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篇1

【關(guān)鍵詞】 伊立替康；晚期食管癌；化療

Clinical study of irinotecan in combination with PF in treatmeant of advanced esophageal cancer

ZHANG JingwEi，DUAN DongmEI，REN Zhonghai.

Department of Oncology， Nan Yang Central Hospital， HeNan 473000， China

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【Abstract】 Objective To evaluate the efficacy and adverse events of irinotecan（CPT11）combined with PF in the treatmentof patients with advanced esophageal cancer. Methods A totalof 73 cases with advanced esophageal entered this trial.The patientswere randomly pided into trial group and control group， and 37 cases received chemotherapy of PIF regimen.36 cases received chemotherapy of PF regimen.Each patient received at least 2 cyclesof chemotherapy. Results The efficacy and adverse events were evaluated in all patients. The overall response ratewas 59.46% in the PIF group and 46.67% in the PF group， the difference between the two groups did not reach statistical significance(P>0.05). The median time to progression(TTP）was 5.9 months in the PIF group and 4.4 months in the PF group.Themedian survival time(MST)was 12.2 months in the IP group and 9.3 months in the PF group.The main adverse events included elosuppression， nausea， vomiting and diarrhea.A lone diarrheawith statistically significant difference detected(P

【Key words】 Irinotecan;Advanced esophageal cancer; Chemotherapy

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食管癌是常見的惡性腫瘤之一，預(yù)后較差，50%的患者在診斷時(shí)已為晚期。近年來各國學(xué)者不斷研究探討其有效的治療方法，以期望改善食管癌患者的生活質(zhì)量和延長生存期。晚期食管癌是以化療為主要手段的綜合治療，食管癌對化療相對敏感，DDP+5FU 治療食管癌療效確切而穩(wěn)定，是目前食管癌的標(biāo)準(zhǔn)治療方案，有效率在50%左右，我科自2004年5月至2009年5月期間，將73例晚期食管癌患者隨機(jī)分成兩組，分別給予PDD+5Fu方案(以下簡稱PF)和伊立替康(CPT11)聯(lián)合PDD+5Fu方案（以下簡稱PIF）進(jìn)行化療，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 材料與方法

1．1 臨床資料 本組73例，其中男46例，女27例，年齡42～76歲，均經(jīng)病理組織學(xué)和細(xì)胞學(xué)確診為晚期食管癌，并經(jīng)臨床體檢，食管鋇餐X線、CT或B超等檢查，有可測量或可評價(jià)的病灶，臨床分期確定為中晚期。TNM分期Ⅲ期26例， Ⅳ期47例；Karnofsky評分≥60分；鱗癌為70例，腺癌3例。化療前血常規(guī)、肝腎功能、心電圖等均無化療禁忌，無腦轉(zhuǎn)移，預(yù)計(jì)生存期大于3個(gè)月。隨機(jī)分為兩組， PF方案組36例， IP方案組37例?；熐盎颊呔炇鹆嘶熤橥鈺?。

1．2 治療方法 PIF方案組:CPT11:65 mg/m2 靜脈滴注第1、8天；DDP:30 mg/m2 靜脈滴注第1、8天；5FU 1000 mg/m2，靜脈滴注24 h，第1~5天，每21 d為一周期，每二周期評價(jià)療效。 PF方案組:DDP25 mg/m2 靜脈滴注，第1～3天; 5FU 1000 mg/m2 靜脈滴注24 h，第1~5天，第1～5天，每21 d為一周期，每二周期評價(jià)療效?；熎陂g按常規(guī)予以水化利尿。 

1．3 療效分析 化療4周期后復(fù)查測量腫瘤病灶的變化。根據(jù)RECIST的實(shí)體瘤療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，分完全緩解（CR）、部分緩解（PR）、穩(wěn)定（NC）和進(jìn)展（PD），有效為CR+PR。不良反應(yīng)按照WHO抗癌藥物急性和亞急性毒性表現(xiàn)及分級標(biāo)準(zhǔn)，分0Ⅳ度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 運(yùn)用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件包，療效評價(jià)采用χ2檢驗(yàn)，生存時(shí)間和疾病進(jìn)展時(shí)間采用KaplanMeier法計(jì)算， P

2 結(jié)果

2．1 近期療效 全組73例患者均可評價(jià)療效，PIF方案組3例達(dá)CR(8.1%)， 19例達(dá)PR(51.35%)， 10例NC(27.03%)， 有效率病例數(shù)22例， 有效率(CR+PR)59.46%， 控制率(CR+PR+SD)86.49%；PF方案組2例達(dá)CR(5.56%)， 13例達(dá)PR(36.11%)， 13例NC(36.11%)， 有效病例數(shù)15例， 有效率(CR+PR)41.67%， 控制率(CR+PR+SD)77.78%；PIF方案組與PF方案組間有效率(59.46% v s41.67%;P

2.2 遠(yuǎn)期療效 PIF方案組平均疾病進(jìn)展時(shí)間(TTP)5.9個(gè)月(3～7個(gè)月)，平均生存期12.2個(gè)月，PF組平均疾病進(jìn)展時(shí)間(TTP)4.4個(gè)月(3～6個(gè)月)，中位生存期9.3個(gè)月。兩組進(jìn)行隨訪，明顯高于PF方案組37.5%，顯示其遠(yuǎn)期療效優(yōu)于對照組。

2．2 毒性反應(yīng) 治療期間監(jiān)測患者血常規(guī)、肝功能，以及惡心嘔吐、腹瀉等毒副反應(yīng)發(fā)生情況見表2。主要的毒副反應(yīng)為惡心嘔吐， PIF方案組發(fā)生率為91.89%(34/37)， PF方案組發(fā)生率為88.89%(32/36)，經(jīng)χ2檢驗(yàn)無差異(91.89% vs 88.89%，P>0.05)；其次為骨髓抑制， PIF方案組發(fā)生率為78.38%（29/37），PF方案組為50.0%(18/36)， 經(jīng)χ2檢驗(yàn)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(78.38% vs 50.0%，P

3 討論

食管癌是我國常見的惡性腫瘤之一，死亡率高，預(yù)后較差，總5年生存率為20%左右， 50%～60%的患者在就診時(shí)已屬晚期，中位生存期為4～8個(gè)月［1］。晚期食管癌的預(yù)后很差，以PDD 聯(lián)合5FU為基礎(chǔ)的聯(lián)合化療，一般有效率在30%～50%，多數(shù)有效患者僅為PR，緩解時(shí)間很短［2］。近年來，隨著眾多的新藥如長春瑞賓、紫杉醇、多西紫杉醇、CPT11、奧沙利鉑等廣泛應(yīng)用于食管癌的治療，取得較好效果，有效率在18%～63%，中位疾病進(jìn)展時(shí)間為3.6~9個(gè)月不等［3］。

近幾年來，伊立替康治療晚期食管癌的研究較多，但近期及遠(yuǎn)期療效并不理想。Ilson等［4］早年報(bào)道Irinotecan聯(lián)合DDP治療晚期食管癌有較好的療效， 35 例晚期食管癌，DDP 30 mg， CPT11 65 mg/m2每周1次，連用4周休2周，有效率57%，平均生存期14. 6個(gè)月，吞咽困難癥狀改善90%，沒有治療相關(guān)性死亡。Ajani等［4］采用同樣的方案獲得相似的結(jié)果， 有效率58%，平均生存時(shí)間9個(gè)月。

伊立替康(irinotecan， CPT11)為半合成喜樹堿衍生物，是DNA 拓?fù)洚悩?gòu)酶Ⅰ抑制劑， 具有廣譜抗癌話性，已廣泛用于大腸癌的治療， 對消化道腫瘤食管癌、胃癌均有效。單藥治療食管癌有效率14%~22.2%［6］。

本組采用PIF方案治療的總有效率為60.3%，療效較國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道略高，可能與IP方案中增加了5FU有關(guān)。經(jīng)本組觀察，雖聯(lián)合3種化療藥，但毒性反應(yīng)尚能耐受，主要表現(xiàn)在骨髓抑制，其中3級以上白細(xì)胞減少發(fā)生率為27%(8/73)，3 級以上血小板減少17%(5/30)，與文獻(xiàn)報(bào)道相似。經(jīng)GCSF升白及白介素11等治療，患者均未出現(xiàn)粒缺性發(fā)熱及見出血現(xiàn)象。消化道反應(yīng)方面亦較輕微，絕大多數(shù)患者能耐受。

綜上所述，對于晚期食管癌的化療， PIF方案可提高晚期食管癌的化療有效率和控制率， 對各種病理類型包括鱗癌、腺癌、小細(xì)胞癌等均有效；相對PF方案雖然增加了骨髓抑制和腹瀉的發(fā)生率， 但臨床上尚能接受，值得臨床推廣應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)

［1］ Muro K， Hamaguchi T，Ohtsu A， et al. A phase II study of single agentdocetaxel in patientswith metastatic esophageal cancer. Annals ofOncology，2004，15(6):955.

［2］ 儲大同.當(dāng)代腫瘤內(nèi)科治療方案評價(jià).北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2004，7:7273.

［3］王瑞林.晚期、復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移性食管癌姑息性藥物治療進(jìn)展. 腫瘤基礎(chǔ)與臨床， 2009，22(1):8390.

［4］ Ilson DH，Saltz L， Enzinqer P， et al. Phase II trial ofweekly irinotecan p lus cisp latin in advanced esophageal cancer. J Clin Oncol， 1999，17(10):3270.

［5］ Ajani JA， Baker J， Pisters PW， et al. Mansfi eld PF，F(xiàn)Eig BW， Charnsangavej C. CPT11 plus cisplatinin patients with advanced， untreated gastric or gastroesophageal junction carcinoma:results of aphase II study. Cancer，2002，94:641646.

篇2

一、鞏固完善公立醫(yī)院補(bǔ)償新機(jī)制

按照國家發(fā)改委、衛(wèi)生部、人事部《關(guān)于推進(jìn)縣級公立醫(yī)院醫(yī)藥價(jià)格改革工作的通知》和省政府辦公廳《關(guān)于縣級公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)工作實(shí)施意見的通知》文件精神，結(jié)合我縣實(shí)際，我縣醫(yī)院從2013年10月1日開始取消藥品加成，并制定了《縣人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)縣縣級公立醫(yī)院取消藥品加成經(jīng)費(fèi)補(bǔ)償辦法的通知》文件，為取消藥品加成提供了保障，并根據(jù)《州發(fā)展和改革委員會等五部門貫徹關(guān)于印發(fā)省縣級公立醫(yī)院取消藥品加成經(jīng)費(fèi)補(bǔ)償辦法的通知》、《關(guān)于印發(fā)州城市公立醫(yī)院取消藥品加成價(jià)格補(bǔ)償辦法和標(biāo)準(zhǔn)的通知》和《關(guān)于取消公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)用耗材加成同步推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格結(jié)構(gòu)性調(diào)整的通知》（文件精神，進(jìn)一步的加強(qiáng)了取消藥品加成的保障。2020年縣級公立醫(yī)院取消藥品加成補(bǔ)助州級補(bǔ)助（補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)1元/人）61100元；中央、省級財(cái)政醫(yī)療服務(wù)能力提升補(bǔ)助資金（省級補(bǔ)助取消藥品加成補(bǔ)助）61100萬元；縣級配套中藏醫(yī)院取消藥品加成補(bǔ)助4915元；縣級配套縣醫(yī)院取消藥品加成補(bǔ)助133115元都已到衛(wèi)健局賬戶，衛(wèi)健局按相應(yīng)的比例進(jìn)行撥付。

二、全面落實(shí)醫(yī)療服務(wù)體系規(guī)劃

（一）制定方案。我局根據(jù)《州縣醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃（2015-2020）》和《縣“十三五”醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃（2016-2020）的通知》文件精神，合理規(guī)劃，到2020年，力爭完善縣級綜合醫(yī)院傳染病區(qū)的建設(shè)，力爭完善縣級綜合醫(yī)院設(shè)置精神門診和心理治療門診，完成縣級綜合醫(yī)院兒科、婦產(chǎn)科重點(diǎn)科室的建成。到2020年社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站規(guī)劃建設(shè)達(dá)標(biāo)率為80%。人員配置方面，到2020年每千常住人口執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師數(shù)達(dá)到2.5人，注冊護(hù)士數(shù)達(dá)到2.8人，醫(yī)護(hù)比達(dá)到1:1.25，衛(wèi)生技術(shù)人員占全員70%以上。

（二）加強(qiáng)社會辦醫(yī)根據(jù)。根據(jù)《州人民政府辦公室印發(fā)州關(guān)于促進(jìn)社會辦醫(yī)加快發(fā)展的實(shí)施方案》的通知文件精神我縣大力鼓勵(lì)社會辦醫(yī)。現(xiàn)我縣有康仁診所、利眾診所等民營診所。

（三）加強(qiáng)監(jiān)督管理。目前我縣已經(jīng)全部搭建了“三醫(yī)監(jiān)管”信息化平臺，初步形成了對醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)療行為監(jiān)管；使衛(wèi)生計(jì)生行政部門和醫(yī)院管理層成為“明白人”和“千里眼”，并以此為抓手實(shí)現(xiàn)醫(yī)院精細(xì)化監(jiān)督管理。

三、現(xiàn)代醫(yī)院管理制度試點(diǎn)情況

（一）方案制定情況。2018年我縣嚴(yán)格按照《州深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室關(guān)于印發(fā)建立健全現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的實(shí)施方案的通知》文件精神，根據(jù)我縣實(shí)際，制定了我縣《現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的實(shí)施方案》，現(xiàn)正在報(bào)請政府審核。

（二）章程制定情況。根據(jù)《州深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室關(guān)于印發(fā)建立健全現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的實(shí)施方案的通知》文件精神，我縣縣中藏醫(yī)院、縣人民醫(yī)院于2018年底已制定了章程，現(xiàn)正在鞏固完善。

（三）行風(fēng)教育及滿意度調(diào)查情況。我縣縣人民醫(yī)院每周星期二開展三基三嚴(yán)培訓(xùn)，每周星期三開展繼續(xù)教育培訓(xùn)，按照2020年4月全州二級以上公立醫(yī)院參與國家滿意度平臺測評情況通報(bào)，縣人民醫(yī)院患者滿意度為62.1分，樣本量未達(dá)標(biāo)，員工滿意度未達(dá)標(biāo)等情況，縣衛(wèi)健局領(lǐng)導(dǎo)高度重視此項(xiàng)工作，約談縣人民醫(yī)院院長、分管院長，要求縣人民醫(yī)院立足問題、認(rèn)真研究分析存在問題的原因，采取切實(shí)可行、積極有效的措施進(jìn)行整改，我局把開展?jié)M意度調(diào)查工作納入“行業(yè)作風(fēng)專項(xiàng)整頓活動(dòng)”的重要內(nèi)容，成立以局長為組長，分管副局長為副組長，縣人民醫(yī)院、縣中藏醫(yī)院負(fù)責(zé)人為成員的領(lǐng)導(dǎo)小組，進(jìn)一步提高認(rèn)識，落實(shí)工作任務(wù)。要求各門診診療科室每日當(dāng)班門診醫(yī)師負(fù)責(zé)5-10位門診患者參與滿意度管理平臺門診患者滿意度測評。根據(jù)測評內(nèi)容做好做實(shí)相關(guān)要求；各臨床科室護(hù)理單元責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)住院患者參與滿意度管理平臺住院患者滿意度測評。根據(jù)測評內(nèi)容做好做實(shí)相關(guān)要求。針對員工滿意度低的情況，采取從薪酬福利、發(fā)展晉升、工作內(nèi)容與環(huán)境等方面的改善，努力做好讓患者就醫(yī)便捷，享受服務(wù)好、態(tài)度好、質(zhì)量好的醫(yī)療服務(wù)，讓員工感受到醫(yī)院團(tuán)結(jié)和諧、積極向上、甘于奉獻(xiàn)的氛圍，共同促進(jìn)醫(yī)院發(fā)展。

四、全面落實(shí)政府投入責(zé)任

（一）加強(qiáng)中醫(yī)館的建設(shè)。我縣對維古中心衛(wèi)生院、維古鄉(xiāng)衛(wèi)生院、知木林中心衛(wèi)生院、卡龍鎮(zhèn)衛(wèi)生院、晴朗鄉(xiāng)衛(wèi)生院等5個(gè)衛(wèi)生院，投入20萬建設(shè)中醫(yī)館，現(xiàn)維古中心衛(wèi)生院、維古鄉(xiāng)衛(wèi)生院、知木林中心衛(wèi)生院、卡龍鎮(zhèn)衛(wèi)生院、晴朗鄉(xiāng)衛(wèi)生院等5個(gè)衛(wèi)生院都已建設(shè)了中醫(yī)館；2020年木蘇鄉(xiāng)衛(wèi)生院、扎窩鄉(xiāng)衛(wèi)生院已上報(bào)中醫(yī)館建設(shè)項(xiàng)目。根據(jù)歐陽梅州長的要求，加大力度建設(shè)中藏醫(yī)院的康復(fù)理療服務(wù)能力?，F(xiàn)我縣中藏醫(yī)院現(xiàn)已將康復(fù)理療科建設(shè)成了重點(diǎn)科室。

（二）加強(qiáng)重點(diǎn)科室的建設(shè)。我縣縣人民醫(yī)院先后建設(shè)呼吸內(nèi)科、兒科、婦產(chǎn)科、外科等為重點(diǎn)科室，提升了我縣的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，我縣中藏醫(yī)院現(xiàn)已將康復(fù)理療科建設(shè)成了重點(diǎn)科室，提升了我縣康復(fù)理療的服務(wù)能力。

（三）全面提升縣級公立醫(yī)院綜合能力。我縣縣人民醫(yī)院在2015年通過了二甲復(fù)審，并于2016年通過了數(shù)字化醫(yī)院的評審。2017年與省醫(yī)學(xué)院省人民醫(yī)院簽訂遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)合作協(xié)作書，逐步實(shí)現(xiàn)讓群眾在家門口就能享受到大醫(yī)院專家的診療服務(wù)；縣疾控中心于2017年通過二級乙等達(dá)標(biāo)。2020年中藏醫(yī)院、縣婦幼保健院現(xiàn)正在進(jìn)行進(jìn)行等級評審工作。

（四）加強(qiáng)基礎(chǔ)建設(shè)。截止目前我縣完成了縣醫(yī)院采購信息化建設(shè)（項(xiàng)目資金180萬）、縣醫(yī)院采購胃鏡設(shè)備（項(xiàng)目資金95萬）；婦幼保健院建設(shè)項(xiàng)目（項(xiàng)目資金817萬）、婦幼保健院采購DR設(shè)備項(xiàng)目（項(xiàng)目資金43萬）、婦幼保健院手術(shù)室建設(shè)（項(xiàng)目資金120萬）；中藏醫(yī)院基礎(chǔ)建設(shè)（項(xiàng)目資金1700萬）、中藏醫(yī)院設(shè)備購置（項(xiàng)目資金110萬）、知木林中心衛(wèi)生院住院部建設(shè)項(xiàng)目（項(xiàng)目資金150萬）、晴朗鄉(xiāng)衛(wèi)生院建設(shè)項(xiàng)目（項(xiàng)目資金280萬）、中醫(yī)館建設(shè)（維古中心衛(wèi)生院、維古鄉(xiāng)衛(wèi)生院、知木林中心衛(wèi)生院、卡龍鎮(zhèn)衛(wèi)生院、晴朗鄉(xiāng)衛(wèi)生院等5個(gè)衛(wèi)生院每個(gè)衛(wèi)生院項(xiàng)目資金20萬）、2017年40個(gè)村衛(wèi)生室采購設(shè)備（項(xiàng)目資金20萬）、2018年40個(gè)貧困村村衛(wèi)生室采購設(shè)備（項(xiàng)目資金20萬）等項(xiàng)目為公立醫(yī)院的建設(shè)提供了保障，2020年繼續(xù)加強(qiáng)中藏醫(yī)院業(yè)務(wù)用房建設(shè)，大力開展卡龍鎮(zhèn)衛(wèi)生院、石碉樓鄉(xiāng)衛(wèi)生院、維古中心衛(wèi)生院等10個(gè)衛(wèi)生院維修改造項(xiàng)目，四美、沙拉、色爾古等10個(gè)非貧困村的維修改造項(xiàng)目，甲足、昌德等5個(gè)貧困村維修改造項(xiàng)目。2020年縣人民醫(yī)院醫(yī)技樓建設(shè)項(xiàng)目（項(xiàng)目資金120萬）已開標(biāo)，加強(qiáng)了縣醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)能力。2020年彭州市援建縣中藏醫(yī)院500萬，現(xiàn)已到賬250萬，用于中藏醫(yī)院的手術(shù)室、檢驗(yàn)科和放射科的建設(shè)、污水處理設(shè)備、發(fā)電機(jī)、辦公設(shè)備采購等方面，加強(qiáng)了中藏醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)能力。

（五）人才培養(yǎng)

1.加強(qiáng)人才隊(duì)伍建設(shè)。我局有編制446人，現(xiàn)有405人，空編41人，進(jìn)修學(xué)習(xí)11人，其中縣醫(yī)院2人、中藏醫(yī)院4人、婦幼保健院3人、疾控中心2人，大大的提升了我縣衛(wèi)生人才隊(duì)伍。

2.加強(qiáng)科醫(yī)生培養(yǎng)。今年共培訓(xùn)全科醫(yī)生共計(jì)10人，其中包含了卡龍鎮(zhèn)衛(wèi)生院、晴朗鄉(xiāng)衛(wèi)生院等7個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。

3.緊抓“傳幫帶”。到2020年5月底期間，我縣共有專家59人，（其中包括業(yè)務(wù)院長、麻醉醫(yī)師、護(hù)理等專業(yè)技術(shù)人員），2020年專家在我縣中藏醫(yī)院和縣人民醫(yī)院開展了常態(tài)化的三基三嚴(yán)培訓(xùn)，提高我縣醫(yī)療服務(wù)能力。我縣加強(qiáng)對專家的管理，讓專家到基層，帶動(dòng)基層的醫(yī)療服務(wù)，讓專家定期對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的員工進(jìn)行業(yè)務(wù)和技術(shù)培訓(xùn)，讓他們的技術(shù)留在藏區(qū)，加強(qiáng)對本土人才的培訓(xùn)。

（五）持續(xù)控制醫(yī)療不合理增長

根據(jù)《關(guān)于印發(fā)州控制公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用不合理增長工作方案的通知》（阿州衛(wèi)計(jì)發(fā)〔2017〕79號）文件要求,2020年上半年公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)收入（不含藥品、耗材、檢查、化驗(yàn)收入）占業(yè)務(wù)收入比重，公立醫(yī)院藥占比（不含中藥飲片）比重，較上年下降，公立醫(yī)院百元醫(yī)療收入（不含藥品收入）消耗的衛(wèi)生材料控制在目標(biāo)范圍內(nèi)。

（六）持續(xù)深化重點(diǎn)領(lǐng)域和關(guān)鍵環(huán)節(jié)補(bǔ)償新機(jī)制

（一）推動(dòng)醫(yī)保制度改革情況

1.持續(xù)推進(jìn)醫(yī)保。隨著醫(yī)改工作的不斷深入，我縣繼續(xù)全面實(shí)施“參保范圍”“籌資政策”“保障待遇”“醫(yī)保目錄”“定點(diǎn)管理”“基金管理”等“六統(tǒng)一政策”；2020年我縣繼續(xù)按照《州發(fā)展和改革委員會、州衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會和州人力資源社會保障局關(guān)于印發(fā)按病種收付費(fèi)改革試點(diǎn)方案的通知》（阿州發(fā)辦〔2017〕621號）和《州發(fā)展和改革委員會、州衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會、州財(cái)政局和州人力資源社會保障局關(guān)于印發(fā)州進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革實(shí)施方案的通知》（阿州人社發(fā)〔2018〕10號）文件精神，進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)保支付方式的改革。

2.一站式服務(wù)。我局與醫(yī)保局合作在政務(wù)大廳開設(shè)了建檔立卡貧困人口醫(yī)療保障“一站式服務(wù)”窗口，現(xiàn)積極有序的開展工作。截止目前我縣報(bào)銷醫(yī)療扶貧救助資金170.26萬元。

