理差錯(cuò)事故。臨床護(hù)理質(zhì)量的各個(gè)指標(biāo)都已達(dá)到了標(biāo)準(zhǔn)，收到了很好的護(hù)理效果。結(jié)論在肝膽外科中實(shí)施臨床護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理，能夠?qū)Υ嬖诘膯?wèn)題進(jìn)行及時(shí)的發(fā)現(xiàn)，并采取有效的措施來(lái)應(yīng)對(duì)，以提高護(hù)理質(zhì)量。

關(guān)鍵詞：風(fēng)險(xiǎn)管理；肝膽外科；護(hù)理

當(dāng)前，肝膽外科的臨床手術(shù)是比較復(fù)雜的，此科的高齡患者數(shù)量是比較多的，所以臨床醫(yī)療護(hù)理存在著諸多的風(fēng)險(xiǎn)，因此，我們要求臨床的護(hù)士要具備高超的護(hù)理技術(shù)，使得護(hù)理的風(fēng)險(xiǎn)降到最低限度，確保患者的就醫(yī)安全[1]。我們?cè)诟文懲饪茟?yīng)用風(fēng)險(xiǎn)管理，對(duì)那些存在安全隱患的環(huán)節(jié)制定有效的應(yīng)對(duì)措施，增強(qiáng)護(hù)士的防范意識(shí)，對(duì)取得的效果進(jìn)行分析探討，現(xiàn)將有關(guān)的情況匯報(bào)如下。

1一般資料與方法

1.1一般資料

將本院肝膽外科的患者的相關(guān)情況作為臨床研究資料，收治的患者主要是外傷或者是癌癥患者?；颊叩哪挲g為12-80歲，哪個(gè)年齡段的患者都有，患者的情況一般是比較嚴(yán)重的，這就使護(hù)理存在著很大的風(fēng)險(xiǎn)隱患。

近年來(lái),社會(huì)經(jīng)濟(jì)的飛速發(fā)展帶動(dòng)了醫(yī)療科技的進(jìn)步,作為現(xiàn)代外科一項(xiàng)成熟技術(shù),腔鏡技術(shù)因具有微創(chuàng)、大幅度降低手術(shù)創(chuàng)傷的特點(diǎn),已在外科領(lǐng)域普遍開(kāi)展應(yīng)用[1]。肝膽外科發(fā)病人數(shù)在近年來(lái)有逐漸上升的趨勢(shì),并發(fā)癥發(fā)生率較高,對(duì)患者的生命健康造成嚴(yán)重威脅[2]。手術(shù)是治療中的首選方法,但因患病器官存在一定的復(fù)雜性,傳統(tǒng)手術(shù)操作存在創(chuàng)傷大、術(shù)后痛苦大恢復(fù)慢,病人難以接受的弊端,腹腔鏡參與肝膽外科的診療工作,具有十分重要的臨床意義。本次研究選擇我院2010年1月至2011年1月收治的肝膽外科患者80例,隨機(jī)分為2組各40例,對(duì)照組采用常規(guī)手術(shù)治療,觀(guān)察組采用腹腔鏡手術(shù)治療,對(duì)2組臨床結(jié)果進(jìn)行回顧性比較分析,現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1資料與方法

1．1一般資料

本組患者80例,男46例,女34例,年齡34～79歲,平均(54.3±10.1)歲。均依據(jù)臨床體征、癥狀、核磁共振、CT、B超及相關(guān)影像學(xué)檢查及血、尿膽紅素等化驗(yàn)檢查確診。其中肝癌12例,為2.5～4.3cm病灶直徑,肝囊腫23例,為直徑＞5cm病灶、肝內(nèi)外膽管結(jié)石34例,門(mén)脈高壓、肝硬化11例。隨機(jī)分為觀(guān)察組和對(duì)照組各40例,2組在性別、年齡、病情等一般資料上比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),具有可比性。

1．2方法

對(duì)照組40例依據(jù)病情不同采取常規(guī)開(kāi)腹手術(shù)治療。觀(guān)察組40例依據(jù)病情分別行腹腔鏡膽總管切開(kāi)取石和膽囊切除術(shù),術(shù)中應(yīng)用纖維膽道鏡(或輸尿管鏡)配合取石和檢查,大部分病例行T管放置,對(duì)少數(shù)病例取石后膽總管行一期縫合。肝切除患者中,局部切除位于Ⅱ～Ⅳ肝段和Ⅶ肝段的病灶,有患者病灶位于Ⅱ、Ⅲ肝段行肝左外葉切除。肝囊腫患者行腹腔鏡下囊腫開(kāi)窗引流或切除術(shù)。