3.異地就醫(yī)。我縣繼續(xù)根據(jù)《州醫(yī)療保險(xiǎn)管理局關(guān)于開展異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算目錄統(tǒng)一編碼對碼工作的通知》（阿州醫(yī)險(xiǎn)〔2014〕13號）、《關(guān)于轉(zhuǎn)發(fā)州人力資源和社會保障局州財(cái)政局關(guān)于轉(zhuǎn)發(fā)省醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)管理暫行辦法的通知》（黑人社發(fā)〔2014〕196號）和《省醫(yī)療保險(xiǎn)管理局關(guān)于開展省內(nèi)醫(yī)保個(gè)人賬戶異地普通門診和藥店購藥刷卡直接結(jié)算工作的通知》（川醫(yī)險(xiǎn)辦〔2018〕27號）文件精神，有序的開展了異地就醫(yī)工作，切實(shí)解決了群眾看病難。

（二）持續(xù)深化藥品耗材領(lǐng)域改革

1.基本藥物制度。推進(jìn)實(shí)施基本藥物制度，我縣于2011年全面實(shí)施基本藥物制度，并在2014年制定了《縣人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)縣鞏固完善基本藥物制度和基層運(yùn)行新機(jī)制實(shí)施方案的通知》（黑府辦發(fā)〔2014〕4號）,至今我縣各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)基藥采購和配備比例均達(dá)標(biāo)。

2.藥品和耗材零差率政策執(zhí)行情況。我縣加強(qiáng)對藥品和耗材零差率政策執(zhí)行情況的持續(xù)跟蹤評估，落實(shí)醫(yī)院取消藥品加成減少的合理收入，通過調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和增加政府投入，以及醫(yī)院加強(qiáng)成本控制管理等渠道補(bǔ)償措施，原則上70%通過調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，20%通過財(cái)政給予以補(bǔ)償，增加的財(cái)政投入納入預(yù)算管理，10%通過醫(yī)院加強(qiáng)管理，并適時(shí)調(diào)整，不斷完善，確保醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整達(dá)到財(cái)政保障可持續(xù)、醫(yī)保基金可承受、群眾負(fù)擔(dān)總體有所減輕、醫(yī)院收入不降低。

3.“兩票制”。我縣嚴(yán)格按照（川衛(wèi)發(fā)〔2017〕55號）文件精神執(zhí)行“兩票制”制度。

（四）建立符合行業(yè)特色的人事薪酬制度。

開展常態(tài)化的考核，2018年我縣制定了《縣衛(wèi)生和計(jì)劃局關(guān)于開展2018年上半年基本公共衛(wèi)生服務(wù)考核的通知》、《縣衛(wèi)生和計(jì)劃局關(guān)于開展2018年基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目考核的通知》和《縣衛(wèi)生和計(jì)劃局關(guān)于印發(fā)2018年縣級衛(wèi)生計(jì)生系統(tǒng)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)（中心）衛(wèi)生院綜合目標(biāo)管理考核方案的通知》文件，對縣級醫(yī)療機(jī)構(gòu)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院進(jìn)行2次公衛(wèi)考核和1次目標(biāo)管理考核，對考核結(jié)果進(jìn)行排名，并根據(jù)名次給與獎(jiǎng)勵(lì)，且醫(yī)務(wù)人員個(gè)人薪酬不得與藥品、檢驗(yàn)、化驗(yàn)等業(yè)務(wù)收入掛鉤。2020年我縣上半年公共衛(wèi)生考核現(xiàn)已結(jié)束。

七、醫(yī)聯(lián)體建設(shè)推進(jìn)情況

我縣根據(jù)《省人民政府辦公廳關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)和發(fā)展的實(shí)施意見》文件精神，根據(jù)實(shí)際情況建設(shè)醫(yī)聯(lián)體，目前我縣色爾古中心衛(wèi)生院與彭州市二醫(yī)院簽訂醫(yī)療聯(lián)合體協(xié)議，現(xiàn)彭州市第二人民醫(yī)院檢驗(yàn)師在色爾古中心衛(wèi)生院開展：乙肝兩對半、大便常規(guī)、小便常規(guī)等新項(xiàng)目。中藏醫(yī)院與省第二中醫(yī)醫(yī)院簽訂醫(yī)療聯(lián)合體協(xié)議，現(xiàn)正在進(jìn)行進(jìn)修、技術(shù)指導(dǎo)等工作對接；2018年11月30日，我局召開了嘉興市中醫(yī)醫(yī)院對口幫扶縣中藏醫(yī)院的座談會，會議上對幫扶工作進(jìn)行了對接與部署；2020年5月21日，總醫(yī)院第四醫(yī)學(xué)中心與我縣政府重新簽訂幫帶三方協(xié)議，在縣人民醫(yī)院設(shè)立幫扶點(diǎn)，并授予縣醫(yī)院“白金十分鐘自救互救科普單位”，捐助眼科醫(yī)療設(shè)備和贈(zèng)藥。2020年6月4日我縣縣人民醫(yī)院與州人民醫(yī)院簽訂了醫(yī)聯(lián)體協(xié)議。

二、面臨的問題和困難

（一）推進(jìn)醫(yī)改工作壓力較大。醫(yī)改多部門協(xié)作機(jī)制尚不完善，醫(yī)改工作涉及多個(gè)綜合部門，推進(jìn)改革需要各部門破除現(xiàn)有體制上的障礙，當(dāng)前醫(yī)改任務(wù)繁重，工作難度較大，日常管理協(xié)調(diào)缺少人手。

（二）基本公衛(wèi)服務(wù)質(zhì)量有待加強(qiáng)。由于我縣地處偏遠(yuǎn)山區(qū)，醫(yī)資能力不足，工作任務(wù)逐年增加，加之我縣居民外出務(wù)工人員較多、配合意識不強(qiáng)、認(rèn)知不到位等，導(dǎo)致公共衛(wèi)生服務(wù)內(nèi)涵質(zhì)量和規(guī)范性還不高，成效不明顯，存在居民健康檔案更新不及時(shí)等問題，需要進(jìn)一步提升服務(wù)質(zhì)量和群眾滿意度。

（三）分級診療體系尚不健全。一是患者選擇醫(yī)生就醫(yī)，由于城鄉(xiāng)之間的醫(yī)療資源分布懸殊明顯，導(dǎo)致許多經(jīng)濟(jì)條件好的患者稍有小病都投向縣醫(yī)院或上級醫(yī)院，影響了分級診療制度的實(shí)施。二是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的專業(yè)技術(shù)水平相對較低，病人下轉(zhuǎn)困難，影響分級診療制度落實(shí)。

（四）人才緊缺矛盾依然突出。近幾年雖然人才招聘的量和質(zhì)都有了一定程度提升，但總體上人才緊缺現(xiàn)狀未得到根本改善，特別是有執(zhí)業(yè)資格的專業(yè)技術(shù)人員嚴(yán)重缺乏。

（五）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)。根據(jù)《關(guān)于開展“優(yōu)質(zhì)服務(wù)基層行”活動(dòng)的通知》和《鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務(wù)能力評價(jià)指南（2020年版）》文件，結(jié)合我縣實(shí)際情況，我縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在設(shè)備設(shè)施、公共設(shè)施、建筑面積、床位、人員配置、科室配置、服務(wù)內(nèi)容和水平等方面難以達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)要求。

三、下一步工作思路

（一）繼續(xù)推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作。在保障重點(diǎn)人群簽約率的同時(shí)，著重做好高血壓、糖尿病、孕產(chǎn)婦等人群的個(gè)性化簽約；利用信息技術(shù)優(yōu)化流程，提升服務(wù)效能，加強(qiáng)健康檔案的管理和使用，讓居民健康檔案“活”起來；同時(shí)強(qiáng)化督查持續(xù)改進(jìn)，對家庭醫(yī)生服務(wù)數(shù)量、服務(wù)對象滿意度、健康檔案合格率、更新率每季度開展督查考核，考核結(jié)果公衛(wèi)經(jīng)費(fèi)撥付直接掛鉤，與簽約醫(yī)生、健康團(tuán)隊(duì)績效分配直接掛鉤，提升工作實(shí)效，讓群眾擁有更多的獲得感。

（二）繼續(xù)完善分級診療體系建設(shè)。通過家庭醫(yī)生簽約服務(wù)和醫(yī)聯(lián)體建設(shè)及雙向轉(zhuǎn)診等方式繼續(xù)完善鞏固符合我縣縣情的分級診療體系

（三）繼續(xù)鞏固完善“三醫(yī)監(jiān)管”系統(tǒng)的建設(shè)。構(gòu)建精準(zhǔn)、全程、高效的信息化醫(yī)療綜合監(jiān)管體系。在全面建成平臺的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步著力構(gòu)建集“數(shù)據(jù)采集、數(shù)據(jù)分析、督促整改、現(xiàn)場核查、裁定判決、責(zé)任追究”為一體的全過程、全鏈條監(jiān)管體系。

篇3

58號文件的希冀與失落

2010年12月，《關(guān)于進(jìn)一步鼓勵(lì)和引導(dǎo)社會資本舉辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)的意見》（下稱“58號文件”）出臺后，相關(guān)醫(yī)改政策陸續(xù)出臺，為民營醫(yī)院描繪了一幅美麗遠(yuǎn)景，國內(nèi)若干專題學(xué)術(shù)會議展開研討，眾人均以為民營醫(yī)院的春天來了。但事實(shí)上，民營醫(yī)院執(zhí)業(yè)環(huán)境直到現(xiàn)在依然沒有根本性改變，更未見哪個(gè)省市出臺了有可操作性的配套政策。

58號文件從非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的設(shè)立、經(jīng)營環(huán)境改善和持續(xù)健康發(fā)展等三個(gè)方面提出了一系列配套政策。從準(zhǔn)入范圍、審批程序、公立醫(yī)院改制和取消外資限制等方面，鼓勵(lì)社會資本舉辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)；從稅收、醫(yī)保、學(xué)術(shù)環(huán)境、用人、設(shè)備配置、政府采購、捐贈(zèng)、土地政策、信息獲取和退出機(jī)制等方面，改善社會資本舉辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)的執(zhí)業(yè)環(huán)境；從規(guī)范執(zhí)業(yè)、守法經(jīng)營、技術(shù)指導(dǎo)、醫(yī)院集團(tuán)、管理輸出、社會責(zé)任感和投訴渠道等方面，促進(jìn)非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)持續(xù)健康發(fā)展。文件鼓勵(lì)的社會資本不僅包括民營資本，也包括外資資本，逐步取消對境外資本的股權(quán)比例限制，賦予省級衛(wèi)生部門和商務(wù)部門對中外合資、合作醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)立的審批權(quán)限。

截至2013年3月末，全國民營醫(yī)院同比增長14.69%、占全國醫(yī)院總數(shù)的43.24%、診療人次僅占全國醫(yī)院10.01%、出院人數(shù)占全國醫(yī)院10.87%。該數(shù)據(jù)表明民營醫(yī)院單體規(guī)模偏小，診療服務(wù)能力處于弱勢狀態(tài)。近年來公立醫(yī)院數(shù)量雖然相對減少，但單體醫(yī)院規(guī)模擴(kuò)大和醫(yī)療聯(lián)合體創(chuàng)建等舉措，使公立醫(yī)院形成巨無霸。

國務(wù)院《“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實(shí)施方案》要求，到2015年非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)床位數(shù)和服務(wù)量達(dá)到總量的20%左右。從目前看，實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)有一定的難度。

合理的醫(yī)改頂層設(shè)計(jì)之所以不能落地，是醫(yī)療衛(wèi)生體系缺乏全局的頂層設(shè)計(jì)和制度安排，在大力強(qiáng)調(diào)公立醫(yī)院改革時(shí)，忽略了民營醫(yī)院的存在；沒有從產(chǎn)權(quán)制度入手對醫(yī)院所有制改革進(jìn)行探索和實(shí)踐，非公立醫(yī)院被排除在主流之外。因此，醫(yī)改要成功，必須從公有制改革入手。

盤活存量倒逼改革

58號文件要求：“要優(yōu)先選擇具有辦醫(yī)經(jīng)驗(yàn)、社會信譽(yù)好的非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)參與公立醫(yī)院改制，降低公立醫(yī)院比重。支持社會資本舉辦醫(yī)院管理公司提供專業(yè)化的服務(wù)，引導(dǎo)有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)向高水平、高技術(shù)含量的大型醫(yī)療集團(tuán)發(fā)展，實(shí)施品牌發(fā)展戰(zhàn)略，樹立良好的社會信譽(yù)和口碑。”

公立醫(yī)院由社會資本托管，是公立醫(yī)院改制的一條有效途徑。這對于國有中小型醫(yī)院改革具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。

由于醫(yī)療技術(shù)滲透到管理每個(gè)過程這一特殊性，醫(yī)院經(jīng)營管理過程和企業(yè)存在很大差異，前者需要以專業(yè)人才為核心，組成復(fù)合型團(tuán)隊(duì)。如果能將這一團(tuán)隊(duì)的經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行拷貝，經(jīng)過提取整合形成系統(tǒng)性的管理模式，那么醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量也就能保持一致。利用醫(yī)院管理公司管理醫(yī)院的模式，可以有效提升醫(yī)院管理效率和經(jīng)營效率。形成醫(yī)療集團(tuán)后，可以更有效地利用規(guī)模效應(yīng)和協(xié)同效應(yīng)，提高醫(yī)療資源利用率，降低成本，提升品牌價(jià)值。

隨著國內(nèi)公立醫(yī)院改革的全面鋪開，醫(yī)療體制改革進(jìn)程的加快，公立醫(yī)院托管可以成為國有資本民營化的一種過渡措施。

伴隨著國內(nèi)社會金融資本與醫(yī)療產(chǎn)業(yè)資本的高度融合，社會資本托管公立醫(yī)院可以處理醫(yī)院不良債權(quán)、化解醫(yī)院生存與發(fā)展的難題，是社會金融資本進(jìn)入醫(yī)療產(chǎn)業(yè)的一個(gè)重要手段。

在區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生規(guī)劃中，公立醫(yī)院托管改制可以成為政府將國有資本從醫(yī)療服務(wù)市場競爭性領(lǐng)域逐步退出的有效途徑；也是新醫(yī)改中各級政府吸引各種資本投資建設(shè)公共所有制醫(yī)院的手段。

對目前中國的醫(yī)療服務(wù)行業(yè)來說，公立醫(yī)院托管是搞活公立醫(yī)院的一項(xiàng)重要探索。尤其是在國有中小型醫(yī)院經(jīng)營困難、又缺乏靈活的資本退出機(jī)制的條件下，托管對其改革有重要的現(xiàn)實(shí)意義。

探索公共所有制

在醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革中，必須打破姓社、姓資和公立、民營的傳統(tǒng)思維，積極探索從公共所有制入手推進(jìn)改革。

目前，所有制的形態(tài)劃分過于絕對化。若“非國有”即為“私有”，急需一種或幾種中間形式的制度安排，比如公共所有制。“公”體現(xiàn)政府，也代表全民；“共”則體現(xiàn)社會和具體民眾。絕大多數(shù)的事業(yè)單位可以朝著公共所有制的方向改進(jìn)。企業(yè)中，除上市公司外，也可以探索公共所有制的形式。

醫(yī)療保健屬于公共服務(wù)范疇，是由政府或公眾采購的服務(wù)，具有行業(yè)準(zhǔn)入門檻高和行業(yè)監(jiān)管嚴(yán)格的特點(diǎn)。不同產(chǎn)權(quán)形式的醫(yī)院，包括公立、民營和介于公私之間的混合型所有制醫(yī)院等，即便資本類型不同、產(chǎn)權(quán)比例不同，只要投資醫(yī)院，就必須接受行業(yè)及物價(jià)統(tǒng)一監(jiān)管，必須承擔(dān)向政府和公眾提供醫(yī)療保健服務(wù)的責(zé)任，自然成為公共所有制醫(yī)院。

長期以來，國內(nèi)一直存在公有制對其他經(jīng)濟(jì)形式的排斥和歧視現(xiàn)象，既造成了大量社會經(jīng)濟(jì)要素的閑置，又無法形成各種經(jīng)濟(jì)形式之間的平等競爭，最終導(dǎo)致國有經(jīng)濟(jì)戰(zhàn)線太長、效率過低，而其他經(jīng)濟(jì)形式的優(yōu)勢得不到充分利用的局面。

篇4

中心堅(jiān)持以服務(wù)和促進(jìn)社區(qū)居民健康為目的，腳踏實(shí)地強(qiáng)化內(nèi)涵建設(shè)，凝心聚力謀求持續(xù)發(fā)展。2009年以來，先后獲得上海市文明單位、上海市愛國衛(wèi)生先進(jìn)單位、上海市中醫(yī)藥特色示范社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等榮譽(yù)稱號；2012年，成功創(chuàng)建為全國示范社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。中心主任吳秉德獲得2010年度全國優(yōu)秀鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院院長光榮稱號。

1 改善診療環(huán)境，優(yōu)化服務(wù)流程

2005年，中心完成社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，投入資金1 600萬元，占地面積由6畝增至18.2畝，建筑面積由3 000 m2擴(kuò)大至7 850 m2，綠化面積達(dá)3 636 m2。門診和住院科室舒適整潔，面貌煥然一新；全自動(dòng)生化儀、B超診斷儀及X光機(jī)等主要醫(yī)療設(shè)備全部更新。2012年，中心積極爭創(chuàng)全國示范社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，調(diào)整基本醫(yī)療、公共衛(wèi)生和中醫(yī)藥服務(wù)的區(qū)域布局，增添了相應(yīng)的診療服務(wù)設(shè)施，服務(wù)區(qū)域劃分清晰明了；實(shí)行“一人一診室”和“一床一簾”，保護(hù)患者隱私，建立“愛心哺乳室”和“無障礙通道”為特殊人群提供人性化服務(wù)；藥品價(jià)格和收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)公開透明，基本藥物全部實(shí)行零差率銷售；依托區(qū)衛(wèi)生信息化服務(wù)平臺，為家庭醫(yī)生制服務(wù)簽約居民提供一次性收費(fèi)服務(wù)；在村衛(wèi)生室建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療信息化結(jié)算系統(tǒng)，農(nóng)村居民在村衛(wèi)生室就醫(yī)，既享受基本藥物零差率和診查費(fèi)減免惠民政策，又能及時(shí)得到農(nóng)村合作醫(yī)療基金的補(bǔ)償。

2 轉(zhuǎn)換工作模式，拓展服務(wù)內(nèi)涵

2011年，中心成立家庭醫(yī)生制服務(wù)領(lǐng)導(dǎo)小組，匯編制訂了以“實(shí)施方案”、“服務(wù)規(guī)范”和“績效考核”為主要內(nèi)容的《莊行鎮(zhèn)社衛(wèi)生服務(wù)中心家庭醫(yī)生制度管理手冊》，積極開展家庭醫(yī)生工作。中心共組建8個(gè)全科服務(wù)團(tuán)隊(duì)，由8名注冊全科醫(yī)師領(lǐng)銜，46名醫(yī)護(hù)人員及鄉(xiāng)村醫(yī)生共同參與，在全區(qū)率先啟動(dòng)了“全科醫(yī)師領(lǐng)銜、團(tuán)隊(duì)成員合作、區(qū)域劃分包干、績效考核到人”的家庭醫(yī)生服務(wù)新模式。中心先與村（居）委會簽訂家庭醫(yī)生制服務(wù)協(xié)作協(xié)議，再以自愿為原則，由全科醫(yī)師與社區(qū)居民簽訂家庭醫(yī)生制服務(wù)協(xié)議；給簽約居民發(fā)放家庭醫(yī)生服務(wù)聯(lián)系卡，公開家庭醫(yī)生聯(lián)系電話，建立電子健康檔案，免費(fèi)提供門診預(yù)約、雙向轉(zhuǎn)診、出院回訪、慢病管理、健康咨詢和老年人健康體檢等服務(wù)。開設(shè)家庭醫(yī)生工作室、工作站服務(wù)，每位家庭醫(yī)生配有一名家庭醫(yī)生助理（護(hù)士），每周半天定期到村衛(wèi)生室（工作站）提供診療服務(wù)，每周半天在中心家庭醫(yī)生工作室為簽約居民提供預(yù)約健康保健服務(wù)，根據(jù)居民實(shí)際情況，因地制宜為慢性病患者提供“看圖說畫知健康”等個(gè)性化健康教育服務(wù)，形成了“鎮(zhèn)有社區(qū)中心、村有衛(wèi)生室、戶有家庭醫(yī)生”的莊行鎮(zhèn)醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)格化格局。2012年全鎮(zhèn)村（居）實(shí)現(xiàn)了家庭醫(yī)生制服務(wù)全覆蓋，簽約居民13 414人，簽約率達(dá)36.55%，提供預(yù)約服務(wù)3 288人次、雙向轉(zhuǎn)診111人次、高血壓與糖尿病患者隨訪17 208人次。簽約居民基本醫(yī)療服務(wù)利用率達(dá)58.40%。

為進(jìn)一步拓展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)內(nèi)涵，弘揚(yáng)人道主義精神，中心增設(shè)了臨終關(guān)懷科，開設(shè)舒緩療護(hù)服務(wù)病區(qū)330 m2，病區(qū)內(nèi)設(shè)有“談心室、關(guān)懷室、沐浴室”等輔助設(shè)施；病房配備空調(diào)、電視機(jī)等設(shè)備。中心6名優(yōu)秀醫(yī)護(hù)人員經(jīng)專業(yè)培訓(xùn)后走上安寧服務(wù)的崗位，采用住院和居家相結(jié)合的方法，有17名晚期腫瘤患者接受舒緩療護(hù)服務(wù)，4名患者在醫(yī)護(hù)人員的陪伴下，有尊嚴(yán)地走到人生終點(diǎn)。

3 整合衛(wèi)生資源，提升服務(wù)能力

2007年起，中心與區(qū)中醫(yī)醫(yī)院建立了資源縱向整合聯(lián)合體，由區(qū)中醫(yī)醫(yī)院派出4名副主任、主任醫(yī)師每周定期到中心開展查房、帶教和健康咨詢服務(wù)，中心每年安排3～4名職工進(jìn)修學(xué)習(xí)，依托區(qū)中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)藥技術(shù)優(yōu)勢，提高社區(qū)中醫(yī)藥服務(wù)能力。中心建立了相對獨(dú)立的具有濃厚中醫(yī)文化特色的中醫(yī)診療區(qū)；積極拓展中醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目，開展針灸、電針、推拿等12種中醫(yī)適宜技術(shù)；針灸治療腰突癥、老年膝骨關(guān)節(jié)炎等中醫(yī)服務(wù)項(xiàng)目深受居民歡迎。建立了“治未病”工作室，由主任醫(yī)師坐診，并在村衛(wèi)生室建立了兩個(gè)中醫(yī)適宜技術(shù)推廣基地，由區(qū)中醫(yī)醫(yī)院專家定期開展鄉(xiāng)村醫(yī)生中醫(yī)適宜技術(shù)培訓(xùn)，以及中草藥的種植、使用和推廣，讓社區(qū)群眾在家門口即可享受到簡、驗(yàn)、便、廉的中醫(yī)藥服務(wù)；逐步將中醫(yī)藥診療技術(shù)擴(kuò)展到慢性病管理和亞健康人群、生殖保健等健康管理服務(wù)中去。提供中醫(yī)體質(zhì)辨識、推廣中醫(yī)拳操鍛煉，開展藥膳膏方等服務(wù)。2012年開展大型中醫(yī)藥咨詢活動(dòng)4次，中醫(yī)藥知識講座23次，接受咨詢1 994人次，自行編制中醫(yī)藥宣傳手冊5種、中醫(yī)健康教育處方14種。2011年，中心獲上海市中醫(yī)藥特色示范建設(shè)單位。

4 關(guān)愛老年健康，弘揚(yáng)傳統(tǒng)美德

隨著社會老齡化進(jìn)程的加速，老年人身心健康引起了社會的高度關(guān)注。中心將社區(qū)老年人的健康保健工作作為每年工作的重點(diǎn)，并將便老、助老、惠老服務(wù)措施貫徹到“三好一滿意”、“爭先創(chuàng)優(yōu)”等活動(dòng)中。自2008年起，每年為60歲以上農(nóng)村老年人免費(fèi)提供健康體檢，累計(jì)8 000人次；每年春節(jié)為社區(qū)特困老人開展“送醫(yī)送藥送溫暖”活動(dòng)，免費(fèi)提供健康體檢和康復(fù)指導(dǎo)；每月定期深入村（居）委老年活動(dòng)中心，為老年人免費(fèi)測量血壓、血糖，開展健康咨詢、健康保健知識講座等活動(dòng)；增設(shè)老年護(hù)理床位80張，為臥床老年患者提供住院康復(fù)服務(wù)。與鎮(zhèn)民政、老齡中心等部門建立了緊密的協(xié)作機(jī)制，共同開展老年人健康保健專項(xiàng)服務(wù)。2010年聯(lián)合開展“夕陽更燦爛―老年之家義診活動(dòng)”，2011年聯(lián)合舉辦“老年人健康知識公益巡回講座”活動(dòng)，2012年聯(lián)合開展“夕陽樂―獨(dú)居老人結(jié)對關(guān)愛”活動(dòng)，2013年聯(lián)合實(shí)施了“賢樂夕陽，健康血壓―農(nóng)村高齡老年高血壓患者服藥補(bǔ)助項(xiàng)目”，得到社區(qū)干部、群眾的一致好評。2012年，中心在上海市衛(wèi)生系統(tǒng)病人滿意度測評中位列同級醫(yī)療機(jī)構(gòu)第一。

5 致力文化建設(shè)，謀求持續(xù)發(fā)展

近年來，中心秉承“寧靜致遠(yuǎn)、和諧有為”精神，始終把提升職工綜合素質(zhì)、凝聚團(tuán)隊(duì)精神作為可持續(xù)發(fā)展的核心動(dòng)力源予以推進(jìn)。工會每2年組織開展運(yùn)動(dòng)會和野外拓展訓(xùn)練；每年組織黨員干部參加廉政教育基地學(xué)習(xí)，每月15日定為黨員“干部活動(dòng)日”，開展黨課學(xué)習(xí)，開展義診、清潔家園等活動(dòng)；每年“三八節(jié)”舉行女性“自強(qiáng)、自尊、自愛”主題活動(dòng)；每年開展“關(guān)愛患者，從細(xì)節(jié)做起”先進(jìn)科室和服務(wù)明星評選活動(dòng)；每年組織一次“中心發(fā)展我來講幾句”活動(dòng)，鼓勵(lì)每位醫(yī)務(wù)員工暢所欲言、獻(xiàn)計(jì)獻(xiàn)策；同時(shí)自編《莊衛(wèi)簡報(bào)》、《中心文化知識匯編》和《享受健康》風(fēng)采畫冊，大力宣傳中心文化。結(jié)土而為山、積水而為海，在全體醫(yī)務(wù)職工的共同努力下，莊行鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在全區(qū)衛(wèi)生系統(tǒng)年度績效考核中，連續(xù)8年獲一等獎(jiǎng)。

篇5

為認(rèn)真貫徹落實(shí)《X省人民政府辦公廳關(guān)于深入開展消費(fèi)扶貧助力打贏脫貧攻堅(jiān)戰(zhàn)的實(shí)施意見》精神，構(gòu)建產(chǎn)業(yè)脫貧長效機(jī)制，提高脫貧質(zhì)量，打好精準(zhǔn)脫貧攻堅(jiān)戰(zhàn)，全面完成全市年度脫貧目標(biāo)，現(xiàn)就深入開展消費(fèi)扶貧工作通知如下。

一、提高思想認(rèn)識，深刻理解消費(fèi)扶貧。消費(fèi)扶貧是社會各界通過消費(fèi)來自貧困地區(qū)和貧困人口的產(chǎn)品與服務(wù)，幫助貧困人口增收脫貧的一種扶貧方式，是社會力量參與脫貧攻堅(jiān)的重要途徑。

從農(nóng)產(chǎn)品生產(chǎn)、流通到餐桌的全產(chǎn)業(yè)鏈看，消費(fèi)扶貧是“發(fā)展生產(chǎn)脫貧一批”政策的有效延伸，通過政府引導(dǎo)與社會力量的支持，使貧困地區(qū)農(nóng)產(chǎn)品、服務(wù)與勞務(wù)供給有質(zhì)量、宣傳有渠道、推介有門路，從而使貧困群眾收入有保障。從扶貧主體看，消費(fèi)扶貧貫通了社會力量通過定向、增量消費(fèi)貧困地區(qū)農(nóng)產(chǎn)品，購買貧困地區(qū)服務(wù)，吸納貧困地區(qū)富余勞動(dòng)力有效參與脫貧攻堅(jiān)的通道。

從扶助對象看，消費(fèi)扶貧激勵(lì)貧困群眾依托自身努力實(shí)現(xiàn)脫貧致富，有利于激發(fā)貧困群眾從事農(nóng)產(chǎn)品生產(chǎn)、加工和提供勞務(wù)、服務(wù)的積極性，加快貧困地區(qū)、貧困人口同步實(shí)現(xiàn)全面小康的步伐。大力實(shí)施消費(fèi)扶貧，有利于動(dòng)員社會各界擴(kuò)大貧困地區(qū)產(chǎn)品和服務(wù)消費(fèi)，調(diào)動(dòng)貧困人口依靠自身努力實(shí)現(xiàn)脫貧致富的積極性，促進(jìn)貧困人口穩(wěn)定脫貧和貧困地區(qū)產(chǎn)業(yè)持續(xù)發(fā)展。

二、動(dòng)員多方力量，積極參與消費(fèi)扶貧。(一)推動(dòng)各級機(jī)關(guān)和駐淮企事業(yè)單位等帶頭參與消費(fèi)扶貧。將消費(fèi)扶貧納入相關(guān)單位定點(diǎn)扶貧和地方各級結(jié)對幫扶工作及考核內(nèi)容。開展“消費(fèi)扶貧助力攻堅(jiān)”倡議活動(dòng)，鼓勵(lì)各級機(jī)關(guān)、國有企事業(yè)單位、金融機(jī)構(gòu)、大中專院校、城市醫(yī)療及養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)等在同等條件下優(yōu)先采購貧困地區(qū)產(chǎn)品，優(yōu)先從貧困地區(qū)聘用工勤人員，引導(dǎo)干部職工自發(fā)購買貧困地區(qū)產(chǎn)品和到貧困地區(qū)旅游。組織開展貧困地區(qū)農(nóng)產(chǎn)品定向直供直銷機(jī)關(guān)、學(xué)校、醫(yī)院和企事業(yè)單位食堂活動(dòng)。鼓勵(lì)各級工會按照有關(guān)規(guī)定組織職工到貧困地區(qū)開展工會活動(dòng)，在同等條件下優(yōu)先采購貧困地區(qū)產(chǎn)品。支持符合條件的農(nóng)副產(chǎn)品企業(yè)參加軍分區(qū)、武警部隊(duì)特別是駐貧困地區(qū)部隊(duì)定點(diǎn)采購。

(二)動(dòng)員民營企業(yè)等社會力量參與消費(fèi)扶貧。將消費(fèi)扶貧納入“百企幫百村”精準(zhǔn)扶貧行動(dòng)，組織引導(dǎo)商會組織和民營企業(yè)通過“以購代捐”“以買代幫”等方式定向采購貧困地區(qū)產(chǎn)品和服務(wù)。倡導(dǎo)社會組織主辦、承辦的博覽會、展銷會、年會、專題會等，優(yōu)先選擇在貧困地區(qū)舉辦。將消費(fèi)扶貧相關(guān)活動(dòng)與社會扶貧日活動(dòng)有機(jī)結(jié)合，在主流媒體發(fā)出倡議。

(三)推動(dòng)結(jié)對幫扶地區(qū)建立消費(fèi)扶貧協(xié)作機(jī)制。承擔(dān)縣域結(jié)對幫扶任務(wù)的鳳臺縣要組織引導(dǎo)本地區(qū)農(nóng)產(chǎn)品批發(fā)市場、商貿(mào)流通企業(yè)和機(jī)關(guān)、學(xué)校、醫(yī)院、企事業(yè)單位等與石臺縣建立長期穩(wěn)定的供銷關(guān)系。受幫扶的壽縣要主動(dòng)對接蜀山區(qū)農(nóng)產(chǎn)品需求，聯(lián)合幫扶區(qū)共建果蔬、畜禽等產(chǎn)品供應(yīng)基地，共同舉辦產(chǎn)銷對接會，積極吸引企業(yè)投資興辦農(nóng)產(chǎn)品深加工企業(yè)，推動(dòng)貧困地區(qū)農(nóng)產(chǎn)品就地加工。完善就業(yè)脫貧結(jié)對幫扶機(jī)制，組織實(shí)施好革命老區(qū)、行蓄洪區(qū)勞務(wù)對接和定向招工，實(shí)施“2611”就業(yè)幫扶新路徑，幫助貧困勞動(dòng)力就業(yè)。

三、依托地方特色，切實(shí)帶動(dòng)消費(fèi)扶貧。我市地方特色農(nóng)產(chǎn)品資源豐富，一些產(chǎn)品不僅在本市范圍內(nèi)深受人們喜愛，還聞名省內(nèi)外，如X等。要注重引導(dǎo)、支持、規(guī)范貧困戶生產(chǎn)地方特色優(yōu)質(zhì)農(nóng)產(chǎn)品，充分發(fā)揮龍頭企業(yè)的帶動(dòng)幫扶作用，擴(kuò)大特色農(nóng)產(chǎn)品的生產(chǎn)規(guī)模，提高產(chǎn)品質(zhì)量，形成規(guī)?；?、產(chǎn)業(yè)化。注重特色農(nóng)產(chǎn)品產(chǎn)業(yè)鏈的延伸，提高產(chǎn)品附加值，提高貧困戶參與度。

積極開展“會展扶貧”，支持貧困地區(qū)參加農(nóng)交會、農(nóng)貿(mào)會、展銷會等，專設(shè)消費(fèi)扶貧展區(qū)，集中推介、展示、銷售特色優(yōu)勢農(nóng)產(chǎn)品。加快貧困地區(qū)供銷合作社“新網(wǎng)工程”建設(shè)，引導(dǎo)大型商貿(mào)企業(yè)、農(nóng)產(chǎn)品市場、連鎖超市等流通企業(yè)與貧困地區(qū)開展購銷活動(dòng)。組織貧困地區(qū)糧食收儲庫點(diǎn)優(yōu)先收儲本地農(nóng)產(chǎn)品，優(yōu)先安排儲備糧輪換。大力推進(jìn)貧困地區(qū)產(chǎn)品“八進(jìn)”和高校、企業(yè)“四送”活動(dòng)，建立長期穩(wěn)定的產(chǎn)銷關(guān)系。鼓勵(lì)貧困地區(qū)在景區(qū)景點(diǎn)、賓館飯店、游客集散中心、高速公路服務(wù)區(qū)開設(shè)農(nóng)產(chǎn)品銷售專區(qū)。推動(dòng)貧困地區(qū)建立農(nóng)產(chǎn)品滯銷預(yù)警機(jī)制，制定應(yīng)急處置預(yù)案，引導(dǎo)電商企業(yè)、商貿(mào)流通企業(yè)和農(nóng)產(chǎn)品批發(fā)市場到貧困地區(qū)集中采購滯銷農(nóng)產(chǎn)品。

四、開展宣傳推介，大力引導(dǎo)消費(fèi)扶貧。支持貧困地區(qū)開展形式多樣的休閑農(nóng)業(yè)與鄉(xiāng)村旅游品牌推介活動(dòng)。借助新媒體平臺，對貧困地區(qū)的美麗休閑鄉(xiāng)村、精品園區(qū)、精品線路，開展有計(jì)劃、有組織、多層次的宣傳推介。大力發(fā)展“鄉(xiāng)村旅游+互聯(lián)網(wǎng)”等模式，在重大節(jié)假日前和重要農(nóng)事節(jié)慶節(jié)點(diǎn)，集中宣傳貧困地區(qū)的特色農(nóng)產(chǎn)品、休閑農(nóng)業(yè)和鄉(xiāng)村旅游精品目的地。鼓勵(lì)貧困地區(qū)舉辦特色鮮明、影響力大、公益性強(qiáng)的“農(nóng)民豐收節(jié)”等農(nóng)事節(jié)慶活動(dòng)。

五、強(qiáng)化領(lǐng)導(dǎo)督促，有效保障消費(fèi)扶貧。(一)加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。各縣區(qū)扶貧辦要加強(qiáng)對消費(fèi)扶貧工作的統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，制定實(shí)施方案，細(xì)化實(shí)化相關(guān)政策舉措。各縣區(qū)要高度重視本地區(qū)消費(fèi)扶貧工作，根據(jù)產(chǎn)地、消費(fèi)地的不同定位，明確目標(biāo)任務(wù)，建立工作機(jī)制，積極推動(dòng)消費(fèi)扶貧深入開展。及時(shí)總結(jié)和宣傳推廣消費(fèi)扶貧工作中涌現(xiàn)出來的經(jīng)驗(yàn)做法、先進(jìn)典型，營造全社會參與消費(fèi)扶貧的良好氛圍。

篇6

虛心向老同志學(xué)習(xí)，向?qū)嵺`學(xué)習(xí)，取人之長補(bǔ)已之短，爭取在新的一年里以更加飽滿的熱情，投入到新的工作中去，迎接新的挑戰(zhàn)，爭取做出更加優(yōu)異的成績。下面是小編為大家整理的醫(yī)務(wù)科人員各方面的自我鑒定五篇，希望對您有所幫助。歡迎大家閱讀參考學(xué)習(xí)!

醫(yī)務(wù)科人員自我鑒定1作為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理的一線行政職能科室，醫(yī)務(wù)科全體工作人員盡職盡能，完成了本年度各項(xiàng)工作任務(wù)，經(jīng)過和全院職工的共同努力，我院順利經(jīng)過_中醫(yī)醫(yī)院復(fù)審工作。本年度我們充分認(rèn)識到加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量內(nèi)涵建設(shè)的重要性，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)科的科室建設(shè)，充分發(fā)揮醫(yī)務(wù)科工作的效能，進(jìn)取改正在_復(fù)審工作中的不足之處?，F(xiàn)將醫(yī)務(wù)科工作評價(jià)如下：

一、加大醫(yī)療質(zhì)量管理力度。為提高醫(yī)療質(zhì)量管理，加強(qiáng)醫(yī)療管理，保證經(jīng)過中醫(yī)院_復(fù)審，今年我科主要集中力量多次進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量管理考評，分別考核了科室質(zhì)量管理組織及運(yùn)行情景、中醫(yī)診療方案建立使用情景、現(xiàn)行病歷存在問題、疑難病例討論、術(shù)前討論、科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)考核、科室中醫(yī)藥適宜技術(shù)應(yīng)用情景、臨床路徑實(shí)施、床位使用率、抗生素合理應(yīng)用、臨床用藥比例、輸血管理、相關(guān)醫(yī)療應(yīng)急預(yù)案等，每次檢查后，進(jìn)行評價(jià)，及時(shí)反饋，督導(dǎo)各科室嚴(yán)格按二甲相關(guān)規(guī)定查漏補(bǔ)缺，進(jìn)行整改。_后，根據(jù)復(fù)審工作中提出的問題，我們及時(shí)調(diào)整工作重點(diǎn)，對不足之處進(jìn)取整改，建立了科室管理十五個(gè)記錄本，中醫(yī)藥適宜技術(shù)應(yīng)用獎(jiǎng)勵(lì)制度，改善對科室考核辦法，進(jìn)一步加強(qiáng)對科室的管理監(jiān)督工作。每月下科室檢查臨床醫(yī)技科室管理落實(shí)及相關(guān)資料記錄情景、抽查運(yùn)行病歷質(zhì)量、重大手術(shù)申報(bào)比例、中醫(yī)診療方案使用、臨床路徑實(shí)施、床位使用率、抗生素合理應(yīng)用、臨床用藥比例、科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)考核、科室中醫(yī)藥適宜技術(shù)應(yīng)用情景，加大醫(yī)療質(zhì)量管理力度，使_各項(xiàng)規(guī)章制度扎扎實(shí)實(shí)落實(shí)在日常工作中。

二、醫(yī)療安全工作常抓不懈。為進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療安全，定時(shí)召開各臨床科室醫(yī)療安全會議，就各科室出現(xiàn)的差錯(cuò)及存在的醫(yī)療安全隱患加以討論，制定下一步的工作及防范措施，為臨床安全醫(yī)療供給了較可靠保證。協(xié)助醫(yī)院處理發(fā)生的醫(yī)療事故、醫(yī)療糾紛，及時(shí)處理日常工作中的投訴及糾紛，及時(shí)整改，減少不安全隱患。

三、繼續(xù)完善病案管理相關(guān)工作。在病案管理方面，進(jìn)一步完善了各種相關(guān)制度，從病人入院到病歷歸檔各個(gè)流程都建立并落實(shí)了管理制度及相關(guān)工作流程，建立了病案管理三級質(zhì)控制度，定期組織培訓(xùn)，安排專人負(fù)責(zé)病案質(zhì)量管理，加大運(yùn)行病歷檢查力度，使我院病歷質(zhì)量有了顯著提高，甲級病案率到達(dá)_%以上。每月進(jìn)行病歷考核評比，建立獎(jiǎng)懲制度，病歷質(zhì)量書寫前三名分別獎(jiǎng)勵(lì)_元、_元、_元;發(fā)現(xiàn)丙級病歷罰款_元。

四、加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)。督促臨床醫(yī)護(hù)及醫(yī)藥人員及時(shí)完成繼續(xù)教育學(xué)分，每月檢查科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、“三基”培訓(xùn)資料及考核情景，長期派專人定期到三家基層衛(wèi)生院督導(dǎo)，保證每周每家查房一次，現(xiàn)場指導(dǎo)。繼續(xù)完善中醫(yī)藥適宜技術(shù)教育網(wǎng)絡(luò)平臺建設(shè)，組織我院及基層衛(wèi)生院相關(guān)人員參加遠(yuǎn)程教育。協(xié)助并組織完成新職工崗前教育培訓(xùn)工作。為進(jìn)一步提高醫(yī)療質(zhì)量，加速人才培養(yǎng)，輪流派出技術(shù)人員進(jìn)修學(xué)習(xí)，不定期參加短期培訓(xùn)，掌握新技術(shù)，開闊新視野，不斷提高診療技術(shù)。

五、繼續(xù)醫(yī)院與_對口協(xié)作工作，協(xié)助與_建立醫(yī)療聯(lián)合體。與兩家醫(yī)院建立實(shí)施了技術(shù)人員長期培訓(xùn)、常駐專家門診、會診、查房、教學(xué)、中藥制劑引進(jìn)、疑難危重病人轉(zhuǎn)診等協(xié)議，為提高我院醫(yī)療技術(shù)打下基礎(chǔ)。

六、加強(qiáng)醫(yī)療技術(shù)人員檔案管理工作工作。進(jìn)一步健全醫(yī)療技術(shù)人員檔案資料，妥善管理，為醫(yī)療技術(shù)人員規(guī)范管理供給了方便。

回顧一年工作還存在許多問題，今后還應(yīng)當(dāng)進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，按照“_”各項(xiàng)制度要求嚴(yán)格落實(shí)，規(guī)范管理。進(jìn)一步突出我院中醫(yī)特色，推動(dòng)各科中醫(yī)優(yōu)勢病種診療方案廣泛實(shí)施。擴(kuò)大臨床路徑病種，推廣適宜技術(shù)應(yīng)用。提高專業(yè)技術(shù)人員業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)自覺性，鼓勵(lì)學(xué)術(shù)交流、。加大抗生素合理應(yīng)用監(jiān)管力度，降低臨床藥物比例，提高床位使用率等，我們還需不斷努力工作，為老百姓供給驗(yàn)、簡、效、廉的中西醫(yī)藥服務(wù)，為提高人民群眾的健康水平，做出更大的貢獻(xiàn)。

醫(yī)務(wù)科人員自我鑒定220__年即將過去，在這一年里，醫(yī)務(wù)科在院長、分管院長的領(lǐng)導(dǎo)下，圍繞以人為本、科學(xué)發(fā)展，維護(hù)醫(yī)療質(zhì)量與安全，不斷學(xué)習(xí)、提高人員素質(zhì)等方面作了一些工作，現(xiàn)評價(jià)如下：

一、樹立以人為本，做到科學(xué)發(fā)展。

科學(xué)技術(shù)是第一生產(chǎn)力。20__年醫(yī)務(wù)科圍繞以人為本，科學(xué)發(fā)展做了很多工作：

1、建立醫(yī)務(wù)人員技術(shù)檔案。

今年，醫(yī)務(wù)科經(jīng)過策劃運(yùn)作，收集、整理了全院醫(yī)、藥、護(hù)、技人員檔案，做到每人一份技術(shù)檔案，存放于專用檔案框中。同時(shí)制作了電子檔案，更加全面地了解了全院醫(yī)務(wù)人員技術(shù)結(jié)構(gòu)，方便了醫(yī)院的管理，為他們晉升、晉級、進(jìn)修、培訓(xùn)供給了便捷與保障。

2、做好醫(yī)務(wù)人員的好后勤、好幫手，提高醫(yī)務(wù)人員工作進(jìn)取性。

20__年，圍繞在職醫(yī)務(wù)人員晉升、晉級，醫(yī)務(wù)科不遺余力做好很多工作。幫忙貼合晉升條件的醫(yī)務(wù)人員報(bào)名參加外語、計(jì)算機(jī)、理論水平測試，和晉升檔案組織準(zhǔn)備工作等，做到讓每一位貼合條件的醫(yī)務(wù)人員晉升、考試不因人為因素而耽誤，讓醫(yī)務(wù)人員感受到主管部門、醫(yī)院對他們的關(guān)心與關(guān)懷，提高了醫(yī)務(wù)人員的工作進(jìn)取性。

二、提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全。

醫(yī)療質(zhì)量與安全是醫(yī)療工作的生命線。20__年圍繞提高醫(yī)療質(zhì)量、保障醫(yī)療安全，醫(yī)務(wù)科做了如下工作：

1、建立健全各種醫(yī)療管理組織。

今年，醫(yī)務(wù)科組織成立了醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組、危重病人搶救領(lǐng)導(dǎo)小組、輸血管理委員會，為醫(yī)療質(zhì)量與安全供給了組織保障。

2、建立健全各種規(guī)則制度。

今年，醫(yī)務(wù)科結(jié)合我院實(shí)際，參考相關(guān)醫(yī)療管理制度，制定了《醫(yī)院十三項(xiàng)核心管理制度》，并人手一冊。同時(shí)制定的制度還有《病歷書寫制度》、《處方管理制度》、《臨床輸血相關(guān)制度》、《臨床輸血管理實(shí)施細(xì)則》、《手術(shù)分級管理制度》、《住院患者化驗(yàn)檢查程序》等，為醫(yī)療質(zhì)量與安全供給了制度保障。

3、落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量管理與監(jiān)督職責(zé)制。

一年來，按照醫(yī)院管理規(guī)定，醫(yī)務(wù)科每周一次參與行政大查房，定期不定期進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量管理的檢查與監(jiān)督，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療過程中存在的問題及隱患，并提出整改意見，對醫(yī)療行為實(shí)施獎(jiǎng)懲。起到了全程監(jiān)督，管理醫(yī)療質(zhì)量與安全的作用。

三、進(jìn)取開展醫(yī)療活動(dòng)，圓滿完成醫(yī)療工作。

醫(yī)務(wù)科在全院醫(yī)療活動(dòng)中起主持、管理、組織、協(xié)調(diào)之責(zé)。今年醫(yī)務(wù)科圍繞全院醫(yī)療工作做了很多工作，使全院醫(yī)療業(yè)務(wù)活動(dòng)規(guī)范、有序，醫(yī)療業(yè)務(wù)工作完成很好。截至11月底，全院總接診門診病人78481人次，較去年同期增長11%，住院患者2289人次，住院手術(shù)1164人次。

四、進(jìn)取調(diào)解醫(yī)療糾紛，保障醫(yī)療工作秩序。

在當(dāng)前的醫(yī)療背景下，醫(yī)療糾紛時(shí)有發(fā)生，我院也不例外。醫(yī)療糾紛發(fā)生后，直接導(dǎo)致正常醫(yī)療秩序的破壞，更有患者會導(dǎo)致群體性暴力事件的發(fā)生。它是一個(gè)十分復(fù)雜而難以解決的問題。應(yīng)對醫(yī)療糾紛，醫(yī)務(wù)科總是全力以赴，每起糾紛的協(xié)調(diào)、資料的整理、均能及時(shí)組織到位。醫(yī)療糾紛處理后的醫(yī)療保險(xiǎn)賠付工作亦由醫(yī)務(wù)科主導(dǎo)負(fù)責(zé)完成。今年共主持及自我處理醫(yī)療糾紛13起，醫(yī)療糾紛的處理率達(dá)100%，醫(yī)療保險(xiǎn)賠付準(zhǔn)備工作已全部完成，直等保險(xiǎn)公司的賠付。

五、開展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)，增強(qiáng)醫(yī)院發(fā)展后勁。

新技術(shù)、新業(yè)務(wù)，是醫(yī)療發(fā)展的趨勢，是醫(yī)院新的醫(yī)療收入增長點(diǎn)。今年醫(yī)務(wù)科協(xié)調(diào)引進(jìn)了“長程心電圖”等新技術(shù)、新業(yè)務(wù)，起到了推廣醫(yī)院業(yè)務(wù)與發(fā)展的作用。

六：開展醫(yī)療培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員素質(zhì)。

醫(yī)療技術(shù)是醫(yī)院生存與發(fā)展的根本。今年醫(yī)務(wù)科組織大型醫(yī)療業(yè)務(wù)講座4起，其他小型講座多次。要求臨床科室每月舉辦業(yè)務(wù)技術(shù)講座1次，增強(qiáng)了學(xué)習(xí)的氛圍。選派各科業(yè)務(wù)人員參加孝感醫(yī)學(xué)會組織的各種各級學(xué)術(shù)年會，推進(jìn)了醫(yī)務(wù)人員學(xué)術(shù)交流。經(jīng)過培訓(xùn)、進(jìn)修及學(xué)術(shù)交流等活動(dòng)，提高了醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療業(yè)務(wù)整體素質(zhì)。

七、鼓勵(lì)臨床科研，提高醫(yī)院影響力。

科學(xué)研究是學(xué)術(shù)發(fā)展的基礎(chǔ)。醫(yī)務(wù)科進(jìn)取鼓勵(lì)醫(yī)院各科醫(yī)務(wù)人員，結(jié)合臨床實(shí)際，進(jìn)取開展臨床科研和撰寫科研論文。今年共取得科研成果一項(xiàng)，發(fā)表及交流學(xué)術(shù)論文16篇。

八、開展臨床教學(xué)，培養(yǎng)后繼人才。

醫(yī)療教學(xué)是醫(yī)院工作的一個(gè)重要組成部分。今年我院共理解襄南片內(nèi)科醫(yī)生培訓(xùn)的項(xiàng)目一項(xiàng)，圓滿完成了培訓(xùn)工作任務(wù)。理解進(jìn)修生7名，實(shí)習(xí)20名，見習(xí)學(xué)生16名。進(jìn)修生、實(shí)習(xí)、見習(xí)生對我院教學(xué)工作均感滿意。

九、組織健康體檢，造福學(xué)生、居民。

今年，我院對襄南6個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)共計(jì)41所學(xué)校16250多學(xué)生健康體檢。對二中、南河中心學(xué)區(qū)共計(jì)440多名教師、邱子村委會、馬口鎮(zhèn)政協(xié)、金馬水泥廠工人等100余人進(jìn)行了健康體檢，慢性病審核400多人，受到人民群眾的一致好評，取得了社會效益和經(jīng)濟(jì)效益的雙豐收。

十、樹立整體意識，配合中心工作。

樹立整體意識、大局觀念，進(jìn)取配合醫(yī)院中心工作，是醫(yī)務(wù)科的工作準(zhǔn)則。今年在全球范圍內(nèi)勢虐的甲型H1N1流感，為人類的健康帶來了危險(xiǎn)。應(yīng)對這一特殊事件，醫(yī)務(wù)科進(jìn)取組織與配合，及時(shí)完成了醫(yī)院甲型H1N1防控領(lǐng)導(dǎo)小組及實(shí)施細(xì)則，建立了發(fā)熱門診與發(fā)熱預(yù)檢分診處，組織了醫(yī)務(wù)人員甲型H1N1流感知識的學(xué)習(xí)和培訓(xùn)，使我院甲型H1N1流感防控工作井然有序。

然而，20__年，醫(yī)務(wù)科在取得了一些成績的同時(shí)，也還存在者一些不足和問題。如：醫(yī)務(wù)管理組織不夠完善，制度不夠健全，管理措施落實(shí)不到位等，以致發(fā)生兩起重大的醫(yī)療差錯(cuò)、事故。這是在今后的工作中必須努力改善和完善的地方。

讓我們再接再厲，努力工作，不斷克服前進(jìn)中存在的問題和困擾。我們相信，有醫(yī)院的正確領(lǐng)導(dǎo)，有全體醫(yī)務(wù)人員的共同努力，醫(yī)院的明天會更好。

醫(yī)務(wù)科人員自我鑒定320__年醫(yī)務(wù)科在院委會的正確領(lǐng)導(dǎo)下、全院職工的大力支持下，緊緊圍繞醫(yī)院的“質(zhì)量、服務(wù)、安全、管理、績效、發(fā)展”，十二字方針醫(yī)務(wù)科做了如下工作：

一、主要工作完成情景：

(一)提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全。

1、今年為了加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理和醫(yī)療安全管理，嚴(yán)格貫徹醫(yī)療法律法規(guī)制度及操作規(guī)程，確保醫(yī)療安全。

強(qiáng)化醫(yī)療的十四項(xiàng)核心制度執(zhí)行，不斷完善并持續(xù)改善各項(xiàng)醫(yī)療核心制度的落實(shí)，將核心制度考核做為20__年上半年績效考核的重點(diǎn)資料，每月兩項(xiàng)。上半年完成全部醫(yī)療核心制度的考核考試，為提高醫(yī)療質(zhì)量與安全供給了制度保障。

2、建立健全各種醫(yī)療管理組織，醫(yī)院建立了醫(yī)療質(zhì)量管理小組、各科成立危重病人搶救領(lǐng)導(dǎo)小組、實(shí)施三級管理制度，做到層層把關(guān)，明確各組織的職責(zé)，制訂各種管理與持續(xù)改善措施，完善各種應(yīng)急預(yù)案，為醫(yī)療質(zhì)量與安全供給組織保障。

3、加強(qiáng)醫(yī)療工作中的環(huán)節(jié)質(zhì)控，每一天查閱電子病歷對存在一般缺陷及時(shí)電話通知相關(guān)醫(yī)生及時(shí)整改。

每周下科室對全面醫(yī)療質(zhì)量的進(jìn)行檢查與監(jiān)導(dǎo)，對存在安全隱患及時(shí)提出整改，對運(yùn)行病歷中存在的問題，書面反饋給質(zhì)控員，對終末病例抽查3950份，其中有5%存在嚴(yán)重缺陷、15%的一般缺陷、每月將存在問題以書面的形式反饋科主任，對存在嚴(yán)重問題每月院級質(zhì)控會上進(jìn)行通報(bào)指導(dǎo)，對存在的各種問題均以扣科室績效考核獎(jiǎng)勵(lì)點(diǎn)的方式進(jìn)行處罰。檢查中發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)制定相關(guān)制度，根據(jù)住院病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量與時(shí)限基本要求，時(shí)限規(guī)定將由電子病歷系統(tǒng)自動(dòng)控制，超時(shí)未能完成記錄者系統(tǒng)將自動(dòng)鎖定。每一項(xiàng)時(shí)限記錄未能按時(shí)完成者扣除科室0、1績效考核點(diǎn)。病歷書寫方面，全年對運(yùn)行病歷專項(xiàng)整治中存在的嚴(yán)重問題累計(jì)直接罰款200元2人。甲級病歷率到達(dá)90、7%，乙級病歷率到達(dá)9、3%。無丙級病歷?？傮w上經(jīng)過邊查邊改的措施和大家共同努力今年病歷質(zhì)量有了進(jìn)一步提高。

4、加強(qiáng)醫(yī)療技術(shù)管理，根據(jù)《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》規(guī)定，實(shí)施手術(shù)分級管理制度及授權(quán)并簽署授權(quán)書、新技術(shù)新項(xiàng)目的準(zhǔn)入及審批，實(shí)施手術(shù)、麻醉介入、腔鏡診療高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員實(shí)行授權(quán)管理制度，完善手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估制度、手術(shù)部位識別制度，制定完整的管理資料及管理流程，使醫(yī)療技術(shù)更安全、有效。

5、每月由主管院長帶領(lǐng)醫(yī)務(wù)科對全院科室進(jìn)行督查，依據(jù)醫(yī)院重點(diǎn)醫(yī)療質(zhì)量考核細(xì)則績效考核方案，三級醫(yī)師查房制度，不定期的明察暗訪的形式進(jìn)行檢查與督導(dǎo)科里的醫(yī)療質(zhì)量，對發(fā)現(xiàn)的問題及提出整改措施，并且針對問題隨時(shí)制定醫(yī)療質(zhì)量管理與處罰措施，并進(jìn)行相應(yīng)的處罰。

對重點(diǎn)科室、高?？剖壹訌?qiáng)監(jiān)管力度，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療過程中存在的問題及安全隱患，并提出整改意見，起到了全程監(jiān)督管理醫(yī)療質(zhì)量與安全的作用。

(二)進(jìn)取配合科室加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，防范醫(yī)療差錯(cuò)的發(fā)生。

加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量的全面督查發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)反饋，提出整改意見，加強(qiáng)醫(yī)患溝通，及時(shí)處理醫(yī)患糾紛、構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系，加強(qiáng)教育培訓(xùn)，法律法規(guī)學(xué)習(xí)，防范醫(yī)療糾紛，切實(shí)處理投訴，維護(hù)正常醫(yī)療秩序，同時(shí)及時(shí)評價(jià)案例，分析投訴的原因，舉一反三，吸取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，同時(shí)與被投訴醫(yī)生交換意見，幫忙分析被投訴的原因，指出不足，吸取教訓(xùn)進(jìn)取補(bǔ)救，制定整改措施，提高醫(yī)療質(zhì)量。一年來接待醫(yī)療投訴10起、處理醫(yī)療糾紛8起，無醫(yī)療事故的發(fā)生，做得到了件件投訴有登記，有記錄，有調(diào)查、有分析、有結(jié)果、有反饋、有整改。比去年同期下降11%。發(fā)生醫(yī)療糾紛科室有，外一科2例、外二科1例、婦科1例、兒科2例、手術(shù)室1例、腎病科1例、共計(jì)賠償金額24萬4千元，比去年同期下降49%。

(三)進(jìn)取開展醫(yī)療活動(dòng)，圓滿完成醫(yī)療工作。

1、今年醫(yī)務(wù)科圍繞全院醫(yī)療質(zhì)量安全管理完成的工作，一季度進(jìn)行傳染病應(yīng)急演練、并將演練過程中存在問題提出整改意見下發(fā)科室，使全院醫(yī)療業(yè)務(wù)活動(dòng)規(guī)范、有序，醫(yī)療業(yè)務(wù)工作完成很好。

2、為進(jìn)一步提高病人的搶救成功率，保證醫(yī)療安全，就其急診急救醫(yī)院開展《如何提高急危重病人搶救成功率》的專題討論會，各科主任及護(hù)士長就其存在不足，好的治療方案進(jìn)行踴躍發(fā)言，對發(fā)現(xiàn)的問題和不足及時(shí)進(jìn)行整改不斷完善制度的落實(shí)，并給予相關(guān)科室配備氣管插管和氣管切開包，應(yīng)急備用。

3、提高醫(yī)護(hù)人員應(yīng)對各種突發(fā)事件的應(yīng)急救治的本事，加強(qiáng)我院醫(yī)務(wù)人員急診急救意識。

我院二季度開展了急診急救應(yīng)急演練，檢驗(yàn)醫(yī)院急診急救的綠色通道是否暢通及應(yīng)急反應(yīng)速度。并現(xiàn)場模擬了呼吸心跳停止進(jìn)行心肺復(fù)蘇的急診急救訓(xùn)練及呼吸機(jī)和除顫儀理論與實(shí)踐相關(guān)知識的學(xué)習(xí)。整個(gè)演練過程緊張有序，從救護(hù)車出車和病人安全轉(zhuǎn)運(yùn)、院內(nèi)救助搶救及化驗(yàn)、邀請上級醫(yī)師會診及時(shí)到位。所有環(huán)節(jié)醫(yī)護(hù)人員都到位迅速、配合默契，搶救過程合理，節(jié)奏緊湊，各項(xiàng)操作穩(wěn)、準(zhǔn)、快，體現(xiàn)了急診人員訓(xùn)練有素的業(yè)務(wù)素質(zhì)。四季度月份協(xié)助保衛(wèi)科做好院內(nèi)救火的應(yīng)急演練。

4、督查全院的臨床，門診，醫(yī)技等科的醫(yī)療質(zhì)量，院外門診的門診病歷及門診登記制度的督查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)提出整改措施并加以落實(shí)。

檢查門診處方及門診病歷及申請單、報(bào)告單書寫情景，10月份進(jìn)行危急值大督查發(fā)現(xiàn)有未登記的填寫不全的、漏填的。重點(diǎn)對檢驗(yàn)科、影像科、心電圖、等部門對危急值的知曉情景，及報(bào)告追蹤流程。將存在問題及時(shí)下發(fā)各科室及輔佐科室及時(shí)整改。制定實(shí)施監(jiān)管措施，確保醫(yī)療質(zhì)量的安全性提高。抽查100份輸血病歷，進(jìn)行檢查評估，存在問題部分輸血病歷缺少輸血過程及輸血后療效評估，尤其外科病歷中有的缺乏輸血指證輸血及輸血知情同意書，對存在問題及時(shí)以書面的形式反饋給科主任，提出整改意見。

5、為保證醫(yī)療安全，使病人得到有效救治，實(shí)施院內(nèi)多學(xué)科會診制度，加強(qiáng)院內(nèi)會診及科室之間的會診和疑難病例討論制度。

各科室會診專家能踴躍發(fā)言，有不一樣意見時(shí)均及時(shí)提出，大家討論后進(jìn)一步統(tǒng)一意見，明確病情及下一步治療，為患者下一步診療計(jì)劃提出了切實(shí)可行的辦法。今年醫(yī)院院內(nèi)大會診11次，院外遠(yuǎn)程會診1人次。經(jīng)過加強(qiáng)會診制度實(shí)施，進(jìn)一步提高臨床療效和治愈率。

(四)使用抗菌藥物的管理

1、加大抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)指標(biāo)控制力度根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》住院患者抗菌藥物使用率不超過60%，門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%，急診患者抗菌藥物處方比例不超過40%，I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過30%。

并完善抗菌藥物分級授權(quán)。

2、加強(qiáng)臨床微生物標(biāo)本檢測和細(xì)菌耐藥監(jiān)測

(1)規(guī)定理解抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗(yàn)樣本送檢率不低于30%;

(2)理解限制使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗(yàn)樣本送檢率不低于50%;

(3)理解特殊使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物送檢率不低于80%。

(4)根據(jù)文件要求，預(yù)防多重耐藥菌感染，指導(dǎo)臨床合理使用抗菌藥物，對治療性應(yīng)用抗生素必須無條件進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)。如違反以下規(guī)定給予相應(yīng)的處罰。凡是治療性使用抗菌藥物未進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)的，發(fā)現(xiàn)一例，處罰經(jīng)治醫(yī)生500元、科主任200元。分別在10月份進(jìn)行統(tǒng)計(jì)臨床科室本月應(yīng)用抗菌藥的人數(shù)是143人，做細(xì)菌培養(yǎng)的人數(shù)43人，送檢率32%。11月份應(yīng)用抗菌人數(shù)統(tǒng)計(jì)117人，做細(xì)菌耐藥培養(yǎng)的人數(shù)30人，送檢率26%。

(5)規(guī)范臨床路徑實(shí)施，重點(diǎn)督查臨床路徑和診療方案在臨床中得到應(yīng)用，每年對路徑實(shí)施情景進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析不斷完善改善實(shí)施方案，實(shí)施較好科室肛腸科、針灸科、骨科、腦病科、蒙醫(yī)療術(shù)科、其他科室臨床路徑有待于進(jìn)一步完善。

(五)開展醫(yī)療培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員素質(zhì)。

今年醫(yī)務(wù)科組織有經(jīng)驗(yàn)的臨床主任醫(yī)師及副主任醫(yī)師對急診急救知識進(jìn)行培訓(xùn)和講座12次在急診科現(xiàn)場理論與實(shí)踐進(jìn)行呼吸機(jī)及除顫儀操作應(yīng)用講課2次，核心制度培訓(xùn)考試6次，醫(yī)院各級各類應(yīng)急預(yù)案緊急處理流程考核1次，醫(yī)療法律法規(guī)培訓(xùn)1次，抗菌素合理應(yīng)用培訓(xùn)及考核1次。《病歷書寫規(guī)范》培訓(xùn)1次。20__年對新上崗醫(yī)師進(jìn)行了核心制度、體格檢查、心肺復(fù)蘇、_線片及心電讀片診斷實(shí)踐考核。經(jīng)考核合格后上崗。經(jīng)過培訓(xùn)與講座提高醫(yī)務(wù)人員技術(shù)水平。

(六)重點(diǎn)專科的建設(shè)工作。

1、根據(jù)《國家中醫(yī)藥管理局“十一五”重點(diǎn)?？?專病)項(xiàng)目重點(diǎn)病種的“梳理診療方案”體裁對七個(gè)重點(diǎn)?？?0__年度診療方案進(jìn)行系統(tǒng)的梳理與優(yōu)化。

、依據(jù)本院制訂的重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)評估細(xì)則及各項(xiàng)獎(jiǎng)懲政策，依據(jù)各重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)工作實(shí)際，醫(yī)院拿出五萬余元對七個(gè)重點(diǎn)?？七M(jìn)行了專項(xiàng)獎(jiǎng)勵(lì)。

2、每月對重點(diǎn)?？乒ぷ鬟M(jìn)行檢查督導(dǎo)，隨時(shí)協(xié)調(diào)解決各種影響重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)的問題。

加強(qiáng)專科人材梯隊(duì)建設(shè)，確定并培養(yǎng)重點(diǎn)專學(xué)科帶頭人，重點(diǎn)?？茖W(xué)術(shù)繼承人，今年選派學(xué)科帶頭人去遼寧中醫(yī)藥大學(xué)參觀學(xué)習(xí)，加強(qiáng)專科人員及后備人員培養(yǎng)。今年腦病科確立重點(diǎn)?？疲喾迨腥齻€(gè)重點(diǎn)?？品謩e是腦病科、蒙醫(yī)內(nèi)分泌科、針灸科。加強(qiáng)院內(nèi)重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)。

3、為打造大學(xué)科聯(lián)合制，合心競爭力，必須打造自我的品牌，腦病科與腦外科聯(lián)合、針灸科與骨科聯(lián)合，優(yōu)勢互補(bǔ)，根據(jù)病人病情什么時(shí)候針灸、什么時(shí)候手術(shù)、什么時(shí)候康復(fù)訓(xùn)練，制定管理制度和聯(lián)合方案，加強(qiáng)溝通，辯證治療，實(shí)施一體化服務(wù)，醫(yī)生圍繞病人轉(zhuǎn)，開展試點(diǎn)，經(jīng)過幾個(gè)月實(shí)施情景試點(diǎn)取得成效。

(七)等級醫(yī)院評審準(zhǔn)備工作

1、依據(jù)評審細(xì)則要求將各項(xiàng)指標(biāo)落實(shí)到科室、核心指標(biāo)等重點(diǎn)資料細(xì)劃到職責(zé)人。

2、根據(jù)評審細(xì)則及專家手冊的檢查要求，醫(yī)務(wù)科逐條進(jìn)行整理分析、又進(jìn)一步完善醫(yī)院及科室的相關(guān)制度和流程，從而進(jìn)一步規(guī)范診療行為。

使管理的各項(xiàng)制度進(jìn)一步完善細(xì)化。

(八)全國農(nóng)村中醫(yī)藥工作先進(jìn)單位建設(shè)工作

1、成立了全國農(nóng)村中醫(yī)藥工作先進(jìn)單位建設(shè)工作領(lǐng)導(dǎo)小組。

2、按評估細(xì)則進(jìn)行了全面準(zhǔn)備，八月份赤峰中蒙醫(yī)科梅科長來我院對先進(jìn)地區(qū)建設(shè)進(jìn)行督導(dǎo)檢查，對存在問題提出整改意見，使其進(jìn)一步完善。

(九)對口支援工作：今年對口支援衛(wèi)生院查干哈達(dá)蘇木，7月份由主管院長帶領(lǐng)醫(yī)務(wù)科、婦科于云燕、針灸科高山等人去基層衛(wèi)生院進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)和義診工作。

(十)管理年活動(dòng)：

1、完善等級醫(yī)院評審細(xì)則資料，制定醫(yī)院管理年實(shí)施方案，成立管理年領(lǐng)導(dǎo)小組，健全工作制度，認(rèn)真學(xué)習(xí)法律，法規(guī)、做好醫(yī)患溝通，促進(jìn)和諧的醫(yī)患關(guān)系。

發(fā)生醫(yī)療糾紛及時(shí)處理，并組織院內(nèi)醫(yī)療事故鑒定委員會進(jìn)行討論、分析、評價(jià)經(jīng)驗(yàn)。

2、加強(qiáng)基礎(chǔ)質(zhì)量，環(huán)節(jié)質(zhì)量，和終末質(zhì)量管理，強(qiáng)化法律法規(guī)的學(xué)習(xí)，三基三嚴(yán)訓(xùn)練，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，重點(diǎn)科室、重要崗位的管理，經(jīng)過檢查，分析、評價(jià)、反饋等措施，進(jìn)行持續(xù)改善醫(yī)療質(zhì)量，為患者供給優(yōu)質(zhì)服務(wù)，安全服務(wù)。

3、兩非專項(xiàng)整治情景，20__年進(jìn)一步完善兩非管理制度，醫(yī)院和婦科、B超室簽署職責(zé)狀，制定兩非專項(xiàng)整治制度的實(shí)施方案，根據(jù)文件精神，完成20__年兩非專項(xiàng)治理自查工作評價(jià)。

10月份旗計(jì)生局來我院檢查，檢查結(jié)果滿意，對存在問題提出整改意見。

(十一)及時(shí)完成院領(lǐng)導(dǎo)臨時(shí)分配的任務(wù)，盡量多聽取各科專業(yè)技術(shù)部門意見和提議。

二、醫(yī)療質(zhì)量存在問題

(一)科主任對科內(nèi)基礎(chǔ)質(zhì)量，關(guān)鍵環(huán)節(jié)質(zhì)量需要加大監(jiān)管力度。

(二)三級醫(yī)師查房制度有待于進(jìn)一提高，對指導(dǎo)下級醫(yī)師存在缺陷。

(三)臨床醫(yī)師基本知識、基本技能、對常見病多發(fā)病掌握有待于提高，加強(qiáng)法律法規(guī)的學(xué)習(xí)，政治學(xué)習(xí)，強(qiáng)化基本理論和技能方面的知識。

(四)臨床路徑實(shí)施欠缺，部分科室沒有實(shí)施。

(五)輔佐科室對危急值報(bào)告制度不認(rèn)真，部分有遺漏。臨床科室對危急值登記處理記錄不全。

(六)輸血管理中對輸血病例中缺乏輸血過程及輸血后病情評估，有的病例缺乏輸血指證監(jiān)督力度欠缺。

(七)輔佐科室對醫(yī)生開具的檢查申請單填寫不全的監(jiān)督力度不夠、加強(qiáng)處方及麻醉處方管理。

(八)優(yōu)勢病種及重點(diǎn)?？撇》N，診療方案在臨床應(yīng)用方面欠缺，缺乏實(shí)質(zhì)性資料，評估優(yōu)化就是框架缺少內(nèi)涵建設(shè)。醫(yī)師對診療方案資料掌握不全面。

三、整改措施

(一)針對這些問題，我們將在以后的工作中不斷加強(qiáng)監(jiān)管力度，強(qiáng)化醫(yī)師職責(zé)心，爭取從根源上改變觀念。實(shí)施三關(guān)負(fù)責(zé)制，一關(guān)是醫(yī)護(hù)人員的增強(qiáng)自我管理的意識，自我監(jiān)督，做到慎獨(dú)修養(yǎng)。注意病歷質(zhì)量內(nèi)涵，保障病歷質(zhì)量和醫(yī)療安全，牢固基礎(chǔ)。二關(guān)由科主任以及科質(zhì)控員負(fù)責(zé)監(jiān)督環(huán)節(jié)基礎(chǔ)質(zhì)量、和終末質(zhì)量，科里要制定質(zhì)控計(jì)劃和目標(biāo)，定期評價(jià)。發(fā)揮各科主任及質(zhì)控小組的作用，把本科的質(zhì)量控制在關(guān)鍵環(huán)節(jié)。三關(guān)由醫(yī)院的質(zhì)量考核組，加大深入科室督查，發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)提出整改措施，望每位醫(yī)生從我做起，強(qiáng)化自身素質(zhì)，自我監(jiān)督，自我防衛(wèi)意識性提高。

(二)狠抓基礎(chǔ)知識及實(shí)踐技能的訓(xùn)練，培訓(xùn)進(jìn)一步加強(qiáng)，嚴(yán)格執(zhí)行三級醫(yī)師查房制度，正確指導(dǎo)下級醫(yī)師存在問題，使診療水平不斷提高。

(三)加強(qiáng)麻醉藥品的監(jiān)管力度，組織培訓(xùn)學(xué)習(xí)，嚴(yán)格執(zhí)行麻醉藥品、第一類藥品、第二類精神藥品、毒性藥品臨床應(yīng)用原則。

(四)臨床路徑的實(shí)施欠缺，加強(qiáng)臨床路徑和診療方案優(yōu)化在臨床中得到應(yīng)用，每年對臨床路徑實(shí)施情景進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，不斷完善和改善路徑實(shí)施方案。輔佐科室主任對檢查申請單、化驗(yàn)單、填寫不全要及時(shí)反饋給相關(guān)醫(yī)生，認(rèn)真的填寫完整有待于輔佐科室協(xié)助診斷，各科室加強(qiáng)協(xié)作更好完成工作，防范醫(yī)療差錯(cuò)的發(fā)生。

(五)加強(qiáng)臨床合理用血的管理，做好很多用血的審批、輸血過程及輸血后效果評價(jià)制度，做到安全有效輸血。

(六)優(yōu)勢病種診療方案有待于完善，加強(qiáng)診療方案的資料在臨床中得以應(yīng)用，加強(qiáng)內(nèi)涵建設(shè)，必須貼合等級醫(yī)院評審要求。醫(yī)務(wù)科將進(jìn)一步加強(qiáng)各環(huán)節(jié)的督查。

(七)經(jīng)過全面的基礎(chǔ)質(zhì)量管理、環(huán)節(jié)質(zhì)量管理、終末質(zhì)量管理以及人員的質(zhì)量、儀器設(shè)備的質(zhì)量、制度的質(zhì)量的管理，使管理的質(zhì)量不斷完善持續(xù)改善，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量安全有效性提高。

醫(yī)務(wù)科人員自我鑒定420__年，醫(yī)務(wù)科在上級主管部門的指導(dǎo)下，在院領(lǐng)導(dǎo)的大力支持下，在各科室的進(jìn)取配合下，堅(jiān)持以病人為中心、以全面提高醫(yī)療質(zhì)量為主題、以建立和諧醫(yī)患關(guān)系為目標(biāo)，嚴(yán)抓醫(yī)療規(guī)范化管理和醫(yī)療核心制度的落實(shí)，使得全年各項(xiàng)工作得以有序的進(jìn)行?，F(xiàn)將本年度的工作評價(jià)如下：

一、醫(yī)療質(zhì)量?

醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院生存和發(fā)展的根本問題。醫(yī)務(wù)科把嚴(yán)抓醫(yī)療質(zhì)量管理，全面提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量作為首要任務(wù)，經(jīng)過本年度的嚴(yán)格管理、狠抓落實(shí)，我院的醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全工作都取得了必須的成效。?

1、基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量?根據(jù)本院工作實(shí)際，健全了醫(yī)療質(zhì)量控制體系，每月對各科室進(jìn)行一次醫(yī)療質(zhì)量檢查，督促各科室進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量控制的工作落實(shí)。

加強(qiáng)對各科室核心制度執(zhí)行情景的督導(dǎo)檢查，對基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量和環(huán)節(jié)醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行嚴(yán)格把關(guān)，使我院的醫(yī)療質(zhì)量得到明顯提高。?

2、醫(yī)療文書質(zhì)量?嚴(yán)格按照新版《病歷書寫規(guī)范》的要求，對住院病歷的書寫提出進(jìn)一步規(guī)范化的要求，并督促各科室認(rèn)真組織學(xué)習(xí)，終末病案要經(jīng)過各科室質(zhì)控醫(yī)師審查，歸檔后由醫(yī)務(wù)科再次抽查。

今年我院甲級病歷合格率雖然較去年有提高，但其中仍存在很多不足，在醫(yī)務(wù)科對臨床各科室終末病歷抽查年度評價(jià)中，發(fā)現(xiàn)個(gè)別問題反復(fù)存在，外科病歷書寫較內(nèi)科病歷差，甚至有乙級病歷出現(xiàn)。

3、處方質(zhì)量醫(yī)院嚴(yán)格執(zhí)行處方點(diǎn)評管理規(guī)范，按照處方點(diǎn)評制度開展處方點(diǎn)評工作，并認(rèn)真評價(jià)和提出改善。

醫(yī)生每一天開出的處方，由藥師首先掌握醫(yī)生的用藥動(dòng)態(tài)，對發(fā)現(xiàn)的不合理用藥進(jìn)行及時(shí)點(diǎn)評。對無指征用藥、指征改善后應(yīng)停藥而未停藥的、違反聯(lián)合用藥原則的、針對性不強(qiáng)的“大包圍”用藥、無指征超劑量用藥、不合理使用藥、違反藥物配伍禁忌等進(jìn)行點(diǎn)評，并上報(bào)醫(yī)務(wù)科。使得醫(yī)生的職責(zé)意識、風(fēng)險(xiǎn)意識和規(guī)范意識都有明顯提高，門診醫(yī)生能夠遵守首診負(fù)責(zé)制，認(rèn)真地進(jìn)行門診登記和門診處方書寫，保證了處方合格率的達(dá)標(biāo)。

二、醫(yī)療安全

醫(yī)療安全是醫(yī)療管理的重點(diǎn)。醫(yī)務(wù)科對醫(yī)療安全工作長抓不懈，把職責(zé)落實(shí)到個(gè)人，各司其職，層層把關(guān)，切實(shí)做好醫(yī)療安全工作。

1、繼續(xù)抓好醫(yī)療安全教育及相關(guān)法律法規(guī)學(xué)習(xí)，依法規(guī)范行醫(yī)，嚴(yán)格執(zhí)行人員準(zhǔn)入及技術(shù)準(zhǔn)入，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療安全教育，適時(shí)在院內(nèi)舉辦醫(yī)療糾紛防范及處理講座、培訓(xùn)。

2、加強(qiáng)醫(yī)療安全防范，從控制醫(yī)療缺陷入手，嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故處理及職責(zé)追究制度》，對于給醫(yī)院帶來重大影響的醫(yī)療糾紛或醫(yī)療不良事件要進(jìn)行職責(zé)追究，著重吸取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。

3、從控制醫(yī)療缺陷入手，強(qiáng)化疑難、醫(yī)源性損傷、特殊、危重、嚴(yán)重并發(fā)癥、糾紛病人等的隨時(shí)報(bào)告制度。

4、定期召開醫(yī)療安全會議，通報(bào)醫(yī)療安全事件及(法制宣傳活動(dòng)評價(jià))醫(yī)療糾紛的處理情景，評價(jià)經(jīng)驗(yàn)。

三、繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育工作

1、20__年舉辦各種業(yè)務(wù)講座12場次。

主要涉及急診急救相關(guān)知識培訓(xùn)、心肺復(fù)蘇培訓(xùn)、醫(yī)療糾紛防范及處理講座、內(nèi)外科常見病的治療常識及新進(jìn)展、培訓(xùn)抗菌藥物規(guī)范應(yīng)用等資料。

2、本年度我院繼續(xù)開展“崗位練兵技能比武活動(dòng)”活動(dòng)，依據(jù)醫(yī)院工作任務(wù)和各級衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員的崗位職責(zé)，努力提高全院醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)技能和服務(wù)水平。

今年我院組織全體醫(yī)療技術(shù)人員進(jìn)行理論考試一次、技能操作比武1次，較圓滿的完成了活動(dòng)的各項(xiàng)要求，得到承德市衛(wèi)生局年終考核組的肯定。3、完成對醫(yī)療醫(yī)技CME對象112人的學(xué)分登記，圓滿完成了市繼續(xù)教育辦公室的驗(yàn)證審驗(yàn)。全院二級學(xué)科CME覆蓋率為100%;20__年度學(xué)分達(dá)標(biāo)比例為100%。

四、科教工作方面

1、今年我院醫(yī)療技術(shù)人員、經(jīng)濟(jì)緊張，未派出人員到上級醫(yī)院進(jìn)修學(xué)習(xí);

參加各類省級、學(xué)術(shù)活動(dòng)多次，為醫(yī)院引進(jìn)新技術(shù)，新方法和新經(jīng)驗(yàn)。全年醫(yī)院35篇，科研立項(xiàng)4項(xiàng)。

2、規(guī)范實(shí)習(xí)、轉(zhuǎn)科、進(jìn)修人員的登記和管理，安排好實(shí)習(xí)及進(jìn)修醫(yī)生的帶教工作及轉(zhuǎn)科時(shí)程，及時(shí)檢查帶教效果。

各科室轉(zhuǎn)科結(jié)束時(shí)，由科室主任對實(shí)習(xí)、見習(xí)醫(yī)生在本科室的相關(guān)專業(yè)知識進(jìn)行考核，考核合格后，到醫(yī)務(wù)科報(bào)到，按照轉(zhuǎn)科安排時(shí)間進(jìn)行下一科室的實(shí)習(xí)、見習(xí)。

五、臨床路徑方面

開展7個(gè)單病種的臨床路徑工作，每月由臨床各科室統(tǒng)計(jì)完成路徑的人數(shù)，上報(bào)醫(yī)務(wù)科，再由醫(yī)務(wù)科匯總上報(bào)衛(wèi)生局。臨床路徑的開展，切實(shí)有效的規(guī)范了醫(yī)療行為，減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，在必須程度上也遏制了亂用藥、亂收費(fèi)等現(xiàn)象。

六、藥品管理方面

對麻醉藥品實(shí)行每月監(jiān)督檢查制度，按國家法律法規(guī)對購進(jìn)、銷售、保管、銷毀進(jìn)行監(jiān)管，辦理癌癥病人麻醉藥品專用卡35人次，每月按時(shí)隨診、更換，保證了患者的正常使用，杜絕了非法外流。醫(yī)務(wù)科兼職藥品不良反應(yīng)站的工作，對本院藥品不良反應(yīng)進(jìn)行了嚴(yán)密的監(jiān)測，及時(shí)完成完成藥品器械不良反應(yīng)的收集、上報(bào)工作。本年度藥品不良反應(yīng)上報(bào)工作受到市藥監(jiān)局的表揚(yáng)。

七、對口支援、下鄉(xiāng)義診

與營子鎮(zhèn)衛(wèi)生院、馬圈鎮(zhèn)衛(wèi)生院、興隆縣北營房鄉(xiāng)衛(wèi)生院、興隆縣李家營鄉(xiāng)衛(wèi)生院簽訂了對口支援協(xié)議，認(rèn)真落實(shí)，對基層衛(wèi)生院進(jìn)行了技術(shù)指導(dǎo)和義診，受到基層醫(yī)院的歡迎。

八、完成院里及上級衛(wèi)生行政主管部門指派的其他臨時(shí)事務(wù)性工作

醫(yī)務(wù)科作為醫(yī)院的職能科室，許多工作離不開其他科室的支持和幫忙，我在此代表醫(yī)務(wù)科向大家表示感激，并且期望在新的一年里經(jīng)過我們共同的努力使醫(yī)院的明天更完美!

醫(yī)務(wù)科人員自我鑒定5一年來，我在院黨委的正確領(lǐng)導(dǎo)下，在院領(lǐng)導(dǎo)的指導(dǎo)下，在同事的幫忙下，使個(gè)人素質(zhì)、工作本事和業(yè)務(wù)水平等各方面都有了較大的提高。今日向領(lǐng)導(dǎo)和同志們述職如下。

一、努力學(xué)習(xí)，加強(qiáng)修養(yǎng)，全面提高自身素質(zhì)

自覺學(xué)習(xí)政治理論知識和業(yè)務(wù)技術(shù)知識，時(shí)刻用先進(jìn)的理論武裝自我的思想和頭腦，不斷提高政治素質(zhì)和業(yè)務(wù)素質(zhì)，增強(qiáng)人生觀世界觀改造，增強(qiáng)辨別是非的本事，增強(qiáng)政治敏銳性和預(yù)見力，增強(qiáng)干事創(chuàng)業(yè)的本事，努力做到政治上清醒，理論上成熟，信念上堅(jiān)定，實(shí)踐上自覺。明確了當(dāng)前和今后的學(xué)習(xí)和工作目標(biāo)，并且找出了自我在思想、工作等方面的不足和差距，制定了個(gè)人整改措施，為進(jìn)一步做好各項(xiàng)業(yè)務(wù)工作奠定了較為堅(jiān)實(shí)的思想基礎(chǔ)。

二、愛崗敬業(yè)，盡職盡責(zé)，為塑造醫(yī)務(wù)科嶄新形象做貢獻(xiàn)

1、強(qiáng)化服務(wù)意識，轉(zhuǎn)變工作作風(fēng)，千方百計(jì)為臨床一線科室保駕護(hù)航，為領(lǐng)導(dǎo)分憂解難，寧肯自我受委屈，不要科室擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)，寧肯自我有壓力，不要領(lǐng)導(dǎo)有不滿。

2、提高創(chuàng)新意識，增強(qiáng)創(chuàng)新本事。

使我院醫(yī)政管理向科學(xué)化、信息化，制度化轉(zhuǎn)變。

3、增強(qiáng)實(shí)干精神，盡職盡責(zé)，恪盡職守，愛崗敬業(yè)，無私奉獻(xiàn)。

4、正確處理各種關(guān)系。

對上級部門和各級領(lǐng)導(dǎo)，做到尊重而不崇拜，服從而不盲從，到位而不越位;對同事，團(tuán)結(jié)協(xié)作，互助互愛;對基層，做到嚴(yán)于律己，寬以待人，以身作則;對社會、對外界，做到坦蕩處事，自重自愛。注意用自已的一言一行，維護(hù)醫(yī)院和各級領(lǐng)導(dǎo)的威信，維護(hù)醫(yī)務(wù)科的整體形象。

篇7

（一）強(qiáng)化規(guī)劃統(tǒng)籌，提高城鎮(zhèn)化水平。

1、加強(qiáng)規(guī)劃策劃，落實(shí)“兩軸三圈”空間戰(zhàn)略。

（1）策劃打造“兩軸”，開展重要節(jié)點(diǎn)規(guī)劃。在南起老城及河口、北至西江新城濱江帶區(qū)域，以新城快線和河楊公路為依托，做好“兩軸”（精品生活服務(wù)軸和高端產(chǎn)業(yè)聯(lián)系軸）策劃。一是開展區(qū)域范圍項(xiàng)目、功能、形象策劃，推動(dòng)新舊城區(qū)聯(lián)動(dòng)、產(chǎn)城融合發(fā)展，提升公共服務(wù)水平，推進(jìn)城市精細(xì)化管理。如加快“云谷”整體概念性規(guī)劃暨城市設(shè)計(jì)的編制，促進(jìn)新興產(chǎn)業(yè)發(fā)展，現(xiàn)已完成現(xiàn)狀地形圖（1：500）的測繪，修改完善了“云谷”交通組織圖、啟動(dòng)區(qū)效果圖、整體效果圖和總平面圖，組織開展了“云谷”整體概念性規(guī)劃暨城市設(shè)計(jì)的招投標(biāo)工作；加快新城快線的建設(shè)和形象設(shè)計(jì)，對新城快線余村段（南起新城快線與324國道交叉點(diǎn)，北至新城快線分叉口）進(jìn)行優(yōu)化設(shè)計(jì)，制訂了余村周邊地區(qū)景觀優(yōu)化設(shè)計(jì)方案；對云浮東站周邊及各條出入主干道進(jìn)行系統(tǒng)的規(guī)劃設(shè)計(jì)，突出宣傳平臺的作用，兼顧實(shí)際需要以及整體協(xié)調(diào)，使東站站場及周邊一帶的功能配套既實(shí)用、便民，又有品位、時(shí)尚。二是提早謀劃“兩軸”范圍要發(fā)展的建設(shè)用地。將按省住建廳部署，開展“十三五”城市近期建設(shè)規(guī)劃編制工作，并加強(qiáng)與云浮市城市總體規(guī)劃的銜接；做好云城組團(tuán)北片區(qū)、西片區(qū)以及西江新城沿江片區(qū)、中央商務(wù)區(qū)以北片區(qū)、河楊公路熱電聯(lián)產(chǎn)健康醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)基地等“兩軸”可發(fā)展的建設(shè)用地控規(guī)編制工作。其中，已與云城組團(tuán)北片區(qū)控規(guī)中標(biāo)單位省城鄉(xiāng)規(guī)劃設(shè)計(jì)研究院簽訂技術(shù)咨詢合同；云浮市健康醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)園發(fā)展規(guī)劃與詳細(xì)設(shè)計(jì)已完成征求意見稿；新城中央商務(wù)區(qū)以北片區(qū)控規(guī)、文化藝術(shù)中心片區(qū)控規(guī)劃正修改完善。

（2）統(tǒng)籌“三圈”相關(guān)規(guī)劃。一是組織編制中心城區(qū)重要法定規(guī)劃。目前根據(jù)行政區(qū)劃的調(diào)整及市委五屆六次全會精神，對西江新城總體規(guī)劃、六都組團(tuán)分區(qū)規(guī)劃及六都組團(tuán)啟動(dòng)區(qū)控規(guī)進(jìn)行梳理、調(diào)整，把云安區(qū)的商貿(mào)金融、教育、醫(yī)療衛(wèi)生、文化體育、居住、行政服務(wù)等功能向西江新城集中，強(qiáng)化西江新城的公共服務(wù)功能，增強(qiáng)服務(wù)環(huán)境吸引力。南園啟動(dòng)區(qū)總體規(guī)劃已完成征求意見、批前公示及專家評審會等系列工作，正在修改完善。南園西片區(qū)控規(guī)近日再次報(bào)市城鄉(xiāng)規(guī)劃委員會審議。二是跟進(jìn)云浮新區(qū)相關(guān)專項(xiàng)規(guī)劃的審批、報(bào)備工作。新區(qū)產(chǎn)業(yè)發(fā)展專項(xiàng)規(guī)劃、基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)專項(xiàng)規(guī)劃已印發(fā)實(shí)施，并于6月12日與新區(qū)低碳生態(tài)發(fā)展規(guī)劃、水資源環(huán)境保護(hù)專項(xiàng)規(guī)劃上報(bào)省發(fā)改委備案。三是強(qiáng)化專項(xiàng)規(guī)劃在城市建設(shè)過程中的指導(dǎo)作用。根據(jù)行政區(qū)劃調(diào)整，充分發(fā)揮“三規(guī)合一”優(yōu)勢，加快新城公共設(shè)施、道路豎向、市政管線綜合等專項(xiàng)規(guī)劃編制。其中，新城市政綜合管網(wǎng)專項(xiàng)規(guī)劃已于5月18日上報(bào)市政府審批，待按市府辦意見補(bǔ)充批前公示環(huán)節(jié)后再報(bào)；已完成新城公共配套設(shè)施（教育醫(yī)療文化體育）專項(xiàng)規(guī)劃（征求意見稿)，現(xiàn)正修改完善；新城電網(wǎng)專項(xiàng)規(guī)劃已于3月18日經(jīng)市政府常務(wù)會議審議原則同意，現(xiàn)正修改完善。

2、強(qiáng)化規(guī)劃引控，推動(dòng)現(xiàn)代生態(tài)城市建設(shè)。

一是組織開展云浮市生態(tài)控制線劃定工作，構(gòu)建科學(xué)合理、與新型城鎮(zhèn)化相適應(yīng)的生態(tài)安全格局。已完成生態(tài)控制線調(diào)研工作，《云浮市生態(tài)控制線劃定工作方案》已經(jīng)市政府印發(fā)，6月30日確定中標(biāo)單位為深圳市北京大學(xué)規(guī)劃設(shè)計(jì)研究中心有限公司、云浮市城市規(guī)劃設(shè)計(jì)院（聯(lián)合體）。二是統(tǒng)籌規(guī)劃西江岸線資源，形成了《西江云浮段岸線資源開發(fā)利用情況研究報(bào)告》（包括現(xiàn)狀圖、規(guī)劃布局圖、管理辦法），現(xiàn)根據(jù)相關(guān)部門意見修改完善后上報(bào)市政府，同時(shí)配合西江碼頭整治工作。三是加強(qiáng)新

城北湖啟動(dòng)區(qū)項(xiàng)目規(guī)劃對接，嚴(yán)格對北湖景觀設(shè)計(jì)、標(biāo)高進(jìn)行把關(guān)。目前正在細(xì)化完善景觀建設(shè)工程規(guī)劃設(shè)計(jì)方案。四是以國家級森林公園的標(biāo)準(zhǔn)劃定新城東山森林公園范圍，推進(jìn)公園規(guī)劃設(shè)計(jì)，以此為契機(jī)，全面推進(jìn)森林進(jìn)城、森林圍城工程。目前已劃定東山森林公園控制范圍，并提交市林業(yè)局作參考。五是統(tǒng)籌編制相關(guān)規(guī)劃。修編中心城區(qū)云城組團(tuán)“三舊”改造規(guī)劃，靈活用好棚戶區(qū)改造和空間管理政策，推進(jìn)舊城成片連片改造，現(xiàn)正對規(guī)劃修編成果進(jìn)行公示。六是編制新型城鎮(zhèn)化規(guī)劃，在全市域內(nèi)謀劃好資源配置、城市等級、產(chǎn)業(yè)布局等功能，構(gòu)建產(chǎn)業(yè)發(fā)展、城市發(fā)展、土地利用三者相互協(xié)調(diào)、相互銜接、相互統(tǒng)一的規(guī)劃體系。目前已落實(shí)規(guī)劃經(jīng)費(fèi)。3、健全規(guī)劃制度，規(guī)范城區(qū)建設(shè)管理。

一是強(qiáng)化依法規(guī)劃建設(shè)。組織召開了2016年第一次市城鄉(xiāng)規(guī)劃委員會會議，審議了原鋼鐵廠“三舊”改造項(xiàng)目相關(guān)調(diào)整事項(xiàng)等6個(gè)議題。二是制定切合實(shí)際和適合發(fā)展的規(guī)劃技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合《云浮市中心城區(qū)云城組團(tuán)城市建設(shè)規(guī)劃管理通則》，修訂《云浮市城市規(guī)劃技術(shù)管理規(guī)定》，已完成二次征求意見，現(xiàn)正修改完善。三是積極配合省派駐云浮城鄉(xiāng)規(guī)劃督察員開展工作。配合到各縣（市、區(qū)）進(jìn)行調(diào)研，協(xié)助與相關(guān)單位的溝通聯(lián)系，協(xié)調(diào)接訪群眾規(guī)劃投訴。目前，已綜合形成《云浮市歷史建筑保護(hù)情況報(bào)告》及《歷史建筑保護(hù)工作情況表》報(bào)市政府和省住建廳，并按省、市的要求，制定了《云浮市加強(qiáng)歷史建筑保護(hù)的實(shí)施方案》，現(xiàn)正上報(bào)市政府審定。四是健全完善規(guī)劃管理體制。針對規(guī)劃管理體制存在的問題，總結(jié)“三規(guī)合一”試點(diǎn)工作以來的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，研究提出改進(jìn)建議，已形成了調(diào)研報(bào)告初稿，現(xiàn)正在修改完善。五是以作為省遙感監(jiān)測執(zhí)法工作試點(diǎn)城市為契機(jī)，配合做好我市城市總體規(guī)劃遙感監(jiān)測圖斑核查及違法圖斑處理工作。

（二）配合項(xiàng)目建設(shè)，加強(qiáng)規(guī)劃服務(wù)。

全力配合省、市重點(diǎn)工作、項(xiàng)目，完善市政等各項(xiàng)基礎(chǔ)設(shè)施，依法、高效辦理規(guī)劃業(yè)務(wù)，為中心城區(qū)提質(zhì)提供規(guī)劃服務(wù)。今年以來辦理市國土規(guī)劃局來函的業(yè)務(wù)案件117宗，其中用地規(guī)劃業(yè)務(wù)40宗，工程管理業(yè)務(wù)10宗，市政道路業(yè)務(wù)7宗，其他業(yè)務(wù)60宗；完成修建性詳細(xì)規(guī)劃設(shè)計(jì)30項(xiàng)，竣工驗(yàn)收測量29宗、放線測量16宗、市政管線測量4宗，完成了云谷項(xiàng)目2.4平方公里1：500全野外數(shù)字化地形測量。在用地選址方面，認(rèn)真做好云浮新區(qū)互通立交工程、民辦三立鳳凰學(xué)校等選址工作，積極配合各類征地留用地和拆遷回遷地的安置及道路排水設(shè)計(jì)，對已審批的“三舊”改造項(xiàng)目進(jìn)行規(guī)劃對接核實(shí)并動(dòng)態(tài)跟蹤管理。在市政交通方面，配合金山路北段、樂誼路西段等道路貫通工程建設(shè)，調(diào)整完善金山北路（東方路至星巖四路段）及牧羊路、城區(qū)污水管網(wǎng)（恒大城至龍華路段）規(guī)劃線路，核實(shí)清云高速跨沿江路規(guī)劃方案、廣梧高速增設(shè)云浮新區(qū)互通立交等項(xiàng)目規(guī)劃，修改完善《云城區(qū)國道324沿線企業(yè)戶外廣告規(guī)范管理及環(huán)境整治規(guī)劃（廣梧高速云浮東出口示范段）》，配合完成市區(qū)新建道路命名。

（三）深化“三規(guī)合一”，夯實(shí)規(guī)劃基礎(chǔ)。

著力深化“三規(guī)合一”，逐步完善地理信息空間數(shù)據(jù)收集機(jī)制。一是加強(qiáng)地理信息平臺建設(shè)。重構(gòu)委內(nèi)業(yè)務(wù)系統(tǒng)結(jié)構(gòu)，開發(fā)基于b/s模式的規(guī)劃展示系統(tǒng)，測試完善地形圖數(shù)據(jù)規(guī)整工具軟件、基礎(chǔ)地理信息數(shù)據(jù)庫管理系統(tǒng)及控規(guī)數(shù)據(jù)整理與數(shù)據(jù)建庫系統(tǒng)等功能，優(yōu)化“三規(guī)合一”應(yīng)用系統(tǒng)平臺，不斷完善基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。二是夯實(shí)中心城區(qū)規(guī)劃信息基礎(chǔ)，努力爭取省新型城鎮(zhèn)化“2511”試點(diǎn)工程專項(xiàng)試點(diǎn)。已形成“一張藍(lán)圖”試點(diǎn)工程方案送審稿，并于4月底報(bào)市政府審定后上報(bào)省住建廳。三是建設(shè)集現(xiàn)狀與規(guī)劃成果、規(guī)劃審批數(shù)據(jù)于一體的、統(tǒng)一的、完整的“一張藍(lán)圖”數(shù)據(jù)庫平臺。收集整理更新四組團(tuán)規(guī)劃信息數(shù)據(jù)、規(guī)劃方案，重點(diǎn)更新新城云谷啟動(dòng)區(qū)、新城快線二期和中央商務(wù)區(qū)的大比例尺地形圖，基本完成六都組團(tuán)的大比例尺地形圖數(shù)據(jù)規(guī)整入庫，為規(guī)劃編制、審核提供技術(shù)支持；完成了云浮市中心城區(qū)gps-d級控制網(wǎng)和四等水準(zhǔn)測量項(xiàng)目建設(shè)；通過生態(tài)控制線劃定工作整理各部門數(shù)據(jù)，形成各部門數(shù)據(jù)庫結(jié)合佛山（云?。┊a(chǎn)業(yè)轉(zhuǎn)移工業(yè)園管委會規(guī)劃報(bào)建審批系統(tǒng)建設(shè)，完成相關(guān)規(guī)范及數(shù)據(jù)建庫的流程梳理和標(biāo)準(zhǔn)制定，完成思勞啟動(dòng)區(qū)三維空間建模等工作。四是配合市直部門開展城市地下管線普查前期調(diào)研準(zhǔn)備工作，編制地下管線綜合規(guī)劃，建立綜合管理信息系統(tǒng)等。新城市政管網(wǎng)規(guī)劃已完成初步方案并通過專家論證，現(xiàn)正修改完善；積極配合市城管局草擬我市地下管線建設(shè)管理工作方案，已完成初步方案，待報(bào)市政府審定后上報(bào)省住建廳；召集相關(guān)管線單位進(jìn)行市政管網(wǎng)普查動(dòng)員，5月28日市政府常務(wù)會議已審議通過普查工作方案。五是開發(fā)利用好城建檔案。上半年共整理著錄城建檔案資料1100多份，裝訂入庫220多冊，整理其他資料250多份，接受辦理查閱資料170多次，提供利用120多卷。

（四）加強(qiáng)指導(dǎo)協(xié)調(diào)，強(qiáng)化技術(shù)服務(wù)。

充分發(fā)揮全省“三規(guī)合一”試點(diǎn)市的先行優(yōu)勢，指導(dǎo)開展各類城鄉(xiāng)規(guī)劃的編制工作，協(xié)調(diào)解決規(guī)劃沖突問題，提高城鄉(xiāng)空間資源配置的效率。一是加強(qiáng)與云浮新區(qū)、佛山（云?。┊a(chǎn)業(yè)轉(zhuǎn)移工業(yè)園管委會的對接，配齊配強(qiáng)駐新城規(guī)劃工作小組，專責(zé)協(xié)調(diào)、對接新城規(guī)劃編制、實(shí)施等工作，主動(dòng)提供規(guī)劃咨詢服務(wù)。二是積極開展全市村鎮(zhèn)規(guī)劃建設(shè)工作。已完成郁南縣“三舊”改造規(guī)劃編制征求意見稿，安塘街總體規(guī)劃送審稿和安塘街消防設(shè)施專項(xiàng)規(guī)劃及鎮(zhèn)安鎮(zhèn)總體規(guī)劃和鎮(zhèn)安鎮(zhèn)片區(qū)控規(guī)，天堂鎮(zhèn)消防設(shè)施專項(xiàng)規(guī)劃初稿；組織相關(guān)技術(shù)力量幫扶完成我市1條生態(tài)文明村、1條貧困村的建設(shè)規(guī)劃。三是配合市重點(diǎn)工作開展。配合開展2016年生態(tài)文明示范鎮(zhèn)、村督查工作，配合各縣（市）開展工業(yè)園區(qū)產(chǎn)業(yè)集聚申報(bào)工作；在人手不足的情況下，調(diào)派了8名干部參與園區(qū)建設(shè)、“三舊”改造、宜居建設(shè)、市道路貫通工作。

我委下半年將強(qiáng)化職能，以攻堅(jiān)的勁力、改革的措施、實(shí)干的作風(fēng)，重點(diǎn)抓好以下幾方面工作：

（一）加快推進(jìn)規(guī)劃編制研究。

一是根據(jù)省住建廳的統(tǒng)一部署，加快編制中心城區(qū)“十

三五”城市近期建設(shè)規(guī)劃，通過這個(gè)法定規(guī)劃進(jìn)一步梳理、細(xì)化各重點(diǎn)發(fā)展片區(qū)、項(xiàng)目的具體建設(shè)安排，同時(shí)也解決個(gè)別建設(shè)片區(qū)、項(xiàng)目突破城市總體規(guī)劃的問題。二是對新城近期重點(diǎn)連片區(qū)域進(jìn)行總體一體化的規(guī)劃設(shè)計(jì)，形成“總規(guī)--控規(guī)--專項(xiàng)規(guī)劃--項(xiàng)目設(shè)計(jì)”良性互動(dòng)的規(guī)劃體系，系統(tǒng)解決城市建設(shè)過程中的用地布局、道路設(shè)計(jì)、配套設(shè)施等工程建設(shè)問題，強(qiáng)化給排水、道路豎向、管線綜合等市政專項(xiàng)規(guī)劃在城市建設(shè)過程中的指導(dǎo)作用，擬于10月完成規(guī)劃成果。三是完成生態(tài)控制線劃定工作。在前期工作的基礎(chǔ)上，年底前完成生態(tài)控制線詳細(xì)劃定、調(diào)研、建庫等工作。四是加快新城相關(guān)規(guī)劃設(shè)計(jì)，盡快完成《新城快線線位規(guī)劃調(diào)整及沿線土地儲備規(guī)劃》、《云谷深化規(guī)劃及設(shè)計(jì)》、《云谷功能延伸區(qū)城市設(shè)計(jì)》、《“一帶兩區(qū)”景觀環(huán)境提升（含道路市政）》、《水景中軸的建設(shè)策劃》等。五是圍繞全市2016年重點(diǎn)工作，抓緊完成西江新城總體規(guī)劃、轉(zhuǎn)移工業(yè)園啟動(dòng)區(qū)總體規(guī)劃和六都組團(tuán)分區(qū)規(guī)劃以及一批已經(jīng)啟動(dòng)了的控規(guī)和專項(xiàng)規(guī)劃編制工作。六是啟動(dòng)云浮市新型城鎮(zhèn)化規(guī)劃招標(biāo)采購。七是配合相關(guān)部門組織編制部門“十三五”規(guī)劃。（二）加強(qiáng)規(guī)劃技術(shù)支撐。

一是做好省、市各類重點(diǎn)項(xiàng)目用地規(guī)劃選址及規(guī)劃建設(shè)工作。二是配合市國土規(guī)劃局辦理各項(xiàng)業(yè)務(wù)案件。三是積極配合市國土規(guī)劃局、云城區(qū)政府做好各類征地留用地和拆遷回遷地的安置及道路排水設(shè)計(jì)等工作。四是繼續(xù)配合市城市綜合管理局、市交通局等做好管線普查、市城區(qū)市政道路貫通、各高速公路與市政道路的規(guī)劃建設(shè)銜接工作。五是積極配合、協(xié)調(diào)全市村鎮(zhèn)規(guī)劃建設(shè)工作，組織、參加各項(xiàng)村鎮(zhèn)學(xué)習(xí)培訓(xùn)、技術(shù)交流活動(dòng)，組織相關(guān)技術(shù)力量對各縣（市、區(qū)）村莊整治進(jìn)行技術(shù)幫扶等。六是加強(qiáng)與云浮新區(qū)、佛山（云?。┊a(chǎn)業(yè)轉(zhuǎn)移工業(yè)園管委會的對接，為園區(qū)招商、項(xiàng)目落地提供規(guī)劃依據(jù)。七是籌備召開市城鄉(xiāng)規(guī)劃委員會2016年第二次會議，計(jì)劃在市城鄉(xiāng)規(guī)劃委員會框架下成立歷史建筑保護(hù)專家委員會，負(fù)責(zé)全市歷史建筑咨詢、審議和評定等相關(guān)工作，完善歷史建筑認(rèn)定審批程序。

（三）深入推進(jìn)規(guī)劃信息化。

一是規(guī)整地形圖數(shù)據(jù)。繼續(xù)開展四組團(tuán)原有地形圖整理入庫，推進(jìn)新城快線周邊用地和“兩軸”片區(qū)地形圖測繪及入庫工作，計(jì)劃年底完成中心城區(qū)約300平方公里的基礎(chǔ)底圖，為規(guī)劃編制、管理及基礎(chǔ)設(shè)施規(guī)劃提供依據(jù)。二是完善地理信息標(biāo)準(zhǔn)建設(shè)。在使用中完善全市大比例尺地形圖采集及入庫標(biāo)準(zhǔn)和更新制度，完善規(guī)劃編制數(shù)據(jù)入庫標(biāo)準(zhǔn)。爭取年底前申報(bào)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)并爭取獲得獎(jiǎng)項(xiàng)。三是落實(shí)三維建模工作。計(jì)劃開展“云谷”片區(qū)三維建模工作，逐步推進(jìn)西江新城三維模型建設(shè)，并計(jì)劃年底前完成。四是推進(jìn)市區(qū)管線普查工作。配合市牽頭部門，計(jì)劃年底前完成城市地下管線普查工作，建立綜合管理信息系統(tǒng)，編制完成地下管線綜合規(guī)劃，為城市規(guī)劃建設(shè)和管理提供詳實(shí)可靠的基礎(chǔ)資料，為城市建設(shè)和發(fā)展打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。五是統(tǒng)一規(guī)劃信息化管理模式。計(jì)劃引進(jìn)佛山市的先進(jìn)規(guī)劃管理信息系統(tǒng)技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)，并向四個(gè)組團(tuán)規(guī)劃管理部門推廣，利用規(guī)劃“一書三證”管理信息系統(tǒng)和規(guī)劃項(xiàng)目總平面及建筑單體審核入庫系統(tǒng)，將規(guī)劃審批管理信息及時(shí)收集并入庫，實(shí)現(xiàn)統(tǒng)一的規(guī)劃管理信息化模式及信息收集系統(tǒng)，解決規(guī)劃管理信息不暢、資料分散和混亂等問題，同時(shí)整體提高我市城鄉(xiāng)規(guī)劃管理水平。

篇8

關(guān)鍵詞:制度化；內(nèi)在沖突；醫(yī)養(yǎng)融合

一、問題提出

隨著我國人口老齡化日益嚴(yán)峻，老年人群體對醫(yī)養(yǎng)一體化的需求日益迫切，國家政府陸續(xù)出臺各種政策文件，力圖推動(dòng)醫(yī)養(yǎng)融合。但從政策效果上看，醫(yī)療資源和養(yǎng)老資源相互阻隔，難以做到互惠互利、優(yōu)勢互補(bǔ)（睢黨臣、彭慶超，2016）[1]，醫(yī)養(yǎng)融合面臨諸多發(fā)展困境。在已有研究中，一般認(rèn)為醫(yī)養(yǎng)融合發(fā)展困境是由于合作框架、合作方式的相關(guān)制度設(shè)計(jì)不到位，很大程度上是制度供給的不足導(dǎo)致了醫(yī)養(yǎng)融合的發(fā)展困境（米紅等，2013；袁曉航，2013；趙曉芳，2014；黃佳豪，2014；睢黨臣、彭慶超，2016）。由此，一些學(xué)者將對化解醫(yī)養(yǎng)融合發(fā)展困境的探討落在具體的制度創(chuàng)新和規(guī)則建構(gòu)上（楊景亮，2012；米紅等，2013；趙曉芳，2014；劉華，2014；睢黨臣、彭慶超，2016）?？傮w而言，學(xué)界主要從分析醫(yī)養(yǎng)融合發(fā)展的具體環(huán)節(jié)存在的問題入手，力圖通過彌補(bǔ)制度及規(guī)則不足來化解醫(yī)養(yǎng)融合發(fā)展困境。然而，已有成果對醫(yī)養(yǎng)融合內(nèi)在沖突及其原因的系統(tǒng)研究相對缺乏，因而目前對醫(yī)養(yǎng)融合發(fā)展困境內(nèi)在邏輯的解釋以及化解困境的途徑還不能令人滿意。本文試圖從制度化合作的角度出發(fā)，重點(diǎn)討論醫(yī)養(yǎng)融合的內(nèi)在沖突、根源及其如何化解等問題。筆者認(rèn)為，通過對這些問題的系統(tǒng)分析，不僅有利于加深人們對醫(yī)養(yǎng)融合內(nèi)在機(jī)制的認(rèn)識，也有助于破解醫(yī)養(yǎng)融合實(shí)踐方面的一些難題。

二、醫(yī)養(yǎng)融合的內(nèi)在沖突及其表現(xiàn)

由于國內(nèi)不同地區(qū)情況各異，醫(yī)養(yǎng)融合的對象范圍、具體內(nèi)容及其深度和廣度也不一樣。但就其基本訴求而言，都是力圖通過整合醫(yī)療與養(yǎng)老相關(guān)要素，滿足老年人對醫(yī)養(yǎng)一體化的需求。醫(yī)養(yǎng)融合本質(zhì)上是一種多重異質(zhì)主體之間的合作，不同主體必然會在組織目標(biāo)、價(jià)值取向和行為準(zhǔn)則上存在差異，而“大部分社會問題是因群體差別而引起的混亂產(chǎn)生的。區(qū)別使得專門化加劇，這又加劇了分歧”[2]。那么，作為醫(yī)養(yǎng)融合關(guān)鍵供給主體的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，必然在合作中遇到?jīng)_突?？迫J(rèn)為，“沖突就是為了價(jià)值和對一定地位、權(quán)力、資源的爭奪以及對立雙方為使對方受損或被消滅的斗爭”[3]。盡管在醫(yī)療機(jī)構(gòu)與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的合作中，未必有激烈斗爭，但是我們不能忽略其內(nèi)在沖突的存在，沖突的持續(xù)會造成合作意愿削弱甚至合作中止。在醫(yī)療資源與養(yǎng)老資源普遍稀缺的條件下，這種內(nèi)在沖突加劇了只有少數(shù)人能夠享受“養(yǎng)老和看病兩不誤”的一體化服務(wù)。這種情形與我國社會發(fā)展的目標(biāo)明顯不符，因而必須從觀念、理論和制度等方面尋求突破，以便為醫(yī)養(yǎng)融合的發(fā)展?fàn)I造良好的社會氛圍、提供堅(jiān)實(shí)的支撐。在當(dāng)前情況下，只有首先厘清醫(yī)養(yǎng)融合的內(nèi)在沖突及其表現(xiàn)，才能把握其內(nèi)在規(guī)律并作出相應(yīng)的制度安排，才能真正推動(dòng)相關(guān)實(shí)踐的發(fā)展?；谶@種認(rèn)識，并根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)兩大異質(zhì)主體組織目標(biāo)、利益訴求、實(shí)現(xiàn)組織目標(biāo)所依賴的資源及合法性基礎(chǔ)的不同，將醫(yī)療機(jī)構(gòu)和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的內(nèi)在沖突歸納為利益訴求沖突、付出與回報(bào)之間沖突及合法性沖突等三個(gè)方面。

（一）利益訴求沖突在醫(yī)養(yǎng)融合中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)是兩種性質(zhì)不同的組織，因此它們的組織目標(biāo)不同。醫(yī)療機(jī)構(gòu)的主要組織目標(biāo)是實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源的優(yōu)化配置，甚至追求市場邊際效應(yīng)；而養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的組織目標(biāo)則是彌補(bǔ)家庭功能的不足，通過社會化的方式配置養(yǎng)老資源，屬于社會服務(wù)范疇。因此從內(nèi)在本質(zhì)上看，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的市場取向和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的社會取向存在差異，這些差異很容易引起利益上的沖突。醫(yī)療機(jī)構(gòu)是面向全社會患者提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的組織，雖然帶有社會福利性質(zhì)，但從其運(yùn)作上看卻是一種以營利為目標(biāo)的機(jī)構(gòu)。調(diào)查也表明，大中型醫(yī)療機(jī)構(gòu)由于醫(yī)療服務(wù)需求大、資源有限，缺乏將優(yōu)質(zhì)有限的醫(yī)療資源提供給養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的動(dòng)力，而私營醫(yī)院或經(jīng)濟(jì)效益較差的中小型公立醫(yī)院才是參與醫(yī)養(yǎng)融合的主體①。因此，在醫(yī)養(yǎng)融合中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)普遍存在盈利的利益訴求，追求在最短時(shí)間實(shí)現(xiàn)理想的資源利用及投資報(bào)酬效率。然而，從養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的組織目標(biāo)、服務(wù)對象、服務(wù)過程來看，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)是典型的非營利組織[4]，即使市場上存在的營利性養(yǎng)老機(jī)構(gòu)也承擔(dān)了社會養(yǎng)老的公共責(zé)任，其贏利能力較弱，追求社會效益也優(yōu)先于經(jīng)濟(jì)效益。為此，在醫(yī)養(yǎng)融合關(guān)系中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)追求理想的資源利用及投資報(bào)酬效率，而養(yǎng)老機(jī)構(gòu)則偏重從醫(yī)養(yǎng)融合產(chǎn)生社會效益，兩者由于利益訴求不同而產(chǎn)生內(nèi)在沖突。

（二）付出與回報(bào)之間的沖突盡管醫(yī)療機(jī)構(gòu)和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)各自利益訴求不同，但它們都是理性行動(dòng)者的組織，其行動(dòng)目標(biāo)誠如科爾曼指出的那樣，“行動(dòng)者只有一個(gè)行動(dòng)原則：最大限度地實(shí)現(xiàn)個(gè)人利益”[5]，也即追求利益最大化，而不管是經(jīng)濟(jì)利益還是社會效益。理論上而言，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的合作當(dāng)中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)為養(yǎng)老機(jī)構(gòu)提供醫(yī)療服務(wù)，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)使醫(yī)療機(jī)構(gòu)提高資源的使用效率，它們之間的合作是一種資源互補(bǔ)行為，是一種互惠式交換。但這種互惠式交換與市場條件下的商品交換不同，商品交換中買賣雙方的付出與獲得基本上是在同一時(shí)間、同一空間內(nèi)完成的，而醫(yī)療機(jī)構(gòu)和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)之間的互惠式交換中，資源的付出與回報(bào)卻往往不是同時(shí)實(shí)現(xiàn)的，而是相隔一段時(shí)間、在其他問題上體現(xiàn)出來。如前所述，醫(yī)療機(jī)構(gòu)往往注重較短時(shí)期內(nèi)的經(jīng)濟(jì)回報(bào)，而從事醫(yī)養(yǎng)融合服務(wù)給其帶來的經(jīng)濟(jì)回報(bào)非常有限，醫(yī)療機(jī)構(gòu)是通過為老年人提供滿意的醫(yī)療服務(wù)而獲得社會認(rèn)可，從而促進(jìn)經(jīng)濟(jì)效益的提升，并且這種效果具有不確定性。因此，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)建立合作關(guān)系時(shí)，“很多社會相關(guān)主體紛擁而至地參與，但經(jīng)過三五年后，很多合作者又逐漸退出合作”②。可見，醫(yī)療機(jī)構(gòu)和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)之間這種互惠式交換中面臨的回報(bào)延時(shí)性、收益不確定性使得兩者的資源互補(bǔ)行為面臨內(nèi)在沖突，這在一定程度上減弱醫(yī)療機(jī)構(gòu)和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)合作的積極性。

（三）合法性沖突制度學(xué)派認(rèn)為，組織是環(huán)境的產(chǎn)物。它同時(shí)要面對兩種不同的環(huán)境———技術(shù)環(huán)境和制度環(huán)境。這兩種環(huán)境對組織的要求截然不同：前者要求組織服從效率機(jī)制，后者要求組織遵從合法性機(jī)制。這里所謂的合法性，不僅僅是指法律制度的作用，而且還包括文化制度、觀念制度、社會期待等制度環(huán)境對組織行為的影響。作為一種技術(shù)結(jié)構(gòu)，組織必須滿足人們對效率的追求，即按照利益最大化的原則生產(chǎn)。但作為一種微觀社會結(jié)構(gòu)，作為一個(gè)制度化組織，它又必須采用社會公認(rèn)的形式、做法，以滿足人們對合法性的追求，否則將給未來發(fā)展造成極大困難，而不管這樣做是否有效率[6]。組織追尋效率的行為有可能會影響其合法性，相反則有可能影響其效率。上述矛盾在醫(yī)養(yǎng)融合發(fā)展過程中表現(xiàn)得尤為突出，并且在相當(dāng)大程度上加深了醫(yī)療機(jī)構(gòu)和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)主體之間合作的內(nèi)在沖突。人們對醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為福利機(jī)構(gòu)的期待并不太高，因而對醫(yī)療機(jī)構(gòu)追求效率的行為也比較容易接受。但人們普遍認(rèn)為養(yǎng)老服務(wù)是一種社會福利事業(yè)，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)應(yīng)該是非營利性機(jī)構(gòu)。這種差異，使醫(yī)療機(jī)構(gòu)和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)在采取一致性行動(dòng)方面存在很大的困難，合作雙方往往更側(cè)重于對各自所處的環(huán)境要求作出反應(yīng)，使彼此在合作目標(biāo)、內(nèi)容、形式等方面難以達(dá)成共識。

三、醫(yī)養(yǎng)融合內(nèi)在沖突歸因分析

由于國內(nèi)醫(yī)養(yǎng)融合普遍采取組織間戰(zhàn)略聯(lián)盟的發(fā)展模式，即醫(yī)養(yǎng)融合機(jī)構(gòu)通常是醫(yī)療機(jī)構(gòu)與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的聯(lián)合體，所以它們之間的內(nèi)在沖突也會因?yàn)椴煌木唧w原因而導(dǎo)致。從目前看，比較突出的原因有以下三個(gè)方面：

（一）醫(yī)療機(jī)構(gòu)和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)資源的非對稱性我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的合作大體有四種情形：一是“吃不飽”型醫(yī)療機(jī)構(gòu)與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)之間的合作。“吃不飽”型醫(yī)療機(jī)構(gòu)是指那些由于外部市場變化或自身轉(zhuǎn)型困難而出現(xiàn)生存危機(jī)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，通過資源重組與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)合作開展綜合養(yǎng)老服務(wù)，這種合作通常屬于“弱弱聯(lián)合型”。二是條件較好的醫(yī)療機(jī)構(gòu)與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)之間的合作，即醫(yī)療機(jī)構(gòu)為進(jìn)一步發(fā)揮其資源優(yōu)勢而與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)合作，以便將自身的服務(wù)范圍延展到養(yǎng)老服務(wù)領(lǐng)域，打造醫(yī)養(yǎng)融合品牌，所以這種合作通?？煞Q之為“強(qiáng)弱聯(lián)合型”。三是在國家相關(guān)政策推動(dòng)下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)為了獲得政策上的優(yōu)惠或者其他資源比如資金的傾斜而采取的合作。這種合作往往是合作雙方為獲得共同利益而采取的聯(lián)合行動(dòng)，姑且稱之為“政策誘導(dǎo)下的聯(lián)合逐利型”。四是強(qiáng)強(qiáng)聯(lián)合型。這是一種至少表面上比較理想的合作類型，意指兩個(gè)資源條件較好的醫(yī)療機(jī)構(gòu)與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)為優(yōu)化資源配置而采取的聯(lián)合行動(dòng)。很顯然，醫(yī)療機(jī)構(gòu)與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)合作的上述四種情形，都以效率機(jī)制作為其聯(lián)合的基礎(chǔ)，都希望“最大限度實(shí)現(xiàn)個(gè)人利益并能夠控制資源和獲利于資源”[5]。但無論在何種情形下，合作主體不僅存在著不同的利益，而且還存在著資源類別、存量和質(zhì)量等方面的差異，這些差異，既是它們合作的動(dòng)因，也是相互沖突的主要根源。當(dāng)“行動(dòng)者對能夠使其利益獲得滿足的各種活動(dòng)并不能實(shí)現(xiàn)完全控制，他們發(fā)現(xiàn)部分使其獲利的活動(dòng)處于其他行動(dòng)者的控制之下”[5]的時(shí)候，合作雙方在形成聯(lián)合需求的同時(shí)也埋下了沖突種子。特別是當(dāng)“一方更依賴另一方，關(guān)系為非對稱性資源依賴”[7]時(shí)，權(quán)力將變得不平等[8]，進(jìn)而導(dǎo)致雙方的交換也不平等，強(qiáng)勢方往往會通過權(quán)力影響弱勢方的行為，甚至侵害弱勢方的利益，使弱勢方感覺失去了自治能力，從而造成雙方合作沖突的加大甚至終止合作。當(dāng)然也還有另外一種可能，即在合作過程中，強(qiáng)勢一方認(rèn)為另一方過于依賴自己而受到拖累，由此也會加大沖突甚至中止合作。即便是“強(qiáng)強(qiáng)聯(lián)合型”也可能因?yàn)樾畔⒉粚ΨQ問題而導(dǎo)致類似的結(jié)果。在醫(yī)養(yǎng)融合當(dāng)中，老年人對醫(yī)療服務(wù)的需求相對而言更加迫切，因此，醫(yī)療機(jī)構(gòu)常常處于強(qiáng)勢方。合同雙方進(jìn)入合同期之后，便出現(xiàn)了“談判地位”的不平等性。在合同執(zhí)行期,醫(yī)療機(jī)構(gòu)和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)就產(chǎn)生了相互的依賴關(guān)系，但是這種依賴關(guān)系是不平等的。醫(yī)療機(jī)構(gòu)可能有著更為有利的競爭地位，因此要求“重新談判”合同條件，而養(yǎng)老機(jī)構(gòu)由于對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的依賴地位而不得不接受“重新談判”的不平等條件，這種情形會加大兩者的內(nèi)在沖突導(dǎo)致合同失敗。

（二）醫(yī)療機(jī)構(gòu)和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)合作的交易成本較高醫(yī)養(yǎng)融合的實(shí)質(zhì)是通過醫(yī)療機(jī)構(gòu)和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的合作，促進(jìn)醫(yī)療資源與養(yǎng)老資源的融通，最終解決“養(yǎng)老院看不了病”“醫(yī)院養(yǎng)不了老”的現(xiàn)實(shí)難題，對于醫(yī)療機(jī)構(gòu)和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)來說，這也是一種理性選擇，因?yàn)檫@種選擇借助醫(yī)養(yǎng)融合能實(shí)現(xiàn)資源的聯(lián)通，具有一定的共同利益。但如前所述，合作雙方的利益并不完全一致，而且資源類別、存量和質(zhì)量等方面也存在差異。從交易成本學(xué)派的觀點(diǎn)看，雙方的合作實(shí)際上是一種交易，要維持這個(gè)交易需要付出一定的交易成本，包括協(xié)調(diào)成本和激勵(lì)成本。協(xié)調(diào)成本是指醫(yī)養(yǎng)融合雙方或者多方為了更好的同向行動(dòng)，需要溝通協(xié)調(diào)所產(chǎn)生的成本。激勵(lì)成本則是為了推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)融合雙方或者多方的訴求指向所產(chǎn)生的費(fèi)用，這些交易成本大抵是為達(dá)成雙方資源融合而產(chǎn)生的。交易成本的產(chǎn)生，還與交易雙方的有限理性相關(guān)，交易過程中的信息不對稱使投機(jī)行為成為可能，相應(yīng)的“道德風(fēng)險(xiǎn)”①也由此產(chǎn)生。為了消除或降低這種風(fēng)險(xiǎn)，交易雙方往往都會通過一系列的制度設(shè)計(jì)，采取各種防范措施來保障自身的利益，從而產(chǎn)生所謂的交易成本。這種成本的高低，主要取決于交易內(nèi)容（產(chǎn)品或服務(wù)）的專用性，同時(shí)也與交易的復(fù)雜性和不確定性具有密切的關(guān)系。醫(yī)療機(jī)構(gòu)為養(yǎng)老機(jī)構(gòu)提供醫(yī)療服務(wù)，需要讓渡部分市場效益來實(shí)現(xiàn)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療設(shè)備與醫(yī)務(wù)人員為養(yǎng)老機(jī)構(gòu)提供專門的服務(wù)，甚至要為養(yǎng)老機(jī)構(gòu)培養(yǎng)專門的老年醫(yī)務(wù)人員，在這種條件下就產(chǎn)生了交易內(nèi)容的專用性，導(dǎo)致交易成本非常大。如果養(yǎng)老機(jī)構(gòu)毀約不購買醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的損失就很難彌補(bǔ)，這樣雙方產(chǎn)生了依賴性，投機(jī)行為就可能產(chǎn)生，交易關(guān)系變得非常脆弱。此外，由于醫(yī)療機(jī)構(gòu)和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)之間的合作規(guī)則尚缺乏統(tǒng)一規(guī)范，兩者的合作關(guān)系尚處于探索之中，兩者的合作充滿了復(fù)雜性和不確定性①。就目前而言，醫(yī)療機(jī)構(gòu)和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)之間的合作或者說交易不僅在內(nèi)容上具有較高的專用性，而且交易過程的復(fù)雜性和不確定性也較強(qiáng)，交易成本相應(yīng)就較高。這種情形，不僅使雙方建立合作關(guān)系面臨相當(dāng)大的困難，而且即便建立了合作關(guān)系，由于有限理性和投機(jī)行為并存，其合作的脆弱性也相當(dāng)明顯，一旦合作雙方或者多方出現(xiàn)行動(dòng)選擇的不一致或是動(dòng)搖，就會為醫(yī)養(yǎng)融合的具體實(shí)施帶來諸多困擾。

（三）醫(yī)療機(jī)構(gòu)和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)具有不同的合法性基礎(chǔ)和壓力如前文所述，組織同時(shí)面對技術(shù)環(huán)境和制度環(huán)境，其追尋效率的行為有可能會影響合法性，反之則有可能影響效率，這對矛盾使醫(yī)療機(jī)構(gòu)和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)在合作當(dāng)中出現(xiàn)了內(nèi)在沖突。原因主要是醫(yī)療機(jī)構(gòu)和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)是兩種不同的組織，它們的合法性基礎(chǔ)和壓力是不完全一樣的。盡管人們基本上承認(rèn)兩者均具有公益性，但由于醫(yī)療機(jī)構(gòu)專業(yè)化水平高、規(guī)范性強(qiáng)、人財(cái)物力投入大，加之迄今為止的醫(yī)療資源特別是優(yōu)質(zhì)資源仍處于高度稀缺狀態(tài)，所以其合法性門檻相對也較高。反觀養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，情形則大不相同。人們普遍認(rèn)為，敬老養(yǎng)老既是一種傳統(tǒng)美德，又是一種社會福利，所以更傾向于將責(zé)任主體定位于政府，更強(qiáng)調(diào)普惠性和公平性，更提倡人文關(guān)懷。正因?yàn)槿绱耍瑢τ陴B(yǎng)老機(jī)構(gòu)為維持自身生存、謀求自我發(fā)展的一些經(jīng)營行為，人們即便認(rèn)可，也會心存疑慮。這種差異，使醫(yī)療機(jī)構(gòu)和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)在采取一致性行動(dòng)方面存在很大的困難。筆者在對廣西多家醫(yī)養(yǎng)融合養(yǎng)老機(jī)構(gòu)調(diào)查過程中也發(fā)現(xiàn)類似的問題②，合作雙方往往更側(cè)重于各自訴求，使彼此在合作目標(biāo)、方式、內(nèi)容等方面難以達(dá)成共識，甚至不得不中斷合作。這就不難理解，為何在國家政策大力倡導(dǎo)和扶持的情況下醫(yī)養(yǎng)融合的發(fā)展依然相當(dāng)緩慢。更深層次而言，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合法性基礎(chǔ)在于救死扶傷的職業(yè)化選擇，在悠久的歷史傳統(tǒng)和文化背景中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的正當(dāng)性和正義性毋容置疑，人們對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信賴往往會比養(yǎng)老機(jī)構(gòu)高，面對公眾需求，醫(yī)療機(jī)構(gòu)最大的壓力是職業(yè)群體的專業(yè)技術(shù)程度和素養(yǎng)問題；養(yǎng)老機(jī)構(gòu)則不同，它是從家庭中剝離出來的，這種剝離以家庭功能的減弱為前提，導(dǎo)致這一問題的出現(xiàn)與制度變遷有很大的關(guān)系，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的社會運(yùn)作，實(shí)質(zhì)是對制度缺失的彌補(bǔ)，在未能實(shí)現(xiàn)規(guī)范化發(fā)展之前，這項(xiàng)行動(dòng)的時(shí)限和基礎(chǔ)都面臨質(zhì)疑，其壓力來源在于制度認(rèn)同和專業(yè)認(rèn)同?？梢?，由于醫(yī)療機(jī)構(gòu)和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)具有不同的合法性基礎(chǔ)，面臨不同的壓力，使得兩者的合作不可避免面臨內(nèi)在沖突。

四、制度化：化解醫(yī)養(yǎng)融合內(nèi)在沖突的一個(gè)重要途徑

既然醫(yī)養(yǎng)融合是城市養(yǎng)老事業(yè)的一個(gè)新趨向，那么如何化解當(dāng)前出現(xiàn)的內(nèi)在沖突，促進(jìn)它的健康發(fā)展？筆者認(rèn)為，關(guān)鍵在于盡快構(gòu)建一個(gè)相對合理、比較系統(tǒng)、便于操作且易于被各方面認(rèn)可的制度化的合作框架，從而從根本上消除醫(yī)養(yǎng)融合關(guān)系中的利益訴求不同、付出與回報(bào)不一致以及合法性不同等所導(dǎo)致的系列問題。從實(shí)踐上看，醫(yī)養(yǎng)融合所面臨的上述內(nèi)在沖突，主要是由于合作雙方通常是在政策鼓勵(lì)、政府引導(dǎo)下通過市場機(jī)制建立起合作關(guān)系，但還來不及建立一套相應(yīng)的制度加以調(diào)適；從理論上講，醫(yī)養(yǎng)融合本質(zhì)上是組織之間、組織與環(huán)境之間的互動(dòng)關(guān)系，只有借助必要的規(guī)則，才能保障這種互動(dòng)的有序化和良性化。因此，要從根本上化解醫(yī)養(yǎng)融合的內(nèi)在沖突，就必須加強(qiáng)制度建設(shè)。這是一項(xiàng)非常復(fù)雜的系統(tǒng)工程，就目前來看，重點(diǎn)應(yīng)該解決總體思路、基本框架和組織建構(gòu)等三個(gè)方面的問題。

（一）制度化合作的總體思路：消除資源配置失衡和沖突隱患制度化合作的總體思路涉及醫(yī)養(yǎng)融合的基本依據(jù)、目的、原則、路徑和措施等幾個(gè)方面的重要內(nèi)容，既要依法合規(guī)，又要合理可行。一是要把準(zhǔn)用足政策，全面動(dòng)員各種社會力量，從源頭上努力消除資源配置失衡問題。認(rèn)真貫徹落實(shí)國務(wù)院《關(guān)于加快發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的若干意見》等有關(guān)文件精神，按照公平與效率兼顧、權(quán)利與義務(wù)統(tǒng)一的原則，采取政府引導(dǎo)、政策扶持、社會參與、主體運(yùn)作的方式科學(xué)配置資源。與此同時(shí)，在醫(yī)養(yǎng)融合中，要特別注意區(qū)分制度具體執(zhí)行中的內(nèi)涵和外延問題，并采取相應(yīng)策略一以貫之。醫(yī)養(yǎng)融合的制度化問題，在于醫(yī)養(yǎng)融合系統(tǒng)的前瞻性和細(xì)節(jié)性，但在制度設(shè)計(jì)上，往往存在延遲和忽略問題。在制度的具體執(zhí)行中，領(lǐng)會醫(yī)養(yǎng)融合的制度內(nèi)涵顯得非常重要，醫(yī)養(yǎng)融合本質(zhì)上是利用現(xiàn)有資源盤活醫(yī)療和養(yǎng)老兩項(xiàng)事業(yè)，實(shí)現(xiàn)資源的優(yōu)化配置，滿足社會發(fā)展的醫(yī)療和養(yǎng)老需求。此外，制度執(zhí)行中的外延性問題也不能忽視。醫(yī)養(yǎng)融合制度的實(shí)施必然催生外延和產(chǎn)業(yè)，在制度執(zhí)行中要保持適當(dāng)?shù)膹椥?，用足政策的同時(shí)也要合法依規(guī)。二是加強(qiáng)醫(yī)養(yǎng)融合的合作沖突管理，有效防范和消除沖突隱患。在合作沖突的管理上，并不是要有意回避問題和矛盾，而是要以一種開放的視角和思路直面醫(yī)養(yǎng)融合中的問題，使沖突在一定條件下也可以轉(zhuǎn)化為管理的增長點(diǎn)。醫(yī)養(yǎng)融合的沖突本質(zhì)上是各自系統(tǒng)固化和歷史經(jīng)驗(yàn)所導(dǎo)致的，在新的歷史時(shí)期，打破這種固化，創(chuàng)造新的歷史經(jīng)驗(yàn)，是一種新的歷史的選擇，關(guān)鍵在管理的藝術(shù)。合作沖突的管理需要有效整合醫(yī)療和養(yǎng)老資源，創(chuàng)新資源配置方式，優(yōu)化資源配置格局，加快推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)一體化進(jìn)程，最大限度地滿足老年人群體的服務(wù)需求。

（二）制度化合作的基本框架：明確主體定位，建立信任機(jī)制這里首先需要說明的是，本文無意也無法討論醫(yī)養(yǎng)融合制度化合作的細(xì)則問題，而是試圖根據(jù)以上總體思路，大致勾勒旨在化解醫(yī)療機(jī)構(gòu)與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)之間合作沖突的一個(gè)規(guī)范性的基本框架。這個(gè)框架固然是由一系列規(guī)則來支撐，但這些規(guī)則總體上分屬兩個(gè)不同而又相互聯(lián)系的模塊：一是通過政策法規(guī)體系，明確各有關(guān)主體的定位，從源頭上消除組織目標(biāo)及合法性的沖突問題。醫(yī)養(yǎng)融合相關(guān)主體存在內(nèi)在沖突的一個(gè)根本原因在于各自沒有定好位，由此導(dǎo)致發(fā)展目標(biāo)上的沖突。主體目標(biāo)和發(fā)展定位主要是以上游政策、法規(guī)、規(guī)劃（這里特指已具有法律效力的規(guī)劃）為依據(jù)制定的具體路線、方針、政策、措施、實(shí)施方案或計(jì)劃等，多數(shù)情況下相當(dāng)于醫(yī)養(yǎng)融合領(lǐng)域或者行業(yè)的管理?xiàng)l例、行規(guī)，主要用于規(guī)范所有進(jìn)入醫(yī)養(yǎng)融合領(lǐng)域的組織和個(gè)人的行為，協(xié)調(diào)他們之間的各種關(guān)系尤其是利益關(guān)系。在醫(yī)養(yǎng)融合有關(guān)主體定位規(guī)范制定過程中，一般由政府主導(dǎo)，職能部門和專業(yè)機(jī)構(gòu)組織有關(guān)專家，通過廣泛征詢各方意見后制定并頒布實(shí)施。從內(nèi)容上看，應(yīng)該涉及醫(yī)養(yǎng)融合的社會化管理、市場化運(yùn)作各種體制機(jī)制等，還要包括一系列具體的準(zhǔn)入制度、評級制度等管理方法和細(xì)則。二是建立良性信任機(jī)制。在當(dāng)下的中國社會，誠信機(jī)制的建立確實(shí)是一個(gè)亟待解決的大問題，特別是在市場背景中，因?yàn)闆]有信任，導(dǎo)致爭端、糾紛、事件逐年上升。在醫(yī)養(yǎng)融合領(lǐng)域，信任機(jī)制的建立可以通過相應(yīng)的組織規(guī)章制度體系來規(guī)定和實(shí)現(xiàn)的，建立健全醫(yī)養(yǎng)融合的組織規(guī)章制度還要以醫(yī)養(yǎng)融合行動(dòng)方為主體，在此基礎(chǔ)上尊重市場規(guī)律和社會規(guī)則，依靠第三方機(jī)構(gòu)來監(jiān)督和評價(jià)。在現(xiàn)階段，醫(yī)養(yǎng)融合有兩種模式，即延伸模式和聯(lián)合模式，延伸模式的主體定位充分利用各種資源推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)融合，目的是擴(kuò)大資源，尋求更多的市場機(jī)會，但是由于市場生存的競爭壓力和自身發(fā)展的局限性，在誠信機(jī)制建立上也會延遲；聯(lián)合是一種常見的模式，大多是醫(yī)養(yǎng)融合主體利用自身優(yōu)勢，彌補(bǔ)不足，取長補(bǔ)短，實(shí)現(xiàn)醫(yī)養(yǎng)融合的共生，這種模式下的誠信問題相對較少。但無論是哪一種模式，都需要建立相應(yīng)規(guī)章制度加以協(xié)調(diào)管理。尤其在聯(lián)合模式當(dāng)中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)之間的關(guān)系實(shí)質(zhì)上是一種契約關(guān)系，因而應(yīng)該在認(rèn)真執(zhí)行現(xiàn)行《合同法》的基礎(chǔ)上，加強(qiáng)對這種合同關(guān)系的形式、內(nèi)容及其履約狀況的研究，以便處理實(shí)踐過程遇到的一些新情況、新問題，從整體上化解利益訴求不同、付出與回報(bào)不一致以及合法性不同等內(nèi)在沖突。

（三）制度化合作的組織建構(gòu)：培植主體和建立協(xié)調(diào)機(jī)制化解醫(yī)養(yǎng)融合內(nèi)在沖突，必然也需要相應(yīng)的組織機(jī)構(gòu)來執(zhí)行、推動(dòng)和監(jiān)督，建立一套規(guī)范或者說制度勢在必行。結(jié)合醫(yī)養(yǎng)融合制度體系特征，一方面要進(jìn)一步建構(gòu)醫(yī)養(yǎng)融合的實(shí)施主體，也就是要明確醫(yī)養(yǎng)融合的責(zé)任主體和執(zhí)行主體，特別是醫(yī)養(yǎng)融合制度中法人主體；另一方面要建構(gòu)醫(yī)養(yǎng)融合的協(xié)調(diào)管理機(jī)構(gòu)，包括政府管控和行業(yè)協(xié)會的監(jiān)管，第三方獨(dú)立評估機(jī)構(gòu)也很重要。就目前醫(yī)養(yǎng)融合發(fā)展?fàn)顩r而言，一是應(yīng)大力培育、扶植、壯大一批醫(yī)養(yǎng)融合的主體，讓這些主體在相應(yīng)的制度設(shè)計(jì)和政策背景下茁壯成長，與此同時(shí)，進(jìn)一步加強(qiáng)政策引導(dǎo)和自我管理等方式，不斷完善合作方式和內(nèi)容，優(yōu)化組織或聯(lián)合體結(jié)構(gòu)，消除不利于主體合作的組織方式及結(jié)構(gòu)，消除合作障礙，優(yōu)化組織資源配置，從而提高醫(yī)養(yǎng)融合綜合服務(wù)的效率，在試點(diǎn)基礎(chǔ)上打造一些能復(fù)制、可推廣的模式，從大眾廣為接受的層面不斷擴(kuò)大醫(yī)養(yǎng)融合的合法性基礎(chǔ)。二是應(yīng)盡快建立專門的協(xié)調(diào)管理機(jī)構(gòu)，努力培植行業(yè)協(xié)會，通過制度化途徑，使之在推動(dòng)專業(yè)化服務(wù)和協(xié)調(diào)主體利益沖突各方關(guān)系等方面扮演更重要的角色，從而在消除醫(yī)養(yǎng)融合內(nèi)在沖突中發(fā)揮協(xié)調(diào)機(jī)構(gòu)的權(quán)威性和專業(yè)優(yōu)勢?？傊卺t(yī)養(yǎng)融合過程中，由于醫(yī)療機(jī)構(gòu)和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)在利益訴求、付出與回報(bào)及合法性等方面存在內(nèi)在沖突，較大程度上制約了醫(yī)養(yǎng)融合的主體合作關(guān)系。本文試圖從組織社會學(xué)的視角，在討論當(dāng)前我國醫(yī)養(yǎng)融合內(nèi)在沖突及其表現(xiàn)的基礎(chǔ)上，分析造成醫(yī)養(yǎng)融合內(nèi)在沖突的原因，指出加強(qiáng)制度設(shè)計(jì)和建設(shè)是化解這種內(nèi)在沖突的關(guān)鍵。醫(yī)養(yǎng)融合是促進(jìn)積極老齡化的一項(xiàng)基礎(chǔ)工程，涉及很多不同領(lǐng)域和主體，因此必須通過社會各方長期不懈的努力，才能形成互惠共贏的格局。

參考文獻(xiàn):

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關(guān)鍵詞：政策失??；執(zhí)行研究；政策限度

中圖分類號：D035文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A文章編號：1000176X（2014）07000306

如何縮小政策目標(biāo)和執(zhí)行效果之間的差距是公共管理的一個(gè)永恒主題。20世紀(jì)70年代以來，西方學(xué)者以關(guān)注“政策失敗”為起點(diǎn)，圍繞政策過程的體制關(guān)系、能力限度和分析框架，進(jìn)行了卓有成效、各富特色的研究，取得了大量的研究成果。目前，我國各項(xiàng)改革逐漸進(jìn)入深水區(qū)，經(jīng)濟(jì)、社會、行政等各個(gè)領(lǐng)域的改革難度也在不斷加大，對公共政策民主化、科學(xué)化、系統(tǒng)性的現(xiàn)實(shí)需求更為強(qiáng)勁。為此，關(guān)注和研究西方政策執(zhí)行研究的實(shí)踐背景、理論發(fā)展和未來前景，具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。

一、執(zhí)行研究的緣起、特征與邏輯

20世紀(jì)60年代，美國約翰遜政府發(fā)起“偉大社會”計(jì)劃。這項(xiàng)以擴(kuò)大社會保障和社會福利為重要內(nèi)容、以消除長期存在的大規(guī)模貧窮現(xiàn)象為主要目標(biāo)的國家行動(dòng)，在實(shí)際上擴(kuò)大了政府對公民享有社會福利所承擔(dān)的義務(wù)，進(jìn)一步把美國推向“福利國家”的道路，在觀念上則意味著對國家采取積極行動(dòng)、通過政策手段解決所有社會弊病的極大信心?！懊恳粋€(gè)問題都有一個(gè)政策”[1]。這種以公共政策為主要手段消除社會貧困、擴(kuò)大社會福利的政府行動(dòng)，幾乎風(fēng)靡了那個(gè)時(shí)代的整個(gè)西方世界。在試圖通過政策手段解決社會問題的同時(shí)，人們自然也想知道這些政府項(xiàng)目究竟產(chǎn)生了什么效用。于是，政策執(zhí)行研究應(yīng)運(yùn)而生。政策執(zhí)行研究以檢驗(yàn)政治行動(dòng)的實(shí)施過程為主要對象，即當(dāng)公共政策付諸實(shí)踐時(shí)，它在執(zhí)行過程中發(fā)生了什么，產(chǎn)生了哪些問題，對政策的最終效果產(chǎn)生什么影響。進(jìn)而，它以實(shí)施中的政策行動(dòng)為中心，研究在何種條件下通過政治決策做出的政策行動(dòng)計(jì)劃能夠成為現(xiàn)實(shí)。此外，行政部門的不同組織形式及其運(yùn)作過程是如何影響執(zhí)行計(jì)劃前景的。例如， Pressman和Wildavsky[2]所著《政策執(zhí)行》的副標(biāo)題就是：華盛頓的宏大期望是如何在奧克蘭遭到挫敗的。

就調(diào)查結(jié)論來說，圍繞美國“偉大社會”計(jì)劃進(jìn)行的政策執(zhí)行研究后果令人沮喪。執(zhí)行研究者更多發(fā)現(xiàn)的執(zhí)行組織以及各級政府之間存在協(xié)調(diào)不足，以及不可預(yù)見且經(jīng)常是負(fù)效應(yīng)的種種浪費(fèi)、低效、腐敗和濫用權(quán)力現(xiàn)象。由于政治觀念和關(guān)注重心的差異，不同的政策行動(dòng)者對政策執(zhí)行過程中存在的種種弊病也持不同的立場。大多數(shù)對國家積極行動(dòng)持肯定態(tài)度的研究者認(rèn)為：成功實(shí)現(xiàn)政策預(yù)期需要更多的資源、更大膽的改革方案、更好的組織以及更加明晰的責(zé)任分工。然而，質(zhì)疑國家能力和政策行動(dòng)的保守派人士卻往往得出不同的結(jié)論，他們并不同意需要更多的資源和更好的協(xié)調(diào)，而是認(rèn)為諸如此類計(jì)劃不可能解決問題，它們將導(dǎo)致浪費(fèi)，使受助者處于孤立無援的境地，以及在很多情況下帶來的更多的傷害而非利益。

就研究本身來說，政策執(zhí)行研究存在以下顯著特征：第一，大多數(shù)早期的執(zhí)行研究以失敗的公共項(xiàng)目為主要案例。正如公共經(jīng)濟(jì)學(xué)者曾經(jīng)證明的“市場失靈”一樣，政策執(zhí)行研究者首先關(guān)注公共政策的種種弊病。在方法論上這是完全可以理解的，作為一個(gè)新的研究領(lǐng)域，執(zhí)行研究的首要目的在于驗(yàn)證一種新的理論或觀點(diǎn)的合理性，而新的觀點(diǎn)往往是通過破除舊有的觀念予以證成的。在這種情況下，關(guān)注已知政策失敗的案例是完全正常的。然而，探究公共政策可能性與有限性的目的是認(rèn)識一般性模式。如果把主要精力局限于關(guān)注政策失敗的案例，卻只能告訴我們什么沒有發(fā)生，而不是發(fā)生了什么。因此，我們固然能夠從研究失敗的政策計(jì)劃和不合理的組織過程中汲取到重要的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，但從方法論上講，在這種有限知識的基礎(chǔ)上不可能得出一般性的結(jié)論，也不能就此案例給政策執(zhí)行者提供更多的改進(jìn)建議。第二，盡管有些執(zhí)行研究者并沒有從一開始就研究政策失敗問題，但他們選定政策執(zhí)行研究范圍主要包括：成功的政策執(zhí)行與不同政治層級的合作之間的關(guān)系；政策目標(biāo)對動(dòng)態(tài)、復(fù)雜、多變的社會產(chǎn)生的影響評估；政策執(zhí)行者的高度行動(dòng)自由以及自由裁量權(quán)過大的弊病；政策可能的預(yù)期變化是不可預(yù)料的，而準(zhǔn)確把握預(yù)期變化的技術(shù)還具有較大的不確定性，甚至根本就不存在。大多數(shù)執(zhí)行研究者還是愿意選擇那些能夠事先預(yù)知其失敗機(jī)會的政策項(xiàng)目作為分析樣本。第三，對執(zhí)行過程采取線性的、僵化的研究立場。如果成功的政策是根據(jù)原始的決定和計(jì)劃的結(jié)果來衡量的，那么，在復(fù)雜、動(dòng)態(tài)、多變的社會中，政策目標(biāo)可能是多維度的和受條件約束的，政策初衷可能并不總是完全實(shí)現(xiàn)，政策領(lǐng)域很少有百分之百的成功率。因此，必須從更廣闊的視角對成功與否的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評判，而不是僅僅依靠對目標(biāo)與結(jié)果的機(jī)械比較來確定其成功與否。第四，執(zhí)行研究常常忽視以下一些重要因素：能夠與時(shí)俱進(jìn)不斷學(xué)習(xí)的組織，那些必定隨環(huán)境變化而調(diào)整的政策項(xiàng)目、計(jì)劃必定是變化的，那些沒有百分之百完成的計(jì)劃有時(shí)也有極大價(jià)值[3]。此外，執(zhí)行研究者經(jīng)常研究那些僅僅實(shí)施了很短時(shí)間的政策項(xiàng)目，從而可能會低估其長期影響和忽略其修正錯(cuò)誤的可能性。因此，公共政策要根據(jù)特定的準(zhǔn)則來應(yīng)對變化的現(xiàn)實(shí)，而不是像動(dòng)外科手術(shù)那樣精確地設(shè)計(jì)一套根據(jù)已知投入可以預(yù)知產(chǎn)出的自動(dòng)程序。在此意義上，理性主義立場削弱了執(zhí)行研究的解釋力和靈活性。

在研究路徑方面，執(zhí)行研究主要建立在兩種不同的方法之上，即“自上而下”和“自下而上”的邏輯路徑。前者把政治程序所確立的政策目標(biāo)作為分析的出發(fā)點(diǎn)，之后再試圖分析執(zhí)行過程，再來看是否實(shí)現(xiàn)了政治意圖和計(jì)劃目標(biāo)。與之相比，“自下而上”的觀點(diǎn)更關(guān)注承擔(dān)執(zhí)行政策項(xiàng)目組織的實(shí)際作為，之后再試圖分析其結(jié)果，而無需過多考慮政治程序所確立的政策目標(biāo)對其執(zhí)行產(chǎn)生何種重要影響。從經(jīng)驗(yàn)的角度來看，“自下而上”的方法更有優(yōu)勢，它更能考慮到不確定性以及上述提到的組織調(diào)整的需要。但從規(guī)范的角度看，這種方法也存在很大的問題，因?yàn)榘凑者@條思路進(jìn)行調(diào)查的研究者常常把實(shí)際的管理者能夠做什么――或者換句話說，他們的興趣在什么地方――作為分析他應(yīng)該做什么的出發(fā)點(diǎn)。由此，經(jīng)驗(yàn)分析沒有經(jīng)過明確的規(guī)范分析，就轉(zhuǎn)換為從規(guī)范性的觀點(diǎn)出發(fā)。當(dāng)然，對哪種方法更好進(jìn)行爭論，在很大程度上仍無法給出唯一正確的結(jié)論。更為重要的是，規(guī)范分析和經(jīng)驗(yàn)分析之間的疏離、緊張和沖突，增加了執(zhí)行研究在解釋公共政策執(zhí)行現(xiàn)狀和預(yù)測其發(fā)展前景尤其是給出可行性改進(jìn)方案上的困難。

二、政策失?。簢倚袆?dòng)的限度

作為對通過政治行動(dòng)來醫(yī)治社會弊病巨大信心的一種批判，執(zhí)行研究主要關(guān)注“通過政治和行政途徑推動(dòng)社會發(fā)展的先決條件究竟是什么”這一核心問題。而對此問題的關(guān)注和研究，主要圍繞“為什么那些公共計(jì)劃不能實(shí)現(xiàn)其原本設(shè)定的政策目標(biāo)”展開的。總的來看，有關(guān)“政策失敗”的分析主要著眼于以下幾個(gè)方面：

首先，對國家行動(dòng)本身的質(zhì)疑和批判態(tài)度。政策干預(yù)是20世紀(jì)30年代以來西方國家告別消極政府、走向積極行動(dòng)的主要手段，其實(shí)質(zhì)是通過國家行動(dòng)來改變政治、社會和經(jīng)濟(jì)關(guān)系的結(jié)構(gòu)。這種積極國家的觀點(diǎn)與對政府理性能力的樂觀主義態(tài)度存在很大關(guān)系，它堅(jiān)信國家能夠知道什么導(dǎo)致了社會問題，并能夠?qū)⑦@一認(rèn)知轉(zhuǎn)化為有約束力的對策，以及運(yùn)用有益的舉措執(zhí)行這些對策。而且，只要決定對社會事務(wù)進(jìn)行干預(yù)，（無論訴諸已知數(shù)據(jù)還是政治論斷）就假定政府會為干預(yù)提供必要的資源。對此，Elmore[4]指出，“在過去的15或20年間，社會政策……已被證明是完全錯(cuò)誤的，至少足以質(zhì)疑這些政策建立在不可靠的基礎(chǔ)上。隨著我們對過去的干預(yù)了解得越多，這種在掌握科學(xué)技巧的決策中心操控下的累積過程的觀念――通過系統(tǒng)地、理性地使用善意的強(qiáng)制，似乎顯得更加行不通了”。對改革可能性的悲觀態(tài)度是與對基于理性論述的公共政策缺乏信心相聯(lián)系的。通過對“偉大社會”計(jì)劃前后相當(dāng)有爭議的和高度批判性的統(tǒng)計(jì)對比， Murray認(rèn)為，旨在改善窮人狀況的該計(jì)劃并未帶來任何可察覺的好處，反而使得那些陷入困境的受惠者逐漸形成了一種習(xí)得的無助感[5]。無獨(dú)有偶，1985年，瑞典社會政府發(fā)起一項(xiàng)名為“瑞典民主與權(quán)力調(diào)查”（通常稱為“權(quán)力研究”）大規(guī)模社會科學(xué)調(diào)查計(jì)劃。該計(jì)劃于1990年提出的項(xiàng)目最終報(bào)告指出，“實(shí)現(xiàn)國家作為公共服務(wù)生產(chǎn)者的原則，就必然要求大規(guī)模的官僚體制，這一體制越來越難以監(jiān)督和指導(dǎo)。按照這一理論，公共部門之上的權(quán)力本應(yīng)置于選舉產(chǎn)生的代表手中，現(xiàn)在卻很大程度上是由官員和專家來行使的。官僚體制的權(quán)力增加了，但其效率卻下降了”[6]。在許多已經(jīng)實(shí)施了改革的領(lǐng)域――例如學(xué)校教育和醫(yī)療保健，大多數(shù)接受服務(wù)者在面對業(yè)已形成的大官僚體制時(shí)感到無能為力。

其次，對政策執(zhí)行組織和管制有效性的悲觀判斷。自從Simon質(zhì)疑組織尤其是大型組織做出理性決定的可能性以來，對政策執(zhí)行組織和管制有效性的悲觀論調(diào)就不絕如縷。Schmidt[7]提出，“如果制定經(jīng)濟(jì)政策的是諾貝爾經(jīng)濟(jì)學(xué)獎(jiǎng)得主西蒙所刻畫‘經(jīng)濟(jì)人’，那他就總能確切地知道，他想要什么和可以做什么，以及如果他按照某種方式或其他方式付諸行動(dòng)將會有什么結(jié)果。我懷疑，在國會或產(chǎn)業(yè)部門或其他任何地方的左右決策的權(quán)力中心，去尋找這種不太可能存在的人是否有意義”。不僅如此，Brunsson[8]甚至懷疑在政策領(lǐng)域存在有限理性的可能性，“通過在言語、決策和行動(dòng)之間系統(tǒng)地制造矛盾，組織也可以反思彼此矛盾準(zhǔn)則。也就是說，它們可以做出虛偽的行為。那么，它們可以按照一種方式表態(tài)，按照另一種方式做出決策，而按照第三種方式展開行動(dòng)”。此外，新古典經(jīng)濟(jì)學(xué)者提出：假定雙方都是理性的效用最大化者，那么，怎樣才能使政府當(dāng)局（人）忠實(shí)地奉行選舉的官員（委托人）委托的政策。這個(gè)問題表明：人擁有委托人所沒有的政策過程的關(guān)鍵信息；如果人知道委托人可能利用這些信息反對其利益（如精簡機(jī)構(gòu)），那么人就不可能向委托人提供這些關(guān)鍵的信息。因此，在設(shè)計(jì)政策和體制時(shí)，委托人很可能因?yàn)闆]有完整的信息而做出錯(cuò)誤的決策。從博弈論的角度來看，如果委托人能使人相信，他們不會用這些重要的信息威脅到人的利益，這種情況就可以避免了。問題在于，民主社會里經(jīng)常發(fā)生這樣的情況，委托人被認(rèn)為應(yīng)該這樣做：滿足選舉人的利益，有效反對（假定的）管理者關(guān)于組織“懈怠”的利益。

最后，對政策執(zhí)行過程種種消極問題的憂慮。按照決策與執(zhí)行相對分離的制度安排，面對復(fù)雜、動(dòng)態(tài)和多變的現(xiàn)實(shí)問題，政策執(zhí)行過程中往往充滿各種不確定性，從而導(dǎo)致政策執(zhí)行與政策目標(biāo)之間缺乏有效的、約束性的聯(lián)系。在一般的情況下，決策部門要對每一個(gè)政策領(lǐng)域制定政策準(zhǔn)則，做出各種各樣的政策決定，且每一個(gè)決定都涵蓋了一種現(xiàn)實(shí)情況。在公共問題日益繁多、復(fù)雜、多樣的背景下，決策部門并不能對每一種現(xiàn)實(shí)問題的政策執(zhí)行都實(shí)現(xiàn)有效的監(jiān)督，甚至由于信息問題不可能就每一種現(xiàn)實(shí)情況都做出決策，因此，不得不依賴于政策執(zhí)行者的自由裁量和動(dòng)態(tài)判斷。由于政策執(zhí)行過程本身必然是動(dòng)態(tài)的，許多舉措是由具體執(zhí)行人員決定的。因?yàn)榻鉀Q每一種情況都需要采取不同的措施，考慮到之前提到的不確定因素，由決策部門或者最高級政策機(jī)關(guān)來詳細(xì)地規(guī)定所有不同的措施是不可能的。為此，賦予這些與服務(wù)對象面對面工作的職員（包括教師、健康專員、社會工作者、警察，等等）相對廣泛的行動(dòng)自由，以使他們能夠準(zhǔn)確地選擇適應(yīng)個(gè)案的措施，就是必需的。也就是說，必須賦予他們獨(dú)立的、承擔(dān)責(zé)任的判斷權(quán)力。相應(yīng)地，對于公民來說，許多非常重要的決定是由當(dāng)?shù)貓?zhí)行機(jī)構(gòu)以及個(gè)別官員做出的。這就可能出現(xiàn)所謂“民主黑洞”問題，即讓那些決定公民福利的管理者與政府官員，在任何情況下都能夠?qū)λ麄兊男袨樨?fù)責(zé)，這是很困難的。換言之，對于公共政策的實(shí)質(zhì)后果，決策者只能施加有限的影響，或者更直接地說，在這種情況下，他們對政府實(shí)際上能夠?yàn)楣褡龅氖虑橹荒墚a(chǎn)生有限的影響。因?yàn)檫@些工作人員必須被賦予在他們的理解下對不斷變化的情況進(jìn)行判斷、并依據(jù)這些判斷而采取措施的特權(quán)。于是，在執(zhí)行過程中的、浪費(fèi)、低效、腐敗和濫用權(quán)力等現(xiàn)象就不可避免了。對此， Lindblom[9]曾給出了一個(gè)經(jīng)典的表述，政府有“強(qiáng)壯的拇指，卻沒有手指”。

三、政策執(zhí)行的分析框架

執(zhí)行研究揭示了一個(gè)大規(guī)模政策行動(dòng)的現(xiàn)實(shí)尷尬問題：旨在解決諸多現(xiàn)實(shí)問題的政策行動(dòng)，大多數(shù)很少能夠解決原本存在的現(xiàn)實(shí)問題，因?yàn)樗鼈冞€是一直在繼續(xù)[5]。然而，從執(zhí)行研究興起以來的歷史現(xiàn)實(shí)來看，現(xiàn)代國家要應(yīng)對和解決的經(jīng)濟(jì)和社會問題，以及相應(yīng)的政策行動(dòng)并沒有減少，而是呈現(xiàn)出日益繁多和復(fù)雜的趨勢。顯然，政府所要承擔(dān)和完成的事務(wù)是永無止境的，至少在適當(dāng)?shù)臈l件下，政府還是能夠?qū)崿F(xiàn)多樣化的政策目標(biāo)。在此背景下，總是對公共政策持保守和悲觀的態(tài)度實(shí)際上是不可取的，政策執(zhí)行研究也面臨著更深刻的研究命題：政府行動(dòng)的合理邊界在哪里？在這個(gè)合理的邊界內(nèi)，政策成功執(zhí)行的影響因素有哪些？它們的作用機(jī)理是什么？

政策的成功執(zhí)行首先要對可能導(dǎo)致政策失敗的因素進(jìn)行分析，即政策失敗的原因是在于政策目標(biāo)本身已經(jīng)超出了政府的能力？還是政策執(zhí)行被交付給不適合完成該任務(wù)的組織？或者是在執(zhí)行過程中遇到了不可解決的難題？顯然，任何一個(gè)政策方案，無論它可能被設(shè)計(jì)的多么精巧，如果問題本身不適合通過政策行動(dòng)來解決，或者委托給一個(gè)不適合完成這個(gè)方案目標(biāo)的組織來執(zhí)行，或者在執(zhí)行過程中無法遏制可能出現(xiàn)的阻礙因素，又或者政策方案沒有贏得直接影響群體或大多數(shù)公民的足夠信心，它幾乎不可能成功地實(shí)施。因此，要分析政策成功執(zhí)行的構(gòu)成條件，必須著眼于政策目標(biāo)的合理性、組織管理的合理性、政策過程的合理性以及政策的正當(dāng)性等因素。

1政策目標(biāo)的合理性

政策問題的適當(dāng)性。政府職能實(shí)際上也不是從抽象的理論推演出來的，而是社會的現(xiàn)實(shí)需求引致的。然而，并不是所有社會問題都需要政策行動(dòng)來解決，或者說政策行動(dòng)并不一定對于所有社會現(xiàn)實(shí)問題都有效。對于某些社會問題，即便它是公共性的，相應(yīng)的政策解決措施可能也存在，但是由于某些倫理的、法律的、政治的和經(jīng)濟(jì)的因素，這些政策措施也不太可能有效施行。因此，盡管在現(xiàn)實(shí)中也存在著不少實(shí)際上不必要的政策行為，但它們往往不是由于問題本身，而是因?yàn)檎紊系脑驅(qū)е碌?，在?shí)踐上也很難達(dá)到效果。

政策目標(biāo)的明晰性。政策方案的重點(diǎn)是能否實(shí)現(xiàn)方案的目標(biāo)，而清晰、準(zhǔn)確的目標(biāo)是政策執(zhí)行的必要條件。因?yàn)橹挥腥绱?，政策評估者才能在付出的努力與取得的成果之間進(jìn)行判斷和衡量。Nakamura和Smallwood[10]認(rèn)為，“政策的目標(biāo)和實(shí)現(xiàn)這些目標(biāo)的手段必須用足夠準(zhǔn)確的術(shù)語表達(dá)出來，從而使得執(zhí)行者知道他們應(yīng)該做什么”。然而，在很多情況下，政策的制定和執(zhí)行往往受政治過程的制約和影響，而政治上的沖突和妥協(xié)，要求照顧或包容不同政治群體的利益偏好，從而導(dǎo)致政策項(xiàng)目執(zhí)行整體目標(biāo)不清晰。Lewis[11]指出，“執(zhí)行妥協(xié)政策必須滿足所有互相沖突的利益。政治家在進(jìn)行討價(jià)還價(jià)過程中所做出的承諾會形成政策條款，……這意味著要把模棱兩可的字句和符號轉(zhuǎn)變成明晰的或者至少不那么含混的現(xiàn)實(shí)?！行┡c此相關(guān)的人最終會失望和不滿，看起來幾乎是不可避免的”。

政策目標(biāo)的層次性。政策的成功執(zhí)行常常需要不同的層級實(shí)施政策措施，這些層級包括中央的、區(qū)域的和地方的。與此同時(shí)，權(quán)力的分散即政治責(zé)任和執(zhí)行權(quán)力彼此分離，勢必阻礙政策的成功執(zhí)行。因此，不同的政策執(zhí)行層級都需要有明晰的目標(biāo)約束。因?yàn)槟繕?biāo)的不確定性越高，就會有越多的權(quán)責(zé)分離現(xiàn)象，地方機(jī)構(gòu)及執(zhí)行人員就必然擁有更廣泛的行動(dòng)自由。這樣，具體執(zhí)行人員濫用這種行動(dòng)自由，按照自由裁量的方式而不是約束性較強(qiáng)的方式執(zhí)行政策。這個(gè)問題的實(shí)質(zhì)，并不反對權(quán)力分散，而是反對不同層級按照籠統(tǒng)的政策目標(biāo)履行執(zhí)行權(quán)力。當(dāng)中央層級為實(shí)施方案而承擔(dān)政治責(zé)任，卻把執(zhí)行權(quán)委托給地方政治機(jī)構(gòu)的時(shí)候，就很容易產(chǎn)生問題。

2組織管理的合理性

沒有一種組織結(jié)構(gòu)對公共政策執(zhí)行來說是普遍有效的。由于公共項(xiàng)目的不確定性，一個(gè)特定的組織類型適當(dāng)與否，與所要執(zhí)行的政策特點(diǎn)密切相關(guān)。在傳統(tǒng)上，公共項(xiàng)目的執(zhí)行往往指派給一個(gè)單獨(dú)的公共組織，如果事情出現(xiàn)錯(cuò)誤，這個(gè)組織能夠承擔(dān)責(zé)任。但是在現(xiàn)實(shí)社會中，一些不同的組織總是同時(shí)參與到執(zhí)行過程中。這些組織的性質(zhì)可以是公共的或者是私人的，或者是介于兩者之間的混合型組織。這樣，政策執(zhí)行就需要公共組織、私人的、非盈利組織之間的合作。此外，政策執(zhí)行常常涉及中央的、區(qū)域的以及地方政府的共同努力，由于政治體制的不同層級都承擔(dān)相應(yīng)的政治責(zé)任（例如普選），那么這種多組織的共同努力就可能產(chǎn)生很多復(fù)雜的結(jié)果。

公共項(xiàng)目的執(zhí)行通常并不只是包含政府與公民之間的兩維關(guān)系，而是包含政府、生產(chǎn)者與公民之間的三方關(guān)系。生產(chǎn)者可能是地方政府的組織、私人組織、中央行政機(jī)構(gòu)、利益群體、基金會或者是其中的聯(lián)合體。實(shí)際上，許多公共政策很少由政府實(shí)施，而是由部分自治的機(jī)構(gòu)實(shí)施的。在形式上，后者必須依據(jù)由前者設(shè)定的目標(biāo)和指令執(zhí)行政策，但是在政策的實(shí)際制定中，它們擁有重要的行動(dòng)自由。政策常常由不同自治程度的機(jī)構(gòu)執(zhí)行的，并受到不同形式的非國家機(jī)構(gòu)的影響（市場機(jī)制、職業(yè)規(guī)范和地方權(quán)力中心等），這就使得圍繞政策執(zhí)行形成一系列彼此相互影響的執(zhí)行網(wǎng)絡(luò)組織。這種相對分散的網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)可能會導(dǎo)致不同執(zhí)行主體的權(quán)責(zé)分離問題。因此，決策制定者應(yīng)該使執(zhí)行過程和責(zé)任分散盡可能的簡單和透明。

3政策過程的合理性